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Valter da Costa | Diretor geral do Instituto de
Neurologia de Goiânia - Hospital de Especialidades
MUDANDO
PARA MELHOR
Reforma garantirá bem-estar e segurança aos pacientes do ING
Desde que assumimos a direção geral do Instituto de Neurologia de Goiânia
- Hospital de Especialidades, há um ano e meio, nossa intenção foi promover uma
ampla reforma física para oferecer maior conforto, segurança e praticidade aos
pacientes, acompanhantes, médicos e funcionários.
Quando foi fundado, no ano de 1975, o ING atendia somente na área de
neurologia. Hoje temos hemodinâmica, otorrino, ortopedia, cirurgias cardíaca,
bariátrica, neurológica-funcional e plástica. Além disso, somos o único hospital
privado de Goiânia a disponibilizar uma emergência completa 24 horas, ou seja,
somos efetivamente um hospital geral de especialidades afins.
Portanto, nada mais natural do que promovermos uma adequação à demanda por
espaço e aos avanços tecnológicos vivenciados pela área médica nas últimas décadas,
reafirmando o nosso compromisso com a excelência médico-científica e o bem-estar
dos nossos pacientes -- atributos que garantiram ao ING a conquista do respeito e da
confiança da população goiana.
A reforma está em pleno andamento. Diante dessa realidade, solicitamos aos
nossos pacientes compreensão com algum eventual contratempo acarretado pelo
processo de mudança e ampliação, pois o nosso objetivo é transformar aquilo que já
era bom e eficiente em algo ainda melhor. Uma boa leitura a todos e até a próxima
edição!
EXPEDIENTE
REVISTA NEUROAÇÃO É UMA PUBLICAÇÃO DO INSTITUTO DE NEUROLOGIA DE GOIÂNIA
Instituto de Neurologia
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EDITOR
Sebastião Eurico de Melo-Souza
CONSELHO EDITORIAL
Francisco José M. Arruda
Rubens Carneiro Santos Jr.
João Nicolau Siqueira
Gisner Alves de Souza Pereira
Alessandra Carneiro Dorça
Antônio Eustáquio de Faria
Adriana Rocha de Carvalho Souza
PUBLICAÇÃO COM A QUALIDADE:
(62) 3224-3737
WWW.CONTATOCOMUNICACAO.COM.BR
Direção de jornalismo: Tatiana Cruvinel
Redação: Dário Álvares e Thaís Romão
Direção de Arte: Alex Fróes
Arte Final: Wesley Soares e Julio Cesar
Comercial: Erika Bizinotto
Fotos: Juliana Diniz
avc urgente B
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Atendimento a
pacientes com doenças
cerebrovasculares
ING é referência no tratamento do AVC isquêmico na fase
aguda e possui equipe especializada para este atendimento
julho de 2009
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VANESSA DA COSTA: “Os
pacientes submetidos à terapia
com o fibrinolítico têm uma
recuperação melhor do que os
que não tomaram o remédio”
O Acidente Vascular Cerebral (AVC)
isquêmico, também chamado acidente
vascular encefálico, é caracterizado por
uma obstrução do fluxo sanguíneo em
determinada região do cérebro. O AVC
é muito frequente na população e, hoje,
segundo pesquisa do Datasus, banco de
dados do Sistema Único de Saúde, é a
primeira causa de morbidade e mortalidade
no país. Desde 2003 o Instituto de Neurologia
de Goiânia (ING) é referência no tratamento
da doença na fase aguda – momento em que
ocorre o AVC – dispondo de uma equipe
treinada e especializada no atendimento de
pacientes com doença cérebro-vascular, além
de ministrar o RTPA, fibrinolítico capaz de
reduzir e até impedir sequelas decorrentes
da doença.
Os sintomas de um AVC sempre
a p a re ce m j á e m q u a dro a g u d o.
“Normalmente, antes de ocorrer o AVC
o paciente estava relativamente bem, e de
repente, ele perde a força de determinado
lado do corpo, ou perde a visão de um dos
olhos, ou para de falar, ou adormece um
lado do corpo. Tudo isso, quando ocorre
de forma abrupta, é sinal de um acidente
vascular cerebral”, explica a neurologista
e membro titular da Academia Brasileira
de Neurologia, Vanessa Maia da Costa.
Segundo a médica, nem sempre o AVC está
associado à dor. “Costuma ser um sintoma
focal, geralmente em pessoas acima de 55
anos e que apresentam fatores de risco,
como hipertensão arterial, diabetes, colesterol
alto, pessoas que fumam, fazem ingestão de
bebida alcoólica em excesso, são sedentárias
ou têm precedentes genéticos”, diz.
Cada área do cérebro é responsável
por uma função específica do organismo.
Quando determinada área é atingida, a
função que ele comanda é perdida ou fica
prejudicada. É o que acontece no AVC. A
partir do momento em que um vaso do
cérebro é obstruído, toda a região próxima
a esse vaso deixa de receber nutrientes e
oxigênio, contidos no sangue. Como as
células cerebrais são muito vulneráveis,
pouco tempo sem oxigênio e nutrientes é o
suficiente para que elas morram ou deixem
de comandar suas funções específicas. Hoje,
o que se pode fazer para quem sofre o AVC
isquêmico, é a trombólise com o RTPA, único
medicamento, aprovado no Brasil desde
2001 e ministrado no ING desde 2003,
capaz de tentar a desobstrução do vaso e
salvar áreas cerebrais prejudicadas.
