Cadernos
de Saúde
NÚMERO
E S P E C I A L
Obesidade
VOLUME 4, 2011
Publicação Semestral
Índice
Editorial
7
Henrique Lecour, Luís Monteiro
Determinantes da epidemia mundial da obesidade
11
Determinants of the global obesity epidemic
Nuno Borges
Responsabilidade da indústria alimentar, de distribuição e marketing na prevenção da obesidade
15
Responsability of food industry, retailers and marketing in the prevention of obesity
Ana Gomes
A Plataforma contra a Obesidade e o Plano Nacional de Saúde
21
The Platform against Obesity and the National Health Plan
Amâncio Carvalho
Obesidade Infantil: uma epidemia à escala mundial
27
Childhood obesity: a global epidemic
Inês Tomada
Factores sociais na obesidade
33
Social factors in obesity
Isabel Azevedo
Introdução à Mesa-Redonda sobre Fisiopatologia da Obesidade
Physiopathology of Obesity
Ana Maria P. Gomes
37
O adipócito como uma célula auto-reguladora
39
The adipocyte as an autoregulatory cell
Diogo Pestana, Conceição Calhau, Rosário Monteiro
Inflamação na obesidade
45
Obesity and inflammation
Conceição Calhau, Isabel Azevedo
O Balão Intra­‑Gástrico no Tratamento da Obesidade
49
The Intragastric Balloon as a Treatment for Obesity
A. Vasconcelos Teixeira
Obesidade – Uma visão multidisciplinar
55
Obesity – A multidisciplinar aproach
Manuel Maia, Luís Azevedo
Obesidade e cirurgia bariátrica: perspectiva multidisciplinar
59
Obesity and bariatric surgery: interdisciplinary perspective
Vânia Sousa Lima
A consulta de Nutrição no pré e pós­‑operatório para tratamento da obesidade – Hospital da Prelada Dr. Domingos Braga da Cruz
61
Pre­‑ and post­‑surgery nutritional intervention at Hospital of Prelada Dr. Domingos Braga da Cruz
Maria do Rosário Viterbo Seixas de Castro Martins, Sílvia Carina Gonçalves Pinhão Cruz
Consulta de Psicologia no Per­‑Operatório da Obesidade
65
Psychological Consultation in the Perioperative period of Obesity
Clara Estima Martins, Filipa Mucha Vieira
Contra­‑Indicações Psiquiátricas na Cirurgia Bariátrica
69
Psychiatric Contraindications in Bariatric Surgery
Ana Margarida Cordeiro
Intervenção Psicológica em Grupos: Os Grupos de Ensino e os Grupos Pós­‑Cirurgia no Hospital da Prelada
75
Psychological Intervention in Groups: Educational Groups and Post­‑Surgical Groups in Hospital Prelada
Filipa Mucha Vieira, Clara Estima Martins
Dietas Pós BG e BIG – Prós e Contras
79
After Gastric Banding and Intragastric Baloon Diets – Pros and Cons
Sílvia Pinhão
O que há de novo na terapêutica médica da diabetes mellitus tipo 2?
What’s new in medical therapy of type 2 diabetes?
M. J. Matos, P. Freitas, D. Carvalho
83
Caracterização Clínica dos Doentes Obesos em Acompanhamento na Consulta de Psicologia do Hospital da Prelada
89
Clinical characterization of obese patients in Psychology Service of Prelada Hospital
Filipa Mucha Vieira, Clara Estima Martins, Cláudia Almeida, Débora Coutinho, Lisete Fernandes, Sandra Torres
Prevalência de excesso de peso e de obesidade em crianças do 1.º Ciclo do Ensino Básico
91
Prevalence of overweight and obesity in children of the 1st Cycle of Basic Education
Maria João Monteiro, Cátia Almeida, Amâncio Carvalho, Elza Lemos, José Manuel Dias
O balão intragástrico no tratamento da Obesidade: análise de dois casos clínicos
Intragastric Balloon as a treatment for Obesity: Study of Two Clinical Cases
A. Vasconcelos Teixeira, Clara Estima, Rosário Seixas Martins
95
Editorial
Henrique Lecour (ICS, Porto)
Luís Monteiro (Hospital da Prelada)
A obesidade é um problema major de Saúde
Pública, considerada pela OMS a epidemia
silenciosa do século XXI.
Doença crónica, com enorme prevalência
nos países desenvolvidos, afecta homens e
mulheres de todas as raças e idades, e está
associada a taxas elevadas de morbilidade
e de mortalidade, pelas suas repercussões
metabólicas e cardio­‑vasculares, de que pela
sua importância e prevalência se destacam
a diabetes e a hipertensão arterial. Deve­‑se
sublinhar ainda, que, depois do tabagismo, a
obesidade é actualmente aceite como sendo a
segunda causa de morte passível de prevenção.
Em Portugal, a prevalência de indivíduos
com peso excessivo aumentou de 49,6% em
1998 para 53,6% em 2005.
Importa ainda, referir a elevada e preocu‑
pante prevalência da obesidade na criança e
no adolescente, e a necessidade da sua pre‑
venção neste escalão etário através de medidas
activas, que incluirão certamente processos de
educação para a saúde.
O número de trabalhos sobre a obesidade
é crescente, permitindo uma melhoria do
conhecimento sobre os factores genéticos,
metabólicos e ambientais com influência na
génese da doença.
O arsenal de possibilidades de tratamento
da doença tem também aumentado, nomeada‑
mente com a disponibilidade de novas técnicas
cirúrgicas e endoscópicas.
Esta é, pois, uma patologia que deve ser
prevenida e convenientemente tratada, devendo
considerar­‑se a sua prevenção e tratamento
uma tarefa multidisciplinar.
A intervenção do endocrinologista, do
psiquiatra, do cirurgião, do psicólogo ou do
especialista em nutrição, permite uma metodo‑
logia correcta de actuação numa doença com
origem multifactorial.
Os recentes avanços da epidemiologia, da
fisiopatologia e do tratamento da doença, esti‑
veram no centro do debate que o Encontro
“A Obesidade – uma visão multidisciplinar”
permitiu concretizar. Em face do seu inte‑
resse, fomos levados a encarar a publicação
dos trabalhos que nos foram remetidos, num
suplemento dos Cadernos de Saúde, a exemplo
do que fizemos com os textos da reunião que
organizamos em 2009 sobre “Infecção Associada
a Cuidados de Saúde”, publicações editadas
no âmbito da parceria entre o Centro Regional
do Porto da Universidade Católica e a Santa
Casa da Misericórdia do Porto, certos do seu
interesse e actualidade.
Programa da reunião
“Obesidade – uma visão multidisciplinar”
2 e 3 de Julho de 2010
CONFERÊNCIAS
I – Determinantes da epidemia mundial da obesidade
Prof. Nuno Borges
II – Repercussão cardiovascular da obesidade
Dr. Anibal Albuquerque
III – Responsabilidade da Indústria alimentar de distribuição e marketing na prevenção da obesidade
Prof.ª Ana Gomes
IV – Determinantes fisiológicos do controlo de peso e apetite
Prof.ª Carmen Silva
V – A plataforma contra a obesidade e o Plano Nacional de Saúde
Prof. Amâncio de Carvalho
VI – Obesidade infantil
Mestre Inês Tomada
VII – Factores sociais na obesidade
Prof. Isabel Azevedo
VIII – A organização de um serviço de cirurgia bariátrica
Dr. Luis Monteiro
MESAS REDONDAS
1 – Fisiopatologia da obesidade
Introdução
Prof. Ana Gomes
O adipócito como célula auto-reguladora
Mestre Diogo Pestana
Inflamação na obesidade
Prof. Isabel Azevedo
2 – Obesidade mórbida – Balão intra-gástrico e tratamento cirúrgico
Introdução
Dr. Canto Moniz
Indicações e limitações do balão intragástrico
Prof. Vasconcelos Teixeira
Obesidade mórbida – Opções cirúrgicas
Dr. Paulo Baldaque
10
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
A cirurgia da remodelação corporal pós cirurgia bariátrica
Dr. Manuel Maia
3 – A importância da comunicação social na prevenção da obesidade
Introdução
Dr. Eurico Castro Alves
A perspectiva da jornalista
Dr.ª Paula Rebelo
A perspectiva do médico
Prof. A. Galvão Teles
4 – Avaliação psicológica e nutricional na cirurgia bariátrica
Introdução
Dr. Adrian Gramary e Profª. Vânia Sousa Lima
A consulta de nutrição no pré e pós-operatóio
Dr.ª Rosário Seixas Martins
A consulta de psicologia no pré e pós-operatório
Dr.ª Clara Estima
Quais são as contra-indicações psiquiátricas para cirurgia bariátrica
Dr.ª Ana Margarida Cordeiro
Os grupos de ensino no Hospital da Prelada
Mestre Filipa Vieira
Dieta pós colocação de BIG ou Banda – prós e contras
Dr.ª Silvia Pinhão
5 – Diabetes tipo 2 e cirurgia metabólica
Introdução
Prof. A Galvão Teles
O que há de novo no tratamento médico da diabetes tipo 2
Dr.ª Paula Freitas
A visão do endocrinologista relativamente à cirurgia metabólica
Dr.ª Cristina Santos
Cirurgia da diabetes tipo 2 – conceitos, indicações, técnicas
Dr. Jorge Limão
COMUNICAÇÕES LIVRES
Caracterização Clínica dos Doentes Obesos em Acompanhamento na Consulta de Psicologia do
Hospital da Prelada
Filipa Vieira, Clara Estima Martins, Cláudia Almeida, Débora Coutinho, Lisete Fernandes, Sandra Torres
Prevalência de excesso de peso e de obesidade em crianças do 1º Ciclo do Ensino Básico
Maria João Monteiro, Cátia Almeida, Amâncio Carvalho, Elza Lemos, José Manuel Dias
O Balão Intragástrico no tratamento da Obesidade: Análise de dois Casos Clínicos
A. Vasconcelos Teixeira, Clara Estima, Rosário Seixas Martins
Determinantes da epidemia mundial da
obesidade
Determinants of the global obesity epidemic
Nuno Borges*
Professor Associado. Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação, Universidade do Porto
Resumo
A obesidade é uma doença caracterizada por uma
acumulação excessiva de gordura corporal. A sua prevalência
tem aumentado significativamente nas últimas décadas,
tornando­‑a uma verdadeira epidemia global. Apesar da
importância esmagadora desta patologia, os inúmeros
estudos efectuados não permitem ainda uma visão clara e
integradora dos seus determinantes. Para além da importância
da hereditariedade, bem estabelecida, é já possível identificar
alguns factores que se correlacionam com o aumento de
peso, sobretudo na infância. São eles a alimentação materna,
a evolução do peso durante os primeiros meses de vida,
o aleitamento materno, a duração do sono, a intensidade
da actividade física e o consumo de alimentos densamente
energéticos e pobres em micronutrientes, nomeadamente
bebidas açucaradas. Do acerto das politicas destinadas a
corrigir estes factores dependerá muito do sucesso da luta
que devemos empreender contra este flagelo.
Abstract
Obesity is a disease characterized by an excessive
accumulation of body fat. Its prevalence has increased
significantly in recent decades, making it a global epidemic.
Despite the overwhelming importance of this disorder, many
studies do not yet allow a clear and inclusive view of its
determinants. Apart from the well established importance of
heredity, it is already possible to identify some factors that
correlate with weight gain, especially in childhood. These include
maternal nutrition, weight evolution during the first months of
life, breastfeeding, sleep duration, intensity of physical activity
and consumption of micronutrient­‑poor, energy­‑dense foods,
particularly sugary drinks. From the appropriateness of policies
designed to correct these factors will depend the success of
the struggle that we must take against this disease.
Keywords: obesity, determinants 
Palavras­‑chave: obesidade, determinantes 
Com uma expansão vertiginosa nas últimas déca‑
das, a obesidade é hoje um dos maiores problemas
de saúde pública a nível mundial. A sua prevalência
triplicou apenas nas últimas três décadas e atinge
hoje adultos e crianças de todas as regiões do globo.
Nos Estados Unidos da América, o número de obesos
representa já quase 30% da população adulta, sendo
este número ainda mais elevado em alguns países,
como por exemplo no Médio Oriente ou em muitas
ilhas do Pacífico. Na Europa os valores são igual‑
mente elevados, com percentagens de prevalência
superiores a 20% em países como o Reino Unido,
a Alemanha ou a Turquia. Os estudos efectuados
em Portugal mostram valores mais baixos que estes,
em adultos. No trabalho de Isabel do Carmo e
colaboradores, é apresentada uma prevalência de
obesidade de cerca de 14% em ambos os sexos,
sendo que o número de adultos com excesso de
peso é de quase 40%.
Tão ou mais preocupantes que os valores obser‑
vados em adultos são os dados da obesidade infantil
que temos disponíveis. A elevada probabilidade que
hoje reconhecemos existir de uma criança obesa
vir a ser um adulto obeso torna a questão da obe‑
sidade em crianças e adolescentes num problema
de especial relevância.
Os problemas colocados pela obesidade são múl‑
tiplos; ela constitui, segundo a OMS, o 5.º maior
factor de risco para morte em todo o Mundo. Se
juntarmos a hipertensão arterial (o maior factor de
risco), a diabetes (3.º) e a hipercolesterolemia (6.º),
factores intimamente relacionados com a obesidade,
percebemos o enorme impacto desta patologia.
É hoje igualmente claro que a obesidade é ainda
* [email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 11-13
12
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
capaz de afectar aspectos como a aceitabilidade
social, a probabilidade de casar ou encontrar tra‑
balho.
De forma simplista, podemos afirmar que a obesi‑
dade, definida como uma acumulação excessiva de
gordura corporal capaz de afectar a saúde, resulta
sempre de um desequilíbrio entre a ingestão e o
gasto energético. Esta equação simples depende, no
entanto, de uma enorme complexidade de mecanis‑
mos reguladores, que em cada individuo e em cada
momento asseguram a homeostasia energética. Estes
mecanismos envolvem vários núcleos no Sistema
Nervoso Central (nomeadamente o hipotálamo)
mas também o tubo digestivo e o tecido adiposo,
ambos com capacidade de receber e fornecer
informação reguladora, sob a forma de hormonas,
neurotransmissores ou outras substâncias de acção
autócrina ou parácrina. A referida complexidade e
redundância destes mecanismos reguladores, ainda
não completamente esclarecidos, tem constituído
uma barreira ao estabelecimento de terapias eficazes
para a obesidade, facto que está, necessariamente,
ligado à inexorável progressão desta doença.
Assim sendo, importa tentar perceber quais os
determinantes desta epidemia sobretudo na pers‑
pectiva de tentar encontrar formas de prevenção
eficazes e que possam estancar este problema.
Começaremos por abordar a componente genética
desta doença. Os estudos actuais mostram que a
hereditariedade é responsável por 45% a 75% da
variação inter­‑individual do Índice de Massa Corporal.
A quantidade de genes envolvida parece grande e
engloba todos os componentes da regulação ener‑
gética, como o apetite, o dispêndio energético ou a
composição corporal. Todavia, embora tenham já sido
identificados os genes responsáveis por certas formas
monogénicas de obesidade, como na deficiência de
secreção de leptina, o actual estado do conhecimento
científico não permite ainda compreender as muito
mais prevalentes formas de obesidade poligénica.
O conhecimento destes genes, suas interacções e
mútua regulação entre os seus produtos está ainda
numa fase demasiado incipiente para que dele se
possam produzir tratamentos eficazes.
Se é certo que, como vimos, a genética tem um
papel preponderante, não é menos verdade que
são as alterações do ambiente que podem explicar
a rapidez do aumento da prevalência desta pato‑
logia. Fruto da já referida complexidade e do seu
carácter relativamente recente, são ainda poucos
os estudos com robustez metodológica suficiente
(nomeadamente estudos prospectivos com amostras
numerosas) para extrairmos conclusões definitivas
acerca da influência de factores ambientais sobre
o aparecimento desta epidemia.
Ainda assim, existem já alguns dados que importa
referir e que podem constituir ponto de partida para
futuras intervenções ao nível de populações especí‑
ficas, das quais se destacam, pela sua importância,
as crianças e adolescentes.
Assim, começamos por apontar que existem facto‑
res maternos que se correlacionam com a obesidade
na criança. São eles a diabetes gestacional, o facto de
a mãe ser fumadora e a ocorrência de carências nutri‑
cionais durante os primeiros meses de gravidez. Os
resultados obtidos mostram que as mães fumadoras
têm uma probabilidade significativamente superior
de vir a ter um filho obeso, com um Odds Ratio
(OR) ajustado variando entre 1,5 e 2,2, consoante o
estudo. A desnutrição materna, no início da gravidez,
parece igualmente associar­‑se ao aparecimento de
crianças obesas e, tal como para as fumadoras, o
efeito pode dever­‑se à reprogramação estrutural e
funcional de vários sistemas endócrinos no feto.
Outro conjunto importante de determinantes é o
que envolve o peso ao nascer e o desenvolvimento
corporal da criança nos primeiros meses de vida.
Aqui, é preditor de obesidade futura quer o elevado
peso à nascença quer o baixo peso associado a
rápido crescimento nos primeiros meses de vida.
Alguns estudos mostram que crianças com um ganho
de peso no quintil superior podem ter um OR
quase 4 vezes superior ao das crianças no quintil
mais baixo. Quanto ao peso elevado à nascença, e
mesmo assumindo que pode apresentar definições
variáveis entre estudos, as revisões sistemáticas de
que dispomos mostram que crianças obesas têm
um OR de serem obesos em fases mais tardias da
vida entre 1,35 e 9,18. A variabilidade metodológica
dos estudos considerados não permite, no entanto,
conclusões seguras quanto à dimensão da associação.
A alimentação da criança nos primeiros anos de
vida é outro factor que pode associar­‑se ao apareci‑
mento de obesidade futura. Neste caso, as diferenças
surgem quando comparamos crianças alimentadas
com fórmula com as alimentadas com leite materno.
Das várias revisões sistemáticas publicadas, encon‑
tramos valores de OR para o aleitamento materno
entre 0,75 e 0,95 ou seja, conferindo protecção
contra a obesidade quando comparado com o uso
de fórmula.
A duração do sono é outro parâmetro que tem
sido estudado como possível determinante do
aparecimento de obesidade. Os dados disponíveis
Determinantes da epidemia mundial da obesidade
mostram que dormir pouco, na infância, agrava
significativamente o risco de obesidade. As crianças
com menor número de horas de sono apresentam
um risco 58% superior de serem obesas ao das outras
crianças. Esse risco sobe para 92% se as compararmos
com as crianças que dormem mais horas. Este efeito
tem sido consistentemente demonstrado e parece
ser maior em rapazes.
A família constitui outro factor com influência
sobre o desenvolvimento de obesidade, para além,
obviamente, dos factores hereditários. O aspecto
que aparece mais vezes associado ao aumento da
probabilidade de desenvolvimento de obesidade é
o nível socioeconómico e educacional da família,
sendo esta uma relação inversa, ou seja, quanto mais
baixo o nível maior a probabilidade de aparecimento
desta doença. A complexidade da associação e as
diferenças metodológicas e de realidades sociais
entre os vários países estudados não permitem, no
entanto, o aparecimento de números sólidos que
concretizem a dimensão e importância deste factor.
A actividade física relaciona­‑se, não surpreen‑
dentemente, com o peso corporal. Em crianças,
assume especial relevância a associação entre o
tempo dispendido a ver TV ou jogos de vídeo ou
computador. A natureza transversal da maioria dos
estudos efectuados não permite, no entanto, excluir
a possibilidade de haver causalidade reversa, ou seja,
a criança obesa ter menos aptidão (e consequente
vontade em praticar) actividade física. Ainda assim,
estudos longitudinais, embora em menor número,
confirmam que os níveis mais elevados de activi‑
dade física protegem a criança e o futuro adulto do
aparecimento de obesidade.
Uma palavra final para a evidência recente de
que o consumo de refrigerantes açucarados está
associado também à obesidade e a várias das suas
complicações, seja em crianças seja em adultos. Estes
dados são consistentes, tal como os da actividade
física, com os apresentados pela Organização Mundial
da Saúde, em 2003, e que referem precisamente a
vida sedentária e o consumo de bebidas açucaradas e
alimentos energeticamente densos e nutricionalmente
pobres como os principais factores promotores de
obesidade.
Chegamos assim à conclusão de que muitos destes
factores ligados ao aparecimento da epidemia glo‑
bal da obesidade são potencialmente modificáveis.
A promoção de uma óptima saúde materno­‑fetal,
com ênfase na vigilância do peso de ambos e da
abstinência tabágica materna deverá constituir um
desígnio dos estados que queiram atacar seriamente
13
este problema. A promoção de bons hábitos de sono
e actividade física desde muito cedo e o desincen‑
tivo e/ou promoção (eventualmente recorrendo a
medidas de natureza fiscal/económica) do consumo
de determinados tipos de alimentos é outra forma,
complementar, de minimizar esta epidemia. Se nada
for feito, os custos económicos, sociais e humanos
que teremos de pagar tornar­‑se­‑ão insuportáveis.
Referências bibliográficas
1.
Int J Obes (Lond). 2006 Apr;30(4): 610­‑7
2.
Obes Rev. 2007 Mar;8 Suppl 1: 37­‑40
3.
Obes Rev. 2008 Jan;9(1):11­‑9. Epub 2007 Nov 23.
4.
Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected
major risks. WHO 2009. Disponível em http://www.who.int/healthinfo/
global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf
5.
Obes Rev. 2010 Oct; 11(10): 695­‑708
6.
Public Health Nutr. 2010 Nov; 13(11):1870­‑81
Responsabilidade da indústria alimentar, de
distribuição e marketing na prevenção da
obesidade
Responsability of food industry, retailers and marketing in
the prevention of obesity
Ana Gomes*
Professora auxiliar. Escola Superior de Biotecnologia, Universidade Católica Portuguesa
Resumo
A incidência e a prevalência quer da pré­‑obesidade quer da
obesidade têm vindo a aumentar no mundo e, também, em
Portugal. Estima­‑se que mais de 50% da população mundial será
obesa em 2025 se não forem adoptadas medidas concretas, o
que justifica bem o facto da Organização Mundial de Saúde ter
considerado a obesidade como a epidemia global do século
XXI. A génese da obesidade deve­‑se a sucessivos balanços
energéticos positivos, em que a quantidade de energia ingerida
é superior à quantidade de energia gasta pelo organismo,
ainda que outros factores, também, determinem a sua origem,
nomeadamente genéticos, culturais e comportamentais.
O estabelecimento de programas de prevenção adequados
e o seu cumprimento rigoroso podem reduzir a taxa de pré­
‑obesidade e de obesidade. Estes assentam fundamentalmente
em três pilares, a saber, a alimentação, a actividade física e a
mudança de comportamento e necessitam do envolvimento
de todos os parceiros visados, particularmente da família,
da escola, e da sociedade onde se inserem. Igualmente
determinante é o papel mobilizador e interventivo da indústria
alimentar e de bebidas, da distribuição e do marketing que são
chamados a rever as suas políticas comerciais voluntariamente
ou pelo meio da legislação em vigor. A crescente eclosão de
produtos alimentares processados altamente calóricos obriga a
indústria agro­‑alimentar, e empresas de distribuição, enquanto
entidades responsáveis, ao estabelecimento de compromissos
empenhados e partilhados que visem a promoção de hábitos
alimentares saudáveis.
Abstract
The incidence and prevalence of both pre­‑obesity and
obesity have been rising steadily throughout the world and,
also, in Portugal. Estimates indicate that more than 50% of the
world­‑wide population will be obese in 2025 if specific measures
are not taken, which justifies the fact that the World Health
Organization has considered obesity as the global epidemic
of the 21st century.
Obesity emerges fundamentally as a consequence of
successive positive energy balances, where the amount of
energy ingested is superior to the amount of energy spent by
the organism, although other factors must also be considered,
namely, of genetic, cultural and behavioral origin
The establishment of adequate prevention programs and
their rigorous fulfillment can reduce the risk of pre­‑obesity
and obesity. Such programs are based on three basic pillars,
namely, food, physical activity and change of behavior and
need the involvement of all stakeholders, in particular of the
family, the school, and the society where they are included.
Equally determinative is the mobilizing role of food and drinks
manufacturers, advertisers and traders who are called upon
to revise their policies, both voluntarily and as a result of
legislation. The global increase in highly processed food products
high in calories compels the agro­‑food industry and retailers,
while responsible entities, to establish pledged and shared
commitments aiming at the promotion of healthy eating habits.
Keywords: Prevention, obesity, food industry, social
responsability 
Palavras­‑chave: Prevenção, obesidade, indústria agro­
‑alimentar, responsabilidade social 
* [email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 15-20
16
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
Introdução
Desde há muitas décadas, que as Nações Unidas
reconhecem, no artigo 25.º da Carta de Direitos
Humanos, que todos os seres humanos têm o direito
a uma alimentação adequada à promoção da sua
saúde e bem-estar (NU, 1948). A alimentação ade‑
quada, prevista como um direito social, deve ser
saudável e suficiente para assegurar o pleno desen‑
volvimento dos indivíduos, em particular daqueles
que se encontram em processo de desenvolvimento.
Contudo, diversos estudos epidemiológicos indicam
um crescimento vertiginoso do consumo de alimentos
altamente processados (OMS, 2007). À medida que
essa tendência prossegue provocando mudanças
drásticas no perfil alimentar dos consumidores,
os impactos sobre a saúde passam a ameaçar a
longevidade e a qualidade de vida, impulsionando
a configuração de problemas de saúde pública que
exigem a imediata intervenção dos interlocutores
decisores.
Presentemente, na Europa, alguns dos maiores
factores de risco de morte prematura estão relacio‑
nados com a alimentação desequilibrada. Segundo
a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2007), a
má alimentação e o baixo nível de actividade física
são responsáveis por 6 dos 7 principais factores de
risco de doença na Europa. Estima­‑se que poderiam
ser evitados 80% das doenças cardíacas, acidentes
vasculares cerebrais e diabetes tipo 2 e 40% dos can‑
cros se se eliminassem os factores de risco comuns
decorrentes dos estilos de vida. Projecções da OMS
apontam que em 2020 estas doenças responderão
por 58% da carga global de doença no mundo.
A obesidade, considerada como uma pandemia
(Malecka­‑Tendera & Mazur, 2006), e a morbilidade
e mortalidade a ela associadas, constituem actual‑
mente um dos principais problemas e desafios ao
nível da saúde pública, quer na Europa, quer no
mundo, acarretando sérias consequências para a
saúde afectando a longevidade e a qualidade de
vida (OMS, 2008). É uma doença crónica, com
enorme prevalência nos países desenvolvidos, atinge
homens e mulheres de todas as etnias e de todas
as idades, e diversos estudos têm mostrado um
aumento progressivo e consistente da prevalência
de indivíduos com excesso de peso e obesos, com
destaque especial para o aumento da prevalência
nos grupos mais jovens (Pádez, 2004; Rito e Breda,
2009). Em Portugal, dados recentes do estudo rea‑
lizado pela Sociedade Portuguesa para o Estudo
da Obesidade, iniciativa da Plataforma Contra a
Obesidade da Direcção Geral da Saúde, revelam
uma prevalência para as crianças (2 a 5 anos) de
29% de excesso de peso, 16,5% de pré­‑obesidade
e 12,5% de obesidade e para os adolescentes (11 a
15 anos) de 28,2% de excesso de peso, 16,9% de
pré­‑obesidade e 11,3% de obesidade segundo os
critérios do Centre for Disease Control and Prevention
(SPEO, 2009). Esta prevalência crescente tem feito
aumentar consideravelmente as preocupações sobre
a saúde e o bem­‑estar particular das crianças (Flegal
et al., 2006). A formação de placas arterioscleróticas,
intolerância à glicose, diabetes mellitus tipo 2, disli‑
pidemia, hipertensão arterial, hiperleptinemia, entre
outros, também têm sido diagnosticados em crianças
e adolescentes, especialmente naqueles portadores
de obesidade (Iannuzzi et al., 2004; Veugelers &
Fitzgerald, 2005).
Urge desenvolver acções multi­‑sectoriais de modo
a conseguir inverter estas tendências sem prejuízo do
consumidor. É imprescindível caminhar no sentido
de um maior conhecimento das doenças e das suas
causas, de modo a que todos os intervenientes,
entidades, profissionais de saúde, indústria, reta‑
lhistas, media e comunidade reúnam os elementos
necessários para identificar estratégias de prevenção
nos domínios da nutrição e da actividade física no
sentido da promoção de saúde e prevenção de
doença.
Etiologia
Compreender as causas da obesidade é um factor
importante para a sua prevenção e tratamento, não
sendo uma tarefa fácil, pois o aumento do peso
corporal e também do excesso de adiposidade é
um processo complexo onde ocorre a interacção
de vários factores tais como genéticos, ambientais,
endócrinos e metabólicos, além de influências socio‑
económicas e culturais (Figura 1).
As variáveis ambientais (ordenamento dos espa‑
ços urbanos, globalização da indústria alimentar,
distribuição de alimentos, evolução tecnológica,
disponibilidade de alimentos hipercalóricos, tamanho
das doses, publicidade, marketing, emprego materno,
escolha alimentar e atitude parenteral) e compor‑
tamentais (depressão, stress, regime alimentar, vida
sedentária) têm sido designadas como aquelas que
mais influenciam na elevada incidência e prevalência
da obesidade a escala global (Hoelscher e McCullum,
2006). A adequação das opções nutricionais numa
envolvente ambiental marcadamente obesogénica,
i.e. promotora do desenvolvimento e manutenção da
Responsabilidade da indústria alimentar, de distribuição e marketing na prevenção da obesidade
Figura 1 – Apresentação gráfica dos factores determinantes da obe‑
sidade (adaptado da Organização Mundial de Saúde, 2006)
Normas e
Valores sociais
– Comunidades
– Locais de
trabalho
– Centros de
saúde
– Escolas e
Pré-escolas
– Casa
–F
actores
demográficos
(idade, género,
etnia)
– Factores
psicossociais
– Interacção
gene-ambiente
– Outros factores
Sectores de
influência
Ambientes
Comportamentais
Factores
individuais
Ingestão
alimentos e
bebidas
Actividade
física
Ingestão energética
– Governo
– Saúde Pública
– Cuidados
primários
– Agricultura
– Educação
– Media
– Transporte
e disposição
urbana
– Fundações
– Indústria
- Alimentar
- Bebidas
- Restaurante
- Retalhistas
- Actividade
física
- Actividade de
lazer
Gasto energético
Balanço energético
obesidade, revela­‑se complexa. A convergência de
uma propensão para a obesidade e de um ambiente
promotor do ganho de peso aumenta a pressão
sobre os indivíduos, no que respeita a necessidade
de controlar as suas opções alimentares (Hoelscher e
McCullum, 2006). Dados epidemiológicos existentes
identificam dois factores muito importantes na base
do crescimento da obesidade em Portugal: por um
lado, a mudança nos hábitos alimentares com a
perda dos valores tradicionais da alimentação medi‑
terrânica (menor consumo de sopa, frutos, hortaliças
e legumes e menos cereais completos) e a opção
por produtos altamente processados de reduzido
valor nutricional mas de elevada densidade calórica,
e, por outro lado, os portugueses são de todos os
povos da UE aquele que apresenta maior nível de
inactividade física entre os adultos e igualmente as
crianças (Camolas e Vieira, 2009).
Prevenção
Diante deste perfil epidemiológico a prevenção da
obesidade e do excesso de peso deverão constituir
um objectivo fundamental nas políticas de saúde,
nomeadamente nas estratégias de prevenção e edu‑
cação para a saúde. Existe um forte consenso de que
é necessária uma abordagem holística no combate à
obesidade implicando o envolvimento do indivíduo
e o seu ambiente físico, socio­económico e cultural,
com a participação efectiva e integrada de diversos
parceiros e sectores da sociedade (Milestone et
al., 2006). Medidas multifacetadas e multisectoriais,
adaptadas aos contextos socioeconómicos e culturais
ao nível da população e sustentáveis a longo prazo
são essenciais para garantir resultados promissores
e duradouros no combate à obesidade (Milestone
et al., 2006). A prevenção da obesidade implica
17
necessariamente a instituição de programas interna‑
cionais e nacionais capazes de articular e interligar
as autoridades públicas, as instituições relacionadas
com a saúde e a defesa dos consumidores, assim
como as outras entidades relevantes e a própria
indústria alimentar. Neste caso urge garantir que as
mensagens utilizadas pelas diferentes empresas serão
coerentes, assim como que as acções desenvolvidas
serão eficientes. De realçar, ainda, a necessidade
premente de participação activa na promoção de
hábitos alimentares saudáveis e de exercício físico
implicando a alteração de políticas alimentares de
comunicação e marketing.
Papel do consumidor
O consumidor é o actor principal neste mecanismo
de prevenção, consequência da escolha individual
que faz no que respeita o regime alimentar e o estilo
de vida. De facto, a prevenção primária da obesidade
consiste na promoção de estilos de vida saudável (ali‑
mentação saudável e prática de actividade regular),
o mais cedo possível (gravidez), de forma a manter
quer o peso quer o grau de adiposidade dentro dos
limites desejáveis. Para além dos factores culturais e
psicológicos anteriormente referidos, foram identifi‑
cados 4 factores adicionais a influenciar a escolha do
consumidor: sabor, qualidade, conveniência e preço.
Pese embora o consumidor indicar uma alimentação
saudável e uma nutrição adequada como elementos
essenciais, estudos diversos continuam a revelar
o peso do sabor, conveniência e preço (Verduin
et al., 2005). Adicionalmente o consumidor sob
alerta é confundido pela informação algo conflituosa
relacionada com alimentação saudável. Importa
implementar uma informação perceptível e fidedigna
sobre os géneros alimentícios, com o objectivo
de permitir que os consumidores identifiquem e
utilizem adequadamente os géneros alimentícios
e escolham os que melhor correspondem às suas
próprias necessidades alimentares.
Papel da indústria alimentar, distribuição
e marketing
Todos os membros da sociedade devem sentir a
responsabilidade de prevenir problemas associados
com excesso de peso em crianças e adolescentes;
medidas devem ser tomadas a todos os níveis de
influência com mecanismos que apoiem o grande
público a adoptar estilos de vida saudáveis. Isto
incluído num cenário em que a globalização e
18
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
a urbanização caracterizam­‑se como movimentos
incessantes e contínuos, altamente impeditivos do
estabelecimento de práticas alimentares saudáveis,
é indubitavelmente uma grande responsabilidade.
É fundamental que os governos tomem todas
a medidas necessárias para promover serviços de
saúde adequados e regulamentar e fiscalizar as
acções da iniciativa privada de modo que estas não
inflijam dano à saúde das pessoas. Nesse contexto,
é imperioso notar que a protecção da saúde pres‑
supõe medidas de incentivo dirigidas ao indivíduo
ou à população, como por exemplo estratégias de
educação alimentar e nutrição complementadas com
medidas de apoio que auxiliem os consumidores a
fazerem as suas escolhas alimentares mais saudáveis,
como por exemplo, a rotulagem nutricional dos
alimentos.
O Livro Branco da Comissão sobre uma estratégia
para a Europa em matéria de problemas de saúde
ligados à nutrição, ao excesso de peso e à obesidade
refere que a rotulagem nutricional constitui um
instrumento importante de informação dos consu‑
midores sobre a composição dos alimentos, que
os ajuda a fazer escolhas informadas. A estratégia
comunitária em matéria de Política dos Consumidores
para 2007­‑2013 sublinha que esta possibilidade de
fazer escolhas informadas é fundamental tanto para
assegurar uma verdadeira concorrência como para
garantir o bem‑estar dos consumidores. A decla‑
ração nutricional relativa a um género alimentício
fornece informações sobre o seu valor energético e
a presença de determinados nutrientes. A indicação
obrigatória de informação nutricional deverá facilitar
as medidas desenvolvidas no domínio da educação
nutricional do grande público e contribuir para uma
escolha informada dos alimentos e melhorar dietas
menos equilibradas. É do consenso geral que a
eficácia da rotulagem nutricional pode ser reforçada
como forma de ajudar os consumidores a escolher
um regime alimentar equilibrado contribuindo deste
modo para a prevenção da obesidade (OMS, 2007).
