Universidade São Francisco
AVALIAÇÃO DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA
CARDÍACA NOS PACIENTES COM DOENÇA DE ARTÉRIA
CORONÁRIA SUBMETIDOS A ANGIOPLASTIA
Bragança Paulista
2011
1
Daniel Eduardo da Cunha Leme
RA 001200800548 – 8º semestre
Rodrigo Jorge Lobo
RA 001200601021– 8º semestre
AVALIAÇÃO DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA
CARDÍACA NOS PACIENTES COM DOENÇA DE ARTÉRIA
CORONÁRIA SUBMETIDOS A ANGIOPLASTIA
Monografia apresentada à disciplina
Trabalho de Conclusão de Curso em
Fisioterapia II, do curso de Fisioterapia da
Universidade São Francisco, sob a
orientação da Profª.Ms. Milena Pelosi Rizk
Sperling, como exigência parcial para
conclusão do curso de graduação.
Bragança Paulista
2011
2
LEME, Daniel Eduardo da Cunha, LOBO, Rodrigo Jorge. Avaliação da
variabilidade da frequência cardíaca nos pacientes com doença de artéria
coronária submetidos a angioplastia.Monografia defendida e aprovada na
Universidade São Francisco em 13 de dezembro de 2011 pela banca
examinadora constituída por:
_______________________________________________________________
Profª.Ms. Milena Pelosi Rizk Sperling
USF – Orientadora
_______________________________________________________________
Profª. Drª.Rosimeire Simprini Padula
USF- Orientadora metodológica
________________________________________________________________
Dr. Luiz Felipe Wili
USF- Banca examinadora
3
Dedicamos este estudo as nossas
famílias, nossas namoradas e nossos
amigos, pessoas extraordinárias que
dedicam amor sincero.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por esta conquista e a todos que acreditaram neste trabalho, em
especial:
Aos meus pais e minha irmã, que serviram de alicerce para que mais um objetivo fosse
alcançado.
A minha namorada Karina, por estar ao meu lado em todos os momentos da minha vida,
pelo amor, carinho e dedicação.
Ao meu avô Luiz, pelo companheirismo e pelo exemplo de luta, assim tem me
incentivado dia após dia.
Ao meu amigo Fabiano, pela amizade, confiança e apoio durante estes anos.
À professora Milena Pelosi Rizk Sperling, pela orientação e pelo empenho neste
trabalho, assim como na minha formação. Agradeço também por proporcionar acesso ao
material de pesquisa.
À professora Audrey Borghi e Silva do curso de Fisioterapia da Universidade Federal
de São Carlos (UFSCar) pelo empréstimo do cardiofrequencímetro para que houvesse o
trabalho.
À
professora
Rosimeire
Simprini
Padula,
orientadora
metodológica,
pelo
comprometimento durante meus estudos.
Ao amigo Rodrigo, pela parceria de trabalho, fornecendo auxílio para que esta etapa
fosse cumprida.
Aos pacientes que participaram dos nossos estudos, muito obrigado pela cooperação.
Aos professores do curso que contribuíram para meu conhecimento, e aqueles amigos
que não foram citados, mas que estiveram comigo ao longo desta jornada.
Daniel Eduardo da Cunha Leme
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por me guiar durante esta jornada, sei que ainda incompleta, mas
tenho certeza que não será em vão. Em especial aos meus pais, Valter e Rosemary, pela
educação que me deram, humildes e dignos, e sei que por muitas vezes passaram por
dificuldades para sustentar a mim e meus irmãos, mas venceram, e vos digo, muito obrigado,
obrigado por cada gota de suor, por cada noite mal dormida, por todo empenho e
determinação, pela força, e confiança que depositaram em mim. Amo vocês.
A minha namorada e companheira, Vanda, pela paciência, carinho, compreensão, por
estar ao meu lado nos momentos difíceis, me desculpe pela ausência, ou mesmo quando não
pude dar a atenção que você e o nosso filho querido mereciam. Meu filhão Henrique, você
que é a minha maior felicidade, sei que não pude te acompanhar sempre, às vezes chegava
tarde, e você já dormindo, e, mesmo assim, no dia seguinte, você vinha com aquele sorriso
lindo e aquele abraço gostoso. Obrigado meu amor, por ser um filho tão maravilhoso.
Aos meus irmãos, Rosi, Val e Van, que passaram pelas mesmas dificuldades que eu, e
sempre me ajudaram da maneira que podiam.
A todos os membros da minha família, minha querida “Vovó Mariquita”, que sempre
me falou para seguir em frente com meus estudos, meus tios, dentre eles o “Morango” que por
vezes aguentou a choradeira do sobrinho.
À Polícia Militar do Estado de São Paulo, onde aprendi muito sobre a vida, sobre a
verdadeira realidade das ruas, de grandes homens que deixam sua família em casa para
defender a vida do próximo, mesmo que lhes custe a sua. Obrigado aos colegas que me
ajudaram, me deram força, ao Capitão Velloso, pela amizade, pela confiança.
Aos amigos de graduação do curso, a “nossa turma”, pelos quatro anos de convivência
e amizade, companheirismo, apoio e estudos, certamente serão excelentes profissionais.
Sentirei saudades dos bons momentos que vivemos, mas com certeza não serão os últimos.
Ao amigo e parceiro de TCC Daniel, pela vontade, dedicação e competência com que
atuou nos estudos, sem isso não teríamos conseguido concluir o trabalho. Parabéns.
Aos professores pela dedicação que desempenharam durante suas aulas e supervisão
de estágio.
A orientadora Milena Pelosi Rizk Sperling, pela competência e profissionalismo.
Agradeço pela excepcional orientação, mesmo as cobranças, exigências, ideais e confiança,
muito obrigado.
6
A co-orientadora e orientadora metodológica Rosimeire Simprini Padula, muito
obrigado pela ajuda e disponibilidade de tempo dedicada a nós e pelo conhecimento
transmitido.
Aos pacientes que participaram da pesquisa, pela paciência e colaboração.
Enfim, gostaria de agradecer todas as pessoas que de algum modo fazem ou fizeram
parte dessa etapa da minha vida. Muito obrigado.
Rodrigo Jorge Lobo
7
Obstáculo é aquilo que você enxerga,
quando tira os olhos do seu objetivo.
(Henry Ford)
8
LEME, Daniel Eduardo da Cunha, LOBO, Rodrigo Jorge. Avaliação da variabilidade da
frequência cardíaca nos pacientes com doença de artéria coronária submetidos a
angioplastia. 2011. 51f. Monografia – Curso de Fisioterapia da Unidade Acadêmica da Área
de Ciências da Saúde da Universidade São Francisco, Bragança Paulista.
RESUMO
Introdução: As doenças cardiovasculares se destacam como principal causa de mortalidade e
incapacidade no Brasil e no Mundo. Tanto em regiões desenvolvidas quanto em
desenvolvimento, a Doença de artéria coronária (DAC), secundária a aterosclerose assume a
liderança entre as patologias que mais ocasionam mortes. Nos últimos anos, surgiu o interesse
de avaliar a atividade autonômica com finalidade prognóstica nos pacientes com doenças
cardiovasculares e/ou que se submeteram a intervenções cardíacas. A avaliação da VFC surge
como método não- invasivo que mensura as flutuações constantes da frequência cardíaca
descritas nos intervalos R-R do eletrocardiograma (ECG). A modulação autonômica da
frequência cardíaca é alterada nas doenças cardiovasculares, deste modo os ajustes que
ocorrem de forma rápida que determinam a compensação e ocasionam a homeostase devido à
ação do SNA sobre o nó sinusal são prejudicados e identificados no exame. Objetivo:
Verificar a Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) em indivíduos com DAC (doença de
artéria coronária), nos tempos pré e pós-angioplastia, assim como o comportamento da VFC,
para indivíduos com DAC nas posturas: supino e em pé e ainda comparar a VFC pré e pósangioplastia. Método: O estudo foi desenvolvido no Serviço de Hemodinâmica Van Gogh, do
Hospital Universitário São Francisco- HUSF. Foram incluídos na pesquisa 10 pacientes, com
idade média de 62,4 anos de ambos os sexos com DAC submetidos a angioplastia. Foram
feitas análises lineares no domínio do tempo e não lineares da VFC nos tempos pré e pós
angioplastia nas posturas, supino e em pé, como também avaliado o desempenho físico
através do TC6 e o desempenho cardiorrespiratório pela manovacuometria e medida do Pico
de Fluxo Expiratório. Resultados: A VFC investigada pelos índices não lineares ApEn e
SampEn obteve aumento na angioplastia recente na postura supino, por outro lado o índice
linear RMSSD diminuiu na angioplastia recente na postura em pé. O desempenho físico
medido através do TC6 obteve aumento na média da distância percorrida durante a
angioplastia tardia. Conclusão: Somente a angioplastia como tratamento não repercutiu
positivamente nos índices da VFC nas posturas mais ativas.
Palavras chave: DOENÇAS CARDIOVASCULARES, DAC, ANGIOPLASTIA, VFC
9
ABSTRACT
LEME, Daniel Eduardo da Cunha, LOBO, Jorge Rodrigo. Evaluation of heart rate
variability in patients with coronary artery disease undergoing angioplasty. 2011. 51f.
Monograph - Physical Therapy Course Unit Area Academic Health Sciences of the University
San Francisco, from Bragança Paulista, Brazil.
Introduction: The cardiovascular diseases stand out as the main cause of mortality and
disability in Brazil and the world. Both in developed and in development of coronary artery
disease (CAD), secondary to atherosclerosis takes the lead among the diseases that cause most
deaths. In recent years, interest has arisen to assess autonomic activity with prognostic
purposes in patients with cardiovascular disease and/or that underwent cardiac procedures.
The assessment of the HRV appears to be non-invasive method that measures fluctuations in
heart rate constants described in R-R interval of the electrocardiogram (ECG). The autonomic
modulation of heart rate changes in cardiovascular disease, so the adjustments that occur
quickly to determine the cause compensation and homeostasis due to the action of the SNA
on the sinus node are harmed and identified in the examination. Objective: To assess the
Heart Rate Variability (HRV) in patients with CAD (coronary artery disease), in times preand post-angioplasty, as well as the behavior of HRV for individuals with CAD in postures:
supine and standing still and HRV comparing pre-and post-angioplasty. Method: The study
was conducted at the Department of Hemodynamics Van Gogh, of the University Hospital
San Francisco-HUSF. The study included 10 patients, mean age 62, 4 years old, men and
women with CAD undergoing angioplasty. Analysis was made in the time domain linear and
nonlinear of the HRV in times pre and post angioplasty postures, supine and standing, as well
as physical performance evaluated using the TC6 cardiorespiratory performance and the
manometer and measure the peak expiratory flow. Results: The HRV investigated by index
nonlinear ApEn and SampEn obtained in angioplasty recent in the supine posture, on the
other hand, the linear index RMSSD decreased in recent angioplasty in the standing posture.
The physical performance measured by the TC6 had an increase in the average distance
traveled during the late angioplasty. Conclusion: Only the angioplasty did not reflect
positively in the index of the HRV in more active postures.
Keywords: CASRDIOVASCULAR DISEASE, CAD, ANGIOPLASTY, HRV
10
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..........................................................................12
2. OBJETIVOS ..............................................................................19
3. MÉTODO ..................................................................................20
3.1 Sujeitos ....................................................................................20
3.2 Aspectos éticos do estudo ........................................................20
3.3 Materiais...................................................................................20
3.4 Local de coleta..........................................................................21
3.5 Procedimentos...........................................................................21
3.6 Análise de dados.......................................................................23
3.7 Análise estatística.....................................................................24
4. RESULTADO............................................................................25
5. DISCUSSÃO..............................................................................29
6. CONCLUSÃO............................................................................33
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS.....................................................34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÀFICAS...........................................
ANEXOS........................................................................................
11
Lista de ilustrações
FIGURA 1 .................................................................................. 12
FIGURA 2 .................................................................................. 15
FIGURA 3 .................................................................................. 15
FIGURA 4 ................................................................................... 22
FIGURA 5 ................................................................................... 23
12
1. INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares se destacam como principal causa de mortalidade e
incapacidade no Brasil e no Mundo, de maneira a gerar custos encarecidos para a economia.
A perspectiva mundial para 2020 é de que o número de eventos cardíacos cresça
aproximadamente cinco vezes mais do que nos últimos anos; desde então se torna uma
questão de importância para a Saude Pública (GUS et al., 2002; GUIMARÃES, 2005).
De acordo com um artigo publicado recentemente (Schmidt et al., 2011), a mortalidade
atribuível às Doenças Crônicas Não-Transmissíveis (DCNT) diminuiu 20% entre 1996 e
2007, sobretudo devido a reduções em doenças cardiovasculares (31%) e respiratórias
crônicas (38%) (figura 1). Apesar de sua diminuição as doenças cardiovasculares continuam
sendo a principal causa de morte no Brasil. A redução das doenças cardiovasculares é maior
para doenças cerebrovasculares (34%) e para a categoria de outras formas de doença cardíaca
(44%), sendo que a mortalidade por doença isquêmica diminuiu 26%.
As doenças cardiovasculares geram o maior custo referente às internações hospitalares
no sistema de saude nacional, o SUS (Sistema Único de Saúde). Em 2007, 12,7% das
hospitalizações não relacionadas a gestações e 27,4% das internações de indivíduos de 60
anos ou mais foram causadas por doenças cardiovasculares. É importante notar a importância
da insuficiência cardíaca congestiva: em pessoas com mais de 60 anos é a causa mais comum
de internação hospitalar; em pessoas acima de 80 anos, causa 27% das internações em
mulheres e 33% em homens (IBGE, 2009).
Figura 1: Tendências recentes da mortalidade por DCNT de 1996 a 2000 e 2007, no Brasil.
(Fonte: Schmidt et al., 2011).
13
Em países desenvolvidos, a Doença Arterial Coronariana (DAC) secundária a
aterosclerose, proporciona anualmente índices expressivos de casos e assume a liderança entre
as patologias que mais ocasionam mortes. Deste modo, é a principal causa de mortalidade
nestas regiões. Estudos mensuram semelhanças nos números de acometimentos cardíacos que
ocorrem nos países economicamente estáveis com as regiões em desenvolvimento
(OLIVEIRA et al., 2006; ALVES et al., 2009).
A progressão de eventos cardiovasculares em regiões em desenvolvimento é resultado
de fatores como o aumento da expectativa de vida e mudanças na rotina da população nos
últimos anos, de maneira a contrariar hábitos saudáveis que resultariam em melhor qualidade
na saude. Desta forma os adeptos a este estilo de vida estão sujeitos a desenvolverem doenças
crônicas (ESCOSTEGUY et al., 2003; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA,
2004; AVEZUM et al., 2005; CHAGAS et al., 2009).
O diagnóstico tardio e o mau controle da hipertensão arterial, a maior intensificação do
tabagismo em ambos os gêneros do que nos países desenvolvidos, o crescimento urbano de
forma a contribuir para o sedentarismo, principalmente nas grandes cidades por consequência
da rotina de trabalho, diminuição da atividade física e o consumo de alimentos com alto teor
calórico por serem de fácil acessibilidade, são fortes aliados das doenças cardiovasculares
(KAISER, 2004).
Assim os fatores modificáveis predisponentes a DAC são: tabagismo, hiperlipidemia,
diabetes mellitus, sedentarismo, hipertensão arterial e obesidade; os fatores não modificáveis:
idade, gênero e história familiar de DAC precoce onde os membros familiares do sexo
masculino obtiveram acometimentos arteriais com menos de 55 anos de idade e do sexo
feminino com menos de 65 anos de idade, antecedentes pessoais de DAC e doenças
cerebrovasculares
(CANTOS
et
al.,
2004;
SOCIEDADE
BRASILEIRA
DE
CARDIOLOGIA, 2005; MIOT, 2006).
A aterosclerose se desenvolve lentamente sendo de característica inflamatória crônica
em resposta a agressão endotelial, principalmente na camada íntima das artérias pelo acúmulo
de placas de ateromas que contribui para restrição do fluxo sanguíneo por conta do
estreitamento da luz do vaso que pode desencadear a obstrução, proporcionando desequilíbrio
de oferta e consumo de oxigênio assim gera manifestações clínicas como angina e infarto do
miocárdio (IGLÉZIAS et al., 2001; COELHO et al., 2005; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2007).
Como tratamento, a fim de aliviar a estenose do vaso, promover o restabelecimento do
fluxo sanguíneo e refrear a isquemia miocárdica de modo a evitar os sintomas causados pela
14
obstrução, Andreas Gruentzig no ano de 1977, realizou pela primeira vez a Angioplastia
Transluminal Coronária (ATC), que anos após alcança aceitação mundial por se tratar de um
método simples (SOUSA et al., 1980; SOUSA et al., 1985; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 1995).
A intervenção coronária percutânea é de escassa contra-indicação que permite
preservação da micro circulação coronária com diminuição do risco de hemorragias graves.
Antes de sua implementação, o tratamento das lesões coronarianas era limitado ao
procedimento cirúrgico. Assim, o tratamento passou a ser através de cateter balão substituído
por stents convencionais, e em 2001 os stents farmacológicos, diminuindo, assim, os casos de
reestenose coronariana ainda sem obter anulação de possível reintervenção cirúrgica
(MATTOS, 2010; PIEGAS, 2011).
Nos últimos anos, surgiu o interesse de avaliar a atividade autonômica com finalidade
prognóstica nos pacientes com doenças cardiovasculares e/ou que se submeteram às
intervenções cardíacas. Desta forma, estudos têm comprovado a relação entre mortalidade e
comportamento autonômico através da Variabilidade da frequência cardíaca (VFC) (TASK
FORCE, 1996).
A avaliação da VFC surge como método não-invasivo que mensura as flutuações
constantes da frequência cardíaca descritas nos intervalos R-R do eletrocardiograma (ECG)
devido à influência da atividade autonômica sobre o aparelho cardiovascular. Através do
controle autonômico o coração tende a buscar homeostasia, assim podendo levar a mudanças
incessantes nos batimentos cardíacos. Deste modo, o estudo da VFC proporciona enfatizar
situações patológicas que tendem a alterar esse controle por diminuir essa adaptação frente a
diferentes estímulos, mensurar riscos e mortalidade nas disfunções cardíacas (RIBEIRO et al.,
2000; CASTELLO et al., 2007; KAWAGUCHI et al., 2007, PANTONI et al., 2007).
Apesar da inervação intrínseca que o coração possui e ser capaz de regular seu ritmo,
promover condução dos estímulos intracardíacos e possuir contratibilidade, é compreendido
que o Sistema Nervoso Autonômico (SNA) também exerça modulação sobre estas funções
por meio de ramos simpáticos e parassimpáticos que atuam sobre as células marcapasso
presentes no nodo sinusal. Promove o aumento e a diminuição da frequência cardíaca, de
maneira a adequar essas funções às necessidades metabólicas e teciduais. (PASCHOAL et al.,
2006; LOPES et al., 2007).
Em maior parte, os efeitos do SNA sobre o sistema cardiovascular são de
responsabilidade da liberação dos neurotransmissores: acetilcolina e noradrenalina que
influenciam no débito cardíaco e na frequência cardíaca, pois alteram o desempenho de
15
contração do músculo cardíaco. Porém, a liberação de outros neurotransmissores em
terminações pós-ganglionares simpáticas e parassimpáticas pode interferir na ação da
noradrenalina e da acetilcolina, podendo influenciar a sensibilidade do músculo cardíaco à
estimulação simpática e parassimpática (ANGELIS et al., 2004).
Oscilações no tônus autonômico determinadas pela ativação e/ou inibição simpática e
parassimpática alteram a frequência cardíaca e são responsáveis pelo padrão dinâmico da
atividade autonômica. O coração apresenta variações nos intervalos dos batimentos, a não
similaridade na frequência cardíaca é um processo habitual, e reflete sobre a capacidade de
adaptação cardíaca em responder diversos estímulos fisiológicos e ambientais de modo a
contrabalançar desordens patológicas (ROCHA et al., 2005). – figuras 2 e 3.
Figura 2: Traçado eletrocardiográfico com suas respectivas ondas representativas da atividade elétrica
do coração.
Figura 3: Traçado eletrocardiográfico para representação da Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC), a
partir dos intervalos RR
16
Em 1965 Hon e Lee demonstraram a aplicação clínica da VFC na área de monitorização
de sofrimento fetal. Logo em 1977, surgiram os primeiros estudos que associavam aumento
do risco de mortalidade após infarto agudo do miocárdio com redução da VFC. Foram
avaliados 176 pacientes internados em uma unidade coronariana. Destes, 73 apresentavam
arritmias sinusais com predisposição a um novo infarto e menor VFC quando comparados aos
que não apresentavam alterações (WOLF et al., 1978; CHOI et al., 2010).
Em 1987 foram estudadas análises com fitas Holter, monitoramento cardíaco analógico,
com 808 pacientes que sobreviveram ao infarto agudo do miocárdio. Em meio a todas as
variáveis medidas, o risco de mortalidade foi aproximadamente cinco vezes maior no grupo
com variabilidade inferior a 50 ms (menor VFC), do que o grupo que continha variabilidade
de 100 ms, confirmando a relação entre menor VFC e predisposição a mortalidade pós infarto
agudo do miocárdio (KLEIGER, 1987).
A diminuição da VFC está associada aos possíveis episódios cardíacos em indivíduos de
saude estável e de novos eventos nos cardiopatas. A modulação autonômica da frequência
cardíaca é alterada nas doenças cardiovasculares. Deste modo, os ajustes que ocorrem de
forma rápida que determinam a compensação e ocasionam a homeostase devido à ação do
SNA sobre o nó sinusal são prejudicados e identificados no exame (REIS, 1998; ZUTTIN et
al., 2008).
Estudos demonstram a relação entre maior atividade simpática e reduzida VFC com
aumento de mortalidade por doenças cardíacas. De maneira contrária, a maior VFC pelo
aumento ou normalização do limiar parassimpático contribui de maneira a proteger o coração.
Conferindo, consequentemente, um melhor prognóstico para estes indivíduos (PASCHOAL et
al., 2006).
Takahashi et al.(2005) menciona sobre a diminuição da VFC como marcador de risco
para mortalidade, uma vez que sua alteração estaria relacionada a depressão da atividade
vagal, que apresenta forte associação com a patogênese de arritmias ventriculares e morte
súbita.
A captação da VFC é realizada por instrumentos como eletrocardiógrafos, conversores
analógicos digitais e cardiofrequencímetros a partir de sensores colocados no corpo do
indivíduo. O ECG e os conversores analógicos digitais têm desvantagens em relação ao custo
alto e a difícil aplicabilidade. Os cardiofrequencímetros mensuram a VFC de maneira
acessível, através de uma cinta com eletrodos sobre o tórax do examinado. O impulso elétrico
17
cardíaco é captado e transmitido através de um campo eletromagnético para o monitor
(VANDERLEI et al., 2009).
A análise da VFC pode ser feita através de Métodos lineares e não-lineares. Os Métodos
lineares subdividem-se em análises no domínio do tempo e da frequência. O exame linear no
domínio do tempo é o mais utilizado onde em um registro contínuo de eletrocardiograma cada
complexo QRS é detectado e determinado à dispersão da duração dos intervalos entre os
batimentos, variação das diferenças entre intervalos R-R sucessivos, e os resultados destes
registros são determinados em milissegundos (AUBERT et al., 2003).
Ainda no domínio do tempo algumas das variáveis avaliadas com base nos métodos
estáticos são representadas da seguinte forma: média dos intervalos R-R, que representa a
média dos intervalos de acoplamento de todos os batimentos normais consecutivos; RMSSD,
raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre intervalos R-R normais sucessivos
expresso em ms, fisiologicamente reflete principalmente em reposta parassimpática; SDNN,
desvio-padrão da média dos intervalos de acoplamento de todos os batimentos normais
consecutivos expresso em ms, reflete atividade simpática e parassimpática (TASK FORCE,
1996; KAWAGUCHI et al., 2007).
Em relação aos métodos geométricos de análise temos como variáveis: RRtri e
interpolação triangular de histograma de intervalos NN (TINN), que transformam intervalos
RR em padrões geométricos e permitem analisar a VFC por meio das propriedades
geométricas ou gráficas, são calculadas a partir da construção de um histograma de densidade
dos intervalos RR normais, qual mostra, no eixo horizontal (eixo x), o comprimento dos
intervalos RR e, no eixo vertical (eixo y), a frequência com que cada um deles ocorreu. A
união dos pontos das colunas do histograma forma uma figura semelhante a um triângulo e a
largura da base deste triângulo expressa a variabilidade dos intervalos RR (VANDERLEI et
al., 2010).
O comportamento não-linear em razão da natureza dinâmica e complexa do ser humano,
a qual não permite uma descrição adequada por métodos de linearidade, é o que predomina no
organismo. As teorias não-lineares são aplicadas para prever o comportamento dos fenômenos
biológicos (GODOY et al., 2005).
