COBERTURA – INTERNAÇÕES PSIQUIÁTRICAS
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Quanto à vigência da Resolução Consu nº 11, esta esteve em vigor de 4 de novembro
de 1998, data em que foi publicada, a 7 de junho de 2010, data de entrada em vigência
da Resolução Normativa nº 211, que a revogou.
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A Resolução Consu nº 11 (modificada pela Resolução CONSU nº 15/1999) estabelecia
em seu Art. 2º, para os planos com cobertura hospitalar:
a. o custeio integral de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato
não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em
hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise.
b. o custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação, por ano de
contrato não cumulativos, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de
intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência
química que necessitem de hospitalização.
c. o custeio, dentro dos prazos definidos nas alíneas ‘a’ e ‘b’, somente poderá ser
parcial se houver co-participação ou franquia para as internações referentes às demais
especialidades médicas.
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A seguir a Resolução Consu nº 11 estabelecia, em seu Art. 3º:
Art. 3º As operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde poderão
estabelecer co-participação do usuário no custeio da internação nos casos em que o(s)
período(s) de internação ultrapasse(m) os prazos definidos na alínea ‘a’ e ‘b’ do inciso
II, do artigo 2º, no transcorrer de um mesmo ano de contrato.
Parágrafo único – A co-participação referida no caput deverá estar claramente definida
no contrato, podendo, em caráter excepcional, ser crescente conforme o tempo de
internação.
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Cabe esclarecer que a previsão de co-participação para as internações psiquiátricas visa
favorecer o tratamento ambulatorial, de forma a evitar a estigmatização, a cronicidade
e a distância da família e da comunidade que internações prolongadas podem provocar.
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Neste sentido, a Resolução Consu nº 11 já previa a cobertura mínima de 180 dias por
ano para tratamento em regime de Hospital-dia para alguns diagnósticos (F00 a F09,
F20 a f29, F70 a F79 e F90 a F98, conforme a CID 10) e de oito semanas anuais e para
os demais casos.
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Estes dispositivos são consoantes com o que viria a ser estabelecido na Lei nº 10.216,
de 2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, a qual, em
seu Art. 4º, estabelece que "A internação, em qualquer de suas modalidades, só será
indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes".
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Atualmente a Resolução Normativa nº 211/2010 (a qual expressa como um de seus
princípios a "adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos
portadores de transtornos mentais, visando o aumento de sua autonomia"), modificada
pela Resolução Normativa nº 262/2011, estabelece:
Art. 18. (...)
II - quando houver previsão de mecanismo financeiro de regulação disposto em
contrato para internações hospitalares, o referido mecanismo aplica-se para todas as
especialidades médicas inclusive para as internações psiquiátricas;
(...)
§ 5º
Para fins do disposto no inciso II deste artigo, é permitida a fixação de co-
participação, crescente ou não, no limite máximo de 50% (cinqüenta por cento) do
valor contratualizado com o prestador, para as hipóteses de cobertura por internações
psiquiátricas cujo prazo exceda a 30 (trinta) dias por ano de contrato.
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Ou seja, pelos motivos acima citados, manteve-se a permissão do estabelecimento,
desde que previsto em contrato, de co-participação para as internações psiquiátricas,
após os primeiros trinta dias de cobertura integral, mas esta co-participação passou a
ser limitada a 50%.
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Já a previsão de co-participação excepcional para a internação em hospital geral, para
pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por
alcoolismo ou outras formas de dependência química, prevista no inciso II-b do artigo
2º da Resolução Consu nº 11, não foi mantida na RN 211/2010 ou em suas posteriores
revisões.
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Quanto ao tratamento em regime de Hospital-dia, a RN 211/2010, modificada pela RN
262/2011, ora vigente, estabelece, em seu Anexo II, a cobertura, sem limitação de
tempo, para os seguintes casos:
. Pacientes portadores de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de
substância psicoativa (CID F10 - álcool e F14 - cocaína e derivados);
. pacientes portadores de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos
delirantes (CID F20 a F29);
. pacientes portadores de transtornos do humor (CID F30 e F31 - episódio maníaco e
transtorno bipolar do humor);
. pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
KARLA SANTA CRUZ COELHO
Gerente
MARTHA REGINA DE OLIVEIRA
Gerente-Geral
Gerência-Geral de Regulação Assistencial
Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos