UNIVERSIDADE DE SANTA CRUZ DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PROMOÇÃO DA SAÚDE
MESTRADO EM PROMOÇÃO DA SAÚDE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM PROMOÇÃO DA SAÚDE
Ana Cristina Haas
CÂNCER DE MAMA: ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS,
EPIDEMIOLÓGICOS E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA
Santa Cruz do Sul
2012
Ana Cristina Haas
UNISC
CÂNCER DE MAMA: ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS, EPIDEMIOLÓGICOS E
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde – Mestrado
ANA CRISTINA HAAS
CÂNCER DE MAMA: ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS,
EPIDEMIOLÓGICOS E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC, como requisito parcial para à obtenção do título de
Mestre em Promoção da Saúde.
Orientadora: Prof. Dr. Jorge André Horta
Co-orientador: Prof. Dr. Daniel Prá
Santa Cruz do Sul
2012
H112c
Haas, Ana Cristina
Câncer de mama : aspectos clínicos, laboratoriais,
epidemiológicos e avaliação da qualidade de vida / Ana Cristina
Haas. – 2012.
75 f. : il. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado em Promoção da Saúde) – Universidade
de Santa Cruz do Sul, 2012.
Orientação: Prof. Dr. Jorge André Horta.
Co-orientação: Prof. Dr. Daniel Prá.
1. Neoplasias da mama. 2. Qualidade de vida. 3. Neoplasias da
mama - Epidemiologia. 4. Neoplasias da mama - Quimioterapia. I.
Horta, Jorge André, orient. II. Pra, Daniel, orient. III. Título.
CDD: 616.99449
Bibliotecária responsável Fabiana Lorenzon Prates - CRB 10/1406
ANA CRISTINA HAAS
CÂNCER DE MAMA: ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS,
EPIDEMIOLÓGICOS E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC, como requisito parcial para à obtenção do título de
Mestre em Promoção da Saúde.
Banca examinadora
Dr. Jorge André Horta
Professora orientador - UNISC
Dra. Silvia Isabel Rech Franke
Professora examinadora – UNISC
Dra. Juliana da Silva
Professora examinadora – Ulbra
AGRADECIMENTOS
Por definição gratidão corresponde ao ato de reconhecimento e ao sentimento de dívida
afetiva. Com certeza não conseguirei “quitar” a dívida, mas sinceramente gostaria de
manifestar meu enorme reconhecimento as inúmeras pessoas que me auxiliaram a chegar até
aqui.
Em primeiro lugar agradeço a todas as pacientes com câncer de mama, que mesmo
passando por um momento de dor e fragilidade se dispuseram a participar dessa pesquisa.
Agradeço ao Professor Jorge Horta pela paciência, críticas, disponibilidade e
cordialidade durante toda elaboração e execução do projeto. Também pelos elogios nos
momentos de dúvida e insegurança. Os elogios são para todos vocês a quem agradeço. De
minha parte, continuo pensando que ainda dá para fazer muito melhor.
Ao Professor Daniel Prá pela imensa generosidade em aceitar a co-orientação de um
projeto em andamento. Sua participação foi fundamental para conclusão da obra,
especialmente sua tolerância nas últimas e inúmeras correções.
À Professora Silvia pelas idéias diretas e indiretas, pela ajuda com a realização do
ensaio cometa.
A vocês três agradeço pelo aprendizado de simplicidade, por serem prova “científica”
do fato de que quanto maior o conhecimento maior a humildade e a humanidade.
Agradeço à Patrícia Molz pelo trabalho no laboratório e por esclarecer minhas dúvidas
técnicas.
À Rosélia que com suas mãos hábeis e cuidadosas coletava as amostras das pacientes
de maneira rápida e quase indolor, a ponto de surpreender as próprias pacientes.
À Taiane e as meninas da Radioterapia, pela cedência da sala para as coletas e por
organizar as agendas das pacientes. Aqui, estendo o agradecimento a todo o Centro de
Oncologia Integrado do Hospital Ana Nery, onde parte importante da minha vida acontece
todos os dias.
Agradeço a equipe de suporte “emocional”: minha irmã Sandra pelo exemplo e força
moral, concluindo o Doutorado nos mesmos dias em que defendo a dissertação do Mestrado.
Ao meu namorado Nilson pela paciência e por compreender minha ausência. À Deus pelos
milagres de todos os dias, com comprovação científica ou não.
Por fim, agradeço aos demais professores do Mestrado em Promoção da Saúde pelas
críticas e sugestões durante a elaboração do projeto de pesquisa.
DEDICATÓRIA
Aos meus pacientes.
“A medicina é a arte de adiar o inevitável “a Morte”.
Porém vale sempre que preservar a vida nem que seja mor um minuto.
Mas com qualidade.”
(Bernardino Antonio, 2005)
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 –
Associação entre estadio clínico e tipo de tratamento..............................
51
Gráfico 2 –
Associação entre estadio clínico e nível de dano ao DNA.......................
53
Gráfico 3 –
Associação entre estadio clínico e escalas de funcionamento emocional ,
cognitiva e qualidade de vida global.......................................................... 54
LISTA DE TABELAS DO PROJETO DE PESQUISA
Tabela 1 –
Tamanho do tumor.................................................................................
Tabela 2 –
Linfonodos regionais.............................................................................. 18
Tabela 3 –
Metástases............................................................................................... 19
Tabela 4 –
Estadiamento TNM do câncer de mama por agrupamentos................... 19
Tabela 5 –
Classificação do nível de atividade física segundo IPAQ......................
28
Tabela 6 –
Classificação de peso pelo IMC.............................................................
29
17
LISTA DE TABELAS DO ARTIGO
Tabela 1 –
Características clínicas das pacientes estudadas....................................
Tabela 2 –
Comparação entre escores de qualidade de vida de acordo com
esquemas de tratamento......................................................................... 51
Tabela 3 –
Comparação entre valores médios de sintomas de acordo com o
esquema de tratamento atual.................................................................. 52
Tabela 4 –
Comparação entre valores médios de Proteína C Reativa
Ultrasensível e dano primário ao DNA de acordo com estádio clínico. 53
Tabela 5 –
Comparação entre os escores médios das escalas de qualidade de vida
de acordo com o estadio clínico............................................................. 54
50
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AC
Doxorrubina, docetaxel
APETIT
Apetite
CA
Câncer
CMF
Ciclofosfamida, metotrexato, fluoracil
COI
Centro de Oncologia Integrado
CONST
Constipação
CRS
Coordenaria Regional de Saúde
DIARR
Diarréia
DIFINAN
Dificuldade financeira
DISPN
Dispnéia
DHL
Desidrogenase láctica
EC
Estadio clínico
EORTC QLQ – C30
European Organization for Research and Treatment of Cancer
Quality of Life Questionare
FA
Fosfatase alcalina
FADIG
Fadiga
FC
Frequência de dano
HAN
Hospital Ana Nery
HORMT
Hormonioterapia
ID
Índice de dano
IL
Interleucina
IMC
Índice de massa corporal
INCA
Instituto Nacional do Câncer
IPAQ
International Physical Activity Questionaire
NAUVOM
Náusea e vômito
NCCN
National Comprehensive Cancer Network
PCRu
Proteína C reativa ultrassensível
PDW
Platelet Distribution Width
PS
Performance status
QT
Quimioterapia
RADIO
Radioterapia
RDW
Red Cell Distribution Width
TAC
Docetaxel, doxorrubicina, ciclofosfamida
TMX
Tamoxifeno
TNM
Classification of Malignant Tumours
UICC
International Union Against Câncer
UNISC
Universidade de Santa Cruz do Sul
APRESENTAÇÃO
A presente dissertação foi desenvolvida ao longo do Programa de Mestrado em
Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul. A pesquisa foi desenvolvida junto
ao Centro de Oncologia do Hospital Ana Nery, referência regional no tratamento do câncer,
tendo por objetivo caracterizar o perfil clínico e sócio-demográfico das pacientes com
neoplasia de mama e quais características podem influenciar na qualidade de vida das
mesmas.
Parte dos resultados desta pesquisa, intitulada “Câncer de mama: aspectos clínicos,
laboratoriais, epidemiológicos e qualidade de vida”, deram origem ao artigo apresentado
como conclusão deste programa de Mestrado: “Avaliação das características clínicas, dano ao
DNA e qualidade de vida em pacientes com câncer de mama em um serviço público do Rio
Grande do Sul”.
Espera-se que este estudo possa contribuir para aprimorar o conhecimento e a
compreensão das pacientes com câncer de mama desta região, bem como sirva de base para o
planejamento de ações de atendimento integrado e promoção da saúde contribuindo para
melhoria da qualidade de vida destas mulheres.
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS..................................................................................................
3
DEDICATÓRIA............................................................................................................
4
LISTA DE GRÁFICOS.................................................................................................
5
LISTA DE TABELAS...................................................................................................
6
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS...................................................................
7
APRESENTAÇÃO........................................................................................................
9
CAPÍTULO I
PROJETO DE PESQUISA.........................................................................................
11
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................
2 MARCO TEÓRICO...................................................................................................
3 OBJETIVOS...............................................................................................................
4 MÉTODO...................................................................................................................
5 CRONOGRAMA.......................................................................................................
6 RECURSOS HUMANOS E INFRAESTRUTURA..................................................
7 ORÇAMENTO E RECURSOS MATERIAIS...........................................................
8 RESULTADOS E IMPACTOS ESPERADOS..........................................................
9 RISCOS, DIFICULDADES E LIMITAÇÕES..........................................................
REFERÊNCIAS............................................................................................................
13
15
25
26
32
33
34
35
36
37
CAPÍTULO II
RELATÓRIO DO TRABALHO DE CAMPO.........................................................
40
CAPÍTULO III
ARTIGO.......................................................................................................................
43
CAPÍTULO IV
NOTA À IMPRENSA.................................................................................................
61
ANEXOS......................................................................................................................
63
CAPÍTULO I
PROJETO DE PESQUISA
UNIVERSIDADE DE SANTA CRUZ DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PROMOÇÃO DA SAÚDE
MESTRADO EM PROMOÇÃO DA SAÚDE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO PROMOÇÃO DA SAÚDE
ANA CRISTINA HAAS
CÂNCER DE MAMA: ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS,
EPIDEMIOLÓGICOS E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA
Projeto de Dissertação apresentado ao Programa de PósGraduação em Promoção da Saúde da Universidade de Santa
Cruz do Sul - UNISC, como requisito parcial para à
obtenção do título de Mestre em Promoção da Saúde.
Orientadora: Prof. Dr. Jorge André Horta
Co-orientador: Prof. Dr. Daniel Prá
Santa Cruz do Sul
2012
1.INTRODUÇÃO
O câncer (CA) corresponde ao processo desordenado no crescimento e proliferação de
células,
morfológica
e
funcionalmente
anormais,
que
adquirem
capacidade
de
desenvolvimento autônomo, a partir de eventos genéticos independentes, contando-se o
primeiro agravo no DNA da célula que dará origem a um tumor (CHU E DEVITA, 2001).
O câncer representa a segunda causa de morte no Brasil, correspondendo a 17% dos
óbitos de causa conhecida, com tendência ascendente; constitui-se em uma importante
questão de saúde pública, objeto de políticas de saúde específicas. As grandes diferenças
regionais e sociais, observando-se coeficientes de incidência e mortalidade distintos e
distribuição diferenciada por tipo de câncer, exigem planejamento e implantação de ações de
promoção, prevenção, diagnóstico e tratamento, específicas e adequadas, de acordo com
contextos e grupos populacionais (INCA, 2010).
Em uma perspectiva mundial, os cânceres de maior incidência são os de pulmão,
mama, próstata e colorretal. O CA de mama é o segundo mais comum e o primeiro entre as
mulheres (INCA, 2010).
Entre os fatores de risco para câncer de mama, destacam-se a menarca precoce, idade
da menopausa, exposição a poluição ambiental e hábitos de vida como ingesta alimentar,
sedentarismo, consumo de álcool e tabaco. Tais fatores podem contribuir para o acúmulo de
dano ao DNA celular, condição predisponente ao desenvolvimento do câncer. Santos e
colaboradores (2010) verificaram que a presença de dano genético, verificada através do
ensaio cometa, é maior entre mulheres com câncer de mama, quando comparadas aquelas que
não desenvolveram a neoplasia (SANTOS et al., 2010).
O diagnóstico de câncer de mama tem sido realizado precocemente; fato, que somado
aos avanços no tratamento, tem aumentado a expectativa de vida das pacientes. O próprio
diagnóstico já traz consigo um impacto na imagem pessoal da mulher e na vida familiar.
Impacto esse que aumenta quando aliado aos efeitos colaterais do tratamento quimioterápico
principalmente. Diagnóstico e tratamento afetam a qualidade de vida da paciente e, segundo
estudos atuais, esta é hoje considerada preditora de adesão e bons resultados da terapêutica
(MONTAZERI et al., 2008).
O objetivo do tratamento do câncer é reduzir a população de células tumorais, sendo a
quimioterapia antineoplásica o tratamento de escolha na maioria dos casos. As inúmeras
combinações de modalidades de tratamento e agentes neoplásicos aumentaram as taxas de
cura, sobrevida e melhora dos sintomas. No entanto, os efeitos colaterais, como já
2
14
mencionado, podem ser graves e comprometer a qualidade de vida dos pacientes, durante e
após o tratamento. Os efeitos adversos, geralmente manejáveis, incluem náuseas, vômitos,
fadiga, neuropatias, perda auditiva, imunodepressão com infecções generalizadas, diarréia,
esofagite, nefrotoxicidade, entre outros. Parte de tais efeitos são associados às alterações
laboratoriais e alguns previstas através delas (CHU E DEVITA, 2001).