O ING implantou, em 2001, uma
equipe chamada AVC Urgente, treinada e
especializada em atendimento de pacientes
com doenças cérebro-vascular, composta por
neurologistas, cardiologista, hematologista,
endocrinologista, nefrologista, fisiatra e uma
equipe multidisciplinar, com enfermeiro,
fisioterapeuta, fonoaudiólogo e psicólogo.
Todos os profissionais são treinados para
esse atendimento específico e passam por
uma reciclagem anualmente. Por enquanto,
o ING é o único hospital, em Goiânia, que
dispõe de uma equipe e um tratamento
específicos para pacientes com AVC. O
RTPA foi utilizado no ING pela primeira
vez em 2003 e, de lá para cá, o hospital
contabiliza mais de 70 casos de tratamento
do AVC na fase aguda com o uso do
fibrinolítico, todos com bons resultados.
O fibrinolítico, substância do RTPA, tenta
fazer a recanalização do fluxo sanguíneo no
vaso em que ele foi interrompido. Quando
ocorre a isquemia, existe uma área central,
onde mais faltou sangue, que já entra em
necrose. O remédio, então, tenta salvar a
área em volta dessa central, onde ainda há
células que não morreram. “O remédio não
é milagroso. O que ele faz é melhorar os
resultados do tratamento a longo prazo e
diminuir o risco de sequelas. Os pacientes
submetidos à terapia com o fibrinolítico têm
uma recuperação melhor do que os que
não tomaram remédio. Dependendo da
gravidade do AVC, conseguimos até uma
recuperação completa do paciente, com
o uso do RTPA”, garante a neurologista.
Porém, como a função do remédio é salvar
células que ainda não morreram, o tempo de
diagnóstico e atendimento do paciente em
um serviço especializado, é ainda o maior
obstáculo para o tratamento.
Por conta da vulnerabilidade das células,
existe um intervalo de tempo, chamado
janela terapêutica, em que é possível a
aplicação do RTPA. “Por enquanto a janela
terapêutica para fazer o remédio é de até
quatro horas e meia após a ocorrência
do AVC. Passado esse período, muitas
células já teriam morrido, inviabilizando a
utilização do RTPA”, esclarece a médica. O
remédio apresenta um risco, de cerca de
20%, de transbordamento de sangue ou
transformação hemorrágica do AVC. “Tudo
isso é explicado para a família, colocados
os riscos e benefícios”, diz Vanessa. Além
da janela terapêutica, existem critérios de
inclusão e exclusão para a aplicação da
substância. “Não são todos os casos de
AVC isquêmico que podem ser submetidos
ao procedimento de trombólise, como
chamamos a terapia com o remédio”, frisa.
O tempo entre o atendimento do
paciente e a aplicação do remédio, chamado
de porta-trombólise, deve ser o menor
possível. “Quando o paciente chega no
hospital, nós diagnosticamos o AVC, faz-se
a tomografia e os outros exames necessários
para, então, aplicar o remédio. Nesse período,
checamos os critérios de exclusão, que
levariam a um maior risco de hemorragia,
e os de inclusão, que tornam o paciente
apto a receber a medicação. Na vigência
da aplicação do remédio, o paciente deve
permanecer em uma unidade de AVC,
onde ele é monitorado durante todo o
tempo pela equipe multidisciplinar. Por
isso a importância de uma equipe treinada
para esse atendimento”, enfatiza Vanessa da
Costa. O tratamento com RTPA diminui o
tempo de internação do paciente. Segundo
a médica, em dois ou três dias ele já está
liberado para voltar para casa. Outra grande
vantagem é que como é um tratamento
reconhecido e aprovado pelo Ministério da
Saúde, alguns planos de saúde já o autorizam,
o que facilita muito para o paciente.
tecnologia B
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Angiógrafo: um aparelho de
última geração no ING
Equipamento realiza exames e procedimento endovasculares nas áreas de Cardiologia, Neurologia e outras
Instituto de Neurologia
portadores de doenças cérebro-vasculares,
como aneurismas, malformação artériove n o s a s e d o e n ç a s ate ro m ato s a s,
e alguns tipos de tumores. “Além da
angiografia cerebral, realizada para
diagnosticar com maior precisão as
doenças cerebrovasculares, realizamos
a embolização de aneurismas cerebral,
malformações artério-venosas e alguns
tipos de tumores, além de angioplastia,
com ou sem implante de “stent”, em
artérias do pescoço e intracranianas”,
detalha.
De acordo com o especialista, essas
cirurgias são tão eficientes quanto as
convencionais, denominadas abertas.
“Entretanto, é extremamente menos
invasiva: não há cortes, não há infecções,
necessitam de baixo tempo de internação
hospitalar e algumas delas são realizadas
apenas com anestesia local”, assinala.
