UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA TUBERCULOSE NO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO
NO ESTADO DO PARÁ
Cecília Dimitrievna de Albuquerque Waris
Daniela Lobato Nazaré
José Vicente da Silva Marques Júnior
Belém-Pará
2007
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA TUBERCULOSE NO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO
NO ESTADO DO PARÁ
Cecília Dimitrievna de Albuquerque Waris
Daniela Lobato Nazaré
José Vicente da Silva Marques Júnior
Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado ao Curso
de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da
Saúde da Universidade da Amazônia, como requisito
para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia,
orientado pelo Professor: Dr. Mauro José Pantoja
Fontelles e co-orientado pelo Professor: Ms. José
Wagner Cavalcante Muniz.
Belém-Pará
2007
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA TUBERCULOSE NO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO
NO ESTADO DO PARÁ
Cecília Dimitrievna de Albuquerque Waris
Daniela Lobato Nazaré
José Vicente da Silva Marques Júnior
Avaliado por:
___________________________________
Belém, ____ / _____ / 2007.
Belém - Pará
UNAMA
2007
Dedico aos meus pais e irmãos que
me deram todo o alicerce para ter um dos
maiores bens da vida, e que ninguém
poderá tirar de mim: o conhecimento. À
vocês dedico minha vitória!!!
Cecília Dimitrievna de Albuquerque Waris
Dedico esse trabalho a minha
família que sempre esteve comigo,
incondicionalmente.
Dividimos
e
dividiremos sempre o mérito de minhas
conquistas pois elas lhes pertencem tanto
quanto a mim. Amo vocês!
Daniela Lobato Nazaré
Dedico a realização deste trabalho
em memória do meu querido avô e
padrinho Ambrósio Vitorino Marques
Neto, exemplo de vida, luta e
determinação.
Aos meus pais José Vicente e
Edilene Carvalho, a quem devo tudo o
que sou hoje, por todo apoio, amor e
paciência que me foram dados, além do
exemplo de dignidade, responsabilidade,
honestidade e caráter, os quais pretendo
levar por toda a minha vida.
Aos meus irmãos Fabrízzio e
Fabíolla, por serem exemplos de carinho,
compreensão, amizade e companheirismo,
sentimentos que se fortalecem a cada
momento que se passa em nossa vida e
que nos serve de alicerce no dia a dia.
José Vicente da Silva Marques Júnior
AGRADECIMENTO
A Deus, por me dar o dom da vida, força e resignação nos momentos difíceis, e saúde
para viver, além da oportunidade de fazer o que gosto.
Aos meus amados pais, José Nicolau Waris e Dorothy Waris, pelo amor, carinho e
compreensão que me foram dados, por todo o apoio, o incentivo, a paciência e a dedicação,
pelas palavras que me fizesse abrir os olhos para ir na direção do caminho certo e por
acreditar em meu sonho.
Aos queridos meus irmãos, Nicolau Dostoievski e Mário Demidovitch, pelo amor,
paciência, caronas e ajuda em trabalhos.
Ao meu amado Dennis Vieira, pela compreensão, apoio, ajuda na conclusão deste
trabalho, carinho e incentivo sempre.
Aos meus amigos e parceiros de TCC, Daniela Lobato e José Vicente Jr., pela
amizade em todos os momentos e por acreditar em nosso sonho.
Aos Professores e orientadores Mauro Fontelles e Wagner Muniz, pela competência,
seriedade e compromisso conosco e nosso trabalho.
Aos Mestres Professores, por todos os ensinamentos e exemplos na busca em me
tornar uma profissional capacitada e qualificada.
A todos os funcionários do Bloco F e da Fisioclínica, pela disponibilidade, carinho e
respeito.
A banca de qualificação, Paulo Ávila e Edilene Falcão, pela disponibilidade,
paciência, seriedade e competência na avaliação de nosso trabalho e apresentação.
A todos os Amigos de sala do curso de Fisioterapia da UNAMA, por todos os
momentos de estudo, trabalhos, provas, e alegrias que são inesquecíveis.
Ao Hospital Universitário João de Barros Barreto, pela realização do nosso
trabalho no decorrer destes seis meses de pesquisa.
Cecília Dimitrievna de Albuquerque Waris
AGRADECIMENTO
A Deus pela saúde e por tantas maravilhosas oportunidades
Aos meus pais Geraldo e Laura que sempre estiveram ao meu lado em todas as
descobertas e com fervor e ansiedade me deram apoio nesse momento de expectativa que
enfrentamos. Devo tudo o que sou a vocês!
Aos meus avós Iacy e Ramiro que me presentearam com o exemplo da satisfação
após o árduo trabalho. Sou fã de vocês!
Ao meu irmão Renato que da sua maneira me ensinou a não “esquentar a cabeça”
com as dificuldades.
Ao meu Amado e amigo, obrigada pela sua constate fonte de estimulo, por estar
sempre me aconselhando e incentivando. Você foi, especialmente, imprescindível nessa
trajetória. Te amo!
Aos meus amigos e companheiros de TCC Júnior e Cecel, sempre estivemos juntos
trilhando nossos caminhos com respeito e dignidade, as minhas sinceras saudades, afinal cada
qual seguirá seu caminho, mas a amizade verdadeira, o aprendizado e os bons momentos
ficarão eternamente em nossas memórias.
Aos colegas de sala que durante 4 anos conviveram com todas as diferenças, tornando
nossa turma heterogênea e autêntica com alunos que tem como filosofia de vida ser feliz.
Aos Mestres que se tornaram grandes tutores e com muito empenho tentam passar
todo conhecimento que absorveram ao longo de suas vidas.
A Prof. Valéria Normando e Prof. Daniela Costa que sempre me orientaram e
ajudaram a permanecer nessa “estrada”, e com carinho me aconselhavam sempre com
palavras amigas e afetuosas.
Ao Prof. Mauro Fontelles, nosso orientador, pelos momentos de paciência,
persistência e crença no nosso potencial.
A Dra. Ângela Ferreira, pelo incentivo desde o inicio de nossa jornada no Hospital,
ajudando-nos com a sua longa experiência e com sugestões valiosas.
Ao Prof. Paulo Ávila e Prof. Edilene Falcão que participaram da nossa banca de
qualificação, pelas sugestões e incentivos de valores inestimáveis.
Aos pacientes que sempre depositaram em nosso trabalho a confiança de que
poderíamos fazer a diferença.
Ao HUJBB que permitiu a realização dessa pesquisa e as pessoas que lá trabalham das
quais ficamos insistentemente pedindo notificações.
A UNAMA pela base oferecida desde a infra-estrutura até as pessoas que ajudaram em
muito a realização desse trabalho.
Aos funcionários da Fisioclínica Lia, Fabio e D. Claudia pela colaboração, carinho
e respeito durante todo o percurso.
Daniela Lobato Nazaré
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ser meu norteador e ter me dado a oportunidade de fazer o que eu gosto e
ainda poder ajudar os outros.
À minha amada mãe Edilene, pelo amor, pela sua determinação, pelo carinho, pela
compreensão, incentivo sempre e por muito acreditar em mim.
Aos meus irmãos Fabrízzio e Fabíolla, que me repassaram suas forças, carinho e
apoio no decorrer desta jornada.
À meu Pai José Vicente, pelo carinho e palavras de conforto.
As minhas amigas e parceiras de TCC Daniela Nazaré e Cecília Waris, pelos
momentos difíceis que passamos juntos, mas que pela união e perseverança que temos e por
acreditarmos em nossos potencias podemos com coragem realizar este sonho.
As tias Laura Lobato, Dorothy Albuquerque e “Nena”, por compreenderem a
importância do nosso trabalho, por nos cederem o espaço da sua residência e pelo apoio
diante das nossas dificuldades.
A todos os meus familiares que mesmo distante estiveram torcendo para realização
deste.
A todos os meus amigos de longa e curta data que contribuíram e acreditaram em
mim.
Ao Paulo Ávila e Edilene Falcão, pela seriedade e competência na avaliação.
Ao meu coordenador de curso, orientador e amigo José Wagner Muniz, por me abrir
os olhos para o futuro e por nos ajudar para conclusão deste trabalho.
Ao nosso orientador Mauro Fontelles, pelos esclarecimentos e paciência nesses
meses de pesquisa.
Ao Hospital Universitário João de Barros Barreto, por permitir a realização do
TCC em suas dependências.
A Fisioclínica e seus funcionários, pelo respeito, admiração e ajuda no decorrer do
curso.
Aos nossos pacientes, que muito nos ajudaram na vida acadêmica depositando
confiança e acreditando em nosso tratamento e aprendizado para a melhora da sua saúde.
Aos meus professores e colegas do curso de Fisioterapia da UNAMA, o meu muito
obrigado pelos quatros anos de convivência, pelas experiências trocadas, pelos conhecimentos
adquiridos, e pelos amigos que fiz.
José Vicente da Silva Marques Júnior
“Se você está percorrendo o caminho de
seus sonhos, comprometa-se com ele. Assuma
seu caminho, mesmo que precise dar passos
incertos, mesmo que saiba que pode fazer melhor
o que está fazendo. Se você aceitar suas
possibilidades no presente, com toda certeza vai
melhorar no futuro. Enfrente seu caminho com
coragem, não tenha medo da crítica dos outros. E,
sobretudo, não se deixe paralisar por sua própria
crítica. Deus estará com você nas noites insones,
e enxugará as lágrimas ocultas com seu amor.
Deus é o Deus dos valentes.”
(Paulo Coelho)
RESUMO
WARIS, Cecília Dimitrievna de Albuquerque; NAZARÉ, Daniela Lobato & MARQUES José Vicente
da Silva Junior. Perfil Epidemiológico da Tuberculose no Hospital Universitário João de
Barros Barreto no Estado do Pará. Pesquisa de Campo, janeiro de 2005 a outubro de 2007.
INTRODUÇÃO: O Pará registra em média, 3.000 novos casos de tuberculose por ano.
