AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNICA DE PRÉ-NATAL E PARTO EM SÃO
LEOPOLDO, RS
Autores:
Margareth Schreiner
Dr. Juvenal Soares Dias da Costa
e-mail:
[email protected]
Instituição:
Mestrado em Saúde Coletiva - Centro de Ciências da Saúde
Universidade do Vale do Rio dos Sinos – Unisinos
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1. Justificativa
Os serviços de saúde fazem parte do meio social onde vivem as pessoas, sendo um dos
elementos que podem alterar a freqüência e a distribuição dos agravos à saúde, e melhorar a
qualidade de vida da população. O perfil de morbidade da população deve determinar, em
grande parte, o tipo, a quantidade e a distribuição de serviços colocados à disposição da
coletividade, com vistas a manter ou melhorar o seu nível de saúde. Por tal razão, o
conhecimento do perfil de agravos à saúde prevalentes na região, tradicionalmente tarefa do
pessoal de saúde pública, é um indicador insubstituível para a provisão de serviços e de
recursos, seja em termos de pessoal, seja de equipamentos, medicamentos e demais insumos
usados em atividades de natureza preventiva, diagnóstica, terapêutica e de reabilitação.
(Pereira, 1995)
Segundo Pereira (1995), entende-se por epidemiologia nos serviços de saúde “o estudo
e a avaliação, pelos métodos usados em epidemiologia, da maneira como os serviços de saúde
são ou deveriam ser organizados”. Implícita está a noção de conhecer a situação, para
racionalizar, planejar, acompanhar e avaliar; também, nessa conceituação inclui-se a produção
de novos conhecimentos, para melhorar a prestação de serviços de saúde à população.
O uso sistemático dos princípios e métodos epidemiológicos para o planejamento e
avaliação dos serviços de saúde é algo relativamente novo. A partir da avaliação do valor de
tratamentos específicos, o passo seguinte é a avaliação mais geral de aspectos dos serviços de
saúde. O objetivo principal é o desenvolvimento de um processo racional para a escolha de
prioridades e para a alocação dos escassos recursos em saúde. Por causa dos limitados
recursos disponíveis para a saúde em todos os países, a escolha deve ser feita entre estratégias
alternativas para a melhoria dos níveis de saúde (Beaglehole, 2001).
O planejamento dos serviços de saúde é um processo para identificar objetivos chaves
e escolher meios alternativos para alcançá-los. Avaliação é o processo de determinar tão
sistematicamente e objetivamente quanto possível, a relevância, a efetividade, a eficiência e o
impacto das ações em relação aos objetivos desejados (Beaglehole, 2001).
Em todas estas atividades os epidemiologistas trabalham ao lado de uma série de
especialistas e juntos fornecem, para a comunidade e para os tomadores de decisão,
informações que permitirão que a escolha seja feita com base em um razoável conhecimento
dos custos e dos prováveis desfechos (Beaglehole, 2001).
Para Hartz (1997) a avaliação é uma atividade tão velha quanto o mundo, banal e
inerente ao próprio processo de aprendizagem. Hoje a avaliação é também um conceito que
está na moda, com contornos vagos e que agrupa realidades múltiplas e diversas.
Segundo Castiel (1986), dentro da técnica de programação local (CENDES/OPS), a
avaliação pode ser efetuada através de: 1) Produção – ou seja, a quantidade de trabalho
realizado (nº de vacinações, nº de consultas médicas, etc); 2) Eficiência – que pode ser
avaliada através de medidas como cobertura, custo rendimento, concentração, grau de
utilização; 3) Efeito – considerado em relação ao impacto proporcionado pela ação de saúde
específica (ex. aspersão de inseticidas para o controle de mosquitos transmissores do dengue).