Neurologista CLÁUDIO JOSÉ
LEÃO, especializado em
Neurorradiologia Intervencionista
Ressonância magnética
oferece precisão e segurança
Em algumas doenças, método é o mais eficaz dos diagnósticos por imagem
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diagnóstico B
O Instituto de Neurologia de
Goiânia - Hospital de Especialidades,
por meio de parceria com a Angiocardis,
conta com um aparelho denominado
Angiógrafo, que realiza exames e
procedimento endovasculares nas
áreas de Cardiologia, Neurologia e
outras. “Os pacientes se beneficiam
da tecnologia de ponta proporcionada
pela Angiocardis e da qualificação dos
médicos que operam o aparelho”,
esclarece Cláudio José Leão, médico
especializado em Neurologia,
Neurorradiologia Intervencionista e
um dos coordenadores do setor de
Neurorradiologia Intervencionista do
Instituto de Neurologia de Goiânia/
Angiocardis.
A equipe de Neurorradiologia
Intervencionista do ING/Angiocardis
atende, principalmente, pacientes
RUBENS CARNEIRO DOS SANTOS
JÚNIOR, responsável técnico pela
Ressonância Magnética do ING
Comparativamente a outros métodos, o
exame de ressonância magnética, método
que não utiliza radiação e permite retratar
imagens de alta definição dos órgãos do
corpo humano, garante maior facilidade
e precisão no diagnóstico de algumas
doenças. Quem garante é o médico Rubens
Carneiro dos Santos Júnior, responsável
técnico pela Ressonância Magnética do
ING. O especialista cita como exemplo
a esclerose múltipla, encefalite e AVC.
“Se fizermos uma ressonância magnética
veremos a doença desde o início. Se
utilizarmos outros exames, o paciente vai
ficar dez anos fazendo exames e vai ser
difícil diagnosticá-la”, avisa.
De acordo com o Rubens Carneiro, no
caso do AVC a ressonância é muito melhor
do que a tomografia. “Muitos lugares no
Brasil ainda fazem a tomografia porque
não tem a ressonância disponível e os
procedimentos em casos de AVC devem
ser rápidos”.
Dependendo da indicação da
ressonância, é necessária a aplicação de
um contraste. “Na maioria das lesões
do cérebro, como aneurisma, trombose,
AVC, normalmente não precisamos
do contraste. Em casos de esclerose
múltipla, tumor, o contraste é necessário”,
esclarece. Segundo o especialista, o
contraste utilizado na ressonância é
diferente do utilizado em outros exames.
“A formulação é outra e a possibilidade
de alergia é muito pequena”.
Na avaliação das causas de dor de
cabeça, uma das doenças neurológicas
mais comuns, o melhor exame é a
ressonância magnética. “Há uma série de
detalhes que só se vê na ressonância. Nos
casos em que a dor de cabeça apresenta
aspectos pouco comuns e o médico
desconfia que pode haver alguma lesão
no cérebro, ele solicita o exame”.
Rubens Carneiro aponta outra
circunstância em que a ressonância é
mais eficiente que os outros exames.
“A pessoa que já operou um tumor em
qualquer lugar do corpo e de repente
aparece com dor de cabeça, a primeira
coisa que o médico imagina é: será que
ela teve uma metástase no cérebro?
Para o diagnóstico, o melhor exame é a
ressonância”, conclui.
artigo B
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GISNER ALVES DA SOUZA PEREIRA Farmacêutica e
Bioquímica, mestre e doutora em Medicina Tropical-Imunologia
pela UFG e diretora do Laboratório Saúde. (à esquerda )
MARIA ORDÁLIA FERRO BARBOSA FarmacêuticaBioquímica, mestre em Imunologia pela San Francisco State
University e Diretora do Laboratório Saúde e Laboratório do
Hospital e Maternidade Jardim América.(à direita)
O EXAME DO LÍQUOR
NA NEUROLOGIA
O líquido cefalorraquidiano (LCR), ou líquor, é um fluido
corporal intimamente relacionado com o sistema nervoso
central (SNC) e seus envoltórios
julho de 2009
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O exame do líquor vem
sendo utilizado como ferramenta
diagnóstica desde o final do
século XIX, contribuindo,
significativamente, para o diagnóstico
de patologias neurológicas. De
acordo com a Academia Americana
de Neurologia (AAN), o exame do
líquor está indicado nas seguintes
situações:
• Processos inflamatórios do
sistema nervoso e seus envoltórios;
• Processos granulomatosos com
imagem inespecífica;
• Processos desmielinizantes,
leucemias e linfomas;
• Imunodeficiências;
• Processos infecciosos com foco
não identificado;
• Hemorragia subaracnóide.
O líquido cefalorraquidiano (LCR),
ou líquor, é um fluido corporal nãohemático, oligocelular e oligoproteico
intimamente relacionado com o
sistema nervoso central (SNC) e
seus envoltórios. Está presente nas
cavidades ventriculares e no espaço
subaracnóideo, envolvendo a medula
espinhal e o encéfalo.
O EXAME
A “rotina do líquor” deve conter,
no mínimo, as seguintes avaliações:
Aspecto: o aspecto normal
do líquor é o límpido, incolor
e transparente. Em condições
patológicas, o líquor pode
se apresentar com o aspecto
sanguinolento, seja por acidente de
punção, seja por ruptura vascular
que tenha atingido o espaço do
LCR. Os processos inflamatórios
podem ocasionar turbidez devido
ao aumento de células, presença de
bactérias ou fungos.