Apesar da grande incidência da doença, ainda são insuficientes os estudos sobre a
enfermidade. OBJETIVOS: Descrever e analisar o perfil epidemiológico dos pacientes com
Tuberculose, residentes no Estado do Pará, matriculados, internados e atendidos no HUJBB.
MATERIAL E MÉTODOS: Trata-se de um estudo retrospectivo descritivo, realizado a
partir da coleta de dados no DAME. RESULTADOS: A faixa etária mais acometida pela
Tuberculose é de 21 a 50 anos. Entre os sexos os homens demonstraram maior
vulnerabilidade a doença. A maior incidência foi na região metropolitana de Belém. O tipo de
Tuberculose que mais atinge os paraenses é Pulmonar. Dos pacientes, 94% eram casos novos,
enquanto 6% eram recidivas/ retratamento. A maioria dos infectados pela Tuberculose eram
analfabetos ou possuíam o 1º grau incompleto. As médias de tempo de internação para os
pacientes que realizaram fisioterapia e para os que não realizaram são, respectivamente, 19 e
13 dias. CONCLUSÕES: A disponibilidade de informações relevantes, para a vigilância da
tuberculose por unidades assistenciais que se assemelham ao HUJBB, aponta o interesse de
discutirmos a adoção de um sistema de vigilância para tuberculose com base em unidades
sentinelas.
PALAVRAS-CHAVE: Tuberculose, perfil epidemiológico, internação.
ABSTRACT
WARIS, Cecilia Dimitrievna de Albuquerque; NAZARÉ, Daniela Lobato & MARQUES José
Vicente da Silva Júnior. Epidemiological Profile of Tuberculosis in the University
Hospital João de Barros Barreto in the State of Pará, Search Field, from January 2005 to
October
2007.
INTRODUCTION: The state of Pará records an average of 3,000 new cases of tuberculosis
each year. Despite the great incidence of the disease, studies about it are still insufficient.
OBJECTIVES: describe and analyze the epidemiological profile of patients with
tuberculosis, residents in the state of Pará, registered, hospitalized and served in HUJBB.
MATERIALS AND METHODS: This is a retrospective descriptive study, conducted from
collecting data on DAME. RESULTS: The age group most affected by Tuberculosis is from
21 to 50 years. Among men and women, men showed greater vulnerability to the disease. The
highest incidence was in the metropolitan area of Belém. The type of Tuberculosis, which
most affects the people from Pará state, is Pulmonary. Of the patients, 94% were new cases,
while 6% were relapses / re-treatments. Most infected by tuberculosis were illiterate or had
incomplete elementary school. The average lengths of hospitalization for patients who have
and have not done physiotherapy are 19 and 13 days, respectively. CONCLUSION: The
availability of relevant information for the surveillance of tuberculosis by care units that are
similar to HUJBB, points out the interest of discussing the adoption of a system of
surveillance
for
tuberculosis
based
on
units
sentinels.
KEYWORDS: Tuberculosis, epidemiological profile, hospitalization.
LISTA DE SIGLAS
CID-10
Classificação Internacional de Doenças 10ª revisão (OMS, 1994)
CNS
Conselho Nacional de Saúde
DAME
Divisão de Arquivos Médicos e Estatística
DIP
Doença infecto-parasitária
DOTS
BEM
Tratamento Curto Diretamente Observado (do inglês Directive
Observe Treatment Short)
Etambutol
ETH
Etionamida
EUA
Estados Unidos da América
Vírus da Imunodeficiência Humana (do inglês Human
Immunodeficiency Vírus)
HUJBB/UFPA Hospital Universitário João de Barros Barreto/Universidade Federal
do Pará
Hidrazina
INH
HIV
MS
Ministério da saúde
OMS/WHO
PNCT
Organização Mundial da Saúde (do inglês
Organization)
Programa Nacional de Controle da Tuberculose
PZA
Pirazinamida
RJ
Estado do Rio de Janeiro
RMP
Rifampicina
SIDA
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
SINAN/MS
SM
Sistema de Informação de Agravos de Notificação/Ministério da
Saúde.
Estreptomicina
SP
Estado de São Paulo
UNAMA
Universidade da Amazônia
World
Health
LISTA DE QUADROS
Quadro 1
Preparo dos dados dos bancos do PNCT/HUJBB e
DAME/HUJBB.
39
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Mapa Ilustrativo das Mesorregiões Paraenses de acordo com a
Incidência da Tuberculose.
49
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1
Distribuição anual dos casos de internação por Tuberculose 43
notificados no Hospital Universitário João de Barros Barreto de
2005 a 2007.
Gráfico 2
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
44
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo o sexo dos
pacientes.
Gráfico 3
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
44
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo a faixa
etária dos pacientes.
Gráfico 4
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
45
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo sexo e
faixa etária dos pacientes.
Gráfico 5
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
46
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo a forma
clinica da Tuberculose.
Gráfico 6
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
47
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo a forma
clinica da Tuberculose com o sexo.
Gráfico 7
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
48
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo a
escolaridade dos pacientes.
Gráfico 8
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
48
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo a
ocupação profissional dos pacientes.
Gráfico 9
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
49
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo a
procedência dos pacientes.
Gráfico 10
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
50
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo o esquema
de tratamento utilizado com o pacientes.
Gráfico 11
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
51
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo a presença
do acompanhamento fisioterapêutico.
Gráfico 12
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
51
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo o tempo
de internação.
Gráfico 13
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
53
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo o tempo
de internação comparado com o acompanhamento da Fisioterapia.
Gráfico 14
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
53
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo os meses
de alta hospitalar.
Gráfico 15
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
54
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo o tipo de
alta recebida pelos pacientes estudados.
Gráfico 16
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
55
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo o
cruzamento entre o tipo de alta recebida pelo paciente com o
acompanhamento da Fisioterapia.
Gráfico 17
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
55
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo a faixa
etária comparada a incidência de óbitos.
Gráfico 18
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
56
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo a
incidência de óbito com o tipo de manifestação da Tuberculose.
Gráfico 19
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
57
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo a
manifestação de recidivas de internação.
Gráfico 20
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
57
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo a
quantidade de recidivas de internação apresentadas pelos
pacientes.
Gráfico 21
Distribuição do total dos casos de internação notificados no
Hospital Universitário João de Barros Barreto, segundo a
59
manifestação de recidivas de internação comparado com o tipo de
alta recebida pelo paciente.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital
52
Universitário João de Barros Barreto, segundo o tempo de
internação comparado com o sexo.
Tabela 2
Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital
58
Universitário João de Barros Barreto, segundo o esquema de
tratamento utilizado pelo paciente comparado com o número de
recidivas de internação.
Tabela 3
Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital
59
Universitário João de Barros Barreto, segundo o grau de
escolaridade comparado com o índice de recidivas de internação.
Tabela 4
Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital
Universitário João de Barros Barreto, segundo a forma clínica da
Tuberculose comparada com o número de recidivas de internações.
60
SUMÁRIO
I INTRODUÇÃO
21
I.1- JUSTIFICATIVA
22
I.2- OBJETIVOS
23
II REFERENCIAL TEÓRICO
24
II.1- TUBERCULOSE
24
II.1.1- INCIDÊNCIA
25
II.1.2- SEXO/FAIXA ETÁRIA
26
II.1.3- PROCEDÊNCIA
27
II.1.4- OCUPAÇÃO
27
II.1.5- ESCOLARIDADE
27
II.1.6- FORMA DE TUBERCULOSE
28
II.1.7- ESQUEMAS DE TRATAMENTO
29
II.1.8- TIPOS DE ALTA
30
II.1.9 - INTERNAÇÃO
32
II.1.10- ACOMPANHAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
33
III METODOLOGIA
34
III.1- LOCAL DE REALIZAÇÃO
34
III.2- CARACTERISTICAS DO ESTUDO
34
III.3- AMOSTRA/POPULAÇÃO
34
III.3.1- PLANEJAMENTO EXPERIMENTAL
34
III.4- FONTE DOS DADOS
35
III.5- CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
35
III.6- RISCOS
35
III.7- BENEFÍCIOS
35
III.8- DEFINIÇÃO DE CASOS
36
III.9- VARIÁVEIS
37
III.10- PREPARAÇÃO DO BANCO DE DADOS
37
III.11- INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS
38
III.12- PADRONIZAÇÃO DOS DADOS
38
III.13- ANÁLISE ESTATÍSTICA
40
III.14- CONSIDERAÇÕES SOBRE QUESTÕES DE ÉTICAS DA 40
PESQUISA
IV RESULTADOS
42
V DISCUSSÃO
61
V.1- CARACTERISTICAS GERAIS DA POPULAÇÃO ESTUDADA
61
V.2- CARACTERISTICAS RELATIVAS A ETIOLOGIA E AO
TRATAMENTO
62
V.3- CARACTERISTICAS RELATIVAS AO ATENDIMENTO
64
V.4- ASPECTOS RELATIVOS A MORTALIDADE
65
VI CONCLUSÃO
66
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
68
GLOSSÁRIO
71
ANEXO
73
I. INTRODUÇÂO
No Brasil, estima-se cerca de 40 milhões de infectados (25% da população) por
tuberculose, com aproximadamente 100 mil casos novos da doença a cada ano, dos quais 4-5
mil vão ao óbito, com uma letalidade em torno de 5% (LEÃO, 1997).
Na região Norte, em 1991, foram notificados 6.777 casos de tuberculose, correspondendo
a um coeficiente de 66,79 casos para cada 100.000 habitantes, sendo a região brasileira de
maior incidência. Em contrapartida, a menor taxa é a da região Sul, com 36,24 casos da
doença por cada 100.000 habitantes. Comparando as regiões do Brasil, pode-se dizer que a
tuberculose incide mais freqüentemente onde as condições de vida são mais desfavoráveis,
denunciando, assim, o caráter eminentemente social da doença (LEÃO, 1997).
O Pará registra em média, 3.000 novos casos de tuberculose por ano. A maioria encontrase no interior do Estado que estão inseridos na lista de 315 municípios priorizados para o
controle da tuberculose pelo Ministério da Saúdes (OBADIA, 2007).