Cerca de 75% dos pacientes com CA, sofrem de fadiga em algum momento do
tratamento quimioterápico, resultando em redução da capacidade funcional e perda de
qualidade de vida. A ocorrência de anemia e a presença de substâncias inflamatórias estão
entre as principais explicações fisiopatológicas para a fadiga relacionada ao câncer
(BATTAGLINI et al., 2004; NCCN, 2009). Os hábitos de vida, especialmente alimentares e
prática de atividade física, relacionam-se diretamente com a qualidade de vida antes, durante e
após tratamento oncológico, especialmente por interferirem na ocorrência de anemia e
percepção do sintoma fadiga. Estudo realizado por Macnelly e colaboradores (2006) e revisão
realizada por Galvão (2005), demonstram que mulheres que receberam orientação para prática
de atividades físicas durante e após tratamento oncológico apresentaram significativa melhora
na qualidade de vida global, especialmente na sua vitalidade, funcionamento social e
desenvolvimento de seus papéis emocionais (GALVÃO et al., 2005; MAcNELLY et al.,
2006; SMITH et al., 2009).
Considerando as diferenças regionais que caracterizam o Brasil, a importância da
qualidade de vida após o diagnóstico e durante o tratamento no curso da doença e a ausência
de estudos em Santa Cruz do Sul sobre o perfil dos pacientes com CA de mama, que possam
servir para a elaboração de ações de promoção, prevenção, diagnóstico e tratamento, justificase o desenvolvimento desse trabalho.
Diante do quadro descrito, essa pesquisa busca elucidar o seguinte problema: quais as
características epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e a intensidade de dano ao DNA celular
das mulheres portadoras de câncer de mama, quais características e indicadores que estão
associadas a uma melhor qualidade de vida destas pacientes?
3
2. REFERÊNCIAL TEÓRICO
O câncer constitui-se em um dos mais preocupantes problemas de saúde da atualidade,
pela elevada prevalência e a imagem de sofrimento e destruição física que a doença carrega
consigo. A palavra câncer representa um conjunto de mais de 100 tipos de doenças, que
apesar de algumas características fisiopatológicas comuns, diferenciam-se quanto à etiologia,
manifestação clínica e evolução. Por definição, corresponde ao processo desordenado no
crescimento e proliferação de células morfológica e funcionalmente anormais que adquirem
capacidade de desenvolvimento autônomo (JOHNSTON E McDERMOTT, 2003; CHU E
DEVITA, 2001).
O desenvolvimento de uma neoplasia, caracteriza-se por lesões genéticas as células,
principalmente, aquelas com alta capacidade de renovação presentes em todos os tecidos.
Com o objetivo de bloquear o crescimento tumoral, atuam mecanismos de vigilância
intracelular, como por exemplo, os sistemas que garantem instabilidade genômica como os
dependentes da proteína p53 e do sistema de reparo do DNA, o mecanismo de vigilância
extracelular e o mecanismo de vigilância imunológica (CHU E DEVITA, 2001).
O fenótipo canceroso reflete o acúmulo de mutações somáticas que alteram a
regulação das vias de sinalização que controlam funções celulares primordiais. A interação
entre carcinógenos, sejam extrínsecos como agentes físicos (radiação ionizante), químicos
(tabaco) e biológicos (vírus) ou intrínsecos (produção de espécies reativas de oxigênio) e a
constituição genética do indivíduo determinam a taxa de mutação do seu genoma. Essa taxa é
progressivamente maior conforme se envelhece, daí a idade ser um dos principais fatores de
risco para o desenvolvimento de neoplasias que, somado aos fatores ambientais e hábitos de
vida, aumenta ainda mais a prevalência desta patologia (CHU E DEVITA, 2001).
No Brasil, as neoplasias são consideradas como uma importante causa de mortalidade,
constituindo-se em uma importante questão de saúde pública (INCA, 2010). No Rio Grande
do Sul, em 2008, foram registrados 30.422 óbitos, 4345 por neoplasias. No mesmo ano, em
Santa Cruz do Sul, dos 508 óbitos registrados, 199 (39%) foram por câncer. As neoplasias
além de elevada mortalidade agregam grande morbidade devido as suas complicações e
efeitos colaterais do tratamento, correspondendo em 2008 a 15% (1.278 das 9.959
internações) das internações ocorridas em Santa Cruz do Sul no ano de 2008 (DATASUS
BRASIL, 2008).
As grandes diferenças regionais e sociais, observadas por coeficientes de incidência e
mortalidade distintos e distribuição diferenciada por tipo de CA, exigem planejamento e
4
16
implantação de ações de promoção, prevenção, diagnósticas e tratamento, específicas e
adequadas, de acordo com contextos e grupos populacionais.
As neoplasias são categorizadas pelo estadiamento clínico, grau de diferenciação
histológica e subtipos patológicos. Estas categorias são usualmente correlacionadas com
dados de sobrevida e permitem a predição da história natural da doença e as respostas ao
tratamento. Um dos fatores que dificultam o tratamento é o estágio avançado em que a doença
é descoberta. No Brasil, a maioria dos casos de CA de mama é diagnosticada em fases
avançadas (III e IV), diminuindo as chances de sobrevida e comprometendo os resultados do
tratamento (INCA, 2010).
O objetivo do tratamento do câncer é reduzir a população de células tumorais,
utilizando como opções terapêuticas a quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e
imunoterapia. A quimioterapia antineoplásica representa o tratamento de escolha na maioria
dos casos, corresponde a um tratamento sistêmico que utiliza princípios específicos para a
destruição do clone tumoral. Os agentes quimioterápicos interferem em alguma fase essencial
da divisão celular. O alvo inicial desses agentes varia amplamente desde o ataque direto à
molécula de DNA, à inibição da organização do fuso mitótico e de enzimas necessárias ao
metabolismo celular não só das células tumorais como também das normais, especialmente
aquelas de alta taxa de divisão celular (CHU E DEVITA, 2001).
As inúmeras combinações de modalidades de tratamento e agentes neoplásicos
aumentou as taxas de cura nos estágios iniciais da doença, sobrevida e melhora dos sintomas.
No entanto, os efeitos colaterais podem ser graves e comprometer a qualidade de vida dos
pacientes durante e após o tratamento. Os efeitos adversos, geralmente manejáveis, incluem
náuseas, vômitos, alopecia, neuropatias, perda auditiva, imunodepressão com infecções
generalizadas, diarréia, esofagite, nefrotoxicidade, entre outros (CHU E DEVITA, 2001).
2.1. Câncer de mama
A incidência por CA de mama feminina vem experimentando um crescimento
contínuo na última década, o que pode ser resultado de mudanças sócio-demográficas e
acessibilidade aos serviços de saúde. No Brasil, estima-se que 49.240 novos casos sejam
diagnosticados em 2010, com uma taxa de incidência de 49,27 casos (INCA, 2010).
As taxas de incidência por CA de mama aumentam com a idade, alcançando seu pico
na faixa etária de 65 a 70 anos. Fatores de risco em mulheres incluem história familiar de CA
de mama, diagnóstico confirmado de hiperplasia atípica, densidade da mama aumentada,
história de menarca precoce ou menopausa tardia, obesidade após a menopausa, uso de
5
17
contraceptivos orais ou reposição de hormônios orais (estrogênio e progesterona) pósmenopausa, nuliparidade ou primeira gravidez após 30 anos de idade e consumo de bebidas
alcoólicas. Os genes BRCA1 e BRCA2 são responsáveis por cerca de apenas 5% de todos os
casos que ocorrem na população feminina. Por outro lado, a atividade física regular parece ser
fator de proteção. Estudos de correlação ecológica, usando país como unidade de análise
sugerem associação do CA de mama com dieta, especialmente ingestão de gordura animal.
No entanto, resultados de estudos, usando indivíduos como unidade analítica (por exemplo,
estudos de casos e controles) não são consistentes (CHU E DEVITA, 2001).
O estadiamento do câncer de mama é realizado ao diagnóstico, sendo utilizado para
planejamento do tratamento, avaliação prognóstica, acompanhamento dos resultados do
tratamento, além de facilitar a troca de informações entre centros e pesquisa (INCA, 2010).
Para determinar o estadio da doença, usa-se o sistema TNM ( Classification of Malignant
Tumours) para a classificação de tumores malignos e a descrição de sua extensão anatômica,
desenvolvido e publicado pela International Union Against Cancer (UICC) (AJCC,2010) .
Para descrever a extensão anatômica da doença, o sistema TNM, está baseado na avaliação de
três componentes:
T- extensão do tumor primário
N- ausência ou presença de metástases em linfonodos regionais
M- ausência ou presença de metástases à distância
Para cada localização anatômica, duas descrições são realizadas. A primeira é a
classificação clínica pré-tratamento, designada TNM (ou cTNM), realizada a partir do exame
físico, diagnóstico por imagem, endoscopia, biópsia, exploração cirúrgica e outros exames
relevantes. A segunda, é a classificação patológica , designada pTNM, tem por base as
evidências conseguidas antes do tratamento, complementadas ou modificadas pela evidência
adicional conseguida através da cirurgia e do exame histopatológico do tumor primário (pT),
dos linfonodos regionais (pN)
para comprovar a ausência de metástase em linfonodos
regionais (pN0) e investigação histopatológica de metástase à distância (pM)(AJCC,2010).
Assim, o tumor de mama, linfonodos e metástes são classificados conforme abaixo:
Tabela1. Tamanho do Tumor (T):
Tx - tumor não pode ser avaliado
T0 Não há evidência de tumor primário
Tis - carcinoma in situ
T1 - tumor com até 2 cm. em sua maior dimensão
18
6
T1 mic - carcinoma microinvasor (até 1 mm)
T1a - tumor com até 0,5 cm em sua maior dimensão
T1b - tumor com mais de 0,5 e até 1 cm em sua maior dimensão
T1c - tumor com mais de 1 cm. e até 2 cm em sua maior dimensão
T2 - tumor com mais de 2 e até 5 cm em sua maior dimensão
T3 - tumor com mais de 5 cm. em sua maior dimensão
T4 - qualquer T com extensão para pele ou parede torácica
T4a extensão para a parede torácica
T4b edema (incluindo peau d'orange), ulceração da pele da mama, nódulos cutâneos satélites na mesma
mama
T4c associação do T4a e T4b
T4d carcinoma inflamatório
Observações:
a. O comprometimento do músculo grande peitoral não caracteriza T4.
b. Presença de retração da pele ou papila não interfere no estadiamento.
Fonte: AJCC, 2010
Tabela 2. Linfonodos Regionais (N):
Nx - Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 - Ausência de metástase
N1 - Linfonodo(s) homolateral(is) móvel(is) comprometido(s)
N2 - Metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), fixos uns aos outros ou fixos a
estruturas vizinhas ou metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia
mamária interna homolateral
N2a - Metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) uns aos outros ou fixos
à estruturas vizinhas
N2b - Metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamária
interna homolateral,sem evidência clínica de metástase axilar
N3 -Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s)
linfonodo(s) axilar(es), ou para linfonodo(s) da mamária interna homolateral clinicamente aparente na presença
de evidência clínica de metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), ou metástase para linfonodo(s)
supraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es) ou da mamária
interna
N3a - Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is)
N3b - Metástase para linfonodo(s) da mamária interna homolateral e para linfonodo(s) axilar(es)
N3c - Metástase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is)
Observação: Clinicamente aparente é definido como detectado por estudos de imagem (exceto linfocintigrafia),
pelo exame clínico ou pelo diagnóstico patológico macroscópico.
Fonte: AJCC, 2010
7
19
Tabela 3. Metástases (M):
Mx metástase à distância não pode ser avaliada
M0 ausência de metástase à distância
M1 presença de metástase à distância (incluindo LFN supraclaviculares)
Fonte: AJCC, 2010
Após definir as categorias T, N e M ou pT, pN e pM, elas podem ser agrupadas em
estádios (AJCC,2010).
Tabela 4. Estadiamento TNM do câncer de mama por agrupamentos:
Estadio 0
Tis N0 M0
Estadio I
T1 N0 M0
Estadio II A
T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio II B
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio III A
T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Estadio III B
T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Estadio III C
Tqq N3 M0*
Estadio IV
Tqq Nqq M1*
* qq = qualquer
Fonte: AJCC, 2010
O prognóstico do câncer de mama é relativamente bom se diagnosticado nos estadios
iniciais. Estima-se que a sobrevida média geral cumulativa, após cinco anos seja de 65%
(variando de 53 e 74%) nos países desenvolvidos e de 56% (49 - 51%) para os países em
desenvolvimento. Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%
(SMEE, 2003; INCA, 2010).
2.2. Qualidade de vida, fadiga e anemia
8
20
A fadiga é um sintoma debilitante crônico em pacientes com câncer sendo observadas
nessa população durante e depois do tratamento adjuvante (SERVAES, VERHAGEN E
BLEIJENBERG, 2002). Está associada com fatores físicos, psicológicos, sociais, cognitivos e
comportamentais. As conseqüências do sofrimento produzido pela fadiga levam também à
limitação social e diminuição da auto-estima, contribuindo para reduzir a qualidade de vida.
Além disso, está correlacionada com a piora do nível de atividade física, com desempenho
diário, avaliada por escala específica - performance status (PS), e fraqueza muscular
(ISHIKAWA, DERCHAIN E SANTOS THULER, 2005).
Nos Estados Unidos, 72% a 95% dos pacientes com CA, que recebem tratamento,
apresentam aumento nos níveis de fadiga resultando em redução da capacidade funcional e
perda de qualidade de vida (BATTAGLINI et al., 2004). A fadiga tem um efeito negativo no
humor, relações sociais, sono, atividades da vida diária e qualidade global de vida (BOWER
et al, 2000; SERVAES, VERHAGEN E BLEIJENBERG , 2002).
