Revista Paulista de Pediatria
ISSN: 0103-0582
[email protected]
Sociedade de Pediatria de São Paulo
Brasil
Flor Carvalho, Fausto; Carvalho Kreuz, André; Gomes de Carvalho, Danilo; José Pádua,
Marcelo
Perfil dos casos de meningite internados no Hospital Materno Infantil de Marília, São
Paulo, entre 2000 e 2005
Revista Paulista de Pediatria, vol. 25, núm. 1, marzo, 2007, pp. 10-15
Sociedade de Pediatria de São Paulo
São Paulo, Brasil
Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=406038920003
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Artigo Original
Perfil dos casos de meningite internados no Hospital Materno Infantil
de Marília, São Paulo, entre 2000 e 2005
Characteristics of the patients with meningitis admitted from 2000 to 2005 at the Maternal and Child
Hospital of Marília, São Paulo, Brazil
Fausto Flor Carvalho1, André Carvalho Kreuz2, Danilo Gomes de Carvalho2, Marcelo José Pádua2
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: Analisar o perfil epidemiológico de crianças com meningite internadas no Hospital Materno Infantil de Marília, depois
da introdução da vacina contra Haemophilus influenzae tipo b.
Métodos: Realizou-se um estudo retrospectivo descritivo analítico, no qual foram incluídas crianças de um mês a
15 anos de idade com diagnóstico confirmado de meningite,
internados no Hospital Materno Infantil de Marília, no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2005, utilizando-se
os critérios diagnósticos definidos pelo Centro de Vigilância
Epidemiológica do Estado de São Paulo.
Resultados: Do total de 89 casos confirmados de meningite, 57,1% eram do sexo masculino e o maior número
ocorreu na faixa etária de cinco a nove anos de idade (32 casos).
Houve predominância de meningite asséptica, comparada à
meningite por outros agentes etiológicos. Nas meningites
bacterianas, isolou-se Neisseria meningitidis em cinco casos;
H. influenzae e Streptococcus pneumoniae somaram quatro casos cada.
Quanto às manifestações clínicas, as mais prevalentes foram:
febre, vômitos e cefaléia. Três pacientes evoluíram com seqüelas:
abscesso cerebral, hidrocefalia e outra não especificada.
Conclusões: Verificou-se maior incidência da meningite
asséptica em relação à bacteriana. A presença de sinais e
sintomas específicos de meningite foi pouco freqüente, o
que torna a suspeição dessa doença de suma importância.
É possível que a introdução da vacina contra Haemophilus
influenzae tipo b tenha modificado o perfil epidemiológico
das meningites na região estudada.
Objective: To analyze the epidemiologic profile of meningitis in children admitted to the Maternal and Child
Hospital of Marília, São Paulo, Brazil, after the introduction
of Haemophilus influenzae type b vaccine.
Methods: This analytical, descriptive and retrospective
study enrolled patients from one month to 15 years old,
admitted to the hospital with meningitis between January/2000 to December/2005. The diagnosis of meningitis
followed the definitions of the Epidemiologic Surveillance
System of São Paulo State.
Results: Among 89 children with confirmed meningitis,
57.1% were male. The highest frequency of meningitis was found
in the group between five and nine years old (32 cases). Asseptic
meningitis was the most frequent type of meningitis. Considering
only bacterial meningitis, Neisseria meningitidis was observed in
five cases, H. influenzae in four and Streptococcus pneumoniae in other
four children. Regarding the clinical features, fever, vomit and
headache were the most common symptoms of meningitis. Neurological complications were seen in three children: one with brain
abscess, one with hydrocephalus and another one unspecified.
Conclusions: The incidence of asseptic meningitis was
greater than bacterial. The frequency of specific signs of
meningitis in the studied children was low, making the
suspicion of this infectious disease very important in order
to institute early treatment. The introduction of Haemophilus
influenzae type b vaccine could have modified the profile of
meningitis etiology seen in the region.
