A INTEGRALIDA DE DO CUIDADO COMO EIXO DA GESTÃO HOSP ITALAR
LUIZ CARLOS DE OLIVEIRA CECILIO
EMERSO N ELIAS MERHY
Campi n a s , mar ço de 2003.
Um a defi n i ç ã o ini ci a l de int e g r a l i d a d e
Noss a primeir a tar ef a, qua n d o nos ocup a m o s de pens a r o tem a da inte gr alid a d e
da ate n ç ã o no hospit al, é tent a r const r ui r uma definição de integ r a li d a d e que
sirv a de guia par a a cond u ç ã o de nossa s reflexõe s. Par tin do do sens o comu m e
cor r e n d o o risco de uma tautologi a, pode rí a m o s dize r que a aten ç ã o integ r al de
um pacie n t e no hospit al seria o esforço de uma abor d a g e m comple t a , holística,
port a n t o integ r a l, de cad a pesso a port a d o r a de nece s si d a d e s de saúd e que, por
um
cer to
período
de
sua
vida,
precis a s s e
de
cuida do s
hospit al a r e s .
Tal
abo r d a g e m implica ri a em gar a n ti r desd e o cons u m o de toda s as tecnologi a s de
saú d e
disponíveis
par a
melho r a r
e prolong a r
a vida, até a criaç ã o
de um
ambi e n t e que res ult a s s e em confor to e segu r a n ç a par a a pesso a hospit aliza d a .
Cuida d o inte g r al em saúd e ocorr e r i a
a par tir de uma
combin a ç ã o gen e r o s a e
flexível de tecnologi a s dur a s, leve- dur a s e leves (MERHY , 2002) 1 . “Tecnolo gia” e
“Hu m a n iz a ç ã o” combin a d a s , no des afio de adot a r o “luga r” do pacie nt e e suas
nec es sid a d e s
singul a r e s
como ponto de par tid a
par a
qualqu e r
interv e n ç ã o
hospit al a r . Acha m os que tal tipo de definição, em princípio, é bast a n t e razo áv el
como ponto de par tid a par a a const r u ç ã o do texto, mas não é suficient e . Outr a s
1
Tecnologi a s dur as : aquel as ligados a equipa m e n t o s, proce di m e n t o s ; tecnologia s leve- dur a s:
aquel a s decor r e n t e s do uso de sabe r e s bem estr u t u r a d o s , como a Clínica e a Epide mi ologi a;
tecnologi a s leves: aquel a s relacionais, no espa ço inte r s u bj e tivo do profission al de saúd e e
pacien t e .
1
ques t õ e s
precis a m
ser
agr e g a d a s
a
ela,
na
pers p e c tiv a
de
se
trat a r
a
inte g r a lid a d e da aten ç ã o como tem a da gest ã o hospital a r . A
inte g r alid a d e da
aten ç ã o
dois
hospit al a r
pode
ser
proble m a t iz a d a
a
parti r
de
ângulo s:
a
inte g r a lid a d e da aten ç ã o olhad a no hospit al e a partir do hospit al (a integ r a li d a d e
ten d o
como
refer ê n ci a
inte g r a lid a d e
o aten di m e n t o
no
ambi e n t e
hospit al a r
em si) e a
tendo como refer ê n ci a a inse r ç ã o do hospital no “siste m a ” de
saú d e . Explor a m o s , a segui r, este s dois âng ulos.
A int e g r a l i d a d e
do
cuid a d o
no ho s p i t a l:
o cuid a d o
co m o
sín t e s e
de
m ú lt i p l o s cuid a d o s .
O cuida d o , nas orga niz a ç õ e s de saúd e em ger al, mas no hospit al em par tic ul a r ,
é, por
sua
natu r e z a ,
nec e s s a r i a m e n t e
conju g a ç ã o
do tra b al ho
domin a ç ã o
e
de
de
relaçõ e s
multidisciplin a r ,
vários
profission ais.
muito
assim é t r ic a s
isto
Mec a nis m o s
de
pode r
é, depe n d e
da
instituído s
de
entr e
as
vária s
corp o r a ç õ e s profission ais ocult a m a impr e s ci n dív el colabor a ç ã o que deve existir
ent r e os vários trab al h a d o r e s , como oper a d o r e s de tecnologi a s de saúd e
, par a
que o cuid a d o acont e ç a . O cuida d o, de form a idealiza d a , rece bi do/vivido pelo
pacie n t e é som a t ó rio de um gra n d e núm e r o de pequ e n o s cuida do s par ci ais que
vão se comple m e n t a n d o , de man ei r a mais ou menos conscie n t e e negoci a d a ,
ent r e os vários cuida d o r e s que circul a m e prod uz e m a vida do hospit al. Assim,
uma
complexa
tra m a
de atos, de proc e di m e n t o s ,
de fluxos, de rotina s,
de
sab e r e s , nu m proce s s o dialético de comple m e n t a ç ã o , mas ta mb é m de disp u t a ,
vão comp o n d o o que ent e n d e m o s como cuida d o em saúd e . A maior ou meno r
inte g r a lid a d e da ate nç ã o rece bi d a res ult a, em boa medid a, da forma como se
articul a m as prátic a s dos trab al h a d o r e s do hospit al.
