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E D I T O R A
Jornal Brasileiro de Psiquiatria • vol. 52 - nº 3 • Maio - Junho 2003
ISSN 0047-2085
CODEN JBPSAX
Jornal Brasileiro
de Psiquiatria
Brazilian Journal
of Psychiatry
volume 52 • mai/jun
3
mai/jun--200
2003
Publicação bimestral
Órgão Oficial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro – IPUB
Alcebíades Gomes
Festa Junina, 1964
Óleo sobre tela
3
Jornal Brasileiro
de Psiquiatria
ISSN 0047-2085
CODEN JBPSAX
volume 52 • mai/jun 2003
J.bras.psiquiatr. 52 (3): 161-230, 2003
Publicação bimestral
Órgão Oficial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro – IPUB
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071
Jornal brasileiro de psiquiatria / Instituto de
Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. —
V.1, nº 1 ( ). — Rio de Janeiro: ECN-Ed. Científica Nacional, 2000
v.50
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Descrição baseada em: V.47, nº12 (1998)
ISSN 0047-2085
98-1981.
1. Psiquiatria - Periódicos brasileiros. I.
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto de Psiquiatria
CDD 616.89
CDU 616.89
Nossa Capa
Alcebíades Gomes
Festa Junina, 1964
Óleo sobre tela
Junho merece um retorno (não o eterno...) às obras de Alcebíades – Bide – recém-restauradas. Por esta época, Alcebíades estava
em fase muito produtiva, incentivado que era pelos monitores da praxiterapia, principalmente por Otacília, também pintora e
excelente profissional, do grupo de Luiz Cerqueira.
Cerqueira escreveu um artigo correlacionando as melhoras sintomáticas observadas nos pacientes tratados com sua produção
artística, tanto em qualidade como em quantidade, e Bide era um dos casos mais bem analisados no estudo. Apesar de o diagnóstico
de “esquizofrenia residual” indicar, à época, pouca possibilidade de reinserção familiar ou de interação social, Cerqueira acreditava
na arte como ponte para vencer esta crença.
Bide tinha sintomas controlados com doses baixas de neurolépticos associados a fenobarbital noturno. De tempos em tempos,
ensimesmava-se, tornava-se arredio e chegava mesmo a perder sua permanente polidez e lhaneza no trato. Deixava de fazer
obséquios aos médicos e funcionários. Quando ia à praxiterapia, pouco produzia, rabiscava alguma coisa com lápis de cor, saia
rápido. Estas situações eram acompanhadas de insônia, irritabilidade e, por vezes, agressividade.
Quando as doses de neuroléptico eram ajustadas, os sintomas voltavam a ser controlados; Alcebíades voltava ao normal: “Está
tudo ótimo, muito bem mesmo”. Sua produção artística retornava ao nível anterior. Carnavais, festas juninas, maracatus e danças de
roda iam se sucedendo, substituindo os rostos e as paisagens descoloridos.
Interessante notar que Cerqueira já dizia que certas pessoas, como Alcebíades, conseguiam criar coisas tão bonitas apesar da
doença, e não porque eram doentes. Em outras palavras, a esquizofrenia não torna ninguém genial...
164
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
Sumário
171-179
Paulo Borini; Romeu Cardoso Guimarães; Sabrina Bicalho Borini
Usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico: padrões de uso e aspectos
demográficos e epidemiológicos
Illicit drug users admitted in psychiatric hospital: patterns of usage, demographic and epidemiologic
aspects
181-190
Paulo César Ribeiro Barbosa; Paulo Dalgalarrondo
O uso ritual de um alucinógeno no contexto urbano: estados alterados de consciência e
efeitos em curto prazo induzidos pela primeira experiência com a ayahuasca
The ritual use of a hallucinogen in an urban context: altered states of consciousness and short-term
effects induced by the first ayahuasca experience
191-199
Paulo Dalgalarrondo; Clarissa de Rosalmeida Dantas; Cláudio Eduardo Muller Banzato; Mário Eduardo Costa Pereira
Delírio: características psicopatológicas e dimensões comportamentais em amostras clínicas
Delusion: psychopathological characteristics and behavioral dimensions in clinical samples
201-210
Diana de Oliveira Frauches; Maria Margarida Pereira Rodrigues
Estudantes de medicina e suas atitudes em relação à Aids em Vitória (ES)
Medical students and their attitudes towards Aids, in Vitória, Espírito Santo, Brazil
211-222
Clareci Silva Cardoso; Waleska Teixeira Caiaffa, Marina Bandeira, Arminda Lucia Siqueira, Inara Kellen Fonseca, José Otávio Penido
Fonseca
Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia:
escala QLS-BR
Psychometric qualities of the quality of life scale for schizophrenic patients: scale QLS-BR
223-235
Cíntia S. Fuzikawa, Elizabeth Uchôa, Maria Fernanda Lima-Costa
Teste do relógio: uma revisão da literatura sobre este teste para rastreamento de déficit
cognitivo
Clock drawing test: a review on this cognitive screening test
236-242
Pedro Gabriel Delgado; Renata Weber
Idéias, Debates e Ensaios
Configurações dos serviços de atenção diária até 2001: um estudo com 295 serviços
Errata: No artigo Mania e Gravidez: Implicações para o Tratamento Farmacológico e Proposta de Manejo, publicado no JBP 2003; 52(2): 97-107, a forma
correta da referência nº 7 é: Baptista T, Araujo H, Ruda P, Hernández L. Congenital neuroblastoma in a boy born to a woman with bipolar disorder treated
with carbamazepine during pregnancy. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry, 1998; 22: 445-54.
Fontes de referência e indexação:
Academia de Ciências da Rússia Biological Abstracts
BLDSC – British Library Document Supply Center
CAS – Chemical Abstracts Service of American Chemical Society
Chemical Abstracts
Embase/Excerpta Medica
EMDOCS – Embase Document Delivery Service
IBICT – Sumários Correntes Brasileiros
INIST – Institute de L’information Scientifique et Technique
166
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
KNAW – Library of The Royal Netherlands Academy of Arts
and Sciences
LILACS – Index Medicus Latino-Americano
NISC Pennsylvania, Inc.
Periódica – CICH-UNAM
Psychoinfo – American Psychological Association
Ulrich’s International Periodicals Directory
UMI – University Microfilms International
Carta ao Editor
Senhor editor,
Gostaria de dar os meus parabéns pela publicação do artigo Revisitando a psicopatologia, de Nivaldo
Duarte Marins, no Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 52(1): 35-41, 2003.
Já era hora de mostrar que psicopatologia não é peça de museu, como pensam psiquiatras americanófilos
agarrados ao spet-scan, à ressonância magnética, ao estudo exclusivo dos fármacos (subsidiados pelos laboratórios multinacionais), que entendem que a clínica não é soberana.
Sim, psicopatologia é fundamental e, se não o fosse, não haveria tantos excelentes psiquiatras contemporâneos, franceses, italianos, espanhóis, portugueses e brasileiros. Infelizmente não são estes os que triunfam
doutrinariamente sobre aqueles que pensam que a psicopatologia está ultrapassada.
Por causa disso ainda vai chegar o dia no qual, por falta de um mínimo de conhecimento de psicopatologia,
vão chamar esquizofrenia de bipolar, arteriosclerose cerebral de doença de Alzheimer, psicose sintomática de
sabe-se lá o quê. Aliás, já chegou. Os americanos não bombardeiam somente o Iraque: suas bombas de há
muito caem na psiquiatria, destroçando o todo e criando estes pechisbeques do saber, que substituem Nobre
de Melo e Jaspers por DSM IV, como se este último fosse a bíblia da psiquiatria, e não um mero catalogão
com códigos para alimentar telas de computador. Podem ter charme cibernético, mas não passam de cobre
e vidro, em vez de ouro e diamante, como se julgam.
Parabéns, professor Nivaldo Duarte Marins, o seu artigo é bom e oportuno.
Guido Arturo Palomba
Psiquiatra forense; presidente da Academia de Medicina de São Paulo
168
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
Usuários de drogas ilícitas
internados em hospital psiquiátrico:
padrões de uso e aspectos
demográficos e epidemiológicos
Illicit drug users admitted in psychiatric hospital: patterns of
usage, demographic and epidemiologic aspects
Paulo Borini1; Romeu Cardoso Guimarães2; Sabrina Bicalho Borini3
Recebido em: 28.02.03
Aprovado em: 13.02.03
Resumo
Foram estudados 406 pacientes, 382 (94%) do sexo masculino, usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico. Informações sobre as características demográficas e epidemiológicas, tipos de droga, idade de início, padrões e rotas de uso
foram obtidas através de instrumento anamnéstico estruturado. No mesmo intervalo de tempo, a prevalência de uso de drogas
ilícitas foi muito maior entre os homens do que entre as mulheres. Em ambos os sexos, cerca de metade dos pacientes tinha
idade abaixo dos 20 anos e 80%, abaixo dos 30 anos. O início do uso ocorreu antes dos 20 anos de idade em 80% dos homens
e em 90% das mulheres. A cor da pele não esteve relacionada com a prevalência de uso. O crack, isoladamente ou associado à
maconha, foi a droga de uso mais prevalente: 37,2% e 25,7%, respectivamente, por homens; 58,3% e 29,2%, respectivamente,
por mulheres. Eram 207 usuários de monodroga (51%) e 199 de polidroga (49%), sendo a primeira ligeiramente mais freqüente
entre as mulheres. A quantidade de droga consumida por cerca de 98,6% dos usuários de crack, 96,2% dos de maconha e
91,7% dos de cocaína era menor ou igual a 15g, 10g e 5g, respectivamente. Os homens consumiam crack e maconha em
quantidades significativamente maiores que as mulheres. Tolerância foi observada apenas com relação ao crack.
Unitermos
uso de droga; drogas ilícitas; padrões de uso; demografia; epidemiologia
Summary
Illicit drug users admitted into psychiatric hospital were studied, totaling 406 patients, 382 (94%) of males. Their demographic and
epidemiologic characteristics, and information on types of drugs, age at start of usage, patterns and routes of intake were obtained through
structured anamnestic instrument. Illicit drug usage was much greater among men than among women in the same period. About half of the
patients, of both sexes, were below 20 and 80% below 30 years of age. Usage started before age 20 in 80% of men and 90% of women.
There was no skin color effect on prevalence of usage. Most prevalent was the usage of crack, singly or associated to marijuana: 37.2% and
25.7%, respectively, among men; 58.3% and 29.2%, respectively, among women. Monodrug users were 207 (51%) and of polydrug 199
(49%), the former kind being slightly more frequent among females. Daily amounts consumed were up to 15g of crack, by 98.6% of users;
10g of marijuana, by 96.2% of users; and 5g of cocaine, by 91.7% of users. Consumption of crack and cocaine were significantly higher in
males than in females. Only crack usage depicted tolerance.
Uniterms
drug usage; illicit drugs; pattern of usage; demography; epidemiology
1Professor
assistente da Faculdade de Medicina de Marília; médico clínico do Hospital Espírita de Marília, Marília-SP.
adjunto do Departamento de Biologia Geral, Instituto de Ciências Biológicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG.
3Acadêmica em Iniciação Científica, Faculdade de Medicina, Universidade de Marília, Marília-SP.
2Professor
J . b r a s . p s i q u i a t r.
vol. 52 (3): 171-179, 2003
171
Borini et al.
Usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico
Introdução
Desde 1995 tem ocorrido acentuado aumento
no número de internações de usuários de drogas
ilícitas no Hospital Espírita de Marília (HEM). É muito provável que tal fato seja reflexo do surto epidêmico de uso que vem grassando em nosso meio
desde os meados dos anos 80. Tem sido admitido,
pela incidência crescente e pela relevância dos problemas a ela relacionados, que o uso e a dependência de drogas virão a constituir as doenças psiquiátricas características do início do século entrante. Esta
ascensão tem trazido problemas para os serviços públicos, desde o sistema de justiça criminal até os serviços sociais e de saúde, demandando remodelações
conceituais e estruturais destes, incluindo a interação em suas ações. Nos EUA tem sido observada
enorme demanda de cuidados hospitalares por parte dos usuários de drogas ilícitas em decorrência de
substancial morbidade nesta população27.
Para os hospitais psiquiátricos, com as características do HEM, têm sido drenados os usuários
pertencentes a famílias de menor poder aquisitivo. A maioria das hospitalizações se faz para desintoxicação, embora uma proporção significativa delas seja de indivíduos, em geral menores de
idade, encaminhados por autoridades do ministério público, seja por cometerem pequenos delitos ou por solicitação dos familiares, que se sentem impotentes para controlar a situação. Esses
novos clientes, com perfis psicoemocionais e
comportamentais bastante diferentes dos usuários exclusivos de álcool, têm trazido problemas
para as instituições hospitalares adaptadas para
tratamento de alcoolistas.
No Brasil, os aspectos demográficos e epidemiológicos de usuários de drogas ilícitas têm sido
abordados em estudos que envolvem grupos específicos da população, principalmente estudantes1,3, 6, 8-11, 20, 21, 28. Tem sido realçado que os levantamentos epidemiológicos, realizados por
auto-relatos ou por entrevistas auto-administradas, ainda que obtidos de modo sigiloso, não apresentam um quadro acurado da prevalência do uso
de drogas em geral e de certas drogas em particular18. Já foi observado que, em entrevistas sucessivas, os usuários pesados de determinadas
drogas se mostravam mais dispostos a discutir o
envolvimento com elas do que os usuários que
relatavam níveis mais baixos de consumo19.
Embora a indicação de internação para desintoxicação seja controversa, considerada não-de172
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
sejável30 por alguns, o estudo de pacientes em regime de internação hospitalar permite conhecer
aspectos particulares da epidemiologia das drogas e, com mais detalhes, formas e padrões de
uso. O conhecimento dos padrões de uso de drogas, por sua vez, permite: classificar os usuários
para a constituição de grupos homogêneos quanto aos tipos de drogas; estabelecer o nível de consumo de cada uma das drogas; identificar as razões de uso; avaliar a gravidade do quadro da
dependência; estabelecer critérios que permitirão
avaliar a eficácia dos esquemas terapêuticos, assim como os resultados da terapêutica pela mudança do padrão e estabelecer correlações entre
padrão de consumo e doenças orgânicas. Em
nosso meio, poucos são os estudos envolvendo
dependentes de drogas ilícitas internados em hospitais para tratamento da dependência12, 32, 35.
As estatísticas hospitalares e as informações
obtidas dos internados constituem fontes de dados úteis para futuras avaliações dos custos
socioeconômicos e conseqüências do tratamento, permitindo formular ou reformular políticas
de tratamento e prevenção.
O objetivo deste estudo é investigar e descrever os padrões de uso de drogas ilícitas de usuários internados e avaliar sua associação com características sociodemográficas desses usuários.
Metodologia
Foram estudados, depois da aprovação do comitê de ética do hospital e de consentimento informado dos pacientes, com exclusão dos que
apresentavam retardo mental, alucinações e déficit auditivo, 382 pacientes do sexo masculino
(187 internados durante o período compreendido entre outubro de 1996 e dezembro de 1997 e
195 internados entre janeiro de 1998 e dezembro de 1998). Durante este último período, foram incluídas também 24 pacientes do sexo feminino, compondo o total de 406 usuários de
drogas ilícitas que preenchiam os critérios diagnósticos para dependência química (CID-1016).
Os pacientes foram examinados clinicamente
(anamnese e exame físico) e os dados sobre os aspectos relativos aos tipos de drogas usadas e rotas
de uso, idades atual e de início da dependência (idade em que o uso tornou-se constante) e padrão de
uso foram obtidos por entrevista semi-estruturada
baseada no Addiction Severity Index (ASI)14, realiza-
Borini et al.
Usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico
da pelo primeiro autor. A avaliação da quantidade
de droga consumida diariamente – gramas, nos casos de cocaína, crack, maconha e álcool, e tempo de
inalação (em horas somadas dos episódios de inalação de cola de sapateiro), no caso do tolueno – foi
obtida através de auto-relato e pela confrontação
deste com a informação dos gastos diários na aquisição da droga (na ocasião, quando havia equivalência entre o real e o dólar americano, o grama de
maconha custava R$ 1,00; o de crack, R$ 10,00; o
de cocaína, R$ 15,00 a R$ 20,00 e a lata de cola de
sapateiro, de diversos tamanhos, de R$ 2,00 a R$
3,00). A avaliação do consumo diário de álcool, na
maioria dos casos na forma de aguardente de cana,
foi feita por auto-relato sobre quantidade e freqüência de uso.
Os dados são apresentados como média ± desvio padrão. Comparações estatísticas foram realizadas através do teste qui-quadrado com correção de Yates ou teste bicaudal de Fisher para as
variáveis qualitativas e teste t de Student ou análise de variância (Anova) para variáveis quantitativas. Adotou-se o nível de significância de 5%. Os
dados foram processados e analisados pelo programa estatístico Epi-Info 6.0.
Resultados
Observou-se que a maconha e o crack eram
consumidos por aspiração bucal da fumaça de cigarro e cachimbo, respectivamente; cocaína, na
grande maioria dos nossos casos, por inalação nasal por meio de tubos; e tolueno (no nosso estudo, cola de sapateiro) por inalação, depois de retirado da lata e colocado em saco, usualmente de
material plástico. O tolueno, muito mais freqüentemente que as outras drogas, era consumido em
grupos, sendo que a lata de maior tamanho tem
substância para aproximadamente cinco usuários e era consumida ao cabo de duas a três horas.
A maioria dos pacientes pertencia a classe
socioeconômica baixa. As características demográficas e epidemiológicas são apresentadas na
Tabela 11. A proporção sexual nas internações,
considerando o período em que ambos os sexos
foram incluídos no estudo, foi de aproximadamente oito homens para uma mulher. Diferenças
entre os sexos quanto a idade média, idade de
início do uso e tempo de uso não foram significativas. Cerca da metade dos usuários do sexo masculino e pouco menos da metade dos usuários
Tabela 1 – Características demográficas e epidemiológicas de usuários de drogas ilícitas, de ambos os sexos, internados
em hospital psiquiátrico
Variável
Número de pacientes
Internações/ano (1998)
Idade média (anos)
Faixa etária
10-14
15-19
20-24
25-29
• 30
Idade de início do uso
Faixa etária de início do uso
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
• 30
Cor da pele
Leucodérmicos
Feodérmicos
Melanodérmicos
#
Homens
n
31
164
101
42
44
n
9
163
137
47
16
10
n
217
99
66
382
195
21,6 ± 1,6
%
Acumulado
8,1
43
51,1
26,4
77,5
11
88,5
11,5
100
16,1 ± 3,3
%
Acumulado
2,3
42,7
45
35,9
80,9
12,3
93,2
4,2
97,4
2,6
100
%
56,8
25,9
17,3
Mulheres
n
4
7
6
3
4
n
1
8
13
1
1
–
n
15
6
3
24
24
22,6 ± 8,3
%
Acumulado
16,7
29,2
45,8
25
70,8
12,4
83,3
16,7
100
16,4 ± 5,9
%
Acumulado
4,2
33,3
37,5
54,2
91,7
4,2
95,8
4,2
100
–
–
%
62,5
25
12,5
População#
64%
28,4%
6,7%*
População da Região Sudeste do Brasil (IBGE 1999); p obtido por testes qui-quadrado e t de Student; *p < 0,05.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
173
Borini et al.
Usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico
usuários de crack, maconha e tolueno, enquanto
que a idade média dos usuários de crack era significativamente maior que a dos usuários de
tolueno. Não se observou diferença significativa
entre as idades médias de usuários de maconha e
crack, quer quando usados isoladamente ou de
modo associado. Com relação à idade de início
do uso, também se observou que a idade média
dos usuários de cocaína era significativamente
maior que a dos usuários de crack, maconha e
tolueno, e que a dos usuários de crack era, por
sua vez, significativamente maior que a de usuários de maconha e tolueno. O tempo de uso dos
usuários de cocaína era significativamente maior
que o de usuários de crack e tolueno (TTabela 33).
do sexo feminino tinham idades abaixo dos 20
anos e, em torno de 80% dos indivíduos de ambos os sexos estavam abaixo dos 30 anos de idade. Cerca de 45% dos homens e 37% das mulheres iniciaram o uso de drogas em idades abaixo
dos 15 anos, e a grande maioria (80% dos homens e 90% das mulheres), abaixo dos 20 anos.
As taxas de distribuição por cor da pele dos
pacientes de ambos os sexos foram semelhantes.
A comparação entre as taxas de distribuição por
cor entre indivíduos internados e a da população
da Região Sudeste do Brasil mostrou comparecimento significativamente maior de melanodérmicos entre os internados.
O crack, isoladamente ou associado à maconha, foi a droga de uso mais prevalente para ambos os sexos. Cerca de metade dos homens fazia
uso de uma só droga e a outra metade, de polidrogas. Entre as mulheres observou-se taxa de
prevalência de monousuárias discretamente maior que a de poliusuárias (TTabela 22).
A análise de usuários de polidrogas mostrou
que as idades médias dos usuários de crack/álcool e crack/maconha/álcool eram significativamente maiores que a dos usuários de crack/maconha
e maconha/tolueno. A idade de início de uso dos
usuários de crack/álcool era significativamente
maior que a dos demais grupos, inclusive do grupo crack/maconha/álcool. O tempo de uso do
grupo crack/maconha/álcool foi significativamente maior que os dos grupos crack/maconha, crack/
álcool e maconha/tolueno. A quantidade de
álcool consumida foi semelhante para todos os
grupos em que esta droga fazia parte do consumo (TTabela 44).
O consumo de crack e de maconha por parte
dos homens foi significativamente maior que o
das mulheres (p = 0,026; IC 95% 0,28 a 4,32 e
p = 0,001; IC 95% 2,81 a 7,35, respectivamente)
(Tabela 2).
Entre os homens, a idade média dos usuários
de cocaína era significativamente maior que a dos
Tabela 2 – Prevalência de uso de drogas, lícitas e ilícitas, e padrões de uso de homens e mulheres
internados em hospital psiquiátrico
Homens
Monodroga
Crack
Maconha
Cocaína
Tolueno
Total
Polidroga
Crack + maconha
Crack + álcool
Crack + maconha + álcool
Maconha + álcool
Maconha + tolueno
Total
Tempo de uso de crack
Consumo de crack (g)
Consumo de maconha (g)
Consumo de álcool (g)
n
142
31
12
8
193
%
37,2
8,1
3,1
2,1
50,5
n
14
–
–
–
14
%
58,3
–
–
–
58,3
98
44
25
14
8
189
25,7
11,5
6,5
3,7
2,1
49,5
7
3
–
–
–
10
29,2
12,5
–
–
–
41,7
5,4 ± 2,4
5,7 ± 5
6,2 ± 5,7
253 ± 199
p obtido por testes qui-quadrado e t de Student; NS = não-significativo.
174
p
Mulheres
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
5,9 ± 6,5
3,4 ± 2,2
1,1 ± 0,4
215 ± 138
NS
NS
NS
NS
NS
NS
0,026
0,001
NS
Borini et al.
Usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico
Tabela 3 – Idade e padrão de uso de monodroga por pacientes do sexo masculino
Crack (Cr)
n = 142
Idade (anos)
20,6 ± 5,8
Idade de início do uso (anos) 16,6 ± 4,9
Tempo de uso (anos)
4 ± 4,4
Consumo diário (g)
5,7 ± 5
Maconha (M)
Cocaína (Co)
Tolueno (T)
p
n = 31
19,2 ± 5,4
13,9 ± 4
5,3 ± 4,2
4,1 ± 3,3
n = 12
29,7 ± 9,2
21,8 ± 8
7,8 ± 6,3
4,8 ± 8
n=8
13,9 ± 2,5
11,4 ± 2,4
2,4 ± 1,8
3,1 ± 1,8
0,001
0,001
0,001
NS
p obtido por Anova = idade: Co > Cr, M, T; Cr > T; idade de início: Co > Cr, M, T; Cr > M, T; tempo de uso: Co > Cr, T.
Tabela 4 – Idade e padrões de uso de polidrogas por pacientes do sexo masculino
Crack + Crack + álcool Maconha + Crack + maconha Maconha +
maconha (CrM)
(CrA)
álcool (MA) + álcool (CrMA) tolueno (MT)
Idade (anos)
Idade de início do uso
Tempo de uso
Consumo diário
1ª droga
2ª droga
3ª droga
p
n = 98
19,3 ± 5,1
15,2 ± 4,1
4,1 ± 3,9
n = 44
25,9 ± 6,5
20,7 ± 7,9
5,2 ± 4,4
n = 14
22,8 ± 6,6
15,2 ± 4,7
7,6 ± 6,2
n = 25
25,1 ± 6,3
15,5 ± 3,9
9,6 ± 7,5
n=8
17,5 ± 4,1 0,001
14,6 ± 2 0,001
2,9 ± 2,9 0,001
6,2 ± 5,7
5,1 ± 6,6
–
4,2 ± 2,9
253 ± 199
–
5,1 ± 5,5
271 ± 236
–
6,3 ± 7,9
4,8 ± 3,7
305 ± 141
4,6 ± 0,9
3 ± 2,4
–
–
Crack foi a droga-índice nos grupos adequados; p obtido por Anova = idade: CrA = CrMA > CrM, TM; idade de início: CrA > CrM, MA, CrMA, TM;
tempo de uso: CrMA > CrM, CrA, TM.
Não houve diferenças estatisticamente significantes nas comparações entre o consumo diário de crack isoladamente e o de crack associado
à maconha ou ao álcool. O mesmo foi observado
na comparação entre o consumo de maconha isoladamente e de maconha associada ao álcool
(Tabelas 3 e 4).
A quantidade de droga consumida por cerca de
98,6% dos usuários de crack, 96,2% dos de maconha e 91,7% dos de cocaína era menor ou igual a
15g, 10g e 5g, respectivamente (TTabela 55).
Relacionando-se tempo de uso e quantidade
Figura
média de droga consumida por usuário (Figura
Figura),
podem-se observar: aumento da quantidade média de crack consumido a partir do terceiro ano
de uso; redução do consumo de maconha após o
terceiro ano de uso; aumento de consumo de cocaína após o quarto ano de uso.
Discussão
Algumas características da amostra estudada devem ser destacadas. Os dados são limitados a uma única instituição e os resultados podem não ser passíveis de generalização para
outros hospitais psiquiátricos. O recorte amostral
pode ter sido influenciado por seleção de classe
socioeconômica ou pelo padrão de uso no tocante ao tipo e quantidade de droga usada. Diferenças regionais quanto a prevalência de
internações e tipos de drogas mais consumidas
já foram observadas32, e as quantidades das diferentes drogas consumidas pelos nossos pacientes poderiam ser, segundo observação anterior7, expressões de elevado consumo diário.
O número de pacientes do sexo feminino em
nossa amostra pode não ter sido suficiente para fornecer comparações estatisticamente fidedignas, mas
os dados, em consonância com outros observados
em estudos brasileiros10, 22, 35, indicam que o número de usuários de drogas ilícitas do sexo masculino
que se submetem a internação em hospital psiquiátrico para tratamento da dependência é muito maior que o de indivíduos do sexo feminino. A razão
média no ano de 1998, de oito homens para cada
mulher, é muito próxima da observada em outro
estudo nacional32, dele apenas diferindo quanto ao
tipo de droga de uso mais prevalente. Esta observação pode decorrer do fato de que estudos
epidemiológicos populacionais apontam para uma
pequena percentagem de mulheres entre os consumidores de drogas ilegais9-11. Entretanto a observação em estudo epidemiológico brasileiro que aponta para semelhanças nas prevalências de uso de
droga, na adolescência, para ambos os sexos21, leJ . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
175
Borini et al.
Usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico
Tabela 5 – Consumo e prevalência de consumidores de drogas ilícitas
Crack
n
99
31
10
0
2
Quantidade (g)
1-5
6-10
11-15
16-20
> 20
%
69,8
21,8
7
–
1,4
Maconha
Acumulado
91,6
98,6
–
100
Maconha
Consumo diário (g)
10
Cocaína
Acumulado
96,2
–
100
–
n
11
0
0
0
1
% Acumulado
91,7
–
–
–
–
–
–
8,3
100
8
6
4
2
0
1
2
3
4
5
>5
Duração do hábito (anos)
Figura – Relação entre a média diária de consumo e o
tempo de duração do hábito
vou outros autores a pensar que tal desproporção
decorreria do fato de que as conseqüências
comportamentais do uso de drogas no sexo feminino são menos evidentes que no masculino22. Além
disso, à semelhança do que ocorre com alcoolistas
do sexo feminino, os aspectos socialmente negativos podem fazer com que mulheres usuárias de drogas ilícitas procurem tratamento com menor freqüência que homens4. A observação de que o
consumo de crack e maconha por parte da mulher
foi significativamente menor que a dos homens poderia também ter influenciado nas diferentes
prevalências de internações.
A taxa de prevalência do tipo de drogas mais
usadas tem variado ao longo dos anos e,
também, em função da idade dos usuários, não
só no Brasil como em outros países. No Brasil,
as primeiras observações estatísticas apontavam
o uso de inalantes como as primeiras e
preferenciais drogas de uso26, 28, enquanto que
em outras, estas drogas ocupavam o segundo
lugar 2. A maconha, que, no nosso meio, já
ocupou o primeiro lugar na preferência por
drogas ilícitas por parte dos adolescentes,
ultrapassando o uso de tolueno, ocupa o
segundo ou terceiro lugar quando usada isola176
%
80,8
15,4
–
3,8
–
damente20. No México, na Colômbia e no Japão,
o uso de inalantes ainda é apontado como a
forma mais prevalente de abuso de
substâncias24.
Crack
12
n
21
4
0
1
0
Cocaína
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
Para ambos os sexos, observamos que cerca de
metade dos pacientes tinha idades abaixo de 20 anos
e a grande maioria (88,5% para os homens e 83,3%
para as mulheres) estava dentro da faixa etária de
15 a 30 anos. Em percentuais, mesmo considerando a pequena diferença entre os limites de faixa etária
considerados, foram significativamente maiores que
os apontados por Noto et al.32. Cerca de 80% dos
homens e 90% das mulheres iniciaram o uso antes
dos 20 anos de idade. A idade média e a idade de
início de uso dos usuários de tolueno foi significativamente menor em relação às mesmas variáveis dos
outros grupos, confirmando observação anterior de
ser o tolueno a primeira droga de uso20. O tempo
de uso do tolueno foi, relativamente ao de outras
drogas, bastante curto, sugerindo que os seus usuários logo migram para outros tipos de drogas ditas
mais pesadas.
