Universidade Camilo Castelo Branco
Instituto de Engenharia Biomédica
ANDREIA DE OLIVEIRA PINHEIRO
ESTUDO DE INDICADORES DE RISCO DE INFARTO DO
MIOCÁRDIO EM PACIENTES MENOPÁUSICOS E
ANDROPÁUSICOS VIA ANÁLISE DA VARIABILIDADE DA
FREQUÊNCIA CARDÍACA.
RISK INDICATORS FOR MYOCARDIAL INFARCTION IN MENOPAUSE AND
ANDROPAUSE PATIENTS THROUGH HEART RATE VARIABILITY
ANALYSIS
São José dos Campos, SP
2014
II
Andreia de Oliveira Pinheiro
ESTUDO DE INDICADORES DE RISCO DE INFARTO DO MIOCÁRDIO EM
PACIENTES MENOPÁUSICOS E ANDROPÁUSICOS VIA ANÁLISE DA
VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
Orientadora: Profa. Dra. Luciana Aparecida Campos Baltatu
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Engenharia
Biomédica,
da
Universidade
Camilo
Castelo
Branco,
como
complementação dos créditos necessários para obtenção do título de Mestre em
Engenharia Biomédica.
São José dos Campos, SP
2014
III
IV
V
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, minha fortaleza e meu porto seguro, por todas as
graças concedidas; aos meus pais e irmãos pelo apoio e incentivo; aos meus
colegas de turma e aos amigos bolsistas, pelos momentos compartilhados; ao
meu esposo Audiel pelo carinho, amor e incentivo; à instituição UNICATELO; à
minha orientadora Profa.
Dra. Luciana Aparecida C. Baltatu por todo o
aprendizado profissional e pessoal, pela paciência e motivação, meu muito
obrigada.
Agradeço à CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior) que financiou este trabalho através de bolsa mestrado, sob o
processo 301706/2013-1.
VI
ESTUDO DE INDICADORES DE RISCO DE INFARTO DO
MIOCÁRDIO EM PACIENTES MENOPÁUSICOS E
ANDROPÁUSICOS VIA ANÁLISE DA VARIABILIDADE DA
FREQUÊNCIA CARDÍACA
RESUMO
Introdução: Mulheres pós-menopáusicas com infarto do miocárdio (IM)
apresentam respostas mais pobres do que a dos homens. Em pacientes com
IM, a redução da variabilidade da frequência cardíaca (VFC), como uma
medida de disfunção autonômica cardíaca, é associada com aumento no risco
de mortalidade. Objetivos: Por esta razão nós objetivamos analisar a VFC em
mulheres pós-menopáusicas com IM. Métodos: Os índices da VFC derivados
do ECG foram comparados entre mulheres e homens acima de 50 anos com
IM: Índices geométricos (índice triangular), índices lineares (baixa frequência
[LF, ms2], alta frequência [HF, ms2], desvio padrão (SD) dos intervalos normais
da onda RR [SDNN], raiz quadrada da média da soma dos quadrados das
diferenças entre intervalos adjacentes normais da onda R [RMSSD]) e índices
não lineares de Poincaré (SD dos pontos perpendiculares à linha de identidade
[SD1, ms]; SD ao longo da linha de identidade [SD2, ms]). Resultados:
Mulheres possuem maior recorrência de IM do que os homens. A estimativa
geral da VFC, o índice triangular e SDNN estavam consideravelmente mais
reduzidos nas mulheres do que nos homens (3,1 [2,5 – 4,4] vs. 4,5 [3,2 – 5,9] e
9,3 [6,9 – 15,8] vs. 19,2 [11,4 – 26,4] respectivamente; p<0,001). Além disso,
os índices da VFC relacionados com o tônus autonômico (HF, LF/HF, RMSSD
e SD1) estavam significativamente menores nas mulheres (62,2%, 55,6%,
37,1% e 37,2%, respectivamente; p<0,01). Conclusão: Este estudo sugere que
mulheres pós-menopáusicas possuem um pior prognóstico do que os homens
de mesma idade, como indicado pela drástica disfunção autonômica cardíaca.
Palavras-chave: Variabilidade da frequência cardíaca, infarto do miocárdio,
mulheres pós-menopáusicas.
VII
RISK INDICATORS FOR MYOCARDIAL INFARCTION IN
MENOPAUSE AND ANDROPAUSE PATIENTS THROUGH
HEART RATE VARIABILITY ANALYSIS
ABSTRACT
Background: Postmenopausal women with myocardial infarction (MI) show
poorer outcomes than men. In patients with MI, reduced heart rate variability
(HRV), as a measure of cardiac autonomic dysfunction, is associated with an
increased risk of mortality. Aims: This is why we aimed at investigating HRV in
postmenopausal women with MI. Methods: ECG-derived HRV indexes in
women aged over 50 years were compared to those in an age-adjusted group
of men with MI: geometric (triangular index), linear (low frequency [LF, ms2],
high frequency [HF, ms2], standard deviation (SD) of normal R-R wave intervals
[SDNN], square root of the mean of the sum of the squares of differences
between adjacent normal R wave intervals [RMSSD]) and nonlinear Poincaré
analysis (SD of the points perpendicular to the line-of-identity [SD1, ms]; SD
along the line-of-identity [SD2, ms]). Results: Women had higher MI recurrence
than men. The estimates of overall HRV, the triangular index and SDNN were
considerably lower in women than men (3.1 [2.5 – 4.4] vs. 4.5 [3.2 – 5.9] and
9.3 [6.9 – 15.8] vs. 19.2 [11.4 – 26.4] respectively; p<0.001). Moreover, HRV
indexes related to autonomic tone (HF, LF/HF, RMSSD, and SD1) were
significantly lesser in women (62.2%, 55.6%, 37.1%, and 37.2% respectively;
p<0.01). Conclusion: This study suggests that postmenopausal women with MI
may have a worse prognostic than age-matched men, as indicated by a drastic
cardiac autonomic dysfunction.
Keywords: Heart rate variability, myocardial infarction, postmenopausal
women.
VIII
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Artérias coronárias e veias cardíacas em vista anterior (a) e posterior
(b). .................................................................................................................... 15
Figura 2: Áreas de isquemia de acordo com o ponto de obstrução coronariana.
......................................................................................................................... 16
Figura 3: Representação da formação da placa aterosclerótica e
desenvolvimento do infarto do miocárdio. ........................................................ 17
Figura 4: Representação de potenciais resultados para a síndrome coronariana
relacionados com humor e variabilidade da frequência cardíaca. .................... 19
Figura 5: Concentrações séricas de hormônios durante a transição para a
menopausa e pós-menopausa. ........................................................................ 20
Figura 6: Perfil de risco cardiovascular com a menopausa. VFC: variabilidade
da frequência cardíaca; IGF-1: fator de crescimento semelhante à insulina 1;
SRI: Síndrome de resistência insulínica. .......................................................... 21
Figura 7: Secreção de testosterona em função da idade nos homens............. 22
Figura 8: Traçado eletrocardiográfico............................................................... 24
Figura 9: Derivação de dois sinais da VFC a partir do ECG: o tacograma
intervalar (painel central) e interpolação de séries de intervalos RR................ 25
Figura 10: Análise dos Plots de Poincaré, onde SD1 descreve a VFC a curto
prazo e SD2 descreve a VFC a longo prazo. ................................................... 27
Figura 11: Gráfico no domínio do tempo (a); gráfico no domínio da frequência
(b). .................................................................................................................... 28
Figura 12: Composição de uma onda quadrada a partir da somatória de ondas
harmônicas. ...................................................................................................... 29
Figura 13: Distribuição da amostra segundo sexo e idade. .............................. 33
Figura 14: Interface gráfica do Software Kubios com resultados para análise de
índices no domínio do tempo (algoritmo para Matlab). .................................... 37
Figura 15: Interface gráfica do Software Kubios com resultados para análise de
índices no domínio da frequência (algoritmo para Matlab). .............................. 38
IX
Figura 16: Interface gráfica do Software Kubios com resultados para análise de
índices não lineares (algoritmo para Matlab).................................................... 39
Figura 17: Índices no domínio do tempo representados em mediana e intervalo
interquartil; *p<0,05 comparado com os homens; **p<0,01 comparado com os
homens; ***p<0,001 comparado com os homens. ........................................... 42
Figura 18: Índices no domínio da frequência representados em mediana e
intervalo interquartil; *p<0,05 comparado com os homens; **p<0,01 comparado
com os homens; ***p<0,001 comparado com os homens. ............................... 43
Figura 19: Maior redução dos índices na análise de Poincaré nas mulheres do
que nos homens com IM. Dados representados em mediana e intervalo
interquartil; *p<0,05 comparado com os homens; **p<0,01 comparado com os
homens; ***p<0,001 comparado com os homens. ........................................... 43
X
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Parâmetros da VFC no domínio do tempo e seus efeitos
cardiovasculares................................................................................................. 26
Tabela 2: Parâmetros da VFC de medidas não lineares e seus efeitos
cardiovasculares................................................................................................
28
Tabela 3: Parâmetros da VFC no domínio da frequência e seus efeitos
cardiovasculares................................................................................................. 30
Tabela 4: Medicações administradas aos pacientes com infarto do miocárdio
durante o período intra-hospitalar....................................................................... 34
Tabela 5: Comparativos entre programas disponíveis para análise da VFC.....
35
Tabela 6: Recorrência de infarto do miocárdio de acordo com o sexo..............
41
xi
LISTA DE SIGLAS
ECG
Eletrocardiograma
FEVE
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
FFT
IM
OMS
Trasformada rápida de Fourier
Infarto do miocárdio
Organização mundial de saúde
SRI
Síndrome de resistência insulínica
TRH
Terapia de reposição hormonal
VFC
Variabilidade da frequência cardíaca
xii
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................... 13
1.1. Exposição geral do tema abordado ......................................................... 13
1.2. Infarto do miocárdio ................................................................................. 14
1.3. Menopausa e fatores de risco para infarto do miocárdio ......................... 20
1.4. Andropausa e fatores de risco para infarto do miocárdio......................... 22
1.5. Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) .......................................... 23
1.5.1. Índices não lineares no domínio do tempo: Parâmetros da VFC: Índices
da VFC lineares no domínio do tempo................................................... 26
1.5.2. Índices no domínio da frequência .......................................................... 28
1.6. Objetivos .................................................................................................... 31
2. MATERIAIS E MÉTODOS ......................................................................... 32
2.1. Coleta de dados ....................................................................................... 32
2.2. Análise dos dados da variabilidade da frequência cardíaca .................... 35
2.3. Análise estatística dos resultados ............................................................ 40
3. RESULTADOS........................................................................................... 41
3.1. Índices lineares autonômicos cardíacos .................................................. 41
3.2. Índices não lineares autonômicos cardíacos ........................................... 43
4. DISCUSSÃO .............................................................................................. 44
5. CONCLUSÃO ............................................................................................ 48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 49
APÊNDICE A.................................................................................................... 57
APÊNDICE B.................................................................................................... 58
13
1. INTRODUÇÃO
1.1. Exposição geral do tema abordado
As doenças cardiovasculares estão entre as maiores causas de mortalidade
mundial. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), foram registrados
cerca de 17 milhões de óbitos em 2008, o que representa 29% das causas de
mortalidade global. Além disso, 20% da população mundial é afetada por
eventos cardiovasculares.(1-3)
As alterações do sistema nervoso autônomo têm sido amplamente
implicadas na patologia de doenças cardíacas.(4,5) Os sistemas simpático e
parassimpático
contribuem
para
resposta
cardiovascular
em
estados
fisiológicos e também patológicos. Variações dos sistemas autonômicos
simpático e parassimpático podem ser mensuradas matematicamente através
da análise dos espaços RR, adquiridos em traçados eletrocardiográficos.(6) A
variabilidade da frequência cardíaca (VFC) representa um método não invasivo
para estimar o controle do sistema nervoso autônomo do coração.
Uma VFC reduzida é considerada como um parâmetro de previsão à
maior suscetibilidade a morte súbita do que a escala de coma de Glasgow em
pacientes após AVC agudo, da mesma forma que o aumento dos índices da
VFC possui relação com um bom prognóstico,(7) além de ser um fator de risco
independente para mortalidade após infarto do miocárdio,(8) pois quando
comparada com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) para prever
eventos arrítmicos após o infarto agudo do miocárdio, possui melhor
sensibilidade e especificidade do que a FEVE, apesar de ambas possuírem
desempenho igualmente satisfatório para prever todas as causas de
mortalidade após infarto agudo do miocárdio.(9) Estratégias matemáticas têm
sido empregadas para desenvolver biomarcadores matemáticos relacionados a
condições fisiológicas ou patológicas.(10) VFC tem sido amplamente estudado
em pacientes cardíacos, incluindo os que sobrevivem a um infarto do
miocárdio.(7)
Alterações de biomarcadores matemáticos da VFC derivados de
disfunção autonômica são associadas a um aumento do risco na incidência de
14
infarto do miocárdio, na mortalidade cardiovascular e em outras causas de
morte na população em geral.(11,12) Kuck et al., indicaram a medida da VFC a
curto prazo como um teste de fácil aplicação para avaliar disfunção autonômica
e prever o risco de futuros eventos adversos em pacientes com infarto do
miocárdio.(13)
A análise da VFC e suas diferenças de acordo com o sexo são descritas
na literatura, demonstrando que tanto mulheres quanto homens podem
apresentar uma VFC reduzida em situações de diabetes, doença coronariana,
altos níveis de colesterol,(14-16) porém há escassez no que tange diferenças de
sexo em situação de infarto do miocárdio, destacando assim a relevância deste
estudo, o qual propõe discutir estas diferenças e fornecer maiores evidências
da distinção existente na função autonômica avaliada pela VFC entre mulheres
e homens com redução dos principais hormônios sexuais após os 50 anos
(estrogênio e testosterona), levando-os as condições de pós-menopausa e pós
andropausa, respectivamente.
1.2. Infarto do miocárdio
Cerca de um terço da mortalidade no mundo ocidental resulta de
coronariopatias (doenças nas artérias coronárias) que aumentam sua
ocorrência conforme o avanço da idade, e praticamente todos os idosos
possuem pelo menos algum distúrbio na circulação das artérias coronarianas
como trombose, hiperemia, embolia ou até mesmo choque, comprometendo o
aporte sanguíneo para o coração (Figura 1).(17,18)
As artérias coronárias principais estão localizadas na superfície do
coração, enquanto que as pequenas artérias se situam profundamente. A
artéria coronária esquerda irriga as porções anterior e lateral esquerda do
ventrículo esquerdo, enquanto que a artéria coronária direita irriga grande parte
do ventrículo direito e também nutre a região posterior do ventrículo esquerdo
(Figura 1).
15
(a)
(b)
Figura 1: Artérias coronárias e veias cardíacas em vista anterior (a) e posterior (b).
(18)
Fonte: Netter.
16
A localização e a extensão do infarto dependem da artéria afetada. Se a
zona de irrigação da artéria for pequena, as consequências do infarto serão
menores, da mesma forma que se a artéria for responsável por uma grande
área miocárdica, o infarto pode ser fulminante (Figura 2).(19)
Figura 2: Áreas de isquemia de acordo com o ponto de obstrução coronariana.
Fonte: Adaptado de A.D.A.M.(19)
O fluxo sanguíneo para as coronárias pode ser reduzido ou interrompido,
gerando alterações patológicas no músculo cardíaco. A diminuição do fluxo
coronariano possui como causa mais frequente a aterosclerose, que é o
depósito de colesterol sob o endotélio. Dentre os principais fatores
desencadeadores de aterosclerose, tem-se a predisposição genética ou fatores
ambientais tais como grande ingesta de alimentos com alto teor de gordura
aliada ao sedentarismo. Como consequência deste depósito de colesterol nas
coronárias, ocorre uma invasão de tecido fibroso no endotélio, que
posteriormente e frequentemente se torna calcificado, resultando em uma placa
aterosclerótica, que protrai-se para o leito dos vasos, projetando-se para os
lumens venosos, bloqueando parcialmente ou totalmente o fluxo sanguíneo,
causando uma isquemia, ou seja, uma área miocárdica com reduzida ou
nenhuma irrigação sanguínea (Figura 3).(17)
Após esta oclusão aguda, o fluxo sanguíneo cessa para os seguimentos
do vaso afetado, ficando toda uma área miocárdica infartada sem suprimento
17
sanguíneo, ou com fluxo em quantidade tão reduzida que não sustenta sua
função muscular, levando o órgão a uma condição conhecida como infarto do
miocárdio (IM), pois a área que sofreu isquemia passa agora a apresentar um
miocárdio necrosado/infartado, (Figura 3).(17,20)
Figura 3: Representação da formação da placa aterosclerótica e desenvolvimento do infarto do
miocárdio.
(20)
Fonte: Vilela.
A mortalidade em decorrência do infarto do miocárdio se deve
basicamente a diminuição no débito cardíaco, morte por edema pulmonar
proveniente do acúmulo sanguíneo nos vasos pulmonares, fibrilação cardíaca e
ruptura do coração.(17)
Fatores como a disfunção do sistema nervoso autonômico e a depressão
estão associados com piora no prognóstico após o infarto do miocárdio.(21) A
Figura 4 representa essa possível relação, na qual os autores sugerem que:
18
•
A síndrome coronariana aguda apresenta sintomas como angina
instável, e infarto do miocárdio com e sem elevação do segmento ST e
ocorre pela estreita relação com uma miríade de riscos.
•
O diagnóstico de depressão frente à miríade de fatores de riscos
sociais, fisiológicos e ambientais, auxiliariam na estratificação de risco
de morbidade e mortalidade em pacientes com IM.
•
Há a hipótese, porém ainda existem controvérsias de que
marcadores inflamatórios, como a interleucina-6 e a proteína C reativa,
desempenhariam
papel
importante
na
relação
entre
sintomas
depressivos e a VFC, haja vista que o aumento destes marcadores
ocorre durante a depressão, e correlacionam-se com a redução da
atividade vagal, refletindo na alteração observada da VFC.
•
Intervenções com a intenção de melhorar o humor, agiriam como
fator de risco atenuante sobre as coronárias resultando em aumento no
potencial de sobrevivência saudável.
19
Síndrome
coronariana aguda
(Angina instável e
infarto do miocárdio)
Depressão
Melhora do humor
(age sobre possíveis
marcadores
inflamatórios)
Redução na VFC
Aumento do risco de
morbidade e
mortalidade
-atenuaria o risco
sobre as coronárias
VFC normal
Aumento no
potencial de
sobrevivência
saldável
Figura 4: Representação de potenciais resultados para a síndrome coronariana relacionados com humor e variabilidade da frequência cardíaca.
(21)
Fonte: Adaptado de Harris et al.
20
1.3. Menopausa e fatores de risco para infarto do miocárdio
Menopausa
caracteriza-se
pela
cessação
do
ciclo
menstrual
e
consequentemente da ovulação, o que ocorre por volta dos 40 a 50 anos, com
declínio na produção de hormônios sexuais femininos,(17) principalmente o
estrogênio (os três estrogênios naturais são o estradiol, o estriol e a estrona)
(Figura 5).(22)
Figura 5: Concentrações séricas de hormônios durante a transição para a menopausa e pósmenopausa.
(22)
Fonte: Adaptado de Reed e Sutton.
A menopausa como fator de risco para doenças cardiovasculares(23, 24) é
caracterizada pelas mudanças que ocorrem após a retirada do estrogênio,
afetando negativamente a função cardiovascular e metabólica, incluindo
alteração na distribuição de gordura corporal com consequente aumento da
circunferência abdominal, tolerância à glicose reduzida, lipídios plasmáticos
anormais, aumento da pressão arterial, aumento do tônus simpático, disfunção
endotelial e inflamação vascular.(25)
21
Há hipótese de que quanto maior for o tempo de exposição aos
estrogênios endógenos, maior é proteção cardiovascular adquirida.(23)
Um ensaio clínico com uma grande população de pacientes indicou que a
mortalidade a curto prazo (30 dias) é maior entre as mulheres do que entre
homens após infarto do miocárdio com elevação do segmento ST.(16,22,25,26)
Além disso, em estudos a longo prazo (4 anos) a mortalidade é maior em
mulheres idosas do que em homens idosos submetidos a angioplastia
coronariana.(27) O risco de mortalidade aumentado para mulheres na
menopausa pode ser devido ao seu perfil de maior risco cardiovascular. As
mulheres tiveram mais comorbidades do que os homens, incluindo hipertensão,
hiperlipidemias, diabetes e insuficiência cardíaca.(27)
A Figura 6 descreve o perfil de risco para doenças cardiovasculares após
a menopausa, descrevendo alterações autonômicas, genéticas e ambientais,
endócrinos e comportamentais.
Figura 6: Perfil de risco cardiovascular com a menopausa. VFC: variabilidade da frequência
cardíaca; IGF-1: fator de crescimento semelhante à insulina 1; SRI: Síndrome de resistência
insulínica.
(28)
Fonte: Adaptado de Innes et al.
22
A doença cardíaca é a primeira causa de morte entre as mulheres e sua
prevalência aumenta após a menopausa.(29,
30)
Os estudos epidemiológicos
fornecem evidências de que as mulheres pós-menopáusicas com infarto do
miocárdio
apresentam
resultados
mais
independentemente de comorbidades.
(31,32)
pobres
do
que
os
homens,
O risco de mortalidade após o
infarto do miocárdio é maior entre as mulheres pós-menopáusicas do que entre
os homens pós-andropáusicos (mais de 50 anos de idade), seja em situações
de curto prazo (30 dias) ou de longo prazo (4 anos).(26,27)
1.4. Andropausa e fatores de risco para infarto do miocárdio
Andropausa ou hipogonadismo é a redução das funções sexuais masculinas
em torno dos 40 a 50 anos, um distúrbio comum que aumenta sua prevalência
com o avançar da idade e está relacionado com diminuição na secreção de
testosterona,(17,33) a qual após os 50 anos reduz sua concentração sérica em
cerca de 1% ao ano (Figura 7).(34)
Figura 7: Secreção de testosterona em função da idade nos homens.
(34)
Fonte: Gebara et al.
O diagnóstico da andropausa é baseado na presença de sintomas
semelhantes àqueles apresentados na menopausa, como ondas de calor,
23
sufocação e distúrbios psíquicos, caracterizados como climatério masculino. A
terapia de reposição hormonal com testosterona ou andrógenos sintéticos é um
dos tratamentos adotados para minimizar os sintomas do climatério masculino.
(17,33)
Os riscos e benefícios da terapia de reposição hormonal nos homens vêm
sendo discutidos. Em um estudo de coorte com 8.709 homens com níveis
reduzidos de testosterona demonstrou que, ao contrário da terapia de
reposição hormonal nas mulheres, o uso de terapia de testosterona associouse com aumento do risco de resultados adversos como infarto, mortalidade e
acidente vascular cerebral.(35) Quando esta terapia de reposição hormonal
masculina é iniciada precocemente pode predispor ao aparecimento da
aterosclerose no sexo masculino.(36)
1.5. Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC)
Frequência cardíaca consiste no número de ciclos cardíacos por unidade de
tempo (batimentos por minuto). Ciclo cardíaco inclui um período de
relaxamento (diástole) e um período de contração (sístole), do coração.
O traçado eletrocardiográfico (ECG) é o registro dos potenciais elétricos
oriundos do impulso cardíaco, sendo composto pela onda P, intervalo PR,
seguimento PR, ponto J, complexo QRS, onda T, intervalo QT, seguimento ST
e onda U (Figura 8). O intervalo de tempo entre duas ondas RR sucessivas do
ECG é igual a um período cardíaco.(37)
24
Figura 8: Traçado eletrocardiográfico.
(38)
Fonte: Tarvainen e Niskanen.
Já a frequência cardíaca ( f ) é o inverso do período ( T ), assim, f = 1 / T.
A VFC é a variação da frequência dos batimentos (Figura 9). Os índices da
VFC são obtidos através da análise destes intervalos RR, podendo ser
captados por instrumentos, incluindo eletrocardiógrafo, conversor analógicodigital e medidor de frequência cardíaca a partir de eletrodos de superfície que
são colocados em pontos específicos da superfície corporal.(37,39)
25
Figura 9: Derivação de dois sinais da VFC a partir do ECG: o tacograma intervalar (painel
central) e interpolação de séries de intervalos RR.
(38)
Fonte: Tarvainen e Niskanen.
1.5.1. Parâmetros da VFC: Índices da VFC lineares no domínio do tempo
Os índices no domínio do tempo são baseados em intervalos normais (normalnormal, ou NN) batimento a batimento,(10) e os mais comumente utilizados, bem
como seus efeitos cardiovasculares, são descritos na Tabela 1:
26
Tabela 1: Parâmetros da VFC no domínio do tempo e seus efeitos cardiovasculares.
Variáveis no domínio do tempo
Parâmetros da VFC
Atividade Simpática
ou Parassimpática
Efeitos cardiovasculares
(40),(41)
SDNN
Desvio padrão dos espaços
(10, 21)
RR.
Ambos, mas
principalmente
simpática.
Valores abaixo de 50ms,
são associados com morte
(42-45)
súbita
e desordens
(21, 46)
depressivas em mulheres.
RMSSD
Raiz quadrada da média do
quadrado das diferenças entre
intervalos RR normais
(42)
adjacentes.
Parassimpática.
Índice da VFC a curto
(21)
prazo.
Valores ≤ 23.9 ms: associados
(47)
com obstrução coronariana,
(21)
e depressão.
Correlacionado com
(48)
fibrilação.
SDANN
Desvio padrão da média de 5
minutos de intervalos RR nas
24 horas.
Ambos, mas
principalmente
simpática. Índice da
VFC a longo
(43, 49)
prazo.
Relacionado com desbalanço
(50)
autonômico em ratos com IM.
NN50 e pNN50
Número de diferenças NN
sucessivas, maiores que
50ms (NN50) e sua
porcentagem (pNN50).
Parassimpática.
Índice da VFC a curto
prazo.
Reduzido em pacientes com
(21)
(51)
depressão
e com IM.
Correlação com neuropatia
autonômica em pacientes
(52)
diabéticos.
TINN
Índice triangular dos intervalos
RR.
Ambos, mas
principalmente
(43, 53)
simpática.
Reduzido em pacientes com IM
(51)
e correlacionado com
mortalidade intra-hospitalar em
(54)
IM.
Índice Triangular
Número de intervalos NN
dividido pelo máximo da
distribuição de densidade.
Estima a VFC
(10)
global.
Reduzido em pacientes com
(55)
síndrome coronariana aguda.
(45)
VFC: variabilidade da frequência cardíaca; IM: infarto do miocárdio.
1.5.1. Índices não lineares no domínio do tempo: Parâmetros da VFC:
Índices da VFC lineares no domínio do tempo
A teoria não linear objetiva explicar o funcionamento de fenômenos biológicos
de alta complexidade, dinâmicos e interdependentes, onde o sistema se
27
comporta
de
forma diferente de
suas partes
ou
elementos.
Como
representação desta análise não linear têm-se os plots de Poincaré, os quais
representam um gráfico bidimensional da correlação entre intervalos RR
consecutivos, em que cada intervalo é representado graficamente contra o
próximo, analisando os sistemas parassimpático (SD1) e simpático (SD2), que
descrevem a VFC a curto e a longo prazo, respectivamente (Figura 10).(10)
Figura 10: Análise dos Plots de Poincaré, onde SD1 descreve a VFC a curto prazo e
SD2 descreve a VFC a longo prazo.
(38)
Fonte: Tarvainen e Niskanen, 2012.
Os índices não lineares no domínio do tempo frequentemente utilizados e
seus efeitos cardiovasculares são descritos na Tabela 2.
28
Tabela 2: Parâmetros da VFC de medidas não lineares e seus efeitos cardiovasculares.
Medidas não lineares
Parâmetros da VFC
Atividade
Simpática ou
Parassimpática
(6)
SD1
Descreve a VFC a curto
prazo.
Parassimpática.
SD2
Descreve a VFC a longo
prazo.
Simpática.
Efeitos cardiovasculares
Reduzido em pacientes com IM
(56)
acima de 60 anos deprimidos.
(21)
(6)
Reduzido em pacientes com
(47)
doença coronariana.
VFC: variabilidade da frequência cardíaca; IM: infarto do miocárdio.
1.5.2. Índices no domínio da frequência
Dados fisiológicos coletados em uma série de tempo podem ser considerados
como uma somatória de oscilações sinusoidais com diferentes frequências.
Para converter análises no domínio do tempo em domínio da frequência, é
necessária a utilização da Transformada Rápida de Fourier (FFT), uma
transformação matemática desenvolvida por Baptiste Joseph Fourier (17681830) há mais de dois séculos.(10)
Este conceito de transformação baseia-se no fato de que uma Série de
Fourier (Figura 11) expressa ondas periódicas como uma soma de
exponenciais complexas, todas com o mesmo período.(57)
(a)
(b)
Figura 11: Gráfico no domínio do tempo (a); gráfico no domínio da frequência (b).
(57)
Fonte: Walker.
29
Assim, o teorema que Jean Baptiste Joseph Fourier
rier desenvolveu
demonstra que toda forma de onda periódica pode ser decomposta em ondas
senoidais (harmônicas), pares e ímpares (Figura 12).. A somatória destas ondas
harmônicas (K) pode ser realizada em qualquer sinal periódico.
periódico (57)
Figura 12: Composição de uma onda quadrada a partir da somatória de ondas harmônicas.
(58)
Fonte: Adaptado de Puhlmann.
A relação entre sinais senoidais e exponenciais complexos é descrita na
fórmula de Euler,, pois estes sinais desempenham papel fundamental nas
representações de Fourier.
Fourier (57)
30
Onde, e = número de Euler (base do logaritmo natural); x = argumento
real; cos = cosseno; i = √−1 unidade imaginária (número complexo); sen =
seno.
A FFT é uma operação matemática que transforma sinais no domínio do
tempo em domínio da frequência de forma direta, utilizando para isso o
teorema de Fourier o qual aplica-se para qualquer sinal periódico ou não
periódico.
A análise linear da VFC no domínio da frequência emprega algoritmos
matemáticos a atribuição de frequências, como descrito acima. A unidade típica
de frequência é Hertz (Hz), que equivale a um ciclo por segundo. A partir de
gravações contínuas da frequência cardíaca, a potência total (Total Power TP) decompõe-se em três bandas distintas de muito baixa, baixa e alta
frequências nos seres humanos.(10) Os índices no domínio da frequência
comumente utilizados e seus efeitos cardiovasculares são descritos na Tabela
3.
Tabela 3: Parâmetros da VFC no domínio da frequência e seus efeitos cardiovasculares.
Parâmetros da
VFC
VLF
Variáveis no domínio da frequência
Muito baixa
frequência.
LF da variação
RR
Banda de baixa
frequência.
Atividade Simpática ou
Parassimpática
Efeitos cardiovasculares
Ambas. Depende do
sistema renina(10)
angiotensina.
Reduzidos em pacientes coronarianos
(59)
(21)
e deprimidos.
com diabetes
Simpática e barorreflexa.
Reduzido em pacientes coronarianos
(59)
com diabetes, após duas semanas
(60)
(21)
de IM
e deprimidos.
(43)
(43)
2
HF
Banda de alta
frequência.
Parassimpática.
Valores ≤ 66 ms presentes na
obstrução coronariana em pacientes
(47)
com angina estável.
Reduzido em pacientes coronarianos
(59)
com diabetes.
Índice HF/LF
Razão entre as
bandas de alta
e baixa
frequência.
Balanço entre as duas
(43)
atividades.
Correlacionado com mortalidade intrahospitalar por IM em diabéticos e não
(54)
diabéticos.
Total Power
Estima a
potência total.
Reflete todos os
componentes cíclicos da
(43)
VFC.
Reduzido em pacientes coronarianos
(59)
com diabetes co-existente.
VFC: variabilidade da frequência cardíaca; IM: infarto do miocárdio.
31
Portanto, estudar o sistema nervoso autônomo através de uma análise
matemática da VFC de pacientes do sexo feminino e masculino com infarto do
miocárdio, poderá nos fornecer um método de previsão de morbidade e/ou
mortalidade associada a doenças cardiovasculares com o intuito diagnóstico e
de prevenção.
1.6. Objetivos
Analisar a variabilidade da frequência cardíaca através de um modelo
matemático para análise da VFC em pacientes adultos com infarto do
miocárdio;
Analisar as diferenças de sexo em pacientes com infarto do miocárdio
em mulheres menopáusicas e em homens andropáusicos na VFC.
32
2. MATERIAIS E MÉTODOS
2.1.
Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada no Instituto Nacional de Metrologia da
Alemanha (Physikalisch- Technische Bundesanstalt-PTB), os quais foram
disponibilizados no banco de dados online Physionet, que é um recurso online
para a divulgação e compartilhamento de sinais biomédicos gravados, além de
software de código aberto para analisá-los. O Physionet oferece facilidades
para a análise cooperativa de dados (previamente autorizados em comitê de
ética) e estudo de algoritmos matemáticos.(61) Por ser de domínio público e não
apresentar dados com identificação dos pacientes, a avaliação no comitê de
ética não é necessária.
Os dados referentes aos traçados eletrocardiográficos (ECGs) foram
coletados de sujeitos voluntários saudáveis e pacientes com diferentes
doenças cardíacas, pelo Prof. Dr. Michael Oeff e Prof. Dr. Hans Koch,
Alemanha, durante um período de 7 anos, entre outubro de 1990 a junho de
1997. Todos os pacientes eram avaliados com gravações de ECG antes da alta
hospitalar e entre 5 -10 dias após o IM.
Foram incluídos pacientes com infarto do miocárdio e excluídos aqueles
com dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis, cardiomiopatia ou
insuficiência cardíaca, bloqueios de ramo, disritmias, hipertrofia miocárdica,
doença cardíaca valvar e miocardites.
Os ECGs da coleção de dados foram obtidos utilizando-se um gravador
protótipo PTB não-comercial.(62) Cada sinal é digitalizado em 1000 amostras
por segundo, com 60.000 amostras/60 segundos, com resolução de 16 bits em
uma faixa de ± 16,384 mV.
O total de indivíduos com traçados eletrocardiográficos foi de 148
pacientes vítimas de infarto do miocárdio, sendo que destes 108 eram homens
e 40 eram mulheres. No presente estudo os pacientes com IM foram divididos
entre pacientes após a menopausa/andropausa, acima de 50 anos, onde 85
pacientes eram homens e 36 eram mulheres, totalizando 121 pacientes
avaliados (Figura 13).
33
O grupo de pacientes com idade abaixo de 50 anos é composto por 23
homens e 4 mulheres, os quais não foram comparados estatisticamente devido
seu pequeno número amostral (Anexo A) (Figura 13).
Pacientes com
infarto do
miocárdio
Classificação por
sexo
Classificação por
sexo e idade
Homens
(andropausicos)
> 50 anos
n = 85
n = 121
Mulheres
(menopausicas)
n = 36
n = 148
Homens
< 50 anos
n = 27
n = 23
Mulheres
n=4
Figura 13: Distribuição da amostra segundo sexo e idade.
Todos os pacientes estavam sob medicação padrão para tratamento de
IM e os nitratos foram a classe de medicamentos mais prescrita, seguido por
antitrombóticos, β- bloqueadores e bloqueadores do canal de cálcio (Tabela
(
4)
34
Tabela 4: Medicações administradas aos pacientes com infarto do miocárdio durante o período
intra-hospitalar
Medicações: Todos os pacientes estavam sob medicação padrão
Classificação da droga
Betabloqueadores
Bisoprolol
Propafenona
Metoprolol
Antidepressivo e ansiolítico
Trazodona
Diazepam
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina
Enalapril
Ace-hemmer
Captopril
Bloqueadores de canal de cálcio
Nisoldipina
Antagonista de cálcio
Antitrombótico (Anticoagulante, antiplaquetário e trombolítico)
Heparina
Aspirina
Nitratos
Nitrato
Spray de nitrato
Mononitrato
Mononitrato-dinitrato
Estatinas
Lovastatina
Outros
Amilorida
Benzafibrato
Cálcio com colecalciferol
Colestiramina
Diclofenaco
Furosemida
Glibenclamida
Hidroclorotiazida
Insulina
Lactulose
Molsidomina
Ofloxacin
Omeprazol
Thiamazol
Tiroxina
.
35
2.2. Análise dos dados da variabilidade da frequência cardíaca
A VFC foi determinada com base no intervalo RR, utilizando-se o software
Kubios versão 2.0 (Biosignal Analysisand Medical Imaging Group, do
Departamento de Física da Universidade de Kuopio, Kuopio, Finlândia), que foi
desenvolvido a partir da linguagem Matlab e ele precisa de outro software para
executá-lo e o próprio Matlab tem esse ambiente que é gratuito, com modelos
estatísticos lineares e não lineares.
Neste estudo foi realizada a correção de artefatos (ruídos) e de
batimentos ectópicos (mudanças pequenas no batimento cardíaco normal)
provenientes da coleta do sinal. A correção foi realizada no próprio software
Kubios.
A linguagem Matlab possui suas vantagens e desvantagens (Tabela 5),
porém o software Kubios, possui qualidades que se sobressaem em relação as
suas desvantagens (Tabela 5).
Tabela 5: Comparativos entre programas disponíveis para análise da VFC.
Matlab
Vantagens
•
•
•
Desvantagens
Popular
Conteúdo sólido de funções
Pacote Simulink
•
•
•
•
•
Caro
Os algoritmos são de propriedade
Portabilidade mais difícil
Não pode definir funções para
arquivos com nomes diferentes
A linguagem não é livre
Kubios (Matlab)
Vantagens
•
•
•
•
•
•
•
Gratuito e user-friendly
Interface gráfica simples
Maior quantidade de índices da VFC
avaliados
Diversos formatos de arquivos aceitos
Ferramentas de fácil manuseio
Manuais disponíveis e com conteúdo
rico
Suporte técnico rápido por parte dos
desenvolvedores
Desvantagens
•
•
•
Não possui frequências prédefinidas para animais.
Não faz FFT em tempo real.
Padronização específica somente
para humanos.
(38)
Fonte: http://wiki.scipy.org/NumPy_for_Matlab_Users; Tarvainen e Niskanen.