O National Comprehensive Cancer Network (NCCN) define a fadiga relacionada ao
câncer (FRC) como uma perturbação na sensação subjetiva de saúde física, emocional e/ou
cognitivas de cansaço persistente relacionadas ao câncer ou ao seu tratamento,
desproporcional a atividade física recente e que causa interferência no funcionamento diário
normal (VELTHUIS et al., 2010). A origem multifatorial caracteriza este sintoma
(ROSENTHAL et al., 2008). Anemia, perda de peso, febre, dor, infecção, reação a
medicamentos e depressão estão entre suas causas. Muitos destes fatores são influenciados
pelo rompimento do equilíbrio entre citocinas endógenas e seus antagonistas naturais.
Interleucinas endógenas são produzidas de forma aberrante por muitas neoplasias e servem
como fatores de crescimento para os tumores, além de perturbar a resposta imune contra o
mesmo (KURZROCK, 2001). Alteração em vários mediadores inflamatórios com ação no
sistema nervoso central, inclusive IL-1h, IL-6, e TNF-α foram encontradas em desordens
relacionadas com a fadiga como depressão, síndrome de fadiga crônica e doenças do
comportamento. Níveis elevados de interleucinas (IL-1, IL-6, e TNF) podem ser responsáveis
pela presença dos sintomas B como febre, sudorese noturna e perda de peso (COLLADOHIDALGO et al., 2006).
Anemia é uma contribuinte importante para a fadiga relacionada ao câncer. Pacientes
com diagnóstico de neoplasia têm freqüentemente hemoglobina entre 8 a 10 g/dL. Estes
níveis estão abaixo daqueles considerados normais para mulheres, para a qual o valor de
hemoglobina esperada é 12–14 g/dL, e homens que é de 14–16 g/dL. Entre os mecanismos
envolvidos na origem da anemia relacionada ao CA, estão a inibição da produção de
9
21
eritrócitos pelas interleucinas IL-1, IL-6, e TNF. Além disso, tais pacientes podem ter uma
deficiência férrea funcional, mesmo com níveis férreos normais. Finalmente, a supressão de
medula óssea induzida pela quimioterapia ou pela infiltração do CA, além de sangramentos
oriundos do tumor ou pós cirurgias podem contribuir com a anemia. Por fim, uma
desregulação na resposta a eritropoetina endógena, faz com que muitos pacientes com CA
tenham níveis desse hormônio acima do normal, porém não tão elevados quanto deveriam ser
quando considerando o grau de anemia. Esse fato motiva o uso da eritropoetina exógena com
melhora da anemia e impacto na qualidade de vida e sobrevida para alguns pacientes (RIZZO
et al., 2008; SPIVAK, GASCÓN E LUDWIG, 2009).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), qualidade de vida define-se como
“a percepção do indivíduo quanto a sua posição na vida, no contexto da cultura e sistemas de
valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e
preocupações”. Porém, outros autores entendem que qualidade de vida é “a satisfação geral do
indivíduo com a vida e sua percepção pessoal de bem-estar”. Depreende-se que o conceito de
qualidade de vida é subjetivo e multidimensional e que a mesma é influenciada por fatores
socioculturais (CONDE, FREITAS JUNIOR E ALDRIGHI, 2006).
No Brasil, a medida do sintoma fadiga apresenta limitações, pois a maioria dos
questionários internacionais não apresenta tradução validada na língua portuguesa. Assim, a
medida se dá através de escalas de auto-avaliação, devido a sua subjetividade. Gonçalves et
al. (2006) objetivou diferenciar a fadiga da depressão, para isso avaliou e correlacionou estes
com a qualidade de vida. Foi utilizado um questionário geral, a Escala de Fadiga de Chalder
Modificada – EFCm, Questionário de Qualidade de Vida EORTC QLQ – C30 (QQV) e o
Inventário de Depressão de Beck. Este é um questionário que contempla 30 questões,
subdividido em qualidade de vida global, funcional e presença de sintomas. Neste, são
relatadas as atividades da vida diárias (AVDs) e os sintomas apresentados num período de
uma semana (GOODWIN et al., 2003).
Avaliações na qualidade de vida, além de contribuir para melhora do tratamento
podem ter valor prognóstico, conforme demonstrado em estudo realizado por Coates, Porzsolt
e Osoba (1997), com 735 pacientes com tumores sólidos avaliados através do EORTC QLQC30. O EORTC QLQ-C30 é o instrumento específico mais amplamente usado em estudos
sobre qualidade de vida em pacientes com câncer (MONTAZERI, 2009).
2.3. Hábitos alimentares e atividade física
10
22
Por apresentar origem multicausal, a fadiga requer avaliação detalhada, incluindo uma
revisão completa de sistemas, revisão de medicamentos, avaliação de comorbidades,
avaliação nutricional/metabólica, níveis de hemoglobina e avaliação de nível de atividade
física requerendo por isso, tratamento multidisciplinar (MOCK et al., 2000). Na maioria das
vezes a fadiga é subtratada, o que acarreta grande prejuízo na qualidade de vida dos pacientes,
inclusive após o tratamento.
Vários estudos demonstraram a influência da dieta na evolução do câncer de mama.
Um ensaio clínico randomizado chamado Women´s Intervention Nutrition Study (WINS)
mostrou que o consumo de frutas e vegetais (5 ou mais porções por dia) aliado a atividade
física (equivalente a andar por 30 minutos, 6 x por semana) reduz o risco de recorrência do
câncer de mama (BLANCHARD, COURNEYA E STEIN , 2008). Outro estudo, mostrou que
a redução da quantidade de gordura na dieta também é benéfica (CHLEBOWSKI et al. ,
2006). Em relação ao consumo de álcool, o estudo LACE, estudo prospectivo que incluiu
1.897 pacientes com câncer de mama, mostrou que o consumo de mais de 6 g de álcool por
dia aumenta o risco de recorrência (HR=1,34, p=0,05) e de morte por câncer de mama
(HR=1,51, p=0,05) (KWAN et al., 2009). Através da análise de dados agrupados de sete
estudos de coorte, incluindo 703 mulheres, verificou-se, naquelas na pós menopausa e com
câncer de mama, risco relativo de 1.27 (95%CI: 1.03-1.55) para mulheres com IMC maior ou
igual a 33 kg/m² quando comparado com mulheres com índice menor que 21 kg/m²
(ROMIEU,2009). Estes resultados são consistentes com uma análise em 176 886 mulheres de
nove países europeus do EPIC (LAHMANN, 2004).
Muitos estudos avaliaram a associação entre atividade física e neoplasia de mama. A
atividade física pode afetar níveis hormonais e aumentar os níveis de globulina ligadora do
hormônio sexual (SHBG), reduzindo os níveis de estrogênio.Além disso, reduz a resistência a
insulina, contribuindo para hiperinsulinemia associada ao desenvolvimento de câncer de
mama. Em estudo de revisão, sobre influência de fatores como dieta, obesidade e exercícios
no risco de câncer mamário, realizado por Romieu, encontrou-se evidência de cerca de 20%
menor risco de câncer de mama em mulheres pós menopausa que referem prática de atividade
física nos horários de lazer (ROMIEU,2009).
A atividade física produz alterações metabólicas e morfológicas crônicas que podem
torná-la uma opção importante no tratamento e no processo de recuperação envolvendo
pacientes com CA. Alguns centros especializados em reabilitação, nos Estados Unidos, têm
utilizado diferentes programas de exercícios físicos na recuperação desses pacientes.
Programas de tal natureza têm como objetivo principal a melhora da capacidade
11
23
cardiovascular, a diminuição da gordura corporal, o aumento da resistência muscular, da força
e da flexibilidade (BATTAGLINI et al., 2004). Em metanálise incluindo ensaios clínicos
randomizados, incluindo atividades físicas variadas, observou-se ganhos na auto-estima,
aptidão física, composição corporal e possivelmente taxa de conclusão do tratamento
quimioterápico (VELTHUIS, 2010). Em estudo realizado por SMITH e colaboradores (2009),
mulheres que receberam orientação para prática de atividades físicas durante e após
tratamento oncológico apresentaram significativa melhora na qualidade de vida global,
especialmente na sua vitalidade, funcionamento social e desenvolvimento de seus papéis
emocionais (SMITH et al., 2009).
2.4. Alterações laboratoriais
Além da anemia, avaliada através da medida da hemoglobina, a mensuração da
desidrogenase láctica e fosfatase alcalina tem importância na avaliação inicial,
acompanhamento, durante tratamento e resultado final deste. A desidrogenase láctica (DHL) é
uma enzima encontrada nos tecidos cardíaco, hepático, renal, músculo esquelético, nervoso e
pulmonar. A elevação sérica da DHL costuma associar-se a dano nos tecidos em que é
encontrada. No câncer de mama, dosagens séricas elevadas desta enzima costumam sugerir a
ocorrência de metástases, embora não indiquem o sítio das mesmas (SOARES et al., 2002).
A fosfatase alcalina (FA) é usada na triagem para doença hepatobiliar seja de natureza
obstrutiva, colestase intra-hepática ou infiltrativa; além disso, sugere destruição ou
remodelagem óssea. A FA também está presente nos intestinos, rins e placenta. Assim, sua
dosagem sérica é usada na avaliação inicial e acompanhamento das pacientes com câncer de
mama, para avaliar, não só, possível presença de metástases, especialmente, hepáticas e
ósseas, como também, danos hepáticos que possam surgir ao longo do tratamento (SOARES
et al., 2002).
2.5. Alterações genéticas no câncer de mama
Danos genéticos sucessivos ao DNA resultam na ativação de proto-oncogenes e
inativação de genes de supressão tumoral, com início do processo neoplásico e
desenvolvimento do câncer. Lesões persistentes ao DNA, sem o reparo adequado, geram
padrões de lesões oxidativas características observadas em áreas adjacentes ao tumor de
mama, quando comparadas com tecidos de controles normais. Além disso, a resposta
inadequada de correção ao dano genético é um mecanismo provável para o risco aumentado
dos portadores da mutação BCRA1 desenvolverem o câncer de mama. Conseqüentemente, a
12
24
capacidade de um indivíduo para consertar o DNA danificado, pode servir como um
biomarcador útil de risco de câncer de mama (KOTSOPOULOS et al., 2007). Dessa forma,
alterações citogenéticas em culturas de linfócitos obtidas de sangue periférico são avaliadas
como biomarcadores de genotoxicidade precoce, capaz de predispor ao câncer, servindo para
avaliação de risco. Santos et al. (2010) realizaram estudo sobre a extensão do dano ao DNA
celular, através do ensaio Cometa e da presença de lesões de estresse oxidativo, em mulheres
portadoras de câncer de mama antes da quimioterapia ou radioterapia (SANTOS et al., 2010).
Gamulin et al., 2010, ao estudar pacientes mastectomizadas submetidas a radioterapia,
observou que os níveis de dano ao DNA pré- tratamento aumentaram durante as sessões de
radioterapia e regrediram lenta e parcialmente, após o final do tratamento. Verificou-se ainda
que, o dano ao genoma era maior com a idade da paciente em todas as fases avaliadas.
Provou-se com este estudo, que o ensaio Cometa é um indicador útil de dano ao DNA
individual e avaliação de resposta a radiação (GAMULIN et al., 2010).
13
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral:
- Caracterizar o perfil epidemiológico, clínico, laboratorial, intensidade de dano ao
DNA e qual a qualidade de vida das mulheres portadoras de câncer de mama pertencentes a
13ª Coordenadoria Regional de Saúde, tratadas no Centro de Oncologia Integrado do Hospital
Ana Nery.
3.2. Objetivos Específicos:
- Avaliar a qualidade de vida de pacientes em tratamento oncológico através do
questionário EORTC-30.
- Caracterizar o perfil demográfico, clínico, hábitos alimentares e atividade física de
mulheres portadoras de câncer de mama sob tratamento oncológico.
- Verificar a presença e intensidade de dano ao DNA celular, através do ensaio
cometa.
14
4. MÉTODO
4.1. Amostra:
A população-alvo deste estudo será constituída por pacientes do sexo feminino
portadoras de neoplasia de mama residentes nos municípios que pertencem a 13ª
Coordenadoria Regional de Saúde, tratadas no Centro de Oncologia Integrado (COI) do
Hospital Ana Nery (HAN). Considerando o número de pacientes com neoplasia de mama
tratadas no COI no ano de 2008, a amostra será constituída por 55 pacientes para obtenção
de um intervalo de confiança de 95% .
Serão incluídas no estudo:
- Mulheres com idade superior ou igual a 18 anos.
- Mulheres portadoras de câncer de mama tratadas no Centro de Oncologia Integrado
(COI) do Hospital Ana Nery (HAN).
- Pacientes que aceitarem as proposições do estudo e que assinarem o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, após terem recebido a devida informação escrita e verbal
(Anexo B).
4.2. Delineamento metodológico
A presente pesquisa consistirá em um estudo transversal descritivo. Segundo Pereira
(2008), neste tipo de estudo, a relação exposição doença é explorada em uma população,
permitindo retratar como as variáveis se relacionam num momento determinado. Tem como
vantagem, permitir a verificação simultânea da doença, fatores de exposição e descrever
características da população estudada, identificando grupos de risco para os quais medidas de
atenção especial podem ser projetadas. Por se tratar de estudo descritivo, objetiva informar
sobre um evento, neste caso, o câncer de mama na região da 13º CRS, em termos
quantitativos.
4.3. Hipóteses e variáveis
4.3.1.Hipóteses:
- Pacientes com câncer de mama apresentam qualidade de vida em função do estágio
clínico da doença, características laboratoriais e tipo de tratamento.
- Ocorre maior intensidade de dano ao DNA celular quanto mais avançado o estágio
clínico da doença.
15
27
4.3.2.Variáveis:
- Qualidade de vida de mulheres portadoras de câncer de mama avaliadas através da
pontuação no EORTC-30
- Dano ao DNA através do ensaio cometa
- Hábitos alimentares
- Atividades física
- Dados antropométricos (IMC)
- Dados demográficos.