Cabe à indústria alimentar o papel de providenciar
informação clara e rigorosa a este respeito promo‑
vendo por exemplo a implementação de códigos
de auto­‑regulação sobre a rotulagem; a colocação
do perfil nutricional dos produtos alimentares na
embalagem; a criação de sites informativos, linhas
de atendimento, folhetos de informação para os
consumidores; e a validação da informação veiculada
por entidades científicas.
O conhecimento dos princípios básicos da nutrição
e uma informação adequada sobre as características
nutritivas dos alimentos ajudariam significativamente
os consumidores a fazer tais escolhas. A indústria
tem o dever de informar sobre o risco do consumo
excessivo de alimentos altamente calóricos, ricos
em açúcar, gorduras e sódio, características encon‑
tradas na imensa maioria dos alimentos altamente
processados, alimentos esses presentes em cerca
de 95% da publicidade de alimentos veiculada na
Europa, inclusive naquela dirigida especificamente
ao público infantil.
É inegável do ponto de vista científico o efeito da
publicidade sobre a decisão de compra e escolha
das famílias (Lobstein e Dibb, 2005). No caso das
crianças, há fortes evidências de que a publicidade
televisiva, num prazo curto de tempo, influencia o
consumo semanal e até diário das crianças, levando­‑as
a preferir e pedir alimentos e bebidas com alto teor
calórico e baixo teor nutritivo (Figura 2). Ressalta­‑se
que os hábitos alimentares formados na infância
são levados para toda a vida, sendo muito difícil
revertê­‑los posteriormente. Assim, uma comunidade
que pauta sua alimentação no consumo excessivo
de produtos altamente processados tende a tornar­
‑se uma população com problemas de sobrepeso,
obesidade e doenças relacionadas. Exigir que esta
publicidade apresente uma informação completa e
exacta sobre a qualidade nutricional de produtos
que colocam em risco a saúde e a qualidade de vida
das pessoas cumpre assim, em um só tempo, dois
importantes e fundamentais direitos: o provimento da
saúde e a garantia da informação precisa e fidedigna.
Informar a população sobre os riscos relacionados
ao consumo excessivo de alimentos não saudáveis
significa abraçar a responsabilidade de oferecer um
Figura 2 – Associação entre a prevalência de obesidade infantil e o
número de momentos publicitários realizados para alimentos com
elevado teor de açúcar/gordura versus alimentos saudáveis (adaptado
de Lobstein e Dibb, 2005)
19
Responsabilidade da indústria alimentar, de distribuição e marketing na prevenção da obesidade
dos produtos existentes e o desenvolvimento de
inovações que permitem disponibilizar uma cres‑
cente diversidade e consequentemente opções mais
saudáveis; o facultar aos consumidores uma infor‑
mação acrescida e mais clara sobre as características
nutricionais dos géneros alimentícios; a adaptação
de medidas voluntárias ao nível do marketing e da
publicidade dos géneros alimentícios, particularmente
quando dirigidos a crianças (conforme mencionado
anteriormente); e a promoção da actividade física,
desporto e estilos de vida saudáveis.
A disponibilização aos consumidores de uma
gama diversificada de alimentos com diferentes
composições nutricionais, que permita uma esco‑
lha consciente e informada, é um factor crítico
para a mudança dos comportamentos de consumo.
O consumo excessivo de alimentos com altas
concentrações de açúcar, sódio, gordura saturada
e/ou gordura trans pela população, alavancado pelo
estímulo bem­‑sucedido ao consumo sem restrições
desses alimentos por meio da publicidade, revela­‑se
agora nas estatísticas de excesso de peso e obesidade.
Existe a necessidade de aprimorar a qualidade nutri‑
cional dos alimentos industrializados, pela redução
de sal (de forma consistente com os requisitos
de segurança alimentar), de açúcares adicionados,
gorduras saturadas e ácidos gordos trans, redução
do teor de calorias, ou pela adição de ingredientes
com benefícios específicos para a saúde (os probió‑
ticos, os prebióticos, os esteróis vegetais) (Figura 3).
A regulação de alimentos precisa estar harmonizada
não somente com questões relacionadas à inocui‑
dade dos alimentos, mas também com parâmetros
nutricionais incluindo um esforço para a redução
do tamanho das porções. Uma articulação estreita
Figura 3 – Exemplos dos ingredientes mais utilizados no desenvolvi‑
mento de alimentos funcionais visando o controlo do peso corporal
(Innova Database, 2010)
50
6,2%
7,0%
7,0%
8,4%
8,4%
9,3%
8,4%
20
9,7%
11,5%
40
30
10
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ct
os
e
0
Fi
be
r;
A responsabilidade partilhada das indústrias do
sector alimentar e empresas de distribuição na
prevenção e reversão da obesidade implica, ainda,
a melhoria da qualidade nutricional dos produtos
que proporcionam ao consumidor. Neste âmbito, as
indústrias alimentares em Portugal desencadearam
recentemente um conjunto de compromissos e acções
concretas nesse sentido incluindo a reformulação
Top-10 Ingredient Blends Driving Weight Management Claims (2006-2009)
24,2%
60
Er
yt
hr
ito
l;
ambiente favorável à vida e à saúde da população,
e aproveitar a relocação de recursos do tratamento de
doenças evitáveis para o investimento na modulação
de macro­‑determinantes da saúde.
Recorde­‑se que em 2005, a Organização Mundial
da Saúde reconheceu a publicidade de alimentos
não saudáveis direccionada ao público infantil
como um factor que contribui para o aumento dos
níveis de obesidade e pré­‑obesidade. Em Maio de
2010 foram aprovadas pela Assembleia Mundial da
Saúde, recomendações que orientam os países a
adoptarem medidas restritivas à publicidade destes
alimentos como parte integrante das políticas públicas
de promoção de práticas alimentares saudáveis.
É imprescindível a adopção de códigos de conduta,
nacionais ou internacionais, no marketing e publi‑
cidade por parte de todos os parceiros implicados.
Como exemplo dessas medidas, cite­‑se o sector
da indústria alimentar e bebidas em Portugal, através
da FIPA – Federação das Indústrias Portuguesas
Agro­‑Alimentares e da APAN – Associação Portu‑
guesa de Anunciantes, que assinou em Novembro
2009 o ‘Compromisso da Indústria Alimentar sobre
Alimentação, Actividade Física e Saúde’ no sentido da
expansão e reforço do processo de auto­‑regulação da
comunicação comercial. No âmbito do compromisso
“EU Pledge” assumido, várias empresas subscritoras
pretendem alterar a publicidade dirigida a crianças
menores de 12 anos através da televisão, publicações
e internet. Todos os compromissos das empresas
deverão seguir as seguintes normas:
– Abster­‑se de publicitar géneros alimentícios a
crianças menores de 12 anos através da televisão,
publicações e Internet, exceptuando­‑se os pro‑
dutos que preencham critérios nutricionais que
tenham por base evidências científicas aceites
e/ou recomendações nutricionais, nacionais ou
internacionais, aplicáveis.
– Abster­‑se de efectuar comunicação comercial
relacionada com produtos alimentares em
escolas do primeiro ciclo, excepto quando
especificamente solicitada pela ou acordada
com a escola e se destinar a fins educativos.
Ingredient Blend
20
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
com o governo no desenvolvimento de linhas de
orientação e estratégias para apoiar o consumidor
na redução progressiva dos excessivos níveis de
ingestão dos nutrientes é igualmente desejável. Desde
logo, o desenvolvimento de políticas que garantam
preços de alimentos saudáveis, como são os cereais,
grãos integrais, frutas e verduras, mais acessíveis é
igualmente uma premissa no combate à obesidade
e excesso de peso.
Além disso, no âmbito da actividade física, a
indústria alimentar e a distribuição podem incentivar
a prática de actividades físico­‑desportivas, incluindo
nos locais de trabalho, através das comunicações
de marketing e/ou colaboração com as autoridades
públicas e outros parceiros.
Conclusão
A prevenção da pré­‑obesidade e da obesidade
é imprescindível e inadiável, devendo a interven‑
ção baseada na evidência ser tão precoce quanto
possível. É necessário um compromisso renovado
e cooperação responsável por parte das indústrias
do sector alimentar e bebidas, e da distribuição para
ajudar a contornar esta problemática complexa. Neste
contexto, são necessárias iniciativas organizadas e
sustentáveis a longo prazo acompanhadas de uma
sensibilização e mobilização constantes para estilos
de vida saudável.
Referências
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Obesidade, 2003, 3, 25­‑28.
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www.sussex.ac.ul/spru/documents/eu_report_english.pdf
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2009. Disponível on­‑line em: www.plataformacontraaobesidade.dgs.pt. .
Último acesso 12.11.2010.
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overweight and obesity. Canadian Medical Association Journal, 2005,
173, 607­‑613.
A Plataforma contra a Obesidade e o Plano
Nacional de Saúde
The Platform against Obesity and the National Health
Plan
Amâncio Carvalho*
Professor Adjunto. Escola Superior de Enfermagem de Vila Real, Universidade de Trás­‑os­‑Montes e Alto Douro
Resumo
A conferência está estruturada em três grandes eixos: a
perspectiva do Plano Nacional de Saúde 2004­‑2010 acerca
da obesidade, mencionando as referências a esta temática,
reflectindo sobre as metas relacionadas com a obesidade,
estabelecidas neste documento e acerca da análise que efectua
à problemática; a Carta Europeia da Luta Contra a Obesidade
resultante da Conferência Ministerial Europeia, da OMS, que
vincou a necessidade de combater esta doença; e a Plataforma
Contra a Obesidade como entidade, que tem como principal
missão concretizar os objectivos definidos na Carta Europeia
de Luta contra a Obesidade e propor medidas e estratégias de
luta contra este fenómeno, que preocupa todos os interessados.
Palavras­‑chave: Obesidade, Prevenção, Estratégias,
Medidas 
Nota Introdutória
Estima­‑se que mais de 50% da população mundial
será obesa em 2025, se não forem tomadas medidas
urgentes e eficazes, a nível da prevenção e trata‑
mento da obesidade. A prevalência desta patologia,
a nível mundial, é de tal forma elevada, que a
Organização Mundial de Saúde (OMS) designou­‑a
como a epidemia do século XXI (1).
Segundo a OMS, citada pela Direcção­‑Geral da
Saúde (2: 4), a obesidade pode definir­‑se como
“uma doença em que o excesso de gordura corporal
acumulada pode atingir graus capazes de afectar
a saúde”.
Os critérios de diagnóstico desta patologia são
diferentes e dependem da etapa do ciclo de vida
em que se encontra a pessoa. Em crianças e ado‑
Abstract
The conference is structured in three big axes: the perspective
of the National Health Plan 2004­‑2010 about the obesity,
mentioning the references to this thematic, reflecting about the
goals related with the obesity, established in this document and
about the analysis that performs to the problematic one; the
European Letter of the Fight Against the Obesity resultant of the
Ministerial European Conference of the WHO, that creased the
need of fight this illness; and the Platform Against the Obesity
as entity, that has like main mission fix the definite objectives in
the European Letter of Fight against the Obesity and propose
measures and strategies of fight against this disease, that
concerns to everybody them interested.
Key­words: Obesity, Prevention, Strategies, Measures 
lescentes, devido às características dinâmicas dos
processos de crescimento e desenvolvimento, que
ocorrem durante estas etapas, não é possível definir
pontos de corte no Índice de Massa Corporal (IMC)
para a pré­‑obesidade e obesidade, uma vez que as
velocidades de crescimento apresentam, em ambos
os géneros, uma grande variabilidade inter e intra­
‑individual (3).
Por esse motivo, o valor de IMC em idade pediátrica deve ser percentilado, considerando­‑se existir
pré­‑obesidade quando os valores de IMC são iguais
ou superiores a 85 e inferiores a 95 e obesidade
quando aqueles valores são iguais ou superiores ao
percentil 95 (2; 4).
Na população adulta, o diagnóstico de pré­
‑obesidade e de obesidade faz­‑se através do cálculo
* [email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 21-25
22
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
do IMC, existindo uma boa correlação entre este
índice e a massa gorda corporal. Considera­‑se que
existe pré­‑obesidade quando o IMC é ≥ 25 e que
há obesidade quando o IMC ≥ 30. Por sua vez, a
obesidade classifica­‑se em três classes: classe I (IMC
30,0­‑34,9), classe II (IMC 35,0­‑39,9) e classe III (IMC
≥ 40,0) (2).
Esta patologia tem uma etiologia multifactorial,
na qual intervêm factores genéticos, metabólicos,
comportamentais, psicológicos, ambientais, entre
outros (5; 6). Atendendo a este facto, o combate a
esta doença, quer a nível da prevenção, quer a nível
do tratamento, deverá envolver vários técnicos. É
essencial uma visão e uma actuação multidisciplinar.
obesidade sob o prisma do PNS 2004
A
– 2010
Qual a perspectiva do PNS sobre a obesidade?
Procurando responder a esta questão foi feita
uma análise aos dois volumes do documento, que
apresento de seguida.
O volume I do PNS 2004 – 2010, que termina este
ano, está organizado em quatro grandes estratégias:
estratégias gerais, estratégias para obter mais saúde
para todos, estratégias para a gestão da mudança e
estratégias para garantir a execução do plano.
As estratégias gerais, no âmbito da abordagem
programática, mencionam a obesidade como uma
problemática comum a vários programas, que devem
ser melhor coordenados.
Já nas estratégias para obter mais saúde para todos,
inseridas na abordagem centrada na família e no ciclo
de vida, são propostas, em quadros, metas a atingir
em 2010, por género, em termos de percentagem
de indivíduos com IMC entre 27­‑29,9 e com IMC
≥ 30, em diferentes classes etárias, começando nos
18­‑24 anos até aos 65­‑74 anos.
Por outro lado, nas estratégias para a gestão da
mudança, relativas à mudança centrada no cida‑
dão, promoção de comportamentos saudáveis, no
combate a causas subjacentes às principais doenças
relacionadas com os estilos de vida, consagra­‑se
uma atenção particular a factores como o excesso
de peso e a obesidade.
Ingressando no volume II, logo no prefácio,
faz­‑se alusão ao Programa Nacional de Combate
à Obesidade, referindo estar em fase adiantada
de preparação, documento que foi concluído e
publicado em 2005.
Nas estratégias para obter mais saúde para todos,
na abordagem centrada na família e no ciclo de
vida, no ponto uma juventude à descoberta de um
futuro saudável, é reconhecido o desconhecimento
da morbilidade associada a problemas como a obe‑
sidade, em adolescentes.
Ainda neste eixo, na abordagem à gestão integrada
da doença, na parte respeitante às outras doenças
crónico­‑degenerativas é referido que a informação
sobre a obesidade é deficiente, afirmando que a obe‑
sidade é um enorme problema de Saúde Pública, pela
sua elevada prevalência, cronicidade, morbilidade e
mortalidade, em crescente aumento, estimando que
esse aumento se situe entre 10 e 15%, prevendo que
em Portugal, a prevalência se situe nos 15% para o
sexo masculino e 16% para o sexo feminino.
Continuando neste eixo, nas Orientações Estratégicas
e Intervenções necessárias, estabelece­‑se como meta
melhorar a informação e a acção sobre a obesidade,
devendo ser adoptada uma abordagem de promoção
da saúde e preventiva do excesso de peso e obesidade,
de âmbito intersectorial e preparar medidas compre‑
ensivas de prevenção e gestão contra a obesidade.
No âmbito da Intervenção curativa e de gestão da
doença, foi reafirmado o compromisso de elaborar
uma proposta de programa contra a obesidade.
Por sua vez, nas estratégias para a gestão da
mudança, relativamente à mudança centrada no cida‑
dão, nos comportamentos e estilos de vida saudáveis
é mencionada a malnutrição, sendo referida a baixa
ingestão de frutos, legumes e vegetais, em determi‑
nados grupos da população e que, segundo os dados
do World Health Report (2002), a alimentação está
directa ou indirectamente relacionada com a obesidade
e o excesso de peso (7,4%) entre outras doenças.
Ainda neste eixo, é referido no âmbito das Inter‑
venções necessárias que se deverá promover uma
nutrição saudável e incentivar a actividade física
regular. Por último, nas estratégias para a gestão da
mudança, tendo em conta capacitar o sistema de
saúde para a inovação, na participação do sector
da saúde nos Fóruns Internacionais, no âmbito da
cooperação com a Organização Mundial de Saúde
são salientados os riscos mais importantes para a
saúde na actualidade, ligados aos padrões e estilos
de vida, tais como a alimentação não saudável,
a obesidade e a falta de actividade física (7).
Carta Europeia da Luta contra a ObeA
sidade
A Carta Europeia da Luta contra a Obesidade
emergiu da Conferência Ministerial Europeia, da
Organização Mundial de Saúde, realizada em
23
A Plataforma contra a Obesidade e o Plano Nacional de Saúde
Istambul, na Turquia, em Novembro de 2008. Foi
estabelecido como objectivo principal, por todos os
estados membros, o controlo da epidemia até 2015.
Fig. 1– Organigrama da PCO
Alguns dados epidemiológicos
A epidemia de obesidade nos países da Região
Europeia da OMS evidencia­‑se nos seguintes dados:
cerca de 20% das crianças e adolescentes têm excesso
de peso e um terço destes são obesos. O excesso
de peso afecta cerca de 30 a 80% dos adultos nos
países da União Europeia.
O aumento da prevalência de obesidade em
crianças e adolescentes, que se tem verificado nos
últimos anos, é dez vezes maior que nos anos 70
do século passado.
Sabe­‑se, ainda, que quer o excesso de peso, quer
a obesidade afectam o desenvolvimento social e
económico dos países, contribuindo para o aumento
de doenças não transmissíveis, diminuição da espe‑
rança de vida e da qualidade de vida das pessoas.
Mais de 1 milhão de mortes na Região Europeia da
Organização Mundial de Saúde são devidas a doenças
relacionadas com o excesso de peso, o que faz
desta problemática alvo obrigatório de intervenção.
Esta epidemia resulta das mudanças sociais, econó‑
micas, culturais e ambientais, que se têm processado
nas últimas décadas, nomeadamente, alterações do
estilo de vida, redução dramática da prática de activi‑
dade física (2/3 da população não é suficientemente
activa) e mudanças nos padrões de consumo alimentar.
plataforma contra a obesidade como
A
uma resposta
A plataforma contra a Obesidade (PCO) foi criada
pela Direcção­‑Geral da Saúde em parceria com a
GALP Energia em 22/05/2007, tendo constituído um
importante passo para alcançar as metas preconizadas
na Carta Europeia da Luta contra a Obesidade.
O primeiro coordenador da PCO foi o Dr. João
Breda, sendo actualmente (Julho de 2010) o Dr.
Pedro Graça, ambos nutricionistas.
A Organização da Plataforma Contra a Obesidade
A PCO tem um coordenador que, conjuntamente
com o grupo executivo, possui o poder de decisão.
Da sua constituição fazem ainda parte dois órgãos
consultivos: o conselho consultivo e o conselho
científico da PCO (Fig. 1).
O conselho consultivo é constituído por repre‑
sentantes dos principais sectores da sociedade,
nomeadamente, da Saúde, Educação, Associação
Nacional de Municípios, indústria alimentar, comu‑
nicação, agricultura, restauração, organizações não
governamentais ligadas à defesa do consumidor
e outras, numa lógica multisectorial. Este órgão
estabelece compromissos, parcerias e acordos.
Por sua vez, o conselho científico é formado
por especialistas de mérito de diversas disciplinas
entre as quais medicina, nutrição, enfermagem,
psicologia e motricidade humana, que constituíram
grupos de trabalho: referenciação da obesidade,
aconselhamento nutricional, obesidade infantil,
suplementos alimentares, comunicação ao público
em geral e intervenção na comunidade. Estes grupos
têm vindo a trabalhar, elaboram documentos para
serem discutidos e aprovados, apreciam outros que
lhe chegam de outras entidades, organizam sim‑
pósios, etc. Este órgão tem como principal função
pronunciar­‑se sobre questões de interesse, que lhe
sejam submetidas pela DGS (Fig. 2).
Fig. 2 – Composição do conselho científico
Ministério
da Saúde
Ministério da
Agricultura
Ministério da
Educação
Ministério da
Economia
Plataforma contra
a obesidade
Representantes da
Sociedade Civil
Associação
Nacional
de Municípios
Parcerias
c/ Outros
Stakeholders
Missão, objectivos e metas
A missão da PCO é concretizar os objectivos defi‑
nidos na Carta Europeia de Luta Contra a obesidade.
Os objectivos que pretende atingir são:
1. Reduzir a incidência da pré­‑obesidade;
2. Reduzir a incidência da obesidade;
3. Diminuir a prevalência da pré­‑obesidade e
da obesidade nas crianças, adolescentes e na
população adulta;
24
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
4. R
eduzir o número de recidivas dos obesos
submetidos a tratamento.
Traçaram­‑se como metas:
– Conseguir progressos visíveis na redução da
obesidade nas crianças e adolescentes nos
próximos 4­‑5 anos;
– Contribuir para o controlo do crescimento da
epidemia da obesidade até 2009;
– Quantificar a incidência, a prevalência e o
número de recidivas de pré­‑obesidade e obe‑
sidade em crianças, adolescentes e adultos.
Estratégias de intervenção aos três níveis
de prevenção
Medidas de política e regulamentação
–D
ivulgar a Carta Europeia de Combate à Obe‑
sidade e editar a Carta Portuguesa;
– Rever as recomendações alimentares e nutricio‑
nais para a população portuguesa;
– Controlar através de proposta de Lei o per‑
fil nutricional dos alimentos produzidos pela
indústria; [A auto­‑regulação não será solução];
– Regulamentar a disponibilidade de alimentos de
alto teor calórico e de sal, nas escolas, serviços
públicos e fomentar consumo de fruta e pão
nas pausas;
– Promover, através de Proposta de Lei, a refor‑
mulação da rotulagem de alimentos de forma
a tornar legível a informação nutricional. Ex.:
Alegações nutricionais light e de saúde;
– Legislar o marketing e publicidade de alimentos
dirigidos a crianças e adolescentes.
– Operacionalizar o Centro de Observação Nacional
para a Obesidade e Controlo do Peso (SPEO);
– Realizar estudos epidemiológicos de âmbito
nacional e regional (Incidência e prevalência
e determinantes) (COSI);
– Desenvolver normas de boas práticas destinadas
à abordagem terapêutica da pré e da obesidade;
– Rever a comparticipação de medicamentos e
suplementos alimentares para o tratamento
(classe II e III);
– Definir conceito de recidiva e desenvolver
recomendações para a prevenção.
Medidas ao nível da prestação de cuidados
–D
otar os Centros de Saúde de recursos humanos
com competências em matéria de promoção
da alimentação saudável e actividade física
(consultas multidisciplinares);
– Criar um módulo de aconselhamento por tele‑
fone (SNS);
– Definir um protocolo de referência entre Cui‑
dados de Saúde Primários e Cuidados de Saúde
Diferenciados;
– Rever o GDH288.
Medidas Intersectoriais
–E
laborar código de boas práticas em conjunto
com o sector alimentar;
– Definir e promover o “Concurso Menu Equi‑
líbrio” e “Selo de Qualidade” na restauração
com a colaboração dos municípios; [O Menu
Equilíbrio será composto por sopa, prato prin‑
cipal, pão, sobremesa, preferencialmente fruta
e bebida – água ou vinho tinto. Pretende­‑se
que o teor do sal e gordura seja baixo. Deve
ter no máximo 800 Kcal e um preço acessível.
O selo de qualidade visa certificar a qualidade
do menu];
– Desenvolver com a Associação de municípios
orientações em matéria de urbanismo promoto‑
ras de Actividade Física; [Criar condições para
a prática de actividade física pelos cidadãos];
– Criar gabinetes nos municípios que supervisio‑
nem a alimentação pré e escolar [SPARE – Sis‑
tema de Planeamento e Avaliação das Refeições
Escolares. Este sistema dispõe de uma base de
dados disponível para as escolas com ementas
aconselhadas];
– Estabelecer Protocolo de colaboração com o
Instituto de Desporto de Portugal para a ela‑
boração de Recomendações Nacionais para a
actividade física ao longo da vida;
– Promover e colaborar em projectos (MUNSI,
Regime da Fruta Escolar, Associação 5 ao Dia –
MARL, Saúde Contra a Obesidade – Pró­‑Saúde
Liga Portuguesa de Profilaxia do Porto, etc.
[Projecto MUNSI – Projecto de base municipal
desenvolvido pela Universidade Atlântica em
parceria com os municípios de Viana do Castelo,
Fundão, Oeiras, Seixal e Montijo; Associação 5
ao Dia (MARL) – organiza visitas dos alunos
das escolas do 1.º ciclo da Região de Lisboa
aos mercados abastecedores desta zona com
o objectivo de que as crianças conheçam os
produtos hortícolas e frutícolas e saibam a
sua origem; Saúde contra a Obesidade – Pró­
‑Saúde: Projecto da responsabilidade da Liga
A Plataforma contra a Obesidade e o Plano Nacional de Saúde
Portuguesa de Profilaxia do Porto, que consiste
na implementação de um programa de EPS,
junto de pais/educadores com filhos em idade
escolar, no 1.º e 2.º ciclo, visando modificar
comportamentos e estilos de vida relacionados
com a alimentação e actividade física].
Medidas no âmbito da comunicação/informação
–D
esenvolver um Plano de comunicação (micro‑
site), difundir programas e spots por rádio e
TV, revistas, programas de cozinha, produção
de materiais informativos, etc. [Ex.: Roadshow
das praias, programa “Vida Positiva” no Portugal
no Coração na TV];
Medidas no âmbito da Educação
– Integrar na Plataforma o PES das escolas, pro‑
movendo a Actividade Física e a alimentação
saudável e formação sobre estilos de vida
saudáveis etc. Ex.: Apetece­‑me – Nestlé. [Pro‑
grama Educativo “Apetece­‑me”: uma iniciativa da
Nestlé Portugal com o apoio da Direcção­‑Geral
da Inovação e do desenvolvimento curricular
(DGIDC) do Ministério da Educação, que faz
chegar às escolas informação sobre os temas
alimentação, nutrição, saúde e bem­‑estar].
Medidas no âmbito da Formação
–P
romover a abordagem da obesidade na forma‑
ção Pós­‑graduada nos internatos de Medicina
Geral e Familiar; [Realiza­‑se todos os anos, um
fórum de projectos no âmbito desta temática,
na Faculdade de Medicina de Lisboa, no âmbito
do curso de mestrado];
– Integrar um módulo sobre Obesidade nos cur‑
ricula das Faculdades de Medicina e Escolas de
Saúde/Enfermagem; [Nesses módulos, foi feita
a indicação dos conteúdos essenciais a integrar
nos curricula dos cursos];
– Desenvolver, a nível regional, cursos de for‑
mação em alimentação saudável e Actividade
Física dirigidos aos diversos técnicos; [Já foram
afectadas 14 formações a profissionais de saúde
em diversas regiões de Portugal continental e
Regiões Autónomas].
25
Medidas no âmbito da Investigação
– Incentivar a criação de linhas de investigação
relacionadas com a prevenção e tratamento da
pré e da obesidade (8).
Nota final
A PCO não é a solução para todos os problemas
neste âmbito, nem constitui uma panaceia milagrosa.
É necessário continuar a trabalhar com empenho,
implementando e aumentando a eficácia de todas
as medidas. As metas são arrojadas e o desafio é
enorme. Todos somos necessários neste combate:
os vários sectores da economia, instituições públicas
e privadas e os técnicos. A sua colaboração será
preciosa. Participe!
Bibliografia
1.
WHO (2007). Prevalence of excess body weight and obesity in children
and adolescents. Copenhagen: WHO. Disponível: www.euro.who.int/
Document/EHI/ENHIS_Factsheet_2­‑3.pdf
2.
Direcção­‑Geral da Saúde. Divisão de doenças genéticas, crónicas e geri‑
átricas (2005). Programa Nacional de Combate à Obesidade. Lisboa: DGS.
3.
Sousa, J; Loureiro, I & Carmo, I. (2008). Obesidade infantil: Um problema
emergente. Saúde e Tecnologia, 2, 5 – 15.
4.
Carvalhal, I., Silva, A. & Neto, J. (2007). Clarificação do conceito de obesidade
e sobrecarga e definição das consequências. In: A. Silva, J. Neto, J. Raposo
& Maria Carvalhal – Obesidade infantil. Belo Horizonte: Artes Gráficas.
5.
Dâmaso, A. (2003). Obesidade. Rio de Janeiro: MEDSI.
6.
Brites, D., Cruz, R., Lopes, S., & Martins, J. (2007). Obesidade nos adoles‑
centes: estudo da prevalência da obesidade e de factores associados
em estudantes do ensino secundário de duas escolas de Coimbra.
Referência, II Série, 5, 49­‑57.
7.
Ministério da Saúde (2004c). Plano Nacional de Saúde 2004­‑2010. Volume
I – Prioridades; Volume II – Orientações Estratégicas. Lisboa: MS.
8.
http://www.plataformacontraaobesidade.dgs.pt
Obesidade Infantil: uma epidemia à escala
mundial
Childhood obesity: a global epidemic
Inês Tomada*
Docente convidada de Nutrição Pediátrica na Escola Superior de Biotecnologia da Universidade Católica Portuguesa. Laboratório de Biologia Celular e
Molecular. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Resumo
A prevalência mundial da obesidade, bem como a sua
severidade, tem aumentado nos últimos anos, atingindo actualmente proporções epidémicas.
A obesidade, definida como o excesso de gordura corporal,
tem etiologia multifactorial. Admite­‑se que é resultante da
interacção complexa entre factores genéticos, ambientais e de
estilo de vida, nomeadamente do elevado aporte energético
e dos reduzidos níveis de exercício físico.
O excesso de peso e a obesidade têm um impacto negativo
significativo na saúde física e psicológica das crianças e adolescentes, os quais se não forem atempada e convenientemente
tratados, apresentam grande probabilidade de manter a obesidade na idade adulta. Por estes motivos, devem ser promovidos
e incentivados programas de prevenção e/ou tratamento da
obesidade. Reconhece­‑se que uma das melhores estratégias
para a redução da obesidade em idade pediátrica é a adopção
duma alimentação saudável e a prática regular de exercício
físico pela criança/adolescente, e extensiva a toda a família.
Abstract
The worldwide prevalence and severity of obesity have
increased in recent years, reaching epidemic proportions.
Obesity, defined as an excess of body fat, is a disorder
of multiple causes. It is believed that is a result of complex
interaction between genes, environment and lifestyle, namely
the high energy intake and the low physical activity levels.
Overweight and obesity in childhood and adolescence, have
a significant impact on both physical and psychological health,
and if not treated increase the risk of obesity in adulthood.
For these reasons, strategies of prevention and/or treatment
of obesity should be encouraged. It is well known, that one
of the best approaches to reduce childhood obesity is to
improve the diet and exercise habits of child/adolescent and
of the entire family.
Key­words: childhood obesity; body mass index; pediatric
nutrition; physical exercise 
Palavras­‑chave: obesidade infantil; índice de massa corporal; nutrição pediátrica; exercício físico 
Introdução
A obesidade, definida pela Organização Mundial
de Saúde (OMS) como uma doença crónica, é hoje
considerada a doença nutricional mais prevalente
em todo o mundo e a epidemia do século XXI.
Mais do que um problema de estética, a obesidade
é um dramático problema de saúde pública, uma
síndroma complexa, multifactorial, conducente a
alterações físicas e psico­‑sociais graves, com a sua
génese na idade pediátrica.
Actualmente considerada a doença pediátrica
mais prevalente, a obesidade na infância e ado‑
lescência apresenta um aumento transversal a nível
mundial. Inquestionavelmente, este flagelo social
degrada a qualidade de vida de crianças/adolescentes
e das suas famílias, e encurta­‑lhes a expectativa de
vida pela panóplia de complicações que lhe estão
associadas. Para além disso, a sobrecarga ponderal
na infância não só tem repercussões a curto e médio
prazo na saúde física e mental, como também pre‑
dispõe à obesidade na idade adulta.
* [email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 27-32
28
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
A obesidade define­‑se como o excesso de gordura
corporal total. A avaliação da adiposidade não é um
método fácil, mas dada a forte correlação entre a
quantidade de gordura total e o Índice de Massa
Corporal (IMC = peso [kg] / estatura2 [m]), levou a
OMS recomendá­‑lo como método simples para o
rastreio da obesidade, não só aplicável à população
adulta, mas também à pediátrica. De realçar, que na
idade pediátrica devido às características dinâmicas
do processo de crescimento e à variação fisiológica
da composição corporal, a interpretação dos valores
de IMC obriga à utilização de tabelas de referência
que, tal como as curvas de crescimento, são espe‑
cíficas para o sexo e idade.
As estratégias de prevenção, bem como a detecção
e os programas de intervenção precoces, constituem
actualmente ferramentas imprescindíveis para a opti‑
mização da qualidade de vida em geral, e da saúde
em particular, das gerações futuras.
Epidemiologia
Na população pediátrica, esta epidemia está fora
de controlo e longe de ser debelada, atingindo
progressivamente taxas de prevalência muito supe‑
riores às das estimativas mais pessimistas alguma
vez anunciadas. De acordo com o Relatório da
International Obesity TaskForce (IOTF) – Childhood
Obesity Group para a OMS, 155 milhões da população
mundial com idades compreendidas entre os 5­‑17
anos tem excesso de peso (1 em cada 10) e, de entre
estas, 30­‑45 milhões são obesas (2­‑3%). Também na
Europa a obesidade infantil tem vindo a aumentar,
registando­‑se uma maior prevalência de excesso
de peso nos países do ocidente e sul (20­‑35%),
comparativamente às taxas verificadas no norte do
velho continente (10­‑20%). Genericamente, na União
Europeia, 1 em cada 5 crianças e adolescentes é
obesa, e por ano, mais de 400 mil crianças se juntam
aos 14 milhões com excesso de peso, dos quais 3
milhões são francamente obesos.
Em Portugal, na última década regista­‑se um
aumento gradual de sobrepeso/obesidade. Apesar de
não existirem estudos que reflictam concretamente
a prevalência de obesidade infantil no nosso país,
alguns trabalhos apontam para taxas de prevalência
de excesso de peso e obesidade em crianças (7­‑10
anos) de 20,3% e 11,3%, e em adolescentes (11­‑15
anos) de 12,9% e 3,6%. Mais grave ainda, são os
valores revelados em 2005 pela IOTF: Portugal é o
6.º país da União Europeia cuja prevalência de
excesso de peso e obesidade ultrapassa os 30%.
Importante será destacar­‑se não só a magnitude,
mas também a forte estabilidade da obesidade
na idade adulta. De uma forma simplista, 1/3 das
crianças obesas com menos de 6 anos, metade das
obesas entre os 6 e os 11 anos, e cerca de 80% dos
adolescentes obesos, tornar­‑se­‑ão adultos obesos!
O que permite concluir que a ocorrência de obe‑
sidade em idade pediátrica apresenta­‑se como um
factor preditivo da sua persistência na idade adulta.
A probabilidade de manter o excesso de peso no
futuro será tanto mais grave quanto mais precoce
for a manifestação da doença.
Não obstante, também a existência de obesidade
parental tem influência no risco de obesidade da
criança/adolescente. Reconhece­‑se que o risco de
obesidade no futuro é de cerca de 9% quando
nenhum dos progenitores tem excesso de peso,
aumentando para 50% quando pelo menos um dos
progenitores apresenta excesso de peso ou obesidade.
Mais grave ainda, quando ambos os progenitores
são obesos, o risco de obesidade da criança eleva­‑se
para 80%! Tal poderá ter várias explicações, mas
uma das mais plausíveis prende­‑se com o facto do
peso das crianças estar na dependência directa dos
hábitos alimentares e estilo de vida dos pais, que
serão transmitidos e vivenciados pelas crianças.
