ÍNDICE
1- INTRODUÇÃO.....................................................................................................................4
CAPÍTULO I- FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2- A GANGRENA DE FOURNIER ....................................................................................8
2.1- O DOENTE COM GANGRENA DE FOURNIER: Principais Complicações.... 13
2.1.1- Dor........................................................................................................................ 13
2.2.2- Infecção ............................................................................................................... 16
2.2.3- Mortalidade ......................................................................................................... 19
2.3- ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS.......................................................................... 19
CAPÍTULO II- FASE METODOLÓGICA
3- METODOLOGIA .............................................................................................................. 26
3.1- TIPO DE ESTUDO: .................................................................................................. 27
3.2- QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO ......................................................................... 28
3.3- POPULAÇÃO/AMOSTRA........................................................................................ 29
3.4- INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS. .................................................. 29
3.5- PREVISÃO DA ANÁLISE DOS DADOS............................................................... 32
3.6- CONSIDERAÇÕES ÉTICAS................................................................................... 32
4- NOTA CONCLUSIVA...................................................................................................... 34
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
Anexo I ( Grelha de Observação )
Anexo II ( Consentimento )
Anexo III ( Cronograma )
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
4
1- INTRODUÇÃO
A Gangrena de Fournier ou fasceíte necrosante apresenta-se
como um
processo infeccioso de tecidos moles, causado por bactérias produtoras de toxinas.
A fasceíte necrosante foi primeiramente descrita por Hipócrates no século. XV
a.C. como uma complicação da erisipela. No século XIX a fasceíte necrosante era
conhecida como úlcera maligna, úlcera gangrenosa, úlcera pútrida, phagedena,
úlcera phagedena, phagedena gangrenosa e gangrena hospitalar. A gangrena
hospitalar e a phagedena eram as denominações mais utilizadas. Apesar das
infecções pós operatórias, erisipelas e febre puerperal serem comuns na era préanti-séptica, a gangrena hospitalar era rara.(JOSHI et all; 1999)
Em 1871, Joseph Jones, citado por SPROVIERI (2000) descreveu pela
primeira vez a fasceíte necrosante nos EUA, denominando-a de gangrena
hospitalar. Em 1843, Fournier relatou a ocorrência de gangrena escrotal.
Em 1924, MELENEY, citado por SPROVIERI (2000) notou a existência de
uma infecção letal estreptocócica, que denominou de gangrena estreptocócica
hemolítica. O termo fasceíte necrosante foi primeiramente utilizado por Wilson, em
1952.
Hoje esta enfermidade é conhecida como "bactéria comedora de carne" e
"gangrena galopante".(ONWUCHEKWA; 1999)
A Gangrena de Fournier defina-se como uma fasceíte necrosante sinérgica
da área peri-anal e escrotal, acompanhada de trombose microvascular subcutânea
devido a uma disseminação bacteriana que leva à necrose dos tecidos.(MÁRQUEZ;
2000)
É uma entidade patológica bastante rara, segundo ZGRABLICH et all (1998)
estão relatados 486 casos na América, sendo 300 anteriores a 1936, o que
demonstra a raridade da doença, polimicrobiana, com a presença muitas vezes
concomitante de microorganismos aeróbios e anaeróbios, com prevalência do
Streptococcus ,Staphylococcus aureus y albus , bacteroides, Klebsiella , Escherichia
coli , Enterococcus , Proteus y Citrobacter (NAVARRO; sd)
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
5
Para além da sua raridade, o que dificulta uma padronização a nível do
tratamento (PÉREZ; 1997), sendo uma doença que implica internamentos longos,
acompanhado muitas vezes de uma degradação a nível psicológico do doente face
à dor (DEZOLA; 1994).
O tratamento passa na maior parte das vezes por um desbridamento cirúrgico
dos tecidos desvitalizados, acompanhado algumas vezes pela abertura de
colostomia para facilitar a cicatrização a nível peri-anal (PÉREZ; 1997), aumentando
deste modo a angústia e o sofrimento destes doentes.
Dado não existirem muitas indicações de como tratar/cuidar destes doentes,
despertou-me a atenção essencialmente a dor que estes doentes sentem durante a
realização dos pensos, que podem ser feitos, numa fase inicial, mais do que uma
vez por dia, ocupando, de cada vez, uma hora ou mais na sua execução, o que se
traduz num tempo prolongado de sofrimento, embora a analgesia possa estar
presente aquando da sua realização, é bastante difícil obter uma analgesia total.
Uma vez que se trata de uma doença pouco usual foi minha intenção fazer
uma pesquisa sobre a mesma, no entanto notei que esta é muito pouca, resumindose essencialmente a estudos médicos. É bastante frequente encontrar referências a
altas taxas de mortalidade em doentes com Gangrena de Fournier, segundo JOSHI
(1999) esta encontra-se perto dos 40%. Factor este que não se verifica a nível de
um serviço do Hospital Amato Lusitano (HAL), onde se tem conseguido bastante
sucesso no tratamento destes doentes, embora seja difícil conseguir estatísticas
uma vez que o diagnóstico de gangrena de Fournier é uma diagnóstico pós
admissão, não correspondendo na maior parte das vezes ao de admissão.
São objectivos deste projecto:
Ø Descrever o tipo de tratamento clínico e de enfermagem nestes doentes.
Ø Comparar o tipo de tratamento clínico e de enfermagem entre os serviços
de Cirurgia I e de Cirurgia II do Hospital Amato Lusitano.
Ø Verificar o grau de sucesso do tratamento entre os dois serviços.
Ø Saber a taxa de mortalidade existente no Hospital Amato Lusitano.
Pretendo assim realizar um estudo descritivo prospectivo, dado pretender
estudar os doentes internados com este diagnóstico no Hospital Amato Lusitano nos
próximos cinco anos, irá ser também comparativo uma vez que pretendo comparar o
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
6
grau de mortalidade entre os serviços mencionados e se possível comparar o grau
de mortalidade entre o Hospital Amato Lusitano e o referido na bibliografia.
Este projecto, de modo a facilitar a sua consulta e a organizar o seu conteúdo
mais eficazmente será dividido em dois capítulos:
Capítulo I – Fundamentação teórica
Capítulo II – Metodologia.
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
7
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
8
2- A GANGRENA DE FOURNIER
A fasceíte necrosante, ou Gangrena de Fournier, acomete proporcionalmente
ambos os sexos, atingindo indivíduos de qualquer faixa etária. Esta enfermidade
atinge com mais frequência indivíduos diabéticos, imunossuprimidos, alcoólicos,
toxicodpendentes, portadores de doenças vasculares periféricas ou neoplásicas,
desnutridos graves e grávidas, principalmente durante o segundo e terceiro
trimestres e no pós-parto(MÁRQUEZ; 2000).
BROOK e FRAZIER, citado por DESOLA (1994) num estudo prospectivo com
83 pacientes, relataram como factores predisponentes e condições associadas à
fasceíte necrosante o trauma em 28 pacientes (34%); cirurgia prévia em 17 (20%);
diabetes mellitus em 15 (18%); imunossupressão em 14 (17%); aterosclerose em 13
(16%); infecção dentária em 9 (11%); insuficiência renal em 7 (8%); malignidade em
6 (7%) e alcoolismo em 5 (6%). As causas idiopáticas ocorrem em 13 % a 31% dos
casos (DESOLA; 1994).