4.4. Procedimentos metodológicos:
A pesquisa será desenvolvida através das seguintes etapas:
1ª) Seleção dos sujeitos:
Pacientes com câncer de mama, que preencham os critérios de inclusão terão seus
dados coletados e acondicionados em ficha própria (Anexo 1) a partir do prontuário médico
junto ao COI do Hospital Ana Nery e serão entrevistadas para coleta de dados demográficos e
epidemiológicos.
4.5.Técnicas e instrumento de coleta de dados:
4.5.1. Inventário da qualidade de vida:
Será utilizado o questionário EORTC C-30 (European Organization for Research and
Treatment of Cancer Quality of Life Questionaire) (Anexo 2) para avaliação de qualidade de
vida e avaliação da fadiga relacionada ao câncer. Esse questionário é composto de múltiplas
escalas para avaliação dos aspectos emocional, social, físico e cognitivo, além de sintomas de
fadiga, dor, náusea e vômito além de outros como dispnéia, perda de apetite, insônia,
constipação, diarréia e dificuldades financeiras (EORTC Study Group on Quality of Life,
1985). Os questionários são de auto-resposta, onde o entrevistador não influenciará a paciente
na escolha das respostas, o mesmo não discutirá as questões ou o significado destas, nem a
escala de respostas. Caso ocorram dúvidas, o entrevistador se disponibilizará a reler a questão
de forma pausada para a paciente, será evitado fornecer sinônimos as palavras das perguntas.
Ao término do preenchimento do questionário será verificado se a paciente respondeu a todas
as questões e se assinalou apenas uma alternativa por questão.
16
28
4.5.2. Avaliação dos hábitos alimentares:
A dieta será avaliada usando um questionário sobre hábito alimentar (Anexo 3). O tipo
de comida e a frequencia consumida durante determinado período.
4.5.3. Avaliação da prática de atividade física:
A atividade física será avaliada usando a versão curta do questionário internacional de
atividade física – IPAQ (International Physical Activity Questionaire, 2001) (ANEXO 4),
onde a paciente detalhará as atividades realizadas na última semana por período superior a 10
minutos. Os resultados serão classificados de acordo com a intensidade da atividade conforme
segue:
Tabela 5. CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA- IPAQ:
1. MUITO ATIVO: aquele que cumpriu as recomendações de:
a) VIGOROSA: ≥ 5 dias/sem e ≥ 30 minutos por sessão
b) VIGOROSA: ≥ 3 dias/sem e ≥ 20 minutos por sessão + MODERADA e/ou CAMINHADA: ≥ 5 dias/sem e ≥
30 minutos por sessão.
2. ATIVO: aquele que cumpriu as recomendações de:
a) VIGOROSA: ≥ 3 dias/sem e ≥ 20 minutos por sessão; ou
b) MODERADA ou CAMINHADA: ≥ 5 dias/sem e ≥ 30 minutos por sessão; ou
c) Qualquer atividade somada: ≥ 5 dias/sem e ≥ 150 minutos/sem (caminhada + moderada + vigorosa).
3. IRREGULARMENTE ATIVO: aquele que realiza atividade física porém insuficiente para ser
classificado como ativo pois não cumpre as recomendações quanto à freqüência ou duração. Para realizar essa
classificação soma-se a freqüência e a duração dos diferentes tipos de atividades (caminhada + moderada +
vigorosa). Este grupo foi dividido em dois sub-grupos de acordo com o cumprimento ou não de alguns dos
critérios de recomendação:
IRREGULARMENTE ATIVO A: aquele que atinge pelo menos um dos critérios da recomendação quanto à
freqüência ou quanto à duração da atividade:
a) Freqüência: 5 dias /semana ou
b) Duração: 150 min / semana
IRREGULARMENTE ATIVO B: aquele que não atingiu nenhum dos critérios da recomendação quanto à
freqüência nem quanto à duração.
4. SEDENTÁRIO: aquele que não realizou nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos contínuos
durante a semana.
Fonte: Home Page: www.celafiscs.com.br IPAQ Internacional: www.ipaq.ki.se
4.5.4. Coleta de dados antropométricos:
As pacientes selecionadas terão peso, altura e circunferência abdominal aferidos. Será
calculado o índice de massa corporal (quilogramas por metro quadrado), adequado para idade
17
29
e as pacientes serão classificadas de acordo com procedimento padrão descrito pela
Organização de Saúde Mundial (2000).
Tabela 6. Classificação de peso pelo IMC
IMC (kg/m2)
< 18,5
18,5-24,9
≥ 25
25,0 a 29,9
30,0 a 34,9
35,0 a 39,9
≥ 40,0
Classificação
Baixo peso
Peso normal
Sobrepeso
Pré-obeso
Obeso I
Obeso II
Obeso III
Fonte: World Health Organization (2000).
4.5.5. Coleta de exames laboratoriais:
O sangue periférico das pacientes será coletado antes da primeira aplicação de
quimioterapia. Primeiro será coletada uma amostra que será misturada com heparina para
análises biquímicas. Outra amostra de sangue será misturada com ácido etilenodiaminotetraacético para as análises hematológicas. Ambas as amostras serão imediatamente
encaminhadas para análise conforme descrição abaixo:
Hemograma:
A amostra com anticoagulante será processada imediatamente, para contagem de
glóbulos vermelhos (Hem), hemoglobina, RDW, PDW e concentração de hemoglobina
corpuscular média (CHCM) usando-se analisador hematológico automático Cell-Dyn 3000
(Abbott Diagnostics, Illinois, EUA). Estas análises serão realizadas em duplicata e com uso
do controle Cell-Dyn 3000 Tri (Abbott Diagnostics, Illinois, EUA). Metodologias empregadas
para está análise: contagem eletrônica de células usando o princípio da análise da impedância
e dispersão do laser (Cell Dyn 3000).
Avaliação dos níveis de dano no DNA: ensaio cometa
Uma alíquota heparinizada de sangue (mantida a 4oC no escuro desde a coleta) será
utilizada para a realização do ensaio cometa, seguindo o protocolo de Franke et al.(2005). O
protocolo do ensaio cometa pode ser descrito, resumidamente, como se segue: células
sanguíneas (5µL) são misturadas a 95µL de agarose de baixo ponto de fusão. A mistura
18
30
(células e agarose) será acrescentada a lâminas de microscopia (pré-cobertas com agarose
normal) e o conteúdo coberto com uma lamínula. Após a solidificação, as lamínulas são
removidas e as lâminas imersas em solução de lise gelada por um período mínimo de 1 hora.
Subsequentemente, as lâminas são expostas a uma solução alcalina por 20min a 4°C e,
posteriormente, submetidas a uma eletroforese alcalina. Após a eletroforese, as lâminas são
neutralizadas, fixadas e coradas com nitrato de prata. Cem células por indivíduo, selecionadas
aleatoriamente, são analisadas (50 por lâmina, 2 lâminas por indivíduo) em microscópio
convencional com magnificação de 200X. O dano é visualmente determinado pela
classificação das células (morfologia em forma de “cometa”) em cinco classes de migração de
DNA, de dano 0 (sem dano, morfologia circular apenas “cabeça” e nenhuma “cauda”) até
dano 4 (dano máximo, “cauda” pronunciadamente maior do que a “cabeça”) (Figura 1). O
índice de dano (ID) é obtido pela soma de células individuais classificadas, variando de 0
(nenhum dano: 100 células x 0) para 400 (dano de máximo: 100 células x 4). Células com
núcleos não detectáveis (NDCN) (cabeça e cauda nitidamente separados, apoptose) são
excluídas das análises.
Figura 1. Classes de migração de DNA no ensaio cometa. Adaptação do site. Disponível em:
http://www.cometassay.com, acessado em 31 de agosto de 2010.
O sangue (sangue total, coágulo, soro e plasma) coletado dos pacientes, após a
realização dos exames é submetido a tratamento esterilizador com Hipoclorito de sódio puro,
por 24 horas e descartado juntamente com material pérfuro-cortante (agulhas, seringas,
19
31
lâminas, vidrarias, entre outros), desprezados em recipientes resistentes à perfuração e com
tampa.
4.6. Análise de dados e estatística:
Para análise estatística foram usados os programas Statistical Package for Social
Sciences versão 14 (SPSS Inc, Chicago, US ) e GraphPad Prism versão 4.0 (GraphPad
Software Inc., San Diego, US). O teste de ANOVA seguido do teste de Tukey foi utilizado
para comparar os escores de qualidade de vida e o nível de inflamação e dano no DNA de
acordo com o estadiamento. O teste de chi-quadrado e a associação linear foram empregado
para testar a associação entre o esquema de tratamento e o tipo histológico ou estadiamento. A
análise de correlação de Pearson foi empregada para testar a associação linear entre estas
variáveis. O nível de significância foi de P<0,05.
4.7. Implicações éticas
A pesquisa será submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da UNISC e será obtido
apropriado consentimento informado de todos os indivíduos que serão incluídos no trabalho e
aprovação da Direção do Centro de Oncologia Integrado do HAN.
Serão mantidos o sigilo e os preceitos éticos das profissões envolvidas, no sentido de
zelar pelo sigilo e pela individualidade das pacientes selecionados para pesquisa. As
voluntárias deverão assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para que se
submetam ao estudo.
20
5. CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO
2010
Atividades/Etapas Metodológicas:
A
S
O
Revisão bibliográfica
x
x
x
Confecção e finalização do projeto
x
x
x
Defesa do projeto
Avaliação pelo comitê de ética
Instrumentalização e treinamento do grupo de
x
2011
N
D
J
F
M
A
M
J
x
x
x
x
x
J
A
S
O
x
x
pesquisa (bolsistas e voluntários), referente as
avaliações laboratoriais e aplicação dos
questionários de entrevista
Levantamento dos dados
Digitação dos dados em planilha eletrônica do
x
x
SPSS for Windons
Análise e discussão dos dados
Redação e revisão final do projeto
Preparo de comunicação
Defesa da dissertação
Elaboração do relatório final da pesquisa
x
x
x
x
x
x
21
6. RECURSOS HUMANOS E INFRA-ESTRUTURA
Os dados serão coletados no Centro de Oncologia Integrado do Hospital Ana Nery.
Em consultório médico, no mesmo local, serão aplicados os questionários por esta
pesquisadora. As coletas para exames laboratoriais serão realizadas por pessoal técnico
habilitado nas dependências do COI HAN.
22
7. ORÇAMENTO E RECURSOS MATERIAIS
ITENS A SEREM FINANCIADOS
Especificações
Valor
unitário
Quantidade
Valor
total
Fonte
viabilizadora
R$
Folha de papel A4 (500un.)
4
17.00
68.00
5 Pesquisadora
Tinta para impressora (cartucho)
4
60.00
240.00
5 Pesquisadora
CD-R
5
1.50
7.50
5 Pesquisadora
Pen drive
1
60.00
60.00
5 Pesquisadora
Pastas fichário
2
18.00
36.00
5 Pesquisadora
Prancheta
1
5.00
5.00
5 Pesquisadora
Caneta
5
1.50
7.50
5 Pesquisadora
250
0.15
37.50
5 Pesquisadora
Insumos para análises laboratoriais
1
450,00
450.00
5 Pesquisadora
Serviços de terceiros
1
250,00
250,00
5 Pesquisadora
Manutenção de equipamentos
1
100,00
100,00
5 Pesquisadora
Encadernação espiral
5
5.00
25.00
5 Pesquisadora
Encadernação final
2
15.00
30.00
5 Pesquisadora
Xerox de artigos e documentos (folha)
TOTAL GERAL: 1316,50
23
8. RESULTADOS E IMPACTOS ESPERADOS
Espera-se identificar aspectos vulneráveis que interfiram na qualidade de vida das
pacientes portadoras de câncer de mama. Além de caracterizar a população de pacientes de
nossa região quanto aos aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos do câncer de
mama, neoplasia prevalente, a fim de fornecer dados para elaboração de medidas específicas
com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dessas pacientes. Também serão identificados
os principais parâmetros associados à melhoria na qualidade de vida.
24
9. RISCOS/DIFICULDADES E LIMITAÇÕES
Como o estudo inclui pacientes portadores de câncer, a principal limitação do estudo
encontra-se no risco de perda dos voluntários devido à morbidade e mortalidade da doença.
Além disso, a diversidade de protocolos quimioterápicos poderá influenciar nos resultados
laboratoriais e o tamanho da amostra poderá ser comprometido em função da ocorrência de
casos no ano de 2011.
25
10. REFERÊNCIAS
American Joint Committee on Cancer 2010 http://www.cancerstaging.org/TNM Classification
of Malignant Tumours , 6th ed. Acessado em 20/09/10.
BATTAGLINI, C.L. et al. Atividade física e níveis de fadiga em pacientes portadores de
câncer. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, São Paulo, v.10, n. 2, p. 98-104, 2004.
BLANCHARD, C.M.; COURNEYA, K.S.; STEIN, K. Cancer Survivors’ Adherence to
Lifestyle Behavior Recommendations and Associations With Health-Related Quality of Life:
Results From the American Cancer Society's SCS-II. Journal of Clinical Oncology,
Alexandria, v. 26, n. 13, p. 2198-2204, 2008.
BOWER, J.E. et al. Fatigue in breast cancer survivors: occurrence, correlates, and impact on
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Efficacy Results From the Women's Intervention Nutrition Study . Journal of the National
Cancer Institute, Cary. v.98, n.24, p. 1767-1776, 2006.
COATES, A.; PORZSOLT, F.; OSOBA, D. Quality of life in oncology practice: prognostic
value of EORTC QLQ-C30 scores in patients with advanced malignancy. European Journal
of Cancer, Oxford, v. 33, p.1025-1030, 1997.
COLLADO-HIDALGO et al. Inflammatory Biomarkers for Persistent Fatigue in Breast
Cancer Survivors. Clinical Cancer Research, Philadelphia, v. 12, n.9, p. 2759- 2766, 2006.
