UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA
TROPICAL
AVALIAÇÃO DA FREQUÊNCIA, ETIOLOGIA E FATORES
ASSOCIADOS À SEPSE TARDIA EM UTI NEONATAL
MARIA DE FÁTIMA DE MELO GONÇALVES
RECIFE
2012
MARIA DE FÁTIMA DE MELO GONÇALVES
AVALIAÇÃO DA FREQUÊNCIA, ETIOLOGIA E FATORES
ASSOCIADOS À SEPSE TARDIA EM UTI NEONATAL
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Medicina Tropical do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Pernambuco, como parte dos requisitos para a
obtenção do Título de Mestre em Medicina
Tropical.
Orientadora: Profª. Dra. Vera Magalhães da Silveira
RECIFE
2012
Gonçalves, Maria de Fátima de Melo
Avaliação da freqüência, etiologia e fatores associados
à Sepse tardia em UTI neonatal / Maria de Fátima de Melo
Gonçalves. – Recife: O Autor, 2012.
80 folhas: il., fig., quadro. ; 30 cm.
Orientador: Vera Magalhães da Silveira.
Dissertação (mestrado) – Universidade
Pernambuco. CCS. Medicina Tropical, 2012.
Federal
de
Inclui bibliografia, anexo e apêndices.
1. Sepse tardia. 2. Infecção hospitalar. 3. Recémnascido. 4. Unidade de Terapia Intensiva.
Vera Magalhães da.
616.944
I. Silveira,
II. Título.
CDD (20.ed.)
UFPE
CCS2012-033 3
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA
TROPICAL
REITOR
Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Francisco de Sousa Ramos
DIRETOR DO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
José Thadeu Pinheiro
COORDENADORA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
EM MEDICINA TROPICAL
Maria Rosângela Cunha Duarte Coêlho
VICE-COORDENADORA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
EM MEDICINA TROPICAL
Valdênia Maria Oliveira de Souza
CORPO DOCENTE
Ana Lúcia Coutinho Domingues
Célia Maria Machado Barbosa de Castro
Edmundo Pessoa de Almeida Lopes Neto
Fábio André dos Santos Brayner
Heloísa Ramos Lacerda de Melo
Maria Amélia Vieira Maciel
Maria de Fátima Pessoa Militão de Albuquerque
Maria do Amparo Andrade
Maria Rosângela Cunha Duarte Coelho
Marli Tenório Cordeiro
Ricardo Arraes de Alencar Ximenes
Valdênia Maria Oliveira de Souza
Vera Magalhães de Silveira
Vláudia Maria Assis Costa
DEDICATÓRIA
Dedico esta dissertação de mestrado:
Aos homens da minha vida, Orlando, Guilherme, Orlandinho,
Bruno e Marcelo, meus amores, minha razão de viver.
A meu pai, pelo exemplo que nos deixou.
À minha mãe querida, minha maior incentivadora, quanta saudade!
AGRADECIMENTOS
A DEUS, pela benção da vida.
À minha família, e aos amigos, pelo carinho e apoio.
À querida orientadora Dra. Vera Magalhães por sua disponibilidade, amizade, carinho,
presteza e orientações tão importantes para a elaboração e conclusão deste trabalho.
A Dr. Adeildo Simões, exemplo a ser seguido por qualquer pessoa que queira se dedicar à
Neonatologia, pela disponibilidade e valiosas sugestões na revisão deste trabalho.
À Dra. Lindacir Sampaio que mais do que chefe, é uma grande amiga, incansável lutadora
pela melhoria do nosso serviço, pelo apoio e incentivo constantes.
À equipe da UTI Neonatal do Hospital das Clínicas, especialmente às Dras. Carmen Aymar,
Dilma Piscoya, Graça Moura, Luciana Romaguera, Sandra Rios, pelo incentivo, ajuda na
revisão e ainda no suporte durante todo o período da minha ausência.
À Dra. Cláudia Vidal, na importância da criação do projeto, bem como todas as orientações
dadas ao longo da sua realização, pelo seu carinho, e acolhimento.
Aos residentes de Neonatologia pela valiosa ajuda, especialmente às Dras. Marcela Campos,
Patrícia Pernambuco e Dr. Reginaldo Freire.
À equipe da Comissão de Infecção Hospitalar, pelo apoio e incentivo.
À equipe da Bacteriologia do Laboratório do Hospital das Clínicas, sempre atenciosa e
solícita, pela realização das hemoculturas.
À amiga, Dra. Dirce Luzia, pela disponibilidade e presteza na organização da análise
estatística da pesquisa.
Aos professores do Departamento de Medicina Tropical pelos ensinamentos.
A todos os colegas da pós-graduação, pela alegre convivência durante o curso, especialmente
a Fabiana Beserra Caraciolo e Liany Ribeiro pela amizade, companheirismo e apoio
constantes.
A Walter Leite Galdino e Alice Lourenço, pelas orientações na Secretaria da Pós-Graduação
de Medicina Tropical.
Aos pais dos recém-nascidos que permitiram a realização deste trabalho.
“ Um dia quando olhares para trás, verás que os dias mais belos
foram aqueles em que lutastes.”
Sigmund Freud
RESUMO
GONÇALVES, Maria de Fátima de Melo. Avaliação da frequência, etiologia e fatores
associados à sepse tardia em UTI neonatal 2012. 80 f. Dissertação (Mestrado em Medicina
Tropical) – Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, 2012.
A sepse tardia no período neonatal é um problema de saúde pública não só nos países
desenvolvidos, como principalmente nos países em desenvolvimento, onde a incidência é
mais elevada. Com os avanços nos cuidados neonatais, tem-se observado a sobrevivência de
recém-nascidos cada vez mais prematuros ou com malformações antes consideradas
incompatíveis com a vida. Estes recém-nascidos têm maior risco de infecção pela imaturidade
imunológica, necessidade de maior permanência hospitalar; de procedimentos invasivos como
ventilação mecânica, acesso venoso central; de nutrição parenteral e de antibioticoterapia. É
importante a identificação destes fatores de risco para diminuir a incidência de infecção,
reduzindo também a permanência hospitalar, a morbimortalidade dos recém-nascidos e os
custos. Além disso, como o tratamento inicial da sepse tardia é empírico, é preciso que se
saiba a etiologia dos micro-organismos mais frequentes na unidade, para que a terapêutica a
ser instituída possa ser eficaz, aumentando a chance de sobrevivência destas crianças, com
menos sequelas. Objetivo: Avaliar a frequência da sepse tardia, identificar os agentes
etiológicos e os fatores de risco mais frequentes, nos recém-nascidos internados na UTI
neonatal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. Método: Estudo
descritivo, prospectivo, realizado no período de janeiro a outubro de 2011, incluindo todos os
recém-nascidos internados na unidade de terapia intensiva neonatal, que tiveram o diagnóstico
de sepse tardia. A sepse tardia foi definida como sepse clínica ou com comprovação
microbiológica, segundo os critérios recomendados pela ANVISA. Resultados: No período
estudado, 217 RNs foram admitidos na UTI neonatal e foram observados 52 episódios de
infecção em 32 RNs. A frequência foi de 23,9% e a densidade de incidência, 25,8/1.000 RNdia. A densidade de incidência de infecção associada a cateter venoso central foi de
40,8/1.000 CVC-dia. As hemoculturas tiveram 32,6% de positividade e o micro-organismo
mais isolado foi o Staphylococcus coagulase negativo. A sepse tardia foi mais frequente entre
os recém-nascidos do sexo masculino, prematuros, menores de 33 semanas e de 1.500g, que
foram submetidos à antibioticoterapia prévia, à nutrição parenteral, à intubação traqueal, à
ventilação mecânica e ao acesso venoso central. Conclusão: A alta densidade de incidência
da sepse tardia associada a cateter venoso central indica que medidas visando inserção e
manuseio do cateter, devem ser intensificadas. O uso restrito e criterioso de outros
procedimentos invasivos e de antibióticos também deve ser estabelecido para diminuir a
ocorrência de infecção, principalmente nos recém-nascidos prematuros.
Palavras-chave: sepse tardia, infecção hospitalar, recém-nascido, unidade de terapia intensiva.
ABSTRACT
GONÇALVES, Maria de Fátima de Melo. Evaluation of the frequency, etiology and
factors associated with late-onset sepsis in a neonatal ICU 2012. 80 pg. Dissertation (MSc
in Tropical Medicine) – Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Pernambuco,
Recife, 2012.
Late-onset sepsis is a public health problem not only in the developed countries but also in
developing ones, where its incidence is higher. Advances in neonatal care have led to the
survival of increasingly premature neonates and of those with malformations previously
regarded as incompatible with life. These neonates have a greater risk of infection owing to
immunological immaturity, the need for a longer stay in hospital and for invasive procedures
such as mechanical ventilation, central venous access, parenteral nutrition and antibiotic
therapy. The identification of these factors is important in order to lower the rates of infection,
thereby also reducing the hospital sojourn, neonatal morbimortality and costs. In addition, as
the initial treatment of late-onset sepsis is empirical, a knowledge of the microorganisms most
frequently found in the unit is crucial to enable the treatment instituted to be effective, thus
increasing these children’s chances of survival and reducing the number of sequelae.
Objective: To evaluate the frequency of late-onset sepsis and identify the most common risk
factors and main etiological agents in neonates admitted to a neonatal intensive care unit of
the Pernambuco Federal University Hospital. Methods: Descriptive, prospective study carried
out from January to October 2011 with all the neonates admitted to the neonatal intensive care
unit diagnosed with late-onset sepsis. Late-onset sepsis was defined as clinical or
microbiologically proven sepsis in accordance with the criteria recommended by the Brazilian
National Health Surveillance Authority (ANVISA). Results: Over the period of the study,
217 neonates were admitted to the neonatal intensive care unit and 52 episodes of infection
were observed in 32 neonates. The frequency was 23.9%, with an incidence density of
25.8/1.000 neonates-day. The density rate associated with a central venous catheter was
40.8/1.000 CVC-day. Coagulase-negative Staphyloccus was the microorganism most
frequently isolated in the blood cultures, which had a positivity rate of 32.6%. Late-onset
sepsis was most commonly found in the neonates who were male, premature, under 33 weeks
old and weighing less than 1.500 g and who had been submitted to prior antibiotic therapy,
parenteral nutrition, tracheal intubation, mechanical ventilation and central venous access.
Conclusion: The high density rate of late-onset sepsis associated with a central venous
catheter indicates that measures aimed at catheter insertion and manipulation should be
intensified. The restricted, judicious use of other invasive procedures and antibiotics should
also be established in order to diminish the occurrence of infection, particularly in premature
neonates.
Keywords: late-onset sepsis, hospital infection, neonate, intensive care unit.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Valores a serem avaliados para o escore de Rodwell
pág.36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Características maternas dos RNs com sepse tardia internados
pág.47
em UTI neonatal, no período de janeiro a outubro de 2011.
Tabela 2. Frequência dos fatores de risco intrínsecos observados nos RNs
pág.48
com sepse tardia, internados em UTI neonatal, no período de janeiro a outubro
de 2011.
Tabela 3. Frequência dos fatores de risco extrínsecos observados nos RNs
com sepse tardia, internados em UTI neonatal, no período de janeiro a outubro
de 2011.
