SEGURANCA AERONAUTICA
Nº 112
2007-01-04
Meu Caro,
Vamos começar mais um ano. Mais um ano em que as coisas se vislumbram más para a
Segurança Aeronáutica.
A Assembleia da República aprovou um Orçamento Geral de Estado onde se prevê a
aplicação do ISP (imposto sobre produtos petrolíferos) quer ao AVGAS 100LL quer ao JET
A1. Isto significa que estes produtos podem ver o seu preço aumentado até €0,60/lt. Daqui
resultará que, por exemplo, o AVGAS 100LL venha a custar €2,00/lt ou mais. Resultado: o
preço da hora de voo mais uma vez sobe. Desta vez mais rápido do que um foguetão
Saturno. Como resultado o número de horas de treino que cada piloto fará vai diminuir. O
Estado, a troco de receber mais uns vinténs, sim porque de uns vinténs se trata, provocará
uma diminuição da Segurança Aeronáutica. O problema está em que, em tribunal, a autoria
moral é sempre uma coisa muito difusa...
PORQUE É QUE OS SERES HUMANOS INFRINGEM AS REGRAS
No site da NAV Portugal - http://www.nav.pt - fui encontrar a Newsletter Prevenção e
Segurança, uma publicação on-line muito interessante onde se versam assuntos
relacionados com a Segurança Aeronáutica.
De entre os diversos temas encontrei um que, com a devida vénia, reproduzo, dada a sua
actualidade em tudo o que à Aviação diz respeito. Este decálogo, intitulado “Porque é que
os seres humanos infringem as regras”, diz-nos o seguinte:
1. Pela perspectiva de que as regras têm de ser quebradas para se poder ter o trabalho
feito.
2. Convicção de que se tem a habilidade e a experiência para se realizar a tarefa sem
seguir os procedimentos.
3. Oportunidade por se pensar que os desvios aos procedimentos permitem concluir
com maior eficácia as tarefas.
4. Por falta de planeamento, o que leva à tomada de decisões precipitadas e
arriscadas.
5. Pela impunidade com que anteriormente se violou uma qualquer regra.
6. Para poupar tempo.
7. Por pressão exterior.
8. Pela pouca percepção dos riscos que se correm.
9. Por falta ou inadequada chefia ou liderança.
10. Porque os cumpridores ganham o mesmo que os que não cumprem.
Se pensares um bocado sobre cada uma destas causas que te podem levar a infringir as
regras, vais ver que, uma vez ou outra, a tua vida de piloto sofreu um destes ataques. Digote com toda a segurança que, de cada vez que foste atacado por estes verdadeiros vírus
anti-segurança, corres-te PERIGO escusadamente. Por favor, não infrinjas estas regras. Sê
forte. Um conselho do Fernando. 4
UMA SIMPLES TROCA DE OXIGÉNIO POR AZOTO
Por diversas vezes citei nestas croniquetas o chamado “Triângulo da Confiança” em que
forçosamente se baseiam as relações entre a Manutenção, o Piloto e o Controlador. Como
já disse, aprendi esta noção na minha primeira aula do curso de pilotagem. Nessa altura,
felizmente, não se perdiam as primeiras aulas a discutir os exames no INAC. Nessa altura
aprendia-se Aviação, o objectivo final do nosso curso.
Também já referi que quando existe uma falha neste triângulo, está aberto o caminho para a
catástrofe. Todos os elementos constituintes dos três vértices do Triângulo têm de saber
executar correctamente as funções que lhes estão cometidas. Seria inimaginável que
trocássemos os actores de cada vértice para fazermos uma verificação extensiva daquilo
que os outros fazem.
Os factos que se relatam a seguir e que ocorreram em Dezembro passado na companhia
australiana QANTAS, explicitam uma falha gravíssima do vértice Manutenção, dificilmente
detectável pelo vértice Piloto.
Nesta companhia trocaram, simplesmente, o carro de fornecimento de azoto ou nitrogénio –
normalmente utilizado para enchimento dos pneus – com o carro de fornecimento de
oxigénio para os sistemas de respiração de emergência dos pilotos dos aviões. Sim,
exactamente aquelas pessoas de quem depende a vida de centenas de passageiros numa
situação de, por exemplo, uma descompressão súbita.
Estás mesmo a ver o que aconteceria aos pobres pilotos quando numa situação de
emergência, pusessem a máscara na cara para receber oxigénio. O azoto não mata, mas
não serve para a respiração se não estiver misturado com o oxigénio. Afinal, como sabes, o
ar que respiramos é constituído, para além de outros gases, por 78% de azoto e 21% de
oxigénio. Os nossos pilotos morreriam asfixiados levando atrás de si, para a morte, algumas
centenas de passageiros.
Mas passemos ao detalhe dos factos através de um artigo escrito por Matthew Benns, que
reproduzimos com a devida vénia.
QANTAS PUMPS NITROGEN INTO JET'S EMERGENCY OXYGEN TANKS
By Matthew Benns
POTENTIALLY fatal gas being pumped into passenger jet emergency oxygen tanks in
Australia has sparked a worldwide safety investigation.