Etiopatogenia
Do ponto de vista fisiopatológico, a obesidade é
um distúrbio metabólico e morfológico com etiologia
multifactorial. A OMS define­‑a como uma doença
crónica em que o excesso de tecido adiposo corporal
pode atingir diferentes níveis de severidade com
repercussões crescentes para a saúde. A excessiva
acumulação de tecido adiposo, com consequente
aumento do peso corporal, está na dependência de
sucessivos balanços energéticos positivos (sempre
que a quantidade de energia ingerida é superior
à dispendida) decorrentes quer do acesso fácil a
alimentos de elevada densidade energética e nutri‑
cionalmente desequilibrados, como dos elevados
índices de sedentarismo. A susceptibilidade indivi‑
dual, aliada às influências sociais e ambientais no
padrão alimentar e de actividade física influenciam
o balanço energético, determinando deste modo a
maior ou menor acumulação de gordura corporal
(Figura 1).
A etiologia da obesidade em idade pediátrica
é na grande maioria dos casos de causa primária
ou nutricional (95­‑97% dos casos). As síndromes
genéticas e as doenças endócrinas são responsáveis
Obesidade Infantil: uma epidemia à escala mundial
Figura 1 – Representação esquemática das influências intrínsecas
(susceptibilidade individual/biológica) e extrínsecas (influências
sociais e ambientais no padrão alimentar e de actividade física)
no balanço energético.
apenas por 1% da obesidade infantil. No entanto,
reconhece­‑se que 5­‑25% das causas de obesidade
têm origem genética, o que manifestamente indica
que a hereditariedade tem um papel importante no
desenvolvimento da obesidade humana. Considera­‑se
que a obesidade tem uma base poligénica, estando
já identificados mais de 400 genes que, directa
ou indirectamente, contribuem para a expressão
fenotípica da doença. Todavia, realça­‑se que é o
estilo de vida, designadamente o comportamento
alimentar e o padrão de exercício físico, que exerce
a maior influência na magnitude da manifestação
clínica da obesidade.
Nos últimos anos, diversos estudos demonstram a
importância dos factores ambientais, designadamente
os nutricionais, deste a vida intra­‑uterina. A experi‑
ência fetal irá determinar a ocorrência de diversos
mecanismos adaptativos, os quais condicionarão o
desenvolvimento de obesidade e de patologia cardio‑
vascular na idade adulta. Para além disso, também a
alimentação neonatal e nos primeiros anos de vida
tem um papel modulador no risco de obesidade no
futuro. Neste contexto, é dado particular destaque para
a duração do aleitamento materno (quanto maior for
a sua duração, sobretudo em regime de exclusividade,
menor o risco de excesso de peso/obesidade em
crianças e adolescentes), assim como para a adopção
de hábitos alimentares saudáveis e de um estilo de
vida fisicamente activo desde tenra idade.
Em suma, um conjunto desfavorável de factores
nutricionais e de actividade física condicionam a
ocorrência de um ambiente obesogénico, cla‑
ramente favorecedor da expressão fenotípica da
predisposição individual.
29
Diagnóstico
O aumento da adiposidade, traduzido grosseira‑
mente pelo aumento do peso corporal, é fundamental
para o diagnóstico de obesidade em qualquer faixa
etária. Igualmente importante é determinar a origem
do excesso de peso/obesidade, isto é, a distinção
entre uma situação de obesidade primária ou nutri‑
cional, de obesidade secundária (mais rara). Para o
efeito, é imperativa a realização de uma anamnese
detalhada, um exame físico cuidado (incluindo avalia‑
ção do estado nutricional/ avaliação antropométrica),
e eventual recurso a exames laboratoriais.
Num contexto de excesso de peso/obesidade, a
anamnese para além de dever incluir a antropometria
ao nascer e a evolução estaturo­‑ponderal da criança/
/adolescente, deverá obrigatoriamente ser orientada
de forma a conhecer: (1) a história nutricional,
nomeadamente duração do aleitamento materno,
idade de diversificação alimentar, inquérito alimentar
(com objectivo de quantificar a ingestão energética e
nutricional, bem como de conhecer as preferências
alimentares); (2) a história da obesidade, isto é, a
idade de início do aumento ponderal, relação com
factores desencadeantes, percepção do próprio e da
família, e as tentativas de tratamento; (3) o estilo de
vida da criança/adolescente/família (visa conhecer
o índice de sedentarismo/nível de actividade física).
A avaliação antropométrica deverá incluir a medi‑
ção do peso e da estatura, com subsequente cálculo
do IMC, e a medição dos perímetros da cinta e/ou da
anca. Idealmente, deverá também incluir a avaliação
da composição corporal por impedância bioeléctrica.
Figura 2 – Curvas de crescimento relatias ao Índice de Massa
Corporal (IMC) para a idade (dos 2 aos 20 anos) para reparigas e
rapazes. Destacam-se os pontos-de-corte relativos a excesso de
peso/risco de obesidade (IMC Percentil ≥85) e obesidade (IMC
Percentil ≥95).
Fonte: Center for Disease Control, 2000 (Developed by the National Center for Health
Statistics in collaboration with Natinal Center for Chronic Disease Prevention and
Health Promotion)
30
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
A avaliação da gordura corporal não é um método
fácil, mas dada a forte correlação entre a magni‑
tude da adiposidade e IMC, este é rotineiramente
usado como método de rastreio. Aliás, respeitando
as recomendações da OMS, desde 2005 que os
Boletins de Saúde Infantil e Juvenil distribuídos em
Portugal incluem a versão actualizada das curvas
de crescimento publicadas em 2000 pelo Center for
Disease and Control and Prevention (CDC) (Figura 2),
permitindo assim a substituição da utilização do
índice Peso/Estatura pela utilização do IMC, especí‑
fico para o sexo e idade. Considera­‑se este parâmetro
o mais adequado à correcta monitorização do estado
nutricional da criança.
A aplicação do IMC no diagnóstico de excesso de
peso/obesidade em idade pediátrica reveste­‑se de
algumas particularidades. Enquanto no adulto, que
já terminou o seu crescimento e desenvolvimento, o
ponto­‑de­‑corte de IMC ≥ 25 kg/m2 é critério indicativo
de excesso de peso, e quando IMC ≥ 30 kg/m2 de
obesidade, nas crianças e adolescentes, devido às
características dinâmicas do processo de crescimento
e à variação fisiológica da composição corporal, a
interpretação dos valores de IMC obriga à utilização
de tabelas/curvas de referência (específicas para o
sexo e idade) (Figura 3). É consensual considerar­‑se
excesso de peso/risco de obesidade para valores de
Figura 3 – Curvas de Índice de Massa Corporal (IMC) para a idade,
específicas para o sexo, propostas por Cole et al (2000). As setas
pretendem destacar o aumento dramático do IMC no primeiro
ano de vida, a sua deflexão até aos 4-6 anos, seguida de aumento
a partir desta idade e durante a adolescência. Note-se também
que aos 18 anos estão assinalados nesta representação gráfica os
pontos-de-corte largamente aceites para a definição de excesso
de peso e obesidade em adultos (IMC ≥25 e IMC ≥30 Kg/m2,
respectivamente).
Fonte: Cole et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity
worldwide: international survey. BMJ 2000; 320:1-6.
IMC superiores ou iguais ao percentil 85 e inferiores
ao 95 (P85 ≥ IMC < P95), para o sexo e idade, e
obesidade sempre que os valores de IMC sejam
iguais ou superiores ao percentil 95 (IMC ≥ P95).
Pela análise da curvas de IMC ilustradas na Figura 3,
constata­‑se que o IMC aumenta desde o nascimento
até aos 6­‑12 meses de idade, deflectindo até um
valor mínimo na infância (cerca dos 4­‑6 anos), para
depois inflectir durante a adolescência e, finalmente,
“estabilizar” na idade adulta. O ressalto do IMC
reporta­‑se assim ao período entre os 4­‑6 anos de
idade, e define­‑se como Ressalto Adipocitário. Este,
que é perfeitamente fisiológico, traduz o início do
aumento da adiposidade corporal. Admite­‑se que
quanto mais precocemente este ocorrer, maior o
risco de obesidade na idade adulta. Efectivamente,
alguns autores consideram que a idade do ressalto
adipocitário é um dos melhores indicadores de
risco de obesidade na adolescência e na vida
adulta. Por este motivo, este período deverá ser
alvo da máxima atenção, não só num contexto
de prevenção do excesso de peso, mas também
de forma a delinear estratégias de intervenção em
tempo útil.
Destaca­‑se também a importância da avaliação
do perímetro da cinta ou a relação do perímetro
da cinta/perímetro da anca. Estes apresentam forte
correlação com a quantidade de gordura intra­
‑abdominal (ou tecido adiposo visceral), a qual é
preditiva do risco cardiovascular e de complicações
cardiometabólicas, não só nos adultos mas também
em crianças e adolescentes.
Comorbilidades
O aumento da adiposidade, não só se reflecte
no peso, mas também na (não rara) ocorrência de
outras doenças com manifestação clara ainda em
idade pediátrica (Tabela 1).
As crianças e adolescentes obesos têm uma franca
redução na sua qualidade de vida. O excesso de
peso/obesidade não só condiciona o desenvolvi‑
mento de alterações do metabolismo da glicose
com progressão para diabetes tipo 2, mas também
a hipertensão arterial, dislipidemia, puberdade pre‑
coce, e a patologia osteoarticular. Não poderão ser
subvalorizados os inúmeros problemas psicológicos
que advêm da sobrecarga ponderal, que vão desde
a baixa auto­‑estima e insatisfação com a imagem
corporal, a graves dificuldades de relacionamento.
Realça­‑se que o sofrimento destas crianças/adoles‑
centes é potencialmente agravado na medida em
Obesidade Infantil: uma epidemia à escala mundial
Tabela 1
Algumas comorbilidades associadas à obesidade em Idade
Pediátrica
Aterosclerose/ Dislipidemia
Cardiovasculares
Hipertensão arterial sistémica
Hiperinsulinsmo/ Resistência à insulina/
Diabetes 2
Puberdade precoce
Endócrinas
Hipogonadismo/ Síndroma do Ovário Poli‑
quístico
Necrose do colo do fémur
Doença de Blount
Músculo­‑esqueléticas
Joelho valgo
Pé plano
Esteatohepatite não alcoólica
Colelitíase
Gastrintestinais
Obstipação
Acantose nigricans
Dermatológicas
Estrias/Vasculite
Respiratórias
Síndroma de apneia obstrutiva do sono
Psico­‑sociais
Baixa auto­‑estima
Perturbação da imagem corporal
Distúrbios do comportamento alimentar
Depressão
que, com frequência, são alvo de discriminação
pelos pares.
Estas comorbilidades estão francamente associadas
ao risco de doença na idade adulta. Infelizmente,
estas crianças/adolescentes mantêm grande sus‑
ceptibilidade de na adultícia apresentarem doença
cardiovascular, já que a agregação de factores de risco
cardiovascular que tem início na idade pediátrica,
mesmo na resolução ao longo da vida da situação
de obesidade, nunca serão totalmente reversíveis.
Tratamento
O sucesso do tratamento da obesidade está depen‑
dente da precocidade do diagnóstico, mas também
duma intervenção eficaz numa “situação de risco
de obesidade”. Indubitavelmente, a adopção de
um estilo de vida saudável é a melhor medida
para prevenir e/ou tratar a obesidade. Assim,
fundamentalmente o tratamento da obesidade em
idade pediátrica deve ter por base o aconselhamento
alimentar/nutricional e o aumento da actividade física
diária e organizada. De salientar que a abordagem
deverá ter sempre um carácter multidisciplinar,
sendo imprescindível o envolvimento da família e
de todos os prestadores de cuidados às crianças/
/adolescentes na mudança de hábitos alimentares
e comportamentos.
31
A mudança do comportamento alimentar
invariavelmente incluirá uma restrição energé‑
tica moderada, a qual, em oposição aos regimes
altamente restritivos (de que são exemplo as dietas
de muito baixo valor energético e as hiperproteicas),
são eficazes e, quando bem orientadas por um
profissional de saúde habilitado, não apresentam
riscos para a saúde da criança/adolescente.
Após a anamnese detalhada, numa situação de
excesso de peso/obesidade a intervenção deverá ser
feita por etapas: (1) conhecimento de intervenções
anteriores, desmistificação de conceitos e expectativas
de dieta, e estimular o conhecimento sobre alimen‑
tação saudável; (2) avaliação, consciencialização e
correcção do comportamento alimentar, designa‑
damente número, horário e local das refeições; (3)
educação alimentar, iniciar o processo de correc‑
ção da ingestão alimentar, inicialmente do ponto
de vista quantitativo e posteriormente qualitativo,
incentivando o consumo de alimentos de elevada
importância nutricional; por último, (4) optimização
e manutenção das atitudes, transmitindo que todas
as mudanças devem ser mantidas ao longo da vida,
no entanto que não se pretende que tenham um
carácter rígido nem obsessivo, mas sim flexível e
adaptável às diversas situações (férias, festas,…).
Um aspecto importante a assinalar, é o facto de,
apesar da base de trabalho ser semelhante, a abor‑
dagem deverá ser sempre adaptada à idade. De
uma forma sucinta: (1) idade pré­‑escolar (2­‑5 anos):
caracterizada por uma fase de desaceleração do
crescimento físico, onde se registam diminuição das
necessidades energéticas e oscilação fisiológica do
apetite. Nesta faixa etária, a abordagem de interven‑
ção deverá ser dirigida aos pais, responsabilizando­‑os
pela cultura alimentar da criança, que engloba a
definição de regras e a promoção de um estilo de
vida salutar. Também nesta fase, o papel dos avós
e cuidadores ganham grande importância. (2) idade
escolar (6­‑10 anos): a entrada na escola é uma fase
de grandes mudanças em que a criança estará mais
susceptível a influências externas, pelo que será
determinante adaptar algumas regras, mas acima de
tudo consolidar hábitos alimentares. Este é o período
ideal da criança começar a tomar consciência da
necessidade de fazer escolhas alimentares saudáveis,
podendo ser incentivada a contribuir em algumas
actividades que envolvam a preparação de alimentos.
(3) adolescência (11­‑18 anos): período dinâmico de
crescimento físico e psicológico, onde a busca de
identidade e autonomia estende­‑se com frequência à
rebeldia no padrão alimentar. Reveste­‑se de máxima
32
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
importância consciencializar e responsabilizar os
adolescentes das repercussões das suas atitudes
alimentares na saúde a curto e médio prazos. Nas
duas últimas fases, dever­‑se­‑á dirigir o discurso
directamente à criança/adolescente, evitando criticar
ou julgar os seus comportamentos, mas antes, e
de forma a aumentar a sua auto­‑estima, negociar
objectivos, elogiar os progressos (ainda que discre‑
tos) e recompensar (mas nunca com alimentos) a
mudança de conduta.
Naturalmente que, a uma alimentação equilibrada
deve associar­‑se a prática regular de exercício
físico na escola e nos tempos livres em detrimento
da televisão e dos jogos electrónicos. O exercício
físico não só aumenta o gasto energético, tendo
portanto uma acção directa na composição corporal
(reduz as reservas de tecido adiposo total e intra­
‑abdominal, e aumenta a massa muscular), como
também tem uma acção não desvalorizável no bem­
‑estar geral. Sem dúvida que crianças/adolescentes
activos têm maior possibilidade de se tornarem
adultos saudáveis. Reforça­‑se ainda que o sucesso
da adesão e permanência em programas de exercício
físico é tanto maior quando estas actividades são
organizadas, e quando existe um envolvimento
activo dos pais.
O tratamento farmacológico da obesidade em
idade pediátrica poderá ser ponderado em situações
de falência da terapia comportamental – cuidados
alimentares e exercício físico –, mas apenas em
casos seleccionados e sob estrita vigilância médica.
Actualmente, são dois os fármacos aprovados pela
Food and Drug Administration (FDA): o orlistat e
a metformina. O orlistat, indicado em adolescentes
obesos e com mais de 12 anos, tem acção na inibi‑
ção das lípases gástrica e pancreática, reduzindo a
hidrólise dos triglicerídeos da dieta e aumentando
a sua perda fecal. Apesar do seu uso se associar a
perda ponderal, ele é frequentemente mal tolerado e
conduz a défices de vitaminas lipossolúveis, mesmo
em situações de suplementação vitamínica. Por outro
lado, a metformina está apenas indicada em crianças
com mais de 7 anos de idade e que apresentem
alterações do metabolismo da glicose/insulina. Este
fármaco tem efeitos na redução do peso corporal
através da redução do apetite e da reserva adiposa.
Por último, em adolescentes com obesidade severa
com complicações associadas e perante total, e com‑
provado, insucesso de todas as terapias anteriormente
enunciadas, poder­‑se­‑á considerar o tratamento
cirúrgico, nomeadamente a colocação de balão
intra­‑gástrico (menos invasivo e reversível) ou a
colocação de banda gástrica. De referir o limitado
número de estudos prospectivos disponíveis nesta
área.
Considerações finais
A obesidade em idade pediátrica apresenta uma
prevalência crescente, e dadas as suas consequên‑
cias no futuro, é imperativo consciencializar para a
necessidade duma intervenção preventiva urgente e
eficaz. Para o efeito, destacam­‑se algumas condutas
(relativamente simples) que podem contribuir em
muito para travar a progressão desta epidemia,
designadamente: identificar as crianças/adolescentes
através do reconhecimento de factores de risco para
a obesidade, interpretar e relacionar as alterações
do IMC com o crescimento linear, encorajar, dar
suporte e proteger o aleitamento materno, motivar
a família a adoptar um padrão alimentar saudável
e um estilo de vida fisicamente activo.
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Factores sociais na obesidade
Social factors in obesity
Isabel Azevedo*
Professora Catedrática Aposentada, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Resumo
A prevalência crescente da obesidade sugere que há outros
factores a considerar para além do binómio nutrição/exercício
físico. Entre aqueles, os factores sociais parecem ter um papel
da maior relevância. A aceleração do tempo subjectivo, desalinhamento circadiano, diminuição do tempo de sono, indisciplina
alimentar, perda do valor afectivo­‑social dos alimentos e perda
do controlo social das refeições comunitárias/familiares podem
estar todos a contribuir para a crescente obesidade. Outro
factor de grande peso é o stresse crónico da sociedade actual.
A avalanche informacional, a competição, e os esforços das
pessoas para se manterem na corrente solicitam reacções
de stresse, o que favorece o desenvolvimento da obesidade.
Uma das respostas mais desfavoráveis é a derrota/perda do
controlo, muito facilitada pelo contraste entre a atitude passiva
e expectativas altas criadas na população pelo sistema de
política /marketing, e as más notícias divulgadas continuamente,
ou as dificuldades reais das pessoas. Só uma abordagem
filosófica geral poderá fazer retroceder a presente epidemia
de obesidade.
Palavras­‑chave: Organização social, Cultura, Família,
Valor afectivo dos alimentos, Cronobiologia, Tempo subjectivo,
Cidades, Stresse, Atitude activa/passiva 
A dimensão que a prevalência da obesidade
adquiriu, não obstante os esforços para tentar prevenir
e tratar este problema de saúde, indica que as causas
e mecanismos envolvidos ultrapassam largamente
os factores aos quais se tem dado quase exclusiva
atenção, a ingestão calórica excessiva e a falta de
exercício físico. Sendo estes, sem dúvida, factores
importantes, a não ignorar, há que alargar o campo de
pesquisa, quer a possíveis causas da dificuldade em
reduzir a ingestão alimentar e aumentar a actividade
física, quer a outros mecanismos que possivelmente
interferem com a atitude mental, motivação para a
acção, disciplina alimentar, produção hormonal, e
metabolismo.
Abstract
The huge prevalence of obesity suggests that factors beyond
the binomium nutrition/physical activity must be considered.
Among those, social factors seem of utmost importance. The
acceleration of subjective time, circadian misalignment, lack of
sleep, loss of meal discipline, loss of the moral­‑social meaning of
food, loss of the social control of meal behavior in community/
family meals, and interactions among these changes may all
be giving significant contributes to the obesity trend. On the
other hand, chronic stress, favored by informational load,
competition and efforts to keep pace, but also caused by a
loss of control perception, evokes neuro­‑humoral responses
that will facilitate obesity development. People passive attitude/
high expectations resulting from political/marketing strategies,
and the repeatedly announced bad news of real life, not to
speak of personal difficulties, lead to that defeat/loss of control
reaction that is really bad to health and calls obesity in. Less
of a full philosophical approach seems insufficient to deal with
this obesity epidemic.
Keywords: Social organization, Culture, Family, Affection
value of food, Cronobiology, Subjective time, Stress, People
passive attitude 
Um grupo multinacional de investigadores (McAllis‑
ter et al., 2009) tem trabalhado uma proposta deste
tipo, olhando para “caminhos menos explorados”
(less traveled roads) e divulgando evidência para o
envolvimento de diferentes factores, como microor‑
ganismos, quer patogénicos quer os simbiontes do
microbiota intestinal, factores epigenéticos, aumento
da idade em que as mulheres têm os filhos, exposição
a alteradores endócrinos, consumo de medicamentos
que fazem aumentar o peso, homogeneização da
temperatura ambiente, efeitos intrauterinos e inter‑
generacionais, redução do tempo de sono, entre
outros, na epidemia da obesidade.
* [email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 33-36
34
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
Vários dos factores/mecanismos acima referidos
estão na dependência de factores sociais, e, para além
daqueles, outros devem igualmente ser discutidos.
É esse o objectivo desta breve exposição.
É um dado geral dos estudos epidemiológicos da
obesidade a associação desta com o nível socioe‑
conómico e/ou educacional das pessoas, sendo a
prevalência da obesidade mais alta entre os mais
pobres/menos escolarizados (Drewnowski et al.
2007). É por demais evidente que os mecanismos
homeostáticos, bioquímicos, da regulação metabó‑
lica se tornaram insuficientes para a regulação do
peso e do metabolismo, ultrapassados por factores
ambientais que respondem ao hedonismo (Zheng
e Berthoud, 2007), ansiedade, stresse (ver McEwen,
2001, e Bengt e Arnetz, 2006), consumismo passivo
da sociedade moderna. Nestas circunstâncias tornou­
‑se de enorme importância o recurso a mecanismos
homeostáticos doutro nível, como é a aprendizagem,
o que, estando num nível superior ao dos mecanismos
moleculares, simplificadores, da abordagem científica
prevalecente, é deixado de lado (Booth, 2008). Por
outro lado, as intervenções no sentido de ensinar
as pessoas a alimentarem­‑se têm sofrido do mesmo
tipo de limitações: em relação a um comportamento
tão complexo como é a alimentação humana, a
sua redução à nutrição, agravada pelo insuficiente
conhecimento que ainda se tem sobre este aspecto
da alimentação, tem levado, seguramente, a muitos
erros. Esta é, sem qualquer dúvida, uma vasta,
interessante e fundamental área a trabalhar para
uma intervenção eficaz no desequilíbrio alimentar
envolvido na obesidade.
Provavelmente, a ingestão alimentar por iniciativa
individual, fora do contexto de refeições organizadas,
familiares, como era o uso não há muito tempo, torna
o processo muito mais anárquico e descontrolado.
Perdem­‑se oportunidades civilizacionais (Elias, 2006),
de aprendizagem, tão importante para se saber
comer (Capaldi, 1996), perde­‑se uma gestão central
das refeições que permitia, naturalmente, opções
mais racionais e menos dependentes da opção
momentânea de cada um, e perde­‑se ainda o con‑
trolo pela própria comunidade à mesa (numa mesa
comunitária o que cada um come é condicionado
pelo que há e pelas necessidades dos demais; não
se começa a comer antes dos outros, nem se deve
acabar muito depois; come­‑se mais devagar porque
se está a conversar, etc.).
A questão alimentar condiciona outros aspectos
da fisiologia que também têm importante papel
na regulação metabólica e equilíbrio energético.
Por exemplo as orexinas, hormonas do apetite,
aumentam a actividade física, o que sugere que o
estado alimentado em que as pessoas andam agora
quase todo o tempo lhes diminuirá a iniciativa e grau
de actividade. Foi, também, publicado um estudo,
interessante, que indica ser a obesidade que leva à
inactividade e não o contrário, numa relação inversa
daquela mais geralmente aceite, apesar de prova
insuficiente, de que é a menor actividade física que
está a levar ao aumento da incidência de obesidade.
A organização alimentar centralizada numa pessoa
dedicada a essa tarefa, tradicionalmente, entre nós, a
mãe, atribuía aos alimentos um significado afectivo,
moral­‑social, que se perdeu com o carácter impessoal
que os alimentos passaram, frequentemente, a ter
(ver Pollan, 2006).
A aceleração do tempo subjectivo, criada pelo
fluxo interminavelmente crescente de informação,
pela pressão das múltiplas exigências, incluindo
auto­‑exigências, do tempo da tecnologia, e pelo
ambiente das cidades (Bettencourt et al., 2007),
onde se vive maioritariamente neste momento, cria,
provavelmente, alguma desadequação no tempo das
refeições. Quando se come mais depressa reduz­‑se
a possibilidade dos mecanismos homeostáticos da
saciedade serem desencadeados a tempo de terem
efeito sobre a ingestão, isto é, quando as hormonas
da saciedade atingem os níveis denotadores de
ingestão suficiente já se comeu demais.
Mas as interacções da biologia com o tempo e o
seu efeito na obesidade não se reduzem à veloci‑
dade excessiva dos comportamentos. As horas que
organizam a vida na sociedade contemporânea levam
com grande frequência ao desalinhamento entre o
comportamento e os relógios endógenos: dorme­‑se
menos tempo, por vezes com ciclos actividade/sono
invertidos em relação à alternância dia/noite, as
horas das refeições deixaram frequentemente de estar
previstas, e eliminaram­‑se, muitas vezes, os períodos
de jejum. Bastantes estudos mostram uma associação
positiva entre a diminuição do tempo de sono e a
obesidade (Patel e Hu, 2008). Por outro lado, está
bem demonstrado que uma percentagem enorme
de genes tem uma expressão em ritmo circadiano,
sendo os ciclos dessa expressão dependentes dos
tecidos, células e funções. Aparentemente as funções
orgânicas não podem realizar­‑se todas ao mesmo
tempo, tendo os seres vivos desenvolvido relógios
endógenos que coordenam o desenrolar atempado
da fisiologia. Nos mamíferos há um relógio central,
no núcleo supraquiasmático do hipotâlamo, que res‑
ponde ao ciclo luz/escuridão, e relógios periféricos,
Factores sociais na obesidade
no fígado, intestino, tecido adiposo e provavelmente
em todos os tecidos, que são acertados pelo reló‑
gio central mas também pelas refeições. O relógio
circadiano regula o metabolismo e a homeostasia
energética, controlando a expressão e actividade de
enzimas e transportadores, e mostrando interligação
com mecanismos lipogénicos e adipogénicos. Por sua
vez, enzimas­‑chave do metabolismo e activadores
da transcrição afectam o mecanismo bioquímico do
relógio. Efectivamente, demonstrou­‑se que dietas
gordas perturbam o funcionamento dos relógios
endógenos, e os dados de estudos clínicos em
trabalhadores por turnos e em obesos reforçam a
ligação entre o relógio circadiano e o metabolismo
(Froy, 2010).
Tendo em conta o que se sabe hoje de crono‑
biologia, é fácil compreender como as condições
de vida na sociedade actual podem estar a afectar
o metabolismo e a saúde. A luz artificial fez com
que o trabalho e outras actividades deixassem de
estar confinadas ao dia, havendo uma percenta‑
gem enorme de pessoas que prolongam o dia pela
noite dentro, quando não invertem completamente
o ciclo sono/actividade. Sobre a diminuição do
tempo de sono já se falou acima. Por outro lado, a
desorganização temporal das refeições tem, muito
provavelmente, consequências no funcionamento dos
relógios endógenos e, consequentemente, no meta‑
bolismo (Azevedo et al., 2009). A despadronização
dos principais acertadores dos relógios endógenos,
luz/escuridão e horas das refeições, tem um efeito
de atenuação das oscilações circadianas, isto é, não
é a mera ocorrência de fenómenos fisiológicos em
tempos bioquimicamente desadequados, mas uma
diminuição da amplitude das oscilações, o que tem
consequências deletérias em muitos sistemas orgâni‑
cos, provavelmente em todos. Na realidade, uma boa
amplitude das oscilações circadianas acompanha­‑se
de melhor saúde e menor mortalidade.
Está bastante bem documentado o impacto de
factores sociais na saúde (Marmot e Wilkinson,
2003). Esses factores, como já referido, são vários,
e exercem os seus efeitos de diferentes modos. O
último que discutiremos aqui é o stresse crónico que
os diferentes stressores da vida actual desencadeiam
nas pessoas, de modo diferenciado conforme as
características genéticas, culturais, educacionais e
filosóficas das mesmas pessoas, e também com a
sua localização no ranking económico­‑social ou,
melhor dizendo, como as pessoas se vêem nesse
ranking. Independentemente do tipo de factor que
desencadeia a resposta de stresse, ou, na designação
35
de McEwen (2001), alostática, a resposta utiliza os
mesmos mecanismos, antiquíssimos na filogénese,
de preparação para a luta ou fuga. São activa‑
dos dois importantes sistemas neuro­‑humorais, o
eixo hipotâlamo­‑hipófise­‑suprarrenal, que tem no
cortisol o seu principal efector, e o eixo simpato­
‑adrenomedular, com a secreção de catecolaminas,
entre outros. Não obstante o valor crucial destes
sistemas na sobrevivência dos seres vivos ao longo
da evolução, eles deixaram de ser adaptativos quando
solicitados, duma forma crónica, pelas tensões da
vida actual, resultando desregulação, alostase e
doença da sua activação continuada. Como referido
por Azevedo et al. (2009), os efeitos da organização
social no stresse e na saúde, exaustivamente des‑
critos em Marmot e Wilkinson (2003), devem ser
cuidadosamente analisados e tidos em conta para
se perceber a obesidade e a síndrome metabólica.
Os efeitos metabólicos do cortisol são bem
conhecidos, e aliás facilmente revistos na análise
da doença de Cushing. Para além desses efeitos
directos, que incluem a obesidade central, os cor‑
ticosteróides aumentam a expressão da enzima que
converte a cortisona em cortisol, a desidrogénase
tipo 1 dos 11­‑beta­‑hidroxiesteróides, nos adipócitos
omentais, mais ainda quando estão hipertrofiados
(Azevedo et al., 2009). Cria­‑se facilmente, através
deste mecanismo, uma espiral viciosa entre stresse
e obesidade.
Quanto ao envolvimento do eixo simpato­
‑adrenomedular, é bem conhecido o papel crucial
das catecolaminas, noradrenalina e adrenalina, na
regulação da homeostase metabólica, para além dos
seus muitos outros efeitos, nomeadamente cardio‑
vasculares. Mas o sistema simpato­‑adrenomedular
produz outros mediadores, entre eles a substância
P, uma taquicinina largamente expressa em muitos
tecidos e órgãos, incluindo o sistema nervoso cen‑
tral, a medular suprarrenal e o sistema imunitário.
A substância P parece ser um agente central na
comunicação bidireccional cérebro­‑sistema imuni‑
tário, sistema a partir do qual evoluiu mais tarde
na filogénese a resposta de stresse, o que permite
compreender como o stresse crónico psico­‑social,
de que estamos a falar, tem repercussões possíveis
em tantos órgãos e pode originar tantas patologias
(Maier e Watkins, 1998). No que respeita à obesi‑
dade, há, neste contexto, um interessante campo
em desenvolvimento, o da proximidade funcional
entre o tecido adiposo e o sistema imunitário, que
poderá ir tão longe quanto a reclassificação dos
adipócitos como células imunitárias.
36
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
As breves revisões aqui feitas darão uma ideia
da complexidade das interacções e dos possíveis
ciclos viciosos entre factores sociais e reactividade
biológica, incluindo a imunidade e a obesidade.
A origem do problema estará, portanto, frequente‑
mente, na interacção indivíduo­‑sociedade, parecendo
obrigatória uma análise profunda e extensa dos
factores sociais que estão a provocar stresse cró‑
nico e doença, incluindo a obesidade. Para além
do ritmo, avalanche informacional, competição,
desencontros entre as exigências e a capacidade
de resposta das pessoas, e outros stressores de
identificação fácil, pensamos que o stresse criado
pela derrota­‑submissão/falta de controlo, de alta
prevalência pelo confronto entre a atitude passiva e
de altas expectativas criadas pelo ambiente político­
‑comercial, com todo o seu poder de marketing,
e as dificuldades da vida real, permanentemente
comunicadas e repetidas na comunicação social,
tem um papel particularmente relevante. O perfil
neuro­‑humoral próprio desta situação de derrota/
/perda do controlo tem repercussões metabólicas
importantes, facilitadoras de obesidade numa situação
de cronicidade.
Em conclusão, é na sociedade, na sua organização,
no espaço de autonomia devolvido às pessoas, e na
construção de filosofias adequadas pelas próprias
pessoas, no seu direito à autarcia, que se poderá
vir a encontrar resolução para um problema da
envergadura da obesidade no século XXI.
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Introdução à Mesa-Redonda sobre Fisiopatologia
da Obesidade
Physiopathology of Obesity
Ana Maria P. Gomes
Professora Auxiliar, Escola Superior de Biotecnologia, Universidade Católica Portuguesa
A obesidade alcançou proporção alarmante em
muitos países do mundo. São múltiplos os factores
que intervêm neste processo, desde a genética
aos factores endócrinos, alimentares, ambientais
e comportamentais, interagindo de forma a que o
processo de co­‑morbilidades se concretize. Para
compreender a fisiopatologia da obesidade à luz
dos últimos avanços na ciência, importa retomar
o papel real do tecido adiposo, outrora referido
apenas como local de reserva energética, protector
contra choques e isolante térmico, e na actualidade
entendido como órgão dinâmico, devido às inúmeras
citocinas libertadas, evidenciando as suas funções
inflamatória e endócrina. Neste contexto, a obesi‑
dade, em especial a obesidade visceral, tem vindo
a ser caracterizada como um estado de inflamação
sistémica de baixa intensidade.
A participação activa do tecido adiposo na regula‑
ção geral da homeostasia faz­‑se por meio de diversos
factores que modulam a função fisiológica de outros
órgãos e tecidos. As crescentes evidências de que
a resistência à insulina na obesidade humana está
relacionada com a presença de células inflamatórias
no tecido adiposo, em particular a população de
macrófagos, são um bom exemplo da forma como
o tecido adiposo desenvolve as suas funções.
O conhecimento de que a inflamação responde
de forma directamente proporcional ao aumento
da adiposidade, evidencia o facto de que uma
maior infiltração de macrófagos em proporção ao
aumento do tamanho dos adipócitos, pode aumentar
a produção de citocinas pró­‑inflamatórias e, assim,
contribuir para as consequências fisiopatológicas
da obesidade incluindo diabetes tipo 2, hipertensão
arterial, dislipidemias, aterosclerose e outras doenças
cardiovasculares.
Destes conceitos impõe­‑se igualmente compreen‑
der as variáveis envolvidas na indução da libertação
de citocinas pró­‑inflamatórias. Diversos estudos
têm tentado provar a hipótese de que estímulos
como a superalimentação, principalmente à custa
de alimentos ricos em gorduras saturadas, a hipóxia
sofrida pelo tecido adiposo devido à expansão
desse tecido no desenvolvimento da obesidade
bem como influências ambientais como o stresse
crónico são alguns dos factores que poderão causar
um aumento de secreção de citocinas contribuindo
para a inflamação. Assim, acredita­‑se existir, um ciclo
vicioso entre obesidade e inflamação induzidas por
alteração no tecido adiposo.
Ainda há muitos mecanismos a serem escla‑
recidos, contudo as informações obtidas até ao
momento são promissoras para se conseguir alcançar
tal esclarecimento. A compreensão minuciosa das
funções endócrinas e inflamatórias do tecido adiposo
possibilitará não apenas um tratamento mais eficaz
como também a prevenção da obesidade e das suas
co­‑morbilidades.
Na mesa redonda “Fisiopatologia da Obesidade”
serão abordados e aprofundados de forma objectiva
todos estes aspectos e outros relacionados com
o tecido adiposo como um elemento central no
controlo da inflamação e da obesidade. A Professora
Isabel Azevedo apresentará o tema “Inflamação e
obesidade” e o Mestre Diogo Pestana debruçar­‑se­‑á
sobre o tema “O adipócito como célula reguladora”.
