ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL MINIMAMENTE INVASIVA
ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Artroplastia total de quadril
minimamente invasiva
Observação preliminar*
Minimally invasive total hip arthroplasty
Preliminary observation*
LEONARDO CARBONERA BOSCHIN1, MARCO AURÉLIO TELOKEN1, LUÍS ALBERTO RUBIN2,
MARLON SCHLEDER CORREA2, PABLO MARIOTTI WERLANG2, CARLOS ROBERTO SCHWARTSMANN3
RESUMO
ABSTRACT
A artroplastia total de quadril é comumente realizada
utilizando abordagem posterior através de uma incisão
com 15-25cm de comprimento. A abordagem modificada
da via posterior permite que a artroplastia total de quadril seja realizada através de uma incisão com 7-10cm (34 polegadas). A maioria dos pacientes com índice de massa corporal menor do que 30 que não apresentam cirurgias
prévias é candidata a essa abordagem. A incisão é centrada no aspecto posterior da grande trocanter e afastadores
especialmente desenhados para esse tipo de cirurgia são
utilizados. Tanto implantes cimentados como não cimentados foram utilizados. Os pacientes recebem profilaxia
farmacológica antitrombolítica e antibiótica e seguem um
protocolo de reabilitação pós-operatório básico. Uma revisão dos primeiros 22 casos operados desde abril de 2002
demonstrou que o tempo cirúrgico médio foi de 113 minutos; o tamanho médio da incisão foi de 86mm; o sangramento intra-operatório foi de 388mm e o pós-operatório,
de 581mm. O índice de dor pós-operatório foi de 3,14. Não
The total hip arthroplasty is commonly performed using a
posterior approach with a 15-25 cm incision. A modified posterior approach allows total hip arthroplasty to be performed
through a 7-10 cm (3-4 inches) incision. Most patients with
body mass index below 30 who have not had previous surgery
are candidates for this approach. The incision is centered on
the posterior aspect of the greater trochanter, and retractors
specially designed for this type of surgery are used. Both cemented and uncemented implants were used. Patients received
antithrombotic and antibiotic prophylaxis and followed a basic postoperative rehabilitation protocol. A review of the first
22 cases operated since April 2002 showed that mean surgery
time was 113 minutes; the mean incision size was 86 mm;
mean perioperative bleeding was 388 mm, and mean postoperative bleeding, 581 mm. The postoperative pain index was
3.14. There were no cases of deep infection, dislocation, or
neurovascular lesion, nor failure or early loosening.
Key words – Hip; surgery; arthroplasty
* Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa
* From the Orthopedics and Traumatology Service of Santa Casa de Porto
de Porto Alegre – Rio Grande do Sul (SOT-SCPA-RS).
Alegre, Rio Grande do Sul (SOT-SCPA-RS), Brazil.
1. Médico Assistente do Grupo de Quadril da Santa Casa de Porto Alegre (SOT1. Assistant Orthopedic Surgeon, Hip Group of Santa Casa de Porto Alegre
SCPA-RS).
(SOT-SCPA-RS).
2. Médico Residente do SOT-SCPA-RS.
2. Resident, SOT-SCPA-RS.
3. Chefe do SOT-SCPA-RS.
3. Head of the SOT-SCPA-RS.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Santo Antônio, 733, apto. 304 – 90220-011 – Porto Alegre, RS, Brasil.
Recebido em (Received in) 27/5/03. Aprovado para publicação em (Approved in) 14/10/03.
Copyright RBO2003
Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nos 11/12 – Nov/Dez, 2003
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L.C. BOSCHIN, M.A. TELOKEN, L.A. RUBIN, M.S. CORREA, P.M. WERLANG & C.R. SCHWARTSMANN
houve casos de infecção profunda, luxação ou lesão neurovascular, bem como falência ou afrouxamento precoces.
Unitermos – Quadril; cirurgia; artroplastia
INTRODUÇÃO
A técnica cirúrgica para realização da artroplastia total de
quadril evoluiu muito com o passar dos anos, desde a sua
popularização a partir de Charnley(1). Cirurgias que duravam
inicialmente de seis a oito horas atualmente são executadas
em uma hora ou menos. A abordagem transtrocantérica foi o
procedimento padrão no início da artroplastia total de quadril(2). Embora esse procedimento facilitasse grandemente a
abordagem ao quadril, ele aumentava a morbidade, sendo a
falta de consolidação do grande trocanter complicação comum. Atualmente, as osteotomias trocantéricas são raramente realizadas.