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Conforme Dever (apud Escrivão Jr., 1998) uma administração bem sucedida do
sistema de atendimento à saúde deveria incluir as seguintes características: ser universalizada,
não antepor barreiras que comprometam o atendimento, buscar continuidade no atendimento a
indivíduos e famílias (que deve ser efetivo, adequado, eficiente e ter cobertura total). Deve
também desempenhar seu papel junto com outros sistemas prioritários para o
desenvolvimento da comunidade, gerar informações confiáveis, úteis e com garantia de
confidencialidade, difundir amplamente conhecimento sobre promoção de saúde, prevenção e
cura de doenças. Uma administração bem sucedida deve, finalmente, possuir mecanismos de
avaliação e aprimoramento.
Avaliar implica primeiro a existência de uma noção de “bom”, e esta definição nunca
foi fácil. O que é um “bom” serviço de saúde? (Silver, 1992).
Donabedian (1984) reconhece que a definição de boa qualidade de assistência médica
difere entre os prestadores, os consumidores e a sociedade em geral, mas todos identificam
tanto aspectos técnicos quanto interpessoais como importantes. Ele propõe a seguinte
definição de qualidade da assistência médica:
“ ... aquele tipo de assistência que se espera possa proporcionar aos pacientes o
máximo e mais completo bem-estar, considerando o equilíbrio previsto entre ganhos e
perdas decorrentes do processo de assistência em toda sua complexidade.”
Campbell et al. (2000) definiram a qualidade do cuidado em populações através da
habilidade para acessar cuidados efetivos, com bases eqüânimes e eficientes para a otimização
do benefício em saúde e do bem estar para toda a população.
Os dois pontos mais polêmicos na discussão sobre qualidade são as questões de acesso
e custo. Será que esses itens devem constar da definição de qualidade? Apesar de ser evidente
que a qualidade de um determinado serviço não prestado é zero, os autores divergem a
respeito (Silver, 1992).
Lee e Jones incluem acesso entre os “artigos de fé” da boa assistência médica. Já
Donabedian usa três definições diferentes de qualidade, incorporando acesso em uma delas:
absolutista, que parte de uma perspectiva meramente técnica; individualista, que incorpora
valores do consumidor; e a definição social, na qual a distribuição dos benefícios pela
população assume maior importância. Reconhece que os aspectos de quantidade e qualidade
são indissociáveis e propõe um modelo “unificador de qualidade” que compreende benefícios
e riscos, agregando também uma consideração adicional sobre custos, ainda que não
considere o custo econômico um fator essencial para avaliar a qualidade da assistência
(Silver, 1992).
“Avaliação: É um processo que tenta determinar o mais sistemática e
objetivamente possível a relevância, efetividade e impacto das atividades, tendo em
vista seus objetivos. É uma ferramenta orientada para a ação e a aprendizagem. É um
processo organizativo que visa tanto melhorar as atividades em andamento quanto
planejar o futuro e orientar a tomada de decisões” (Administrative Committee on
Coordination, 1984).
A avaliação é freqüentemente vista como uma atividade externa, realizada sempre por
qualquer outra pessoa que não seja aquela que está fazendo o trabalho objeto da avaliação ou
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a população que dela se beneficia. Na realidade, o controle e a avaliação podem e devem ser
das mais importantes atividades inerentes à gestão de serviços de saúde, permitindo tanto a
detecção de qualquer insuficiência ou erro quanto a realização da meta (Silver, 1992).
Contudo, segundo Goldbaum (1996), o grau de utilização da Epidemioliga, para
avaliação, no Brasil, é ainda bastante incipiente e os dados coletados para essa finalidade têm
servido, em geral para trabalhar aspectos financeiros e contábeis da prestação de serviços. As
informações coletadas operam mais como instrumento administrativo e menos como elemento
de avaliação. A própria ABRASCO (1997) reconheceu que existe uma insuficiência de
estudos epidemiológicos que permitam avaliar a necessidade, a adequação e a efetividade dos
serviços prestados. Afinal, a avaliação da qualidade do cuidado em saúde é uma forma de se
alcançar importantes objetivos, tais como a eliminação ou redução de aberrações da prática
profissional ou a melhoria da atenção onde já foi razoavelmente bem executada (O’Leary,
1988).
