Universidade do Vale do Paraíba
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
Geraldo Nogueira Mancilha
PESQUISA E DESENVOLVIMENTO DO VAGINOSCÓPIO ÓPTICO
PARA APLICAÇÕES NA ÁREA DE MEDICINA VETERINÁRIA
São José dos Campos, SP.
2007
Geraldo Nogueira Mancilha
PESQUISA E DESENVOLVIMENTO DO VAGINOSCÓPIO ÓPTICO
PARA APLICAÇÕES NA ÁREA DE MEDICINA VETERINÁRIA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Bioengenharia do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da
Universidade do Vale do Paraíba, como complementação dos créditos
necessários à obtenção do título de Mestre em Bioengenharia.
Orientador: Prof Dr Luis Vicente Franco de Oliveira
Co-Orientador: Prof Dr Laurentino Corrêa de Vasconcellos Neto
São José dos Campos, SP.
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Prcl Dr EDúAÌDO EÀRRY Bl RGELfilx IOR (US?-SP
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Dr Ml@s Tada Tav@ PâclEm
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AGRADECIMENTOS
A minha querida e amada esposa Cristina e as minhas filhas Virgínia e Victória.
Aos meus pais, in memóriam, que tanto incentivaram os estudos e
aprimoramento profissional.
Ao Prof. Dr. Laurentino Corrêa de Vasconcellos Neto, por sua paciência,
sugestões e bondade.
Ao Prof. Dr. Luís Vicente F. de Oliveira, pelo suporte técnico, disponibilidade
e grande amizade.
À Profª Rosangela Regis Cavalcanti Taranger, por suas correções e ajuda.
À senhorita Gêrda Coelho e Silva, fisioterapeuta, pela ajuda prestada.
À aluna Natalia Cantalice Figueira, estudante do curso de fisioterapia da
UNIVAP.
Ao amigo André Luís Lima, Técnico Agrícola, pela grande ajuda e serviços
prestados.
A Dona Beatriz Vilela de Sousa, pelo amor, dedicação e incentivo.
Ao engenheiro José Geraldo Vasconcelos Coelho, pelo enorme incentivo,
confiança e grande amizade.
Ao meu irmão Benedito João Vilela Mancilha, por seu exemplo de estímulo e
dedicação nos estudos.
Ao Prof. Dr. Eduardo Harry Birgel Júnior, pela amizade, incentivo e
ensinamentos.
À aluna Jovana Cristina Santana, estudante do curso de Técnico em Pecuária da
Escola Cônego José Bento, pela ajuda, paciência e bondade.
Agradeço a todos os professores, pesquisadores e técnicos que colaboraram
para realização deste trabalho.
A Deus, que me concedeu o dom da vida e da inteligência.
“PESQUISA E DESENVOLVIMENTO DO AMNIOSCÓPIO ÓPTICO PARA
APLICAÇÕES NA ÁREA DE MEDICINA VETERINÁRIA”
RESUMO
A prenhez pode acarretar vários riscos, tanto para saúde do feto como para a saúde do
próprio animal, porque o parto implica em uma série de eventos para as fêmeas. Isto vem
preocupando os profissionais na área de obstetrícia veterinária, devido ao alto índice de
mortalidade materno fetal e as perdas econômicas inerentes à situação, riscos estes que
podem ser minimizados quando acompanhados por especialistas devidamente
instrumentados. Entre os instrumentos utilizados, existe o espéculo vaginal utilizado para
visualizar o fundo de saco da vagina e o primeiro anel cervical. O espéculo vaginal é um
instrumento metálico que vem sendo utilizado há de mais 50 anos no Brasil, oferecendo
riscos de contaminação, podendo causar traumatismo vaginal, além de servir só para a
visualização de um observador sem oferecer a possibilidade de gravar e de documentar as
imagens para fins legais. Portanto, é crucial para a área de veterinária as pesquisas e o
desenvolvimento de novos instrumentos. Tendo em vista as necessidades da área de
obstetrícia-ginecologia animal, este trabalho, iniciado com a pretensão de melhorar o
espéculo vaginal, pesquisou e aprimorou o amnioscópio humano, para aplicações na área
de veterinária, visando substituir o espéculo vaginal que é um instrumento ultrapassado. O
amnioscópio veterinário obtido serve para qualificar, quantificar, gravar e documentar,
tornando-se assim, uma ferramenta de visualização para mais de um observador ao mesmo
tempo. O vaginoscópio veterinário desenvolvido a partir do amnioscópio óptico 2005 é
inovador na área de obstetrícia animal e agrega valor ao amnioscópio para a área humana,
porque utiliza uma ultra micro câmera dissimulada e sem fio na mesma posição que
Melges empregou a câmera com fio.
Palavras-chave: Amnioscópio, Medicina Veterinária, Espéculo Vaginal.
“Research and development of vaginal optic speculum to veterinarian application”
ABSTRACT
Pregnancy may cause many risks, not only to the health of the fetus, but also to the health
of the animal. The delivery implies a series of events to the female, which has been
worrying the veterinarian obstetrics professionals due to the high rate of fetus-motherhood
mortality and the economical losses inherent to the situation, which can be minimized
when followed by specialists in obstetrics properly equipped with instrumentation. Among
the instruments, the vaginal speculum is utilized to visualize the vaginal cul-de-sac and the
first cervical ring. The vaginal speculum is a metallic outdated instrument that has been
used for over 50 years in Brazil, it offers risk of contamination, it may cause vaginal
traumatism besides allowing the visualization of only observer without offering the
possibility of recording and documenting the images for legal reasons. Therefore, it is
crucial for the area of veterinary the researches and the development of new instruments.
Considering the needs of the animal obstetrics area this study initialized with the intention
of improving the vaginal speculum, researched, developed and applied the human
amnioscópio in the veterinarian area, intending to substitute the vaginal speculum, which is
an outdated instrument. The veterinarian amnioscópio obtained is to qualify, quantify,
record and document, besides being a visualizing tool for more than one observer at the
same time. The veterinarian vaginal optic speculum developed from the optical
amnioscope 2005 is innovator in the area of animal obstetrics and adds value to the human
amnioscope, because it uses a dissimulated wireless super micro camera in the same
positions that Melges utilizes a camera with wire.