36
O software Kubios com algoritmos para Matlab avalia índices da VFC no
domínio do tempo (Média RR, SDNN, Média HR, STD HR, RMSSD, TINN,
Triangular index, SDANN, NN50, pNN50, SD1 e SD2) e da frequência (VLF,
LF, HF, LF/HF, Total power, em milissegundos, unidades normalizadas e
porcentagem) (Figuras 14, 15 e 16). É um software que tem sido amplamente
utilizado na avaliação da VFC.(63-67)
37
Figura 14: Interface gráfica do Software Kubios com resultados para análise de índices no domínio do tempo (algoritmo para Matlab).
38
Figura 15: Interface gráfica do Software Kubios com resultados para análise de índices no domínio da frequência (algoritmo para Matlab).
39
Figura 16: Interface gráfica do Software Kubios com resultados para análise de índices não lineares (algoritmo para Matlab).
40
2.3. Análise estatística dos resultados
Para determinar a normalidade dos dados, foram utilizados os testes
D'Agostino & Pearson omnibus e Kolmogorov-Smirnov (com o Dallal-WilkinsonLillie para valor P corrigido).
Para comparação entre os grupos de homens e mulheres, foi realizado o
teste Mann-Whitney. Os testes estatísticos foram realizados utilizando-se o
software GraphPad Prism versão 6.0E para Mac OS X (GraphPad Software, La
Jolla, Califórnia EUA, www.graphpad.com). As diferenças foram consideradas
significativas quando a probabilidade de um erro tipo I foi menor que 5%
(p<0,05). Foi utilizado o coeficiente de correlação r de Spearman, para
quantificar uma relação entre duas ou mais variáveis. Os índices da VFC
avaliados neste estudo estão descritos em mediana e intervalo interquartil,
devido a não normalidade na distribuição dos dados.
41
3. RESULTADOS
A idade entre o grupo das mulheres e dos homens estava distribuída
normalmente e não houve diferença entre si (63 ± 0,9 vs 66 ± 1,5). O estudo de
coorte foi composto de 30% de mulheres e 70% homens.
Aproximadamente 31% das mulheres e 31% dos homens haviam sofrido
um infarto anterior, estando em seu segundo infarto, enquanto que 3% das
mulheres e 2% dos homens haviam sofrido dois infartos anteriores e estavam
em seu terceiro infarto (Tabela 6). A localização do infarto foi amplamente
distribuída entre áreas anteriores, inferiores, septais, posteriores e laterais.
Tabela 6: Recorrência de infarto do miocárdio de acordo com o sexo
2 Infartos do
Miocárdio
3 Infartos do
Miocárdio
Mulheres
31%
3%
Homens
31%
2%
Análise de correlação entre o número de infartos ou vasos afetados e os
índices da VFC (lineares e não lineares) não apresentaram diferenças
significativas. Também, não houve diferenças significativas em nenhum dos
índices de VFC entre os grupos com um e dois infartos, seja no grupo das
mulheres ou dos homens.
3.1. Índices lineares autonômicos cardíacos
Houve diferença estatística significativa em todos os índices lineares e não
lineares. Os índices no domínio do tempo SDNN, RMSSD, índice triangular e
TINN foram significativamente menores nas mulheres menopáusicas e pósinfarto do que nos homens andropáusicos (Figura 17).
42
SDNN
RMSSD
30
20
ms
***
ms
15
20
10
0
**
10
5
Homens
0
Mulheres
Homens
RR Triangular Index
TINN
8
100
80
*
4
ms
6
a.u.
Mulheres
*
60
40
2
0
20
Homens
Mulheres
0
Homens
Mulheres
Figura 17: Índices no domínio do tempo representados em mediana e intervalo
interquartil; *p<0,05 comparado com os homens; **p<0,01 comparado com os homens;
***p<0,001 comparado com os homens.
Índices no domínio da frequência com base em análises espectrais LF,
HF, LF / HF, e potência total foram significativamente menores nas mulheres
menopáusicas e pós-infarto do que nos homens andropáusicos (Figura 18).
43
LF (ms²)
HF (ms²)
250
100
80
150
100
***
50
0
ms2
ms2
200
60
**
40
20
Homens
0
Mulheres
Homens
Total (ms²)
8
800
6
600
4
ms2
ms2
LF/HF (ms²)
*
2
0
Mulheres
400
***
200
Homens
0
Mulheres
Homens
Mulheres
Figura 18: Índices no domínio da frequência representados em mediana e intervalo interquartil;
*p<0,05 comparado com os homens; **p<0,01 comparado com os homens; ***p<0,001
comparado com os homens.
3.2. Índices não lineares autonômicos cardíacos
Índices de análise não linear de Poincaré SD1 e SD2 foram significativamente
mais baixos em mulheres menopáusicas e pós-infarto do que nos homens
andropáusicos (Figura 19).
SD1
SD2
15
40
ms
**
5
0
ms
30
10
***
20
10
Homens
Mulheres
0
Homens
Mulheres
Figura 19: Maior redução dos índices na análise de Poincaré nas mulheres do que nos
homens com IM. Dados representados em mediana e intervalo interquartil; *p<0,05 comparado
com os homens; **p<0,01 comparado com os homens; ***p<0,001 comparado com os homens.
44
4. DISCUSSÃO
Os achados fornecem evidências de que as mulheres pós-menopáusicas com
IM têm um aumento na disfunção autonômica cardíaca quando comparadas
aos homens andropáusicos na mesma idade, como determinado por vários
índices da VFC. Isto pode representar um mecanismo mais alterado no
prognóstico do IM para as mulheres pós-menopáusicas do que para os
homens.
Identificar variações associadas à idade em fatores prognósticos após IM
pode melhorar a estratificação de risco de pacientes idosos e ser utilizadas
para otimizar e personalizar o atendimento ao paciente com o objetivo de
redução da mortalidade.(68) Kleiger et al., descrevem que a diminuição da VFC
teve maior correlação univariada com a mortalidade após infarto do miocárdio.
(40)
Em Health Initiative,(26) um estudo de coorte prospectivo com mulheres, foi
avaliada a frequência cardíaca de repouso como uma simples medida de tônus
autonômico, apresentando-se como um preditor independente de infarto do
miocárdio ou morte coronariana e acidente vascular cerebral.(69)
Em nosso estudo, a frequência cardíaca de repouso foi significativamente
maior nas mulheres do que nos homens. Em um estudo WHI adicional, foi
identificado que as mulheres com reduções na VFC e frequência cardíaca de
repouso mais elevada associadas com a depressão, possuem estas
características como fator de risco independente significativo para o
desenvolvimento de doenças coronarianas agudas.(70,71)
Segundo Pokorny et al. tanto a VFC reduzida quanto sintomas
depressivos são sugestivos de aumento do tônus simpático. Uma grande
variedade de pesquisas experimentais e clínicas relatam a existência de um
papel central entre distúrbios autonômicos e infarto do miocárdio (revisto e
revisitado por Pokorny et al.).(72)
A diminuição do índice SDNN tem significado prognóstico em todas as
causas de mortalidade, incluindo a morte cardíaca e parada cardíaca não fatal.
O risco relativo de mortalidade é 5,3 vezes maior em pacientes com valores
menores que 50 ms2 para o índice SDNN do que pacientes que apresentam
45
valores acima de 100 ms2.(41) Os valores da VFC para o índice SDNN em nosso
estudo estavam abaixo [19,2 (11,4 - 26,4) vs 9,3 (6,9 - 15,8) mediana e
intervalo interquartil de SDNN para homens e mulheres respectivamente] do
que a literatura refere como fator de risco para mortalidade por IM. Observouse um dimorfismo sexual em pacientes com IM com mais de 50 anos de idade,
não só para o índice SDNN, mas também os outros índices no domínio do
tempo como o RMSSD, índice triangular e TINN.
Os índices lineares da VFC no domínio da frequência mais utilizados são
preditores de todas as causas de morte cardíaca e morte por arritmia.(73-75)
Observou-se uma forte diminuição de todos os índices no domínio da
frequência em mulheres com mais de 50 anos de idade com IM, em
comparação com os homens da mesma idade.
A análise não linear de Poincaré é uma apresentação gráfica da
correlação entre intervalos RR consecutivos. O índice de Poincaré SD1
descreve a variabilidade de curto prazo e possui boa correlação com o HF
(vagal), enquanto que o SD2 descreve a variabilidade de longo prazo e se
correlaciona melhor com o LF (simpático). Assim, em nosso estudo, tanto os
índices de Poincaré (SD1 e SD2) quanto os seus correlatos (LF e HF) estavam
diminuídos em mulheres na pós-menopausa, em comparação com os homens
de mesma idade, sugerindo uma disfunção autonômica global em ambos os
sistemas, simpático e vagal nas mulheres com infarto do miocárdio.
O pior prognóstico entre as mulheres menopáusicas com infarto do
miocárdio é proposto por Innes et al., como resultante de alterações de humor
como a depressão, gerando aumento na resistência insulínica e alterações
aterogênicas que juntas compõem a síndrome metabólica ou resistência à
insulina, caracterizadas como um conjunto de anormalidades metabólicas e
hemodinâmicas fortemente implicadas na patogênese e progressão da doença
cardiovascular, como a redução da variabilidade da frequência cardíaca e
aumento da atividade simpática.(28)
No estudo de Kim et al.,(70) verificou-se que a VFC de mulheres na pósmenopausa era significativamente menor quando estas apresentavam
sintomas depressivos, além de apresentarem aumento na frequência cardíaca
basal.