pág.49
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BAN
Batimentos de asa de nariz
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
CVC
Cateter venoso central
DATASUS
Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DNA
Ácido desoxirribonucleico
FC
Frequência cardíaca
Hgt
Hemoglucoteste
IgA
Imunoglobulina A
IgE
Imunoglobulina E
IgG
Imunoglobulina G
IgM
Imunoglobulina M
IL
Interleucina
IRAS
Infecção relacionada à assistência à saúde
NHSN
National Healthcare Safety Network
NICHD
National Institute of Child Health and Human Development
NNISS
National Nosocomial Surveillance System
OMS
Organização Mundial da Saúde
PAM
Pressão arterial média
PCR
Proteína C reativa
PICC
Cateter central de inserção periférica
RN
Recém-nascido
RG
Resíduo Gástrico
SIM
Sistema de Informação de Mortalidade
SINAIS
Sistema Nacional de Informações para Controle de Infecções em
Serviços de Saúde
SOG
Sonda oro-gástrica
SPS
Polianetol sulfonato de sódio
UFPE
Universidade Federal de Pernambuco
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
UTIN
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
UTIN-HC
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital das Clínicas
VSH
Velocidade de Hemossedimentação
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE QUADROS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
1 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................pág.17
2 REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................................pág.19
2.1 Definição ....................................................................................................................pág.19
2.2 Incidência ...................................................................................................................pág.20
2.3 Agentes Etiológicos ...................................................................................................pág.22
2.4 Fatores de risco .........................................................................................................pág.23
2.5 Mortalidade ...............................................................................................................pág.26
2.6 Diagnóstico clínico e laboratorial ............................................................................pág.27
2.7 Medidas de prevenção ..............................................................................................pág.30
3 OBJETIVOS ................................................................................................................pág.33
3.1 Objetivo Geral ...........................................................................................................pág.33
3.2 Objetivos Específicos ................................................................................................pág.33
3.3 Objetivo Secundário .................................................................................................pág.33
4 PACIENTES E MÉTODOS ......................................................................................pág.34
4.1 Desenho do estudo .....................................................................................................pág.34
4.2 Local do estudo ..........................................................................................................pág.34
4.3 População do estudo .................................................................................................pág.34
4.3.1 Critérios de inclusão ..............................................................................................pág.35
4.3.2 Critérios de exclusão ..............................................................................................pág.35
4.4 Definição e categorização das variáveis ..................................................................pág.35
4.4.1 Definição dos termos ..............................................................................................pág.35
4.4.2 Categorização das variáveis ..................................................................................pág.37
4.5 Plano de coleta de dados ...........................................................................................pág.38
4.6 Qualidade dos instrumentos de medida e padronização das técnicas ..................pág.39
4.6.1 Amostras de sangue para realização de hemocultura ........................................pág.39
4.7 Processamento e análise dos dados ..........................................................................pág.39
5 ASPECTOS ÉTICOS...................................................................................................pág.40
6 RESULTADOS ............................................................................................................pág.41
6.1 ARTIGO :
SEPSE TARDIA NEONATAL: FREQUÊNCIA, ETIOLOGIA E
FATORES ASSOCIADOS..............................................................................................pág.41
7 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................pág.58
8 REFERÊNCIAS ...........................................................................................................pág.60
APÊNDICES ...................................................................................................................pág.74
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO .............................................................................................................pág.74
APÊNDICE B – FICHA DE COLETA DE DADOS ...................................................pág.76
ANEXOS ..........................................................................................................................pág.80
ANEXO A - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA .................pág.80
17
1 INTRODUÇÃO
A sepse tardia é uma complicação frequente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
neonatal, sendo responsável por metade das mortes que ocorrem após a segunda semana de
vida em recém-nascidos (RN) de extremo baixo peso (KAUFMAN; FAIRCHILD, 2004). A
incidência de infecção está diretamente relacionada a vários fatores de risco. Alguns são
comuns a vários serviços, como o grau de prematuridade, o peso de nascimento, a presença de
anomalias congênitas; e outros variam, como o emprego de procedimentos invasivos e as
técnicas de desinfecção (PERLMAN; SAIMAN; LARSON, 2007). A identificação destes
fatores é necessária para minimizar a frequência desta doença.
Devido à alta incidência da sepse tardia e à sua elevada morbimortalidade, estudos são
realizados em vários países com ênfase na identificação de medidas de prevenção, na tentativa
de diminuí-la. Estudo realizado por Hwang et al. em 2005, mostrou que após a instituição de
algumas intervenções houve redução da taxa de infecção de 70% para 17%. Estudo nacional
semelhante realizado por Lobo et al. em São Paulo em 2005, obteve uma redução de 40% na
taxa de incidência de infecção.
O ”National Nosocomial Infections Surveillance System” (NNISS) publicou em seu
último relatório, densidade de incidência de sepse tardia em recém-nascidos de 7,7/1.000
pacientes-dia (EDWARDS, 2009). Na Europa, estudo publicado em 2005, realizado por Van
der Zwet et al. na Holanda, encontrou densidade de incidência de infecção de 14,9/1.000
pacientes-dia. O agente etiológico encontrado na maioria dos estudos realizados em países
desenvolvidos é o Staphylococcus coagulase negativo (STOLL et al., 2002; KAUFMAN;
FAIRCHILD, 2004; HWANG et al., 2005; PERLMAN; SAIMAN.; LARSON,2007;
VERGNANO et al, 2011).
Estudos nacionais demonstram taxas de infecção mais altas e agentes etiológicos
variáveis. Couto et al. em 2006, na cidade de Belo Horizonte, encontraram densidade de
incidência de infecção de 29,8/1.000 pacientes-dia, tendo como agente etiológico mais
frequente bacilos Gram negativos, principalmente Klebsiella sp. Nagata; Brito e Matsuo em
2008, em Londrina encontraram densidade de incidência de infecção de 62/1000 pacientes-dia
e observaram como agente etiológico mais frequente o Staphylococcus coagulase negativo,
assim como Pessoa Silva et al. em 2004, em São Paulo, Rio de Janeiro e Campinas, e Oliveira
et al. em 2008, em Uberlândia.
18
Diante da necessidade de tratamento antimicrobiano empírico precoce (SINGH, 2004)
e como há uma grande variação no padrão dos micro-organismos nas diferentes UTIs, é
preciso uma vigilância ativa sobre a microbiota prevalente em cada serviço e sua
susceptibilidade antimicrobiana para nortear esta terapêutica inicial, já que o uso frequente de
antibioticoterapia de amplo espectro altera a flora normal da criança, resultando no
surgimento de bactérias resistentes e infecções mais graves (POLAK; RINGLER;
DAUGHERTY, 2004).
Há poucos dados nacionais consolidados sobre as características das infecções em UTI
neonatal (TÁVORA et al., 2008). O presente estudo realizou o acompanhamento prospectivo
dos RNs da UTI neonatal do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE), avaliando a frequência de sepse tardia, os agentes etiológicos mais
encontrados, os possíveis fatores de risco intrínsecos e extrínsecos associados, e a mortalidade
relacionada. Os resultados obtidos servirão para o estabelecimento de medidas de prevenção e
controle de infecção, reduzindo a morbidade e aumentando a taxa de sobrevivência dos RNs.
19
2 REVISÃO DE LITERATURA
A infecção neonatal é uma importante causa de morbidade, aumentando a ocorrência
de sequelas, como retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, paralisia cerebral, cegueira e
surdez, sobretudo em recém-nascidos prematuros (BENTLIN; RUGOLO, 2010; DOWNEY;
SMITH; BENJAMIN, 2010). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), causa em
torno de 1,6 milhões de mortes por ano nos países em desenvolvimento (VERGNANO et al.,
2005; POSFAY-BARBE; ZERR; PITTET, 2008). No Brasil, 60% da mortalidade infantil
ocorre no período neonatal, sendo a sepse uma das principais causas, conforme dados
nacionais do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), do Departamento de Informática
do Sistema Único de Saúde (DATASUS) (ANVISA, 2010). É também responsável por
aumento nos custos hospitalares, não só pela maior permanência na unidade, como também
pelas despesas com o acompanhamento das crianças sequeladas (BENTLIN; RUGOLO,
2010; DOWNEY; SMITH; BENJAMIN, 2010).
2.1 DEFINIÇÃO
A infecção neonatal é uma síndrome clínica decorrente de reação inflamatória
sistêmica, caracterizada por sinais e sintomas de infecção, frequentemente acompanhada de
bacteriemia (BENTLIN; RUGOLO, 2010).
De acordo com os Critérios Nacionais de
Infecção relacionada à Assistência à Saúde, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), de setembro de 2010, realizado com base no “Centers for Disease Control and
Prevention” (CDC), a infecção neonatal, também chamada de Infecção Relacionada à
Assistência à Saúde (IRAS), é definida como todo processo infeccioso sistêmico, adquirido
intraparto, durante a hospitalização, ou até 48 horas após a alta hospitalar. A infecção precoce,
ou IRAS precoce, de origem materna, é a que ocorre até 48 horas de vida, com fatores de
risco maternos; e a tardia, de origem hospitalar, é a que se apresenta após 48 horas de vida.
Quando surge nas primeiras 48 horas de vida, sem fatores de risco maternos, em recémnascidos submetidos a procedimentos invasivos é considerada precoce, de provável origem
hospitalar (CECCON, 2008).
As IRAS precoces, associadas a fatores de risco maternos são adquiridas por via
transplacentária ou através do canal de parto, tendo como principais agentes etiológicos o
Streptococcus do grupo B e a Escherichia coli. São considerados fatores de risco: a rutura
20
prematura de membranas por mais de 18 horas, líquido amniótico fétido, trabalho de parto
prolongado, febre materna, corioamnionite, colonização pelo Streptococcus do grupo B,
infecção urinária. São mais frequentes em RNs prematuros e hipoxemiados (GERDES, 2004).
São infecções multissistêmicas, graves e têm alta taxa de mortalidade (15 a 50%) (SEGRE,
2002; ANVISA, 2010).
As infecções que têm início após 48 horas de vida, também chamadas de infecções
relacionadas à assistência à saúde tardias, de origem hospitalar, podem ser adquiridas por:
transmissão aérea, através de aerossóis; contato direto de uma pessoa infectada ou colonizada,
através das mãos dos profissionais de saúde ou secreções; contato indireto, através de objetos
inanimados como transdutores, termômetros, cateteres, estetoscópio; veículos como soluções
intravenosas, medicamentos, leite, sangue, ou ainda por vetores (moscas, mosquitos, baratas)
(ZAIDI et al., 2005).
De acordo com a topografia, as infecções mais encontradas, são: infecção primária de
corrente sanguínea, pneumonia, enterocolite necrosante, meningite, infecção do trato urinário
(SEGRE, 2002). A infecção de corrente sanguínea é também chamada de sepse tardia ou
hospitalar e frequentemente acompanha a pneumonia, a meningite e a infecção do trato
urinário sendo, portanto, a mais estudada (CLARK et al., 2004).
2.2 INCIDÊNCIA
A incidência da infecção hospitalar é muito variável entre diferentes países, entre
cidades, entre serviços de um mesmo local, e mesmo no decorrer do tempo num mesmo
serviço, o que mostra que são infecções preveníveis e estão diretamente relacionadas à
qualidade da assistência prestada aos pacientes (TÁVORA et al., 2008; TOLTZIS; WALSH,
2010).
A taxa de sepse tardia, de origem hospitalar em UTI neonatal é mais alta do que em
qualquer outro serviço (MAHIEU, 2001), variando de 3 a 30% em relação às admissões
(CLARK et al., 2004), ou se relacionado ao total de infecções/1.000 pacientes-dia, de 4,8 a
22/1.000 RN-dia (CLARK et al., 2004; TISKUMARA et al., 2008; ORSI et al., 2009;
SARVIKIVI; KARKI; LYYTIKAINEN, 2010). Van der Zwet et al., em Amsterdã, em 2005,
avaliando 742 recém-nascidos, encontraram taxa de 14,9/1.000 pacientes-dia, Dueñas et al.
em El Salvador, em 2011, observaram taxa de 9,8/1.000 RN-dia, enquanto na Inglaterra, a
21
densidade de incidência encontrada foi de 2,9/1.000 (VERGNANO et al., 2011). No Brasil,
Nagata; Brito e Matsuo em 2002, em Belo Horizonte, acompanharam 225 recém-nascidos,
encontrando densidade de incidência de infecção bem mais elevada, de 62/1.000 pacientesdia. Pessoa Silva et al. em 2004, acompanhando 1.494 RNs, nas cidades de São Paulo, Rio de
Janeiro e Campinas, encontraram taxa de 24,9/1.000 pacientes-dia, sendo maior nos menores
de 1.000g, semelhante a Kawagoe et al. em 2001, em São Paulo, que encontraram taxa de
23,8 e a Couto et al. em 2007, que em investigação realizada em 6 UTIs neonatais em Belo
Horizonte, encontraram taxa de 29,8/1.000 pacientes-dia. Segundo Pessoa Silva et al., nas 3
cidades estudadas, nos anos de 1997 e 1998, a infecção hospitalar acometeu 30% dos recémnascidos, com taxas até 5 vezes maiores que em crianças mais velhas, sendo responsável por
60% das mortes que ocorreram no primeiro ano de vida.
Considerando a magnitude do problema, na década de 70 o CDC criou o “National
Nosocomial Infection Surveillance System” (NNISS) para monitorar as infecções hospitalares
e seguindo esta linha, a vigilância epidemiológica passou a ser realizada por serviços de
controle de infecção em todo mundo (FARHAT, 2000). Na Inglaterra há o “Neonatal Staffing
Study Group”; na Alemanha, o “Germain Nosocomial Infection Surveillance System”; na
Espanha, o “Spanish Programme for Surveillance of Nosocomial Infections” e na Índia, o
“National Neonatal Perinatal Database”, que são exemplos de serviços criados com esta
finalidade (POSFAY-BARBE; ZERR; PITTET, 2008). Há ainda o “Canadian Neonatal
Network”, o “Vermont Oxford”, o “EuroNeoNet” e o “Australian and New Zealand Neonatal
Network”, que são redes que reúnem várias unidades para acompanhamento dos RNs (GILL,
2009). No Brasil, as comissões de controle de infecção hospitalar foram normatizadas e
implementadas a partir do ano de 1983 e atualmente a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) é o órgão federal que recebe as informações dos programas de vigilância
epidemiológica dos diversos serviços de todos os estados brasileiros, através do Sistema
Nacional de Informações para Controle de Infecções em Serviços de Saúde (SINAIS).