Key-Words: Amnioscópio, veterinarian medicine, vaginal speculum.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 9
2
Vaginoscópio na medicina veterinária...................................................... 13
2.1
Espéculo Vaginal _______________________________________________ 13
2.2
Amnioscópio____________________________________________________ 18
3 MATERIAl E MÉTODOS ............................................................................................ 28
4 RESULTADOS e DISCUSSÃO ................................................................................ 31
5 CONCLUSÕES................................................................................................................ 38
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................... 40
9
1 INTRODUÇÃO
A obstetrícia cuida da integridade e da saúde materno fetal desde a sua
concepção até o nascimento. A prenhez é um processo fisiológico que geralmente ocorre
sem problemas, porém existem situações em que podem ocorrer evoluções desfavoráveis
tanto para a mãe quanto para o feto, as quais podem ser minimizadas quando
acompanhadas por proficionais devidamente equipados. A necessidade de obter
informações precisas durante o trabalho de parto no início da dilatação da cérvix é o fator
propulsor do desenvolvimento de equipamentos para avaliar a ocorrência de uma distocia
(dificuldade de nascimento da prole), a qual tem um profundo efeito na sobrevivência da
espécie segundo Byron (2003) bem como para a monitoração do processo reprodutivo
como um todo.
Entre os instrumentos empregados nas áreas de ginecologia e obstetrícia
veterinária destaca-se o especulo vaginal para visualização do fundo de saco da vagina e do
primeiro anel cervical, existe também outros métodos como a ultra-sonografia, que é muito
utilizada em pequenos e grandes animais para diagnosticar múltiplas doenças e também
para diagnosticar a evolução dos folículos ovarianos e a gestação em eqüinos, conforme
citado por De La Corte, et al (1994), mas tem o inconveniente do aparelho ser de alto
custo, de difícil transporte e alto custo de manutenção.
Apesar da inquestionável importância do amnioscópio, que vem sendo utilizado
a mais de meio século no Brasil, existem algumas restrições ao seu uso como riscos de
contaminação, traumatismo vaginal, atender um único observador por vez, dificuldade para
gravação de imagens e documentação para fins legais.
10
A área de medicina Veterinária é carente de instrumentos para exame clínico
dos animais, sendo necessário e relevante à realização de pesquisas e desenvolvimento de
equipamentos para esse fim.
Na área de obstetrícia e ginecologia humana tem sido recomendado no exame da
parturiente o uso da amnioscopia, por ser um método simples de baixo custo conforme
(LARA, 2003; MELGES, 2005; VICTOR, 2004).
A possibilidade da amnioscopia ser empregada na obstetrícia animal
para
monitorar o trabalho de parto com risco de uma distocia; que é uma das condições
obstétricas mais importantes de competência do médico veterinário segundo Roberts
(1971). Significa etimologicamente “parto difícil” (VATTI, 1969), e na linguagem
obstétrica usa-se para designar que o parto não pode ser realizado somente pelas forças do
animal (BENESCH; WRIGHT, 1952; VATTI, 1969).
As fêmeas com idade entre dois e cinco anos apresentam mais distocias,
comprovando que os animais jovens tem uma tendência maior a apresentar a patologia
devido a dois fatores: tamanho do bezerro e da área pélvica (BORGES et al., 2003;
HAFEZ, 2003). Observar e documentar as infecções do fundo de saco vaginal e do 1° anel
da cérvix nas diversas espécies de animais é uma pratica considerada promissora e
merecedora de um aprofundado estudo científico, sendo este o primeiro estudo que tem
como objetivo avaliar a utilização da amnioscópia na área de veterinária.
11
Através deste trabalho, o qual tem como foco o aprimoramento dos amnioscópios
ópticos 2003, 2004 e 2005, e desenvolvidos respectivamente por Lara, Victor e Melges,
pretende-se contribuir para o desenvolvimento de técnica adequada ao exame ginecológico
e obstétrico de fêmeas de diversas espécies animais. É considerado também uma finalidade
primordial do amnioscópio melhorar e aumentar a produtividade dos rebanhos, podendo
vir a ser uma das biotécnicas aplicadas à reprodução, ginecologia e obstetrícia animal.
O amnioscópio veterinário obtido serve para qualificar, quantificar, gravar,
documentar e como ferramenta de visualização para mais de um observador ao mesmo
tempo, além de ser propulsor é também inovador para os da área humana porque emprega
uma ultra-micro câmera dissimulada e sem fio.
Apesar da inquestionável utilidade do espéculo vaginal na Medicina
Veterinária, alguns inconvenientes devem ser apontados: provoca desconforto; oxida em
função do tempo de uso; é pesado; não permite observação nítida e é anti-higiênico.
Portanto seria interessante a substituição deste por um novo instrumento que tenha menor
peso, diâmetro e comprimento único para toda espécie de animal.
Dessa forma seria criada uma nova condição que proporcionaria uma queda no
nível de desconforto e para transmissão das frentes de ondas contendo as informações
sobre a dilatação cervical e que possa ser utilizado de forma que evite a contaminação por
infecções ascendentes do fundo de saco vaginal, da cérvix ao útero, de um animal para
outro. As necessidades citadas foram propulsoras para esta pesquisa literária, para a
melhoria do desenvolvimento e adaptação do amnioscópio humano em prol da Medicina
Veterinária.
12
Para tratar do desenvolvimento do vaginoscópio óptico veterinário, este
trabalho apresenta no capítulo 2 a revisão bibliográfica mostrando o estado de arte; no
capítulo 3, os materiais e métodos utilizados para a obtenção do instrumento; no capítulo 4
mostra os resultados; no capítulo 5, trata das conclusões e no capítulo 6, cita os possíveis
trabalhos que poderão vir a ser realizados e finaliza com as referências bibliográficas
utilizadas durante todo o processo de pesquisa.
