Revisão
Histerectomia vaginal sem prolapso com sistema
de selamento de vasos de baixo custo
Vaginal hysterectomy in nonprolapsed uterus using economic vessel sealer system
José Carlos Macedo Monteiro1
Narjara Celi Oliveira Pereira2
Alan de Melo Santos3
Paulo Roberto Tavares Gomes Filho4
Palavras-chave
Histerectomia vaginal
Hemostasia cirúrgica
Cirurgia
Keywords
Vaginal hysterectomy
Surgical hemostasis
Surgery
Resumo
A cirurgia ginecológica teve um avanço muito significativo nos últimos
anos, sobretudo com o surgimento de novas técnicas cirúrgicas minimamente invasivas. A histerectomia vaginal
sem prolapso com sistema de selamento de vasos de baixo custo baseia-se na técnica descrita por Heaney,
modificada com a utilização de um clamp autoclavável (Marclamp®) conectado a um sistema gerador de energia
bipolar de selamento de vasos (Maxium® – KLS Martin). As vantagens da histerectomia vaginal com sistema
de selamento de vasos de baixo custo são: menor tempo cirúrgico, pós-operatório menos doloroso, menor
tempo de internação e retorno mais rápido às atividades habituais. A histerectomia vaginal pode ser realizada
em regime ambulatorial.
Abstract
The gynecological surgery had a very significant advance in recent years,
over all with the new minimally invasive surgical techniques. The vaginal hysterectomy in nonprolapsed uterus
using economic vessel sealer system is based on Heaney modified technique using the Marclamp® connected
to Maxium® (Martin’s bipolar vessel sealing system). The advantages of the vaginal hysterectomy with economic
vessel sealer system are: less operative time, less post-operative pain, lesser time of internment and faster return
to the habitual activities. The vaginal hysterectomy can be realized in ambulatorial hospital care.
Professor da Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) e da Universidade Federal da Bahia (UFBA) – Salvador (BA), Brasil; Preceptor
responsável pela disciplina de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral Roberto
Santos – Salvador (BA), Brasil
2
Cirurgiã geral, mastologista; Membro do Instituto Baiano de Ginecologia Minimamente Invasiva – Salvador (BA), Brasil
3
Ginecologista, obstetra; Membro do Instituto Baiano de Ginecologia Minimamente Invasiva – Salvador (BA), Brasil
4
Coordenador da Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral Roberto Santos – Salvador (BA); Membro do Instituto Baiano de
Ginecologia Minimamente Invasiva – Salvador (BA), Brasil
1
Monteiro JCM, Pereira NCO, Santos AM, Gomes Filho PRT
Introdução
A histerectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados
no mundo e é a segunda operação de grande porte mais realizada
nos Estados Unidos.1 Esta consiste na retirada do útero geralmente
acometido por patologias, principalmente os miomas.
A cirurgia ginecológica teve um avanço muito significativo
nos últimos anos, principalmente no que se refere à utilização
da tecnologia dos equipamentos, bem como o surgimento de
novas técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, que exigem
habilidades cirúrgicas, técnicas operatórias delicadas e material
específico com a finalidade de solucionar as patologias cirúrgicas
com menor morbidade e menores índices de complicações. A
histerectomia vaginal (HTV) sem prolapso é considerada a técnica
gold-standard para realização de histerectomia.2
Atualmente a redução de custos com os tratamentos hospitalares,
associada à busca por alternativas minimamente invasivas para os
procedimentos cirúrgicos, tem sido uma preocupação constante.
A HTV sem prolapso com sistema de selamento de vasos de
baixo custo baseia-se na técnica descrita por Heaney3 em 1940,
modificada com a utilização de um clamp autoclavável (Marclamp®)
conectada a um sistema gerador de energia bipolar de selamento
de vasos (Maxium® – KLS Martin) (Figura 1).
O sistema de selamento de vasos
A característica tecidual que determina a dificuldade de
passagem da energia elétrica chama-se impedância. A energia
Figura 1 - Maxium® KLS Martin
210
FEMINA | Abril 2009 | vol 37 | nº 4
ideal seria aquela capaz de realizar uma hemostasia com o mínimo de dano tecidual.4
A eletrocirurgia através da energia seladora de vasos passou a
ocupar, nos últimos anos, um lugar de destaque nos procedimentos
cirúrgicos, sobretudo em laparoscopia e cirurgia ginecológica
uma vez que reúne essas características.5
O Maxium® é um sistema gerador de energia bipolar que
aliando pressão na extremidade da pinça (Marclamp®), leitura da
impedância tecidual, baixa voltagem e alta amperagem promove
hemostasia tecidual com a quantidade de energia adequada e
invidualizada para cada tecido promovendo selamento de vasos
de até 7 mm (Figura 2).