Ântero-lateral(3), lateral(4), póstero-lateral(5) e posterior(6) são
abordagens rotineiramente utilizadas na artroplastia de quadril, com incisões que, em média, têm 22cm(7). Cirurgiões tendem a escolher a abordagem com a qual estão mais familiarizados e se sentem mais confortáveis. Muitos cirurgiões preferem
a abordagem posterior pela sua relativa facilidade de exposição e simplicidade, com incisões que variam de 15 a 25cm.
Nos últimos meses, os autores iniciaram o uso de uma modificação da abordagem posterior, que permite a realização
da artroplastia total de quadril por uma incisão muito menor
do que a previamente usada. Divulgar o procedimento, na literatura nacional, é o objetivo principal deste artigo.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram analisados os primeiros 21 pacientes (22 cirurgias)
submetidos à artroplastia total de quadril com abordagem por
via posterior minimamente invasiva, operados consecutivamente a partir de abril de 2002, na Santa de Casa de Porto
Alegre (tabela 1). A média de idade dos pacientes era de 65,8
anos; seis pacientes (27,27%) eram do sexo feminino e 16
(72,72%), do masculino. Em seis casos (27,27%) foram utilizadas próteses não-cimentadas e em 16 (72,72%), próteses cimentadas. O quadril direito foi operado em 12 casos (54,54%),
e o lado esquerdo em 10 (45,45%). A medida do sangramento
intra-operatório foi obtida em estimativa por pesagem de compressas cirúrgicas e avaliação do volume de sangue aspirado
do campo operatório. A medida do sangramento pós-operatório foi obtida pela quantificação do volume eliminado através
646
INTRODUCTION
Surgical techniques for total hip arthroplasty have advanced
a long way over the years since it has become popular after
Charnley(1). Procedures that lasted six to eight hours are currently performed in one hour or less. Transtrochanteric approach was the standard procedure in the early days of total
hip arthroplasty(2). Although this procedure greatly facilitated hip approach, it increased morbidity, with greater trochanter nonunion showing as a commonly found complication.
Nowadays, trochanteric osteotomies are seldom performed.
Anterolateral(3), lateral(4), posterolateral(5), and posterior (6)
approaches are routinely used for hip arthroplasty, with incisions of averaging 22 cm(7). Surgeons tend to choose the approach with which they are more familiar and feel more comfortable. Many surgeons prefer the posterior approach, for its
ease of exposure and simplicity, with incisions ranging from
15 to 25 cm.
Over the last months, the authors started using a modified
version of the posterior approach, that enables a total hip
arthroplasty through a much smaller incision than the previously used approach. The main purpose of this paper is to
report this procedure in the national literature.
MATERIAL AND METHODS
An analysis was carried out of the first consecutively operated 21 patients (22 surgeries) who were submitted to a total
hip arthroplasty by minimally invasive posterior approach,
since April 2002, at Santa Casa de Porto Alegre (table 1).
Patients mean age was 65.8 years; six patients (27.27%) were
female and 16 (72.72%) were male. Uncemented prostheses
were used in six patients (27,27%) and cemented prostheses
in 16 patients (72.72%). The right hip was operated in 12
patients (54.54%), and the left side in 10 (45.45%). The perioperative bleeding measurement was made by estimation, by
weighing surgical towels and assessing the volume of blood
suctioned from the surgical field. Measuring blood volume
aspirated through the suction drain that remained on the patient for 48 hours estimated postoperative bleeding amount.
In the analysis of the pain reported by the patient, a subjective scale from zero to 10 was used, with zero being absence
of pain and 10 the worst pain reported by him. Therefore,
patients were asked to report the pain they felt during the
admission period. Hence, a mean pain value was obtained
immediately postoperatively. The measurement of incision size
was made using a flexible measuring tape with millimetermarks.