13
2 VAGINOSCÓPIO NA MEDICINA VETERINÁRIA
A revisão literária será dividida em duas partes. A primeira tratará do espéculo
vaginal e de sua respectiva aplicação na área de veterinária e a segunda citará a história e
as indicações do vaginoscópio, juntamente com a sua aplicação na obstetrícia veterinária
desde o início apresentado por Saling em 1962 até o amnioscópio óptico 2005
desenvolvido por Melges.
2.1
Espéculo Vaginal
Os primeiros amnioscópios humanos eram tubos metálicos contendo fontes
luminosas conforme Saling (1966 a) apud Lara (2003 a), e ainda são utilizados até hoje
segundo Quinn, (1999). Após as adaptações necessárias este tipo de equipamento passou a
ser industrializado e disponibilizado para a área de medicina veterinária e recebeu das
indústrias que produzem instrumentais para a área de ginecologia-obstetrícia veterinária, o
nome de espéculo vaginal ou vaginoscópio.
O espéculo vaginal vem sendo utilizado no Brasil desde a década de 60
conforme citações de Saling. Na veterinária geralmente tem sido composto de uma fonte
luminosa alimentada por pilhas ou baterias, as quais ficam alojadas no cabo da manopla,
fixadas em um suporte metálico para também fixar a parte principal do instrumento, que é
um tubo de metal com 35 mm de diâmetro e 400 mm de comprimento, conforme Grunert e
Birgel (1982), como mostram as Figuras 1 e 2.
14
Figura 1. Espéculo vaginal veterinário desmontado.
O instrumento tem sido usado pelos veterinários na realização dos exames
obstétricos dos animais conforme Garcia; Libera; Barros Filho, (1996). O espéculo vaginal
mostrado nas Figuras 1 e 2 são utilizados para visualizar o fundo de saco da vagina e o
primeiro anel cervical em bovinos e eventualmente em eqüinos.
Figura 2. Espéculo vaginal veterinário montado, indicado para exames em bovinos.
Na Medicina Veterinária, o espéculo vaginal provoca desconforto e pode
causar ferimentos na vulva, vagina e cérvix conforme Grunert, Bove e Stopiglia (1977).
Entretanto, apesar dos problemas relacionados ao seu uso, este aparelho continua sendo
ainda utilizado na pratica diária pelos especialistas em ginecologia e obstetrícia, segundo
Sandelowski (2000).
15
Atualmente a indústria de instrumentos para a obstetrícia veterinária tem
produzido novos modelos de espéculos vaginais, também chamados de vaginoscópios,
conforme Rosemberg (1993), como mostram as Figuras de 3 a 7. O aparelho mostrado na
Figura 3 é indicado para exames em ovelhas e cabras, porque tem as dimensões do tubo
apropriadas ao aparelho reprodutor deste animal.
Figura 3. Espéculo vaginal, indicado para exames em ovinos: Fabricado com tubo de plástico de 105mm de
comprimento e 25mm de diâmetro, um suporte de inox, onde se encaixa o tubo e a manopla que aloja duas
pilhas (Foto de: http://www.walmur.com.br/site/produtos.asp?cat=4&subcat=0&tipo=1 – Acesso em 23
fev.2007)
Figura 4. Espéculo vaginal e iluminador para espéculo indicado aos exames em caprinos e em ovinos. 1 Espéculo reto de plástico transparente muito resistente com 105mm de comprimento e 25mm de diâmetro. 2
– Iluminador estreito e comprido, ideal para colocar no espéculo vaginal de caprinos e ovinos códigos 2262,
com conexão para pilha e lâmpada de grande potência (Foto de: http://www.walmur.com.br/site/
produtos.asp?cat=4&subcat=0&tipo=1 – Acesso em 23 fev.2007)
16
Existem outras versões para o espéculo vaginal as quais são diferentes, porque
tratam de instrumentos que têm a ponta adequada para abrir o canal vaginal, como
mostrado nas Figuras 5, 6 e 7 e que são indicados para os exames em eqüinos.
Figura 5. Espéculo vaginal tipo bico de pato, com 10,5 polegadas, para o emprego em eqüídeos. Construído
em metal com duas hastes e um cabo para segurar (Foto: http://www.ortovet.com.br/catalogo/loja_tipo2.php
– Acesso em 23 fev.2007)
Figura 6. Espéculo vaginal tipo Polansky, para o emprego em eqüídeos tamanho 10,5 polegadas. Com três
lâminas e um parafuso borboleta que faz pressão sobre duas lâminas para manter aberto o canal vaginal na
posição adequada (Foto: http://www.ortovet.com.br/catalogo/loja_tipo2.php?cat_id=25&pro – Acesso em 23
fev.2007)
Figura 7. Espéculo vaginal, para o emprego em eqüídeos de médio porte construído em metal com 86mm
de comprimento e 25mm de diâmetro, duas lâminas e um parafuso borboleta para manter aberto o canal
vaginal na posição adequada (Foto: http://www.ortovet.com.br/catalogo/loja_tipo2.php?cat_id=530 – Acesso
em 23 fev.2007)
17
Figura 8. Espéculo vaginal, para o emprego em animais de pequeno porte (caninos e suínos) construído em
metal um com 32mm de comprimento por 25mmdediâmetro o outro com 40mm de comprimento e 25 de
diâmetro, duas lâminas e um parafuso borboleta para manter aberto o canal vaginal na posição adequada
(Foto: http://www.walmur.com.br/site/produtos.asp?cat=4&subcat – Acesso em 23 fev. 2007)
Os especulos vaginais mostrados nas Figuras 3 a 9 constituem-se num
aprimoramento do amnioscópio de Saling 1966, que atualmente vem sendo empregado em
ginecologia-obstetrícia veterinária. Também são utilizados para prevenir a infecção
bacteriana secundária na transferência de embrião através do canal vaginal, conforme
Masahiko Nishigai (2003). Porém, este necessita de um maior desenvolvimento para que
mais de um observador possa ver as imagens ao mesmo tempo, a fim de que sirva para a
obtenção de imagens com fins legais e ainda ter um único diâmetro e comprimento para
todas as espécies.
