c
ADRIANA DE AGUIAR PINTO DE SOUZA
Estudo da microbiota anemófila presente
nos diferentes ambientes do
Hospital Santa Casa de Belo Horizonte, MG
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – IEP
SANTA CASA DE BELO HORIZONTE
Belo Horizonte, Minas Gerais.
2012
ADRIANA DE AGUIAR PINTO DE SOUZA
ESTUDO DA MICROBIOTA ANEMÓFILA PRESENTE
NOS DIFERENTES AMBIENTES DO
HOSPITAL SANTA CASA DE BELO HORIZONTE, MG
Dissertação apresentada ao Programa de Pós–Graduação e Pesquisa em Ciências da
Saúde do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, como
requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Medicina e Biomedicina.
ORIENTADOR:
Profa. Dra. Rachel Basques Caligiorne
CO-ORIENTADOR:
Prof. Dr. Luiz Ronaldo Alberti
Belo Horizonte, Minas Gerais.
2012
II
FICHA CATALOGRÁFICA
Souza, Adriana de Aguiar Pinto de
Estudo da microbiota anemófila presente nos diferentes
ambientes do
Hospital Santa Casa de Belo Horizonte, MG.
Belo Horizonte: Hospital da Santa Casa de Belo Horizonte, 2012.
70f.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação StrictoSensu do Instituto de Ensino e Pesquisa – IEP – Santa Casa de
Belo Horizonte para obtenção de grau de Mestre em Medicina e
Biomedicina.
Orientação: Profa. Dra. Rachel Basques Caligiorne
Co-orientação: Prof. Dr. Luiz Ronaldo Alberti
Microbiota in the air of environments in different units of Santa
Casa de Belo Horizonte Hospital, MG
1. Microbiota
2. Fungos
3. Unidade de Tratamento Intensivo
4. Infecção Hospitalar 5. Qualidade Interna do Ar
NLM:
CDU: 616.053.31//.32
ESTUDO DA MICROBIOTA ANEMÓFILA PRESENTE
NOS DIFERENTES AMBIENTES DO
HOSPITAL SANTA CASA DE BELO HORIZONTE, MG
ADRIANA DE AGUIAR PINTO DE SOUZA
Nível: Mestrado
Data da defesa: 18/12/2012
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação e Pesquisa em Ciências da
Saúde: Medicina/Biomedicina do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo
Horizonte.
Comissão Examinadora formada pelos Professores:
Profa. Dra. Rachel Basques Caligiorne – Orientadora
Prof. Dr. Luis Alberti – Co-orientador
Dr. César Lúcio Lopes de Faria Júnior
Dra. Samantha Ribeiro Béla
Belo Horizonte – MG.
2012
Aos meus pais, Rossmary e Sebastião (in memoriam)
exemplos para minha vida e inspiração; eles me ensinaram a buscar meus objetivos com
dignidade e honestidade.
Ao meu marido Wander e minhas filhas Ana Luiza e Luana,
que souberam me apoiar, compreenderam minhas ausências, e cujo amor foi motivo
para eu persistir e concluir esta dissertação.
AGRADECIMENTOS
A Deus, que sempre iluminou o meu caminho e foi minha força nos momentos difíceis.
Ao chefe e ao coordenador do programa de pós-graduação da Santa Casa de Belo
Horizonte, Dr. Francisco das Chagas Lima e Silva e Dr. José Augusto Nogueira
Machado.
À Profa. Dra. Rachel Basques Caligiorne, orientadora e, além de tudo, amiga, pela
inestimável colaboração, paciência, disponibilidade e oportunidade de avançar este
degrau na vida acadêmica e científica.
Ao Prof., Dr. Luiz Ronaldo Alberti, coorientador, pelo incentivo, apoio, amizade,
ensinamentos e otimismo, que me levou a completar esta etapa da minha vida.
A todos os professores e funcionários do Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) da Santa
Casa de Belo Horizonte pelo carinho, apoio e possibilidade de aprendizado diário.
Aos colegas e funcionários do Laboratório de Micologia do Instituto de Ensino e
Pesquisa (IEP), em especial às companheiras amigas e incríveis profissionais Cláudia,
Cidiane, Thelma e Fabi, pela fundamental colaboração durante a fase do experimento e
pelo apoio nos momentos de desesperos.
Aos meus pais por todo amor, carinho e suporte durante toda a minha vida.
À minha irmã Andréa, por quem tenho profundo carinho, amizade e foram fonte
constante de apoio e incentivo.
Ao meu marido Wander, pelo amor, compreensão e por acreditar sempre na minha
capacidade.
Às minhas filhas, Ana Luiza e Luana fonte inesgotável da minha vida.
Ao grande e inesquecível amigo de sempre Odilon Garrilho Freitas. Pessoa de estima
inigualável. Sem sua ajuda jamais teria concluído este trabalho e vencido mais esta
etapa da vida. Meu muito obrigada.
A todos aqueles que de alguma forma contribuíram para o meu crescimento pessoal e
profissional.
ÍNDICE DA TABELA
Tabela 1: Lista de reagentes utilizados ...........................................................................12
ÍNDICE DAS FIGURAS
Figura 1: Observação de um conidióforo típico de Aspergillus sp, aumento de 1000x
14
Figura 2: Observação microscópica de cocos bacterianos
17
Figura 3: Observação da conidiação típica de Cladosporium sp, aumento 1000x 19
Figura 4: Técnica de microcultivo em lamina 26
Figura 5: Placas de petri com o crescimento das colônias fúngicas e bacterianas 27
ÍNDICE DOS GRÁFICOS
Gráfico 1:
Proporção dos gêneros dentre as 136 colônias isoladas nos diferentes ambientes do
Hospital Santa Casa de BHte ............... 28
Gráfico 2:.
Proporção dos gêneros dentre as 136 colônias isoladas 8º andar do Hospital Santa Casa
de BHte ...........................................29
Gráfico 3:.
Proporção dos gêneros dentre as 136 colônias isoladas 9º andar do Hospital Santa Casa
de BHte ...........................................30
Gráfico 4:.
Proporção dos gêneros dentre as 136 colônias isoladas no CTI adulto do Hospital Santa
Casa de BHte .................................31
Gráfico 5:.
Proporção dos gêneros dentre as 136 colônias isoladas na Unidade Coronariana do
Hospital Santa Casa de BHte .................32
Gráfico 6:.
Proporção dos gêneros dentre as 136 colônias isoladas na Enfermaria Pediátrica do
Hospital Santa Casa de BHte ................33
Gráfico 7:.
Proporção dos gêneros dentre as 136 colônias isoladas no CTI pediátrico do Hospital
Santa Casa de BHte ...........................34
Gráfico 8:.
Proporção dos gêneros dentre as 136 colônias isoladas no CTI neonatal do Hospital
Santa Casa de BHte ..............................35
Gráfico 9:.
Proporção dos gêneros dentre as 136 colônias isoladas no setor de oncologia do Hospital
Santa
Casa
de
BHte
.....................36
LISTA DE SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS:
AC
–
Ar-condicionado
ASD
–
Ágar Sabouraud Dextrose
CC
–
Centro Cirúrgico
CTI
–
Centro de Tratamento Intensivo
CTN
–
Centro de Tratamento Intensivo Neonatal
IH
–
Infecção Hospitalar
LT
–
Limite de tolerância
m2
–
Metro quadrado
m3
–
Metro cúbico
ppm
–
Parte por Milhão
ppb
–
Parte por Bilhão
ppt
–
Parte por Trilhão
QAI
–
Qualidade do Ar Interno
RN
–
Recém-Nascido
UFC
–
Unidade Formadora de Colônia
BHte
–
Belo Horizonte
1
RESUMO
O monitoramento da qualidade do ar em hospitais é de grande importância devido ao
fato de que inúmeras doenças são transmissíveis através dos bioaerossóis da microbiota
anemófila, formada por fungos, bactérias, algas e vírus. Vários estudos apontam as
infecções hospitalares (IH) como as mais frequentes complicações do tratamento em
unidades de terapia intensiva (UTI), além de serem consideradas um grave e complexo
problema de saúde pública. No Brasil, a infecção hospitalar acomete entre 5% e 15%
dos pacientes hospitalizados. Entre os pacientes internados em UTIs estes valores podem
aumentar, ficando entre 25% a 35%, tornando as infecções hospitalares a quarta causa
de mortalidade no país. Portanto, torna-se de extrema necessidade a determinação da
composição e concentração de microrganismos do ar nas áreas internas, externas e
críticas de hospitais. Os gêneros Cladosporium, Candida, Penicillium, Aspergillus,
Rhizopus, Fusarium, Rhodotorula, Aureobasidium, Curvularia, Helminthosporium e
Trichoderma são os fungos mais frequentes encontrados nas regiões brasileiras. Neste
estudo foram isoladas colônias de fungos e bactérias de diferentes ambientes do Hospital
Santa Casa de Belo Horizonte, sendo eles: oncologia; UTIs adulto, pediátrica e neonatal; enfermaria pediátrica e enfermarias do oitavo e nono andar. Foram abertas 150
placas, isolando ao todo 136 colônias de bactérias, fungos filamentos e leveduriformes. O
gênero Cladosporium foi o mais frequente, com 39 colônias (29%), seguido pelos gêneros
Chrysosporium, Cladophialophora, Aspergillus, todos com 16 colônias isoladas (12%);
Penicillium com 8 colônias (6%) e Candida sp, com apenas 5 colônias (4%). Dentre as
bactérias, foram isolados cocos gram-positivos (10%) e bastonetes gram-negativos (4%).
Os resultados apresentados demonstram que, apesar do hospital estar passando por um
período de reformas, a contagem de microrganismos da microbiota do ar nos diversos
setores não foi elevada em se comparando com outros estudos de ambientes hospitalares.
Entretanto, o estudo periódico da microbiota do ar se faz necessário, uma vez que o
monitoramento constante impede que muitas infecções hospitalares possam ocorrer,
além de fazer com que os profissionais da saúde possam ficar mais atentos às condutas
diárias de desinfecção das mãos e dos equipamentos.
Palavras chave: microbiota, fungos, Unidade de Tratamento Intensivo, infecção
hospitalar, qualidade interna do ar.
2
ABSTRACT
The monitoring of air quality in hospitals is of great importance due to the fact that
several diseases are transmissible via bioaerosols of microbiota anemophilous, formed
by fungi, bacteri a, algae and viruses. Several studies show hospital infections (HI) as the
most frequent treatments complication in intensive care units (ICU) and are considered
a serious and complex public health problem. In Brazil, hospital infections affects
between 5% and 15% of hospitalized patients. Among ICU patients these values may
increase to 25% to 35%, making hospital infections the fourth leading cause of mortality
in the country. Therefore, it is of utmost necessity to determine the composition and
concentration of air microorganisms in internal, external and critical areas in hospitals.
