REVICIENCE - Ano 6, no 6
REVICIENCE
REVICIENCE
REVISTA CIENTÍFICA DO INSTITUTO CEMA DE OFTALMOLOGIA E OTORRINOLARINGOLOGIA
Publicação Oficial do Instituto CEMA de Oftalmologia e Otorrinolaringologia
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REVICIENCE é a publicação científica do Instituto CEMA de Oftalmologia e Otorrinolaringologia.
Periodicidade: anual. Tiragem inicial: 11 mil exemplares. Distribuição: gratuita.
Capa e Editoração: Edimilson Teixeira da Silva. Impressão: Silva Artes Gráficas Ltda. Os trabalhos científicos devem ser enviados, via correio,
para o Centro de Estudos Dr. Maurício Antônio Marques - Rua Paschoal Moreira, 449, Mooca, São Paulo, SP, CEP: 03182-050. Os artigos devem
estar de acordo com as normas de publicação e estão sujeitos à aprovação do Conselho Editorial.
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SUMÁRIO
SUMÁRIO
REVICIENCE - Ano 6, no 6
EDITORIAL
Telemedicina, benefício que vence distâncias
4
Milton Seiyu Yogi
OFT
ALMOLOGIA
OFTALMOLOGIA
ENTREVIST
A
ENTREVISTA
Glaucoma: Grave Problema de Saúde Pública
Paulo Augusto de Arruda Mello
5
RELA
TO DE CASOS
RELATO
Coroidite Serpiginosa
Rodrigo Pilon Módolo, Rodrigo Vuono de Brito, Rosana Pimenta de Almeida, Nicolau José Slavo
9
Cirurgia de Kestenbaum e Nistagmo
Ricardo Campos Cruvinel Filho, Jean Roberto Soglia, Celso Lopez Fernandes, José Ricardo Rehder
11
REVISÃO TEMÁTICA
Traumatismo Perfurante Ocular
Bruno Moraes Tahan, Daniel José A. de Oliveira, Daniel Moya Filho, Nilson S. Furukawa, Carlos Roberto D. Pinto
Ultra-Sonografia no Trauma Ocular
14
16
José Carlos Eudes Carani
ANEXO
Restasis® (ciclosporina a 0,05%): Um avanço de ponta no manejo da Síndrome do Olho Seco
19
Jonathan R. Pirnazar (Estados Unidos)
Quarta Geração de Fluoroquinolonas: Gatifloxacino vs. Moxifloxacino
Jonathan R. Pirnazar (Estados Unidos)
21
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OTORRINOLARINGOLOGIA
RELA
TO DE CASOS
RELATO
Granuloma de Reparação Pós-Estapedotomia: Relato de Três Casos
Andy de Oliveira Vicente, Pedro L M Albernaz, Paulo E Riskalla, Hélio K Yamashita,
Marcos Luiz Antunes, Claudio Trevisan Jr
25
Comprometimento Coclear na Otospongiose: Relato de Caso e Revisão Bibliográfica
Andy de Oliveira Vicente, Paulo Emmanuel Riskalla, Hélio K.Yamashita, Marluce Baia dos Santos,
Karina Barbieri Tavares, Rejane Setogutte
31
Luffa Operculata: Uma “Nova” Arma Medicinal?
35
Cícero Matsuyama, Marcio M. Aquino
ANEXO
Cloreto de Benzalcônio e Triancinolona: uma associação eficaz e segura
Cícero Matsuyama, Marcio M. Aquino
38
INFORMAÇÕES
Normas para Publicação: Instruções para Autores
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EDITORIAL
EDITORIAL
TELEMEDICINA,
BENEFÍCIO QUE VENCE DISTÂNCIAS
Milton Seiyu Yogi1
A prática médica apresenta mudanças com o advento
de novas tecnologias, que devem ser compreendidas e
dominadas para que possamos extrair o melhor benefício
para nossa atividade.
A telemedicina pode ser definida como a troca do uso
da informação médica de um lugar a outro, usando a comunicação eletrônica para a educação do paciente ou profissional, e para os cuidados à saúde. Também pode ser conceituada como o uso da telecomunicação para prover informações médicas e serviços (Peredina e Allen 1995) ou,
ainda, a transferência eletrônica com imagens de alta resolução, som, vídeo e registro de paciente de um local a outro. É regulamentada no Brasil através da resolução 1.643/
2002 do Conselho Federal de Medicina (CFM). Ficou determinado que os serviços prestados deverão “ter a infraestrutura tecnológica apropriada e obedecer às normas
técnicas do CFM pertinentes à guarda, manuseio, transmissão de dados, confidencialidade, privacidade e garantia do sigilo profissional.”