Levantamentos preliminares divulgados pela Coordenação de Pneumologia, dão conta de
que o Pará registrou, no ano passado, 2.747 casos novos notificados de todas as formas da
doença e 1.878 da forma pulmonar positiva, ou seja, tuberculose em sua forma transmissível
confirmada com exame de escarro (OBADIA, 2007).
21
I.1- Justificativa
Apesar de o Pará apresentar uma grande incidência da doença, ainda são insuficientes os
estudos sobre a enfermidade. Em decorrência disso, lançamos a proposta de traçar o Perfil
Epidemiológico da Tuberculose no Hospital Universitário João de Barros Barreto da
Universidade Federal do Pará, visto que o mesmo é referência no tratamento da patologia
estudada no Estado.
22
I.2- OBJETIVOS
I.2.1– Geral:
Descrever e analisar o perfil epidemiológico dos pacientes com Tuberculose, residentes
no Estado do Pará, matriculados, internados e atendidos no Hospital Universitário João de
Barros Barreto da Universidade Federal do Pará (HUJBB/UFPA) e notificados pelo Programa
Nacional de Controle à Tuberculose (PNCT) do Ministério da Saúde, vinculado ao Hospital
(MS/HUJBB/UFPA), no período de janeiro de 2005 a outubro de 2007.
I.2.2- Específicos:
• Correlacionar as variáveis analisadas no período de janeiro de 2005 a outubro de 2007.
• Caracterizar o grau de escolaridade com o perfil clínico dos pacientes.
• Caracterizar os casos de Tuberculose segundo variáveis demográficas e local de
residência.
• Caracterizar os casos de Tuberculose, conforme forma clínica e história pregressa
(recidivas e retratamentos).
• Descrever a evolução do tratamento, tempo de tratamento e internações.
• Reconhecer o acompanhamento da Fisioterapia.
23
II. REFERENCIAL TEÓRICO
II. 1 - Tuberculose:
A tuberculose é em todo o mundo a causa de morte mais comum por infecção única, com
incidência crescente na maioria dos países, segundo Ballinger & Patchett (1997), e estima-se
que a mesma afete cerca de 1,7 bilhão de indivíduos no mundo todo, com 8 a 10 milhões de
novos casos e 1,7 milhão de mortes a cada ano. Após o HIV, a tuberculose é a principal causa
infecciosa de morte no mundo, porque a co-infecção torna as pessoas suscetíveis à rápida
progressão da tuberculose e mais de 50 milhões de pessoas estão infectadas com o HIV e com
o M. tuberculosis concomitantemente. De 1985 a 1992, o número de casos de tuberculose nos
EUA aumentou em aproximadamente 20% em razão do aumento da doença entre pessoas
com SIDA, em imigrantes e entre aqueles em prisões ou casas de apoio. Devido aos aumentos
nos esforços da saúde pública o número de casos de tuberculose tem diminuído desde 1993.
Atualmente, há aproximadamente 16 mil novos casos de tuberculose ativa nos EUA por ano e
aproximadamente 45% deles são de imigrantes (COTRAN & ROBBINS, 2005).
No correr do século XX, a melhoria das condições de vida nos países industrializados e a
introdução, a partir da década de 40, de quimioterapia altamente eficaz, juntamente com o
desenvolvimento de tecnologia para a operacionalização de programas de saúde pública,
permitiram o controle da tuberculose no mundo desenvolvido. Assim, durante a década de 70
alguns países como os Estados Unidos (EUA), cogitaram na possibilidade de eliminação da
doença. A introdução da quimioterapia nos países em desenvolvimento, na década de 1950,
determinou expressiva queda na mortalidade por tuberculose, mas impacto de menor
24
importância na incidência e prevalência e no risco por infecção da tuberculose, nas regiões
pobres do mundo que permaneceram elevados (YOUNG e WORMSER 1994).
O bacilo da tuberculose se transmite pelo ar e não resiste muito tempo à luz do sol,
morrendo em menos de 5 minutos. Por isso o contágio na tuberculose é mais freqüente entre
as pessoas que moram na mesma casa, parentes ou não, no período da noite, por dois motivos:
durante a noite não temos a luz do sol e, a ventilação das casas diminui muito pelo costume às vezes, necessidade - de fechar todas as portas e janelas, impedindo uma boa ventilação da
casa (MARINHO, 2000).
Apesar dos medos, o problema não é o doente que a gente conhece. A grande questão é o
doente desconhecido. Enquanto a pessoa não sabe que está doente, ela põe em risco todos os
de sua convivência. A tuberculose pode evoluir durante 3 a 4 meses sem que a pessoa perceba
que está doente. É muito importante estar sempre atento à própria saúde (MARINHO, 2000).
II.1.1 – Incidência:
A incidência da doença no Brasil é de 129 mil casos por ano, dos quais apenas 90 mil são
notificados, sendo o coeficiente de mortalidade 3,5 para cada 100 mil habitantes (SILVA,
2002).
Na Amazônia, onde vive cerca de 60% da população indígena do país, a incidência média
da tuberculose atingiu 75,1 casos por 100.000 habitantes, no período de 1980-2000, a mais
elevada dentre as regiões geopolíticas brasileiras (BASTA et al., 2004).
Já o Pará registra em média, 3.000 novos casos de tuberculose por ano. Com uma
incidência média de 47 ocorrências para cada 100 mil habitantes, sendo considerado como
área endêmica (OBADIA, 2007).
25
II.1.2 – Sexo / Faixa Etária:
Quanto ao sexo, nota-se que o coeficiente de incidência total é 2,4 vezes maior para o
masculino. Essa diferença entre os sexos (em média 3 homens para cada mulher) é observada
a partir da faixa etária de 20 a 29 anos. Para a de 60 anos ou mais a razão é de 6,2 homens
para cada mulher e, na de 0 a 4 anos, ocorre uma inversão sendo a razão de 1,7 mulher para
cada homem. Nas demais faixas etárias, os coeficientes mantêm-se constantes. Entre os novos
casos de tuberculose, 76% foram formas pulmonares, 8% pulmonares associadas á
extrapulmonares (HINO et al., 2002).
Arcêncio et al. (2007), no Estado de São Paulo em 2004, constatou o número maior de
internações para o sexo masculino (84%). Em relação à idade, quando se faz uma análise
proporcional ao sexo, observa-se tanto no sexo feminino quanto no sexo masculino um
aumento no número de internações na idade produtiva, entre 15 e 59 anos. Esses dados não
diferem do Brasil como um todo, em que as internações acontecem mais no sexo masculino,
na idade produtiva, observando-se que entre 40 a 44 anos ela chaga ao pico.
A incidência por faixa etária se revelou mais alta no sexo masculino em todos os
intervalos de idade, ocorrendo os maiores coeficientes de incidência em homens de 60 a 69
anos na região de Bauru-SP sendo predominante no sexo masculino, no qual ocorreram cerca
de 75% dos casos. A faixa etária de 25 a 39 concentrou 40% deles (MONTI, 2000).
Já na Região Nordeste foi realizado um
estudo em Piripiri (Estado de Piauí), a
tuberculose afetou indivíduos do sexo masculino, com idade entre 21 a 40 anos de idade,
dados semelhantes aos achados de pesquisa realizada em nível nacional (ARAÚJO, GOMES
& MASCARENHAS, 2005).
26
De acordo com a Secretaria de Estado da Saúde no Rio Grande do Sul (SES/RS), 66,4%
dos casos incidem no sexo masculino e 33,6% no sexo feminino (CAMPOS & PIANTA,
2001).
II.1.3 – Procedência:
Do total, 1.539 encontram-se nos 11 municípios (Altamira, Ananindeua, Belém, Breves,
Itaituba, Marabá, Marituba, Paragominas, Redenção, Santarém e Tucuruí) que estão inseridos
na lista de 315 municípios, de todo o Brasil, priorizados para o controle da tuberculose pelo
Ministério da Saúde (SESPA, 2007).
A origem dos indivíduos acometidos na região de Bauru-SP foi, predominantemente,
urbana, que correspondeu a 82,38%. Houve, ainda, importante participação de indivíduos com
origens institucionais, sobretudo provenientes de presídios, nos quais viviam 9,7% de todos os
casos (MONTI, 2000).
II.1.4 – Ocupação:
A distribuição dos doentes por ocupação no período de 1997 e 2000, conforme verificouse com a Prefeitura de Santo André, 67,6% dos doentes tem uma atividade geradora de renda,
12,2% são desempregados, 12,4% donas de casa, 5,6% aposentados, 1,1% detentos e 1,1%
profissionais da área da saúde (PREFEITURA DE SANTO ANDRE, 2007).
II.1.5 – Escolaridade:
Verificou-se ainda que a maioria dos doentes tem de 1 (um) a 3 (três) anos de
escolaridade, mas se observa um fenômeno interessante no ano de 2000, onde os pacientes
27
apresentaram grau maior de escolaridade se concentrando na faixa de 4 (quatro) a 7 (sete)
anos, isso se repete em 2001 (PREFEITURA DE SANTO ANDRE, 2007).
Em estudo realizado no Estado do Piauí, a baixa escolaridade da população,
principalmente composta por analfabetos, revela-se como um fator importante, pois a
prevalência da doença relaciona-se com o baixo grau de escolaridade, um dos fatores de risco
que mais concorrem para a não-aderência ao tratamento da tuberculose. A baixa escolaridade
é reflexo de todo um conjunto de condições socioeconômicas precárias, que aumentam a
vulnerabilidade à tuberculose e são responsáveis pela maior incidência das enfermidades e
pela menor aderência ao respectivo tratamento (ARAÚJO, GOMES & MASCARENHAS,
2005).