Alguns índices não-lineares são descritos da seguinte forma: ApEn, Entropia
Aproximada, que descreve a complexidade do comportamento do intervalo RR e a
aleatoriedade dos sistemas do organismo (CORRÊA et al., 2010); SampEn, Entropia de
Amostra, mediada da regularidade de uma série temporal, ou medida da desordem
apresentada em uma série; D2, dimensão de correlação, representa a dispersão de um atrator
18
em um espaço de fase; Entropia de Shannon, para determinados autores é mais adequada para
análise em termos de mecanismos fisiopatológicos neurais que ocorrem nos eventos cardíacos
( GUZZETTI et al., 2005).
O Plot de Poincaré, análise não linear da VFC, representa uma série temporal dentro de
um plano cartesiano no qual cada intervalo RR é correlacionado com o intervalo antecedente
e definem um ponto no plot (VANDERLEI et al., 2009). Tal análise pode ser realizada
visualmente por meio de uma figura formada pelo seu atrator, assim se obtém três índices:
SD1, registro instantâneo da variabilidade batimento a batimento de predomínio
parassimpático; SD2, dispersão dos pontos ao longo da linha de identidade e representa a
VFC em registros de longa duração, equilíbrio simpato-vagal; SD1/SD2 razão entre as
variações curta e longa dos intervalos RR, indicativo de predominância do SNA simpático
(TASK FORCE, 1996; PERINI e VEICSTEINAS, 2003).
Justificativa
Para o fisioterapeuta é significativo o conhecimento das adaptações da modulação
autonômica da frequência cardíaca, visto que faz parte do protocolo de treinamento como
abordagem da Fisioterapia Cardiovascular (TAKAHASHI et al., 2005).
Diante o conhecimento dos aspectos fundamentais do exame da atividade
autonômica sobre o aparelho cardiovascular, o presente estudo toma rumos à melhor ciência
do assunto de forma a abordar a avaliação da Variabilidade da Frequência Cardíaca nos
pacientes com DAC submetidos a angioplastia e mediante a importância da análise da função
autonômica sobre o coração no uso clínico para propiciar melhor elaboração de prognóstico
para estes indivíduos.
São notórios os benefícios do exercício físico para pacientes com eventos
cardíacos. Nestes, ocorrem mudanças hemodinâmicas, metabólicas, miocárdicas, vasculares,
alimentares e psicológicas (DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO CARDÍACA, 2005). Na DAC,
a reabilitação reduz as mortalidades (THOMPSON, 2005) e para Tsay et al., 2006, um
programa de exercícios dentro da reabilitação cardiovascular interfere positivamente nos
índices da VFC em pacientes submetidos a angioplastia, de forma protetora para o sistema
cardiovascular.
19
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivos gerais

Verificar a Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) em indivíduos com DAC
(doença de artéria coronária), nos tempos pré e pós-angioplastia.
2.2 Objetivos específicos

Verificar o comportamento da VFC, para indivíduos com DAC nas posturas: supino e
em pé.

Verificar e comparar a VFC pré e pós-angioplastia.
20
3. MÉTODO
3.1 Sujeitos
Casuística: pacientes submetidos a angioplastia coronariana no período de junho a
setembro de 2011, no Serviço de Hemodinâmica Van Gogh, do Hospital Universitário São
Francisco-HUSF.
Critérios de exclusão: pacientes com - distúrbios de condução cardíaca (i.e., bloqueios
de ramo direito e esquerdo e bloqueios A-V); fibrilação atrial crônica; marcapasso; arritmias
que impossibilitassem a análise dos dados; problemas de outros sistemas orgânicos que
afetassem e/ou contra-indicassem a participação do indivíduo no estudo. Além disso, os
fumantes, etilistas e usuários de drogas que causam dependência química; assim como aqueles
que não autorizaram a utilização dos seus dados, também foram excluídos da amostra.
3.2 Aspectos éticos do estudo
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São
Francisco – CEP-USF (CAAE: 0046.0.142.000-11), bem como autorizada sua execução pela
Diretoria Clínica do Hospital Universitário São Francisco de Assis.
Todos os voluntários foram informados sobre os procedimentos experimentais aos quais
seriam submetidos, do caráter não-invasivo dos testes, bem como o fato destes não afetarem
sua saúde. Foram também esclarecidos quanto ao sigilo das informações colhidas durante a
realização do trabalho, resguardando suas identidades. Após concordar em participar da
pesquisa, cada voluntário fez a leitura e assinou um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (ANEXO II), conforme a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
3.3 Materiais
Foram utilizadas Fichas I e II de coletas de dados-2011 (AnexoI), manovacuômetro
(Ger-Ar®,MV-150/300), Peak Flow Meter, (Airmed® Mini-Wright. Cat. No. 310300),
cardiofrequencímetro (Polar®S810i, Kempele, Finlândia), interface de transmissão dos dados
(Polar Advantage), software (Polar Precision Performance SW® versão 4), software (Kubios
HRV® MATLAB, Kuopio, Finlândia versão 2), microcomputador (CCE®, PVD10TV W5) e
Notebook (Positivo®, Unique 68).
21
3.4 Local de coleta
Durante os períodos pré-angioplastia e angioplastia recente as coletas foram realizadas
na clínica médica e na enfermaria eletiva do HUSF nos respectivos leitos dos voluntários. Os
ambientes eram arejados, de boa iluminação e com poucos leitos. Foram aproveitados os
corredores externos a estes quartos, com formato retangular, superfície plana, ambiente
fechado, com boa condição de temperatura, para a execução do Teste de Caminhada de 6
minutos onde os cuidados foram tomados para que houvesse um espaço de 15 metros livre de
obstrução e circulação de pessoas (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2002; RONDELLI
et al., 2009).
No trigésimo dia pós-angioplastia as coletas foram realizadas no Ambulatório de
Cardiologia do HUSF. Os pacientes permaneceram em uma das salas deste setor com
ambiente ventilado, de boa iluminação e leitos próximos à janela. Em seguida um corredor
que mantinha a mesma quantidade em metros e também os mesmos aspectos ambientais dos
períodos pré e recente da angioplastia foi providenciado para o Teste de Caminhada de 6
minutos (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2002; RONDELLI et al., 2009).
3.5 Procedimentos
Após a aprovação do CEP-USF, os voluntários foram instruídos sobre o objetivo do
estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (Anexo II). Então, foram
orientados a manter-se em repouso, evitando conversar com os experimentadores. Os
profissionais da saude foram orientados a manter silêncio, a não realizar coleta de exames
sanguíneos, radiográficos, eletrocardiográficos ou outros, como também não andar no quarto
durante a avaliação dos voluntários.
Na preparação dos voluntários para a realização dos testes foi realizada a limpeza da
pele (com álcool 70% e algodão) para a adequada colocação da cinta contendo eletrodos de
registro posicionada no tórax do avaliado. Após estes procedimentos os pacientes
permaneceram cerca de 15 minutos em repouso na posição supina para que as variáveis
cardiovasculares, pressão arterial (PA) e FC se apresentassem como valores basais de
repouso.
As coletas dos dados foram constituídas de entrevista e posterior preenchimento da
Ficha I de coletas de dados-2011 (Anexo I). Os dados colhidos foram: Anamnese, HMP,
HMA, medicamentos, aferição dos sinais vitais como pressão arterial, frequência cardíaca e
22
frequência respiratória, avaliação cardiopulmonar (ausculta cardíaca, ausculta pulmonar,
frequência respiratória e tosse), patologias associadas, vícios e hábitos, análise do prontuário,
eletrocardiografia, cateterismo e demais exames complementares.
Logo houve a aferição da Pressão Inspiratória Máxima (Pi Max.), Pressão Expiratória
Máxima (Pe Max.), Pico de Fluxo Expiratório (I CONSENSO BRASILEIRO SOBRE
ESPIROMETRIA, 1996; SOUZA, 2002). Em seguida, foi realizada a captação da VFC nos
momentos: supino (5 minutos) (figura 4), e em pé (5 minutos) (figura 5). O mesmo
procedimento foi realizado em três momentos: antes da realização da angioplastia (pré
angioplastia), no dia da alta hospitalar (angioplastia recente) e no retorno do paciente ao
ambulatório de cardiologia-HUSF (angioplastia tardia).
Previamente à realização dos protocolos experimentais, os voluntários foram submetidos
a testes pilotos com o objetivo de familiarizá-los com equipamentos, protocolos e
pesquisadores responsáveis pelos testes.
Os testes foram realizados sempre nos mesmos períodos do dia (matutino ou vespertino)
de modo a considerar as influências do ciclo circadiano.
Figura 4: Posicionamento do paciente em supino durante a captação da VFC.
23
Figura 5: Posicionamento do paciente em pé durante a captação da VFC.