46
A depressão é um fator de risco para doenças cardiovasculares e a VFC
reduzida tem sido sugerida como um dos mecanismos que interligam a
depressão com doenças cardiovasculares.(66) Pacientes após cirurgia cardíaca
que apresentavam depressão possuíam índices de SDNN, RMSSD e HF
significativamente menores do que pacientes não depressivos, demonstrando
que a relação depressão-VFC está associada com a modulação vagal
reduzida.(66)
Transtorno depressivo maior está associado com um aumento de duas a
quatro vezes no risco de mortalidade cardíaca, porém questiona-se se este
efeito poderia ser causado pela própria doença cardíaca ou por medicamentos.
Kemp et al.,(65) visando minimizar estas variáveis, analisou a VFC em pacientes
com depressão, fisicamente saudáveis e sem uso de medicamentos,
identificando redução da VFC.
A reposição hormonal representa uma alternativa de atenuação de risco
coronariano em mulheres pós-menopáusicas. Foi identificado que a reposição
estrogênica afeta a VFC e variáveis metabólicas positivamente. Um estudo
clínico foi realizado em 30 mulheres pós-menopáusicas e hipertensas. O grupo
que recebeu estrogênios obteve aumento na VFC do que o grupo placebo, com
aumento da atividade parassimpática e redução de parâmetros metabólicos
danosos como hiperglicemia, hiperinsulinemia, colesterol LDL e pressão arterial
diastólica.(76)
O tratamento do infarto do miocárdio entre homens e mulheres foi
avaliado em 19 hospitais em Seattle, Washington, onde os resultados
mostraram que o tipo de tratamento proposto, como angiografia coronária e
angioplastia, apresenta prognóstico diferente para homens e mulheres, ou seja,
a indicação clínica do tratamento deve levar em consideração o sexo.(77)
Grande parte do aumento da mortalidade precoce após IM nas mulheres
é explicado pela idade avançada e características de risco mais desfavoráveis
quando comparadas aos homens. Entretanto, a longo prazo, quando as
diferenças de idade e de outros fatores de risco são controladas, como
comorbidades relacionadas ao sexo, as mulheres tendem a ter uma melhor
sobrevida em comparação com os homens.(78) Em uma população de 4.141
pacientes com IM (26,5% mulheres) a mortalidade em 30 dias após o IM foi 1,5
47
vezes maior nas mulheres mais velhas indicando que a piora prognóstica pode
ser explicada pela idade avançada.(79)
Conhecer melhor os diversos fatores envolvidos nestas diferenças
sexuais, identificando os riscos e benefícios de cada um deles, se faz
necessário para direcionar a terapêutica entre homens e mulheres com infarto
do miocárdio adotando uma abordagem diferenciada de acordo com o sexo.
O desenvolvimento de métodos estimativos para a avaliação do sistema
nervoso autônomo cardíaco é de interesse clínico. Estes métodos incluem
avaliação do excesso de noradrenalina, técnicas de imagem molecular, tais
como microneurografia e mapeamento radiofármaco.(80,81) Técnicas não
invasivas utilizadas atualmente medem alterações de frequência cardíaca para
vários desafios, tais como manobra de Valsalva, e estudos com tilt-table e
vários métodos sudomotores.(82,83)
Avaliações
espontâneas
da
VFC
através
de
vários
algoritmos
matemáticos estão sendo desenvolvidas atualmente em estudos clínicos da
função autonômica.(10,83) O sistema autonômico cardíaco é um alvo terapêutico
em várias patologias cardíacas. Não só a terapia farmacológica, mas também
os mecanismos para modular o sistema nervoso autônomo ainda estão em
desenvolvimento.(4,80,84)
Dentre as vantagens deste estudo destacam-se a utilização de dados de
domínio público com extensa quantidade de informações, com todas as
derivações do ECG, e grande quantidade de dados de pacientes disponível, a
qual não seria possível de ser coletada em curto espaço de tempo, além da
disponibilidade de acesso aos dados originais por parte de interessados,
permitindo que o estudo seja reproduzido. Quanto às desvantagens, a
impossibilidade de adicionar maiores informações visto que os dados já foram
coletados, como a real condição de menopausa e andropausa dos
entrevistados, haja vista que estas condições foram utilizadas neste estudo
com base numa estimativa a partir da idade dos pacientes (acima de 50 anos).
Este fator também representa a limitação do nosso estudo.
48
5. CONCLUSÃO
Houve redução em todos os índices da variabilidade da frequência cardíaca no
grupo das mulheres em comparação com o grupo dos homens, e a frequência
cardíaca de repouso era maior nas mulheres que nos homens. Estes
resultados sugerem que as mulheres possuem redução da função autonômica
cardíaca após a menopausa em condição de infarto do miocárdio quando
comparadas a homens na mesma faixa etária e mesma condição clínica.
Aparentemente, a andropausa não reflete os mesmos efeitos sobre o sistema
cardiovascular como a menopausa produz.
Fatores como a idade avançada, a alteração hormonal dos níveis de
estrogênio, a terapia de reposição hormonal, a terapêutica diferenciada após o
infarto do miocárdio intra e pós-hospitalar e distúrbios depressivos são
descritos como moduladores nas diferenças de sexo entre homens e mulheres
e também relacionam-se com a evolução prognóstica do infarto do miocárdio.
A realização de mais estudos translacionais para avaliar o sistema
nervoso autônomo em homens e mulheres pós-andropáusicos e pósmenopáusicas pode fornecer informações valiosas para o desenvolvimento de
diretrizes no tratamento e/ou prevenção baseadas em evidências para o
crescente risco neste subgrupo da população.
49
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
WHO. The top 10 causes of death. WHO. 2008.
2.
Harris A. WHO: World Health Organization. 2011;12:54-56.
3.
Carvalho HS, Junqueira LF, Souza-Neto J. A computerized fuzzy logic
system for evaluation of the cardiovascular autonomic function based on
multiple functional tests. Computers in Cardiology. 2002;29:173-176.
4.
Florea VG, Cohn JN. The autonomic nervous system and heart failure.
Circ Res. 2014;114(11):1815-1826.
5.
Kishi T. Heart failure as an autonomic nervous system dysfunction. J
Cardiol. 2012;59(2):117-122.
6.
Brennan M, Palaniswami M, Kamen P. Do existing measures of Poincare
plot geometry reflect nonlinear features of heart rate variability?.
Biomedical Engineering: IEEE Transactions on; 2001. p. 1342-1347.
7.
Li SJ, Su YY, Liu M. Study on early heart rate variability in patients with
severe acute cerebral vascular disease. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu
Yi Xue. 2003;15(9):546-549.
8.
Stein PK, Domitrovich PP, Huikuri HV, Kleiger RE. Traditional and
nonlinear heart rate variability are each independently associated with
mortality after myocardial infarction. J Cardiovasc Electrophysiol.
2005;16(1):13-20.
9.
Odemuyiwa O, Malik M, Farrell T, Bashir Y, Poloniecki J, Camm J.
Comparison of the predictive characteristics of heart rate variability index
and left ventricular ejection fraction for all-cause mortality, arrhythmic
events and sudden death after acute myocardial infarction. Am J Cardiol.
1991;68(5):434-439.
10. Campos LA, Pereira VL, Jr., Muralikrishna A, Albarwani S, Bras S,
Gouveia S. Mathematical biomarkers for the autonomic regulation of
cardiovascular system. Front Physiol. 2013;4:279.
11. Tsuji H, Venditti FJ, Jr., Manders ES, Evans JC, Larson MG, Feldman CL,
et al. Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly cohort.
The Framingham Heart Study. Circulation. 1994;90(2):878-883.
12. de Bruyne MC, Kors JA, Hoes AW, Klootwijk P, Dekker JM, Hofman A, et
al. Both decreased and increased heart rate variability on the standard 10second electrocardiogram predict cardiac mortality in the elderly: the
Rotterdam Study. Am J Epidemiol. 1999;150(12):1282-1288.
50
13. Kuch B, Parvanov T, Hense HW, Axmann J, Bolte HD. Short-period heart
rate variability in the general population as compared to patients with
acute myocardial infarction from the same source population. Annals of
noninvasive electrocardiology : the official journal of the International
Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Inc. 2004;9(2):113120.
14. Johnson MS, DeMarco VG, Heesch CM, Whaley-Connell AT, Schneider
RI, Rehmer NT, et al. Sex differences in baroreflex sensitivity, heart rate
variability, and end organ damage in the TGR(mRen2)27 rat. 2011;301.
15. Voss A, Schroeder R, Fischer C, Heitmann A. Browse Conference
Publications > Engineering in Medicine and B ... Help Influence of age and
gender on complexity measures for short term heart rate variability
analysis in healthy subjects. Engineering in Medicine and Biology Society
(EMBC), 2013 35th Annual International Conference of the IEEE; 2013. p.
5574-5577.
16. Williams ED, Steptoe A, Chambers JC, Kooner JS. Ethnic and Gender
Differences in the Relationship Between Hostility and Metabolic and
Autonomic Risk Factors for Coronary Heart Disease. Psychosomatic
Medicine. 2011;73(1):53-58.
17. Guyton AC. Tratado de fisiologia médica. 4 ed. Rio de Janeiro: Elsevier;
2006. 1128 p.
18. Netter FH. Atlas de Anatomia Humana. 4 ed. Rio de Janeiro: Elsevier;
2008. 520 p.
19. A.D.A.M. Animated Dissection of Anatomy for Medicine: Interactive
anatomy. 2013.
20. Vilela ALM. Anatomia e fisiologia humana: Alguns distúrbios cardíacos
2014. Available from: http://www.afh.bio.br/cardio/cardio4.asp.
21. Harris PRE, Sommargren CE, Stein PK, Fung GL, Drew BJ. Heart rate
variability measurement and clinical depression in acute coronary
syndrome patients: narrative review of recent literature. Neuropsych Dis
Treat. 2014;10:1335-1347.