CONDE, D.M.; FREITAS JÚNIOR, R.; ALDRIGHI, J.M. Qualidade de vida de mulheres
com câncer de mama. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, v. 28,
n. 3, p. 195-204, 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. DATASUS. Informações
http://datasus.gov.br [sitio na internet], Acessado em 08/07/2010
EORTC
Study
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Quality
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1985,
FRANKE, S. I. R. et al. Possible repair action of Vitamin C on DNA damage induced 28
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methyl methanesulfonate, cyclophosphamide, FeSO4 and CuSO4 in mouse blood cells in
vivo. Mutation Research, Amsterdam, v. 583, n.1, p. 75-84, 2005.
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28
CAPÍTULO II
RELATÓRIO DO TRABALHO DE CAMPO
29
Logística, coleta, controle de qualidade e processamento dos dados
Por incluir pacientes fragilizadas pela presença do câncer e o tratamento deste, teve-se
o cuidado de realizarem-se as coletas e entrevistas nos dias em que as pacientes vinham para
as consultas ou realização de seus tratamentos. Inclusive, muitas delas deslocavam-se longas
distâncias a partir das cidades pertencentes a 13ª Coordenadoria Regional de Saúde (CRS) até
Centro Oncologia Integrado de Santa Cruz do Sul (COI). O mapa abaixo apresenta os
municípios da 13ª CRS (Figura 1).
Figura 1- Mapa dos municípios pertencentes a 13ª Coordenadoria Regional de Saúde
As pacientes com câncer de mama eram convidadas a participar, alternadamente,
conforme a ordem de consulta nas agendas de consulta e tratamento. A mestranda se
deslocava até o COI, recebia a agenda das secretárias e convidava as pacientes, conforme o
critério descrito. Após assinatura do termo de consentimento informado, a coleta dos dados
ocorria em três momentos:
1-Entrevista oral para coleta de dados de identificação e história pessoal, bem como
aplicação dos questionários EORTC- 30, IPAQ e de hábitos alimentares.
2-Coleta de amostra sanguínea.
30
42
3-Coleta de dados do prontuário médico: estadio clínico ao diagnóstico, características
tumorais pela imunohistoquímica, exames e tratamentos realizados até o momento.
Houve atraso no cronograma inicial do projeto, pois algumas coletas foram remarcadas
devido ao atraso das ambulâncias das Secretarias de Saúde com as quais as pacientes
deslocavam-se até o Serviço de Oncologia. As pacientes eram então, agendadas para outra
semana quando em Radioterapia e até para o próximo mês, dependendo do esquema de
quimioterapia, que frequentemente era mensal. Outros motivos de atrasos nas coletas foram
eventuais internações das pacientes nas cidades de origem e mudança das agendas de
funcionamento do COI devido a procedimentos internos ou feriados. É importante ressaltar
que, mesmo nos casos de atraso das coletas, a maneira de selecionar as pacientes manteve-se
sem alterações.
Após a coleta de todos os dados, os escores do EORTC foram calculados e a análise
do nível de atividade segundo o manual do IPAC foi realizada. Os dados foram digitados em
planilhas do Excel, para posterior análise com programa SPSS e GraphPad Prism. Os cálculos
de escores e digitação foram feitos duas vezes por dois pesquisadores voluntários treinados.
Em caso de discordância, a pesquisadora realizou a análise de inconsistências.
Todos os dados foram coletados conforme projeto inicial intitulando “Câncer de
mama: aspectos clínicos, epidemiológicos e qualidade de vida”. Parte dos dados deu origem a
um primeiro artigo, apresentado nessa dissertação, estudando a relação entre qualidade de
vida, estadios clínicos, inflamação e dano primário ao DNA.
Trabalho de campo
O trabalho de campo junto ao Hospital Ana Nery iniciou em 12/04/2011 e as coletas
foram concluídas em 29/11/11, com recrutamento dos últimos dados de prontuários até
19/12/2011. Nesse período foram concluídas as análises do ensaio cometa junto à UNISC.
31
CAPÍTULO III
ARTIGO
32
AVALIAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, DANO PRIMÁRIO AO DNA E
QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA EM UM
SERVIÇO PÚBLICO DO RIO GRANDE DO SUL
Ana Cristina Haas 1,2, Daniel Prá 1,2, Jorge André Horta 1*
1 PPG em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil.
2 Curso de Medicina, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil.
* Correspondências: JÁ Horta PPG em Promoção da Saúde. Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC. Av. Independência, 2293 - Prédio
42, sala 4206. CEP: 96815-900 Santa Cruz do Sul - RS / Brasil [email protected]
RESUMO
Objetivo: Este estudo buscou avaliar a relação entre a qualidade de vida de pacientes com
câncer e o estadiamento clínico da doença com esquema de tratamento, níveis de inflamação
(Proteína C Reativa Ultrassensível: PCRu) e dano primário ao DNA.
Métodos: Foram avaliadas 54 mulheres através de questionários sobre a história clínica das
pacientes, fatores de risco e exames realizados, além do EORTC QLQ C-30 (European
Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionaire) para
avaliação da qualidade de vida. Para avaliação do nível de dano primário ao DNA foi
utilizado o ensaio cometa.
Resultados: As pacientes em estadio clínico IV apresentaram menor escore na escala de
funcionamento emocional (p<0,05) indicando pior qualidade de vida. A realização de
quimioterapia demonstrou impacto significativo nas escalas de funcionamento emocional,
social e global, quando comparada aos demais tratamentos (p<0,05). Embora, demonstrou-se
maior ocorrência de dano genético em pacientes com estadio IV, esta diferença não foi
estatisticamente significativa. Não houve relação entre o nível de dano no DNA ou PCR e o
tipo de tratamento (p>0,45).
Conclusão: Estadios clínicos avançados e tratamento quimioterápico estão associados a pior
qualidade de vida de pacientes com câncer de mama.
Palavras- chave: Câncer de mama, qualidade de vida, ensaio cometa, tratamento.
33
45
ABSTRACT
Objective: This study sought to evaluate the relationship between quality of life for cancer
patients and clinical staging of the disease with treatment regimen, levels of inflammation
(ultrasensitive C-reactive protein: PCRu) and primary damage to DNA.
Methods: 54 women were evaluated through questionnaires based on the clinical history of
patients, risk factors and tests, in addition to the EORTC QLQ C-30 (European Organization
for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire) for assessing the quality
of life. To assess the level of primary damage to the DNA comet assay was used.
Results: The patients in clinical stage IV had lower scores for emotional functioning scale (p
<0.05) indicating worse quality of life. The completion of chemotherapy showed a significant
impact on the scales of emotional functioning, social and global levels, when compared to
other treatments (p <0.05). Although, it has shown a higher incidence of genetic damage in
patients with stage IV, this difference was not statistically significant. There was no
relationship between the level of DNA damage or PCR and type of treatment (p> 0.45).
Conclusion: Advanced clinical stages and chemotherapy are associated with worse quality of
life for patients with breast cancer.
Keywords: breast cancer, quality of life, comet assay, treatment.
INTRODUÇÃO
As neoplasias representam a segunda causa de morte no Brasil, correspondendo a 17%
dos óbitos de causas conhecidas, com tendência ascendente devido ao aumento da perspectiva
de vida da população e ao avanço dos métodos diagnósticos. Constituem-se em uma
importante questão de saúde pública, objeto de políticas de saúde específicas devido às
grandes diferenças regionais e sociais, observando-se coeficientes de incidência e mortalidade
distintos e distribuição diferenciada por tipo de câncer (CA), exigindo planejamento e
implantação de ações de promoção da saúde, prevenção, diagnóstico e tratamento adequadas
com contextos e grupos populacionais (1).
Em uma perspectiva mundial, os cânceres de maior incidência são os de pulmão,
mama, próstata e colorretal. O CA de mama é o segundo mais comum e o primeiro entre as
34
46
mulheres (1). No Brasil, a incidência de CA no ano de 2010 foi de 490.000 casos, destes
49.240 casos foram de câncer de mama (1,2).
A paciente com CA de mama necessita de uma rede de atenção oncológica
interdisciplinar para tratamento abrangente e humanista da sua doença, onde a busca da
qualidade de vida é fator indispensável para a promoção da saúde. Segundo a Organização
Mundial da Saúde (OMS), define-se qualidade de vida como “a percepção do indivíduo de
sua posição na vida, no contexto da cultura, sistema de valores nos quais ele vive em relação
aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” (3,4,5,6).
O CA é definido como uma doença genômica e surge a partir de alterações
cumulativas no material genético (DNA) de células normais; corresponde ao processo
desordenado no crescimento e proliferação de células, morfológica e funcionalmente
anormais, que adquirem capacidade de desenvolvimento autônomo, a partir de eventos
genéticos independentes (7,8). Para desencadear esse processo, fatores fisiológicos e
predisposição genética individual, além de fatores ambientais atuam simultaneamente. A
formação de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio estão entre os eventos iniciais do
desenvolvimento de cânceres como pulmão, cólon e mama (9). Tais espécies são geradas a
partir da ação de diversos tipos de radiação, reações inflamatórias e metabolismo dietético. As
lesões ao DNA, formadas a partir destes processos de oxidação e inflamação, implicam no
processo mutagênico que inicia a carcinogênese. Explicações para a reação inflamatória
associada consistem na capacidade das células malignas produzirem espécies de oxigênio
reativas, como peróxido de hidrogênio, capazes de estimular leucócitos polimorfonucleares e
na reação à agressão tumoral provinda do sistema imunológico através da produção de
interleucinas inflamatórias (10,11,12,13). Há algumas evidências de que o estresse oxidativo e
a reação inflamatória sejam maiores em estadios avançados de CA (7).
Este estudo buscou avaliar a relação entre a qualidade de vida de pacientes com câncer
de mama e o estadiamento clínico da doença com esquema de tratamento, níveis de
inflamação (Proteína C Reativa: PCRu) e dano primário ao DNA.
MATERIAIS E MÉTODOS
Todas as pacientes com diagnóstico de CA de mama, tratadas no Centro de Oncologia
Integrado do Hospital Ana Nery (COI) no período de 12 de abril a 29 de novembro de 2011,
foram convidadas a participar do estudo. Das 112 pacientes tratadas no período foram
selecionadas 54 para constituírem a amostra, número que representa 48% do total de mulheres
35
47
atendidas. Foram incluídas no estudo mulheres que estivessem realizando algum tipo de
tratamento oncológico e que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, cujo
protocolo de estudo foi devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade de Santa Cruz do Sul, processo nº 2680/10.
Através de questionários, avaliou-se a qualidade de vida e informações referentes à
história clínica das pacientes como fatores de risco e exames realizados, necessários ao
estadiamento clínico. Em seguida, aferiram-se os dados antropométricos para cálculo do
índice de massa corporal (quilogramas por metro quadrado) e posterior classificação de
acordo com procedimento padrão descrito pela Organização de Saúde Mundial (2000).
Para avaliação da qualidade de vida foi utilizado o questionário European
Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionaire (EORTC
QLQ C-30). Esse questionário é composto por 30 itens, o qual incorpora cinco escalas
funcionais (desempenho físico, funcional, cognitivo, emocional e social), três escalas de
sintomas (fadiga, dor, náusea e vômito) e escalas de qualidade de vida e estado de saúde
global. Os itens simples avaliam sintomas adicionais comumente relatados por pacientes com
câncer como dispnéia, perda do apetite, distúrbio do sono, constipação e diarréia, bem como o
impacto financeiro da doença e do tratamento. O escore varia de 0 a 100, em que 0 representa
pior estado de saúde e 100 melhor estado de saúde, com exceção das escalas de sintomas nas
quais maior escore representa mais sintomas e pior qualidade de vida (6,14).
Para o estadiamento da doença utilizou-se a classificação contida no prontuário da
paciente realizada pelo mastologista ou oncologista. Esta classificação segue os critérios do
sistema de Classification of Malignant Tumours (TNM) e descrição de sua extensão
anatômica, desenvolvido e publicado pela International Union Against Cancer (UICC) (15).
Para identificação dos receptores tumorais utilizou-se informações contidas no exame
imunohistoquímico que segue recomendações da Sociedade Americana de Oncologia Clínica
(ASCO) e Colégio Americano de Patologia (16).
O sangue periférico das pacientes foi coletado no membro superior contralateral a
mama afetada. Uma alíquota do sangue foi heparinizada e mantida a 4 oC no escuro desde a
coleta, para a realização do ensaio cometa, seguindo o protocolo de Franke et al.(2005) (17).
Para a análise do ensaio cometa, cem células por paciente, foram selecionadas
aleatoriamente e analisadas (50 células por lâmina, 2 lâminas por indivíduo) em microscópio
convencional com magnificação de 200X. O dano foi visualmente determinado pela
classificação das células (morfologia em forma de “cometa”) em cinco classes de migração de
DNA, de dano 0 (sem dano, morfologia circular apenas “cabeça” e nenhuma “cauda”) até
48
36
dano 4 (dano máximo, “cauda” pronunciadamente maior do que a “cabeça”). O índice de
dano (ID) foi obtido pela soma de células individuais classificadas, variando de 0 (nenhum
dano: 100 células x 0) para 400 (dano máximo: 100 células x 4). Células com núcleos não
detectáveis (NDCN) (cabeça e cauda nitidamente separados, apoptose) foram excluídas das
análises. A frequência de dano (FD) foi calculada como a frequência de células com dano
(classes 1-4) em relação ao total de células analisadas.
Para a determinação da PCRu foi utilizada amostra de soro submetida ao método
turbidimétrico. A presença da PCR na amostra causa aglutinação das partículas de látex
adsorvidas com anticorpos anti-PCR. O grau de aglutinação é proporcional a concentração de
PCR na amostra e pode ser medido por turbidimetria conforme instruções do fabricante
BIOSYSTEMS.