Devido à grande frequência do uso de acesso venoso central nos RNs, o sistema norteamericano de controle de infecção hospitalar utiliza as infecções de corrente sanguínea,
associadas a dispositivos intravasculares como um dos indicadores de infecção hospitalar
(BAND et al., 2009; LI; BIZZARRO,2011). O “National Healthcare Safety Network”
(NHSN), relatou taxa de 4,9/1.000 cateteres-dia para < 750g, até 1,9/1.000 cateteres-dia para
>2.500g (EDWARDS, 2009). Dueñas et al., em El Salvador encontraram taxa de 9,9/1.000
CVC-dia, inferior à encontrada por Brito et al., em Uberlândia que foi de 17,3/1.000 CVC-
22
dia. Pessoa-Silva et al. em São Paulo, Campinas e Rio de Janeiro, encontraram taxa bem mais
elevada, de 34,9/1.000 em <1.000g, assim como Nagata; Brito e Matsuo, que observaram
60/1.000 CVC-dia. Perlman et al., em 2007, avaliando 2 UTIs neonatais em Nova Iorque,
encontraram taxa de 18,5 e 13,0/1.000 CVC-dia. Rosenthal, em 2009, relatou que a densidade
de incidência em países em desenvolvimento varia de 2,6 a 60/1.000 CVC-dia.
2.3 AGENTES ETIOLÓGICOS
Os agentes etiológicos variam entre os diversos serviços e é preciso que cada unidade
exerça uma vigilância ativa sobre a microbiota prevalente, já que o início do tratamento na
suspeita de infecção será empírico e baseado nesta prevalência (RUBIN et al., 2002). Tanto o
diagnóstico precoce como a terapêutica adequada são essenciais para a diminuição da
morbimortalidade dos recém-nascidos, que se torna mais elevada nos que têm diagnóstico
retardado e entre os que recebem terapêutica inicial inadequada (OHLIN et al., 2010; GRAY,
2011).
A maioria das sepses tardias nos países desenvolvidos é causada por bactérias Gram
positivas (de 55,4 a 75%), principalmente Staphylococcus coagulase negativo, cuja incidência
aumentou substancialmente nas 2 últimas décadas (STOLL et al., 2002; MACKOUL et al.,
2002; CUNHA et al., 2004; VAN-DER-ZWET et al., 2005; ROSSI; CECCON; KREBS,
2005; EDWARDS, 2006; MOLINA-CABRILLANA, 2006; POSFAY-BARBE; ZERR;
PITTET, 2008; AURITI et al., 2010; SARVIKIVI; KARKI; LYYTIKAINEN, 2010; VAN
DER HOOGEN et al., 2010). Outras Gram positivas isoladas são: Staphylococcus aureus,
Enterococcus sp e Streptococcus do grupo B.
As Gram negativas (Escherichia coli, Klebsiela sp, Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter sp e Seratia sp) representam de 18 a 31,2%, sendo mais frequentemente
encontradas em países em desenvolvimento (SILVA et al., 2004; VERGNANO et al., 2005;
SANKAR et al., 2008). Couto et al., no Brasil, em 2007; Sankar et al., em 2008, e Kamath,
Mallaya e Shenoy, em 2010 na Índia; Rosemberg et al., em 2010, em Bangladesh; Ogunlesi
et al., na Nigéria, em 2011, encontraram mais Gram negativos, enquanto Kawagoe et al., em
2001; Nagata, Brito e Matsuo, em 2002; Pessoa Silva et al., em 2004; Lopes et al, em 2008,
no Brasil, observaram predominância de Staphylococcus coagulase negativo.
23
Infecção por fungos tem incidência variável, de 9 a 12,8% (BORGHESI; STRONATI,
2008). Em trabalho multicêntrico publicado em 2010, realizado nos Estados Unidos por
Benjamin et al., foram acompanhados em 19 centros, 1.515 RNs com peso menor que 1.000g
e observou-se taxa de infecção por fungo de 9% em média, tendo variado de 2 a 28%.
Kamath, Mallaya e Shenoy, na Índia, entre 2005 e 2006, observaram taxa de 6,8%, enquanto
Kawagoe et al., em São Paulo, encontraram taxa de 11,7%. A infecção por Candida sp vem
aumentando a incidência sobretudo em prematuros com extremo baixo peso, com acesso
venoso central e em nutrição parenteral, resultando em aumento de sequelas neurológicas,
displasia broncopulmonar, leucomalácia periventricular e retinopatia da prematuridade
(POSFAY-BARBE; ZERR; PITTET, 2008; BORGES et al., 2009; GAYNES; HARRIS;
BARON, 2009; BENJAMIN et al., 2010; XIA et al., 2010).
2.4 FATORES DE RISCO
O recém-nascido apresenta vários fatores de risco para infecção, sendo eles intrínsecos
e extrínsecos. Os intrínsecos estão relacionados às condições inerentes ao RN, como peso ao
nascer, idade gestacional, sexo, doença de base; e os extrínsecos estão relacionados ao uso de
procedimentos invasivos, de medicamentos, de nutrição parenteral, estrutura hospitalar, tempo
de hospitalização (MIURA, 2003; GRAHAM et al, 2006; PERLMAN; SAIMAN; LARSON,
2007; SRIVASTAVA; SHETTY, 2007; CAREY; SAIMAN; POLIN, 2008; WOLKOWIEZ
et al, 2009; BARBADORO et al., 2011).
Em estudo realizado por Bizzaro et al., na
Universidade de Yale e de Connecticut, no período de 1994 a 2009, entre 170 gêmeos
homozigóticos e 665 dizigóticos, observou-se que nos casos de sepse, a susceptibilidade
genética representava 49%, enquanto os fatores ambientais, 51%.
A ocorrência de sepse tardia está inversamente relacionada à idade gestacional e ao
peso ao nascer (KAWAGOE et al., 2001; STOLL et al., 2002; GRAY, 2008). Segundo
Kaufman e Fairchild, em artigo de revisão publicado em 2004, 46% dos RNs com menos de
25 semanas de idade gestacional e 50% dos RNs com menos de 750g apresentam no mínimo
1 episódio de sepse tardia durante a sua permanência na UTI neonatal (KAUFMAN;
FAIRCHILD, 2004). Braddy e Ohio em 2005 encontraram incidência até 3 vezes maior nos
menores de 1.500g, aumentando o risco em 9% a cada 100g de peso a menos (ZINGG;
POSFAY-BARBE; PITTET, 2008). Já os RNs a termo, em aleitamento materno e em
24
alojamento conjunto têm taxa de incidência de infecção muito baixa, de 0,6 a 1,7% (MUSSIPINHATA; NASCIMENTO, 2001, STOLL et al., 2002).
Avanços nos cuidados neonatais como atendimento em hospital terciário, uso de
esteróide na gestante, assistência ventilatória e terapia com surfactante, têm aumentado a
sobrevivência de recém-nascidos com prematuridade extrema e portadores de malformações
antes consideradas incompatíveis com a vida (BIZZARRO et al., 2005; ITABASHI et al.,
2009; ALTMAN et al., 2010; MOHAMED; NADA; ALY, 2010). Stoll et al. publicaram em
2010 estudo realizado nos Estados Unidos pelo “National Institute of Child Health and
Human Development (NICHD) Neonatal Research Network” com 9.575 recém-nascidos,
tendo sido observado taxa de sobrevivência de 6% com idade gestacional de 22 semanas,
aumentando para 92% com 28 semanas de idade gestacional. Lee et al. publicaram em 2010 a
identificação de 5 fatores relacionados a uma
maior sobrevivência, sendo eles, idade
gestacional, peso ao nascimento, sexo, uso de esteróide no pré-natal e gravidez única ou
múltipla. Foi observado que os 5 fatores têm valor preditivo maior que a idade gestacional
isoladamente, mais frequentemente usada. Couto et al. em 2006, encontraram como fatores
preditivos, uso de ventilação mecânica (VMA), o tempo de duração de VMA, de cateter
venoso central (CVC), da permanência hospitalar e ainda a necessidade máxima de oxigênio.
Os recém-nascidos quando sobrevivem os 3 primeiros dias de vida, têm chance de
sobrevivência acima de 50%. Esta maior sobrevivência implica num aumento na permanência
hospitalar que diminui à medida que aumenta a idade gestacional (de 141 dias com 22
semanas a 63 dias com 28 semanas) (STOLL et al., 2010). O aumento da permanência
hospitalar é per si um fator de risco para infecção (ARAGÃO et al., 2001; SINGH,2004),
principalmente nos prematuros que também são imunologicamente comprometidos. Stoll et
al. em 2002, observaram que os RNs prematuros de extremo baixo peso, infectados,
permanecem em média 79 dias, enquanto os que não apresentam sepse, permanecem 60 dias.
Os recém-nascidos, particularmente os prematuros são mais susceptíveis à infecção.
Barreiras naturais, como a acidez do estômago ou a produção de pepsina e tripsina que
mantêm o intestino delgado estéril, não se desenvolvem plenamente até 3 a 4 semanas após o
nascimento (SRIVASTAVA; SHETTY, 2007; JÚNIOR; FERREIRA, 2011).
A camada
córnea da pele é pouco desenvolvida antes da 26ª semana de idade gestacional, sendo fina,
pouco queratinizada, mais friável e mais permeável, o que facilita a penetração de bactérias
aos tecidos mais profundos, e ao espaço vascular (BRADY; OHIO, 2005). A função de
barreira epidérmica só se torna eficaz a partir de 32 a 34 semanas (JÚNIOR; FERREIRA,
25
2011). Eles são imunologicamente imaturos e muitas vezes incapazes de estabelecer uma
resposta imune efetiva. A nível celular, apresentam atividade de fagocitose, opsonização e
complemento reduzidos, sendo menos bactericidas, e a nível humoral, apresentam
hipogamaglobulinemia. Eles dependem dos anticorpos maternos do tipo IgG, que passam
através da placenta a partir da 29a semana de gestação, atingindo níveis de adulto, perto do
termo. A IgA protetora das membranas encontra-se em níveis baixos no trato respiratório,
urinário e gastrointestinal, até que sejam alimentados com leite materno. Têm também
deficiência de IgM e IgE, cujos níveis aumentam lentamente após 3 meses (SRIVASTA;
SHETTY, 2007; JÚNIOR; FERREIRA, 2011).
Além disso, como os recém-nascidos se desenvolvem num ambiente estéril, não
possuem ao nascer, nenhuma flora endógena protetora. A colonização da pele e das mucosas
vai ocorrer durante e após o nascimento (SRIVASTAVA; SHETTY, 2007). Os recémnascidos saudáveis serão colonizados pela flora da mãe, porém nos hospitalizados, será a flora
hospitalar, endêmica, prevalente, modificada pelo uso de antibióticos, através do contato
direto com os profissionais de saúde e com materiais usados para os cuidados (LOPES et al.,
2008).
A imaturidade imunológica, a fragilidade das barreiras cutaneomucosas, a neutropenia
frequentemente associada à hipertensão materna, a rutura prematura de membranas e história
de doença materna, além do grau de prematuridade, do peso e do sexo masculino são
considerados fatores intrínsecos de maior risco para infecção hospitalar (KAWAGOE et al.,
2001; SOHN et al., 2001; KAUFMAN; FAIRCHILD, 2004).
Os fatores extrínsecos mais encontrados nos estudos são: o maior tempo de
permanência hospitalar, unidades hospitalares com espaço físico inadequado, com
superlotação, ou com carência de pessoal para os cuidados, e os diversos procedimentos da
prática clínica a que são submetidos os recém-nascidos. A intubação traqueal, a ventilação
mecânica e o acesso venoso central, favorecem infecção pelas lesões causadas pelo trauma e
pelo manuseio. Observa-se ainda como fator de risco, o uso empírico de antibióticos de amplo
espectro por alterarem a flora endógena, e o uso de bloqueadores H2 por alcalinizarem o
meio e favorecerem a proliferação bacteriana (TERRIN et al., 2012). A nutrição parenteral
fornece nutrição com alto valor calórico, reduzindo o tempo de recuperação do peso, mas
pode ser contaminada durante o preparo, o armazenamento e a administração, além da
alteração da função dos neutrófilos e dos macrófagos, causada pelos lipídeos (NAGATA;
26
BRITO; MATSUO, 2002; CLARK et al., 2004; KAUFMAN; FAIRCHILD, 2004;
HERRMANN; AMARAL; ALMEIDA, 2008; SAMANTA et al., 2011).
O acesso venoso central é um procedimento muito utilizado em neonatologia, evitando
múltiplas punções nos recém-nascidos que necessitam de acesso venoso para infusão de
líquidos, de medicamentos, de eletrólitos, de nutrição parenteral e de hemoderivados
(LODHA et al., 2008). Pode ser o cateterismo umbilical, o cateter central de inserção
percutânea (PICC), ou o inserido por flebotomia, sendo o PICC o mais recomendado no
período neonatal. No entanto, todos estão relacionados à maior incidência de infecção
hospitalar, apresentando o PICC o menor índice (KAWAGOE et al., 2001; OLIVEIRA et al.,
2008; RICHTMANN, 2009; NOWAK et al., 2010; VASUDEVAN; MCGUIRE, 2011). A
manutenção do acesso venoso central além de 35 dias, aumenta o risco de infecção em 33% a
cada dia de permanência (SENGUPTA et al., 2010).