3.6 Análise de dados
Análise da resposta da frequência cardíaca e de sua variabilidade na condição de
repouso na posição supina, e em pé: antes da realização da angioplastia, na angioplastia
recente e tardia (cerca de trinta dias após a intervenção cirúrgica).
Inicialmente foi realizada a coleta dos iRR com o cardiofrenquêncímetro Polar® S810i,
Kempele, Finlândia, os arquivos foram descarregados no Notebook Positivo®, Unique 68, e
no microcomputador CCE®, PVD10TV W5, através da interface Advantage Polar,
posteriormente a análise do sinal dos iRR foi obtida com o software Polar Precision
24
Performance, SW® versão 4, os arquivos foram abertos no software Kubios HRV® MATLAB,
Kuopio, Finlândia versão 2, para a retirada dos ruídos,uma inspeção visual da distribuição
dos iR-R (ms), obtidos 10 minutos de coleta nas condições previamente descritas para a
seleção dos trechos com maior estabilidade do traçado dos iR-R do ECG. Por último obtevese a análise pronta dos índices nos períodos de 5 minutos de registro em supino e 5 minutos
de registro na posição em pé, assim os dados foram transferidos para planilhas no software
Microsoft Office Excel® 2007, e organizados no software Sigma Plot® para análise
estatística.
Nesse período selecionado foram calculadas as médias dos dados de FC e dos iR-R
(ms), além do índice no domínio do tempo da análise linear: RMSSD dos iR-R em ms (raiz
quadrada da somatória do quadrado das diferenças entre os iR-R no registro divididos pelo
número de iR-R menos um), SDNN (desvio padrão de todos os intervalos RR normais
gravados em um intervalo de tempo, expresso em ms, TINN (interpolação triangular de
histograma de intervalos NN) e RMSM (desvio padrão de todos iR-R normais), segundo
ANTILA et al. (1979).
A análise não-linear da VFC através dos índices ApEn, SampEn, D2, SD1 e SD2, foi
realizada nos dados coletados nas condições previamente descritas, nos mesmos trechos
selecionados para a análise no domínio do tempo.
3.7 Análise Estatística
Para a análise do índice de desempenho físico (DP no TC6) e análise da função
respiratória (Pimáx, Pemáx, PFE abs e relativo) foi utilizado o Friedman Repeated Measures
Analysis of Variance on Ranks com pós-teste Holm-Sidak).
Os dados de VFC analisados foram expressos em média e desvio-padrão (quando
passaram no teste de normalidade) ou simplesmente pela mediana (quando não passaram no
teste de normalidade).
Para as análises da VFC (tanto na posição supino, quanto na posição em pé), préangioplastia, angioplastia recente e angioplastia tardia, os valores foram expressos em
mediana (não passaram no teste de normalidade) e utilizado Friedman Repeated Measures
Analysis of Variance on Ranks (com pós teste de Tukey).
Foi admitido p valor < 0,05 e todas as análises estatísticas foram rodadas pelo software
Estatístico Sigma Plot 11.0.
25
4. Resultado
A Tabela1 mostra as características basais dos voluntários avaliados, bem como a idade,
o gênero, também as médias antropométricas, e as relações de todos os avaliados com fatores
de risco para DAC e história de infarto agudo do miocárdio. Os valores dos exames de
ecocardiograma (fração de ejeção ventricular esquerda) cineangiocoronariografia foram
expressos, assim como a graduação na escala de avaliação funcional da New York Heart
Association (NYHA), o tratamento farmacológico e a média do tempo de internação dos
pacientes.
Tabela 1: Características basais dos voluntários
Características
N=10
Idade (anos), média (DP)
Gênero
masculino
feminino
62,4 (11,6)
IMC, média (DP)
Circunferência abdominal (cm), média (DP)
25,9 (3,2)
90,8 (7,6)
Fatores risco para DAC (n, %)
história tabagismo
hipertensão arterial
diabetes melittus
dislipidemia
obesidade
8 (80%)
7 (70%)
4 (40%)
1 (10%)
2(20%)
História de Infarto Miocárdio
3 (30%)
Função ventricular esquerda
FE ≥ 50%
FE 30 – 49%
FE < 30%
Classificação NYHA
I
II
III
IV
Tratamento farmacológico(n, %)
β-bloqueador
antagonistas cálcio
anti-arritmico
antiagregante
diurético
hipolipemiante
Inibidores ECA
Dados Cateterismo/Angioplastia
No. vasos afetados (n, %)
1
2
3
Tipo Angioplastia (n. %)
balão
stent
Internação hospitalar, dias (DP)
7M
3F
3(30%)
6(60%)
1(10%)
1 (10%)
5 (50%)
4 (40%)
0 (0%)
6 (60%)
1 (10%)
1 (10%)
10 (100%)
8 (80%)
7 (70%)
5 (50%)
1 (10%)
5 (50%)
4 (40%)
10 (100%)
4.5(3,4)
26
Ainda na tabela 1, a margem de idade dos avaliados é superior a 60 anos, o gênero
masculino é predominante e o índice de massa corpórea indica um grupo de sobrepeso. O
tabagismo e a hipertensão arterial foram os fatores de risco mais encontrados para DAC. A
função ventricular esquerda esteve predominantemente abaixo de 50%. Os medicamentos
mais utilizados foram: antiagregantes, diuréticos e betabloqueadores. Em maior parte, os
voluntários apresentaram em seus exames 2 a 3 vasos com lesões obstrutivas.
Na tabela 2 as distâncias percorridas durante o Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6)
apresentaram diferenças significativas entre os períodos pré e pós-angioplastia demonstrando
aumento da capacidade de desempenho de atividade física. Na análise da função respiratória
os valores em média não evidenciaram diferença significativa nas mesmas situações.
Tabela 2: Valores de desempenho físico (DP no TC6) e análise da função respiratória
(Pimáx, Pemáx, PFE absoluto e relativo).
DP no TC6 (m)
Pré-angio
n=10
309,9 (76,2)*
Angio recente
n=10
329,9(60,9) +
Angio tardia
n=10
378 (69,9)* +
Pimáx (cmH2O)
97 (19)
88,4(17,8)
89,2(25,6)
Pemáx (cmH2O)
100,8(11,7)
91(23)
90,8(23,2)
PFE abs (L/s)
323 (57,9)
317(52,3)
327(84,2)
PFE %
68,8 (9,5)
67,8 (10,2)
68,9 (10,2)
Valores de média e desvio-padrão. Definição de abreviações: DP= distância percorrida; TC6= teste de caminhada
dos 6 minutos; Pimáx= pressão inspiratória máxima; Pemáx= pressão expiratória máxima; PFE abs= pico de fluxo
expiratório – valor absoluto; PFE %= pico de fluxo expiratório – valor relativo.
*Significativa diferença entre pré-angio e angio tardia;
+ Significativa diferença entre angio recente e angio tardia;
† Significativa diferença entre os 3 grupos;
P valor <0.05 (Friedman Repeated Measures Analysis of Variance on Ranks com pós-testeHolm-Sidak. Sigma Plot
11.0).
27
Na tabela 3 pode-se notar que há diferença dos índices da análise não-linear da VFC:
ApEn e SampEn da pré-angioplastia para a angioplastia recente. A análise não-linear foi mais
sensível para demonstrar as variações de VFC na posição supino.
Tabela 3: VFC na posição supino, nos 3 diferentes tempos de angioplastia
pré-angioplastia
Supino
65
FC média
Análise linear: Domínio do tempo
923
Média iRR
30
DP iRR
29,8
RMSSD
5,1
RR tri
índex
TINN
167,5
Análise não-linear
21,2
SD1
38,9
SD2
3,5
Shannon
0,0000917*
ApEn
1,158*
SampEn
0,0000586
D2
angioplastia recente
Supino
angioplastia tardia
Supino
66
66
910
18
20,1
4,4
906
19
19,8
5,0
92,5
147,5
14,3
34
3,4
1,055*
1,441*
0,0000360
14,1
36,5
3,7
1,019
1,363
0,0000352
Valores expressos em mediana. FC=freqüência cardíaca (bpm); iRR=intervalo RR (ms); DP=desvio
padão;RMSSD= raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre intervalos R-R normais sucessivos
expresso em ms; RRtri índex=índice triangular dos intervalos RR; TINN=interpolação triangular dos intervalos
RR; SD1=standard deviation 1 e SD2 =standard deviation 2 do Plot de Poincaré; Shannon =entropia de
Shannon; ApEn=entropia aproxima; SampEn = entropia da amostra; D2= correlação de dimensão.