O cuid a d o hospital a r ocor r e no contexto de uma cresc e n t e racion aliza ç ã o das
prá tic a s
hospit al a r e s
(CARAPINH EIRO , 1998),
car a c t e r iz a d a ,
entr e
outr a s
2
coisa s,
pela
decom p o siç ã o
do ato
médico
global
em inúm e r o s
outros
atos
diag n ó s ti co s e ter a p ê u t i co s , realiza d os por vários trab al h a d o r e s difer e n t e s . Par a
ilustr a r este fato, bast a imagin a r m o s os cuida do s de um pacie n t e com
diab e t e s
inte r n a d o com um qua d r o de desco m p e n s a ç ã o . Além dos cuida d o s iniciais do
plant o nis t a , que o rece b e e inter n a a par tir do pront o- socor r o, ele rece b e r á
tam b é m cuida d o s da enfer m a g e m , pode r á ser visto, em algu m mom e n t o , pelo
ciru r gi ã o vascula r , pelo car diologist a , pelo endoc ri n ologis t a , pela nutricio nist a ,
pela assiste n t e social e pela psicólog a . Além do mais, ter á seu corpo escr u tin a d o
por uma bat e ri a de exam e s , algun s deles bast a n t e complexos, realiza d o s em
serviço s difer e n t e s e por profission ais disitnt o s. Uma das sobr e c a r g a s - talvez a
maio r - do proce s s o ger e n ci al do hospit al cont e m p o r â n e o é cons e g ui r coor d e n a r
ade q u a d a m e n t e este conjunt o diver sifica do, espe ci aliza d o, frag m e n t a d o de atos
cuid a d o r e s
individu ai s, que res ult e em uma dad a
coor d e n a ç ã o
do cuid a d o
(MERHY & CECILIO , 2002). Esta dinâ mic a , cad a vez mais pres e n t e na vida dos
hospit ais, é um aspe c t o cent r al a ser consid e r a d o na discus s ã o da integ r a lid a d e e
na sua corr el a ç ã o com o proce s s o de gest ã o. Uma coisa é pens a r o trab al h o em
equip e “como soma t ó ri a de açõe s espe cífica s de cad a profission al, como linha de
mon t a g e m do trat a m e n t o da doenç a , tendo a cur a como ideal (...) a hier a r q u i a e
a rigidez de pap éis codificad os” (NICÁCIO apud
SILVEIRA, 2003 ); a outr a , é
pens a r arr a njo s institucio n ai s, modos de oper a r a gest ã o do cotidia n o sobr e a
micro p olític a
do trab al h o
que
result e m
em
uma
atu a ç ã o
mais
solidá ri a
e
conc e r t a d a de um gra n d e núm e r o de tra b al h a d o r e s envolvidos no cuida d o. Nest a
medid a, par e c e- nos que
o tem a da inte g r a lid a d e do cuida d o no hospit al, como
nos dem ais serviços de saúd e, pass a, nece s s a r i a m e n t e , pelo aperf eiço a m e n t o da
coor d e n a ç ã o do trab al h o de equipe como uma tem a par a a gest ã o hospit ala r .
O ho s p i t a l no “sis t e m a de saú d e ”: o outr o ân g u l o da int e g r a l i d a d e .
3
“Siste m a de saúd e” (entr e asp a s) já sinaliza a discus s ã o que nós pret e n d e m o s
fazer. A noção de siste m a traz implícit a a idéia de funcion a m e n t o har m o nio s o
ent r e
part e s,
cada
qual
com
sua
“funç ão”,
que
cont rib u a
par a
o
bom
funcion a m e n t o do todo. O conceito de “siste m a de saúd e” denot a uma conc e p ç ã o
idealiza d a , de car á t e r
nor m a t iv o da saúd e, que não se sust e n t a
na prá tic a.
Qualq u e r obse r v a d o r ate n to do Siste m a Único de Saúd e (SUS), seja ele um
inves tig a d o r
engaj a d o em uma pes quis a , seja um dirige n t e ou ger e n t e , sab e que
o den o mi n a d o “siste m a de saúd e ” é, na verd a d e , um cam p o atr av e s s a d o por
várias lógicas de funcion a m e n t o , por múltiplos circuitos
mais
ou
menos
form aliza d o s ,
nem
sem p r e
e fluxos
“racion ais”,
de pacie n t e s ,
muita s
vezes
inte r r o m p i d o s e trunc a d o s , cons t r uí d os a parti r de prot a g o nis m o s , inte r e s s e s e
sen tido s que não pode m ser subs u m i d o s à uma única racion alid a d e
institu cio n al
ord e n a d o r a . Mais do que um “siste m a ”, deve rí a m o s pens a r em uma rede móvel,
assim é t r ic a e incom pl e t a de serviços que ope r a m distint a s tecnologi a s de saú d e
e
que
são
aces s a d o s
de
forma
desigu al
pelas
difer e n t e s
pess o a s
ou
agr u p a m e n t o s , que deles nece s sit a m . Uma das conse q ü ê n c i a s dest a form a de
funcion a m e n t o
é a imens a
dificulda d e
de se conse g ui r
a integ r a li d a d e
do
cuid a d o, qu an d o nosso ponto de obse rv a ç ã o é o usuá rio e não este ou aqu el e
serviço de saúd e . A inte g r a lid a d e do cuida do que cad a pess oa real neces sit a ,
freq ü e n t e m e n t e tran sv e r s a liz a todo o “siste m a ”. Não há integ r a lid a d e radic al
sem esta possibilida d e de tran sv e r s a li d a d e . A integ r alid a d e do cuida d o só pod e
ser obtid a em rede . Pode have r algu m gra u de integ r a li d a d e “focaliza d a ” qua n d o
uma equip e, em um serviço de saúd e, atr a vé s de uma boa articul a ç ã o de suas
prá tic a s, conse g u e escut a r e aten d e r , da melhor form a possível as nec e s si d a d e s
de saú d e trazid a por cada um (CECILIO , 2001). Poré m , a “linha de cuida d o ”
pens a d a de form a plen a, atr a ve s s a inúm e r o s serviços de saúd e. O hospit al pode
ser
visto
como
um
compo n e n t e
funda m e n t a l
da
inte g r alid a d e
do
cuid a d o
pens a d a de form a amplia d a ,c o m o uma “esta ç ã o” no circuito que cada indivídu o
perco r r e par a obte r a integ r a li d a d e de que nec e s sit a. Como desdo b r a m e n t o de
4
tal pre mis s a , nos fica a tar ef a de pens a r quais dispositivos pode m
ser pens a d o s ,
no hospital, que o “cone c t e m ” , de forma mais adeq u a d a à rede de serviços de
saú d e . Como pens a r a inte g r alid a d e , “olhan d o” dest a esta ç ã o que é o hospit al.