Tradicionalmente a avaliação de serviços de saúde visa avaliar a qualidade dos
serviços prestados por um médico de forma individual, através de critérios técnicoprofissionais. Mas essa perspectiva deixa de lado os problemas fundamentais de eqüidade e
distribuição de bens e serviços de saúde (Silver, 1992).
A eqüidade deve ser uma característica da oferta dos serviços de saúde. Ela diz
respeito à igualdade de oportunidades no acesso à saúde e, como tal, é um direito de todo
cidadão. Se há desigualdades no seio da sociedade, o problema tende também a existir nos
serviços de que essa mesma sociedade dispõe – e os de saúde não constituem exceção à regra.
Embora a eqüidade possa ser vista de diferentes perspectivas, há consenso em que deva ser
enfocada em termos de acesso a bens e serviços; ou seja, para assegurar a eqüidade, o acesso
das pessoas a bens e serviços de saúde de boa qualidade deve estar garantido. Assim a
acessibilidade é fundamental, para que a eqüidade seja concretizada (Pereira, 1995).
O sistema de avaliação de qualidade de serviços de saúde proposto por Donabedian
também deriva de uma abordagem de análise de sistemas, mas é flexível e amplo nas
possibilidades que oferece. Ele distingue entre as etapas de estrutura, processo e resultado ou
impacto. É talvez o marco conceitual mais usado para classificar as diversas metodologias de
avaliação de serviços.
Segundo Hartz (1997), os objetivos oficiais de uma avaliação são de quatro tipos:

Ajudar no planejamento e na elaboração de uma intervenção (objetivo estratégico);

Fornecer informação para melhorar uma intervenção no seu decorrer (objetivo
formativo);

Determinar os efeitos de uma intervenção para decidir se ela deve ser mantida,
transformada de forma importante ou interrompida (objetivo somativo);

Contribuir para o progresso dos conhecimentos, para a elaboração teórica (objetivo
fundamental).
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MORTALIDADE INFANTIL
A mortalidade infantil é um dos indicadores de saúde mais sensíveis às condições
socioeconômicas, traduzindo as condições de vida da população.
A redução da mortalidade infantil vem ocorrendo de modo consistente no Brasil desde
1940. Entre 1955 e 1965, essa redução acontece mais lentamente, o que comprova a
sensibilidade desse indicador a períodos de crise estruturais. O agravamento da crise
econômica na década seguinte (1965/1975), principalmente em função dos ajustes na
economia, reflete-se pesadamente na sobrevivência infantil. As dimensões econômicas e
institucionais da crise, naquele período, são, talvez, a principal causa da interrupção do
declínio da mortalidade. Além disso, o êxodo rural e a pressão demográfica sobre os grandes
centros urbanos representam um demanda adicional sobre os serviços de infra-estrutura e de
atendimento público (Olinto et al., 2003).
A partir de meados da década de 70, há uma retomada da queda de mortalidade,
associada à expansão da rede assistencial e da infra-estrutua de saneamento básico. Outros
fatores relevantes para a continuidade da redução dos níveis de mortalidade infantil e infantojuvenil, especialmente a partir dos anos 80, são os programas de saúde materno-infantil, a
ampliação da oferta de serviços médico-hospitalares, as campanhas de vacinação e os
programas de aleitamento materno e reidratação oral (Olinto et al., 2003).
No ano de 2000, a taxa de mortalidade infantil, no Brasil, é de 33 óbitos por mil
nascidos vivos, considerada média. Mesmo assim, persistem discrepâncias nos níveis
regional, estadual e municipal (Olinto et al., 2003).
A mortalidade infantil, no Estado do Rio Grande do Sul, situa-se ao redor de 15,1/1000
nascidos vivos, principalmente no período neonatal, sendo que o grupo das afecções
originadas no período perinatal persiste como a principal responsável pelas taxas de
mortalidade infantil. Na comparação das quatro últimas décadas, vê-se que a taxa de
mortalidade infantil, em São Leopoldo, cai 42% entre 1970 e 1980 (de 71,7 para 41,6),
chegando a 24,3 em 1991 e 15,0 no ano 2000, cujo principal componente também é
representado pelo grupo das afecções originadas no período perinatal (Olinto et al., 2003).