Neste estudo, o crack, isoladamente ou associado à maconha, foi a droga de uso mais prevalente para ambos os sexos. A taxa de usuários exclusivos de crack, do sexo masculino, por nós
observada (37,2%) ficou muito próxima da apontada pela Divisão de Prevenção e Educação (Dipe)
do Departamento de Investigações sobre Entorpecentes (Denarc) observada no período compreendido entre janeiro e agosto de 1998 com relação
aos usuários, de ambos os sexos, na faixa etária de
19 a 30 anos de idade (33,7%)17. Por outro lado,
verificamos semelhanças entre as nossas taxas de
prevalência das principais drogas consumidas em
maior quantidade e/ou freqüência e as observadas
em estudo envolvendo adolescentes usuários de
drogas em tratamento ambulatorial39. Estas observações sugerem que a taxa de internação guarda
relação com taxas observadas em levantamento
epidemiológico populacional em outros estudos,
Borini et al.
Usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico
ou seja, a taxa de internação seria reflexo da taxa
de uso observada na população, pelo menos com
relação ao crack e ao sexo masculino. O levantamento do Denarc indica que, dos 15 aos 18 anos
de idade, o maior número de pessoas estava envolvido com maconha17, enquanto que nossos resultados apontam para o predomínio do uso preferencial de crack em todas as faixas etárias.
As primeiras apreensões de crack pela polícia
ocorreram, em São Paulo, em 199125, e a difusão de
seu uso foi considerado fenômeno emergente por
volta de 199431. Em 199835 e em 199932, o crack
não fazia parte nominal da listagem de drogas utilizadas por pacientes internados em instituições psiquiátricas brasileiras. Assim, relativamente a pacientes internados nos últimos dez anos, o crack
substituiu a preferência de uso antes ocupada, em
ordem decrescente, por cocaína, maconha e tolueno.
A maioria dos estudos de levantamento em diferentes populações não faz diferenciação entre as taxas de uso por sexo. O levantamento realizado em
1998 pelo Denarc revelou que, dos 19 aos 30 anos, a
maior parte dos rapazes e moças estava envolvida com
crack17. Observamos que, quanto aos indivíduos internados, independentemente de faixa etária, as taxas de uso de drogas, as idades média e de início de
uso e os tipos de drogas de uso mais prevalente, isoladas ou associadas, entre os dois sexos, eram muito
semelhantes. Algumas destas observações estão de
acordo com as observadas em estudo envolvendo
adolescentes22. Entretanto, em estudo epidemiológico relativamente recente, há indicação de que o sexo
masculino apresenta maior propensão ao uso de
tolueno, maconha e cocaína1. Deve ser salientado que
as nossas observações dizem respeito ao crack, usado
isoladamente ou associado ao álcool ou à maconha.
Relato sobre estudantes de classe média alta da
cidade de São Paulo, com idade média de 18,5 anos,
mostrou as seguintes taxas de uso por droga distribuídas por sexo (masculino e feminino, respectivamente): maconha, 48,3% e 41,6%; cocaína, 20,1%
e 9,4%; e crack, 5,1% e 2%34. Diferentemente dos
indivíduos de classe socioeconômica menos
favorecida, os indivíduos de classe média alta consomem cocaína preferencialmente ao crack, justificando o jargão empregado pelos pacientes do nosso estudo de que “a cocaína é droga de rico e o
crack, droga de pobre”.
Relativamente à cor da pele dos indivíduos, a
comparação com a população em geral da Região Sudeste do Brasil, admitindo como despro-
vidas de vieses as taxas apresentadas pelo IBGE e
a deste estudo, que mostra uma significativa desproporção entre elas quanto aos indivíduos
melanodérmicos, sugere a realização de estudos
com maior amplidão demográfica quanto a este
aspecto. Nos EUA, a prevalência de uso de cocaína é maior entre os indivíduos negros18.
A concomitância de uso de drogas ilícitas e álcool é relativamente alta, mas pouco se sabe sobre
o padrão de uso de polidrogas com diferentes níveis de envolvimento com o álcool. Tem sido apontada a existência de um padrão consistente quanto à idade de início do uso de substâncias
psicoativas: álcool, seguido por maconha, e então
por outras drogas. A combinação álcool/droga mais
comum era álcool com maconha (58% do total da
amostra)29. Em nosso estudo, observamos que o
uso de polidrogas era feito por quase a metade de
todos os usuários de ambos os sexos. Taxa mais
elevada de associação de uso foi observada em estudo realizado nos EUA, onde 80% dos usuários
relatavam o uso concomitante de crack e álcool
ou de crack e maconha13. O padrão de início de
uso associado que observamos, por ordem de início de uso, foi: tolueno/maconha, crack/maconha
e maconha/álcool, e, em idade mais tardia, crack/
álcool. O uso de crack, em associação com outras
drogas, prioritariamente maconha e depois álcool,
em cerca de 40% dos usuários de ambos os sexos,
esteve relacionado, segundo as informações colhidas dos usuários, com a redução da intensidade
dos efeitos alucinatórios do crack – nóia no jargão
popular – que envolvem sensações de medo ou
alienação. Dizem os usuários de crack que a maconha e o álcool acalmam. O abuso de múltiplas drogas, incluindo o álcool, constitui fator de recaída e
de tratamento com resultado insatisfatório15.
Em experiência com animais de laboratório, a
administração intraperitoneal repetida de cocaína
diminuiu o consumo de álcool sem alterar o metabolismo do etanol40. Observamos que a quantidade
diária de crack usada isoladamente não diferiu da
quantidade desta droga quando usada concomitantemente com maconha ou álcool. A observação objetiva parece contradizer o relato subjetivo, mas a
contradição pode não ser verdadeira para alguns
usuários. O conhecimento da combinação do uso
de drogas ilícitas e álcool é importante para estabelecer métodos de tratamento e prevenção. Ao longo dos anos, o contato com consumidores de drogas ilícitas e álcool deixou-nos a impressão, baseada
em seus relatos, que os indivíduos encontram mais
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
177
Borini et al.
Usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico
facilidade em abandonar o uso de drogas ilícitas que
o de álcool. Depois de alguns anos de uso concomitante, os indivíduos permanecem apenas alcoolistas.
Relativamente ao crack, nossos pacientes relataram que o efeito forte ou nóia é mais passageiro e menos intenso nos que fazem uso da droga por mais tempo e que há necessidade de
aumentar a dose para se obter o mesmo efeito.
Realmente, no nosso estudo, os resultados obtidos da relação entre tempo de uso e quantidade
média de droga consumida por usuário revelaram aumento da quantidade média de crack
consumida a partir do terceiro ano de uso. O inverso foi observado para a maconha, mas, para a
cocaína, houve aumento de consumo após o
quarto ano de uso.
Legislação que atualiza a política nacional
antidrogas está em vias de ser promulgada, instituindo diferentes penalidades para consumidores e traficantes de drogas. O cidadão que for flagrado pela
polícia portando pequena quantidade de droga ilícita não irá para a prisão. Assim, enquanto o traficante fosse preso, o consumidor seria, entre outras
alternativas, encaminhado para instituição especializada no tratamento da dependência. A decisão
sobre ser ou não usuário ou traficante é deixada a
cargo do juiz que será orientado por toxicologista
sobre o que seria pequena quantidade. Desta maneira, uma das condições estabelecidas para a diferenciação de usuário e traficante, entre outras, seria
a quantidade de droga portada no momento do flagrante. Em nosso estudo, observamos que 98,6%
dos usuários de crack consumiam diariamente quantidades menores ou iguais a 15g. Apenas dois indivíduos (1,4%) relatavam consumo maior. Quanto à
cocaína e à maconha, embora o número de indivíduos consumidores seja relativamente pequeno nesta amostra, cerca de 92% dos usuários de cocaína e
96% dos de maconha consumiam doses diárias
menores ou iguais a 10g. Nossos resultados, indicando o consumo médio e o consumo máximo diário de algumas destas drogas ilícitas pela grande
maioria dos usuários, poderiam, em conjunto com
outros estudos realizados em outras regiões do país,
servir para estabelecer o que seria pequena quantidade de droga e assim estabelecer a quantidade que
diferenciaria o consumidor/usuário de alguns
subtipos de traficantes (passadores, entregadores, intermediários e outras denominações).
A história natural do tratamento de usuários
de drogas em regime extra-hospitalar revelou que
idades mais baixas, múltiplos tratamentos prévios e problemas de emprego foram relacionados a
falhas no tratamento. A prevalência de falhas clinicamente relevantes no tratamento decorreu da
falta de programa de atendimento ou do uso continuado da substância durante o tratamento33. A
internação hospitalar estaria indicada nos casos
em que o impedimento ao livre acesso à droga
fosse a causa fundamental da falha terapêutica.
Assim, afastar o usuário da droga pode constituir
fator importante para o tratamento. Embora não
seja nossa intenção preconizar prioridade para o
tratamento em regime de internação, esta condição poderia ser aproveitada para estabelecer programas e esquemas terapêuticos mais adequados
segundo a existência de comorbidades psiquiátricas5, 23, 36-38 e suas influências no uso de drogas,
homogeneização de grupos operacionais quanto
às condições socioeconômicas, padrões de uso das
diferentes drogas e graus de dependência.
Agradecimentos
Agradecemos o apoio da Fapemig e do CNPq
para RCG.
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Endereço para correspondência
Paulo Borini
Rua Gabriel Monteiro da Silva 40
CEP 17501-150 – Marília-SP
Tel.: (14) 433-1345/433-4897
e-mail: [email protected]
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
179
O uso ritual de um alucinógeno no
contexto urbano: estados alterados
de consciência e efeitos em curto prazo
induzidos pela primeira
experiência com a ayahuasca
The ritual use of a hallucinogen in an urban context: altered
states of consciousness and short-term effects induced by the
first ayahuasca experience
Recebido em: 09.10.02
Paulo César Ribeiro Barbosa1; Paulo Dalgalarrondo2
Aprovado em: 13.02.03
Resumo
Objetivos: Investigar os estados alterados de consciência (EACs) e as conseqüências psicológicas em curto prazo decorrentes
do primeiro uso ritual da ayahuasca nos grupos religiosos União do Vegetal e Santo Daime, em relação a variáveis individuais
prévias à experiência alucinógena (set) e variáveis relativas ao contexto do consumo do alucinógeno (setting). Material e método: 28 sujeitos foram avaliados um a quatro dias antes da primeira experiência com a ayahuasca (T0) e uma a duas semanas após
(T1). Entrevistas qualitativas semi-estruturadas levantaram as motivações para experimentar a ayahuasca, os EACs, os aspectos
biográficos, comportamentais e psicossociais. A escala de impressão clínica CIS-R avaliou sintomas psiquiátricos menores antes e
após a experiência. Resultados: Constatou-se que, embora em vários aspectos seus efeitos sejam semelhantes aos de alucinógenos, os EACs induzidos pelo uso ritual da ayahuasca parecem possuir algumas características próprias. Fenômenos visuais,
numinosos, tranqüilidade e a ocorrência de insights autobiográficos e religiosos foram as vivências mais freqüentes do EAC. No
grupo do Santo Daime, observou-se uma marcante diminuição de sintomas psiquiátricos na semana após a experiência alucinógena. Em ambos os grupos religiosos relataram-se mudanças comportamentais relativas a assertividade, serenidade e ânimo/
alegria. Conclusões: Os resultados sugerem que a configuração dos EACs deve-se a combinações de alterações estruturais da
consciência operadas pelo psicoativo com determinantes do set e do setting. Sugerem-se ainda algumas hipóteses sobre as
mudanças emocionais e comportamentais subseqüentes à experiência: processos relativos à conversão religiosa; processos relativos a alívios e satisfações decorrentes da ruptura com a monotonia cotidiana; e processos sugestivos, envolvendo aspectos do
set e do setting ritual.
Unitermos
estados de consciência; alucinógenos; ritual; religião; sintomas psiquiátricos
1Professor
assistente de Metodologia Científica do Departamento de Filosofia e Ciências Humanas da Universidade Estadual de Santa Cruz (Uesc);
doutorando em Biomedicina, Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas
(FCM/Unicamp).
2Professor livre-docente do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da FCM/Unicamp.
Trabalho desenvolvido no Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da FCM/Unicamp.
Pesquisa financiada pelo CNPq.
Artigo baseado na dissertação de mestrado Psiquiatria Cultural do Uso Ritualizado de um Alucinógeno no Contexto Urbano: uma Investigação dos
Estados de Consciência Induzidos pela Ingestão da Ayahuasca no Santo Daime e na União do Vegetal em Moradores de São Paulo, apresentada no ano de
2002 na Unicamp.
J . b r a s . p s i q u i a t r.
vol. 52 (3): 181-190, 2003
181
O uso ritual de um alucinógeno no contexto urbano
Barbosa & Dalgalarrondo
Summary
Aims: To investigate altered states of consciousness (ASCs) and short-term psychological outcomes caused by the first ritual use of
ayahuasca in the religious groups União do Vegetal and Santo Daime, and to investigate the association of these phenomena to previous
individual variables (set) and to the variables of the context of the hallucinogen use (setting). Methods: 28 subjects were evaluated 1-4 days
before the first ayahuasca experience (T0) and 1-2 weeks after this experience (T1). The motives/expectancies to try ayahuasca, the ASCs,
and specific psychosocial, behavioral e biographic aspects were assessed by semi-structured qualitative interviews. Minor psychiatric symptoms
were assessed before and after the experience by the scale of clinical impression CIS-R. Results: Although sharing various aspects with
hallucinogens, the ASCs induced by the ritual use of ayahuasca seem to produce some unique effects. Visual phenomena, numinosity,
peacefulness and religious and biographical insights were the most frequent ASCs experiences. A significant reduction of the intensity of
psychiatric symptoms occurred in the Santo Daime group after the hallucinogen experience. Subjects of both groups related behavioral
changes towards assertivity, serenity and vivacity/joy. Conclusions: It is suggested that the configuration of ASCs results from a combination
of set and setting aspects and structural consciousness alterations induced by the psychoactive beverage. Some hypotheses concerning the
behavioral and emotional changes post experience are also suggested: processes related to religious conversion; processes related to relieves
and satisfactions caused by ruptures of day-to-day monotony, and suggestive processes that involve set and ritual setting aspects.
Uniterms
states of consciousness; hallucinogens; ritual; religion; psychiatric symptoms
○
○
○
○
○
○
○
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○
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Introdução
182
○
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○
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○
○
○
A ayahuasca é uma beberagem alucinógena cujos principais alcalóides são a
dimetiltriptamina e as betacarbolinas harmina,
harmalina e tetraidroarmina15. Desde o século
XIX, sua ingestão ritual é documentada entre
populações caboclas e ameríndias da Bacia
Amazônica7, 13. O uso ritualizado da beberagem
entre populações urbanas é decorrente do crescimento, nos grandes centros urbanos brasileiros, de duas religiões originárias da Amazônia:
o Santo Daime e a União do Vegetal (também
conhecida como UDV)3, 14. Ambas caracterizamse por um sincretismo baseado na combinação
de elementos cristãos e reencarnacionistas. A
introdução desta prática no meio urbano vem
causando preocupação acerca de potenciais
efeitos adversos à saúde mental4.
sos favoreceriam conseqüências positivas e
estruturantes nos que os experimentassem6, 10.
Entretanto os estudos investigaram até o presente
momento sujeitos conversos às religiões, que já
estavam familiarizados com os estados de consciência induzidos pelo uso ritual da ayahuasca, bem
como com as crenças e valores associados. Há uma
importante lacuna sobre um aspecto fundamental envolvido na introdução religiosa da ayahuasca
no meio urbano, qual seja, a primeira experiência
com o uso ritual da ayahuasca e os efeitos desta
experiência. Trata-se de um momento de crucial
importância, pois os que experimentam ainda não
passaram pelo processo de conversão, o que implicaria um set não-familiarizado com os estados
de consciência decorrentes da ação da substância,
nem familiarizado com o setting ritual no qual ele
é consumido, e tampouco com as crenças e valores associados.
Sustenta-se que as probabilidades de efeitos
positivos ou adversos dos alucinógenos dependeriam largamente do setting – ambiente físico e social em que a substância é consumida – e do set –
personalidade, humor, intenções, expectativas e
crenças dos sujeitos em relação ao consumo da
substância21. Nas pesquisas feitas até o presente
momento sobre o uso da ayahuasca na UDV e no
Santo Daime sugere-se que estes settings religio-
O presente trabalho centrou a investigação
em aspectos relevantes à saúde mental desta primeira experiência com a ayahuasca, verificando
o que foi sugerido pela literatura prévia. Para tanto, optou-se por avaliar os sujeitos antes e após o
uso do alucinógeno. Trata-se do primeiro estudo
em que se controlam, previamente à primeira
experiência com a ayahuasca, variáveis relativas
à saúde mental, a motivações e a expectativas.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
Barbosa & Dalgalarrondo
Método
Desenho
Usou-se um desenho prospectivo no qual 28
sujeitos foram avaliados de um a quatro dias antes da primeira experiência ritual com a
ayahuasca (tempo 0 ou T0) e entre sete e 14 dias
após (tempo 1 ou T1). Dezenove experimentaram a ayahuasca no Santo Daime e nove, na
União do Vegetal. O estudo foi realizado em diversos templos do Santo Daime e da União do
Vegetal na região da Grande São Paulo e em
Campinas, utilizando-se técnicas qualitativas e
quantitativas.
Recrutamento
O recrutamento deu-se mediante indicação de
membros dos grupos religiosos responsáveis pela
instrução prévia aos novatos sobre os procedimentos a serem seguidos nos rituais. Os novatos que
aceitavam participar do estudo foram encaminhados ao pesquisador. As avaliações iniciaram-se com
a apresentação do termo de consentimento, no qual
se deixavam claras a natureza voluntária da participação e a garantia de anonimato. As avaliações foram feitas em locais escolhidos pelos sujeitos.
Settings rituais da UDV e do Santo Daime
Entre a primeira e a segunda avaliação, todos
os sujeitos tiveram uma única experiência ritual
com a ayahuasca. Os rituais caracterizam-se pela
atualização constante de temas do repertório doutrinário da UDV/Santo Daime e por rigorosas prescrições comportamentais a serem seguidas durante a cerimônia. Os temas versam sobre paz, amor
e virtudes morais como bondade, fraternidade e
justiça. Elementos míticos, referentes à cosmologia
específica das religiões, também são freqüentes.
Há algumas importantes diferenças entre os rituais da UDV e do Santo Daime. No Santo Daime, a
doutrina é atualizada mediante o hinário/bailado,
no qual demanda-se dos participantes uma ativa
participação na cantoria de hinos e em passos executados sincronicamente. Instrumentos musicais
responsáveis pela melodia e por vigorosa percussão sustentam a melodia e a dança. As cerimônias
duram entre quatro e 12 horas. Na UDV, os procedimentos são mais diversificados, envolvendo
dos participantes aos oficiantes e músicas executadas em aparelhos de som. O equivalente dos
hinos na UDV, denominado chamada, é executa-
O uso ritual de um alucinógeno no contexto urbano
do esporadicamente por uma só pessoa. Em alguns períodos predomina o silêncio. Não se usam
instrumentos musicais e a duração dos rituais é,
invariavelmente, de quatro horas.
Instrumentos
Inventário de motivações – Trata-se de um roteiro de entrevista semi-estruturada em audioteipe
aplicada no T0 que levanta as motivações dos sujeitos para experimentarem a ayahuasca. Entre as
perguntas formuladas no roteiro, as mais importantes foram: “Como você teve contato com a
União do Vegetal/Santo Daime?”; “O que o(a) leva
a querer experimentar a ayahuasca?”.
Clinical Inter
view Schedule-Revised edition
Interview
(CIS-R) – É uma entrevista estruturada que detecta a
ocorrência e a intensidade de sintomas
psicopatológicos menores. Validada no Brasil por
Botega et al.2, este instrumento foi aplicado no T0 e
no T1, avaliando as seguintes dimensões: sintomas
somáticos; fadiga; falta de concentração; alterações
do sono; irritabilidade; preocupações com o funcionamento corporal; depressão; idéias depressivas; preocupações; ansiedade; fobias; pânico; compulsões; obsessões. Cada sintoma corresponde a uma seção do
instrumento. Cada seção é composta por quatro itens,
com a pontuação variando de 0 a 4 (com exceção de
alterações no sono, cuja pontuação varia de 0 a 5).
Respostas positivas em dois ou mais itens significam a
ocorrência do sintoma. A obtenção do total de pontos dá-se pela soma do que foi anotado em cada uma
das 14 seções; o potencial total dos pontos é 57, e a
nota de corte para o estabelecimento de casos e nãocasos situa-se entre 11 e 12 pontos.
Inventário de mudanças comportamentais relativas a aspectos psicossociais – Aplicado no T0
e no T1, trata-se de um roteiro de entrevista semiestruturada em audioteipe elaborado para levantar
cognições, sentimentos e ações dos sujeitos em relação a aspectos psicossociais relevantes: vida familiar;
vida profissional/financeira; aspectos interpessoais diversos, que incluem toda gama de relações
interpessoais não-envolvidas no ambiente familiar ou
profissional; auto-estima; influência de eventos
estressores, que aborda eventos de vida que exercem
influências atuais sobre o sujeito; autopercepção do
estado físico e da saúde. Iniciava-se a exploração destes aspectos com uma pergunta básica: “Como está
sua vida em família?”. Em seguida, explorava-se a
questão mais detalhadamente com perguntas como:
“Como você está em relação a isso?”.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
183
O uso ritual de um alucinógeno no contexto urbano
Barbosa & Dalgalarrondo
Mapeamento fenomenológico dos estados alterados de consciência (EACs) produzidos pela
ayahuasca – Aplicado no T1, consiste também em
um roteiro para entrevista em audioteipe que contempla os seguintes aspectos acerca dos EACs:
afetividade; pensamento; senso de identidade, que
consiste na percepção de elementos psicológicos e
corporais que compõem referenciais para compor
imagens de si mesmo enquanto vivência de unidade ao longo de sua biografia e em oposição ao meio;
percepção; cenestesia; cinestesia; volição/controle,
que refere-se à capacidade de interação ativa com
os diversos aspectos de sua atividade psíquica ou
motora; senso espaço-temporal. Os diversos aspectos dos EACs foram eliciados mediante perguntas
como “Você sentiu mais calma ou mais excitação
durante a experiência?”, “Como era esta calma ou
esta excitação?” (afetividade). “Você chegou a se
sentir diferente do que é durante o dia-a- dia?”,
“Como era isso?” (senso de identidade).
sociodemográficos, as variáveis categóricas foram analisadas segundo o teste exato de Fischer;
na variável contínua idade usou-se o teste exato de Mann-Whitney. Todas as variáveis foram
analisadas na amostra como um todo e comparando-se os grupos do Santo Daime e da
UDV. O nível de significância adotado foi de 5%.
Nos dados coletados pelos instrumentos qualitativos utilizaram-se procedimentos de análise
fenomenológica e de conteúdo. A partir do relato dos sujeitos, estabeleceram-se os padrões
vivenciais mais freqüentes da amostra, reunidos
em categorias dimensionais. Os dados relativos
às motivações foram expostos em tabelas. Os dados relativos a mudanças comportamentais e aos
estados alterados de consciência foram expostos
em forma de texto, com trechos de relatos ilustrando as categorias.
Resultados
Análise
Perfil sociodemográfico
Para os dados coletados pelos instrumentos quantitativos, utilizou-se o programa SAS
System for Windows (Statistical Analysis
System), versão 8.218. Na análise da CIS-R foi
usado o teste de Wilcoxon. Nos dados
Os dados sociodemográficos da população estudada são apresentados nas Tabelas 1 e 22. Há
uma tendência à diferença entre as faixas etárias
dos grupos (p valor = 0,0734) e uma diferença
significativa no estado civil (p valor = 0,01).
Tabela 1 – Idade
Santo Daime
UDV
Total
n
Média
DP
Mín
Máx
Mediana
19
9
28
33
41,89
35,86
12,41
10,83
12,46
18
27
18
56
56
56
31
42
33,5
p valor = 0,0734.
Tabela 2 – Outras variáveis sociodemográficas
Variável
Sexo
Estado civil*
Instrução
Categoria
Santo Daime
(n = 19)
UDV
(n = 9)
Total
(n = 28)
Feminino
Masculino
Casado
Separado
Solteiro
Médio
Superior
Pós-graduação
11 (57,89%)
8 (42,11%)
5 (26,32%)
4 (21,05%)
10 (52,63%)
11 (57,89%)
7 (36,84%)
1 (5,26%)
5 (55,56%)
4 (44,44%)
8 (88,89%)
0 (0%)
1 (11,11%)
2 (22,22%)
6 (66,67%)
1 (11,11%)
16 (57,14%)
12 (42,85%)
13 (46,42%)
4 (14,28%)
11 (39,28%)
13 (46,42%)
13 (46,42%)
2 (7,14%)
*p valor = 0,01.
184
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
Barbosa & Dalgalarrondo
O uso ritual de um alucinógeno no contexto urbano
Motivações prévias ao uso
A Tabela 3 sumariza as motivações para experimentar a ayahuasca. A seguir descrevem-se
as várias dimensões identificadas relacionadas às
motivações ao uso da ayahuasca.
Autoconhecimento – Doze sujeitos alegam a
perspectiva de autoconhecimento como razão
para experimentar a ayahuasca, representando
42,9% da amostra (33,3% na UDV e 47,7% no
Santo Daime). Além de referências à busca ou à
perspectiva de autoconhecimento, esta dimensão
também é composta de alegações como perspectiva de conhecimento interior e encontro consigo mesmo.
Busca pelo despertar de potenciais espirituais/psicológicos – É uma dimensão que engloba expectativas de que a experiência com a
ayahuasca poderia desvendar capacidades ou atributos latentes dos sujeitos que seriam imperceptíveis em estados comuns, sendo identificada em
oito sujeitos, representando 28,6% da amostra
(11,1% na UDV e 36,9% no Santo Daime). Tais
capacidades teriam um caráter transcendente,
sobrenatural, sendo expressas em termos de expansão da consciência e percepção de outras dimensões.
Curiosidade – A curiosidade em experimentar
os efeitos da ayahuasca aparece em terceiro lugar, com sete sujeitos, representando 25% da
amostra (33,3% na UDV e 21% no Santo Daime).
Aflição associada a problemas correntes – Esta
motivação é alegada por seis sujeitos, sendo todos do Santo Daime, representando 31,6% deste
grupo religioso e 21,4% da amostra geral. Estes
problemas envolvem, invariavelmente, estressores
psicossociais.
Busca de mais equilíbrio – Aqui as problemáticas não envolvem estressores específicos; trata-se
antes de uma perspectiva de bem-estar genérico
ou melhora geral no modo de ser. Esta dimensão
é referida por cinco sujeitos, todos do Santo
Daime, representando 17,9% da amostra geral e
26,3% deste grupo religioso.
Necessidade de participação em um grupo
r eligioso – Referida por dois sujeitos da UDV, representando 7,1% da amostra geral e 22% deste
grupo religioso.
Respostas a questões existenciais biográficas
– Referidas por um sujeito de cada grupo, representado 7,1% da amostra geral, 11,1% da UDV e
5,3% do Santo Daime.
Mapeamento fenomenológico dos EACs
induzidos pelo uso ritual da ayahuasca
Fenômenos visuais – Dezoito sujeitos (64,3%)
relataram experiências visuais extraordinárias, envolvendo luzes caleidoscópicas, figuras geométricas, túneis, figuras animais, humanas e de seres
sobrenaturais. Freqüentemente, tais experiências
visuais propiciavam intenso gozo estético: “(...)
como se fossem rios que corriam simetricamente, uma abóbada grande (...) cores, reflexos”.
Paz – Quinze sujeitos (57,1%) relataram vivências
de paz e relaxamento. Chama especial atenção a
prevalência de 88,9% (oito sujeitos) desta vivência
no grupo da UDV em relação aos 42,1% (sete sujeitos) do grupo do Santo Daime.
Numinosidade – Foram identificados em 12 sujeitos (42,9%) elementos coerentes com o que
tem sido descrito como o numinoso, ou seja, o
sentimento singular típico da experiência religiosa, que envolve fascinação e terror decorrentes
Tabela 3 – Motivações alegadas para experimentar a ayahuasca
Autoconhecimento
Despertar de potenciais espirituais/psicológicos
Curiosidade
Aflição em relação a problemas correntes
Busca por melhora ou mais equilíbrio
Necessidade de participação em grupo religioso
Questões existenciais e biográficas
Outras
UDV
(n = 9)
Santo Daime
(n = 19)
Total
(n = 28)
3 (33,3%)
1 (11,1%)
3 (33,3%)
0 (0%)
0 (0%)
2 (22%)
1 (11,1%)
1 (11,1%)
9 (47,4%)
7 (36,9%)
4 (21%)
6 (31,6%)
5 (26,3%)
0 (0%)
1 (5,3%)
2 (10,5%)
12 (42,9%)
8 (28,6%)
7 (25%)
6 (21,4%)
5 (17,9%)
2 (7,1%)
2 (7,1%)
3 (10,7%)
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185
O uso ritual de um alucinógeno no contexto urbano
da percepção da presença de uma instância ascendente e poderosa16. Chama a atenção aqui a
prevalência de 52,6% (dez em 19 sujeitos) no
grupo do Santo Daime em relação à prevalência
de 22,2% (dois em nove sujeitos) no grupo da
UDV: “Me senti em contato com algo que sempre existiu (...) muito antigo, muito maior, muito
mais vasto, uma presença de algo ancestral, muito sábio, muito forte, além do humano”.
Insights – Onze sujeitos (39,3%) referiram a ocorrência compreensões repentinas sobre seus próprios comportamentos ou sobre sua situação no
mundo: “Pensei muito sobre meus relacionamentos com namorados, desde quando eu tinha uns
17 anos (...) E de repente eu comecei a avaliar o
meu comportamento e vi que era parecido com
todos eles (...) Me mostrou que eu sou uma pessoa muito autoritária, muito exigente”.
Em alguns relatos constata-se intensa fascinação decorrente dos insights, aos quais os sujeitos
atribuem significações extraordinariamente profundas: “Eu tava pensando na minha ex-namorada (...) ‘Meu Deus, eu sofro tanto por causa desta
mulher, eu amo ela tanto’. E aí o pensamento me
veio: ‘O amor por ela não me faz sofrer; o que me
faz sofrer é a falta de amor por mim’. Achei um
pensamento fantástico”.