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – p. 37
O adipócito como uma célula auto-reguladora
The adipocyte as an autoregulatory cell
Diogo Pestana*1, Conceição Calhau**2 e Rosário Monteiro***3
Estudante de doutoramento e docente voluntário da FMUP, Serviço de Bioquímica, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
1
Professora Auxiliar da FMUP, Serviço de Bioquímica, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
2
Professora Auxiliar Convidada da FMUP, Serviço de Bioquímica, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
3
Resumo
O reconhecimento do estatuto do tecido adiposo como órgão
endócrino, com capacidade de integrar estímulos provindos
de outros órgãos e de responder produzindo factores com
actividade autócrina, parácrina e/ou endócrina é fundamental
para a compreensão do adipócito como célula auto-reguladora.
O interesse no estudo da modulação das características do
tecido adiposo por factores ambientais, tem abrangido quer
a influência de componentes normais da dieta, como favorecedores de um desenvolvimento adequado do tecido adiposo
ou, num cenário oposto, o estudo do efeito de contaminantes
dos alimentos, como os poluentes ambientais persistentes
veiculados pela alimentação na etiologia da obesidade. Qualquer
uma destas abordagens tem o potencial de contribuir para
esclarecer os mecanismos que conduzem à obesidade e ao
desenvolvimento das suas complicações.
Abstract
The recognition of the status of adipose tissue as an
endocrine organ capable of integrating stimuli from other organs
and respond by producing active autocrine, paracrine and/
or endocrine factors is fundamental to the understanding of
adipocyte cell as autoregulatory. The interest in studying the
modulation of the adipose tissue by environmental factors
has covered both the influence of normal components of the
diet, as promoters of a proper development of adipose tissue
or in an opposite scenario, the study of the effect of food
contaminants, as persistent environmental pollutants, in the
etiology of obesity. Either of these approaches has the potential
to contribute to clarify the mechanisms leading to obesity and
the development of its complications.
Keywords: adipose tissue, endocrine organ, adipocyte
cell, adipokines 
Palavras­‑chave: tecido adiposo, órgão endócrino, adipócito, adipocinas 
Explorando o tecido adiposo
O tecido adiposo (TA) representa um tecido
conjuntivo especial, caracterizado pela presença
de adipócitos com lípidos no seu citoplasma. Estas
células repletas de gordura são individualmente
mantidas no tecido por delicadas fibras reticulares,
formando um agrupamento em lóbulos delimitados
por septos fibrosos, cercados por uma rica rede
capilar e nervosa [1]. Apesar de vários tipos celulares
poderem acumular lípidos, incluindo macrófagos,
hepatócitos e miócitos, os adipócitos têm caracte‑
rísticas morfológicas especiais, que lhes permitem
armazenar gotículas lipídicas de grande dimensão,
rodeadas por uma proteína específica, a perilipina [2].
No entanto, apenas um terço do TA contém adipó‑
citos maduros. Os restantes dois terços deste tecido,
que constituem a fracção estromal e vascular, são
constituídos por uma combinação de pequenos vasos
sanguíneos, tecido nervoso, macrófagos, fibroblastos,
pericitos, células sanguíneas, células endoteliais e
células precursoras de adipócitos, conhecidas como
pré­‑adipócitos [3]. Esta multicelularidade representa
uma ampla gama de alvos para um extenso crosstalk
autócrino e parácrino.
* [email protected]
** [email protected]
***[email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 39-43
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Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
O entendimento do TA como órgão colide com a
definição clássica de localização específica dos outros
órgãos. Este facto prende­‑se com uma distribuição
de depósitos de gordura dispersos por todo o corpo,
sem uma ligação física. Apesar de representar um
dos maiores compartimentos do corpo, a classificação
de depósitos de TA específicos, com base na sua
localização anatómica e funcionalidade fisiológica
tem sido difícil. [1, 4]. Desta forma, a totalidade do
TA é representada pela soma de todos os depósitos
de gordura, geralmente, excluindo a medula óssea,
bem como as pequenas quantidades de gordura
contida nas mãos, pés e cabeça.
A massa total de gordura é subcategorizada no
TA subcutâneo e interno. O primeiro consiste de
uma camada de gordura encontrada entre a derme
e a aponeuroses e fáscias dos músculos, podendo
ainda ser subdividida em TA subcutâneo superficial
e profundo. Por sua vez, o compartimento interno
agrupa toda a gordura visceral e não visceral,
juntamente com outros depósitos raros ou quan‑
titativamente muito pequenos [1]. Através de um
olhar mais pormenorizado sobre os adipócitos, é
possível entender as suas capacidades únicas. Com
uma forma esférica característica, tem a capacidade
de variar enormemente em tamanho (entre 20 μm e
200 μm de diâmetro). Uma membrana fina, rodeada
pela perilipina, separa a interface das gotículas de
gordura da matriz citoplasmática. Por sua vez, as
gotículas lipídicas coalescentes contêm uma mistura
de lípidos neutros, triacilgliceróis, ácidos gordos,
fosfolípidos e colesterol, sendo que cerca de 95% do
conteúdo lipídico total armazenado é representada
por triacilgliceróis [1].
Da célula estaminal ao adipócito
O TA, assim como o músculo e o osso, têm origem
mesodérmica. As células estaminais do mesênquima
são capazes de se diferenciar em adipócitos, osteoblastos, condrócitos, mioblastos, e tecido conjun‑
tivo. Os adipócitos surgem a partir de uma via
sequencial de diferenciação, a partir do momento
em que as células estaminais do mesênquima são
comprometidas com a linhagem dos adipócitos,
através de sinais apropriados de desenvolvimento.
A transição de pré­‑adipócitos a adipócitos envolve
quatro etapas: a paragem do crescimento, expansão
clonal, a diferenciação inicial e diferenciação termi‑
nal. Estes estágios são regulados por uma cascata
transcricional, envolvendo o receptor nuclear PPAR
e membros da família C/EBPs (CCAAT­‑enhancer­
‑binding proteins) [2].
Por sua vez, os adipócitos são capazes de aumentar
até 20 vezes o seu diâmetro e vários milhares de
vezes o seu volume de forma a acomodar o aumento
da carga lipídica. No entanto, o aumento do tamanho
dos adipócitos não é indefinido, podendo ocorrer a
formação de novos adipócitos a partir do conjunto
precursor, uma vez atingida a capacidade máxima.
Dado que cerca de 90% do volume da célula é
uma gota lipídica, o núcleo torna­‑se uma estrutura
semilunar achatada empurrado contra a periferia da
célula com a fina borda citoplasmática. Os adipócitos
brancos maduros contêm uma única e grande gota
lipídica e são descritos como uniloculares. Contudo,
durante o seu desenvolvimento, são transitoriamente
multiloculares, contendo múltiplas gotículas lipídicas
antes de estas finalmente se fundirem numa única
gota de grande tamanho [1].
Plasticidade do tecido adiposo
Além de seu papel de isolamento e de suporte
mecânico, o TA tem sido tradicionalmente definido
como um dos principais locais de armazenamento
de energia excedente. De facto, durante os períodos
de aumento na ingestão alimentar e/ou diminui‑
ção do gasto energético, a energia excedente é
depositada de forma eficiente no TA sob a forma
de triacilgliceróis. Este processo é mediado por
enzimas lipogénicas. No entanto, no jejum e/ou
quando o gasto energético aumenta, as reservas de
lípidos são libertadas para fornecer combustível para
produção de energia. Portanto, os adipócitos contêm
igualmente lípases que hidrolizam os triacilgliceróis
em glicerol e ácidos gordos, que podem então ser
transportados no sangue para o fígado e músculos,
onde são oxidados [5].
A incapacidade de desenvolver uma massa de TA
adequada (lipodistrofia) ou a absoluta falta de massa
de TA, bem como um aumento no tamanho dos
adipócitos, associado com a adiposidade crescente,
resulta em resistência grave à insulina e diabetes [6].
O aumento do tamanho dos adipócitos pode repre‑
sentar uma falha do TA para expandir e, portanto,
de ser incapaz de acomodar o influxo de energia,
promovendo um aumento da massa de TA através
de um aumento no tamanho celular (hipertrofia dos
adipócitos) e número de células (hiperplasia). Como
em todos os tecidos, os adipócitos têm um ciclo de
vida natural. Embora a taxa exacta de substituição
dos adipócitos não seja conhecida, estudos recentes
O adipócito como uma célula auto-reguladora
têm demonstrado que o TA branco pode conter
bolsas de adipócitos mortos ou moribundos, muitas
vezes cercada por macrófagos que fagocitam as
gotículas lipídicas e, finalmente, formam células
gigantes multinucleadas. A verdade é que em seres
humanos e ratos obesos, a necrose de adipócitos
está aumentada até 30 vezes [2].
O mecanismo pelo qual a hipertrofia pode pro‑
mover a morte dos adipócitos não é clara, mas o
stresse imposto sobre os adipócitos pela criação e
expansão de gotículas lipídicas manifesta­‑se de forma
proeminente no retículo endoplasmático (ER) e na
mitocôndria [6]. Sabendo a correlação da hipertrofia
dos adipócitos com inflamação e disfunção, nós
demonstramos que os adipócitos de maior tamanho
são mais susceptíveis a ruptura, quando expostos a
forças físicas comuns [7]. É, portanto, muito provável
que a ruptura e necrose dos adipócitos no interior
da cavidade visceral possam contribuir para ampliar
a chamada para os macrófagos para o TA, o que
representa um importante elo entre a obesidade
visceral e inflamação.
O tecido adiposo como órgão endócrino
Em 1994, a descoberta da leptina, um factor de
saciedade produzido predominantemente pelo TA,
acrescentou uma nova dimensão ao nosso entendi‑
mento da função do TA. Esta descoberta demonstrou
que este tecido era capaz de emitir sinais para
regular a ingestão alimentar e o gasto energético
e, assim, orquestrar alterações no balanço energé‑
tico e estado nutricional do organismo [5]. Nesta
linha de pensamento, o TA de mamíferos é agora
bem reconhecido, não só como um reservatório
para o excesso de nutrientes, mas também como
um órgão activo. O TA segrega substâncias activas
com capacidade endócrina, parácrina e autócrina
em resposta a diferentes estímulos, sendo parte
integrante de inúmeros processos fisiológicos, bem
como de estados patológicos. Algumas são específicas
para os adipócitos, como as adipocinas leptina e
adiponectina, e outras podem ser produzidas por
vários tipos de células no TA e incluem as citocinas
inflamatórias (TNFa e IL­‑6), quimiocinas, proteínas
de fase aguda, os componentes do sistema com‑
plemento, eicosanóides, bem como moléculas com
propriedades anti­‑inflamatórias [8].
Embora os factores que regulam a hipertrofia dos
adipócitos versus hiperplasia permaneçam obscuros,
há uma crescente evidência que sugere que os pro‑
cessos que permitem a acumulação de lípidos também
41
impõem um stresse significativo sobre os adipócitos,
levando à sua activação e consequente produção e
libertação de adipocinas. Assim, o TA está envolvido
no desenvolvimento da síndrome metabólica e na
regulação da imunidade e inflamação [9].
Adipócito como célula auto-reguladora
O reconhecimento do adipócito como célula
auto-reguladora prende­‑se com o conhecimento
dos produtos de secreção dos adipóctos que têm a
possibilidade de actuar na própria célula produtora
ou em outros adipócitos mais ou menos distantes.
Dois desses factores, cuja produção e efeitos no
TA têm sido alvo de interesse e estudo no Ser‑
viço de Bioquímica da FMUP, são o cortisol e os
estrogénios.
A enzima desidrogenase dos 11­‑beta­‑hidroxi‑
-esteróides (11beta­‑HSD) tem um papel central na
determinação da concentração de cortisol no TA.
A acção desta enzima é bidirecccional, embora no TA,
particularmente no visceral, predomine a actividade
de 11beta­‑reductase (11beta­‑HSD de tipo 1), que
realiza a re­‑activação da cortisona circulante em
cortisol, o metabolito activo, e, desta forma, amplifica
a acção dos glicocorticóides e facilita a diferenciação
dos adipócitos. Deste modo, a expressão desta
enzima foi relacionada com a obesidade visceral.
Estudos em animais têm também demonstrado
que o aumento da expressão da 11beta­‑HSD de
tipo 1 induz complicações semelhantes à síndrome
metabólica e que, por outro lado, animais que não
expressam a 11beta­‑HSD de tipo 1 não desenvolvem
características da síndrome metabólica, isto é, são
resistentes à obesidade e à intolerância à glicose
induzidas por uma dieta hiperlipídica, mantendo
um perfil lipídico favorável [10].
No TA, os pré­‑adipócitos contribuem de forma
preponderante para a capacidade de produção
de estrogénios no tecido, capacidade esta que é
reduzida após diferenciação. Entre os efeitos dos
estrogénios no TA, encontram­‑se bem documentadas
a inibição da expressão da lípase das lipoproteínas
e o aumento da expressão de leptina. Pela sua
acção na lípase das lipoproteínas, os estrogénios
podem contribuir directamente para a redução da
acumulação lipídica pelo envolvimento desta enzima
na lipogénese e re­‑esterificação de ácidos gordos.
Os estrogénios podem também aumentar a lipólise
ao estimularem a lípase sensível a hormonas e a
oxidação em beta dos ácidos gordos. Algumas das
acções dos estrogénios são específicas para depósitos
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de gordura de diferentes localizações, isto é, no TA
subcutâneo inibem a lipólise através do aumento da
expressão de receptores adrenérgicos de tipo alfa2A
(anti­‑lipolíticos). Estes efeitos, juntamente com a
maior produção destas hormonas nesta localização,
favorecem a maior acumulação gluteofemoral de
TA nas mulheres, reflectindo o papel dos estrogé‑
nios na determinação da distribuição da gordura
corporal.
O papel dos estrogénios na diferenciação dos
adipócitos não é muito claro, mas demonstrou­
‑se que estas hormonas diminuem o número de
pré­‑adipócitos, por limitarem a taxa exagerada de
divisões celulares que ocorre na sua ausência. Por
outro lado, na puberdade, as mulheres adquirem TA
caracterizado por hiperplasia, sendo que os estrogé‑
nios parecem desempenhar um papel neste aumento
do número de adipócitos. No que diz respeito à
diferenciação, os estrogénios são pró­‑adipogénicos.
No entanto, apesar de estarem relacionados com
um efeito facilitador na diferenciação de adipócitos,
estas hormonas são geralmente relacionadas com a
diminuição da quantidade total de gordura corporal
e da hipertrofia dos adipócitos [11].
Modulação da biologia do tecido adiposo
O interesse no estudo da modulação das caracterís‑
ticas do TA por factores ambientais, particularmente
por componentes da dieta tem um interesse inques‑
tionável, dada a sua influência no desenvolvimento
da obesidade. De facto, o interesse neste estudo
tem abrangido quer a influência de componentes
normais da dieta, como compostos fitoquímicos,
como favorecedores de um desenvolvimento ade‑
quado do TA ou, num cenário oposto, o estudo do
efeito de contaminantes dos alimentos, como os
poluentes ambientais persistentes veiculados pela
alimentação na etiologia da obesidade, sendo que
qualquer uma destas abordagens tem o potencial
de contribuir para esclarecer os mecanismos que
conduzem à obesidade e ao desenvolvimento das
suas complicações.
Investigações realizadas no nosso grupo, no
âmbito do primeiro objectivo, consistiram no trata‑
mento de ratos Wistar machos durante 2 ou 6 meses
com vinho tinto ou chá verde, respectivamente. Em
ambas as experiências, os animais tratados com
vinho tinto ou com chá verde tiveram um ganho
de peso menor ao longo do tratamento e os seus
adipócitos eram menores do que os encontrados
nos animais controlo. Parte destes efeitos estavam
provavelmente relacionados com o aumento da
produção de estrogénios pelo TA, induzido pelos
tratamentos, e traduziram­‑se ainda em outras alte‑
rações importantes na biologia deste tecido. Estes
trabalhos demonstraram a capacidade de compostos
bioactivos, presentes em alguns alimentos de origem
vegetal, modularem a aromatase. Esta capacidade
de interferência na síntese de estrogénios, e o seu
efeito confirmado na redução do tamanho dos
adipócitos, poderão contribuir para uma redução
dos eventos inflamatórios no organismo e, por essa
razão, uma melhoria da síndrome metabólica e
patologias associadas.
Por outro lado, condições ambientais que implicam
a exposição a substâncias químicas que mimetizam
hormonas endógenas são apontadas como responsá‑
veis por diversos efeitos adversos na saúde humana,
incluindo infertilidade, desenvolvimento pré­‑natal
e infantil anormal, e cancro. Recentemente, tem
sido destacado o papel de tóxicos ambientais na
etiologia da obesidade. A hipótese dos “obesogénios
ambientais” associa poluentes ambientais (compostos
químicos xenobióticos persistentes no meio ambiente
(POPs – Poluentes Orgânicos Persistentes)) à interfe‑
rência com a homeostasia energética. É relativamente
fácil demonstrar o paralelismo entre o aumento da
prevalência de obesidade, com o aumento do uso
de substâncias químicas orgânicas ou sintéticas, dos
seus níveis no ambiente e da consequente exposição
humana a estes [12]. Um passo preponderante nesta
associação é a demonstração de que estes compostos
se acumulam no TA, nas diferentes populações,
para que depois se possa estabelecer uma relação
entre a sua presença e a alteração metabólica que
predispõe para a obesidade.
Resultados do nosso grupo, em que se avalia‑
ram amostras de TA colhidas de indivíduos obesos
submetidos a cirurgias no Hospital de São João,
revelaram a presença de POPs, concretamente de
pesticidas organoclorados, em todas as amostras
analisadas, sendo o hexaclorobenzeno, o metoxicloro
e o o,p‘­‑DDT os mais encontrados. O o,p‘­‑DDT foi
encontrado em 95% das amostras de TA visceral
(0.0084 mg/kg por amostra) e de TA subcutâneo
(0.0075 mg/kg por amostra). Estes resultados pre‑
liminares constituirão a base para a determinação
do impacto metabólico dos contaminantes mais
prevalentes no TA.
O adipócito como uma célula auto-reguladora
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43
Inflamação na obesidade
Obesity and inflammation
Conceição Calhau*1 e Isabel Azevedo**2
Professora auxiliar com agregação, Serviço de Bioquímica, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
1
Professora catedrática aposentada, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
2
Resumo
A obesidade, particularmente a obesidade visceral, dá
origem a um estado de inflamação sistémica de baixo grau
através de vários mecanismos. A sobrecarga metabólica
desencadeia reacções de stresse oxidativo e stresse dos
organelos, com inflamação. A hipertrofia dos adipócitos facilita o seu rebentamento, o que desencadeia uma resposta
inflamatória. No tecido adiposo de indivíduos obesos há um
grande aumento de macrófagos, que se localizam em redor
de adipócitos mortos. Todas estas células, adipócitos sob
stresse, macrófagos e linfócitos, também presentes no tecido
adiposo do obeso, segregam citocinas inflamatórias. Para além
disso, os dados recentemente adquiridos sobre o microbiota
intestinal e a sua interacção com a gordura alimentar e com a
obesidade trouxeram novas hipóteses para a relação da dieta
gorda/obesidade com a inflamação. Há, ainda, a considerar
outros fenómenos, como o stresse psicológico e a disrupção
dos ritmos circadianos, como contribuintes para o estado
de inflamação. Por sua vez, a inflamação é em grande parte
responsável pela relação entre a obesidade e as morbilidades
que lhe estão associadas, como a aterosclerose, diabetes,
doenças cardiovasculares e cancro.
Abstract
Obesity, mainly at abdominal location, leads to a systemic
state of low grade inflammation. Metabolic overload evokes
different stress reactions, such as oxidative, inflammatory
and organelle stresses. Adipocyte hypertrophy facilitates cell
rupture, what will evoke an inflammatory reaction. Macrophages
accumulate in adipose tissue of obese subjects, particularly
around dead adipocytes. Stressed adipocytes, macrophages
and lymphocytes, also present in adipose tissue of obese
individuals, all secrete inflammatory cytokines. Moreover,
recent data on the microbiota and its interaction with food
and with obesity brought new hypothetic mechanisms for the
obesity/fat diet relationship with inflammation. Beyond these
factors, other phenomena, for instance psychological and/or
circadian rhythm disturbances, may likewise contribute to the
raise of oxidative/inflammatory status. Inflammation is a most
important link between obesity and its related morbidities,
such as atherosclerosis, diabetes, cardiovascular diseases
and cancer.
Keywords: Obesity, visceral fat, adipocytes, citokines,
inflamation 
Palavras­‑chave: Obesidade, Gordura visceral, Adipócitos,
Citocinas, Inflamação 
A obesidade não é um mero problema de peso,
estética ou diminuição funcional, mas representa
um aumento importante do risco para doenças
cardiometabólicas, pelo menos quando tem um com‑
ponente significativo de gordura visceral. Quando
esta se associa a resistência à insulina, dislipidemia
(hipertrigliceridemia, aumento da concentração de
ácidos gordos livres, diminuição da concentração
de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidade))
e/ou hipertensão, passa de obesidade simples para
a síndrome metabólica (Azevedo et al., 2009).
É conhecido desde há já algum tempo que a
obesidade visceral representa um estado de infla‑
mação crónica de baixo grau, dada a sistemática
observação de marcadores plasmáticos de inflamação
nos indivíduos com aquele tipo de obesidade. Foram,
inclusivamente, dilucidados vários mecanismos envol‑
vidos na relação obesidade visceral – inflamação (ver
abaixo), mas só recentemente se demonstrou que é
a obesidade que desencadeia a inflamação, avaliada
pela concentração plasmática de proteína C­‑reactiva,
não havendo evidência para uma relação inversa
* [email protected]
**[email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 45-48
46
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
(isto é, não parece ser a inflamação a provocar
obesidade) (Welsh et al., 2010).
Em 1993 Hotamisligil (Hotamisligil, 1993) descre‑
veu a produção de factor de necrose tumoral α pelo
tecido adiposo, tendo, também, demonstrado desde
logo um efeito deste mesmo factor na resistência
à insulina.
Bastante tempo depois, Cinti et al. (2005) descre‑
veram uma acumulação de macrófagos, células que
já se sabia estarem muito aumentadas em número no
tecido adiposo em situações de obesidade, em torno
de adipócitos mortos. Essa chamada e localização de
macrófagos em volta dos adipócitos mortos dava a
imagem típica de macrófagos em coroa. Não é sur‑
preendente que os macrófagos, células inflamatórias,
produtores de vários tipos de citocinas inflamatórias,
sejam chamados a partir de células que morrem.
O que fica de novo, e a aguardar explicação, é a(s)
possível(eis) causa(s) de morte dos adipócitos, que
será, portanto, um fenómeno muito mais frequente
em situações de obesidade.
A observação de adipócitos maduros em micros‑
copia óptica (Figura 1) mostra a morfologia peculiar
destas células, com a sua grande gotícula de gordura
a ocupar a maior parte do espaço do citoplasma, e a
restante estrutura celular reduzida a uma fina camada
circular, constituída pela membrana citoplasmática,
uma fina camada de citoplasma e a membrana
da gotícula lipídica. Numa situação de obesidade,
pode haver lugar a uma hiperplasia adipocitária,
resultante do recrutamento de pré­‑adipócitos e sua
diferenciação, não sendo os adipócitos maiores
do que o normal num indivíduo não obeso. Mas
frequentemente, por uma série de motivos, desde
os genéticos e epigenéticos, às condições de idade,
sexo ou estado hormonal, bem como a razões
mecânicas (o estiramento inibe a diferenciação de
pré­‑adipócitos (Monteiro et al., 2009), não se produ‑
zem adipócitos suficientes para o depósito de toda
a gordura que está a ser ingerida e/ou sintetizada.
Nestas circunstâncias, os adipócitos vão aumentando
de tamanho (obesidade hipertrófica).
Pareceu­‑nos que a deformabilidade dos adipócitos
teria limites, e que a sua grande dimensão atingida
em situações de obesidade colocaria esses limites
muito mais perto da possibilidade de rotura face
à exposição a forças a que o nosso organismo
está sujeito pelos movimentos, esforços mecânicos,
choques acidentais, etc. Um trabalho colaborativo
com um especialista em Engenharia Mecânica
permitiu­‑nos, através de simulação com o método
de elementos finitos (ABAQUS), demonstrar isso
Figura 1 – Aspecto do tecido adiposo em microscopia óptica, onde
se pode ver imediatamente a relação entre a espessura do anel de
citoplasma e o diâmetro do adipócito. A gotícula lipídica ocupa todo
o espaço em branco (poliédrico, arredondado) rodeado pela finíssima
camada envolvente de citoplasma e membrana celular.
mesmo: uma esfera com uma parede de determinada
espessura e um raio r desenvolve, por compressão,
uma pressão interna (tensão de Tresca) de determi‑
nado valor, enquanto a mesma compressão aplicada
a uma esfera com o mesmo tipo de parede e um
raio com o dobro do primeiro leva a uma tensão
3,5 vezes superior, ficando, portanto, a esfera muito
mais sujeita a rebentamento (Monteiro et al., 2006).
Ou seja, é totalmente plausível que os adipócitos
hipertróficos rebentem com mais facilidade, o que
levará a um espalhamento de sinais e chamada de
macrófagos, entre outros. A hipótese da inflamação
associada à obesidade ter relação com o tamanho
dos adipócitos é admitida por outros autores (Bah‑
ceci et al., 2007), dado que os níveis mais altos
de factor de necrose tumoral α, interleucina­‑6 e
proteína C­‑reactiva de alta sensibilidade, mediadores
inflamatórios, se correlacionam positivamente com o
tamanho dos adipócitos, ao contrário da adiponec‑
tina, uma adipocina anti­‑inflamatória e protectora
cardiovascular, que se correlaciona negativamente
com o referido tamanho.
Apesar de haver vários outros motivos para que a
gordura visceral seja mais patogénica que a subcu‑
tânea, como o facto de libertar mais ácidos gordos
livres, por lipólise, estar sob o mesmo regime de
actividade autonómica que as vísceras, nomeada‑
mente o sistema gastrointestinal, ou ser mais rica na
enzima activadora do cortisol (desidrogénase tipo 1
dos 11­‑beta­‑hidroxiesteróides), o carácter mais laxo
do tecido conjuntivo onde se localizam os adipócitos
no tecido adiposo visceral por comparação com o
subcutâneo, e as variações bruscas de pressão na
cavidade abdominal contribuem para um mais fácil
Inflamação na obesidade
rebentamento dos adipócitos. Por outro lado, estas
mesmas características tornam fácil a ocorrência de
episódios de hipóxia, por compressão dos capila‑
res que correm entre os adipócitos, sendo que a
hipoxia desencadeia uma sinalização angiogénica/
/pró­‑inflamatória.
Entretanto foram descritos outros mecanismos
que podem estar também envolvidos na inflama‑
ção associada à obesidade, a começar pelo stress
que a sobrecarga energética cria nos adipócitos e
respectivos organelos, nomeadamente no retículo
endoplasmático e nas mitocôndrias (Monteiro, 2009).
O reconhecimento crescente da proximidade bio‑
lógica entre os adipócitos e o sistema imunitário,
ou mesmo da natureza imunitária dos próprios
adipócitos, configura, provavelmente, um caminho
que deve ser explorado. Por exemplo, os adipócitos
possuem TLR (toll­‑like receptors, receptors tipo toll),
de que os mais estudados são o TLR2 e o TLR4,
activados, respectivamente, por lipoproteínas bac‑
terianas e lipopolissacárido (LPS). A activação de
qualquer destes receptores leva à translocação do
factor nuclear kB (NFκB) para o núcleo e à síntese
de factores pró­‑inflamatórios tais como o TNF­‑α,
a IL­‑6 e quimiocinas. Os ácidos gordos saturados
activam quer o TLR2 quer o TLR4, enquanto os ácidos
gordos insaturados inibem a expressão genética e a
sinalização mediada por estes receptores (Wolowczuk
et al., 2008).
Foi observado um aumento pós­‑prandial imediato
de marcadores inflamatórios no plasma após uma
refeição rica em gordura em indivíduos com obe‑
sidade abdominal. No mesmo sentido, está descrito
um perfil de expressão genética ligado à obesidade,
pró­‑inflamatório, em indivíduos com uma dieta rica
em ácidos gordos saturados, enquanto uma dieta
mais rica em ácidos gordos monoinsaturados leva
a um perfil mais anti­‑inflamatório. Nestes processos
é difícil separar os efeitos directos da ingestão de
gordura dos dos ácidos gordos libertados do tecido
adiposo por lipólise, dado que a ingestão de dietas
ricas em gordura e a obesidade visceral coincidem
frequentemente.
Um efeito directo da gordura ingerida, recen‑
temente descrito (Cani et al., 2009), é o aumento
da permeabilidade intestinal e das concentrações
plasmáticas de LPS. Isto é, a ingestão de gordura
leva ao que estes autores chamam de endotoxemia
metabólica, sendo possível, experimentalmente,
controlar esta endotoxemia e inflamação através do
controlo do microbiota intestinal.
47
Portanto, uma dieta gorda pode exercer directa‑
mente efeitos pró­‑ ou anti­‑inflamatórios de acordo
com o tipo de ácidos gordos, pode ter consequên‑
cias inflamatórias a longo prazo na dependência
da sobrecarga do tecido adiposo, e pode ainda,
indirectamente, modular a endotoxemia metabólica
através dos seus efeitos sobre o microbiota.
Para além dos macrófagos, e dos próprios adipó‑
citos, os linfócitos T, também presentes no tecido
adiposo de indivíduos obesos, contribuem para
o complexo ambiente pró­‑inflamatório do tecido
adiposo nestes indivíduos (Yang et al., 2010).
A inflamação, por sua vez, tem um importante
papel no desenvolvimento das morbilidades asso‑
ciadas à obesidade, como a aterosclerose, diabetes,
doenças cardiovasculares e cancro.
Em conclusão, é indiscutível a evidência da asso‑
ciação entre obesidade, especialmente obesidade
abdominal, e um estado inflamatório, tendo sido
propostos e demonstrados vários mecanismos que
mostram como o tecido adiposo, nas situações de
sobrecarga/obesidade, emite citocinas inflamatórias
com origem nos próprios adipócitos e noutras
células imunitárias como macrófagos e linfócitos
(Figura 2).
Há, seguramente, muito por conhecer na biologia
do tecido adiposo, em interacção com o equilíbrio
energético e toda a gama de hormonas e outros
factores envolvidos nesta complexa regulação. Esta
mesma complexidade sugere como pouco provável
a possibilidade de resolução deste problema de
saúde através de tratamento farmacológico. Qualquer
intervenção que reduza o número de adipócitos ou
o próprio volume de tecido adiposo, mantendo­‑se o
desequilíbrio energético, só agravará a doença meta‑
bólica pela deposição da gordura noutros órgãos e
locais. Na realidade, os factores que, na sociedade
actual, tornam o ambiente favorável à obesidade são
muitos, incluindo a excessiva ingestão energética,
reduzida actividade física, abundância de alimentos
de baixa qualidade (ricos em calorias e pobres em
micronutrientes, muitas vezes conservados, com
aditivos, por longos períodos de tempo), stresse
crónico e disrupção da cronobiologia. Possivelmente
há ainda outros, para além destes demonstrados
duma forma mais robusta, entre os quais salienta‑
ríamos a atitude não só fisica mas psicologicamente
passiva que se apoderou das pessoas, sobretudo
das menos escolarizadas. Há, na realidade, todo
um ambiente psico­‑social que desviou as pessoas
da sua autarcia e, por arrastamento, da sua saúde
física e mental.
48
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
Figura 2 – Resumo das interacções complexas entre a obesidade e a inflamação: a obesidade sobrecarrega metabolicamente os adipócitos,
provocando stresse dos organelos com produção de ROS e adipocinas, bem como activação de cínases que potenciam a transcrição de genes
inflamatórios e interferem com a sinalização da insulina. A hipertrofia facilita a rotura dos adipócitos que atraem e activam macrófagos que
reforçam o processo inflamatório com mais ROS e citocinas inflamatórias. A produção de adiponectina, uma adipocina anti­‑inflamatória, é
reduzida. O aumento da concentração de FFA, particularmente SFA, vindo quer da alimentação quer da mobilização a partir do tecido adiposo,
acumula­‑se no fígado, além doutros órgãos. A acumulação gorda no fígado leva a um aumento da produção de LDLs e, em conjunto com
a IL­‑6, de CRP. A NAFLD é uma consequência destas alterações metabólicas, e tudo isto diminui a sensibilidade à insulina. Os SFA activam os
TOLL­‑like receptors nos adipócitos, contribuindo para a activação da resposta inflamatória. A gordura também tem efeitos na permeabilidade
intestinal e no microbiota, com consequências inflamatórias sistémicas. A maior parte das citocinas e metabolitos produzidos em excesso nestes
processos converge na resistência à insulina, uma característica central da síndrome metabólica. AP­‑1: proteína activadora­‑1; CRP: proteína
C­‑reactiva; FFA: ácidos gordos livres (não esterificados); IL­‑n: interleucinas; IKK: inibidor da cínase do NF­‑κB; IL­‑6: interleucina­‑6; Int: intestino; IR:
resistência à insulina; JNK: cínase N­‑terminal do c­‑Jun; LDL: lipoproteína de baixa densidade; M: microbiota; NAFLD: doença hepática gorda
não­‑alcoólica; NF­‑κB: factor nuclear κB; OxS: stresse oxidativo; ROS: espécies reactivas de oxigénio; PKC: cínase C de proteínas; SFA: ácidos
gordos saturados; TAG: triacilgliceróis; TLR: receptores tipo TOLL; TNFalpha: factor de necrose tumoral alfa.
Retirado de: Monteiro R, Azevedo I. Chronic inflammation in obesity and the metabolic syndrome. Mediators Inflamm. 2010; 2010: 289645. doi: 10.1155/2010/289645.
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O Balão Intra­‑Gástrico no Tratamento da
Obesidade
The Intragastric Balloon as a Treatment for Obesity
A. Vasconcelos Teixeira
Unidade de Endoscopia Digestiva, Hospital da Prelada – Dr. Domingos Braga da Cruz, Porto
Resumo
A obesidade é uma desordem crónica e incapacitante,
com aumento progressivo e rápido em todo o mundo, sendo
considerada uma verdadeira epidemia e um grave problema
de saúde pública, alterando substancialmente a qualidade de
vida. É responsável por morbilidade e mortalidade significativas,
como consequência de doenças associadas. Sabe­‑se que o
índice de massa corporal (IMC) tem correlação significativa com
a gordura corporal. A terapêutica com Balão Intra-Gástrico
(BIG) foi proposta para doentes obesos nos quais falhou a
terapêutica convencional, doentes com obesidade mórbida
e risco cirúrgico e tratamento pré­‑operatório de redução do
peso. Neste trabalho avaliamos a experiência com o BIG para
tratamento da obesidade, em 269 doentes, 40 homens (14,9%)
e 229 mulheres (85,1%), com idade média nos homens de 35
anos (variando entre 18 e 57 anos) e nas mulheres de 43 anos
(variando entre 18 e 72 anos). O peso médio foi de 119,2kg
(variando entre 85 e 254kg) e o IMC médio foi de 44,8kg/m2
(variando entre 30,2 e 68,0kg/m2). O nosso estudo permitiu
verificar que no tratamento da obesidade o BIG ocupa um lugar
importante como resultado de um excelente “sucesso clínico”
a curto prazo (6 meses), boa tolerabilidade, baixa ou ausente
morbilidade e sem mortalidade. Em conclusão, o uso do BIG
associado a dieta apropriada e exercício físico adequado pode
considerar­‑se uma terapêutica segura e eficaz da obesidade.
Palavras­‑chave: Obesidade, Balão intra­‑gástrico, Endoscopia, Perda de peso, Tratamento bariátrico 
Introdução
A obesidade é uma desordem crónica e inca‑
pacitante, com aumento progressivo e rápido em
todo o mundo, sendo considerada uma verdadeira
epidemia e um grave problema de saúde pública,
alterando substancialmente a qualidade de vida(1).