A diminuição da mortalidade infantil no Estado do Rio Grande do Sul e no Município
de São Leopoldo pode ser obtida através de ações de assistência no acompanhamento de prénatal e no momento do parto.
GESTAÇÃO
Nascimentos e óbitos, que eram eventos essencialmente domiciliares, mudaram de
arena, passando a ocorrer, predominantemente ou exclusivamente, em hospitais. Dados da
Previdência Social, para o ano de 1991, apontaram para a existência de 3,1 milhões de
internações no País, somente para a categoria “complicações da gravidez, parto e puerpério”,
a maioria referente a parto normal ou parto por cesariana, o que constituiu a primeira causa de
hospitalização, um quarto do total das internações (Ministério da Saúde, 2001).
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A gravidez, apesar de ser processo fisiológico, produz modificações no organismo
materno que o colocam no limite do patológico. Desse modo, se a gestante não for
adequadamente acompanhada, o processo reprodutivo transforma-se em situação de alto risco
tanto para a mãe quanto para o feto (Backett et al., 1984). No Brasil, durante o ano de 1998, a
razão declarada de mortalidade materna foi de 65,8 óbitos por 100.000 nascidos vivos
(Serruya et al., 2001; Laurenti et al., 1997).
PRÉ-NATAL
Uma assistência pré-natal adequada e sua interação com os serviços de assistência ao
parto são fundamentais para a obtenção de bons resultados da gestação.
Em todo o mundo, as taxas de mortalidade e de morbidade materno-infantil têm
diminuído drasticamente nos últimos trinta anos, o que tem sido atribuído aos cuidados
durante o pré-natal e no primeiro ano de vida. Estudos epidemiológicos têm demonstrado que
mulheres com pré-natal adequado têm taxa de mortalidade materna e perinatal menores. Esse
efeito está diretamente relacionado ao número de consultas e à idade gestacional do início do
pré-natal. O cuidado pré-natal possibilita identificar fatores de risco, para posterior controle
ao longo de toda a gestação, bem como diagnosticar precocemente complicações da gravidez
(Ministério da Saúde, 2001).
Fundamentalmente, os indicadores de avaliação da assistência pré-natal valorizam a
captação precoce da gestante e o número de contatos com os serviços de saúde durante a
gestação (Tanaka, 1995). Embora, esse indicador esteja sujeito à críticas, uma vez que não
traduz as condições de processo aos quais as gestantes foram submetidas, pode ser utilizado
como parâmetro inicial das avaliações situacionais.
A gravidez é influenciada por múltiplos fatores, desde os de natureza biológica até as
características sociais e econômicas da população, além do acesso e qualidade técnica dos
serviços de saúde disponíveis para a população (Serruya et al., 2001; Faúndes et al., 1981).
Nos países em desenvolvimento, de assistência médica precária, a atenção pré-natal
representa, talvez, a única oportunidade para as mulheres receberem assistência médica. Visa
primordialmente à preservação da saúde física e mental da grávida e identificação das
alterações próprias da gravidez que possam repercutir nocivamente sobre o feto (Belfort,
1987). O pré-natal é amplamente reconhecido como um dos principais determinantes da
evolução gestacional normal. Segundo o Programa Assistência Integral à Saúde da Mulher
(PAISM), do Ministério da Saúde (MS), a assistência pré-natal adequada preconiza o mínimo
de seis consultas, garantindo a qualidade e o início precoce do pré-natal (Childhood, 1991).
