Duarte APP, Ellensohn L
A OPERACIONALIZAÇÃO DO PROCESSO DE
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
OPERATIONALIZATION OF NURSING PROCESS IN NEONATAL
INTENSIVE CARE
LA OPERACIONALIZACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA EN
TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
Alexandra Paz Pereira DuarteI
Lisara EllensohnII
RESUMO: O processo de enfermagem é um método que viabiliza a sistematização da assistência e a individualização
do cuidado prestado ao paciente. O objetivo deste trabalho foi conhecer as etapas do processo de enfermagem aplicadas
em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), sua forma de aplicação e de registro. Desenvolveu-se um estudo
exploratório, descritivo, com abordagem qualitativa, entre 31 de julho e 12 de setembro de 2006. A população do estudo
foi constituída por cinco enfermeiros da UTIN de um hospital de médio porte da rede pública de saúde do Vale do Rio dos
Sinos, Rio Grande do Sul. São desenvolvidos o histórico de enfermagem e, eventualmente, a evolução de enfermagem.
Evidenciou-se que não há sistematização das etapas do processo de enfermagem na instituição investigada, inexiste
definição de competências assistenciais para o enfermeiro nos diferentes turnos de trabalho e que o registro do referido
processo nem sempre é realizado.
Palavras-chave: Processo de enfermagem; enfermeiro; assistência de enfermagem; unidade de terapia intensiva neonatal.
ABSTRACT
ABSTRACT:: The Nursing Process (NP) is a method that enables the systematization and individualization of care given
to the patient. The aim of the present study was to investigate NP steps at a Neonatal Intensive Care Unit (NICU), its
application, and its registering. An exploratory, descriptive study with a qualitative approach was developed between July
31st and September 12th, 2006. The study population was made up of five NICU nurses from a medium-size public
hospital located in Vale do Rio dos Sinos, state of Rio Grande do Sul, Brazil. It was evinced that there is no systematization
of the NP steps at the institution investigated; no standard care procedures are developed in the different work shifts; and
not always is there required registering of the NP steps developed.
Keywords: Nursing process; nurses; nursing care; neonatal intensive care unit.
RESUMEN: El proceso de enfermería és un método que viabiliza la sistematización de la asisténcia y la individualización
del cuidado prestado al paciente. El objetivo de este trabajo fue conocer las etapas del processo de enfermería aplicadas
en una Unidad de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), su forma de aplicación y de registro. Se desarrolló un estudio
explorativo, descriptivo, con enfoque qualitativo, entre 31 de julio y 12 de septiembre de 2006. La populación del
estudio fue constituída por cinco enfermeros de la UTIN de un hospital de médio porte de la red pública de salud de Vale
do Rio dos Sinos, Rio Grande do Sul, Brasil. Son desarrollados el histórico de enfermería y, eventualmente, evolución de
enfermería. Se evidenció que no hay sistematización de las etapas del proceso de enfermería en la institución investigada,
no hay definición de competencias asistenciales para el enfermero en los diferentes turnos de trabajo y que el registro del
proceso de enfermería no és siempre realizado.
Palabras Clave: Proceso de enfermería; enfermero; asistencia de enfermería; unidad de terapia intensiva neonatal.
INTRODUÇÃO
A Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal
(UTIN) caracteriza-se como uma área de assistência a recém-nascidos criticamente enfermos, altamente vulneráveis, que necessitam de cuidados de enfermagem especiais e contínuos, o que exige do profissional enfermeiro grande conhecimento científico,
habilidade técnica e capacidade de realizar avaliações particularmente criteriosas desses pacientes.
Nesse contexto, o planejamento e o desenvolvimento de intervenções de enfermagem adequadas
e eficientes para a prevenção e solução de problemas
em UTIN podem ser facilitados pela implementação
do Processo de Enfermagem (PE). Para tanto, faz-se
necessário que os enfermeiros conheçam o real significado desse método, bem como a melhor forma de
aplicá-lo, de acordo com a sua realidade.
Enfermeira, Serviço de Hemoterapia e Hematologia Hemovida, Santa Cruz do Sul/RS. Rua Guilherme Blos, 112 (Bairro 25 de Julho). Campo Bom
– Rio Grande do Sul – Brasil. CEP 93700-000. E-mail: [email protected]
II
Professora Mestre, Instituto de Ciências da Saúde, Centro Universitário Feevale, Novo Hamburgo/RS.
I
R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007out/dez; 15(4):521-6.