*P valor < 0,05 (Pós teste de Tukey)
28
A tabela 4 demonstra que somente o índice linear no domínio do tempo, RMSSD,
mostrando a diferença significativa entre a pré-angioplastia e a angioplastia recente. A análise
linear mostrou maior sensibilidade na identificação de diferenças da VFC na posição em pé.
Tabela 4: VFC na posição em pé, nos 3 diferentes tempos de angioplastia
pré-angioplastia
em pé
75
FC média
Análise linear: Domínio do tempo
797
Média iRR
19,3
DP iRR
21,5*
RMSSD
3,7
RR tri
índex
120
TINN
Análise não-linear
15,5
SD1
42,6
SD2
3,8
Shannon
0,0000837
ApEn
0,0000933
SampEn
0,0000408
D2
angioplastia recente
em pé
angioplastia tardia
em pé
77
73
778
12,6
13,4*
2,9
829
19,6
20,7
3,7
90
130
9,6
29,3
4
0,0000938
1,088
0,0000290
16,9
42
3,5
0,0000881
0,605
0,0000384
Valores expressos em mediana. FC=freqüência cardíaca (bpm); iRR=intervalo RR (ms); DP=desvio
padrão;RMSSD= raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre intervalos R-R normais sucessivos
expresso em ms; RRtri índex=índice triangular dos intervalos RR; TINN=interpolação triangular dos intervalos
RR; SD1 SD1=standard deviation 1 e SD2 =standard deviation 2 do Plot de Poincaré; Shannon =entropia de
Shannon; ApEn=entropia aproxima; SampEn= entropia da amostra; D2= correlação de dimensão.
*P valor < 0,05 (Pós teste de Tukey)
.
29
5. Discussão
Este estudo avaliou a VFC de pacientes com DAC, os quais foram submetidos ao
procedimento de angioplastia, nos seguintes momentos: pré-angioplastia, angioplastia recente
e angioplastia tardia (cerca de 30 dias após), nas posturas supino e em pé.
A VFC investigada através dos índices não-lineares ApEn e SampEn indicou aumento
em ambos, na angioplastia recente durante a postura supino. Por outro lado, o índice linear
RMSSD apresentou diminuição na angioplastia recente durante a postura em pé. O
desempenho físico, medido através do TC6 também foi levado em consideração, pode-se
notar aumento da média da distância percorrida no período de angioplastia tardia, quando
comparado com o período pré-angioplastia.
De método simples, portanto, fácil de ministrar, a VFC permite investigar a
modulação autonômica sobre o coração, e nas últimas décadas sua aplicação vem mostrando
respostas significativas nas doenças cardiovasculares, onde pesquisas comprovam a
associação entre redução da VFC e disfunção autonômica (TASK FORCE, 1996).
A diminuição da VFC é um elemento prognóstico de importância clínica tanto para
indivíduos sadios quanto para cardiopatas, do contrário, o aumento é um efeito protetor
cardíaco (REIS et al., 1998).
Como sabemos, a análise da VFC pode ser feita através de métodos lineares e nãolineares, contendo índices que mensuram e quantificam o comportamento autonômico. Assim,
vários estudos ao longo dos anos investigaram a VFC em situações variadas, durante o
repouso, em diferentes posturas (Paschoal et al., 2006), como também nas doenças cardíacas e
intervenções cirúrgicas (LAROSA et al., 2008).
A dinâmica não-linear vem sendo usada em diversas pesquisas como indicador de
perda de funções no organismo, onde a diminuição da VFC reflete à redução do
comportamento caótico ou disfunção homeostática, situação presente em cardiopatas e idosos
(CORRÊA et al., 2010).
Godoy et al. (2009) evidenciaram que a redução do comportamento caótico estava
associada à mortalidade em indivíduos com doença arterial coronariana (DAC) submetidos a
intervenção cirúrgica de revascularização miocárdica, sendo que maiores valores dos índices
não-lineares consiste em maior complexidade ou irregularidade nos dados, refletindo-se num
bom prognóstico para esses indivíduos (PINCUS et al.,1991).
30
Podemos notar no presente estudo, que na investigação dos índices não-lineares, ApEn
e SampEn apresentaram aumento no tempo recente da angioplastia (quando comparado com o
momento pré-angioplastia) durante a postura supino, indicando caos, ou alta VFC. O fator
angioplastia repercutiu positivamente na modulação autonômica cardíaca representada pelos
índices não-lineares, é compreendido que o alívio da isquemia miocárdica seja o motivo de tal
situação.
Não foram encontrados na literatura trabalhos que referissem aumentos dos
respectivos índices não lineares na condição descrita anteriormente.
Os índices lineares no DT são os mais utilizados para quantificar a resposta
autonômica cardíaca. Mede-se os iRR normais, ou batimentos sinusais, num determinado
tempo e assim através de métodos estatísticos e geométricos as flutuações RR são calculadas.
Vários estudos têm utilizado este método em diferentes posturas, como também nas variações
posturais e doenças cardiovasculares (TASK FORCE, 1996).
O RMSSD, raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre intervalos R-R
normais sucessivos expresso em ms, é um índice linear estatístico (TASK FORCE, 1996;
KAWAGUCHI et al., 2007) e representa a atividade vagal sobre o coração (ZUTTIN et al.
2008).
Na angioplastia recente, durante a postura em pé, o valor do índice RMSSD reduziu,
quando comparado ao período pré-intervenção. Pesquisas utilizando métodos lineares como
análise tem justificado a diminuição destes índices tanto em supino quanto em pé após a
angioplastia coronária (NIEMELA et al., 1990; TSENG et al., 1996; TSAY et al., 2006). O
feito vagal sobre o sistema cardiovascular é protetor (VANOLI et al,. 1991), e a hipoatividade
parassimpática está diretamente correlacionada as arritmias letais.
Para Niemela et al. (1990) em um estudo contendo 28 pacientes com doenças
cardiovasculares, verificou-se que na postura em pé sob respiração profunda, as respostas da
frequência cardíaca que já eram baixas no período pré-intervenção, não obtiveram diferença
significativa em quatro semanas após angioplastia, e concluiu que o alívio da obstrução
coronária não surtiu efeito benéfico no controle vagal cardíaco.
Na literatura valores de RMSSD menores que 30 ms estão associados aos riscos
cardiovasculares, havendo indicação para o uso de betabloqueadores (Zutin et al., 2008).
Nossos valores se encontram abaixo do esperado, e observando que 60 % dos indivíduos
usavam betabloqueadores no mínimo de um a dois meses antes da angioplastia.
Em pacientes que apresentaram infarto do miocárdio o uso do betabloqueador resultou
na inibição do efeito adrenérgico cardíaco, demonstrando a redução de mortalidade (REIS et
31
al., 1998). Lampert et al. (2003) em um estudo sobre o efeito do betabloqueador em um grupo
de pacientes infartados, em análises de 24 horas, relatou que houve melhora do tônus
parassimpático e diminuição da atividade simpática cardíaca, o que não foi concordante com
os nossos resultados, lembrando que em nossa pesquisa a avaliação da VFC foi em curto
período, em supino e em pé, porém os registros dos índices lineares podem ser obtidos tanto
em curtos períodos (2,5 e 15 minutos), como também em 24 horas (VANDERLEI, et al.,
2009), estas duas medidas são apropriadas para a medição da VFC (TASK FORCE, 1996).
Nossos avaliados somente utilizaram como recurso o tratamento medicamentoso a fim
de melhora pós-angioplastia, não tendo sido submetidos a um Programa de Reabilitação
Cardiovascular (que enfatizasse o exercício físico) no tempo pós-intervenção. Visto que
autores referem à importância da atividade física, e que seus efeitos estão relacionados à
melhora hemodinâmica, como também na modulação autonômica cardíaca, de forma a
aumentar a atividade parassimpática sobre o coração (SHEPHARD et al., 1999).
O exercício físico proporciona melhora da função endotelial e vasodilatação
coronariana, melhora da demanda miocárdica de oxigênio, desenvolvimento de circulações
colaterais, melhora no perfil lipídico e interfere nos marcadores inflamatórios, além dos
fatores de coagulação, assim como melhora da VFC (MALFATTO et al., 1998; RICARDO e
ARAÚJO, 2006).
Devemos atentar que durante o período tardio de intervenção as variáveis nãolineares e lineares não obtiveram respostas significativas tanto em supino como em pé, e
assim o comportamento autonômico seguiu a mesma tendência desde a realização da
angioplastia, não havendo recuperação tanto das variáveis complexas (ApEn e SampEn),
quanto das lineares (RMSSD), ou seja, o comportamento caótico não se alterou, e o índice
vagal continuou decrescido.