Há relatos de jovens sadios que foram acometidos pela fasceíte necrosante,
sendo estes vítimas dos estreptococos b-hemolíticos do grupo A, com clínica
semelhante à síndroma do choque tóxico estreptocócico.(PEREIRA et al; sd)
A Gangrena de Fournier ou fasceíte necrosante apresenta-se como
um processo infeccioso de tecidos moles, causado por bactérias produtoras de
toxinas. É caracterizada por necrose ampla do tecido celular subcutâneo , que
avança rapidamente em extensão superficial, comprometendo secundariamente a
pele, com preservação dos músculos adjacentes. Pode atingir qualquer parte do
corpo, porém é mais comum na parede abdominal, extremidades e períneo
(DESOLA; 1987).
É considerada uma doença de extrema gravidade por estar associada
frequentemente à toxicidade sistémica e apresentar rápida evolução. Por isso, é
importante ter o conhecimento das bactérias envolvidas na fasceíte necrosante,
pois, associado ao quadro clínico, auxilia na selecção da terapêutica antimicrobiana
empírica antes mesmo do resultado das culturas. Portanto, o diagnóstico precoce e
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
9
o tratamento adequado e agressivo são determinantes no prognóstico do
doente.(ZBRABLICH; 1998)
Em termos etiológicos não existe um microrganismo que seja patognomônico
da infecção nesta doença (SPROVIERI; 2000). A acção sinérgica de bactérias
aeróbias e anaeróbias pode ser responsável pela frequente evolução fulminante da
doença. A Tabela 1 mostra os organismos responsáveis pela fasceíte necrosante.
Tabela 1 - Organismos envolvidos na fasceíte necrosante.
Bactérias aeróbias gram-positivas
Estreptococos b-hemolíticos do grupo A
Estreptococos do grupo B
Enterococos
Estafilococos coagulase negativo
Staphylococcus aureus
Bacillus sp.
Bactérias aeróbias gram-negativas
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter clocae
Klebsiella sp.
Proteus sp.
Serratia sp.
Acinetobacter calcoaceticus
Citrobacter feundii
Pasteurella multocida
Bactérias anaeróbias
Bacteroides sp.
Clostridium sp.
Peptostreptococcus sp.
Vibriões marinhos sp.
Vibrio vulnificus
Vibrio parahemolyticus
Vibrio algilyticus
Fungos
Candida sp.
Aspergillus sp.
Rhizopus
Fonte: SPROVIERI (2000)
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
10
GIULIANO et all citado por PÉREZ (1997). desenvolveram estudos
bacteriológicos nos quais notaram o envolvimento de dois tipos principais e distintos
de microrganismos relacionados à fasceíte necrosante:
•O tipo I é polimicrobiana, consiste no isolamento de pelo menos uma
bactéria anaeróbia (mais frequentemente Bacteroi-des e Peptostreptococcus sp.)
associada a uma ou a mais que uma bactéria anaeróbias (estreptococos do grupo
não A) e enterobactérias;
•O tipo II conhecida como gangrena estreptocócica hemolítica causada por
estreptococos hemolíticos do grupo A, podendo estar associado ao Staphylococcus
aureus.
Não existe diferenças quanto à evolução clínica, morbilidade ou mortalidade
entre esses dois grupos.
Tem sido, recentemente, debatida a possibilidade do surgimento de novas
cadeias de estreptococos do grupo A mais virulentas, para justificar o aumento do
número de casos fatais relatados na fasceíte necrosante, ou se este fato se deve ao
ressurgimento do maior interesse e divulgação da doença.(SPROVIERI; 2000)
A quantidade e os tipos de microrganismos envolvidos na fasceíte necrosante
dependem do local da infecção. Pode ocorrer em qualquer parte do corpo,
principalmente na parede abdominal, extremidades e períneo. As infecções
abdominais e perineais são geralmente polimicrobianas, provocadas por bactérias
entéricas. Predominam os bacilos gram-negativos aeróbios e anaeróbios, os
enterococos,
e
menos
frequentemente
os
estafilococos
e
estreptococos.
O comprometimento das extremidades é, geralmente, mono-microbiano e envolve
flora da pele.( ONWUCHEKWA; 1999)
O tipo III da fasceíte necrosante é causada pelos vibriões, sendo que o Vibrio
vulnificus é considerado o mais virulento. A porta de entrada geralmente é uma
ferida causada por peixes ou uma lesão cutânea exposta à água do mar. (PÉREZ;
1997)
DESOLA(1994) afirmou ainda que:
”A fasceíte necrosante pode estar associada a história de trauma determinado por
cortes, abrasões, queimaduras, lacerações, contusões, picadas de insectos,
mordeduras de animais, injecções intravenosas (drogas ilícitas ou fármacos ),
injecções subcutâneas como insulina, complicações pós -operatórias. Entre outras
etiologias não relacionadas ao trauma encontramos as infecções causadas por
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
11
úlceras, abscesso peri-retal, hérnias encarceradas, fístulas colocutâneas e cálculos
renais. As infecções vulvares ocorrem mais frequentemente em diabéticas obesas.
A infecção genital masculina decorre geralmente da gangrena de Fournier. Além
destas, existem as de origem idiopática, cujo agente mais comum é o
Streptococcus pyogenes e ocorre nas extremidades. Existem as infecções
decorrentes de complicações no local de colocação de catéteres percutâneos,
tubos de drenagem torácicos ou abdominais. Pode ocorrer disseminação
hematogênica de foco à distância, ao invés de inoculação directa no tecido celular
subcutâneo”.
Os sintomas e sinais clínicos da fasceíte necrosante geralmente começam no
sétimo dia após o início do processo infeccioso. Os primeiros sinais são o
surgimento de área de celulite eritematosa, ruborizada e quente, geralmente
precedida por dor local muito intensa e acompanhada de toxemia sistémica. Pode
ocorrer hipertermia entre 38 ºC e 40 ºC.(NAVARRO; sd)
Segundo JOSHI (1999),:
“com a evolução o eritema espalha-se difusamente, tornando-se difícil distinguir
com nitidez a transição entre a pele íntegra e a acometida pelo processo
inflamatório. Em pouco tempo, a coloração da região cutânea acometida torna–se
azul escuro, com formação de bolhas contendo fluidos serosos de coloração rósea,
tornando-se em seguida hemorrágica de coloração roxa”.