Vários estudos demonstraram que a ausência de assistência pré-natal está associada a
maior taxa de mortalidade perinatal. Tem sido constatado que, ao contrário das nações
desenvolvidas, onde as perdas perinatais estão relacionadas principalmente a doenças de
difícil prevenção, entre estas as malformações congênitas, o deslocamente prematuro de
placenta e os acidentes de cordão, nos países em desenvolvimento predominam os óbitos
perinatais por afecções passíveis de prevenção ou controle por meio de adequada assistência
pré-natal, tais como as síndromes hipertensivas, sífilis congênita e infecções urinárias
complicadas (De Lorenzi, 1999; Tanaka, 1995).
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A preocupação e os cuidados com os eventos que ocorrem durante a gravidez revelam
o respeito à cidadania feminina, refletindo assim o grau de desenvolvimento de uma
sociedade. A doença não somente tem relação causal com a situação econômica e social dos
membros de determinada população, como também os cuidados médicos oferecidos refletem
a estrutura desta coletividade, em particular, sua estratificação de classes, o que é claramente
refletido nos serviços de saúde brasileiros (Tanaka, 1995).
Ciente da importância da atenção pré-natal no resultado perinatal e na redução das
taxas de mortalidade materna, o Ministério da Saúde lançou no ano de 2000 o Programa
Nacional de Humanização no Pré-Natal e Nascimento, propondo assim parâmetros de
desempenho e qualidade de assistência pré-natal, além de disponibilizar incentivos financeiros
aos municípios que aderirem a este programa.
PARTO
Alguns estudos têm tentado correlacionar a incidência de parto por cesárea, segundo as
condições sociais da gestante. Camano e Mattar (1983) encontraram incidência de parto por
cesárea mais elevada em pacientes pagantes do que em não pagantes, o que foi confirmado
por Cai et al (1998). Yazlle Rocha et al (1985) estudaram retrospectivamente 36.956 casos de
partos hospitalares na cidade de Ribeirão Preto, SP, ocorridos nos anos de 1978 a 1981,
período no qual se instituiu no sistema previdenciário o mesmo pagamento, tanto para o parto
por via vaginal quanto por cesárea. Confirmaram a existência de um gradiente de incidência
de cesáreas, ou seja, incidência maior nas pacientes de melhor nível sócioeconômico e menor
naquelas de pior condição social. Esses autores afirmam que a mudança na forma de
pagamento da assistência ao parto não diminui a incidência de cesáreas e sugerem que a
diferença entre as modalidades assistenciais ao parto conduz a diferentes padrões de
assistência, interferindo na incidência de cesáreas.
Barros et al (1986) estudaram a assistência pré-natal e ao parto prestada a mais de 7
mil mulheres em Pelotas, RS, classificadas como sendo de baixo e alto risco e de alto e baixo
ingresso. Assinalam que os médicos concentram seus esforços nas pacientes de baixo risco e
alto ingresso, destacando a incidência de 50% de cesáreas nas pacientes particulares e de 13%
nas mulheres sem seguro saúde. Faúndes & Cecatti (1991) estudaram a proporção de cesáreas
entre os partos assistidos pela Previdência Social no Brasil, de 1970 a 1980. Relataram que a
incidência é maior nas capitais do que nas cidades do interior, nas macro-regiões mais ricas
do País e entre as famílias de renda mais elevada; e consideraram que os fatores
socioculturais, institucionais, legais e a organização da assistência obstétrica podem interferir
nesse processo.
Gentile et al (1997) compararam os partos ocorridos em nove maternidades privadas
do Rio de Janeiro, entre 1968 e 1993, e verificaram que houve aumento significativo de
cesáreas, apesar de terem sido igualados os honorários médicos para o parto por cesárea e por
via vaginal. Sugerem os citados autores que não é a forma de remuneração da assistência ao
parto, isoladamente, que interfere no índice de cesáreas, mas sim uma série de variáveis que
podem influenciar no tipo de contrato que se estabelece entre a paciente e o médico.
O SUS no período de 1995 à 2000, implantou várias medidas na área de obstetrícia.