Freqüentemente, os insights estiveram associados à atribuição de extraordinária importância a
temas atualizados pelo ritual: “O Daime fala muito em ajudar, e eram coisas que eu já ouvia desde
pequena, mas não entra na tua consciência. E lá
parece que de repente você fica mais sensível
àquilo (...) fica mais real para você”.
Várias outras experiências foram mencionadas
como indicadores da transição de um estado normal para um estado alterado de consciência: experiências de despersonalização/dissociação diversas,
tais como uma vivência de desdobramento em que
o sujeito era objeto de influxo de intensas experiências concomitantemente à posição de expectador
passivo de si mesmo (um sujeito; 3,6%) e vivências
em que se sentia a separação entre consciência e
corpo (seis sujeitos; 21,4%); alterações em percepções auditivas, como vozes que falavam ao sujeito
(cinco sujeitos; 17,6%), e proprioceptivas, como
sensações de leveza e flutuação (11 sujeitos; 39,3%);
e vivências de dilatação e/ou condensação no senso
de passagem do tempo (nove sujeitos; 32,1%).
Em um sujeito houve uma reação intensamente
estressora, envolvendo extrema angústia decorren186
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
Barbosa & Dalgalarrondo
te da ocorrência de uma idéia que lhe impunha a
certeza da morte próxima de sua filha, que na época estava passando por um tratamento médico em
função de um tumor benigno no ouvido. Esta imposição foi atribuída pelo sujeito, no momento de
sua ocorrência, àquilo que ele denominava seu eu
superior, mencionado como uma das principais
motivações para experimentar a ayahuasca: “(...) eu
senti muito desprazer (...) o eu superior falando que
a Clara ia morrer (...)”.
Constatou-se ainda que a configuração desta experiência envolveu interpretações idiossincráticas do
setting ritual, que passou a ser considerado veículo e
parte da manifestação da suposta latência espiritual
denominada eu superior e de sua terrível profecia:
“Eu comecei a realmente perceber, a sentir (...) realmente o significado de toda aquela dança, da letra da
música, que eu achava que era meio bobo. Aí ele (o
eu superior) me mostrou qual era o sentido. Me importei com o que realmente tava sendo cantado, nas
letras (...) eu não estava preparada para aquilo”.
Mudanças comportamentais após a
primeira experiência com a ayahuasca
Serenidade – Identificaram-se em oito sujeitos
(28,6%) atitudes caracterizadas por maior tranqüilidade em relação a aspectos psicossociais
estressantes. Freqüentemente, tais atitudes envolviam a mitigação de conflitos e tensões em relacionamentos interpessoais. Um sujeito cuja principal queixa no T0 centrava-se em dificuldades na
vida profissional que geravam intensa ansiedade
dá o seguinte relato: “Me sinto muito tranqüilo
(...) mais aprumado, tenho dado um tempo muito bom para as coisas que deixaram-me bem
apreensivo (...) Tenho dormido melhor”.
Assertividade – Cinco sujeitos (17, 9%) referiram maior assertividade frente a diversos aspectos psicossociais, envolvendo menos hesitação e
reafirmações da própria vontade: “(...) eu acho
que muitas vezes eu deixava as pessoas fazerem
o que queriam, me agradasse ou não. Eu percebi
que eu tô mais determinada. É sim ou não, é o
que eu quero; se não é bom para mim, eu bato o
pé!”.
Ânimo/alegria – Quatro sujeitos (14,3%) mencionaram mais ânimo e alegria: “Estou mais envolvida, mais animada com meus afazeres profissionais”.
Outras mudanças comportamentais mencionadas por dois sujeitos (7,1%) incluem maior carinho
ou atenção dispensada a familiares e melhor desem-
Barbosa & Dalgalarrondo
O uso ritual de um alucinógeno no contexto urbano
penho nas atividades profissionais. Outros dois sujeitos (7,1%) referiram maior irritação, e um (3,6%),
muita preocupação. Este último sendo o mesmo no
qual foi identificada a reação de extrema angústia
durante o EAC. Chamam a atenção algumas vivências
ocorridas imediatamente após ou no dia seguinte à
experiência alucinógena, que incluem estados de relaxamento e de inusitada satisfação (oito sujeitos;
28,6%). Ressalta-se ainda que sete sujeitos (25%) referiram que, com o passar dos dias, havia perdas graduais da força das mudanças comportamentais e
emocionais observadas; quanto mais dias se passavam, mais tênues ficavam as vivências de serenidade,
assertividade, ânimo, preocupação, etc.
Sintomas psiquiátricos menores
A evolução dos sintomas psiquiátricos é ilustrada na Tabela 44. No total da amostra, há entre
o T0 e o T1 uma significativa queda de 4,04 pontos (p = 0,0086). O grupo do Santo Daime, com
a diminuição de 5,84 pontos, é o responsável por
este resultado (p = 0,0069), uma vez que a diminuição de 0,23 ponto da UDV não é significativa
(p = 0,875).
Discussão
Os dados relativos às motivações prévias ao
uso sugerem que a população estudada é sensível aos apelos da ayahuasca como suposto veículo facilitador da satisfação de anseios existenciais
e espirituais. Das motivações alegadas,
depreendem-se, portanto, atitudes otimistas ante
a possibilidade de uma experiência positiva decorrente da ingestão ritual da ayahuasca.
Grande parte dos fenômenos identificados nos
EACs estão conforme o que há muito foi descrito
como efeitos invariantes de substâncias alucinógenas, tais como alterações perceptivas diversas,
notadamente fenômenos visuais, sensação de
flutuação e dissociações/despersonalizações12, 13.
A associação entre experiências religiosas e o uso
de alucinógenos também é um fenômeno há
muito observado; alucinógenos ingeridos por
pessoas com expectativas religiosas, em settings
religiosos, favoreceriam a ocorrência de experiências místicas, numinosas17. O relato de uma
paciente constitui um indicador de que o aumento da sugestionabilidade típica de EACs12 parece
desempenhar um importante papel na
receptividade aos conteúdos atualizados pelo
setting ritual, estruturando a experiência em direções positivas que enfatizam qualidades morais3.
Assim, infere-se que a predominância de experiências agradáveis, positivas, carregadas de
insights religiosos e pessoais, seria decorrência,
em grande parte, de sets marcados por expectativas positivas e dos settings rituais da UDV e do
Santo Daime, os quais, mediante a atualização de
mensagens positivas, contribuiriam para a configuração constatada nos EACs.
Entretanto, se por um lado alguns dados sugerem claras determinações de vivências positivas por expectativas e contextos rituais
estruturantes, outros dados sugerem que os EACs
induzidos pela ayahuasca são caracterizados por
radicais mudanças nas configurações da consciência que tornam a análise de suas interações com
o set/setting algo mais complexa do que a relação linear traçada até o presente momento. Tomese como exemplo a reação adversa, em que
idiossincrasias na recepção dos eventos rituais
causaram intensa aflição. Ocorre em quem experimenta uma satisfação de suas expectativas de
manifestação de potencialidades espirituais latentes (o eu superior manifesta-se); no entanto tal
manifestação voltou-se contra o sujeito, impondo-lhe a idéia do iminente falecimento da filha.
Identificam-se nesta experiência alterações formais do estado de consciência, de rupturas radi-
Tabela 4 – Escores da média e da mediana da CIS-R antes (T0) e após (T1) a primeira experiência
com a ayahuasca
n
Santo Daime
UDV
Total
19
9
28
T0
Média
T1
T0
Mediana
T1
11 ± 8,8
2,6 ± 2,5
8,3 ± 8,3
5,2 ± 4,3
2,3 ± 3,9
4,3 ± 4,3
13
2
5,5
4*
1
3*
*p < 0,05.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
187
O uso ritual de um alucinógeno no contexto urbano
cais com os estados normais, incluindo vivências
de perda de controle do fluxo de consciência. Este
fenômeno, caracterizado pela vivência da imposição de idéias por um agente externo, foi identificado como uma das qualidades transculturais
dos EACs induzidos pela ayahuasca, que ocorreriam independentemente das diferenças de set/
setting19. Nos demais relatos, expressões como me
veio e me mostrou denunciam a presença desta
qualidade também em EACs positivos, subjazendo
vivências numinosas e insights, conferindo a elas
maior ressonância emocional e significação. Estes fatos indicam que a análise das determinações
das configurações dos EACs sobre os modos como
elementos do set/setting são vivenciados por
quem experimenta é tão importante quanto a
análise das determinações do set/setting sobre os
EACs.
Não é surpreendente a ocorrência de insights.
Desde a segunda metade do século XX, profissionais da área da saúde mental vêm defendendo o
uso de alucinógenos como adjuntos em
psicoterapia, alegando o potencial destas substâncias em facilitar processos de associação e memória9, 20. Na perspectiva dos acólitos da UDV e
do Santo Daime, insights obtidos durante a experiência alucinógena constituem uma das bases
do autoconhecimento e da evolução espiritual6.
Pesquisas retrospectivas confirmam os achados da
ocorrência de insights pessoais na primeira
experiência ritual com a ayahuasca10.
Embora a alegada propriedade da ayahuasca
de propiciar insights e autoconhecimento pareça
muito sedutora à primeira vista, os relatos de fascínio em relação a aspectos diversos da experiência constituem-se em fortes indícios da atuação
da já descrita sugestionabilidade dos estados alterados12. Assim, há que se ter uma postura cautelosa e considerar a possibilidade de atribuição
às experiências de uma importância ou significação desproporcionalmente maior do que o real
alcance de suas conseqüências na vida daquele
que experimenta.
O achado mais intrigante no mapeamento foi
a alta incidência de estados de tranqüilidade nos
EACs. Embora experiências de paz e silêncio interior já tenham sido observadas como possibilidades da experiência alucinógena1, 17, a freqüência
de 57,1% contrasta com caracterizações majoritárias de labilidade emocional e excitações estéticas, místicas ou ansiosas atribuídas a esta classe
188
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
Barbosa & Dalgalarrondo
de substâncias 8, 21, sugerindo que propriedades
sedativas observadas nas betacarbolinas15 exerçam
uma função específica na configuração geral dos
efeitos da ayahuasca, combinando-se com sua
ação alucinógena. A diferença nas freqüências de
estados de tranqüilidade entre os rituais do Santo
Daime e da UDV sugere ainda interações entre
aspectos do setting e as propriedades
psicofarmacológicas da beberagem: a profusão de
estímulos motores e sonoros do Santo Daime estimularia efeitos mais próximos a excitações alucinógenas típicas, ao passo que a ausência de estímulos motores e a posição relaxada nos rituais
da UDV favoreceriam efeitos tranqüilizantes.
Os dados da CIS-R indicam uma marcante redução nos sintomas psiquiátricos nos dias seguintes à primeira ingestão da ayahuasca. Os sujeitos
do Santo Daime, que apresentaram no período
prévio à ingestão mais sintomas psiquiátricos, são
os responsáveis por este resultado. Outro interessante achado sobre a semana seguinte ao EAC foi
o estabelecimento de comportamentos mais serenos, assertivos e alegres levantados pelas entrevistas semi-estruturadas.
A mitigação de sintomas psiquiátricos e as
mudanças comportamentais favorecem interpretações baseadas na psicologia da conversão
religiosa, em que transformações de personalidade, caracterizadas por maior harmonia, segurança e otimismo, se seguiriam a experiências transcendentes, marcadas por excitação emocional e
perceptiva11, 22. As perspectivas mais otimistas sobre os efeitos dos alucinógenos favorecem este
modelo22. Entretanto não seria prudente não levantar duas hipóteses mais modestas, que, sem
necessariamente excluir a anterior, podem estar
atuando nas configurações destes resultados: uma
concernente ao rompimento da monotonia cotidiana, outra a processos de sugestão.
Fenômenos visuais extraordinários e
experiências numinosas podem funcionar, ao
menos temporariamente, como antídotos ao
aborrecimento causado pela repetição monótona do dia-a-dia, carente de eventos excepcionais
que mobilizem entusiasmo. Isto se torna particularmente verdadeiro no perfil de indivíduos de
classes médias urbanas da amostra, cujas motivações para experimentar a ayahuasca refletem
desejos de transcendência em relação à vida diária. Um outro efeito salutar deste rompimento
com o cotidiano consistiria na abrupta interrup-
Barbosa & Dalgalarrondo
ção de ciclos ansiogênicos decorrentes de problemas psicossociais diversos; durante os EACs,
experiências de numinosidade e paz tomariam
o lugar de preocupações decorrentes de problemas familiares, profissionais, etc., relegando-os
a um plano secundário, o que se estenderia nos
dias após os EACs.
Foi mencionado anteriormente o importante papel que a sugestionabilidade desempenha
na configuração dos EACs. Os relatos sobre as
motivações e as experiências durante e após a
intoxicação sugerem combinações sinergísticas
de vários processos envolvendo a sugestão na
configuração das melhoras emocionais e
comportamentais: 1) as motivações alegadas de
buscas existenciais, espirituais, etc. denunciam
desejos de mudança em modos de se relacionar
com o mundo e consigo mesmo, o que parece
sugestionar o sujeito a se comportar, ou ao menos relatar mudanças comportamentais concordes com aqueles desejos; 2) os eventos marcantes
do EAC, de elação mística e excitações
perceptuais vivenciadas em contextos rituais
exóticos, satisfazendo o desejo de transcendência
do cotidiano, funcionariam como pretextos aos
sujeitos para concretizarem mudanças
comportamentais anteriormente aspiradas; 3) a
sugestionabilidade às mensagens rituais inicia-
O uso ritual de um alucinógeno no contexto urbano
das no EAC, de valorização de condutas balizadas
por valores morais, perdurariam nos dias seguintes ao estado intoxicado, marcando o estado
emocional e os comportamentos.
Por fim, ressalta-se que, na amostra estudada, não se registraram, na semana seguinte à
experiência com a ayahuasca, indícios de reações psicológicas graves, o que corrobora os
achados de estudos anteriores sobre a relativa
segurança da experiência alucinógena quando
ingerida em settings estruturantes por sujeitos
não-psicóticos e sem alterações psicopatológicas significativas 20.
Este é o primeiro estudo prospectivo a avaliar
o impacto em curto prazo do uso ritual da
ayahuasca. Seu caráter exploratório demanda investigações posteriores de seus achados. O n reduzido é um significativo obstáculo à generalização, que deve ser superado futuramente com
amostras maiores e mais diversificadas.
Agradecimentos
Gostaríamos de expressar nossa gratidão a
Andréa F. Semolini e Helymar C. Machado, da
Comissão de Pesquisa Estatística, FCM/Unicamp,
pelo apoio estatístico.
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Jornal Brasileiro de Psiquiatria
Endereço para correspondência
Paulo César Ribeiro Barbosa
A/C DFCH
Universidade Estadual de Santa Cruz
Departamento de Filosofia e Ciências Humanas
Rodovia Ilhéus-Itabuna (BR 415) km 16
CEP 45650-000 – Bahia-BA
Tel.: (73) 680-5171
Fax: (73) 680-5230
e-mail: [email protected]
190
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Delírio: características psicopatológicas e
dimensões comportamentais
em amostras clínicas
Delusion: psychopathological characteristics and behavioral
dimensions in clinical samples
Paulo Dalgalarrondo1; Clarissa de Rosalmeida Dantas2; Cláudio Eduardo Muller Banzato3;
Mário Eduardo Costa Pereira3
Recebido em: 21.11.02
Aprovado em: 12.03.03
Resumo
O delírio é um dos fenômenos mais centrais e intrigantes da psicopatologia. O conhecimento de seus mecanismos etiológicos,
assim como de suas implicações clínicas, ainda é insatisfatório. Dá-se ênfase atualmente às chamadas dimensões do delírio (grau
de convicção, extensão, bizarrice, desorganização, pressão, resposta afetiva e atuação ou comportamento desviante). Este estudo visou a avaliar tais dimensões, além das características definidas por Jaspers em 24 pacientes intensamente delirantes. Além
disso, compararam-se características demográficas, clínicas e cognitivas de pacientes delirantes (n = 83) com as de pacientes não
delirantes (n = 111). Os pacientes delirantes apresentaram um melhor desempenho cognitivo que os não-delirantes. O comportamento desviante em função do delírio apresentou-se relacionado à resposta afetiva e ao grau de convicção, e este, por sua vez,
relacionou-se à resposta afetiva ao delírio.
Unitermos
delírio; psicopatologia; dimensões; psicose
Summary
Delusion is certainly one of the most important and intriguing phenomena in psychopathology. Knowledge about its causal mechanisms
and clinical consequences is still rather insufficient. Lately, emphasis has been laid upon the so-called dimensions of delusion (conviction,
extension, bizarreness, disorganization, pression, affective response and action upon delusion). This study attempted to explore these
dimensions, as well as the Jaspersian characteristics, in 24 highly delusional patients. Besides, delusional patients (n = 83) were compared
to non-delusional ones (n = 111) in terms of demographic, clinical and cognitive variables. A better cognitive performance was found in the
delusional group. The abnormal behavior linked to delusion correlated both to affective response and to the degree of conviction. Affective
response to delusion and conviction were also associated to each other.
Uniterms
delusion; psychopathology; dimensions; psychosis
1Professor livre-docente.
2Médica residente.
3Professor doutor.
Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria (DPMP), Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp).
J . b r a s . p s i q u i a t r.
vol. 52 (3): 191-199, 2003
191
Dalgalarrondo et al.
Delírio
Introdução
O delírio é considerado um dos fenômenos
mais fundamentais e intrigantes da psicopatologia
e da clínica psiquiátrica20. Embora tenha sido, nos
últimos dois séculos, um dos temas mais estudados5, a compreensão dos mecanismos produtores do delírio, assim como de suas mais significativas implicações clínicas e terapêuticas, ainda é,
em larga medida, insuficiente17.
Apesar das clássicas contribuições de Karl
Jaspers (1946/1993)12, a própria definição de delírio ainda é tema de sérias controvérsias20, 25. O
consenso histórico aceito até hoje é de que o delírio deva ser considerado um juízo falso, determinado por fatores mórbidos. Assim o delírio é
um erro do ajuizar, originado na doença mental.
Sua base é mórbida; ele deve ser sempre motivado por fatores patológicos (e não exclusivamente
culturais, por exemplo)7.
Karl Jaspers12 considera que deva haver alguns
elementos básicos para o seu reconhecimento, características externas (nas suas palavras) que indiquem a presença do delírio, a saber:
1. convicção extraordinária, ou seja, uma certeza subjetiva incomparável;
2. não ser influenciável pela experiência, havendo impossibilidade de modificação por provas
de realidade;
3. impossibilidade de conteúdo (o delírio é um
juízo falso, incompatível com a realidade).
Ainda, nesta linha, em relação à origem do
delírio, Jaspers12 acrescenta um quarto elemento:
4. incompreensibilidade psicológica (o delírio verdadeiro é um fenômeno primário, não
redutível a fenômenos psicológicos compreensíveis).
As características do delírio sugeridas por
Jaspers12, embora fundamentais na evolução histórica do constructo delírio, são relativamente rígidas e muitas vezes não correspondem exatamente àquilo que encontramos na prática clínica.
No plano da clínica, ao se cotejar os pacientes reais, encontram-se muito freqüentemente, ao
invés da convicção inabalável, graus variáveis de
convicção que se apresentam na forma de um
continuum. Muitas vezes o tema do delírio não
permite nenhuma prova de realidade com a qual
o paciente possa ser confrontado (é o caso dos
delírios ditos não-bizarros, de conteúdo místico,
192
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
religioso ou mesmo paranóide); assim, a impossibilidade de conteúdo pode não estar presente
ou ser passível de exame. Da mesma forma, a
incompreensibilidade psicológica, à luz de teorias psicológicas e técnicas de exames mais sofisticadas, não parece ser um dado absoluto, variando também em graus, de paciente para paciente.
A fim de expandir a noção do delírio e tornála mais relevante para a clínica, Kendler et al.13
propuseram que a análise da atividade delirante
considere algumas dimensões ou vetores, tais
como: 1. grau de convicção do paciente em seu
delírio; 2. extensão (o quanto o delírio envolve
diferentes áreas da vida do paciente); 3. bizarrice
(grau de não-plausibilidade e impossibilidade ou
divergência em relação às crenças culturais correntes); 4. desorganização (grau de inconsistência interna ou de desorganização da narrativa do
delírio); 5. pressão (grau de preocupação e
envolvimento com o delírio). Outros autores2, 22
têm sugerido as dimensões afeto ou resposta
afetiva e atuação ou comportamento desviante,
decorrentes ou associados ao delírio.
Aspectos práticos mais relevantes em termos das
conseqüências pessoais e sociais do delírio são a atuação e o comportamento desviante do paciente associado às idéias delirantes. Comportamentos hetero
e auto-agressivos (atos suicidas e homicidas, destruição de objetos) e atos socialmente lesivos perpetrados por pacientes delirantes são muito significativos
e implicam sofrimento e estigmatização para os pacientes e seus familiares23, 24.
A fim de avaliar as características psicopatológicas do delírio em pacientes em nosso meio
sociocultural, assim como algumas das dimensões
clínicas e comportamentais associadas a essa atividade delirante, realizamos a presente pesquisa.
Pacientes e métodos
Este trabalho dividiu-se em duas fases. Na primeira compararam-se pacientes delirantes com
não-delirantes, e na segunda analisaram-se várias
dimensões do delírio num grupo de pacientes intensamente delirantes.
Assim, para a primeira fase foram avaliadas retrospectivamente 300 internações consecutivas na
Enfermaria de Psiquiatria do HC/Unicamp. Os dados das internações foram coletados através de uma
ficha de história psiquiátrica padronizada. Nesta ficha constam os seguintes dados e instrumentos de
Dalgalarrondo et al.
avaliação: idade, gênero, tempo de duração da doença, número de internações anteriores, Escala de
Avaliação Psiquiátrica Breve (BPRS), Escala de Avaliação de Funcionamento Psicossocial Global (GAS),
Escala de Avaliação Familiar Global (Garf),
Miniexame do Estado Mental (Cognitivo)
(Minimental) e o Teste de Fluência Verbal (TFV).
No BPRS, por convenção, o item Pensamentos não-habituais – delírios, na forma por nós utilizada, codifica especificamente a presença de idéias delirantes. Além disso, este item também avalia
a intensidade das idéias delirantes. Na forma aqui
utilizada do BPRS, a pontuação 1 indica ausência
do sintoma; 2, sintoma muito discreto ou ausente; 3, discreto; 4, moderado; 5, moderadamente
grave; 6, grave; e 7, extremamente grave.
No total da amostra de 300 casos pudemos
identificar 83 casos com Pensamentos não-habituais – delírio pontuados com 5 ou mais (considerados então delirantes); e 111 pacientes com
pontuação 1 ou 2 (considerados não-delirantes).
A seguir comparamos esses dois grupos (delirantes e não-delirantes) em relação às seguintes
variáveis: idade, sexo, tempo de duração da
doença, número de internações anteriores, BPRS
total, GAS e Garf, escore total do Minimental e
fluência verbal.
Na segunda fase do trabalho, de estudo
aprofundado de pacientes intensamente delirantes, selecionamos, entre os 83 pacientes do grupo delirantes, aqueles que obtiveram pontuação
de 6 ou mais no item Pensamentos não-habituais
– delírio do BPRS (ou seja, delírio presente e grave ou extremamente grave). Foram identificados
24 pacientes que obtiveram esta pontuação. A
seguir foram localizadas nos prontuários médicos
de cada um desses pacientes as descrições detalhadas das histórias clínicas e da atividade delirante. Os prontuários foram então revisados cuidadosamente por um dos autores (CRD),
aplicando-se a eles um protocolo de avaliação especialmente organizado para esta pesquisa (cópia deste protocolo está à disposição com os autores). Neste protocolo os itens foram, na maior
parte dos casos, quantificados como variáveis do
tipo ranking, tendo como possíveis respostas diferentes graus de certeza (por exemplo, convicção: até que ponto o paciente está convencido
da realidade de seus pensamentos delirantes: 1.
forte convicção, 2. convicto, 3. pouca convicção,
4. completa ausência de convicção ou crítica em
Delírio
relação ao delírio). Desta forma, o protocolo de
avaliação das histórias clínicas abrangeu os seguintes itens:
1. descrição cuidadosa do relato clínico do delírio, para confirmação da presença do sintoma
e detalhamento de suas características;
2. verificação da presença de características
jaspersianas básicas do delírio12: impossibilidade do conteúdo, convicção inabalável, impossibilidade de modificação pela experiência e
incompreensibilidade psicológica;
3. principais conteúdos do delírio: temática das
idéias delirantes como perseguição, ciúme, religioso, auto-referência, sexual, etc.;
4. estrutura do delírio: grau de complexidade e
de sistematização;
5. dimensões do delírio2, 13:
• convicção: grau de convencimento da realidade do delírio;
• bizarrice: diferença entre delírio e crenças e
convicções culturalmente comuns ou compartilhadas;
• resposta afetiva do paciente: o quanto o paciente está preocupado e envolvido afetivamente com suas idéias delirantes;
• comportamento desviante: o quanto o paciente age em função de seu delírio, assim
como comportamentos inadequados,
aberrantes ou perigosos determinados pelas idéias delirantes.
Finalmente foram feitos cruzamentos do item
resposta afetiva ao delírio com as variáveis convicção e comportamento desviante.
Para análise estatística dos resultados, tanto em
relação à fase 1 como à quantificação operacionalizada para a fase 2, utilizaram-se descrição de
freqüências, testes de comparação de médias
(T-teste) e do teste qui-quadrado (Pearson ChiSquare) para comparação de variáveis descontínuas
entre grupos. Consideramos significativos os valores de p < 0,05. Utilizou-se o pacote estatístico SPSS
10.0 for Windows (1999, SPSS Inc.).
Resultados
Fase 1 – análise dos dois grupos:
delirantes (n = 83) em comparação
com não-delirantes (n = 111)
Os grupos delirantes e não-delirantes não diferiram estatisticamente em relação às seguintes variáJ . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
193
Dalgalarrondo et al.
Delírio
veis: idade, número de internações anteriores, tempo de duração da doença, valor do BPRS total, valores do GAS e do Garf (TTabela 11). Houve uma tendência (p < 0,10) a maior freqüência de mulheres
no grupo delirantes. Este grupo teve uma pontuação significativamente maior no Miniexame do Estado Mental e no Teste de Fluência Verbal. Não houve
diferença significativa em relação ao diagnóstico psiquiátrico nos dois grupos (TTabela 22).
Fase 2: análise descritiva das
características do delírio
Os prontuários dos 24 pacientes que obtiveram pontuação de 6 ou mais no item Pensamentos não-habituais – delírio do BPRS foram cuidadosamente revisados. Através desta revisão
verificou-se que todos estes pacientes apresentavam um delírio de forma inequívoca.
Para estes 24 pacientes delirantes a idade média
foi de 31,7 anos (DP 9,1; mediana 30 anos, mínimo
16 e máximo 55 anos), sendo 13 (54,2%) mulheres
e 11 (45,8%) homens. Os pacientes tiveram alta
hospitalar com os seguintes diagnósticos: dez
(41,7%) transtornos esquizofrênicos (cinco,
esquizofrenia paranóide; dois, esquizofrenia
catatônica; um, esquizofrenia hebefrênica; dois,
transtorno psicótico agudo esquizofreniforme); cinco (20,8%) episódios maníacos no TAB; cinco
(20,8%) depressões (quatro, episódio depressivo
grave com sintomas psicóticos; um, TAB – episódio
depressivo); dois (8,4%) transtornos psicorgânicos
(um, delirium; um, demência subcortical); uma
(4,2%) síndrome de dependência do álcool; um
(4,2%) transtorno delirante crônico.
Em relação às características jaspersianas do
delírio foi encontrado que: 83% (n = 20) apre-
Tabela 1 – Comparação de características sociodemográficas entre os grupos delirantes (n = 83)
e não-delirantes (n = 111)
Delirantes
(n = 83)
Não-delirantes
(n = 111)
Valor de p
(n = 194)
34,5 (DP 14)
Feminino (57,8%)
430,9 (DP 936,7)
2,5 (DP 3,3)
61,1 (DP 15,4)
40,4 (DP 17,1)
60,1 (DP 25,9)
23,7 (DP 5,4)
11,2 (DP 5,6)
34,3 (DP 15)
Feminino (45%)
295,6 (DP 668,3)
2,2 (DP 3,4)
53,3 (DP 83,5)
39,6 (DP 17,3)
60,4 (DP 24,9)
19,7 (DP 10,5)
9,1 (DP 6,7)
NS
NS (p = 0,061)
NS
NS
NS
NS
NS
0,004
0,045
Característica
sociodemográfica
Idade
Sexo
Tempo de duração da doença (meses)
Número de internações anteriores
BPRS total
GAS
Garf
Minimental
Fluência verbal
Testes estatísticos utilizados: para variáveis contínuas, teste de comparação de médias (T-teste); e, para variáveis categoriais, teste qui-quadrado
(Pearson chi-square).
Tabela 2 – Comparação entre os grupos delirantes e não-delirantes quanto ao diagnóstico
Diagnóstico
Delirantes
(n = 83)
Transtornos esquizofrênicos
Transtornos depressivos
Transtorno afetivo bipolar
Transtornos mentais orgânicos
Transtornos mentais e de comportamento
decorrentes do uso de substâncias psicoativas
Transtornos neuróticos e de personalidade
Outros diagnósticos psiquiátricos
Pacientes com diagnóstico duvidoso
ou sem diagnóstico
23
12
14
6
2
(27,7%)
(14,5%)
(16,9%)
(7,2%)
(2,4%)
6 (7,2%)
5 (6%)
15 (18,1%)
Não-delirantes
(n = 111)
23
21
13
6
5
Valor de p
(n = 194)
(20,7%)
(18,9%)
(11,7%)
(5,4%)
(4,5%)
46 (23,7%)
33 (17%)
27 (13,9%)
12 (6,2%)
7 (3,6%)
11 (9,9%)
10 (9%)
22 (19,8%)
17 (8,8%)
15 (7,7%)
37 (19,1%)
Teste estatístico utilizado: teste qui-quadrado (Pearson chi-square); não houve diferença estatística entre os grupos quanto aos diagnósticos psiquiátricos.
194
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
Dalgalarrondo et al.
Delírio
sentavam impossibilidade do conteúdo; 75%
(n = 18), convicção inabalável; 71% (n = 17),
impossibilidade de modificação pela experiência; e 71% (n = 17), incompreensibilidade psicológica do delírio.