2.5 MORTALIDADE
A mortalidade neonatal por sepse está relacionada à virulência do micro-organismo, à
resposta imunológica do RN, ao diagnóstico precoce, à terapia adequada e à qualidade dos
serviços prestados (MATTOS; CHIARADIA; CHIARADIA, 2001). Representa de 10 a 30%
da mortalidade neonatal nos países desenvolvidos e de 13 a 69% nos países em
desenvolvimento (STOLL et al., 2002; PEREIRA et al., 2009). Segundo Silveira, Giacomini e
Procianoy, em estudo realizado em 2010 no Rio Grande do Sul, metade dos óbitos de recémnascidos de muito baixo peso após sete dias de vida, decorre de infecções graves.
A mortalidade na sepse tardia causada por fungos é de 25% a 32%, similar à causada
por Gram negativos (26,2% a 36%) (MAKHOUL et al., 2002; DOWNEY; SMITH;
BENJAMIN, 2010). Dentre os Gram negativos, a maior taxa de mortalidade é encontrada nas
infecções por Pseudomonas sp, de 45 a 74% (SAIZOU et al., 2001; JIANG et al., 2004;
DOWNEY; SMITH; BENJAMIN, 2010). A mortalidade relacionada a Gram positivos é de
8,7% (MAKHOUL et al., 2002; DOWNEY; SMITH; BENJAMIN, 2010). A virulência do
Staphylococcus coagulase negativo, no entanto, pode estar subestimada, pois muitas culturas
representam apenas contaminação e não infecção de corrente sanguínea (CLARK et al.,
2004). Stoll et al., em 2002, nos Estados Unidos, encontraram taxa de mortalidade total de
27
11%, sendo 29% quando a infecção era causada por Gram negativos e 25% quando causada
por fungos.
2.6 DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL
O diagnóstico clínico precoce e de certeza da sepse é difícil de ser realizado, porque
tanto a sintomatologia, como os exames laboratoriais são inespecíficos (SEGRE,2002).
Os sinais clínicos mais frequentemente encontrados são: alteração na atividade motora
(hiper ou hipoatividade), diminuição da perfusão periférica, palidez, bradicardia ou
taquicardia, hepatomegalia, esplenomegalia, petéquias, cianose, recusa alimentar, vômitos,
resíduo gástrico, distensão abdominal, ou apenas a impressão subjetiva de que o RN não vai
bem. A presença de dificuldade respiratória, com taquipnéia, gemência, retrações torácicas e
batimentos de asa de nariz, apnéia, letargia, febre ou hipotermia, icterícia sem causa aparente,
hipo ou hiperglicemia, acidose metabólica são outros sintomas bastante sugestivos de sepse
(FANAROFF et al., 1998; SEGRE,2002; KUDAWLA; DUTTA; NARAN, 2008).
A presença de petéquias, escleredema, bradicardia e hipotensão indicam infecção mais
grave (SEGRE, 2002). Ohlin et al. na Suécia, em 2010, dentre 401 RNs, avaliaram que os
sinais clínicos mais associados à hemocultura positiva, foram: bradicardia, apnéia, hipotensão,
intolerância alimentar e distensão abdominal, sendo a bradicardia mais frequente nos RNs
prematuros e taquipnéia nos RNs a termo. Singh, em 2003, na Índia, criou um score com os
seguintes sinais e sintomas: letargia, taquicardia, hipertermia, distensão abdominal, aumento
do resíduo gástrico, retrações torácicas e gemidos. Rosenberg et al., em Bangladesh, em 2010,
observaram predominância de icterícia, palidez, letargia, apnéia e hepatomegalia.
O diagnóstico definitivo é dado pelo isolamento do agente infeccioso em
fluidos corporais estéreis, que devem ser coletados por técnica asséptica para diminuir a
possibilidade de contaminação. A hemocultura é o padrão ouro para o diagnóstico de infecção
da corrente sanguínea, no entanto, apesar de ser o exame de melhor valor preditivo positivo,
boa especificidade e valor preditivo negativo de até 99%, tem sensibilidade que varia de 30 a
80% (STOLL et al., 2002). Entre as causas da baixa sensibilidade podemos citar a bacteriemia
transitória, a quantidade de volume de sangue coletado reduzido e o uso prévio de antibióticos
pelos RNs, ou pelas mães, no pré-parto. Portanto hemocultura negativa não descarta o
diagnóstico de sepse diante de sinais clínicos e laboratoriais (ZING et al., 2011). Alguns
28
fatores contribuem para aumentar a sensibilidade da hemocultura, tais como: o volume de
sangue colhido; a proporção de diluição do sangue com o meio de cultivo que deve ser no
mínimo de 10%; a escolha adequada do meio de cultura (se para micro-organismos aeróbicos
ou anaeróbicos); o tempo de cultivo e o número de culturas (BUTTERY, 2011).
Entre os exames laboratoriais que auxiliam no diagnóstico da sepse tardia, temos o
Gram; o hemograma; a velocidade de hemossedimentação (VSH); os reagentes de fase aguda
como a proteína C reativa (PCR) e a procalcitonina; as citocinas, como a interleucina 6 (IL-6),
a interleucina 8 (IL-8), o fator de necrose tumoral α; os antígenos de superfície celular, como
CD11b E CD64; e biomarcadores moleculares (KAUFMAN; FAIRCHILD, 2004;
VALZZAWAR, 2005). Desde 1979, Manroe definiu os valores normais do hemograma para o
período neonatal, considerando anormal e sugestivo de infecção: leucopenia (n° de leucócitos
< 5.000), ou leucocitose (n° de leucócitos > 20.000); neutropenia (n° de neutrófilos < 1.750),
relação neutrófilos imaturos/ n° total de neutrófilos
( índice neutrofílico ) > 0,2 e
plaquetopenia ( n° de plaquetas < 150.000 ). Em 1988, Rodwell criou o escore hematológico
dando 1 ponto para cada parâmetro alterado, sendo considerado sugestivo para infecção, 3 ou
mais pontos. Foi observada uma alta sensibilidade (96%), mas um valor preditivo positivo de
apenas 31% para este escore (NG, 2004). Os parâmetros analisados por Rodwell são os
descritos por Manroe, acrescidos ainda da razão dos neutrófilos imaturos sobre os
segmentados ≥ 0,3 e alterações degenerativas dos neutrófilos: granulações tóxicas
(vacuolização e corpos de inclusão de Dohle).
A Proteína C reativa é uma betaglobulina sintetizada no fígado cerca de 8 horas após o
estímulo inflamatório, tendo como principal estimulador a interleucina-6 (CECCON, 2008).
Tem uma sensibilidade inicial de 60%, aumentando com 24 a 48 horas para 84%, com
especificidade de 90%, valor preditivo positivo em torno de 30%, e valor preditivo negativo
de 99%, se realizado seriadamente. Nos RNs prematuros pode não aumentar, devido à
imaturidade hepática, e sendo inespecífico observa-se aumento em aspiração de mecônio,
após cirurgia, após vacinação, em RNs asfixiados e com hemorragia intraventricular (NG,
2004). Medidas seriadas da PCR são úteis na determinação da efetividade do esquema
antibiótico, da duração da terapêutica e da presença de complicação durante o tratamento da
infecção (SEGRE, 2002; OHLIN et al., 2010).
A procalcitonina, nos processos infecciosos, começa a aumentar com 4 horas, tem seu
pico em 6 a 8 horas, e meia vida de 25 a 30 horas. Tem sensibilidade de 55 a 95% e
especificidade de 80 a 100% (KAUFMAN; FAIRCHILD, 2004; VAZZALWAR et al., 2005).
29
Seu uso, bem como o de outros reagentes da fase aguda como haptoglobina, fibronectina, α 1
antitripsina, ainda está em estudo.
Nos últimos anos, estudos promissores estão sendo realizados com as citocinas próinflamatórias para o diagnóstico da sepse: a interleucina ( IL), IL-1, a IL-4, a IL-6, a IL-8, a
IL-10, a proteína 1-monocitária, o fator de necrose tumoral e a combinação deles
(KAUFMAN; FAIRCHILD, 2004; SILVEIRA; GIACOMINI; PROCIANOY, 2010). Foi
observado que a IL-6 foi melhor marcador, isoladamente, e que a combinação de IL-6 com
PCR tem melhor sensibilidade e valor preditivo negativo (CECCON,2008). Também, novas
técnicas de biologia molecular, como amplificação da reação de polimerização em cadeia,
usando sequências de DNA de bactérias ou fungos, permitem identificação mais rápida e com
maior sensibilidade, mas têm alto custo e ainda não são usadas rotineiramente (PETERS et al.,
2004; BENTLIN; RUGOLO, 2010).
Como não há nenhum exame específico que possa aumentar a capacidade de
diagnosticar a sepse, o número de RNs que recebe tratamento é muito maior que o que
realmente tem infecção, favorecendo o surgimento de bactérias multirresistentes e fungos
(CLARK et al., 2004; GERDES, 2004).
Para melhor padronização e possibilidade de comparação entre os diferentes serviços,
a ANVISA estabelece o diagnóstico de infecção primária de corrente sanguínea,
classificando em sepse com comprovação microbiológica e sepse clínica. Considera-se sepse
com confirmação microbiológica se a hemocultura for positiva para micro-organismos não
contaminantes da pele, ou se for positiva para micro-organismos contaminantes da pele,
quando cultivados em 2 hemoculturas colhidas em locais diferentes, com intervalo máximo de
48 horas entre elas. Se for Staphylococcus coagulase negativo deve ser considerado em uma
só hemocultura se o RN estiver com acesso venoso central, ou na ausência de AVC, deve ser
valorizado a evolução clínica, os exames laboratoriais ou a positividade da hemocultura nas
primeiras 48 horas. Se a hemocultura for negativa, a infecção de corrente sanguínea é
classificada como sepse clínica e o diagnóstico é estabelecido diante da presença de um dos
seguintes sinais ou sintomas, sem outra causa aparente: instabilidade térmica, apnéia,
bradicardia, intolerância alimentar, piora do desconforto respiratório, intolerância à glicose,
instabilidade hemodinâmica, hipoatividade ou letargia, acompanhados de alterações
laboratoriais, Rodwel ≥ 3, ou PCR alterada, na ausência de infecção em outro sítio e com
terapia antimicrobiana iniciada e mantida (ANVISA,2010).
30
2.7 MEDIDAS DE PREVENÇÃO
Com o objetivo de reduzir a alta incidência de sepse hospitalar, muitos trabalhos vêm
sendo realizados e os resultados têm sido otimistas (POLAK; RINGLER; DAUGHERTY,
2004; BRADY; OHIO, 2005; ALY et al., 2005; SCHULMAN et al., 2009; GANATRA;
ZAIDI, 2010). Através da adoção de medidas de prevenção, da educação continuada, da
implantação de protocolos como o de lavagem das mãos, de inserção e remoção de acesso
venoso central, uso restrito de antibióticos, entre outras, Hwang et al. em 2005, na Coréia,
conseguiram redução significativa de 70% para 17%. Payne et al. após intervenção em 2005,
reduziram em 50% a incidência de sepse, e Lobo et al. também em 2005, em São Paulo,
conseguiram reduzir em 40% a taxa de infecção.
A importância da lavagem das mãos é bem mais evidente na UTI neonatal, já que os
RNs são estéreis ao nascimento e adquirem sua flora colonizadora através da exposição ao
ambiente, podendo ser constituída de micro-organismos patogênicos contaminantes dos
profissionais de saúde. As bactérias que estão presentes nas mãos fazem parte de 2
populações: uma flora residente, permanente, estável, e constituída de micro-organismos com
potencial patogênico mais baixo, como Staphylococcus coagulase negativo, diphteroides e
Streptococcus viridans; e uma população transitória, de micro-organismos mais virulentos,
que colonizam camadas superficiais da derme, sendo então mais facilmente removidos através
da lavagem (TOLTZIS; WALSH, 2010).
Recomenda-se a lavagem das mãos por 10 a 15 segundos, antes e após o contato com
o paciente, ou com equipamentos, mesmo se as luvas forem ser usadas. A escolha do melhor
método de limpeza das mãos ainda é controvertida. O guideline do CDC recomenda antes de
qualquer contato com o paciente, lavagem das mãos com água e sabão antimicrobiano ou não,
se estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com material orgânico; e uso de solução
alcoólica em caso contrário. É proibido o uso de anéis, relógios, jóias, bijuterias ou unhas
artificiais. A manutenção da aderência a esta prática deve ser um objetivo primordial, e a
apresentação dos resultados serve para motivação dos profissionais de saúde (BORGHESI;
STRONATI, 2008). Pessoa-Silva et al., em Genebra, em 2007, realizaram um estudo
analisando a resposta a um programa de educação de lavagem das mãos e observaram não só
31
aumento na taxa de aderência a esta prática, logo após e 9 meses depois, como também
diminuição da taxa de infecção de 11,1% para 7,9% logo após, e para 8,2%, 9 meses depois.
Outro protocolo que se recomenda é o de manejo para introdução e manutenção de
acesso venoso central, com a finalidade de reduzir a contaminação e possível formação de
biofilmes. Recomenda-se o estabelecimento de um grupo para inserção e manuseio do cateter,
o uso de paramentação de barreira máxima para inserção, de assepsia cutânea com solução de
clorexidina, e o uso de curativo transparente permeável (BORGHESI; STRONATI, 2008;
MERMEL, 2009). Observa-se que quanto menor a manipulação e a permanência do CVC,
menor é o risco de complicação infecciosa (RICHTMANN, 2009; ROSADO; ROMANELLI;
CAMARGOS, 2011). Bizzaro et al., em 2010 observaram redução de 8,4 para 1,28 casos1.000 CVC-dia com a criação de guideline .