The Cladosporium, Candida, Penicillium, Aspergillus, Rhizopus, Fusarium, Rhodotorula,
Aureobasidium, Curvularia, Helminthosporium and Trichoderma fungi are the most
frequently found in Brazilian regions. For this study were isolated colonies of fungi and
bacteria from different environments inside the Santa Casa de Belo Horizonte Hospital:
oncology; adult, pediatric and neo-natal ICU; pediatrics ward and wards of the eighth
and ninth floor. 150 plates were opened, isolating 136 colonies of bacteria, fungi
filaments and yeast. The Cladosporium genus was the most frequent, with 39 colonies
(29%), followed by the Chrysosporium, Cladophialophora and Aspergillus genus, all with
16 isolated colonies (12%), Penicillium with 8 colonies (6%) and Candida sp, with only 5
colonies (4%). Among the bacterias, were isolated Gram-positive cocci (10%) and gramnegative rods (4%). The results show that although the hospital is going through a
period of reform, the number of microorganisms from the air microbiota in various
sectors was not high if compared to other studies of hospital environments. However, the
periodic study of air microbiota is necessary, since the constant monitoring prevents
many hospital infections as well as leads health professionals to be more attentive to
conduct daily disinfecting of hands and equipment.
Keywords: microbiota, fungi, Intensive Care Unit, hospital infection, indoor air quality.
3
ÍNDICE GERAL
DEDICATÓRIA .............................................................................................................V
AGRADECIMENTOS ..................................................................................................VI
ÍNDICE DAS TABELAS ...........................................................................................VII
ÍNDICE DAS FIGURAS
...........................................................................................VII
ÍNDICE DAS TABELAS ...........................................................................................VII
LISTA DE SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS .........................................VIII
RESUMO ..................................................................................................................... IX
ABSTRACT .................................................................................................................. X
1. INTRODUÇÃO .........................................................................................................1
2. REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................2
2.1.
Infecção Hospitalar (IH) .................................................................................... 2
2.2.
Contextualização sócio-histórica das infecções hospitalares ............................ 3
2.3.
História das infecções hospitalares e a legislação ............................................. 7
2.4.
Infecções Hospitalares (IH) e o Ar Ambiente ................................................. 10
2.5.
Os Fungos anemófilos ..................................................................................... 12
2.6.
As Bactérias anemófilas .................................................................................. 14
2.7.
O ar e sua microbiota Fúngica ........................................................................ 17
3.
JUSTIFICTIVA .................................................................................................20
4.
OBJETIVOS ......................................................................................................21
4.1. OBJETIVOS GERAIS .........................................................................................21
4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...............................................................................21
4
5.
METODOLOGIA ...................................................................................... 22
5.1. Coleta de amostras ...............................................................................................23
5.2. Reagentes utilizados ........................................................................................... 23
5.3. Meios de cultura utilizados ................................................................................. 24
5.4. Observação macroscópica das colônias de fungos e bactérias ........................... 24
5.5. Técnica de Microcultivo pelo método de Ridell ................................................ 25
5.6. Identificação das espécies de fungos ................................................................. 26
5.7. Técnica de coloração pelo Gram para identificação das bactérias ..................... 26
6. RESULTADOS ................................................................................................... 27
7. DISCUSSÃO ...................................................................................................... 37
8. CONCLUSÃO ................................................................................................... 40
9. PROPOSIÇÕES ................................................................................................ 41
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 42
11. APÊNDICE I .................................................................................................. 47
5
1. INTRODUÇÃO
O estudo da qualidade do ar é de grande importância devido ao fato de que inúmeras
doenças são transmissíveis através dos bioaerossóis da microbiota anemófila, formada por
fungos, bactérias, algas e vírus. Em muitas destas doenças a transmissão se dá pelas vias
aéreas, quando o indivíduo é contaminado pela inalação do agente microbiano e a sua
retenção no trato respiratório, local propício para o seu desenvolvimento. Estes organismos
anemófilos constituem uma flora potencialmente patogênica que, em vista do perfil
imunossuprimido dos pacientes e o uso prolongado de antimicrobianos (ATB), podem
ocasionar quadro irreversível (MARTINS-DINIZ et al., 2005).
Para avaliar a qualidade microbiológica do ar em ambientes climatizados, Nunes
(2005) realizou um estudo com o objetivo de isolar espécies dos gêneros Aspergillus,
Staphylococcus aureus, enterobactérias bem como Pseudomonas aeruginosas. Foi escolhido
o ambiente hospitalar para uma pesquisa qualitativa destes microrganismos, uma vez que o
acúmulo de umidade e material orgânico em bandejas de ar-condicionado pode torná-las
poderosas fontes dispersoras de bioaerossóis.
Segundo Kenny et al. (1999), uma sensibilização respiratória como (asma ou
alveolite) e efeitos toxicológicos no pulmão, como a febre de inalação ou síndrome da poeira
orgânica tóxica, podem ser causados pela exposição aos micro-organismos aéreos ou outros
bioaerosóis. E ainda, segundo Rosa & de Melo Lisboa (2005), a infectividade de um
microrganismo está relacionada à capacidade de suas partículas infectivas em penetrar no
organismo do hospedeiro.
Nos últimos anos, tem-se observado aumento das taxas de morbidade e mortalidade
devido às infecções fúngicas e bacterianas de origem hospitalar. As transmissões dessas
infecções podem ser através das mãos contaminadas dos colaboradores da área da saúde, dos
infusos contaminados ou da dispersão de seus esporos pelo ar. O principal efeito da
inadequada qualidade deste ar se dá no sistema respiratório humano. Assim, faz-se a
importância do monitoramento ambiental das UTI, isolando e quantificando bioaerossóis
fúngicos.
6
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Infecção Hospitalar (IH)
Vários estudos apontam as infecções hospitalares (IH) como as mais frequentes
complicações do tratamento em UTI além de serem consideradas um grave e complexo
problema de saúde pública. São vários os fatores que desencadeiam as infecções, dentre eles,
a ampla utilização de procedimentos cada vez mais invasivos e a resistência microbiana
devido ao uso indiscriminado de antibióticos (STARLING, 2004; TURRIN, 2002).
O Ministério da Saúde define a IH como “[…] aquela adquirida após a admissão do
paciente e que se manifesta durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada
com a internação ou procedimentos hospitalares” (BRASIL, 1998a). Por ser a principal causa
de morbidade e mortalidade hospitalar, as IHs representam uma grande preocupação mundial,
pois prolongam o tempo de internação e consequentemente, elevam os custos da internação
além de reduzir a rotatividade dos leitos hospitalares (ANDRADE et al., 2000), o que
ocasiona um prejuízo tanto aos enfermos, aos seus familiares, aos hospitais e a própria
sociedade em geral.
Há uma variação de incidência das infecções entre os estabelecimentos hospitalares de
determinadas regiões para outras. Estas variantes dependem do tipo de hospital, suas
especialidades e características no tipo de atendimento, das tecnologias utilizadas, presença e
efetividade de uma vigilância epidemiológica no Controle de Infecção Hospitalar, bem como
a clientela que é atendida (PCIH). Por ser uma infecção que representa riscos à saúde de todas
as pessoas e que pode ocorrer tanto dentro quanto fora do ambiente hospitalar, o termo
infecção hospitalar vem sendo substituído por “Infecção Relacionada à Assistência à Saúde Iras” (ABRAMCZYK, 2006 a,b).
Um estudo realizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), no período de 19831985 constatou uma variação de 3% a 21% na taxa de IH em quatorze países, apresentando
uma média de 8,7%. Inquérito nacional realizado em 1994, apontou uma taxa média de 15,5%
de IH entre hospitais públicos e privados (OPAS-OMS, 2000), o que quando comparadas aos
estudos da OMS revelou-se elevadas.
Por meio de utilização de determinadas medidas de prevenção e de controle, a IH é um
evento que pode e deve ser evitada, essa forma pode também ser chamada de evento sentinela
(ES). Esse evento refere-se à ocorrência de uma doença, invalidez ou morte que poderia ter
7
sido evitada (PENNA, 2006). Para Palmeira (2000), o evento sentinela “[…] é um
acontecimento indicativo de uma situação que requer uma intervenção imediata”. Sendo
assim, consideramos a IH como um evento sentinela, uma vez que pode e deve ser evitado,
considerando que a sua ocorrência deve ser minimizada, através da utilização de ações
preventivas e de controle.
Algumas falhas reveladas pelo evento sentinela IH impedem um bom funcionamento
do serviço assistencial de saúde (PENNA, 2006). Há evidências de falhas operacionais e
consequentemente surge a necessidade de programar ações preventivas no controle da
infecção que permitam reduzir ou até mesmo impedir riscos às pessoas doentes dos serviços
de saúde. Tem se notado que o aparecimento de casos de IH é inversamente proporcional ao
nível da qualidade da assistência hospitalar, sendo pertinente afirmar que esta frequência
constitui riscos à saúde das pessoas doentes, em especial ao se tratar da assistência hospitalar.
Por mais que sejam empregadas as medidas necessárias, a ocorrência de IH representa
um desafio não só para as instituições hospitalares, mas também para os profissionais de
saúde, os doentes e para a própria comunidade em geral. É possível a redução das estatísticas
de infecções hospitalares e até mesmo dos agravos relacionados a elas com a implantação que
combinem tecnologia, recursos humanos e financeiros para atender a programas de prevenção
e controle de infecção (ANDRADE et al., 1999; TURRINI, 2002).
A assistência hospitalar se diferencia da atenção básica por disponibilizar atendimento
mais complexo, podendo oferecer uma variedade de recursos humanos, materiais e
tecnológicos. Essa assistência visa melhorar a condição de saúde das pessoas internadas que,
já se encontram fisicamente debilitadas, podendo desta forma contribuir para o surgimento de
eventos decorrentes dos processos assistenciais, como as IHs.
Algumas medidas simples como a lavagem das mãos, a utilização de materiais de
proteção individual, o cumprimentos das regras de assepsia e evidentemente, o processamento
adequado dos materiais e artigos assim como a limpeza adequada das superfícies, podem
reduzir a incidência e até mesmo evitar as IHs (PEREIRA et al., 2005).
2.2. Contextualização sócio-histórica das infecções hospitalares
Aproximadamente entre os anos 300 e 394 d.C., encontra-se citações na literatura
quanto ao aparecimento dos primeiros hospitais urbanos no Império Romano (RODRIGUES,
1997; COUTO et al., 2003; FERNANDES et al., 2000).
8
Os cuidados às pessoas doentes na Idade Média (séculos XI e XII) eram direcionados
aos religiosos. No século XIII, iniciou a enfermagem nas instituições hospitalares, sobretudo
na pessoa das religiosas que pregavam a filosofia em amar o próximo (MELO, 1986). Os
hospitais surgem com a função de assegurar a vida e salvar a alma dos enfermos no momento
de sua morte. Com a Revolução Industrial e o crescimento urbano, houve a necessidade de
uma transformação na instituição hospitalar, na tentativa de anular os efeitos negativos
causados pelas desordens socioeconômicas, a manutenção de ociosos e ainda evitar a
disseminação de doenças de classe mais baixa para outras classes sociais. Desta forma, passa
a ser local de tratamento e recuperação de pessoas (FOUCAULT, 1994).