Figura 9. Espéculo vaginal plástico tubulado com diâmetro de 26mm e comprimento de 150mm com
pequena manopla para fixar o tubo (Foto: http://www.ortovet.com.br/catalogo/loja_tipo2.php?cat_id=25 –
Acesso em 23 fev.2007)
18
2.2
Amnioscópio
Conforme já foi citado, no início do desenvolvimento da amnioscopia humana,
eram utilizados tubos metálicos acoplados a fonte luminosa Saling (1966) apud LARA,
(2003 a). Esses tubos metálicos foram sendo aprimorados e substituídos por tubos de
acrílico, contendo ou não, uma escala de cores para referência comparativa com o líquido
amniótico humano e fixados em manoplas para facilitar o manuseio do equipamento
(LARA, 2003 a; MELGES, 2005; QUINN, 1999; VICTOR, 2004).
Nos primórdios, Bailey (1947) apud Barham (1973), que antecedeu Saling
(1966), utilizava-se o amnioscópio de metal vazado em seu interior com uma fonte de luz
indireta apud Guzman (1988). Saling (1966) apud Lara (2003 a) expõe que apesar deste
procedimento propedêutico ser alvo de críticas, o amnioscópio avalia as estruturas do
aparelho reprodutor: útero, cérvix, canal vaginal e vulva. A eliminação do mecônio
(primeiras fezes do feto) complica de 8 a 16% todos os partos e 25 a 30% de todos os
partos pós-termo, segundo Lambrou (2001). Saldana et. al. (1976) afirmam que a presença
de líquido amniótico tinto de mecônio durante o trabalho de parto é considerado um sinal
clássico de sofrimento fetal. A palavra mecônio origina-se da palavra “mekon”, que
significa papoula, do qual o grande pensador Aristóteles pensava que este “suco de
papoula” fazia o bebê “dormir” no nascimento.
Existe um consenso na obstetrícia atual de que o líquido meconial pode
comprometer o ciclo gravítico puerperal aumentando a morbidade e a mortalidade
materno-fetal (SANTOS FILHO, 2000).
19
A fundamentação da técnica utilizada na amnioscopia se resume na transmissão
das frentes de ondas de um cone ou de um tubo, segundo Benzecry (1970). Saling, o
grande incentivador da amnioscopia, bem como Komacki (1968) apud Lara (2003a)
decidiram realizar amnioscopia humana rotineiramente no final da gestação e no cenário
do parto, sem se preocupar com a indicação de tal exame. Os autores concordaram com o
princípio geral de que a amnioscopia deveria ser realizada em todas as situações
patológicas da gestação e no início da abertura do canal da cérvix que poderiam resultar
em sofrimento fetal.
Segundo Figo (1976), apud Rezende (2000), a amnioscopia deve ser indicada
em gestações prolongadas pós matura, ou seja, que excedem o período normal de gestação,
ruptura prematura das membranas (rupturas âmnio e cório), maturidade fetal e sofrimento
fetal (SALING, 1966 b), toxemia, histórias de problemas obstétricos, suspeita de
insuficiência placentária, e primeiro estágio do trabalho de parto prolongado com
membranas íntegras (MELGES, 2005).
Segundo Gladwell et al (1974), o método de amnioscopia usado para observar o
líquido amnióticos de fetos com risco de hipóxia intra-uterina é simples e de baixo custo,
dispensando procedimentos cirúrgicos e anestésicos sendo realizado em curo espaço de
tempo, aproximadamente cinco minutos, necessitando somente de um amnioscópio
esterilizado e luvas esterilizadas.
Em 1971, Rodrigues Lima apud Lara (2003a) modificou o amnioscópio de
Saling utilizando um cone de acrílico e criando o primeiro amnioscópio de acrílico, no qual
20
as imagens obtidas através do acrílico apresentavam uma excelente nitidez, pois o cone de
acrílico por ser quase incolor atuava como um corpo refringente.
Em 1976, Amoroso apud Lara (2003a) acrescentou ao amnioscópio modificado
por Rodrigues Lima uma fonte luminosa e uma escala para avaliar as cores do liquido
amniótico, conforme mostra a tabela 1 o qual vem sendo utilizado até os dias atuais,
segundo afirmação de Saling.
Kubli (1971) e Barham (1976) apud Lara (2003a) após realizarem cerca de sete
mil exames de amnioscopia no Queen Victoria Hospital em Melbourne na Austrália, em
mais de três mil pacientes, julgaram que o procedimento era válido devido ao baixo custo,
de fácil repetição e devido ao alto nível de aceitação das pacientes, aliado aos mínimos
riscos oferecidos à mãe e ao feto. Portanto, seu valor clínico era significativo.
Nos estudos realizados por Lee em 1971, a amnioscopia provou ser um método
diagnóstico útil, principalmente nas últimas semanas de gestação de alto risco e, sobretudo
nos casos de pós-maturidade e toxemia. Julgou ser particularmente útil em hospitais, onde
a medição do estriol urinário ou avaliações ultra-sonográficas do diâmetro bi-parietal não
são possíveis de serem realizadas e o clínico depende do aparecimento do mecônio no
líquido amniótico para determinar o momento mais oportuno para interromper a gestação.
Henry (1988), pesquisador do Instituto de Ginecologia e Obstetrícia do
Hammersmith Hospital, em Londres, concluiu que a amnioscopia era um eficiente método
21
no manejo de fetos de alto risco quando comparado à ruptura artificial da membrana na
diminuição da mortalidade perinatal. A indicação de cesariana era menor no grupo em que
foi realizado a amnioscopia quando comparado ao grupo em que foi realizado ruptura
artificial de membranas.
Nos estudos realizados pelo autor, a amnioscopia provou ser um método
diagnóstico útil, principalmente no início do trabalho de parto e na observação precoce nas
doenças da reprodução ultimas semanas de gestação de alto risco, principalmente nos casos
de pós-maturidade e toxemia. Portanto, julgou ser particularmente útil onde a medição do
estriol urinário ou avaliações ultra-sonográficas do diâmetro bi-parietal não são possíveis
de serem realizados e o clinico depende do aparecimento do mecônio no lóquio para
determinar o momento mais oportuno para interromper a gestação.