A maior acurácia no diagnóstico de sepse é outra medida de prevenção, uma vez que
se reduz o uso desnecessário de antibioticoterapia (ZINGG, 2001; KILBRIDE, 2003).
Observa-se que enquanto o uso precoce de antibióticos em RN infectados, salva, o uso
desnecessário leva a alterações tanto na flora endógena quanto na patogênica, favorecendo a
seleção de micro-organismos multirresistentes (MUSSI-PINHATA; NASCIMENTO, 2001;
ISAACS, 2005).
A alimentação do RN também é um fator de prevenção de infecção, quando realizada
precocemente e com leite materno exclusivo (CLARK et al, 2004; GRAY, 2007). O leite
materno contém grande número de fatores antivirais e antibacterianos, como IgG, IgA, IgM,
além de enzimas ativas, lactoferrina e células como linfócitos e macrófagos (SALGUEIRO et
al., 2000; SILVA; JONES; SPENCER, 2004). Estudo realizado na Noruega, com 405 RNs de
extremo baixo peso que atingiram quotas calóricas adequadas com leite materno na 1ª, 2ª, 3ª e
4ª semana de vida, tiveram 9%, 11%, 37% e 40% respectivamente de chance de desenvolver
sepse, (RONNESTAD et al., 2005) sendo encontrado índices mais baixos de infecção quando
o RN atingia uma quota diária de 50ml/kg/dia (SILVA; JONES; SPENCER, 2004).
Recomenda-se também evitar a superlotação da unidade e a observação de adequada
relação enfermagem/RN, sendo indicado pela ANVISA a proporção de 2 RNs para cada
auxiliar de enfermagem em UTI neonatal (STOLL et al., 2002; ANVISA, 2010).
Em caso de identificação de bactérias multirresistentes, tipo Staphylococcus coagulase
negativo meticilina resistente, devem ser tomadas medidas como limpeza profunda e rigorosa
32
da unidade, intensificação da lavagem das mãos, verificação do número adequado de
funcionários e isolamento dos casos (LAING; GIBB; MCCALLUM, 2009).
Borghesi e Stronati em 2008 resumiram as principais estratégias para prevenção de
infecção hospitalar, como sendo: prática de boa higiene das mãos, prevenção de infecção de
corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central, uso criterioso de antibióticos para
terapia e profilaxia de infecção, fortalecimento das defesas imunológicas, cuidados com a pele
e início precoce de alimentação enteral com leite materno.
É de grande importância o conhecimento da epidemiologia da sepse em cada serviço e
posteriormente a análise e comparação com estudos nacionais mais abrangentes, usando
parâmetros unificados, com o objetivo de estabelecer e implantar medidas de controle e
prevenção cada vez mais eficazes, para diminuir a incidência da sepse, e consequentemente a
mortalidade e morbidade a ela associadas (FARHAT, 2000; SIMENTAL, 2007).
33
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Verificar a frequência da sepse tardia, identificar os agentes etiológicos e caracterizar
nos RNs, os fatores de risco intrínsecos e extrínsecos descritos na literatura, na UTI neonatal
do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, no período de janeiro a
outubro de 2011.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Em relação à sepse tardia na UTI neonatal do Hospital das Clínicas da UFPE, no período
de janeiro a outubro de 2011:
a) Determinar a frequência.
b) Determinar o percentual de positividade das hemoculturas.
c) Identificar os micro-organismos isolados nas hemoculturas.
d) Caracterizar nos RNs com sepse tardia, os fatores de risco intrínsecos descritos na
literatura:
Idade gestacional, peso, sexo, APGAR, malformações congênitas.
e) Caracterizar nos RNs com sepse tardia, os fatores de risco extrínsecos descritos na
literatura:
Uso de procedimentos invasivos (cateter venoso central, cateter umbilical, cateter
percutâneo, intubação traqueal, ventilação mecânica), uso de nutrição parenteral, uso
de antibioticoterapia prévia, tempo de permanência na UTI neonatal.
3.3 OBJETIVO SECUNDÁRIO
Descrever a frequência de óbitos relacionados à sepse tardia.
34
4 PACIENTES E MÉTODOS
4.1 DESENHO DO ESTUDO
Foi realizado um estudo prospectivo, observacional, descritivo, do tipo série de casos,
envolvendo todos os recém-nascidos internados na UTI neonatal, no período de janeiro a
outubro de 2011, que apresentaram sepse clínica ou com comprovação microbiológica após
48 horas de vida.
4.2 LOCAL DE ESTUDO
O estudo foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UTIN-HC). Trata-se de um hospital
integrado ao Sistema Único de Saúde (SUS), de nível terciário, localizado na cidade do
Recife, sendo referência para atendimento a gestações de alto risco. A maternidade tem a sua
demanda regulada pela Central de Leitos da Secretaria de Saúde do Estado e realiza em média
120 partos/ mês. A UTIN-HC dispõe de 8 leitos e é uma unidade de atendimento interno, ou
seja, atende exclusivamente pacientes nascidos no serviço. Possui programa de Residência
Médica em Pediatria e Neonatologia, credenciadas pelo Ministério da Educação e tem
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.
4.3 POPULAÇÃO DE ESTUDO
A população do estudo foi constituída pelos recém- nascidos internados na UTI
neonatal do Hospital das Clínicas da UFPE, com diagnóstico de sepse clínica ou com
comprovação microbiológica, realizado após 48 horas de vida, no período de janeiro a
outubro de 2011.
35
4.3.1 Critérios de Inclusão
RNs internados na UTIN-HC no período de janeiro a outubro de 2011, que
desenvolveram sepse após 48 horas de vida.
4.3.2 Critérios de Exclusão
RNs com diagnóstico de sepse precoce ou de infecção congênita como Lues,
Toxoplasmose, Citomegalovírus, Herpes, Rubéola Congênita.
4.4 DEFINIÇÃO E CATEGORIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS
4.4.1 Definição dos termos (baseada nos critérios estabelecidos pela ANVISA):
Sepse tardia de origem hospitalar – infecção cuja evidência diagnóstica (clínica,
laboratorial, microbiológica) ocorre após as primeiras 48 horas de vida. Pode ser classificada
como sepse clínica ou sepse com confirmação microbiológica.
Sepse clínica – o recém-nascido deve apresentar pelo menos 1 dos seguintes sinais e
sintomas sem outra causa reconhecida:
• Instabilidade térmica - Temperatura superior a 37,5° ou inferior a 36°C em ambiente térmico
neutro.
• Bradicardia - Frequência cardíaca < 100 bpm/min, registrado durante pelo menos 20
segundos, por 3 vezes, num período de 3 horas.
• Apnéia – Pausa respiratória com duração maior que 20 segundos, ou menor, se associada à
bradicardia (FC< 100bpm) ou cianose.
• Intolerância alimentar - Dificuldade na aceitação da dieta oferecida, manifestada por
vômitos, ou em RNs prematuros alimentados por sonda oro-gástrica (SOG), presença de
resíduo gástrico (RG) superior a 50% do volume administrado, ou RG bilioso.
• Piora do desconforto respiratório – Frequência respiratória > 60 ipm, presença de batimentos
de asa de nariz (BAN), gemência, retrações inter e subcostais e cianose.
36
• Intolerância à glicose – Hemoglucotest (HGT) < 40 mg/dl ou > 145 mg/dl.
• Instabilidade hemodinâmica – Palidez cutânea, alteração na perfusão periférica, com tempo
de enchimento capilar > 3 segundos; Pressão arterial média (PAM) < 30 mmHg para RN
prematuro, e < 50 mmHg para RN termo.
• Hipoatividade/ letargia – Diminuição da atividade, em ambiente com temperatura neutra,
sem estar relacionado a uso de sedativos. O RN não deve ser avaliado durante o sono, após
manipulação excessiva, nem após a alimentação, quando poderá apresentar-se hipoativo
fisiologicamente.
E os seguintes critérios:
• Hemograma com 3 ou mais parâmetros alterados (vide escore hematológico), e/ou
• Proteína C Reativa quantitativa alterada;
• Hemocultura não realizada ou negativa;
• Terapia antimicrobiana instituída e mantida pelo médico assistente.
Escore hematológico:
• Leucocitose ou leucopenia (considerar leucocitose > de 21.000 se ≥ 48 horas, e considerar
leucopenia ≤ 5.000)
• Neutrofilia ou neutropenia;*
• Elevação de neutrófilos imaturos;*
• Aumento do Índice Neutrofílico (razão dos neutrófilos imaturos sobre número total de
neutrófilos); *
• Razão dos neutrófilos imaturos sobre os segmentados ≥ 0,3;
• Alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e granulação tóxica;
• Plaquetopenia-<150.000/mm3
37
*Quadro 1- Valores a serem avaliados para o escore de Rodwell
Neutropenia
Neutrofilia
___________________
________________
PN<1,5kg PN>1,5kg
PN<1,5kg PN>1,5kg
↑Neutrófilos
↑Imaturos/
Imaturos
Totais
48 horas
< 1.100
< 3.600
> 9.000
> 8.500
> 850
> 0,13
60 horas
< 1.100
< 3.000
> 6.000
> 7.200
> 600
> 0,13
72 horas
< 1.100
< 1.800
> 6.000
> 7.000
> 550
> 0,13
120 horas < 1.100
< 1.800
> 6.000
> 5.400
> 500
> 0,12
Sepse com confirmação microbiológica – é preciso ter um dos seguintes critérios:
Critério 1 – 1 ou mais hemoculturas positivas para micro-organismos não contaminantes da
pele.
Critério 2 – 1 hemocultura periférica positiva para micro-organismos contaminantes da pele
(difteróides, Proprionebacterium sp, Staphylococcus coagulase negativo, Bacillus sp, ou
micrococos), em RN com cateter venoso central; ou 2 hemoculturas positivas para microorganismos contaminantes da pele em RN sem cateter venoso central, colhidas em 2 locais
diferentes, quando houver pelo menos um dos sinais e sintomas de sepse clínica sem outra
causa não infecciosa reconhecida. Em caso de isolamento de Staphylococcus coagulase
negativo em somente 01 hemocultura, valorizar a evolução clínica e alterações nos exames
complementares (hemograma e proteína C reativa).
Infecções primárias de corrente sanguínea associadas aos cateteres venosos centrais
(CVC) – diagnóstico de sepse tardia na presença de CVC, ou até 48 horas após a sua remoção.
O CVC pode ser cateter umbilical, cateter central de inserção periférica (PICC), ou cateter
central inserido por flebotomia.
Óbito relacionado à sepse – quando o óbito ocorreu durante o processo infeccioso, sem
que houvesse evidência de outra causa.
4.4.2 Categorização das variáveis:
Variável dependente – ocorrência de sepse tardia.
38
Variáveis independentes – variáveis de estudo:
a) Idade Gestacional – classificados pela data da última menstruação, ou pelo método de
Capurro. Dividida em 4 grupos: <29 semanas; 29-33 semanas; 34-36 semanas; ≥ 37
semanas.
b) Peso ao nascer - ≤ 750g; 751-1.000g; 1.001-1.500g; 1501-2.500g; ≥ 2.501g.
c) Sexo – masculino, feminino ou indeterminado.
d) APGAR no 5° minuto – classificado em 3 grupos: 0-3; 4-6; 7-10.
e) Anomalias Congênitas – descrição de malformação congênita.
f) Idade materna – classificada em 4 grupos: <19 anos; 19-23 anos; 24-29 anos e
> 29 anos.
g) Paridade - ≤ 3; ≥4.
h) Número de consultas no pré-natal - ≤3; ≥4 consultas.
i) Patologias na gravidez – Presença das seguintes patologias relatadas pela mãe e/ou
anotadas no prontuário do RN:
Infecção urinária, diabetes mellitus, hipertensão.
j) Tipo de parto – vaginal; cesariano; fórceps.
k) Tempo de bolsa rota – tempo decorrido da rutura das membranas até o parto: <18
horas; ≥ 18 horas.
l) Idade no momento do diagnóstico de infecção – idade do RN em dias no momento do
diagnóstico de infecção.
m) Uso dos seguintes procedimentos invasivos: cateter venoso central, podendo ser cateter
inserido através da veia umbilical, cateter venoso central inserido por flebotomia,
cateter central de inserção percutânea, intubação traqueal, ventilação mecânica
invasiva. Categorizados em sim ou não.
n) Uso de nutrição parenteral. Categorizado em sim ou não.
o) Uso de antibioticoterapia prévia – informação sobre o uso de antibioticoterapia pelo
RN antes do início da sepse tardia. Categorizado em sim ou não.