A forma mais tradicion al de se pens a r o hospital no “siste m a de saúd e” é como
refer ê n c i a em dete r m i n a d a s situ aç õ e s de maior compl exid a d e ou gravid a d e . Por
tal conc e p ç ã o , o hospit al cont rib ui ri a par a a integ r ali d a d e do cuida do, fazen d o
uma ade q u a d a contr a- refer ê n c i a após realiz a r o aten di m e n t o . Com cer t e z a, seria
já um gra n d e gan ho a imple m e n t a ç ã o efetiva desse s circuitos bas e- topo e topobas e, que, na prátic a, sabe m o s bem, nem sem p r e são muito bem sucedi d o s
(poré m ,
pouco
ente n d e r
melho r
porq u e
os siste m a s
de refe r ê n ci a- contr a r e f e r ê n c i a
funcion a m com a racion alida d e pret e n d i d a contin u a sendo um bom tema
de investig a ç ã o ).
pens a r
Mes mo
a contrib uiç ã o
se funcion a s s e m
do hospit al
be m,
deveri a m
ser
exe mp lo, que, por mais que se amplie e se aprim o r e
as urg ê n ci a s/ e m e r g ê n c i a s
hospit al a r e s
segu e m
novas
possibilida d e s
imagin a d a s .
de se
Sab e m o s,
por
a red e básica de serviços,
sendo
impor t a n t e s
port a s
de
ent r a d a da popula ç ã o no seu des ejo de aces s a r o SUS. Sem que r e r apon t a r as
explicaçõ e s par a tal fato, o que quer e m o s rete r , aqui, é que não temos sabido
trab al h a r de form a mais cuida d o s a esta de m a n d a espon t â n e a que tanto aflige os
trab al h a d o r e s e os ger e n t e s nos seus cotidia no s . Atend e r , dia após dia, esta
dem a n d a inte r mi n á v e l, torn a- se uma tar ef a desg a s t a n t e e de result a d o s sem p r e
duvido so s ,
se o crité rio
é uma
avalia ç ã o
dos impac t o s
sobr e
a saúd e
da
popula ç ã o . No enta n t o, as urg ê n ci a s / e m e r g ê n c i a s segu e m funciona n d o de form a
tradicio n al, na base da queixa- cond u t a , res ult a n d o em um Clínica redu cionis t a e
ineficaz, que, em princípio,
apont a par a tudo, menos par a a integ r alid a d e .
Porq u e as pesso a s contin u a m busc a n d o aten di m e n t o nos serviços de urg ê n ci a ?
Uma form a de explica r este fenô m e n o tão obse rv a d o , é recon h e c ê- lo como uma
estr a t é g i a intuitiva e “selva g e m ” das pesso a s na busc a da integ r a li d a d e ! Um
apa r e n t e
par a d oxo,
mas
tam b é m
um
sinto m a
que
cabe ri a
aos
serviço s
5
exa min a r e m
sem nenh u m prec on c e it o ou a priori e, mais do que isso, busca r
invent a r novos dispositivos e novas form a s de escut a par a tais “ruídos”. Um bom
ponto de par tid a
par e c e
ser a orga niz a ç ã o
de equip e s
de acolhim e n t o
nos
serviço s de urg ê n ci a capa cit a d a s par a o recon h e ci m e n t o e enc a m i n h a m e n t o de
pacie n t e s que nece s sit a m de cuida d o s mais regul a r e s e aprop ri a d o s em outro s
serviço s da rede. Nes t e caso, o hospital é que m faria a refer ê n c i a par a outr o s
serviço s, coloca n d o em ques tion a m e n t o a idéia do sens o comu m de que a alta
complexid a d e está “no topo”, lá onde fica o hospit al. Par a o hiper t e n s o ou o
port a d o r
de qualqu e r
doenç a
crônic a, seja adulto ou crianç a , o “topo”, em
det e r mi n a d o mom e n t o da vida, é
acess a r a red e “básic a”, ser bem acolhido e
esta r vincula do a uma equipe. (CECILIO , 1997).
Se pen s a m o s o hospit al como uma esta ç ã o pela qual circula m os mais varia d o s
tipos de pess oa s , port a d o r a s das mais difer e n t e s neces si d a d e s , em difer e n t e s
mom e n t o s de suas vidas singul a r e s , pode m o s imagin a r ainda outr a s forma s de
trab al h a r a integ r a lid a d e . Por exem plo, o mome n t o de alta de cada pacie nt e deve
ser pen s a d o como um mom e n t o privilegia d o par a se produzi r a continuid a d e do
trat a m e n t o em outros serviços, não ape n a s de forma buroc r á t ic a , cum p r i n d o
pap el do cont r a- refe r ê n ci a ”, mas pela const r u ç ã o
um
ativa da linha de cuida d o
nec es s á r i a àqu el e pacien t e específico. O período da inter n a ç ã o pode, inclusive,
ser aprov eit a d o par a apoiar o pacie n t e na dire ç ã o de conquist a r uma maior
auto n o mi a e na recons t r u ç ã o de seu modo de and a r a vida. Retor n a r e m o s a esses
ponto s
ao
apr e s e n t a r m o s ,
base a d o s
em
algu m a s
expe riê n ci a s
que
temo s
aco m p a n h a d o , modos de se fazer a gest ã o hospit al a r a partir do eixo do cuida d o .
A int e g r a l i d a d e da at e n ç ã o co m o baliz a d o r da ge s t ã o ho s p i t a l a r: as linhas
de produção do cuidado como estratégia gerencial.