22. Reed SD, Sutton EL. Menopause. ACP Medicine. 2011:1-19.
23. Van der Schouw YT, Van der Graaf Y, Steyerberg EW, Eijkemans MJC,
Banga JD. Age at menopause as a risk factor for cardiovascular mortality.
The Lancet. 1996;347(9003):714–718.
24. Atsma F, Bartelink M-LEL, Grobbee DE, Van der Schouw YT.
Postmenopausal status and early menopause as independent risk factors
51
for cardiovascular disease: a meta-analysis. Menopause. 2006;13(2):265279.
25. Rosano GMC, Vitale C, Marazzi G, Volterrani M. Menopause and
cardiovascular disease: the evidence. Climateric. 2007;10(S1):19-24.
26. Berger JS, Elliott L, Gallup D, Roe M, Granger CB, Armstrong PW, et al.
Sex differences in mortality following acute coronary syndromes. Jama.
2009;302(8):874-882.
27. Kelsey SF, James M, Holubkov AL, Holubkov R, Cowley MJ, Detre KM.
Results of percutaneous transluminal coronary angioplasty in women.
1985-1986 National Heart, Lung, and Blood Institute's Coronary
Angioplasty Registry. Circulation. 1993;87(3):720-727.
28. Innes KE, Selfe TK, Taylor AG. Menopause, the metabolic syndrome, and
mind-body therapies. Menopause. 2008;15(5):1005-1013.
29. Solimene MC. Coronary heart disease in women: a challenge for the 21st
century. Clinics. 2010;65(1):99-106.
30. Mosca L, Hammond G, Mochari-Greenberger H, Towfighi A, Albert MA,
American Heart Association Cardiovascular D, et al. Fifteen-year trends in
awareness of heart disease in women: results of a 2012 American Heart
Association national survey. Circulation. 2013;127(11):1254-63, e1-29.
31. Davidson PM, Mitchell JA, DiGiacomo M, Inglis SC, Newton PJ, Harman J,
et al. Cardiovascular disease in women: implications for improving health
outcomes. Collegian. 2012;19(1):5-13.
32. Yu J, Mehran R, Grinfeld L, Xu K, Nikolsky E, Brodie BR, et al. Sex-based
differences in bleeding and long term adverse events after percutaneous
coronary intervention for acute myocardial infarction: Three year results
from the HORIZONS-AMI trial. Catheterization and cardiovascular
interventions : official journal of the Society for Cardiac Angiography &
Interventions. 2014.
33. Singh P. Andropause: Current concepts. Indian J Endocrinol Metabol.
2013;17(Suppl 3):S621-629.
34. Gebara OCE, Vieira NW, Meyer JW, Calich ALG, Tai EJ, Pierri H, et al.
Efeitos Cardiovasculares da Testosterona. Arq Bras Cardiol.
2002;79(6):644-649.
35. Vigen R, O'Donnell CI, Baron AE, Grunwald GK, Maddox TM, Bradley SM,
et al. Association of testosterone therapy with mortality, myocardial
infarction, and stroke in men with low testosterone levels. JAMA : the
journal of the American Medical Association. 2013;310(17):1829-1836.
52
36. Liu PY, Death AK, Handelsman DJ. Androgens and cardiovascular
disease. Endocrine Rev. 2003;24(3):313-340.
37. Hall JE, Guyton AC. Guyton E Hall Tratado De Fisiologia Médica: Elsevier
Brasil; 2011. 1216 p.
38. Tarvainen MP, Niskanen J-P. Kubios HRV, User's guide. In: Kuopio UoEF,
editor. Finland: The MathWorks, Inc; 2012. p. 44.
39. Acharya UR, Polytechnic NA, [email protected], Joseph KP, Calicut NIoT,
Kannathal N, et al. Heart rate variability: a review. Medical and Biological
Engineering and Computing. 2006;44(12):1031-1051.
40. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT, Moss AJ. Decreased Heart-RateVariability and Its Association with Increased Mortality after Acute
Myocardial-Infarction. Am J Cardiol. 1987;59(4):256-262.
41. La Rovere MT, Bigger JT, Marcus FI, Mortara A, Schwartz PJ,
Investigators A. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction
of total cardiac mortality after myocardial infarction. Lancet.
1998;351(9101):478-484.
42. Rapenne TM, Moreau DP, Lenfant FM, Boggio VM, Cottin YM, PhD‡,
Freysz MM, PhD*. Could Heart Rate Variability Analysis Become an Early
Predic... : Anesthesia & Analgesia. Anesthesia & Analgesia.
2000;91(2):329-336.
43. Risk M, Bril V, Broadbridge C, Cohen A. Heart rate variability
measurement in diabetic neuropathy: review of methods. Diabetes
technology & therapeutics. 2001;3(1):63-76.
44. Fei L, Copie X, Malik M, Camm AJ. Short- and long-term assessment of
heart rate variability for risk stratification after acute myocardial infarction.
Am J Cardiol. 1996;77(9):681–684.
45. Task Force. Heart rate variability: standards of measurement,
physiological interpretation and clinical use. Task Force of the European
Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and
Electrophysiology. Circulation. 1996;93(5):1043-1065.
46. Zimmermann-Viehoff F, Orth-Gomer K, Wang HX, Deter HC, Merswolken
M, Ghadiyali Z, et al. Depressive symptoms and heart rate variability in
younger women after an acute coronary event. European journal of
cardiovascular prevention and rehabilitation : official journal of the
European Society of Cardiology, Working Groups on Epidemiology &
Prevention and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology.
2010;17(5):509-513.
47. Pivatelli FC, Dos Santos MA, Fernandes GB, Gatti M, de Abreu LC,
Valenti VE, et al. Sensitivity, specificity and predictive values of linear and
53
nonlinear indices of heart rate variability in stable angina patients. Int Arch
Med. 2012;5(1):31.
48. Dash S, Chon KH, Lu S, Raeder EA. Automatic Real Time Detection of
Atrial Fibrillation. Ann Biom Eng. 2009;37(9):1701-1709.
49. Stein KM, Borer JS, Hochreiter C, Okin PM, Herrold EM, Devereux RB, et
al. Prognostic value and physiological correlates of heart rate variability in
chronic severe mitral regurgitation. Circulation. 1993;88(1):127-135.
50. Lee HW, Han TH, Yi KJ, Choi MC, Lee SY, Ryu PD. Time course of
diurnal rhythm disturbances in autonomic function of rats with myocardial
infarction. Autonomic neuroscience : basic & clinical. 2013;179(1-2):28-36.
51. Wang J, Deng Q, Xia L, Liang F, Guo J, Li W. [Risk evaluation of
myocardial infarction based on multivariate trend analysis]. Sheng wu yi
xue gong cheng xue za zhi = Journal of biomedical engineering =
Shengwu yixue gongchengxue zazhi. 2012;29(5):835-840.
52. Ewing DJ, Neilson JM, Shapiro CM, Stewart JA, Reid W. Twenty four hour
heart rate variability: effects of posture, sleep, and time of day in healthy
controls and comparison with bedside tests of autonomic function in
diabetic patients. Br Heart J. 1991.
53. Agelink MW, Malessa R, Baumann B, Majewski T, Akila F, Zeit T, et al.
Standardized tests of heart rate variability: normal ranges obtained from
309 healthy humans, and effects of age, gender, and heart rate. Clinical
Autonomic Research. 2001;11(2):99-108.
54. Ablonskyte-Dudoniene R, Baksyte G, Ceponiene I, Krisciukaitis A,
Dregunas K, Ereminiene E. Prognosis of In-Hospital Myocardial Infarction
Course for Diabetic and Nondiabetic Patients Using a Noninvasive
Evaluation of Hemodynamics and Heart Rate Variability. Med Lith.
2013;49(6):262-272.
55. Hamaad A, Sosin MD, Blann AD, Lip GY, MacFadyen RJ. Markers of
thrombosis and hemostasis in acute coronary syndromes: relationship to
increased heart rate and reduced heart-rate variability. Clinl Cardiol.
2009;32(4):204-209.
56. Vigo DE, Nicola Siri L, Ladron De Guevara MS, Martinez-Martinez JA,
Fahrer RD, Cardinali DP, et al. Relation of depression to heart rate
nonlinear dynamics in patients > or =60 years of age with recent unstable
angina pectoris or acute myocardial infarction. Am J Cardiol.
2004;93(6):756-760.
57. Walker JS. Fast fourier transforms. 2 ed: CRC press; 1996. 464 p.
54
58. Puhlmann H. Processamento Digital de Sinais - DSP - Parte 2 2014.
Available from: http://www.embarcados.com.br/processamento-digital-desinais-dsp-parte-2/.
59. Saleem S, Majeed SM. Impact of diabetes on heart rate variability in
patients with acute myocardial infarction. Journal of Ayub Medical College,
Abbottabad : JAMC. 2012;24(2):50-53.
60. Lombardi F, Sandrone G, Pernpruner S, Sala R, Garimoldi M, Cerutti S, et
al. Heart rate variability as an index of sympathovagal interaction after
acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1987;60(16):1239-1245.
61. Goldberger AL, Amaral LAN, Glass L, Hausdorff JM, Ivanov PC, Mark RG,
et al. PhysioBank, PhysioToolkit, and PhysioNet: Components of a New
Research Resource for Complex Physiologic Signals. Circulation.
2000;101(23):215-220.
62. Bousseljot R, Kreiseler D, Schnabel A. Nutzung der EKG-Signaldatenbank
CARDIODAT
der
PTB
über
das
Internet.
Biomedizinische
Technik/Biomedical Engineering. 1995;40(s1):317-318.
63. Johnsen Lind A, Helge Johnsen B, Hill LK, Sollers Iii JJ, Thayer JF. A
user-friendly application for the extraction of kubios hrv output to an
optimal format for statistical analysis - biomed 2011. Biom Sci Instrum.