4.5 PLANO DE COLETA DE DADOS
Foram convidados a participar da pesquisa a genitora ou o representante legal do
recém-nascido internado na UTI neonatal, com diagnóstico de sepse tardia. Após
39
esclarecimento e com a concordância, foi assinado o termo de consentimento livre e
esclarecido (Apêndice A). Foi preenchido um questionário (Apêndice B) onde foram anotados
dados maternos, colhidos nos prontuários e por entrevista com as mães para algum
esclarecimento adicional, e dados clínicos e laboratoriais dos RNs. A amostra de sangue para
hemocultura foi colhida antes do início do tratamento e os exames laboratoriais, nas primeiras
24 horas do quadro clínico. A coleta dos dados para o preenchimento dos formulários foi
realizada pelo pesquisador. Nos RNs que apresentaram mais de 1 episódio de sepse, os dados
demográficos foram descritos só no primeiro episódio.Todos os dados foram arquivados em
protocolo específico para pesquisa.
4.6 QUALIDADE DOS INSTRUMENTOS DE MEDIDA E PADRONIZAÇÃO DAS
TÉCNICAS
4.6.1 AMOSTRAS DE SANGUE PARA REALIZAÇÃO DE HEMOCULTURA
Amostras de sangue para hemocultura foram coletadas em volume de um a três
mililitros, antes do início de antibioticoterapia, em RNs internados na UTI neonatal, com
sintomatologia de sepse tardia. As amostras foram cultivadas no laboratório de bacteriologia
do Hospital das Clínicas pelo sistema automatizado BACTEC 9120. O meio de cultura foi o
TSB (caldo tripticase de soja), com polianetol sulfonato de sódio (SPS), água deionizada,
CO2 e vácuo. O produto utilizado foi o hemoprov I-pediátrico (Newprov®). Quando houve
positividade, foi semeado em placa Agar-chocolate, sendo incubado para observar o
crescimento de bactérias Gram positivas, Gram negativas ou fungos e posteriormente,
realizado o antibiograma. Para ser considerado negativo, observou-se durante 5 dias.
4.7 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Os dados colhidos foram codificados e processados utilizando-se o software Epi-Info,
versão 3.5.1. Foi feita entrada dupla de dados, seguida da comparação dos dois arquivos
criados pelo programa Validate. Os dados foram analisados de maneira descritiva e
apresentados como distribuição de frequência para as variáveis categóricas, e valores médios
para as variáveis quantitativas. Para o cálculo dos indicadores de infecção, foram
40
consideradas a frequência de infecção (número de episódios de infecção sobre o total de
internamentos na UTI neonatal, multiplicado por 100) e a densidade de incidência de infecção
(número de episódios de infecção sobre o total de pacientes/dia, multiplicado por 1.000).
5 ASPECTOS ÉTICOS
Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética em Pesquisa do Hospital
Agamenon Magalhães n˚331, CAE-0219.0.236.000-10 (Anexo A).
A mãe ou outro responsável legal por cada recém-nascido assinou termo de
consentimento livre e esclarecido (Apêndice A), de acordo com a resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde, tendo sido assegurado total confidencialidade dos dados
colhidos e a garantia do uso dos resultados para fins científicos.
Os dados serão armazenados pelo pesquisador por pelo menos 5 anos para eventual
comprovação.
41
6 RESULTADOS
6.1 ARTIGO
Artigo formatado conforme as recomendações do Jornal de Pediatria.
SEPSE
TARDIA
NEONATAL:
FREQUÊNCIA,
ETIOLOGIA
E
FATORES
ASSOCIADOS.
Maria de Fátima de Melo Gonçalves1; Cláudia Vidal2; Vera Magalhães3
1
Médica Pediatra; mestranda do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical do
Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) – Recife, PE,
Brasil.
2
Médica Infectologista. Chefe da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital
das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre e Doutoranda em
Medicina Tropical do Centro de Ciências da Saúde da UFPE – Recife, PE, Brasil.
3
Professora titular do Departamento de Medicina Tropical da Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE). Doutora em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade
Federal de São Paulo, UNIFESP;– Recife, PE, Brasil
42
RESUMO:
Objetivo: Avaliar a frequência, a etiologia e os fatores de risco intrínsecos e extrínsecos mais
encontrados nos recém- nascidos com diagnóstico de sepse tardia, internados em unidade de
terapia intensiva neonatal.
Método: Estudo descritivo, prospectivo, realizado em unidade de terapia intensiva neonatal,
no período de janeiro a outubro de 2011, incluindo todos os recém-nascidos internados que
tiveram o diagnóstico de sepse tardia.
Resultados: Dentre os 217 recém-nascidos internados na unidade de terapia intensiva
neonatal houve 52 episódios de sepse tardia, diagnosticados em 32 recém-nascidos. A
frequência foi de 23,9% e a densidade de incidência, 25,8/1.000 RN-dia. A densidade de
incidência de infecção associada a cateter venoso central foi de 40,8/1.000 CVC-dia. O
Staphylococcus coagulase negativo foi o micro-organismo mais isolado nas hemoculturas,
que tiveram 32,6% de positividade. A sepse tardia foi mais frequente entre os recém-nascidos
do sexo masculino, prematuros, menores de 33 semanas e de 1.500g, que foram submetidos à
antibioticoterapia prévia, à nutrição parenteral, à intubação traqueal, à ventilação mecânica e
ao acesso venoso central.
Conclusões: O uso restrito e criterioso de procedimentos invasivos e de antibióticos deve ser
estabelecido para diminuir a ocorrência de infecções, principalmente nos recém-nascidos
prematuros. A alta densidade de incidência da sepse tardia associada a cateter venoso central
indica que medidas de prevenção, visando inserção e manuseio do cateter, devem ser
intensificadas.
Palavras chave: Sepse tardia, infecção hospitalar, recém-nascido, unidade de terapia
intensiva.
43
ABSTRACT:
Objective: To evaluate the frequency, etiology and most commonly found intrinsic and
extrinsic risk factors, in neonates diagnosed with late-onset sepsis admitted to a neonatal
intensive care unit.
Method: Descriptive, prospective study, carried out in a neonatal intensive care unit, from
January to October 2011, comprising all the neonates admitted to the unit with a diagnosis of
late-onset sepsis.
Results: Among the 217 neonates admitted to the neonatal intensive care unit, there were 52
episodes of late-onset sepsis diagnosed in 32 neonates. The frequency was 23,9% and the
incidence density was 25,8/1.000 neonates-day. The density rate associated with a central
venous catheter was 40,8/1.000 CVC-day.
Coagulase-negative Staphylococcus was the
microorganism most frequently isolated in the blood cultures, which showed a positivity rate
of 32,6%. Late-onset sepsis was most commonly found in the neonates who were male,
premature, under 33 weeks old and weighing less than 1.500g and who had been submitted to
prior antibiotic therapy, parenteral nutrition, tracheal intubation, mechanical ventilation and
central venous access.
Conclusion: The restricted, judicious use of invasive procedures and antibiotics should be
established in order to diminish the occurrence of infection, particularly in premature
neonates. The high density rate of late-onset sepsis associated with a central venous catheter
indicates that measures aimed at catheter insertion and manipulation should be intensified.
Keywords: Late-onset sepsis, hospital sepsis, neonate, intensive care unit.
44
INTRODUÇÃO
A infecção de corrente sanguínea ou sepse neonatal tardia, de origem hospitalar, é uma
infecção generalizada que acomete o recém-nascido (RN) após 48 horas de vida e que
continua sendo uma das causas mais importantes de morbidade e mortalidade na unidade de
tratamento intensivo (UTI) neonatal. É prevenível e encontra-se relacionada à qualidade da
assistência prestada aos RNs.1-4
A taxa de infecção tardia na UTI neonatal é mais alta do que em qualquer outro setor
hospitalar, variando de 3 a 30%, dependendo do serviço avaliado, de fatores ambientais e de
práticas clínicas.5,6 Em relação à densidade de incidência, nos países desenvolvidos há
variação de 4,8 a 22/1.000 RN-dia.
1,6-9
No Brasil, os trabalhos são escassos e apresentam
resultados que variam de 23,8 a 62/1.000 RN-dia.10-13 Como o acesso venoso central é um
procedimento muito utilizado em neonatologia, o sistema norte-americano de controle de
infecção utiliza as infecções de corrente sanguínea associadas a cateter venoso central (CVC)
como um dos indicadores de infecção hospitalar, avaliando a densidade de infecção associada
a CVC.14,15 O “National Healthcare Safety Network”(NHSN), em 2009, relatou taxa de
4,9/1.000 cateteres-dia para < 750g, e 1,9/1.000 cateteres-dia para >2.500g.14
Os agentes etiológicos da sepse neonatal tardia variam entre os diversos serviços e é
importante haver vigilância ativa sobre o micro-organismo prevalente, já que o início do
tratamento na suspeita de infecção é empírico e baseado nesta prevalência, e a terapêutica
adequada contribui para a diminuição da mortalidade.
15
Nos países desenvolvidos há
predominância das bactérias Gram positivas, principalmente Staphylococcus coagulase
negativo,
2,5,7,16-18
negativas.
9,12,19
enquanto nos países em desenvolvimento são mais frequentes as Gram
Nos últimos anos tem-se observado um aumento na incidência de fungos,
sobretudo em prematuros, com extremo baixo peso, submetidos a procedimentos invasivos,
com maior permanência hospitalar. 2,15,20
Os recém-nascidos, principalmente os prematuros possuem características peculiares;
desenvolvem-se num ambiente estéril e adquirem a flora bacteriana normal após o
nascimento, podendo ser a materna nos RNs normais, ou a hospitalar endêmica, nos RNs
internados. Apresentam fragilidade cutânea e de mucosa, e imaturidade na imunidade celular
e humoral.
21
Além disso, a maioria dos RNs que são encaminhados à UTI necessitam de
45
procedimentos invasivos, como intubação traqueal, ventilação mecânica, acesso venoso
central, e fazem uso prévio de antibioticoterapia que os tornam mais susceptíveis à infecção.16
Com a finalidade de reduzir a taxa de infecção na UTI neonatal, muitos estudos são
realizados visando a identificação dos fatores de risco, para que medidas de prevenção sejam
estabelecidas. 6,22-24
Tendo em vista a importância do controle da infecção, os objetivos deste estudo foram
determinar a frequência da sepse tardia, os agentes etiológicos e os fatores de risco intrínsecos
e extrínsecos mais encontrados, bem como a mortalidade relacionada.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo prospectivo, observacional, em unidade de terapia intensiva
neonatal de nível terciário. O estudo foi constituído por todos os RNs internados na UTI
neonatal no período de janeiro a outubro de 2011, à medida que apresentavam o diagnóstico
de sepse (clínica ou com confirmação microbiológica) após 48 horas de vida. Foram
excluídos os RNs com diagnóstico de infecção congênita, ou de sepse precoce.
A sepse tardia foi definida segundo critérios da ANVISA,25 como infecção cuja
evidência diagnóstica ocorreu após as primeiras 48 horas de vida. Foi considerado sepse
clínica, quando o RN apresentava um dos seguintes sinais e sintomas: bradicardia, apnéia,
intolerância alimentar, piora do desconforto respiratório, intolerância à glicose, instabilidade
hemodinâmica, hipoatividade ou letargia; acompanhado de alteração do hemograma (Rodwell
≥3) ou da PCR quantitativa; sem evidência de infecção em outro sítio; com terapia
antimicrobiana iniciada e mantida; e hemocultura não realizada ou negativa. Sepse com
comprovação microbiológica foi definida quando havia uma ou mais hemoculturas positivas
para micro-organismos não contaminantes da pele; ou uma hemocultura positiva para microorganismos contaminantes da pele em presença de acesso venoso central; ou na ausência de
CVC, se a hemocultura fosse positiva para Staphylococcus coagulase negativo e o RN
apresentasse sintomatologia clínica e alterações laboratoriais. Sepse associada a cateter
venoso central, quando no momento do diagnóstico de infecção qualquer tipo de CVC
46
estivesse presente, ou tivesse sido retirado até 48 horas. Óbito relacionado à sepse quando o
óbito ocorreu durante o processo infeccioso, sem que houvesse evidência de outra causa.
Os dados foram coletados através de questionário com informações maternas, e dos
RNs, obtidas através do acompanhamento diário e coleta dos exames laboratoriais a partir do
aparecimento de sinais clínicos de sepse. Os exames realizados foram o hemograma e a PCR
colhidos nas primeiras 24 horas da suspeita clínica de sepse, e a hemocultura colhida antes do
início do tratamento e analisada pelo sistema automatizado BACTEC 9120. Foram
acompanhados todos os RNs do período estudado.
As variáveis descritas, em relação à mãe, foram: idade materna, paridade, número de
consultas no pré-natal, patologias na gravidez, tipo de parto, tempo de bolsa rota; e em relação
ao RN: idade gestacional, peso, sexo, APGAR no 5˚ minuto, presença de anomalias
congênitas, idade no momento do diagnóstico da infecção, uso de cateter umbilical, cateter
venoso central inserido por flebotomia, cateter venoso central de inserção periférica,
intubação traqueal, uso de ventilação mecânica invasiva, de nutrição parenteral, de
antibioticoterapia prévia e ocorrência de óbito. Quando mais de um episódio de infecção foi
observado num mesmo RN, só o primeiro episódio foi usado para a análise dos fatores de
risco.