A concepção terapêutica surge com intuito de conscientização para que o hospital seja
um instrumento para atender à emergência capitalista, para que os cidadãos fossem
preservados saudáveis para o desenvolvimento das atividades de produção (FOUCAULT,
1994). A disciplinarização e a inserção de médicos marca o processo de reorganização e
reestruturação dessas instituições. No entanto, esses confinamentos de pessoas tornam-se
insalubres, favorecendo a transmissão de doenças infecciosas, devido às precárias condições
sanitárias. Portanto, esta reorganização das instituições marca o aparecimento das infecções
hospitalares e, evidentemente da necessidade de seu controle (LACERDA & EGRY, 1997).
Devido ao aumento da necessidade assistencial muitos hospitais foram criados, entre
eles o Hotel-Dieu na França, com capacidade de 1.200 leitos. Por serem precárias as
condições de funcionamento destas instituições e ainda ter uma excessiva clientela, os leitos
eram compartilhados por vários enfermos, o que propiciava a transmissão de doenças,
especialmente as de origem infecciosa (FERNANDES et al., 2000a).
Quando se tratava de pediatria, o número compartilhado de crianças no mesmo leito
era ainda maior. A água era algo incerto e os alimentos evidentemente, não recebiam cuidados
adequados para serem consumidos (COUTO et al., 2003b). Os hospitais eram similares a
albergues ou asilos, tinham a finalidade de recolher pobres e enfermos no intuito de proteger a
população de doenças ou até mesmo epidemias. Favorecidas pelas condições dentro das
instituições, as doenças se propagavam com muita facilidade, uma vez que os processos
infecciosos eram oriundos dos próprios serviços, sendo que as consequências aumentavam
ainda mais a gravidade até causavam a morte dos enfermos (FOUCAULT, 1992b).
Os espaços dos hospitais eram fontes inesgotáveis de doença e da própria morte dos
pobres. Esses eram assistidos material e espiritualmente, recebendo os cuidados e o último
sacramento. Pode-se perceber que os hospitais não eram destinados à cura e sim apresentavam
9
um caráter social (FOUCAULT, 1992). Desde o período pré-cristianismo, na Roma Antiga e
na Idade Média, eram as religiosas, mulheres, prostitutas e outras pessoas sem qualificação e
remuneração que cuidavam da assistência aos enfermos e necessitados. Pois, desempenhar a
assistência aos necessitados significava uma realização de obras de caridade, servindo como
um meio para a remissão dos seus pecados e merecimento de indulgências (MELO, 1986).
O espaço hospitalar de conformação insalubre é enfatizado por Foucault (1994) em sua
obra “O Nascimento da Clínica”, como […] o hospital, como a civilização, é um lugar
artificial em que a doença, transplantada, corre o risco de perder seu aspecto essencial. Ela
logo encontra nele um tipo de complicação que os médicos chamam febres das prisões ou dos
hospitais (FOUCAULT, 1994). A institucionalização era para o autor, uma causa de
complicações para os doentes, já que as infecções hospitalares apareciam por consequência de
condições de assistência precárias na qual permitiam a disseminação de doenças entre as
pessoas atendidas.
A falta de higiene pública a contaminação dos rios e do ambiente acarretava
racionamentos de água e por muitas vezes, a água estava contaminada com excrementos,
tornando os índices de morbidade e mortalidade aumentados. Pelo descaso com a população e
principalmente com a saúde pública, surgiu a necessidade de uma política nacional na qual
tinha o objetivo de promover a saúde e o bem-estar da população. Assim, observou-se a
participação social nos sistemas de gestão, garantindo o exercício da cidadania
(FERNANDES, 2000). Os reis buscavam manter o poder sob seu controle para tornar um
Estado forte. Assim, foram criadas algumas medidas de organização e preconização
constituindo-se a polícia sanitária, na qual fazia o controle e fiscalização de aspectos
higiênicos, alimentares e jurídicos (FOUCAULT, 1992a; FERNANDES, 2000).
Com o objetivo de estabelecer um programa de reconstrução e reorganização dessas
instituições, foram realizadas, no final desse século, viagens inquéritos em hospitais de vários
países da Europa, sob outra a ótica que não mais de arquitetos e sim de médicos, com intuito
de corrigir os efeitos patológicos que causavam (FOUCAULT, 1992).
Outras concepções apareceram em relação aos fenômenos patológicos e espaciais,
como a separação de doentes de acordo com a nosologia, cuidados com os ambientes e
principalmente com as contaminações, de forma a evitar os fatos patológicos próprios dos
hospitais. Inicia-se aqui o período de constituição de um modelo clínico, já que a prática
médica, não possibilitava, até então, conhecimento para a organização de um saber voltado
para a medicina hospitalar (FOUCAULT, 1992b).
10
A reestruturação hospitalar começa nos hospitais marítimos e militares, ainda no Sec.
XVIII, por motivos das regulamentações econômicas e a valorização dos homens enquanto
soldados devido aos altos investimentos para a sua formação. Desta forma, os soldados
doentes, passaram a ser vigiados para que se curassem, evitando a deserção e até mesmo sua
morte (FOUCAULT, 1992).
Várias regulamentações foram instituídas nesses hospitais com o objetivo de reordenar
o hospital. Dentre as regulamentações foram observados o combate ao tráfico de mercadorias
como objetos preciosos, especiarias contrabandeadas pelos traficantes que se faziam de
doentes para serem transferidos para os hospitais e a quarentena para evitar a propagação de
doenças epidêmicas. A introdução de medidas disciplinares nos hospitais permitiu investigar
melhor as necessidades econômicas para valorizar os corpos dos indivíduos e ao controle das
epidemias. (FOUCAULT, 1992).
A disciplinarização tornou-se médica, corroborou para promover a medicalização do
ambiente hospitalar, através de processos de transformação dos saberes e das práticas
médicas. A assistência caridosa fora substituída pela atividade de cura e terapêutica. A doença
passou a ser vista como um fenômeno natural em que há correlação da natureza sobre o
indivíduo, a água, o ar, o ambiente, e principalmente no tratamento efetuado pelo
conhecimento científico, em uma intervenção médica (FOUCAULT, 1992).
Para evitar a superlotação dos hospitais, somente os doentes com indicação médica são
admitidos. Com esse novo procedimento há uma individualização no trato dos enfermos e
consequentemente uma preocupação com a arquitetura do hospital favorecendo assim, a cura
dessas pessoas (FOUCAULT, 1992). O médico passa a ser o elemento essencial e principal
responsável pela organização do hospital (FOUCAULT, 1992b), delimitado aí o seu espaço
hegemônico e de poder, que se estabelece progressivamente na hierarquização da sua classe.
As transformações socioeconômicas provindas do capitalismo e do crescimento
desordenado das cidades, das doenças epidêmicas e da própria evolução social do trabalho,
fazem com que haja uma evolução no conhecimento da medicina e da organização dos
hospitais (LACERDA & EGRY, 1997). O médico cirurgião húngaro Ignaz Philipp
Semmelweis (1818 -1865), Viena, em meados do Séc. XIX (1847) observou altas taxas de
infecção puerperal nas mulheres que foram tratadas por médicos que realizavam necropsias,
isto fez com que fosse instituída a lavagem das mãos com solução clorada, rotineiramente.
Este ato tornou-se um marco nas IHs, pois conseguiu diminuir as taxas de infecção de 11,4%
para 1,3% em um curto período de tempo (FERNANDES et al., 2000).
11
No final do Sec. XIX, na Inglaterra, surge Florence Nightingale personagem
importante no desenvolvimento da enfermagem. Ela instituiu medidas sanitárias e de controle
das IHs.; reorganizou os hospitais ingleses, demonstrando preocupação com os cuidados de
higienização; implantou o isolamento dos enfermos; o atendimento individual; a dieta
controlada. Tudo isso, através da instituição de medidas de organização, sistematização do
atendimento e treinamento de pessoal, com o objetivo de reduzir no ambiente hospitalar as
causas das infecções sobre os doentes internados (ANDRADE et al., 2000).
Com a implantação das práticas higiênico-sanitárias, reduziu-se significativamente as
taxas de mortalidade hospitalar da época (MELO, 1986; NIGHTINGALE, 1989; LACERDA
& EGRY, 1997). Provavelmente, a vigilância epidemiológica surgiu a partir das atividades
desenvolvidas por Florence Nightingale. A utilização das práticas hospitalares como
instrumento e elaboração de critérios apresentou melhoria na assistência prestada (COUTO &
PEDROSA, 2003a). Com os avanços no campo da bacteriologia no final do séc. XIX as
descobertas trouxeram possibilidades de terapêutica não somente aos sintomas, mas também
nas causas dos males (LACERDA & EGRY, 1997).
Assim, a preocupação com as infecções adquiridas pelas pessoas doentes instituiu
medidas voltadas para a prevenção e controle. O combate a IHs fez surgir a intervenção de
órgãos governamentais, cujas medidas normativas e legais, passaram a ser instituídas para a
prevenção e controle nas instituições hospitalares (ANDRADE et al., 2000).
2.3. História das infecções hospitalares e a legislação
Somente a partir da década de 50 surgiram os primeiros relatos no Brasil a respeito da
infecção hospitalar. O nome anteriormente utilizado era o da contaminação hospitalar, que
era um indicativo correlacionado à esterilização dos materiais hospitalares e até mesmo ao
abuso do uso de antibióticos (RODRIGUES, 1997).
A preocupação com medidas ambientais como o descarte do lixo, a contaminação do
ar, bem como a utilização de técnicas assépticas passou a ser fatos preocupantes.
Principalmente pelo fato de que as escolas médicas não se preocupavam muito com a temática
da infecção hospitalar, especialmente no uso das técnicas assépticas (RODRIGUES, 1997;
FERNANDES et al., 2000b).
12
A partir da década de 60 surge no Rio Grande do Sul, no Hospital Ernesto Dornelles, a
primeira Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do país (RODRIGUES, 1997).
Com a criação dessa comissão, inicia-se nos anos 70 uma nova forma de comissão definida
como multidisciplinares. Estas foram criadas em hospitais públicos e privados e eram
vinculadas às instituições de ensino. Já em 1972, no Rio de Janeiro, ocorre o primeiro evento
científico específico sobre infecção hospitalar (RODRIGUES, 1997).
Em 1979, com o propósito de implantar no país ações de controle de infecção, o
Ministério da Saúde participa da primeira Conferência da Organização Pan-Americana de
Saúde/ Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS). A partir daí, estabeleceram algumas
metas e indicadores como o treinamento e a elaboração de uma educação continuada, criação
de núcleos centrais com definição das políticas nacionais para o controle das infecções
hospitalares, padronização de normas técnicas, procedimentos e principalmente um
diagnóstico situacional dos hospitais do país (FERNANDES et al., 2000b).