Palavras-chave: meningite; criança; Haemophilus influenzae.
1
Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo e pós-
graduando em Educação da Faculdade de Filosofia e Ciências de Marília
da Universidade Estadual Paulista
2
Acadêmico de Medicina da Faculdade de Medicina de Marília
Endereço para correspondência:
10
RPP 25 (1).indb 10
Key-words: meningitis; child; Haemophilus influenzae.
Fausto Flor Carvalho
Rua Antônio Januário Batista, 385 – Jardim Novo Horizonte
CEP 18730-000 – Itaí/SP
E-mail: [email protected]
Recebido em: 14/8/2006
Aprovado em: 17/12/2006
Rev Paul Pediatria 2007;25(1):10-5.
12/3/2007 15:31:59
Fausto Flor Carvalho et al
Introdução
A meningite corresponde a todo e qualquer processo inflamatório das leptomeninges e do líquido cefalorraquidiano
dentro do espaço subaracnóide, possuindo diversas etiologias:
viral, bacteriana, fúngica e química. Dentre as causas bacterianas, os principais agentes são Neisseria meningitidis, Haemophilus
influenzae e Streptococcus pneumoniae(1).
Essa enfermidade acomete basicamente todas as faixas etárias, em especial a pediátrica. Por se tratar de uma doença com
elevada morbimortalidade e nem sempre capaz de produzir sinais e sintomas específicos, o conhecimento do perfil epidemiológico dos casos atendidos em cada serviço se faz necessário. Na
região de Marília, há um único trabalho publicado, que analisou a incidência de meningite no período de 1979 a 1984(2),
período este anterior à introdução da vacina contra Haemophilus
influenzae tipo b (Hib), ocorrida em julho de 1999(3).
Nos últimos anos, poucos avanços na medicina tiveram um
impacto tão positivo no controle das doenças infecciosas em
crianças como a introdução da vacina contra o H. Influenzae tipo
b. Nos Estados Unidos, antes da introdução da vacina, o Hib
era responsável por 70% das meningites bacterianas em crianças
abaixo de cinco anos(4). Após a introdução, esta freqüência caiu
significativamente (5). No Brasil, diversos trabalhos(6-8) demonstram a redução do número de casos de meningite causados pelo
Hib, principalmente no Estado de São Paulo(8).
A cidade de Marília, localizada na região centro-oeste do Estado de São Paulo, dista 443 km da capital paulista(9), possui cerca
de 220.000 habitantes(10) e é a sede da Direção Regional de Saúde
(DIR) XIV. Dispõe de sete hospitais, sendo quatro públicos, entre
eles, o Hospital Materno Infantil (HMI), vinculado à Faculdade
de Medicina de Marília (Famema). Este hospital se caracteriza por
responder pela maioria das internações pediátricas feitas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) nessa cidade (82,6% dos atendimentos
pediátricos hospitalares de janeiro de 2000 a dezembro 2005(11))
e por atender a pacientes de cidades vizinhas pertencentes à DIR
XIV (36 municípios).
Neste contexto, o objetivo deste estudo é descrever o perfil dos
casos de meningite, em crianças de um mês a 15 anos de idade,
internados no HMI de Marília nos últimos seis anos, quanto a:
etiologia, faixa etária e evolução clínica durante a internação.
Métodos
Foi realizado um estudo retrospectivo descritivo analítico,
com revisão das fichas de investigação de meningite do Sistema
Nacional de Agravos e Notificação (Sinan) de pacientes com um
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mês a quinze anos completos no serviço de pediatria do HMI da
cidade de Marília, entre janeiro de 2000 e dezembro de 2005,
com diagnóstico provável de meningite. Foram excluídos os
casos não confirmados. Os casos foram notificados por meio
de busca ativa pela vigilância epidemiológica do Hospital de
Clínicas de Marília, que realiza visitas semanais ao HMI.