Para análise estatística foram usados os programas Statistical Package for Social
Sciences versão 14 (SPSS Inc, Chicago, US). O teste de ANOVA seguido do teste de Tukey
foi utilizado para comparar os escores de qualidade de vida e o nível de inflamação e dano no
DNA de acordo com o estadiamento. O teste de chi-quadrado e a associação linear foram
empregados para testar a associação entre o esquema de tratamento e o tipo histológico do
tumor ou o estadiamento. A análise de correlação de Pearson foi empregada para testar a
associação linear entre estas variáveis. O nível de significância foi de P<0,05.
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta as características clínicas das pacientes estudadas. Dentre as
pacientes selecionadas para o estudo, 67% apresentavam idade acima 51 anos (média de 53
anos), 76% eram de cor branca e o tempo médio de escolaridade foi de 6 anos. Quanto à
história de exposição hormonal, 28% das pacientes apresentaram menarca precoce, 51%
menopausa após os 55 anos, 9% eram nulíparas, 72% das pacientes haviam feito uso de
anticoncepcional oral e 29% terapia de reposição hormonal.
A história familiar de câncer de mama foi referida por 28% das pacientes, sendo que
em metade delas a mãe também havia sido acometida; nas demais pacientes outros graus de
parentesco foram mencionados como tia ou avó.
Referente aos hábitos de vida deletérios, 33% das pacientes eram tabagistas, com
exposição tabágica por período superior a 10 anos, e consumo diário médio de 15 cigarros;
57% mencionaram consumo de bebida alcoólica, pelo menos 1x semana (cerveja e vinho);
37
49
50% encontravam-se acima do peso ideal; 44% eram sedentárias; 18% das pacientes não
consumiam frutas e 9% não consumiam legumes e/ou verduras regularmente; 30% referiram
consumo diário de doces, 88% pães e massas 3 ou mais vezes ao dia; 39% consumiam carne
bovina diariamente.
Sessenta e sete por cento das pacientes referiram comorbidades, com maior frequência
transtornos do humor (43%) como depressão e ansiedade, sendo que 58% apresentavam mais
do que uma comorbidade. Após as doenças psiquiátricas, as doenças cardiológicas (37%)
como HAS, cardiopatia isquêmica e insuficiência cardíaca foram referidas; doença
endocrinológica
(24%)
como
dislipidemia,
diabetes
mellitus,
hipotireoidismo
e
hipertireoidismo. Em menor frequência, doenças reumatológicas (7%) e neurológicas (5%).
Quanto ao estadio clínico (EC) ao diagnóstico, 53% encontravam-se com doença avançada
(estadios III e IV). Todas as pacientes apresentaram como tipo histológico, carcinoma ductal
infiltrante, variando quanto à presença dos receptores celulares. Noventa e três por cento
apresentaram positividade para um ou mais receptores hormonais (estrógeno ou
progesterona), sendo que 42% apresentavam também presença de HER2+. Apenas uma
paciente foi triplo negativo. Não houve associação entre o tipo histológico e o esquema de
tratamento (χ2 p=0,347).
As pacientes em estudo fizeram uso dos seguintes protocolos de quimioterapia:
docetaxel, doxorrubicina, ciclofosfamida (TAC), doxorrubicina, ciclofosfamida (AC) e
ciclofosfamida, metotrexato, fluoracil (CMF). Das pacientes incluídas no estudo, 76%
recebiam radioterapia, sendo 41% radioterapia exclusiva, as demais associação com
hormonioterapia (tamoxifeno). Vinte por cento realizava quimioterapia, tendo realizado, no
mínimo 3 ciclos. No momento do estudo, 39% das pacientes referiam apenas um tratamento
prévio, 44 % dois tipos de terapia e 17% referiram 3 ou mais terapias anteriores. Não houve
diferença estatisticamente significativa entre o esquema de tratamento de acordo com o
estadiamento clínico. Contudo observou-se associação linear entre o esquema de tratamento e
o estadiamento (Figura 1).
As pacientes submetidas à quimioterapia apresentaram piores escores em todas as
escalas de avaliação de qualidade de vida, sendo encontradas diferenças estatisticamente
significativas nas escalas de funcionamento emocional (62,9 ± 17,2, p< 0,001), social (42,4 ±
15,6, p<0,003) e qualidade de vida global (49,2 ± 8,7, p<0,026) (Tabela 2).
38
50
Tabela 1. Características clínicas das pacientes estudadas
CARACTERÍSTICA
FREQUÊNCIA (nº)
%
IMC (Kg/m²) (n=54)
Baixo peso
03
05
Normal
24
43
Sobrepeso
22
41
Obesidade
05
09
Antes 12 anos
15
28
Acima 13 anos
39
72
Abaixo 54 anos
17
49
Acima 55 anos
18
51
Nulípara
05
09
Multípara
49
91
Sim
39
72
Não
15
28
Sim
10
29
Não
25
71
Sim
12
22
Não
42
78
I
05
09
II
20
37
III
18
33
IV
11
20
HER2+
04
07
Hormonal
26
47
Triplo negativo
01
02
Triplo positivo
23
43
MENARCA (n=54)
MENOPAUSA (n=35)
HISTÓRIA GESTACIONAL (n=54)
USO CONTRACEPTIVOS ORAIS (n=54)
REPOSIÇÃO HORMONAL (n=35)
HISTÓRIA FAMILIAR CÂNCER MAMA (n=54)
ESTADIO CLÍNICO (n=54)
RECEPTOR TUMORAL (n=54)
39
40
51
2 p=0,114; r=0,332, p=0,014
RADIO
RADIO+TMX
TMX
QT
Pacientes (%)
100
75
50
25
0
1
2
3
4
Estádio clínico (1-4)
Figura 1. Associação entre estadio clínico e tipo de tratamento.
X2p: nível de significância de acordo com Teste Qui-quadrado. r: índice de correlação de Pearson. p: nível de
significância.Radio: radioterapia. RADIO+TMX: radioterapia+tamoxifeno. TMX: tamoxifeno. QT: quimioterapia.
Tabela 2. Comparação entre escores de qualidade de vida de acordo com esquemas de tratamento
FFISIC
FTRAB
FEMOC
FCOGN
FSOCI
FGLOB
RADIO
(n=22)
RADIO+TMX
(n=19)
TMX
(n=2)
QT
(n=11)
P
66,8 ± 16,8
62,7 ± 7,3
79,8 ± 8,2
70,6 ± 10,4
71,4 ± 15,9
59,9 ± 6,2
63,7 ± 21,4
59,2 ± 20,3
80,0 ± 10,9
68,3 ± 13,1
57,5 ± 25,1
55,7 ± 10,9
56,7 ± 33,0
75,0 ± 11,8
87,5 ± 5,9
83,3 ± 0,0
75,0 ± 35,4
54,2 ± 17,7
52,7 ± 12,5
53,0 ± 12,5
62,9 ± 17,2 a**, b**
65,1 ± 9,0
42,4 ± 15,6 a**
49,2 ± 8,7 a*
0,224
0,158
0,001
0,179
0,003
0,026
FFISC: Funcionamento físico. FTRAB: Funcionameno no trabalho. FEMOC: Funcionamento emocional. FCOG:Funcionamento cognitivo.
FSOCI: Funcionamento Social. FGLOB: Funcionamento global. RADIO: Radioterapia. TMX:Tamoxifeno. QT: Quimioterapia. a: em
relação a Radio; b: em relação a Radio+TMX; c: em relação a TMX; sendo *: p<0,05, **: p<0,01 e ***: p<0,001.
As escalas de sintomas que apresentaram maiores escores e, portanto, indicativos de
pior qualidade de vida foram para dor (66,66), sono (66,66), alterações de apetite (66,66) e
dificuldade financeira (66,66). Fadiga apresentou um escore médio de 40,11. Quando
avaliadas em função dos tratamentos (Tabela 3), as pacientes submetidas à quimioterapia
apresentaram diferença estatisticamente significativa nas escalas de fadiga (54,5 ± 11,6),
náusea e vômito (31,8 ± 17,4), apetite (48,5 ± 22,9) e dificuldade financeira (48,5 ± 22,9). A
52
41
hormonioterapia (tamoxifeno) isolada demonstrou impacto significativo (p<0,05) nas escalas
de fadiga (55,6 ± 0,0) e apetite (16,7 ± 23,6).
Quanto às características hematológicas das pacientes, 24% encontravam-se anêmicas,
com hemácias predominantemente normocíticas, 91% tiveram contagem plaquetária normal,
87% leucometria normal. Apesar de 24% de pacientes anêmicas, 5% plaquetopênicas e 4%
leucopênicas, nenhuma paciente apresentou pancitopenia. Cinquenta e sete por cento
apresentavam elevação da Proteína C Reativa ultrassensível (PCRu). Contudo, não houve
associação entre o nível de PCRu e o estadiamento clínico (Tabela 4).
Quanto à avaliação de dano primário ao DNA pelo ensaio cometa, as pacientes em
estadio IV apresentaram maior ID e FD, contudo sem diferirem estatisticamente (Tabela 4).
Observou-se um acréscimo dos valores dos DI, à medida que o estadio aumentava, contudo
no limite da significância (Figura 2). Não houve associação entre o nível de dano no DNA e o
esquema de tratamento.
Tabela 3. Comparação entre valores médios de sintomas de acordo com o esquema de tratamento
atual.
RADIO
(n=22)
RADIO+TMX
(n=19)
TMX
(n=2)
QT
(n=11)
P
FADIG
33,9 ± 6,6
37,2 ± 12,1
55,6 ± 0,0 a*
54,5 ± 11,6 a***, b***
<0,001
NAUVOM
0,0 ± 0,0
0,0 ± 0,0
0,0 ± 0,0
31,8 ± 17,4 a***, b***, c***
<0,001
DOR
7,9 ± 15,5
20,8 ± 25,3
33,3 ± 47,1
21,2 ± 15,1
0,110
DISPN
1,6 ± 7,3
6,7 ± 13,7
0,0 ± 0,0
9,1 ± 15,6
0,297
SONO
6,3 ± 13,4
13,3 ± 16,8
16,7 ± 23,6
21,2 ± 27,0
0,186
APETIT
28,6 ± 12,0
35,0 ± 17,0
16,7 ± 23,6
48,5 ± 22,9 a*
0,011
CONST
15,9 ± 17,1
15,0 ± 17,0
0,0 ± 0,0
12,1 ± 16,8
0,608
DIARR
0,0 ± 0,0
0,0 ± 0,0
0,0 ± 0,0
3,0 ± 10,0
0,276
31,7 ± 12,8
30,0 ± 14,9
33,3 ± 0,0
48,5 ± 22,9 a*, b*
0,021
DIFINAN
FADIG: Fadiga. NAUVOM: Náusea e vômito. DISPN: Dispnéia. APETIT: Apetite. CONST: Constipação. DIARR: Diarréia.
DIFINAN: Dificuldade financeira. RADIO: Radioterapia. TMX: Tamoxifeno. QT: Quimioterapia. a: em relação a Radio; b:
em relação a Radio+TMX; c: em relação a TMX; sendo *: p<0,05, **: p<0,01 e ***: p<0,001.
53
42
Tabela 4. Comparação entre valores médios de Proteína C Reativa Ultrasensível e dano primário ao
DNA de acordo com estadio clínico.
EC 1
EC 2
EC 3
EC 4
p
PCRu
6,2 ± 4,8
4,0 ± 4,0
5,0 ± 4,5
4,6 ± 3,7
0,722
DI
20,0 ± 7,2
17,3 ± 9,7
21,2 ± 9,0
25,5 ± 11,1
0,194
DF
16,6 ± 6,8
15,1 ± 8,4
18,1 ± 6,7
20,7 ± 7,6
0,290
DI: índice de dano. DF: frequência de dano. EC: estadio clínico.
Índice de dano (u.a.)
60
r=0,266; p=0,068
50
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
Estádio clínico (1-4)
Figura 2. Associação entre estadio clínico e nível de dano ao DNA . r: índice de correlação de Pearson. p: nível
de significância
Quanto à avaliação da qualidade de vida, os escores médios para todo o grupo foram:
nas escalas de desempenho no trabalho (59,87), qualidade de vida global (55,96),
funcionamento físico (62,40), cognitivo (72,66), social (60,49) e emocional (76,69). A
comparação dos valores de qualidade de vida entre os diferentes estadios clínicos encontramse na tabela 5. Houve diferença no fator emocional, tendo as pacientes do estadio 4
apresentado valores significativamente menores no fator. Observou-se um decréscimo dos
valores dos fatores emocional, cognitivo e qualidade de vida global à medida que o estadio
aumentava (Figura 3).
43
54
Tabela 5. Comparação entre os escores médios das escalas de qualidade de vida de acordo com o
estadio clínico.
EC 1 (n=5)
EC 2 (n=20)
EC 3 (n=18)
EC 4 (n=11)
p
FFISIC
57,3 ± 16,7
62,8 ± 20,5
60,7 ± 19,6
66,7 ± 16,1
0,789
FTRAB
63,3 ± 13,9
62,8 ± 16,2
56,2 ± 16,7
59,1 ± 8,7
0,550
FEMOC
80,0 ± 7,5
77,5 ± 12,4
81,0 ± 8,9
66,7 ± 18,3 c*
0,031
FCOGN
76,7 ± 9,1
71,7 ± 12,2
66,7 ± 11,4
65,1 ± 9,0
0,146
FSOCI
70,0 ± 13,9
60,0 ± 21,9
61,1 ± 25,6
56,1 ± 23,9
0,736
FGLOB
60,0 ± 3,7
58,7 ± 7,9
53,7 ± 10,0
52,8 ± 12,6
0,196
FFISC: Funcionamento físico. FTRAB: Funcionameno no trabalho. FEMOC: Funcionamento emocional.
FCOG:Funcionamento cognitivo. FSOCI: Funcionamento Social. FGLOB: Funcionamento global. EC: estadio
clínico. a*: em relação a 1, sendo p<0,05.
Fator emocional (u.a.)
