FORMULÁRIO FICHA INSCRIÇÃO -(F.I.)
PORTUGAL – DAKAR
EDIÇÃO 2011 / 2012
Nº.: ____________
Data: __/___/_____
(A preencher pela Organização)
( ordem de registo )
Nome de Equipa : _________________________________________________________
Responsável de Equipa : ____________________________ Contacto : ______________
1 – Nome ( completo ) _________________________________________________________
BI Nº : ___________ Emitido em :__________ Arquivo:______________ NIF :_____________
Passaporte Nº : _______________ Emitido em : ___________________ Expira em : ________
Data Nascimento : ____/___/____ Género:
Masc.
Fem. Grupo Sanguíneo : __________
Telef.: _______________ Fax : ________________ Telemóvel: _______________________
Morada : ____________________________________________________________________
Localidade : ______________________________ País : ______________________________
E-mail : __________________________________ URL : ______________________________
Contacto em caso de emergência (obrigatório): Nome: ______________________________
Grau Parentesco : _____________________________ Contacto: _______________________
Carta de Condução nº. : ________________ Emitida em : _________ Expira em : _________
Local de Emissão : _______________________ Categoria : ___________________________
Profissão : __________________________ Empresa : ________________________________
2 – Nome ( completo ) _________________________________________________________
BI Nº : ___________ Emitido em :__________ Arquivo:______________ NIF :_____________
Passaporte Nº : _______________ Emitido em : ___________________ Expira em : _______
Data Nascimento : ____/___/____ Género:
Masc.
Fem. Grupo Sanguíneo : __________
Telef.: _______________ Fax : ________________ Telemóvel: _______________________
Morada : ____________________________________________________________________
Localidade : ______________________________ País : ______________________________
E-mail : __________________________________ URL : ______________________________
Contacto em caso de emergência (obrigatório): Nome: ______________________________
Grau Parentesco : _____________________________ Contacto: _______________________
Carta de Condução nº. : ________________ Emitida em : _________ Expira em : _________
Local de Emissão : _______________________ Categoria : ___________________________
Profissão : __________________________ Empresa : ________________________________
3 – Nome ( completo ) _________________________________________________________
BI Nº : ___________ Emitido em :__________ Arquivo:______________ NIF:_____________
Passaporte Nº : _______________ Emitido em : ___________________ Expira em : _______
Data Nascimento : ____/___/____ Género:
Masc.
Fem. Grupo Sanguíneo : __________
Telef.: _______________ Fax : ________________ Telemóvel: _______________________
Morada : ____________________________________________________________________
Localidade : ______________________________ País : ______________________________
E-mail : __________________________________ URL : ______________________________
Contacto em caso de emergência (obrigatório): Nome: ______________________________
Grau Parentesco : _____________________________ Contacto: _______________________
Carta de Condução nº. : ________________ Emitida em : _________ Expira em : _________
Local de Emissão : _______________________ Categoria : ___________________________
Profissão : __________________________ Empresa : ________________________________
4 – Nome ( completo ) _________________________________________________________
BI Nº : ___________ Emitido em :__________ Arquivo:______________ NIF :_____________
Passaporte Nº : _______________ Emitido em : ___________________ Expira em : _______
Data Nascimento : ____/___/____ Género:
Masc.
Fem. Grupo Sanguíneo : __________
Telef.: _______________ Fax : ________________ Telemóvel: _______________________
Morada : ____________________________________________________________________
Localidade : ______________________________ País : ______________________________
E-mail : __________________________________ URL : ______________________________
Contacto em caso de emergência (obrigatório): Nome: ______________________________
Grau Parentesco : _____________________________ Contacto: _______________________
Carta de Condução nº. : ________________ Emitida em : _________ Expira em : _________
Local de Emissão : _______________________ Categoria : ___________________________
Profissão : __________________________ Empresa : ________________________________
VEÍCULO – REGISTO DE IDENTIFICAÇÃO
□
Viatura 4WD
□ Camião 4WD □ Moto
Marca : _________________________
___________________
Cor :_________
Nenhuma inscrição é válida Modelo:
sem a indicação
dos dados dos veículos
Nome do proprietário:______________________________________________________
Seguradora : ___________________________ APÓLICE Nº : ______________________
Expira em: ____________________ Carta Verde Nº : _____________________________
Matricula: ____________ N° de série : ______________ Combustível : ______________
Altura: _________ Comprimento : _________ Largura : __________ Peso : ___________
Caso o condutor não seja o proprietário do veículo deverá ter uma autorização do mesmo
TARIFA / FEE INSCRIÇÃO – VEÍCULOS E OCUPANTES
VEÍCULOS
□Tarifa de Inscrição Veículo Automóvel ------------------------------------------------------ 615€
□Tarifa de Inscrição Veículo Moto -------------------------------------------------------------- 430€
□Tarifa de Inscrição Veículo Camião ----------------------------------------------------------- 738€
OCUPANTES
Tarifa de Inscrição por ocupante --------------------------------------------------------------- 307€
□
Nº Total de Ocupantes
PERÍODO DE INSCRIÇÃO
□ Entre 1 de Março e 31 de Julho de 2011 – sem taxas adicionais
□ Entre 15 de Agosto e 30 de Outubro de 2011 – acréscimo de 30%
TOTAL ( Veículo + Ocupantes ) : ________€ (___________________________________)
NOTA : Veículos Automóvel e Camião têm inscrição mínima de 1 Veículo + 2
Ocupantes e inscrição máxima de 1 Veículo + 4 Ocupantes.
PAGAMENTOS
□ Cheque
□ Transferência Bancária
( à ordem de Atlantikspot Lda)
Titular Conta : Atlantikspot Lda.
Banco : Santander Totta
NIB : 0018 0003 22852685020 69
SWIFT CODE : TOTAPTPL
IBAN : PT50 0018 0003 22852685020 69
NOTA : A Inscrição só se considera válida após boa cobrança de todos os valores