Em relação à sistematização e à complexidade do delírio verificou-se que em 19 casos (79%)
os delírios não eram sistematizados, ou seja, eram
mal organizados, sem uma concatenação consistente, e em cinco casos (21%) os delírios eram
sistematizados, bem organizados, com histórias
ricas e bem concatenadas.
Em relação à gravidade de delírio, os indicadores convicção, bizarrice, pressão, resposta
afetiva e comportamento desviante são apresentados na Tabela 33.
Foram analisadas as características do delírio
em relação à resposta afetiva do paciente à
vivência delirante. Houve uma associação entre
resposta afetiva e convicção, comportamento
desviante e impossibilidade de modificação
(TTabelas 4 e 55).
Temas dos delírios
Finalmente, em relação aos temas dos delírios,
encontramos em nossa casuística uma predominância dos delírios persecutórios (75% dos pacientes,
n = 18) e de auto-referência (50% dos pacientes, n
= 12). Tivemos uma média de dois temas por paciente e, como seria de se esperar, em vista da prevalência dos transtornos de humor na amostra, encontramos um número correspondente de delírios
de grandeza (25% dos pacientes, n = 6) e de culpa
(20% dos pacientes, n = 5). Seis pacientes (25%)
apresentaram delírios místicos ou religiosos. Vale a
pena lembrar aqui a importância para o diagnóstico
do conceito jaspersiano de congruência com o humor12. A fim de comparar os temas dos delírios em
outros países e culturas com os dados por nós encontrados, resumimos na Tabela 6 os tipos de delírios mais freqüentes em diversas culturas.
Discussão
Embora a presença de delírio constitua, na prática clínica, um dos critérios mais importantes para
Tabela 3 – Gravidade de delírio
Convicção
Bizarrice
Resposta afetiva
Comportamento desviante
em função do delírio
Forte convicção
Convicto
Pouco convicto
Sem convicção (com crítica)
8 (33%)
9 (37%)
2 (8%)
5 (21%)
Sim 17 (71%)
Muito bizarro
Bizarro
Pouco bizarro
Confunde-se com crenças culturais
2 (8%)
12 (50%)
6 (25%)
4 (17%)
Sim 14 (58%)
Muito intensa ou intensa
Pouca resposta afetiva ou
indiferente afetivamente ao delírio
Presente
Ausente
12 (50%)
Não 7 (29%)
Não 10 (42%)
12 (50%)
20 (83%)
4 (17%)
Tabela 4 – Comportamento desviante versus convicção no delírio e comportamento desviante versus bizarrice do delírio
Comportamento Convicção Convicção
desviante
presente
ausente
Muito intenso
Presente
Ausente
Total
5 (20,8%)
–
10 (41,7%) 5 (20,8%)
2 (8,3%)
2 (8,3%)
17 (70,8%) 7 (29,2%)
Total
Delírio
bizarro
Delírio
não-bizarro
Total
Resposta Resposta afetiva Total
afetiva
moderada
intensa
ou ausente
5 (20,8%) 3 (12,5%)
2 (8,3%) 5 (20,8%) 5 (21%)
6 (25%) 15 (62,5%) 6 (25%)
15 (62,5%) 9 (37,5%)
4 (16,7%) 2 (8,3%)
4 (17%)
2 (8,3%)
1 (4%)
24 (100%) 14 (58,3%) 10 (41,7%) 24 (100%) 12 (25%)
–
9 (37%)
3 (12%)
12 (25%)
5 (21%)
15 (62%)
4 (17%)
24 (50%)
Para o cruzamento de comportamento delirante e convicção, p = 0,031; para o cruzamento de comportamento desviante e bizarrice não houve significância estatística (p = 0,279); para
o cruzamento de comportamento desviante e resposta afetiva houve significância estatística (p = 0,037); teste estatístico utilizado: teste qui-quadrado (Pearson chi-square).
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
195
Dalgalarrondo et al.
Delírio
Tabela 5 – Resposta afetiva versus convicção no delírio
Resposta afetiva
Convicção presente
Convicção ausente
Total
12 (50%)
5 (21%)
17 (71%)
0
7 (29%)
7 (29%)
12 (50%)
12 (50%)
24 (100%)
Intensa
Moderada ou ausente
Total
Significância estatística, p = 0,004; teste estatístico utilizado: teste qui-quadrado (Pearson chi-square).
Tabela 6 – Tipos de delírio (em %) em pacientes de Estados Unidos, Áustria e Paquistão
Tipo de delírio
EUA*
(n = 1.136)
%
Perseguição
78,4
Grandeza ou missão
43
Religioso
28,4
Culpa ou pecado
9,8
Somático, hipocondríaco, 9,1
morte
Envenenamento
–
Erotomania, erótico
–
Ciúmes
0,6
Gravidez
–
Estar morto
–
EUA†
(n = 111)
%
Áustria¶
(n = 639)
%
Áustria‡
(n = 126)
%
Paquistão‡
(n = 108)
%
80
15
11
2
11
73,2
4,7
6,6
–
1,4
79,4
21,4
21,4
18,9
10,3
81,5
10,2
4,6
0
3,7
–
–
1
–
–
–
2,5
4,4
–
–
7,1
3,1
0,8
0,8
0,8
13,9
0,9
1,9
0
1,9
*Appelbaum et al.2; †Andreasen1; ¶Gutiérrez-Lobos et al.11; ‡Stompe et al.21
o diagnóstico tanto da esquizofrenia como dos
demais transtornos psicóticos, a definição formal
de delírio continua a ser objeto de controvérsia20.
Por um lado, as características jaspersianas representam, no conjunto, elementos aceitos tradicionalmente por muitos clínicos e considerados muito úteis para a identificação semiológica do delírio.
Por outro lado, com os avanços terapêuticos na
clínica psiquiátrica (psicofármacos com melhor
ação antipsicótica e intervenções psicológicas mais
eficazes) 19 , cada uma destas características
jaspersianas, tomadas isoladamente, revela certa
fragilidade para uma definição consistente e satisfatória do delírio. Assim, por exemplo, a convicção extraordinária e a não-influenciação podem diminuir (ou mesmo desaparecer) por ação
de drogas antipsicóticas eficazes.
Fase comparativa
Nossos dados da fase comparativa de certo
modo reforçam a tese de uma certa inespecificidade do delírio em relação ao diagnóstico psiquiátrico25. Embora tenha havido predomínio dos
196
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
diagnósticos de esquizofrenia (e de outros transtornos do grupo das esquizofrenias) na amostra
de pacientes estudada, os pacientes esquizofrênicos representaram apenas uma minoria (cerca de um quarto) do total dos casos em que
foi constatada a presença de delírio, e todos os
grupos diagnósticos exibiram taxas razoáveis de
pacientes delirantes.
Pode-se aventar a hipótese de que a falta de uma
relação estreita e específica entre delírio e diagnóstico
psiquiátrico seja mais um argumento à tese do delírio como alteração psicopatológica inespecífica17.
Antes de indicar um transtorno mental específico, o
delírio pareceria revelar uma certa autonomia
psicopatológica e ser um indicativo de que se tem
por diante um transtorno mental grave7.
O fato de termos encontrado uma correlação
significativa entre desempenho cognitivo/fluência verbal (avaliados, respectivamente, através do
Minimental e do TFV) e a presença de delírio merece algumas considerações. Deve-se ressaltar que
os pacientes delirantes tiveram em média 135
meses (11 anos) a mais de duração da doença e
Dalgalarrondo et al.
um número de internações prévias ligeiramente
maior que o dos não-delirantes. Assim, o melhor
desempenho dos delirantes não se explicaria por
uma doença supostamente menos grave ou menos crônica.
Provavelmente um certo grau de preservação
cognitiva é condição necessária para que o delírio ocorra, ao menos em sua forma mais organizada (maior consistência interna)17. Ademais, além
das habilidades lingüísticas requeridas para a
estruturação do delírio, a própria capacidade de
comunicação verbal do paciente parece influenciar a identificação clínica do fenômeno.
Vale lembrar aqui a tese de Jaspers12, contrariando a noção predominante no século XIX de
que o delírio seria um indicativo de deficiência,
de precariedade da capacidade intelectual, e, em
conseqüência, um bom nível intelectual poderia inibir o surgimento do delírio. Assim, Jaspers
rompe com tal postulado, afirmando que, pelo
contrário, a inteligência mais desenvolvida não
impede o delírio, mas, em certo sentido, trabalha a favor dele. Nas palavras de Jaspers12: “...
há uma concepção que acredita que a condição
prévia do delírio é uma debilidade da inteligência. (...) Encontram-se todos os graus de debilidade intelectual sem idéias delirantes e os delírios mais fantásticos e impossíveis são encontrados
em inteligências superioras. A crítica não está
destruída nos pacientes delirantes; neles, ela se
coloca a serviço do delírio”.
De toda forma, os processos cognitivos envolvidos no delírio constituem um desafio tanto
à psicopatologia como à neuropsicologia6. Vários autores 4, 14 têm proposto modelos
neuropsicológicos do delírio, entretanto eles ainda são insuficientes para explicar convincentemente por que indiví-duos inteligentes, com excepcionais habilidades cognitivas, também
desenvolvem delírios.
Fase descritivo-analítica
Ao mudarmos a pontuação de corte (de 5
para 6) no item Pensamentos não-habituais –
delírios do BPRS, ficamos com um grupo de 24
pacientes francamente delirantes, objeto de cuidadosa análise de prontuário. Neste subgrupo
encontramos um predomínio bastante acentuado dos transtornos esquizofrênicos e dos transtornos do humor. Não tivemos desta vez paci-
Delírio
entes com diagnóstico de transtorno neurótico
ou de personalidade. Ainda assim, a
especificidade do delírio não foi marcante.
A distinção entre um delírio propriamente dito
(primário) na esquizofrenia e um delírio nos transtornos do humor (considerado secundário à alteração afetiva, também chamado de deliróide ou
delírio catatímico) nem sempre é simples18. Na
prática diária, a distinção entre delírio
esquizofrênico primário e delírio catatímico secundário a depressão ou mania vai depender de
fatores como: a constelação total de sintomas presentes, a história prévia e, fundamentalmente, o
padrão evolutivo do quadro (resposta ao tratamento e grau de recuperação após os episódios)25.
Observamos, portanto, uma interdependência
entre sintoma e diagnóstico, talvez uma característica distintiva da psicopatologia3. Por esta razão, inclusive, a tentativa de operacionalizar os
diagnósticos tende a ser problemática, uma vez
que os critérios adotados para um dado diagnóstico dependem dos mesmos diagnósticos para se
legitimarem. Em outras palavras, para diagnosticar o paciente como esquizofrênico, devo identificar o delírio, mas, para identificar o delírio como
verdadeiro, preciso saber que estou diante de um
paciente realmente esquizofrênico. Assim, estabelece-se um raciocínio circular no mínimo criticável.
Temas do delírio
A comparação entre a distribuição dos temas
do delírio em outros países (norte dos EUA1,2, Áustria11,21 e Paquistão21) e a nossa distribuição é difícil e não merece uma explicação simplificada. Os
métodos de coleta do conteúdo dos delírios utilizados foram distintos, assim como a categorização
dos tipos de delírio. Ainda assim, é de se ressaltar
que a distribuição de tipos de delírios encontrados seja relativamente parecida com a nossa.
Chama a atenção que o tipo de delírio mais freqüente em todos os diferentes contextos foi o de
perseguição. Esta possível proeminência universal do
conteúdo persecutório deve ser mais bem estudada. Ela, possivelmente, relaciona-se a aspectos recorrentes do psiquismo humano, tais como o sentimento básico de vulnerabilidade, o desamparo e o
perigo diante do mundo16, tão fundamentais na
condição existencial de qualquer ser humano.
Após os delírios de perseguição, encontramse os de grandiosidade (estes bem mais freqüenJ . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
197
Dalgalarrondo et al.
Delírio
tes na amostra norte-americana) e os de conteúdo religioso. Estes dados também são reproduzidos por nossos achados. Em outro trabalho
realizado em nossa universidade8, verificamos
que os temas religiosos e de grandiosidade estiveram intimamente associados entre si e associados a quadros maníacos, podendo ter a alta freqüência de pacientes com psicoses afetivas em
nossa amostra influenciado na distribuição dos
temas encontrados no presente estudo. De toda
forma, como nossa amostra é relativamente pequena, qualquer análise e comparação devem
ser feitas apenas com extrema cautela.
Embora as características jarpersianas não tenham sido encontradas em todos os nossos
pacientes delirantes, elas estavam presentes na
maioria deles. A mais freqüente delas foi a impossibilidade de conteúdo. Tal fato certamente reforça a pouco refletida assimilação cotidiana entre delírio e juízo falso5, a despeito de dificuldades
filosóficas incontornáveis em se definir seguramente o que é de fato a realidade15, que processos psicológicos subjazem à dúvida e à certeza e
à capacidade de reconhecermos que somos falíveis9, e como se poderia estabelecer rigorosamente a distinção entre falsidade e verdade15.
Em resumo, podemos afirmar que nossos dados salientam a utilidade clínica dos parâmetros
jaspersianos, a despeito de, como dissemos anteriormente, individualmente não constituírem condição necessária para a definição (e identificação)
do delírio. Mas é a análise das dimensões do delírio, discutida a seguir, que talvez represente a principal contribuição do presente trabalho.
Chama a atenção, como exposto na Tabela 3,
que a maioria dos pacientes delirantes estava plenamente convicta de seus delírios e apresentou
algum tipo de comportamento desviante em função do delírio. Estes dados seguramente são
indicativos da gravidade clínica da manifestação
delirante na amostra estudada.
Entretanto o que é mais interessante constatar é a relação entre as dimensões entre si: o comportamento desviante (espécie de resultante) associou-se tanto com o grau de convicção no
delírio como com a resposta afetiva ao mesmo.
A resposta afetiva intensa, a seu turno, esteve
intimamente correlacionada com a convicção no
delírio: todos os pacientes com resposta afetiva
198
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
intensa estavam convictos ou fortemente convictos acerca do delírio. Ela não se mostrou, contudo, condição necessária, pois alguns pacientes exibiam bastante convicção no delírio a
despeito de fraca resposta afetiva. Evidentemente, podemos pensar essa relação nos dois sentidos: convicção levando a uma resposta afetiva
mais intensa e resposta afetiva determinando o
grau de convicção. É provável que ambos os
vetores contenham alguma verdade e que a origem do fenômeno delirante permaneça obscura ou ainda não-passível de ser elucidada.
Deve-se ressaltar que o fato de termos encontrado, em três quartos de nossos pacientes
intensamente delirantes, delírios pouco sistematizados ou mal organizados (isto é, sem
concatenação consistente) talvez reforce a importância da resposta afetiva a uma idéia ou a
um pensamento para o efeito de convencimento da(o) mesma(o). Ou seja, não seria o grau
de coerência, o poder persuasivo de um argumento bem arquitetado (mesmo que delirante), que forneceria a convicção, mas, antes, a
carga afetiva vinculada à idéia (mesmo que esta
seja incoerente ou mal organizada). O poder
de persuasão do delírio, assim como a falta de
insight são questões centrais na psicopatologia
do delírio, e sua compreensão ainda necessita
de melhor elucidação10.
Embora, como vimos na parte comparativa, um
certo grau de preservação cognitiva pareça importante para a existência do delírio, isto não significa
necessariamente que a presença do delírio dependa
da habilidade cognitiva para estruturar pensamentos complexos e consistentes entre si. Tudo parece
indicar que aqueles delírios (bizarros ou não, sistematizados ou não) capazes de provocar resposta
afetiva intensa são justamente os mesmos que também levam o paciente a atuar em função da convicção no mesmo.
Estudos futuros, com instrumental mais refinado (por exemplo, uso de escalas sensíveis e
abrangentes de avaliação do delírio com confiabilidade e validade satisfatórias) e amostras de
pacientes mais amplas e representativas, deverão
ser conduzidos para se avaliar de forma mais consistente as várias hipóteses sugeridas pelo presente
estudo, que, de resto, propõe-se a ser de natureza mais descritiva e exploratória.
Dalgalarrondo et al.
Delírio
Referências
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Jornal Brasileiro de Psiquiatria
Endereço para correspondência
Paulo Dalgalarrondo
Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria
Faculdade de Ciências Médicas
Universidade Estadual de Campinas
Caixa Postal 6111
CEP 13081-970 – Campinas-SP
Tel.: (19) 3788-7206
Fax: (19) 3289-4819
e-mail: [email protected]
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
199
Estudantes de medicina e
suas atitudes em relação
à Aids em Vitória (ES)
Medical students and their attitudes towards Aids, in Vitória,
Espírito Santo, Brazil
Diana de Oliveira Frauches1; Maria Margarida Pereira Rodrigues2
Recebido em: 04.11.02
Aprovado em: 25.03.03
Resumo
As atitudes de profissionais de saúde em relação à Aids podem acarretar desvios de conduta técnica, e sua avaliação na
graduação possibilita intervenção em um momento no qual não se concretizou a prática profissional. O objetivo desta pesquisa
foi avaliar atitudes em relação à Aids entre estudantes do primeiro e do último ano de medicina nas duas escolas do Espírito
Santo, Brasil, no ano de 2000. Para tanto selecionou-se amostra probabilística, randomizada por sexo, inserção no curso e escola,
a qual ficou constituída por 176 estudantes, de um total de 351. As atitudes dos estudantes foram aferidas por meio da Escala de
Atitudes sobre Aids (AAS), modificada. Encontrou-se padrão semelhante de atitudes entre os estudantes do início do curso nas
duas instituições. Em uma das escolas, a tolerância aumentou no final do curso, em relação ao início, enquanto na outra houve
queda da tolerância. As variáveis sexo, religião e conhecer pessoas com HIV/Aids não se correlacionaram com os escores. Sugerese o estudo da cultura e dos projetos pedagógicos das instituições pesquisadas.
Unitermos
atitude; síndrome de imunodeficiência adquirida; estudantes de medicina
Summary
Aids related attitudes of health workers may be responsible for some deviations in technical behavior. Evaluating medical students’
attitudes while they are in medical school may allow eventual corrective actions before graduation. The aim of this report was to evaluate
attitudes toward Aids in medical students at the first year and at the last year of two medical schools of Vitória, Espírito Santo, Brazil, in
2000. A probabilistic sample of 176 medical students, random by sex, year of the course and school, was selected. A modified Scale of
Attitudes towards Aids (AAS) was applied. The patterns of attitudes were similar among students from the first year of the course in the two
medical schools. At the end of the course there were different changes in attitude: increased prejudice toward Aids patients in students from
one school, that was reduced among students from the other school. Gender, religion and knowing people with HIV/Aids did not have
significant influence on attitude pattern of medical students. Studies about curriculum and culture in the two medical schools are suggested.
Uniterms
attitude; acquired immunodeficiency syndrome; medical students
1Mestre em Psicologia; professora assistente do Departamento de Saúde Coletiva, Escola Superior de Ciências, Santa Casa de Misericórdia de
Vitória.
2Doutora em Psicologia; professora adjunta do Departamento de Psicologia Social e do Desenvolvimento, Universidade Federal do Espírito Santo.
Programa de Pós-graduação em Psicologia da Universidade Federal do Espírito Santo.
J . b r a s . p s i q u i a t r.
vol. 52 (3): 201-210, 2003 201
Estudantes de medicina e suas atitudes em relação à Aids em Vitória
Introdução
O enfoque moral a respeito de doenças não é
algo novo na história da humanidade: lepra, sífilis e peste bubônica, para citar as mais notórias
neste grupo, já foram identificadas como castigos divinos devidos à corrupção individual e/ou
coletiva dos costumes. Atualmente, somam-se a
este elenco a infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana adquirida (HIV) e a
síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids).
O contágio pelo HIV envolve inúmeros tabus,
como os relacionados à sexualidade, ao medo da
morte, do adoecimento e da morte na juventude
e à delinqüência8.
Segundo Thuler, a partir de 1981, quando começaram a ser identificados casos de associação
entre acentuado comprometimento do sistema
imune e várias afecções oportunistas, em homens
que relatavam práticas homossexuais, a doença,
cujo agente etiológico só veio a ser identificado
dois anos depois, foi incorretamente rotulada como
câncer gay ou gay related immunodeficiency16.
O aumento da transmissão heterossexual observado com o progredir do evento que posteriormente se configurou como epidemia, porém,
mostrou não haver grupos de risco, mas apenas
comportamentos ou práticas relacionadas à transmissão do HIV.
O Ministério da Saúde do Brasil relaciona
como fatores de risco associados aos mecanismos
de transmissão do HIV as variações freqüentes de
parceiros sexuais sem uso de preservativos, a utilização de sangue ou seus derivados sem controle de qualidade, o uso de seringas e agulhas nãoesterilizadas (como ocorre entre usuários de
drogas injetáveis), a gravidez em mulher infectada
e a recepção de órgãos ou sêmen de doadores
infectados4.
Embora as pesquisas médicas desenvolvidas
desde o início da epidemia de Aids tenham possibilitado a obtenção de diversos medicamentos que
se mostraram eficazes para o controle da
replicação viral, melhorando a qualidade de vida
e permitindo maior sobrevida aos indivíduos afetados, não se conseguiu ainda desenvolver uma
vacina eficaz contra o vírus, baseando-se a prevenção no combate aos fatores de risco4. Não se
conhece ainda cura para a doença4.
Nesse contexto, muitos estudos têm demonstrado a existência de atitudes negativas em rela202
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
Frauches & Rodrigues
ção à Aids. Neste trabalho, considerou-se que as
atitudes são avaliações referenciadas a um objeto
de estímulo, objeto este que pode ser concreto
ou abstrato, têm origem na vida social e são largamente partilhadas2.
No que diz respeito à Aids, as atitudes negativas estão presentes tanto na população em geral
como entre os profissionais de saúde, que não são
imunes ao estigma que cerca a doença: profissionais de saúde resistem em prestar assistência a
pacientes com HIV/Aids, e seu envolvimento no
atendimento tem implicado estresse relacionado
a vários fatores, inclusive os decorrentes do preconceito9, 14.
Em revisão da literatura internacional sobre
as atitudes dos profissionais de saúde a respeito
da Aids e dos fatores relacionados às mesmas,
Horsman e Sheeran registram que tais atitudes
variam segundo a cultura existente no meio onde
vivem e atuam os profissionais9.
Entre outras variáveis comentadas, os autores
indicam que, enquanto o nível de educação aparentemente não afeta muito as atitudes sobre Aids,
existem controvérsias acerca dos efeitos do conhecimento específico em HIV/Aids, da idade e
do sexo do profissional9. Por outro lado, a nãofiliação religiosa ou a existência de laços religiosos frágeis favorecem atitudes positivas9.
Também em revisão da literatura, Sherman e
Ouellette discutem as relações entre profissionais
de saúde e pacientes com HIV/Aids de 1984 a
1998, período que dividem em quatro segmentos, contextualizando, em cada segmento, o padrão de conhecimento existente sobre a doença.
De acordo com estas autoras, as atitudes sobre Aids vêm se tornando cada vez mais positivas
à medida que cresceu o conhecimento sobre a
doença, seu agente e recursos para enfrentá-los,
bem como sobre os riscos de transmissão decorrentes da prática profissional, e aumentou o número de pessoas que conhecem, pessoalmente ou
profissionalmente, indivíduos infectados14.
Mais recentemente (1996 a 1998), Sherman
e Ouellette afirmaram que, apesar de persistir o
medo de contágio e de ainda existirem atitudes
negativas, as pesquisas têm indicado que a socialização e o treinamento profissional são importantes para definir a qualidade do atendimento
que profissionais de saúde prestam a pacientes
com HIV/Aids: atitudes, comportamentos e expectativas de professores, bem como o modelo ado-
Frauches & Rodrigues
Estudantes de medicina e suas atitudes em relação à Aids em Vitória
sobre as atitudes em relação à Aids9, verificou-se
a existência de possíveis diferenças entre estudantes homens e mulheres. Pesquisou-se também
eventual influência de ter ou não ter religião, já
que há indicações sobre a relação entre a nãofiliação religiosa e as atitudes sobre a Aids9.
tado pela instituição de ensino, influenciam a aceitação do dever de tratar e de prestar cuidados adequados aos pacientes14.
Diante do reduzido número de pesquisas existente no Brasil a respeito do impacto da Aids sobre os profissionais de saúde11, e tendo-se em vista que as atitudes desses profissionais podem
acarretar desvios de conduta técnica1, determinando distorções e iniqüidade no atendimento aos
pacientes, é relevante examinar esta questão, pois,
em nosso país, a epidemia de HIV/Aids representa problema dos mais graves 1, 6, 13, exigindo
engajamento intenso dos profissionais, inclusive para
fazer face às condições adversas de trabalho.
Método
Foi selecionada amostra representativa dos
alunos do primeiro e do último ano do curso de
medicina das duas escolas existentes no Espírito
Santo em 2000. Na Escola Superior de Ciências
da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
(Emescam), foram considerados os estudantes que
ingressaram e os que saíram no referido ano, enquanto na Universidade Federal do Espírito Santo
(Ufes), sendo o curso semestral, incluíram-se os
estudantes que ingressaram e os que saíram da
instituição no primeiro semestre de 2000, mas não
os que o fizeram no segundo semestre.
Avaliar, entre estudantes de medicina, a existência de atitudes que podem comprometer a assistência ao paciente possibilita a intervenção precoce, já
no nível de graduação, visando a levantar discussão
sobre o tema em um momento no qual ainda não
se concretizou a prática profissional, que poderia favorecer a cristalização de atitudes negativas10.
Nas duas instituições, a amostra foi
estratificada segundo a inserção dos estudantes
no curso, controlada a variável sexo. Seu tamanho foi definido para que fornecesse uma confiabilidade de 95% e um erro associado às estimativas de 5%, e ficou constituída de 176 indivíduos,
selecionados com o programa estatístico SPSS,
versão 8.0. A distribuição do universo (351 estudantes) e dos sujeitos selecionados, segundo as
variáveis consideradas, encontra-se na Tabela 11.
Objetivos
Considerando que o treinamento profissional,
visto da perspectiva da cultura institucional e do
modelo adotado pela instituição de ensino, pode
influenciar as atitudes em relação à Aids, da mesma forma que o conhecimento de pessoas com
HIV/Aids14, o objetivo dessa pesquisa foi detectar
as atitudes de estudantes de medicina em relação
à Aids, comparando grupos do início e do final
do curso nas duas escolas médicas do estado do
Espírito Santo em 2000.
Utilizou-se uma tradução da Escala de Atitude
sobre Aids (AAS), desenvolvida por Shrum, Turner
e Bruce15, como base para o instrumento aplicado na pesquisa.
Paralelamente, diante das controvérsias a respeito da interferência de questões ligadas a sexo
Escala do tipo Likert, a AAS consiste em 54
Quadro
itens (Quadro
Quadro) e oferece aos sujeitos cinco op-
Tabela 1 – Distribuição do universo e amostra dos estudantes de medicina do Espírito Santo no ano
de 2000, por instituição, período de inserção no curso e sexo
Instituição
e inserção
no curso
Emescam
Início do curso
Final do curso
Ufes
Início do curso
Final do curso
Total
Sexo
feminino
Universo
Sexo
masculino
Total
Sexo
feminino
161
82
79
39
15
24
200
106
45
61
45
26
19
151
267
127
140
84
41
43
351
82
42
40
19
7
12
101
Amostra
Sexo
Total
masculino
53
22
31
22
13
9
75
135
64
71
41
20
21
176
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
203
Estudantes de medicina e suas atitudes em relação à Aids em Vitória
Frauches & Rodrigues
Quadro – Itens da AAS segundo tolerância expressa pelo conteúdo
1. Controlar a epidemia de Aids é mais importante do que tentar proteger os direitos das pessoas aidéticas
2. Apoiar grupos de pessoas com Aids seria de grande ajuda para elas
3. Eu casaria com alguém que tivesse Aids
4. Eu pediria demissão de meu trabalho para não ter que trabalhar com uma pessoa com Aids
5. As pessoas não deveriam ter medo de pegar Aids em contatos casuais, como abraços e apertos de mão
6. Eu gostaria de ficar tranqüilo perto de pessoas com Aids
7. Pessoas que recebessem resultado positivo no exame de Aids não deveriam ter permissão para casar
8. Eu preferiria não ficar perto de homossexuais por medo de contrair Aids
9. Estar perto de uma pessoa com Aids não colocaria minha saúde em risco
10. Apenas pessoas desprezíveis contraem Aids
11. Acho que as pessoas com Aids têm o que merecem
12. Pessoas com Aids não deveriam se afastar das outras pessoas
13. As pessoas deveriam evitar ir ao dentista porque podem pegar Aids através dos instrumentos odontológicos
14. A idéia de estar perto de alguém com Aids não me incomoda
15. Pessoas com Aids não deveriam ser proibidas de trabalhar em locais públicos
16. Eu não iria querer estar na mesma sala com alguém que eu soubesse que tem Aids
17. Praga dos homossexuais é uma maneira apropriada para descrever a Aids
18. Pessoas que transmitem Aids para outras deveriam ser criminalmente punidas
19. As pessoas não deveriam ter medo de doar sangue por causa da Aids
20. Uma lista das pessoas com Aids deveria estar disponível para o conhecimento de todos
21. Eu namoraria com alguém que tivesse Aids
22. As pessoas não deveriam culpar os homossexuais pela epidemia de Aids
23. Ninguém merece ter uma doença como a Aids
24. Não me importaria de assistir a aulas com alguém que tivesse Aids
25. Um patrão deveria ter o direito de despedir um empregado que tivesse Aids, independentemente do tipo de trabalho que ele ou ela faça
26. Eu permitiria que meus filhos brincassem com os filhos de alguém que tivesse Aids
27. As pessoas contraem Aids fazendo sexo anormal
28. Pessoas com Aids não deveriam ser olhadas com superioridade pelas outras
29. Apenas de olhar para alguém eu poderia dizer se ele ou ela tem Aids
30. É constrangedor que haja tantas pessoas com Aids em nossa sociedade
31. Profissionais de saúde não deveriam se recusar a tratar pessoas com Aids, não importa quais sejam seus sentimentos pessoais sobre a Aids
32. Crianças com Aids não deveriam ser proibidas de ir a escolas ou a creches
33. Crianças com Aids provavelmente têm algum dos pais homossexual
34. Os resultados dos exames de Aids deveriam ser confidenciais, para evitar discriminações contra as pessoas com soro positivo
35. A Aids é uma punição por comportamento imoral
36. Eu não teria medo de tomar conta de um familiar com Aids
37. Eu não moraria na mesma casa com uma pessoa que tivesse Aids
38. Se eu tivesse condições financeiras, daria dinheiro para um projeto de pesquisa sobre Aids
39. A melhor maneira de se livrar da Aids é livrar-se do homossexualismo
40. As igrejas deveriam tomar uma posição forte contra o abuso de drogas e o homossexualismo, para prevenir a propagação da Aids
41. As companhias de seguro não deveriam poder cancelar apólices por causas relacionadas à Aids
42. O dinheiro que tem sido gasto em pesquisa sobre a Aids deveria ser usado para controlar doenças que afetam gente inocente
43. Uma pessoa que transmite Aids para outra deveria ser legalmente responsável por todas as despesas médicas
44. A propagação da Aids prova que o comportamento homossexual deveria ser considerado ilegal
45. O governo deveria ter uma lista das pessoas com Aids
46. Eu não teria dificuldades para discutir Aids com outras pessoas
47. Não vale a pena conhecer pessoas com Aids
48. Não tenho simpatia por homossexuais com Aids
49. Pais que transmitem Aids a seus filhos deveriam ser processados
50. Pessoas com Aids deveriam ser mandadas para isolamento em hospitais, para proteger os outros da doença
51. As pessoas não teriam tanto medo da Aids se soubessem mais sobre a doença
52. Hospitais e casas de saúde não deveriam recusar-se a admitir pacientes com Aids
53. Eu não evitaria um amigo se ele ou ela tivesse Aids
54. A propagação da Aids em nossa sociedade mostra o crescimento da imoralidade em nosso país
Sinais convencionais utilizados: (+) afirmativa tolerante; (–) afirmativa intolerante.