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ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL MINIMAMENTE INVASIVA
TABELA 1 / TABLE 1
Dados descritivos
Descriptive data
Caso
Iniciais
Sexo
Idade/anos
SIO*
SPO*
TC**
Dor***
TI****
Case #
Initials
Gender
Age/years
SIO*
SPO*
TC**
Pain***
TI****
HA
OC
RW
ILR
OP
ARR
EDC
MGF
LEW
DCD
MHRL
EDC
PPVS
EFMC
PB
EB
IBM
GP
OPB
JCS
ASR
MS
F
M
M
F
M
F
M
M
M
M
M
M
M
F
M
M
F
M
F
M
M
M
81
77
55
78
75
69
78
75
72
76
66
79
47
36
71
40
54
78
80
53
59
57
300
500
400
400
250
450
550
450
400
300
400
550
450
400
250
300
350
300
400
450
400
300
800
550
210
470
450
100
685
565
930
850
700
750
610
330
950
760
450
400
470
900
385
470
150
140
135
130
135
130
125
125
110
110
120
125
110
110
115
105
110
120
110
120
80
100
3
3
4
3
2
3
3
2
4
3
2
3
4
3
2
4
3
3
4
3
5
3
110
105
105
90
90
90
70
65
85
85
90
85
90
65
90
95
90
65
95
75
80
75
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
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20
21
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Fonte (Source): SOT-SCPA-RS
(SIO: sangramento intra-operatório; SPO: sangramento pós-operatório; TC: tempo de cirurgia; TI: tamanho da incisão).
*: Em mililitros; **: Em minutos; ***: Média no período da internação; ****: Em milímetros; F = feminino; M = masculino.
(SIO: perioperative bleeding; SPO: postoperative bleeding; TC: surgery time; TI: incision size).
*: In milliliters; **: In minutes; ***: Mean index during admission; ****: In milliliters; F = female; M = male.
do dreno de aspiração, que permaneceu nos pacientes por 48
horas. Na análise da dor referida pelos pacientes, utilizou-se
uma escala subjetiva de dor, marcada com escala de 0 a 10,
sendo 0 a ausência de dor e 10 a pior dor referida pelo paciente. Assim, foi solicitado ao paciente que relatasse a dor sentida durante o período de internação. Foi obtido, então, um valor médio da dor no pós-operatório imediato. A medida do
tamanho da incisão foi realizada utilizando-se fita métrica flexível milimetrada.
Seleção do paciente
O índice de massa corporal (IMC) ou índice de Quetelet(8) é
o método mais útil e prático de medir o tamanho do paciente.
O peso em quilogramas é dividido pela altura em metros elevada ao quadrado. Embora esse método não leve em conta a
localização da gordura corporal, esta é uma simples ferramenta
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Patient selection
The body mass index (BMI) or Quetelet’s index (8) is the most
widely employed and practical method to measure the size of
the patient. The weight in kilograms is divided by the squared
height in meters. Although this method does not consider body
fat location, it is a simple tool for patient selection. A patient
with BMI above 25 is considered overweight, and above 30 is
obese.
The total hip arthroplasty through a small incision was originally developed as an answer to patients’ concerns with esthetic issues. Minimally invasive techniques have been developed in all areas of medicine, such as general surgery, urology,
gynecology, etc., leading to a faster recovery, better cosmetic
results and less morbidity. As a rule, patients who have such
kind of surgery present a body mass index below 30 and have
not had previous procedures onto the affected hip. The loca647
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para seleção dos pacientes. IMC maior do que 25 é considerado de sobrepeso e acima de 30, obesidade.
Realizar a artroplastia total de quadril através de uma incisão pequena foi originalmente desenvolvida como resposta
às preocupações do paciente em relação à estética. Técnicas
minimamente invasivas têm sido desenvolvidas em todas as
áreas da medicina, tais como cirurgia geral, urologia, ginecologia, entre outras, trazendo os benefícios de recuperação mais
rápida, mais cosmética e com menor morbidade. Como regra,
os pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia têm índice de
massa corporal menor do que 30 e não apresentam cirurgias
prévias no quadril envolvido. A localização da gordura corporal também deve ser considerada. Pacientes que apresentam grande quantidade de gordura corporal, a despeito de seu
IMC, mas que têm pequena quantidade de gordura na região
dos quadris, também são candidatos à pequena incisão. Entretanto, a experiência também demonstrou que coxas extremamente musculosas dificultam a exposição e, nestes casos,
uma abordagem maior pode ser necessária.