TSAY et al. ( 2006) evidenciaram a diminuição da atividade parassimpática cardíaca
em um estudo de 84 pacientes submetidos à angioplastia no período pós-intervenção e
sugeriram tratamento ao longo do tempo com exercício físico. Assim, a melhora da atividade
autonômica foi evidente em oito semanas, e ainda especificamente houve aumento do tônus
parassimpático destes, comprovado através dos índices lineares no domínio da frequência que
foram sensíveis à resposta parassimpática e simpato-vagal da VFC.
Outro fator importante é que o exercício físico, tanto de resistência (MALFATTO et
al., 1996), quanto os dinâmicos predominantemente aeróbicos (STAHLE et al., 1999),
realizados em intensidade moderada e em períodos prolongados, podem proporcionar
32
benefícios sobre a atividade parassimpática, e ainda a ocorrência da diminuição simpática
sobre o sistema cardiovascular ao longo do tempo (KAWAGUCHI et al., 2007).
Nas posturas mais ativas, ou na mudança postural de supino para em pé, ocorre
tendência natural na diminuição dos valores correspondentes a atividade parassimpática
(Paschoal et al., 2006), o que foi evidenciado em nosso estudo quando os avaliados saíram do
repouso e permaneciam em pé. Porém, houve decréscimo parassimpático brusco na respectiva
postura (em pé). Além disso, os outros índices da VFC que também estão envolvidos na
dinâmica cardiovascular e fornecem informações das respostas simpato-vagais cardíacas, não
se alteraram nos três momentos da intervenção, ou seja, somente o tratamento através de
medicamentos e intervenções cirúrgicas não influenciaram em maior parte as respostas
lineares da VFC.
Já na posição supino, os índices não-lineares aumentaram e a angioplastia conjunta ao
tratamento medicamentoso obteve resposta somente para supino, com caos.
Como os
resultados não-lineares estão aumentados somente nesta posição (supino) e no momento de
angioplastia recente, sugere-se que por motivos da isquemia miocárdica decorrente da
aterosclerose a VFC já estava baixa antes da realização da angioplastia, e a análise não-linear
foi sensível em mostrar essa mudança (aumento) da VFC.
A condição ou o mecanismo que leva a redução da VFC nas doenças cardíacas
isquêmicas ainda não é esclarecido (HUIKURI e MAKIKALLIO, 2001), porém estudos
mostram que nesta situação ocorre diminuição do tônus vagal (VARDAS et al., 1996).
Seria fundamental que para estes indivíduos, não somente na posição supino, os
índices da VFC estivessem interagindo durante as atividades de demandas diárias, como nas
mudanças de posições do corpo, evidenciando a habilidade do sistema cardiovascular em
adaptar-se a diferentes ambientes e condições (VANDERLEI et al., 2009), assim descrito
anteriormente.
O aumento da capacidade de desempenho de atividade física, verificado pela distância
percorrida (DP) no TC6, foi evidenciado significativamente quando comparamos os
momentos de pré-angioplastia com angioplastia tardia, não havendo diferença significativa
entre a DP entre os momentos pré-angioplastia e angioplastia recente. Os pacientes
apresentaram receio de caminhar, após a angioplastia, por se tratar de um procedimento
recente, e com isso houve dificuldade durante o teste (TC6) neste período, apesar do
procedimento em maioria ter sido realizado através de acesso em membro superior, não
havendo relação com a deambulação.
33
6. Conclusão
Houve aumento da VFC após a realização da angioplastia em pacientes com DAC, na
posição supino. Podendo sugerir melhora da modulação autonômica cardíaca após o
procedimento de angioplastia, na postura de supino em repouso, a qual não exige grande
sobrecarga do miocárdio.
Houve redução da VFC após a realização da angioplastia em pacientes com DAC, na
posição em pé. Podendo sugerir que apenas a angioplastia não foi suficiente para melhorar a
modulação autonômica cardíaca em posturas mais ativas, durante o período avaliado.
34
7. Considerações finais
O desenvolvimento de um programa de Fisioterapia Cardiorrespiratória (que
enfatizasse o exercício físico) realizado no ambiente hospitalar, que fosse voltado para os
pacientes submetidos ao procedimento de angioplastia, poderia contribuir para o incremento
dos índices de Variabilidade de Frequência Cardíaca, melhorando a modulação do Sistema
Nervoso Autonômico em pacientes com DAC.
35
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41
ANEXOS
ANEXO I- Ficha para coleta dos dados
FICHA I DE COLETA DE DADOS - 2011
TCC – variabilidade da frequência cardíaca
Orientação: Milena Sperling
Data: ________________ Horário:_____________ aluno
responsável:____________________
Paciente:___________________________________________________________________
__
Registro
internação:_______________________Local/Leito:___________________________
Data
nascimento:______________________Idade:________________Gênero:____________
CPF:______________________________RG:______________________UF:____________
____
Etnia/cor:( )branca
( )negra ( )pardo ( )amarela ( )vermelha
Profissão/ocupação atual:___________________________Háqto
tempo?________________
Profissão anterior:_________________________________Porqto
tempo?________________
Estado civil:_________________________________Grau de
instrução:___________________
Endereço:____________________________________________Bairro:________________
___
Cidade:___________________________________UF:
___________Tefefone:______________
I.Condiçãopré-cirúrgica
1. Anamnese
1.1. Possui convênio médico?
(
)não
(
)sim
Qual?_________________________________
1.2. Hábitos de vida:
a)
(
b)
É fumante atualmente?
)não
(
)sim
Cigarros/dia:___________Háqtotempo?_______Anos/maço:______
Já fumou antes (se a resposta anterior for não)?
42
(
c)
(
)não
(
)sim
Cigarros por dia?_______Porqto tempo?________Qdo parou?______
Ingere bebida alcoólica atualmente?
)não
(
)sim
Que tipo? (
)destilados (
)fermentados (
)ambos
Quantidade:_________Frequência/sem:_________Háqto tempo:________________
d)
(
Já ingeriu bebida alcoólicaantes (se a resposta anterior for não)?
)não
(
)sim
Que tipo? (
)destilados (
)fermentados (
)ambos
Quantidade:_________Frequência/sem:_________Porqto tempo?________________
Qdo parou?____________________________
e)
Pratica alguma atividade física?
(
)não
Nivel:(
(
)sim
)leve
Qual?___________________Tem orientação?_____________
(
)moderada (
) intensa
(
)muito intensa
Frequência semanal:_______________
f)
Já praticou alguma atividade física (se a resposta anterior for não)?
(
)não
(
)sim
Qual?___________________Porqto tempo?_____________
Frequência semanal:_______________Qdo parou?______________________________
g)
Faz algum tipo de dieta ou restrição alimentar?
(
h)
)não
(
)sim
Qual?____________________Háqto tempo?______________
Qual o nível de estresse da profissão?
(
) trabalho normal em ambiente tranquilo
(
) trabalho com estresse e preocupações moderadas
(
) trabalho estafante em ambiente estressante
43
i)
Nível de estresse apresentado pelo estilo de vida e tipo de personalidade
(
)vida normal sem queixas
(
)problemas conjugais e/ou familiares
(
)comportamento do tipo “A”
(
)sono normal/fisiológico
(
)sono perturbado com menos de 8hs /noite
1.3. Dados clínicos
a)
Qual DCV diagnosticada?____________________________________________________
Há qto tempo?_________________
QP:______________________________________________________________________
Resumo da história clínica ou cirúrgica:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________
b)
É hipertenso?
(
c)
)não
(
)sim
Qual a medida usual da PA?_______________
Apresenta outras doenças?
Tipo
Tireóide
Diabetes
Dislipidemia
Obesidade
Renal
Pulmonar
háqto tempo?
Tratamento
44
d)Medicamentos em uso
Medicamento
Dosagem
Horários
Tempo que toma
antiagregante (AAS)
Inibidor ECA
Digital
anti-arritmico
Betabloqueadores
antagonistas canais Ca
bloqueadores canais Ca
Diuréticos
Hipoglicêmicos
Hipolipemiantes
d)
Já foi submetido a tratamento cirúrgico prévio?
(
)não
(
)sim
Qual?______________________________Data:____________
Qual?______________________________Data:____________
1.4 Antecedentes familiares
a) Idade do pai:_________________idade da mãe:________________
b) Apresenta antecedentes das seguintes doenças?