Os profissionais de saúde somente se conscientizaram para o controle das infecções, na
década de 80, quando foram realizadas várias reuniões entre os profissionais de saúde,
palestras e discussões referentes ao tema, o que alavancou o desenvolvimento no controle da
infecção hospitalar no país e a criação de várias CCIHs nos hospitais brasileiros
(RODRIGUES, 1997; FERNANDES et al., 2000b). O Ministério da saúde, por ser
pressionado pela imprensa por fatos ocorridos de infecções hospitalares, acaba expedindo
uma legislação, Portaria MS nº 196 (BRASIL, 1983) na qual recomendava aos hospitais
brasileiros a criação de CCIH e fornecia anexos com orientações práticas (RODRIGUES,
1997; FERNANDES et al., 2000b).
Dois anos mais tarde após a publicação da Portaria do MS nº 196 (BRASIL, 1983), o
primeiro Presidente da República eleito por voto direto, Tancredo de Almeida Neves, foi
vitima de uma septicemia decorrente de infecção hospitalar pós-cirúrgica, pouco antes de sua
posse, vindo a falecer dias depois, fato marcante que repercute na história da infecção
hospitalar no país. O I Congresso Brasileiro de Infecção Hospitalar realizou-se em São Paulo
em 1989, através da Associação Paulista em Controle de Infecção Hospitalar (RODRIGUES,
1997; FERNANDES et al., 2000b).
Em 1990, foi instituída pela Lei Orgânica da Saúde a política de descentralização das
ações de saúde, na qual provocou a dispersão dos profissionais do Ministério da Saúde na área
do controle de infecção, sendo drasticamente comprometido o funcionamento do Programa
pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 1990b). Com a descentralização formaram-se núcleos de
13
profissionais com atuação no controle de infecção em vários estados, formando assim,
associações de profissionais em controle de infecção (FERNANDES et al., 2000). A emissão
da Lei Federal nº 9.431 (BRASIL, 1997) veio pelo não cumprimento de diversos hospitais
brasileiros da Portaria MS nº 930, que determinou a obrigatoriedade da manutenção dos
Programas de Controle de Infecção Hospitalar por todos os hospitais do país, objetivando uma
melhoria do quadro da maioria dos hospitais brasileiros.
Assim, a Portaria nº. 2.616 (BRASIL, 1998), emitida pelo Ministério da Saúde e em
vigor até então, mantém a obrigatoriedade da existência de um Programa de Controle de
Infecção Hospitalar (PCIH) em todos os hospitais do país. Esta Portaria trás sobre a
organização e competências da CCIH e do PCIH, estabelece ainda os conceitos e critérios
diagnósticos das Infecções Hospitalares, orienta quanto à vigilância epidemiológica das
infecções hospitalares juntamente com seus indicadores, e ainda recomenda algumas ações
como a lavagem das mãos, o uso de germicidas, a implantação de lavanderia e farmácia.
Em 1999, cria-se a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) com o
objetivo de centralizar, controlar medicamentos e alimentos, bem como produtos e serviços de
interesse da saúde como controle de infecção em nível federal, tendo suporte das Secretarias
Estaduais através do apoio técnico, capacitações, expedição de normas e legislações,
consolidação de informações e promoção da socialização das informações pertinentes
(BRASIL, 2006).
A ANVISA emitiu a Resolução RDC nº. 48 (BRASIL, 2000), com intuito de
estabelecer a sistemática para avaliação/inspeção dos Programas de Controle de Infecção
Hospitalar no Brasil. Esta instrumentalização de ações e fiscalização sanitária monitora a
forma mais efetiva de desenvolvimento das ações de Controle das Infecções nos
estabelecimentos hospitalares.
Devido à falta de indicadores, a ANVISA desenvolveu um Sistema de Informações
para o Controle de Infecção em Serviços de Saúde (SINAIS) (BRASIL, 2006). Este sistema
tem o objetivo de conhecer o perfil epidemiológico e principalmente as taxas de infecções dos
hospitais, para que haja uma corroboração na uniformização e padronização de indicadores
que possam ser acompanhados para uma orientação de implantação de ações para minimizar a
incidência e a gravidade das infecções hospitalares.
A infecção hospitalar no Brasil, aparece entre 5 e 15% dos pacientes hospitalizados. Os
internados em UTIs ficam entre 25 a 35% adquirem infecção hospitalar, o que compõe cerca
de 25% do setor responsável por todas as infecções hospitalares. Tornando a quarta causa de
14
mortalidade no país (EGGIMANN & PITTET, 2001). Entretanto, a prevalência certa das
infecções hospitalares, declarada por órgãos oficiais ainda é desconhecida (TURRINI &
SANTO, 2002). Os dados disponíveis são apenas do inquérito nacional de 1994, que revelou
taxas de infecção hospitalar de 13% a 15% em hospitais públicos e privados brasileiros
(RODRIGUES, 1997; FERNANDES et al., 2000b).
São diversas as questões que relacionam às condições do funcionamento dos serviços,
as resistências e até mesmo as questões políticas relacionadas aos órgãos competentes
fiscalizadores que interferem no cumprimento das legislações e normas nos serviços
hospitalares (LACERDA & EGRY, 1997; SOUZA et al., 2002).
2.4.
Infecções Hospitalares (IH) e o Ar Ambiente
Vários estudos comprovam que há propagação de microrganismos através do ar. As
infecções hospitalares mesmo sendo relacionadas com os métodos terapêuticos e diagnósticos,
elas podem se vincular ao ar e, portanto, devem ser consideradas (ADDINGTON, 2004;
PEREIRA et al., 2005; AFONSO et al., 2008). Alguns determinantes importantes a respeito
do grau de contaminação do ar interno são relacionados à quantidade de partículas, natureza,
taxa de ventilação, ocupação e grau de atividade exercida pelas pessoas que estejam em um
mesmo espaço físico (LUOMA & BATTERMAN, 2001).
A concentração de microrganismos dispersas no ar é muito diversificada, tendo em
vista que a contaminação microbiológica do ar de ambientes internos tenha como fontes o
meio externo e o próprio ambiente interno (BERNARDS et al., 1998). No entanto, caso
ocorra de encontrar outros gêneros em concentrações elevadas no ambiente interno
diferentemente das encontradas no ambiente externo, a fonte de amplitude deve ser
identificada e consequentemente, eliminada (JENSEN & SCHAFER, 2009).
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) promoveu a redação da
Consulta Pública nº 109, de 11 de dezembro de 2003 (BRASIL, 2003). Através deste
documento foi possível classificar os ambientes hospitalares em níveis de ocorrência e
eventos adversos à saúde sendo estabelecidos limites para contagens totais de bactérias e
fungos. São de extrema necessidade uma determinação da composição e concentração de
microrganismos do ar nas áreas internas, externas e críticas de hospitais (ALBERTI et al.,
2001; DINIS et al., 2005). Relatos sobre a contaminação do ar por esporos de Aspergillus sp
15
foram os primeiros como fonte de transmissão de agentes infecciosos no meio ambiente
hospitalar (PANNUTI, 1997).
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) dentre os ambientes hospitalares, são as que
mais merecem destaque, uma vez que os doentes deste ambiente apresentam um risco
aumentado em adquirir uma infecção hospitalar por motivos de gravidade da doença, assim
como são expostos a vários procedimentos invasivos, como punção de cateteres venosos
centrais; passagem de cateterismo vesical; entubação traqueal com utilização de ventilação
mecânica; uso de antibióticos de amplo espectro; grande densidade populacional e
principalmente pelo tempo de internação que se torna muitas vezes, prolongada (GORBACH
et al., 2003; ABRAMCZYK, 2006a,b).
No Brasil, cresce a preocupação com as infecções hospitalares pelo aumento das taxas
de morbimortalidade (PFALLER, 1996; DE MORAES et al., 2000; COLOMBO et al., 2003)
Uma vez que o tratamento de pacientes com IH ficam extremamente caros em relação aos que
não tem IH. Ainda que tenha implantado a legislação o índice de IH permanecem elevados
cerca de 15,5% correspondendo 1,18 episódios de infecção por pacientes internados com IH.
(LEISER et al., 2007). Várias dessas infecções são causadas pela microbiota residente do
paciente, sendo conhecida como endógena, outras são exógenas, causadas pelas mãos dos
colaboradores da área de saúde, por materiais contaminados, pelo ar contaminado e até
mesmo fontes inanimadas ambientais (WENZEL, 1995).
A transmissão cruzada de patógenos continua sendo uma das principais causas para o
elevado número de pacientes com IH (GARDAM et al., 2007). Mas, observam-se, outros
fatores que também são contribuintes para o surgimento e a disseminação das infecções
hospitalares como na circulação constante de pessoas, enfermarias mal higienizadas, a
indiscriminada utilização de antibióticos e pelo uso de antissépticos muitas vezes impróprios
nas mãos das equipes de saúde (SIQUEIRA, 2000; RAMPLING et al., 2001; BERQUÓ et al.,
2004; HARAKEH et al., 2005).
Os dados sobre as infecções hospitalares são pouquíssimos divulgados no Brasil, por
não serem consolidados por muitos hospitais (TURRINI et al., 2002), o que torna difícil o
conhecimento da real dimensão do problema. Entretanto, estima-se que elas sejam
responsáveis por cerca de 45.000 óbitos e prejuízos na ordem de bilhões de reais anualmente
(MALUF et al., 2002).
16
2.5. Os Fungos anemófilos
Os fungos incluem organismos eucariotos, unicelulares ou pluricelulares. O micélio
fúngico é o conjunto de filamentos, ou hifas, que compõem o corpo vegetativo dos fungos.
Por ser um sistema de filamentos ramificado, constitui às vezes, corpos morfologicamente
complexos. Vistos no microscópio óptico, as hifas são extremamente simples e de fácil
observação. Podem ser cenocíticas ou septadas (celulares). As septadas, ao microscópio
eletrônico, podem apresentar um septo completo, com poro simples ou poro doliporo - com
espessamento nas bordas (GUERREIRO & SILVEIRA, 2003; SIDRIM & ROCHA, 2004).
Os fungos são heterotróficos, capazes de obter energia da matéria orgânica em
decomposição. Eles se nutrem por absorção, diferentemente dos animais que o fazem por
ingestão (LACAZ et al., 2002). Quando a fonte de matéria orgânica está em decomposição, os
fungos são ditos sapróbios. Já quando desenvolve em matéria viva, chamamos de parasitas.
Temos ainda os grupos dos simbiontes como os liquens de fungos com algas, enquanto as
micorrízas são exemplos de associações com raízes de plantas terrestres (KENDRICK, 2008).
Encontramos estes organismos nos mais variados ambientes aquáticos e terrestres. Os
esporos resistentes são facilmente dispersos e encontrados no ar, formando a microbiota
anemófila. Ao abrirmos uma placa de Petri, preparada com meio de cultura esterilizado, por
alguns minutos em um ambiente, terá uma placa contaminada com certa facilidade pelos
fungos, isso comprova a grande ocorrência de seus esporos no ar (ALEXOPOULOS et al.,
1996).
David Hawksworth, renomado micologista inglês, chegou a uma estimativa de
aproximadamente 1,5 milhões de espécies de fungos presentes em todos os habitats de nosso
planeta. Até o momento existem cerca de 75.000 espécies catalogadas, ou seja, somente 5%
de toda a diversidade estimada é conhecida (HAWKSWORTH, 2001). Os homens, os animais
mamíferos e os insetos são responsáveis pela dispersão dos fungos, pois estes fazem parte da
microbiota indígena da pele, cabelo e mucosas dos animais. Os esporos fúngicos também
podem ser dispersos pelo ar (BERNARDI & NASCIMENTO, 2005).