6
Por todas as ques t õ e s apont a d a s acim a, é que temos proc u r a d o pens a r , nos
último s dois anos, modos de fazer a gest ã o
que tome m
como refer ê n c i a
a
prod u ç ã o do cuida d o da forma mais integ r a l possível e que nos serviss e, ao
mes m o tem po, como refer e n ci al par a a interv e n ç ã o na gest ã o da micro polític a do
trab al h o em saúd e, nest e s esta b el e ci m e n t o s , fazend o
a model a g e m da gest ã o
como um todo a par ti r do cuida do ao pacien t e . Desd e o início da déc a d a de 199 0,
como a que vivencia m o s na Sant a Cas a do Par á (CECILIO , 1994), já vínha m o s
expe ri m e n t a d o
movime n t o s
novas
forma s
princip ai s:
de
redu ç ã o
“gover n a r
dos
o hospit al”,
níveis
decisó rios
a
par tir
de
dois
(“ach a t a m e n t o
dos
org a n o g r a m a s ” ) e condu ç ã o colegia d a das decisõe s, tanto na alta direç ã o, como
nas equip e s
decisõ e s :
pres t a d o r a s
os
dois
eixos
de serviço. Desc e n t r a liz a ç ã o
cap az e s
de
reinve n t a r
um
e democ r a t iz a ç ã o
hospit al
de
das
tradiç ã o
cent r aliz a d o r a e com fortes esq ue m a s instituídos de domin a ç ã o e cont rol e. A
apo st a de fundo dest e tipo de opção era que seria possível, a par tir de uma
con d u ç ã o mais par ticip a tiva do hospit al, obte r um maior gra u de ades ã o dos
trab al h a d o r e s
par a
o projeto
de
cons t r u ç ã o
de
hospit ais
públicos
de
boa
qualid a d e . Claro que outros arr a njos e dispositivos fora m sendo imple m e n t a d o s
na per s p e c tiv a da qualificaç ã o da assist ê n ci a , poré m , o que que r e m o s dest a c a r é
que,
esse s
modos
de faze r
a gest ão
que
fomos
expe ri m e n t a n d o ,
por suas
pre mis s a s de democ r a t iz a ç ã o do modo de gover n a r ) , era m deve do r e s de uma
conc e p ç ã o política do mun d o car a c t e r i z a d a , entr e outr a s coisas, pela defes a
radical de uma
socied a d e
mais igualit á ri a
e par ticip a tiva ,
mais solidá ri a
e
inclusiv a que, ent r e outr a s cois as, cons e g ui s s e viabilizar um siste m a público de
saú d e univer s al, qualifica d o e sob cont r ole social. Trab alh á v a m o s um projeto
par a os hospit ais, espe cifica m e n t e , que, no fundo, par a além da racion aliza ç ã o
ger e n ci al, era um desdo b r a m e n t o de um projeto par a a socied a d e bra sileir a.
Gestã o democ r á t i c a , ades ã o dos trab a l h a d o r e s , const r u ç ã o de hospit ais públicos
de boa qualida d e , implan t a ç ã o do SUS, tran sfo r m a ç ã o da socie d a d e : a cadei a de
7
apo st a s
(qua s e
seqü e n c i al) que implicit a m e n t e
os novos modelos de gest ã o
faziam!
Com tudo que cons e g ui m o s expe ri m e n t a r e inova r, per c e b e m o s , no corr e r dos
ano s, que o nosso des ejo de “de moc r a t i z a r a vida do hospital” , apes a r de nos
par e c e r tão justo e nece s s á r i o, encon t r a v a dificuld a d e s na sua imple m e n t a ç ã o , e
só par cial m e n t e
ocor ri a.
Algo como
se o hospit al
funcion a s s e
com lógicas
instituíd a s que teim av a m em “esca p a r ” dos novos arr a njo s mais coletivos que
íamos expe ri m e n t a n d o . Algo como se os espa ç o s de tra n s p a r ê n c i a e explicit aç ã o
de
comp r o m i s s os
públicos
(com
a
qualida d e
do
cuida do)
que
íamo s
expe ri m e n t a n d o não cons e g ui s s e m ser total m e n t e contin e n t e s par a o mund o real
do
hospital,
com
sua s
car a c t e r í s ti c a s
singula r e s
desco n h e c e r que tais arr a njo s que propicia r a m
solidá ri a
segu e m
contin u a m o s
sendo
adot a n d o ,
impor t a n t e s
sem p r e
que
de
funcion a m e n t o.
Sem
uma reflexão mais coletiva e
estr a t é gi a s
de
possível, modos
gest ã o
(tanto
colegia d o s
é
que
de fazê- la),
com eç a m o s a nos inter r o g a r que outr a s lógicas do hospit al, que nos fugia m,
precis av a m ser melho r comp r e e n d i d a s e trab a lh a d a s na e pela
gest ã o. Foi a
par tir dest e tipo de indag a ç ã o que nos volta mo s de uma man ei r a mais precis a
par a o tem a da prod u ç ã o do cuida do. Não que ele não estives s e pres e n t e nas
form ul a ç õ e s ante r io r e s , mas tra t av a- se, agor a , de radic aliz á- lo como o eixo do
proc e s s o
conc eit u ai s
ger e n ci al
par a
hospit ala r .
abor d a r
a
E,
além
prod u ç ã o
disso,
do
tính a m o s
cuida do
com
mais
a
elem e n t o s
discus s ã o
da
micro p olític a do tra b al h o vivo em saúd e (MERHY , 2002) e tem á ti c a da sua
coor d e n a ç ã o nos hospit ais (MERHY & CECILIO, 2002).
8
Pen s a r a gest ã o de um hospit al é, ante s de mais nada, tenta r esta b e le c e r da
form a mais clar a possível, quais os mec a ni s m o s de coor d e n a ç ã o adot a d o s
par a
tocar , da melho r man ei r a possível, o seu cotidia no. Convive m, nos hospit ais,
múltipla s form a s de coor d e n a ç ã o , apoia d a s em lógicas bem difer e n t e s . Há um
modo de coor de n a r que se apoia, clar a m e n t e , na lógica das profissõ e s . O pess o al
de enfer m a g e m conve r s a entr e si par a esta b el e c e r as escal a s de trab al h o, as
rotin a s, as troc a s de plant ã o, como cobrir as faltas de coleg a s, etc. Seria uma
“conv e r s a
entr e
enfer m e i r o s”
par a
orga niz a r
o
mund o
do
tra b al h o
da
enfe r m a g e m . A refer ê n ci a par a este grupo profission al é a chefia ou direto r a de
enfe r m a g e m
do hospit al. Os médicos conve r s a m ent r e si par a cobrir escal a s,
par a solicita r par e c e r e s técnicos de outr os coleg a s , em par ticul a r par a busc a r
apoio nas hor a s em que os proble m a s dos pacie n t e s são mais des afia d o r e s e
exige m
uma
identifica d a
“outr a
ent r e
fisiote r a p e u t a s
diret a m e n t e
e
opinião”.