O mecanismo de hemostasia do sistema de selamento de
vasos ocorre por desnaturação da elastina e colágeno, criando
um selo permanente no tecido e não necrose ou trombo, como
outras correntes.6
O Marclamp® é uma pinça bipolar forte utilizada para HTVcom
hastes protegidas para evitar a disperção de calor lateral.
A HTV com sistema de selamento de vasos
As indicações da HTV sem prolapso com sistema de selamento de vasos são as mesmas para HTV convencional. Vale
lembrar que os cuidados pré-operatórios na seleção das pacientes,
tais como avaliação da amplitude de vagina, da mobilidade
uterina, do tamanho do útero, da arquitetura óssea da pelve
são obrigatórios para prevenção de dificuldades na cirurgia.7
As contraindicações são em pacientes que foram submetidas à
histeropexia abdominal, em decorrência da fixação do útero na
aponeurose, nos casos de endometriose severa com obliteração
do fundo de saco posterior, devido as dificuldades técnicas
em pacientes com distúrbios de coagulação ou em uso de
Figura 2 - Tela do sistema de selamento de vasos
Histerectomia vaginal sem prolapso com sistema de selamento de vasos de baixo custo
heparinização por problemas clínicos, devido a possibilidade
de falha do selamento.
A paciente sob anestesia regional é colocada na posição de
litotomia, é feita assepsia e antissepsia da vulva, vagina e coxas
e cateterizada com sonda de Foley no 14. Realizamos rotineiramente antibioticoprofilaxia com cefalosporina de primeira
geração (cefazolina 2 g intravenosa) na indução anestésica. A
cirurgia é iniciada pelo pinçamento e tração do colo uterino
com pinça de Lahey. Foi aberto o fundo de saco de Douglas
com tesoura e foi colocada uma valva de peso de Auvard com
lâmina longa na cavidade.
A colpotomia é completada de maneira circular ao redor do
colo uterino para descolamento cranial da bexiga de maneira
romba com valva de Breisky e tesoura. Nesse tempo deve-se ter
cuidado em descolar lateralmente a vagina do colo uterino para
que não haja lesões térmicas com uso do sistema de selamento
de vasos. Utiliza-se o Marclamp® que é uma pinça bipolar forte
com hastes protegidas para evitar a disperção de calor lateral para
fazermos a apreensão do complexo ligamentar útero sacro-cardinal
esquerdo e ativamos com o pedal o gerador (Figura 3).
É fundamental que seja mantida pressão na pinça, pois esta
não possui as estrias longitudinais do Z-clamp e podem soltar
durante o selamento. Além disso, o mecanismo de selamento
exige pressão na ponta da pinça para que o sistema calcule a
impedância do tecido e envie a quantidade de energia adequada
para criação do selo no tecido apreendido. O sistema de selamento de vasos (Maxium®) emite um sinal sonoro quando o tecido
está selado. Nesse momento o cirurgião deverá soltar a pinça e
seccionar o tecido com a utilização de uma tesoura. O mesmo
procedimento deverá ser repetido do outro lado.
O próximo passo é o selamento dos vasos uterinos que deverão
ser apreendidos com o Marclamp® da mesma maneira já descrita.
O cirurgião normalmente fica preocupado com a possibilidade
de lesão ureteral. Contudo, vale lembrar que o ureter dista 2 a 3
cm de distância do nosso local de pinçamento e que nossa pinça
possui hastes protegidas com Teflon que impedem a dispersão
de calor lateral. Após essas etapas, o fundo uterino deverá ser
exteriorizado através da técnica escolhida pelo cirurgião, inclusive com morcelamento se necessário.8 Os pedículos anexiais
são pinçados com Z-Clamp e com o Marclamp® ao mesmo
tempo, por questões de segurança, pois a artéria ovariana pode
retrair-se dificultando seu pinçamento e hemostasia (Figura 4).
Novamente é utilizado o selamento de vasos e concluída a histerectomia, e a revisão da hemostasia é imperiosa. O fechamento
da cúpula vaginal é realizado através de sutura contínua com
fio de poligalactina no 0, incorporando o complexo ligamentar
útero sacro-cardinal previamente seccionado.
