Nome do indicado:
Para a categoria:
Área de formação do indicado:
Possui mestrado?
sim não - Em que área?: _____________________________________
Possui doutorado? sim
não - Em que área?: ____________________________________
É docente em alguma universidade? sim
não
Qual(is)?: _______________________________________________________________________
Tem livros publicados? sim
não
Por qual (is) editora(s) ?
Cite algum(s) título(s) publicado(s) pelo indicado:
Nome do responsável pela indicação:
Editora/empresa:
Telefone:
( )
Contato do indicado:
Telefone:
( )
e-mail:
e-mail:
Declaro que o indicado acima não está concorrendo ao Prêmio Jabuti 2015 e que não possui
nenhum vínculo com a editora que represento.
Nome:_________________________________________________________________________
Assinatura:_____________________________________________________________________
Envie esta ficha preenchida juntamente com currículo lattes, até o dia 31 de julho, para o email: [email protected], aos cuidados da Comissão do Prêmio Jabuti 2015.