Para a avaliação estatística foi utilizado o programa Epi-Info 3.5.1. Os dados foram
apresentados como distribuição de frequência para as variáveis categóricas, e valores médios
para as variáveis quantitativas. Para o cálculo dos indicadores de infecção, foram
consideradas a frequência de infecção (número de episódios de infecção sobre o total de
internamentos na UTI neonatal, multiplicado por 100) e a densidade de incidência de infecção
(número de episódios de infecção sobre o total de pacientes/dia, multiplicado por 1.000).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e foi assinado termo de
consentimento livre e esclarecido pelo responsável legal do RN.
RESULTADOS
No período estudado, 217 RNs foram admitidos na UTI neonatal, correspondendo a
2.019 RN-dia. A média de permanência hospitalar foi de 9,3 dias, e a mediana de 4 dias. A
idade gestacional média foi de 33,5 semanas, variando de 24 a 42 semanas, com mediana de
47
34 semanas. O peso médio foi de 1.998g, com desvio padrão de 818,5g e mediana de 1.950g.
53% foram do sexo masculino.
Foram observados 52 episódios de infecção em 32 RNs, sendo 21 (65,6%) com um
episódio, 4 (12,5%) com dois, 5 (15,6%) com três, e 2 (6,3%) com quatro. A frequência de
infecção foi de 23,9%, e a densidade de incidência, 25,8/1.000 RN-dia. O cateter venoso
central foi instalado em 34 RNs, correspondendo a uma densidade de 686 CVC-dia. Foram
observadas 28 infecções de corrente sanguínea associadas a CVC (82,3%), com uma
densidade de incidência de infecção associada a CVC, de 40,8/1.000 CVC-dia.
O diagnóstico do primeiro episódio de sepse tardia foi dado com a idade média de 14
dias, mediana de 10 dias, variando de 3 a 35 dias, e a média de permanência dos RNs na
unidade foi de 35,8 dias, mediana de 28 dias, variando de 3 a 108 dias.
Houve 17 hemoculturas positivas, correspondendo a 32,6% (17/32) das amostras
colhidas, sendo que 1 amostra identificou Micrococcus sp. em RN sem CVC, tendo sido
excluída do estudo. Nas hemoculturas positivas, houve predominância de bactérias Gram
positivas 62,5% (10/16), sendo o Staphylococcus coagulase negativo o mais encontrado:
37,5% (6/16) das infecções com comprovação microbiológica e 60% (6/10) das infecções por
Gram positivos. Houve 3 hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus (18,8%) e 1
para Enterococcus sp (6,3%). Os Gram negativos representaram 25% (4/16): 2 (12,5%)
Acinetobacter sp., 1 (6,3%) Klebsiella sp e 1 (6,3%) Enterobacter sp. e os fungos, 12,5%
(2/16), 1 Candida albicans e 1 Candida kruzei. Em relação ao perfil de sensibilidade dos
estafilococos, 55,5% foram resistentes à oxacilina, 22,2% foram sensíveis e em 22,3% não foi
testado. Todos os Gram negativos foram sensíveis aos carbapenêmicos.
Quanto às características maternas dos RNs que apresentaram infecção, 43,7% (14/32)
apresentaram história de infecção urinária, 31,2% (10/32) hipertensão, 25% (8/32) tempo de
bolsa rota ≥ 18 horas e 21,8% (7/32) alteração no líquido amniótico. As características
maternas estão detalhadas na tabela 1.
48
Tabela 1. Características maternas dos RN com sepse tardia, internados em UTI neonatal, no período
de janeiro a outubro de 2011.
N
Idade materna
%
<19 anos
2
6,3
19-23 anos
10
31,3
24-29 anos
12
37,5
>29 anos
8
25
≤3
25
78,1
≥4
7
21,9
≤ 3 consultas
12
37,5
≥ 4 consultas
20
62,5
não
32
100
Infecção Urinária sim
14
43,8
Hipertensão sim
10
31,3
Sífilis
32
100
31
96,9
Paridade
Pré-natal
Diabetes
HIV
não
não
Tipo de parto
Vaginal
15
46,9
Cesareano
17
53,1
8
25,0
18
56,3
Tempo de bolsa rota ≥18 horas
Líquido amniótico
Normal
A sepse tardia predominou no sexo masculino (56,2%) e entre os prematuros
(93,8%), tendo ocorrido com frequência de 75% (24/32) entre os menores de 33 semanas, e
nos RNs com peso abaixo de 1.500g. Os fatores de risco intrínsecos para sepse estão
relacionadas na tabela 2.
49
Tabela 2. Frequência dos fatores de risco intrínsecos entre os RNs com sepse tardia,
internados em UTI neonatal, no período de janeiro a outubro de 2011.
Sexo
N
%
Masculino
18
56,3
Feminino
14
43,8
≤ 750g
4
12,5
751-1.000g
6
18,8
1.001-1.500g
14
43,8
1.501-2.500g
6
18,8
>2.501g
2
6,3
0–3
1
3,1
4–6
6
18,8
7 – 10
24
75
1
3,1
5
15,6
Peso de nascimento
APGAR no 5˚ minuto
Ignorado
Anomalia Congênita
Idade Gestacional
≤29 semanas
12
37,5
30-33semanas
12
37,5
34-36semanas
6
18,8
≥37 semanas
2
6,3
Sim
11
34,4
Não
21
65,6
Reanimação em sala de parto
Dentre os fatores de risco extrínsecos, os mais frequentes foram o uso de
antibioticoterapia prévia - 93,8% (30/32) e de nutrição parenteral - 75% (24/32). A tabela 3
descreve detalhadamente os fatores de risco extrínsecos, com suas respectivas frequências.
50
Tabela 3. Frequência dos fatores de risco extrínsecos entre os RNs com sepse tardia,
internados em UTI neonatal, no período de janeiro a outubro de 2011.
N
Antibioticoterapia prévia
Cateterismo Umbilical
sim
30
93,8
não
2
6,3
15
46,9
sim
não
Flebotomia
PICC*
NPT†
VMA‡
Int. traqueal §
%
17
53,1
10
31,3
não
22
68,8
sim
2
6,3
não
30
93,8
sim
24
75,0
não
8
25,0
sim
19
59,4
não
13
40,6
sim
20
62,5
sim
não
12
37,5
* Cateter central de inserção periférica
† Nutrição parenteral;
‡ Ventilação mecânica assistida;
§ Intubação traqueal.
Dos RN infectados, 21,8% (7/32) foram a óbito. Todos com peso inferior a 2.500g, e
em relação à idade gestacional, 85,7% (6/7) entre 29 a 33 semanas. Em 4 (57,1%) não houve
identificação do agente etiológico, em 2 (28,6%) foi isolado Staphylococcus coagulase
negativo, e em 1 (14,3%), Candida albicans.
51
DISCUSSÃO
Neste estudo prospectivo, a frequência de sepse tardia na UTI neonatal de 23,9% e a
densidade de incidência de 25,8/1.000 RN-dia, se assemelham mais às encontradas em países
desenvolvidos que têm freqüência entre 3 e 30% e densidade de incidência de infecção
variando de 4,8 a 22/1.000 RN-dia.1,5,6,8,16-18 Comparando com os estudos nacionais as taxas
deste estudo são relativamente baixas, mostrando que as medidas de controle de sepse tardia
têm sido efetivas. Kawagoe et al.10 encontraram taxa de 23,8/1.000 RN-dia, semelhante a
Pessoa Silva et al. 11 e a Couto et al.12 Nagata; Brito e Matsuo13 no entanto, observaram taxa
de infecção bem mais elevada, de 62/1.000 RN-dia, mas avaliaram também sepse precoce. A
comparação entre os diversos estudos é difícil de ser realizada, devido a diferenças na
definição e classificação da sepse tardia e diferenças metodológicas.
A densidade de incidência de infecção associada a CVC foi de 40,8/1.000 CVC-dia,
muito superior à observada em outros estudos, como o realizado pelo ¨National Healthcare
Safety Network¨ (NHSN), que relatou taxa de 4,9/1.000 cateteres-dia para < 750g, e 1,9/1.000
cateteres-dia para >2.500g, 14 e Perlman, Saiman e Larson,26 que em Nova Iorque encontraram
taxa de 18,5 e 13,0/1.000 CVC-dia. No Brasil, as taxas são mais altas: Pessoa-Silva et al., 11
observaram taxa de 34,9/1.000 CVC-dia em <1.000g e Nagata; Brito e Matsuo, 60/1.000
CVC-dia.13 Rosenthal, em 2009, relatou que a densidade de incidência em países em
desenvolvimento varia de 2,6 a 60/1.000 CVC-dia.27
Na nossa unidade, o emprego de cateter central é muito restrito, só sendo utilizado em
RNs prematuros extremos, ou nos que permanecem maior tempo na UTI, com outras comorbidades, submetidos a outros procedimentos invasivos, sendo então, os mais expostos à
contaminação pela flora hospitalar e mais susceptíveis a adquirir infecção. Observa-se às
vezes um aumento na lotação da unidade, que leva a não observação da relação de 1 técnico
de enfermagem/ 2 RNs recomendada pela Anvisa. Isto pode comprometer a realização das
medidas de higiene das mãos antes e após os cuidados e manuseio das crianças, dos
equipamentos e nos procedimentos. Mas há que se considerar também, que a maioria dos
estudos realizados em países desenvolvidos só avalia a sepse com confirmação
microbiológica, e este estudo avaliou também a sepse clínica, o que pode justificar esta alta
taxa encontrada.
52
A positividade da hemocultura foi de 32,6%, dentro da faixa relatada na literatura, que
varia de 30 a 80%. Stoll et al.,16 em estudo multicêntrico realizado nos EUA com 6.956
recém-nascidos de extremo baixo peso observaram que em 25% houve pelo menos 1
hemocultura positiva. Pessoa-Silva et al.11 no Brasil, obtiveram 32% de positividade, mas
Bentlin e Rugolo, 74%. Esta baixa sensibilidade pode ser explicada pelo uso prévio de
antibióticos, desde que 93,8% fizeram uso dessas drogas, além do volume de sangue possível
de ser coletado no RN, que é reduzido.
O perfil etiológico da sepse na unidade neonatal vai depender do RN assistido, da
equipe assistencial, da qualidade dos equipamentos e do tipo de antibiótico que é utilizado.
Neste estudo observou-se maior frequência de bactérias Gram positivas, 62,5%,
predominando Staphylococcus coagulase negativo. Esta predominância também ocorre nos
países desenvolvidos, variando de 55,4 a 75% das infecções.
2,5,7,16-18
No Brasil, alguns
estudos também encontraram esta predominância,10,11,13 enquanto em outros, o predomínio foi
de Gram negativas.12,19
O resultado obtido mostra que houve uma modificação do perfil microbiológico na
unidade, já que estudo retrospectivo, realizado por Silva et al.19 em 2004 no mesmo serviço,
observou predomínio de bactérias Gram negativas, sobretudo Klebsiella pneumoniae (58,6%).
Isto deve ser decorrente da mudança do perfil dos RN assistidos. Atualmente, o grau de
prematuridade é maior, com mais necessidade de procedimentos invasivos, como cateter
central e ventilação mecânica, de nutrição parenteral e maior permanência hospitalar.
Quanto ao perfil de sensibilidade, 55,5% dos estafilococos foram resistentes à
oxacilina, mas como em 22,3% não foi testado, esta resistência pode ser ainda maior. Os 2
RNs que apresentaram infecção fúngica eram prematuros extremos, fizeram uso prévio de
antibioticoterapia de largo espectro, estavam em nutrição parenteral, tinham cateter central e
tempo de hospitalização prolongado, conforme dados descritos na literatura. A taxa
encontrada de 12,5% de infecção fúngica foi semelhante à de outros estudos. 10,19
Em relação aos fatores de risco maternos para o desenvolvimento de sepse,
observamos que 43,8% das mães apresentaram infecção urinária, 32,1% apresentaram
hipertensão, 25% tiveram bolsa rota ≥ 18 horas e 37,5% realizaram no máximo 3 consultas
no pré-natal, contribuindo provavelmente para a alta taxa de prematuridade. Kawagoe et al. 10
53
observaram que co-morbidades maternas e rutura prematura de membranas apresentaram
associação com infecção.
A média da idade do RN no diagnóstico do primeiro episódio de sepse tardia foi de 14
dias, inferior à encontrada por Stoll et al. 16 que foi de 22 dias, mas semelhante a Bizzarro et
al, 18 que em estudo retrospectivo, realizado de 1989 a 2003 também nos EUA, observaram
média de 17 dias. Na Índia, Kudawla,28em 2007, encontrou a média de 8,27 dias. Isto reflete
os recursos de equipamentos e pessoal existentes na unidade, evitando infecção por um
período de tempo tanto maior, quanto melhor a assistência prestada. Observa-se
lamentavelmente, que a sepse tardia ocorre numa fase em que se cria uma expectativa de
sobrevivência nos pais e nos profissionais de saúde, já que os RN ultrapassaram as
complicações precoces, potencialmente fatais.