II.1.6 – Forma de Tuberculose:
A tuberculose pode infectar qualquer órgão do corpo. Mas a principal incidência é a da
tuberculose pulmonar bacilífera. Em 1992, foram registrados no Brasil 85.955 casos, dos
quais 86% eram pulmonares. Entre as formas extrapulmonares, que correspondem a 15%, as
mais comuns são as pleurais e ganglionares periféricas, seguidas pelas genito-urinárias, ósseas
e oculares, em menores percentuais. Outras formas extrapulmonares, como a tuberculose meningite e miliar, contribuem com 5% e 6%, respectivamente (HIJJAR, 1994).
A tuberculose é uma doença infecciosa causada pelo M. tuberculosis. O complexo
Mycobacterium é um agente etiológico constituído de outras espécies como o M. tuberculosis,
M. bovis, M. africanum e M. microti. Certas micobactérias também podem induzir a um
quadro clínico semelhante à tuberculose, sendo necessário o diagnóstico diferencial de
culturas e a adequada identificação (CAMPOS & PIANTA, 2001).
28
Em 2006 foram registrados 2.747 novos casos notificados de todas as formas e 1.878 da
forma pulmonar positiva, ou seja, tuberculose confirmada com o exame de escarro, que é a
forma transmissível da doença, sendo que o total de novos casos 1.539 encontra-se nos
municípios prioritários. “Estes valores mantém o Estado na média nacional, que está em torno
de 70% (OBADIA, 2007)”.
Severo e Leite (2005), em um estudo constataram que a tuberculose pulmonar foi
predominante ocorrendo em 93,9% dos casos seguidos de extra-pulmonar em 5,2% e um caso
de forma mista.
Com relação aos aspectos clínicos, 88,8% dos doentes apresentaram a forma pulmonar.
Em indivíduos infectados pelo HIV, ocorreu a maior proporção de formas extrapulmonares e
associadas, correspondendo a 27,5% das formas clínicas na região de Bauru-SP (MONTI,
2000).
Pode-se também justificar a maior incidência da forma pulmonar de tuberculose,
detectada na maioria dos estudos, pelo fato de os pulmões serem órgãos com altas
concentrações de oxigênio, tornando-se o local preferencial para a instalação do
Mycobacterium
tuberculosis,
bactéria
aeróbica
estrita
(ARAÚJO,
GOMES
&
MASCARENHAS, 2005).
II.1.7 – Esquemas de tratamento:
A estratégia de controle, proposta pela OMS, abrange a descoberta dos casos pulmonares
bacilíferos, feita pela investigação sistemática de sintomáticos respiratórios; tratamento curto
em 6 meses (com rifampicina, isoniazida e pirazinamida) e a adoção da estratégia do
Tratamento Curto Diretamente Observado (DOTS) (WHO, 1998).
29
De acordo com ESTUDMED.com, (2001):
• No esquema I que é indicado nos casos novos de todas as formas de
tuberculoses pulmonar e extrapulmonar (exceto meningite) _ 1 FASE
Rifampicina (RMP), Hidrazina (INH), Pirazinamida (PZA); _ 2 FASE
Rifampicina (RMP), Hidrazina (INH).
• No esquema IR que é indicado nos casos de retratamento em recidivas e
retorno após abandono do esquema _ 1 FASE Rifampicina (RMP), Hidrazina
(INH), Pirazinamida (PZA), Etambutol (EMB); _ 2 FASE Rifampicina (RMP),
Hidrazina (INH), Etambutol (EMB).
• No esquema II indicado nos casos de meningite tuberculosa _ 1 FASE
Rifampicina (RMP), Hidrazina (INH), Pirazinamida (PZA); _ 2 FASE
Rifampicina (RMP), Hidrazina (INH).
• No esquema III indicado nos casos de falência de tratamento com os
esquemas I, IR, II _ 1 FASE Estreptomicina (SM), Etionamida (ETH),
Pirazinamida (PZA), Etambutol (EMB); _ 2 FASE Etionamida (ETH),
Etambutol (EMB).
De acordo com ESTUDMED.com, (2001) no esquema I e IR o tratamento dura em
média 6 meses; o esquema II dura 9 meses e o esquema III dura 12 meses.
II.1.8 – Tipo de alta:
Segundo dados consolidados em 2001 pelo Sistema de Informações de Agravos de
Notificação do Ministério da Saúde (SINAN/MS), foram notificados 81.432 casos novos de
Tuberculose no Brasil. Com relação ao tratamento, 72,2% receberam alta por cura, com
30
abandono de 11,7% e 7% de óbito, distantes, portanto, das metas internacionais estabelecidas
pela Organização Mundial de Saúde e pactuadas pelo governo brasileiro, de curar 85% dos
casos estimados (II CONSENSO BRASILEIRO DE TUBERCULOSE, 2004).
Atualmente, no Pará, um dos fatores de preocupação é o abandono do tratamento antes do
tempo pré-determinado e que pode levar à tuberculose multirresistente, problema grave com
custo e mortalidades extremamente maiores (SESPA, 2007).
A persistência de bacilos da tuberculose em pacientes considerados curados,
determinando a recidiva da doença, é uma questão importante nos dias de hoje. A existência
de tais bacilos persistentes (ou dormentes) após a quimioterapia foi demonstrada logo após a
introdução da isoniazida. O termo persistência refere-se à capacidade dos bacilos tuberculosos
de sobreviverem na presença de concentrações bactericidas de quimioterápicos durante
tratamentos conduzidos corretamente. Não está longe o tempo em que a tuberculose era
definida como doença crônica e as recidivas eram muito freqüentes. Com a descoberta dos
tuberculostáticos, melhoraram os indicadores de cura e decresceram sensivelmente as
recidivas. Os resultados tardios e casos recidivados foram aceitos como critérios importantes
do tratamento. As mortes por tuberculose estão associadas à demora de diagnostico, à idade
avançada do paciente e, nos dias de hoje, à SIDA. O risco de reativação na fase préquimioterápica era muito grande. Nos pacientes que se curaram sem a medicação, as recidivas
eram de 4% ao ano durante o segundo qüinqüênio. Em pacientes na vigência de “programas
inadequados”, as recidivas eram da ordem de 1% ao ano, bem diferente do 0,1% ou menos
para aqueles que receberam tratamento apropriado (MOREIRA & OLIVEIRA, 2000).
O percentual de óbitos entre os pacientes estudados foi aos 9% encontrados na
investigação dos aspectos epidemiológicos da tuberculose no Estado de São Paulo, já no
31
Estado de Piauí não foi possível determinar se a tuberculose foi a causa de morte, uma vez
que o óbito se relacionaria a outras causas (ARAÚJO, GOMES & MASCARENHAS, 2005).
II.1.9 – Internações:
O tratamento da tuberculose é geralmente feito em regime ambulatorial, no serviço de
saúde mais conveniente para o paciente. A hospitalização é indicada em casos muito
especiais, de acordo com as seguintes prioridades: meningite tuberculosa, insuficiência
respiratória, hemoptise franca, indicações cirúrgicas decorrentes da tuberculose, caquexia,
intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório, intercorrência clínica ou cirúrgica
grave ou estado geral que não permita o seguimento ambulatorial. O período de internação
deve ser reduzido ao mínimo possível para a resolução da causa indicadora, independente do
resultado do exame bacteriológico. É importante lembrar que existem outras unidades
hospitalares de referência para o atendimento ambulatorial ou em regime de internação dos
pacientes com tuberculose pulmonar ou extrapulmonar. Pacientes bacilíferos devem ser
mantidos em sistema de isolamento respiratório, sendo recomendado o uso de máscaras e
proteção individual para acompanhantes e profissionais de saúde. A liberação do isolamento
deverá ser feita mediante três exames de escarro negativos (o que geralmente acontece após a
segunda semana de tratamento específico) (LACERDA et al. 2007).
Em alguns casos, ainda se internam pacientes de tuberculose para tratamento. Isso
acontece quando, junto com a tuberculose, existe alguma outra doença séria como a diabete
ou o alcoolismo, por exemplo (MARINHO, 2000).
II.1.10 – Acompanhamento Fisioterapêutico:
32
Já o tratamento fisioterápico tem como objetivo prevenir o acúmulo de secreções nas vias
aéreas; desobstruir as vias aéreas superiores melhorando assim a respiração; reeducar a
respiração; promover o relaxamento da musculatura respiratória; tornar a tosse benéfica e
eficaz na eliminação de secreções, ou seja, tem como principal objetivo melhorar a qualidade
de vida do paciente proporcionando-o bem estar (NASCIMENTO, 2005).
Nos casos em que a doença é difusa, o tratamento é conservador. Além dos antibióticos,
que são armas importantíssimas nesta modalidade de tratamento, a Fisioterapia é fundamental
no tratamento dos pacientes com bronquiectasias. Através de manobras, em especial de
drenagem postural – o indivíduo é colocado numa posição, de acordo com a localização de
suas lesões, para que a gravidade ajude na drenagem das secreções contidas nos locais
afetados do pulmão ou pulmões. A Fisioterapia pode, com isso, reduzir o número de
exacerbações da doença e a sua progressão. A drenagem postural deve ser feita diariamente,
com duração de quinze a trinta minutos por sessão para que seja eficaz (LANÇA, 2001).
33
III. METODOLOGIA
III.1 – Local de Realização:
O estudo foi realizado após aprovação dos Comitês de Ética do Hospital Universitário
João de Barros Barreto – HUJBB/UFPA (Anexo I), de acordo com as Diretrizes e Normas
reguladoras de pesquisas envolvendo seres humanos, Conselho Nacional de Saúde, Resolução
196/96. Este trabalho foi realizado no Hospital Universitário João de Barros Barreto –
HUJBB/UFPA, onde funciona o Programa Nacional de Controle da Tuberculose.
III.2 - Características do estudo:
Trata-se de um estudo retrospectivo descritivo dos casos de internação por Tuberculose
no HUJBB/UFPA.
III.3 - Amostra / População:
A amostra foi oriunda do Programa de Controle à Tuberculose do HUJBB, no município
de Belém, no Estado do Pará. Foram analisados dados de pacientes com Tuberculose,
residentes no Estado do Pará, matriculados e atendidos nos serviços de enfermaria e
ambulatório do Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB/UFPA), no período
compreendido entre janeiro de 2005 a Outubro de 2007.