No Brasil, diversas condições favorecem para que esta
tecnologia tenha seu papel social e acadêmico. Devido às
dimensões continentais e a distribuição desigual de recursos no território nacional, a telemedicina irá ser aplicada
tanto pelo lado dos médicos, em situações como educação continuada e segunda opinião assistida, quanto pelos
pacientes, em teleassistência e teleatendimento. Em nenhum dos casos haverá diminuição ou substituição do
papel do médico, profissional essencial nestes cenários.
A telemedicina apenas será o meio pelo qual se facilitará o
trabalho, vencendo distâncias.
Diversos recursos estão disponíveis hoje para a
1
telemedicina. Discutiremos a seguir alguns modelos existentes:
- “streaming” de vídeo via internet: através de servidores robustos dedicados a enviar arquivos de vídeo e som,
seja em tempo real ou on demand.
- conexão ponto a ponto via ISDN (linha digital telefônica): conectando sistemas de videoconferência profissionais (que custam na casa de milhares de dólares) a linhas
telefônicas digitais, tipo ISDN, consegue-se alta qualidade com grande interatividade. Além da conexão ponto a
ponto convencional, vários pontos podem entrar no circuito, numa modalidade conhecida como “multicasting”.
- conexões “wireless”: com o aumento da velocidade
de banda os sistemas wireless estão cada vez mais indicados a soluções em telemedicina. Do lado das redes
“wireless” locais (wlan) a maior tendência são pelos “hotspots em Wi-Fi”, um sistema de transmissão de dados em
rede sem fios que permite conexões satisfatórias, numa
performance à semelhança da banda larga convencional.
Já os sistemas celulares (Wan) estão numa fase denominada 3G, representando uma geração de telefonia que permite altas velocidades de conexão.
Os gargalos, ou restrições, à adoção das novas
tecnologias para medicina recaem sempre em dois pontos:
custo da solução e maturidade do sistema. Nos dois casos, podemos afirmar que estamos alcançando o ponto de
ruptura, onde o custo baixo (dado pela concorrência e oferta
em escala) e a maturidade do sistema (proporcionada pela
adoção prévia das tecnologias por outros setores
corporativos) permitirá a disseminação e uso da
telemedicina de modo mais amplo num futuro próximo.
Chefe do Departamento de Catarata do Instituto CEMA
Chefe do Setor de Tecnologia da Informação do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP
Professor do MBA em Gestão de Saúde da UNIFESP
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ENTREVISTA - GLAUCOMA: GRAVE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
NTREVISTA
EENTREVISTA
GLAUCOMA: GRAVE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
Paulo Augusto de Arruda Mello1
Considerado importante problema de saúde pública ocular, o diagnóstico e tratamento
do glaucoma vem sendo tema de inúmeras pesquisas e publicações. Assim, julgamos apropriado trazer ao leitor a opinião do especialista, Prof. Dr. Paulo Augusto de Arruda Mello1
(PAAM). Entrevista realizada pelo Dr. Décio Meneguin2 (DM).
DM.: Como o sr. define o glaucoma nos dias atuais?
PAAM.: Conhecemos vários tipos de glaucoma. Todos
com algumas características em comum, como, por exemplo, uma pressão intra-ocular suficiente para promover
danos característicos dessa doença na camada de fibras
nervosa da retina, no nervo óptico e no campo visual.
Concordo com a maioria dos autores que afirma: o glaucoma
é uma neuropatia óptica. Ele se manifesta, na maioria das
situações, de forma crônica, sendo a maior causa de cegueira prevenível e irreversível no mundo e um grave problema de saúde pública.
Atualmente, valorizamos muito os fatores de risco.
Entre os clássicos está a pressão intra-ocular que é o principal fator de risco, como afirmam recentemente Quigley,
os estudos desenvolvidos em Baltimore e em Barbados.