Foram analisados 89 casos confirmados, sendo utilizados os
critérios diagnósticos preconizados pelo manual de instruções
de confirmação e classificação de meningites do CVE/SP(12), no
qual a definição de meningite é todo quadro clínico compatível
(síndrome infecciosa com um ou mais sinais de hipertensão
intracraniana e/ou síndrome radicular) e alteração na citoquímica do líqüor, considerando-se os seguintes parâmetros:
• Aumento no número de leucócitos: recém-nascidos – >15
células/mm3; menores de um ano – >10 células; um ano
ou mais – >4 células;
• Proteinorraquia aumentada: proteínas >25 mg/dL
(punção suboccipital) ou >40 mg/dL (punção lombar);
• Glicorraquia diminuída: abaixo de 2/3 do valor da glicemia;
• Cloretos diminuídos: neonatos <702 mg%; crianças
maiores que três meses e adultos <680 mg%.
Os casos de meningite foram classificados de acordo com os
seguintes critérios: quadro clínico, citoquímica, bacterioscopia,
cultura, contraimunoeletroforese (CIEF) e aglutinação pelo látex
(todos referentes ao líquor). A etiologia das meningites foi definida como: (1) viral: quadro clínico compatível com meningite
viral e quimiocitológico com predomínio de linfomononucleares, proteínas e glicose normais ou pouco alteradas; como não foi
realizado isolamento de vírus, este grupo foi classificado como
meningite asséptica ou provavelmente viral; (2) bacteriana:
presença de mais de 4.000 células no líquor; as meningites por
hemófilo e pneumococo foram confirmadas apenas pela cultura,
CIEF e/ou látex; a meningite meningocócica com meningococcemia pôde ser confirmada clinicamente pela presença de
quadro infeccioso agudo, com sinais e sintomas de meningite,
acompanhado de petéquias e/ou sufusões hemorrágicas e/ou
laboratorialmente, pela confirmação da cultura, CIEF ou látex;
(3) bacterianas não especificadas: presença no líquor de mais de
25% de neutrófilos com proteínas aumentadas (>100 mg%) e
diminuição de glicose; (4) tuberculosa: quadro clínico arrastado
associado a alterações liquóricas compatíveis, ou seja, celularidade baixa, predomínio de linfomononucleares, proteínas elevadas
e glicose normal ou diminuída; (5) meningite de outra etiologia:
que não bacteriana ou viral, determinada por exames específicos;
(6) meningite não especificada: sinais e sintomas compatíveis
com a definição de meningite e/ou somente celularidade liquó-
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Perfil dos casos de meningite internados no Hospital Materno Infantil de Marília, São Paulo, entre 2000 e 2005
rica alterada (porém menor do que 4.000 células), sem avaliação
do quimiocitológico ou impossibilidade de se concluir a provável
etiologia. A identificação do sorogrupo do meningococo e do
sorotipo do hemófilo foi realizada pela CIEF e/ou látex, tendo
este último uma sensibilidade de 90,1% e especificidade de
99,7% para a sorotipagem do hemófilo.
As crianças foram divididas em quatro grupos etários: 1-11
meses, 1-4 anos, 5-9 anos e 10-14 anos.
Utilizou-se o programa Epi Info 6.04 para a confecção de
um modelo semelhante às fichas de investigação de meningite
utilizadas pela Vigilância Epidemiológica, na qual foram inseridas informações presentes no banco de dados do Sinan, com
posterior cruzamento e análise dos dados obtidos. O projeto
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Famema.