Técnica cirúrgica
Anestesia epidural hipotensiva é recomendada para a realização do procedimento, uma vez que um campo cirúrgico
com pouca presença de sangue facilita bastante a visualização. Profilaxia antibiótica, com 2g de cefalotina para pacientes com mais de 60kg, é realizada rotineiramente. O paciente
é posicionado em decúbito lateral, devendo o cirurgião certificar-se de que a pelve do paciente está segura e perpendicularmente fixada em relação à mesa cirúrgica e o corpo alinhado axialmente, o que ajudará no correto posicionamento do
componente acetabular da prótese.
A borda posterior do grande trocanter é identificada e uma
incisão longitudinal de 7 a 10cm é realizada. Esse tamanho de
incisão é escolhido baseado na equação geométrica ia (tamanho do componente acetabular x 2) igual aproximadamente à
incisão mínima necessária para que um componente acetabular de 56mm possa ser colocado sem que entre em contato
com o tecido celular subcutâneo, pele e instrumental, permitindo para tal o estiramento da pele ao redor de 15%. Metade
da incisão é realizada proximal ao topo do grande trocanter e
a outra metade, distal (figura 1). O tecido celular subcutâneo
é dissecado e a fascia lata identificada. A fascia lata é aberta
conforme a incisão cutânea e pode ser ampliada por pequena
extensão distal e proximal, com o objetivo de ajudar na exposição. O afastador de Charnley é posicionado no nível do grande trocanter, tendo o cuidado de não lesar o nervo ciático.
Enquanto se trabalha com a coxa estendida, a mesma é ligei648
Fig. 1 – Incisão centrada no aspecto posterior do grande trocanter
Fig. 1 – Incision centered at greater trochanter posterior aspect
tion of body fat should also be considered. Patients who have
large amounts of body fat, regardless of the BMI, but still have
small amounts of fat on the hip region, are also candidates for
the small incision. However, experience has also shown that
extremely muscular thighs make exposure difficult, and in such
cases, a larger incision may be required.
Surgical technique
Hypotensive epidural anesthesia is recommended for this
procedure, as a surgical field with smaller amounts of blood
turns viewing much easier. Antibiotic prophylaxis with 2 grams
of cephalothin for patients with more than 60 kg is routinely
provided. The patient is positioned onto his or her side, and
the surgeon has to assure that the pelvis of the patient is secure and fixed perpendicularly to the operating table and the
body axially aligned, which will help with the proper placement of the prosthetic acetabular component.
The posterior edge of the greater trochanter is identified
and a longitudinal 7 to 10 cm incision is performed. This size
of incision is chosen based on the ia geometric equation (acetabular component size x 2), and approximately equals the
minimum incision required for the placement of a 56 mm acetabular component without any contact with subcutaneous
tissue, skin and instruments, creating skin tension of around
15%. Half of the incision is made proximally to the upper
portion of the greater trochanter, and the other half distally
(figure 1). Subcutaneous tissue is dissected and the fascia lata
is identified. The fascia lata is incised following skin incision.
The fascial incision can be enlarged beneath the skin incision
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ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL MINIMAMENTE INVASIVA
Fig. 2 – Exposição do acetábulo
Fig. 2 – Acetabulum exposure
ramente rodada internamente. Um afastador de Hohmann
curvo estreito é colocado na porção superior do colo do fêmur
e outro, inferiormente. A gordura que recobre os rotadores
externos é removida com um descolador tipo Cobb ou uma
rugina. Os rotadores externos devem ser visualizados nesse
ponto. Os rotadores externos, com exceção de parte do quadrado femoral e da cápsula posterior, são liberados de suas
inserções. O piriforme e o tendão conjunto são reparados com
sutura de fio inabsorvível e descolados da cápsula posterior.