Há muitas controvérsias quanto ao valor da amnioscopia na pratica clínica
(DUSNSTAN, 1968). Entre os autores que se opõem à realização do exame de
amnioscopia, Levran et al. (1988) questionam o valor da amnioscopia no acompanhamento
das gestações prolongadas. Eles relatam que a credibilidade da amnioscopia em detectar a
presença de mecônio no liquido amniótico e a detecção do sofrimento fetal não são
eficientes.
Segundo suas pesquisas, os autores mostram que a amnioscopia falhou em
detectar a presença de mecônio no liquido amniótico ante natal na maioria dos casos, 57%.
Por outro lado, resultados positivos da amnioscopia para a presença de mecônio no líquido
amniótico não estavam relacionados à incidência de sofrimento fetal. Levran (1988)
22
inclusive, não relacionando a detecção do mecônio à redução da incidência do sofrimento
fetal com a indução de trabalho de parto; não recomendando, portanto, a monitoração de
gestação pós-data através da amnioscopia.
Saling, o grande incentivador da amnioscopia, bem como outros autores
concordaram com o principio geral de que a amnioscopia deveria ser realizada em todas as
situações patológicas da gestação, as quais poderiam resultar em sofrimento fetal. Partindo
do principio que tais condições nem sempre são clinicamente óbvias, Kornacki et al.
(1968) decidiram realizar amnioscopias rotineiramente no final da gestação e no cenário do
parto, sem se preocupar com a indicação de tal exame. Suas observações sugeriram que
este método poderia detectar alterações totalmente insuspeitas que poderiam vir a ameaçar
a higidez fetal. Baseado nestas ocorrências, a amnioscopia passou a ser realizada
rotineiramente como exame obstétrico.
Roversi et al. (1978) afirmam que o achado de liquido amniótico claro em uma
amnioscopia de controle tem um prognostico significativamente favorável, podendo ser
repetido a cada 48 horas. As complicações da amnioscopia não são graves. Destacamos a
falha da passagem do amnioscópio através do canal cervical, principalmente nos casos de
pequena dilatação cervical, o mínimo desconforto, mais observado nas pacientes que não
permaneciam relaxadas no momento do exame, aumentando desta forma a tensão vaginal e
dificultando o exame, o sangramento discreto oriundo da cérvix, a ruptura inadvertida da
placenta e o desencadeamento do trabalho de parto.
23
Até 2003, Lara comenta que nos hospitais da cidade de São Paulo eram
utilizados amnioscópios com cones em acrílico em diferentes dimensões conforme
mostram as Figuras 10, 11 e 12.
Figura 10. Cones de acrílico, citados por Lara (2003a).
Figura 11. Cone de acrílico ilustrando as cores de referência (Lara, 2003a).
Figura 12. Amnioscópio óptico completo, citado por Lara. (2003a).
24
A tabela 1, a seguir, apresenta a escala de cores adotada para o líquido
amniótico, acompanhada da interpretação correspondente.
Tabela 1. Condições de apresentação do líquido amniótico no exame de amnioscopia.
COLORAÇÃO
INTERPRETAÇÃO
1. Branco leitoso transparente
Líquido normal
2. Amarelo ouro
Isoimunização RH ou pós-datismo
3. Amarelo esverdeado claro
Mecônio
4. Verde claro até escuro
Mecônio progressivo
5. Vermelho
Morte fetal
6. Marrom ou Achocolatado
Morte fetal ou feto macerado
Adaptado de Benzecry (1970)
A coloração do líquido amniótico em condições normais apresenta-se com
aspectos límpidos, claros, azul claro ou ligeiramente opaco, conferindo o diagnóstico da
amnioscopia normal.
O líquido amniótico verde sugere emissão meconial e esta condição tem sido
amplamente documentada quanto à correlação entre a presença das primeiras fezes do feto
(ricas em condições para a infecção) no líquido amniótico e as situações precárias ao
nascer. Neste caso, principalmente, a amnioscopia é de fundamental importância para a
prevenção deste risco, antes do parto.
25
Especula-se de longa data que a emissão de mecônio resulta da estimulação do
tubo digestivo e relaxamento do esfíncter anal depois do episódio de hipóxia ou até anóxia
fetal. A diminuição do suprimento de oxigênio culmina com a passagem do mecônio e
conseqüentemente sofrimento fetal.
As tonalidades esverdeadas, uniformes, sugerem emissão meconial antiga, no
entanto, a presença de mecônio espesso, em geral, traduz sofrimento fetal grave. O
quantum de partículas em suspensão oferece grande variedade de tonalidades, do amarelo
ao verde petróleo.
O líquido amniótico amarelado é detectado nos casos de enfermidade
hemolítica do recém-nascido. O acúmulo de bilirrubina configura o aspecto amarelado e
sugere isoimunização fetal. As tonalidades leves são de difícil interpretação. Após a morte
fetal, o liquido amniótico tinge-se de mecônio.
A presença de sangue alterado na cavidade âmnica geralmente resulta das soluções
de continuidade da superfície corpórea do feto morto e macerado, conferindo aspecto
vermelho escuro, tipo cárneo, resultante da decomposição cadavérica.
Entre 2003 e 2005, com o desenvolvimento dos amnioscópios ópticos por Lara,
Victor e Melges, novas perspectivas surgiram para a amnioscopia na Medicina Humana,
porque os aparelhos desenvolvidos por eles são constituídos por um cone de acrílico, um
cabo de nylon, um suporte para o cone de acrílico que fixa o cabo e aloja um micro
26
câmera, conforme pôde ser visto na figura 13. Ela mostra o esquema do conjunto do
amnioscópio óptico desenvolvido por Lara que utiliza um cone maciço de acrílico.
Figura 13. Foto do amnioscópio óptico 2003, desenvolvido por Lara.