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Processo de enfermagem neonatal
Durante a realização de disciplinas práticas de
um curso de graduação em enfermagem, foi possível
observar que o PE – apesar de ter sido implantado
no Brasil há mais de três décadas, estar contemplado nos currículos das escolas de Enfermagem, constar na lei do exercício profissional dos enfermeiros e
ser reconhecido na prática, tanto do ponto de vista
organizacional quanto de registros – não é aplicado
nem documentado de maneira integral em nenhuma das instituições hospitalares que constituíram
campos de estágio acadêmico dos alunos do Centro
Universitário Feevale, no Vale do Rio dos Sinos, Rio
Grande do Sul (RS).
Dessa forma, a constatação da existência de
uma dicotomia entre a teoria ensinada aos acadêmicos e a realidade observada em campos de estágio
em relação ao PE despertou curiosidade a respeito
da representação do PE para os enfermeiros e da viabilidade de sua aplicação em instituições hospitalares, levando ao desenvolvimento do presente estudo, que teve como objetivo conhecer as etapas do
PE aplicadas na UTIN investigada, sua forma de
aplicação e de registro.
REFERENCIAL TEÓRICO
O Processo de Enfermagem (PE) é um método
que viabiliza a organização da assistência de enfermagem, de forma sistemática e dinâmica, bem como
o atendimento das reais necessidades de cuidado em
saúde apresentadas por um indivíduo. Representa
uma abordagem de enfermagem ética e humanizada,
dirigida a resultados e de baixo custo1,2.
No Brasil, o PE é uma atividade regulamentada pela Lei do Exercício Profissional da Enfermagem3, constituindo, portanto, uma ferramenta de trabalho exclusiva do enfermeiro.
Na literatura, podemos encontrar outras denominações para o PE, entre elas Sistematização da
Assistência de Enfermagem e Metodologia da Assistência de Enfermagem4. Observa-se, também, uma
diferença no número de fases constituintes do método sugeridas por diversos autores, e que os conceitos empregados para definir a dinâmica do cuidado
variam de acordo com o modelo teórico adotado por
cada um deles para o desenvolvimento da prática de
enfermagem.
A descrição do PE considerada neste estudo
segue o modelo proposto por Iyer, Taptich e
Bernocchi-Losey 5, que apresentam o método
estruturado com as seguintes etapas: Histórico, Diagnóstico, Planejamento, Implementação e Avaliap.522 •
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ção. Essas fases seguem uma determinada seqüência
e se encontram inter-relacionadas. Elas definem as
ações de enfermagem e constituem as funções intelectuais de resolução de problemas.
Em relação às suas vantagens, afirma-se que o
PE leva ao fortalecimento da profissão, à excelência
no cuidado e, em especial, à concretização dos ideais de ser enfermeiro. Por meio dele, é possível que o
profissional promova o cuidado de forma seqüencial6
e gerencie as ações de enfermagem7.
Sabe-se, entretanto, que, ainda hoje, são poucas as instituições de saúde nas quais se aplica o PE
de forma integral na sistematização da assistência ao
paciente, sendo que, na maioria delas, se desenvolve uma prática orientada por normas e rotinas previamente estabelecidas, que são executadas de maneira repetida e sem reflexão.
Considerando que a ausência de planejamento da assistência de enfermagem, de implementação
de ações adequadas e de registros no prontuário pode
afetar de forma significativa tanto a situação do cliente assistido quanto da equipe de enfermagem, destaca-se a importância do PE como meio para individualizar o cuidado e definir, de forma concreta, o
papel do enfermeiro na equipe de saúde.
METODOLOGIA
Foi desenvolvido um estudo exploratório, des-
critivo, com abordagem qualitativa, na UTIN de um
hospital de médio porte da rede pública de saúde do
Vale do Rio dos Sinos, RS. A referida UTI possui
nove leitos e é uma das três áreas da Unidade
Neonatal da instituição.
A população do estudo foi constituída pelos
enfermeiros da UTIN do hospital investigado. Os
sujeitos do estudo foram cinco enfermeiros dessa
unidade, que trabalham nos turnos da manhã, tarde, noite I ou noite II. Esses profissionais foram selecionados de forma intencional, conforme os critérios de inclusão e exclusão descritos a seguir.
O critério para a inclusão no estudo foi ter, no
mínimo, um ano de experiência nessa área. Esse critério foi estabelecido pensando-se em incluir na pesquisa enfermeiros com um período mínimo de
vivência profissional em UTIN e que conhecessem
a realidade dessa unidade. Foram excluídos do estudo os enfermeiros que se encontravam em férias e/
ou licença.