A cápsula é, então, incisada de maneira a formar retalho trapezoidal e suas bordas reparadas com fio inabsorvível para
posterior reinserção. O quadril é luxado e o músculo quadrado femoral rebatido, o que facilita a visualização do pequeno
trocanter. O corte no colo do fêmur é realizado na altura apropriada, conforme medição pré-operatória, com serra oscilatória, e a cabeça femoral removida.
A perna é deixada em extensão sobre a mesa com o acetábulo exposto. Um afastador de Hohmann curvo é colocado
sobre a porção superior da borda anterior do acetábulo (figura
2). Um prego de Freeman é posicionado na borda lateral do
acetábulo na posição de 12 horas. Com a perna em extensão,
outro afastador de Hohmann curvo é posicionado, de maneira
justaóssea, na borda posterior do acetábulo. Nesse ponto, o
cirurgião deve ter cuidado para não lesar o nervo ciático no
momento da colocação desse afastador. Um terceiro afastador de Hohmann é colocado inferiormente, justadistal ao ligamento transverso do acetábulo. O lábrum é, a seguir, excisado em toda sua extensão. Nesse ponto, o acetábulo deve
estar bem exposto. O pulvinar deve ser removido e a fresagem é, então, iniciada. Terminada a fresagem, o componente
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by a small distal and proximal extension to help exposure.
The Charnley retractor is carefully positioned at the level of
the greater trochanter, avoiding injury to the sciatic nerve.
The thigh is extended, and then slightly internally rotated. A
narrow bent Hohmann retractor is placed on the upper portion of the femoral neck, and another retractor is inferiorly
placed. The fat covering external rotators is removed with a
Cobb-like elevator or a retractor. The external rotators should
be seen by now. The external rotator muscles, except for parts
of quadratus femoris muscle and the posterior capsule, are
released from their insertions. The piriformis muscle and the
conjoint tendon are repaired with nonabsorbable suture and
detached from the posterior capsule. The capsule is then incised to form a trapezoid flap with its edges repaired with
nonabsorbable sutures for later reinsertion. The hip is dislocated and the quadratus femoris muscle reflected, enhancing
lesser trochanter view. The femoral neck osteotomy is performed at the appropriate height according to the preoperative measurement, with an oscillating saw, and the femoral
head is removed.
The leg is left extended on the table with the acetabulum
exposed. A bent Hohmann retractor is placed on the upper
portion of the anterior edge of the acetabulum (figure 2). A
Freeman nail is placed on the lateral edge of the acetabulum
at a 12 o’clock position. With the leg extended, another bent
Hohmann retractor is placed close to the bone at the upper
edge of the acetabulum. At this moment, the surgeon must
avoid injury to the sciatic nerve during retractor placement.
A third Hohmann retractor is inferiorly placed, distally to the
transverse ligament of the acetabulum. Next, the labrum is
excised all the way. At this time, the acetabulum should be
well exposed. The pulvinar pad should be removed and reaming is started. After reaming completion, the acetabular component is inserted (figure 3). Uncemented components facilitate the procedure at this stage.
All retractors are removed and a wet pack is placed to protect the acetabulum. The leg is flexed and internally rotated. A
retractor for the femoral neck is placed to lift the proximal
portion of the femur. The femoral canal is then prepared and
the trial femoral component is inserted. The trial reduction is
then performed and, if satisfactory, a component of the same
size is placed into the femoral canal (figure 4). Before the
final reduction, two 2 mm holes are drilled on the greater
trochanter. Repair sutures previously made at the capsule and
piriformis muscle are passed through these holes, but are not
tied. The hip is reduced and sutures are tied (figure 5). The
wound is washed and a suction drain is placed deeply into the
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Fig. 3 – Colocação do componente acetabular
Fig. 3 – Acetabular component fitting
acetabular é inserido (figura 3). Componentes não cimentados facilitam a cirurgia nesse tempo operatório.
Todos os afastadores são removidos e uma compressa úmida é colocada com o intuito de proteger o acetábulo. A perna
é fletida e rotada internamente. Um afastador para o colo do
fêmur é posicionado para elevar a porção proximal do fêmur.