Resultados
Dos 89 pacientes, 61 eram procedentes de Marília (68,5%)
e o restante de outras cidades pertencentes à DIR – XIV. Com
Tabela 1 – Agente etiológico das meningites estudadas
Asséptica
Casos
N
%
68
77,3
Pneumococo
Hemófilo
Meningocócica com meningococcemia
4
4
5
4,5
4,5
5,7
Tuberculosa
1
1,1
Bacteriana não especificada
3
3,4
Outra etiologia
Não especificada
3
1
3,4
1,1
Etiologia
relação à distribuição segundo a faixa etária, obteve-se maior
freqüência no intervalo de 5-9 anos de idade (32 casos), seguido
pelo intervalo de 1-4 anos (31 casos), perfazendo 70,8% dos casos.
Do total de crianças, 57,1% eram do sexo masculino.
A Tabela 1 demonstra a freqüência de acometidos segundo
a etiologia. Observa-se que há um predomínio da meningite
asséptica frente às demais. A freqüência de pneumococo foi
semelhante à do hemófilo (quatro casos de cada). A Tabela 2
mostra a ausência do meningococo nos menores de um ano, o
pneumococo incidindo exclusivamente na faixa de 1-4 anos e
um predomínio do Hib nas crianças menores de 10 anos. Nos
quatro casos confirmados de meningite por pneumococo, o
diagnóstico foi feito por meio de cultura e látex. Quanto aos
quatro casos de meningite por hemófilo, o diagnóstico foi obtido
da seguinte maneira: um por látex, dois por látex e cultura e
outro por cultura; nos três casos nos quais o látex foi positivo,
o sorotipo encontrado foi o b. Em relação aos cinco casos por
meningococo, três diagnósticos foram realizados por látex e
cultura, um por contraimunoeletroforese e outro por critério
clínico (petéquias associadas a sinais e sintomas compatíveis
com meningite).
Com relação às manifestações clínicas, as mais prevalentes
foram: febre (88,7%), vômitos (80,8%) e cefaléia (69,6%).
Conforme a Tabela 3, os sinais de Kernig e Brudzinski foram
observados com maior freqüência na meningite asséptica e por
pneumococo. Todos os casos de meningite por meningococo e
pneumococo apresentaram febre e vômitos. A Tabela 4 mostra que a rigidez de nuca e os sinais de Kernig e Brudzinski
apareceram mais na faixa de 1-4 anos.
À análise estatística, as crianças com um a 11 meses de idade
apresentaram menor freqüência de febre, comparadas às crianças
de 5-9 anos (p=0,03) e às crianças de 10-15 anos (p=0,01).
Tabela 2 – Distribuição das meningites por H. influenzae, meningococo e pneumococo, segundo a faixa etária
Pneumococo
Meningococo
H. influenzae
1 a 11 meses
N
%
0
0
0
0
1
100
1 a 4 anos
N
%
4
57
2
29
1
14
5 a 9 anos
N
%
0
0
2
50
2
50
10 a 15 anos
N
%
0
0
1
100
0
0
Pneumococo
N
%
4
100
3
75
4
100
2
50
2
50
Hemófilo
N
%
3
75
3
75
3
75
1
25
0
0
Tabela 3 – Principais manifestações clínicas segundo agente etiológico
Febre
Cefaléia
Vômitos
Rigidez de nuca
Kernig/Brudzinski
12
RPP 25 (1).indb 12
Asséptica
N
%
60
90
48
72
53
79
24
36
14
21
Meningococo
N
%
5
100
4
80
5
100
3
60
0
0
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Fausto Flor Carvalho et al
Tabela 4 – Principais manifestações clínicas segundo faixa etária
1 a 11 meses
Febre
1 a 4 anos
5 a 9 anos
10 a 15 anos
N
%
N
%
N
%
N
%
10
83
28
90
29
91
12
86
Cefaléia
1
8
18
58
30
94
13
93
Vômitos
7
58
28
90
27
84
10
71
Rigidez de nuca
3
25
16
52
12
37
4
28
Kernig/Brudzinski
0
0
10
32
5
16
2
14
Todos os casos foram submetidos à punção lombar.
