Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Departamento de Cirurgia
Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
DIRETRIZES
2 0 07
Antonio Jose Gonçalves
A Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço iniciou suas
atividades em 1991, portanto, há 16 anos. Neste período, do ponto de
vista assistencial, foram atendidos milhares de pacientes, a saber:
Atendimentos ambulatoriais : em média são 6000 atendimentos
por ano, sendo que este número vem aumentando ano a ano. Houveram
6466 atendimentos médicos em 2006.
Cirurgias :
Tireóide: 1230
Paratireóide : 49
Boca: 399
Laringe: 440
Faringe: 213
Seios paranasais: 45
Pele, incluindo melanoma: 65
Glândulas Salivares: 305
Afecções Congênitas: 108
Urgências – abscessos, fasciítes e traumas: 428
Traqueostomias: 483
Metástases Cervicais : 82
Outras: 823
No aspecto ensino, temos residência reconhecida pelo Ministério de
Educação e Cultura desde 1994 e já formamos 16 residentes e estagiários, no
nosso serviço. Além disso temos um grupo de alunos da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo – o Grupo Acadêmico de Cirurgia de
Cabeça e Pescoço – que participa ativamente das atividades de ensino e pesquisa
do nosso grupo.
Desde 1999 somos considerados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço como um dos 17 centros formadores em Cirurgia de
Cabeça e Pescoço do Brasil.
Desde 1993 temos participado ativamente de todas as atividades da
cirurgia de cabeça e pescoço no Brasil e em algumas oportunidades no exterior.
Temos também pós graduação “sensu strictu”. No serviço já foram
defendidas 12 teses, a maioria delas com nosso próprio material.
Assim creio que todo este cabedal de atividades assistenciais e
cientificas, associados à tradição de nossa Escola, do Departamento de Cirurgia e
da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo nos credenciam a
traçar as diretrizes de tratamento das diferentes doenças que acometem a região
da cabeça e pescoço, baseadas na nossa experiência, adquirida no tratamento
destes inúmeros pacientes e, no bom senso que nossos professores nos legaram.
Por fim, o que aqui proporemos não é imutável e, não teremos duvida em
mudar qualquer conduta caso as evidências clinicas e cientificas assim o
determinem.
Estas diretrizes foram discutidas pelo nosso grupo como um todo com
ativa participação dos assistentes e dos pós-graduandos. Nos assuntos em que
nossa experiência era limitada foram consultados colegas especialistas com maior
experiência para que o “PROJETO DIRETRIZES CCP-SANTACASA-SP”
mantivesse um elevado nível técnico científico.
A magnitude de um serviço é dada por uma série de fatores, a saber,
éticos, morais, profissionais, técnicos, científicos entre outros. Temos a certeza de
que nosso serviço apesar de “adolescente” – com pouco mais de 16 anos de
existência – já está maduro e dando bons frutos. Isto tem como credores muitas
pessoas e serviços de cirurgia de cabeça e pescoço disseminados por todo este
imenso Brasil, que não vamos enumerar para não sermos injustos com ninguém.
Mas, sem duvida alguma, a melhor prova de que o serviço é maduro é quando tem
a capacidade de ditar normas e condutas baseado na sua experiência, e é com
muito orgulho que o nosso serviço – DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E
PESCOÇO DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO
PAULO - apresenta suas diretrizes para as principais doenças da nossa
especialidade.
DIRETRIZES GERAIS
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
Doenças da Tireóide
Câncer da Laringe
Câncer da Faringe
Câncer da Cavidade Bucal
Câncer da Pele e Melanoma em CCP
Câncer das Glândulas Salivares
Câncer dos Seios Paranasais
Esvaziamentos Cervicais
Radioterapia em tumores de cabeça e pescoço – linhas gerais
Quimioterapia em CEC de cabeça e pescoço – linhas gerais
VII. CÂNCER DOS SEIOS PARANASAIS
9Informações gerais:
¾A maioria dos tumores dos seios paranasais são diagnosticados já
em estágio avançado.
¾Índice de cura é baixo (<50%).
¾Ca epidermóide representa 70 a 80% dos tumores.
¾O crescimento do tu dentro da cavidade do seio é assintomático
¾Envolvimento linfonodal não é freqüente.
¾Maior parte dos óbitos ocorre por recidiva local. 20 a 40% dos
pacientes com doença não controlada apresentam metástases à
distância.
¾A maxila é o sítio mais comum. Seguem-se os do etmóide e da
cavidade nasal. O seio esfenóide e frontal são localizações raras.
¾Existem evidências de aspectos ambientais e trabalhistas que
aumentam a incidência.
9TIPOS HISTOLÓGICOS:
¾CEC – 80%.
¾GL. Salivares menores – 10 a 15%.
¾Melanomas – 1%.
¾Linfomas – até 5%.
* Estesioneuroblastomas – origem no nervo olfatório.
9TRATAMENTO:
¾Em geral, cirurgia e radioterapia. A ordem da indicação
depende da localização do tumor e de sua extensão local.