Assim, como causadores de doenças em plantas, os fungos anemófilos também podem
causar micoses em humanos e animais. As micoses são infecções de origem fúngica que,
geralmente são crônicas e de longa duração. Estas infecções são classificadas como
superficiais, cutâneas, subcutâneas ou sistêmicas (BURTON & ENGELKIRK, 2005).
Entretanto, os fungos possuem baixa virulência e as micoses causadas pelos fungos aos
17
humanos são ditas como oportunistas e está associada ao estado imunossuprimido do
indivíduo bem como sua alta exposição ambiental aos esporos fúngicos (WANKE et al.,
2000; TORTORA et al., 2005).
Segundo Martins-Diniz et al. (2005), os ambientes climatizados apresentam acúmulo
de umidade e depósito de material orgânico alojados nas bandejas de condicionadores de ar,
o que pode tornar uma poderosa fonte dispersora de microrganismos. Uma das complicações
mais frequentes dos doentes hospitalizados são as infecções hospitalares causadas por
microrganismos e por isso há uma preocupação específica com a qualidade do ar climatizado
de ambientes hospitalares, principalmente nas Unidades de Terapia Intensiva - UTIs
(MORBIM & SALMITO, 2006).
Em torno de 80% das infecções fúngicas de origem hospitalar provém das espécies
do gênero Cândida, sendo a quarta causa de infecção da corrente sanguínea, levando a óbito
de 25 a 38% dos pacientes que desenvolvem candidemia (ST-GERMAING et al., 2001). No
período neonatal, principalmente entre os recém-nascidos (RN) de baixo peso, a sepse fúngica
tornou-se frequente (BALEY & ELLIS, 2003). Algumas ocorrências de fungos dispersos no
ar aparecem em pesquisas realizadas em diversos estados do Brasil. Dentre eles os estudos
relacionados ao isolamento desses de fungos em unidade hospitalar do município de
Araraquara, São Paulo (DINIZ et al., 2005); sensibilização em indivíduos atópicos no Rio
Grande do Sul (MEZZARI et al., 2002); exposição alergênica e sintomas respiratórios em
ambientes climatizados em São Paulo (GAUDENZ et al., 2004); análise de um acidente
fúngico na Biblioteca Central de Manguinhos (STRAUZ, 2001); em um aeroporto do Rio de
Janeiro (SILVEIRA, 2001) e em ambiente climatizado artificialmente antes e após a
higienização no Estado de São Paulo (DUTRA, 2002).
Os gêneros Cladosporium, Cândida, Penicillium, Aspergillus, Rhizopus, Fusarium,
Rhodotorula, Aureobasidium, Curvularia, Helminthosporium e Trichoderma são os fungos
mais frequentes encontrados nas regiões brasileiras nos períodos do outono e inverno, cuja
frequência aumenta consideravelmente (LACAZ et al., 2002). Alguns estudos sugerem que a
quantidade e a variedade de fungos ocorrem de acordo com as regiões geográficas, sob
influência de fatores ambientais sazonais e climáticos (PEI-CHIN et al., 2000a; HUANG et
al., 2002). Pei-Chin et al. (2000), demonstraram alguns estudos em que a exposição de
fungos presentes no ar estão associadas ao desenvolvimento de diversas doenças respiratórias,
dentre elas a asma que detém uma relação íntima com a flora micótica do ar, outras patologias
18
como pneumonite por hipersensibilidade, rinite, aspergilose e reações tóxicas e micoses com
variados graus de dificuldades de tratamento (REPONEN et al., 1996).
Alguns microrganismos se encontram dispersos no ar o que preocupa bastante a clínica
médica, uma vez que há fungos oportunistas como Penicillium sp., Aspergillus sp., Cândida
sp., Cladosporium sp. e Fusarium sp., que são responsáveis por doenças como otite, infecções
urinárias, micotoxicoses, infecções oculares, fungemias até onicomicoses (SIDRIM &
ROCHA, 2004; GRUMACH, 2001).
Figura 1: Observação de um conidióforo típico de Aspergillus sp, aumento de 1000x.
2.6. As Bactérias anemófilas
Existem várias espécies de bactérias anemófilas patogênicas, que colonizam o sistema
de ar condicionado e podem contaminar as pessoas que estão expostas ao ambiente
climatizado (TORTORA et al., 2005; JAWETZ et al., 2000). Assim como os fungos, as
bactérias podem causar uma infecção em um paciente hospitalizado por vias endógenas ou
exógenas. Dentre as espécies anemófilas está a mais importante, por estar presente em todas
as regiões e climas do mundo, que é a Mycobacterium tuberculosis. A tuberculose pulmonar é
uma doença infecciosa de grande importância. Estima-se que um terço da população do
mundo seja infectado anualmente por M. tuberculosis (MTb), uma bactéria fracamente grampositiva que faz parte do grupo dos actinomicetos (GWON et al. 2004; MADIGAN et al.,
2004; TORTORA et al., 2005). Entretanto, o número de casos diagnosticados de tuberculose
19
em 2004 foi de apenas 8 milhões (GWON et al., 2004). Os aerossóis contendo células de
MTb apresentam-se nas dimensões que variam de 1 a 5 µm e podem se manter suspensos no
ar por um longo período de tempo. Estudos mostraram que a tuberculose pulmonar pode ser
transmitida de pessoa para pessoa pela inalação de gotículas que contém ao menos duas
células do bacilo de MTb. Os ambientes que possuem risco superior de tuberculose são
aqueles que possuem pessoas sintomáticas da doença e incluem hospitais, unidades
penitenciárias, abrigos para pessoas desabrigadas, centros de reabilitação, e asilos (GWON et
al., 2004).
A bactéria Klebsiella pneumoniae pode ocasionalmente causar pneumonia. Bactérias
do gênero Klebsiella são freqüentemente encontradas na água e no solo (MADIGAN et al.,
2004). As bactérias do gênero Legionella são bacilos gram-negativos aeróbios, causam uma
espécie de pneumonia conhecida como legionelose ou “doença dos legionários”. Os principais
sintomas são febre alta, dores de cabeça, fraqueza e dores musculares. Outro quadro causado
pela Legionella sp é a febre de Pontiac, uma doença febril sistêmica autolimitante, muito rara.
Também foi associada a casos de infecção do sítio cirúrgico (MANGRAM et al., 1999).
Indivíduos desse gênero habitam córregos e colonizam tipos de hábitat como linhas de água
quente, bandejas de condensação e torres de resfriamento em sistemas de ar-condicionado. A
habilidade de viver e se reproduzir dentro de amebas aquáticas torna sua erradicação difícil
em sistemas de água (GORBACH et al., 2003; TORTORA et al., 2005).
Outra bactéria que pode ser facilmente transmitida pelo ar é a Haemophilus influenzae.
Trata-se de um bacilo gram-negativo que provoca meningite, infecções do ouvido médio e,
mais raramente, pneumonia. Este patógeno oportunista também é responsável, juntamente
com Staphylococcus pneumoniae, pela sinusite e pela epiglotite, uma inflamação da epiglote
que pode resultar em morte dentro de poucas horas (GORBACH et al., 2003; TORTORA et
al., 2005).
As bactérias Gram-positivas com baixo conteúdo G + C3 (Índice G + C: Proporção de
base GC (guanina-citosina) no DNA), são de grande importância médica (MADIGAN et al.,
2004; TORTORA et al., 2005). A seguir são descritos dois gêneros de bactérias desse filo que
podem ser transmitidas por via aérea: Staphylococcus, Streptococcus. Os Staphylococcus são
micro-organismos anaeróbicos facultativos e crescem bem sob condições de alta pressão
osmótica e baixa umidade, o que explica parcialmente seu crescimento e sobrevivência nas
secreções nasais e na pele humana. Essas bactérias produzem várias toxinas que contribuem
para sua patogenicidade, sendo responsáveis por infecções comuns em cortes cirúrgicos. O S.
20
aureus produz a toxina responsável pela síndrome do choque tóxico, uma infecção grave
caracterizada por febre alta e vômitos, algumas vezes ocasionando a morte. Esta bactéria
também pode causar infecções na pele, como furúnculos e acne, além de pneumonia,
meningite e artrite. Sua habilidade de adquirir rapidamente resistência aos antibióticos, como
penicilina, representa um perigo para pacientes em ambientes hospitalares (MADIGAN et al.,
2004; TORTORA et al., 2005).
As espécies do gênero Streptococcus crescem em arranjos de diplococos ou em cadeias
de vários indivíduos, apresentam cápsula e produzem uma reação Gram-positiva. Os
organismos do gênero Streptococcus são um grupo complexo, provavelmente responsável por
um maior número e diversidade de doenças do que qualquer outro grupo de bactérias. Entre as
doenças causadas por S. pyogenes, o principal patógeno deste gênero, estão a febre
escarlatina, a faringite e a laringite. Outra espécie patogênica de importância na qualidade do
ar é S. pneumoniae, também causadora de laringite, freqüentemente em combinação com
vírus e, provavelmente, a causa mais comum de pneumonia (pneumonia pneumocócica)
(GORBACH et al., 2003; MADIGAN et al., 2004; BURTON & ENGELKIRK, 2005;
TORTORA et al., 2005).
Os gêneros Streptomyces, Actinomyces e Nocardia apresentam filamentos abundantes
e freqüentemente ramificados e sua morfologia se assemelha à dos fungos filamentosos.
Entretanto, esses filamentos são formados por células procarióticas e com diâmetro muito
inferior ao dos fungos (MADIGAN et al., 2004; TORTORA et al., 2005). Grigorevski-Lima
et al. (2006) descrevem os esporos desses microorganismos como contaminantes importantes
do ar interno e externo. Estes mesmos autores coletaram amostras de ar interno e encontraram
actinomicetos em 90% das amostras.
As Actinomyces spp são anaeróbias facultativas, geralmente encontradas na boca e na
garganta de seres humanos e de animais. A espécie A. israelii causa a actinomicose, uma
doença que afeta, geralmente, a cabeça, pescoço e pulmões (TORTORA et al., 2005). As
espécies do gênero Nocardia assemelham-se às espécies do gênero Actinomyces, sendo,
entretanto, aeróbios obrigatórios. Bactérias deste gênero possuem filamentos de elementos
cocóides ou alongados, ocasionalmente produzindo esporos aéreos (MADIGAN et al., 2004).
Algumas espécies, como a N. asteroides, eventualmente causam uma infecção pulmonar de
difícil tratamento (TORTORA et al., 2005).
As espécies do gênero Mycoplasma são bactérias aeróbias facultativas, patogênicas em
sua maioria. Suas células são muito pequenas, apresentando apenas cerca de 5% do volume
21
celular de um bacilo típico e suas colônias têm menos de 1 mm de diâmetro. Mycoplasma
pneumoniae é o patógeno humano mais significativo entre os micoplasmas. Esta espécie é
responsável por uma forma comum de pneumonia branda, ou atípica (GORBACH et al.,
2003; MADIGAN et al., 2004; BURTON & ENGELKIRK, 2005; TORTORA et al., 2005).