O amnioscópio óptico de Lara, citado na Figura 13, aprimorou a técnica de
amnioscopia porque é dotado de um sistema de captação de imagens para possibilitar a
observação e a documentação do exame por várias pessoas ao mesmo tempo. O sistema de
detecção de imagens utilizado é constituído de uma micro-câmera conectada a uma fiação
elétrica que transmite as imagens capturadas para um monitor. O monitor possui um
sistema de ajuste de cores que normaliza as imagens obtidas na tela com as incidentes na
ponta do cone de acrílico. O computador utilizado para o imageamento é equipado com
uma placa para aquisição de imagens conforme cita Lara (2003 b).
27
O amnioscópio foi validado através de testes de transmitância do cone de
acrílico e de uma película de PVC com a utilização de um espectrofotômetro, na faixa de
comprimento de onda entre 0.5 a 0.7µm. Lara avaliou, por meio de espectrometria, a
transmissão das frentes de onda através do cone de acrílico.
O gráfico abaixo mostra que são superiores a 88%, na faixa de comprimento de
onda entre 470 a 670nm, o que garantiu a fidedignidade do amnioscópio. Neste mesmo
gráfico foi avaliado um cone de acrílico encapado com uma película de acrílico e nesta
observação a transmitância de 88% passou a ser de 80%.
92.0
90
Transmitância do cone de
acrílico
88
86
84
%T
82
80
Transmitância do cone de
acrílico com a película de
PVC.
78
75.0
400.0
450
500
550
600
nm
650
700
750
Gráfico 1. Espectro de transmissão do cone de acrílico obtido (LARA, 2003b).
800.0
28
3 MATERIAL E MÉTODOS
Os materiais e os métodos empregados para o desenvolvimento do vaginoscópio
veterinário fundamentaram-se nas pesquisas desenvolvidas por Melges na área de
ginecologia e obstetrícia humana – amnioscópio 2005, sendo o equipamento desenvolvido
e caracterizado pelo uso inovador de uma ultra-micro câmera dissimulada sem fio e
aplicação na área de ginecologia-obstetrícia veterinária.
O vaginoscópio óptico veterinário desenvolvido nesta pesquisa é composto de
partes distintas, a saber: um tubo em acrílico, uma ultra micro câmera dissimulada e sem
fio, um diodo laser para o sistema de iluminação, uma película de PVC, um computador
portátil contendo um terminal para a captura das imagens.
O tubo de acrílico usado no vaginoscópio veterinário óptico tem diâmetro de
12,7mm e comprimento de 600mm para o uso em todas as espécies animais. Uma película
de fina espessura de Poli Cloreto de Vinila-o PVC serve para revestir o amnioscópio
evitando sua contaminação com secreções do aparelho reprodutor.
Para compor o sistema de iluminação do vaginoscópio óptico utilizou-se um diodo
LED branco de alta intensidade, cuja vantagem é ser uma luz fria de baixo consumo de
energia e com altíssima durabilidade. Essa fonte de luz (LED) pode ser alimentada por
duas pilhas do tipo palito ou por bateria tipo botão tendo a tensão de trabalho entre 3,5 e
4,5 V, corrente de 20 mA e luminosidade de 7000 mcd.
29
A captura das imagens foi feita com uma ultra-micro câmera dissimulada e sem fio,
policromática CCD ¼, (DSP), 380 linhas, 32.000 Pixels, 1 Lux, F1, 2, Lente de 4,3 mm
(78º), com transmissor de vídeo operando na freqüência de 1,2 GHz, com bateria
recarregável e carregador de bateria, um sistema receptor com fonte de alimentação e
cabos de vídeo para a conexão à unidade de monitoramento e gravação, conforme ilustrado
na Figura 14.
A unidade de gravação é constituída de um terminal de computador contendo um
programa para captura e armazenamento de imagens que permite comparar as cores do
líquido amniótico.
Sistema de iluminação Ultra micro câmera
Tubo de acrílico
600 mm
Imagens
capturadas
Figura 14. Esquema do amnioscópio óptico 2007, para aplicações em obstetrícia veterinária.
30
Ao sistema, acoplou-se um monitor que poderá estar conectado a um gravador de
vídeo tradicional, para a documentação e visualização das imagens. O monitor possui um
sistema de ajuste de cores que normaliza as imagens obtidas na tela com as incidentes na
ponta do cone de acrílico. O computador utilizado para o imageamento é equipado com
uma placa para aquisição de imagens.
O amnioscópio foi validado através de testes de transmitância do tubo de acrílico e
de uma película de PVC com a utilização de um espectrofotômetro, na faixa de
comprimento de onda entre 0.5 a 0.7 µm.
Para a realização da medição da transmitância do amnioscópio óptico 2007 neste
trabalho, foi utilizado o espectrofotômetro Perkin-Elmer, modelo Lambda 9, na faixa de
comprimento de onda entre 0,45 a 0,72 µm, de propriedade da Divisão de Fotônica do
Instituto de Estudos Avançados (IEAv) do Centro Técnico Aeroespacial (CTA) de São
José dos Campos. O tubo de acrílico do amnioscópio é revestido com uma película de
PVC. O revestimento de PVC é comumente usado em obstetrícia como sistema
descartável de proteção à parturiente.
31
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Atualmente existe no mercado e em uso com os profissionais da área, espéculo
vaginal em metal, de 35mm de diâmetro e 400 mm comprimento com uma fonte luminosa
na extremidade distal para facilitar a visualização. Nos casos de defeito na iluminação,
pode-se usar uma lanterna – iluminação indireta. Tendo em vista a necessidade de
aprimorar os espéculos vaginais existentes no mercado, este trabalho teve como objetivo
desenvolver o vaginoscópio óptico, aplicando-o na Medicina Veterinária, o que é inédito,
por possuir um diâmetro do cone menor mais leve, descartável, evitando a contaminação
por infecções.
O novo equipamento transmite as frentes de onda e pode ser utilizado na fase inicial
da dilatação cervical, substituindo os espéculos que têm os diâmetros de 35 mm,
diminuindo assim o desconforto.