Figura 3 - Selamento do complexo ligamentar cardinal
Figura 4 - Selamento do pedículo anexial
As vantagens
Existem algumas opções disponíveis de geradores de energia
bipolar de selamento de vasos, contudo a grande maioria utiliza materiais descartáveis de alto custo.9 O Maxium® utiliza o
Marclamp® que é uma pinça bipolar forte para apreensão dos
pedículos na HTV com hastes protegidas para evitar a disperção
de calor lateral, o que oferece segurança para evitar lesões térmicas em órgão vizinhos como vagina, bexiga e ureter. É uma
pinça de uso permanente e autoclavável, reduzindo bastante
o custo da cirurgia. Além disso, não é necessário suturas com
exceção para o fechamento da cúpula vaginal. As vantagens
da HTV com sistema de selamento de vasos de baixo custo
são a ausência de cicatriz abdominal, menor tempo cirúrgico,
pós-operatório menos doloroso, menor tempo de internação,
retorno mais rápido às atividades habituais, menor incidência
FEMINA | Abril 2009 | vol 37 | nº 4
211
Monteiro JCM, Pereira NCO, Santos AM, Gomes Filho PRT
de complicações e menor custo hospitalar.10 A HTV pode ser
realizada em regime ambulatorial.
As complicações
As principais complicações da HTV sem prolapso com
uso do sistema de selamento de vasos são as lesões térmicas em
vagina, vulva, lesões do trato urinário e intestinais secundárias
ao acionamento do Marclamp® em contato com essas estruturas. A hemorragia intraoperatória e pós-operatória, secundária
à falha no selamento, pode ser causada por uso inadequado do
equipamento ou por distúrbios da coagulação da paciente não
identificado no pré-operatório.11 As demais complicações como
as infecções, o tromboembolismo, a granuloma de cúpula, as
neuropatias de membro inferior são comuns na técnica de Heaney convencional.
Conclusões
O sistema de selamento de vasos Maxium® é seguro, eficaz e
de baixo custo, podendo ser utilizado para realização de HTV sem
prolapso com resultados satisfatórios. Neste serviço um protocolo
de estudo randomizado, comparando a HTV sem prolapso com
e sem o sistema de selamento de vasos está em desenvolvimento
com resultados animadores, e em um momento oportuno esta
será apresentada à comunidade científica.
Leituras suplementares
1.
2.
3.
4.
5.
212
Monteiro JCM. Histerectomia vaginal na ausência de prolapso. Imagem Real –
Avanços da Medicina. 2004;21(209):3.
Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Surgical
approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane
Database Syst Rev [serial on the internet]. 2006 Feb. Available from: http://
cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lib=COC&searchExp=Surgical%20
and%20approach%20and%20to%20and%20hysterectomy%20and%20
for%20and%20benign%20and%20gynaecological%20and%20disease&lang=pt.
Heaney NS. Additional data in the technic of vaginal hysterectomy. W J Surg
Obstet Gynecol. 1948;56(7):377-85.
Cronjé HS, de Coning EC. Electrosurgical bipolar vessel sealing during vaginal
hysterectomy. Int J Gynecol Obstet. 2005;91(3):243-5.
Diamantis T, Kontos M, Arvelakis A, Syroukis S, Koronarchis D, Papalois A, et
al. Comparison of monopolar electrocoagulation, bipolar electrocoagulation,
Ultracision, and Ligasure. Surg Today. 2006;36(10):908-13.
FEMINA | Abril 2009 | vol 37 | nº 4
6.
Levy B, Emery L. Radomized trial of suture versus electrosurgical bipolar vessel
sealing in vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol. 2003;102(1):147-51.
7. Salinas H, Pastén J, Naranjo B, Carmona S, Retamales B, Díaz G, et al. Análisis
clínico y economico de la histerectomía abdominal versus la histerectomía vaginal
en el hospital clínico de la universidad de chile: revision de 2.338 casos. Rev Chil
Obstet Ginecol. 2006;71(4):227-33.
8. Figuerêdo Netto O, Figuerêdo O, Pinotti JA. Histerectomia vaginal em pacientes
sem prolapso uterino: análise de 150 casos. RBGO. 1997;19:267-74.
9. Hefni MA, Bhaumik J, El-Toukhy T, Kho P, Wong I, Abdel-Razik T, et al. Safety and
efficacy of using the LigaSure vessel sealing system for securing the pedicles in
vaginal hysterectomy: randomized controlled trial. BJOG. 2005;112(3):329-33.
10. Tansatit T, Kulvitit Y, Jindatip D. Comparison of economic bipolar vessel sealer
and biclamp for the hemostasis of large-sized cadaver arteries. J Med Assoc
Thai. 2006;89 Suppl 3:S169-73.
11. Chia KV, Tandon S, Moukarram H. Vaginal hysterectomy is made easier with
ERBE Biclamp forceps. J Obstet Gynaecol. 2007;27(7):723-5.