Bactérias do gênero Chlamydia pertencem ao filo de mesmo nome e são parasitas
obrigatórias. Há três espécies conhecidas entre as clamídias: C. psittaci, que causa a psitacose
através do contato por via respiratória com dejetos de aves; C. trachomatis, que causa o
tracoma (doença oftálmica extremamente contagiosa), conjuntivite de inclusão e outras
doenças nos seres humanos; e C. pneumoniae, causador de uma variedade de síndromes
respiratórias, como bronquite, pneumonia e sinusite (MADIGAN et al., 2004; BURTON &
ENGELKIRK, 2005).
Há uma grande variedade de espécies bacterianas que ronda o ambiente hospitalar,
tornando fundamental o monitoramento destes ambientes, evitando assim as infecções
hospitalares em pacientes recém-operados, internados nas UTIs e ainda, os pacientes
neutropênicos, em tratamento anti-cancer ou receptores de transplantes.
Figura 2: Observação microscópica de cocos bacterianos. Fonte: medicinageriatrica.com.br.
2.7.
O ar e sua microbiota Fúngica
A importância das investigações da presença de fungos ambientais, principalmente aos
que compõe a microbiota anemófila hospitalar, é a prevenção das doenças alérgicas, assim
como as infecções hospitalares que são provocadas por esses patógenos ao homem
(GRUMACH, 2001).
22
No ar atmosférico encontramos dispersos uma grande diversidade de espécies de
fungos anemófilos que podem causar patologias no ser humano. Devido à própria carência de
estudos mais especializados, principalmente no quesito da taxonomia fúngica, as publicações
em torno da composição da microbiota fúngica do ar não possuem identificação em nível de
espécie de fungos filamentosos. Isso se deve exatamente à dificuldade que apresenta no tempo
de crescimento das culturas e na escassez de estruturas reprodutivas que ajudam na
classificação taxonômica das espécies (JAWETS, 1998).
Nos Estados Unidos, bem como em outros países, a Infecção hospitalar causada por
fungos, constitui um crescente problema de saúde pública. Sendo que a prevalência de
infecções nos EUA passou de 6% para 10,4% em 10 anos. Segundo o Sistema Nacional de
Vigilância das Infecções Hospitalares, 80% destas infecções foram causadas por fungos
dentre elas as leveduras do gênero Cândida, sendo a terceira causa de infecções mais comum.
(TRICK et al., 2002; RODRIGUES et al., 2007; MALUCHE & SANTOS, 2008).
A identificação cada vez mais rápida e simples de leveduras, devido à grande
prevalência de espécies de Cândida envolvidas em infecções hospitalares, é de extrema
importância nos laboratórios microbiológicos (HSU et al., 2003; MALUCHE & SANTOS,
2008). Desta forma, os métodos moleculares de análises rápidas e com alta sensibilidade e
especificidade são utilizados para a identificação de marcadores espécie-específicos, que
geram informações com maior eficácia na detecção e identificação dos patógenos
(MCCULLOUGH et al., 1999; WAHYNINGSIH et al., 2000; MAHNSS et al., 2005).
Vários processos fisiopatológicos e traumáticos facilitam muito a colonização e a
infecção do hospedeiro por Cândida sp. A quimioterapia, a neutropenia e a desnutrição são as
causas mais comuns de imunossupressão (JARVIS & MILLER, 2005; PFALLER &
DIEKERNA, 2007). Outros fatores importantes que facilitam a penetração dos
microrganismos no hospedeiro são pacientes com queimaduras graves, grandes cirurgias
(VAZQUEZ et al., 1993; GODOY et al., 2003) e o uso prolongado de cateteres, associados à
antibioticoterapias, nos quais as leveduras se multiplicam no trato gastrointestinal ou na pele,
causando uma disseminação na corrente sanguínea do fungo, ocasionando a candidemia
(CANTÓN et al., 2001; COLOMBO & GUIMARÃES, 2000).
Humphrey (1998) e Eickhoff (1994) discutem a dificuldade em quantificar o risco que
o paciente apresenta em adquirir infecção hospitalar causada por patógenos suspensos no ar.
De acordo com Gambale et al. (1993) e Mezzari et al. (2002) a exposição aos propágulos
23
fúngicos oportunistas desencadeiam manifestações nos indivíduos como a conjuntivite, a
rinite alérgica e até mesmo a asma brônquica.
Segundo Leenders et al. (1999) algumas precauções como a utilização de sistemas
eficientes no suprimento de ar, com uma quantidade mínima de bioaerossóis, além do
isolamento do ambiente interno em relação ao meio exterior do prédio são sugeridas para
limitar a exposição a fungos anemófilos patogênicos contribuindo para redução de infecções
fúngicas nos ambientes hospitalares. Entretanto, o monitoramento da qualidade do ar tem sido
a medida mais efetiva em diversos hospitais do Brasil, da Europa e dos Estados Unidos, uma
vez que possibilita acompanhar as modificações que possam ocorrer na qualidade do ar e
tomar as devidas providencias a tempo de evitar contaminações nos pacientes hospitalizados.
Figura 3: Observação da conidiação típica de Cladosporium sp, aumento 1000x.
24
3. JUSTIFICATIVA
O monitoramento da qualidade do ar em ambiente hospitalar é de suma importância,
pois neste ambiente concentram-se grande variedade de microrganismos anemófilos, que
constituem uma flora potencialmente patogênica formada por fungos, bactérias, algas e vírus.
Além disso, os pacientes que circulam as diferentes alas dos hospitais, principalmente as UTIs
e a oncologia, normalmente apresentam um perfil imunossuprimido, com destacada
neutropenia, o que favorece a infecção grave pelos agentes oportunistas.
Ainda,
o
uso
prolongado
de
medicamentos
imunossupressores,
como
os
corticosteróides ou o uso de indiscriminado de antibacterianos, favorecem a infecção e
disseminação por fungos patogênicos, que podem estar presentes na microbiota indígena do
paciente, como o caso das candidemia, ou podem estar presentes no ar, como é o caso das
aspergilose. Ambas as doenças, tem sido importantes causas da mortalidade dos pacientes
internados em UTIs ou na oncologia por períodos prolongados. Assim, faz-se a importância
do monitoramento ambiental destas unidades, assim como em todo o hospital, isolando e
quantificando bioaerossóis fúngicos antes que se tornem uma forte ameaça aos pacientes
internados.
O presente estudo faz parte de um grande projeto pesquisa desenvolvido no laboratório
de Micologia do Núcleo de pós-graduação da Santa Casa de Belo Horizonte, denominado
PROTAX (Programa de Taxonomia). Este projeto é financiado pelo CNPq e tem como
objetivo formar jovens estudantes em taxonomia fúngica. Este projeto visa fortalecer a
presença de taxonomistas em micologia, dando ênfase aos fungos de interesse médico. Desta
forma, isolar e identificar os fungos anemófilos presentes nas diferentes alas do hospital Santa
Casa, foi um importante objeto de estudo e que consolidou esta pesquisa no Laboratório de
Micologia, pois toda a equipe pôde participar desta tarefa e crescer junto neste propósito,
juntamente da estudante de mestrado.
Outra motivação neste estudo foi o fato de que a Santa Casa estava passando por um
período de reformas, com a construção dos 1000 Leitos SUS. As UTIs estavam passando por
um grande tumulto e a grande quantidade de poeira foi uma constante preocupação dos
médicos e profissionais do hospital. A pesquisa realizada bem neste período foi oportuna, pois
trouxe um esclarecimento sobre a sobrecarga de microrganismos anemófilos neste período.
25
4. OBJETIVOS
4.1 GERAL
Realizar levantamento da microbiota do ar presente nos diferentes ambientes do
Hospital Santa Casa de Belo Horizonte, Minas gerais.
4.2 ESPECÍFICOS
- Avaliar os níveis de contaminação fúngica do ar dos ambientes;
- Identificar os fungos isolados nestes ambientes;
-Indicar as espécies de fungos potencialmente patogênicas, toxicogênicas e alergizantes no ar;
26
5. METODOLOGIA
5.1. Coleta de amostras
As coletas foram realizadas durante o período de 08 meses (dezembro de 2011 a
agosto de 2012), percorrendo diferentes áreas do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte. As
áreas em estudo, de onde foram coletadas as amostras, foram: 80 e 90 andar - alas A e B; CTI
adulto; Unidade Coronariana; enfermaria pediátrica; CTI Neonatal; CTI Pediátrico e
Oncologia.
Para a coleta das amostras de fungos e bactérias do ambiente, foram abertas 02 placas
em cada local específico, contendo o meio Àgar-Sabouraud com e sem o antibiótico
Cloranfenicol a 0,05% (Sigma,USA). Ao todo, foram abertas 150 placas em todo o
experimento. As placas foram abertas por um período de 5 minutos em cada local.
Além da abertura das placas, foram coletados swabs de equipamentos que estavam
presentes nos setores, como ventiladores mecânicos, monitores, teclados de computador,
bombas de infusão, etc. Os swabs foram repicados nas placas de petri contendo o meio ÀgarSabouraud com e sem o antibiótico Cloranfenicol a 0,05% (Sigma,USA).
As placas que não continham o antibiótico Cloranfenicol foram incubadas a 370C a
fim de observar o crescimento de bactérias. As placas que continham o Cloranfenicol foram
incubadas a 270C, a fim de observar o crescimento de fungos. Após 5 dias incubadas, foram
anotados os resultados de crescimento de colônias de bactérias, de fungos leveduriformes e
filamentosos.
As colônias de bactérias foram imediatamente coradas pelo método de Gram (item
5.6), a fim de caracterizar as colônias como cocos, bastonetes ou cachos, gram positivos ou
negativos.
As diversas colônias de crescimento fúngico foram isoladas em novas placas de meio
Àgar-Sabouraud contendo Cloranfenicol a 0,05%, a fim de isolar uma cultura da outra,
evitando assim a contaminação entre elas. Novamente, após 5 dias de crescimento das
colônias isoladas, foi realizado o microcultivo, pelo método de Ridell (item 5.4) e incubadas
por 20 a 30 dias para observar o tipo de esporulação.
Para conservação das amostras de fungos e bactérias, todas foram mantidas a 4ºC em
tubos de ensaio, de 16x16mm, contendo o meio Àgar-Sabouraud com Cloranfenicol a 0,05%,
com repiques semestrais.
27
5.2. Reagentes utilizados
Tabela 1. Lista de reagentes utilizados.
REAGENTE
MARCA
ESPECIFICAÇÃO
Açúcares
Difco e Reagen
P.A.
Ágar-Ágar
Difco
P.A.
Alcool Etilico
Difco
P.A.
Corante Lactofenol
Merck
-
Etanol
Sigma
P.A.