Quanto às características macroscópicas do líquor, a
coloração era límpida em 59,6% dos exames. Em todas
as amostras de líquor foram realizadas bacterioscopia e
cultura, sendo que, em 52,8% das amostras, foi feita a
aglutinação pelo látex. Do total de amostras colhidas
para bacterioscopia, 92,1% foram negativas; 89,9% das
culturas foram negativas e 83,0% das aglutinações pelo
látex foram negativas.
Com relação ao estado vacinal das três crianças que desenvolveram meningite pelo Hib confirmada pelo látex,
verificou-se que as três tinham seu status vacinal ignorado nas
fichas do Sinan. Quanto ao caso de meningite por hemófilo
em que o látex foi negativo e a cultura positiva (Haemophilus sp.), o paciente de três meses de idade havia recebido a
primeira dose da vacina para Hib.
Dos 89 casos, três evoluíram com seqüelas: abscesso cerebral (Haemophilus influenzae), hidrocefalia (outra etiologia) e
outra não especificada (asséptica). Não houve óbitos.
Discussão
Observando-se os resultados obtidos, pôde-se traçar um
perfil dos pacientes internados no HMI da cidade de Marília
no período de 2000 a 2005.
O sexo masculino foi o mais acometido, sendo a faixa
etária de cinco a nove anos de idade a mais afetada. Houve
um predomínio da meningite asséptica comparada às demais
(bacteriana, tuberculosa, não determinada) e, dentre as etiologias bacterianas, o meningococo foi o mais prevalente.
Comparado a um trabalho realizado por Hotta et al(2)
na cidade de Marília no período de 1979 a 1984, houve
semelhança quanto à distribuição por sexo e discordância
em relação à etiologia mais prevalente: naquela época a
causa bacteriana se sobressaiu. No período de 1996 a 1997,
Trócoli(13) obteve resultado semelhante. Vale lembrar que
tais estudos foram realizados antes da introdução da vacina
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RPP 25 (1).indb 13
contra H. influenzae tipo b em 1999, o que pode explicar tal
discordância em relação à etiologia prevalente. Em estudo
realizado no período de 1998 a 2001, na cidade de Taubaté,
que tem porte semelhante ao de Marília, Oliveira et al(14)
encontraram maior prevalência de meningite asséptica;
entre as causas bacterianas, houve um predomínio do meningococo, seguido pelo hemófilo e pneumococo, similar
ao observado nos pacientes aqui analisados. No presente
estudo, a análise do estado vacinal das crianças com meningite por Hib foi prejudicada pela falta de informações
nas fichas do Sinan.
É importante lembrar o grande impacto da vacina contra H. influenzae tipo b, introduzida em 1999 no Estado de
São Paulo: a taxa de incidência de meningite por Hib em
menores de cinco anos de idade declinou de 12,3/100.000
habitantes (1999) para 0,4/100.000 habitantes (2005),
com uma redução de mais de 90% dos casos, segundo
dados do Centro de Vigilância Epidemiológica do Estado
de São Paulo. Houve ainda uma redução significativa no
número de óbitos pelo Hib em menores de cinco anos:
68 óbitos ocorreram em 1999 e apenas um em 2005(8).
Analisando-se dados referentes à DIR XIV (Figura 1),
verificou-se uma redução no coeficiente de incidência
de meningites pelo Haemophilus influenzae em menores
de cinco anos: em 1999 a taxa era de 16,91/100.000
habitantes e, em 2005, 1,93/100.000 habitantes. Essa
diminuição pode ser atribuída à introdução da vacina,
com conseqüente redução dos casos de meningite por H.
influenzae tipo b.
Considerando-se que 31,5% dos casos de meningite internados no HMI eram de outros municípios pertencentes à
DIR de Marília e que houve uma redução do coeficiente de
incidência de meningite pelo H. influenzae nos menores de
cinco anos na região correspondente a DIR XIV a partir de
2000, é possível que tenha ocorrido alguma modificação no
perfil de casos de meningite internados após a introdução da
vacina contra Hib.