Em maio de 1998, foram estabelecidos que os procedimentos de parto normal poderiam ser
feitos com anestesia. Foi dado um reajuste geral do valor pago pelo parto e além disso, foi
criado o Sistema de Referência para Gestação de Alto Risco, constituído por maternidades
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que acompanham as parturientes com algum tipo de complicação (diabetes e hipertensão, por
exemplo). Estes hospitais passaram a receber adicional de 25% ou 50% sobre os valores de
tabela dos procedimentos realizados. Também foi incluído no sistema o parto realizado por
enfermeiro obstetra. A variação do valor do parto normal, no período, foi de 162,63%,
passando de R$ 114,23, em janeiro de 1995, para R$ 300,00 atualmente (Ministério da Saúde,
20001).
Ao lado disso, busca-se incentivar o parto normal, porque a taxa de cesarianas no
Brasil era muito alta. Foi instituído limite para percentual de cesarianas em relação aos partos
normais, pela Portaria do Gabinete do Ministro nº 2.816, de 29 de maio de 1998, que
estabelecia um limite máximo e um cronograma de redução de taxas de cesariana por
instituição prestadora de serviços. Posteriormente, esse limite máximo passou a ser fixado
pelos estados. (Ministério da Saúde, 2001).
No período de agosto de 1998 a junho de 2000, foram investidos cerca de R$ 100
milhões para treinamento de médicos e enfermeiros e para aquisição de equipamentos para
berçário e UTI, atingindo 256 hospitais que fazem parte do Sistema de Referência para
Gestação de Alto Risco. Em junho de 2000, foi implantado o programa de Humanização da
Assistência ao Parto, com a destinação de R$ 567 milhões para os seguintes custeios e
investimentos:
 Incentivo à assistência pré-natal, para que os municípios realizem o
acompanhamento do pré-natal completo e o cadastramento das gestantes;
 Nova sistemática de pagamento da assistência pré-natal, que visa melhorar as
condições de custeio da assistência ao parto nos hospitais da rede do SUS;
 Organização, regulação e investimentos em assistência obstétrica e neonatal, que
visa dar condições técnicas, financeiras e operacionais para incrementar a
qualidade assistencial e a capacidade instalada das áreas obstétrica e neonatal de
hospitais públicos e filantrópicos da rede SUS. (Ministério da Saúde, 2001).
No período 1995-2000, no Brasil, ocorreu uma queda acentuada no número de partos
realizados pelo SUS, da ordem de 18%. Esta queda se deu, principalmente na região Sul, com
cerca de 24% de redução. A região Norte contribuiu com uma redução de 2,9%. A queda é
abrupta de 1995 para 1996, com diminuição de cerca de 300.000 partos, sendo que nos outros
cinco anos, a queda foi em torno de 240.000 partos. Questões como a queda da fecundidade,
migração para a saúde suplementar e aumento da potência do controle e avaliação poderiam
ser algumas das explicações para o fato, porém não as únicas. (Ministério da Saúde, 2001).
Em relação à taxa de cesárea pelo SUS no Brasil, observamos uma redução, no
período, na ordem de 26,5%, situando-se em torno de 23,8% no ano 2000. Essa queda se
acentua a partir de 1998 com a entrada, em vigor, da Portaria Ministerial estabelecendo limite
de cesariana por Unidade Prestadora. Posteriormente, esse limite máximo passou a ser fixado
por estados e municípios.
Sabe-se que, no Rio Grande do Sul, a ocorrência de partos dá-se em ambiente
hospitalar, portanto a avaliação das condições de assistência, nesse momento, pode servir de
subsídio na formulação de políticas de saúde específicas para o grupo materno-infantil.
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2. Objetivos
Geral: 1- Avaliar a adequação das condições do pré-natal e as características
de parto das mulheres gestantes de 20 a 49 anos, nos últimos 12 meses,
residentes no município de São Leopoldo/ RS.
Específico:
1 – Avaliar as condições do programa pré-natal.
2- Avaliar as características e condições de parto nos últimos 12 meses,
das mulheres pesquisadas.
