Perfuração Diastática do Ceco
Hospital Cardoso Fontes
Serviço de Cirurgia Geral
21-07-2005
Raphael Iglesias de Oliveira Vidal, M.D.
Definição
ruptura da parede do ceco causada por
super-distensão resultante de uma obstrução remota do
cólon distal ( Saeltzer e Rhodes, 1953 )
:
Histórico :
• Heschl - 1880
• Anschütz – 1902 ; 2 casos
• Passot – 1910 ; 2 casos
Anatomo-fisio-patologia :
• Local preferencial de ruptura: parede anterior do ceco.
• Lesão de 5 – 40 mm
• Maior diâmetro : longitudinal ao eixo do intestino
• Lesão longitudinal > lesão circular
• Atrofia e afastamento das camadas musculares
• pequena espessura da parede do ceco
• Maior diâmetro  Lei de LaPlace ; T = P x D
• Pressão necessária : 20 -55 mm H20
• Protusão da mucosa  ruptura
Teorias Patogenéticas
Mecânica :
• distensão extrema em alça fechada
• Válvula ileocecal competente
• Obstrução distal
• Acúmulo progressivo de líquido e gás por fermentação
Vascular (Van Beuren, 1926) :
• Vascularização pobre ; ceco e ângulo esplênico
• Estado vascular anterior
• Fragilidade parietal : adelgaçamento e compressão dos vasos
• Início em mucosa e submucosa  perfuração pós-cirúrgica
Infecciosa :
• Aumento da virulência e da flora pela estase
• Aumento da permeabilidade da parede
Classificação de Sibilly
(Ann. Chir. 1977, 31, 201-205)
Tipo I :
• ruptura longitudinal de uma tênia
• com ou sem laceração da mucosa
Tipo II :
• perfuração puntiforme de bordos finos e regulares
• Em parede de aspecto normal
Tipo III :
• perfuração grande
• em local de necrose
Etiologia de perfuração do ceco
I . Trauma
• Penetrante
• Não penetrante
• Cirúrgicos
• Corpo estranho
Mortalidade – 14%
II . Obstrução
• Malignidade distal
• Estenose distal
• Volvulo do ceco
• Volvulo do sigmóide
• Aderências
• Hérnias
Mortalidade – 72%
III . Inflamatórias
• Perfuração da base do Apêndice
• Ruptura do coto apendicular
• Diverticulite do ceco
• Doença Inflamatória Intestinal
• Tuberculose
Mortalidade – 31%
IV . Tumores
• Carcinomas
• Sarcomas
• Linfomas
Mortalidade – 69%
Annals of Surgery , 144 ; 1956
Critérios Radiológicos (Rack, 1952)
American Journal of Surgery 84, 527-533, 1952
• Pneumoperitôneo
• Enorme distensão de alças do cólon
• Considerável distensão de alças do intestino
delgado
Competência da Válvula
íleo-cecal
• Sombra do Psoas
• Linhas de gordura
• Forma e situação das alças
Tamanho do ceco após
ruptura
• Intubação intestinal : sonda nasogástrica
• Bloqueio por epíplon ou alça
• Pressão ileal < pressão no ceco
• Pressão do ceco = pressão
intra-abdominal
• Íleo secundário à peritonite
Diâmetro de 9 cm . (Davis e Lowman , Radiology, 68, 1957)
Apresentação Clínica
Fase pré perfurativa
•
•
•
•
constipação crônica
Alternância entre diarréia e constipação
Dores abdominais
Síndrome oclusiva típica negligenciada
Sinais Gerais
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•
•
Astenia
Anorexia
Emagrecimento
Retorragia e melena
Fase Perfurativa
•
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•
•
•
•
Oclusão intestinal
Dor
Diarréia (1 caso)
Irritação peritoneal
Defesa localizada e generalizada
Vômitos
• Febre < 38°C
• Leucocitose < 15000
• Distensão abdominal
Modalidades terapêuticas
• Tratamento da Perfuração
– Cecostomia
•
•
•
•
Por sonda
Lateral
Exteriorização do ângulo íleo-cecal
Em alça
– Sutura
• Tratamento Paliativo
– Cecostomia + colostomia lateral
transversa ou esquerda
• Melhor descompressão
• Extensão da necrose
• Presença de lesões isquêmicas
ou pré-gangrenosas
• Evolução do câncer
• Métodos Radicais
– Ressecções primárias
J. Chir (Paris), 122 n°11 , 1986
Indicações terapêuticas
•
•
•
•
•
Séries curtas e não homogêneas
Estado geral do paciente
Tipo de perfuração e grau de peritonite
Local da perfuração e do obstáculo
Lesão irresecável
– Aderências , carcinomatose peritoneal ou metástases
• Lesão ressecável
Nossos Casos:
• 1° paciente : óbito pós-operatório em 1 mês
• 2° paciente : sepse por fístula intestinal 
peritoneostomia ; óbito pós-operatório no 2° mês
• 3° paciente : sem complicação cirúrgica ; óbito devido
doença neoplásica avançada
• 4° paciente : sem complicação cirúrgica ; óbito por
complicações clínicas no 2 mês pós-operatório
Conclusão
• A perfuração diastática do ceco é uma complicação gravíssima da neoplasia
colônica
• Alta taxa de mortalidade devido à agressividade da peritonite fecal e
presença de lesões gangrenosas extensas
• Tratamento apenas da perfuração ?
• Operação definitiva poderia melhorar o prognóstico
• Tratamento preventivo e diagnóstico precoce das lesões neoplásicas
estenosantes
• Verificação sistemática de todo o cólon em obstruções neoplásicas do cólon
• diagnóstico e terapêuctica imediatos