Isso é verdadeiro se a pressão intra-ocular não for a própria doença. Ela pode apresentar valores nocivos à estrutura e à função dos olhos por distúrbios na circulação ou
drenagem do humor aquoso. Nos nossos dias, todas as
formas de glaucoma, mesmo os chamados de Glaucoma de
Pressão Normal, têm como base do tratamento a redução
de seus valores pressóricos. Evidentemente, não estou
considerando aqui os glaucomas secundários aos tumores intra-oculares. A idade, a raça, a espessura da córnea e
a história familiar também estão nesse grupo.
Há um outro grupo que são os fatores de risco
presumíveis. Aqui estão colocadas a alta miopia, hemorra-
gia do disco óptico, assimetria das escavações do disco
óptico, as grandes relações de escavação/disco e a discutível influência da diabete.
Um terceiro grupo de fatores de risco são os
presumíveis. Nestes estão incluídas várias outras patologias, como a hipertensão arterial, a enxaqueca e os distúrbios hemodinâmicos, como muito bem foram estudados
por Phelps, Corbett e pelo Estudo de Rotterdam.
Por fim, posso também definir o glaucoma como um
distúrbio da integridade funcional ou estrutural do nervo
óptico que geralmente pode ser interrompida ou diminuída
por redução adequada da pressão intra-ocular.
DM.: Portanto, são vários os tipos de glaucoma. Como o
sr. poderia classificá-los de forma resumida?
PAAM.: Muitas são as tentativas para classificá-los. Mas,
didaticamente, de forma muito simplista, podemos
classificá-los em Glaucomas do Desenvolvimento,
Glaucomas Primários e Glaucomas Secundários.
Quero aproveitar esta oportunidade para ressaltar
que o conhecimento da gênese do processo
hipertensivo é fundamental para o sucesso da estratégia de tratamento a ser implantada para a preservação
da visão. Portanto, é necessária uma propedêutica mínima adequada onde se inclui a gonioscopia. Todas as
Sociedades de Glaucoma do mundo, em seus consensos, ressaltam que o exame do seio camerular deve ser
1
Prof. Dr. Adjunto do Departamento de Oftalmologia e da Pós-graduação da
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - Instituto da Visão
Consultor de Ensino do Instituto CEMA
2
Especialista em Glaucoma pela Escola Paulista de Medicina
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ENTREVISTA - GLAUCOMA: GRAVE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
feito em todos os portadores de glaucoma. Palmberg,
no clássico livro do Ritch, Shields & Krupin, bem como
Hoskins e Kass no não menos famoso livro BeckerShaffer e Sampaolesi na América do Sul enfatizam a sua
importância, praticamente esgotando o tema.
Muitas vezes necessitamos recorrer a outros métodos mais
sofisticados para o diagnóstico do tipo de glaucoma, como,
por exemplo, a avaliação feita pela biomicroscopia ultra-sônica.
DM.: Qual a forma mais comum de glaucoma?
PAAM.: Entende-se como incidência a proporção de indivíduos normais que se tornam portadores de uma doença
quando acompanhados por determinado período de tempo. Já prevalência é caracterizada pela proporção de indivíduos doentes em determinado momento.
Existem poucas publicações na literatura avaliando a
incidência de glaucoma em populações através de estudos de coorte. Modelos matemáticos foram propostos para
obter-se a incidência aproximada, a partir da prevalência
de glaucoma, em algumas populações. Porém, para estes
modelos produzirem resultados próximos da realidade, algumas suposições tiveram que ser consideradas verdadeiras, tais como: irreversibilidade da doença, taxa de mortalidade semelhante entre indivíduos glaucomatosos e nãoglaucomatosos, e a composição da população ser estável
ao longo do intervalo de tempo estudado, como ressaltam
Wu, Nemesure e Leske em sua publicação no American
Journal of Epidemiology de 2001.
Mas, indiscutivelmente, é o Glaucoma Primário de Ângulo Aberto ou Glaucoma Crônico Simples a forma mais
comum, que de simples só tem o nome. Ele representa 80%
de todas as formas de glaucoma e na maioria dos casos é
assintomático. Geralmente seu diagnóstico é feito por um
oftalmologista numa consulta de rotina.
Nossa luta na glaucomatologia moderna é por diagnóstico precoce. Quanto mais precoce for o diagnóstico
maior será a probabilidade de mantermos a visão do paciente, com melhor qualidade.