204
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
(–)
(+)
(+)
(–)
(+)
(+)
(–)
(–)
(+)
(–)
(–)
(+)
(–)
(+)
(+)
(–)
(–)
(–)
(+)
(–)
(+)
(+)
(+)
(+)
(–)
(+)
(–)
(+)
(–)
(–)
(+)
(+)
(–)
(+)
(–)
(+)
(–)
(+)
(–)
(–)
(+)
(–)
(–)
(–)
(–)
(+)
(–)
(–)
(–)
(–)
(+)
(+)
(+)
(–)
Frauches & Rodrigues
Estudantes de medicina e suas atitudes em relação à Aids em Vitória
relação a esta última variável, levantou-se a existência de situações indicativas de maior ou menor proximidade com o portador de HIV/Aids conhecido (no grupo familiar, no grupo de amigos,
no grupo de conhecidos, na prática de atividades
ligadas ao curso, em outras situações).
ções de posicionamento em relação a cada item,
desde forte concordância até forte discordância.
A maior concordância com afirmativas tolerantes
vale 5, e a maior discordância, 1, distribuindo-se
as posições intermediárias em valores dentro desse
intervalo, com variação de um ponto entre si. As
afirmativas intolerantes recebem pontuação inversa, ou seja, forte concordância vale 1, e forte discordância vale 5.
O instrumento foi aplicado aos quatro grupos de sujeitos, reunidos em sala de aula segundo instituição e inserção no curso. Os estudantes
não-localizados nesse primeiro momento foram
posteriormente contactados e a maioria respondeu à pesquisa.
O escore total obtido por cada sujeito na AAS
é calculado pela fórmula (25 (ΣX – N))/N, sendo ΣX o somatório do número de pontos obtidos pelo participante em cada item e N, o número de itens respondidos. O total de pontos
pode variar de 0 a 100 e valores maiores indicam atitudes mais tolerantes.
Os dados obtidos foram analisados através dos
programas estatísticos SPSS, versão 8.0, e Epi-Info,
versão 6.04b, adotando-se nível de significância
de 0,05.
A escala, originalmente desenvolvida e utilizada pela primeira vez em 1989, mede tolerância
e cobre três áreas de atitudes (proximidade com
pessoas com HIV/Aids, padrões morais e padrões
de bem-estar social ou legais)15. Novamente aplicada em 1994 3, a AAS teve sua validade de
constructo reconfirmada em 19985.
Resultados
Perdas amostrais
Com exceção da Emescam, final do curso,
onde dois indivíduos do sexo masculino não responderam à pesquisa, conseguiu-se completar a
amostra em todos os grupos, obtendo-se dados
de 174 dos 176 estudantes selecionados.
Ao instrumento utilizado na pesquisa, além da
tradução da AAS, a qual não foi submetida a procedimentos de validação, foram acrescentadas
perguntas sobre as variáveis controladas para efeito de seleção da amostra (instituição, inserção no
curso e sexo).
A maioria dos sujeitos respondeu à pesquisa em
reuniões realizadas em sala de aula, segundo instituição e inserção no curso (148, ou 85,1%). O restante o fez posteriormente, em diferentes condições
(sala de prescrição de hospital, biblioteca acadêmica e residência do estudante) e com atraso médio
de 20,8 dias em relação à data da reunião inicial de
seu respectivo grupo (TTabela 22).
Também se inseriram perguntas sobre fatores
que a literatura aponta como possíveis variáveis
relevantes nas atitudes em relação à Aids, como
idade, religião (ter ou não ter) e conhecer pessoalmente alguém com HIV/Aids (sim ou não). Em
Tabela 2 – Distribuição dos estudantes de medicina do Espírito Santo no ano 2000, por instituição e
período de inserção no curso, em função do tempo para resposta à pesquisa
Instituição
e inserção
no curso
Emescam
Início do curso
Final do curso
Ufes
Início do curso
Final do curso
Total
Resposta
na reunião
inicial
Percentual
Resposta
posterior
Atraso
mínimo
(dias)
Atraso
máximo
(dias)
Atraso
médio*
(dias)
118
64
54
30
14
16
148
88,7
100
78,3
73,2
70
76,2
85,1
15
–
15
11
6
5
26
30
–
30
1
1
6
1
30
–
30
17
17
7
30
30
–
30
8,3
9,8
6,4
20,8
Sinal convencional utilizado: –: dado numérico igual a zero, não-resultante de arredondamento; *somatório do número de dias de atraso de cada
sujeito que respondeu posteriormente à reunião inicial dividido pelo total de sujeitos que responderam posteriormente.
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205
Estudantes de medicina e suas atitudes em relação à Aids em Vitória
Frauches & Rodrigues
Houve erro de preenchimento do campo sexo
pelos sujeitos, pois a comparação da distribuição
dos sujeitos segundo sexo com a mesma distribuição elaborada a partir dos formulários preenchidos mostrou diferença para mais entre os homens, acompanhada de igual diferença para
menos entre as mulheres. Esta situação ocorreu
na Emescam, final (dois homens a mais e duas
mulheres a menos), e na Ufes, final (um homem
a mais e uma mulher a menos), e não foi possível
corrigi-la, ficando impossibilitada a análise dos
resultados por sexo nos grupos onde se deu a diferença, bem como no total.
Caracterização dos sujeitos
A idade dos sujeitos variou de 17 a 50 anos, com
média de 22 anos. O valor médio foi bastante semelhante nas duas instituições, mas, como se esperava, variou com o período de inserção no curso
(19 e 24 anos, respectivamente para o início e para
o final), registrando-se diferença significativa ao teste t de Student tanto na Emescam (p = 0) como na
Ufes (p = 0). A distribuição de idade foi mais homogênea na Ufes do que na Emescam em ambos os
períodos de inserção no curso.
Disseram ter religião 163 sujeitos (93,7%). O
teste do qui-quadrado (χ2) só indicou diferença
significativa em relação a esta variável quando
comparados os grupos do final do curso das duas
instituições (χ2 = 5,59; p = 0,002): a variável esteve mais presente na Emescam, final (68; 98,6%)
do que na Ufes, final (16; 76,2%).
Em relação à variável conhecer alguém com HIV/
Aids (sim ou não), 92 sujeitos (52,9%) informaram
conhecer, com percentuais próximos nas duas instituições estudadas. Este fator esteve mais presente
no final do curso (82,6% e 95,2%, respectivamente
na Emescam e na Ufes) e houve diferença significativa em comparação com o início (20,3% e 10%,
na mesma ordem): a diferença se fez notar tanto de
uma maneira geral (χ2 = 77;22; p = 0) quanto entre
os dois grupos da mesma instituição (Emescam:
χ2 = 49,22; p = 0; Ufes: χ2 = 26,6; p = 0).
Das opções oferecidas para aferir o grau de
proximidade com o portador de HIV/Aids conhecido (no grupo familiar, no grupo de amigos, no
grupo de conhecidos, na prática de atividades ligadas ao curso, em outras situações), apenas as
quatro primeiras foram utilizadas. Quando o sujeito informou conhecer pessoas com HIV/Aids em
mais de um grupo, optou-se por considerar o conhecimento como existente apenas naquele grupo de maior proximidade.
Considerando-se apenas os sujeitos que afirmaram conhecer alguém com HIV/Aids, verificou-se que
a maioria conheceu portador(es) na prática de atividades ligadas ao curso (55; 59,8%), situação que
ocorreu especialmente no final do curso, tanto na
Emescam (41; 71,9%) como na Ufes (13; 65%).
Houve diferença significativa entre a proporção de sujeitos que disseram conhecer pessoas
infectadas na prática de atividades ligadas ao curso
e aquela dos que informaram conhecer no conjunto das outras formas sugeridas apenas entre o
início e o final do curso de uma maneira geral
(χ2 = 18,47; p = 0), particularmente na Emescam
(χ2 = 15,62; p = 0).
Escores
As estatísticas referentes aos escores encontrados na presente pesquisa são apresentadas na
Tabela 33.
Tabela 3 – Escore na AAS dos estudantes de medicina do Espírito Santo no ano 2000, por instituição e período de inserção no curso
Instituição e
inserção no curso
Emescam
Início do curso
Final do curso
Ufes
Início do curso
Final do curso
Total
206
Escore
mínimo
Escore
máximo
Escore
mediano
Escore
médio
Desvio
padrão
46,8
59,7
46,8
60,6
60,6
66,7
46,8
97,7
97,7
93,1
98,6
93,5
98,6
98,6
76,4
77,5
75,5
81,5
74,1
83,3
77,8
76
76,7
75,3
79,9
76,4
83,3
76,9
8,3
7,4
9
8,7
8,5
7,6
8,5
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Frauches & Rodrigues
Estudantes de medicina e suas atitudes em relação à Aids em Vitória
Os sujeitos tiveram escore médio de 76,9, sendo o valor observado na Ufes (79,9) 5,3% superior ao da Emescam (76). Isto ocorreu devido à
diferença dos dois grupos no final do curso (75,3
e 83,3, respectivamente na Emescam e na Ufes),
pois, no início, os sujeitos das duas instituições
apresentaram escores médios praticamente iguais
(76,7 na Emescam e 76,4 na Ufes).
A diferença entre o escore mais alto e o mais
baixo foi maior na Emescam do que na Ufes (50,9
pontos contra 38) para os sujeitos de uma maneira geral. Analisando este dado segundo inserção no curso de medicina, verificou-se que tal diferença esteve concentrada principalmente na
Ufes, final do curso, onde atingiu 46,3 pontos,
contra 38 pontos na Emescam, início (na Ufes, a
diferença foi de 32,9 e 31,9 pontos, respectivamente para o início e para o final).
Corroborando essa observação, o desvio padrão,
similar nas duas instituições (8,3 na Emescam e 8,7
na Ufes), variou mais na primeira, crescendo de 7,4
no início do curso para 9 no final, do que na segunda, onde caiu de 8,5 para 7,6.
Portanto, enquanto na Emescam houve pequeno decréscimo do valor médio do escore e
aumento da variabilidade entre os sujeitos, na Ufes
houve crescimento deste valor e caiu a variabiliFigura
dade (Figura
Figura).
Análise de variância (Anova), utilizando como
fatores explicativos instituição (Emescam e Ufes)
e inserção no curso (início e fim), mostrou que
estes fatores e suas interações explicavam a variabilidade média do escore: foram significativos o
fator instituição (F = 6,741; p = 0,01) e a interação
dos fatores instituição e inserção no curso (F =
7,865; p = 0,006), enquanto o fator inserção no
curso (início e fim) ficou bem próximo da
significância adotada (F = 3,63; p = 0,058).
O teste t de Student mostrou diferenças significativas apenas entre o início e o final do curso
na Ufes (p = 0,009) e entre Emescam e Ufes no
final do curso (p = 0), esta última com reflexo na
comparação entre as duas instituições de uma maneira geral (p = 0,009).
Embora tenham sido registrados escores maiores entre os sujeitos que informaram ter religião
(com exceção da Emescam, final, onde os valores
foram praticamente iguais), o teste de MannWhitney não mostrou diferenças significativas relacionadas a esta variável.
A presença da variável conhecer pessoalmente alguém com HIV/Aids esteve relacionada a escores praticamente iguais àqueles encontrados em
sua ausência, embora conhecer tenha elevado significativamente o valor dos escores na Ufes de uma
maneira geral (teste de Mann-Whitney, p = 0,025).
100
x = 76,7
(s = 7,4)
x = 75,3
(s = 9)
x = 76,4
(s = 8,5)
x = 83,3
(s = 7,6)
Escoreédio
m ± DP
90
80
70
60
Emescam
In
ício
Emescam
Ufes
Final
In
ício
Inser
ção no curso
Ufes
Final
Sinais convencionais utilizados: x = média de amostragem; s = desvio padrão.
Figura – Escore médio e desvio padrão na AAS dos estudantes de medicina do Espírito Santo no ano
2000, por instituição e período de inserção no curso
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207
Estudantes de medicina e suas atitudes em relação à Aids em Vitória
Frauches & Rodrigues
Tal variação, porém, não foi confirmada por
Anova, em que se utilizaram como fatores instituição (Emescam e Ufes), inserção no curso (início e fim), conhecer alguém com HIV/Aids (no
grupo familiar, no grupo de amigos, no grupo de
conhecidos, na prática de atividades ligadas ao
curso, não conhecer) e suas interações.
Também não interferiu significativamente no
valor médio dos escores, em nenhum dos sexos,
conhecer ou não alguém com HIV/Aids, segundo
o teste de Mann-Whitney. Porém os homens que
disseram conhecer (escore médio 76,5 e 74,1,
para conhecer e não conhecer, respectivamente)
apresentaram escore médio mais baixo do que as
mulheres (79 e 77,8).
Diferenças de sexo
Os dados com base nos quais foram analisadas
as diferenças de sexo entre os sujeitos restringem-se
ao início do curso nas duas instituições pesquisadas.
Embora predominando no total (58,3%), apenas na Emescam as mulheres foram grupo majoritário (65,6%), enquanto na Ufes os homens representaram 65% dos sujeitos. Não houve
diferenças significativas na distribuição dos sexos
segundo idade, religião e conhecer alguém com
HIV/Aids em nenhuma das instituições.
Os escores do sexo feminino foram sempre
maiores e as mulheres apresentaram menor variabilidade em relação à média, de uma maneira
geral e na Emescam (TTabela 44). No entanto o
teste t de Student não mostrou diferenças significativas entre os sexos nem entre as instituições
pareadas segundo sexo.
Embora sem produzir diferenças significativas
(teste de Mann-Whitney), em ambos os sexos ter
religião relacionou-se a escores mais altos. No entanto a diferença em relação ao grupo sem religião foi maior entre as mulheres, que registraram
escore médio de 78,4 e 70,7, respectivamente,
para ter e para não ter religião, enquanto os homens apresentaram 75 e 69,2.
Discussão
Segundo os dados da literatura, o treinamento profissional e conhecer pessoas com HIV/Aids
favorecem atitudes positivas entre os profissionais de saúde14. Considerando-se os grupos do
início do curso livres da influência do fator treinamento e os dados levantados na presente pesquisa, ambas as condições encontravam-se mais
presentes entre os estudantes do final do curso,
sendo esperado, portanto, que os mesmos apresentassem escores mais elevados.
Os estudantes que ingressaram nas duas escolas de Medicina do Espírito Santo em 2000
mostraram-se mais tolerantes que os avaliados por
Shrum, Turner e Bruce15 em 1989 (escore de
59,78 em estudantes de educação em saúde) e
por Bowman, Brown e Eason3 em 1994 (escore
de 73,58 em estudantes de enfermagem), fato
que não surpreende, tendo-se em vista o crescimento das atitudes positivas em relação à Aids
observado em todo o mundo desde o início da
epidemia 14 . Além disso, apresentaram, na
Emescam e na Ufes, padrão semelhante de atitudes em relação à Aids, não havendo correlação
significativa entre a pontuação que alcançaram
Tabela 4 – Escore na AAS dos estudantes de medicina em início de curso no Espírito Santo em 2000,
por instituição e sexo
208
Instituição
e sexo
Escore
mínimo
Escore
máximo
Escore
mediano
Escore
médio
Desvio
padrão
Emescam
Feminino
Masculino
Ufes
Feminino
Masculino
Total
Feminino
Masculino
59,7
64,9
59,7
60,6
64,4
60,6
59,7
64,4
59,7
97,7
97,7
88,9
93,5
93,5
89,4
97,7
97,7
89,4
77,5
78,2
72
74,1
74,1
74,1
77,3
78,2
73,1
76,7
78
74,1
76,4
77,6
75,7
76,6
78
74,7
7,4
6,3
8,8
8,5
9,9
8
7,6
6,8
8,4
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Frauches & Rodrigues
na escala e ter ou não religião ou conhecer ou
não pessoalmente indivíduos infectados. Não foram detectadas diferenças estatisticamente significativas entre os sexos nos grupos do início do
curso, embora as mulheres tenham apresentado
escores maiores que os homens.
Já os estudantes que concluíram o curso em
2000, também com escores médios superiores aos
citados na literatura, mostraram-se diferentes entre si quanto às atitudes manifestadas: os da
Emescam, ligeiramente menos tolerantes do que
os estudantes em início do curso na mesma escola, apresentaram crescimento da variabilidade na
pontuação obtida na escala, enquanto os da Ufes,
final, revelaram-se muito mais tolerantes do que
os do início, havendo queda da variabilidade entre os escores que alcançaram. Da mesma forma
que no início do curso, não houve correlação entre o valor do escore e ter ou não religião ou conhecer ou não indivíduos infectados.
Embora a presente pesquisa não tenha acompanhado as mesmas pessoas ao longo do curso de
medicina, para medir suas atitudes em relação à Aids
ao início e ao final, tratando-se, ao contrário, de um
estudo transversal no qual foram avaliadas duas
populações diferentes, é possível esperar que os grupos estudados sejam diferentes entre si em decorrência apenas de fatores relacionados com a instituição em que estudam e com o período em que se
inserem no curso de medicina.
Esta suposição baseia-se na constatação de que
a grande concorrência nos vestibulares de medicina das duas escolas exige dos estudantes aprovados alta qualidade de ensino nos níveis fundamental e médio, sendo a maioria absoluta dos
candidatos selecionados originária da rede privada de ensino.
Dessa forma, é procedente pensar que os
estudantes das duas instituições pertencem a segmentos socioeconômicos semelhantes, nos quais
têm origem e dos quais emergem as atitudes – conhecimento, afeto e avaliação7 – que manifestam2.
As atitudes que a presente pesquisa detectou
nos grupos que iniciaram o curso em 2000 são
semelhantes muito provavelmente porque se formaram segundo sistemas estruturados de atitudes também semelhantes, pelos quais os sujeitos
desses grupos continuarão a ser afetados durante
o curso de medicina, em paralelo com as influências que sofrerão no meio escolar.
Estudantes de medicina e suas atitudes em relação à Aids em Vitória
Da mesma forma, é muito provável que os
grupos que saíram do curso em 2000, assim como
os que o iniciaram, também tenham manifestado
atitudes semelhantes em 1995 e, no decorrer desses anos, tenham ficado submetidos a fatores extra-escolares similares, diferenciando-se quanto
àqueles vigentes em cada uma das escolas.
Supondo que os estudantes no final do curso,
nas duas escolas, tinham atitudes semelhantes em
1995, e que o elemento responsável pela diferenciação foi a instituição, quais seriam os fatores existentes, nas instituições pesquisadas, que poderiam
estar associados às mudanças verificadas entre os
dois períodos? Por que aumentou a tolerância em
relação à Aids entre os estudantes da Ufes? O que
produziu a queda da tolerância e o aumento da
variabilidade das atitudes expressas pelos estudantes da Emescam?
Embora analisar a complexidade da organização didático-pedagógica de uma escola médica exija um estudo aprofundado, que não foi
tema desta pesquisa, os fatores envolvidos provavelmente estarão aí situados. Vale ressaltar que
a questão não se resumirá ao conteúdo
curricular, semelhante nas duas instituições, mas
à amplitude do processo que envolve a construção das relações aluno/professor e aluno/paciente, visto este último – o paciente – como objeto de estudo da medicina.
Espera-se que uma escola intolerante produza estudantes intolerantes, ocorrendo o inverso
em uma escola liberal: esta consideração talvez
possa explicar a queda dos escores na Emescam
versus o aumento dos mesmos na Ufes. Porém,
qualquer que seja a linha da escola, espera-se
também que tenha um efeito global sobre seus
estudantes, que se mostrariam mais ou menos
tolerantes de forma homogênea, o que não se
verificou na Emescam.
Diante dos argumentos apresentados, sugere-se a realização de pesquisas que investiguem a
cultura e os projetos pedagógicos das duas instituições como possíveis determinantes das diferenças encontradas. Também é conveniente que sejam desenvolvidos estudos referentes à
interferência das questões pertinentes a sexo sobre as atitudes dos estudantes de medicina em
relação à Aids, tendo-se em vista a importância
do tema, as controvérsias existentes na literatura9
e a limitação dos dados da presente pesquisa.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
209
Estudantes de medicina e suas atitudes em relação à Aids em Vitória
Frauches & Rodrigues
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Jornal Brasileiro de Psiquiatria
Endereço para correspondência
Diana de Oliveira Frauches
Av. Antônio Borges 80/303 – Mata da Praia
CEP 29065-250 – Vitória-ES
e-mail: [email protected]
210
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Qualidades psicométricas da escala de
qualidade de vida para pacientes com
esquizofrenia: escala QLS-BR
Psychometric qualities of the quality of life scale for
schizophrenic patients: scale QLS-BR
Clareci Silva Cardoso1; Waleska Teixeira Caiaffa2; Marina Bandeira3; Arminda Lucia Siqueira4;
Inara Kellen Fonseca5; José Otávio Penido Fonseca6
Recebido em: 18.07.02
Aprovado em: 30.04.03
Resumo
Objetivos: Analisar as qualidades psicométricas de validade e confiabilidade da versão brasileira da Escala de Qualidade de Vida
(QLS) de Heinrichs et al., elaborada especificamente para avaliação da qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia.
Método: O estudo das qualidades psicométricas da escala incluiu a avaliação dos seguintes aspectos: 1) validade de constructo da
escala através da análise fatorial; 2) análise da sua consistência interna através do coeficiente alfa de Cronbach; 3) correlação de
Pearson entre os itens e a escala global; 4) validade concomitante através da correlação de Pearson entre as escalas QLS-BR e
WHOQOL-bref; 5) confiabilidade teste-reteste por meio da correlação de Spearman; 6) confiabilidade interavaliador através do
coeficiente kappa ponderado; e 7) confiabilidade das respostas dos pacientes por meio do teste de McNemar. Resultados: A análise
fatorial indicou a distribuição dos itens da escala em três fatores que explicaram 63% da variância, identificados como: 1) rede social,
2) nível ocupacional e 3) funções intrapsíquicas e relações interpessoais. O coeficiente alfa de Cronbach para consistência interna do
instrumento mostrou valores acima de 0,85 para a escala global e fatores. As medidas de confiabilidade teste-reteste indicaram uma
correlação significativa de 0,85. Para a confiabilidade interavaliador, a estimativa kappa variou de 0,67 a 1 para os 21 itens da escala.
A confiabilidade das respostas dos pacientes foi satisfatória, pois não se obtiveram diferenças significativas entre as respostas dadas
às mesmas questões em dois momentos diferentes da entrevista. Com relação à validade concomitante, a escala QLS-BR não
apresentou correlação significativa com a escala WHOQOL-bref, provavelmente devido às diferenças de formato, modo de avaliação
e de população-alvo. Conclusão: A análise das qualidades psicométricas da versão brasileira da escala QLS mostrou que esta escala
possui índices adequados de fidedignidade e validade. Estes resultados justificam a utilização da escala no contexto brasileiro.
Unitermos
escala; qualidade de vida; qualidades psicométricas; validade e confiabilidade
Summary
Goals: This research analyzed the psychometric qualities of the Brazilian version of the Quality of Life Scale (QLS), developed
by Heinrichs et al. specifically for the evaluation of schizophrenic patients’ quality of life. Method: This study included the evaluation of:
1) the construct validity of the scale, using factor analysis; 2) the internal consistency of the itens through Cronbach’s alpha coefficient;
3) correlation between items and global scale using Pearson’s correlation; 4) the concurrent validity between the QLS and WHOQOL-bref
through Pearson’s correlation; 5) reliability of the scale by test-retest Spearman’s correlation; 6) interrater reliability through kappa coefficient
1Mestre
em Saúde Pública – Epidemiologia – pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
professora adjunta de Epidemiologia da UFMG; doutora pela UFMG; pós-doutora pela Johns Hopkins University.
3Professora adjunta do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de São João del-Rei; doutora pela Université de Montreal;
pós-doutora pelo Douglas Psychosocial Research Center, afiliado à McGill University.
4Professora adjunta do Departamento de Estatística da UFMG; doutora pela University of California, Los Angeles (UCLA).
5Aluna de graduação do Departamento de Estatística da UFMG.
6Médico; professor adjunto de Saúde Pública e Análise de Serviços em Doenças Crônicas Degenerativas da UFMG; doutor em Saúde Pública pela
Université Catholique de Louvain.
2Médica;
J . b r a s . p s i q u i a t r.
vol. 52 (3): 211-222, 2003
211
Cardoso et al.
Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia
and 7) reliability of the patients’ answers using the McNemar’s test. Results: The factorial analyses indicated a distribution of the items of the
scale in three factors, which accounted for 63% of the variance. Cronbach’s alpha for internal consistency showed values higher than 0.85
for the overall scale and for the three factors. The results for the test-retest reliability showed a significant correlation of 0.85. For interrater
reliability the weighed kappa estimate varied from 0.67 to 1 for the 21 items of the scale. The reliability of the patients’ response was
satisfactory, the results showed no significant difference between the patients’ answers to the same question presented in two different
moments of the interview. No significant correlation was found between the QLS-BR and the WHOQOL-bref- scale, probably due to its
differences in formats, evaluation procedures and target-population. Conclusion: The Brazilian version of the QLS showed good validity and
reliability qualities, justifying its use in the Brazilian context.
Uniterms
scale; quality of life; psychometric qualities; validity and reliability
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Introdução
As novas políticas de saúde mental propõem
o tratamento ambulatorial para pacientes psiquiátricos em substituição ao modelo manicomial.
Diante desta reestruturação, o impacto da doença sobre a qualidade de vida dos pacientes tem
sido objeto de escuta e avaliações. A necessidade de melhor entender as limitações e o sofrimento ligado às doenças mentais tem motivado
vários estudos nesta população15, e os resultados têm influenciado a intencionalidade ética de
governos e prestadores de serviço, que passam
a considerar a efetividade dos tratamentos do
ponto de vista dos usuários, bem como da eficácia e eficiência das respostas que estão sendo
proporcionadas pelo serviço20.
Medidas de qualidade de vida têm sido amplamente utilizadas na área de saúde e, conseqüentemente, várias escalas foram construídas com o objetivo de inferi-la. Entretanto muitas destas escalas
foram desenvolvidas para uso em uma situação cultural específica. Somente em anos recentes surgiu
a necessidade de se elaborar instrumentos que permitissem a avaliação transcultural da qualidade de
vida. Para isto faz-se necessário que instrumentos
criados em outros países sejam submetidos ao processo de validação transcultural14, 24, o que requer
um trabalho criterioso, pois o processo de adaptação visa essencialmente a produzir um instrumento equivalente adaptado de outra cultura, mas que
seja capaz de medir um fenômeno similar7.
A escala QLS (Quality of Life Scale), desenvolvida por Heinrichs et al., é um instrumento específico para esquizofrenia, cuja elaboração foi
norteada pela síndrome deficitária, objetivando
avaliar os aspectos mais insidiosos da doença e
sua repercussão na vida do paciente8. Trata-se de
uma escala amplamente utilizada e referenciada
212
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
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na literatura 3, 15, 17, 20, 23, podendo ser utilizada em
situações clínicas ou de pesquisas.
A escala QLS foi traduzida e adaptada para o
contexto brasileiro seguindo-se os critérios internacionalmente aceitos para adaptação transcultural de instrumentos de medidas, cuja descrição
detalhada do instrumento e da metodologia está
descrita na literatura4.
O objetivo deste trabalho é estudar as qualidades psicométricas de validade e confiabilidade
da escala QLS-BR, quando aplicada a pacientes
brasileiros com diagnóstico de esquizofrenia.
Método
Sujeitos
Participaram deste estudo 123 pacientes ambulatoriais de um único serviço de referência em
saúde mental: o Sersam Divinóplis/MG. Trata-se
de um serviço que atende a várias cidades da região através do Consórcio Intermunicipal de Saúde. Estes pacientes apresentavam diagnóstico confirmado de esquizofrenia (CID-10) com evolução
mínima de um ano, demarcada a partir da primeira consulta registrada no prontuário e confirmada pelo psiquiatra responsável.
Os critérios de elegibilidade dos pacientes para
o estudo foram: estar desinstitucionalizados; ter
idade entre 18 e 55 anos; apresentar quadro estável nas três semanas precedentes à coleta de dados, indicados por ausência de hospitalização e
depoimento de familiares; estar em uso regular
de medicação; não apresentar desordem neurológica, retardo mental ou história de dependência de substância química.
De acordo com o diagnóstico, os pacientes foram distribuídos em três subcategorias: esquizofrenia
Cardoso et al.
Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia
hebefrênica (ou desorganizada); esquizofrenia do
tipo paranóide e outros subtipos de esquizofrenia.
A idade média dos pacientes incluídos no estudo foi de 37,5 anos, sendo a mediana de 38
anos. A maioria era do sexo masculino (60,2%) e
de escolaridade correspondente ao ensino fundamental (65%). Quase metade dos pacientes morava com os pais (48,8%), havendo três a quatro
habitantes na mesma residência (36,6%). Um
grande percentual de pacientes era de indivíduos
solteiros (69,1%) e a renda familiar mais típica
foi de um a quatro salários mínimos (62,6%).