III.3.1 - Planejamento experimental:
Todos os dados colecionados da pesquisa foram divididos em três principais grupos:
Grupo 2005: constituído de todos os casos notificados entre janeiro a dezembro de 2005.
34
Grupo 2006: constituído de todos os casos notificados entre janeiro a dezembro de 2006.
Grupo 2007: constituído de todos os casos notificados entre janeiro a Outubro de 2007. A
partir desses, foram analisados as variáveis descritas no item VI.1.
III.4 – Fonte dos dados:
Os dados utilizados foram fornecidos pelo PNCT/HUJBB e DAME do HUJBB/UFPA
com consulta aos prontuários dos casos de tuberculose notificados entre janeiro de 2005 a
outubro de 2007.
III.5 – Critérios de Inclusão e Exclusão:
Como critério de inclusão todos os casos de tuberculose notificados pelo Programa
Nacional de Controle à Tuberculose do HUJBB/UFPA, no período de janeiro de 2005 a
Outubro de 2007. Os critérios de exclusão foram os casos com suspeita de Tuberculose e que,
posteriormente, foram descartados por mudança de diagnóstico, além dos casos não
contemplados na amostra de inclusão.
III.6 – Riscos:
A população estudada abrangeu exclusivamente pacientes atendidos no HUJBB,
provenientes de demanda espontânea ou de encaminhamentos da rede básica de serviços ou
de outros hospitais não especializados. Portanto, os resultados, mesmo apresentando validade
interna, não permitem inferências para o universo dos pacientes com tuberculose residentes no
Estado do Pará.
III.7 - Benefícios:
35
Não houvera nenhuma informação que permita identificar as pessoas nele incluídas, de
forma a garantir a privacidade das informações e o anonimato dos sujeitos da pesquisa,
utilizando-se os dados assim obtidos exclusivamente para os propósitos desta pesquisa.
Sendo o HUJBB um hospital de referência para a patologia estudada. O presente estudo
se baseia em um serviço de epidemiologia, fazendo a notificação e investigação dos casos de
doença atendidos no hospital. Desta forma, têm condições para enviar oportunamente, e de
forma detalhada para a rede básica de serviços, e para o nível regional, informações
indispensáveis para subsidiar o desenvolvimento de estratégias para aprimorar o controle da
tuberculose no Estado do Pará.
III.8 – Definição de Casos:
Foi adotada como definição de caso de tuberculose a recomendada pelo Ministério da
Saúde, ou seja, “todo o indivíduo que tem esse diagnóstico confirmado por baciloscopia ou
cultura e aquele que o médico, com base em dados clínico-epidemiológicos e no resultado de
exames complementares, firma o diagnóstico de tuberculose” (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
1995).
Para o tratamento, definiu-se:
- Caso novo – “os pacientes que nunca se submeteram à quimioterapia
antituberculosa, fizeram por menos de 30 dias” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1995), caso
novo com tratamento anterior e cura há mais de 5 anos (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2002) ou casos sem a informação de tratamento anterior.
- Recidiva - “reaparecimento do processo mórbido após sua cura aparente”.
36
- Retratamento - “o tratamento prescrito para o doente já tratado por 30 dias ou
mais, que venha a necessitar de novo tratamento por falência, recidiva ou retorno após
abandono” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1995).
Todos os casos confirmados de tuberculose foram classificados segundo a Classificação
Internacional de Doenças (CID-10 - OMS 1994).
Considerou-se ainda o local em que foi realizado o diagnóstico: enfermaria e/ou
ambulatórios.
Foram considerados como atendidos em enfermaria, todos os pacientes internados no
hospital, e em ambulatório, para os atendidos em serviços ambulatoriais, independente de
terem sido acompanhados ou não em outro setor do hospital.
III.9 – Variáveis:
Foram analisadas no estudo variáveis demográficas (incidência, sexo, idade, escolaridade,
profissão, procedência, mortalidade); variáveis relacionadas aos aspectos clínicos (forma
clinica da tuberculose, esquema de tratamento adotado, quantidades de recidiva, óbito) e,
ainda, características do atendimento: internação, se teve acompanhamento da fisioterapia,
tempo de internação e tipo de alta.
III.10 – Preparação do Banco de dados:
Foram incluídas informações disponíveis dos seguintes bancos de dados:
- Banco do DAME do HUJBB/UFPA – dados atualizados dos pacientes
internados notificados no hospital.
37
- Banco do PNCT – foram selecionados os casos notificados de tuberculose, no
período de janeiro de 2005 à outubro de 2007.
Cada paciente possui prontuário próprio com registros de todas as passagens que o
mesmo realizou em todas as dependências do Hospital, onde estão também anexadas as
cópias dos resultados das culturas realizadas no laboratório.
III.11 – Indicadores Epidemiológicos:
Os indicadores epidemiológicos foram representados através das variáveis analisadas e
supracitadas.
• Risco de infecção tuberculosa
• Mortalidade
• Coeficiente de incidência de casos de tuberculose
• Prevalência
• Incidência
III.12 – Padronização dos Dados:
O trabalho com dados implicou a necessidade de sistematização. Algumas informações
contidas nos bancos de dados descritos anteriormente apresentavam divergências, que foram
revistas, através de consulta às fichas de investigação originais, arquivadas no DAMEHUJBB.
Inicialmente, para cada um dos bancos de dados, verificou-se a duplicidade dos casos,
duplicidade de números de prontuário para pacientes diferentes e do número de Matrícula no
HUJBB.
38
Os dados coletados no PNCT/HUJBB foram: matrícula, faixa etária, sexo, Tipo de
Tuberculose, Município de procedência, mês que obteve alta, ano de alta, Tempo de
Internação, Tipo de alta e Recidiva.
Já os dados como profissão, escolaridade, esquema de tratamento e acompanhamento da
fisioterapia, foram coletados no diretamente nos prontuários arquivados no DAME-EstatísticaTB /HUJBB.
Em seguida, foram selecionados os casos notificados de tuberculose que foram internados
no período de janeiro de 2005 a outubro de 2007 no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, separando os casos confirmados, de Tuberculose que perfazem o total de 855.
Dados
Consistências
Duplicidade
Duplicidade de registro do caso refere-se a
mais de uma notificação da mesma doença
do mesmo paciente, no mesmo período.
Houve tanto inclusão como exclusão de
casos diversos bancos.
Homogeneidade dos dados no mesmo campo
Caso alguns dos campos tivessem a mesma
informação inserida de modo diferente, na
analise foi necessária a homogeneidade.
Dados coletados no DAME-Estatística-TB
Número de Matricula, Idade, sexo, Tipo de
Tuberculose, mês e ano de alta, município de
procedência,
tipo
de
alta,
tempo
de
internação, recidiva da internação.
Dados coletados em prontuários nos arquivos Profissão,
do DAME
tratamento
escolaridade,
e
esquema
acompanhamento
de
da
fisioterapia.
Quadro 1 – Preparo dos dados dos bancos do PNCT/HUJBB e DAME.
Fonte: dados do autor
39
III. 13 - Análise Estatística:
Foram analisadas no estudo variáveis demográficas; variáveis relacionadas aos aspectos
clínicos; variáveis relativas ao agente etiológico e, ainda, características do atendimento.
Nas análises bivariadas, para avaliação da correlação entre as variáveis paramétricas, foi
utilizado o teste t de Student bicaudal; nas analises das variáveis não paramétricas foi
empregado o teste do Qui-Quadrado da independência, ou o teste exato de Fisher, quando
necessário. O coeficiente de correlação de Pearson (valor r) foi utilizado para medir a força de
associação entre as variáveis contínuas, assim como para o cálculo do Coeficiente de
Determinação (r2). Os valores da Odds Ratio e o Intervalo de Confiança de 95% foram
calculados para se fazer inferências estatísticas em relação á população estudada.
Nas análises multivariadas foi utilizado o método da regressão linear múltipla e a
regressão logística múltipla, com cálculo da Odds Ratio e Intervalo de Confiança de 95%,
objetivando avaliar a interação entre as diversas variáveis estudadas e a significância
estatística entre elas, quando relacionadas ao desfecho. Todos os dados foram tabulados em
planilhas do programa Microsoft Excel (Microsoft Office, 2005), e os valores de “p” serão
calculados pelo programa Bioestat 4.0 e Epi Info, versão 2002, com o nível de significância
de 5% (p<0,05). Todos os valores das variáveis continuas foram expressos sob a forma de
média ± desvio padrão da média.
III.14 – Considerações sobre Questões de Éticas da Pesquisa:
A pesquisa observou as recomendações da Resolução nº 196 de 10/10/96 - Conselho
Nacional de Saúde - CNS para Pesquisa Científica em Seres Humanos. O estudo foi realizado
40
através de análise de dados secundários fornecidos pelo Hospital Universitário João de Barros
Barreto da Universidade Federal do Pará.
Não há nenhuma informação que permita identificar as pessoas nele incluídas, de forma a
garantir a privacidade das informações e o anonimato dos sujeitos da pesquisa, utilizando-se
os dados assim obtidos exclusivamente para os propósitos desta pesquisa.
Este Projeto foi aprovado pelos Comitê de Ética do Hospital Universitário João de Barros
Barreto – HUJBB/UFPA (ANEXO I).
41
IV. RESULTADOS
A partir dos dados fornecidos pela Divisão de Arquivos Médico e Estatística (DAME) do
Hospital Universitário João de Barros Barreto no período de janeiro de 2005 a outubro de
2007, foram notificados 855 casos de internações com diagnóstico de Tuberculose.
Em termos percentuais o ano de 2005 apresentou maior índice de internações com 43%
do total dos casos notificados, enquanto que no ano seguinte houve uma queda nesse índice,
registrando apenas 36% do total dos casos. No ano de 2007, a queda persistiu apresentando
um coeficiente de incidência de 20% do total de casos, no qual mesmo tendo registrado
apenas 10 meses demonstrou diferença significativa.