Na presente pesquisa constatou-se que o desenvolvimento da amnioscopia e a
aplicabilidade na área de obstetrícia animal depende do aprimoramento dos amnioscópios
ópticos desenvolvidos para humanos, sendo necessário que o equipamento desenvolvido
possa ser utilizado em todas as espécies animais e que faça uso de um sistema de
iluminação e de detecção de imagens sem fio. Em vista dessa constatação, são
apresentados os resultados obtidos durante o desenvolvimento do vaginoscópio óptico em
duas partes: a primeira trata do instrumento propriamente dito e a segunda dos métodos
para o uso e a manutenção do aparelho.
32
O Vaginoscópio obtido neste trabalho é composto de 5 (cinco) partes distintas: um
tubo em acrílico, uma ultra micro-câmera dissimulada e sem fio, um diodo laser de alta
intensidade para o sistema de iluminação, uma película de PVC, um computador portátil
contendo um terminal para a captura das imagens.
Relativo ao equipamento Vaginoscópio Óptico Veterinário, as seguintes
considerações devem ser apresentadas:
•
O tubo de acrílico empregado é descartável, tem o diâmetro externo de
12,7mm e o interno de 10,7mm, com comprimento de 600 mm. O tubo aloja
uma ultra-micro câmera dissimulada e sem fio, um diodo laser e duas pilhas e
ou baterias;
•
O sistema de iluminação do vaginoscópio óptico é composto de um diodo
LED branco de alta intensidade caracterizado por emitir luz fria, ter baixo
consumo de energia, altíssima durabilidade, ser alimentada por duas pilhas do
tipo palito ou por duas baterias do tipo botão. As características eletro-ópticas
do LED branco de GaInN concluem a necessidade do projeto com tensão de
trabalho entre 3,5 e 4,5 V, a corrente elétrica de 20 mA e a luminosidade de
7000 mcd;
•
A película de polivinil etileno serve para revestir o amnioscópio e evitar a
contaminação do mesmo pelas secreções do aparelho reprodutor e também
para facilitar a limpeza e higienização do mesmo;
33
•
O sistema de detecção de imagem utilizado é constituído de uma ultra-micro
câmera dissimulada e sem fio, (policromática CCD ¼, (DSP), 380 linhas,
32.000 Pixels, 1 Lux, F1, 2, Lente de 4,3 mm (78º)), um transmissor de vídeo
operando na freqüência de 1,2 GHz, duas baterias ou duas pilhas, um sistema
de recepção com fonte de alimentação e cabos de vídeo para a conexão à
unidade de monitoramento e gravação;
•
O monitor possui um sistema de ajuste de cores que normaliza as imagens
obtidas na tela do monitor com as incidentes na ponta do tubo de acrílico. O
computador utilizado para o imageamento é equipado com uma placa para
aquisição de imagens;
•
As imagens do amnioscópio óptico agora em desenvolvimento são
proporcionais à iluminação que o diodo laser proporciona, à capacidade de
captura de imagens da ultra-micro câmera dissimulada sem fio e da transmissão
do filme plástico PVC já utilizado. (LARA, 2003 b; VICTOR, 2004;
MELGES, 2005);
•
As perdas no sistema de captura do amnioscópio 2007 são mostradas na
equação 1, onde as perdas totais do amnioscópio 2007 são expressas por (Pt),
as do sistema de iluminação por (Pi), as do sistema de captura e transmissão da
câmera por (Pc) e as perdas por transmissão da película de PVC por (Pp), que
atualmente é da ordem de 8%, conforme Lara:
Pt = ∑ (Pi + Pc + Pp)
(Equação 1)
34
•
As perdas são inerentes ao estado de arte de fabricação das películas de PVC,
dos sistemas de iluminação e do sistema de captação e transmissão de imagens
até o monitor, portanto com o desenvolvimento de novos materiais as perdas
serão minimizadas.
Relativo à metodologia para limpeza, manutenção, armazenagem e a manipulação
do Vaginoscópio Óptico Veterinário as seguintes considerações devem ser
efetuadas:
•
Para manipulação do instrumento, deve ser inicialmente realizada limpeza e
assepsia da região vulvar, seguido da introdução do amnioscópio envolvido
em uma película de PVC, para proteger o aparelho das secreções oriundas da
vagina, do colo e da cavidade uterina. Em seguida, liga-se o LED para garantir
que o sistema de iluminação está funcionando, verificando no monitor de
vídeo se as imagens do meio estão sendo captadas. Após a verificação da
funcionalidade do instrumento, o profissional veterinário introduz o
amnioscópio na vagina observando a parede do canal vaginal até o colo
uterino ou cérvix e o fundo de saco, com movimentos de lateralidade,
ascendentes e descendentes;
•
Caso haja ruptura da película de PVC, retira-se o conjunto câmera, LED e
pilhas fazendo a higienização com algodão umedecido com anti-séptico, e
coloca-se na caixa de armazenagem que deve conter comprimidos de antiséptico para a desinfecção do aparelho;
35
•
O tubo de acrílico usado poderá ser substituído quando apresentar riscos que
não permitam sua perfeita higienização, por armazenar microorganismos
patogênicos;
•
A armazenagem do amnioscópio deve ser em caixa de madeira ou plástico,
apropriada, contendo esponjas protetoras de 21 mm no piso e tampa e
pastilhas anti-sépticas;
•
Durante os procedimentos rotineiros de manutenção do vaginoscópio o
equipamento deve ser desmontado com a retirada do LED, da ultra-micro
câmera bem como suas pilhas caso haja necessidade;
•
Recomenda-se a revisão do equipamento a cada 200 horas de uso por técnico
especializado em sistema de iluminação e detecção de imagens.
Apesar de considerar-se que o Vaginoscópio Óptico Veterinário suprirá diversas
lacunas na Medicina Veterinária, sabe-se que existe a necessidade do aprimoramento
deste equipamento, sendo que no futuro as pesquisas desenvolvidas deverão estar
centradas nos seguintes avanços tecnológicos:
•
Instalação de uma nano-câmera sem fio entre a membrana da placenta e o
endométrio, para monitorar o feto durante o processo de gestação.