Cor: em condições patológicas,
o líquor pode ser xantocrômico
ou eritrocrômico. A xantocromia
(coloração amarelada) decorre de
hemorragia subaracnóide enquanto a
eritrocromia é indicativa da presença
de sangue no espaço subaracnóideo,
seja por acidente de punção ou por
hemorragia subaracnóide.
Análise citológica: O LCR normal,
após o 2° mês de vida, apresenta
até 4 leucócitos por mm3, sendo 50
a 70% de linfócitos e 30 a 50% de
monócitos. O aumento do número de
leucócitos é denominado pleocitose
e está relacionado à vigência de um
processo inflamatório liquórico. A
quantidade de células ou o tipo celular
encontrado e/ou predominante pode
determinar o tempo de evolução
da patologia e o agente ou grupo
de agentes causais. Por exemplo, o
predomínio de polimorfonucleares
neutrófilos está, habitualmente,
relacionado a meningites bacterianas,
enquanto que o encontro de
eosinófilos no LCR pode indicar a
vigência de processos infecciosos
parasitários, como a neurocisticercose
ou a neuroesquistossomose. Células
neoplásicas também podem ser
visualizadas no líquor em diferentes
estádios da diferenciação celular,
tanto em neoplasias primárias como
secundárais do SNC (carcinomatoses
meníngeas, linfomas, leucemias).
ANÁLISE BIOQUÍMICA:
Glicose- A concentração da
glicose no LCR depende da glicemia
e do seu metabolismo no cérebro.
Classicamente, a glicorraquia é cerca
de 2/3 da glicemia e varia entre 45 e
80 mg/dL. A hipoglicorraquia ocorre
em situações onde há aumento
de consumo (glicólise) pelo SNC
ou alterações nos mecanismos de
passagem da glicose do soro para
o LCR. Nas meningites agudas,
por exemplo, a hipoglicorraquia
observada deve-se à glicólise, que
ocorre pela intensa atividade das
células polimorfonucleares.
Proteínas- Para a análise das
proteínas no LCR, pode-se empregar
o método qualitativo (Pandy) e/ou
quantitativo (colorimetria). Para
punções em nível lombar o valor
esperado é de até 40 mg/dL de
proteína total, sendo que cerca de
Instituto de Neurologia
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50% da concentração proteica
no LCR é albumina e o maior
contingente de imunoglobulina
é formado por IgG. Em geral, o
aumento da concentração proteica
no líquor (hiperproteinorraquia)
deve-se a alterações da barreira
hemato-LCR ou à síntese intratecal
de imunoglobulinas.
Lactato- em geral, os níveis de
lactato associam-se ao aumento do
metabolismo anaeróbio da glicose
e à acidose tecidual. Nas infecções
bacterianas no LCR, que utilizam a
glicose como fonte de energia, há
diminuição da glicose e aumento do
lactato.
Cloretos- sua principal aplicação
é no diagnóstico das meningites
e meningoencefalites, onde há
hipoclororraquia.
Enzimas- embora, no dia-adia, não façam parte da rotina
do líquor, a avaliação de algumas
enzimas tem ganhado relevância
diagnóstica. A atividade de
algumas enzimas no LCR, pode
estar aumentada, principalmente
nos processos inflamatórios com
aumento da atividade celular e
comprometimento do parênquima
cerebral; por exemplo, aumento
da adenosina deaminase (ADA) na
meningoencefalite tuberculosa.
ANÁLISE
MICROBIOLÓGICA:
Bacterioscopia pelo Grama pesquisa de bactérias pelo
método de Gram pode propiciar
diagnóstico rápido do processo
infeccioso até que a cultura ofereça
o resultado definitivo. Assim,
meningites causadas por bactérias
com características morfotintoriais
típicas como Neisseria
meningitidis, Streptococcus
pneumoniae, Haemophylus
influenzae, Staphylococcus sp e
bactérias gram-negativas podem
ser identificadas presuntivamente e
desta forma, orientar a terapêutica.
Baciloscopia pelo Ziehl-Neelseno Mycobacterium tuberculosis,
um microorganismo álcool-ácido
resistente, é o principal agente
da meningite tuberculosa e sua
pesquisa direta através deste método
possibilita rápida confirmação
diagnóstica. A limitação do método é
sua baixa sensibilidade, pelo fato de
o líquor conter poucos bacilos.
Pesquisa de fungos- A pesquisa
direta do fungo Crytococcus
neoformans, pelo método da Tinta
da China, nos casos de meningites
por este agente, evidencia leveduras
encapsuladas extremamente
características.
Além dos parâmetros
supracitados, exames adicionais,
em sua maioria realizados por
métodos imunológicos, podem ser de
crucial importância no diagnóstico
diferencial das enfermidades
neurológicas.
Quociente da concentração
Albumina LCR/Soro: esta relação
é bastante útil para a avaliação da
função da barreira hemato-LCR. O
marcador mais utilizado para esta
avaliação é a albumina e, de maneira
prática, determina-se o quociente
de albumina, que é a relação entre a
concentração de albumina no líquor
e no soro.
