Nome do Órgão da RBMLQ-I
Símbolo do
Inmetro
revisada 24/3/09
ANEXO Nº ____ À AUTORIZAÇÃO PARA EXERCÍCIO DE ATIVIDADE
DE INSTALAÇÃO/REPARO DE INSTRUMENTOS DE MEDIÇÃO:
EMPRESA AUTORIZADA
Folha nº
/
Símbolo do
Órgão da
RBMLQ-I
NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO
RELAÇÃO DAS INSTALAÇÕES PREDIAIS DA EMPRESA AUTORIZADA
SEDE DA EMPRESA
ENDEREÇO
CIDADE E ESTADO
BAIRRO OU DISTRITO
OUTRAS INSTALAÇÕES
ENDEREÇO
BAIRRO OU DISTRITO
CIDADE E ESTADO
ENDEREÇO
BAIRRO OU DISTRITO
CIDADE E ESTADO
ENDEREÇO
BAIRRO OU DISTRITO
CIDADE E ESTADO
ENDEREÇO
BAIRRO OU DISTRITO
CIDADE E ESTADO
ENDEREÇO
BAIRRO OU DISTRITO
CIDADE E ESTADO
LOCAL:
DATA (dd/mm/aaaa):
LOCAL, DATA E ASSINATURA:
RESPONSÁVEL PELA EMPRESA, OU SEU
REPRESENTANTE COM PROCURAÇÃO ANEXA
REPRESENTANTE DO ÓRGÃO AUTORIZADOR
IDENTIFICAÇÃO
ASSINATURA
IDENTIFICAÇÃO
ASSINATURA