É a desordem nutricional mais frequente nos
países ocidentais. Atinge cerca de 400 milhões de
Abstract
Obesity is a chronic and disabling disorder, which is steadily
rising all over the world, being thus considered a serious
epidemic and a public health problem. It is responsible for a
significant mortality and morbidity as a result of associated
diseases. It is well known that body mass index (BMI) is
directly related with body fat. The therapy based on bioenterics
intragastric balloon (BIB) was proposed for obese patients,
for whom the conventional therapy had failed. Moreover, it is
also use with patients with morbid obesity and surgical risk
and with those who need to undergo a programme of weight
loss before surgery. In this paper we assess the use of BIB to
treat obesity on a group of 269 patients, 40 men (14.9%) and
229 women (85.1%), being the average age of men 35 years
(between 18 and 57 years old) and the average age of women
43 years (between 18 and 72 years old). The average weight
was 119.2 Kg (between 85 and 254 Kg) and the average
BMI was 44.8 Kg/m2 (between 30.2 and 68.0 Kg/m2). Our
study has proved that the BIB therapy for obesity is highly
important due to its excellent clinic success in the short term
(6 months), good tolerability, low morbidity and no mortality.
To sum up, using BIB together with an appropriate diet and
behavior modification can be considered a safe and efficient
therapy for obesity.
Keywords: Obesity, Intragastric balloon, Endoscopy, Weight
loss, Bariatric therapy 
pessoas ao nível mundial(2,3). Na Europa, cerca de um
terço da população adulta é obesa. Em Portugal(4,5)
a prevalência do excesso de peso e da obesidade
revelam valores muito preocupantes, não só no
adulto (respectivamente 39,4% e 14%) como na
criança (respectivamente 20,3% e 11,3%).
A prevalência da obesidade nas crianças e ado‑
lescentes triplicou nas últimas três décadas e as suas
consequências tornaram­‑se evidentes: relação com a
* [email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 49-54
50
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
obesidade do adulto, aumento das co­‑morbilidades
e alterações psicossociais(5). Alguns adultos jovens
obesos podem perder 20 anos de expectativa de
vida se não reduzirem o peso(6).
O tecido adiposo é hoje considerado um órgão
secretor activo e complexo que envia e recebe sinais
que exercem acção moduladora na libertação de
energia, apetite, sensibilidade à insulina, funções
reprodutora e endócrina, metabolismo ósseo, infla‑
mação e imunidade(7).
A obesidade resulta de um balanço energético
positivo, com patogenese multifactorial, sob a
influência da idade, distribuição de gordura corpo‑
ral, sedentarismo, factores genéticos, hormonais e
ambientais(8).
Sabe­‑se que o índice de massa corporal (IMC)
– relação entre o peso em kg/altura em m2 – tem
correlação significativa com a gordura corporal.
A World Health Organization (WHO)(9) e o National
Institutes of Health (NIH)(10) propuseram uma clas‑
sificação de excesso de peso e de obesidade com
base no IMC (Quadro 1).
Quadro 1: Classificação da Obesidade
IMC – Kg/m2
Baixo peso
< 18,5
Peso normal
18,5­‑24,9
Excesso de peso
25,0­‑29,9
Obesidade tipo I (>30)
30,0­‑34,9
Obesidade tipo II
35,0­‑39,9
Obesidade tipo III (mórbida)
> 40,0
Super­‑obesos
> 50,0
A obesidade é responsável por morbilidade e
mortalidade significativas, como consequência de
doenças associadas (Quadro 2).
Quadro 2: Doenças associadas
Doenças cardiovasculares
Hipertensão arterial
Dislipidémia
Diabetes mellitus tipo 2
Doença hepática gorda não alcoólica
Desordens músculo­‑esqueléticas
Apneia do sono
Neoplasias
Litíase vesicular
Doença pulmonar restritiva
Insuficiência venosa crónica
Alterações da coagulação
A longo prazo, mais de 95% dos doentes obesos
submetidos a tratamento convencional (dieta com
restrição calórica, actividade física – “fitness and
fatness” – farmacoterapia) não conseguem manter
o peso ideal (“rubber effect”) e retornam ao peso
inicial(11,12).
Neste sentido, foram propostas outras abordagens
terapêuticas, nomeadamente a cirurgia bariátrica(13).
Para obstar às técnicas invasivas foi proposto o
recurso ao balão intra­‑gástrico (BIG) colocado na
cavidade gástrica sob controlo endoscópico.
O BIG foi desenvolvido pela primeira vez nos
anos 80 após a observação de perda de peso em
doentes portadores de bezoar gástrico(14). Foi conce‑
bido de modo a diminuir a capacidade de reserva
gástrica, produzindo atraso do esvaziamento gástrico
e sensação de saciedade precoce, permitindo, com
o tempo, a aquisição de novos hábitos alimentares.
A técnica foi abandonada entre 1987­‑1989 devido à
ausência de eficácia e de múltiplas complicações(15).
Na sequência da “Tarpon Spring’s International
Workshop” em 1987(16) surgiu um novo BIG (Bioen‑
terics® Intragastric Balloon – BIB® System­‑Inamed
Health; Santa Barbara, CA, USA) constituído por
material inerte de silicone, não tóxico e não irritativo
com um bom perfil de segurança e tolerabilidade,
podendo permanecer na cavidade gástrica durante
cerca de 6 meses.
A terapêutica com BIG foi proposta para doentes
obesos nos quais falhou a terapêutica convencio‑
nal, doentes com obesidade mórbida e risco cirúr‑
gico e tratamento pré­‑operatório de redução do
peso(17).
Segundo o NIH(18) os principais candidatos à
colocação do BIG são doentes com IMC ≥ 35­‑40kg/
/m2 ou > 30­‑35kg/m2 na presença de doenças
associadas.
Segundo alguns autores, a ingestão compulsiva de
grandes quantidades de alimentos – “binge eating
disorder” – e a idade (adolescência) são factores
de insucesso clínico com o BIG(19), caso não exista
suporte dietético e psicológico rigoroso. Também
está descrita pior resposta em determinados grupos
populacionais(20).
O BIG pode ser insuflado com soro fisiológico
(BIB) e azul de metileno (marcador de rotura) ou
com ar (Heliosphare Bag e Endogast)(21).
As complicações são consideravelmente baixas,
embora exista a possibilidade de intolerância ao BIG
(náuseas e vómitos, desconforto ou dor abdominal
e refluxo gastro­‑esofágico), deflacção parcial ou
total do balão (risco de migração, oclusão intestinal
O Balão Intra-Gástrico no Tratamento da Obesidade
e perfuração), úlceras ou erosões esofago­‑gástricas,
broncoaspiração, perfuração gástrica e esofágica,
esofagite grave e pancreatite aguda.
Redução ponderal mantida em volta dos 5% a
10% do peso inicial é muitas vezes suficiente para
melhorar o perfil glicémico e lipídico do doente,
baixar a tensão arterial e reduzir o número de apneias
do sono.
A eficácia do tratamento com o BIG foi demons‑
trada, não só em tratamentos de curto prazo,
retrospectivos(22) e prospectivos(21), como também
em estudos de longo prazo(23). Genco et al. 2005(22)
avaliaram a eficácia do BIG em 2515 obesos com IMC
médio de 44,4 +/­‑ 7,8kg/m2. Ao fim de seis meses
verificou­‑se redução significativa do IMC para 35,4
+/­‑ 11,8kg/m2. Posteriormente viriam a comprovar
a eficácia do BIG num estudo “sham­‑controlled”
com dieta(24).
Neste trabalho avaliamos a experiência com o
BIG para tratamento da obesidade, em diferentes
vertentes: técnica (colocação e remoção), de segu‑
rança, tolerância, complicações e eficácia global
(redução do peso e das comorbilidades).
Material e Métodos
Procedemos à análise retrospectiva dos dados
relativos ao tratamento com BIG (Bioenterics® Intra‑
gastric Balloon), entre Janeiro de 2005 e Dezembro
de 2008, registados na Unidade de Endoscopia do
Hospital da Prelada.
Foram tratados 269 doentes, 40 homens (14,9%) e
229 mulheres (85,1%), com idade média nos homens
de 35 anos (variando entre 18 e 57 anos) e nas
mulheres de 43 anos (variando entre 18 e 72 anos).
O peso médio foi de 119,2kg (variando entre 85 e
254kg) e o IMC médio foi de 44,8kg/m2 (variando
entre 30,2 e 68,0kg/m2). A distribuição dos doentes
segundo o IMC foi de 20 casos (7,5%) na classe I,
57 casos (21,3%) na classe II e 192 casos (71,2%)
na classe III.
Os doentes foram seleccionados após observação
em Cirurgia, Medicina Interna, Nutrição, Psicologia e
Gastrenterologia. Foram elegíveis doentes sem contra­
‑indicações (Quadro 3), que se comprometeram com
um programa de seguimento e após assinatura do
consentimento informado.
Os doentes foram admitidos no Hospital no dia
anterior à colocação do BIG, mantendo­‑se internados
cerca de 24 horas após a colocação, dependendo a
alta hospitalar da evolução clínica, nomeadamente
da tolerância oral.
51
Quadro 3: Contra­‑indicações
Esofagite (> grau 2) em fase activa
Varizes esofágicas
Hérnia do hiato (>5 cm)
Úlcera péptica (gástrica ou duodenal) em fase activa ou complicações
prévias
Doença de Crohn
Cirurgia gástrica prévia
Anormalidades estruturais do tracto gastro­‑intestinal
História de oclusão intestinal ou peritonite adesiva
Neoplasias
Hemorragia digestiva esófago­‑gastro­‑duodenal ou lesão potencialmente
sangrante
Qualquer contra­‑indicação para endoscopia digestiva alta
Doença hepática grave
Doença psiquiátrica
Abuso de álcool ou drogas
Terapêutica crónica com corticosteroides, aspirina, AINEs ou anti‑
coagulantes
Gravidez, aleitamento
Farmacoterapia da obesidade
Causas endócrinas de obesidade
Desordens da coagulação
Antes da colocação do BIG foram submetidos a
avaliação clínica, testes analíticos ao sangue (nomeadamente hemograma e estudo de coagulação),
bioquímicos, incluindo perfil lipídico e glicémico,
função renal e hepática e avaliação cardiológica
(incluindo ECG e eventualmente ecocardiograma).
A endoscopia digestiva alta foi realizada imedia‑
tamente antes da colocação do BIG ou quando se
achou necessário.
Como exames opcionais realizou­‑se estudo radio‑
lógico pulmonar, espirometria, ecografia abdominal
e avaliação endocrinológica.
Previamente à introdução do BIG colocou­‑se o
doente em decúbito lateral esquerdo e efectuou­‑se
a anestesia com propofol (dose média administrada
200ml) sob monitorização: ecg, tensão arterial, pulso
e saturação de oxigénio. Realizou­‑se a observação
endoscópica do esófago, estômago e duodeno. Caso
não se verificassem contra­‑indicações, retirou­‑se o
endoscópio e introduziu­‑se o BIG.
Procedeu­‑se à insuflação, sob visão endoscópica,
com solução salina (500ml) contendo azul de meti‑
leno (10ml) e colocou­‑se o BIG no fundo gástrico.
Uma vez verificado que o BIG estava correctamente
posicionado, retirou­‑se o cateter e confirmou­‑se que
a válvula estava encerrada.
52
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
Nas primeiras 24 horas após a colocação do BIG,
manteve­‑se solução de glicose a 5% (1500cc/dia),
solução salina (1000cc/dia), omeprazol (40mg/dia
iv) metoclopramida (10mg 3x/dia iv) e sucralfato
(1gr 3x/dia, oral). Logo que possível suspendeu­‑se
a fluidoterapia mantendo­‑se omeprazol oral e, se
necessário, antiemético oral. A dieta foi orientada
por nutricionista, que manteve o “follow­‑up” dos
doentes por períodos regulares.
O período médio de tratamento com o BIG foi de
6,9 meses. A remoção do BIG foi realizada em regime
ambulatório. Procedeu­‑se igualmente a anestesia com
propofol, com a monitorização descrita anteriormente.
Após visualização endoscópica do BIG, realizou­‑se
punção com agulha e esvaziamento do seu conteúdo,
seguida de apreensão do BIG com pinça apropriada.
A remoção foi realizada sob controlo endoscópico.
Uma vez que a remoção pela técnica descrita
pode, nalguns casos, ser difícil (alteração da textura
da parede do BIG ou BIG parcialmente esvaziado),
foi proposto o uso de um endoscópio com duplo
canal e a utilização de pinças de biopsia ou ansas
de polipectomia para apreensão do BIG(25).
Em 6 doentes a remoção foi adiada por excesso
de alimentos na cavidade gástrica, o que impedia
a visualização correcta do BIG.
Foi considerado “sucesso clínico” uma redução
do peso inicial ≥ 10%(9).
Em 30 doentes foi possível registar comorbilidades,
nomeadamente hipertensão arterial, níveis glicémicos
e dislipidemia.
Em 48 doentes foi possível registar a eficácia do
BIG ao fim de 12 meses.
Em 7 doentes a colocação do BIG implicou o
recurso à anestesia geral com entubação orotraqueal,
no Bloco Operatório. Eram todos doentes com
obesidade mórbida e factores de risco.
Resultados
A redução média do peso verificado nos nossos
doentes foi de 19,8kg semelhante à descrita noutros
trabalhos(21,26,27), sendo a redução média do IMC de
7,2kg/m2. Estas reduções não guardavam relação
com o sexo e a idade (Quadro 4).
Verificou­‑se “sucesso clínico” em 78,2% dos
doentes e uma redução média do peso ≥15% em
42,3% dos casos. Uma redução média do peso <5%
(“tratamento ineficaz”) foi verificado em 18,2% dos
casos (Quadro 4).
Nos 48 doentes em que foi possível obter registos
clínico­‑laboratoriais durante 12 meses, verificou­‑se
“sucesso clínico” em 17,8% dos casos, inferior ao
descrito noutras séries(28) (Quadro 4).
A melhoria das comorbilidades em 30 doentes foi
de 60,0% em relação à tensão arterial, de 67,2% em
relação aos níveis glicémicos e de 49,6% em relação
à dislipidemia (Quadro 4).
Quadro 4: Resultados
Redução média do peso
19,8 Kg
Redução média do IMC
7,2 Kg/m2
“Sucesso clínico”
78,2%
Redução > 15%
42,3%
Tratamento “ineficaz”
18,2%
“Sucesso clínico” após 1 ano (48 doentes)
17,8%
Melhoria das comorbilidades (30 doentes)
HTA
60,0%
Diabetes
67,2%
Dislipidemia
49,6%
Na colocação do BIG não registamos casos de
“insucesso técnico” ou de complicações. Tivemos de
realizar a remoção precoce (<6 meses) por “intole‑
rância” persistente (vómitos habituais, epigastralgias
persistentes, desequilíbrio hidro­‑electrolítico) em 21
doentes (7,8%).
Tivemos dois casos com IMC >50kg/m2 em que
falhou uma primeira tentativa para colocação da banda
gástrica (BG) por esteatose hepática com hepatomega‑
lia. A perda de peso durante o tratamento com o BIG
acompanhou­‑se de redução do volume hepático, o
que veio a permitir a colocação com sucesso da BG.
Está demonstrado que a redução de peso diminui a
resistência à insulina, factor de ligação importante entre
obesidade e doença hepática gorda não alcoólica(29).
Náuseas, vómitos e menos vezes epigastralgias
surgiram, com frequência, na primeira semana após
a colocação do BIG, respondendo com eficácia ao
tratamento oral.
No decurso da remoção registaram­‑se 4 casos
de lesão traumática da mucosa gástrica e 2 casos
da mucosa esofágica provocadas pela pinça de
extracção, sendo as lesões auto­‑limitadas e sem
complicações.
Não se registaram casos de ulceração gástrica
ou esofágica induzida pelo BIG, sendo de registar
esofagite ligeira a moderada em 32 casos (11,9%) e
gastrite erosiva em 14 casos (5,2%), que não tinham
evidenciado alterações no exame endoscópico pré­
‑colocação do BIG.
Não registamos nenhum caso de desinsuflação
ou de migração do BIG.
O Balão Intra-Gástrico no Tratamento da Obesidade
Discussão
A terapêutica da obesidade tem originado muita
controvérsia. A terapêutica dietética revela uma taxa
global de sucesso baixa em diversos estudos pros‑
pectivos(11). A terapêutica farmacológica, com custos
elevados e efeitos adversos frequentes, também se
acompanha de baixa taxa de sucesso relacionada,
fundamentalmente, com a diminuição de resposta a
longo prazo(12). A cirurgia bariátrica tem sido referida
como a terapêutica “gold standard” da obesidade
mórbida(13).
Era no entanto imperioso dispor de uma tera‑
pêutica alternativa, pouco invasiva, segura e eficaz.
Essas características vieram a ser comprovadas em
estudos retrospectivos e prospectivos com o BIG(21,22).
O uso de dispositivos intra­‑gástricos para promove‑
rem a redução do peso foi descrito pela primeira vez
por Nieben e Harboe(14), sendo os resultados iniciais
não significativos e as complicações frequentes, pelo
que o método foi abandonado(23). A introdução mais
recente de novos BIG veio revelar­‑se uma técnica
segura (baixo índice de complicações e ausência
de morbilidade associada), bem tolerada e com
“sucesso clínico”(9).
Na nossa experiência o período de tratamento foi
inferior a 6 meses, por “intolerância” ao BIG, em
apenas 21 casos (7,8%). Os efeitos laterais manifes‑
tados durante a primeira semana após a colocação
do BIG (náuseas, vómitos e epigastralgias), com
resposta eficaz ao tratamento oral, foram semelhantes
aos descritos noutras séries(28).
A taxa de sucesso técnico na colocação e na extrac‑
ção foi excelente. Apenas registamos complicações
auto­‑limitadas na extracção do BIG como resultado
do traumatismo provocado pela pinça de extracção.
Não registamos nenhum caso de ulceração, per‑
furação ou obstrução provocados pelo BIG(22,30).
Na nossa experiência, a redução de peso ≥10%
(“sucesso clínico”) foi obtida em 78,2% dos casos e
>15% em 42,3% dos casos, semelhante ou superior
à obtida noutros estudos(31).
Esta redução de peso acompanhou­‑se de redução
significativa de comorbilidades em 30 casos avaliados,
de acordo com o descrito por outros autores. Em
2 casos foi possível também comprovar a redução
do volume hepático, o que permitiu a colocação
posterior da BG(32).
Em relação aos efeitos da terapêutica com o BIG
a longo prazo (≥12 meses)(23), os nossos resultados
foram substancialmente inferiores aos obtidos ao
fim de 6 meses (17,8% vs 78,2%).
53
No estudo retrospectivo de Genco et al.(33) a ava‑
liação ao fim de 24 meses mostrou muito melhor
resposta com o BIG do que com a dieta, embora
a tendência dos doentes tratados com BIG seja a
de recuperarem peso quando comparados com os
primeiros 6 meses.
O nosso estudo permitiu verificar que no tra‑
tamento da obesidade o BIG ocupa um lugar
importante como resultado de um excelente
“sucesso clínico” a curto prazo (6 meses), boa
tolerabilidade, baixa ou ausente morbilidade e
sem mortalidade.
Os resultados obtidos com o BIG dependem
muito da selecção (nomeadamente idade, doenças
associadas e motivação pessoal) e seguimento dos
doentes durante a permanência do BIG e após a
sua remoção.
Neste sentido, demos início a um estudo pros‑
pectivo para avaliarmos a melhoria de resposta
dependente de critérios de selecção e seguimento
dos doentes obesos, assim como do tipo de BIG
utilizado (preenchimento com líquido ou ar) e alte‑
rações imuno­‑hormonais induzidas eventualmente
pelo BIG.
Nos doentes seleccionados previamente para
colocação da BG é muito importante que os
dois tratamentos sejam sequenciais e em tempo
útil(34).
Em conclusão, podemos afirmar que o uso do
BIG associado com dieta apropriada e exercício
físico adequado pode considerar­‑se uma terapêutica
segura e eficaz da obesidade(22,28).
O tratamento da obesidade com o BIG respondeu
aos objectivos estabelecidos pelo WHO no que
respeita à perda de peso inicial(35). É um tratamento
temporário, reversível, repetível e seguro(23,36).
Os melhores resultados são obtidos no curto
prazo (até aos 6 meses) o que constitui a finalidade
principal deste tratamento, embora a experiência
de diferentes autores revele igualmente resultados
satisfatórios em períodos mais longos(37).
A selecção e o seguimento dos doentes revelam­
‑se factores importantes na obtenção de melhores
resultados. Seria importante definir o “perfil do
obeso” que melhor responde à terapêutica com o
BIG.
O BIG constitui também uma “smooth pathway”(23)
ou uma “brigde”(38) para a cirurgia bariátrica em
doentes que previamente não aceitaram a cirurgia
e que após um tratamento com BIG com sucesso
passaram a desejar o tratamento cirúrgico.
54
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
Agradecimentos
Agradecemos a colaboração de todo o grupo mul‑
tidisciplinar na selecção e seguimento dos doentes
submetidos a tratamento com BIG, assim como a
todos os colaboradores da Unidade de Endoscopia.
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Obesidade – Uma visão multidisciplinar
Obesity – A multidisciplinar aproach
Manuel Maia* e Luís Azevedo
Serviço de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Unidade de Queimados do Hospital da Prelada
Resumo
A obesidade é um grave problema de saúde pública que
afecta de modo crescente a sociedade ocidental. A progressiva consciencialização deste problema levou à instituição de
planos de combate primário e secundário a esta patologia.
Tais medidas condicionaram reciprocamente a expansão da
cirurgia de remodelação corporal pós­‑perda ponderal maciça.
Neste trabalho os autores apresentam a sua visão particular
deste problema, assim como as opções cirúrgicas que mais
frequentemente utilizam para remodelação corporal pós­‑perda
ponderal maciça.
Abstract
The obesity is a major public health problem, which is
affecting progressively the occidental societies. The growing
awareness with this problem was the main reason to creation of
primary and secondary prevention programs. These programs
leaded to an expansion at the post­‑obesity plastic surgery.
At this paper the authors present their vision about this
particular problem, as well they present the surgical options
more frequently applied to the different post­‑obesity problems.
Keywords: /Morbid obesity, /Bodylifting 
Palavras­‑chave: Obesidade mórbida, Remodelação Corporal 
Introdução
A obesidade, definida como uma condição de
excesso ponderal com um índice de massa corporal
superior a 30 kg/m2, é um problema crescente de
saúde pública, sendo considerada pela Organização
Mundial de Saúde como uma “epidemia global”
que atinge em especial os países desenvolvidos,
afectando nos EUA 30% dos indivíduos com mais
de 21 anos. Portugal não foge a esta situação sendo
cada vez maior a população de obesos. Esta condição
patológica de etiologia multifactorial e repercursões
multi­‑orgânicas afecta de forma significativa a sobre‑
vida e qualidade de vida destes doentes. O “preço”
da obesidade não se reflecte somente na saúde do
obeso, mas também em toda a sociedade. A factura
com a obesidade é uma parcela em crescendo
nas despesas do SNS. Este enorme impacto na
saúde pública e na saúde financeira do SNS levou
o Ministério da Saúde a implementar medidas para
tratamento desta enfermidade.
Estratégia
O tratamento da obesidade requer uma abordagem
multi­disciplinar, com a intervenção desde o início
de todas as especialidades que consensualmente
constituem a equipa que trata este tipo de patologia,
nomeadamente a Cirurgia Geral, Endocrinologia,
Nutrição, Psicologia e Cirurgia Plástica.
No que concerne ao contributo da Cirurgia Plás‑
tica é nosso entender que esta especialidade deve
acompanhar a evolução destes doentes desde a
primeira consulta. Infelizmente a realidade é outra.
O histórico da nossa prática clínica diz­‑nos que
os doentes que nos chegam, numa percentagem
considerável de casos, vêm por insucesso do tra‑
tamento a que estavam a ser submetidos e não
porque fosse o “timing” correcto para a intervenção
da nossa especialidade. Desta situação decorre que
a nossa postura seja com frequência reenviar os
doentes para a especialidade que entendemos ser
mais adequada naquele momento para tratar o
* [email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 55-57
56
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
doente, seja ela a Cirurgia Geral, a Psicologia, a
Nutrição ou Endocrinologia.
O papel da cirurgia plástica
O papel da Cirurgia Plástica no tratamento do
doente obeso centra­‑se basicamente na remodelação
corporal pós­‑perda ponderal maciça.
Normal e classicamente as áreas anatómicas que
mais se deformam com as grandes perdas de peso
são a cabeça e pescoço, cintura escapular, cintura
pélvica e coxas.
A cabeça e pescoço na cultura Portuguesa, e
coincidindo com a nossa estatística, são as áreas
anatómicas menos frequentemente procuradas
para correcção. Quando essa procura se efectiva
as opções terapêuticas passam pela clássica riti‑
dectomia cervico­‑facial com ou sem infiltração de
gordura simultânea (permitindo restituir volume às
áreas dele depletadas).
No que concerne à cintura escapular as áreas
a corrigir situam­‑se nos braços, face lateral do
tórax e regiões mamárias, e podem ser corrigidas
isoladamente ou em associação. Nos braços o trata‑
mento centra­‑se na chamada braquioplastia, muitas
vezes associada a lipoaspiração (esta manobra não
se destina necessariamente a diminuir o volume,
mas substitui as cruentas dissecções necessárias
à remodelação braquial). Na face lateral do tórax
tem lugar a remoção dos tecidos dermoadiposos
redundantes, que podem ser excisados ou migrados
para as regiões mamárias, quando estas estruturas
se encontram depletadas de volume. Nas regiões
mamárias geralmente tem lugar a realização de
mastopexia, que pode ser associada, ou não, a
“filling” mamário com tecido redundante da face
lateral do tórax, como atrás se referiu.
No que diz respeito à cintura pélvica a intervenção
plástica actualmente mais consensual consiste numa
dermolipectomia circular do tronco, a qual no seu
componente anterior corresponde à clássica abdomi‑
noplastia com transposição umbilical e plicatura dos
rectos (que apenas em alguns casos tem indicação).
Enquanto o seu componente posterior consiste
no “lifting” da região nadegueira com excisão dos
tecidos redundantes dermoadiposos das regiões
lombo­‑sagradas, que nas situações de falta de pro‑
jecção nadegueira são transpostos e suturados aos
sulcos infra­‑nadegueiros, para corrigir o contorno
das nádegas, muitas vezes apagado.
Nas coxas têm lugar as dermolipectomias com
componente horizontal e/ou vertical. Para este
tratamento tem grande contributo a associação
da lipoaspiração, pois com este acto facilitamos a
mobilização dos tecidos dermoadiposos, evitando­‑se
assim grandes dissecções.
Critérios
Os critérios do”timing” para a cirurgia de remo‑
delação corporal pós­‑perda ponderal não são rígi‑
dos, havendo várias normas publicadas. A título de
exemplo apresenta­‑se um conjunto de parâmetros
indicadores do ”timing” deste tipo de cirurgia:
1.
2.
3.
4.
Peso estável
IMC<32­‑35 Kg/m2
Idade<55 anos
Hgb>12g/dL
Tal como acima já referido, realçamos o carácter
teórico e aleatório destes parâmetros. A decisão do
acto cirúrgico é ditada sempre pelo senso clínico
após apreciação dos mencionados indicadores.
Baseado no índice de massa corporal (IMC), e
também sob o ponto vista teórico, estabeleceu­‑se
uma classificação para estes doentes, assim:
Doente tipo I <28 Kg/m2
Doente tipo II 28­‑32 Kg/m2
Doente tipo III >32 Kg/m2
Esta classificação visa orientar de forma não
vinculativa o cirurgião quanto às prioridades da
remodelação corporal, isto é, tem por objectivo ajudar
a definir por onde, e como começar a remodelação
corporal.
Mas será o IMC um factor tão determinante na
remodelação corporal? No nosso entender este parâ‑
metro é apenas um dos indicadores, que conjugado
com os restantes, vai pesar na decisão clínica de qual
e quando o tratamento de remodelação corporal.
A cirurgia de remodelação corporal
A cirurgia de remodelação corporal pós­‑perda
ponderal maciça é uma cirurgia longa (5­‑6h). É
longa devido ao facto de o acto cirúrgico envolver
extensas áreas e, com frequência, envolver diferentes
áreas anatómicas. Este envolvimento simultâneo de
diferentes áreas anatómicas resulta num sinergismo
de resultados.
A cuidada selecção dos pacientes, a optimização
do tempo cirúrgico, a optimização da técnica cirúrgica
e a utilização de drenos de longa duração são dos
Obesidade – Uma visão multidisciplinar
principais factores que contribuem para a baixa
incidência de complicações que temos.
O tempo de recuperação, embora diferente con‑
forme o acto cirúrgico realizado, é geralmente longo.
Conclusão
Em suma, a obesidade é um grave problema
de saúde pública que afecta de modo crescente a
sociedade ocidental. A introdução de medidas anti­
‑obesidade condicionou a expansão da cirurgia de
remodelação corporal pós­‑perda ponderal maciça,
obrigando à progressiva diferenciação dos cirurgiões
plásticos a esse nível. O Serviço de Cirurgia Plástica
do Hospital da Prelada não fugiu à regra e é de forma
sustentada e exponencial que assistimos a uma cada
vez maior procura por parte deste tipo de pacientes.
Consideramos que esta área é de facto uma área
em expansão e que a curto­‑prazo mobilizará uma
significativa percentagem dos cirurgiões plásticos em
seu redor, dada a magnitude que o problema da
obesidade representa. É também com satisfação que
constatamos o grande impacto físico e psicológico
da nossa intervenção nestes pacientes.
57
Obesidade e cirurgia bariátrica: perspectiva
multidisciplinar
Obesity and bariatric surgery: interdisciplinary
perspective
Vânia Sousa Lima*
Assistente da Faculdade de Educação e Psicologia, Investigadora do Centro de Estudos em Desenvolvimento Humano, Universidade Católica Portuguesa
Palavras­‑chave: obesidade; cirurgia bariátrica; avaliação
psicológica; avaliação nutricional 
Keywords: obesity; bariatric surgery; psychological
assessment; nutritional assessment 
A consideração de que a obesidade se assume
como um problema de saúde pública nos países
desenvolvidos decorre da sua prevalência, dos
riscos que se lhe associam (Fandiño, Bechimol,
Coutinho & Appolinário, 2004), da sua cronicidade
e da comorbilidade com outras condições físicas
(como sejam a apneia do sono ou doenças car‑
diovasculares) e psicológicas (como depressão ou
outras perturbações do humor, ou perturbações do
espectro da ansiedade).
A crescente prevalência da obesidade, associada
à escassez de intervenções cujos resultados sejam
mantidos a longo prazo, e ao desenvolvimento de
técnicas cirúrgicas laparoscópicas, constituem­‑se
como factores tidos como conducentes à prolifera‑
ção de cirurgias bariátricas na última década (e.g.,
Bauchowitz, Gonder­‑Frederick, Olbrisch, Azarbad,
Ryee, Woodson, Miller & Schirmer, 2005).
A já referida comorbilidade psicopatológica requer
que a avaliação pré­‑cirúrgica contemple a avaliação
psicológica, com destaque para as perturbações
de humor, ansiedade e personalidade, exigindo­‑se
necessariamente a inclusão de profissionais de saúde
mental (psiquiatras e psicólogos) neste processo.
Em acréscimo, atente­‑se ao abuso de substâncias
por parte dos candidatos a cirurgia bariátrica, que
frequentemente se constitui como uma estratégia de
regulação emocional, tal como tende a verificar­‑se
aquando da presença de perturbações do compor‑
tamento alimentar, em particular do binge eating
(e.g., Glinski, Wetzler & Goodman, 2001).
No que concerne ao estabelecimento das con‑
dições necessárias para a realização da cirurgia
bariátrica, alguma controvérsia persiste, seja em
redor da perturbação comórbida identificada, seja
da intensidade/gravidade da mesma. O consenso
emerge, porém, quando, para além da avaliação
psicológica e nutricional cuidada e exaustiva no
momento pré­‑cirurgia, se associa um acompanha‑
mento psicológico adaptado às reais necessidades de
cada indivíduo em momento ulterior. Neste contexto,
a consideração exclusiva do preenchimento dos crité‑
rios de diagnóstico psicopatológico assume­‑se como
restrita, devendo a avaliação psicológica contemplar
a presença e impacto de sintomas psicológicos
ainda que não configurem quadros específicos de
psicopatologia.
Concomitantemente, aspectos relativos à adesão
terapêutica não devem ser negligenciados, dada a
evidência da contribuição que esta variável desempe‑
nha no sucesso terapêutico, em antítese ao verificado
aquando da presença de expectativas irrealistas no
“milagre cirúrgico” (Rabner & Greenstein, 1991),
que conduz à desresponsabilização individual no
processo de diminuição de peso e/ou manutenção
do peso perdido (Travado, Pires, Martins, Ventura
& Cunha, 2004). Efectivamente, vários autores subli‑
nham a relevância da avaliação psicológica e da
* [email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 59-60
60
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
adequação cognitiva e comportamental do indivíduo
relativamente ao tratamento como cruciais factores
da sua eleição e respectivo prognóstico (e.g., Glinski,
Wetzler, & Goodman, 2001).
Neste sentido, e assumindo a multifactorialidade
etiológica da obesidade, urge que os processos de
avaliação e intervenção adoptados se constituam
como simultaneamente abrangentes e integradores.
Abrangentes porque deverão contemplar múltiplas
abordagens (como a nutricional, farmacológica,
cognitiva e comportamental) e integrativas porque
dever­‑se­‑ão constituir como complementares e pro‑
motores de uma visão holística do indivíduo com
obesidade. Intrínseca a esta conceptualização emerge
a indispensabilidade de se desenvolver investigação
sistematizada que contribua para o conhecimento
em torno da adequabilidade da avaliação e eficácia
da intervenção desenvolvida.
Necessariamente, pois, o estabelecimento de equi‑
pas multidisciplinares cujo modus operandi assente
na articulação interdisciplinar, assume­‑se como um
repto cuja consecução acarretaria a promoção da
qualidade do processo de avaliação e intervenção
junto do indivíduo obeso e, por inerência, da concre‑
tização e consubstanciação dos ganhos terapêuticos
ao longo do tempo, a que se associaria maximização
dos recursos disponíveis e, deste modo, minimização
dos custos associados.
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Prelada Dr. Domingos Braga da Cruz
Pre­‑ and post­‑surgery nutritional intervention at Hospital
of Prelada Dr. Domingos Braga da Cruz
Maria do Rosário Viterbo Seixas de Castro Martins*1 e Sílvia Carina Gonçalves Pinhão Cruz**2
Nutricionista – Hospital da Prelada – Dr. Domingos Braga da Cruz, Porto
1
Nutricionista – Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Hospital da Prelada – Dr. Domingos Braga da Cruz, Porto
2
Resumo
Para o tratamento da Obesidade, no Hospital da Prelada,
existe uma equipa multidisciplinar, da qual faz parte importante a consulta de Nutrição. Os doentes que são enviados
para acompanhamento nutricional, são enviados pelas várias
especialidades do hospital ou pelo médico de família. O tipo
de tratamento a que o doente obeso pode ser submetido
(colocação ou não de balão intragástrico e/ou banda gástrica
e/ou cirurgia plástica) vai depender do perfil do doente e da
resposta que este oferece aos tratamentos que vão decorrendo.
Especificamente nos doentes obesos, a consulta de Nutrição
desempenha um importante papel antes, durante e após
a perda de peso. Pretende­‑se que o individuo altere lenta
e gradualmente os seus hábitos alimentares e de prática
de actividade física desde cedo. As alterações conseguidas
devem ser mantidas ao longo do tempo para a manutenção
dos resultados obtidos.
Cada uma das especialidades da equipa multidisciplinar
intervém de acordo com a evolução que o doente vai tendo
e sempre que seja necessário para uma melhor evolução do
estado de saúde física e mental de cada individuo.
Abstract
The nutrition appointment in Hospital of Prelada receives
patients from other medical specialties. The kind of treatment
a patient that suffers from obesity is subjected (placement of
gastric balloon or band and/or plastic surgery) depends on
the patient profile and on his reaction to the treatments he is
being subjected.
The intervention of each medical specialty on a patient
depends on his own evolution and always that is necessary
for a better physical and mental health.
The nutrition appointment plays an important role before,
during and after the loss of weight. It is desired that each
patient changes slowly and gradually his alimentary and exercise
habits from early stages. The new habits adopted should be
maintained in order to keep the positive results obtained.