A maioria dos pacientes possuía diagnóstico
de esquizofrenia paranóide (87,8%), com duração da doença acima de seis anos (61,1%). A
maioria usava dois a três medicamentos (62,6%),
apresentava quadro estável e se mantinha em tratamento ambulatorial (82,1%). Em relação à história de internação, cerca de 27% relataram nunca terem sido internados. Entre os que haviam sido
internados, quase 50% relataram um tempo de
internação menor que seis meses.
Instrumentos de medida
Foram utilizados dois instrumentos para medida da qualidade de vida, descritos a seguir:
Escala QLS-BR
A escala de qualidade de vida (QLS-BR) desenvolvida especificamente para pacientes com esquizofrenia
tem como objetivo avaliar a qualidade de vida subjetiva do paciente nas três semanas precedentes. Esta
escala consta de 21 itens abrangendo informações
sobre sintomatologia e funcionamento. Cada item é
composto por uma escala do tipo Likert de sete pontos, onde os escores 5 e 6 indicam o funcionamento
normal ou inalterado do paciente, os escores de 2 a 4
revelam um considerável prejuízo e os escores 0 e 1
refletem um prejuízo grave no item em questão. O
Anexo 1 apresenta como exemplo dois dos 21 itens
que compõem a versão brasileira da escala QLS, adaptada por Cardoso et al.
Entre os vários instrumentos de avaliação da qualidade de vida na esquizofrenia, a escala original QLS
é um dos mais referenciados na literatura internacional e utilizado em diferentes estudos. Suas qualidades
psicométricas foram testadas nos Estados Unidos8 e
na França23. Os resultados dos dois estudos indicaram boas qualidades de medidas da escala. Nos Estados Unidos, a escala apresentou a distribuição dos 21
itens em quatro fatores, explicando 73% da variância,
e mostrou uma confiabilidade interavaliador adequada, com correlação intraclasse (ICCS) variando de 0,75
a 18. No estudo de validação da versão francesa, os
21 itens da escala também foram distribuídos em
quatro fatores, explicando 53,5% da variância. Os coeficientes alfa de Cronbach variaram de 0,9 para a
escala global e de 0,6 a 0,9 para os fatores. A escala
QLS foi positivamente correlacionada com a Global
Assessmente Scale (GAF) (r = 0,56) e com a Visual
Analogue (VAS) (r = 0,3). Apresentou ainda boa
confiabilidade interavaliador, pois o valor de kappa
variou de 0,1 a 0,723.
Escala WHOQOL-bref
Esta escala de avaliação da qualidade de vida
foi criada por um grupo de pesquisadores da Organização Mundial de Saúde. Trata-se de um instrumento genérico para avaliação da qualidade
de vida, podendo ser aplicado a pacientes com
diversas patologias. Possui um total de 26 itens,
sendo composto por quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. Cada
item é composto por uma escala de cinco pontos
com diferentes gradações. Seu uso no Brasil tem
revelado boas características de validade e confiabilidade. Esta escala possui uma consistência interna elevada, com o valor de alfa de Cronbach
de 0,91. A fidedignidade teste-reteste apresentou
coeficientes de correlação acima de 0,69. Os domínios 1 e 2 apresentaram validade discriminante
entre pacientes e controles. No que se refere à
validade de critério, os resultados da análise de
regressão linear múltipla indicaram que todos os
domínios apareceram no modelo linear, explicando 44% da variância, com exceção do domínio
3. A escala WHOQOL-bref apresentou validade
concomitante com o Inventário BDI e a BHS6.
Coleta de dados
Foi conduzido um estudo transversal aplicando-se os dois instrumentos acima descritos por
um período de oito meses, de setembro de 2000
a abril de 2001.
Um total de 230 pacientes, que preenchiam o
critério de inclusão para o estudo, foi encontrado
no serviço. Todos os pacientes foram convidados
a participar do estudo, sistematicamente, por até
três vezes, através de telegrama, solicitando seu
comparecimento ao ambulatório. Foi incluído no
estudo um total de 123 pacientes.
Após assinar o consentimento autorizado, cada
paciente participou de uma entrevista individual
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
213
Cardoso et al.
Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia
estruturada, durante a qual foram aplicadas as duas
escalas. As entrevistas foram realizadas por três
entrevistadores previamente treinados.
Alguns procedimentos, descritos abaixo, foram implementados visando a avaliar as propriedades psicométricas da escala.
Em uma parte da amostra (35 dos 123 pacientes), a escala QLS-BR foi aplicada por dois
entrevistadores em uma mesma entrevista, onde
eles simultaneamente atribuíam um escore para
cada um dos itens da escala de forma independente, sendo que o papel do entrevistador era alternado de um paciente para o outro, evitando
assim manter um entrevistador fixo.
A escala QLS-BR foi reaplicada em um segundo
momento pelo mesmo entrevistador, respeitando o
intervalo máximo de três semanas após a primeira
aplicação. Este reteste foi realizado com 41 dos 123
pacientes selecionados aleatoriamente.
Foram selecionadas quatro perguntas de caráter
objetivo da escala QLS-BR para serem repetidas em
momentos diferentes da entrevista, tendo como objetivo testar a confiabilidade das respostas. Este procedimento foi utilizado para todos os 123 pacientes.
Para maior confiabilidade do diagnóstico dos
pacientes, 15% da amostra foi sorteada de forma
aleatória e sua história clínica foi encaminhada a um
segundo psiquiatra para avaliação independente.
Este estudo levou em consideração o cumprimento dos princípios éticos contidos na declaração
de Helsinki (1996) e o projeto foi aprovado pelo
comitê de ética em pesquisa da UFMG, sob parecer
035/01.
Análise dos dados
Os escores obtidos nas duas escalas foram submetidos a testes estatísticos apropriados para analisar
a validade e a confiabilidade da escala QLS-BR.
Para o estudo da validade da escala QLS-BR,
foram realizados os seguintes procedimentos e
suas análises estatísticas: 1) validade de constructo:
análise fatorial exploratória, usando rotação
varimax; 2) correlação entre os itens: pelo coeficiente de correlação de Pearson; e 3) validade
concomitante: utilizando-se a correlação de
Pearson entre as escalas QLS-BR e a escala
WHOQOL-bref.
Para o estudo de confiabilidade da escala QLSBR foram feitos quatro tipos de análises: 1) análise
da consistência interna: realizada através do coefici214
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
ente alfa de Cronbach; 2) confiabilidade teste-reteste:
utilizando-se a correlação de Spearman entre os escores obtidos nas duas aplicações da QLS-BR (teste
e reteste); 3) confiabilidade interavaliador: através
da concordância fornecida pelo coeficiente kappa
ponderado; e 4) confiabilidade das respostas dos pacientes: cujas proporções foram comparadas através do teste de McNemar com inferência exata.
Neste estudo foram utilizados os seguintes
softwares: StatXact. 4 (1999), SPSS 8.0 (1997),
Minitab 13.0 (2000) e o Epi-Info 6.04 (1997).
Resultados
Escores de qualidade de vida
As médias dos escores obtidos na escala QLSBR para a amostra estudada estão apresentadas
na Tabela 11. Os escores médios para os 21 itens
da escala variaram de 1,59 a 3,69, e os escores
obtidos para os três fatores foram: 2,35 para rede
social; 2,4 para o nível ocupacional; e 2,77 para
funções intrapsíquicas e relações interpessoais. O
escore médio para a escala global foi de 2,56. O
desvio padrão para os 21 itens variou de 1,17 a
2,24. Observa-se que a maioria dos escores estava entre 2 e 4, sugerindo um prejuízo bastante
significativo para a maioria dos itens avaliados em
termos de qualidade de vida destes pacientes.
Indicadores de validade da escala QLS-BR
Validade de constructo
Estrutura dimensional – A análise fatorial da versão brasileira da escala QLS indicou uma distribuição dos 21 itens em três fatores, que, agrupados,
respondem por 63% da variância, com porcentagens de 21% para cada um dos três fatores. A Tabela 2 apresenta os coeficientes de saturação de
cada um dos itens, bem como sua distribuição nos
respectivos fatores. Os valores destes coeficientes
variaram de 0,43 a 0,92. O índice Kaiser-Meyer-Olkin
(KMO) encontrado foi de 0,9.
A estrutura dimensional da escala QLS brasileira ficou assim distribuída: fator 1: rede social
(itens 1-7); fator 2: nível ocupacional (itens 9-12
e 17); e fator 3: funções intrapsíquicas e relações
interpessoais (itens 8, 13, 15,18-21).
Os itens referentes à motivação (14) e anedonia
(16) foram eliminados dos fatores na escala brasileira devido à sua ambigüidade, pois estes itens apresentaram cargas fatoriais igualmente elevadas em
Cardoso et al.
Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia
Tabela 1 – Médias e desvios padrões dos escores para os 21 itens da escala QLS-BR (n = 123)
Fatores e escala global
Média
DP*
Rede social (fator 1)
1. Relações familiares
2. Relações íntimas
3. Amizades ativas
4. Atividade social
5. Rede social
6. Iniciativa social
7. Afastamento social
2,35
3,32
2,43
1,93
2,12
2,21
1,67
2,77
1,32
1,8
2,13
1,83
1,6
1,17
1,66
1,74
Nível ocupacional (fator 2)
9. Funcionamento ocupacional
10. Nível de realização
11. Subemprego
12. Satisfação ocupacional
17. Utilização do tempo
2,4
2,43
2,17
2,41
2,34
2,66
1,8
2,15
1,68
2,24
1,91
2,13
Funções intrapsíquicas e relações interpessoais (fator 3)
8. Relações afetivo-sexuais
13. Sentido de objetivos de vida
15. Curiosidade
18. Objetos comuns
19. Atividades comuns
20. Empatia
21. Interação
2,77
1,59
2,53
2,02
3,69
2,46
3,5
3,64
1,2
1,68
1,96
1,63
1,26
1,26
1,75
1,72
Escala global (21 itens)
14. Motivação
16. Anedonia
2,56
2,92
2,89
1,17
1,76
1,67
*Desvio padrão.
dois fatores. O item motivação entrou nos fatores 2
e 3 com as respectivas cargas fatoriais de 0,5 e 0,43,
enquanto o item anedonia entrou no fator 1 e no
fator 3 com cargas fatoriais 0,51 e 0,54. Entretanto
estes dois itens foram mantidos na escala global devido às suas elevadas correlações item/total.
Cor
fator
es e escala global – A TaCorrrelações inter
interfator
fatores
bela 3 apresenta as correlações de Spearman entre
os três fatores identificados na escala brasileira, assim como suas correlações com a escala global. Os
resultados mostraram que as correlações mais elevadas estão entre cada fator e a escala global (respectivamente, 0,85; 0,78 e 0,85), comparativamente
às correlações obtidas entre os três fatores (0,46 a
0,65), indicando assim a presença de um constructo
comum subjacente aos fatores, relacionado à escala
global de avaliação da qualidade de vida.
Validade concomitante
A validade concomitante da escala QLS-BR foi
avaliada comparando-se seus escores com aque-
les obtidos da escala WHOQOL-bref. Uma correlação baixa não-significativa (r = 0,05 e p > 0,55)
entre as duas escalas foi encontrada.
Indicadores de confiabilidade da escala
QLS-BR
Consistência interna
Os resultados referentes à homogeneidade ou
consistência interna dos itens de cada fator e da
escala global, através do coeficiente alfa de
Cronbach, estão apresentados na Tabela 4 e serão descritos abaixo.
Primeiro fator: rede social – Este fator contém
sete questões que se referem à rede social na qual
o paciente está inserido. Pode-se observar que a
consistência interna deste fator foi elevada
(α = 0,88). As correlações item/total variaram de
0,57 a 0,74. O item 7, que avaliava o afastamento
social, apresentou-se mais bem correlacionado com
os outros neste fator, com uma correlação de 0,74.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
215
Cardoso et al.
Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia
Tabela 2 – Resultados da análise fatorial* e cargas fatoriais dos itens da escala QLS-BR, utilizando o
índice KMO** (n = 123)
Fatores e escala global
Fator 1
Rede social
1. Relações familiares
2. Relações íntimas
3. Amizades ativas
4. Atividade social
5. Rede social
6. Iniciativa social
7. Afastamento social
Fator 2
Fator 3
0,62
0,68
0,77
0,76
0,57
0,74
0,79
Nível ocupacional
9. Funcionamento ocupacional
10. Nível de realização
11. Subemprego
12. Satisfação ocupacional
17. Utilização do tempo
0,9
0,85
0,82
0,92
0,75
Funções intrapsíquicas e relações interpessoais
8. Relações afetivo-sexuais
13. Sentido de objetivos de vida
15. Curiosidade
18. Objetos comuns
19. Atividades comuns
20. Empatia
21. Interação
Escala global (21 itens)
14. Motivação***
16. Anedonia***
0,52
0,7
0,65
0,69
0,68
0,77
0,71
0,5
0,43
0,54
0,51
*Foram suprimidos valores inferiores a 0,4; **KMO (Kaiser-Meyer-Olkin) = 0,9; ***eliminados dos fatores por se mostrarem ambíguos.
Tabela 3 – Coeficientes de correlação de Spearman entre os fatores e a escala global (n = 123)
Fator
F1
F2
F3
Global
F1
F2
F3
Global
–
0,46*
0,65*
0,85*
0,46*
–
0,49**
0,78*
0,65*
0,49*
–
0,85*
0,85*
0,78*
0,85*
–
*Correlação significante ao nível de 0,01; **correlação significante ao nível de 0,05.
Segundo fator: nível ocupacional – Este fator é composto por cinco itens que visam a avaliar o funcionamento ocupacional dos pacientes. A consistência interna deste fator também
foi elevada (α = 0,93) e as correlações item/
total variaram de 0,73 a 0,92. O item 12 (satisfação ocupacional) foi o mais correlacionado
com os demais itens deste fator, com uma correlação de 0,92.
Te rrceir
ceir
o fator: atividades intrapsíquicas e rreeceiro
lações interpessoais – Este fator é composto por
216
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
sete itens que avaliam as atividades intrapsíquicas
e as relações interpessoais na vida dos pacientes.
Sua consistência interna (α = 0,86) foi elevada,
com correlações item/total variando de 0,52 a
0,74. O item que apresentou correlação mais alta
com os outros itens neste fator foi o 18 (empatia),
com uma correlação de 0,74.
Escala global – A consistência interna da escala
global, incluindo os 21 itens, também se mostrou
alta (α = 0,94) e as correlações item/total para a
escala variaram entre 0,48 e 0,72.
Cardoso et al.
Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia
Tabela 4 – Coeficientes alfa de Cronbach para os fatores e para a escala global e correlações dos
itens com o fator e com a escala global QLS-BR (n
Fatores e escala global
Coeficiente alfa
de Cronbach
Fator 1: rede social
1. Relações familiares
2. Relações íntimas
3. Amizades ativas
4. Atividade social
5. Rede social
6. Iniciativa social
7. Afastamento social
0,88
Fator 2: nível ocupacional
9. Funcionamento ocupacional
10. Nível de realização
11. Subemprego
12. Satisfação ocupacional
17. Utilização do tempo
0,93
Fator 3: funções intrapsíquicas
e relações interpessoais
8. Relações afetivo-sexuais
13. Sentido de objetivos de vida
15. Curiosidade
18. Objetos comuns
19. Atividades comuns
20. Empatia
21. Interação
0,86
Escala global (21 itens)
14. Motivação
16. Anedonia
0,94
*
Correlação
item/fator*
Correlação item/
escala global*
0,62
0,69
0,72
0,7
0,57
0,7
0,74
0,61
0,64
0,59
0,61
0,54
0,65
0,63
0,88
0,83
0,77
0,92
0,73
0,63
0,68
0,6
0,7
0,64
0,52
0,67
0,67
0,74
0,55
0,65
0,65
0,49
0,59
0,65
0,69
0,48
0,64
0,6
–
–
0,71
0,72
Correlação de Pearson.
Confiabilidade teste-reteste
A Tabela 5 apresenta os dados referentes à
estabilidade temporal da escala. Uma correlação
alta (r = 0,84, p < 0,01) entre os escores do teste
e do reteste foi encontrada para a escala global,
com intervalo variando entre 0,74 a 0,95.
Quando se comparou a correlação obtida entre
os escores do teste e do reteste para cada um dos
três fatores, também se observou uma ótima correlação: rede social (r = 0,67; p < 0,01), nível ocupacional (r = 0,81; p < 0,01) e funções intrapsíquicas e
relações interpessoais (r = 0,74; p < 0,01).
Confiabilidade interavaliador
Os dados referentes ao grau de acordo com o
interavaliador estão apresentados na Tabela 66. Os
resultados indicaram uma boa concordância entre
observadores, com estimativa kappa variando de
0,67 a 1 para os 21 itens. O item que apresentou a
maior concordância foi o de atividades comuns (1),
seguido do item relações íntimas, funcionamento
ocupacional e objetos comuns, ambos com 0,98 de
concordância. A menor concordância foi apresentada pelo item rede social, com 0,67.
Confiabilidade das respostas
A Tabela 7 apresenta os dados referentes às
respostas dos sujeitos para as quatro perguntas
que se repetiam em momentos diferentes durante a entrevista. Os resultados analisados pelo teste de McNemar (0,06 a 0,16) mostraram que não
houve diferença significativa entre as respostas dos
sujeitos a estas perguntas (p > 0,05). Estes resulJ . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
217
Cardoso et al.
Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia
Tabela 5 – Coeficientes de correlação de Spearman entre os escores do teste e do reteste para os
diferentes fatores da escala QLS-BR (n = 41)
Fator
1. Rede social
2. Nível ocupacional
3. Funções intrapsíquicas e relações interpessoais
Coeficiente*
IC (95%)
0,67
0,81
0,74
0,51-0,84
0,64-0,96
0,58-0,91
*p valor < 0,01.
Tabela 6 – Coeficientes kappa e intervalos de confiança (IC) para avaliar a confiabilidade
interavaliador na escala QLS-BR (n = 35)
Coeficiente kappa
IC
Fator 1: rede social
1. Relações familiares
2. Relações íntimas
3. Amizades ativas
4. Atividade social
5. Rede social
6. Iniciativa social
7. Afastamento social
0,89
0,98
0,93
0,9
0,67
0,89
0,87
0,82-0,96
0,96-0,99
0,87-0,99
0,82-0,99
0,38-0,96
0,82-0,97
0,78-0,95
Fator 2: nível ocupacional
9. Funcionamento ocupacional
10. Nível de realização
11. Subemprego
12. Satisfação ocupacional
17. Utilização do tempo
0,98
0,86
0,89
0,95
0,94
0,96-0,99
0,77-0,95
0,79-0,99
0,92-0,98
0,91-0,98
Fator 3: Funções intrapsíquicas e relações interpessoais
8. Relações afetivo-sexuais
13. Sentido de objetivos na vida
15. Curiosidade
18. Objetos comuns
19. Atividades comuns
20. Empatia
21. Interação
0,95
0,92
0,89
0,98
1
0,93
0,73
0,92-0,98
0,86-0,98
0,82-0,96
0,96-1
1-1
0,88-0,97
0,48-0,98
Escala global (21 itens)
14. Motivação
16. Anedonia
0,87
0,86
0,81-0,94
0,77-0,96
Itens de cada fator e escala global
tados atestam, portanto, a confiabilidade das respostas dos sujeitos.
Discussão
Este estudo demonstrou que a versão brasileira da escala QLS-BR (Quality of Life Scale) possui propriedades psicométricas adequadas de validade e confiabilidade para avaliar a qualidade
de vida de pacientes brasileiros com diagnóstico
de esquizofrenia.
218
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
Os escores obtidos para a qualidade de vida dos
pacientes brasileiros variaram de 1,59 a 3,64, sugerindo um prejuízo bastante significativo de qualidade de vida para a maioria dos itens avaliados. Estes
resultados revelam o impacto da doença na percepção subjetiva do paciente sobre sua qualidade de
vida. As menores médias e medianas se referem aos
itens sobre as relações afetivo-sexuais (1,59 e 1), seguidas pela iniciativa social (1,67 e 2). As maiores
médias e medianas foram relacionadas aos objetos
comuns (3,69 e 4), o que significa que objetos de
Cardoso et al.
Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia
Tabela 7 – Confiabilidade das respostas dos pacientes para quatro perguntas da QLS-BR que se
repetiam em momentos diferentes durante a entrevista (n =123)
Pergunta
1. Você se dá bem com todas as pessoas com quem atualmente
mora, ou com sua família imediata?
2. Você passa muito tempo não fazendo nada, ou sentado aqui e ali?
3. Você tem evitado atender o telefone ou atender pessoas?
4. Outras pessoas parecem ser mais alegres ou divertidas do que você?
Estatística*
p valor**
0,16
0,13
0,07
0,06
0,51
0,86
0,21
0,18
*McNemar utilizando inferência exata.; **p valor para teste de hipótese bilateral.
uso básico na atividade cotidiana da população geral também fazem parte da rotina dos pacientes. O
item interação também apresentou uma das maiores médias e medianas (3,64 e 4), demonstrando
uma boa relação do paciente com o entrevistador.
Estes dados se assemelham aos obtidos
por Heinrichs et al.8, que também encontraram escores com valores entre 2 e 4 para a escala QLS em
sua amostra. No entanto a qualidade de vida dos
pacientes brasileiros se mostrou bem abaixo da média encontrada para os pacientes americanos. Os
escores deste estudo também se assemelham àqueles encontrados em um estudo brasileiro utilizando
a escala QLS, embora este estudo tenha sido realizado sem a validação da escala para o Brasil15.
A análise fatorial da escala QLS-BR mostrou a
distribuição dos 21 itens em três fatores, explicando
63% da variância, enquanto os resultados obtidos
na análise fatorial da escala original americana haviam indicado a presença de quatro fatores, explicando 73% da variância8. Estes dados coincidem com a
literatura, quando indicam que os índices da versão
adaptada de uma escala tendem a ser menores do
que os apresentados na versão original24. Já o estudo de validação da escala QLS para a França apresentou, assim como a versão original, quatro fatores, mas explicando apenas 53,5% da variância.
Quando se comparou a correlação entre os
três fatores, observou-se que todos apresentavam
coeficientes de correlação significativos entre si e
uma correlação ainda mais elevada de cada fator
com a escala global. Este resultado é esperado na
validação de escalas2 e indica que as dimensões
distintas ou os fatores de uma escala estão ligados a um constructo comum, que, neste estudo,
refere-se à qualidade de vida de pacientes com
diagnóstico de esquizofrenia (Tabela 3).
A análise feita através do coeficiente alfa de
Cronbach demonstrou ótimas características de consistência interna da escala QLS-BR para cada fator
(valores acima de 0,85). A escala global, com os 21
itens, também mostrou elevada consistência interna (α = 0,94), embora o valor de alfa esteja um pouco acima do limite da faixa ideal sugerida por
Vallerand24 para avaliar a fidedignidade de uma escala (0,7 a 0,85). Os coeficientes alfa para a versão
francesa apresentaram índices de 0,6 a 0,9.
Todos os 21 itens da escala original foram
mantidos na versão em português por apresentarem ótimas correlações com a escala global (0,48
a 0,72), todas acima do critério mínimo requerido (< 0,2). Dois dos 21 itens, motivação (item
14) e anedonia (item 16), foram eliminados dos
fatores por se mostrarem ambíguos, uma vez que
tinham apresentado cargas fatoriais elevadas em
mais de um fator. Entretanto estes dois itens foram mantidos na escala por terem apresentado
correlações significativas com a escala global (0,71
e 0,72), quando comparados com os outros itens.
O fato de todos os fatores apresentarem um
bom coeficiente de correlação levanta a possibilidade de se utilizar um escore único de qualidade
de vida para a escala QLS-BR. Entretanto, considerando-se o conceito multidimensional de qualidade de vida, somar itens de vários fatores poderia ocasionar perda de informações do ponto
de vista clínico5,18. Por outro lado, como demonstram Fleck et al.5, um escore final poderia simplificar a interpretação. Alguns estudos conduzidos
com este instrumento8, 15, 17 não utilizaram o escore final, talvez por acreditar que os escores por
fatores trariam muito mais informações clínicas,
visto que determinado tratamento poderia afetar
diferencialmente os fatores ou mesmo afetá-los
em sentidos opostos5. Desta forma, o escore total
deixaria de detectar estas diferenças. Entretanto
a utilização do escore total ou do escore por fatores em estudos brasileiros poderá ser igualmente
ou mesmo simultaneamente adotado, por causa
das qualidades psicométricas da escala QLS-BR.
Considerando a correlação não-significativa encontrada entre as escalas QLS-BR e WHOQOL-bref,
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
219
Cardoso et al.
Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia
tais resultados não nos permitem fazer inferências
sobre a validade concomitante da escala QLS-BR.
Várias hipóteses poderiam ser levantadas para o
entendimento destes resultados. Uma delas se refere ao tipo de instrumento usado para comparação e
à população-alvo à qual ele está direcionado. A escala WHOQOL-bref, utilizada para comparação com
a QLS-BR, consiste em um instrumento genérico de
qualidade de vida elaborado para ser aplicado em
diferentes categorias de pacientes. Talvez não seja
uma escala adequada para aplicação junto aos pacientes com esquizofrenia.
Uma outra hipótese poderia estar relacionada à
diferença na forma de avaliação utilizada em ambas
as escalas. Na escala QLS-BR, é o entrevistador quem
atribui uma pontuação a cada item, com base nas
respostas do paciente a um bloco de perguntas. O
mesmo não ocorre com a escala WHOQOL-bref, que
consiste em um instrumento de auto-avaliação, sendo o próprio sujeito quem escolhe uma alternativa
de resposta entre as várias alternativas possíveis apresentadas por cada item da escala. Medidas de autoavaliação e de heteroavaliação podem estar sujeitas
à interferência de diferentes variáveis, podendo resultar em baixa correlação entre elas13.
Tendo-se em vista as limitações dos pacientes com
esquizofrenia, é possível que a medida através da autoavaliação, com resposta direta ao item escolhido pelo
próprio sujeito, que é inerente à escala WHOQOLbref, resulte em resultados não-válidos com vieses ou
bias. Algumas observações do presente estudo apontam nesta direção. Foi observado, por exemplo, para
a escala WHOQOL-bref, que os pacientes muitas vezes escolhiam a última alternativa de resposta oferecida pelo entrevistador, independentemente do seu conteúdo. Uma vez detectado este problema, foi adotado
um procedimento específico para investigar, de forma mais sistemática, esta tendência observada inicialmente. Este procedimento consistia em reaplicar um
mesmo item, em momentos diferentes da entrevista,
com uma ordem invertida das alternativas de resposta. Quando se repetiam os itens, invertendo-se a ordem das alternativas, os pacientes permaneciam escolhendo a última alternativa, gerando informações
paradoxais para um mesmo conteúdo.
Provavelmente todos os problemas levantados acima tenham contribuído para a obtenção de correlações baixas entres os escores das duas escalas. Maiores
estudos no contexto brasileiro avaliando a validade
concomitante da escala QLS-BR são recomendados.
No que se refere à confiabilidade teste-reteste, a
escala QLS-BR demonstrou boa estabilidade tempo220
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
ral para a escala global e para os fatores, com todas
as correlações significativas e acima de 0,65, indicando que a qualidade de vida dos pacientes não
mostrou variação entre as duas aplicações da escala, característica extremamente importante em um
instrumento de medida. Recomenda-se um índice
de correlação acima de 0,6 como ideal24.
A confiabilidade interavaliador, através da estimativa kappa, variou de 0,67 a 1. Estes índices são
adequados apesar de menos elevados do que os
encontrados para a escala original, cujas estimativas (ICCS) variaram de 0,75 a 18. Os resultados
obtidos para o Brasil mostraram índices melhores
do que os encontrados no estudo francês, onde as
estimativas kappa variaram de 0,1 a 0,723. Dessa
forma, a escala QLS-BR apresentou uma boa capacidade de reprodução entre os entrevistadores.
Quanto à confiabilidade das respostas dos pacientes, os resultados mostraram uma boa concordância entre os dados obtidos para um mesmo item
repetido em momentos diferentes da entrevista. Este
resultado nos permite acreditar na consistência das
respostas dos pacientes psiquiátricos com diagnóstico de esquizofrenia, o que constitui um dado importante, tendo-se em vista que esta questão ainda
é objeto de grandes divergências teóricas8, 19.
Uma das preocupações deste estudo foi relacionada à certeza diagnóstica, ou definição de casos,
que poderia distorcer várias avaliações propostas.
Como se tratava da validação de um instrumento
para pacientes com esquizofrenia, procurou-se amenizar o erro diagnóstico, utilizando-se um psiquiatra independente para uma segunda avaliação clínica dos pacientes. Os diagnósticos feitos por um
psiquiatra independente foram confirmados em 95%
dos pacientes selecionados para uma segunda avaliação, o que reduz consideravelmente possíveis erros de classificação diagnóstica, e, por conseqüência, possíveis vieses introduzidos por erro de definição
da população estudada.
Podemos concluir, portanto, que a versão em
português da escala QLS demonstrou um bom
desempenho psicométrico. Esta escala apresentou características satisfatórias para validade de
constructo, consistência interna, confiabilidade
interavaliador e estabilidade temporal teste-reteste
quando aplicada a uma amostra de pacientes brasileiros com diagnóstico de esquizofrenia.
A escala QLS-BR inclui em sua estrutura
dimensional questões sobre sintomatologia e funcionamento atual, considerando a própria percepção do paciente, o que possibilita a compreensão
Cardoso et al.
Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia
das reais necessidades dos pacientes, oferecendo
informações para o planejamento e a avaliação
de serviços em saúde mental3, 12.
Este instrumento foi inicialmente proposto
para pacientes com esquizofrenia, mas as dimensões avaliadas através da escala QLS-BR poderão
ser de interesse potencial para outros grupos diagnósticos dentro da saúde mental8, ou mesmo
em outras áreas da saúde.
Este estudo foi uma aplicação inicial do instrumento e representa o primeiro passo no sentido de responder às diversas questões levantadas
sobre qualidade de vida, que, além de ser um conceito extremamente difícil de descrever e
conceituar, vem sendo incluído na especificidade
da assistência psiquiátrica21 e, mais ainda, na especificidade da esquizofrenia.