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Perfil dos casos de meningite internados no Hospital Materno Infantil de Marília, São Paulo, entre 2000 e 2005
20
17,53
Coef. por 100.000 habitantes
18
16,91
16
14
12
10
8
6
3,81
4
1,93
1,79
2
0
0
0
2
200
3
200
0
8
199
9
199
0
200
1
200
4
200
5
200
Ano
Fonte: Sinan /DIR XIV/Vigilância Epidemiológica; dados em 28/9/2006
Figura 1 – Meningites por Haemophilus infuenzae em menores de cinco anos de idade: coeficiente de incidência, DIR XIV, Estado de
São Paulo, 1998 a 2005
Em termos de apresentação clínica, os sintomas predominantes foram febre, vômitos e cefaléia. Como demonstrado
pela análise estatística das manifestações clínicas, sugere-se
que a diferença com relação à presença de cefaléia em crianças de um a 11 meses e de cinco a 15 anos possa ser devida à
subjetividade da avaliação materna nos menores de um ano.
A rigidez de nuca esteve presente em apenas 39,8% dos casos
e os sinais de Kernig e/ou Brudzinski em 19,3%. Romanelli
et al(15) observaram uma freqüência semelhante de febre nas
meningites de diversas etiologias bacterianas, estando presente
em 100% dos casos causados por meningococo e Hib.
Esses dados demonstram que grande parte dos casos de
meningite, na faixa etária pediátrica, possui uma apresentação
clínica inespecífica, o que dificulta o seu diagnóstico. Um atraso na identificação de tal patologia e, portanto, seu tratamento
inadequado pode levar a conseqüências graves, como abscessos,
convulsões, aumento da pressão intracraniana, paralisia de pares cranianos, herniação cerebral ou cerebelar, ataxia, trombose
de seio venoso, efusões subdurais(1,16,17) e óbito. A ausência de
mortes por meningite durante o período estudado é um dado
que difere de outros trabalhos(7,14,17-20), nos quais a letalidade
variou de 4,2% a 19,5%.
Apesar de ter sido encontrada uma incidência baixa de
seqüelas (3%) no momento da alta, estudos mostram que
o acompanhamento em longo prazo(20) é capaz de detectar
seqüelas em até 25% dos casos, com graus variados de surdez
e retardo mental, sendo que, em um estudo, a perda auditiva
esteve mais relacionada à meningite pelo Hib(16). Foi relatada
14
RPP 25 (1).indb 14
maior chance de seqüelas naqueles que desenvolvem crises epilépticas e/ou paresias durante o quadro agudo da doença(17).
Conclui-se que o perfil dos casos de crianças com meningite internados no HMI de Marília a partir do ano de 2000
modificou-se em relação aos anos anteriores (1979-1984),
com predomínio mais recente das meningites assépticas em
relação às bacterianas. Observou-se uma baixa incidência de
sinais de irritação meníngea nas crianças, tornando a apresentação clínica um tanto quanto inespecífica. Logo, é necessária
a exclusão de meningite em crianças que apresentam quadro
de febre, vômitos e cefaléia.
Existe a possibilidade de ter ocorrido uma modificação no
perfil de casos de meningite internados no HMI após a introdução da vacina contra Hib. O seguimento realizado pelo
CVE do Estado de São Paulo, desde 1988, mostrou-se de suma
importância no sentido de avaliar a eficácia da introdução da
vacina contra Hib e detectar mudanças no perfil epidemiológico das meningites, o que permite formular novas estratégias
para o seu controle e prevenção.
Agradecimentos
Agradecimento à Dra. Cassandra Lucchesi Dias e aos
demais funcionários do Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Hospital de Clínicas da cidade de Marília por
facilitarem o desenvolvimento deste trabalho e à Dra.
Maria Elisabeth S. Correa, pela ajuda na análise estatística
dos dados.
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Fausto Flor Carvalho et al
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