A partir deste momento a infecção encontra-se bem definida no espaço
subcutâneo com necrose cutânea franca , atingindo muito mais a fáscia e tecido
adiposo do que o plano cutâneo, produzindo um líquido espesso com odor fétido. O
mecanismo
produtor
deste
processo
necrótico
de
liquefacção
é
desconhecido.(JOSHI; 1999)
Alguns pesquisadores acreditam existir neste processo enzimas bacterianas,
entre elas a hialu-ronidase, responsável pela degradação das fáscias, e as lipases,
responsáveis pela degradação das gorduras. No entanto, recentemente postulou-se
a existência de certos super-antígenos (SPE-A, SPE-B e SPE-C), secretados por
certas cepas de estreptococos b-hemolíticos, que formam clones de linfócitos T4, os
quais activam várias citoquinas, como factor de necrose tumoral alfa e beta (TNF-a,
TNF-b), complemento e cascata de coagulação, com produção de radicais livres de
oxigénio e óxido nítrico, resultando em choque e falência de múltiplos órgãos. A
proteína M do Streptococcus pyogenes, tipo I e III, é um antigénio que confere
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
12
resistência bacteriana à fagocitose, permitindo sua rápida proliferação, sendo a
responsável pela invasão tecidual e bacteremia (SPROVIERI; 2000).
Pode ocorrer trombose intravascular das artérias nutrientes da pele,
contribuindo para o aspecto de queimadura térmica da superfície cutânea, que após
4 a 5 dias se torna francamente gangrenosa. A trombose dos vasos superficiais
dificulta a penetração dos antibióticos no local da infecção e compromete o
mecanismo oxidativo de destruição dos leucócitos. Isto leva à acumulação de
bactérias e toxinas, contribuindo para a síndroma séptica e para as suas sequelas.
Sabe-se que a hemolisina produzida pelo Staphylococcus aureus causa hemólise e
necrose tecidual (SPROVIERI; 2000).
As bactérias e as toxinas, ao atingirem a circulação sanguínea, predispõe à
embolia séptica, com formação de abscessos metastáticos para fígado, pulmão,
baço, cérebro e pericárdio. Nesta fase de trombose vascular, ocorre também
destruição da enervação subcutânea, que leva a hipoestesia ou anestesia da região
comprometida (NAVARRO; sd).
Na fase inicial, a pouca presença de alterações cutâneas ou sistémicas
dificulta o diagnóstico da doença. O alerta para o diagnóstico deve -se basear na
presença de dor local intensa, associada a sinais clínicos de processo inflamatório
cutâneo, mesmo que discretos, além de toxemia sistémica. O diagnóstico nesta fase
do processo deve ser diferenciado de outras infecções superficiais, como erisipela e
celulite, pois o tratamento e prognóstico são totalmente diferentes (PÉREZ; 1997).
Erisipelas e celulites são caracterizadas pelo eritema progressivo, intenso e
bem delimitado, associado à linfoadenopatia e linfangite. O edema do tecido mole e
a presença de necrose de pele são raros.
Os achados laboratoriais mais frequentemente encontrados na fasceíte
necrosante são leucocitose, hipocalcemia e acidose metabólica, devido à presença
de necrose tecidual extensa (JORDI; 1994).
Feita a suspeita clínica deve-se realizar a exploração cirúrgica o mais rápido
possível para a confirmação diagnostica. A cirurgia é considerada actualmente o
melhor método diagnóstico e consiste do desbridamento e de ampla exploração da
região acometida. A falta de aderência da fáscia durante a dissecção é característica
da fasceíte necrosante (JORDI; 1994).
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
13
Os métodos diagnósticos por imagem em muito tem auxiliado, cada qual com
as suas particularidades . O exame radiológico simples da região afectada auxilia na
elucidação da presença de gás nos tecidos moles. A tomografia axial
computadorizada (TAC), por sua vez, é mais sensível que a radiografia simples para
avaliar a presença de gás e delimitar a extensão do processo infeccioso
(MÁRQUEZ; 2000). A ultra-sonografia permite delimitar o processo infeccioso,
principalmente nos casos de gangrena de Fournier, e auxilia no diagnóstico
diferencial com outras causas de doença aguda do escroto. A ressonância
magnética é, dentre os exames de imagem, o mais sensível, permitindo-nos
diferenciar os elementos teciduais, detectar fluidos nos tecidos moles e visualizar
processos patológicos locais, tornando possível a diferenciação entre fasceíte
necrosante e celulite não necrótica. A ressonância magnética não deve ser usada
como método diagnóstico de rotina para fasceíte necrosante, sendo reservada para
os diagnósticos duvidosos (SPARACIA ; sd).
2.1 - O
Complicações
DOENTE
COM
GANGRENA
DE
FOURNIER:
Principais
Os doentes com gangrena de Fournier podem-se considerar doentes
especiais que, face à sua situação clínica exigem cuidados especiais. A sua
vulnerabilidade quer em termos físicos quer em termos psicológicos conduz quase
inevitavelmente a complicações, por vezes bastante graves como é o caso das
infecções nosocomiais que são muitas vezes responsáveis por uma agravamento da
situação e pelo insucesso terapêutico nestes doentes, aumentando assim o tempo
de internamento destes doentes e a taxa de mortalidade (ZGRABLICH; 1998).
2.1.1- Dor
Pode-se conceituar dor como uma experiência sensorial e emocional
desagradável associada a um dano tecidular actuais ou potenciais ou descrito em
termos de tal dano (PORTELA, 1999; 9).
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
14
Segundo PORTELA (1999; 10) “Existem actualmente duas bases distintas em
termos de classificação da dor: a base temporal (classificada quanto à duração da
mesma ao longo do tempo) e a base definida pelos mecanismos responsáveis pela
dor.”
Tendo por base a duração da dor esta pode ser classificada nos seguintes
tipos:
Dor Aguda: Caracteriza -se por uma dor com um início bem definido, está
normalmente associada a traumatismos repentinos (queda, corte...). Este tipo de dor
apresenta normalmente boa resposta aos analgésicos.
Dor Crónica: Caracteriza-se por um prolongamento da dor por um período de
mais de 3 meses. Embora a duração da sensação de dor seja suficiente para a
distinguir da dor aguda existem normalmente associados à dor crónica alterações a
nível comportamental, psicológico, de estilos de vida, perturbações do sono e
apetite.
Dor Irruptiva: Trata -se de uma exacerbação da dor crónica por um período de
tempo, ou seja é uma agudização da dor crónica (PORTELA; 1999).
Quanto à caracterização da dor baseada nos mecanismos responsáveis pela
mesma ela pode-se classificar em três tipos:
Nociceptiva: Aplica-se essencialmente à dor crónica. Está normalmente
associada a danos tecidulares associados a lesões somáticas (espasmos,
metástases...) e/ou a danos viscerais (obstrução intestinal, hepatomegália...).
Neuropática: Este tipo de dor é atribuído a focos de doença do sistema
nervoso central (SNC) ou periférico (SNP). A dor neuropatica pode ser constante ou
intermitente; tipo queimadura ou lancinante e pode ser acompanhada de alodinia e
hiperpatia na zona do nervo ou nervos afectados.
Idiopática: Caracteriza -se por uma percepção exacerbada da doença em
relação à doença presente. È bastante usual encontrar associadas alterações
afectivas e do comportamento que podem indiciar a presença de factores
psicológicos envolvidos na sensação de dor (PORTELA; 1999).
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
15
Actualmente a escolha dos fármacos para o tratamento da dor deve ser feito,
segundo NETO (1997) “de acordo com a escada analgésica da Organização
Mundial de Saúde (O.M.S.)”.,
Esta escada é constituída por três escalões de analgesia.