O projeto foi submetido ao parecer do Comitê
de Ética em Pesquisa da instituição hospitalar onde
Duarte APP, Ellensohn L
foi realizado o estudo, conforme as disposições da
Resolução nº 196, de 1996, do Conselho Nacional
de Saúde8, tendo sido aprovado.
Antes de iniciar a coleta de dados, foi entregue
a cada um dos enfermeiros convidados a participar
da pesquisa um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, em duas vias de igual teor, no qual constavam os objetivos do estudo, a explicação sobre a
forma de coleta de dados e a garantia do anonimato
dos participantes e da instituição investigada.
Os entrevistados foram identificados por códigos, iniciados pela letra E, acrescida do número correspondente à ordem consecutiva das entrevistas
(E1, E2, E3, E4 e E5).
Foram solicitados à Coordenação de Enfermagem da instituição em estudo os nomes dos enfermeiros que atendiam aos critérios de inclusão, o turno de trabalho de cada um deles e o número do telefone da UTIN, a fim de realizar o agendamento
das entrevistas. Foi também solicitada uma sala para
a realização das entrevistas, tendo sido cedida a sala
de reuniões da UTIN.
Realizou-se contato telefônico com cada um
dos cinco enfermeiros selecionados, a fim de apresentar-lhes a proposta do estudo e indagá-los sobre o
interesse em participar como sujeitos da pesquisa.
As informações foram coletadas mediante entrevista, sendo que o instrumento de coleta de dados utilizado foi um roteiro de entrevista semiestruturado, contendo questões abertas.
A coleta de informações foi realizada pela pesquisadora entre 31 de julho e 12 de setembro de
2006. As entrevistas foram gravadas em fita cassete
e, posteriormente, transcritas para serem analisadas.
As gravações permanecerão arquivadas por cinco
anos e, posteriormente, serão destruídas.
Os dados obtidos foram analisados por meio
do método de Análise de Conteúdo proposto por
Bardin9, conforme será descrito a seguir.
Na etapa de pré-análise, as entrevistas transcritas foram organizadas com o objetivo de
operacionalizar e sistematizar as idéias iniciais. Realizou-se a escolha dos textos que seriam analisados e
a elaboração de hipóteses, objetivos e indicadores
que fundamentariam a interpretação final.
Na segunda etapa – fase de exploração do material – operações de codificação, recorte, agregação
e enumeração foram realizadas nos textos, a fim de
transformar dados brutos em conteúdo representativo, esclarecendo a analista sobre as características
de cada entrevista.
Na última etapa da análise – fase de tratamento e interpretação – os resultados brutos foram tratados de forma a tornarem-se significativos e válidos,
possibilitando a realização de inferências e interpretações a propósito dos objetivos previstos e relacionados a novas descobertas. Posteriormente, esses
dados foram discutidos à luz do referencial teórico.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A seguir, são apresentadas as categorias que emergiram das falas dos enfermeiros da UTIN entrevistados, a partir da análise do conteúdo.
Foi possível constatar, durante a coleta de dados, a inexistência de sistematização das etapas do
PE realizadas pelos enfermeiros da UTIN. As atividades assistenciais dos enfermeiros pesquisados não
ocorrem de forma organizada na UTIN, pois não há,
nessa unidade, a utilização formal de um método científico de sistematização da assistência.
Categoria 1 – O processo de enfermagem é
realizado parcialmente na unidade
Nota-se, conforme o comentário de um dos
sujeitos da pesquisa, que o PE é aplicado apenas parcialmente na UTIN estudada.
Eu acho que, parcialmente, se aplica o processo. (E1)
O que ocorre na unidade é a aplicação de algumas de suas fases, tais como o Histórico de Enfermagem (anamnese e exame físico), muitas vezes de
maneira informal e, eventualmente, a Evolução de
Enfermagem.
A gente faz a admissão do paciente na unidade, com
exame físico do paciente, conversa com familiares [...].
A maioria das informações são (coletadas) através
da carteirinha de pré-natal e com o familiar que está
na hora. Mas a gente não faz prescrição, não faz
plano de cuidado de enfermagem por escrito – a gente orienta os funcionários, mas não tem isso, rotineiramente, por escrito – não fazemos Diagnóstico de
Enfermagem, não se tem essa prática. (E3)
Da mesma forma, num estudo de 2001, verificou-se que os enfermeiros respondentes, em sua
maioria, não aplicam o PE integralmente, desenvolvendo apenas algumas etapas, tais como o Histórico
simplificado e a Evolução diária10.