Assim, observou-se um decréscimo no número de internações que persistiu de forma
progressiva no decorrer dos três anos, sugerindo o maior controle da doença.
42
400
369
350
312
Nº de casos
300
250
174
200
2005
2006
150
2007*
100
50
0
2005
2006
2007*
Ano
*Registro dos casos até Outubro de 2007.
Gráfico 1 – Distribuição anual dos casos de internação por Tuberculose notificados no Hospital Universitário
João de Barros Barreto de 2005 a 2007.
Fonte: dados do autor
Através da análise dos resultados observou-se a prevalência da doença no sexo masculino
representada no gráfico 2 por 62% do total dos casos notificados.
43
329; 38%
Masculino
Feminino
526; 62%
Gráfico 2 – Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo o sexo dos pacientes.
Fonte: dados do autor
Dos pacientes estudados, 57% dos internados eram adultos jovens com faixa etária entre
21 a 50 anos. Exatamente no maior período produtivo do individuo, havendo uma queda
nº de casos
significativa nos índices de menor e maior idade.
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
179 183
0 a 10
11 a 20
140
21 a 30
31 a 40
41 a 50
51 a 60
99
85
72
55
35
6
Faixa Etária
1
anos
61 a 70
71 a 80
81 a 90
91 a 100
Gráfico 3 – Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo a faixa etária dos pacientes.
Fonte: dados do autor.
44
Analisando-se as principais caracteristicas e comparando com o total de casos de
internação notificados, verificamos semelhanças na distribuição segundo sexo e a idade. Dos
pacientes estudados, a faixa etária de maior incidência foi de 21 a 50 anos em ambos os sexos,
mesmo o sexo masculino ter apresentado 24% a mais de casos registrados, tornando assim o
cruzamento sem relação estatística significativa.
Gráfico 4 – Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo sexo e faixa etária dos pacientes. p= 0.264
Fonte: dados do autor.
Quando analisamos a distribuição dos casos segundo a forma clínica, verificamos
diferenças expressivas nos valores do tipo Tuberculose Pulmonar quando comparados a
formas extrapulmonares. Evidenciando a prevalência de Tuberculose Pulmonar em mais de
80% dos casos analisados.
45
1,2% 1,2%
1,5%
2,5%
12,7%
0,2%
Pulmonar
Pleural
0,1%
Miliar Ne
0,1%
Linfadenopatia Tuberculosa
Ossea e das art.
Intestino-peritoneal
Respirat. Ne
Laringe-traq-bronquica
80,5%
Sistema Nervoso
Gráfico 5 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo a forma clínica da Tuberculose.
Fonte: dados do autor.
Com relação a forma clínica da Tuberculose pôde-se observar novamente a prevalência
da Tuberculose Pulmonar, seguida pela Tuberculose Pleural, mas seus valores percentuais não
diferem quando cruzado com o sexo dos indivíduos, tornando-os sem relação estatística
significante.
46
Tipo de TB
0%
Sistema Nervoso 0 1
0 1 0%
0%
Respirat. Ne 2 0 1%
37
1%
Ossea e das art. 4 6
1%
58
11 2%
Miliar Ne 10
12%
75 34
Masculino
Feminino
271
417
Pulmonar
0
80 %
100 200 300 400 500 600 700
n de casos
Gráfico 6 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo a forma clinica da Tuberculose com o sexo. p= 0.415
Fonte: dados do autor.
Com referência a escolaridade, expressando de certa forma o nível socioeconômico, ela
se apresenta baixa, evidenciando a prevalência em indivíduos que possuem somente o
primeiro grau incompleto.
47
11%
3% 5%
3%
13%
10%
37%
18%
1 Grau Completo
1 Grau Incompleto
2 Grau Completo
2 Grau Incompleto
3 Grau Completo
3 Grau Incompleto
Alfabetizado
Analfabeto
Gráfico 7 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo a escolaridade dos pacientes.
Fonte: dados do autor.
Conforme os resultados expostos no Gráfico 8, observou-se que a maior incidência da
doença ocorre em indivíduos que realizam suas ocupações profissionais no próprio domicilio
como atividades domésticas, costureiras, diaristas, lavadeiras.
Aposentado
Braçal
Comércio
9%
5%
1%
Indústria
10%
11%
1%
17%
Trânsito
Ativ. Casa
8%
10%
Atend. Público
Especializado
3%
25%
Prestador de Serviço
Administrativo
Estudante
Gráfico 8 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo a ocupação profissional dos pacientes.
Fonte: dados do autor.
48
MARAJÓ
3%
BAIXO
AMAZONAS
1%
SUDESTE
3%
METROPOLITANA
DE BELÉM
76%
NORDESTE
14%
SUDOESTE
2%
Figura 1 - Mapa Ilustrativo das Mesorregiões Paraenses de acordo com a Incidência da Tuberculose.
Fonte: dados do autor.
No Gráfico 9 apresentamos a distribuição dos pacientes internados com Tuberculose de
acordo com as mesorregiões paraenses. Segundo a origem dos pacientes, predomina a região
metropolitana de Belém com 77% dos casos notificados, seguida pela região nordeste do Pará
que ocupa o 2º lugar entre as mesorregiões mais afetadas pela doença.
3%
1%
1%
14%
Nordeste
3%
2%
Sudeste
Sudoeste
Metropolitana de Belém
Marajó
Baixo Amazonas
76%
Outros Estados
49
Gráfico 9 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo a procedência dos pacientes.
Fonte: dados do autor.
O tratamento medicamentoso realizado pela equipe médica do Hospital Universitário
João de Barros Barreto consistia em seis opções de tratamento, o esquema I (Rifampicina,
hidrazina e pirazinamida), o esquema II (possui a mesma composição farmacológica), o
esquema III (estreptomicina, etionamida, pirazinamida e etambutol),
o esquema IR
(Rifampicina, hidrazina, pirazinamida e etambutol), o esquema alternativo e os coquetéis que
foram utilizados em caso de falência dos tratamentos convencionais. Do total dos pacientes
estudados, 64% foram submetidos ao Esquema I, 10% ao esquema IR, 9% ao esquema III, 1%
ao esquema II e 16% foram submetidos ao retratamento com coquetéis e esquema alternativo.
106; 12%
32; 4%
I
II
88; 10%
III
76; 9%
IR
6; 1%
546; 64%
Alternativo
Coquitéis
Gráfico 10 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo o esquema de tratamento utilizado com o pacientes.
Fonte: dados do autor.
O atendimento fisioterapêutico às enfermarias é regra padrão no Hospital Universitário
João de Barros Barreto; a isso se deve o resultado de 84% dos pacientes terem sido assistidos
pelo serviço durante a internação. No estudo pôde-se observar que parte dos pacientes que não
foram acompanhados pela fisioterapia, obteve óbito antes do seu inicio.
50
137; 16%
Sim
Não
718; 84%
Gráfico 11 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo a presença do acompanhamento fisioterapêutico.
Fonte: dados do autor
O tempo de internação do paciente com Tuberculose varia de acordo com as
complicações intercorrentes que o mesmo adquire. De acordo com os resultados deste estudo
pôde-se observar que 80% dos pacientes permanecem internados por no máximo 30 dias.
Aqueles que ultrapassaram esse período apresentaram complicações pulmonares e/ou de outra
natureza, mas não em decorrência da Tuberculose.
687
700
600
Nº de casos
500
1 a 30
400
31 a 60
300
61 a 90
91 a 120
131
200
> 120
31
100
3
3
0
1 a 30
31 a 60 61 a 90 91 a 120 > 120
Dias
51
Gráfico 12 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo o tempo de internação.
Fonte: dados do autor.
Após a analise dos dados observou-se que 80% dos indivíduos, permaneceram internados
por no máximo 30 dias, sem diferença estatística entre os sexos, ou seja, tanto homens quanto
mulheres mantiveram, predominantemente, o mesmo tempo de internação. Dessa forma, não
foi encontrada relação estatística significativa no cruzamento das variáveis.
Tabela 1 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário
João de Barros Barreto, segundo o tempo de internação comparado com o sexo.
Tempo de Internação
Masculino
Feminino
Total %
1 a 30
418
269
80%
31 a 60
78
53
15%
61 a 90
25
6
4%
91 a 120
2
1
0%
> 120
3
0
0%
Total
526
329
100%
Fonte: dados do autor. p= 0.133
O acompanhamento da Fisioterapia no paciente com Tuberculose internado, visa diminuir
riscos e evitar as complicações intercorrentes. Com relação ao tempo de internação, o estudo
mostrou que dos pacientes que realizaram Fisioterapia permaneceram em média 19 dias
internados e os que não realizaram permaneceram apenas 13 dias, contradizendo o resultado
esperado pela pesquisa de que a Fisioterapia diminuía o tempo de permanência da internação
por evitar complicações.
52
81%
700
123
n° de casos
600
500
400
564
300
Não
Sim
15%
200
13
118
0
31
31 a 60
61 a 90
100
0
1 a 30
4%
Dias
Gráfico 13 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo o tempo de internação comparado com o acompanhamento da Fisioterapia. p= 0,0009. Média
do t internação / Desvio padrão: Com Fisioterapia: M: 19.91/ s: 17.38. Sem Fisioterapia: 13.79/ s: 10.81.
Fonte: dados do autor
Dentre todos os meses de internação, os que apresentaram o maior volume de alta a esses
pacientes com Tuberculose, no período estudado foram janeiro em 2005, maio em 2006 e
março em 2007.
50
n° de casos
40
30
2005
20
2006
2007
10
0
0
2
4
6
8
10
12
14
Meses
Gráfico 14 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo os meses de alta hospitalar.
Fonte: dados do autor
53
Pela característica do HUJBB ser referência no controle e combate a Tuberculose,
dispomos de informações referentes a alta como completar tratamento em ambulatório,
conduta médica, óbito, evasão, a pedido, transferência e indisciplina. A evolução de alta mais
freqüente foi por conduta médica expressa pelos 75% apontados no Gráfico 15.