1º Escalão: é constituído pelo analgésicos não opióide (Paracetamol; Ácido
Acetilsalicílico; Metamizol Magnésico; Nimesulide...)
2º Escalão: é constituído pelos opiódes fracos (Cloridrato de tramadol;
Codeína...)
3º Escalão: é constituído pelos analgésicos opióide (Morfina; Petidina;
Fentanil...)
A passagem a um escalão superior no tratamento da dor implica sempre uma
analgesia insuficiente num escalão mais baixo (NETO; 1997).
É frequente ainda, no tratamento de dor crónica ou da dor aguda bastante
intensa, a associação de um analgésico de escalão superior com um do escalão
anterior(Coadjuvante) (PORTELA; 1999).
A via de eleição no tratamento da dor deve ser sempre a via oral, seguida da
sub-cutânea e por fim da endovenosa.
No doente com Gangrena de Fournier a analgesia deve respeitar sempre a
abordagem escalonada no tratamento da dor.
Como tal deve ser feita uma colheita de dados de qualidade de modo a
averiguar a intensidade da dor e o sucesso do seu tratamento (NAVARRO; sd).
No meu serviço (Cirurgia I) a analgesia nestes doentes é normalmente feita
através da administração periódica de um analgésico não opióide ou de um opióide
fraco. Torna-se no entanto, antes da realização do penso, necessário a
administração de um analgésico opióide fraco ou de um opióide forte (normalmente
a Petidina), não só atendendo ao facto de estes doentes sentirem mais dor nesta
altura mas também porque são sujeitos muitas vezes a desbridamento de tecidos
desvitalizados, o que inevitavelmente propõe à lesão de tecidos sãos subjacentes.
Segundo NETO (1997) “a toma do analgésico deve antecipar-se ao aparecimento da
dor”, iniciando assim o doente a toma do analgésico cerca de meia hora antes da
realização do penso.
Consegue-se no entanto através da administração periódica de analgésicos
não opióide ou opióide fracos uma grau elevado de analgesia.
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
16
2.2.2- Infecção
Actualmente um dos principais obstáculos à cura dos doentes em meio
hospitalar são as infecções nosocomiais, verificando-se, nos dias de hoje um
aumento crescente das mesmas devido a um alto consumo de antibióticos que,
muitas vezes não são os adequados às situações clínicas verificadas. Este factor
promove assim o aparecimento de entidades patogénicas multi-resistentes aos
antibióticos.(SMELTZER; 1994)
Muitas vezes, face ao diagnóstico tardio da Gangrena de Fournier, a
adequação terapêutica não é feita de acordo com o(s) microorganismo(o) presente e
com as suas características o que induz muitas vezes a multiresistência antibiótica
contribuindo assim para o aumento da taxa de mortalidade.(ZGRABLICH; 1998).
Devido ao seu estado de enfraquecimento, ao tipo de estirpes microbianas
presentes e à resistência medicamentosa estes doentes apresentam risco elevado
de contraírem infecções nosocomiais.
Torna-se assim necessário fazer o estudo das estirpes responsáveis pela
infecção e a utilização de uma técnica asséptica cirúrgica e médica bastante
rigorosa aquando da realização de pensos e de outras intervenções que, de alguma
maneira possam contribuir para a entrada de microorganismos patogénicos.
“Entende-se
por
técnica
asséptica
cirúrgica
todo
um
conjunto
de
procedimentos que têm como finalidade evitar a contaminação da pessoa através de
portas de entradas de microorganismos, como por exemplo durante intervenções
cirúrgicas ou realização de pensos.”( SMELTZER; 1994; 360)
Uma vez que os doentes acometido com Gangrena de Fournier são doentes
imunodeprimidos e sujeitos a internamentos longos tornam-se mais susceptíveis de
contraírem infecções nosocomiais. No tratamento destes doentes a técnica
asséptica cirúrgica deve ser utilizada com o maior rigor possível durante a realização
do penso e outros actos terapêuticos que possam implicar a possibilidade de
abertura de portas de entrada a microorganismos potencialmente patogénicos. A
utilização da técnica asséptica cirúrgica com rigor contribui assim para a diminuição
do tempo de internamento destes doentes, para um melhor prognóstico em relação
à doença em si e para a diminuição das despesas de saúde com estes doentes.(
ZGRABLICH; 1998)
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
17
As regras básicas da assépsia cirúrgica são:
- As superfícies ou artigos estéreis podem estar ou entrar em contacto com
outras superfícies ou artigos estéreis.
- Se houver dúvidas em relação à esterilidade de um artigo ou área esta deve
ser considerada contaminada e como tal eliminada de todos os procedimentos.
- Aquilo que é considerado estéril para um doente é considerado contaminado
para outro. Produtos estéreis não utilizados devem ser eliminados ou reesterilizados,
consoante as suas características ( SMELTZER; 1994).
- Os campos devem ser colocados de forma a não haver contaminação das
suas superfícies.
- Apenas a parte superior do doente ou da superfície de suporte são
considerados estéreis, campos localizados nas margens não o são.
- Se durante os procedimentos um material (soluto, material de penso ou
outro) não esterilizado entrar em contacto com o campo esterilizado este deve ser
considerado contaminado e como tal substituído ( SMELTZER; 1994).
No que respeita ao material:
- As embalagens devem ser concebidas de forma a permitir a sua abertura
sem haver contaminação do seu conteúdo.
- Materiais estéreis, incluindo solutos, devem ser depositadas no campo
esterilizado ou serem manuseados por uma pessoa devidamente equipada (Luvas
esterilizadas; máscara; bata de protecção esterilizada).
- As extremidades das embalagens ou frascos que contêm produtos estéreis
são consideradas contaminadas.
- As soluções estéreis são depositadas a partir de uma altura suficiente de
modo a impedir o contacto da extremidade da embalagem com o material
esterilizado.
No que respeita ao pessoal que está na prestação de cuidados (realização de
pensos; outros cuidados):
- Deve usar-se batas de protecção esterilizada, luvas (esterilizadas se for para
realização do penso) e máscara de protecção. (SMELTZER; 1994)
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
18
Outro método na prevenção das infecções nosocomiais é a utilização da
técnica asséptica médica. Esta técnica visa essencialmente a interrupção da cadeia
epidemiológica de forma a oferecer controle sobre a transmissão de uma doença
(SMELTZER; 1994), neste caso das infecções nosocomiais.
Ainda segundo SMELTZER (1994; 1620) “as precauções universais
recomendam que todas as pessoas que trabalham na assistência à saúde e que
entram em contacto com sangue ou outras secreções devem usar uma forma
adequada de barreira de modo a prevenir a disseminação de organismos
patogénicos”.
As
principais
medidas
para
a
prevenção
da
disseminação
de
microorganismos patogénicos ou eventualmente patogénicos são:
- Isolamento do
doente: tem como principal objectivo evitar que outros
doentes estejam sujeitos ao contacto com líquidos corporais e entidades
patogénicas potencialmente nocivas para eles. Segundo (SMELTZER; 1994; 1621) “
os quartos privativos estão indicados para pacientes com doenças altamente
contagiosas ou aquelas causadas por germes que tendem a ser virulentos, quando
transmitidos...”.