3. Metodologia
3.1. Delineamento
Será realizado um estudo transversal de base populacional com mulheres de 20 a 60 anos
residentes na zona urbana de São Leopoldo/RS, que estiveram grávidas e tiveram trabalho de
parto no último ano.
3.1.1. Caracterização do Município de São Leopoldo
A cidade de São Leopoldo fica situada na Região do Vale do Rio dos Sinos, no Estado
do Rio Grande do Sul. No último censo demográfico, tinha 193.547 habitantes, sendo que
deste total, 98.781 são mulheres (51,07%).
O município conta na sua estrutura de serviços públicos de saúde com um hospital
geral (Hospital Centenário) e 28 postos de saúde, sendo que destes, 11 unidades realizam o
pré-natal (Prefeitura de São Leopoldo, 2003).
3.2. Amostragem
Foi planejado um estudo transversal de base populacional com objetivo de caracterizar as
condições de saúde das mulheres residentes na zona urbana de São Leopoldo. O estudo
investigará diversos desfechos, entre eles, aqueles relacionados com as condições de
cuidados de pré-natal e assistência ao momento do parto.
Estimou-se a amostra a partir de diferentes desfechos previstos neste projeto,
escolhendo-se aquele com maior número de indivíduos. Calculou-se um tamanho de amostra
que permitisse identificar uma razão de risco de 2,0, para um nível de confiança de 95,0%, de
um poder estatístico de 80,0%, mantida a razão de não expostos:expostos de 1:3 segundo
distribuição de classe social.
Portanto, optou-se por um tamanho de amostra que permitisse estudar diabetes
mellitus: 1086 pessoas. Considerando-se a necessidade de aumentar o tamanho da amostra em
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10,0% devido a possíveis perdas e 15,0% para controlar fatores de confusão na análise dos
dados, será necessário um total de 1358 pessoas. Ao se conhecer, o número de pessoas
necessárias para a amostra (1358), a média de pessoas por domicílio na cidade de São
Leopoldo (3,56), assim como a proporção da população mulheres na faixa etária de interesse
(30,0%), estimou-se que 1.440 domicílios serão visitados (Barros e Victora, 1991).
Foi realizada uma amostra por conglomerados, onde 40 setores censitários serão
sorteados entre os 270 existentes na zona urbana da cidade de São Leopoldo. Em cada
conglomerado será sorteado o quarteirão para iniciar a pesquisa e, a seguir, a esquina a partir
da qual será identificado o domicílio onde será iniciada a coleta de dados, iniciando-se pela
esquerda de quem está de costas para a casa inicial e mantendo-se o sentido anti-horário,
sendo que o domicílio seguinte não será visitado (pulo), e o próximo entra na seleção. Serão
visitados 36 domicílios, onde resida uma pessoa do sexo feminino na faixa etária especificada.
Se ao completar o quarteirão não houver o número suficiente de casas, o entrevistador
percorrerá outro quarteirão do setor, seguindo sorteio prévio.
3.3. Instrumentos
Está sendo utilizado um questionário padronizado e pré codificado, e manual de
instruções.
3.3.1. VARIÁVEIS
Desfechos:
-
Adequação do pré-natal em relação à data de início e número de consultas: mês
gestacional de início do pré-natal e quantidade de consultas
- Local de realização do pré-natal: posto de saúde ou consultório médico particular
- Local do parto: hospitalar ou domiciliar, no próprio município ou fora dele
-
Tipo de parto: parto normal ou cesariana.
-
Profissional que realizou o parto: médico ou enfermeiro
-
Presença do Pediatra em sala de parto: pediatra estava presente na sala no
momento do parto?
Variáveis independentes:
Serão investigadas variáveis relacionadas à acumulação de bens materiais e anos de
escolaridade para determinação da classe social (A, B, C, D ou E), segundo classificação da
Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercados (ABIPEME) (Rutter 1988). As
outras variáveis socioeconômicas a serem estudadas serão renda familiar em salários mínimos
e se a gestante tem trabalho remunerado.