Em estudos futuros da escala QLS-BR, as peculiaridades de algumas situações específicas deverão ser
estudadas para que este instrumento possa ter a
abrangência desejada. Para isto faz-se necessário que
a escala seja aplicada a outros subgrupos diagnósticos de pacientes com esquizofrenia.
A escala QLS-BR possui qualidades adequadas
para um instrumento de medida tanto no que se
refere à metodologia adotada para sua adaptação transcultural4 como às suas qualidades psicométricas de validade e confiabilidade. Os resultados obtidos indicam que ela poderá ter um papel
fundamental na avaliação da qualidade de vida
de pacientes psiquiátricos no Brasil.
Agradecimentos
Agradecemos à Secretaria Municipal de Saúde de Divinópolis, MG; ao Sersam, incluindo
toda a equipe de profissionais; aos
entrevistadores Arthur Alves e Maria das Graças
Faria Campos; e um agradecimento especial a
todos os pacientes e familiares.
Nota
A escala QLS-BR está à disposição dos seguintes
endereços:
• www.medicina.ufmg.br/saudepublica/dissert_teses
• www.funrei.br/saudemental/instrumentos/vida
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J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
221
Cardoso et al.
Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia
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Horizonte: Departamento de Estatística da UFMG, 1999.
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○
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Endereço para correspondência
Clareci Silva Cardoso
Rua Maranhão 1.488/1.101 – Funcionários
CEP 30150-331 – Belo Horizonte-MG
e-mails:[email protected]
[email protected]
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
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Anexo – Exemplo de dois dos 21 itens da escala QLS-BR
7. Avaliar afastamento social
Este item visa a avaliar em que grau a pessoa evita as interações sociais, devido ao seu desconforto ou desinteresse.
Perguntas sugeridas:
• Você tem se sentido incomodado com pessoas?
• Você tem recusado convites para fazer coisas junto
com outras pessoas?
• Você tem recusado esses convites mesmo quando
você não tem nada para fazer?
• Você tem evitado atender ao telefone ou
evitado atender pessoas?
• Você tem lidado com pessoas somente
quando precisa delas?
• Você tem evitado companhia em casa?
• Você tem preferido estar sozinho?
• O fato de você querer ficar sozinho tem interferido em sua vida?
0. Evitação ativa de praticamente todo contato social.
1.
2. Tolera aquele contato social exigido para atender a outras
necessidades, mas tem muito pouco contato social pelo
próprio contato; ou falta de afastamento apenas com a
família imediata.
3.
4. Algum engajamento social agradável e satisfatório, porém
reduzido devido à evitação.
5.
6. Nenhuma evidência de afastamento social
significativo.
14. Avaliar o grau de motivação
Este item visa a avaliar em que grau a pessoa é incapaz de iniciar ou manter atividades dirigidas para um objetivo, devido à sua falta
de motivação.
Perguntas sugeridas:
• Você tem se esforçado para atingir seus objetivos ou planos?
• Você já conseguiu realizar algum plano ou objetivo que
você tinha para sua vida?
• Você tem encontrado muita dificuldade para realizar
seus planos ou tarefas?
• Você tem conseguido resolver essas dificuldades?
• Esta experiência de não resolver a dificuldade tem interferido
muito na sua vida?
• Você tem tido muito entusiasmo, animação, energia e ânimo
para fazer as coisas?
• Em quais atividades lhe falta ânimo ou motivação
para realizá-las?
• Você costuma deixar sempre as coisas para fazer depois?
222
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
0. A falta de motivação interfere significativamente
na rotina básica.
1.
2. Capaz de atender às demandas básicas de manutenção
da vida, mas a falta de motivação prejudica
significantemente qualquer progresso ou realização.
3.
4. Capaz de atender às exigências rotineiras da vida, mas a
falta de motivação resulta em realização deficiente em
algumas áreas.
5.
6. Nenhuma evidência de falta de motivação
significante.
Teste do relógio: uma revisão
da literatura sobre este teste para
rastreamento de déficit cognitivo
Clock drawing test: a review on this cognitive screening test
Recebido em: 30.01.03
Cíntia S. Fuzikawa1; Elizabeth Uchôa2; Maria Fernanda Lima-Costa3
Aprovado em: 30.04.03
Resumo
O presente trabalho refere-se a uma revisão sobre o teste do relógio (TR), abordando suas indicações, as funções cognitivas
por ele avaliadas, suas características principais, validade e confiabilidade. Além disso, apontam-se possíveis vantagens do TR em
relação ao Mini-Mental State Examination (MMSE) e descreve-se com maior detalhe a aplicação do TR, segundo a forma proposta por Shulman (2000). O levantamento bibliográfico principal foi realizado através do Medline, compreendendo o período de
janeiro de 1980 a setembro de 2001. Utilizando-se a livre expressão clock drawing foram obtidos 108 artigos. As medianas da
sensibilidade e da especificidade do TR são iguais a 0,79 e 0,8, respectivamente. O TR possui boa confiabilidade entre observadores e teste-reteste, assim como boa correlação com o Mini-Mental State Examination. Na maioria dos estudos, verificou-se pior
desempenho no TR com o aumento da idade, com a redução da escolaridade e no sexo feminino. A literatura existente mostra
que o TR pode ser facilmente incorporado à prática clínica, melhorando a detecção de quadros de déficit cognitivo como
delirium e demência.
Unitermos
teste do relógio; rastreamento; cognição; testes neuropsicológicos; validade; confiabilidade
Summary
This review on the clock drawing test (CDT) discusses its main features, indications, validity, reliability as well as the cognitive functions it
evaluates. Possible advantages relative to the Mini-Mental State Examination are described as well as the scoring system proposed by Shulman
(2000). Articles were obtained mainly through a Medline literature review, spanning the period between January 1980 and September 2001.
Research for the expression clock drawing yielded 108 articles. The CDT presents a median sensitivity and specificity of 0.79 and 0.8, respectively.
It has good inter-rater and test-retest reliabilities as well as a good correlation with the Mini-Mental State Examination. Most studies found that
ageing, lower education and female sex were associated with lower scores. The CDT could easily be incorporated into clinical practice, increasing
the detection of cognitive impairment and thus, the identification of cases of delirium and dementia.
Uniterms
clock drawing; screening; cognition; neuropsychological tests; validity; reliability
1Psiquiatra; mestra em Saúde Pública pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); professora substituta do Departamento de Psiquiatria e
Neurologia, Faculdade de Medicina da UFMG.
2Psiquiatra; doutora em Antropologia pela Université de Montreal; pós-doutora em Antropologia Médica pela McGill University; pesquisadora
titular do Laboratório de Epidemiologia e Antropologia Médica, Centro de Pesquisas René Rachou, Fundação Oswaldo Cruz; professora do
Departamento de Psiquiatria e Neurologia, Faculdade de Medicina da UFMG; pesquisadora do Núcleo de Estudos em Saúde Pública e
Envelhecimento; pesquisadora IC do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
3Epidemiologista; mestra e doutora em Medicina pela UFMG; pós-doutora em Epidemiologia pela Johns Hopkins University; pós-doutora em
Epidemiologia pela University of London; chefe do Laboratório de Epidemiologia e Antropologia Médica, Centro de Pesquisas René Rachou,
Fundação Oswaldo Cruz; professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina da UFMG; coordenadora do Núcleo
de Estudos em Saúde Pública e Envelhecimento; pesquisadora IA do CNPq.
J . b r a s . p s i q u i a t r.
vol. 52 (3): 223-235, 2003
223
Fuzikawa et al.
Teste do relógio
Introdução
As funções cognitivas compreendem um conjunto de habilidades intelectuais que facilitam o
raciocínio, a percepção, a comunicação e a resolução de problemas. Como exemplo de funções
cognitivas podemos citar a atenção, a memória,
a linguagem, o cálculo, as habilidades
visuespaciais e executivas. O exame destas funções avalia o funcionamento de estruturas cerebrais e pode revelar a presença de doença cerebral que esteja contribuindo para a expressão de
sintomas psiquiátricos ou de déficit intelectivo52.
A avaliação das funções cognitivas pode ser realizada por intermédio de testes específicos usados
isoladamente ou em conjunto (bateria de testes).
Uma avaliação em maior profundidade exige o uso
de testes mais longos que, via de regra, não podem ser aplicados nem interpretados por leigos.
Na prática clínica, porém, o profissional necessita freqüentemente de uma medida breve e
geral da função cognitiva para que possa distinguir quais indivíduos apresentam maior probabilidade de déficit cognitivo (e que, conseqüentemente, precisam ser investigados de forma
aprofundada) daqueles cuja pequena probabilidade de déficit não justifica uma investigação
detalhada. Com este objetivo usam-se os chamados testes para rastreamento de déficit cognitivo.
Entre os testes para rastreamento de déficit
cognitivo, o mais utilizado mundialmente é o MiniMental State Examination (MMSE)14. Trata-se de um
questionário com escore máximo de 30 pontos que
avalia: a orientação no tempo e no espaço; o registro
e a evocação de três palavras; a atenção e o cálculo; a
linguagem e a construção visual. Sua aplicação em
inglês leva, em média, de cinco a dez minutos54.
O teste do relógio (TR) também é um teste para
rastreamento de déficit cognitivo. Embora já venha
sendo utilizado desde o início do século XX57, é possível que seu primeiro uso sistematizado tenha ocorrido em 1983 como parte de uma bateria para a
avaliação de afasia19. Nos últimos 15 anos, têm sido
estudadas suas propriedades como teste para
rastreamento de déficit cognitivo1, 3-5, 7, 10-12, 18, 22, 26, 27,
31, 43, 51, 55, 57, 58
, como medida de gravidade de demência31, 42, 43, 53, suas diferentes formas de aplicação
e pontuação41, sua correlação com outros testes
cognitivos4, 7, 18, 20, 30, 31, 38, 42, 43, 53 e fatores que influenciam seu resultado1, 4, 9, 13, 15, 17, 20, 23, 24, 31, 35, 50. O
teste do relógio tem sido empregado na avaliação
224
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
de pacientes ambulatoriais20, 31, 51, 57, 58, de hospital
geral11, 26, 28 e de instituições asilares1, 18, 57, assim como
na avaliação cognitiva em estudos populacionais13,
17, 23, 32, 41, 50
.
O presente trabalho refere-se a uma revisão
sobre o TR. Abordam-se suas indicações, as funções cognitivas por ele avaliadas e suas características, apontando, inclusive, possíveis vantagens
em relação ao MMSE. Descrevem-se também os
trabalhos que determinaram sua validade, confiabilidade e fatores que podem afetá-las. Para finalizar, descreve-se o sistema de pontuação do
TR recentemente proposto por Shulman41.
Metodologia
O levantamento bibliográfico principal foi realizado através do Medline, abrangendo o período de janeiro de 1980 a setembro de 2001. Utilizando-se a livre expressão clock drawing foram
obtidos 108 artigos. Os resumos dos artigos em
inglês, francês, espanhol e português foram analisados. Revisão complementar foi feita também
por intermédio do Lilacs. Utilizando-se as palavras livres relógio e reloj, foram obtidos 33 artigos, cujos resumos foram analisados. Para a obtenção de outros trabalhos foram consultadas as
referências dos artigos obtidos e as referências de
livros-texto também utilizados durante a revisão.
Após setembro de 2001, acompanhou-se a literatura acerca do tema pelo Medline, utilizandose a mesma livre expressão. Uma dissertação de
mestrado e uma tese de doutorado foram incluídas por serem, respectivamente, o único estudo
de base populacional e o único estudo de validade do TR em pacientes com demência de
Alzheimer realizados no Brasil a cujos resultados
tivemos acesso.
Resultados
Formas de aplicação e pontuação
Não existe um TR padrão, mas testes com diferentes formas de aplicação e pontuação, que têm em
comum o fato de ser solicitado ao indivíduo que desenhe um relógio. As principais variações na forma
de aplicação estão apresentadas no Quadro
Quadro. Com
relação à pontuação do TR, mais de 12 formas foram
propostas (TTabela 11), não havendo uma proposta
consensual41. Algumas são breves, avaliando o desenho de forma mais global41, ao passo que outras são
mais detalhadas e longas30, 31, 37, 38.
Fuzikawa et al.
Teste do relógio
Quadro – Variações na aplicação do teste do relógio
Item
Variação
Autores
Contorno do relógio
Contorno a ser desenhado pelo indivíduo
Sunderland, 1989; Mendez, 1992; Rouleau, 1992;
Shua-Haim, 1997; Royall, 1998
Shulman, 1986; Wolf-Klein, 1989; Tuokko, 1992;
Death, 1993; Watson, 1993; Manos e Wu, 1994;
Montani, 1997
Contorno pré-desenhado
Marcação da hora
Solicitação de marcação de determinada hora
Solicitação de colocação apenas dos números
Hora específica a ser marcada
11h10
Outras: 1h45, 2h45, 3h, 3h40, 8h20, 10h10
Comando dado ao indivíduo
Inclusão da palavra ponteiros no comando
Exclusão da palavra ponteiros no comando
Ausência de instruções adicionais após o início
da realização do desenho
Intervenções do entrevistador durante
a realização do desenho
Tarefas adicionais além do
desenho do relógio
Cópia de um relógio
Marcação de horas em relógio já desenhado
Leitura da hora marcada em relógio
Funções cognitivas avaliadas
O TR é conhecido basicamente como um teste que avalia a praxia visuoespacial38. Entretanto a
tarefa de desenhar um relógio, que pode parecer
simples à primeira vista, envolve várias funções
cognitivas. São necessárias: a compreensão auditiva da ordem dada4, 41; a concentração e a atenção na execução do desenho4, 30, 38; a utilização da
memória numérica13, da memória semântica (para
lembrar o que é e como é um relógio)10 e da memória episódica (para lembrar todos os elementos da ordem dada)10, 18. O pensamento abstrato
está envolvido na compreensão do conceito de
tempo55, assim como na recodificação da hora solicitada: por exemplo, se a hora solicitada for
11h10, o elemento 10 (minutos) terá que ser processado para que seja representado corretamente
Shulman, 1986; Sunderland, 1989; Tuokko, 1992;
Mendez, 1992; Rouleau, 1992; Freedman, 1994;
Manos e Wu, 1994; Lee e Lawlor, 1995; Cacho, 1996;
Shua-Haim, 1997; Brodaty e Moore, 1997;
Royall, 1998; Solomon, 1998; Esteban-Santillan, 1998;
Borson, 1999; Shulman, 2000; Storey, 2001
Wolf-Klein, 1989; Death, 1993; Watson, 1993;
Montani, 1997
Tuokko, 1992; Mendez, 1992; Rouleau, 1992;
Manos e Wu, 1994; Lee e Lawlor, 1995; Cacho, 1996;
Shulman, 2000
Royall, 1998; Sunderland, 1989; Shua-Haim, 1997;
Shulman, 1986; Solomon, 1998; Freedman, 1994;
Esteban-Santillan, 1998; Borson, 1999; Brodaty e
Moore, 1997; Storey, 2001
Sunderland, 1989; Tuokko, 1992; Lee e Lawlor, 1995;
Cacho, 1996; Royall, 1998; Solomon, 1998
Manos e Wu, 1994; Shulman, 2000
Garcia, 1993; Royall, 1998
Cacho, 1999; Shulman, 2000
Rouleau, 1992; Cacho, 1996; Royall, 1998;
Cacho, 1999
Tuokko, 1992; Okamoto, 2001
Tuokko, 1992; Okamoto, 2001
com o ponteiro apontando para o número 2 (e
não, 10)24. Utiliza-se a praxia visuoespacial para
identificar e compreender o significado de imagens do campo visual (por exemplo, na compreensão do significado da circunferência pré-desenhada ou dos elementos que vão sendo
desenhados) e para manipular e reproduzir informações espaciais (por exemplo, reproduzir a imagem de um relógio com seus números e ponteiros dispostos de forma correta no espaço)4, 10, 11,
18, 21, 24, 30, 31, 38, 41, 55, 58
. As funções executivas são
fundamentais. Facilitam a execução de tarefas ou
comportamentos complexos, mesmo na presença de estímulos ambientais irrelevantes, novos ou
ambíguos. Estão envolvidas na motivação para
executar a tarefa, no seu planejamento (por exemplo, em que ordem desenhar os elementos do reJ . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
225
Fuzikawa et al.
Teste do relógio
lógio), na monitorização da resposta, ou seja, na
análise do que está sendo executado, de modo a
identificar erros, realizar correções necessárias ou
lançar mão de novas estratégias, caso dificuldades se apresentem durante a execução38, 52.
Pelo fato de requerer a participação coordenada destas diversas funções cognitivas, o TR é tarefa
mais complexa que a realização de desenhos mais
simples, como, por exemplo, o de uma árvore10.
Indicações e características como teste de
rastreamento cognitivo
Pelo fato de envolver em sua execução várias
funções cognitivas, o TR está indicado quando se
quer uma impressão geral do funcionamento
cognitivo do indivíduo. É importante ressaltar que
não se trata de um teste diagnóstico, mas que
vem sendo usado, de forma isolada ou associado
a outros testes5, 45, para rastreamento de déficit
cognitivo 41. Além de avaliar diversas funções
cognitivas, o TR apresenta outras características
que o tornam interessante para rastreamento de
déficit cognitivo: é rápido, sendo prático para uso
no dia-a-dia; simples, fácil de ser lembrado pelo
profissional e de ser compreendido pelo paciente; existem formas de pontuação simples e rápidas; não necessita de material especial; é de baixo custo; pode ser aplicado por leigos treinados;
tem boa aceitação por parte dos pacientes, ao
contrário do que às vezes acontece com outros
testes, como o MMSE; permite acompanhar a
evolução, pois reflete as alterações que ocorrem
ao longo do tempo; permite uma visualização
rápida do quadro cognitivo, de modo que pode
ser usado como evidência concreta para ajudar a
explicar, tanto para familiares como para outros
profissionais, qual a situação do paciente5, 18, 31, 41.
O TR também faz parte de baterias de testes
voltadas para a avaliação de possíveis quadros
demenciais, como a utilizada pelo Consortium to
Establish a Registry for Alzheimer’s Disease
(Cerad)33 e o Cambridge Cognitive Examination
(Camcog)36. Está incluído também no Boston
Diagnostic Aphasia Examination, usado na avaliação de afasias19.
Validade e confiabilidade
Estudos de validade
Tivemos acesso a 24 estudos de validação do
TR (Tabela 1). Nove estudaram a validade do TR
226
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
como instrumento de detecção da doença de
Alzheimer7, 10, 12, 27, 30, 34, 53, 55, 58 e oito o utilizaram
para detectar demência não-especificada1, 4, 28, 29,
32, 39, 51, 57
. Destes 17 estudos, 16 foram conduzidos em serviços especializados e apenas um32 foi
de base populacional. Os outros sete estudos abordaram a validade do TR na detecção de alteração
cognitiva em pacientes internados11, 18, 26, 43, de
ambulatório18, 20, 31, 43, asilados18 ou em indivíduos
da comunidade3. Nestes últimos, cada autor definiu o parâmetro utilizado como critério de evidência de alteração cognitiva. A mediana da sensibilidade e da especificidade do TR foram 0,79
(0,36-0,96) e 0,8 (0,26-1), respectivamente. Entre os sistemas de pontuação mais estudados
(Shulman, Sunderland e Wolf-Klein), o que demonstrou melhor desempenho foi o de Shulman1,
7, 39, 43, 51
, com mediana da sensibilidade e da especificidade de 0,86 (0,79-0,93) e 0,72 (0,54-0,96),
respectivamente.
Estudos de confiabilidade
Os dados relativos à confiabilidade entre observadores e teste-reteste do TR estão resumidos
na Tabela 22. A confiabilidade entre observadores, verificada em 19 estudos1, 4, 7, 12, 28, 30, 31, 35, 37, 38,
42, 43, 45, 47, 51, 53, 55-57
, mostrou-se elevada em todos
o
s
sistemas de pontuação utilizados. A confiabilidade teste-reteste3, 28, 30, 31, 45, 55, 57 também mostrouse elevada.
A correlação do TR com outras medidas de
desempenho cognitivo tem sido estudada. Na
maioria dos estudos encontrou-se boa correlação do TR com o MMSE (a mediana do coeficiente de Pearson entre os trabalhos existentes
foi igual a 0,65) (TTabela 33)4, 7, 18, 28, 30, 31, 38, 40, 42,
43
. Foi demonstrada correlação com escalas de
gravidade de demência como a Global
Deterioration Scale30, 42, 53 e a Blessed Dementia
Rating Scale (TTabela 44)7, 53.
Influência de variáveis sociodemográficas
Idade
Teoricamente, seria de se esperar um pior
desempenho no TR com o aumento da idade,
porque a capacidade visuoespacial diminui com
o envelhecimento normal 21 . Esta piora foi
verificada na maioria dos estudos que avaliaram a influência deste fator. Ganguli et al .
Fuzikawa et al.
Teste do relógio
Tabela 1 – Estudos que determinaram a validade do teste do relógio*
Primeiro Ano da País Número de Média de idade Origem dos Padrão-ouro Forma de SensibilidadeEspecificidade
autor
publicação
participantes (anos) (casos/ participantes adotado pontuação
(%)
(%)
(casos/controles) controles) (casos/controles)
adotada
Shulman
1986
Canadá
21/54
76 para o
grupo total
Hospital ou
ambulatório
(casos e controles)
MMSE
Shulman
86
72
Sunderland
1989
EUA
67/83
68/74
Hospital/
associação
de idosos
NINCDSADRDA
Sunderland
78†
96†
Wolf-Klein
1989
EUA
121/191
79/77
Ambulatório
NINCDS(casos e controles) ADRDA
Wolf-Klein
87
93
Tuokko
1992
Canadá
58/62
71/71
Ambulatório/
associação
de idosos
NINCDSADRDA
Tuokko
86
92
Mendez
1992
EUA
46/26
71/69
Não-informada
NINCDSADRDA
Mendez
91†
100†
García
1993
Chile
138 no
grupo total
Sunderland
82
71
Ainslie
1993
EUA
77/110
77/77
Shulman
Sunderland
Wolf-Klein
87
75
48
54
64
93
Death
1993 Reino Unido
35/82
79 para o
grupo total
Hospital geral
(casos e controles)
Death
77
87
Watson
1993
EUA
40/36
76 para o
grupo total
Ambulatório
NINCDS(casos e controles) ADRDA
Watson
87
82
Manos
1994
EUA
63/21
78/78
Ambulatório
DSM-IIIR
(casos e controles)
Manos
76
78
Brodaty
1997
Austrália
28/28
73/70
Ambulatório
NINCDS(casos e controles) ADRDA
Shulman
Sunderland
Wolf-Klein
86
57
36
96
100
100
Manos
1997
EUA
73/48
Não-informada
Hospital geral
(casos e controles)
DSM-IV
Manos
78†
88†
Gruber
1997
EUA
24/121
68 para o
grupo total
Ambulatório
(casos e controles)
SPMSQ
Wolf-Klein
75
79
Montani
1997
França
163
Não-informada
(participantes
com idade • 65)
Ambulatório
(casos e
controles)
MMSE
Montani
87
75
EstebanSantillan
1998
EUA
41/39
72/72
Ambulatório/
voluntários
NINCDSADRDA
Mendez
Rouleau
46
93
79
42
Manos
1999
EUA
54/23
Não-informada
(participantes
com idade • 70)
Manos
77
82
Borson
1999
EUA
170/125
77/69
Cerad
82
92
78 para o
Hospital,
MMSE
grupo total ambulatório ou asilo
(casos e controles)
Ambulatório ou asilo NINCDS(casos e controles) ADRDA
MMSE
Ambulatório Não-informado
(casos e
controles)
Serviço social/
Cerad
serviço social e expanded
indivíduos recrutados dementia
da comunidade
history
CDR
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
227
Fuzikawa et al.
Teste do relógio
Tabela 1 – Estudos que determinaram a validade do teste do relógio* (cont.)
cont.
Marcopulos
1999
EUA
73/107
76/73
Hospital psiquiátrico/ DSM-IIIR
hospital psiquiátrico
e comunidade
Spreen e
Strauss
58
75
Cacho
1999
Espanha
56/56
73/72
Ambulatório/
voluntários
NINCDSADRDA
Cacho
93
93
Storey
2001
Austrália
72/55
79/78
Ambulatório
(casos e controles)
DSM-IV
Shulman
Mendez
Sunderland
Watson
Wolf-Klein
93
96
69
69
43
55
26
58
44
86
Okamoto
2001
Brasil
50/43
72/72
Ambulatório,
consultório/
voluntários
NINCDSADRDA
ou DSM-IV
Freedman
80
91
Montaño
2001
Brasil
93/60
Não-informada
(participantes
com idade • 70)
Comunidade
(casos e
controles)
CDR
Alterado/
não-alterado
65†
57†
Ball
2001
EUA
16/154
Não-informada
(participantes
com idade • 65)
Comunidade
(casos e
controles)
SBT
Watson
63
79
Scanlan
2002
EUA
43/25
Não-informada
Serviço social/
serviço social
e indivíduos
recrutados da
comunidade
CDR
Mendez
Cerad
Manos
Leigos
Shulman
Sunderland
Wolf-Klein
91
95
81
84
79
61
42
76
64
80
76
80
88
88
*Todos os estudos que determinaram a sensibilidade e a especificidade do teste do relógio foram considerados de validade, independente da adequação do instrumento adotado
como padrão-ouro; †calculado a partir de dados do estudo; MMSE = Mini-Mental State Examination; NINCDS-ADRDA = National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association; DSM = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; Cerad = Consortium to Establish a
Registry for Alzheimer’s Disease; SPMSQ = Short Portable Mental Status Questionnaire; CDR = Clinical Dementia Rating; SBT = Short Blessed Test.
Tabela 2 – Estudos que determinaram a confiabilidade entre observadores e teste-reteste do teste do relógio
228
Primeiro
autor
Ano da
publicação
País
Número de
participantes
Média
de idade
(anos)
Shulman
1986
Canadá
75
76
Hospital e
ambulatório
Shulman
K = 0,75
Sunderland
1989
EUA
150
71
Hospital e
associação
de idosos
Sunderland
CCI = 0,86-0,97
Tuokko
1992
Canadá
30*
32†
Não-informada
Ambulatório
Tuokko
0,9-0,95§
0,7§
Mendez
1992
EUA
72*
42†
70*
71†
Não-informada
Mendez
Coeficiente
Pearson = 0,94
Coeficiente
Pearson = 0,7-0,78
Rouleau
1992
EUA
75
64
Participantes de Rouleau
outra pesquisa Sunderland
Ainslie
1993
EUA
187
77
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
Origem dos Forma de
participantes pontuação
adotada
Ambulatório
e asilo
Shulman
Sunderland
Wolf-Klein
Confiabilidade
entre
observadores
0,92-0,97§
0,86-0,97§
K = 0,74
0,48
0,73
Confiabilidade
testereteste
Fuzikawa et al.
Teste do relógio
Tabela 2 – Estudos que determinaram a confiabilidade entre observadores e teste-reteste do teste do relógio (cont.)
cont.
Shulman
1993
Canadá
46
Watson
1993
EUA
96*
55†
Manos
1994
EUA
26*
39†
77
Shulman
Coeficiente
Spearman = 0,94
Não-informada Ambulatório*;
unidade de
reabilitação, asilo,
clínica geriátrica,
comunidade†
Watson
Coeficiente
Spearman = 0,92
Coeficiente
Spearman = 0,76
K = 0,63
78*
Não-informada†
Manos
Coeficiente
Spearman =
0,88-0,96
Coeficiente
Spearman = 0,87
Coeficiente
Pearson = 0,88-0,97
Coeficiente
Pearson = 0,94
Brodaty
1997
Austrália
56
72
Montani
1997
França
30
Royall
1998
EUA
27
76
Esteban-Santillan 1998
EUA
80
Solomon
1998
EUA
Van Hout
1999
Holanda
Ambulatório e
serviço social
Hospital
Ambulatório
Shulman
Sunderland
Wolf-Klein
CCI = 0,89
0,92
0,88
Montani
Coeficiente
Pearson = 0,98
Ambulatório e
comunidade
Royall
Coeficiente
Pearson = 0,94
72
Hospital e
comunidade
Mendez
Rouleau
0,96S
0,94§
120*
50†
78*
78†
Ambulatório e
comunidade
Freedman
Coeficiente
Pearson = 0,92
120
75
Ambulatório
Sunderland
Watson
Coeficiente
Pearson e K =
0,88 e 0,58
0,62 e 0,3
CCI = 0,97
Não-informada Ambulatório
(participantes com
idade • 65)
Borson
1999
EUA
295
74
Serviço social e
comunidade
Cerad
Storey
2001
Austrália
10
Não-informada
Hospital
Shulman
South
2001
EUA
20
72
Programa de
reabilitação
Ball
2001
EUA
53
Paganini-Hill
2001
EUA
179
80
Comunidade
Watson
0,99¶
Fuzikawa
2002
Brasil
202
72‡
Comunidade
Shulman
CCI = 0,96
Não-informada Comunidade
(participantes
com idade • 65)
Teste t de
Student: não
houve diferença
estatisticamente
significante entre
escores nas duas
avaliações
Coeficiente
Pearson = 0,84
Coeficiente Kendall =
0,93
Mendez
0,93
Sunderland
0,84
Watson
0,81
Wolf-Klein
0,93
Rouleau
Libon
Freedman
CCI = 0,7-0,93
0,59-0,9
0,52-0,91
0,83§
Watson
*Referente à confiabilidade entre observadores; †referente à confiabilidade teste-reteste; §não foi explicitada qual a estatística utilizada; ¶calculado a partir de dados do estudo;
‡
seleção aleatória de participantes; K = estatística kappa ; CCI = coeficiente de correlação intraclasse; Cerad = Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
229
Fuzikawa et al.
Teste do relógio
Tabela 3 – Correlação do teste do relógio com o Mini-Mental State Examination
Primeiro
autor
Ano da
publicação
País
Número de
Média de
participantes idade (anos)
Origem dos
participantes
Forma de
Resultado
pontuação adotada
Shulman
1986
Canadá
75
76
Hospital e
ambulatório
Shulman
Coeficiente
Pearson = - 0,65
Mendez
1992
EUA
72
70
Não-informada
Mendez
Coeficiente
Pearson = 0,45
García
1993
Chile
138
78
Hospital, ambulatório
e asilo
Sunderland
Coeficiente
Pearson = 0,73
Shulman
1993
Canadá
183
77
Ambulatório e
serviço social
Shulman
Coeficiente
Spearman = 0,77
Manos
1994
EUA
63
78
Ambulatório
Manos
Coeficiente
Pearson = 0,49
Coeficiente
Spearman = 0,5
Shua-Haim
1996
EUA
88
77
Não-informada
Shua-Haim
Coeficiente
Pearson = 0,57
Coeficiente
Pearson = 0,55
Sunderland
Rank order correlation =
- 0,62
Sunderland
0,73
Wolf-Klein
0,62
Brodaty
1997
Austrália
56
72
Ambulatório e
participantes de
outra pesquisa
Shulman
Montani
1997
França
30
Não-informada
(participantes com
idade • 65)
Ambulatório
Montani
Coeficiente
Pearson = 0,77
Royall
1998
EUA
90
76
Ambulatório e
comunidade
Royall
Coeficiente
Pearson = 0,82
Borson
1999
EUA
295
74
Serviço social e
comunidade
Cerad
Coeficiente
Pearson = - 0,79
Cerad = Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease.