- “A lavagem das mãos é a principal medida de prevenção da transmissão de
microorganismos (...) as mãos devem ser esfregadas com um agente desinfectante
não abrasivo se tiver havido contacto com um doente portador de microorganismos
patogénicos virulentos.( SMELTZER; 1994; 1621)
- O uso de máscaras; aventais ou batas de protecção descartáveis e luvas
são importantes pois evitam o contacto do vestuário e partes do corpo de quem
presta cuidados ao doente, evitando assim a propagação dos microorganismos
(SMELTZER; 1994).
- A roupa destes doentes deve ser separada e enviada para a lavandaria
identificada como contaminada de modo a proceder ao correcto tratamento da
mesma (SMELTZER; 1994).
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
19
2.2.3- Mortalidade
Embora actualmente a Medicina se encontre bastante avançada a Gangrena
de
Fournier
continua
a
ser
uma
entidade
patológica
com
elevada
mortalidade.(SPARACIA ; sd)
A mortalidade associada a esta patologia varia segundo ESPARZA (sd) entre
os 10% e os 70% o que revela ainda uma certa ineficácia no tratamento ou
diagnóstico precoce da doença.
Outros autores, como ZGRABLICH (1998) “ a mortalidade associada à
Gangrena de Fournier continua a ser superior a 40%”.
PÉREZ (1997), afirma que, em relação à taxa de mortalidade “O seu índice de
mortalidade é alto (21%), com variância entre os 7% e os 75%”.
Embora não se encontre consenso a nível da bibliografia sobre uma taxa de
mortalidade efectiva pode-se verificar que esta continua a ser bastante elevada,
tendo em conta os recursos terapêuticos e cirúrgicos existentes hoje em dia.
2.3- ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS
A terapêutica faz-se com a utilização de antibióticos, exploração cirúrgica,
cuidados de suporte, oxigenioterapia hiperbárica e imunoglobulinas.
A antibioticoterapia visa a utilização de drogas de amplo espectro,
abrangendo as bactérias gram-positivas e gram-negativas, além das anaeróbias.
Utiliza-se com frequência a associação de três antibióticos sendo, penicilina
cristalina em altas doses, aminoglicosídio ou cefalospori na de terceira geração, e
para a cobertura dos anaeróbios, a clindamicina ou metronidazol. A terapia
antimicrobiana deve ser introduzida empiricamente na fase inicial do tratamento, e
reavaliada posteriormente de acordo com a evolução clínica e o resultado das
culturas e a sensibilidade dos microrganismos. A penicilina intravenosa em altas
doses é ainda a droga de escolha para a fasceíte necrosante causada pelo
Streptococcus pyogenes (.SPROVIERI; 2000).
A cirurgia, com amplo desbridamento da área necrótica, é indicada o mais
breve possível. A revisão cirúrgica é recomendada 24 horas após o primeiro acto
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
20
operatório e repetida quantas vezes forem necessárias. O desbridamento deve ser
amplo, para a retirada de todo tecido necrótico e drenagem dos planos fasciais
comprometidos, através de fasciectomia até os limites da fáscia íntegra. Estes
procedimentos têm proporcionado bons resultados, possibilitando assim o aumento
da sobrevida dos doentes quando comparados aos da intervenção tardia
(ZGRABLICH; 1998).
O tratamento de suporte inclui reposição de volume, analgesia, aporte
nutricional com dieta hiperproteica e hiper-calórica, além do apoio psicológico. Após
o tratamento cirúrgico e definição da integridade dos planos teciduais, deve-se
programar reconstrução e enxertos de pele (NAVARRO; sd).
A oxigenioterapia hiperbárica não possui eficácia comprovada no tratamento
da fasceíte necrosante, mas pode ser indicada como tratamento adicional. Este
tratamento deve ser realizado antes da cirurgia quando o agente etiológico for
Clostridium , o principal agente etiológico da gangrena gasosa. O efeito fisiológico
desta terapia é o de aumentar o poder de destruição dos leucócitos, destruir certos
anaeróbios, diminuir o edema tecidual, estimular o crescimento de fibroblastos e
aumentar a formação de colageneo (DESOLA; 1994).
A utilização da imunoglobulina intravenosa visa reduzir a hiperproliferação de
células T, inibindo a produção de factor de necrose tumoral (TNF), reduzindo assim
a resposta inflamatória na fasceíte necrosante (SPROVIERI; 2000).
Alguns exames laboratoriais e complementares poderão ser realizados para
auxiliar o diagnóstico e delimitar o processo, porém este só será firmado durante
exploração cirúrgica que deverá ser imediata à suspeita clínica. Associado ao
desbridamento cirúrgico da área necrótica, deve-se instituir antibioticoterapia
empírica baseada no conhecimento dos agentes etiológicos mais prováveis,
enquanto se aguarda evolução clínica e o resultado das culturas. Só assim se
consegue melhorar o prognóstico e diminuir as taxas de morbilidade e mortalidade
(JOSHI; 1999).
Os enfermeiro desempenham um papel fundamental no restabelecimento
destes doentes, quer através dos procedimentos técnicos quer através do apoio
psicológico (SPARACIA ; sd).
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
21
Os cuidados prestados no Hospital Amato Lusitano são baseados no modelo
de Virgínea Henderson, em vigor no HAL, sendo estes dirigidos às necessidades
humanas
básicas
do
doente,
preservando
as
intactas
e
ajudando
no
restabelecimento das alteradas.
É assim proporcionado ao doente um ambiente o mais calmo e agradável
possível de forma a reduzir a ansiedade e a dor dos mesmos.
A incentivação à alimentação é também uma tarefa de bastante importância
para a sua cura uma vez que esta depende em grande parte de uma ingestão
suficiente de nutrientes (FILHO; 1997). A alimentação destes doentes costuma
muitas vezes ser complementada com a nutrição parentérica uma vez que face à dor
a perda de apetite é bastante frequente (PORTELA; 1999).
Outro problema nestes doentes é a alteração da integridade cutânea devido à
extensa necrose de tecidos, originando uma loca muitas vezes bastante extensa,
problema esse que se torna um dos principais objectivos nos cuidados de
enfermagem - promover a cicatrização.
A cicatrização é um processo de elevada complexidade. É importante
termos o conhecimento do processo fisiológico envolvido, por várias razões,
nomeadamente : o conhecimento do processo fisiológico normal facilita o
reconhecimento
do
anormal;
o
conhecimento
das
diferentes
etapas
de
restabelecimento da integridade cutânea permite seleccionar os pensos apropriados.
“A cicatrização consiste numa série de etapas encadeadas interdependentes
e de elevada complexidade. São elas: a fase da inflamação; fase da reconstrução;
fase de epitelização e a fase da maturação”.( ROBINSON ; 1999; 18)
- A fase inflamatória varia entre zero e cinco dias, é uma reacção local não
específica à destruição do tecido e/ou invasão bacteriana. Constitui uma parte
importante dos mecanismos de defesa do organismo sendo essencial no processo
da cicatrização. Nesta fase o organismo recorre à energia e reservas nutricionais. Se
esta fase se prolongar por maior período normalmente por factores externos à ferida
como seja a infecção, presença de corpo estranho ou lesões causadas pelo penso,
este facto irá atrasar o processo da cicatrização podendo originar granulação
excessiva num estadio posterior.