Será investigada também a presença de doenças crônicas não transmissíveis, incluindo
diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e distúrbios psiquiátricos menores. Definiu-se
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hipertensão arterial sistêmica por pressão arterial 160/95 mmHg (média de duas medidas),
ou o uso atual de medicação anti-hipertensiva. Identificou-se diabetes a partir da história de
diagnóstico médico prévio. Utilizou-se o Self Report Questionnaire (SRQ-20) para identificar
distúrbios psiquiátricos menores, adotando-se ponto de corte 7 para as mulheres (Mari e
Williams 1986).
Condições demográficas (faixa etária, cor da pele e estado civil), assim como número
de partos anteriores e número de filhos também serão analisados.
Serão aferidos peso (kg) e altura (m) para cálculo do índice de massa corporal (IMC,
calculado como kg/m2). Indivíduos com IMC variando entre 25,0 e 29,9 kg/m2 serão
considerados com sobrepeso e aqueles com IMC 30 kg/m2 serão classificados como obesos
(World Health Organization, 1997).
3.4. Seleção e treinamento dos entrevistadores
A seleção dos entrevistadores foi feita pela comissão de professores do Curso de
Mestrado em Saúde Coletiva da Universidade do Vale do Rio dos Sinos – Unisinos. Todos os
entrevistadores serão acadêmicos da Unisinos. Os entrevistadores não serão remunerados,
mas receberão certificados de participação que contará como carga horária de atividade extracurricular.
Todos receberão treinamento sobre os questionários, as medidas que deverão ser
aplicadas e o mapeamento dos setores.
3.5. Estudo-piloto
Será realizado estudo piloto em outro setor censitário não incluído no plano amostral.
O estudo piloto terá como objetivo testar os instrumentos, treinar o pessoal na coleta de dados
e na codificação.
O estudo piloto não ficará limitado à aplicação do questionário, uma vez que, também
neste período ocorrerão os processos de codificação, entrada de dados e análise inicial.
3.6. Material
Os materiais utilizados na pesquisa serão: lápis, borracha, caneta, apontador,
pranchetas, pastas, papel para impressão do questionário, crachá de identificação, jalecos,
bolsas, cartões de encaminhamento ao laboratório, balança, fita métrica, estetoscópio,
esfigmomanômetro, estadiômetro, adipômetro, fita adesiva dupla face, lápis de maquiagem
para marcação da cintura.
3.7. Processamento e análise dos dados
A entrada dos dados será realizada através do Programa Epi-Info, em dupla entrada e
posterior comparação, para se eliminar a probabilidade de erros de digitação. As análises uni e
bivariada dos dados serão realizadas através do Programa SPSS. Nessa fase, serão calculadas
as razões de prevalências , os intervalos de confiança e serão selecionadas as variáveis para a
análise multivariada, através de regressão logística, de acordo com modelo hierarquizado.
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3.8. Controle de qualidade
O controle de qualidade será realizado aplicando-se questionários simplificados a 10%
da amostra. A codificação e a entrada de dados, através do Programa Epi-Info, será realizada
duas vezes, para diminuir a probabilidade de erros.
3.9. Aspectos éticos
O instrumento de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade
Federal de Medicina de Pelotas.
Será garantido aos participantes, sigilo dos dados. Se qualquer anormalidade for detectada
durante a aplicação dos instrumentos será sugerido ao participante que procure cuidados de saúde.
4. Divulgação dos resultados
Os resultados da pesquisa serão divulgados em forma de artigo e oportunamente à
comunidade que participará do estudo, para que tomem conhecimento das informações e
análises.
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5. Modelo Hierarquizado de análise para fatores preditores de Pré-parto e Parto
Variáveis Demográficas
Idade
Cor da pele
Estado Civil
Variáveis Obstétricas
Partos
Abortos
Nº de Filhos
Variáveis Socioeconômicas
Escolaridade
Renda
Classe social
Trabalho remunerado
Presença de doenças crônicas
HAS
Diabetes mellitus
Distúrbios psiquiátricos menores
Obesidade
Adequação do Prénatal
14
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