Os RNs com sepse tardia apresentaram maior permanência hospitalar. O elevado
número de RNs que apresentaram mais de um episódio de sepse tardia (34,4%) e a maior
permanência hospitalar também foram observados por outros autores. 13,15,16
Neste estudo, observou-se que 75% dos RNs apresentavam menos de 34 semanas de
idade gestacional e peso menor que 1.500g, estando de acordo com a maioria dos estudos que
indicam que a ocorrência de sepse tardia encontra-se inversamente relacionada à idade
gestacional e ao peso ao nascimento.
7,10,16,18
Isto se deve às características imunológicas e à
necessidade de maior permanência hospitalar e de procedimentos invasivos.1,12,13,26 Segundo
Kaufman e Fairchild, 15 46% dos RNs com menos de 25 semanas de idade gestacional e 50%
dos RNs com menos de 750g apresentam sepse tardia. Barbadoro et al.,29 na Itália, no
entanto, não observaram relação com o peso, mas apenas com a idade gestacional.
O uso de procedimentos invasivos vai depender da necessidade da população assistida
na unidade e sua identificação como fator de risco à ocorrência de processos infecciosos, já
foi relatada na literatura.10-13,30 A intubação traqueal, a ventilação mecânica e o acesso venoso
central, favorecem infecção pelas lesões causadas pelo trauma e pelo manuseio. A nutrição
parenteral fornece alto valor calórico e reduz o tempo de recuperação do peso, mas pode
haver contaminação durante o preparo, o armazenamento, a administração, e pode haver
alteração na função dos neutrófilos e dos macrófagos provocada pelos lipídeos. Neste estudo
também foi observado que a frequência de infecção foi maior nos RNs que fizeram uso de
nutrição parenteral (75%), intubação traqueal (62,5%), VMA (59,4%) e CVC (53,1%). Este
54
resultado mostra que o controle de infecção deve ser intensificado nestes RNs, com a
observação das medidas de higiene na instalação e manuseio, e a tentativa de se reduzir o
tempo de utilização ao menor possível, avaliando diariamente a possibilidade de retirada.
Fato relevante observado foi o uso prévio de antibióticos em 93,8% dos RNs.
Srivastava e Shetty21 em revisão realizada em 2007 relataram uso prévio de antibióticos em
64,8 a 100% dos RNs. Para cada infecção confirmada, em torno de 11 a 23 RNs não
infectados são tratados, produzindo alteração na flora e mudanças nos mecanismos de
resistência bacteriana, com surgimento de bactérias mutirresistentes, de infecções mais graves
e maior mortalidade. 10 Faz-se necessário uma avaliação criteriosa da necessidade de início de
antibioticoterapia precoce e seu tempo de utilização, sobretudo quando a hemocultura for
negativa.
Em relação à mortalidade, Stoll et al.16 observaram que 18% dos RNs infectados
foram a óbito, sendo 11% por Gram positivos, 36% por Gram negativos e 32% por fungos.
Nagata, Brito e Matsuo13 em 2002, observaram 24,1% de mortalidade. Neste estudo, a
mortalidade foi de 21,8%, 1 por infecção fúngica e nenhum óbito entre os RNs com infecção
por Gram negativos, mas como em mais de 50% não foi estabelecido o agente etiológico não
podemos estabelecer uma conclusão.
Foi realizado neste estudo um acompanhamento diário dos RNs, permitindo um
diagnóstico mais preciso de sepse tardia, sobretudo da sepse clínica. A observação da
predominância de sepse tardia nos RNs prematuros e de baixo peso indica a necessidade de
melhoria na qualidade da assistência pré-natal. A elevada frequência de infecção observada
nos RNs em uso de acesso venoso central, alerta para a necessidade da adoção de medidas de
prevenção, de educação continuada, de implantação de protocolos como o de lavagem das
mãos, de inserção, manuseio e remoção do acesso venoso central. O isolamento mais
frequente de Staphylococcus coagulase negativo deve nortear a escolha de antibioticoterapia
empírica, e o uso restrito e criterioso de antibióticos e de outros procedimentos invasivos deve
ser estabelecido para diminuir a ocorrência de infecções, reduzindo assim, tempo de
hospitalização, custos, morbidade e a mortalidade associada.
55
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS:
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Conflito de interesse: Nenhum. Suporte financeiro: Nenhum
58
7 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
7.1 A frequência de sepse tardia, de 23,9% e a densidade de incidência, de 25,8/ 1.000 RNdia, observadas entre os RNs internados na unidade de terapia intensiva neonatal, no período
de janeiro a outubro de 2011, são relativamente baixas, levando-se em consideração os
estudos nacionais, sendo mais semelhantes às taxas encontradas nos estudos realizados em
países desenvolvidos. No entanto, observamos que não há uniformidade metodológica nos
diversos estudos, havendo uma grande variação na definição de sepse tardia, nos critérios
diagnósticos e na população estudada, o que dificulta as comparações. Faz-se necessário o
seguimento de uma padronização, para melhor avaliação.
7.2 A positividade da hemocultura foi de 32,6%, estando dentro da faixa relatada na literatura.
Para melhorar esta positividade, deve-se reduzir o uso de antibioticoterapia prévia, e aumentar
o volume de sangue coletado, mantendo no mínimo uma proporção de 10% com o meio de
cultura.
7.3 Foram isoladas com mais frequência as bactérias Gram positivas, 62,5%, predominando
Staphylococcus coagulase negativo, 37,5%. Este resultado mostra que houve uma mudança
da flora hospitalar e vai nortear a escolha empírica da antibioticoterapia nos RNs com quadro
clínico sugestivo de infecção, enquanto se aguarda o resultado da hemocultura.
7.4 A sepse tardia foi mais frequente entre os RNs do sexo masculino, prematuros, com
menos de 33 semanas de idade gestacional e com menos de 1.500g, como descrito na
literatura. Ressaltamos a partir deste resultado, a necessidade de melhorar a assistência prénatal, no sentido de diminuir a taxa de prematuridade. Isto requer estratégias multifatoriais,
que infelizmente não são imediatas, só passíveis de serem implementadas a médio e longo
prazo.
7.5 Dentre os fatores de risco extrínsecos para sepse, os mais frequentes foram o uso de
antibioticoterapia prévia (93,8%), de nutrição parenteral (75%), de intubação traqueal
(62,5%), de VMA (59,4%), e de acesso venoso central (53,1%). Este resultado evidencia que
medidas de prevenção devem ser intensificadas nos RNs submetidos a estes procedimentos,
restringindo-se o emprego e incrementando as medidas de higiene entre os profissionais de
saúde e os familiares do RN. É preciso evitar a superlotação da unidade, que sobrecarrega os
59
profissionais, impedindo a rotina de higiene das mãos. A alta densidade de incidência de
infecção associada a CVC, ressalta também a necessidade de estabelecimento de rotinas para
inserção e manuseio do cateter venoso central.
7.6. Dentre os 32 RNs que apresentaram sepse tardia no período estudado, 7 foram a óbito,
representando 21,8%. Esta alta taxa de mortalidade justifica a necessidade de se intensificar as
medidas de prevenção, objetivando a sua redução.
60
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74
APÊNDICES
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome da pesquisa: Avaliação da frequência, etiologia e fatores associados à sepse tardia
em UTI Neonatal.
Pesquisador responsável: Maria de Fátima de Melo Gonçalves
Telefone para contato: 21263712
O(A) Sr(a)_________________________________________________________________________________________
responsável pelo RN de __________________________________________________ ,
internado na UTI neonatal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco
com registro nº _____________________, está sendo convidado a permitir a participação do
seu filho(a) na pesquisa acima citada, que tem o objetivo de melhorar a assistência à saúde.
Gostaríamos de informar que:
- A pesquisa não traz nenhum risco para o Recém-Nascido.
- O atendimento médico não será mudado por causa da pesquisa.
- Não será realizado nenhum exame adicional devido à pesquisa.
- Que serão colhidos os dados do RN e os resultados dos exames laboratoriais realizados
habitualmente.
- Que será respondido um questionário sobre os dados do pré-natal, mas a identificação só
será conhecida pelo pesquisador,
- Que a pesquisa dura o tempo que o RN permanecer na UTI.
- Que a qualquer momento pode haver desistência de continuar participando da pesquisa, sem
que isso resulte em mudança na condução e cuidados ao RN.
- Que os resultados da pesquisa poderão ser divulgados em eventos, publicados em periódicos
científicos nacionais ou internacionais, mas em nenhuma hipótese terá identificação.
- Que as informações sobre as etapas da pesquisa, podem ser solicitadas sempre que desejar e
serão esclarecidas pela pesquisadora no endereço: Universidade Federal de Pernambuco
Maternidade do Hospital das Clínicas – Unidade Neonatal, Avenida Professor Moraes Rego
S/N, Cidade Universitária Recife-PE CEP 50670-901. Telefone (81) 2126-3712, e-mail:
[email protected].
75
Após todos os esclarecimentos, declaro que concordo em participar do projeto de pesquisa
acima descrito, sem que para isso tenha sido forçado.
Recife, ____ de ___________________ de 2011
______________________________________________________________
Assinatura do responsável pelo paciente
__________________________
__________________________
Testemunha 1
Testemunha 2
76
APÊNDICE B
FICHA DE COLETA DE DADOS
Avaliação da frequência, etiologia e fatores associados à sepse tardia em UTI neonatal.
Ficha de coleta de dados:
1) Número do questionário: _____________________________
2) Número do prontuário: _______________________________
3) Iniciais do nome do paciente: __________________________
4) Data de nascimento: _________________________________
5) Sexo:
a. Masculino (1)
b. Feminino (2)
c. Ignorado (3)
6) Tipo de parto:
a. Vaginal (1)
b. Cesareano (2)
c. Fórceps (3)
7)
Índice de APGAR no 5ºminuto:______
a. 0 – 3 (1)
b. 4 – 6 (2)
c. 7 – 10 (3)
8) Idade Gestacional pelo CAPURRO/DUM: _________________
a. < 29 semanas (1)
b. 29 – 33 semanas (2)
c. 34 – 36 semanas (3)
d. > 37 semanas (4)
9) Peso ao nascer: ____________________
a. ≤750g (1)
b. 750 – 1.000g (2)
c. 1.001 – 1.500g (3)
d. 1.501 – 2.500g (4)
e. > 2.501g (4)
77
10) Anomalias congênitas: _________________
11) Tempo de bolsa rota: _________________
a. < 18 horas (1)
b. ≥ 18 horas (2)
12) Aspecto do líquido amniótico: ______________________
13) Reanimação em sala de parto:
a. Não (1)
b. Sim – O2 inalatório (2)
Máscara com VPP (3)
Intubação traqueal (4)
Massagem cardíaca (5)
Drogas (6)
14) Data da última menstruação: _______________
15) Idade da mãe: ___________________
a. < 19 anos (1)
b. 19 – 23 anos (2)
c. 24 – 29 anos (3)
d. > 24 anos (4)
16) Gesta ______ Para _______________
a. ≤ 3 (1)
b. ≥4 (2)
17) Pré- natal: não (1)
Sim – nº de consultas ______
≤ 3 (2)
≥ 4 (3)
18) Patologias na gravidez:____________________
a. Hipertensão (1)
b. Diabetes (2)
c. Infecção urinária (3)
19) Sorologias positivas : _____________
78
Lues(1) Toxo(2) HIV(3) CMV(4) RUB(5) Hep.B(6)
20) Diagnósticos:___________________________________
Prematuridade (1 ) Hipóxia (2 ) Dist. Resp. (3 ) Inf. Congênita (4 ) Inf. Perinatal ( 5)
21) Infecção precoce: sim (1) não (2)
22) Idade do RN no início da infecção: _______________dias
23) Data da infecção: ________________________________
24) Infecção tardia: 1 episódio (1)
Mais de 1 episódio (2)
25) Uso de antibioticoterapia prévia: sim (1) não (2)
Qual: _________________________
26) Uso de CVC: não (1)
sim ( ): cateter umbilical (2) dissecção venosa (3) PICC (4)
duração: ____ dias
27) Uso de CPAP: sim (1) não (2) Duração: ____ dias
28) Intubação traqueal: sim (1) não (2)
29) Uso de VMA: sim (1) não (2) Duração: ____ dias
30) Uso de nutrição parenteral: sim (1) não (2) Duração: ________ dias
31) Uso de hemoderivados: não (1) sim (2)
Tipo: Conc. hemáceas ______ nº ____
Conc. plaquetas _______ nº____
79
32) Hemograma no início da infecção:
Data _________
Hc _____ Hb _____ Ht _____ Leuc.______________
Diferencial __________________ Plaq. ___________
Neut.________ Neut. Imaturos __________________
IN ___________ Neut. Imaturos/segm. ____________
Alterações morfológicas ________________________
33) Valor do PCR _________________________________
34) Sepse associada a CVC: sim (1) não(2)
35) Hemocultura: negativa (1)
positiva (2). Agente etiológico: __________________________
36) Antibiograma:
Sensibilidade: ___________________________________________________
Resistência: _____________________________________________________
37) Dias de permanência na UTI neonatal: ______ dias
38) Dias de permanência na UCI neonatal: ______ dias
39) Data da alta: _____________________________
40) Óbito: não (1) sim (2)
41) Data do óbito: ____________________________
80
ANEXOS
ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO HOSPITAL
AGAMENON MAGALHÃES