os
A mes m a
assist e n t e s
outros
form a
sociais,
profission ai s
de
os
de
coor d e n a ç ã o
psicólogos,
nível
os
pod e
ser
dentist a s ,
univer sit á ri o
que
os
atu a m
na assist ê n ci a aos pacie n t e s . Há um outr o modo de se fazer a
coor d e n a ç ã o que segu e a lógica de “unida d e s de produ ç ã o”, ou seja, é uma
coor d e n a ç ã o voltad a par a “prod u t o s ” ou serviços, envolven d o, nece s s a r i a m e n t e ,
múltiplos tipos de trab a lh a d o r e s ou uma equip e, como ocor r e nas cha m a d a s
“ár e a s meio”, qual seja, aquel a s produ t o r a s dos insum o s que ser ã o usad o s no
cuid a d o ao pacien t e .
coor d e n a ç ã o
do
Exem plos des ta coord e n a ç ã o por unida d e s de produ ç ã o : a
labor a t ó r io,
da
nutriç ã o
e
dieté tic a,
da
radiologia,
do
almox a rif a d o, etc. O forne ci m e n t o do serviço ou produ t o que car a c t e r iz a m est as
unid a d e s (sua miss ão) é gar a n ti d o pela coor d e n a ç ã o de distintos proce s s o s de
trab al h o de vários tipos de profission ai s, que é be m difer e n t e
da lógica de
coor d e n a ç ã o por profissõe s. Só que nest e últimos casos, qua n do vamos olhar
como se faz a coor d e n a ç ã o
das
unida d e s
tipica m e n t e
assiste n ci ais, não é
possível identifica r m o s uma coor d e n a ç ã o ou ger ê n ci a única. Quan do obser v a m o s
a coor d e n a ç ã o das unida d e s produ t o r a s de cuida do, não há, nor m al m e n t e , esta
9
coor d e n a ç ã o unifica d a (“um chefe único”), na medida em que esta se faz, de
form a mais visível, pela lógica das profissõe s : chefia médica do CTI e chefia de
enfe r m a g e m do CTI; chefia médic a da mate r ni d a d e e chefia de enfe r m a g e m da
mat e r n i d a d e ,
e assim
por
diant e.
Dest a
man ei r a ,
se é possível
nome a r
e
reco n h e c e r , de fato, um chefe (de toda a equip e) do labor a t ó r io, um chefe (de
tod a a equipe) do almoxa rif a d o, o mes m o não ocor r e nas unida d e s assist e n ci ai s:
cad a profiss ã o zela par a
um lógica
próp ri a
pres e r v a r seus espa ç o s de pode r e autono mi a , seg u e
de tra b al h o
e de prá tic a s
profission ai s
e, port a n t o ,
de
coor d e n a ç ã o dos seus cotidia no s . Seria possível dizer que o “chefe” (médico) do
CTI coord e n a , de fato toda a equip e? Que ele tem pode r par a inte rf e ri r na lógica
de coor d e n a ç ã o do trab al ho da enfe r m a g e m ? Sab e m o s que não. Então, como se
explica que, afinal, se cons e g u e realiza r o cuida d o ao pacie n t e de form a inte g r a l,
com come ço, meio e fim, do mom e n t o da inter n a ç ã o até a hor a da alta, (ou da
ent r a d a no PS ou até a saída com uma receit a...) car a c t e r iz a n d o uma terc ei r a (e
crucial) lógica de coor d e n a ç ã o : aqu el a base a d a no cuida do ?
10
O delica d o
proce s s o
de coor d e n a ç ã o
meca n is m o s princip ais .
cont a t o
entr e
do
cuida do
se faz atr av é s
de dois
O primeir o deles, é a criaç ã o de “pont e s” ou ponto s de
as lógica s
da profiss ã o:
médicos
e enfer m e i r o s
e os outro s
profission ais têm que conve r s a r par a que o cuida do se realize. Uma coor d e n a ç ã o
“em ato”, o encont r o de duas prátic a s , de dois sabe r e s , em ger al car a c t e r i z a d a
por
uma
situa ç ã o
tipo coma n d o- execuç ã o,
princip al m e n t e
na relaç ã o
entr e
médico e enfer m e i r o s /c o r p o de enfe r m a g e m . A prátic a da enfer m a g e m (e dos
outro s profission ais) é, em boa medid a , “coma n d a d a ” , model a d a , cond u zid a ,
orien t a d a pelo ato médico (centr al) que deté m o monopólio do diagnó s ti co e da
ter a p ê u t i c a “princip al”. Tal fato, esta b el e c e uma relaç ã o de “det e r m i n a ç ã o ” da
prá tic a
médic a
desco n si d e r a r
em
que os
relaç ã o
às
outr a s
prá tic a s
profission ais,
mes m o
profission ais não- médicos, todos eles, cons e r v a m
sem
sua
esp e cificid a d e e um bom gra u de autono mi a próp rios de suas “profissõ e s ”. Podese afir m a r que este s pontos de cont a t o, estes can ais, nem sem p r e são “livres”,
bem definidos e vistos ou aceito s como reg r a s do jogo institucion al e, por isso
mes m o , são fonte per m a n e n t e s de ruídos, de tens õe s e de disput a s .
que nos inter e s s a
é: seria possível pens a r
A ques t ã o
uma form a de coor d e n a ç ã o
mais
horizo n t al, mais desob s t r uí d a , mais regul a r , mais “institu cion aliz a d a ” entr e os
vários profission ais, cent r a d a no cuida d o?