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
22
- Fase da reconstrução: Os macrófagos têm um papel “pivot” na passagem da
fase inflamatória para a de reconstrução. Estes produzem os factores de
crescimento que atraem os fibroblastos para a lesão e estimulam a sua divisão e
posterior produção de fibras de colagénio. Ao macrófagos aceleram a actividade dos
fibroblastos ao estimularem o crescimento de novos vasos sanguíneos –
Angiogénese. Alguns fibroblastos têm um papel acrescido, eles são especializados
em favorecer a contracção da ferida. Assim que a ferida está preenchida com novo
tecido uma nova rede de capilares está formada, gradualmente o número de
fibroblastos e macrófagos diminui. O tecido de granulação consiste numa densa
malha de macrófagos, fibroblastos e nós capilares, envolvidos por uma matriz de
fibropectina, colagénio e ácido hialurónico- fase de granulação (ROBINSON; 1999;).
- Fase de epitelização: Nesta fase a ferida está já coberta com células
epiteliais. As células escamosas da ferida e à volta dos folículos pilosos migram e
posteriormente proliferam sobre a superfície da lesão num processo designado por
“salto de rã” (ROBINSON; 1999; 20). Quando as células se encontram, quer no
centro da úlcera, quer nas margens param, num processo denominado inibição por
contacto. As células epiteliais só podem deslocar-se por tecidos viáveis e
necessitam de um ambiente húmido (FONTES; 1999).
- Fase de maturação: Durante a maturação a úlcera torna-se menos
vascularizada uma vez que há menor necessidade de levar oxigénio às células. As
fibras de colagénio estão organizadas de forma a disporem-se em ângulos certos
em relação aos ângulos da ferida, em vez de se disporem arbitrariamente. O tecido
reconstruindo torna -se comparável ao tecido normal após um longo período de
tempo e a ferida diminui gradualmente.
Para ajudar neste processo e promover um maior conforto ao doente é
necessário proceder à execução de um penso adequado à situação.
Durante muito tempo considerou-se o penso como uma simples barreira de
protecção impedindo a infecção da úlcera. Com os pensos tradicionais verifica-se
uma predisposição para a formação de crosta
o que constitui uma barreira
mecânica para a migração das células dificultando a cicatrização. Igualmente a
adesão do penso à ferida prejudicava as tecidos novos e acarretava dor para o
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
23
doente (FONTES; 1999). Após vários estudos TURNER (1980) enumerou sete
critérios aos quais deveria obedecer o penso ideal.
ØManter a humidade da úlcera contrariamente ao que inicialmente se pensou
a úlcera húmida coberta desenvolve mais facilmente tecido de granulação e
epitelização. Isto porque as células epiteliais se movem mais rapidamente ao longo
da superfície da úlcera do que sobre a crosta. Assim o processo da cicatrização
realiza-se mais rápida e eficazmente. Apesar de se ter sugerido que o ambiente
húmido ´é o meio ideal para o desenvolvimento bacteriano e que os pensos
oclusivos poderiam promover a infecção da úlcera, estudos feitos ao exsudado
mostram que o fluído que fica colectado sobre a lesão é rico em neutrófilos com
actividade bactericida e elevados níveis de lisoenzimas.
ØRemover o excesso de exsudado: O penso deve ser adequado à
quantidade de exsudado. Apesar da superfície da lesão dever manter um certo grau
de humidade o excesso de exsudado pode causar maceração da pele adjacente.
ØPermitir trocas gasosas: As necessidades de oxigénio não são constantes
ao logo do processo de cicatrização. Na fase da reconstrução deverá existir uma
área de baixa tensão de oxigénio na superfície da lesão estimulando os macrófagos
a produzir o factor estimulante para a angiogénese. Um aumento moderado da
tensão de oxigénio estimula os fibroblastos mas aumentos grandes podem reduzir a
sua actividade. O oxigénio é necessário para uma cicatrização rápida e eficaz mas a
sua presença em excesso pode inibir o tecido conjuntivo.
Ø Promover insolação térmica: Uma temperatura próxima dos 37º C promove
a macrofagocitose e a actividade mitótica. Arrefecer a úlcera através de mudanças
constantes de penso reduz a temperatura superficial da mesma em vários graus.
ØEstar livre de partículas e contaminantes tóxicos: Muitos dos antigos pensos
como o tecido de gaze libertavam partículas nas lesões abertas. Estas partículas
têm demonstrado serem responsáveis pelo reaparecimento ou prolongamento da
fase inflamatória influenciando o processo da cicatrização de forma negativa.
ØSer facilmente removível sem causar trauma para a ferida: O uso de pensos
secos directamente sobre a superfície da úlcera, para além de doloroso provoca a
remoção dos tecidos jovens que se formaram. A prática de uso de pensos secos
deve ser desencorajada. Sempre que se imponha necessidade de uma compressa
seca esta não deve ser removida sem primeiro ser humedecida.
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
24
Durante a realização do penso nestes doentes a dor aguda apresenta-se
como um problema eminente (DESOLA; 1994). Para proceder a uma analgesia
eficaz deve -se respeitar as directivas da OMS para o tratamento da dor (NETO;
1999). É assim necessário proceder a uma correcta avaliação do doente adequando
o analgésico à intensidade da dor e à resposta apresentada ao mesmo.
O penso, dadas as características da ferida (muito exsudado; presença de
várias estirpes de microorganismos) deve ser mudado pelo menos duas vezes dia
até ao desaparecimento do exsudado, devendo ainda ser feitas colheitas do mesmo
para identificação dos microorganismos presentes.(ROBINSON; 1999)
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
25
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
26
3- METODOLOGIA
Pode-se conceituar metodologia como “um programa que antecipadamente
regulará uma sequência de operações a executar, com vista a atingir certo
resultado” (Dicionário Língua Portuguesa; 1996).
Segundo FORTIN (1999; 41) é na fase metodológica que “ o investigador
determina os métodos que utilizará para obter respostas às questões de
investigação colocadas ou às hipóteses formuladas.”
Pode-se, assim, seguir uma abordagem quantitativa ou qualitativa na recolha
dos dados.
Na abordagem quantitativa o investigador orienta a sua pesquisa para a um
resultado generalizável, isto é, que se pode aplicar a situações iguais ou idênticas.
Trabalha -se usualmente com variáveis matemáticas
Na
abordagem
qualitativa
o
investigador
está
mais
próximo
dos
acontecimentos e os resultados não são generalizáveis para outras situações. A
fonte directa dos dados é o próprio ambiente em que o sujeito da investigação está
inserido. O principal instrumento de recolha dos dados é o próprio investigado e é
descritivo, isto é, descreve os factos e os acontecimentos da maneira como eles são
observáveis.
Na obtenção dos resultados, a nível qualitativo o processo é mais importante
que os resultados.(FORTIN; 1999)
Em relação ao estudo a ser efectuado: “Assistência ao Doente com Gangrena
de Fournier no Hospital Amato Lusitano” este identifica-se com as características do
estudo de tipo qualitativo.