*recidivas: re-operação quase nunca é possível. Protocolos de
Quimioterapia devem ser tentados, há evidências de melhora na
qualidade de vida.
9
TRATAMENTO – T1:
1. Seio maxilar:
¾ Ressecção cirúrgica.
2. Etmóide:
¾ Cirurgia sempre que possível, mesmo que acesso crâniofacial
seja necessário.
¾ Radioterapia pós-operatória sempre, mesmo com margens
livres.
3. Esfenóide:
¾ Radioterapia. Quimioterapia como auxiliar deve ser
considerada.
4. Cavidade nasal:
¾ Cirurgia para os tumores do septo.
¾ Radioterapia para os da parede lateral.
5. Papiloma invertido:
¾ Cirurgia.
¾ Cirurgia na primeira e segunda recidiva.
¾ Radioterapia como última alternativa.
6. Melanomas e sarcomas:
¾ Cirurgia, se possível.
¾ Quimio e radio associadas, especialmente no
rabdomiossarcoma.
7. Granuloma de linha média:
¾ Cirurgia, se morbidade baixa. Se não, radioterapia.
9
TRATAMENTO – T2:
1. Seio maxilar:
¾ Ressecção cirúrgica + radioterapia.
2. Etmóide:
¾ Radioterapia como tratamento inicial.
¾ Cirurgia como resgate, mesmo que acesso
crâniofacial seja necessário.
3. Esfenóide:
¾ Radioterapia. Quimioterapia como auxiliar deve ser
considerada.
4. Cavidade nasal:
¾ Cirurgia + Rxt para os tumores do septo.
¾ Radioterapia para os da parede lateral. Quimioterapia
concomitante deve ser considerada.
5. Papiloma invertido:
¾ Cirurgia.
¾ Cirurgia na primeira e segunda recidiva.
¾ Radioterapia como última alternativa.
6. Melanomas e sarcomas:
¾ Cirurgia, se possível.
¾ Quimio e radio associadas, especialmente no rabdomio.
7. Granuloma de linha média:
¾ Cirurgia, se morbidade baixa. Senão, radioterapia.
9
TRATAMENTO – T3:
1. Seio maxilar:
¾ Ressecção cirúrgica + Rxt (quimio concomitante).
*maxilectomia bilateral pode ser indicada.
2. Etmóide:
¾ Cirurgia sempre que possível, mesmo que acesso crâniofacial
seja necessário.
¾ Radioterapia pós-operatória sempre.
3. Esfenóide:
¾ Radioterapia. Quimio como auxiliar deve ser considerada.
4. Cavidade nasal:
¾ Cirurgia + radioterapia.
5. Papiloma invertido:
¾ Cirurgia.
¾ Cirurgia na primeira e segunda recidiva.
¾ Radioterapia como última alternativa.
6. Melanomas e sarcomas:
¾ Cirurgia, se possível.
¾ Quimio e radio associadas, especialmente no rabdomio.
7. Granuloma de linha média:
¾ Cirurgia, se morbidade baixa. Senão, radioterapia.
9
TRATAMENTO – T4:
1. Seio maxilar:
¾ Ressecção cirúrgica, se possível. Se não,
pré-operatória.
*maxilectomia bilateral pode ser indicada.
Rxt + quimio
2. Etmóide:
¾ Cirurgia sempre que possível, mesmo que acesso
crâniofacial seja necessário.
¾ Radioterapia pós-operatória sempre.
3. Esfenóide:
¾ Radioterapia. Quimio como auxiliar deve ser considerada.
4. Cavidade nasal:
¾ Cirurgia + radioterapia.
5. Papiloma invertido:
¾ Cirurgia.
¾ Cirurgia na primeira e segunda recidiva.
¾ Radioterapia como última alternativa.
6. Melanomas e sarcomas:
¾ Cirurgia, se possível.
¾ Quimio e radio associadas, especialmente no rabdomio.
7. Granuloma de linha média:
¾ Radioterapia.
*Protocolos de quimioterapia pré-operatória têm mostrado bons
resultados para diminuição do volume tumoral. Quimioterapia intra-arterial
ainda não apresenta qualquer consenso. Restrita a estudos.
9TÁTICA OPERATÓRIA:
¾Evitar acessos com exposição difícil das estruturas (“degloving”,
endo-nasais).
¾Preferência para acessos mais amplos (Fergusson e suas
extensões, translocações faciais e acessos combinados crâniofaciais).
9Quanto à abordagem cervical:
¾N0:
observar, tratamento eletivo não indicado (índice de
metástase oculta pequeno)
¾N+:
Esvaziamento cervical radical (modificado, sempre que
possível).
Considerações:
A associação da quimioterapia concomitante à radio ainda não
tem seu papel estabelecido mas, algumas vantagens têm sido
observadas.
O emprego da quimioterapia como tratamento inicial dos tumores
avançados tem-se mostrado vantajoso, tanto na paliação quanto na
diminuição do volume tumoral, possibilitando tratamento cirúrgico.