A seg u n d a estr a t é g i a par a o suce s s o da coor de n a ç ã o na lógica do cuida d o é o
pap el quas e “silencioso” da prá tic a da enfer m a g e m , no cotidia no, de gar a n ti r
todos os insum o s nece s s á r i o s ao cuida d o: a enfe r m a g e m artic ula e enca m i n h a
todos os proce di m e n t o s nece s s á r io s à realizaç ã o de exa m e s comple m e n t a r e s ,
sup e rvisio n a
as condiçõ e s
de hotela ri a,
dialog a
com
a família,
circula ç ã o do pacien t e ent r e as áre a s , é res pon s á v e l por
cond u z
a
uma gam a muito
gra n d e de ativida d e s que result a m , afinal, no cuida do .
11
A prop o s t a de se fazer a ges t ã o a par tir da integ r a li d a d e do cuida d o
cont a dest a s compl ex a s que st õ e s . Tem a pret e n s ã o
facilite m a
coor d e n a ç ã o
das prá tic a s cotidia n a s
de
ten t a dar
criar meca nis m o s que
do hospit al de form a mais
articul a d a , “leve”, com can ais de comu nic a ç ã o mais definidos, mais solidá ri a,
mais demo c r á t i c a , menos “ruidos a ”, em par tic ul a r a coor d e n a ç ã o da prátic a dos
vários profission ais envolvidos no cuida do.
Como
fazer
isso?
A primeir a
coisa
foi
comp r e e n d e r m o s
que
a
custo s a
coor d e n a ç ã o do hospit al se faz seguind o várias lógica s, de form a que a lógica de
funcion a m e n t o de cada unida d e de produ ç ã o/ c ui d a d o (que espe r á v a m o s pode r
comp r e e n d e r ou “capt u r a r ” nos colegia d o s de cada unida d e ) é ape n a s um delas.
A lógica de coor d e n a ç ã o das corpo r a ç õ e s é um instituído muito pode r o s o na vida
da org a niz a ç ã o hospital a r e que, por sua natu r e z a - lugar de cons t r u ç ã o de
identid a d e s profission ais, de defes a de espa ç os de autogov e r n o , de relaçõ e s de
domin a ç ã o
- esca p a
das dimen s õ e s
rep r o d u zi n d o- se. A própri a
lógica,
mais coletivas
em
si, da
da coor d e n a ç ã o
prod u ç ã o
e segu e
do cuida d o,
e sua
micro p olític a, “tra ns b o r d a ” o proce s s o de coor d e r n a ç ã o e as atribuiçõ e s de uma
equip e
assis t e n ci al,
na
medid a
que
só
pode
ser
realiza d a
tran sv e r s a liza d a , isto é, perco r r e n d o várias unida d e s de cuida do
Mais
do que
isso, pode m o s
dizer
que,
na per s p e c tiva
de
form a
do hospit al.
da integ r alid a d e ,
a
tran sv e r s a lid a d e do cuida do realiza- se em uma red e mais ampla de serviços, na
qual o hospit al é ape n a s uma esta ç ã o, como afirm a m o s ante s.
Tratav a- se, pois, de parti r das expe riê n ci a s de gest ã o par ticip a tiva que vính a m o s
expe ri m e n t a n d o , des de o
início dos anos 90, par a tent a r m o s
pens a r
novos
arr a n jo s e dispositivos que fosse m cap az e s de inter r o g a r , abso rv e r , tran sfo r m a r ,
sem neg á- los, algun s instituídos que identificáv a m o s que tinh a m
imagin á r io
da
orga niz a ç ã o .
Atuar
sobr e
a
lógica
da
muita força no
coord e n a ç ã o
das
corp o r a ç õ e s , como per c e b e m o s , é um dos melho r e s desafios par a isso. Como
12
res p eit a r a coord e n a ç ã o da enfer m a g e m como corpo r a ç ã o profission al, com seus
valor es , suas repr e s e n t a ç õ e s , sua lógica de funcion a m e n t o , que lhe gar a n t e sua
identid a d e , mas integ r a n d o- a, ao mes m o tem po, a uma lógica de coor d e n a ç ã o
mais horizont al
e inte r dis ciplin a r
do cuida do ?
Como res p eit a r
a auto n o m i a
iner e n t e
à prá tic a médic a, incor po r a n d o- a, no enta n t o, à lógica do cuida d o
pens a d a
de form a mais integ r a l? Como const r ui r
a gest ã o de forma que a
res p o n s a b iliza ç ã o pelo cuida do se dess e em uma linha de prod u ç ã o do cuida d o ,
contín u a
e que se trans v e r s a liza , atr av e s s a n d o , sem desco n tin ui d a d e ,
luga r e s do hospital ou mes m o
vários
outros serviços de saúd e ? Como subs u mi r tod a a
lógica da prod u ç ã o dos insum o s hospital a r e s à lógica da produ ç ã o do cuida d o ?
Como recri a r os esp aç o s colegia d o s de form a a torn á- los mais contine n t e s a
ess a s
várias
orien t a r a m
lógicas ?
os novos
Esta s
fora m
des e n h o s
algu m a s
das
orga niz a cio n a i s
que
ques tõ e s
vimos
cent r ai s
que
experi m e n t a d o ,
ultima m e n t e . Ente n d e m o s que as linhas de prod u ç ã o do cuida d o são cent r a d a s
em proce s s o s de tra b al h o mar c a d o s de modo muito claro pela micro polític a do
trab al h o vivo em ato, enqu a n t o as linha s de prod u ç ã o de insum o s , como reg r a ,
obed e c e m a outros arr a njo s de microp olític a , nos quais a dime n s ã o do trab a l h o
mor to é muito mais pres e n t e (MERHY, 2002) e (MERHY & CECILIO, 2002).