36
•
Instalação de um bio-nano-chip entre a membrana da placenta e o endométrio,
para monitorar o feto durante o processo de gestação.
•
Introdução do vaginoscópio óptico, com uma nano-câmera sem fio, através do
fundo de saco vaginal, para visualizar do ovário, folículo e trompa ou tuba.
•
Diminuir o diâmetro do tubo de acrílico para 10 mm, tendo em vista as
dimensões da ultra-micro câmera dissimulada e do sistema de iluminação do
vaginoscópio.
•
Adaptação de um sinal de alerta no sistema de captação de imagens, visando à
sinalização devido à presença de cores diferentes das observadas usualmente
em um meio sadio.
Na veterinária, a amnioscopia poderá vir a ser indicada para o bem estar materno
fetal, nas infecções do aparelho reprodutor, vulvovaginite e cervicite, história de problemas
obstétricos, primeiro estágio do trabalho de parto prolongado com membranas íntegras.
Outra possível função é nas distocias, na observação da apresentação fetal no momento do
parto e após abertura dos anéis cervicais, até o terceiro dia do pós-parto quando ainda
podemos visualizar o interior do útero, as carúnculas (cotilédones) e o lóquio (perda de
sangue, muco e tecidos do interior do útero durante o período puerperal). Inicialmente
sanguinolento, o lóquio (lochia rubra) vai se tornando mais róseo (lochia serosa ou fusca)
até o décimo dia, quando se torna fracamente seroso, mais esbranquiçado (lochia flava ou
alba).
37
Visando a melhoria do amnioscópio humano, iniciado por Saling, aperfeiçoado por
Lara, Victor e Melges, esta pesquisa realizada na área da ginecologia-obstetrícia animal
com base na revisão de literatura inovou a amnioscopia com o desenvolvimento do
(vaginoscópio) amnioscópio óptico, para ser utilizado na Veterinária.
Apesar do valor deste exame como método diagnóstico na obstetrícia humana ser
questionado Kubli (1971 apud LARA, 2003 a) e o seu uso não ser bem aceito na Medicina
Veterinária, existem estudos sobre a amnioscopia que demonstram ser este um método de
diagnóstico útil, principalmente no início do trabalho de parto (VICTOR, 2004).
Na medicina veterinária ela tem inúmeras indicações tais como:
•
Confirmação da apresentação fetal;
•
Membrana com processos inflamatórios;
•
Historia obstétrica de morte fetal sem explicação;
•
Observação das infecções no fundo de saco vaginal;
•
Na involução do útero em 50% nos primeiros dias pós-parto
•
Primeiro estágio do trabalho de parto prolongado com membranas intactas;
•
Na visualização através do fundo de saco vaginal do ovário, folículos e
trompa ou tuba.
38
5 CONCLUSÕES
A discussão dos resultados obtidos nesta pesquisa evidencia que a utilização da
amnioscopia na área de veterinária é inovadora e inicia no Brasil, através deste trabalho, o
aprimoramento
dos
amnioscópios
ópticos
2003,
2004
e
2005,
desenvolvidos
respectivamente por Lara (2003a), Victor (2004) e Melges (2005).
Nesta pesquisa modificou-se o amnioscópio que vem sendo usado na Medicina
Humana, criando um novo modelo caracterizado pelo uso de uma ultra-micro câmera
dissimulada sem fio, um sistema de iluminação que faz uso de uma lâmpada diodo laser de
alta intensidade que em conjunto iluminam, captam e transmitem as imagens a um terminal
de computador portátil, onde vários observadores podem apreciar as imagens ao mesmo
tempo e documentar para fins legais. É caracterizada ainda por fazer uso de um tubo de
acrílico com diâmetro externo de 12,7 mm e um comprimento padrão de 600,0 mm, o que
permite o uso em todas as espécies animais inclusive para seres humanos.
A aplicação da amnioscopia virá, além disso, ajudar na detecção precoce de
algumas doenças da reprodução, já que causam prejuízos econômicos, pois um grande
número de fêmeas retornam ao cio devido às infecções vaginais ou uterinas, causando
transtornos reprodutivos aumentando com isso o intervalo entre partos, especialmente nos
bovinos.
Deve ser reconhecido que a amnioscopia tem limitações nos casos de pouca
dilatação cervical, o que só dificulta a realização do exame, aliada também a pouca
39
experiência de alguns profissionais, principalmente aqueles que estão em formação, com
os quais os resultados são questionáveis em um número maior de vezes.
Conclui-se que o amnioscópio tem perdas, as quais são inerentes ao estado de arte
de fabricação das películas de PVC, dos sistemas de iluminação e do sistema de captação e
transmissão de imagens até o monitor; no entanto, com o desenvolvimento de novos
materiais as perdas serão minimizadas. Trabalhos futuros poderão dar ênfase à
quantificação experimental das perdas na faixa de comprimentos de onda do visível.
Verificou-se que revestindo o cone de acrílico com uma película acrílica
descartável, facilita-se a limpeza e se maximiza a durabilidade, aumentando o tempo de
vida do equipamento e desta forma confirmando as afirmações de Lara (2003b) e Victor
(2004).
Conclui-se que, se em um trabalho futuro for desenvolvido um programa que
compare as imagens capturadas com as arquivadas e que em função das discrepâncias
encontradas emita um sinal de alerta quando necessário; será possível nortear o
profissional menos experiente que estiver examinando o animal além de servir para
detectar e documentar precocemente alterações no aparelho reprodutor.
Finalmente, este trabalho permite concluir que o Amnioscópio Óptico é um
instrumento moderno e mais eficiente que os antigos devido a sua simplicidade,
praticidade, menor custo e descartável, sendo a amnioscopia inovadora e pioneira na
ginecologia e obstetrícia veterinária.
40
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SàoJosédosCampos,28
dejuúo de2007.
PROF.DR.LUI
TE FRANCODE OLIVEIRA
caemresqursa
UniveÌsidade
do Valedo PâÍâiba- Univap