O canal femoral é, então, preparado e o componente femoral
de teste colocado. A prova de redução é, então, realizada e, se
tudo estiver satisfatório, um componente com a mesma medida é inserido no canal femoral (figura 4). Antes da redução
final, dois furos de 2mm são realizados no grande trocanter.
As suturas de reparo previamente realizadas com a cápsula e
o piriforme são passadas por esses furos, mas não amarradas.
O quadril é reduzido e as amarras realizadas (figura 5). A cicatriz é lavada e um dreno de aspiração colocado profundamente à fáscia. O subcutâneo e a pele são suturados e um
curativo compressivo aplicado. Se não ocorrer sangramento
ou secreção serosa, o curativo é mantido fechado por 48 horas
e só então a ferida operatória é revista.
Profilaxia dos fenômenos tromboembólicos é utilizada durante a internação, bem como antibióticos por 48 horas, que
correspondem ao período de permanência do dreno de aspiração.
A dor, inicialmente, é manejada com analgésicos por via
intramuscular, quando necessário, e gradualmente substituída por medicação via oral.
Fisioterapia motora e respiratória é iniciada tão cedo quanto possível. Esta deve permitir ao paciente deambular com
auxílio de andador ou muletas, antes da alta hospitalar.
650
Fig. 4 – Inserção do componente femoral
Fig. 4 – Acetabular component insertion
Fig. 5 – Redução dos componentes
Fig. 5 – Component reduction
fascia. The subcutaneous and the skin are sutured and a compressive dressing is applied. If there is no bleeding or serous
discharge, the dressing is kept closed for 48 hours and only
then the surgical wound is reviewed.
Prophylaxis of thromboembolic phenomena is employed
during hospital stay, as well as antibiotics for 48 hours, which
corresponds to the period the suction drains remains in place.
Pain is initially managed with IM analgesics when necessary, and gradually replaced by oral medication.
Motor and respiratory physical therapy is started as soon
as possible. It should enable the patient to walk with the help
of a walker or crutches before hospital discharge.
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ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL MINIMAMENTE INVASIVA
RESULTADOS
A técnica minimamente invasiva vem sendo utilizada no
SOT-SCPA-RS desde abril de 2002 e 21 pacientes (22 cirurgias)
já foram operados dessa maneira. O tempo cirúrgico médio
foi de 113 minutos e o sangramento intra-operatório, de aproximadamente 388ml. O sangramento pós-operatório medido
foi de aproximadamente 581ml. Quando analisada a dor pósoperatória, obteve-se um índice aproximado de 3,14 numa escala de 0 a 10. Avaliada a cicatriz pós-operatória, o tamanho
médio das incisões foi de 86mm. O tempo de seguimento dos
pacientes foi, em média, de seis meses e não se evidenciou
nesse período nenhum caso de infecção profunda, de luxação
ou de lesão neurovascular. Até o momento nenhum caso de
falência precoce ou afrouxamento dos componentes da prótese foi detectado. Um paciente (4,5%) apresentou infecção
superficial da ferida operatória, sendo submetido à antibioticoterapia com resolução completa do problema; outro paciente
apresentou úlcera duodenal perfurada no 40o dia pós-operatório; devido às complicações, evoluiu para óbito.
Fig. 6 – Afastadores especiais
Fig. 6 – Special retractors
RESULTS
The minimally invasive technique has been used at the SOTSCPA-RS since April 2002 and 21 patients (22 surgeries) were
DISCUSSÃO
Quando as condições possibilitam a realização de um procedimento com um mínimo de exposição, a abordagem por
via posterior modificada descrita previamente pode permitir
ao cirurgião fazer toda a cirurgia sem maiores dificuldades.
Como na maioria dos procedimentos em ortopedia, existe uma
curva de aprendizado e o treinamento da equipe é fundamental.
Anestesia epidural hipotensiva, quando possível, é de grande
auxílio na diminuição do sangramento intra-operatório, ajudando na manutenção de campo operatório exangue.
A manutenção da posição do paciente durante a cirurgia é
de grande importância, evitando erros no posicionamento dos
implantes. O uso de afastadores apropriados para este tipo de
cirurgia ajuda muito na exposição do campo operatório (figura 6). A utilização de próteses não cimentadas parece ser o
ideal para este tipo de abordagem, uma vez que a própria colocação do cimento pode ser difícil, principalmente se manual (finger pack) e não com pistola.
