PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA
SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS
3.1 - PROTOCOLO
DEPARTAMENTO DE SÁUDE OCUPACIONAL - RHSO
5 - DESPACHO - [ ] DEFIRO [ ] INDEFIRO
PERCENTUAL:...........%
A PARTIR DE ........../........../..........
RHSO:........../........../..........
DIRETOR:.......................................................
GRATIFICAÇÃO DE INSALUBRIDADE E PERICULOSIDADE
1 - REQUERIMENTO
1.1 Nome
1.2 Matrícula
1.4 Cargo
1.3 CPF
1.5 Secretaria / Departamento
1.6 Atividade Atual
1.7 Telefone / Ramal
1. 8 Requer gratificação de Insalubridade, de acordo com o disposto no Decreto Municipal nº 429/85.
Data ........../........../......... Assinatura do Servidor:______________________________________
2 - INSTRUÇÃO (CHEFIA DO SERVIDOR)
2.1 Detalhar a atividade do servidor de forma clara e suscinta, especificando a carga horária, relatando, se for o caso, outras atividades exercidas.
.
Data:........../........../.......... Carimbo/Assinatura da Chefia:_________________________
3 - Ciência, Cadastro e Andamento no SUP- Sistema Ùnico de Protocolo
Data:........../........../.......... Carimbo/Assinatura AGESEL:___________________________ 4 - PARECER TÉCNICO
4.1 - Gerência de Segurança do Trabalho
4.1.1 - De acordo com inspeção no local, existe risco à saúde do servidor?
[ ] SIM [ ] NÃO
[ ] INDEFERIDO DEFERIDO EM: [ ] 20% - grau mínimo
[ ] 30% - grau médio
[ ] 40% - grau máximo
Em ........../.........../............
Detalhamento no verso
4.2 - Gerência de Medicina Ocupacional
O servidor entrontra-se [ ] APTO [ ] INAPTO Para exercer as atividades descritas no presente requerimento.
Em ........../.........../............
______________________________________
Assinatura e Carimbo do Médico do Trabalho
ARTIGO 11 DO DECRETO MUNICIPAL Nº 429/85
Os Diretores e Chefes que encaminharem à Gerência de Segurança do Trabalho e Gerência de Medicina Ocupacional (Departamento de Saúde Ocupacional),
informações falsas ou omitirem a reais condições de trabalho dos seus subordinados, além das demais sansões administrativas, ficam sujeitos ao
ressarcimento dos prejuizos resultantes dos enquadramentos indevidos, inclusive, mediante o desconto em folha de pagamento.
Ciência do Servidor:.........................................................
Em ........./........../..........
As Duas vias deverão ser preenchidas no que couber, pelo órgão de origem e remetidas ao RHSO