100
(A)
80
60
40
20
r=-0,288; p=0,035
0
Fator cognitivo (u.a.)
100
(B)
80
60
40
20
r=-0,307; p=0,024
0
Fator global (u.a.)
100
(C)
80
60
40
20
r=-0,280; p=0,041
0
0
1
2
3
4
5
Estádio clínico (1-4)
Figura 3. Associação entre estadio clínico e escalas de funcionamento emocional , cognitiva e qualidade de vida
global. r: índice de correlação de Pearson. p: nível de significância
44
55
DISCUSSÃO
Este estudo avaliou as características e qualidade de vida de 54 mulheres portadoras de
CA de mama em tratamento oncológico, através do instrumento EORTC QLQ30. Estudos e
revisões recentes comprovam a confiabilidade do questionário, já validado para a língua
portuguesa (6,18,19). Verificou-se em nosso estudo, que as pacientes em estadio clínico mais
avançado, especialmente no EC IV, apresentam escores mais baixos e, portanto indicativos de
pior qualidade de vida nas escalas de desempenho no trabalho (59,1 ± 8,7), qualidade de vida
global (52,8 ± 12,6), funcionamento cognitivo (65,1 ± 9,0) , social (56,1 ± 23,9) e emocional
(66,7 ± 18,3). O estudo de Kwan e colaboradores chegou à conclusão semelhante, verificando
que pacientes que apresentavam estadios avançados ao diagnóstico possuíam baixos escores
em todos os domínios, exceto bem-estar social. O mesmo estudo reforça a importância do
estadio ao diagnóstico e suporte social na qualidade de vida (20).
Mulheres com CA de mama apresentam significativa redução no funcionamento
emocional, cognitivo, e social já ao diagnóstico, quando comparado com mulheres normais
(21). Em nosso estudo, o funcionamento emocional diferiu estatisticamente (p<0,05),
demonstrando impacto da doença avançada. Nesta fase, além de comprometimento linfonodal
ocorrem metástases. Além disso, o pior funcionamento emocional pode dever-se à elevada
prevalência de transtornos do humor (43%) como depressão e ansiedade no grupo em questão.
Outro fator contribuinte é o fato de que o CA de mama em 67% das mulheres estudadas
soma-se a outras comorbidades já existentes, aumentando ainda mais a carga emocional e
orgânica do tratamento e do diagnóstico de CA. Fiorentino e colaboradores citaram depressão
e ansiedade como condições que pioram a qualidade de vida e funcionamento emocional das
pacientes com CA de mama (22). Jim e colaboradores, embora usando SF-36 também
verificaram a associação entre depressão e pior qualidade de vida nas pacientes com neoplasia
de mama (23).
O pior desempenho cognitivo também foi citado por Fan e colaboradores e costuma
fazer parte da constelação de sintomas associados à depressão, como distúrbios do sono,
memória e maior sensibilidade à dor (24). O pior desempenho no trabalho é percebido pelas
limitações físicas impostas por cirurgias prévias ou efeitos colaterais do tratamento (25). O
afastamento do trabalho por indicação médica ou por limitações da doença reflete no
funcionamento social da paciente e na qualidade de vida global. A escala de funcionamento
físico não demonstrou pior desempenho com os estadios clínicos mais avançados, refletindo
45
56
provável interferência das recomendações médicas durante o tratamento de repouso e
afastamento das atividades que envolvam esforços físicos.
Quando realizada análise global da qualidade de vida das pacientes, sem estratificação
por estadios de doença, as médias encontradas nas diversas escalas se assemelha às
encontradas em outros estudos, em vários itens: desempenho no trabalho, qualidade de vida
global e funcionamento cognitivo (26,27).
A realização de quimioterapia demonstrou impacto significativo nas escalas de
funcionamento emocional (62,9 ± 17,2), social (42,4 ± 15,6) e global (49,2 ± 8,7), quando
comparada aos demais tratamentos. Diversos estudos concordam com o impacto dos
tratamentos quimioterápicos na qualidade de vida. Embora quimioterapia seja efetiva
aliviando sintomas relacionados ao câncer, estes benefícios nem sempre são sentidos por
todas as pacientes e o ganho positivo é diminuído pelo abalo físico e emocional, além dos
efeitos colaterais do tratamento (28). Fatores como frequência de aplicação, protocolo e
comorbidades da paciente, podem aumentar o impacto negativo do tratamento quimioterápico
sobre a qualidade de vida. Durante a fase de tratamento o câncer de mama compromete
significativamente o funcionamento global e físico da mulher (29,30,31).
A instabilidade genética é um importante parâmetro associado à mutagênese e à
carcinogênese (32). Ensaios já demonstraram a ocorrência de dano ao DNA em pacientes com
neoplasia mamária submetidas à radioterapia, através do teste Cometa (33,34,35). Em nosso
estudo, as 54 pacientes avaliadas demonstrou-se maior ocorrência de dano genético em
pacientes com estadio IV, submetidas a tratamento, embora não estatisticamente significativo
(Tabela 4). Gamulin estudando pacientes mastectomizadas submetidas à radioterapia
verificou que os níveis de dano ao DNA aumentavam durante as sessões de tratamento (36).
Na análise inicial não foi realizada subdivisão por tipos de tratamentos, mas mantém a mesma
tendência dos estudos citados com relação à capacidade do ensaio cometa em avaliar dano ao
DNA em pacientes com CA de mama submetidas a tratamento oncológico. Não houve relação
entre o nível de dano no DNA ou PCR e o tipo de tratamento (p>0,45), mas observou-se uma
tendência de aumento da frequência e índice de dano com os estadios mais avançados.
A fraca correlação observada através da análise univariada desses fatores sugere que
outras variáveis podem estar influenciando a ocorrência dos níveis de dano ao DNA, e o
funcionamento cognitivo, emocional e escala de qualidade da vida global, além do estadio
clínico. No futuro, possível associação multivariada será testada avaliando outros fatores
46
57
como, por exemplo, IMC, hábitos alimentares, prática de atividade física e exposição
hormonal.
CONCLUSÃO
No presente estudo são descritas as características de 54 pacientes com câncer de
mama de um serviço público de tratamento oncológico. Verificou-se o significativo impacto
do funcionamento emocional da doença na qualidade de vida destas pacientes, demonstrando
que além do tratamento da neoplasia, suporte de atendimento integral e interdisciplinar é
necessário para promoção da saúde destas pacientes. Tal observação, somada à história
natural da doença e seus fatores de risco, torna indispensável atuação conjunta de
nutricionistas, psicólogos, educadores físicos, fisioterapeutas além de especialidades médicas
distintas.
Este estudo mostrou que estadios avançados de doença e tratamento quimioterápico
apresentam impacto negativo na qualidade de vida, necessitando intensificação das medidas
de integração da rede de tratamento oncológico e saúde pública de forma global. Sugere-se,
que a avaliação da qualidade de vida deveria se tornar uma avaliação clínica rotineira para
subsidiar a escolha do regime quimioterápico e para estratificação dos pacientes em novas
tentativas clínicas. Além disso, verificamos ainda a ocorrência de frequência crescente de
dano ao DNA nestas pacientes com a progressão da doença, através do ensaio Cometa. Este
teste, como já demonstrado em outros estudos pode auxiliar no acompanhamento da neoplasia
mamária, não só para avaliação de dano instaurado, mas predisposição à doença e até
sensibilidade a tratamentos.
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50
CAPÍTULO IV
NOTA À IMPRENSA
51
Qualidade de vida em pacientes com câncer de mama
O Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz
do Sul apresentou resultados de pesquisa sobre o perfil das pacientes com câncer de mama,
dano primário ao DNA e qualidade de vida durante tratamento oncológico. A pesquisa incluiu
mulheres provenientes dos municípios integrantes da 13ª Coordenaria Regional de Saúde e
que estavam em tratamento no Centro de Oncologia Integrado do Hospital Ana Nery. O
estudo verificou que a média de idade das pacientes tratadas foi de 53 anos, sendo que a
maioria delas (53%) encontrava-se em estadio clínico avançado quando descoberta a doença.
O diagnóstico em fases mais avançadas (estadios III e IV) que reflete a necessidade de
tratamentos mais agressivos representou maior impacto na qualidade de vida das pacientes.
Para avaliação da qualidade de vida foi usado o questionário EORTC-30, mundialmente
usado em pacientes com câncer. Através deste instrumento, demonstrou-se que as pacientes
submetidas à quimioterapia apresentaram maior comprometimento na qualidade de vida
global, no funcionamento emocional e cognitivo, bem como maior ocorrência de efeitos
adversos. As pacientes em estadio IV também apresentam pior qualidade de vida, além de
maior nível de dano primário ao DNA, demonstrado através do ensaio cometa. Também
verificou-se que o impacto do diagnóstico de câncer de mama traduz-se em comprometimento
emocional importante com elevada prevalência de transtornos do humor, como depressão e
ansiedade referidos por 43% das pacientes.
30
52
ANEXOS
53
ANEXO 1- FICHA DE INFORMAÇÃO SOBRE O RESPONDENTE
Data:
1.Nome (iniciais):
2.Raça: (
) branca
(
) parda
(
)negra
3 .Idade (em anos completos):_________
Data de nascimento:____/____/______
4. Até que série a Sra estudou? ( ) analfabeto
( ) I grau incompleto
( ) III grau incompleto
( ) I grau completo
( ) III grau completo
( ) II grau incompleto
( ) pós-graduação incompleto
( ) II grau completo
( ) pós-graduação completo
5. Peso (Kg): ______
Altura:______
IMC: __________
Circunfereência abdominal (cm): ______
6.Qual a idade da sua primeira menstruação? _____anos
7. Qual a idade da menopausa?_____anos
8. A Sra tem filhos? (
)não
(
)NSA
( ) sim
9. Se sim: Qual idade da primeira gestação?____anos
10. Quantas gestações a Sra teve?: ____
( )NSA
11.A Sra fez uso de contraceptivos orais: ( )não
( ) sim
12. A Sra fez uso de terapia de reposição hormonal:
(
)não
(
13.Tem ou teve alguém na sua família com câncer de mama? (
)sim (
)não
(
)NSA
)sim.
Quem?________________
14. Você fuma? ( ) não ( ) sim .Que tipo de cigarro?___________________
15. Quantos cigarros fuma por dia?________________
( )NSA
16. Há quanto tempo fuma?______________________
( )NSA
17. A Sra costuma consumir bebida alcoólica? (
(
)não
)sim.
Qual?___________________
18. Quantas vezes por semana costuma usar bebida de álcool?_______________
19. Que quantidade costuma tomar por dia? ____________
( )NSA
( )NSA
20. Possui alguma outra doença, que não o câncer de mama? ( ) sim
( ) não
Se sim, qual?__________________________________________________________
21. Faz uso de alguma medicação de uso diário?
( ) sim
( ) não
54
65
Se sim, qual (is)?_______________________________________________________
DADOS DO PRONTUÁRIO MÉDICO:
22. Qual foi o estádio da patologia no momento do diagnóstico:
( ) estádio I
( ) estádio II
23.Resultado
do
( ) estádio III
( ) estádio IV
Anatomopatológico
e
Imunohistoquímica:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24. Receptores hormonais: ( ) HER2 +
(
)outro: _______
25. Exames de Imagens:
(
)Mamografia: ____________________________________________________________
(
)Tomografia: ____________________________________________________________
(
)Ecografia: ______________________________________________________________
(
)RX Tórax: ______________________________________________________________
(
) Cintilografia óssea: ______________________________________________________
26. Laboratório:
DHL:_______
FA:________
27. Número de aplicações de quimioterapia previstas:
( )1
( )2
( )3
( )4
( )5
( )6
( )7
( )8
28. Qual esquema de tratamento?
(
) radioterapia
(
) quimioterapia:_____________________________________
AVALIAÇÃO LABORATORIAL :
Pré- tratamento: HB___g/dl
VCM: _______
RDW:______
LT______mm³
VCM: _______
RDW:______
LT______mm³
Plaquetas_____mm³
PDW: _______
Pós- tratamento: HB___g/dl
Plaquetas_____mm³
PDW: _______
Dano DNA- Cometa:_________
55
ANEXO 2 - QUESTIONARIO EORTC QLQ30
Nós estamos interessados em saber algumas coisas sobre você e sua saúde. Por favor,
responda todas as questões circulando o número que melhor se aplica a você. Não existem
questões certas ou erradas. A informação que você fornecer permanecerá estritamente
confidencial.
Por favor preencha suas iniciais:
Sua data de nascimento (dia, mês, ano):
Data de hoje (dia, mês, ano):
1. Você sente algum incômodo quando está
Não,
Um
Mais ou
Bastante
nada
pouco
menos
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
fazendo atividades intensas, como carregar
sacolas pesadas ou uma mala?
2. Você sente algum desconforto quando faz uma
longa caminhada?
3. Você sente algum desconforto quando faz
curtas caminhadas fora de sua casa?
4. Você precisa ficar na cama ou no sofá durante
o dia?
5. Você precisa de ajuda para comer, se vestir,
tomar banho ou ir ao banheiro?
Na semana passada:
6. Você sentiu-se limitado no seu trabalho ou em
suas atividades diárias?
67
56
7. Você sentiu-se limitado fazendo seus hobbies
1
2
3
4
8. Você teve respiração curta, rápida?
1
2
3
4
9. Você sentiu dor?
1
2
3
4
10. Você precisou descansar?
1
2
3
4
11. Você sentiu algum incômodo enquanto
1
2
3
4
12. Você se sentiu fraco?
1
2
3
4
13. Você sentiu falta de apetite?
1
2
3
4
14. Você sentiu náuseas?
1
2
3
4
15. Você vomitou?
1
2
3
4
16. Você teve constipação?
1
2
3
4
17. Você teve diarréia?
1
2
3
4
18. Você se sentiu cansado?
1
2
3
4
19. A dor interferiu em suas atividades diárias?
1
2
3
4
20.Você teve dificuldade de concentração em
1
2
3
4
ou outras atividades de lazer?
dormia?
atividades como ler jornal ou quando olhava
televisão?