Na seqü ê n ci a , apr e s e n t a m o s , o modelo básico de
remo d e l a g e n s
que temo s
trab al h a d o em três hospit ais: O Hospit al Mat e r n o Infantil Presid e n t e Varg a s de
Porto Alegr e/RS, o Hospital São João Batist a em Volta Redon d a /RJ e o Cent r o
Infan til Dr. Boldrini em Cam pin a s / S P . São hospit ais com história s difer e n t e s de
inte rv e n ç ã o ,
mas
que
comp a r t ilh a m ,
nest e
mom e n t o ,
dese n h o s
de
ges tã o
const r u í d o s sobr e o princípio da inte gr a lid a d e e da qualida d e do cuida d o , nas
direçõ e s que apont a m o s até agor a . A idéia ger al do modo de fazer a gest ã o que
consig a combin a r , de form a mais abr a n g e n t e , as vária s lógicas de coord e n a ç ã o
do hospital,
torn a n d o- as mais
explícita s
par a
o coletivo
gesto r
como
suas
13
mat é r i a s prima s de interv e n ç ã o ger e n ci al, tem a segui nt e repr e s e n t a ç ã o gráfica,
em ger al:
Flux o g r a m a de m o d e l o de ge s t ã o ce n t r a d o na co or d e n a ç ã o do
cui d a d o
I
D
uc
uc2
uc3
uc4
A
uc
1
uc5
uc1
uc6
uc8
uc7
uc9
B
uc10
C
A : Lin h a de cuid a d o a ( atr ave s s a as unida d e s de cuida do 1, 2,3 e 4).
E
F
B : Linh a de cui d a d o b ( atr av e s s a as unida d e s de cuida do 1, 5,6 e 7).
C : Linh a de cui d a d o c (atr ave s s a as unida d e s de cuida do 1,8,9 e 10).
D : Linh a de en s i n o e pes q u i s a (atr av e s s a / t r a n s v e r s a liz a todas as unida d e s de
cuid a d o).
E: Linh a de apoi o ad m i n i s t r a t i v o (supri m e n t o , finanç a s , RH, serviços ger ais,
etc).
F : Linh a de apoi o téc n i c o (labor a t ó r i o, Imag e m , Banco de sang u e , Nutriç ã o ,
etc).
Esta é a repr e s e n t a ç ã o do esqu e m a ger al que tem sido adot a d o nos três hospitais
citad o s,
com
variaçõ e s
em
função
de
suas
espe cificid a d e s .
A prim ei r a
difer e n ci a ç ã o diz resp eito ao núm e r o e composiç ã o das linha s do cuida d o . No
14
Cen t r o Infa n t i l Bol d ri n i , um hospit al (filant r ó pi co) pediá t ri co espe ci aliza d o de
nível ter ci á rio/q u a t e r n á r i o, as linhas de cuida d o são duas: cuida d o s com crian ç a s
port a d o r a s
de cânc e r
e cuida do s
com as crianç a s
hem a t oló gic a s . No Hos p i t a l Mat e r n o
port a d o r a s
Infa n t il Pre s i d e n t e
de patolo gi as
Varg a s de Porto
Alegr e, as linhas de cuida d o são qua t r o: linha mat e r ni d a d e segu r a , linha de
cuid a d o de crian ç a s e adoles c e n t e s , linha de cuida d o da mulhe r e linha de
cuid a d o da saúd e ment al da mulhe r . Em Volta Redon d a , o Hos p i t a l Mu n i c i p a l
São João Bat i s t a
est á trab al h a n d o com dua s linha s de cuida d o: a linha de
pacie n t e s adultos clínico- cirúr gi co s e uma linha de cuida d o mate r n o- infantil.
As linhas de cuida d o são coor d e n a d a s , sem p r e , por uma dupla form a d a por um
profission al
médico
e por um profission al
enfe r m e i r o,
pelo menos,
pois há
situ a ç õ e s nas quais equip e s multip r ofission ais fazem part e dest a compo siç ã o ,
como no caso do Boldrini. Busca- se, com este arr a njo, incor po r a r a lógica das
corp o r a ç õ e s mais impor t a n t e s , por é m subs u mi d a , ou pelo menos inter r o g a d a de
modo claro pela
lógica horizon t aliz a d a do cuida do. Cada unida d e de prod u ç ã o
de cuid a d o , que pode ser atr av e s s a d a por mais de uma linha de prod u ç ã o de
cuid a d o, tem um coor d e n a ç ã o unificad a , isto é, tem um coor d e n a d o r respo n s á v el
pela coor d e n a ç ã o de todo o tra b al ho da equipe. Este coor de n a d o r de unid a d e
pode ser um enfe r m e i r o, um médico ou qualqu e r outro profission al de nível
unive r sit á r i o.
Os coor d e n a d o r e s de linha têm como atrib uiçõ e s princip ais:
1. facilita r e estimula r uma boa articul aç ã o funcion al entr e as vária s unida d e s de
cuid a d o atr av e s s a d a s pela linha, busc a n d o a maior integ r a li d a d e possível da
sua pro d u ç ã o . Um bom exem plo da impor t â n c i a dest a atrib uiç ã o é pen s a r o
quan to uma assist ê n ci a qualificad a ao part o depe n d e de uma boa artic ul a ç ã o
15
ent r e os profission ais que fazer a rec e p ç ã o da pacie n t e , a gar a n ti a de vag a na
mat e r n i d a d e , o aces so à sala de par t o, os cuida do s com a pué r p e r a e com o
neon a t o , a event u a l nece s si d a d e de leito em unida d e de ter a pi a intensiv a par a
a mãe e par a o filho, o uso do banco de leite. Uma linha contínu a e artic ul a d a
de cuid a d o s que vão sendo realiza do s em unida d e s de cuida do difer e n t e s .
2. Apoiar
os coor d e n a d o r e s
das unida d e s
de cuida do
no exer cício de suas
atrib uiç õ e s .
3. Faze r
uma inte rloc uç ã o
diret a
com médicos e enfe r m e i r o s,
em todos os
asp e c to s de sua vida funcion al e profission al, tendo sem p r e a pers p e c tiv a do
cuid a d o. A lógica de coor d e n a ç ã o das corpo r a ç õ e s res p ei t a d a , mas inserid a na
per s p e c tiv a horizont al do cuida do.