Sua prevalência varia muito nos vários estudos realizados, mas está em 1,1% a 2,1% da população. Nós importamos essas informações de estudos efetuados no exterior, ou seja, da Escandinávia, Irlanda, etc. Não temos no
Brasil estudos epidemiológicos conclusivos. Esse tipo de
estudo epidemiológico realizado com metodologia adequada é muito caro e demorado.
Se fizermos uma extrapolação destes estudos internacionais, adotando os últimos dados do IBGE, devemos ter no
Brasil aproximadamente 900.000 portadores de glaucoma.
Quigley fez outra afirmação muito importante. Nos Estados Unidos, um país desenvolvido, 50% dos portadores
de glaucoma não sabem que são portadores de glaucoma!
Essa doença é mais freqüente em negros e de forma
mais refratária ao tratamento clínico e cirúrgico.
Diante dos dados expostos acima, podemos concluir
que o glaucoma crônico é uma doença com incidência e
prevalência elevadas, que aumentam com a idade, ocorrendo de maneira mais precoce e prevalente em indivíduos
da raça negra. Também se conclui que grande porcentagem dos indivíduos afetados ainda não está diagnosticada.
DM.: Como o sr. nos orienta para um diagnóstico mais
precoce, baseado nas condições brasileiras, ou seja, social, cultural e econômica.
PAAM.: No Brasil temos alguns “bolsões” de desenvolvimento. Como todo país em desenvolvimento, temos classes privilegiadas e classes carentes. Há pacientes que têm
acesso à metodologia diagnóstica de altíssima sofisticação e outros, não. Quando possível, os métodos quantitativos podem ser de extrema valia, como, por exemplo, as
medidas da espessura da camada de fibras nervosas e da
rima neural. Porém, ainda há dúvidas quanto às interpretações de seus resultados. Até o momento prevalece a seguinte verdade: a melhor “máquina” para o diagnóstico é
o médico. Temos que investir muito na formação dos profissionais que trabalham com a saúde ocular.
Há também outra enorme convergência dos consensos de todas as Sociedades de Glaucoma do mundo: avaliar a pressão intra-ocular é importante, mas a análise do
disco óptico é o exame mais valioso num rastreamento
populacional.
Alguns modelos para rastreamento de glaucoma de
forma eficiente, rápida e de baixo custo já foram descritos
na literatura. A utilização de mais de um parâmetro ou aparelho para rastreamento populacional pode ser realizada
de forma combinada para obter-se melhor sensibilidade e
especificidade como, por exemplo, testes morfológicos e
funcionais. Niessen propôs que, no futuro, o rastreamento
de glaucoma poderá ser feito com custo menor através do
uso da tonometria de não-contato, perimetria com estratégias supralimiares com número limitado de pontos e com a
execução destes exames por indivíduos não-médicos. Porém, sempre a interpretação dos resultados dos exames
deverá ser feita por um médico.
Na Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista
de Medicina (UNIFESP), participamos de vários estudos
envolvendo as “modernas tecnologias” como o Blue /
Yellow, FDT (Matrix), Flicker, HRT, OCT, GDx (VCC), e a
Eletroretinografia. Tivemos a oportunidade de apresentar
suas conclusões na última ARVO.
DM.: Feito o diagnóstico, como o paciente deve ser
orientado?
PAAM.: O paciente deve ser orientado sobre os riscos da
doença e de como pode evitar a cegueira. Aqui, a Associação de Portadores de Glaucoma, seus Amigos e Familiares
(ABRAG) ocupa papel de destaque. É muito cara uma educação personalizada e nem sempre o médico tem possibilidade de fazê-la. Pacientes que não conhecem o que é o
glaucoma ou que não sabem como instilar colírios têm péssimo prognóstico, como foi possível observarmos num estudo nosso, desenvolvido no Instituto da Visão da UNIFESP.
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ENTREVISTA - GLAUCOMA: GRAVE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
Sabemos que a desinformação da população relativa
ao glaucoma é muito grande. Educar o paciente e a população cria a possibilidade de diagnósticos mais precoces e
uma fidelidade melhor ao tratamento. Neste aspecto, constatou-se, em serviço público no Brasil, que 27% dos pacientes erram o local onde deveriam instilar o colírio e, desses, 25% não instilam a segunda gota; que 7% das prescrições nunca foram seguidas e 40% dos portadores de
glaucoma não têm intenção de seguir o tratamento proposto por desconhecer a sua necessidade.