Segundo FORTIN (1999; 146) nos métodos qualitativos "o Investigador não
se coloca como perito, dado que é de uma nova relação sujeito-objecto que se trata.
O sujeito produtor de conhecimentos está ligado ao objecto e o objecto, igualmente
um sujeito humano, é dotado de um saber e de uma experiência que se reconhece".
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
27
3.1- TIPO DE ESTUDO:
No que diz respeito ao estudo “Assistência ao Doente com Gangrena de
Fournier no Hospital Amato Lusitano” o que mais se adequa é um estudo do tipo
descritivo exploratório.
Será ainda um estudo prospectivo uma vez que visa todos os doentes
internados com Gangrena de Fournier no Hospital Amato Lusitano nos próximos
cinco anos.
Segundo FRIEDMAN, citado por FORTIN (1999; 170) “no estudo prospectivo
as observações são colhidas a partir do momento em que a investigação começa,
enquanto que nos retrospectivos as observações foram já registadas no passado”.
CERVO et all (1983; 86) referem que os estudos descritivos "tratam do estudo
e descrição das características, propriedades ou relações existentes na comunidade,
grupo ou realidade pesquisada".
Este estudo apresenta também características de um estudo exploratório,
uma vez que se trata de um estudo em que os conhecimentos prévios sobre a
situação são poucos. Trata -se assim do melhor método para a obtenção de dados
referentes a este estudo no qual existem poucos conhecimentos prévios.
Para ANDRADE (1994; 94)”a pesquisa exploratória na maioria dos casos
constitui preliminar ou preparatório para outro tipo de pesquisa”.
Quanto a GIL
( 1988: p. 44) o estudo descritivo tem “como objectivo
primordial a descrição das características de determinada população, de fenómenos
ou, então, o estabelecimento da relação entre variáveis”.
Ainda segundo GIL (1994; 44)"as pesquisas exploratória têm como principal
finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e ideias, com vista na
formulação de problemas mais precisos ou hipóteses pesquisáveis para estudos
posteriores.".
Quanto a CERVO e BERVIAN (1983; 56)“ tais estudos têm por objectivo
familiarizar-se com o fenómeno ou obter novas percepções do mesmo e descobrir
novas ideias.”
Os mesmos autores referem ainda que “é recomendável o estudo exploratório
quando há poucos conhecimentos sobre o problema a ser estudado”:
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
28
Quanto ao estudo descritivo para ANDRADE (1994: 94) “o estudo descritivo
apresenta características especiais que os destingue dos outros: uma das
características da pesquisa descritiva é a técnica padronizada da colheita de dados,
realizada principalmente através de questionários e da observação sistemática.”
Segundo FORTIN (1999: 161) um estudo descritivo “visa obter mais
informações, quer seja sobre as características de uma população, quer seja sobre
fenómenos em que existam poucos trabalhos de investigação”.
“A maior parte dos estudos descritivos limitam-se a caracterizar o fenómeno
pelo qual alguém se interessa.”
CERVO et all (1983: 56) referem que os estudos descritivos “tratam do estudo
e descrição das características, propriedades ou relações existentes na comunidade,
grupo ou realidade pesquisada.”
3.2- QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO
Segundo TALBOT (1995) “As questões de investigação são as premissas
sobre as quais se apoia os resultados de investigação”. As questões de investigação
precisam as variáveis que serão descritas e as relações que possam existir entre
elas. Decorrem directamente do dos objectivos e especificam as os aspectos a
estudar.
Para FORTIN (1999; 51) “ uma questão de investigação é uma interrogação
explícita relativa a um domínio que se deve explorar com vista a obter novas
informações”.
Tendo assim definido qual o tipo de estudo a realizar formulo assim as
seguintes questões de investigação:
• Será que existem diferenças no sucesso terapêutico entre os serviços de
cirurgia I e Cirurgia II do Hospital Amato Lusitano?
• Será que a taxa de mortalidade do HAL se aproxima da referida pela
bibliografia?
• Quais as patologias mais frequentes nos doentes internados no Hospital
Amato Lusitano associadas à génese da doença?
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
29
3.3- POPULAÇÃO/AMOSTRA
Entende-se
por
população
“todos
os
elementos
que
partilham
de
características comuns” (FORTIN 1999; 41). No caso deste estudo estarem
acometidos de Gangrena de Fournier internados no Hospital Amato Lusitano nos
próximos cinco anos..
Amostra é um subconjunto da população. FORTIN (1999; 41) diz-nos que “é
uma réplica em miniatura da população”.
No estudo em questão a população e a amostra irá coincidir uma vez que a
população de doentes com gangrena de Fournier é bastante pequena para permitir a
selecção de uma amostra.
Dado tratar-se de um estudo prospectivo uma vez que estamos perante uma
população/amostra diminuta a população é constituída por todos os doentes com
Gangrena de Fournier internados no serviço de Cirurgia I e de Cirurgia II do Hospital
Amato Lusitano nos próximos cinco anos (2001-2006).
3.4- INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS.
O principal método de colheita de dados será feita através de uma grelha de
observação directa (Anexo I).
Segundo RÚDIO (1989: 32) a observação “é um dos meios mais
frequentemente utilizado pelo ser humano para conhecer e compreender pessoas,
coisas, acontecimentos e situações e, por ser tão amplo, podemos dizer que, de
modo geral, a observação abrange de uma forma ou outra, todos os procedimentos
utilizados na pesquisa.”
Neste estudo realizar-se-á a observação sistemática , também chamada
planeada ou estruturada “é a que se realiza em condições controladas para se
responder a propósitos, que foram anteriormente definidos. Requer planeamento e
necessita de operações específicas para o seu desenvolvimento” (RÚDIO, 1989;
32).
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
Como
tal
será
feita
observação
directa
da
30
evolução
da
doença,
nomeadamente da ferida em si, de modo a recolher dados sobre a sua evolução e
eficácia do tratamento instituído.
A nível do Serviço de Cirurgia I os dados irão ser recolhidos por mim,
enquanto que a nível do Serviço de Cirurgia II esta função será delegada num
enfermeiro já com alguma experiência em pesquisa que, após uma prévia
preparação e explicação sobre os itens presentes na grelha de observação de modo
a não haver desfasamento na colheita dos dados.
Os mesmos irão ser recolhidos com a ajuda de uma grelha de observação
para posteriormente facilitar o seu tratamento e análise.
Como fonte de dados irão ainda ser utilizados os procedimentos médicos e de
enfermagem na assistência a estes doentes e recorrer-se-à processos dos doentes
para melhor aferir o tipo de tratamento quer médico quer de enfermagem usados.
Como complemento à recolha de informação através da observação irá ser
utilizada a máquina fotográfica e/ou câmara de vídeo para a obtenção de imagens.
A grelha de observação será composta será composta por uma 1ª parte na
qual se irá caracterizar a população. A segunda parte será estruturada com
indicadores que pretendemos aferir no ambiente de trabalho. Estabeleci assim os
seguintes indicadores:
•Tempo de internamento. Serão considerados os seguintes períodos de
tempo: até 15 dias; de 16 a 30 dias; 31 a 40 dias e mais de 40 dias.