Quantificação de
Imunoglobulinas: em indivíduos
saudáveis, a concentração de
imunoglobulinas no LCR é
proveniente do sangue. Tem sido
demonstrado, contudo, que há
síntese local de anticorpos em
doenças inflamatórias do SNC. Para
avaliar se a produção de anticorpos
é intra-tecal, pode-se medir o
quociente IgG LCR/soro e a a partir
deste, calcular o índice de IgG (IgG
LCR/IgG soro), que serve também
para as demais imunoglobulinas.
Valores do Índice de IgG superiores
a 0,7 são indicativos de síntese
intratecal de IgG.
Bandas Oligoclonais: esta
análise também avalia a produção
intratecal de IgG e apresenta
maior sensibilidade do que as
medidas quantitativas, porque
bandas oligoclonais podem ocorrer
mesmo em concentrações normais
de imunoglobulinas. As bandas
oligoclonais representam frações
oligoclonais de IgG, sintetizados
no SNC por linfócitos localizados
próximos às áreas de desmielinização
e são encontradas em 85 a 95% dos
pacientes com esclerose múltipla.
Anticorpos específicos: é possível
investigar a presença de anticorpos
no líquor em várias patologias, como
sífilis, cisticercose, esquistossomose,
toxoplasmose, herpes simples,
varicela-zoster, CMV, Epstein-Barr,
sarampo, rubéola, HIV e HTLV-I/II.
Pode-se, inclusive, calcular o índice
de anticorpo específico (AI) para
se avaliar e quantificar a síntese
intratecal de um determinado
anticorpo específico. Vale ressaltar
que em várias patologias infecciosas o
emprego da reação da polimerase em
cadeia (PCR) contribui grandemente
para o diagnóstico precoce, através
do aumento da sensibilidade e
especificidade da análise.
Dosagem da proteína 14-3-3: a
dosagem da proteína 14-3-3 no LCR
vem sendo utilizada como marcador
auxiliar no diagnóstico da Doença
de Creutzfeldt-Jacob (DCJ). A DCJ
constitui-se na mais comum das
doenças priônicas em seres humanos
e se dá pelo acúmulo da proteína
priônica anormal nas células nervosas,
promovendo a degeneração celular.
Por se encontrar na superfície das
células nervosas, os níveis da proteína
14-3-3 se elevam e estão relacionados
à destruição neuronal.
Dosagem das proteínas tau total
(t-tau) e tau fosforilada (p-tau):
a dosagem das proteínas t-tau e
p-tau têm contribuído tanto para
o diagnóstico da DCJ como para a
Doença de Alzheimer. A fosforilação
da tau (p-tau) está mais relacionada
com a demência de Alzheimer e
está pouco envolvida com a DCJ,
enquanto níveis aumentados de
t-tau e, consequentemente, valores
diminuídos da razão p-tau/t-tau
estão mais associados à DCJ.
artigo B
C
ALESSANDRA CARNEIRO DORÇA | fisioterapeuta responsável pelo
serviço de Esclerose Lateral Amiotrófica do Instituto de Neurologia de
Goiânia (a esquerda)
ISABEL CRISTINA FERREIRA LIMA | fisioterapeuta, supervisora
da Fisioterapia do Instituto de Neurologia de Goiânia (a direita)
UM OLHAR SOBRE
A ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
julho de 2009
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Doença é estudada desde o século 19, mas ainda hoje os pesquisadores
buscam encontrar uma causa específica para a patologia
A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), também
conhecida como doença de Charcot ou doença de Lou
Guerig, é estudada desde o século 19. Naquela época
existiam indícios de um mal que causava paralisia
dos membros e da língua. Em 1869 as características
essenciais para o reconhecimento da ELA foram
determinadas por uma série de estudos realizados pelo
médico francês Jean Martin Charcot, primeiro a ligar
os sintomas com um grupo de células especificamente
afetadas pela doença: os neurônios motores.
Atualmente os pesquisadores buscam encontrar a
causa específica desta patologia na tentativa de evitar a
progressão da doença. Em cerca de 10% dos pacientes
há, na família, outras pessoas acometidas, porém, na
maioria dos casos, a etiologia é idiopática, ou seja, não
há causa definida.
Os primeiros sintomas apresentados pela doença
são fraqueza dos membros e dificuldade na marcha,
na fala (disartria) e na deglutição (disfagia), além
de diminuição da massa muscular. Outros sintomas
associados podem acontecer, como tremores na
musculatura (fasciculações) e câimbras.
O diagnóstico é, normalmente, confirmado com a
eletroneuromiografia. Efetivamente não existe nenhum
tratamento ou droga capaz de evitar a progressão
da doença. O mais importante é a abordagem das
alterações que vão, progressivamente, ocorrendo.
É necessário que o paciente seja acompanhado
de forma muito próxima por uma equipe
multiprofissional, formada por médico neurologista,
fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional,
enfermeiro, nutricionista e psicólogo.
As complicações mais graves acontecem quando a
musculatura respiratória é acometida. É fundamental
o acompanhamento da evolução da capacidade
respiratória por meio de exames, como teste de função
pulmonar, avaliação da capacidade de tosse por meio
do peak flou (que mede o pico de fluxo de tosse) e da
oxigenação noturna, realizado com a oximetria noturna.