Extrato de levedura
Difco
-
Filtro de Papel
Reagen
no. 40
Kit para colocaração pelo Gram
Laborclin
-
Peptona
Difco
P.A
PA – Pró-análise
5.3. Meios de cultura utilizados
Foram utilizados os seguintes meios de cultura:
Meio Ágar Sabouraud
Glicose
Peptona
Ágar-ágar
Água destilada
20,0 g
10,0 g
15,0 g
q.s.p. 1000 mL
pH- 5,0
Meio Ágar-batata
Extrato de batatas (livres de agro-químicos)
230 mL
(100 g de batatas descascadas cozidas em 300 mL de água destilada, e filtradas em papel de filtro)
Glicose
20,0 g
Ágar-ágar
20,0 g
Água destilada
q.s.p. 1000 mL
pH- 6,5
Meio Ágar-fubá
Fubá (livre de produtos agro-químicos)
Ágar-ágar
Água destilada
12,50 g
3,80 g
q.s.p. 300 mL
pH- 6,5
28
5.4. Observação macroscópica das colônias de fungos e bactérias:
Após o período de incubação, foram descritos os morfotipos das colônias isoladas,
levando-se em consideração os seguintes aspectos taxonômicos:
-
a) – Tamanho da colônia: as colônias leveduriformes apresentam crescimento
limitado, enquanto que as filamentosas apresentam crescimento invasor.
-
b) - Textura da colônia: a colônia pode ser cremosa (ou butirosa), mucóide,
aveludada, granulosa, cotonosa (ou pulverulenta), membranosa (ou coriácea),
verrucosa (ou cerebriforme);
-
c) - Verso e reverso da colônia: O reverso pode estar inalterado, ou seja, a cor do
meio não é diferente da observada no verso. Ex: colônia de cor bege com reverso bege
(reverso inalterado); colônia branca com reverso bege (reverso alterado).
5.5. Técnica de Microcultivo pelo método de Ridell
A técnica de Microcultivo foi realizada de acordo com Ridell, descrita em
CAMPBELL & STEWARD (1980), acompanhando os seguintes passos:
Material:
- Placas de microcultivo esterilizados: Placas de Petri contendo o suporte de lâminas,
lâminas e algodão hidrófilo (Figura 4);
-
Lamínulas estéreis;
-
Corante Lactofenol : Azul de algodão + ácido fênico + ácido lático;
-
Água estéril.
Metodologia:
-
Cortou os cubos de ágar-batata ou agar-fubá (Item 5.3) e colocou sobre uma
lâmina;
-
Semeou 4 fragmentos da cultura fúngica em cada canto do ágar;
-
Cobriu com uma lamínula estéril;
-
Adicionou água estéril ao algodão;
-
Fechou a placa e deixou incubar a 28oC por 4 semanas, lembrando de umedecer o
algodão a cada semana;
29
-
Após 4 semanas retirou a lamínula e colocou-a sobre uma lâmina contendo 2
gotas de lactofenol;
-
Retirou o cubo de ágar, descartou-o e adicionou 2 gotas do corante Lactofenol
(Tabela 1) à lâmina e colocou uma nova lamínula sobre a lâmina;
-
Examinou as duas lâminas ao microscópio ótico com objetiva de pequeno e médio
aumento;
O corante Lactofenol é composto pelo corante Azul de Algodão, que cora a parede
fúngica; o ácido fênico e o ácido Lático que ambos têm a função de matar o fungo assim que
entra em contato com o mesmo. Este corante é vendido comercialmente.
Figura 4: Técnica de microcultivo em lamina.
O gel de meio de cultura é colocado sobre uma lâmina, que fica sobre um suporte de arame,
dentro de uma placa de petri estéril, para que ocorra o crescimento do fungo e a liberação de seus
esporos típicos de cada espécie.
5.6. Identificação das espécies de fungos
Após o crescimento em microcultivo, as colônias foram observadas ao microscópio
ótico para observação das estruturas fúngicas típicas de cada espécie, utilizando o Atlas de
Micologia Clínica (de HOOG, 2000).
O tipo de esporulação e sua ontogenia são características taxonômicas importantes
30
para a classificação das espécies. Desta forma, a partir da observação das estruturas fúngicas
em microscopia e as características das colônias, foi possível de identificar os gêneros de
fungos isolados nas coletas no Hospital Santa Casa de Belo Horizonte.
É importante anotar as estruturas observadas:
1. Tipo de hifa observado (larga, estreita, septada, não septada e presença de
ramificações e pigmentação);
2. Presença de microconídios ou macroconídios;
3. Presença de esporângios, basidiosporângios ou ascosporângios;
4. Presença de fiálides, cladosporios ou rinocladielas;
5. Presença de clamidósporos ou artrósporos;
6. Presença de blastosporos;
5.7. Técnica de coloração pelo Gram para identificação das bactérias
Para a coloração pelo método de Gram (KRIEG & HOLT, 1984), foi utilizado o Kit de
coloração pelo Gram vendido comercialmente pela empresa Laborclin (Paraná, Brasil). Para
tanto, seguiu-se os seguintes passos:
- Realização de esfregaço da cultura de bactéria em uma lâmina aquecida lentamente para
fixar o esfregaço na lâmina;
- Cobertura da lâmina com Cristal Violeta deixando-se corar por 50 segundos;
- Lavagem imediatamente com água corrente;
- Cobertura da lâmina com Lugol deixando-se corar por 60 segundos;
- Lavagem imediatamente com água corrente;
- Após escorrer e descorar rapidamente com solução de acetona (30%) e álcool (70%);
- Lavagem imediatamente com água corrente;
- Cobertura da lâmina com Safranina (solução em 2,5% no álcool a 95%) e deixou corar por
45 segundos;
- Escorrer e deixar secar à temperatura ambiente;
- Exame da lâmina em microscópio ótico, no aumento de 1000x, com auxilio do óleo de
imersão;
31
6. RESULTADOS
Durante a realização deste estudo foram abertas 150 placas de petri contendo o meio
de cultura, de onde foram isoladas 136 colônias de fungos ou bactérias (Tabela 2). Dentre as
colônias isoladas, foram identificados 14 gêneros de fungos anemófilos. Estes gêneros foram
classificados segundo o sistema de classificação proposto por Alexopoulos et al. (1996).
Figura 5: Placas de petri com o crescimento das colônias fúngicas e bacterianas.
Entre as 136 colônias isoladas, o gênero Cladosporium foi o mais frequente com 39
colônias (29%), seguido pelos gêneros Chrysosporium, Cladophialophora, Aspergillus, todos
com 16 colônias isoladas (12%); Penicillium com 8 colônias (6%) e Cândida sp, com apenas
5 colônias (4%). Considerando as bactérias, foram isoladas 10% de cocos gram-positivos e
4% de bastonetes gram-negativos.
Dentre as espécies de fungos filamentosos, algumas são consideradas como
potencialmente patogênicas, sendo oportunistas em pacientes imunossuprimidos, internados
por longo período em UTIs ou Oncologia. Os gêneros Aspergillus spp e Cladosporium spp,
Penicilium spp e Cândida spp são os mais importantes devido ao alto numero de casos
relatados na bibliografia médica (de HOOG et al. 2000). Dentre as colônias isoladas nas
diferentes unidades do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte 106 (78%) são considerados
potencialmente patogênicas, apenas 30 (22%) não patogênicos. Algumas espécies são
alergizantes, como o Aspergillus spp e o Penicilium spp. Neste estudo foi isolado um total de
24 colônias destes gêneros de fungos (18%).
Pode-se considerar fungos toxicogêncios aqueles que produzem micotoxinas que
podem causar, em longo prazo, alguma lesão neuronal ou hepática. Neste estudo foram
32
isolados apenas os gêneros Aspergillus spp e Penicillium spp., que são considerados fungos
toxigênicos.
Gráfico 1: Proporção dos gêneros dentre as 136 colônias isoladas nos diferentes ambientes
do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte.
33
O gráfico 2 demonstra o isolamento das espécies de fungos no 80 andar. Não houve
isolamento de colônias bacterianas e nem leveduriforme. Houve isolamento de cinco colônias
de Cladosporium sp (50%), seguido de duas colônias de cada gênero Aspergillus sp e
Chrysosporium sp (20%).
Gráfico 2: Proporção dos gêneros dentre as 10 colônias isoladas 8º andar do Hospital
Santa Casa de Belo Horizonte.
34
Assim como descrito no 80 andar, verificou-se crescimento de Cladosporium sp
permanece bem significante no 90 andar (47%), seguido do Penicilium sp (17%) (gráfico 3).
Gráfico 3: Proporção dos gêneros dentre as 17 colônias isoladas 9º andar do Hospital Santa
Casa de Belo Horizonte.
35
No CTI adulto foi observado o crescimento de seis colônias de Aspergillus sp (19%),
seguido de cinco colônias Cladosporium sp (16%). Foram isoladas cinco colônias de cocos
gram-negativos e duas colônias de bastonetes gram-positivos, perfazendo um total de 22 %
das colônias isoladas neste ambiente (gráfico 4).
Gráfico 4: Proporção dos gêneros dentre as 32 colônias isoladas no CTI adulto
do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte.
36
Com relação à Unidade Coronariana, foram isolados cinco colônias de cocos grampositivos (23%) e duas de bastonetes gram-negativos (9%), perfazendo um total de 32% das
colônias isoladas neste ambiente (gráfico 5).
Gráfico 5: Proporção dos gêneros dentre as 22 colônias isoladas na Unidade Coronariana
do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte.
37
Na Enfermaria Pediátrica foram isoladas cinco colônias de Cladophialophora sp
(36%) e quatro colônias de Cladosporium sp (29%). Foi isolada uma colônia leveduriforme
de Candida sp e uma colônia de coco gram-positivo (gráfico 6).
Gráfico 6: Proporção dos gêneros dentre as 14 colônias isoladas na Enfermaria Pediátrica
do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte.
38
No CTI pediátrico foram isoladas cinco colônias de Cladosporium sp (38%), seguido
de 3 colônias de Crysosporium sp (23%) e de duas colônias de Cladophialophora sp (15%).
Foi isolada uma colônia de bastonete gram-negativo e uma de coco gram-positivo. Não houve
crescimento na coleta do swab do monitor deste setor (gráfico 7).
Gráfico 7: Proporção dos gêneros dentre as 13 colônias isoladas no CTI pediátrico
do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte.
No CTI neonatal foram isoladas 5 colônias de Cladosporium (38%), seguido de duas
colônias de Cladophialophora sp e de Crysosporum sp (15%). Foi isolada uma colônia de
coco gram-positivo do swab do monitor do eletrocardiograma e uma colônia de bastonete
gram-negativo do ventilador do paciente (8%) (gráfico 8).
39
Gráfico 8: Proporção dos gêneros dentre as 13 colônias isoladas no CTI neonatal
do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte.
40
No setor de oncologia foram isoladas quatro colônias de Cladosporium sp (27%),
seguido de 3 colônias de Cladophialophora sp e de Aspergillus sp (20%). Foram isoladas
duas colônias leveduriformes de Cândida sp (13%). Não houve crescimento no swab da
bomba de infusão coletada no setor (gráfico 9).