A partir de alguns achados da presente investigação, percebe-se uma dicotomia entre o discurso e
a prática dos profissionais. Entendo que, certamente, algum entrave deva estar condicionando os profissionais a deixarem de fundamentar sua prática num
método que, segundo a literatura científica, apreR Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007out/dez; 15(4):521-6.
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Processo de enfermagem neonatal
senta tanta relevância, e, consoante Figueiredo, ZemMascarenhas, Napoleão e Camargo11, continua a
representar, atualmente, objeto de preocupação dos
enfermeiros.
Ferreira12 afirma, a partir de sua experiência na
área hospitalar, que é possível realizar a sistematização da assistência. Entretanto, para que ela ocorra,
é necessário mais do que as escolas e as instituições
de saúde oferecem. É fundamental que os enfermeiros procurem compreender as dimensões da prática
de enfermagem e a origem das dificuldades da profissão, e se comprometam a buscar a educação continuada como forma de ampliar e atualizar seus conhecimentos.
Assim, compreendo que a aplicação do PE é
possível quando, além das condições proporcionadas pelas instituições de ensino e de saúde, há esforço individual de cada enfermeiro, na procura por
novas oportunidades educacionais, discussões entre
a equipe de enfermagem sobre suas maiores dificuldades e formas de resolvê-las e análise criteriosa da
prática.
Categoria 2 – Não há consonância entre as
etapas do processo de enfermagem desenvolvidas pela equipe de enfermeiros
Destaca-se a falta de convergência nas respostas dos sujeitos do estudo em relação à realização da
admissão dos recém-nascidos pelo enfermeiro na
UTIN estudada, atividade que inclui anamnese e
exame físico no momento da internação do paciente na unidade.
Nota-se, a partir dos relatos a seguir, que dois
enfermeiros afirmam realizar a admissão do paciente
na UTIN, enquanto outro comenta que, rotineiramente, nessa unidade, não se tem essa prática.
A admissão do paciente é a enfermeira que faz. A
gente faz a nota de admissão e escreve [...] o que tu
estás vendo do paciente. (E1)
Na verdade, rotineiramente, ali na UTI Neo, não
tem a nota de admissão pela enfermagem. (E2)
A gente faz a admissão do paciente na unidade [...].
(E3)
Diante disso, evidencia-se a falta de definição
de competência do enfermeiro na assistência desenvolvida nos diferentes turnos de trabalho, o que compromete a continuidade e a qualidade do cuidado, a
segurança do neonato enfermo e a confiança de sua
família na equipe de enfermagem.
Corroborando essa constatação, outro estudo
revelou que não há homogeneidade em relação à
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realização das etapas da sistematização da assistência pelos enfermeiros pesquisados7.
Observa-se, também, a seguir, contradições em
diferentes falas de um mesmo enfermeiro.
Se faz evoluções dos pacientes em prontuário [...]
rotineiramente. (E3)
Rotineiramente, são evoluídos, basicamente, as
intercorrências no turno. (E3)
A impressão que se tem, a partir das falas
registradas, é de que a realização de uma das atividades do enfermeiro na UTIN não está completamente clara para esse profissional. Pressupõe-se que tanto essa falta de clareza como a falta de uniformidade
na assistência, já comentada anteriormente, devamse à inexistência de um método científico que defina e direcione as ações.
Categoria 3 – O registro das etapas do processo de enfermagem executadas nem sempre é realizado
Verificou-se que na UTIN investigada os registros dos profissionais, quando realizados, ocorrem de
forma manual no prontuário do paciente, pois não
existe sistema informatizado.
A maioria dos enfermeiros ressaltou a falta de
registro das etapas do PE por eles desenvolvidas na
UTIN, o que pode ser constatado pelo comentário
transcrito abaixo.
A gente faz muito mais a questão informal do que formal [...], a gente tem mentalmente a situação, mas se
tu vais olhar o prontuário do paciente em questão, o
processo de enfermagem é extremamente pobre. (E2)
O próprio enfermeiro caracteriza a sua atividade como informal, porque, muitas vezes, não há registro daquilo que é realizado, e assume a precariedade da documentação das etapas do PE desenvolvidas no prontuário do paciente.
Assim, é oportuno ressaltar que a compreensão do conhecimento em enfermagem é algo complexo, pois os enfermeiros sabem mais do que falam
e escrevem sobre a sua atividade profissional13.