0,9% 0,4%
8,0%
1,2%
Conduta Medica
0,1%
Completar tto no ambulatório
13,9%
Obito
Evasão
A Pedido
Transferência
75,6%
Indisciplina
Gráfico 15 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo o tipo de alta recebida pelos pacientes estudados.
Fonte: dados do autor
Dentre os pacientes que realizaram Fisioterapia, 76% obtiveram alta por conduta médica,
13% para completar o tratamento no ambulatório, 8% foram a óbito, e apenas 1% optaram
pela evasão, as demais opções de alta não possuíram valores percentuais significativos. Para
os pacientes que não realizaram a Fisioterapia os valores percentuais foram de 73%, 18%, 7%
e 0% respectivamente a ordem fornecida anteriormente, mostrando portanto pouca diferença
entre os valores percentuais e nenhuma relação estatística significativa.
54
Gráfico 16 – Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo o cruzamento entre o tipo de alta recebida pelo paciente com o acompanhamento da
Fisioterapia. p= 0.179
Fonte: dados do autor
Os óbitos ocorreram com um intervalo de tempo menor que 30 dias de internação. O
percentual de óbitos entre os pacientes estudados variou entre as faixas etárias, se destacando
de 21 a 30 e 61 a 70 que mostram os maiores valores percentuais.
Gráfico 17 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo a faixa etária comparada a incidência de óbitos.
Fonte: dados do autor
55
A forma da doença que apresentou o maior coeficiente de mortalidade aos pacientes
estudados foi a Tuberculose Pulmonar com 94% dos casos. Ainda assim obteve-se
notificações de óbitos pelo tipo Miliar com índices percentuais de 3%, Linfático com 1% e
Intestino-peritonial com 1%.
70
64
N de Obitos
60
50
40
Pulmonar
30
Miliar Ne
20
Linfa. Tb
10
2
1
1
Intes-peri.
0
Pulmonar
Linfa. Tb
Tipo de TB
Gráfico 18 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo a incidência de óbito com o tipo de manifestação da Tuberculose.
Fonte: dados do autor
A maioria dos pacientes estudados, cerca de 94%, não apresentou recidiva de internação,
o que não significa que os mesmos não tenham apresentado uma nova manifestação da
doença (Gráfico 19). Dentre os 6% que manifestaram, 83% reinternaram apenas 1 vez, 13%
retornaram 2 vezes e 4%
retornaram 3 vezes ao HUJBB com diagnóstico definitivo e
principal de Tuberculose (Gráfico 20).
56
46; 6%
Sim
Não
754; 94%
Gráfico 19 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo a manifestação de recidivas de internação.
Fonte: dados do autor
2; 4%
6; 13%
1 reincidiva
2 reincidiva
3 reincidiva
38; 83%
Gráfico 20 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo a quantidade de recidivas de internação apresentadas pelos pacientes.
Fonte: dados do autor
Após o estudo dos dados observou-se que o esquema I foi que apresentou o maior índice
de recidivas. O que chama a atenção são as reinternações dos pacientes tratados com
esquemas alternativos e coquetéis, visto que os mesmos são utilizados predominantemente
como retratamentos, em caso de falência da primeira opção. Ao final da analise foi possível
57
concluir que a recidiva está associada com significância estatística (p= 0.0001) ao esquema de
tratamento selecionado.
Tabela 2 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário
João de Barros Barreto, segundo o esquema de tratamento utilizado pelo paciente comparado
com o número de recidivas de internação.
Esquema de Tratamento
Sim
Não
Total %
I
42
501
64%
II
0
6
1%
III
14
63
9%
IR
7
81
10%
Alternativo
14
20
4%
Coquetéis
24
83
13%
Total
101
754
100%
p= 0.0001. Fonte: dados do autor
Através dos resultados expressos no gráfico 22, pôde-se observar que dos 646 pacientes
que receberam alta por conduta médica, apenas 12% foram reinternados, dos 119 que
receberam alta hospitalar, mas que deveriam continuar o tratamento no ambulatório,
obtiveram índice de 13% reinternaram, dos 8 que no registro de alta constava evasão, 20%
voltaram a ser internados no Hospital com o mesmo diagnostico, dos 8 que foram liberados da
internação a pedido do próprio paciente, o índice de reinternação foi de 38%. Dentre os
pacientes que evoluíram a óbito, não havia registros de internações anteriores por
Tuberculose. Os resultados mostraram que há relação estatística significativa entre o tipo de
alta e a possibilidade de reinternações.
58
Gráfico 21 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário João de Barros
Barreto, segundo a manifestação de recidivas de internação comparado com o tipo de alta recebida pelo paciente.
p= 0.0001
Fonte: dados do autor
De acordo com o resultado da tabela 5, observou-se que os pacientes analfabetos,
apresentavam o maior índice de reinternação com 37% do total de recendentes, seguidos
daqueles que apresentavam o 1º grau incompleto e 1º grau completo respectivamente com
24% e 22% respectivamente.
Tabela 3 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário
João de Barros Barreto, segundo o grau de escolaridade comparado com o índice de recidivas
de internação.
Escolaridade
Sim
Não
Total %
1 Grau Completo
11
95
12%
1 Grau Incompleto
12
314
38%
2 Grau Completo
0
157
18%
2 Grau Incompleto
2
86
10%
3 Grau Completo
4
25
3%
3 Grau Incompleto
0
25
3%
Alfabetizado
4
40
5%
Analfabeto
19
62
9%
Total
51
804
100%
p= 0.0001. Fonte: dados do autor
59
A análise das variáveis identificou que não há significância estatística no cruzamento
entre ela. O tipo Pulmonar da Tuberculose foi o que mais apresentaram recidivas, porém foi
também o que possuía maior incidência. Após cálculo do p-valor comprovou-se que não há
relação significativa.
Tabela 4 - Distribuição do total dos casos de internação notificados no Hospital Universitário
João de Barros Barreto, segundo a forma clinica da Tuberculose comparada com o número de
recidivas de internações.
Tipo de TB
Não
Sim
Total
%
Pulmonar
604
84
80%
Pleural
101
8
13%
Miliar Ne
15
6
2%
Linfadenopatia
13
0
2%
Ossea e das art.
10
0
1%
Intestino-peritoneal
8
2
1%
Respirat. Ne
2
0
0%
Laringe-traq-bronquica
1
0
0%
Sistema Nervoso
1
0
0%
Total
755
100
100%
Tuberculosa
p= 0.142. Fonte: dados do autor
60
V. DISCUSSÃO
V.1 - Características gerais da população estudada:
Durante o período de 2005 à 2007, o HUJBB foi responsável por grande parte dos
atendimentos a pacientes com Tuberculose no Pará, onde mesmo aqueles que moravam em
municípios afastados, ao ter sido diagnosticada a patologia foram transferidos para o Hospital,
que recebe o título de referência nas doenças infecto-parasitárias do Estado.
Semelhante ao que já havia sido demonstrada em estudos anteriores nas demais regiões
brasileiras, a doença apresentou uma predominância por indivíduos do sexo masculino, 62%
do total, tal qual ao achado por OKAMURA (2003).
A faixa etária mais atingida em ambos os sexos foi de 21 a 50 anos, seguida pela de 51
em diante, atingindo, portanto, com predomínio, um grupo economicamente ativo (Gráfico 3),
concordando com Hino et al. (2002), que cita a relação de 3 homens para cada mulher na
mesma faixa etária.
Os dados do Hospital apontaram que, entre as mulheres, houve uma proporção maior de
casos na faixa etária de 21 a 30 anos enquanto que para o sexo masculino predominou
percentualmente a faixa etária de 31 a 40 anos (Gráfico 4). Long et al. (2002), encontraram a
média de idade das mulheres acometidas por tuberculose significativamente inferior a dos
homens, indo de acordo Campos & Pianta (2001), que relata a incidência de 66% de casos de
tuberculose no sexo masculino no Rio Grande do Sul. Os autores interpretaram esse achado
61
como sendo o resultado do diagnóstico tardio da doença entre os homens, em conseqüência de
uma menor adesão do sexo masculino aos serviços de saúde.
A respeito da escolaridade, 48% eram analfabetos ou com primeiro grau incompleto
(Gráfico 7), portanto os dados apresentados sugerem fortemente que os pacientes estudados
pertencem aos estratos mais pobres e de níveis baixos de informação da população. Tais
resultados são consistentes com o fato da tuberculose ser considerada uma doença associada à
miséria e às más condições de vida, segundo, Snider (1994); Antunes & Waldman (1999).
Araújo, Gomes & Mascarenhas (2005), revelam que no Estado do Piauí a baixa escolaridade
da população é um fator importante pois é uma conseqüência para não aderência
ao
tratamento.
Conforme a distribuição dos pacientes internados com Tuberculose de acordo com as
mesorregiões paraenses, pôde-se observar (Gráfico 9) que a maioria dos pacientes foram
procedentes da região metropolitana de Belém, 77% dos casos, seguida pela região nordeste
do Pará, 14% dos casos, tal qual, os estudos realizados por Monti (2000), que mostram a
predominância da tuberculose em área urbana.
Em relação a incidência da doença e a ocupação profissional que esses indivíduos
exerciam, observou-se que os mais acometidos pela moléstia eram os que realizavam
atividades profissionais em seus próprios domicílios como atividades domésticas, costureiras,
diaristas, lavadeiras e outros, ao que se assemelha aos dados da Prefeitura de Santo André
(2007), que apontam os indivíduos com atividades geradoras de renda como os principais
acometidos pela enfermidade tendo os desempregados 12% e aposentados 5%.
V.2 - Características relativas à etiologia e ao tratamento
62
Evidenciou-se que segundo a forma clínica, a prevalência de Tuberculose Pulmonar
obteve diferenças expressivas em relação às outras formas de tuberculose, sendo esta com
incidência de 80% dos casos concordando com os estudos de Hino et al, (2002), Hijjar
(1994), Severo & Leite (2005) e Monti (2000), que apontam com valores percentuais elevados
à predominância da tuberculose pulmonar.