The Australian Safety Transport Bureau confirmed yesterday that Qantas engineers
(presumably licensed mechanics - BF) accidentally put nitrogen into the emergency oxygen
tanks of a Boeing 747 passenger jet at Melbourne Airport.
The Australian carrier immediately checked the oxygen supplies of more than 50 of its planes
that had been serviced by the mislabelled nitrogen cart at the airport. But an aviation source
said: "This could have affected hundreds of planes worldwide. Any international jet that
passed through Melbourne and was serviced by Qantas could have had nitrogen pumped
into its oxygen tanks."
Health experts warned that in an emergency the effects of nitrogen in the oxygen tanks could
have potentially fatal results.
Dr Ian Millar, hyperbaric medicine unit director at The Alfred hospital, said: "If there was an
emergency and the pilot took nitrogen instead of oxygen, instead of gaining control of the
aircraft he would black out and it would be all over. It's a pretty serious mistake."
Nitrogen, which is non-flammable, is commonly used at airports to fill aircraft tyres. The
aviation source said: "Qantas took delivery of the new nitrogen cart 10 months ago. It looked
exactly like the old oxygen cart. When the attachments did not fit they went and took them off
the old oxygen cart and started using it."
The mistake was eventually spotted by an aircraft engineer. "He was walking around the
plane and asked what they were doing. When they said they were topping up the oxygen, he
said, 'No you're not, that's a nitrogen cart'," said the source.
The incident was reported to the Civil Aviation Safety Bureau, which confirmed that an
investigation detected nitrogen in the crew oxygen tanks on the Boeing 747-300. A bureau
spokeswoman said it was a one-off incident.
But the aviation source said: "This has affected at least 175 planes and Qantas has had to
tell any other airline that has been serviced in Melbourne to check out its oxygen supplies."
Air New Zealand was told about the problem six weeks ago. "As a result of receiving that
letter we did take some precautionary measures," a spokeswoman said. "The oxygen tanks
on a small number of planes were removed, checked, reserviced and refilled. No
irregularities were found."
A spokeswoman for the Australian Transport Safety Bureau said: "Very clearly they (Qantas)
needed to carry out a risk assessment because there was a chance that other aircraft were
affected. "They identified 21 that were at risk because they had had a reasonable amount of
oxygen top-up, so there was a reasonable chance they had been contaminated. There were
another 30 aircraft at minor risk because they have had minor top ups," said the
spokeswoman. The planes were inspected and no positive results found.
She said the airline had turned the error into a learning exercise and informed engineers all
over the world about the mistake. "They have talked to thousands of their engineers around
Australia and overseas, informing them about this lesson that has been learnt," she said.
Qantas engineering executive general manager David Cox said: "We had a guy using a new
rig and he inadvertently serviced the crew oxygen with nitrogen. He realised what he was
doing and flagged it."
Mr Cox said that once the mistake had been realised, extensive safety checks were put in
place to ensure no other aircraft had been contaminated and that it could never happen
again.
"Every aircraft, including customer aircraft, that could have been touched with this rig has
been checked," he said after confirming the rig had been in use at the airport for several
months. Mr Cox said the airline had been completely open in informing all safety authorities,
staff and other airlines about the mistake.
Imagina agora que tu chegas a um aeródromo e mandas atestar de oxigénio o sistema do
teu avião ligeiro. Será que tinhas alguma chance de, tu próprio, verificares um engano
destes cometido no abastecimento do teu avião. Sim. Tinhas um método para verificar se te
tinham abastecido de oxigénio. Não será um método 100% infalível. Isso dependeria da
percentagem de azoto com que tivessem atestado o teu sistema de oxigénio. Se o teu
sistema tivesse ficado atestado praticamente com azoto não se dava pelo oxigénio e a
experiência seguinte falharia.
Quando estudei química lembro-me que havia um método para verificar se a experiência de
produção de oxigénio estava em plena reacção. Afastado da fonte de oxigénio acendia-se
um fósforo que se deixava arder durante alguns instantes para, de seguida, se apagar.
Normalmente, o coto do fósforo permanecerá em brasa após se apagar a chama. Nessa
altura, expunha-se o coto do fósforo em brasa ao gás que saia do reactor químico. Se já
tivéssemos oxigénio puro a ser produzido, o coto em brasa reavivava-se bastante, sinal da
presença deste gás. Pode parecer um processo muito naif mas é aquele que é reproduzível
num qualquer aeródromo desde que tomados todos os cuidados. Mas não esqueças de
nunca expor chamas directamente ao oxigénio que sai de uma máscara! 4
Deixa-me, finalmente, desejar-te que o ano de 2008 te traga excelentes voos com o máximo
de SEGURANÇA. Estes são os votos do Fernando.4
Deixa-me terminar recomendando-te mais uma vez que te associes à AOPA Portugal.
Perguntarás, de imediato, como o poderás fazer. Visita o site da AOPA Portugal em
www.aopa.pt e manda as tuas perguntas para o Presidente da AOPA Portugal através do
seguinte e-mail address: [email protected]. Gostaria de contar com a tua presença na
nossa AOPA. 4
Como sempre, um abração do
Fernando