Na luta contra a cegueira, há várias formas para
incrementar a complacência e a fidelidade do paciente ao tratamento, tais como: simplificar o tratamento, criar artifícios
para que o paciente lembre de usar a medicação, melhorar a
relação médico/paciente e investir na educação dos doentes.
Na escolha do tratamento para o portador de
glaucoma, em países onde o sistema de saúde pública
não fornece o medicamento, o custo deve ser avaliado
com muito cuidado.
Algumas medicações disponíveis atualmente para o
glaucoma apresentam valores elevados, principalmente
os que surgiram mais recentemente no mercado. O custo
anual do tratamento com medicação máxima em países
desenvolvidos, como nos Estados Unidos, pode situarse acima de US$ 2.000,00 ao ano. Considerando-se que a
maior parcela dos portadores de glaucoma é composta
por idosos, este tipo de tratamento pode tornar-se inviável
economicamente.
Nos nossos dias, o custo da medicação deve ser levado em consideração não se avaliando somente o valor do
remédio, mas também volume do seu frasco, volume da
gota, sua posologia, sem, no entanto, esquecermos da sua
capacidade hipotensora. Devemos avaliar ainda o desperdício no uso de colírios. Importante é o real custo mensal
do tratamento.
Tive a oportunidade de com Pedroso L, Carvalho ES,
Jr., Paranhos A, Jr.e Prata JA, Jr. de publicar um trabalho,
em 1999, nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, abordando esses aspectos na população brasileira.
Mas, é fundamental lembrar que o maior custo no tratamento do glaucoma é a cegueira.
DM.: A Propedêutica para o Glaucoma é dispendiosa?
PAAM.: Creio que já esgotamos esse assunto, mas aproveito para afirmar que quando a pressão intra-ocular não é
colocada em níveis seguros, a chamada Pressão-Alvo, há
grande aumento na indicação dos retornos, novos exames
complementares são solicitados e, portanto, mais custos
são gerados.
DM.: Qual a opinião do sr. em relação ao tratamento cirúrgico nas condições econômicas atuais?
PAAM.: Os procedimentos cirúrgicos para o tratamento
do glaucoma apresentam bons resultados, mas não estão livres de complicações. Novas técnicas alternativas
para a trabeculectomia, como, por exemplo, as chamadas
“cirurgias não invasivas”, ainda estão sendo analisadas.
Seus resultados são polêmicos e sua técnica cirúrgica é
de difícil aprendizado.
Fazemos a indicação da cirurgia antiglaucomatosa
quando o tratamento clínico não é eficaz. Isso pode ocorrer quando as drogas não reduzem a pressão para evitar a
progressão do dano glaucomatoso, quando seus efeitos
colaterais são insuportáveis, quando não há fidelidade ao
tratamento ou quando há a indicação conhecida como
sócio/econômica.
A indicação da cirurgia não deve ser muito precoce,
mas também não pode ser reservada somente para as formas de glaucoma muito avançadas, pois aí há grande probabilidade de insucesso.
Fico entristecido ao ver pessoas que poderiam ter sua
visão preservada pela cirurgia e iatrogenicamente não foram orientadas adequadamente. Aqui cabem processos
médicos de difícil defesa.
DM.: Com relação ao tratamento clínico, em sua opinião,
qual a primeira droga de escolha independentemente da
situação econômica do paciente?
PAAM.: A droga que promova os valores mais baixos da
pressão intra-ocular, com os menores efeitos colaterais e
com posologia confortável. Hoje indico muito o uso dos
derivados lipídicos. A chegada dessas novas drogas ao
nosso arsenal terapêutico reduziu as indicações de cirurgias. Tal fato foi comprovado num estudo desenvolvido
no Instituto da Visão da UNIFESP e publicado nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia.
Gostaria muito de estar falando aqui de drogas
comprovadamente neuroprotetoras e de procedimentos
para neuroresgate ou neuroregeneração.
Como o portador de Glaucoma Primário de Ângulo
Aberto, sob controle clínico, vai necessitar de tratamento
por toda a vida, é fundamental uma atenção muito especial
com a sua qualidade de vida.