Percebe-se que, muitas vezes, na prática, há
uma dedicação especial do enfermeiro à realização
dos cuidados e um certo esquecimento em relação
aos registros. Acredito que seja preciso que os enfermeiros se habituem a relatar o seu trabalho, comprovando a sua competência e se responsabilizando
pelas suas decisões.
Um dos enfermeiros supõe que a existência de
um protocolo e de um impresso exclusivo na UTIN
para registrar manualmente as etapas do PE desen-
Duarte APP, Ellensohn L
volvidas facilitaria a documentação daquilo que é
realizado.
Não existe um protocolo, um papel impresso que eu
pudesse só [...] marcar para ser mais fácil [...],
não existe, nós não temos. (E1)
Os impressos para o registro do PE deveriam
ser padronizados e elaborados conjuntamente por
todos os membros da equipe de enfermagem, possibilitando a construção de um instrumento que atendesse às suas necessidades e reduzisse o tempo gasto
na aplicação do método10.
A utilização de um roteiro específico para a elaboração dos registros manuais das diferentes fases do
PE facilitar a sua aplicabilidade, por orientar o enfermeiro em relação aos passos do PE e aos itens mais
relevantes que precisam ser anotados a respeito da
avaliação de qualquer cliente, inclusive do recémnascido, e também por reduzir o tempo dispensado
para os registros1,2,4-7,10-14.
Ao refletir sobre isso, faz-se necessário lembrar
que o registro completo das informações sobre os pacientes é um dos meios mais eficazes para melhorar a
assistência, pois fornece informações relevantes para
toda a equipe, evita a repetição de perguntas ao paciente, aumenta a sua segurança, dá condições à continuidade das ações e possibilita a avaliação14.
CONCLUSÃO
Por meio deste estudo, evidenciou-se que o PE
não está implantado como modelo de sistematização do trabalho assistencial do enfermeiro na UTIN
investigada, sendo desenvolvido apenas o Histórico
de Enfermagem – muitas vezes de maneira informal
– e, eventualmente, a Evolução de Enfermagem, item
integrante da etapa de Avaliação.
Os enfermeiros também relatam a inexistência
de uma sistematização nas etapas do PE executadas,
bem como as limitações da assistência prestada na
UTIN. Identificou-se que não há definição de competências assistenciais para o enfermeiro dos diferentes turnos e que o registro das etapas do PE, quando ocorre, é realizado manualmente.
Diante disso, considerando a complexidade e
especificidade das necessidades do RN e de sua família, ressalta-se que a falta de aplicação integral do
PE e de registros apropriados pode ocasionar o comprometimento da assistência de enfermagem, levando à fragmentação dos cuidados.
Em relação às falhas identificadas no sistema
de registro das etapas do PE desenvolvidas, a elabo-
ração de um impresso específico para o registro manual da assistência de enfermagem – baseado nas
necessidades do paciente e dos profissionais, que oriente a implementação dos cuidados de forma ordenada, viabilize o resgate de informações importantes e mantenha o paciente como o centro das atenções da equipe – seria uma alternativa indispensável
para operacionalizar as etapas já desenvolvidas do
PE e otimizar seus resultados.
A desarticulação entre o valor atribuído na teoria ao PE – como instrumento de organização do
cuidado – e aquilo que efetivamente é realizado na
prática diária decorre de algumas lacunas da educação dos enfermeiros, no modelo capitalista vigente
nas instituições de saúde e na falta de empenho de
alguns profissionais.
Assim, as Escolas de Enfermagem deveriam
definir – entre as diversas teorias de enfermagem
existentes – um referencial teórico para fundamentar o ensino do PE, optando por um modelo capaz
de atender às reais necessidades das organizações de
saúde e da sociedade. As instituições de saúde, por
sua vez, deveriam priorizar a realização do cuidado
de enfermagem de qualidade, baseado em conhecimentos científicos, e não apenas a quantidade de
trabalho produzido. Já os enfermeiros, para colocarem em prática o PE, deveriam ter como prioridade
a busca pela qualidade assistencial, mediante pesquisa e atualização relacionadas a essa metodologia.
Com esse esforço conjunto, será possível difundir a implementação do PE nas instituições de saúde, no intuito de aperfeiçoar a prática profissional,
definir o corpo de conhecimentos específico da enfermagem e demonstrar, de forma concreta, o alcance e a importância da profissão.
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