Keywords: Obesity, Multidisciplinas approach, BIG, Gastric
band 
Palavras­‑chave: Obesidade, Equipa Muldisciplinar, Consulta
de Nutrição, Balão Intragástrico, Banda Gástrica 
Introdução
A prevalência da obesidade tem aumentado por
todo o mundo. Estima­‑se que existam 1,2 biliões
de pessoas com sobrepeso e 300 milhões dessas
sejam obesas. (1,2)
Sendo um crescente problema de saúde pública,
a obesidade é uma das grandes responsáveis pelos
constantes aumentos dos custos de saúde. (3)
Ao longo das últimas décadas, as pesquisas têm
demonstrado que a prática regular de actividade física,
aliada a uma ingestão adequada às necessidades
* [email protected]
**[email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 61-64
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Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
de cada um, desempenham um importante papel
na prevenção e controlo das consequências mais
nefastas da diabetes e obesidade, bem como de
algumas doenças cardiovasculares.(4­‑7)
Os programas de perda de peso que inicialmente
eram maioritariamente baseados na diminuição da
ingestão energética, rapidamente foram caracterizados
por dificilmente ajudar a reduzir a gordura corporal
e provocar um impacto negativo no metabolismo
corporal. (8)
A grande preocupação relacionada com a obesi‑
dade está, na maior parte das situações, associada
aos factores de risco que dela advêm. (3) Apesar
do importante papel da prevenção, a gestão da
obesidade e o acompanhamento dos indivíduos
obesos continua a ser um grande desafio para a
saúde pública.
As políticas mais comuns envolvem alterações
nos estilos de vida, hábitos alimentares e prática de
actividade física, métodos farmacológicos e cirurgia
(para as obesidades de maior grau). (9) Com a cres‑
cente ênfase atribuída a estas políticas têm surgido
cada vez mais programas de perda de peso. (10)
Vários estudos têm, no entanto, demonstrado que
as alterações a nível comportamental são cruciais
para o sucesso da maioria desses programas. (9,11)
Muitos chegam mesmo a salientar a importância
da colaboração entre os doentes e o nutricionista
de forma a melhor identificar e entender as causas
do excesso de peso. É fundamental identificar e
compreender as relações entre os pensamentos,
sentimentos e os comportamentos com o grande
objectivo de identificar a melhor solução para cada
caso.
consulta de Nutrição do Hospital da
A
Prelada – Dr. Domingos Braga da Cruz
À consulta de Nutrição do Hospital da Prelada
chegam pacientes de algumas especialidades do
Hospital: Cirurgia Geral, Cirurgia Plástica, Ortopedia,
Medicina Interna, entre outras. Grande parte dos
doentes são enviados à consulta de Nutrição por
excesso de peso ou obesidade, sendo o princi‑
pal o objectivo a perda de peso ou prevenção do
ganho de peso pós intervenção cirúrgica, outros são
encaminhados por terem alguma patologia gastroin‑
testinal ou possuírem distúrbios alimentares, como
bulimia ou anorexia, por doença renal ou hepática,
por dislipidemia ou outra situação que justifique o
acompanhamento nutricional/alimentar.
Na primeira consulta é feito um levantamento
dos dados do doente: idade, estado civil, profissão,
número de filhos, antecedentes pessoais e fami‑
liares de doença, hábitos tabágicos e de consumo
de bebidas alcoólicas. É também administrado um
questionário sobre hábitos e preferências alimentares,
bem como frequência de consumo de alguns grupos
de alimentos mais riscos em açúcares ou gorduras.
O doente é avaliado sob o ponto de vista antropo‑
métrico, nomeadamente peso, altura, perímetros da
cintura e da anca e é feita avaliação da percentagem
de massa gorda por bioimpedância. Com base em
todas as informações recolhidas, é elaborado um
plano alimentar individualizado, de acordo com as
necessidades do doente, associado a um aconselha‑
mento relativo à prática de actividade física.
Tal como tem sido referido por vários autores,
os programas de perda de peso devem focar a sua
atenção no doente e nos seus interesses. Após ter
compreendido o modo como o doente vê e sente
os seus problemas, o profissional de saúde deve
definir as estratégias e objectivos conjuntamente com
o doente para envolvê­‑lo tanto quanto possível. É
fundamental que o paciente possa sentir os benefícios
da mudança e assim auto­motivar­‑se. Stewart e Little
et al. salientam cinco medidas fundamentais para
um programa centrado no paciente: A) explorar o
motivo da consulta, as principais preocupações, e
a necessidade de informação; B) compreender a
realidade pessoal e o contexto familiar do paciente;
C) encontrar uma solução que se ajuste ao problema
e satisfaça as necessidades do paciente; D) reforçar a
importância de reduzir o risco de doença e promover
um melhor estado de saúde; E) reforçar a contínua
relação e apoio entre o paciente e o profissional
de saúde. (12)
Do mesmo modo, as Nutricionistas do Hospital da
Prelada procuram ir, o mais possível, de encontro
aos hábitos e gostos de cada paciente e, progressiva‑
mente, promover alterações nos hábitos alimentares
e de actividade física, tendo sempre presente os
objectivos de cada doente. Em cada consulta são
estabelecidos pequenos objectivos que o paciente
é convidado a atingir até à consulta seguinte.
No caso das consultas para perda de peso, caso
as alterações propostas se mostrem insuficientes para
atingir os objectivos desejados, podemos recorrer
à colocação de um balão intragástrico (BIG) e/ou
banda gástrica (BG).
As consultas têm uma periodicidade variável depen‑
dendo do motivo da consulta, da área de residência
do doente, da sua disponibilidade financeira para
A consulta de Nutrição no pré e pós-operatório para tratamento da obesidade
se deslocar ao Hospital, e até do próprio perfil
psicológico do doente, pois nalguns casos um acom‑
panhamento mais assíduo produz melhores efeitos.
A consulta de Nutrição pré-cirurgia
Como já foi referido anteriormente, muitos dos
doentes que chegam à consulta de Nutrição estão
propostos para a colocação de um BIG e/ou de
uma BG.
Durante alguns meses cabe à equipa multidis‑
ciplinar (composta por: cirurgião, nutricionista e
psicólogo) avaliar se o doente reúne, ou não, os
requisitos necessários para enfrentar o tratamento
a que inicialmente se propõe, nomeadamente se é
capaz de seguir um plano estruturado, se é capaz
de perder peso, se está psicologicamente estável
para se submeter ao tratamento e se está analítica e
fisicamente capaz de se submeter à cirurgia proposta.
O acompanhamento do doente pré-intervenção
cirúrgica é fundamental pois é durante este período
que o doente vai ser sensibilizado para a importância
da alteração dos seus hábitos alimentares e da prática
de actividade física, sem as quais nunca poderá
alcançar os objectivos que pretende.
É importante que o doente compreenda que a
colocação de uma BG ou de um BIG não pode
ser o ponto de partida para a perda de peso ou
alteração de hábitos de vida. Esse trabalho deve ser
feito previamente. Há, inclusive, casos em que o
doente perde tanto peso durante o acompanhamento
pré­‑intervenção que acaba por não ser necessário
recorrer ao procedimento cirúrgico inicialmente
proposto.
Durante esta fase as consultas são, idealmente,
espaçadas de 2 em 2 ou 3 em 3 meses.
BIG ou Banda Gástrica – Alta Hospitalar
Os doentes iniciam uma dieta pobre em resíduos,
como preparação para a cirurgia, nos 3 dias que
antecedem a admissão hospitalar.
As primeiras refeições no hospital após a inter‑
venção são de líquidos claros (chá, água chalada,
água de arroz, entre outros.).
Caso não haja qualquer intercorrência, o doente
tem alta no dia seguinte à intervenção e é orientado
para seguir uma dieta de consistência líquida por um
período de um mês (até a reavaliação na consulta de
Nutrição). A dieta prescrita é de 1200Kcal no caso
das mulheres e de 1500Kcal no caso dos homens,
ambas com 50% de hidratos de carbono, 30% de
63
gorduras e 20% de proteínas, sempre adaptadas aos
gostos e horários de cada doente. Todos os doentes
fazem uma suplementação vitamínica e mineral para
equilibrar a dieta e suprir eventuais carências que
possam existir.
A consulta de Nutrição pós-cirurgia
Um mês após colocação de BG ou BIG o doente
é reavaliado pelo Nutricionista. Caso não tenham
surgido dificuldades associadas ao cumprimento do
plano alimentar proposto, o doente inicia uma dieta
de consistência mole mantendo a mesma distribuição
percentual energética em macronutrientes, que ao
terceiro mês, se permanecer sem queixas associadas
à alimentação, passa a consistência normal.
Em cada consulta de seguimento são registados
os parâmetros antropométricos (peso e perímetros
de cintura e anca), para verificar a evolução do
doente e são avaliadas as dificuldades sentidas no
cumprimento do plano alimentar, procedendo­‑se
aos reajustes necessários.
Os doentes são avaliados mensalmente nos 6
primeiros meses após a alta hospitalar. Do sétimo
ao décimo segundo mês, as consultas são espaçadas
de 2 em 2 meses e, atingido o primeiro ano, o
acompanhamento é feito de três em três meses, ou
sempre que se justifique.
A tolerância aos alimentos é variável pelo que
alguns alimentos deverão ser testados individual‑
mente.
O doente deve ser alertado para parar de comer/
/beber logo que se sinta satisfeito e não se forçar
a cumprir as quantidades previstas no seu plano
alimentar.
Por vezes, os doentes que não conseguem ingerir
o previsto no plano alimentar recorrem a alimentos
de elevada densidade energética de fácil deglutição.
Essa ingestão não só desequilibra a dieta como
prejudica a perda de peso, podendo mesmo resultar
num ganho de peso.
Balão Intragástrico
O BIG é colocado por endoscopia e permanece
no estômago do doente por um período médio de
seis meses.
O acompanhamento do doente obeso pré-colo‑
cação de BIG é muito importante. É durante esse
tempo de preparação que o doente é convidado
a alterar gradualmente os seus hábitos de forma
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Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
a obter os melhores resultados possíveis com a
colocação do BIG.
É muito importante que o doente compreenda
que as alterações conseguidas devem ser mantidas
ao longo da vida e não apenas durante o período
de permanência do BIG no estômago.
O doente é avaliado pelo Nutricionista mensal‑
mente tendo como objectivo principal a máxima
perda de peso durante os seis meses.
Após remoção do BIG pretende­‑se que o doente
mantenha o peso ou, se possível, vá continuando
a reduzir, ainda que lentamente o seu peso. As
consultas são idealmente bimestrais ou trimestrais.
Conclusão
No Hospital da Prelada os doentes são integrados
e acompanhados por uma equipa multidisciplinar
que envolve várias especialidades: Cirurgia Geral,
Gastrenterologia, Nutrição, Psicologia, Psiquiatria e
Cirurgia Plástica.
Cada uma das especialidades intervém de acordo
com a evolução conseguida pelo doente e, sempre
que necessário, acompanhando a sua evolução na
saúde física e mental.
A consulta de Nutrição desempenha, como referido
por vários autores, um importante papel antes,
durante e após a perda de peso. A obesidade,
sendo considerada uma doença crónica, nunca se
trata definitivamente pelo que o acompanhamento
deve ser tão prolongado quanto possível.
Assim, a consulta de Nutrição tem como objectivo
máximo a promoção de alterações lentas e graduais
dos hábitos de vida para que sejam sustentáveis
ao longo do tempo, extensíveis a todo o ambiente
familiar e possam ser transmitidas ao longo das
gerações contrariando o ambiente “obesogénico”
característico de muitos lares portugueses.
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Consulta de Psicologia no Per­‑Operatório da
Obesidade
Psychological Consultation in the Perioperative period of
Obesity
Clara Estima Martins*1 e Filipa Mucha Vieira**2
Psicóloga, Hospital da Prelada – Dr. Domingos Braga da Cruz, Porto
1
Psicóloga, Hospital da Prelada – Dr. Domingos Braga da Cruz, Porto
2
Resumo
O excesso de peso e a obesidade constituem uma situação
crónica complexa com um impacto negativo na saúde, de
difícil tratamento, com uma prevalência elevada e crescente,
associada a vários problemas psicológicos. A principal intervenção psicológica é centrada no indivíduo e baseada em
alterações no comportamento. O facto de a cirurgia bariátrica
ser o único tratamento efectivo de acção prolongada mas
exigente e com riscos necessita de uma avaliação psicológica
prévia e de acções didácticas claras sobre todo o processo
de tratamento e obriga a um compromisso de participação
activa do paciente. Dela será elaborado um parecer técnico
a apresentar em equipa multidisciplinar a fim da avaliação
de critérios cirúrgicos. A acção psicológica no internamento
é de apoio educacional do comportamento. Após a cirurgia
e na fase longa de seguimento, além da necessidade de
reavaliação psicológica, importa prestar cuidados regulares de
psicoterapia de cariz cognitivo­‑comportamental para maximizar
as capacidades do indivíduo no seu tratamento.
Palavras­‑chave: obesidade; intervenção psicológica;
cirurgia bariátrica 
A obesidade, que constitui uma situação crónica,
tem um impacto negativo na saúde, no bem­‑estar
psicossocial, na longevidade e na qualidade de vida
daqueles que por ela são afectados (Devlin et al.,
2000; Kolotin et al., 2001). Os dados epidemiológicos
mostram aumento dos índices de morbilidade e de
mortalidade com índices de massa corporal (IMC)
superiores a 25 Kg/m2 (Pin­‑Sunyer, 1998) e, em
especial, se estiver presente obesidade mórbida
Abstract
Overweight and obesity are a complex chronic condition
with a negative health impact, difficult to treat, with a high and
increasing prevalence associated with various psychological
problems. The main psychological intervention is focused on
the individual and based on behaviour changes. It is a fact that
bariatric surgery is the only effective treatment of prolonged
action demanding and with risk that needs a prior psychological
evaluation, action and clear teaching on the entire treatment
process and requires a commitment to an active participation
of the patient. The technical advice will be drawn between a
multidisciplinary team to the evaluation of surgical criteria. The
psychological action in the internment is based on educational
support behaviour. After surgery and during long follow­‑up
beyond the psychological need for reassessment, it should be
provided regular care of cognitive­‑behavioural psychotherapy
in order to maximize the capabilities of the individual in their
treatment.
Keywords: obesity; psychological intervention; bariatric
surgery 
(IMC> 40 Kg/m2) (Kral, 1985). A obesidade é con‑
siderada pela OMS um problema de saúde pública
com uma prevalência que tem vindo a aumentar
nos países industrializados e está a tornar­‑se um
problema maior do que o da subnutrição (Travado
et al., 2004; Carmo et al., 2008; Elte et al., 2008).
Em Portugal, mais de 50 por cento da população
adulta tem excesso de peso ou obesidade com uma
prevalência de 53,6 por cento e uma razão de 0,9
na relação mulher/homem (Carmo et al., 2008).
* [email protected]
**[email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 65-67
66
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
A obesidade é uma das situações médicas mais
fáceis de reconhecer mas de muito difícil tratamento
(Devlin et al., 2000). É uma doença complexa e
multifactorial que se desenvolve pela interacção de
factores genéticos, metabólicos, sociais, comporta‑
mentais e culturais (Bocquier et al., 2005).
Por isso têm sido praticados variados tipos de trata‑
mento no combate ao excesso de peso e à obesidade,
alguns de um modo complementar, com resultados
variáveis: 1) de terapêutica cirúrgica que incluem
procedimentos restritivos gástricos (banda gástrica
ajustável por laparoscopia; gastroplastia vertical em
banda; clipagem do estômago por laparoscopia) e
procedimentos malabsorptivos (“bypass” gástrico;
e “bypass” bílio­‑pancreático); 2) balão intragástrico
por endoscopia; 3) terapêutica farmacológica; 4)
tratamento psicológico e, se necessário, psiquiátrico;
5) dieta hipocalórica; 6) prática desportiva.
Aspectos Psicológicos
De salientar que tem sido referido que o grau de
obesidade está relacionado com o risco de desen‑
volvimento de problemas psicológicos interligados
com a obesidade (Klem et al., 2000; Kolotin et al.,
2001). Existem diversas variáveis psicológicas que
podem estar associadas à obesidade tais como: baixa
auto­‑estima; insatisfação com a imagem corporal;
isolamento social; sentimentos de culpa, de rejeição
e/ou de exclusão social; baixo auto­‑controlo com‑
portamental; e sintomatologia depressiva ou ansiosa
(Travado et al., 2004; Bean et al., 2008).
A principal intervenção psicológica em pacientes
obesos é baseada em alterações no comportamento.
Os programas comportamentais para o controlo de
peso são considerados os de eleição para indivíduos
com excesso de peso ou moderadamente obesos,
comportando melhorias ao nível dos hábitos ali‑
mentares, do estilo de vida e também no aumento
da prática do exercício físico (Devlin et al., 2000).
O tratamento comportamental deve incluir o esta‑
belecimento de metas de forma a permitir a avaliação
do progresso individual do paciente e necessita de
clareza na orientação deste, isto é, mais do que
simplesmente ajudar o paciente a decidir qual o
seu objectivo deverá orientá­‑lo no modo de como
o fazer. Este tratamento orienta progressivamente
pequenas em vez de grandes mudanças, permitindo
ao paciente obter sucessos contínuos durante o
mesmo e assim ir melhorando a sua adesão e os
resultados (Wadden et al., 2005).
A consulta psicológica a indivíduos obesos para
controlo de peso e para a auto­‑aceitação é um
processo de longo prazo, que necessita de uma
relação de confiança entre o profissional de saúde
e o paciente, tendo em conta ambas as perspectivas,
as do paciente e as do seu assistente psicológico.
Deverá ser um processo dinâmico e grandemente
influenciado pela acção interpessoal entre o clínico
e o paciente (Neumark­‑Sztainer, 1999; Bean et al.,
2008).
onsulta de Psicologia e Cirurgia da
C
Obesidade
A cirurgia bariátrica constitui o único tratamento
efectivo para uma perda significativa prolongada
de peso na obesidade mórbida (Elte et al., 2008).
A selecção e os cuidados pré e pós­‑operatórios
nos pacientes com obesidade mórbida devem ser
prestados por uma equipa multidisciplinar de que faz
parte um psicólogo clínico (Elte et al., 2008; Bean
et al., 2008; Travado et al., 2004). De referir que
para se alcançar uma evolução cirúrgica satisfatória é
essencial que os pacientes estejam bem informados
e motivados para a cirurgia e para a participação
no tratamento e no seguimento de longo prazo, em
formato de grupo e/ou individualizado.
A – Apoio Pré­‑Cirurgia
Em primeiro lugar, importa realizar a avaliação
psicológica de cada paciente. Para isso utilizamos
um protocolo de que fazem parte uma entrevista
clínica semi­‑estruturada e questionários clínicos
de caracterização psicológica de cada indivíduo.
Procede­‑se à exploração da história de vida; e à
avaliação da existência de problemas emocionais,
de dificuldade de autocontrolo alimentar, de algum
distúrbio psicopatológico, da compreensão do plano
de alimentação e de prática desportiva, de apoio
familiar/social e de qual a motivação para a inter‑
venção cirúrgica.
Esta avaliação psicológica permite a obtenção
de dados objectivos para a emissão de um parecer
técnico a apreciar em equipa multidisciplinar a fim
de se poderem cumprir critérios de oportunidade e
de selecção para cirurgia semelhantes aos referidos
por Elte et al. (2008). Permite ainda facilitar uma
abordagem psicológica personalizada nas várias fases
de tratamento, de acordo com as necessidades de
cada paciente.
Consulta de Psicologia no Per-Operatório da Obesidade
Na acção psicológica pré­‑cirúrgica é importante
realizar acções intencionais e didácticas esclarecidas
centradas no paciente para a compreensão do trata‑
mento. O paciente deve entender que a cirurgia bari‑
átrica é um procedimento não­‑fisiológico, exigente
e com riscos (Elte et al., 2008), cuja eficácia a longo
prazo necessita do cumprimento de um conjunto
de regras. Assim, aquelas acções devem cumprir os
seguintes objectivos: a) facilitar a expressão emocio‑
nal (problemas pessoais/familiares; adaptação social;
imagem corporal; auto­‑estima, etc.); b) desenvolver
a gestão de expectativas/oscilações emocionais face
ao tratamento; c) promover o autocontrolo alimen‑
tar (controlo da ingestão compulsiva, redução da
ansiedade, gestão do tempo e estabelecimento de
regras para o cumprimento do plano); d) promoção
de estratégias de resolução de problemas; e) e
desenvolver estratégias motivadoras face à prática
desportiva regular (Bean et al., 2008).
Por fim, nesta fase pré­‑cirurgia bariátrica, importa
obter do paciente um compromisso esclarecido de
participação activa (Elte et al., 2008; Travado et al.,
2004) que acentua a necessidade do maior esforço
de adesão na interacção a desenvolver entre o
paciente e a equipa multidisciplinar.
B – Apoio no Internamento
Preparação psicológica e educacional do compor‑
tamento do paciente no internamento no Serviço de
Cirurgia Geral, nos períodos pré e/ou pós­‑operatórios
imediatos e acções de apoio e de esclarecimento para
a adesão aos variados requisitos face ao tratamento.
C – Apoio pós­‑cirúrgico e de Seguimento
De salientar o interesse nesta fase mais longa
de realizar acções de reavaliação psicológica e de
prestar cuidados regulares de psicoterapia de cariz
cognitivo­‑comportamental em formato individual
e/ou grupal. Nas sessões individuais, o apoio pres‑
tado vai sempre de acordo com as necessidades de
cada paciente e em acordo com os seus objectivos
de tratamento conjugados com os dos profissionais
de saúde que o assiste. Nas sessões de grupo, os
pacientes ao participarem as suas experiências e
os resultados positivos e negativos obtidos, podem
estimular­‑se uns aos outros, no sentido de alcançar
os objectivos preestabelecidos (Elte et al., 2008).
Nestas intervenções, o psicólogo, integrado numa
equipa multidisciplinar, actua de forma a maximizar
as capacidades do indivíduo e a que ele ultrapasse
67
possíveis barreiras em prol do seu processo de
tratamento desta doença crónica, no sentido da
perda e da manutenção da perda de peso corporal,
a bem da sua saúde e bem­‑estar.
Em conclusão, a consulta de Psicologia nos
períodos per­‑operatório e de seguimento constitui
uma força de acção no apoio aos pacientes com
obesidade em tratamento multidisciplinar, na
promoção efectiva da sua saúde.
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Contra­‑Indicações Psiquiátricas na Cirurgia
Bariátrica
Psychiatric Contraindications in Bariatric Surgery
Ana Margarida Cordeiro*
Psiquiatra Hospitalar, Centro Hospitalar Conde de Ferreira, Porto
Resumo
A cirurgia bariátrica é actualmente o único tratamento eficaz
para a Obesidade mórbida. Embora a doença psiquiátrica
não seja considerada como critério de exclusão, nos EUA a
cirurgia bariátrica é adiada ou recusada em cerca de 15% dos
candidatos devido a factores psicológicos.
O objectivo deste artigo é a revisão da literatura relevante
dirigida às questões colocadas pela doença psiquiátrica na
cirurgia bariátrica, nomeadamente no processo de selecção e
orientação dos candidatos com patologia psiquiátrica, seguida
de discussão. Foram revistos os principais diagnósticos psiquiátricos no que respeita a riscos e contra­‑indicações para
a cirurgia bariátrica e os resultados cirúrgicos a longo prazo
em candidatos com estas patologias.
A identificação e o tratamento da sintomatologia psiquiátrica antes da cirurgia bariátrica são fundamentais. É também
recomendada a monitorização pós­‑cirúrgica da psicopatologia
que pode comprometer a redução de peso.
Palavras­‑chave: obesidade, cirurgia bariátrica, psiquiátricos,
psicopatologia 
Introdução
A Obesidade está associada a prevalências mais
elevadas de sintomatologia depressiva e ansiosa e
de alterações do comportamento alimentar.
Quanto à presença de doença psiquiátrica em
candidatos a cirurgia bariátrica, estima­‑se que cerca
de dois terços tenham antecedentes de patologia
psiquiátrica do Eixo I da DSM, com predomínio das
Perturbações do Humor. Na avaliação pré­‑cirúrgica,
24­‑38% dos candidatos apresentam patologia do
Eixo I, nomeadamente Perturbações do Humor
(10­‑16%) e Perturbações de Ansiedade (11­‑24%) e as
Perturbações do Comportamento Alimentar surgem
Abstract
Bariatric surgery is currently the only effective treatment for
morbid obesity. Although psychiatric disorder is not considered
an exclusion criterion for bariatric surgery, in the EUA this
practice is delayed or denied for approximately 15% of surgery
candidates due to psychological reasons.
The aim of this article is to review the status of relevant
literature addressing psychiatric issues in bariatric surgery,
namely selection criteria and procedures towards candidates
for weight loss surgery which present with psychiatric disorder,
followed by discussion. Major psychiatric diagnoses were
reviewed concerning risks and contraindications to bariatric
surgery and long term surgical outcome.
The assessment of psychiatric symptoms and its treatment
before bariatric surgery is essential and postsurgical monitoring
of psychopathology that may compromise weight reduction is
recommended.
Keywords: obesity, bariatric surgery, psychiatric,
psychopathology 
em 10­‑16%. Encontra­‑se também num pequeno
número de casos o Abuso de Substâncias (1.7%) 2,3,4.
Nas Guidelines adoptadas pela American Society of
Metabolic and Bariatric Surgery em 2004 recomenda­
‑se que os candidatos a cirurgia bariátrica sejam
avaliados por uma Equipa Multidisciplinar e que,
quando necessário, sejam observados pela espe‑
cialidade de Psiquiatria. São considerados como
critérios de exclusão para a cirurgia bariátrica a
detecção de causas reversíveis de Obesidade, a
presença de abuso de álcool ou drogas, a doença
mental grave e não controlada e as pessoas que
manifestam incapacidade para perceber os riscos,
os benefícios e os resultados do tratamento, bem
* [email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 69-73
70
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
como as mudanças de estilo de vida inerentes à
cirurgia1.
Nas Guidelines de 2004 a doença psiquiátrica
não é um critério absoluto de exclusão. No entanto,
estima­‑se que cerca de 15% dos candidatos nos EUA
sejam excluídos por este motivo, em particular por
apresentarem quadros de depressão descompensada
ou por não terem capacidade de compreensão do
procedimento cirúrgico4.
A consulta de Psiquiatria no âmbito da consulta
multidisciplinar de Obesidade realiza­‑se com os
objectivos de: diagnosticar a patologia psiquiátrica,
nomeadamente situações que interfiram com a capa‑
cidade de compreensão e de mudança de estilo de
vida necessárias ao procedimento cirúrgico, bem
como de instituir o seu tratamento com vista ao
controlo dos sintomas e à compensação dos quadros
clínicos.
Material e métodos
Realizou­‑se uma pesquisa nas bases de dados
Medline and PubMed dos artigos relevantes refe‑
rentes às relações entre patologia psiquiátrica e
cirurgia bariátrica, nomeadamente contra­‑indicações
e prognóstico do procedimento cirúrgico, publicados
entre 2000 e 2009. Foram seleccionados onze artigos.
iscussão
D
Consumo de substâncias
Nos estudos efectuados em populações de can‑
didatos a cirurgia bariátrica verifica­‑se que até 32%
dos indivíduos tem antecedentes de consumo de
álcool ou drogas. No entanto, o seu número é
muito inferior à data da avaliação, estando o Abuso
de Tóxicos presente em apenas cerca de 1.7% dos
candidatos.
Compreende­‑se que o Abuso de Tóxicos seja
um critério de exclusão para a cirurgia bariátrica
nas Guidelines de 20041,5. Nestes indivíduos são
frequentes os comportamentos desadaptativos com
interferência na sua vida profissional e social e as
dificuldades de compromisso com os horários e as
obrigações do quotidiano12. Outro aspecto importante
é o efeito das substâncias tóxicas ao nível do apetite,
do peso e da saúde em geral.
Contudo, seria importante especificar se a presença
de antecedentes de Dependência de Tóxicos deve
constituir um factor de exclusão ou qual o período
de tempo de abstinência necessário até se poder
considerar segura a intervenção bariátrica.
Demências e deficiência mental
Os quadros demenciais, pelo compromisso das
capacidades cognitivas que acarretam e pela sua
evolução crónica, são à partida critérios de exclusão
na selecção de candidatos a cirurgia bariátrica.
Também os indivíduos com Deficiência Mental
Moderada, Grave ou Profunda, devido às limitações
ao nível do seu funcionamento intelectual e à sua
autonomia reduzida, deverão ser excluídos na ava‑
liação pré­‑cirúrgica5,12.
Perturbações psicóticas
Esquizofrenia
Dentro do grupo de Perturbações psicóticas, a
Esquizofrenia é a patologia psiquiátrica mais grave.
Os indivíduos com Esquizofrenia têm uma maior
prevalência de factores de risco cardiovasculares,
nomeadamente HTA, doença coronária, diabetes,
tabagismo e, em cerca de 42%, Obesidade. São causas
de Obesidade nestes indivíduos a adopção de vida
sedentária e de hábitos alimentares pouco saudáveis
e, muitas vezes, o tratamento farmacológico6. De
especial relevância é a utilização de fármacos mais
recentes, como alguns antipsicóticos atípicos, com
eficácia comprovada, mas que, pelo seu mecanismo
de acção (bloqueio dos receptores 5­‑HT2C e H1),
provocam o aumento do apetite e do peso12.
A Esquizofrenia enquadra­‑se nos critérios de
exclusão das Guidelines de 2004 devido à gravidade
da sua sintomatologia. Esta patologia cursa com
frequência com episódios de descompensação em
que surgem delírios, alucinações e comportamento
desorganizado (com compromisso do juízo crítico da
realidade), bem como com deterioração cognitiva e
sintomatologia negativa (avolição, isolamento social),
aspectos que limitam a capacidade destes indivíduos
de compreenderem o procedimento cirúrgico e de
procederem a mudanças no seu estilo de vida5,12.
Contudo, cerca de 10­‑20% dos indivíduos com
Esquizofrenia apresentam uma boa evolução, com
períodos de estabilização prolongados e uma boa
integração social e, mais raramente, profissional12.
Desta forma, em casos pontuais devidamente ava‑
liados e de bom prognóstico, poder­‑se­‑á ponderar
a realização de cirurgia bariátrica. No entanto, para
além do acompanhamento psiquiátrico regular,
torna­‑se particularmente importante a existência
de um bom suporte familiar que assegure que o
indivíduo cumpra o tratamento e que, caso surja
Contra-Indicações Psiquiátricas na Cirurgia Bariátrica
alguma complicação pós­‑cirúrgica ou mostre sinais
de descompensação psiquiátrica, recorra de imediato
ao hospital.
Perturbações do humor
Perturbação Bipolar
Dentro das Perturbações do Humor, a Perturba‑
ção Bipolar tipo I é a que coloca mais questões
na avaliação dos candidatos a cirurgia bariátrica.
Esta patologia caracteriza­‑se pelo aparecimento de
episódios de Mania, com hiperactividade e pos‑
sibilidade de actividade delirante. Podem ocorrer
também episódios de Depressão, por vezes com
sintomas psicóticos e risco de suicídio12. Estes epi‑
sódios determinam com frequência a necessidade
de internamento hospitalar.
Estima­‑se que cerca de 35% dos indivíduos com
Doença Bipolar tipo I têm Obesidade6. À semelhança
do que se verifica na Esquizofrenia, uma das causas
identificadas para este fenómeno é o seu tratamento
com fármacos que provocam aumento de apetite e
do peso, como os antipsicóticos atípicos e alguns
estabilizadores do humor clássicos (lítio e ácido
valpróico) 12.
Relativamente à evolução da Doença Bipolar
tipo I, sabe­‑se que cerca de 45% destes indivíduos
têm vários episódios de descompensação ao longo
da vida e que cerca de 20% mantêm alterações do
humor residuais apesar do tratamento farmacológico
instituído12. Como consequência, o diagnóstico de
Doença Bipolar tipo I implica na maioria dos casos
a exclusão no processo de selecção dos candidatos.
No entanto, sabe­‑se que cerca de 15% destes
indivíduos têm uma boa evolução, com uma quase
ausência de episódios e um funcionamento socio‑
profissional preservado12. Nos casos de melhor prog‑
nóstico pode­‑se ponderar a intervenção bariátrica,
desde que, tal como referido para a Esquizofrenia,
esteja assegurado o acompanhamento psiquiátrico
regular e a boa retaguarda familiar.
Perturbações Depressivas
Relativamente à sintomatologia depressiva, esta
é frequente em candidatos à cirurgia bariátrica,
chegando a ocorrer em 16% desta população.
Verifica­‑se que nos indivíduos do sexo masculino
com Obesidade mórbida, a probabilidade de sofrerem
de depressão é oito vezes superior à da população
71
geral; no sexo feminino, esta probabilidade é quatro
vezes superior6.
Nos indivíduos com Obesidade são comuns a
baixa auto­‑estima, a auto­‑imagem negativa, a insatis‑
fação nas relações interpessoais e na vida conjugal,
padecerem de queixas álgicas e de limitações físicas,
serem vítimas de discriminação educativa, profissional
e social. Estes factores determinam uma menor
qualidade de vida1.
A Obesidade favorece o aparecimento de doenças
físicas, outro aspecto que aumenta a vulnerabilidade
à depressão. Com efeito, indivíduos com doenças
crónicas, tais como a diabetes ou a doença coronária,
têm um risco de depressão aumentado (25% nalguns
estudos) 12.
Os quadros depressivos cursam com alterações
do apetite e do peso, desinteresse pelas actividades
quotidianas, abulia, anedonia e, nos episódios mais
graves, sintomas psicóticos, o que dificulta a ade‑
são às mudanças de estilo de vida requeridas pela
cirurgia bariátrica. Por este motivo, recomenda­‑se o
controlo dos sintomas e o tratamento da depressão
previamente à intervenção cirúrgica5.
Relativamente aos resultados da cirurgia bariátrica
nesta população, verifica­‑se que na maioria dos casos
ocorre uma melhoria da depressão. No entanto, há
um subgrupo de doentes que mantém a sintoma‑
tologia depressiva. Por outro lado, indivíduos com
depressão após a cirurgia bariátrica têm menores
taxas de sucesso, nomeadamente ao nível da redução
de peso e da qualidade de vida5.
Pode­‑se concluir que o diagnóstico de Depressão,
embora não implique a exclusão do candidato,
torna imprescindível o seu tratamento antes do
procedimento cirúrgico e a monitorização continuada
da sintomatologia após a cirurgia bariátrica4,6.
Perturbações de ansiedade
As Perturbações de Ansiedade constituem um
vasto grupo que inclui a Perturbação de Ansiedade
Generalizada, a Perturbação de Pânico e Agorafobia,
a Perturbação Obsessivo­‑Compulsiva, a Fobia Social
e a Perturbação Pós­‑Stress Traumático.
As Perturbações de Ansiedade são das mais fre‑
quentes em candidatos a cirurgia, estando presentes
em 11­‑24% dos indivíduos. De notar que em alguns
estudos até 11% dos indivíduos tem história de Per‑
turbação Pós­‑Stress Traumático, estando por clarificar
a relação entre a ocorrência de eventos traumáticos
precoces e o aparecimento de Obesidade3.
72
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
A sintomatologia ansiosa pode ter interferência
marcada no funcionamento socioprofissional dos
indivíduos e muitas vezes está associada a uma
elevação do limiar de saciedade e à irregularidade
dos padrões alimentares. Também com frequência
ocorre um aumento de ingestão de alimentos como
tentativa de controlo da sintomatologia ansiosa.
Por estas razões, o tratamento da ansiedade deve
ser realizado antes da cirurgia bariátrica.
Perturbações do comportamento alimentar
Perturbação de Ingestão compulsiva de Alimentos
(“Binge Eating Disorder”)
Dentro do grupo das Perturbações do Comporta‑
mento Alimentar, o aparecimento em programas de
emagrecimento de casos de Anorexia e de Bulimia
Nervosas é raro.