Algum a
modifica ç õ e s
impor t a n t e s
têm
sido
realiza d a s
nos
orga no g r a m a s
hospit al a r e s em função da adoç ã o de coor d e n a ç ã o por linha s de cuida do s. Uma
delas
é a criaç ã o
de uma
dire to ri a
colegia d a
do hospit al
compos t a
pelos
coor d e n a d o r e s de linha de prod u ç ã o do cuida do, pelos coor de n a d o r e s das linhas
de pro d u ç ã o de insum o s e pela coor d e n a ç ã o da linha de ensino e pesq ui s a. Com
tal compo siç ã o, pret e n d e- se cria r uma espa ço mat ricial de direç ã o supe rio r do
hospit al cen t r a d o na lógica da produ ç ã o do cuida do, mas conte m p l a n d o sua
nec es s á r i a
articul aç ã o
prod u ç ã o de insu m o s.
com as lógicas de coor d e n a ç ã o
das
profissõ e s e de
Ao mes m o tem p o, cria m- se colegia d os técnicos em cad a
linh a de produ ç ã o de cuida do, dos quais par ticip a m os coor d e n a d o r e s daq u el a
linh a, os coor d e n a d o r e s ou ger e n t e s das unida d e s assist e n ci ais atr av e s s a d a s pela
linh a e “convid a do s ” par a a discus s ã o de tem a s ligados ao cuida do. Por exem plo,
das reu niõ e s do colegia do técnico da linha de cuida d o da atenç ã o à mat e r n i d a d e ,
par ticip a m os coord e n a d o r e s da linha (um profission al médico e um profissio n al
enfe r m e i r o ), os ger e n t e s do ambul a t ó rio (onde se faz o pré- nat al), o ger e n t e do
bloco obst ét ri c o, a ger e n t e do aloja m e n t o conjun to, o ger e n t e do CTI neon a t a l e
o ger e n t e
do CTI de
adultos,
mas
pode r ã o
ser
convida d o s
o ger e n t e
do
16
labo r a t ó r i o ou do banco de san g u e ou da nutriç ã o e dieté tic a par a discu tir e
delib e r a r sobr e toda s as ques tõ e s espe cífica s afet a s ao cuida d o (rotin a s, fluxos,
protocolos de aten di m e n t o, etc). Como os dois coor d e n a d o r e s de linha pres e n t e s
à reu ni ã o fazem par te da direç ã o supe r io r do hospit al (direto ri a colegia d a) , criase um arr a njo institucion al que facilita a “conex ão”, diga m o s assim, de proce s s o s
decisó rio s (refer e n t e s à micropolític a do hospital) autôno m o s , desc e n t r a liz a d o s e
agiliza d o s com a direcion alid a d e mais ger al pre t e n d i d a pelo hospit al.
Trab al h a n d o com a conce p ç ã o do hospit al como uma “esta ç ã o” de uma intric a d a
red e de cuida d os , os coor de n a d o r e s das linhas de produ ç ã o do cuida do ter ão ,
como uma das suas atribuiçõ e s , ajuda r na criaç ã o e est a bilizaç ã o de linhas que
rom p e m os limite s do hospit al e se tran sv e r s a liz a m por outros serviços visan d o a
inte g r a lid a d e do cuida d o. Bast a pens a r como uma linha de cuida d o s cirú r gic o s ,
por exe m plo, lida com pesso a s que “vêm de algu m luga r ” e depois “dever ã o ir
par a outro luga r”, par a imagin a r a cons tituiç ã o da integ r a lid a d e do cuida d o.
Quer e m o s dizer, com isto, que todo o proc e s s o de aces so à age n d a do bloco
cirú r gic o, o pré- oper a t ó ri o, o ato cirúr gi co e o acom p a n h a m e n t o pós- oper a t ó ri o
comp õ e m um continuun de equip e s, profission ais e respo n s á v ei s que estão den t r o ,
mas tam b é m fora do esp aç o físico rest rit o do hospit al. Os coor d e n a d o r e s de linha
de cuid a d o deve r ã o ter a preoc u p a ç ã o de busc a r uma melho r artic ula ç ã o entr e
esta s várias “esta ç õ e s cuida d o r a s ”. Isto vale par a toda s as linhas. A assis t ê n c i a
ao par to, por exem plo, só pode ser pens a d a
na sua integ r a li d a d e
qua n d o o
hospit al cons e g u e se articul a r adeq u a d a m e n t e com a rede básic a de serviço s, na
qual a prod u ç ã o do cuida do se inicia (pré- nat al), mas continu a após o par to
(cuid a d o s com a pué r p e r a e com o recé m- nascido, anticon c e p ç ã o , etc)
e assim
por dian t e. A integ r a lid a d e do cuida do é tar ef a de red e. A gest ã o do hospit al
cent r a d a no cuida d o dever á apr e n d e r a trab al h a r , de form a radical, o hospital
como ape n a s uma das “esta ç õ e s” da red e de cuida do. Nest a medid a, reite r a m o s ,
que o pap el do hospit al no “siste m a de saúd e” não pode se rest ri n gi r a fazer
17
cont r a r e f e r ê n ci a de pacie n t e s enca mi n h a d o s . Dos coor de n a d o r e s das linhas de
prod u ç ã o de cuida d o, espe r a- se uma postu r a mais ativa na const r u ç ã o deste s
fluxos institucio n ai s, esta bilizad o s e regula r e s de pacie n t e s ent r e as “est a çõ e s ”
prod u t o r a s de cuida d o s . Par a isso são neces s á r i o s proce s s o s de negocia ç ã o com
outro s ator e s extr a- hospit al a r e s , em partic ula r com as secr e t a r i a s municip ais de
saú d e ou outr os gesto r e s , com as coor d e n a ç õ e s de distritos (ou regiõe s) de saú d e
(ond e existir e m) e com as unida d e s básic a s . Este fato agr e g a novas tar ef a s par a
os coord e n a d o r e s de linha s de produ ç ã o do cuida d o que, com toda a cer t ez a , não
são simple s e desp r ovid a s de dificulda d e s . Mas possíveis, e nece s s á r i a s , com
cer te z a . O dese n h o de fóruns gesto r e s, mais unifica dos par a a gest ã o integ r a l
das linh as de cuida do, precis a m ser expe ri m e n t a d o s .
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