Entre as poucas comunicações sobre o tema, Crockett et
(*)
al demonstraram que não houve diferença significativa na
relação tempo cirúrgico versus incidência de complicações
entre as diferentes abordagens. Swanson e Hanna(**) bem como
Goldstein e Gordon(***) apresentaram dados semelhantes, em
relação à diferença no tempo cirúrgico, mas relataram sangramento intra-operatório ao redor de 280ml para a artroplastia minimamente invasiva e de 450ml para as artroplastias
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already operated with this procedure. Mean surgical time was
113 minutes and mean perioperative bleeding was around
388 ml. Mean postoperative bleeding was around 581 ml. Postoperative pain was approximately 3.14 in a scale from 0 to
10. According to a postoperative wound measurement, mean
incision size was 86 mm. Mean patient follow-up was six
months, and no deep infection or neurovascular lesion appeared during this period. To date, no case of early failure or
loosening of the prosthetic components has occurred. One
patient (4.5%) showed superficial infection on the surgical
wound, receiving antibiotics, with complete resolution of the
problem. Another patient presented a perforated duodenal
ulcer at the 40th postoperative day and eventually died due to
complications.
DISCUSSION
Whenever conditions allow a minimum exposure procedure,
the previously described modified posterior approach enables
the surgeon to perform the procedure without much difficulty.
As in most orthopedics procedures, there is a learning curve,
and training of the staff is crucial.
Hypotensive epidural anesthesia, whenever possible, is
important to decrease perioperative bleeding, helping to keep
blood out of the operative field.
The stability of the patient position during surgery is of paramount importance, avoiding implant misplacement. The use
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L.C. BOSCHIN, M.A. TELOKEN, L.A. RUBIN, M.S. CORREA, P.M. WERLANG & C.R. SCHWARTSMANN
tradicionais. Em nossa caof proper retractors for this
suística encontramos um vakind of surgery greatly enlor intermediário ao relatado
hances the exposure of operpor esses autores (388ml)
ative field (figure 6). The use
referente ao sangramento inof uncemented prostheses
tra-operatório, talvez por esta
seems to be the ideal choice
ser uma técnica nova e ainda
for this kind of approach, as
estarmos na curva de aprencementing can be difficult,
dizado. Já o tamanho médio
particularly if performed with
das incisões que praticamos
finger packing technique,
– aproximadamente 86mm –
without a cement gun.
parece estar em sintonia com
Among the few communias relatadas por diversos aucations on that subject,
tores, como Right et al(7),
Crockett et al(*) showed that
(**)
Fig. 7 – Aspecto cosmético da incisão
Swanson e Hanna e Goldthere was no significant difFig. 7 – Incision cosmetic aspect
stein e Gordon(***).
ference in relation to surgical
O mesmo parece acontetime versus incidence of comcer com o tempo cirúrgico,
plications among different
uma vez que inicialmente precisávamos de até duas horas e
approaches. Swanson and Hanna(**), as well as Goldstein et
30 minutos para fazer a cirurgia; atualmente, a cirurgia é reaal(***), presented similar data related to surgical time difference,
lizada no mesmo tempo que necessitamos para uma artrobut reported perioperative bleeding of approximately 280 ml
plastia convencional.
for minimally invasive arthroplasty, and 450 ml for convenQuando observada a dor pós-operatória, não encontramos
tional arthroplasty. In our series, we have found an intermedinenhuma fonte na literatura que tenha analisado esta questão,
ate amount of perioperative bleeding in comparison to the valmas a impressão que temos é de que esses pacientes parecem
ues reported by those authors (388 ml), maybe because this is a
necessitar menos de substâncias analgésicas no pós-operatónew technique and we are still in the learning curve. Considerrio imediato, comparado com a artroplastia realizada através
ing average size of incisions – approximately 86 mm – it seems
das incisões tradicionais. O índice médio de intensidade de
to overlap those reported by several authors like Right et al(7),
Swanson et al(**) and Goldstein and Gordon(***).
dor – 3,14 pontos – obtido nesta casuística deve ser consideThe same seems to apply to surgical time, as we needed
rado como um valor baixo, mas reconhecemos que são necesinitially up to two hours and 30 minutes to perform the sursários outros estudos comparativos para confirmar nossa imgery, and today the procedure is performed in the same time
pressão em relação à intensidade da dor no pós-operatório
we need to perform a conventional arthroplasty.
com a técnica minimamente invasiva.