Gráfico 9: Proporção dos gêneros dentre as 15 colônias isoladas no setor de oncologia
do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte.
41
7. DISCUSSÃO
A partir das 150 exposições de placas realizadas nos ambientes de escolha da Santa
Casa de Belo Horizonte, foi possível observar o crescimento de 136 colônias fúngicas, como
ilustra a tabela 2 (apêndice 1). Os dados obtidos estão em conformidade com os dados
apresentados em algumas publicações. Em um estudo sobre a microbiota fúngica presente nos
setores de um hospital público em Campina Grande na Paraíba, Carmo e colaboradores
(2007) detectaram 218 colônias de fungos anemófilos a partir de uma exposição de 30 placas.
Em outro estudo, foram isolados 220 colônias em 50 exposições realizadas por Menezes e
colaboradores (2006) numa sala de periódicos da biblioteca de ciências da saúde da
Universidade Federal do Ceará.
Embora os achados demonstrem a presença de fungos potencialmente patogênicos,
isso não quer dizer que os pacientes sejam necessariamente infectados por estas espécies. O
estudo é apenas uma demonstração da existência desses microrganismos dentro de setores
importantes do hospital, que acomodam pacientes imunossuprimidos, comprometendo, assim
o tratamento dos mesmos. De acordo com Mc Donald et al. (1998), as placas expostas em
ambientes e contendo meio de cultura destinadas ao crescimento microbiano, servem tão
somente para um alerta microbiológico. Portanto, o monitoramento da qualidade do ar é de
suma importância dentro de um hospital devido ao fato de que inúmeras doenças são
transmissíveis através dos bioaerossóis da microbiota anemófila, formada principalmente
pelos fungos e bactérias. Estes organismos anemófilos constituem uma flora potencialmente
patogênica que, vindo de encontro com o perfil imunossuprimido do paciente pode ocasionar
em uma infecção oportunista fatal (ROSA & de MELO LISBOA, 2005).
Em nossos estudos, encontramos uma microbiota muito diversificada, formada por
bactérias gram-negativas, gram-positivas, fungos leveduriformes e filamentosos. Dentre as
colônias de fungos filamentosos identificadas, predominou o gênero Cladosporium sp. Alguns
estudos realizados em países temperados verificaram que os fungos dematiáceos, ou fungos
negros, como o gênero Cladosporium sp são predominantes na poeira e no ar dos ambientes
(SALOMON et al., 2006). A espécie Cladosporium bantianum é a principal espécie que
causa doenças graves em humanos como abscessos cerebrais em todo o mundo (DEB et al.,
2005). Já a espécie Cladosporium herbarum, isolada no ar da UTI causa cromoblastomicose e
as demais espécies deste gênero podem desencadear reações alérgicas em pessoas mais
sensíveis (PETERNEL et al., 2004).
42
Dentre alguns estudos realizados por Beaumont et al. (1985) na Holanda; Halwagy
(1989) no Kuwait; Savino e Caretta (1992) em Yokohama no Japão; Dixit et al. (2000) no
Texas, demonstraram que dentre as espécies de maior ocorrência em pesquisas de
monitoramento de fungos anemófilos nos interiores predomina as espécies do gênero
Cladosporium.
Tanto o Penicillium quanto o Aspergillus causam infecções importantes nos seres
humanos como peniciliose e aspergilose, podendo lesionar e causar efeitos adversos no
organismo (JARVIS & MILLER, 2005; MURTONIEMI et al., 2005; BUSH et al., 2006;
JOHANNESSEN et al., 2007). O principal patógeno causador de aspergilose pulmonar é o
Aspergillus fumigatus (HOFFMAN et al., 1999; PERFECT et al., 2001). De acordo com os
autores supracitados, são fatores agravantes o diagnóstico insatisfatório e o tratamento tardio,
o que resulta em 50% de mortalidade. No entanto, Oren e colaboradores (2001) descreveu que
os pacientes submetidos a transplante de medula óssea, apresentaram uma taxa de 95% de
mortalidade.
Os fungos apresentam diferenciações em sua incidência, que pode variar com a estação
do ano, a umidade do ar, temperatura, hora do dia, velocidade e direção do vento e,
evidentemente pela presença humana e o tipo de climatização do ambiente (GAMBALE et
al., (1993); LACAZ et al. 2002; MEZZARI et al., 2002). O estudo da sazonalidade da
composição da microbiota do ar é de suma importância (MEDRELA-KUDER, 2003). Neste
estudo não foi possível observar nenhuma variação sazonal da microbiota anemófila do
Hospital Santa Casa, uma vez que não houve uma busca direcionada a repetir a coleta nos
mesmos ambientes em diferentes períodos do ano. A pesquisa por uma variação sazonal da
microbiota poderá ser uma proposta para estudos posteriores, envolvendo um monitoramento
mais ostensivo dentro do hospital.
Humphrey (1998) e Eickhoff (1994) questionaram a dificuldade de comprovar o risco
de infecção hospitalar causada por patógenos suspensos no ar que são inalados pelo paciente.
Gambale et al. (1993) e Mezzari et al. (2002) demonstraram que a exposição aos propágulos
fúngicos oportunistas podem desencadear manifestações como rinite alérgica, conjuntivite ou
ataques de asma brônquica em indivíduos suscetíveis a fungos alergênicos. Portanto, as
infecções sistêmicas, como a candidemia, podem ou não estar relacionadas à presença dos
fungos no ar. Muitos casos de candidemia podem estar relacionados aos procedimentos
invasivos mais que pela aspiração de esporos de Cândida spp (PFALLER, 1996). As
candidemias são altamente envolvidas no acometimento de infecções hospitalares, sendo a
43
mais recorrente, seguida da aspergilose invasiva (ANG et al., 1993; ALVAREZ-LERMA et
al., 2003). Em nosso estudo, foi possível verificar o crescimento de leveduras em três dos
ambientes estudados, perfazendo (46%) das amostras. A maioria das coletas de onde foram
isoladas as Cândidas sp compreenderam os swabs de monitores e teclados, onde há o
manuseio pelos profissionais da saúde. Apenas duas colônias foram isoladas do ar.
A candidemia raramente afeta aos indivíduos normais, porém, diante dos enfermos
hospitalizados alguns fatores contribuem com um maior risco para o seu desenvolvimento
como: a idade, antibioticoterapia de amplo espectro, sexo feminino, o uso de corticosteróides
e imunossupressores, pós-operatório de cirurgias de grande porte e doenças malignas, diabetes
e sondagem vesical de demora (FANELLO et al., 2001; LUDSTROM & SOBEL,
2001;WEINBERGGER et al., 2003; KAUFFMAN, 2005).
Os resultados apresentados demonstram que, apesar do hospital estar passando por um
período de reformas, a microbiota do ar dos diversos setores não foi exuberante, concordando
com outros estudos de ambientes hospitalares (CARMO & PRADO, 1999; CARMO et al.,
2007; MENEZES et al., 2006). Martins-Diniz et al. (2005), quando monitorou fungos em
uma unidade hospitalar do Estado de São Paulo, Brasil, conseguiu isolar 30 gêneros
diferentes. Não temos parâmetros definidos para estabelecer quando uma microbiota torna-se
ostensiva a um paciente, por isso ainda necessitamos comparar os dados novos com estudos
anteriores. Entretanto, a análise qualitativa da microbiota do ar nos fornece informações
importante, uma vez quw3 e, com isso, gerar novos estudos, afim de que possamos criar uma
definição para estes parâmetros.
O crescimento bacteriano foi bastante moderado, com crescimento de poucas colônias
gram-positivas e gram-negativas. Este estudo teve como foco a identificação de bactérias
presentes no ar. Portanto, não houve uma busca direcionada para o isolamento de bactérias de
mãos ou objetos manipulados pelos profissionais de saúde. Isto indica que as bactérias
anemófilas não representavam um problema agravante para a infecção hospitalar dentro do
hospital no período em que foram realizadas as coletas.
O estudo periódico da microbiota do ar se faz necessário, uma vez que o
monitoramento constante impede que muitas infecções hospitalares possam ocorrer, além de
fazer com que os profissionais da saúde possam ficar mais atentos às suas condutas diárias. O
monitoramento do ar no hospital da Santa Casa de Belo Horizonte torna-se uma tarefa
primordial e deverá ser implantada pelos setores responsáveis do hospital, para que seja
realizado semestralmente.
44
8. CONCLUSÕES
De acordo com os resultados obtidos neste estudo foi possível concluir que
A microbiota anemófila do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte apresentou-se
bastante diversificada, com 14 gêneros de fungos identificados, além de cocos e bastonetes;
As espécies do gênero Cladosporium predominaram em todos os ambientes de onde
foram realizadas as coletas;
As espécies dos gêneros Aspergillus e Penicillium foram isoladas com maior
frequência na Unidade de Terapia Intensiva adulta. Este fato torna-se significativo para um
melhor acompanhamento no tratamento dos pacientes, uma vez que estes são mais
susceptíveis a uma infecção sistêmica por estes fungos que causam fungemias graves;
As espécies de Cladosporium, Penicillium e Aspergillus, consideradas pela literatura
especializada como patogênicas, toxicogênicas ou alergizantes ao homem, foram as que
predominaram nos ambientes estudados;
As colônias leveduriformes isoladas foram identificadas como Cândida sp, indicando
o predomínio deste gênero entre as espécies de leveduras do hospital. Este fato reforça outros
estudos que indicam a candidemia como a infecção fúngica hospitalar mais comum.
45
9. PROPOSIÇÕES
De acordo com os dados levantados, pode-se observar que importantes espécies de
fungos patógenos humanos foram isolados em diferentes ambientes do hospital. Devido ao
fato de que o hospital Santa Casa atende inúmeros pacientes imunossuprimidos, como os
portadores do vírus HIV/AIDS, pacientes com câncer em tratamento com quimioterápicos,
pacientes diabéticos e aqueles transplantados, torna-se fundamental o monitoramento da
microbiota aerofila deste hospital. Este procedimento auxiliaria o controle da taxa de
microrganismos patógenos presentes no ar do hospital, evitando a contaminação do paciente
por um fungo patógeno.
Desta forma, a presente dissertação propõe que seja realizado um levantamento da
microbiota do ar a cada trimestre, observando as variações sazonais da composição da
microbiota anemófila e controlando efetivamente o índice de infecção hospitalar por
microrganismos potencialmente patogênicos.
46
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Pediatria: Prevenção e controle de infecções hospitalar.
Brasília: Ed. ANVISA, 2006a. 116p.
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Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pediatria: Prevenção e controle de infecção
hospitalar. Brasília: Editora Anvisa, 2006b. 116p. ISBN 85-334-1049-2
ADDINGTON, M. C. History and future of ventilation. In: SPENGLER, J. D., SAMET, J., M.,
MCCARTHY, J. F. Indoor Air Quality Handbook. New York: MacGraw-Hill, 2004. 1448p.
AFONSO, M. S. M.; SOUZA, A. C. A.; TIPPLER, A. F. V.; et al. Condicionamento de ar em salas
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