68
57
21.Você se sentiu tenso?
1
2
3
4
22. Você esteve preocupado?
1
2
3
4
23. Você se sentiu irritado?
1
2
3
4
24. Você se sentiu deprimido?
1
2
3
4
25. Você teve dificuldade de lembrar coisas?
1
2
3
4
27. Sua condição física ou tratamento médico
1
2
3
4
interferiram em suas atividades sociais?
28. Sua condição física ou tratamento médico
1
2
3
4
causaram dificuldades financeiras a você?
Para as próximas questões, por favor, circule o número entre 1 e 7 que melhor se aplica a você
29. Como você classificaria sua saúde durante a semana passada?
1
2
3
4
5
6
Ruim
7
Excelente
30. Como você classificaria sua qualidade de vida durante a semana passada?
1
2
3
4
5
Ruim
Fonte: http://www.eortc.belhome/qoL/Expl/QLQ.C30.html
6
7
Excelente
58
ANEXO 3- HÁBITOS ALIMENTARES E CONTROLE DE PESO
1.As questões seguintes referem-se à freqüência de consumo de alimentos de uma semana
típica (habitual). Pense em todas as refeições e lanches que você habitualmente realiza. Inclua
o que você comeu em casa, na escola, em restaurantes ou em qualquer outro lugar.
a)Quantas vezes por semana você
toma suco de frutas ou natural? (não
inclua refresco ou bebidas artificiais)
b)Quantas vezes você come frutas?
(não incluaindo suco de frutas)
c)Quantas vezes você come saladas
verdes (alface ou outro) e legumes
(tomate, cenoura, vagem, couve-flor
etc)? (não considerar conservas)
d)Quantas vezes você come batatas?
(sem incluir batatas fritas ou chips)
e)Quantas
vezes
você
toma
vezes
você
come
refrigerantes?
f)Quantas
salgadinhos fritos(batatas fritas, chips,
coxinhas, pastéis e outros)?
g)Quantas vezes você come pizza,
lasanha e outros alimentos com queijo
ou molho branco?
h)Quantas vezes você come docinhos,
tortas, chocolate, biscoitos, bolachas
ou balas?
i)Quantas vezes você come feijão com
arroz?
j)Quantas vezes você come carne
bovina?(OBS: Não considerar frango)
l)Quantas vezes você come peixe?
1 vez
2a3
4a6
3 ou
Nenhuma
por
vezes
vezes
1 vez
2 vezes
mais
vez
semana
por
por
por dia
por dia
vezes
semana
semana
por dia
59
70
2. Você está satisfeita com seu peso corporal?
(
)sim (
)não, gostaria de aumentar
(
)não, gostaria de diminuir
3. Você come enquanto assiste televisão ou usa computador?
(
)sim (
)não
(
)às vezes
4.Alguma vez já tomou remédio para emagrecer? (
)sim (
)não
5. Você para emagrecer, já provocou vômitos após as refeições? (
)sim
(
)não
Fonte: BURGOS M et al. Avaliação de indicadores bioquímicos de saúde de escolares
usando espectroscopia no infravermelho: um estudo em Santa Cruz do Sul.
60
ANEXO 4- QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ATIVIDADE FÍSICA – IPAQ
INICIAIS:_______________________________________________________
Data: ______/ _______ / ______ Idade : ______
Nós estamos interessados em saber que tipos de atividade física as pessoas fazem como parte
do seu dia a dia. As perguntas estão relacionadas ao tempo que você gasta fazendo atividade
física na ÚLTIMA semana. As perguntas incluem as atividades que você faz no trabalho,
para ir de um lugar a outro, por lazer, por esporte, por exercício ou como parte das suas
atividades em casa ou no jardim. Suas respostas são MUITO importantes. Por favor responda
cada questão mesmo que considere que não seja ativo. Obrigado pela sua participação !
Para responder as questões lembre que:

atividades físicas VIGOROSAS são aquelas que precisam de um grande esforço físico e
que fazem respirar MUITO mais forte que o normal

atividades físicas MODERADAS são aquelas que precisam de algum esforço físico e
que fazem respirar UM POUCO mais forte que o normal
Para responder as perguntas pense somente nas atividades que você realiza por pelo menos
10 minutos contínuos de cada vez.
1a Em quantos dias da última semana você CAMINHOU por pelo menos 10 minutos
contínuos em casa ou no trabalho, como forma de transporte para ir de um lugar para outro,
por lazer, por prazer ou como forma de exercício?
dias _____ por SEMANA
( ) Nenhum
1b Nos dias em que você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos quanto tempo no
total você gastou caminhando por dia?
horas: ______ Minutos: _____
2a. Em quantos dias da última semana, você realizou atividades MODERADAS por pelo
menos 10 minutos contínuos, como por exemplo pedalar leve na bicicleta, nadar, dançar, fazer
ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo, carregar pesos leves, fazer serviços domésticos
na casa, no quintal ou no jardim como varrer, aspirar, cuidar do jardim, ou qualquer atividade
que fez aumentar moderadamente sua respiração ou batimentos do coração (POR FAVOR
NÃO INCLUA CAMINHADA)
dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum
61
72
2b. Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos
contínuos, quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia?
horas: ______ Minutos: _____
3a Em quantos dias da última semana, você realizou atividades VIGOROSAS por pelo
menos 10 minutos contínuos, como por exemplo correr, fazer ginástica aeróbica, jogar
futebol, pedalar rápido na bicicleta, jogar basquete, fazer serviços domésticos pesados em
casa, no quintal ou cavoucar no jardim, carregar pesos elevados ou qualquer atividade que fez
aumentar MUITO sua respiração ou batimentos do coração.
dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum
3b Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos contínuos
quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia?
horas: ______ Minutos: _____
Estas últimas questões são sobre o tempo que você permanece sentado todo dia, no trabalho,
na escola ou faculdade, em casa e durante seu tempo livre. Isto inclui o tempo sentado
estudando, sentado enquanto descansa, fazendo lição de casa visitando um amigo, lendo,
sentado ou deitado assistindo TV. Não inclua o tempo gasto sentando durante o transporte em
ônibus, trem, metrô ou carro.
4a. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de semana?
______horas ____minutos
4b. Quanto tempo no total você gasta sentado durante em um dia de final de semana?
______horas ____minutos
Fonte: www.celafiscs.com.br IPAQ Internacional: www.ipaq.ki.se
62
ANEXO 5- NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DA REVISTA CLINICS
Períodico: Clinics – Qualis B2 (em atualização)
Instruções aos autores
A Clinics publica artigos de interesse para clínicos e pesquisadores em ciências
médicas. Todos os ensaios iniciados após 01 de janeiro de 2012 devem ser registrados,
prospectivamente, (antes do recrutamento dos pacientes começar) em um registro de acesso
público. Ensaios iniciados antes de 01 de janeiro de 2012 deve ser registrado antes do envio
para nossas revistas. Veja o FAQ ICMJE relação ao registro julgamento para obter mais
detalhes. Visite http://www.who.int/ictrp/network/list_registers/en/index.html para a lista da
OMS de registros aprovados. Clinics sugere: http://www.clinicaltrials.gov/ como um site
amigável.
A Clinics usa um modelo de gestão onde as despesas são recuperadas em parte, pela
cobrança de uma taxa de publicação para os autores ou patrocinadores de pesquisa para cada
artigo publicado.
Manuscritos que envolvam seres humanos ou o uso de animais de laboratório devem
indicar claramente a adesão, orientação e aprovação de protocolos por seus conselhos de ética
e revisão institucional. Fotografias que possam identificar pacientes ou outros participantes
humanos de estudos serão aceitas somente quando um termo de consentimento legalmente
válido
for
assinado
pelo
paciente
participante
ou
seu
representante
legal.
Os manuscritos devem ser digitalizados através de Word * Doc e enviado on-line em Inglês.
Os autores são aconselhados a submeter o manuscrito em sua forma final a um corretor
ortográfico para Inglês (EUA). As inscrições com ortografia excessiva ou erros de sintaxe,
bem como artigos em que o significado não é suficientemente claro serão devolvidos para
correção. Os autores também são aconselhados a utilizar abreviaturas com moderação para
evitar jargões e melhorar a legibilidade do manuscrito. Todas as abreviaturas devem ser
definidas na primeira vez em que são utilizadas. Apenas termos ou expressões que são usados
pelo menos 5 vezes ao longo do texto devem ser abreviados.
Estudo original: Três seções são oferecidas: pesquisa básica, clínica e cirúrgica.
Estudos originais devem obedecer o formato abaixo:
Página de título: Título (até 250 caracteres);Título resumido (até 40 caracteres, letras e
espaços); Endereço completo do autor correspondente apenas. Os nomes dos autores (sem
63
74
títulos ou graus). Os autores devem ter participado suficientemente no trabalho para assumir
responsabilidade pública para partes apropriadas do conteúdo. Essa participação deve ser
declarado nesta seção.
Manuscrito:
-Resumo: Os resumos estão limitados a 250 palavras e estruturado em objetivos,
método, resultados e conclusões. Citações ou abreviaturas (exceto abreviaturas reconhecidas
internacionalmente, tais como pesos, medidas e abreviaturas físicas ou químicas) não são
permitidas. Os autores são aconselhados a não apresentar a informação estatística numérica,
mas apenas indicar o que é significativamente diferente (ou não) entre os parâmetros
descritos.
-Palavras-chave: 3-6 itens do Medical Subject Headings (MeSH) deve ser usado.
Introdução: A introdução deve definir o objetivo do estudo, fornecer um breve resumo de
estudos anteriores relevantes e os novos avanços na investigação atual. A introdução não deve
incluir dados ou conclusões do trabalho que está sendo relatado. A última frase que resume o
novo
achado
a
ser
apresentado
é
permitida.
-Materiais e Métodos: Esta seção deve dar informações claras e suficientes para
permitir que o estudo seja repetido por outros. Técnicas padronizadas só precisam ser
referenciadas. Métodos publicados anteriormente podem ser brevemente descritos na
sequência
da
referência.
-Ética: Ao relatar experimentos com seres humanos, indicar se os procedimentos
estavam de acordo com os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana
(institucional ou regional) e com a Declaração de Helsinki de 1975, que foi revisto em 1983.
Resultados: A seção de resultados deve ser um relato conciso da nova informação descoberta,
com o mínimo julgamento pessoal. Não repetir no texto todos os dados das tabelas e
ilustrações,
mas
brevemente
descrever
o
que
estes
dados
abrangem.
-Discussão: A discussão deve incluir o significado da nova informação e relevância
das novas descobertas à luz do conhecimento existente. Somente as citações indispensáveis
devem ser incluídas.
-Agradecimentos: Esta seção deve ser curta, concisa e restrita.
-Referências no texto: Adotam o formato Vancouver. Cite as referências no texto com
algarismos arábicos na ordem de aparecimento, entre parênteses, (1) após a palavra anterior,
com espaçamento como neste exemplo: "Diabetes (2), hipertensão (3,4) e alcoolismo (5-9 )
são problemas médicos complexos (10) "Em circunstâncias excepcionais, os nomes dos
autores podem aparecer no texto: autor único".
64
75
-Lista de Referência: Somente citações que aparecem no texto devem ser
referenciadas. Trabalhos não publicados, a menos que aceito para publicação, não devem ser
citados. O trabalho que está aceito para publicação devem ser citados como "no prelo" e uma
carta de aceitação da revista deverá ser fornecida. Dados não publicados devem ser apenas
citados no texto como "observações não publicadas", e uma carta de permissão do autor deve
ser fornecida. Os autores são responsáveis pela exatidão e integridade das suas referências e
de citações de texto correto. As referências devem ser restritas a trabalhos publicados ou
resumos que foram aceitos para publicação. Normalmente, o número total de referências não
deve exceder 35. Para até 6 autores, listar todos os autores. Por mais de 6 autores, listar 6
primeiros
autores,
seguido
por
"et
al".
-Tabelas e Figuras: O número máximo de tabelas e / ou figuras é de 6 tabelas e / ou
figuras. Tabelas: Carregar cada tabela individualmente no sistema. As tabelas devem ser
construídas usando o recurso de tabela no processador de texto ou usando um programa de
planilhas como o Excel. As tabelas devem ser numeradas em ordem de aparição no texto, com
algarismos arábicos. Cada tabela deve ter um título e uma legenda explicativa, se necessário.
Todas as tabelas devem ser referenciadas e brevemente descritas no texto. Sob nenhuma
circunstância deve-se repetir alguns dados da tabela que são apresentados em uma ilustração.
Medidas estatísticas de variação (ou seja, desvio padrão ou erro padrão) devem ser
identificadas, e casas decimais em dados tabulares deve ser restrito às pessoas com
significância estatística e matemática. Figuras: Fotografias, ilustrações, gráficos, desenhos, etc
são todos definidos como figuras. Numerar cada figura consecutivamente com algarismos
arábicos em ordem de aparição e carregá-las individualmente para o sistema. A legenda deve
ser descritiva e permitir o exame da figura sem referência ao texto. As imagens devem ser de
qualidade profissional e enviados como arquivos *. Tiff. Anotações datilografadas ou
números gerados por impressoras matriciais são inaceitáveis. Geralmente, as figuras serão
reduzidas para ajustar uma coluna de texto. A ampliação real de todas as fotografias devem
ser fornecidas, de preferência pela colocação de uma barra de escala na impressão. Gráficos
nunca deve ser enviado como * Ilustrações jpeg. Nós recomendamos preparar gráficos como
arquivos
de
Excel
®
e
copiar
esses
arquivos
em
Word
*.
Folha
doc.
Comentários: Os autores devem utilizar este espaço para descrever a novidade de seu estudo
original. Somente o editor de Clinics tem acesso a essa seção da apresentação.