A capacidade de tosse deve ser observada por
ser um mecanismo de defesa importante no caso de
uma broncoaspiração. Os exercícios de empilhamento
de ar e de respiração glossofaríngea favorecem a
manutenção da capacidade pulmonar e conseqüente
capacidade de tosse. O fisioterapeuta respiratório
é o profissional mais habilitado para realizar este
acompanhamento.
No Instituto de Neurologia de Goiânia o paciente
de ELA é avaliado por uma equipe especialista no
assunto. As ações são direcionadas para manutenção
da qualidade de vida do paciente e da família.
Especificamente a equipe de fisioterapia orienta
quanto à hora exata para colocação do suporte
ventilatório não-invasivo, institui os parâmetros ideais
individualmente e realiza exercícios respiratórios que
proporcionam manutenção da capacidade pulmonar a
fim de manter a capacidade de tosse, da complacência
pulmonar e da mobilidade de tórax, além de orientar
quanto aos exercícios que busquem a manutenção
das atividades diárias, dentro das possibilidades
individuais.
A família e a comunidade devem ser esclarecidas
sobre a doença, sua evolução e os cuidados
necessários. Entre as orientações mais importantes
está o cuidado com a administração de oxigênio. Em
caso de qualquer alteração respiratória nunca se deve
administrar oxigênio, pois existe o risco de parada
cardiorrespiratória após este procedimento.
A Associação Brasileira de Esclerose Lateral
Amiotrófica (ABRELA) elaborou uma carteirinha
com identificação para portadores de ELA com os
seguintes dizeres: “Sou portador de Esclerose Lateral
Amiotrófica. Caso eu tenha falta de ar não me dê
oxigênio, utilize o ambu”.
A equipe do Instituto de Neurologia de Goiânia
realiza palestras e aulas para esclarecimento sobre a
doença. O mais importante é que pacientes, demais
profissionais de saúde e a família sejam esclarecidos
sobre a evolução da doença e que tenham suporte
suficiente para lidar com as alterações que possam
acontecer, possibilitando ao enfermo uma melhor
qualidade de vida com muito amor e dedicação.
neurocirurgia B
C
LUIZ FERNANDO MARTINS | Presidente da Sociedade Latino Americana de
Estereotaxia, Diretor Administrativo do Instituto de Neurologia de Goiania e
Radioneurocirurgião da equipe do CEBROM (Goiânia)
BENEFÍCIOS DA
RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA
Instituto de Neurologia
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Tumores cerebrais e extracerebrais benignos ou malignos,
malformações arteriovenosas e transtornos neurológicos
funcionais podem ser tratados pela Radiocirurgia Estereotáxica
A neurocirurgia moderna
tem buscado procedimentos que
permitam fornecer aos pacientes
adequada qualidade de vida, com
míninas complicações e taxas cada
vez menores de mortalidade.
O uso de radiações ionizantes,
embora venha sendo utilizado
desde o início do século passado,
alcançou prestigio relevante com a
introdução dos modernos métodos
de imagens, o uso da informática
em procedimentos neurocirúrgicos
complexos e a participação efetiva de
equipe interdisciplinar. Radiologistas,
neurologistas, neurocirurgiões,
radioterapeutas, psicólogos e
físicos médicos são envolvidos no
diagnóstico, critérios de indicação
cirúrgica e durante sua realização
intervencionista. Assim tem sido a
moderna Radiocirurgia Estereotáxica,
método não invasivo, que consiste
na utilização de radiações ionizantes
não coplanares, isocêntricas, através
de sistema estereotáxico. Este
conceito implica no emprego de
radioterapia focal, promovendo
ativação ou destruição de tecidos
cerebrais e extracerebrais, sem o
risco de lesões actínicas produzidas
por radiações convencionais,
seguindo cálculos matemáticos
tridimensionais. Na maioria dos
casos sob anestesia local.
Historicamente, o conceito
de Radiocirurgia Estereotáxica
objetivava o tratamento de dores
intratáveis – como na neuralgia
trigeminal – e determinados tipos
de transtornos comportamentais.
A complexidade dos métodos
primitivos, seu alto custo de
realização impuseram-lhe preceito
experimental. Nas últimas décadas,
todavia, sistemas mecânicos seguros
foram adaptados aos aparelhos
de radioterapia convencional,
possibilitando sua crescente
indicação em grandes centros
mundiais de radioterapia e
neurocirurgia. Em desdobramento,
tumores cerebrais inoperáveis ou
de risco cirúrgico iminente, lesões
vasculares localizadas em áreas
cerebrais eloqüentes ou criticas
tornaram indicações essenciais
deste método de tratamento.
Tumores cerebrais e extracerebrais
benignos ou malignos, malformações
arteriovenosas e transtornos
neurológicos funcionais (movimentos
anormais, epilepsias, transtornos
comportamentais e síndromes
dolorosas) podem ser tratados pela
Radiocirurgia Estereotáxica. Algumas
vezes como indicação primária,
absoluta. Justifica-se, portanto, sua
contribuição e participação efetiva
e necessária em todos centros
neurocirúrgicos.