Doenças
DCV
Alteraçõestireóide
Diabetes
Dislipidemia
Obesidade
Grau parentesco
Tipo ou tempo
45
Renal
Pulmonar
2.EXAME FÍSICO
Horário:____________T◦C:_____________URA:____%
Refeição há:___________(min/h)
2.1 Sinais vitais
FR:______FC:_______PAsup:_________PAsent:___________PApé:__________SpO2:_______
Tipo respiratório: (
Tosse: (
)ausente
)apical
(
(
)costal
)presente
(
(
)seca
)diafragmático
(
(
)paradoxal
)produtiva
Ausculta cardíaca:______________________________________________________________
Ausculta pulmonar:_____________________________________________________________
2.2 Exame antropométrico
Massa (Kg):_______Estatura(m):________IMC(Kg/m2):_______Circ.abdominal(cm):________
2.3 Exames laboratoriais (datas):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2.4 Exames de imagem (datas):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
46
2.5 Ecocardiograma – data (fração de ejeção):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2.6 Teste Ergométrico (data):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2.7 Escala de avaliação Funcional:
Classe 1
Pacientes com cardiopatia mas sem limitações resultantes da atividade física. A atividade
física comum não causa fadiga anormal, palpitações ou dor anginosa.
Classe 2
Pacientes com cardiopatia levando a leve limitação da atividade física. Assintomáticos em
repouso. A atividade física comum resulta em fadiga,palpitação, dispnéia ou dor anginosa.
Classe 3
Pacientes com cardiopatia resultando em marcada limitação de atividade física.
Assintomáticos em repouso. Mínimo esforço físico, menos que a atividade física comum,
causa fadiga, palpitação, dispnéia ou dor anginosa.
Classe 4
Pacientes com cardiopatia incapazes de executar qualquer atividade física sem
desconforto. Os sintomas de Insuficiência Cardíaca ou de Síndrome Anginosa podem estar
presentes mesmo em repouso. A qualquer esforço físico empreendido o desconforto
aumenta.
NYHA:_____________________________
2.8 Indicações cirúrgicas
( )Insuficiência coronária crônica ( )angina instável ( )reoperações
( ) após trombólise ( ) infarto em evolução
( )pós-angioplastia
2.9 Radiografia tórax (Classificação de acordo com escore de 5 pontos):
( 0 )campos pulmonares limpos
( 1 )discreta infiltração
( 2 )atelectasia parcial
( 3 )atelectasia lobar
( 4 )atelectasia lobar bilateral
II.Dados da cirurgia
Tipo de cirurgia/incisão: _______________________________________________________
Quantas e quais pontes?________________________________________________________
CEC? Quanto tempo(min)?_____________________________________________________
Tempo total de cirurgia: _______________________________________________________
Pinçamentoaorta(min):_________________________________________________________
Despinçamento: ( )ritmo sinusal ( )outra
Fio de marcapasso colocado em:________________
Drenos: ( )mediastino
( )pleural unilateral
( )pleural bilateral
Quantos dias c/ dreno:_____________
47
III.Dados pós-cirurgia
VMI (quanto tempo – horas?):___________________________________________________
Nome do ventilador:___________________________________________________________
Dias internação UTI:__________________________________________________________
Dias internação hospitalar:___________
Fez fisioterapia: ( )não
( )sim
Quantas vezes/dia:_________________
Procedimentos da Fisioterapia:
( )MHB
( )aspiração ( )MRP
( )cinesioterapia motora passiva
( ) cinesioterapia motora ativa
( )sentar poltrona ( )deambulação
Obs.:_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Complicações pós-operatórias:
( )sem complicações
( )arritmia ventricular
( )arritmia cupraventricular
( )baixo DC
( )choque hipovolêmic
( )fibrilção atrial
( )hipotensão
( )reoperação por sangramento
( )reop precoce
( )mediastinite
( )ICC
( )IAM
( )TEP ( )BAV 2 e 3 grau
( )neurológicas
( )infecciosas
( )pulmonares
( )outras
48
FICHA II DE COLETA DE DADOS - 2011
TCC – variabilidade da frequência cardíaca
Orientação: Milena Sperling
Aluno
responsável:_____________________________________________________________
Paciente:___________________________________________________________________
__
Registro
internação:_______________________Local/Leito:___________________________
AVALIAÇÕES E REAVALIAÇÕES
data:
VFC
repouso supino (5´)
em pé (5´)
sentado (5´)
ASR (4´)
TC6min
pré-intervenção
/
/
dia da alta
/
/
retorno aos 30 dias
/
/
inicial/final
/
/
/
/
/
inicial/final
/
/
/
/
/
inicial/final
/
/
/
/
/
Manovacuometria
Pimáx
Pemáx
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
PeakFlow
/
/
/
/
/
/
Efetividade tosse
Sinais vitais
FC
FR
PA
T◦C
Dor
Dor (escala)
( 1 )ausência de dor
( 2 )alguma dor
( 3 )dor considerável
( 4 )dor intensa
1. Pré-intervenção (data:________________)
49
Medicações em
uso:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sinais e sintomas:
PA:_________FC:__________T:___________FR:__________SpO2:__________Dor:_____
____Ausculta pulmonar:_______________________________________________________
Tosse:______________________________________________________________________
Condição geral do
paciente:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Radiografia tórax (Classificação de acordo com escore de 5 pontos):
( 0 )campos pulmonares limpos
( 1 )discreta infiltração
( 2 )atelectasia parcial
( 3 )atelectasia lobar
( 4 )atelectasia lobar bilateral
Obs.:_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.
Dia da alta hospitalar(data:________________)
Medicações em
uso:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sinais e sintomas:
PA:_________FC:__________T:___________FR:__________SpO2:__________Dor:____
Auscultapulmonar:____________________________________________________________
Tosse:______________________________________________________________________
Condição geral do
paciente:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Radiografia tórax (Classificação de acordo com escore de 5 pontos):
( 0 )campos pulmonares limpos
( 1 )discreta infiltração
( 2 )atelectasia parcial
50
( 3 )atelectasia lobar
( 4 )atelectasia lobar bilateral
Obs.:_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.
Retorno após 30 dias(data:________________)
Medicações em uso:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sinais e sintomas:
PA:_________FC:__________T:___________FR:__________SpO2:__________Dor:_____
Ausculta pulmonar: ___________________________________________________________
Tosse:______________________________________________________________________
Condição geral do
paciente:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Radiografia tórax (Classificação de acordo com escore de 5 pontos):
( 0 )campos pulmonares limpos
( 1 )discreta infiltração
( 2 )atelectasia parcial
( 3 )atelectasia lobar
( 4 )atelectasia lobar bilateral
Obs.:_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
51
ANEXO II - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
AVALIAÇÃO DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA NOS PACIENTES
COM DAC SUBMETIDOS À ANGIOPLASTIA
Eu ________________________________________,RG ______________, abaixo assinado,
dou meu consentimento livre e esclarecido para participar como voluntário do projeto de
pesquisa supra-citado, sob a responsabilidade dos pesquisadores Milena PelosiRizkSperling,
Daniel Eduardo da Cunha Leme e Rodrigo Jorge Lobo do Curso de Fisioterapia da
Universidade São Francisco.
Assinando este Termo de Consentimento estou ciente de que:
1 – O objetivo da pesquisa é verificar a variabilidade da freqüência cardíaca em indivíduos
pré e pós angioplastia;
2 – Durante o estudo será realizada uma avaliação prévia e verificada a variabilidade da
freqüência cardíaca com o uso de um cardiofrequencímetro com cinta de transmissão por 15
minutos durante todo o período de internação e após no retorno ambulatorial do paciente no
serviço de cardiologia do Ambulatório de Especialidades Médicas do HUSF;
3 – Obtive todas as informações necessárias para decidir conscientemente sobre a minha
participação na referida pesquisa;
4 – A resposta a este instrumento/procedimento não causam riscos conhecidos a minha saúde
física e mental, não sendo provável, também, que causem desconforto emocional.
5 – Estou livre para interromper a qualquer momento minha participação na pesquisa, o que
não me causará nenhum prejuízo;
6 – Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos na pesquisa
serão utilizados apenas para alcançar objetivos do trabalho, expostos acima, incluída sua
publicação na literatura cientifica especializada;
7 – Poderei contatar o Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade São Francisco para
apresentar recursos ou reclamações em relação a pesquisa pelo telefone: 11-24548981;
8 – Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo, Milena PelosiRizkSperling,
sempre que julgar necessário pelo telefone 16-91052801 / 16-34155322;
9 – Este Termo de Consentimento e feito em duas vias, sendo que uma permanece em meu
poder e outra com o pesquisador responsável.
Bragança Paulista, ____________________
Assinatura:__________________________________________
52