Muito mais frequente é a presença de Perturba‑
ção de Ingestão Compulsiva de Alimentos, carac‑
terizada pela ocorrência de ingestões compulsivas
de grandes quantidades de comida acompanhadas
de sensação de perda de controlo sobre o acto
de comer. Os episódios provocam um mal­‑estar
significativo no indivíduo e, ao contrário da Bulimia
Nervosa, não são acompanhados de comportamen‑
tos compensatórios (indução do vómito, toma de
laxantes, etc.)12.
Estes episódios são muitas vezes precipitados por
estados emocionais e muitos destes indivíduos têm
antecedentes de depressão, o que levou a colocar a
hipótese da depressão poder gerar vulnerabilidade
para o desenvolvimento desta patologia7.
A Perturbação de Ingestão Compulsiva de Alimen‑
tos predomina no sexo feminino (65% dos casos) e
afecta 2­‑5% da população. Nas amostras recolhidas
na comunidade, apenas 50% dos indivíduos com esta
patologia são obesos. No entanto, estudos efectuados
com indivíduos em programas de emagrecimento
revelaram prevalências de Perturbação de Ingestão
Compulsiva de Alimentos em cerca de 30%.
Os indivíduos com Perturbação de Ingestão
Compulsiva e Obesidade têm um início mais pre‑
coce de Obesidade e de dietas de emagrecimento,
apresentam flutuações mais marcadas de peso ao
longo da vida e têm uma tendência a aumento de
peso ao longo de 20 anos. Estes dados parecem
sugerir que a Perturbação de Ingestão Compulsiva de
Alimentos pode constituir um factor de agravamento
da Obesidade7.
Relativamente à cirurgia bariátrica, a Perturbação
de Ingestão Compulsiva de Alimentos muitas vezes
melhora ou mesmo remite com a intervenção e não
parece interferir negativamente ao nível da perda
de peso. Contudo, verificam­‑se mais complicações
pós­‑cirúrgicas e mais reajustes de Banda Gástrica
quando esta patologia está presente5,8,9,10.
A Perturbação de Ingestão Compulsiva que é
diagnosticada após a cirurgia bariátrica tem sido
associada a uma menor redução de peso e a casos
de insucesso com recuperação do peso perdido aos
18­‑24 meses4,8,9,10. Num estudo recente verificou­‑se
que a maioria dos casos com Perturbação de Ingestão
Compulsiva após a cirurgia eram indivíduos que já
tinham tido estes episódios no seu passado, isto
é, constituíam casos de recaída de uma patologia
préexistente10.
Consequentemente, é de particular relevância a
sinalização e a instituição de tratamento nos casos de
Perturbação de Ingestão Compulsiva de Alimentos7
antes de realizar a cirurgia bariátrica e a vigilância
continuada dos indivíduos após o procedimento4.
Outros factores de selecção
Características como a manifestação de desconforto
significativo com o excesso de peso e a assiduidade
nas consultas e exames marcados fornecem indirec‑
tamente informações quanto ao grau de motivação
dos indivíduos e ao prognóstico para a cirurgia
bariátrica1.
Na avaliação é importante prestar atenção à
envolvente familiar, pois um familiar próximo que
discorde da cirurgia bariátrica pode interferir nega‑
tivamente nos resultados do tratamento. Com efeito,
muitos centros privilegiam no processo de selecção
a existência de concordância e apoio conjugal ou
familiar11.
Devem­‑se também despistar situações de crise
relacional aguda, em que o emagrecimento é procu‑
rado como solução rápida para problemas pessoais
e conjugais4.
Pelo contrário, uma vida afectiva, social e pro‑
fissional estável, com regularidade de horários e
sem factores de stress são factores facilitadores da
adopção de dietas alimentares e de estilos de vida
mais saudáveis5.
Os indivíduos com doença psiquiátrica deverão ter
acesso a acompanhamento psiquiátrico continuado
para o controlo da sintomatologia, de forma a
evitar que esta prejudique o sucesso do tratamento
bariátrico.
Contra-Indicações Psiquiátricas na Cirurgia Bariátrica
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73
Intervenção Psicológica em Grupos: Os Grupos
de Ensino e os Grupos Pós­‑Cirurgia no Hospital
da Prelada
Psychological Intervention in Groups: Educational Groups
and Post­‑Surgical Groups in Hospital Prelada
Filipa Mucha Vieira*1 e Clara Estima Martins**2
1 Assistente / Psicóloga, Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade do Porto, Hospital da Prelada ­– Dr. Domingos Braga da Cruz, Porto
2 Psicóloga, Hospital da Prelada ­– Dr. Domingos Braga da Cruz, Porto
Resumo
Actualmente no campo da saúde verifica­‑se um crescente
interesse pelo estudo da intervenção psicológica em contexto
grupal. A intervenção em grupo tem um grande poder terapêutico pela facilitação da expressão emocional, pela possibilidade
de troca de feedback, de modelagem, permitindo às pessoas
um espaço seguro onde possam desenvolver estratégias mais
adaptativas para lidarem com os seus problemas. A investigação
nesta área revela resultados positivos na utilização da intervenção em grupo no tratamento da obesidade, nomeadamente
ao nível do controlo da ingestão alimentar, auto­‑estima e
sintomatologia psicopatológica. Especificamente no contexto do
tratamento cirúrgico da obesidade, os programas de intervenção
grupal, quer na fase pré como pós cirurgia, parecem contribuir
para um melhor ajustamento aos novos padrões alimentares
e uma maior consciencialização e participação dos doentes
no seu processo de emagrecimento.
Abstract
Currently in health system there is a growing interest in the
study of psychological intervention in a group context. The group
intervention has a great therapeutic power through facilitation
of emotional expression, the possibility of feedback, modeling,
allowing people a safe space where they can develop more
adaptive strategies to cope with their problems. Research in
this area shows positive results in the use of group intervention
in the treatment of obesity, especially in terms of control of
food intake, self­‑esteem and psychopathological symptoms.
Specifically in the context of surgical treatment of obesity, the
group intervention programs, both in pre and post­‑surgery,
appear to contribute to better adjustment to the new eating
patterns and a greater awareness and participation of patients
in the process of weight loss
Keywords: Groups; Psychological Intervention; obesity;
bariatric surgery 
Palavras­‑chave: Grupos; Intervenção Psicológica; obesidade; cirurgia bariátrica 
A Obesidade é actualmente considerada pela
Organização Mundial de Saúde (WHO, 2002)
um problema de saúde pública, com proporções
epidémicas, atingindo cerca de 300 milhões de
pessoas em todo o mundo.
À baixa qualidade de vida destes doentes, resul‑
tantes dos problemas inerentes ao excesso de peso
(e.g. hipertensão arterial, diabetes, patologias cardio‑
vasculares, osteo­‑articulares), acrescem as variáveis
psicológicas, nomeadamente a baixa auto­‑estima,
insatisfação com a imagem corporal, sentimentos
de insegurança e culpa, percepção de baixo auto­
‑controlo, pobre ajustamento social, sintomatologia
depressiva e ansiosa, entre outras (e.g. Travado et
al., 2004; Carmo, Fagundes & Camolas, 2008).
O tratamento da obesidade deve ser perspectivado
do ponto de vista multidisciplinar, contemplando
várias componentes em função da severidade
* [email protected]
**[email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 75-77
76
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
da doença e dos contextos de intervenção. Este
tratamento inclui os programas comportamentais
para controlo de peso, que visam essencialmente
a mudança de hábitos alimentares e estilo de vida,
a farmacoterapia e, para os casos mais graves de
obesidade mórbida, a cirurgia.
Apesar dos resultados da cirurgia da obesidade
serem globalmente positivos, nem todos os doentes
apresentam sucesso a longo prazo, verificando­‑se
que alguns continuam a comer compulsivamente
por motivos que não a sensação física de fome
(Saunders, 2001). Por outro lado, a fase pós­‑cirurgia
exige múltiplas modificações que acontecem ao
nível dos hábitos alimentares e estilo de vida, bem
como mudanças no próprio corpo e nas relações
com os outros. Todas estas mudanças potenciam
no indivíduo inúmeras questões emocionais que
deverão, no nosso entender, ser alvo de reflexão
no contexto da componente psicoterapêutica do
tratamento da obesidade.
Actualmente no campo da saúde verifica­‑se um
crescente interesse pelo estudo da intervenção psi‑
cológica em contexto grupal. Esta revela­‑se eficaz,
nomeadamente pelo facilitar do encontro entre
as pessoas, que ao reconhecerem as semelhanças
dos seus problemas, encontram uma forma de
suporte social alternativo, essencial na construção
e desenvolvimento da sua identidade, bem como
contribuir para um equilíbrio nas mais diversas
situações (Guerra & Lima, 2005). A intervenção
em grupo tem um grande poder terapêutico pela
facilitação da expressão emocional, pela possibilidade
de troca de feedback, de modelagem, permitindo às
pessoas um espaço seguro onde possam desenvolver
estratégias mais adaptativas para lidarem com os seus
problemas. Para além destes aspectos, é de salientar
uma redução de tempo e de custos associada a esta
modalidade de intervenção.
Renjilian e colaboradores (2001), num estudo
que compara a eficácia da intervenção em grupo e
intervenção individual no tratamento da obesidade,
constatam que a intervenção grupal apresenta melho‑
res resultados ao nível da perda de peso. Seamore,
Buckroyd e Stott (2006) referem que a eficácia da
intervenção em grupo com a população obesa assenta
no uso de estratégias cognitivo­‑comportamentais,
assim como na promoção de factores terapêuticos
identificados por Yalom (1995) designadamente a
possibilidade que o grupo oferece ao nível da partilha
e troca de experiências, valorização da expressão
emocional, responsabilidade e crescimento pessoal
e desenvolvimento de competências interpessoais.
Os referidos autores desenvolvem um programa
de intervenção em grupo de 24 sessões semanais
dirigido a mulheres obesas, visando a diminuição
dos comportamentos de voracidade alimentar. Wolff
e Clark (2001) avaliam a eficácia de um programa
de intervenção de 15 sessões, num grupo de 12
mulheres obesas, verificando uma redução signifi‑
cativa na frequência dos episódios de compulsão
alimentar e uma melhoria significativa ao nível da
auto­‑eficácia e na avaliação da imagem corporal.
Também no contexto do tratamento cirúrgico,
tem­‑se assistido ao desenvolvimento de programas de
intervenção em grupo. Saunders (2001) refere a pre‑
dominância de grupos de cariz psicoeducativo e de
suporte, sugerindo a escassez de estudos sobre grupos
de cariz psicoterapêutico. Neste sentido, desenvolve
um programa de 12 sessões pós­‑cirúrgicas, de cariz
cognitivo­‑comportamental, com influências da Tera‑
pia Interpessoal, cujos objectivos são promover um
melhor ajustamento aos novos padrões alimentares,
quebrar a associação pré­‑existente entre comida e
conforto emocional, desenvolver novas estratégias
de coping e de comunicação interpessoal. Marcus e
Elkins (2004) salientam a importância da fase pré­
‑cirúrgica desenvolvendo programas de intervenção
em grupo onde os doentes são acompanhados pré e
pós cirurgia, visando uma maior consciencialização
por parte destes dos mecanismos envolvidos no
comportamento alimentar, procurando contribuir
para uma perda de peso saudável e uma melhor
adaptação às mudanças exigidas.
Em suma, os objectivos destes programas de
intervenção em grupo na fase pré­‑cirurgia têm como
objectivo ajudar os doentes na tomada de decisão,
aumentando para tal os seus conhecimentos sobre
o tratamento e suas implicações. No Hospital da
Prelada realizam­‑se periodicamente sessões de
esclarecimento dirigidas aos doentes candidatos
a realização de cirurgia de colocação de Banda
Gástrica e a colocação de Balão Intragástrico, com
a presença da equipa multidisciplinar (cirurgião,
gastroenterologista, nutricionistas e psicólogos).
Nestas sessões é transmitida informação sobre os
procedimentos cirúrgicos, alimentação nas fases pré
e pós cirurgia e sobre a importância das variáveis
psicológicas no desenvolvimento e tratamento da
doença. Privilegia­‑se a participação dos doentes,
assim como a partilha de testemunhos reais.
Na fase pós­‑cirurgia as intervenções tendem a
assumir um carácter mais psicoterapêutico. Esta será
uma fase de profundas alterações ao nível do peso,
imagem corporal, alimentação e estilo de vida em
Intervenção Psicológica em Grupos: Os Grupos de Ensino e os Grupos Pós­‑Cirurgia no Hospital da Prelada
geral, o que poderá provocar algumas alterações
emocionais nos indivíduos, nomeadamente ao nível
da ansiedade, gestão de expectativas e inseguranças.
O objectivo da intervenção grupal pós­‑cirurgia,
assente na coesão e na partilha do grupo, é promover
a adaptação a esta nova realidade, ajudando os
indivíduos a compreenderem melhor as mudan‑
ças que estão a viver, estimulando a participação
activa destes no processo de emagrecimento. No
Hospital da Prelada, os grupos pós­‑cirurgia são de
carácter fechado, de 10 a 12 sessões, com cerca
de 8 a 10 elementos cada grupo. Privilegia­‑se a
homogeneidade do grupo relativamente a algumas
características, nomeadamente quanto ao género
e ao tipo de intervenção cirúrgica realizada. Os
principais temas explorados são o comportamento
alimentar, a imagem corporal, o estigma da doença,
as relações interpessoais, a sexualidade, entre outros.
Dos resultados obtidos até ao momento (alvo de
apresentação e análise noutros trabalhos) salientamos
a percepção por parte dos participantes de mudanças
em áreas centrais, nomeadamente ao nível de um
maior conhecimento acerca da problemática, da
mudança no estilo de vida, e de um maior bem­‑estar
com o seu próprio corpo.
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77
Dietas Pós BG e BIG – Prós e Contras
After Gastric Banding and Intragastric Baloon Diets – Pros
and Cons
Sílvia Pinhão*
Nutricionista do Hospital da Prelada – Dr. Domingos Braga da Cruz, do Centro Hospitalar São João, EPE e da Faculdade de Ciências da Nutrição e
Alimentação da UP
Resumo
A Obesidade é um enorme problema de saúde pública.
O insucesso do seu tratamento é muito frequente. Quando
falamos de indivíduos com obesidade mórbida, verificamos
que muitas vezes a terapêutica alimentar, comportamental e
farmacológica são insuficientes e ineficazes, sendo por vezes
necessário recorrer ao tratamento cirúrgico. Neste artigo serão
abordados os prós e contras das dietas para obesos com
banda gástrica ou balão intragástrico. Apesar de o BIG não
ser um método cirúrgico, mas sim endoscópico, também pode
ser um adjuvante para o tratamento de obesos mórbidos.
Logicamente que as recomendações nutricionais para o
tratamento da obesidade estão bem definidas, mas na realidade,
neste tipo de tratamento específico as dietas fornecidas aos
doentes devem ser hipoenergéticas, na ordem das 1200kcal
para as mulheres e 1500kcal para o homens de forma a evitar
deficiências nutricionais. Com a BG e BIG é mais fácil controlar
a ingestão, logo as dietas são mais facilmente cumpridas,
as perdas de peso são visíveis e a auto-estima melhora. Por
outro lado, são dietas monótonas que podem conduzir à
desmotivação e abandono do tratamento e existem muitos
alimentos que são difíceis de tolerar. Além disto, a BG e/ou
BIG podem trazer riscos associados para a saúde, incluído a
recuperação do peso.
Uma vez que a dieta tem um valor energético muito baixo,
podem ocorrer deficiências de micronutrientes e por isso a
suplementação vitamínica e mineral pode ser necessária. Nestes
tratamentos não podemos esquecer o facto de os obesos serem
particularmente sensíveis às qualidades sensoriais do alimentos
e que o facto de srem obrigados a deixar de comer o que
gostam pode ser um barreira para o sucesso do tratamento.
Assim, além de pensar nas vantagens e desvantagens da
dieta, é fundamental que se modifiquem comportamentos, se
adaptem os planos individualmente a cada doente e se criem
hábitos que lhes permitam ter um estilo de vida saudável com
um peso também ele saudável.
Abstract
Obesity is a major public health problem. The failure of the
treatment is very common. When we have individuals with
morbid obesity, we find that many times diet, behavioral and
pharmacological therapies are insufficient and ineffective, it is
sometimes necessary to choose surgery. In this article we will
consider the pros and cons of the diets for obese patients with
gastric banding (GB) or intragastric balloon (IGB). Although BIG
is not a surgical method, it is endoscopicaly performed but
may also be an adjunct to the treatment of morbid obesity.
Logically, the nutritional recommendations for the treatment
of obesity are well defined, but in reality, this type of treatment,
provided by specific hypo caloric diets in the order of 1200
kcal and 1500 kcal for women and for men, respectively to
avoid nutritional deficiencies. With GB and IGB it is easier to
control the intake, so diets are more easily accomplished, the
weight losses are visible and self-esteem improves. On the other
hand, these monotonous diets can lead to discouragement
and abandonment of treatment, and there are many foods
that are difficult to tolerate. In addition, GB and / or IGB can
bring risks to health, including weight regain.
A diet with a very low energy value can induce, micronutrient
deficiencies, and vitamin and mineral supplementation may be
necessary. In these treatments it is not possible to forget that
obese people are particularly sensitive to sensory qualities of
food, so forcing them to avoid to what they like to eat can be
a barrier to a successful treatment. So, in addition to thinking
about the advantages and disadvantages of the diet, it is
essential to modify behaviors, to adapt the food plans to each
patient individually and to create habits that allow them to have
a healthy lifestyle with a healthy weight too.
Keywords: obesity, GB, GIB; diets 
Palavras-chave: obesidade, BG, BIG, dietas 
* [email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 79-81
80
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
A obesidade é um enorme problema de saúde
pública. È uma acumulação de gordura que prejudica
gravemente a saúde se estiver em valores superiores
a 30% no caso das mulheres e superior a 20% nos
homens1. Várias vezes os doentes obesos passam
por tratamentos ao longo do tempo que não os
fazem atingir o objectivo de perder peso, fazendo
com que o insucesso no tratamento da obesidade
seja bastante elevado.
Na grande maioria das vezes, os indivíduos com
obesidade mórbida referem tentativas falhadas de
emagrecimento, tendo recorrido a terapêutica alimen‑
tar, comportamental e farmacológica. Quando estes
tratamentos se mostram insuficientes e ineficazes,
pode ser necessário sugerir ao doente que recorra
a um método cirúrgico2.
Existem dois grandes tipos de cirurgias bariátricas:
as restritivas e as malabsortivas. Nas primeiras é
reduzida a capacidade gástrica pelo que há menor
conteúdo gástrico, por outro lado, nas cirurgias
malabsortivas o que acontece é uma diminuição da
absorção de nutrientes. Dentro das restritivas, tem
sido recentemente muito usada a BG e apesar de
o BIG não ser uma técnica cirúrgica, pois o balão
é colocado endoscopicamente, entra também no
tipo de tratamento que reduz a capacidade gástrica
e ajuda a controlar a ingestão de alimentos.
Neste artigo abordam-se os prós e contras das
dietas para obesos com banda gástrica ou balão
intragástrico.
As recomendações nutricionais para o tratamento
da obesidade estão bem definidas, devemos ter
um plano alimentar hiponergético, repartido pelos
diferentes macronutrientes nas percentagens correctas
2
, mas quando recorremos a um método cirúrgico há
quem defenda o uso de dietas de muito baixo valor
energético na ordem das 800 a 100kcal3. Sabe-se que
dietas de 1200kcal para as mulheres e 1500kcal para
os homens, são dietas que à partida não provocam
deficiências nutricionais, pelo que atualmente têm
sido fornecidas dietas desses valores energéticos,
repartidas com 20% de proteínas, 30% de gordura e
50% de hidratos de carbono, para prevenir possíveis
deficiências nutricionais. Estes planos são ajustados
aos gostos pessoais e aos horários habituais das
refeições, sempre que possível, tendo
em consideração que no primeiro mês os doentes
começam por ter que cumprir uma dieta de consis‑
tência líquida (recorrendo a sumos, leite, iogurtes,
sopa); após um mês de ter realizado a cirurgia
ou quando o doente tolerar, passa a cumprir uma
dita de consistência mole (já recorrendo a “todo o
tipo de alimentos”) e a partir do terceiro mês ou
quando tolerar passa a fazer uma dieta de consis‑
tência normal. De salientar que em todas as dietas
propostas, a única variação é o tipo de consistência,
mantendo-se o valor energético total e respetiva
distribuição energética pelos macronutrientes.
Teoricamente, ao ser colocada uma BG ou um
BIG é mais fácil controlar a ingestão, pois o volume
gástrico é francamente reduzido, logo, os planos
alimentares propostos são mais facilmente cum‑
pridos, e é possível comer de tudo um pouco de
forma equilibrada, por isso a educação alimentar
é fundamental, as perdas de peso são visíveis e a
auto-estima melhora.
Alguns doentes dão o seu testemunho dizendo
que:
– “ O tratamento alimentar foi melhor do que
esperava pois nunca teve vómitos”;
– “O tratamento é muito mais simples do que
esperava”
– “Sente-se bem porque consegue comer de tudo
um pouco”.
Se as vantagens podem ser várias, as desvan‑
tagens são um pouco superiores, pois as dietas
podem tornar-se monótonas e podem conduzir à
desmotivação e abandono do tratamento.
Provavelmente porque existem muitos alimentos
que são difíceis de tolerar e, outros, com os quais
os doentes se sentem melhor, o leque de escolhas
alimentares passe a ser muito reduzido e a monotonia
provoque o abandonar de um tratamento que até
então estava a ter resultados positivos.
Como exemplo, podemos referir, por experiências
vivenciadas pelos próprios doentes, que alimentos
como espargos, espinafres e bróculos devem ser bem
cortados ou triturados para evitar sentir desconforto
gástrico após a sua ingestão; o ananás pode ser
ingerido sob a forma de sumo mas como fruta
inteira provoca dificuldades na digestão; os citrinos
de uma forma geral têm muita fibra e por isso são
de difícil digestão, a carne, o bacalhau e o ovo
cozido embolam e o pão branco fresco e o arroz
seco são difíceis de deglutir.
Alguns doentes referiram aspectos negativos da
dieta proposta:
– “ Durante 5 meses não conseguia comer quase
nada”
– “Com a BG vomito muito e acabo por ter crises
de pânico”
– “Ainda tenho muito apetite mas, vomita muito”
Dietas Pós BG e BIG – Prós e Contras
– “ Pensava que ia emagrecer mais rapidamente”
– “Não consigo comer de tudo!”
Além da tolerância alimentar ser variável, a BG e/
ou BIG podem trazer riscos associados para a saúde
pelo método em si. No caso do BIG, que só pode
estar colocado durante cerca de 6 meses, podem
ocorrer náuseas e vómitos, sobretudo nos primeiros
dias, que podem ser atenuados com medicação, mas
que, quando persistem, podem levar a desidratação
e/ou hipocaliémia, obrigando à remoção precoce
do balão por intolerância, pode ocorrer perfuração
gástrica, esofagite, erosão gástrica, úlcera gástrica,
migração espontânea do balão com possível obs‑
trução intestinal4.
A banda gástrica pode ter como complicações
a deslocação da banda, dilatação do reservatório,
erosão e falência do porte, sendo necessário por
vezes remover o porte ou reposicionar o reserva‑
tório, que podem ou não estar relacionados com
o (in)cumprimento da dieta5. Este método também
pode ter como desvantagens a possibilidade de
ingestão de líquidos hiperenergéticos, ocorrência
de vómitos e regurgitações. Comparativamente
com outras técnicas de cirurgia bariátrica, a banda
gástrica apresenta menor percentagem de perda
de peso, exigindo por isso maior necessidade de
cooperação do doente principalmente ao nível dos
hábitos alimentares 3.
Uma vez que os planos alimentares têm um valor
energético muito baixo, podem ocorrer deficiências
ao nível dos micronutrientes. Sendo os mais pre‑
valentes a carência de ferro, zinco e cálcio. Assim,
além de educar no sentido de escolher alimentos que
possam ser ricos nestes nutrientes, é por segurança
importante fazer uma suplementação vitamínica e
mineral.
Nestes tratamentos não podemos esquecer o facto
de os obesos serem particularmente sensíveis às
qualidades sensoriais do alimento,s e que o facto de
serem obrigados a deixar de comer o que gostam
pode ser um barreira para o sucesso do tratamento 6.
Para conseguirmos ajudar os doentes na longa
caminhada que têm que percorrer para atingir um
peso melhor, é importante ensiná-los que quanto
menos se come menos se precisa, por isso é possível
que o peso estabilize durante o tratamento e a BG
ou o BIG por si só não fazem efeito. Há pequenos
truques que funcionam, mas o fundamental é o
cumprimento do plano alimentar com todas as
vantagens ou inconvenientes pessoais e sociais que
isso possa acarretar.
81
Ensinar o doente a compreender os seus próprios
erros alimentares, manter-se ocupado física e psico‑
logicamente pode ajudar a evitar procurar refugio
nos alimentos, modificar o modo de comer quer
pelo tempo dedicado á refeição quer pela procura
de companhia, e criar situações que permitam resistir
a estímulos que incitem ao ato de comer. Além de
tudo isto, é fundamental adaptar planos aos gostos
pessoais, incluindo se necessário, alimentos conforto
para que ultrapassem as suas carências de forma
controlada7.
Assim, além de pensar nas vantagens e desvan‑
tagens da dieta, é fundamental que o doente tenha
consciência que o tratamento cirúrgico é apenas um
adjuvante e que o que é realmente importante é
que se modifiquem comportamentos, se adaptem
os planos individualmente a cada doente e se criem
hábitos que os permitam ter um estilo de vida
saudável com um peso também ele saudável.
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O que há de novo na terapêutica médica da
diabetes mellitus tipo 2?
What’s new in medical therapy of type 2 diabetes?
M. J. Matos*, P. Freitas, D. Carvalho
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital de São João, E.P.E., Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Resumo
A diabetes mellitus tipo 2 é uma doença progressiva com
uma prevalência crescente. O antidiabético ideal será aquele que
permita um bom controlo glicémico e altere a história natural
da doença, com consequente diminuição da morbilidade e
mortalidade associadas às complicações da doença. Terá ainda
que demonstrar um bom perfil de segurança, nomeadamente
ausência de hipoglicemias, de ganho de peso ou de aumento
do risco cardiovascular. Após décadas de estagnação, a
terapêutica da diabetes tem conhecido notáveis progressos
nos últimos anos, que se traduziram no desenvolvimento de
novas classes de fármacos, algumas delas já comercializadas,
como as terapêuticas baseadas nas incretinas e os análogos
da amilina, e outras em fase de investigação. As terapêuticas
baseadas nas incretinas (análogos do glucose­‑like peptide­‑1 e
inibidores da dipeptidil­‑peptidase 4) mostraram­‑se eficazes na
redução da A1c, com baixo risco de hipoglicemias e ausência
de ganho de peso (ou mesmo perda, no caso dos primeiros).
Parecem ainda poder atrasar a progressão da doença em fases
precoces e ter uma acção anti­‑aterogénica. Os novos fármacos,
nomeadamente os baseados nas incretinas, são promissores,
mas terão ainda que demonstrar eficácia e segurança a longo
prazo e uma boa relação custo­‑eficácia.
Abstract
Type 2 diabetes mellitus is a progressive disease with an
increasing prevalence. The ideal antidiabetic agent is the one
that allows good glycaemic control and is able to change the
natural history of the disease, with consequent reduction of
the morbidity and mortality associated to the complications of
diabetes. Such antidiabetic agent has yet to demonstrate a good
safety profile, namely absence of hypoglycaemias, weight gain
or cardiovascular risk increase. After decades of stagnation,
remarkable progress in diabetes therapy has been done in recent
years. Some of the new antidiabetic agents are already in the
market, namely incretin based therapies and amylin analogs,
and other are still in investigation. Incretin based therapies
(glucose­‑like peptide­‑1 analogs and dipeptidil­‑peptidase 4
inhibitors) showed to be effective in A1c reduction, with low
risk of hypoglycaemia and no weight gain (or even weight loss
in the former). They also seem to slow disease progression in
early stages and to have an anti­‑atherogenic action. The new
anti­‑diabetics, namely incretin based therapies, are promising,
but still have to demonstrate long­‑term effectiveness and safety
as well as good cost­‑effectiveness.
Keywords: Diabetes mellitus, glucose­‑like peptide 1,
dipeptidil­‑peptidase 4 
Palavras­‑chave: Diabetes mellitus, glucose­‑like peptide 1,
dipeptidil­‑peptidase 4 
Introdução
A diabetes mellitus tipo 2 é uma doença crónica
progressiva com uma prevalência crescente. Em 2007
estimava­‑se que existissem 246 milhões de diabéticos,
o que corresponderia a 5,6% da população mundial
entre os 20 e os 79 anos de idade. Mais de 80% dos
diabéticos viveriam em países desenvolvidos ou em
vias de desenvolvimento. Espera­‑se que o número de
indivíduos diabéticos atinja os 360 milhões em 2030.
O Estudo da Prevalência da Diabetes em Portugal
(PREVADIAB), realizado em 2009, evidenciou uma
prevalência total de diabetes de 11,7% em indivíduos
entre os 20 e os 79 anos, e de 26,3% no subgrupo
entre os 60 e os 79 anos. Cerca de 50% dos indivíduos
não estão diagnosticados.
* [email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 83-87
84
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
A fisiopatologia da diabetes mellitus tipo 2 é com‑
plexa, envolvendo factores genéticos e ambientais,
responsáveis por 3 mecanismos principais: resistência
à insulina a nível periférico, deficiente secreção de
insulina e aumento da produção hepática de glicose.
A deterioração progressiva da célula β e a sua
apoptose acelerada na diabetes mellitus tipo 2 têm
como principais factores determinantes a glicotoxi‑
cidade, a lipotoxicidade, a acção de citocinas pró­
‑inflamatórias, da leptina e a deposição de amilóide
nas células dos ilhéus. A DM2 manifesta­‑se clinica‑
mente quando há uma perda significativa de células
beta pancreáticas, que se tornam insuficientes para
contrariar níveis de glicose elevados, na presença
de resistência periférica à insulina. A redução da
função e possivelmente da massa das células beta
parecem ser reversíveis, particularmente nas fases
iniciais da doença.
Contudo, a diabetes mellitus tipo 2 não pode ser
reduzida a uma disfunção da célula beta pancreática,
uma vez que variadíssimas hormonas, para além da
insulina, estão envolvidas no processo de regula‑
ção do metabolismo da glicose, nomeadamente o
glucagon, hormonas intestinais incretinícas e não
incretínicas e adipocinas.
Porquê novos fármacos para o tratamento
da diabetes?
A terapêutica da diabetes tem conhecido notáveis
progressos nos últimos anos, que se traduziram no
desenvolvimento de novas classes de fármacos,
algumas delas já comercializadas – as terapêuticas
baseadas nas incretinas, os agonistas da amilina
e os análogos da insulina – e outras em fase de
investigação. Estes progressos, após décadas de
estagnação, foram impulsionados: pela notável e cres‑
cente prevalência da doença; pelo reconhecimento
da imperiosidade de um óptimo controlo glicémico
e da redução dos demais factores de risco desde as
fases mais precoces da doença; pelo reconhecimento
das insuficiências do arsenal terapêutico previamente
existente. De facto, o antidiabético ideal será aquele
que permita um bom equilíbrio glicémico e altere
a história natural da diabetes: 1) eficácia e durabi‑
lidade no controlo glicémico; 2) atraso/prevenção
da perda de função da célula beta; 3) aumento da
massa de células beta; 4) ausência de ganho de
peso, de hipoglicemias e/ou de aumento do risco
cardiovascular; 5) melhoria dos factores de risco para
síndrome metabólica; 6) atraso/prevenção directa da
progressão das complicações da diabetes mellitus.
Terapêuticas baseadas nas incretinas
O efeito incretina e as hormonas incretinas
A existência de hormonas intestinais com impor‑
tância na regulação da glicemia foi reconhecida há
vários anos, com a constatação de que a resposta na
secreção de insulina à ingestão oral de determinada
quantidade de glicose era maior e mais duradoura
quando comparada com a sua administração por
via endovenosa. Este diferencial ou incremento de
resposta de secreção pancreática com o estímulo
oral designa­‑se por efeito incretina.
As principais hormonas incretinas actualmente
identificadas são o glucagon­‑like peptide­‑1 (GLP­‑1) e
o glucose­‑dependent insulinotropic polypeptide (GIP).
O GLP­‑1 é segregado em maior concentração e é
considerada a hormona incretina mais importante
do ponto de vista fisiológico em humanos.
O GLP­‑1 é produzido nas células L do intestino
distal. Aumenta a secreção de insulina dependente da
glicose, parecendo também estimular a proliferação
das células beta, induzir a neogénese de ilhéus a partir
de células precursoras ductais e inibir a apoptose
das células beta pancreáticas. O GLP­‑1 inibe ainda a
secreção de glucagon, atrasa o esvaziamento gástrico,
tem uma acção central na indução de saciedade e
diminuição da ingestão alimentar, aumenta a glico‑
génese nos hepatócitos e no músculo esquelético e
aumenta a lipogénese nos adipócitos. Demonstrou­‑se
ainda um papel benéfico do GLP­‑1 na redução
da pressão arterial e dos triglicerídeos, na função
cardíaca, na função renal e no metabolismo ósseo.
O GIP é produzido nas células K do intestino
proximal. Aumenta também a secreção de insu‑
lina de modo dependente da glicose (embora de
forma menos potente do que o GLP­‑1), estimula
a actividade da lipoproteína lipase e, ao contrário
do GLP­‑1, não tem efeitos sobre o esvaziamento
gástrico ou saciedade.
O efeito incretina na diabetes mellitus tipo 2
A secreção de GLP­‑1 está diminuída em indivíduos
diabéticos: os níveis de GLP­‑1 activo são mais baixos
nos indivíduos com diabetes mellitus tipo 2, tanto
no período pré­‑ como no pós­‑prandial; contudo, a
resposta dos tecidos-alvo é normal quando os níveis
de GLP­‑1 são repostos por administração endovenosa.
A secreção de insulina em resposta ao GIP
está também diminuída na diabetes (10­‑20% da
resposta normal), possivelmente graças à redução da
O que há de novo na terapêutica médica da diabetes mellitus tipo 2?
expressão dos receptores do GIP e à sub­‑regulação
destes R nas células beta pancreáticas.
Assim, a diabetes mellitus tipo 2 caracteriza­‑se por
uma diminuição marcada do efeito incretina, que
se traduz numa insuficiente secreção de insulina
estimulada pela glicose, numa reduzida depuração
da glicose, num aumento dos níveis de glucagon e
numa aceleração do esvaziamento gástrico.
As hormonas incretinas possuem uma semi­vida
curta (1­‑2 minutos), sendo rapidamente degradadas
por uma protease ubíqua, a dipeptidil­‑peptidase 4
(DPP4). As duas estratégias que permitiram melhorar
a eficácia clínica do GLP­‑1 nativo foram o desen‑
volvimento de análogos do GLP­‑1 resistentes à
degradação pela DPP4 e de inibidores da DPP4.
Análogos do GLP­‑1/ Incretinomiméticos
Os agonistas dos receptores do GLP­‑1 incluem o
exenatido (disponível desde 2005), o exenatido LAR
(long­‑lasting release), de libertação prolongada, e o
liraglutido, já disponível nos EUA, em alguns países
europeus e no Japão. Estão ainda em curso ensaios
clínicos com outras moléculas (AVE­‑0010 bid/ZP10,
albiglutido e tasopoglutido/R1583).
O exenatido é um peptídeo recombinante baseado
na exendina­‑4, encontrada na saliva do Heloderma
suspectum (monstro Gila). A sua sequência de ami‑
noácidos tem uma homologia de 53% com o GLP­‑1
nativo, o que explica que 38% dos doentes tratados
desenvolvam um título baixo e 6% um título alto
de anticorpos anti­‑exenatido, sendo que em metade
destes últimos (i.e., em 3% do total dos doentes)
tal se traduz numa redução da eficácia do fármaco.