2011;47:35-40.
64. Tarvainen MP, Niskanen JP, Lipponen JA, Ranta-Aho PO, Karjalainen PA.
Kubios HRV--heart rate variability analysis software. Computer methods
and programs in biomedicine. 2014;113(1):210-220.
65. Kemp AH, Quintana DS, Felmingham KL, Matthews S, Jelinek HF.
Depression, comorbid anxiety disorders, and heart rate variability in
physically healthy, unmedicated patients: implications for cardiovascular
risk. PloS one. 2012;7(2):e30777.
66. Patron E, Messerotti Benvenuti S, Favretto G, Valfre C, Bonfa C,
Gasparotto R, et al. Association between depression and heart rate
variability in patients after cardiac surgery: a pilot study. J Psychosom
Res. 2012;73(1):42-46.
67. Sookan T, McKune AJ. Heart rate variability in physically active
individuals: reliability and gender characteristics. Cardiovasc J Africa.
2012;23(2):67-72.
68. Plakht Y, Shiyovich A, Gilutz H. Predictors of long-term (10-year) mortality
postmyocardial infarction: Age-related differences. Soroka Acute
Myocardial Infarction (SAMI) Project. J Cardiol. 2014.
55
69. Hsia J, Larson JC, Ockene JK, Sarto GE, Allison MA, Hendrix SL, et al.
Resting heart rate as a low tech predictor of coronary events in women:
prospective cohort study. BMJ. 2009;338:b219.
70. Kim CK, McGorray SP, Bartholomew BA, Marsh M, Dicken T, WassertheilSmoller S, et al. Depressive symptoms and heart rate variability in
postmenopausal women. Arch Inter Med. 2005;165(11):1239-1244.
71. Wassertheil-Smoller S, Shumaker S, Ockene J, Talavera GA, Greenland
P, Cochrane B, et al. Depression and cardiovascular sequelae in
postmenopausal women. The Women's Health Initiative (WHI). Arch Intern
Med. 2004;164(3):289-298.
72. Pokorny J, Stanek V, Vrana M. Sudden cardiac death thirty years ago and
at present. The role of autonomic disturbances in acute myocardial
infarction revisited. Physiol Res. 2011;60(5):715-728.
73. Bigger JT, Jr., Fleiss JL, Steinman RC, Rolnitzky LM, Kleiger RE, Rottman
JN. Frequency domain measures of heart period variability and mortality
after myocardial infarction. Circulation. 1992;85(1):164-171.
74. Voss A, Hnatkova K, Wessel N, Kurths J, Sander A, Schirdewan A, et al.
Multiparametric analysis of heart rate variability used for risk stratification
among survivors of acute myocardial infarction. Pacing Clin Electrophysiol.
1998;21(1 Pt 2):186-192.
75. Voss A, Schroeder R, Vallverdu M, Schulz S, Cygankiewicz I, Vazquez R,
et al. Short-term vs. long-term heart rate variability in ischemic
cardiomyopathy risk stratification. Front Physiol. 2013;4:364.
76. Rosa Brito-Zurita O, Posadas-Romero C, Hermosillo AG, ZamoraGonzalez J, Hernandez-Ono A, Cardoso-Saldana G, et al. Estrogen effect
on heart rate variability in hypertensive postmenopausal women.
Maturitas. 2003;44(1):39-48.
77. Maynard C, Litwin PE, Martin JS, Weaver WD. Gender differences in the
treatment and outcome of acute myocardial infarction. Results from the
Myocardial Infarction Triage and Intervention Registry. Arch Inter Med.
1992;152(5):972-976.
78. Vaccarino V, Krumholz HM, Berkman LF, Horwitz RI. Sex differences in
mortality after myocardial infarction. Is there evidence for an increased risk
for women? Circulation. 1995;91(6):1861-1871.
79. Sinnecker D, Huster KM, Muller A, Dommasch M, Hapfelmeier A,
Gebhardt J, et al. Sex differences in the non-invasive risk stratification and
prognosis after myocardial infarction. J Electrocardiol. 2014.
80. Patel HC, Rosen SD, Lindsay A, Hayward C, Lyon AR, di Mario C.
Targeting the autonomic nervous system: measuring autonomic function
56
and novel devices for heart failure management. Int J Cardiol.
2013;170(2):107-117.
81. Thackeray JT, Bengel FM. Assessment of cardiac autonomic neuronal
function using PET imaging. Journal of nuclear cardiology : official
publication of the American Society of Nuclear Cardiology.
2013;20(1):150-165.
82. Weimer LH. Autonomic testing: common techniques and clinical
applications. The neurologist. 2010;16(4):215-222.
83. Freeman R, Chapleau MW. Testing the autonomic nervous system.
Handbook of clinical neurology. 2013;115:115-136.
84. Lopshire JC, Zipes DP. Device therapy to modulate the autonomic
nervous system to treat heart failure. Curr Cardiol Rep. 2012;14(5):593600.
57
APÊNDICE A
Valores de mediana e intervalo interquartil dos parâmetros da variabilidade da frequência cardíaca no
domínio do tempo e da frequência de acordo com o sexo, com ajuste para idade acima de 50 anos.
Homens
Mediana (25% -75%)
Mulheres
Mediana (25% -75%
Valor de p
792,6 (695,4 - 913,2)
701,7 (645,6 - 809,9)
0,0071
19,2 (11,4 - 26,4)
9,3(6,9 - 15,8)
0,0002
75,7 (65,8 - 85,8)
85,52 (74,1 - 93,0)
0,0050
2
1,6 (1,2 - 2,4)
1,2 (0,8 - 1,9)
0,0134
RMSSD (ms )
2
13,2 (7,6 - 17,5)
8,3 (4,4 - 11,0)
0,0018
Triangular Index
4,5 (3,2 - 5,9)
3,083 (2,5 - 4,4)
0,0034
65,0 (37,5 ± 95,0)
37,5 (25,0 - 65,0)
0,0114
47,0 (17,0 - 204,0)
24,5 (6,0 - 87,3)
0,0098
2
91,0 (25,0 - 201,0)
20,0 (5,8 - 69,0)
0,0009
HF (ms )
2
45,0 (14,5 - 89,0)
17,0 (7,3 - 32,8)
0,0050
TOTAL
281,0 (107,5 - 591,0)
57,0 (29,3 - 196,8)
0,0003
2,7 (0,8 - 7,6)
1,2 (0,6 ± 3,0)
0,0387
2
9,4 (5,4 - 12,5)
5,9 (3,2 - 7,8)
0,0018
2
25,5 (14,7 - 34,0)
11,9 (8,1 - 21,8)
0,0004
Índices da VFC
2
Mean RR (ms )
2
SDNN (ms )
2
Mean HR (ms )
STD HR (ms )
2
TINN (ms )
2
VLF (ms )
LF (ms )
2
LF/HF (ms )
SD1 (ms )
SD2 (ms )
SDNN (Desvio padrão de todos os intervalos RR Normais); TINN (índice e interpolação triangular de
intervalos NN); Poincaré plota SD1; Poincaré plot SD2; RMMSD (Raiz quadrada da soma das
diferenças sucessivas entre os intervalos RR normais adjacentes ao quadrado); pNN50 (Percentual
de intervalos RR normais que diferem mais de 50 ms de seu adjacente).
58
APÊNDICE B
Valores de mediana e intervalo interquartil dos parâmetros da variabilidade da frequência cardíaca no
domínio do tempo e da frequência em pacientes com infarto do miocárdio e sujeitos saudáveis.
Infarto do Miocárdio
Mediana (25% -75%)
Saudáveis
Mediana (25% -75%
Valor de p
752,4 (666,5 - 873,3)
888,8 (777,6 - 990,0)
< 0.0001
15,6 (9,4 - 25,0)
33,8 (21,8 - 55,8)
< 0.0001
79,8 (68,8 - 90,0)
67,7 (60,7 - 77,3)
< 0.0001
2
1,5 (1,1 - 2,3)
2,8 (1,9 - 4,1)
< 0.0001
RMSSD (ms )
2
10,3 (6,5 ± 16,6)
22,3 (14,6 - 44,3)
< 0.0001
Triangular Index
4,1 (2,8 - 5,8)
6,9 (5,5 - 8,7)
< 0.0001
55,0 (30,0 ± 90,0)
105,0 (60,0 - 138,8)
< 0.0001
43,5 (14,0 ± 162,8)
234,0 (114,0 - 569,3)
< 0.0001
2
63,0 (18,5 - 173,0)
354,0 (135,3 - 626,0)
< 0.0001
HF (ms )
2
25,0 (8,0 - 80,5)
218,0 (60,0 - 606,0)
< 0.0001
TOTAL
179,0 (61,50 - 529,3)
994,5 (352,8 - 2657)
< 0.0001
2
2,2 (0,8 ± 5,8)
1,9 (0,8 - 4,4)
0,323
SD1 (ms )
2
7,3 (4,6 - 11,8)
15,9 (10,3 - 31,6)
< 0.0001
2
19,8 (12,2 - 32,5)
43,4 (29,3 - 71,1)
< 0.0001
Índices da VFC
2
Mean RR (ms )
2
SDNN (ms )
2
Mean HR (ms )
STD HR (ms )
2
TINN (ms )
2
VLF (ms )
LF (ms )
LF/HF (ms )
SD2 (ms )
SDNN (Desvio padrão de todos os intervalos RR Normais); TINN (índice e interpolação
triangular de intervalos NN); Poincaré plota SD1; Poincaré plot SD2; RMMSD (Raiz quadrada da
soma das diferenças sucessivas entre os intervalos RR normais adjacentes ao quadrado); pNN50
(Percentual de intervalos RR normais que diferem mais de 50 ms de seu adjacente).