•A presença de sequelas. Entender-se-á por sequelas todos os efeitos que
ficam após a debelação de alguma doença.
•O tratamento médico será operacionalizado através: da realização ou não de
cirurgia, o(s) antibiótico(s) utilizado(s), meios auxiliares de diagnóstico utilizados,
alívio da dor com a designação do analgésico utilizado e respectiva via e frequência.
No que diz respeito ao tratamento de enfermagem os indicadores a serem
considerados serão: o número de vezes que é realizado o penso por dia; tipo de
penso utilizado, isto é, se é um penso húmido ou seco; uso de hidrocolóides e em
que fase; a presença ou não de isolamento do doente e de tratamento especial de
lixos (separação e identificação dos mesmos); se existe ou não controle de visitas; a
altura em que se realiza a analgesia da dor ( antes, durante ou depois da realização
do penso) e se essa analgesia é feita em calendário (8/8 horas, 6/6 horas, 4/4 horas
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
31
ou outra). Serão ainda colhidos dados referentes à utilização da técnica asséptica
médica e cirúrgica.
A primeira será operacionalizada através do isolamento do doente (quarto
privado); lavagem ou não das mãos antes do contacto com o doente e depois do
mesmo; uso de material de protecção individual por parte dos profissionais de saúde
nomeadamente máscaras, batas de protecção descartáveis e luvas descartáveis; e
separação e identificação das roupas contaminadas destes doentes antes de serem
enviadas para a lavandaria e da existência ou não de material de penso unicamente
para o doente em causa.
A segunda será operacionalizada através da utilização ou não de campos
esterilizados para a realização dos pensos; utilização por parte dos profissionais de
saúde (enfermeiros e médicos) de batas esterilizadas descartáveis, luvas
esterilizadas descartáveis e máscara; utilização de solutos esterilizados.
Todos estes indicadores irão ser usados para obter respostas aos objectivos
propostos e à questão de investigação: “será que existem diferenças no sucesso
terapêutico entre os serviços de cirurgia I e Cirurgia II do Hospital Amato Lusitano?”
Para obter resposta à questão de investigação “Será que a taxa de
mortalidade do HAL se aproxima da referida pela bibliografia?” o indicador utilizado
será a mortalidade, havendo para este indicador apenas duas hipóteses possíveis
de serem registadas: falecido e melhorado. Entender-se-á por melhorado todo o
doente que tenha alta do serviço com ou sem sequelas da doença. A taxa de
mortalidade será também usada para obter uma resposta mais objectiva em relação
ao sucesso terapêutico.
Relativamente à questão de investigação “Quais as patologias mais
frequentes nos doentes internados no Hospital Amato Lusitano associadas à génese
da doença?” esta será operacionalizada através da presença de: diabetes
(Insulinodependente
ou
não);
neoplasias;
intervenções
cirúrgicas
recentes;
tratamentos de Imunossupressão; Toxicodependência; hábitos alcoólicos e uma
pergunta aberta para outras patologias existentes.
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
32
3.5- PREVISÃO DA ANÁLISE DOS DADOS.
Para efectuar a análise dos dados irá ser utilizada a análise de conteúdo para
as perguntas abertas presentes na grelha de observação.
Segundo Lardin (1994; 9), análise de conteúdo "é um conjunto de
instrumentos metodológicos cada vez mais subtis em constante aperfeiçoamento,
que
se
aplicam
a
«discursos»
(conteúdos
e
continentes)
extremamente
diversificados. O factor comum destas técnicas múltiplas e multiplicadas - desde o
cálculo de frequências que fornece dados cifrados, até à extracção de estruturas
traduzíveis em modelos, é uma hermenêutica controlada, baseada na dedução: a
inferência.".
Vala (1980; 103), citando Krippendorf, definiu análise de conteúdo como "uma
técnica de investigação que permite fazer inferências, válidas e replicáveis, dos
dados para o seu contexto."
A análise de conteúdo "Trata -se da desmontagem de um discurso e da
produção de um novo discurso através de um processo de localização - atribuição
de traços de significação, resultado de uma relação dinâmica entre as condições de
produção do discurso a analisar e as condições de produção da análise." (Vala,
1982: 104).
Relativamente aos dados referentes às perguntas sistematizadas da grelha
estes serão lançados numa tabela mestra e recorrer-se-á aos métodos estatísticos ,
nomeadamente a média, frequências absolutas e frequências relativas, moda,
desvio padrão e mediana.
3.6- CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Em qualquer investigação que envolva o ser humano a ética e deontologia em
investigação deve ser rigorosa e respeitada.
Antes de iniciar o estudo será comunicado à administração do hospital e
enfermeiros chefes dos serviços alvo da investigação a intenção de desenvolver um
trabalhos de investigação na instituição. Será feita uma apresentação resumida dos
objectivos da mesma na sala de reuniões do Hospital Amato Lusitano, sendo ainda
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
33
facultada uma cópia deste projecto e um requerimento ao Conselho de
Administração do Hospital Amato Lusitano a pedir a aprovação da investigação.
Só após aprovação por parte do Conselho de Administração se iniciará a
recolha de dados.
Na recolha de dados estará sempre implícita um prévio consentimento por
parte do doente, firmado pela assinatura de um consentimento informado (Anexo. II).
Será também pedida aos doentes a autorização para fotografar/filmar sempre que a
situação assim o implique.
A confidencialidade dos dados e da identidade dos doentes estará sempre
presente ao longo da investigação e na apresentação dos resultados obtidos.
Os doentes apenas participarão no estudo se assim o entenderem e poderão
abandona -lo a qualquer momento, sem quaisquer prejuízos em relação ao seu
correcto tratamento.
PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
34
4- NOTA CONCLUSIVA
O doente com Gangrena de Fournier continua a ser um tema pouco debatido
a nível de enfermagem, talvez por se tratar de uma patologia relativamente rara esta
não desperte a atenção para a investigação. No entanto os doentes acometidos
desta patologia continuam a sofrer devido à necessidade de internamentos longos
em meios hospitalares, estando sujeitos a inúmeras complicações que talvez, se
fosse mais estudada, poderiam ser minimizados ou talvez até irradicados. Torna-se
assim urgente haver uma maior atenção para com os doentes com Gangrena de
Fournier.
Chegado ao final deste projecto sinto que foi um caminho árduo de percorrer
quer devido à falta de bibliografia referente ao problema em questão quer devido à
complexidade que um trabalho deste tipo exige, no entanto acho que foi gratificante
pois este projecto de investigação ensinou-me quais os requisitos necessários para
proceder à realização de um estudo com validade e lógica.
Espero, a curto prazo, fazer com que este projecto deixe de ser um simples
trabalho e completar o processo de investigação através da recolha dos dados em
campo, contribuindo assim para aumentar o conhecimento existente sobre esta
patologia que tanto sofrimento causa aos doentes.
Espero ainda que depois de feito o tratamento dos dados colhidos ao longo
da investigação se possa encontrar pontos de partida para uma melhoria dos
cuidados prestados, contribuindo assim para um aumento do sucesso terapêutico e
um aumento da qualidade de vida destes doentes.