O mecanismo de ação das
radiações ionizantes sobre os
tecidos tumorais ainda não está
definitivamente comprovado.
Presume-se um efeito precoce
sobre o DNA das células tumorais,
impedindo sua reprodução anormal.
Tardiamente, a oclusão de vasos
nutridores destes tumores provocam,
também, morte celular. As doses
radioterápicas necessárias são
cuidadosamente calculadas a evitar
lesões de tecido cerebral normal
e suas complicações precoces ou
tardias.
À tamanha complexidade credita-
se a participação de uma equipe
treinada, com um aprendizado
exaustivo de conceitos de indicação
cirúrgica, conhecimento radiológico
avançado, elementos de informática,
avaliação metódica de resultados
e possíveis efeitos colaterais. Aos
pacientes permite-se participação
efetiva em todas estas fases, com
atuação de psicólogos especializados,
configurando-lhes modelo exemplar
de relação médico-paciente.
Pacientes portadores de
tumores cerebrais malignos
primários ou secundários
(metástases), de lesões benignas
de risco cirúrgico (meningiomas,
neurinomas, adenomas de hipófise),
malformações arteriovenosas
de áreas eloqüentes devem ser
orientados quanto a este tipo de
procedimento, buscando comparalo com métodos neurocirúrgicos
convencionais.Nos últimos anos
experiências tem sido acumuladas
com o método de Radiocirurgia
Estereotáxica para lesões também
benignas e malignas extracerebrais,
como em medula espinal, pulmões,
tiróide, fígado, rins e próstata.
Somam-se aquelas apresentadas
como forma de tratamento de
transtornos funcionais intratáveis
da neuralgia trigeminal, transtorno
obsessivo-compulsivo, depressão,
transtornos alimentares e epilepsias.
Essencial, entretanto, a qualquer
método de tratamento é a busca
pelo bem estar de nossos pacientes,
permitindo-lhes ativa participação
na sua escolha – rigorosamente
detalhada – e conseqüente resposta
efetiva, inobstante a complexidade
de sua doença.
artigo B
C
ADRIANA ROCHA DE CARVALHO SOUZA Medica intensivista, Especialista pela
Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Diretora Clínica e Técnica da UTI Intensicare
IDOSOS
EM UTI
julho de 2009
| 10
A equipe da Unidade de Terapia Intensiva
deve estar atenta a estes pacientes, que
necessitam de cuidado diferenciado
O envelhecimento da população mundial é um
fenômeno que vem ocorrendo em grande escala nas últimas
décadas. Esse fenômeno ocorre não apenas nos países
desenvolvidos, mas também naqueles em desenvolvimento,
sendo consideráveis as repercussões na sociedade,
principalmente no que diz respeito à saúde. A Organização
Mundial de Saúde define como idoso a pessoa com 65 ou
mais anos de idade. Para os países em desenvolvimento,
como o Brasil, essa definição se aplica a partir dos 60 anos.
O número de idosos vem crescendo em todo o mundo, e
também no Brasil. Aqui esse número passou de 3 milhões
em 1960, para 7 milhões em 1975 e 14 milhões em 2002,
com aumento de 500% em 40 anos. E, as projeções do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, sugerem que
essa população chegará em 2025 a 32 milhões.
Os idosos constituem uma população com
características e particularidades próprias, com expressiva
utilização dos serviços de saúde, especialmente em
Unidade de Terapia Intensiva. Se levarmos em conta os
indivíduos acima de 60 anos, eles correspondem a 70%
das internações em UTIs norte-americanas. Dentre as
causas de disfunções agudas predominam nesta faixa
etária as disfunções cardiovasculares e respiratórias. A
incidência de doenças infecciosas tem aumentado, sendo
responsável por um terço das causas de óbito nos pacientes
acima de 65 anos.
A hospitalização representa para muitos idosos
um momento de fragilidade, insegurança e medo,
intensificados quando ocorre em um ambiente de
terapia intensiva. Muitas vezes, neste ambiente, a
maior preocupação é concentrada no conhecimento
técnico-científico. As rotinas rígidas e inflexíveis, a falta
privacidade, a impessoalidade e o isolamento pessoal,
além de ruídos constantes e situações emergenciais estão
sempre presentes. A equipe da UTI deve estar atenta a
uma série de alterações físicas, psicológicas e sociais que
justificam um cuidado diferenciado. O isolamento social
imposto pelas rotinas da unidade faz com que o idoso sintase inseguro e com medo. E o processo de despersonalização
e despojamento contribuem para intensificar a fragilidade do
paciente perante o ambiente.
O trabalho em UTI deve enfocar não apenas a
competência técnica, mas também uma assistência
humanizada com cuidado personalizado, voltado ao paciente
e seus familiares, o que favorecerá seu equilíbrio físico e
emocional. O próprio Estatuto do Idoso, em seu artigo
18, coloca que “as instituições de saúde devem atender a
critérios mínimos para atendimento ao idoso, promovendo
o treinamento e a capacitação dos profissionais, assim como
orientação a cuidadores e grupos de auto-ajuda”.