A classificação da tuberculose como caso novo, recidiva e retratamento, é muito
importante para a conduta inicial do tratamento desta doença. É recomendado o tratamento
com Esquema I (com as drogas rifampicina, isoniazida e pirazinamida) para casos novos e
Esquema IR (Esquema I acrescido de etambutol) para recidivas e retratamento (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 1998).
Segundo a OMS (WHO) (1997) os objetivos do tratamento são a cura, a prevenção de
mortes em pacientes com tuberculose ativa ou retardar esse efeito, prevenir recidivas e
diminuir a transmissão da doença. Como 10% dos pacientes novos receberam esquema IR,
isto deve ter ocorrido em razão da classificação automática do caso quando não está explicita
a situação anterior do doente (Gráfico 10).
Outra conseqüência do abandono de tratamento é o aumento de cepas multidrogaresistentes, que tem sido uma preocupação constante no mundo todo (WHO, 2002 e
FUNDAÇÂO NACIONAL DE SAÙDE, 2000).
Rossetti et al. (2002), em estudos moleculares, citam que ”os mecanismos de resistência a
fármacos na tuberculose são causados por mutações cromossômicas em diferentes genes da
bactéria, durante a exposição aos fármacos, há uma pressão seletiva favorecendo o
desenvolvimento de linhagens resistentes”.
63
Natal et al. (1999), em um hospital no Rio de Janeiro (RJ) encontraram recidiva de 1%
para tratamento anterior com duração de seis meses e até 16% de recidiva quando os
tratamentos são mais curtos. Tivemos 6% de recidiva e 10% de retratamento nesta pesquisa.
Entre os casos de recidiva de internação, 0% foram a óbito, 78% receberam alta por
conduta médica, 16% encaminhamento para conclusão do tratamento no ambulatório e 2%
evadiram do Hospital.
A evolução de alta mais freqüente foi por conduta médica expressa pelos 75% apontados
(Gráfico 16) estando de acordo com o II Consenso Brasileiro de Tuberculose (2004), que
notificaram como tipos de conclusão de tratamentos 72% por cura, 11% por abandono e 7%
de óbito.
V.3 - Características Relativas ao Atendimento
Todos os casos estudados foram atendidos no HUJBB, onde estão localizadas as
enfermarias de Doenças Infecto-contagiosas (DIP), Clínica Médica e Pneumologia. Os
pacientes foram diagnosticados no ambulatório e na enfermaria.
Com relação ao tempo de internação dos pacientes, 80% permaneceram por no máximo
30 dias no Hospital, 15% permaneceram entre 31 e 60 dias e 3% acima de 60 dias. De acordo
com Marinho (2000), as internações acontecem quando existe alguma outra doença séria
associada à tuberculose. O tempo médio de internação para os pacientes que realizaram
atendimento de Fisioterapia foi de 19 dias, os que não realizaram permaneceram em média 13
dias internados (gráfico 13). Lacerda et al (2007), relata que o período de internação deve ser
o mínimo possível de causa indicadora. Nogueira (2001), em um estudo no Estado de São
Paulo, encontrou média de tempo internação em hospitais para tuberculosos de 71,3 dias.
64
Nascimento (2005), caracteriza como objetivo para o tratamento fisioterapêutico a prevenção
de complicações associadas.
V.4 - Aspectos relativos à mortalidade
Dentre os tipos de Tuberculose registrados, o que apresentou maior coeficiente de
mortalidade encontra-se na Tuberculose Pulmonar, com 94% dos casos estudados. A faixa
etária que mais registrou óbitos foi de 61 a 70 anos, seguida pela de 31 a 40 anos. De todos os
casos analisados apenas 8% do total evoluíram a óbito, sugerindo a qualidade do atendimento
através da capacitação dos profissionais envolvidos para que o paciente evolua com êxito,
combinando com os estudo de Araújo, Gomes & Mascarenhas (2005), que apresentou
percentual de óbitos dentre os pacientes estudados de 9%.
65
VI. CONCLUSÃO
A partir das análises efetuadas, relativas ao período de 2005 a 2007, podemos concluir
que, a incidência de internações pelo diagnóstico fechado de Tuberculose vem decaindo no
decorrer dos anos. A faixa etária mais acometida pela Tuberculose é de 21 a 50 anos,
mostrando que os adultos jovens são os principais infectados pela doença. Entre os sexos, os
homens demonstraram maior vulnerabilidade a doença. Os meses que apresentaram maior
quantidade de internações foram janeiro, março e maio.
Na distribuição dos casos, conforme a procedência dentre as mesorregiões paraenses,
predominaram os pacientes oriundos da região metropolitana de Belém, seguida pela região
do Nordeste paraense. No grupo estudado, a forma clínica que mais atinge os paraenses é a
Tuberculose Pulmonar; mais da metade dos pacientes receberam alta por conduta médica. O
tempo de internação varia em média de 1 a 30 dias na maioria dos pacientes; de acordo com a
história pregressa, 94% eram casos novos, enquanto 6% eram recidivas/ retratamento, dentre
os poucos pacientes que apresentaram recidivas a maioria reinternou apenas 1 vez.
Entre os casos para os quais dispomos de informações, 66% e 42%, respectivamente dos
casos novos e recidivas de internação, receberam esquema I, enquanto que na mesma ordem,
11% e 7% receberam o esquema IR. A maioria dos infectados pela Tuberculose são
analfabetos ou possuem o 1º grau incompleto. Grande parte dos pacientes possui como
ocupação profissional, atividades no lar. O esquema de tratamento mais utilizado e também o
que mais apresentou recidiva de internação foi o I. Quase todos os pacientes internados
recebem acompanhamento da Fisioterapia. As médias de tempo de internação para os
66
pacientes que realizaram fisioterapia e para os que não realizaram são, respectivamente, 19
dias e 13 dias.
Comparando os dados do presente estudo com os resultados dos referenciais norteadores
dessa pesquisa, observamos que há grandes semelhanças entre as variáveis utilizadas para
traçar o perfil da Tuberculose no Pará, com o perfil das demais regiões brasileiras.
67
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70
GLOSSÁRIO
Bacilífero
“É o indivíduo infectado pelo M. tuberculosis que transmite a
doença na forma pulmonar ao eliminar os bacilos e não tiver
iniciado o tratamento” (MINISTÉRIO DA SAÚDE 1995).
Caso novo
“É o doente de tuberculose que nunca usou ou usou menos de
um mês drogas antituberculosas” (MINISTÉRIO DA SAÚDE
1998). Também pacientes com tratamento anterior e cura há
mais de 5 anos (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2002) Para o banco
de dados os pacientes que não tem essa informação também
foram classificados como caso novo.
Caso confirmado
“Pessoa de quem foi isolado e identificado o agente etiológico
ou de quem foram obtidas outras evidências epidemiológicas
e/ou laboratoriais da presença do agente etiológico”
(MINISTÉRIO DA SAÚDE 1998).
Coeficiente de
Incidência
“Constitui medida de risco de doença ou agravo,
fundamentalmente nos estudos da etiologia de doenças agudas e
crônicas. É a razão entre o número de casos novos de uma
doença que ocorre em uma coletividade, em um intervalo de
tempo determinado, e a população exposta ao risco de adquirir
referida doença no mesmo período, multiplicando-se por
potência de 10, que é a base referencial da população”
(MINISTÉRIO DA SAÚDE 1998).
Coeficiente de
Mortalidade
“É a medida de freqüência de óbitos em uma determinada
população, durante um intervalo de tempo específico. Ao se
incluir os óbitos por todas as causas tem-se a taxa de
mortalidade geral. Caso se incluam somente óbitos por
determinada causa, tem-se a taxa de mortalidade específica”
(MINISTÉRIO DA SAÚDE 1998).
Dado
É a descrição limitada do real desvinculada de um referencial
explicativo (LIRA 2001).
Diagnóstico
definitivo
É o termo utilizado no CCE-HCFMUSP para designar o
diagnóstico final do caso, utiliza-se a codificação feita através
da CID-10 (OMS 1994).
Doença infecciosa
Doença clinicamente manifesta, do homem ou dos animais,
resultante de uma infecção (OMS, 1995).
71
Incidência
Termo que em epidemiologia traduz a idéia de intensidade com
que acontece a morbidade de uma população (ROUQUAYROL,
1999).
Índices
A relação entre freqüência atribuídas de determinados eventos,
citadas na mesma unidade, sendo que no numerador é registrada
a freqüência absoluta do evento que constitui subconjunto
daquela que é registrada no denominador, de caráter mais
abrangente. O índice é geralmente apresentado sobre forma
percentual (ROUQUAYROL, 1999).
Descrição do real associada a um referencial explicativo,
potencialmente capaz de alterar o estado do conhecimento de
alguém (LIRA 2001).
A taxa de mortalidade, como já foi visto, foi um indicador
extremamente útil à tuberculose nas sociedades industriais
(ROUQUAYROL, 1999).
“Consiste nas informações periódicas do registro de doenças de
notificação compulsória, obtida por meio de todas as fontes
notificadoras” (MINISTÉRIO DA SAÚDE 1998).
“Casuística de morbidade que se destaca por seus valores
maiores do que zero sobre os eventos de saúde ou não-doença. É
termo descritivo da força com que subsistem as doenças nas
coletividades” (ROUQUAYROL, 1999)
“Reaparecimento do processo mórbido após sua cura aparente”
(MINISTÉRIO DA SAÚDE 1998).
“Tratamento prescrito para o doente já tratado por 30 dias ou
mais, que venha a necessitar de novo tratamento por falência,
recidiva ou retorno após abandono” (MINISTÉRIO DA SAÚDE
1998).
Indica a proporção da população que foi infectada com
tuberculose no curso de 2 anos no Hospital Universitário João
de Barros Barreto e é geralmente como percentagem ou como
taxa (ROUQUAYROL, 1999).
Informação
Mortalidade
Notificação
Prevalência
Recidiva
Retratamento
Risco de infecção
tuberculosa
72
ANEXO I
73