Atinge o pico plasmático 2 horas após administração
subcutânea, tem uma semi­‑vida plasmática de 3 a 4
horas e reduza glicemia durante 5 a 7 horas. Requer,
assim, duas administrações diárias (60 minutos antes
do pequeno­‑almoço e jantar), e actua sobretudo sobre
a glicemia pós­‑prandial. O exenatido é eliminado por
via renal, estando contra­‑indicado na insuficiência
renal grave (depuração da creatinina <30mL/min).
Os principais efeitos secundários associados a esta
molécula são gastro­‑intestinais, sobretudo náuseas e
desconforto abdominal, que afectam cerca de 20%
dos doentes tratados. Estes efeitos adversos poderão
ser minimizados se a terapêutica for iniciada com
uma dose de 5 μg 2 vezes por dia, seguida pela dose
de manutenção de 10 μg 2 vezes por dia. O atraso
do esvaziamento gástrico provocado pelo exenatido
poderá reduzir a absorção de outros fármacos admi‑
nistrados concomitantemente por via oral. O exenatido
85
associa­‑se a uma redução dos níveis de A1c entre
0,8 e 0,9% e a uma perda ponderal de 1,6 a 2,8 Kg.
Foram descritos casos de pancreatite aguda em
doentes tratados com exenatido. Contudo, a incidên‑
cia de pancreatite não parece ser superior àquela
que seria esperada em doentes diabéticos, mais
susceptíveis do que a população não­‑diabética, pelo
que a relação causal não ficou provada.
A forma de libertação prolongada, o exenatido
LAR, é administrada sob a forma de uma injecção
sub­‑cutânea semanal. Estudos efectuados demonstra‑
ram uma redução dose­‑dependente da A1c entre 1,4
e 2,7%, e reduções ponderais de 4 Kg em indivíduos
sob terapêutica com dose superior. Não foram descri‑
tos efeitos gastro­‑intestinais graves nem hipoglicemias
graves com a utilização de exenatido LAR.
O liraglutido é um derivado acilado do GLP­‑1
que se liga à albumina de forma reversível, o que
poderá contribuir para a sua resistência parcial à
degradação pela DPP­‑4 e a sua acção prolongada.
Apresenta uma sequência de aminoácidos com 97%
de homologia em relação ao GLP­‑1 nativo, o que
explica uma menor frequência de desenvolvimento
de anticorpos (8,6%, e sem redução da eficácia do
fármaco), em relação ao que sucede com o exena‑
tido. Administra­‑se por via sub­‑cutânea uma vez por
dia, podendo a injecção ser efectuada a qualquer
hora do dia, em horário independente das refeições.
Reduz a A1c em até 1,6%. Do mesma modo que
o exenatido, associa­‑se a efeitos gastro­‑intestinais,
embora de forma menos frequente e habitualmente
transitória. Tem também uma acção benéfica sobre
o peso (­‑2,5 Kg) e pressão arterial sistólica (­‑2,1 a
­‑6,7 mmHg). Foi testado no tratamento de obesos
sem diabetes proporcionando perdas de peso de
7,2 Kg ao ano comparado com 2,8 Kg no placebo.
Inibidores da DPP4
Os inibidores da DPP4 actualmente disponíveis
em Portugal são a sitagliptina, a vildagliptina e, mais
recentemente, a saxagliptina. Várias outras moléculas
desta classe farmacológica estão ainda em fase de
investigação (denagliptina, alogliptina, melogliptina,
linagliptina, dutogliptina, teneligliptina, BI1356).
A sitagliptina foi o primeiro inibidor da DPP­‑4 a
obter aprovação pela Agência Europeia do Medi‑
camento (EMA). Produz uma inibição da actividade
da DPP­‑4 de pelo menos 80% durante 12 horas na
dose de 50 mg e de 24 horas na dose de 100 mg
(a dose diária recomendada). Aumenta em pelo
menos 2 vezes o GLP­‑1 pós­‑prandial, reduzindo
86
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
a glicemia pós­‑prandial, sem causar hipoglicemia.
Além do seu efeito na secreção de insulina de
forma dependente da glicemia, actua também sobre
a célula alfa, inibindo a secreção de glucagon. Ao
contrário dos agonistas do receptor do GLP­‑1, não
tem efeito significativo sobre a motilidade gástrica,
o que explica parcialmente o seu efeito neutro no
peso corporal. É eliminado por via renal, pelo que
é necessária redução da dose para 50 mg/dia em
caso de insuficiência renal moderada e para 25 mg/
/dia em caso de insuficiência renal grave. Quando
usada em monoterapia, a sitagliptina associou­‑se a
reduções da A1c entre ­‑0,6% e ­‑0,9%, mas reduções
superiores foram observadas em associação com
a metformina (e maiores para A1c inicial> 8,8%).
Embora muito bem tolerada, a sitagliptina associou­
‑se a um aumento de infecções urinárias (3,2%) e
nasofaringite (6,4%) versus comparadores (2,4% e
6,1% respectivamente), tendo sido ainda descritos
casos pós­‑comercialização de angioedema, síndrome
de Stevens­‑Johnson e pancreatite. Foi levantada a
hipótese de alguns efeitos secundários terem como
origem a inibição de outras enzimas da família das
DPP, a degradação de outros substratos (alguns
neuropeptídeos, factores de crescimento e citocinas)
ou a interferência com algumas funções da DPP­‑4,
como o seu papel no sistema imunitário.
A vildagliptina foi aprovada pela EMA em Setembro
de 2007. Associa­‑se a reduções da A1c de cerca de
1%, é igualmente bem tolerado, tem um efeito neutro
sobre o peso corporal e baixo risco de hipoglicemias
A sitagliptina e a vildagliptina estão indicadas,
segundo a EMA, em associação com metformina,
sulfonilureias e glitazonas. A sitagliptina obteve
ainda aprovação para utilização em monoterapia
(na presença de contra­‑indicação para metformina)
e em associação com a insulina.
A saxagliptina estará disponível entre nós desde
Outubro de 2010.
Os inibidores da DPP­‑4 parecem associar­‑se a
melhoria dos parâmetros de função da célula β. Estudos
em animais também demonstraram aumento da massa
de células β com estes fármacos, mas este efeito ainda
não foi comprovado em humanos. Os inibidores
DPP­‑4 também poderão associar­‑se a melhoria da
sensibilidade à insulina (mas os resultados entre os
vários estudos são discordantes). Os mecanismos de
acção dos inibidores da DPP­‑4 (sobretudo a melhoria
da função da célula β) e as suas eficácia, tolerabilidade
e segurança sugerem que estes fármacos poderão ser
importantes como tratamento de 1.ª linha nas fases
iniciais da DM2 (em combinação com metformina).
O papel das terapêuticas baseadas nas incretinas no
tratamento da diabetes mellitus tipo 2 – situação
actual e perspectivas futuras
As terapêuticas baseadas nas incretinas foram
incluídas nas recomendações de 2009 da American
Association of Clinical Endocrinologists – American
College of Endocrinology, que sugeriram que doentes
com uma A1c entre 7,6% e 9% fossem submetidos
a terapêutica dupla com metformina (a menos que
contra­‑indicada) associada, por ordem de preferência,
a um agonista do GLP­‑1, a um inibidor da DPP­‑4, a
uma glinida ou a uma sulfonilureia. Foi realçado o
risco mais baixo de hipoglicemias com agonistas do
receptor do GLP­‑1 ou inibidores da DPP­‑4 (vs glinidas
ou sulfonilureias). Foram ainda enfatizados a maior
capacidade de redução da glicemia pós­‑prandial e
o benefício sobre a perda de peso dos agonistas do
receptor do GLP­‑1 comparativamente aos inibidores
da DPP­‑4. Um consensus statement da ADA­‑EASD
recentemente publicado recomenda a utilização de
agonistas do receptor do GLP­‑1 como tratamento
de segunda linha (atrás da metformina) em doentes
nos quais as hipoglicemias sejam particularmente
indesejáveis ou naqueles em que a perda de peso
seja uma prioridade.
As terapêuticas baseadas nas incretinas estão
associadas, de facto, a eficácia no controlo glicémico
com um baixo risco de hipoglicemias, a perda de
peso (no caso dos agonistas do receptor do GLP­
‑1) ou a ausência de ganho de peso (no caso dos
inibidores da DPP­‑4) e, não menos importante, a
melhoria da função da célula beta.
Apesar de promissoras, estas classes de fármacos
terão ainda que confirmar as suas eficácia e segurança
a longo prazo.
Análogos da amilina
O pramlintido, lançado nos Estados Unidos em
2005, é um análogo sintético da amilina, uma hormona
produzida nas células β pancreáticas e co­‑segregada
com a insulina. A amilina suprime a secreção de
glucagon e atrasa o esvaziamento gástrico, contribuindo
para a normallização da glicemia. Tem ainda um papel
importante na indução de saciedade. Os indivíduos
com diabetes mellitus tipo 1 têm uma produção
deficiente de amilina, e os de tipo 2 uma secreção
insuficiente às refeições. O pramlintido administra­‑se
antes das refeições por via sub­‑cutânea, permitindo
reduzir a hiperglicemia pós­‑prandial. Está indicado em
associação à insulinoterapia em doentes com diabetes
O que há de novo na terapêutica médica da diabetes mellitus tipo 2?
–A
ctivadores da glicocinase (estimulam a secre‑
ção de insulina e o metabolismo hepático de
glicose);
– Inibidores da fosforilase do glicogénio, anta‑
gonistas do receptor do glucagon e inibidores
da frutose­‑1,6­‑bifosfatase (reduzem o débito
hepático de glicose).
mellitus tipo 1 e tipo 2. Os seus efeitos secundários
mais frequentes são gastro­‑intestinais (náuseas, vómitos
e diarreia), que se associam ao atraso no esvaziamento
gástrico provocado pelo fármaco, mas que tendem
a diminuir com a continuação do tratamento. Não
se associa a hipoglicemias graves e tem um efeito
benéfico sobre o peso corporal.
I nibidores do co­‑transportador renal de
sódio­‑glicose
Nos últimos anos, tornou­‑se claro que os rins
desempenham um papel fundamental no metabo‑
lismo global da glicose no organismo. Em indiví‑
duos “normais”, os rins filtram continuamente um
grande volume de glicose através do glomérulo
(aproximadamente 180 g/dia) e reabsorvem acti‑
vamente quase toda essa glicose. Em pessoas com
diabetes mellitus tipo 2 que têm hiperglicemia,
mais glicose é filtrada que reabsorvido, ajudando a
manter a hiperglicemia da diabetes. Uma proteína
denominada co­‑transportador da glicose­‑sódio tipo
2 (SGLT2) é responsável pela reabsorção renal de
glicose e desempenha um papel importante na
homeostasia da glicose. A retenção de excesso de
glicose por esta via contribui para a hiperglicemia
persistente. Ao longo do tempo, a hiperglicemia
crónica causa glicotoxicidade, que pode ter efeitos
deletérios sobre a função das células beta e agrava
a insulino­‑resistência. A supressão da actividade
dos SGLT2 no organismo inibe a reabsorção renal
de glicose, aumentando a excreção do excesso de
glicose do organismo e ajudando na redução da
hiperglicemia. Os inibidores SGLT2 não estimu‑
lam a secreção de insulina e, portanto, deverão
ser associadas a um baixo risco de hipoglicemia.
Ensaios de fase 3 da dapaglifozina, um destes
inibidores, nas doses de 2,5 e 10 demonstraram
reduções de A1c de 0,55 a 09%, e de peso corporal
de 2,66 a 3,66 %.
Classes de fármacos em desenvolvimento
Há vários novos fármacos antidiabéticos em inves‑
tigação, que têm como alvo diferentes mecanismos
envolvidos no metabolismo da glicose. Destacamos
os seguintes:
– Inibidores da 11β­‑hidroxisteróide desidrogenase
e antagonistas do receptor dos glicocorticóides
(diminuem a insulino­‑resistência e o débito
hepático de glicose);
87
Conclusões:
As terapêuticas baseadas nas incretinas já dispo‑
níveis são promissoras: mostraram­‑se eficazes na
redução da A1c com risco baixo de hipoglicemias
e sem aumento de peso (ou mesmo redução no
caso dos agonistas do GLP­‑1); poderão atrasar a
progressão da doença em fases precoces; têm uma
potencial acção anti­‑aterogénica. Contudo, tratando­
‑se de fármacos ainda recentes, têm ainda que
demonstrar eficácia e segurança a longo prazo, bem
como uma boa relação custo­‑eficácia.
Estão abertas boas perspectivas sobre novas vias
terapêuticas na diabetes, esperando­‑se que os novos
fármacos permitam não só obter um bom controlo
glicémico a longo prazo, como reduzir as compli‑
cações da doença, com consequente diminuição da
morbilidade e mortalidade que lhes estão associadas.
Bibliografia:
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Drab SR. Incretin­‑Based Therapies for Type 2 Diabetes Mellitus: Current
Status and Future Prospects. Pharmacotherapy. 2010;30:609­‑624
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Inhibitors Progress and Therapeutic Potential in Type 2 Diabetes Mellitus.
Drugs 2010; 70: 377­‑385
Caracterização Clínica dos Doentes Obesos em
Acompanhamento na Consulta de Psicologia do
Hospital da Prelada
Clinical characterization of obese patients in Psychology
Service of Prelada Hospital
Filipa Mucha Vieira 1,2, Clara Estima Martins2, Cláudia Almeida1, Débora Coutinho1, Lisete Fernandes1, Sandra
Torres1
Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade do Porto
1
Hospital da Prelada – Dr. Domingos Braga da Cruz, Porto
2
Palavras­‑chave: obesidade; caracterização psicológica;
cirurgia bariátrica 
Keywords: obesity; psychological intervention; bariatric
surgery 
A Obesidade é actualmente considerada uma
prioridade ao nível dos cuidados de saúde devido
às proporções epidémicas que assume em todo
o mundo (WHO, 2002). Na sua génese e desen‑
volvimento podemos encontrar frequentemente a
influência de factores psicológicos, essenciais quando
pensamos em intervir nesta problemática. No caso
particular da Obesidade Mórbida (OM), o tratamento
através de cirúrgica bariátrica exige ao doente uma
forte adesão aos requisitos pós­‑cirúrgicos, através
de modificações alimentares e de estilo de vida
em geral. Neste sentido, devem ser consideradas
algumas variáveis psicológicas e sociodemográficas
na avaliação do doente com OM, que nos permitam
compreender o processo de doença e adaptar as
estratégias de intervenção (Travado et al., 2004).
Neste estudo pretende­‑se apresentar algumas
características socio­demográficas e clínicas de uma
amostra de doentes com Obesidade Mórbida a
aguardar cirúrgica bariátrica em contexto hospitalar.
A amostra é constituída por 300 indivíduos (273
mulheres; 27 homens), a aguardar cirurgia de colo‑
cação de banda gástrica no Serviço de Cirurgia Geral
do Hospital da Prelada.
O protocolo de avaliação psicológica inclui uma
entrevista clínica semi­‑estruturada e instrumentos
de auto­‑relato que pretendem avaliar dimensões
como o comportamento alimentar, qualidade de
vida, sintomatologia psicopatológica. Neste breve
trabalho apenas analisamos os dados da entrevista
clínica semi­‑estruturada.
Os resultados que obtivemos foram os seguintes:
A idade dos doentes obesos em acom‑
panhamento na consulta de Psicologia varia
entre os 18 e 68 anos (M=40,85; SD=11.56).
Relativamente ao estado civil e número
de filhos, 70,2% dos doentes avaliados são
casados e 77% tem um ou mais filhos.
Quanto à situação profissional, 16% estão
desempregados.
No que concerne ao peso dos doentes, este
oscila entre os 70kg e os 174kg (M=108,26;
SD=17,4), apresentando a amostra um IMC
médio de 41,3 kg/m2 (SD=5,7).
Cerca de 53% da amostra refere ter ante‑
cedentes familiares (1.º grau) de obesidade.
Ao analisar a história clínica, verificamos
que 26% da amostra tem acompanhamento
regular de Psiquiatria, estando 46% da mesma a
fazer medicação antidepressiva e/ou ansiolítica.
Como acontecimentos associados ao
aumento de peso, 39% dos doentes avaliados
* [email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 89-90
90
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
atribui esse aumento à(s) gravidez(es) e 32%
aos hábitos alimentares.
Como consequências do excesso de peso,
cerca de 60% dos doentes avaliados salientam
os sintomas físicos e problemas funcionais
(e.g. dores, cansaço, dificuldades motoras)
e 35% a insatisfação com o corpo e a sua
auto­‑imagem.
Em relação aos tratamentos já efectuados,
88% refere ter feito no passado várias tentativas
de perda de peso (dietas e medicação) sem
sucesso a médio e a longo prazo.
Quanto ao comportamento alimentar, cerca
de 80% da amostra no momento da 1.ª consulta
de Psicologia apresenta um padrão incorrecto,
associando um aumento da ingestão alimentar
a situações de maior stress/estados emocionais
negativos.
A análise destes resultados permite­‑nos perceber
que a população de indivíduos em acompanha‑
mento na consulta de Psicologia e que recorre a
tratamento da Obesidade no Hospital da Prelada
é maioritariamente feminina (91%) e com um IMC
que indica a presença de Obesidade de Grau III
ou OM. Podemos considerar que o tratamento
cirúrgico para grande parte destes doentes surge
após um historial de tentativas anteriores de perda
de peso sem sucesso e que os principais factores
associados ao desenvolvimento deste problema de
saúde relacionam­‑se com os padrões alimentares
disfuncionais. As consequências, sobretudo físicas,
do excesso de peso são apontadas como o principal
motivo que conduziu estes doentes à procura de
um novo tratamento. De salientar ainda que uma
percentagem bastante significativa da amostra refere
acompanhamento psiquiátrico regular e quase que
metade dos doentes em acompanhamento na con‑
sulta de Psicologia encontram­‑me medicados para
a sintomatologia depressiva e ansiosa.
À semelhança do que está descrito na literatura
(Wadden et al., 2007), a análise destas variáveis per‑
mite uma caracterização clínica e socio­demográfica
dos doentes com obesidade, fundamental quando
queremos compreender esta patologia e deste modo
planear e ajustar as estratégias de tratamento às
especificidades de cada caso.
Bibliografia
1.
Travado L, Pires R, Martins V, et al. Abordagem psicológica da obesidade
mórbida: caracterização e apresentação do protocolo de avaliação
psicológica. Análise Psicológica, 2004, 22, 533­‑550
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Wadden TA, Sarwer DB, Fabricatore AN, et al. – Psychosocial and behavioral
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3.
World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global
epidemic. Report of a WHO consultation on Obesity, 2002, Geneva: WHO
Prevalência de excesso de peso e de obesidade
em crianças do 1.º Ciclo do Ensino Básico
Prevalence of overweight and obesity in children of the
1st Cycle of Basic Education
Maria João Monteiro* 1,3, Cátia Almeida4, Amâncio Carvalho1,2 , Elza Lemos1, José Manuel Dias1
Escola Superior de Enfermagem de Vila Real, Universidade de Trás­‑os­‑Montes e Alto Douro
1
Centro de Investigação em Formação de Profissionais de Educação da Criança
2
Centro de Investigação em Desporto, Saúde e Desenvolvimento Humano
3
Centro de Saúde de Peso da Régua – ACES Douro
4
Palavras­‑chave: Obesidade, Infância 
Introdução
A OMS estima que, em 2010, na Europa, 150
milhões de adultos e 15 milhões de crianças e
adolescentes sejam obesos, e desde 1980, em muitos
países europeus, os casos de obesidade têm tripli‑
cado, calculando­‑se que a este ritmo, em apenas
cinco anos, aumentará para 20 milhões. Estudos
recentemente realizados por Lobstein, Bauer e Uauy
(2004), vieram comprovar que Portugal, Grécia, Itália
e Espanha lideram a lista dos países relativamente
à prevalência de excesso de peso em crianças e
adolescentes: cerca de 10% apresentam excesso de
peso, com risco aumentado de desenvolvimento de
doenças crónicas e outras co­‑morbilidades antes ou
durante a vida adulta.
A obesidade pode ter início em qualquer época
da vida, mas o seu aparecimento é mais comum
no primeiro ano de vida, entre os cinco e os seis
anos de idade e na adolescência. Estamos perante
uma doença epidémica de contornos difíceis de
controlar, à medida que o número de crianças obesas
vai crescendo, de forma mais acentuada nos países
mais desenvolvidos com proporções que começam
a substituir a desnutrição e as doenças infecciosas
(Mourão­‑Carvalhal et al., 2007). Apesar de se terem
concentrado esforços na área de saúde pública e na
prevenção das doenças não transmissíveis, dando
ênfase à redução da obesidade, à modificação do
Keywords: Obesity; childhood 
padrão alimentar e à diminuição do sedentarismo
a magnitude das suas proporções coloca­‑a como
um flagelo social. Portugal encontra­‑se numa das
posições mais desfavoráveis do cenário europeu,
sendo um dos países com maior prevalência de
obesidade infantil, evidenciando valores de excesso
de peso nas crianças entre os 7­‑11 anos que já
ultrapassam 30%, e em crianças dos 3 aos 6 anos
atinge 23,6%, mostrando que esta conjuntura começa
cedo, agravando­‑se com a idade (Rito e Breda,
2006). Também no estudo de Mourão­‑Carvalhal
et al., (2007) o número de crianças obesas tem
vindo a aumentar consideravelmente, com a taxa
de incidência aos 6 e 11 anos, a aumentar de 4%
e 7% para 11% e 15%, respectivamente. De um
modo geral, as crianças estão cada vez mais gordas
e assiste­‑se a um aumento da prevalência de jovens
obesos, com maior percentagem de crianças obesas
entre os 7 e os 9 anos de idade (Padez et al., 2004).
Problema de saúde pública intrinsecamente ligado à
inactividade física que parece contribuir da mesma
forma que a ingestão excessiva de alimentos.
O presente estudo visa contribuir para a obten‑
ção de uma base de informação relevante no que
concerne à monitorização do excesso de peso e
obesidade, hábitos alimentares e de actividade física,
em crianças do 1.º Ciclo do Ensino Básico, e con‑
tribuir para uma maior eficácia das estratégias de
intervenção que visem o controlo deste problema.
* [email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 91-93
92
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
Material e Métodos
O estudo desenvolveu­‑se em 13 escolas do Agru‑
pamento Vertical de Escolas do Peso da Régua,
optando­‑se por uma amostra estratificada e propor‑
cional por sexo, idade e ano de escolaridade, ficando
composta por 245 alunos. Como instrumentos de
recolha de dados foi utilizado um questionário de
auto­preenchimento constituído por seis conjuntos
de questões aplicado aos pais ou encarregados de
educação e um formulário para registo dos parâ‑
metros antropométricos avaliados pela equipa de
pesquisa, cujo tratamento de dados foi efectuado
com recurso ao SPSS (versão 16.0).
Resultados
A distribuição por sexo é sensivelmente idêntica
com 121 alunos do sexo masculino e 124 do sexo
feminino, com idades compreendidas entre os 6
e 11 anos, sendo que a maioria (26,1%) tem 9
anos de idade. Da determinação do percentil ao
nascimento, observa­m‑se valores semelhantes no
número de crianças do sexo masculino acima e
abaixo do percentil desejado, enquanto o número
de casos acima do percentil é mais elevado no
sexo feminino. Aos dois anos de idade o número
de crianças abaixo do percentil é idêntico para
ambos os sexos, o que não se verifica no número de
crianças acima do percentil, sendo bastante superior
para o sexo feminino. A maioria das crianças (119)
apresenta peso normal, 63 magreza, 15 excesso de
peso e apenas 1 caso de obesidade. As situações
de excesso de peso são mais comuns no sexo
feminino (10), com maior número aos 9 anos de
idade. A obesidade apenas se verifica num caso do
sexo masculino de 11 anos (tabela 1).
Tabela 1: Distribuição do Índice de Massa Corporal por idade e sexo
Idade
6 Anos
Magreza
Peso
normal
Excesso
peso
No que diz respeito à actividade física (tabela
2) é de salientar que todas as crianças a realizam
no espaço escolar com a maioria a praticar duas
vezes por semana e aproximadamente 120 minutos.
A prática de uma actividade desportiva ocorre em
37,7% das crianças, na sua maioria 2 vezes por
semana. Quanto a actividades como ver televisão
e utilizar o computador são realizadas diariamente
pelas crianças. Grande parte delas não joga Play
station e as que o fazem é apenas 1 ou 2 vezes
por semana.
Um estudo realizado com 4069 crianças que
integraram o 3.º Inquérito Nacional de Saúde e
Nutrição, conduzido entre 1988 e 1994 (Crespo et
al., 2001), concluiu que a incidência de obesidade
aumentava à medida que aumentava o número de
horas de televisão e que quase metade das crianças
com idades compreendidas entre os 8 e 16 anos
viam mais de duas horas de televisão por dia.
Tabela 2: Distribuição das crianças por tipo de Actividade Física e Lazer
Sim
Actividades
n
%
Actividade física na escola
199
100,0
Actividade física fora da escola
90
Actividades leves (marcha, bicicleta)
139
F
M
F
M
F
M
F
11
3
6
10
0
0
0
0
62,3
2,5
Utiliza o computador
148
74,4
51
25,6
Joga play station
73
36,7
126
63,3
Quanto à frequência das principais refeições
(tabela 3), a maioria (96,5%) toma todos os dias
o pequeno­‑almoço, o almoço (99,5%), o lanche
(95,5%) e o jantar (99%). A maior parte toma o
pequeno­‑almoço em casa (93,5%) e faz o almoço
e o lanche na escola (80,4%).
Tabela 3: Distribuição da frequência das principais refeições
Principais
refeições
Todos os
dias
n
192
198
%
96,5
99,5
Algumas
vezes na
semana
n
%
2
1
1
0
0
8 Anos
9
7
8
15
1
2
0
0
Lanche
190
95,5
6
3
Jantar
197
99
1
0,5
0
0
10 Anos
7
3
7
10
0
2
0
0
11 Anos
0
1
3
1
0
0
1
0
Total
42
21
43
76
5
10
1
0
30,2
5
2
5
60
124
16
2
69,8
37,7
8
24
54,8
97,5
6
11
109
75
7
1
45,2
194
7 Anos
8
%
Desporto
Pequeno­‑almoço
Almoço
9 Anos
n
Ver televisão
Obesidade
M
Não
Poucas
vezes na
semana
n
%
3
1,5
1
0,5
Nunca
n
1
%
0,5
1
0,5
No que diz respeito a alguns alimentos e à fre‑
quência da sua ingestão, constatamos que a maioria
consome leite e sopa todos os dias, peixe três
vezes por semana, carne quatro vezes por semana e
Prevalência de excesso de peso e de obesidade em crianças do 1.º Ciclo do Ensino Básico
comem, todos os dias, arroz, massa e batatas. Cada
vez mais a alimentação tem sido alvo de atenção
por parte de muitos investigadores, considerando­
‑se de entre as inúmeras recomendações que um
regime alimentar equilibrado deve ter pelo menos
4 refeições diárias, reforçando­‑se que a ingestão de
um pequeno­‑almoço completo é indispensável para
a saúde dos indivíduos. Neste estudo verifica­‑se que
a maior parte das crianças (42,7%) tem por hábito
alimentar­‑se antes de dormir, sendo os alimentos
mais ingeridos o leite e o iogurte. No entanto, e
apesar do reduzido número não o fazer (20,6%), é
considerado manifestamente desfavorável à saúde
das crianças, se se tiver em conta os problemas que
daí advêm. Quanto à ingestão de alimentos antes
das refeições, a maioria (38,2%) só o faz às vezes
e estes resultados poderão encontrar explicação no
facto de muitas crianças permanecerem mais tempo
em casa, frequentemente em frente da televisão, e
privadas de qualquer exercício físico.
Os casos de excesso de peso verificados neste
estudo (8,08%) são superiores no sexo feminino,
duplicando em relação ao sexo masculino. Corro‑
boram os nossos resultados, um estudo de âmbito
nacional em crianças com 7 anos de idade, com as
raparigas a apresentarem uma maior percentagem
de excesso de peso e até obesidade (Padez et al.,
2004). A maior prevalência no sexo feminino está
relacionada com o armazenamento sob a forma de
gordura e não de proteína, do excesso de energia
e com a avaliação da medida da prega cutânea (o
sexo feminino tem mais tecido adiposo).
Conclusões
Numerosos autores são unânimes ao apontarem
a causa multifactorial para a obesidade, com forte
contribuição dos factores ambientais, conduzindo
mesmo à designação de ambiente “obsogénicos”
como a alimentação e o sedentarismo. Na verdade
as facilidades tecnológicas e a progressiva diminuição
dos espaços livres nos centros urbanos estão a
reduzir as oportunidades de lazer e de uma vida
fisicamente activa, facilitando atitudes sedentárias
(Dâmaso et al., 2003). A reduzida prevalência das
situações de excesso de peso, em oposição aos
resultados obtidos em estudos de âmbito nacional,
vem reforçar a importância que a intervenção multi‑
disciplinar assume no combate à obesidade, através
da implementação dos objectivos operacionais do
Programa Nacional de Saúde Escolar, mediada pelo
Centro de Saúde. Por outro lado, o contexto em que
93
se desenvolveu o estudo, marcado, ainda, por traços
de ruralidade, parece potenciar hábitos saudáveis no
que concerne à problemática da obesidade infantil.
Referências bibliográficas
1.
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survey (1988­‑1994). Journal of American Academy of Child and Adolescent
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2.
Lobstein, T.; Bauer, L.; Uauy, R. – Obesity in children and young people: a
crisis. Public Health. Obesity Reviews. Nº 5 (supl. 4), 2004, pp. 4­‑85.
3.
Mourão­‑Carvalhal, I. [et al.] – Introdução. In Silva, A. J. [et al.] – Obesidade
Infantil Montes Claros: Editora CGB Artes Gráficas, 2007, pp. 15­‑19.
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Padez, C. [et al.] – Prevalence of overweight and obesity in 7­‑9­‑year­‑old
Portuguese children. Trends in body mass index from 1970­‑2002. American
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Rito A.; Breda, J. – Um olhar sobre a estratégia de nutrição, actividade
física e obesidade na União Europeia e em Portugal. Nutricias. Nº 6, 2006.
O balão intragástrico no tratamento da
Obesidade: análise de dois casos clínicos
Intragastric Balloon as a treatment for Obesity:
Study of Two Clinical Cases
A. Vasconcelos Teixeira* 1, Clara Estima2, Rosário Seixas Martins3
Unidade de Endoscopia Digestiva
1
Gabinete de Psicologia
2
Gabinete de Nutrição, Hospital da Prelada – Dr. Domingos Braga da Cruz, Porto
3
Palavras­‑chave: balão intragástrico; obesidade, equipa
multidisciplinar 
Introdução
A obesidade, actualmente reconhecida como um
problema de saúde pública, é uma doença crónica
com impacto significativo, no bem­‑estar psicossocial,
na longevidade e na qualidade de vida (1). Em
Portugal, mais de 50 por cento da população adulta
tem excesso de peso ou obesidade (2). É uma doença
complexa e multifactorial sendo de difícil tratamento.
De entre os vários métodos não cirúrgicos, o que
utiliza a colocação de um balão intragástrico (BIG)
constitui uma terapêutica minimamente invasiva,
temporária, que é utilizada em simultâneo com
terapêutica nutricional e comportamental: na redução
de peso corporal pré­‑cirurgia na obesidade mórbida,
em doentes com obesidade de grau III que não
sejam candidatos a cirurgia e nos com graus I e II
para melhoria de co­‑morbilidades (3). Apresentam­‑se
2 casos clínicos em que se recorreu à colocação de
um BIG para tratamento da obesidade.
Metodologia
No âmbito das consultas de Gastrenterologia, de
Nutrição e de Psicologia do Hospital da Prelada
apresentam­‑se 2 casos clínicos que foram avaliados
aquando da colocação do BIG e após a sua remoção,
sobre os seguintes aspectos: 1) avaliação antro‑
pométrica: peso (Kg), altura (m), índice de massa
Keywords: intragastric balloon; obesity; multidisciplinary
team 
corporal (IMC em Kg/m2) e perímetros da cintura e
da anca (cm); 2) perfil analítico no sangue (ureia,
creatinina, glicose em jejum, colesterol total, LDL e
HDL, e triglicerídeos); 3) risco cardiovascular (tensão
arterial e electrocardiograma); 4) comportamento
psicológico; e 5) nível de qualidade de vida.
Desde o início e após a remoção do BIG, os doen‑
tes foram acompanhados em consulta de Nutrição
e Psicologia, de um modo sistemático.
Resultados
Doente A – Doente do sexo feminino, de 47
anos de idade, com altura de 1,62 m, costureira.
Referia lombalgias e apresentava hipertensão arterial.
Operada de colecistectomia há 25 anos e de exérese
de mioma uterino há 2,5 anos. Foi­‑lhe colocado
um BIG em 19.10.2009 o qual permaneceu cerca
de 7 meses. No fim deste período verificou­‑se:
a) diminuição progressiva do valor de todos os
parâmetros antropométricos (ver Gráfico) tendo a
doente perdido 15,2 Kg de peso e 5,8 Kg/m2 de
IMC, b) que os parâmetros analíticos no sangue
sofreram uma variação discreta e não significativa,
c) que o ECG não revelou alterações e a tensão
arterial manteve­‑se controlada, d) a nível psicológico,
melhorias notórias nos níveis emocional e de auto­
‑controlo alimentar.
* [email protected]
Cadernos de Saúde  Vol. 4  Número especial Obesidade – pp. 95-96
96
Cader n o s d e S a ú d e  Vo l. 4  N ú m e ro e s p e c i a l O b e s i d a d e
Conclusões
Evolução dos parâmetros antropométricos: antes da colocação (I),
durante o tratamento (D), na remoção (R) e após a remoção do BIG (F).
Doente
A
B
Datas
Fase
Peso
(Kg)
IMC
(Kg/m2)
Per. da
cintura
(cm)
Per. da
anca
(cm)
19.10.2009
I
92.0
35.0
n.r.
n.r.
24.11.2009
D
82.2
31.3
109
107
27.01.2010
D 78.1
29.7
104
101
3.5.2010
R
76.8
29.2
103
98
8.6.2010
25.02.2009
F
76.8
29.2
101
I
142.0
63.1
n.r.
99
n.r.
31.03.2009
D
126.2
56.1
132
>150
27.07.2009
D
109.8
48.8
119
140
18.12.2009
R
91.5
40.6
107
121
11.03.2010
F
80.0
38.2
106
116
n.r. – não registado; Per – perímetro
Doente B – Doente do sexo feminino, de 58 anos
de idade, com altura de 1,50 m, doméstica. Apre‑
sentava hipertensão arterial e hipercolesterolemia.
Operada de histerectomia total há 16 anos. Foi­‑lhe
colocado um BIG por um período aproximado de
10 meses. Pelo fim deste período verificou­‑se: a)
uma diminuição progressiva do valor de todos os
parâmetros antropométricos (ver Gráfico) tendo a
doente perdido 54,5 Kg de peso e 24,2 Kg/m2 de
IMC, b) que os parâmetros analíticos no sangue
sofreram uma variação discreta e não significativa,
c) que o ECG não revelou alterações e a tensão
arterial manteve­‑se controlada, d) a nível psicológico,
melhorias significativas na qualidade de vida, na
satisfação com a imagem corporal e na auto­‑estima.
Comentários
A colocação de um BIG tem­‑se mostrado simples
e eficaz na promoção da perda de peso corporal
(3,4,5) tal como o verificámos nos 2 casos clínicos
apresentados. Para o êxito desta técnica concorrem
a implementação de uma dieta hipocalórica indivi‑
dualizada, um incremento da actividade física (5)
e alterações adequadas a nível comportamental.
Importa que a abordagem terapêutica da obesidade
contemple dimensões biopsicossociais de cada indi‑
víduo obeso através de uma equipa multidisciplinar
(Gastrenterologia, Psicologia e Nutrição) (4,5), para
que se possa assegurar o tratamento desta condição,
em particular, a longo prazo.
No tratamento da obesidade, a colocação do BIG
é um procedimento simples, bem tolerado e eficaz
que contribui para a perda de peso corporal, que se
pretende sustentada. O seguimento do doente por
uma equipa multidisciplinar mostra­‑se fundamental
para a obtenção de melhores resultados a curto e
a longo prazo.
Bibliografia
1.
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2.
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