When assessing postoperative pain, we have not found any
O uso desta técnica não é para todos os pacientes, mas é
mention in literature assessing this issue, but our impression
segura e eficaz quando utilizada com as indicações e os mateis that the patients seem to need less analgesic drugs during
riais adequados, sendo que a cicatriz cutânea proporciona um
immediate postoperative period, when compared with arthroresultado cosmético bem satisfatório (figura 7). A diferença
plasty through conventional incision. The average pain intenem relação às outras técnicas tradicionais pode ser nada mais
sity index – 3.14 – of those patients should be considered low,
que estética e a própria percepção do paciente e do médico.
but we recognize that other comparative studies are required
before we confirm our impression concerning postoperative
pain intensity using minimally invasive technique.
**(*) Crockett H., Wright J., Bonner K.: Mini-incision for total hip arthroplasty.
Scientific Exhibit. AAOS, Annual Meeting, New Orleans, 1998.
Not all patients are eligible, but this technique is safe and
*(**) Swanson T., Hanna R.: Advantages of cementless total hip arthroplasty
effective when advocated for the proper indications and mausing minimally invasive surgical technique. AAOS, Annual Meeting, New
terial, and the cosmetic result of skin wound is rather satisOrleans, 2003.
factory (figure 7). The difference in comparison to other con(***) Goldstein W., Gordon A.: Minimal incision total hip artroplasty. AAOS,
Annual Meeting, New Orleans, 2003.
ventional techniques can be just esthetic, and the perception
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ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL MINIMAMENTE INVASIVA
Um viés de seleção por pacientes magros ou não obesos é
inquestionável. Um estudo prospectivo e randomizado será a
melhor maneira de comparar e averiguar a abordagem minimamente invasiva do quadril.
by the patient and by the surgeon. A selection bias for either
slim or non-obese patients is undisputed. A prospective, randomized trial will be the best way to compare and investigate
the minimally invasive approach of the hip.
COMENTÁRIO FINAL
FINAL REMARK
O objetivo deste artigo não é encorajar os cirurgiões a realizarem todas as suas artroplastias de quadril através de uma
incisão de 5-10cm de comprimento. Cada cirurgião deve, obviamente, utilizar a abordagem com a qual está mais familiarizado e que permite a ele realizar uma boa cirurgia.
The purpose of this study is not to encourage surgeons to
perform all their hip arthroplasties through a 5-10 cm incision. Every surgeon should obviously use the approach with
he or she is more familiar, yielding a satisfactory surgery.
REFERÊNCIAS / REFERENCES
1. Charnley J.: Arthroplasty of the hip: a new operation. Lancet 1: 1129-1132,
1961.
2. Amstutz H.C., Maki S.: Complications of trochanteric osteotomy in total hip
replacement. J Bone Joint Surg [Am] 60: 214-216, 1978.
3. Watson-Jones R.: Fractures of the neck of the femur. Br J Surg 23: 787, 19351936.
4. Hardinge K.: The direct lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg [Br]
64: 17-19, 1982.
Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nos 11/12 – Nov/Dez, 2003
5. Langenbeck B von: Über die Schussverletzungen des Huftgelenks. Arch Klin
Chir 16: 263, 1874.
6. Moore A.T.: Moore self-locking vitallium prosthesis in fresh femoral neck fractures: a new low posterior approach. AAOS Instr Course Lect 16: 309, 1959.
7. Right J.M.W., Rockett H.C.C., Sculco T.C.: Mini-incision for total hip arthroplasty. Orthop Espec Edit 7: 18-20, 2001.
8. Bray G.: Overweight is risking fate. Definition, classification, prevalence and
risks. Ann N Y Acad Sci 499: 14-28, 1987.
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