(1991) estudaram uma população rural dos
EUA, predominantemente caucasiana, com idade maior ou igual a 65 anos, e aplicaram o TR
em 1.337 indivíduos. Após ajustamento por
sexo e escolaridade, observaram uma piora no
resultado do teste acompanhando o aumento
da idade. Freedman et al . (1994) estudaram
uma população com 20 a 90 anos e verificaram que o número de erros no TR aumentou
com a idade. Ao aumento da idade
correspondeu uma piora no resultado do TR no
estudo de homens de duas cidades italianas com
média de idade de 76,5 anos (n = 427)13, assim
como no estudo de uma população de indivíduos hispânicos e não-hispânicos (n = 797) com
idade maior ou igual a 65 anos23 e no estudo
de indivíduos afro-caribenhos, com idade maior ou igual a 55 anos, residentes em Londres
(n = 236)50. O mesmo foi verificado em dois
estudos nos quais o TR foi aplicado através de
230
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
carta. No primeiro, foram retornados 170 testes do total de 305 cartas enviadas a mulheres
com 65 ou mais anos residentes na comunidade3, e, no segundo, de um total de 8.406 cartas enviadas a uma coorte de idosos de uma
comunidade de aposentados, 4.843 indivíduos com idade média de 80 anos retornaram os
testes35. Okamoto (2001) estudou, no Brasil, 43
indivíduos com idade maior ou igual a 55 anos
sem queixa neurológica e/ou psiquiátrica significativa, sem uso de medicação psicoativa nos
seis meses anteriores, sem deficiência sensorial
não-corrigida ou doença crônica não-tratada ou
mal controlada, e encontrou piora do desempenho no TR com o aumento da idade.
Por outro lado, um estudo de 58 indivíduos
com mais 65 anos, sem patologia
neuropsicológica ou psiquiátrica, realizado na
Espanha9, não encontrou diferença no escore do
TR devida a idade. O mesmo foi verificado em
Fuzikawa et al.
Teste do relógio
Tabela 4 – Correlação do teste do relógio com escalas de gravidade de demência e outros testes de avaliação ou
rastreamento de demência
Primeiro Ano da
autor publicação
Shulman
1986
Sunderland 1989
Mendez
1992
País
Número de Média de Origem dos
participantesidade (anos) participantes
Forma de
pontuação
adotada
Escala/teste
usado para
comparação
Correlação
com o teste
do relógio
Canadá
75
76
Hospital e
ambulatório
Shulman
SMSQ
Coeficiente Pearson =
- 0,66
EUA
150
71
Hospital e
associação
de idosos
Sunderland
DRS
Coeficiente Pearson =
0,59
0,56
0,51
0,59
Não-informada
Mendez
EUA
72
70
GDS
BDRS
SPMSQ
RCF
SDMT
GDS
Shulman
1993
Canadá
183
77
Ambulatório e
serviço social
Shulman
Brodaty
1997
Austrália
56
72
Ambulatório
Shulman
Sunderland
Wolf-Klein
GDS
Coeficiente Pearson =
0,66
0,65
0,4
Coeficiente Spearman =
- 0,32
BOIMC e Rank order correlation =
BDRS
- 0,57 e 0,48
0,62 e - 0,43
0,58 e - 0,38
Gruber
1997
EUA
145
68
Ambulatório
Wolf-Klein
SPMSQ
kappa = 0,4
Borson
1999
EUA
295
74
Serviço social e
comunidade
Cerad
Casi
Coeficiente Pearson =
- 0,8
Paganini-Hill 2001
EUA
49
80
Comunidade
Watson
OMC
kappa = 0,26*
*Calculado a partir de dados do estudo; SMSQ = Short Mental Status Questionnaire; DRS = Dementia Rating Scale; GDS = Global Deterioration Scale; BDRS = Blessed Dementia Rating
Scale; SPMSQ = Short Portable Mental Status Questionnaire; RCF = Rey Complex Figure; SDMT = Symbol Digits Modalities Test; BOIMC = Blessed Orientation-Information-MemoryConcentration Test; Casi = Cognitive Abilities Screening Test; Cerad = Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease; OMC= Orientation-Memory-Concentration Test.
um estudo de 163 pacientes ambulatoriais com
idade superior a 65 anos feito na França31.
Sexo
Geralmente as mulheres têm melhor desempenho que os homens em testes que requerem
resposta verbal, enquanto o contrário ocorre em
testes que requerem a construção de uma forma,
como é o caso do TR. Os homens tiveram desempenho melhor que as mulheres em dois estudos
realizados no EUA23, 35 e em um realizado na Inglaterra50, mas não foram observadas diferenças
entre homens e mulheres em um estudo conduzido na Espanha9 e em outro realizado nos EUA17.
Escolaridade
Embora não exista consenso quanto à influência da escolaridade sobre o desempenho no TR,
a maioria dos estudos mostra um melhor desem-
penho com o aumento da escolaridade. Ganguli
et al. (1991) excluíram da sua amostra os 62 indivíduos com idade entre 65 e 84 anos que não
haviam completado a sexta série. Analisando os
TR dos outros 1.337 indivíduos, encontraram
associação entre escolaridade e desempenho no
teste após ajustamento para idade e sexo. Ainslie
e Murden (1993) compararam dois grupos de indivíduos com mais de 60 anos, sem demência:
um com oito anos ou menos de escolaridade e
outro com nove anos ou mais. Verificaram que o
grupo com menor escolaridade obteve escores
menores no TR. Em estudo realizado na França,
163 pacientes ambulatoriais foram classificados
em três categorias, de acordo com a escolaridade. O grupo com menor escolaridade obteve escores menores quando comparado tanto ao grupo de escolaridade intermediária quanto ao grupo
de maior escolaridade31. Nos estudos de La Rue
et al . (1999), de Stewart et al . (2001) e de
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
231
Teste do relógio
Paganini-Hill et al. (2001), também foi constatado que quanto maior a escolaridade, melhor o
desempenho no TR.
Por outro lado, não foi encontrada correlação entre o nível educacional e o escore do TR
em dois estudos: um desenvolvido na Espanha9
com 58 indivíduos com mais de 65 anos e outro
conduzido entre 427 homens italianos com média de idade de 76,5 anos13.
Acredita-se que o impacto da escolaridade sobre o desempenho no TR possa ser menor quando comparado a testes que enfatizam mais a avaliação da linguagem, como é o caso do MMSE41.
Borson et al. (1999), estudando um grupo de idosos de diversas etnias e escolaridades, observaram melhor performance do TR, em comparação
ao MMSE, como teste de rastreamento de déficit
cognitivo entre os indivíduos com menor escolaridade e que não falavam inglês.
O teste do relógio proposto por Shulman
(2000)
Em 1986, Shulman et al. propuseram uma
forma de pontuação do TR classificando os erros de 1 a 5, sendo que quanto maior o escore,
pior o desenho. Em artigo de 1993, as categorias foram ampliadas, passando a ser de 1 a 6,
de modo que o escore 1 foi reservado para relógios considerados perfeitos (categoria que
não existia no sistema de pontuação anterior)42.
Em 2000, Shulman descreveu a forma que vinha utilizando: era basicamente igual à anterior, exceto pelo fato de que quanto maior o escore, melhor o desenho.
Optamos por descrever esta forma de aplicação e pontuação41 pelo fato de ser uma das
mais estudadas e uma das que apresentam melhores propriedades psicométricas. Sua sensibilidade variou de 0,79 a 0,93 (mediana = 0,86) e
sua especificidade, de 0,54 a 0,96 (mediana =
0,72), de acordo com as características do grupo estudado1, 7, 39, 43, 51. É uma das formas de pontuação mais simples, sendo, conseqüentemente, fácil de lembrar e rápida de utilizar. Parece
que o aumento da complexidade do sistema de
pontuação não melhora os parâmetros
psicométricos de forma expressiva41.
Utiliza-se um círculo pré-desenhado com
cerca de 10cm de diâmetro. Diz-se ao paciente: “Este círculo representa um relógio. Por favor, coloque os números como num relógio e
232
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
Fuzikawa et al.
então marque onze horas e dez minutos”. Após
o paciente colocar os números, pode-se reforçar o comando, repetindo: “Por favor, marque
onze horas e dez minutos”. Evita-se intencionalmente a menção da palavra ponteiros ao dar
o comando. O uso de borracha para corrigir
eventuais erros que o paciente perceba durante a execução é permitido. O desenho pode ser
repetido se o paciente solicitar, ao se dar conta
de erros, para tentar fazê-lo de forma mais correta. Pode-se inclusive perguntar ao mesmo se
deseja tentar novamente, se ele expressar reconhecer erros ao terminar o desenho.
A pontuação varia de 0 a 5, sendo que quanFigura
to maior o escore, melhor o desenho (Figura
Figura). O
escore 5 é dado para um relógio perfeito. Perfeito não significa milimetricamente perfeito – toleram-se pequenos desvios do posicionamento e
espaçamento dos números, mas a impressão geral da disposição dos mesmos deve ser de uniformidade. Os ponteiros precisam estar colocados
corretamente (novamente, não necessariamente
posicionados de forma milimetricamente perfeita), partindo aproximadamente do centro do círculo e marcando a hora correta.
O escore 4 corresponde ao relógio que apresenta erros visuespaciais menores. É imprescindível que a hora esteja marcada corretamente e os
números têm que dar a impressão geral de um
relógio. Exemplos de erros menores incluem: ponteiros um pouco fora de lugar, por exemplo, que
não partem aproximadamente do centro do círculo; números colocados de forma eqüidistante
ao centro do círculo, porém mais para o interior
da circunferência; o espaço máximo tolerado entre os números ocorre quando o espaço entre eles
é aproximadamente uniforme, exceto por haver
um espaço maior entre dois deles, como, por
exemplo, entre o 11 e o 12 ou entre o 5 e o 6.
Este espaço maior deve ser equivalente, no máximo, a um quarto da circunferência. Tolera-se a
omissão ou repetição de um número (Figura).
O escore 3 é dado se houver uma representação
incorreta de 11h10, quando a organização
visuoespacial está bem-feita. Exemplos: um ponteiro só, ponteiros inexistentes, pontos ou traços no
lugar dos ponteiros, ponteiros que não se encontram, desde que a aparência geral seja de um relógio, ou seja, que os números estejam distribuídos
de forma mais ou menos regular. O máximo de
espaçamento que se permite entre dois números é
igual ao descrito para o caso de escore 4 (Figura).
Fuzikawa et al.
Teste do relógio
O escore 2 corresponde a um relógio com desorganização visuoespacial moderada dos números,
de modo que uma representação precisa de 11h10
seja impossível. Exemplos: números de 1 a 12 colocados na borda interna da circunferência, mas distribuídos de forma que o intervalo entre dois deles
seja maior que um quarto da circunferência; ou borda cheia de números que se repetem ou ultrapassam muito os 12, mesmo que haja um ponteiro
apontando para o 11 e outro para o 2 (Figura).
O escore 1 é para o relógio com nível grave de
desorganização visuoespacial. Inclui os desenhos que
guardam semelhança remota com um relógio. Exemplo: relógio com poucos algarismos, mas começando a contornar a circunferência (Figura).
O escore zero é dado quando há incapacidade de fazer qualquer representação razoável de
um relógio, ou seja, quando o desenho não guarda semelhança com um relógio ou quando o indivíduo se recusa a fazer uma tentativa (Figura).
Este sistema de pontuação simples e fácil de
memorizar fornece, de forma rápida, uma avaliação
global da qualidade do desenho do relógio, sendo
prático para utilização na clínica diária.
Escore
5
4
3
2
1
Conclusão
O reconhecimento dos quadros de alteração
cognitiva, entre os quais os mais freqüentes são o
delirium e as demências, é de fundamental importância. A prevalência de delirium entre indivíduos
hospitalizados é de 10% a 30%, podendo chegar
a 51% no período pós-operatório. O delirium está
associado a aumento de morbimortalidade, exigindo intervenção imediata. Após a sua identificação
e intervenção apropriada, pode ser útil para o médico acompanhar a evolução do quadro utilizando uma medida formal que reflita a sua gravidade2, 26. A identificação dos indivíduos portadores
de demência tem se tornado cada vez mais relevante devido a diversos fatores. A população idosa, grupo no qual a prevalência deste quadro é mais
elevada, vem crescendo. Portanto espera-se um aumento do número de portadores de demência8, 44.
Seu diagnóstico possibilita intervir caso se encontre uma causa reversível, corrigir fatores agravantes, adequar as condutas médicas e os cuidados
gerais ao quadro, inclusive orientando os familiares quanto às suas características e melhor forma
de lidar com o paciente18. Além disto, os tratamentos específicos para determinados tipos de demên-
0
Fonte: Fuzikawa et al. (submetido para publicação)16
Figura – Pontuação do teste do relógio segundo método
de Shulman (2000), exemplificada com testes realizados
por idosos da coorte de base populacional de Bambuí
(MG)
cia podem ser mais eficazes se iniciados mais precocemente no curso da doença49, e medidas da gravidade do comprometimento cognitivo permitem
acompanhar a sua evolução, inclusive o impacto
destes tratamentos41.
No entanto freqüentemente os quadros de alteração cognitiva não são reconhecidos2, 39. Embora já se tenha demonstrado que a utilização de
testes que avaliam a função cognitiva aumenta a
detecção destes quadros39, 46, muitos profissionais
não lançam mão deste recurso devido a desconhecimento, escassez de tempo ou receio de reação desfavorável do paciente6, 8, 46. O TR apresenta características que o tornam um auxiliar valioso
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
233
Teste do relógio
na prática clínica: é um instrumento de
rastreamento cognitivo com boa sensibilidade e
especificidade e ao mesmo tempo contorna algumas importantes dificuldades encontradas no
uso de instrumentos deste tipo, pois é simples,
rápido e bem aceito pelos pacientes.
Fuzikawa et al.
Agradecimentos
Ao dr. Kenneth I. Shulman pelas orientações relativas à aplicação e pontuação do teste do relógio e
pelas bibliografias fornecidas. Ao dr. Milton Gorzoni
e à dra. Cláudia Hara pelas valiosas sugestões.
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54. Tombaugh TN, Mcintyre NJ. The mini-mental state examination:
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Jornal Brasileiro de Psiquiatria
Endereço para correspondência
Cíntia Satiko Fuzikawa
Centro de Pesquisa René Rachou – Fiocruz
Laboratório de Epidemiologia e Antropologia
Médica
Av. Augusto de Lima 1.715 – 6o andar
Barro Preto
CEP 30190-002 – Belo Horizonte-MG
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
235
Idéias, Debates e Ensaios
Configurações dos serviços de
atenção diária até 2001:
um estudo com 295 serviços
Pedro Gabriel Delgado1; Renata Weber2
Recebido em: 16.12.02
Aprovado em: 25.03.03
Introdução
A necessidade de obter informações sobre os
centros de atenção diária (CAD) em funcionamento no Brasil motivou a realização de levantamento preliminar, através da Área Técnica de Saúde
Mental do Ministério da Saúde, em parceria com
o Disque-Saúde, para a coleta de dados em 295
Caps em funcionamento no país no ano de 2001.
Em outubro de 2001 iniciaram-se as coletas
de dados, tendo como base listagens enviadas
pelos coordenadores de saúde mental dos estados informando o nome e o telefone das unidades. Os dados foram colhidos pelo Disque-Saúde
através de ligação telefônica e deveriam representar, quando compilados, o perfil da assistência
oferecida em Naps/Caps em funcionamento no
país.
O Disque-Saúde é um serviço do Ministério
da Saúde em funcionamento desde 1996 que tem
como missão democratizar a informação de saúde. O serviço atende gratuitamente o cidadão
através de tele-marketing, informando sobre a prevenção de aproximadamente 130 doenças, e realiza pesquisas de monitoramento e acompanhamento de projetos do Ministério da Saúde, através
do serviço de tele-marketing ativo, para a formação de banco de dados.
Para cada um dos 295 Caps em funcionamento, os atendentes do Disque-Saúde aplicaram um
instrumento que, além de colher dados de identificação das unidades, buscava identificar caracte-
1Professor
rísticas gerais dos serviços, tais como tipo de clientela, dias de atendimento, território de abrangência, número de profissionais de nível superior, atividades desenvolvidas, etc.
A coleta de dados foi concluída em fevereiro de
Fi2002. Das 295 entrevistas telefônicas realizadas (Figura 1)
1), 255 foram consideradas para a consolidação e análise de dados, já que diversos coordenadores das instituições pesquisadas não consideravam
Caps o serviço que dirigiam; existiam ainda instituições duplicadas nas relações de serviços enviadas
pelos coordenadores de saúde mental dos estados.
É altamente bem-vinda a discussão: o que é
Não se definiram como Caps, ou
correspondiam a serviços de duplicidade
13,56%
86,44%
Definiram-se como Caps
na entrevista
Figura 1 – Entrevistas do Disque-Saúde realizadas com
serviços designados como Caps
de Psicologia Médica e Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro; coordenador de saúde mental do Ministério da Saúde.
da Área Técnica de Saúde Mental do Ministério da Saúde (Astec/SAS).
Artigo elaborado a partir de dados levantados pelo Disque-Saúde, do Ministério da Saúde, com base em questionário elaborado pela Área Técnica
de Saúde Mental, aplicado no período de outubro de 2001 a fevereiro de 2002.
2Psicóloga
236
JJ .. bb rr aa ss .. pp ss ii qq uu ii aa tt rr .. vol.
• Vol.
52 52
(2):•236-242,
Nº 3 • 2003
Delgado & Weber
Configurações dos serviços de atenção diária (Caps) até 2001
isto, o Caps? No entanto, para efeito da pesquisa, considerou-se provisoriamente que o informante era sabedor do serviço que coordenava: se
considerasse que coordenava um procedimento
Caps, ainda que num serviço chamado ambulatório, consideraríamos os dados. Caso entendesse que não coordenava um Caps, os dados sequer eram colhidos. Tratava-se sempre de um
informante qualificado, que ocupava a função
formal de coordenador do serviço.
Os dados abaixo representam, portanto, um
perfil inicial dos serviços/procedimentos Caps.
Ainda que apresente imprecisões, trata-se de um
primeiro vislumbre do conjunto de Caps em funcionamento no país até final de 2001 – certamente
capaz de subsidiar a formulação de políticas públicas, corrigir rumos ou apenas representar os
esforços de tantos na implementação de uma assistência extra-hospitalar.
A apresentação dos dados será, no entanto,
descritiva. Não serão apresentadas, a princípio,
interpretações dos dados, mas apenas uma descrição comentada deles. Não há dúvida, no entanto, de que uma vez no mundo, o presente perfil
da assistência extra-hospitalar no país ganhe as
mais diversas e proveitosas interpretações. Ela funciona como um primeiro retrato – impreciso porém abrangente – destas novas instituições da saúde mental, até que descrições mais eficazes e
rigorosas estejam disponíveis.
Apresentação dos dados
Uma das primeiras perguntas realizadas ao coordenador do serviço pesquisado referia-se ao ano
de início das atividades do serviço como Caps/
Naps. A Figura 2 aponta o grande boom da implementação dos serviços nos anos 1990, seguido pelo número significativo de serviços implementados na década que se inicia. A política oficial
de expansão da rede e implementação de serviços extra-hospitalares, expressiva a partir de 1992,
parece ser o fator decisivo para o notável increFigura 3)
mento da rede (Figura
3).
A partir de 2000
25%
Sem informação
4%
De 1980 a 198
4%
67%
De 1990 a 1999
Figura 2 – Início das atividades como Caps/Naps
245
250
208
200
179
148
150
112
92
100
51
50
1994
1993
1992
Sem
informação
1991
2001
1990
2000
1989
0
1999
1980-1988
10
1998
15
1997
12
1996
10
34
1995
9
1
6
23
63
Figura 3 – Evolução anual do número de Caps
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
237
Configurações dos serviços de atenção diária (Caps) até 2001
Delgado & Weber
Distribuídos em um histograma, os dados
mostram o progressivo aumento dos serviços ano
a ano. É importante ressaltar novamente que esta
base de dados é diferente dos dados oficiais do
SIA/SUS/Datasus, tendo-se em vista que: a) no
Datasus estão presentes todos os serviços que até
a data da pesquisa recebiam do SUS pela execução dos procedimentos Atendimento em Centro
de Atenção Psicossocial I e II; b) muitos serviços
de atenção diária que funcionavam efetivamente
como tal não estavam cadastrados no SIA/SUS.
novos Caps que iniciaram efetivamente seu
funcionamento, ano a ano.
Observa-se que o incremento mais significativo deu-se no período de 1996 em diante, mas
de maneira descontínua até 2001. Percebe-se
uma evidente inconstância no incremento anual, que deve refletir as vicissitudes da política
pública para a área.
O levantamento de dados de identificação das
unidades apontou a grande maioria dos centros
de atenção psicossocial como instituições públicas municipais, como indica a Figura 55, e credenciados aos Sistema Único de Saúde, tal como
Para se ter uma idéia da incorporação de novos serviços à rede, a Figura 4 mostra apenas os
40
37
36
35
31
29
30
29
25
20
20
17
15
10
5
12
11
6
10
8
4
2
3
0
Sem
informação
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1980-1988
Figura 4 – Início do funcionamento de novos Caps, ano a ano, 1988-2001
250
213
200
150
100
50
20
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
0
2
2
Sem
informação
238
Privado ou
filantrópico
Público
federal
Público
estadual
Público
municipal
Figura 5 – Natureza do serviço
14
ONG/Oscip
4
Universitário
0
Delgado & Weber
Configurações dos serviços de atenção diária (Caps) até 2001
aponta a Figura 66. É interessante observar a pouca
expressividade dos Caps privados ou filantrópicos ou das organizações não-governamentais/
Oscips na assistência à saúde mental.
A pergunta que se referia à clientela atendida
pelo Caps obteve respostas bastante diferenciadas dos coordenadores das unidades. As opções
de respostas, a saber, adultos, crianças e adolescentes e usuários de álcool e outras drogas, foram insuficientes para registrar a resposta dos entrevistados. As categorias todos e outros foram
necessárias para capturar a realidade enfrentada
pelas unidades, entendendo-se por todos o
agrupamento das categorias adultos, crianças e
adolescentes e usuários de outras drogas e por
outros combinações destas categorias ou mesmo
Não
11%
Sem informação
2%
a adição de outro tipo de clientela. Ainda assim, a
Figura 7 aponta para a clientela adultos como a
mais beneficiada pelos serviços nos estados.
A pergunta “Existe uma região geográfica delimitada para a abrangência do serviço?” procurava avaliar se a noção de território era referência
para os coordenadores na gestão dos serviços. A
Figura 8 aponta a inexistência, em 42% dos serviços pesquisados, de uma delimitação ou definição da abrangência do serviço prestado.
O levantamento de dados apontou que os dias
privilegiados para o atendimento nos centros de
atenção psicossocial são os dias úteis, sendo insignificante a cobertura dos fins de semana, como mostra a Figura 99. Ainda, a grande maioria dos serviços
não estabelece horários ou dias específicos para o
Outros
20%
18%
Todos
87%
Sim
Figura 6 – Credenciamento ao SUS
Não
42%
Sem informação
4%
2%
Usuários de álcool
e outras drogas
Adultos
47%
9%
Crianças e
adolescentes
Figura 7 – Clientela atendida
2ª a 6ª-feira e final
de semana
5%
Sem informação
3%
55%
Sim
Figura 8 – Existência de território de abrangência do
serviço
Outros
1%
Sem informação
5%
89%
2ª a 6ª-feira
Figura 9 – Dias de atendimento
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
239
Configurações dos serviços de atenção diária (Caps) até 2001
Delgado & Weber
atendimento/acolhimento de pacientes novos. A
Figura 10 aponta que somente 33% dos serviços
dispõem de um horário/dia de acolhimento.
O instrumento aplicado pelo Disque-Saúde
solicitava que o coordenador do serviço
pesquisado especificasse a especialidade e o número dos profissionais de nível superior que faziam parte do quadro de pessoal. No tratamento
dos dados, registrou-se a porcentagem de Caps
que possuem nos seu quadros ao menos um profissional de cada especialidade, apontada na Figura 11
11. Nota-se a presença de ao menos um
psicólogo e ao menos um psiquiatra em quase
100% dos centros de atenção psicossocial
pesquisados.
Sem informação
3%
A pergunta “Quais são as atividades desenvolFigura 15
vidas?” (Figura
15) revelou que quase a totalidade dos 255 Caps pesquisados realiza atendimento
individual, atendimento grupal e atendimento às
famílias. As atividades comunitárias, no entanto,
são realizadas por aproximadamente 200 Caps –
cerca de 78% das unidades pesquisadas.
33%
Sim
64%
Não
A Figura 12 aponta que praticamente 100%
dos Caps fazem cadastros (prontuários, fichários, sistemas informatizados). Os coordenadores
encontraram dificuldades, no entanto, para responder quantos pacientes foram cadastrados
desde o início do funcionamento do serviço – a
informação raramente era de fácil acesso e muitas vezes os coordenadores informaram estar resFigura 13
pondendo um número aproximado (Figura
13).
Quanto ao número de pacientes que estão efetivamente freqüentando o serviço, este foi igualmente estimado pelos coordenadores. Diversos
informantes explicaram que as estatísticas do
Caps eram feitas em conjunto com outras unidades (sobretudo ambulatórios); outros informaram que as estatísticas eram realizadas por procedimentos, e não por pacientes; outros
simplesmente não colhiam este dado. Os dados
da Figura 14
14, portanto, embora ofereçam uma
primeira aproximação do volume de pacientes
atendidos, não correspondem à realidade dos
centros de atenção psicossocial.
Quanto ao atendimento da demanda, a pesquisa constatou que a maior parte dos coorde-
Figura 10 – Existência de horários específicos para
atendimento de pacientes novos
97,3%
100%
80%
95%
89,5%
75,7%
63,5%
60%
51%
40%
20%
0%
16,5%
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
Outros
240
Assistente
social
Médico
psiquiatra
Terapeuta
ocupacional
Enfermeiro
Psicólogo
Médico
generalista
Figura 11 – Presença de ao menos um profissional da categoria nos Caps
Delgado & Weber
Configurações dos serviços de atenção diária (Caps) até 2001
Sem informação
3%
Não
0%
31%
Acima de 2 mil
pacientes
97%
Sim
Figura 12 – Existência de cadastro dos pacientes
Acima de 300
pacientes
35%
Sem informação
5%
5%
201 a 300
pacientes
25%
De 501 a 2 mil
pacientes
Figura 13 – Número de pacientes cadastrados desde o
início do serviço
Até 50 pacientes
28%
16%
De 51 a 100
pacientes
11%
De 101 a 200
pacientes
Até 500 pacientes
36%
Sem informação
8%
Figura 14 – Número de pacientes que estão efetivamente
freqüentando os serviços
nadores considera que seu serviço atende toda
Figura 16
a demanda que recebe (Figura
16). O procedimento adotado pela unidade quando não há
vagas para o atendimento, por sua vez, distribui-se entre a organização de fila de espera, o
encaminhamento para outro serviço e a ausência de procedimento específico da coordenação
Figura 17
para a situação (Figura
17).
Finalmente, a pesquisa realizada pela Área
Técnica de Saúde Mental/Disque-Saúde buscou
colher dados sobre a formação dos nossos informantes, isto é, a especialidade dos coordenadores dos centros de atenção psicossocial. A
maioria dos coordenadores tem formação em
psicologia, conforme informa a Figura 18
18. É
300
250
245
245
236
244
199
200
150
128
100
50
0
Outras
Atividades
comunitárias
Atendimento
à família
Visita
domiciliar
Atendimento
grupal
Atendimento
individual
Figura 15 – Número de Caps por tipos de atividades realizadas
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
241
Configurações dos serviços de atenção diária (Caps) até 2001
Não
39%
Delgado & Weber
Fila de espera
22%
Sem informação
17%
Sem informação
3%
58%
Sim
Figura 16 – Atendimento da demanda
interessante observar também a presença de
profissionais de outras especialidades, tradicionalmente afastadas do campo psi, na coordenação dos Caps – na categoria outros foram
constatadas
especialidades
como
fonoaudiologia, publicidade, pedagogia, além
de profissionais com formação secundária.
23%
Outros
23%
Encaminhamento
para outros serviços
15%
Não há
procedimentos
específicos
Figura 17 – Procedimento adotado quando não há vagas
para atendimento
Terapia
ocupacional
6%
Outras
11%
Sem informação
2%
Psicologia
41%
Agradecimentos
Os autores agradecem a colaboração inestimável de Ellen Zita Ayer, do Disque-Saúde, e de
Cristina Hoffmann, da Área Técnica de Saúde, na
etapa de elaboração do instrumento e levantamento dos dados.
5%
Enfermagem
15%
Serviço social
20%
Medicina
Figura 18 – Formação do coordenador/responsável pelo
Caps
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242
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde;
2002. p. 213.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
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Pedro Gabriel Delgado
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Avaliação por pareceristas
(peer review)
• Todos os manuscritos submetidos ao JBP serão avaliados
Referências
Devem ser numeradas e apresentadas em ordem alfabética. Deve ser usado o estilo dos exemplos que se seguem:
Artigos
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‘unipolar’ to bipolar II. An 11-year prospective study of
clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch
Gen Psychiatry 1995; 52:114-23.
Livro
• Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New
York: Oxford University Press; 1990.
Capítulo de livro
• Heimberg RG, Juster HR. Cognitive-behavioral treatments:
literature review. In: Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope
DA, Schneier FR, editors. Social phobia – Diagnosis
assessment and treatment. New York: The Guilford Press;
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J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
243
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244
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003
References
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Heimberg RG, Juster HR. Cognitive-behavioral treatments:
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