O número crescente de pacientes idosos tem justificado
também a preocupação não apenas com o amparo ao idoso
grave, mas também com o gerenciamento econômico e a real
efetividade do suporte intensivo nesta população. Pacientes
com mais de 65 anos somam 28% do total de custos nas
UTIs nos Estados Unidos, sendo que 77% desses custos
ocorrem no último ano e 40% no último mês de vida. Em
alguns centros americanos e europeus a idade é considerada
critério para recusa desses doentes na Unidade, o que vem
a comprometer o atendimento de idosos que podem se
beneficiar do tratamento intensivo.
Fatores como o estado funcional do paciente previamente
à internação na UTI, necessidade de ventilação mecânica,
presença de doenças malignas e o número de disfunções
orgânicas também são importantes como elementos
prognósticos, devendo ser considerados no momento da
indicação da assistência intensiva para não transgredir o
princípio ético de igualdade de atendimento, assegurado
pelo Estatuto do Idoso, que diz que a idade não pode ser
fator de exclusão.
história B
C
Trinta e cinco anos a
serviço da população
Instituto de Neurologia
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Muito trabalho e dedicação permitiram criação do Instituto de
Neurologia de Goiânia, hoje referência nacional na especialidade
Em 1960 criava-se, em Goiânia,
a Faculdade de Medicina e, a seguir,
a Universidade Federal de Goiás.
Ambas foram o marco inicial de
uma nova fase de desenvolvimento
das Ciências Médicas no Estado. Lá
se formaram médicos que foram
verdadeiros pioneiros e que tiveram
pela frente o desafio de estruturar
novos ser viços e especialidades
médicas. Em março de 1968, quatro
médicos, Orlando Martins Arruda - o
primeiro neurocirurgião de Goiânia
-, Roberto Arão Gomes, Ruy Ignácio
Carneiro e Sebastião Eurico de Melo
Souza, numa atitude de vanguarda,
criaram a Clínica Neurológica de
Goiânia no centro da cidade.
“As internações e intervenções
neurocirúrgicas eram efetuadas na
Santa Casa de Misericórdia e no
Hospital do Câncer de Goiânia, únicos
hospitais da capital que comportavam
realização de diagnóstico e
tratamento neurocirúrgico”, recorda
Ruy Carneiro. “Podemos afirmar
que esses dois hospitais foram um
marco importante em nossas vidas
profissionais”. Mais tarde o grupo
passou a atender no Hospital São
Francisco de Assis. “Era um hospital
privado, muito bem montado, com
serviço de radiologia, microscópio
cirúrgico e CTI, onde realizávamos
todas as cirurgias neurológicas de
grande porte”, conta o médico.
Tempos depois, ao grupo inicial de
fundadores da Clínica Neurológica
juntaram-se também: Abdo Badim,
Henrique Veiga Lobo, Valter da
Costa e o professor da Faculdade de
Medicina de Goiás, Paulo Afonso
do Egipto Guimarães. Em agosto de
1971 estes oito profissionais criaram
o Instituto de Neurologia de Goiânia,
que passou a funcionar no Hospital
S ã o Fra n c i s co d e As s i s. “ N o s s o
sonho não parou por ali. Passamos
a idealizar um hospital próprio
para neurocirurgia, localizado em
local estratégico, mais ou menos no
centro geográfico da capital, onde
grandes avenidas se cruzassem”,
continua Ruy Carneiro. “O ideal foi
colocado em prática, e, durante o
processo de construção, num local
ainda inóspito - mas que era ponto
de convergência das entradas da
cidade -, muito sacrifício foi feito,
mas o sonho superava os obstáculos”,
avalia o médico.
Durante a construção, um dos
médicos pioneiros do projeto –
Roberto Arão – deixou a equipe e,
em maio de 1975, o grupo passou a
contar com a colaboração do médico
Luiz Fernando Martins. No dia 29
de novembro de 1975 um convite
histórico circulou em Goiânia. Nele,
os idealizadores do projeto do
Instituto de Neurologia de Goiânia
tinham a elevada honra de convidar
a sociedade local para o coquetel
de inauguração do hospital. Era a
concretização do sonho.
Com o passar dos anos o
ING cresceu, os médicos saíram
para fazer cursos no ex terior e
modernas tecnologias de ponta
foram adquiridas. “Nossa criança
cresceu e se expandiu. Hoje, não é
mais um hospital que guarda apenas
sua identidade de Neurociências.
Tornou-se uma unidade de saúde que
abriga várias especialidades médicas.
É o único hospital privado no Brasil,
autorizado pelo Ministério da Saúde a
fazer cirurgias de epilepsia e também
pioneiro na cirurgia funcional”,
observa Ruy Carneiro, com o orgulho
de quem acompanhou tudo desde o
princípio.
Atualmente o ING ocupa uma
área correspondente a dez lotes e está
RUY CARNEIRO: “É um orgulho
ver que o ING se transformou
numa instituição voltada aos
estudos médicos e ao bem estar da
sociedade”
próximo a alcançar o número de 100
leitos, feito que será possível após a
finalização das reformas - já em fase
de conclusão. “É motivo de orgulho
sentir que o sonho de alguns pioneiros
se transformou numa instituição
voltada aos estudos médicos e ao
bem estar da sociedade”, comemora
o membro do grupo idealizador do
ING, Ruy Carneiro.