Em um estudo piloto, Sherwood concluiu que a magnitude da perda do campo visual, a diminuição da acuidade
visual e a complexidade da terapia estão correlacionadas
com a redução, por parte dos pacientes, das atividades
diárias relacionadas à visão.
DM.: O que a oftalmologia pode esperar a curto, médio e
longo prazo no tratamento e prevenção do glaucoma?
PAAM.: A expectativa de vida da população vem aumentando. Considerando-se que o glaucoma manifesta-se, na
maior parte das vezes, de forma crônica e incurável, apesar
de controlável, e cuja incidência e prevalência aumentam
com a idade, existem tendências a aumentos do número de
portadores desta doença. Este fato, associado ao desenvolvimento de novos métodos diagnósticos para detecção
precoce da doença, faz crer que, na terceira década deste
século, ter-se-á o dobro do número atual de glaucomatosos.
Diante do aumento progressivo de portadores de
glaucoma e do desconhecimento do diagnóstico por boa
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ENTREVISTA - GLAUCOMA: GRAVE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
parte destes, organizações governamentais e não-governamentais vêm se empenhando em divulgar conhecimentos sobre esta doença frente à sociedade.
Várias associações no mundo prestam este serviço à
população, tais como: “Pediatric Glaucoma and Cataract
Family Association” (http://www.pgcfa.org), “Wills
Glaucoma Chat Support Group” (http://willsglaucoma.org),
“Glaucoma Support and Education Group” (http://
www.glaucomafoundation.org), “Jules Stein Eye Institute
Glaucoma Support Group” dentre outras. Mais recentemente, foi criado o “Glaucoma Support Group Database”
(http://www.gsgd.org) com a finalidade de fornecer informações aos grupos de suporte a pacientes com glaucoma
em todo o mundo.
No Brasil, como já comentamos, foi fundada a Associação Brasileira dos Portadores de Glaucoma seus Amigos
e Familiares (ABRAG), em novembro de 2000 (http://
www.abrag.com.br). A ABRAG é uma sociedade de portadores de glaucoma, sem fins lucrativos, onde os médicos
só participam na função de orientadores científicos. Esta
entidade foi criada e estimulada pelos meios universitários, apoiada pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia e
Sociedade Brasileira de Glaucoma. A indústria farmacêutica compreendeu a extensão do problema e formou a carteira de fundos para viabilizar a sua criação.
No momento, a ABRAG conta com aproximadamente
8.000 associados, sendo a grande maioria residente no Brasil e alguns residentes na Itália, Portugal e Bolívia. Personalidades famosas do meio artístico e esportivo têm emprestado a sua imagem, com importantes pronunciamentos à população de risco ou portadora de glaucoma. A
ABRAG recebe colaborações de produtoras de vídeos educacionais, que são apresentados nas emissoras mais populares de televisão. Fitas são exibidas em cinemas e casas de espetáculos. Pôsteres são afixados em metrôs, aeroportos, rodoviárias e locais públicos para ampla divulgação das formas que a população dispõe para cuidar de
seus olhos. Vários slogans foram criados, tais como:
· “Glaucoma, uma doença que não avisa quando chega
e se nada for feito, ninguém vê depois”.
· “No Brasil há 900.000 portadores de glaucoma e há
gente fingindo que não vê”.
Dentre outros papéis importantes desempenhados pela
ABRAG, encontram-se a divulgação de conhecimento da
doença através de publicação impressa trimestral e esclarecimento de dúvidas sobre glaucoma por telefone, e-mail
ou pessoalmente, na sede da associação.
Novos equipametnos estão chegando ao mercado para
aprimorar a detecção e melhorar o acompanhamento de
pacientes glaucomatosos, além de diminuírem os custos
envolvidos com estas atividades.
Com o avanço do estudo da genética para o glaucoma,
poderá haver a possibilidade de identificar-se precocemente os indivíduos susceptíveis a esta doença e talvez se
poder empregar terapia genética.
Espera-se para os próximos anos o surgimento de novas drogas cada vez mais eficazes para o controle da doença, com menores efeitos colaterais, posologias e preços
que facilitem a adesão ao tratamento. Técnicas cirúrgicas
estão surgindo e aprimorando-se no sentido de serem mais
eficazes e com menores índices de complicações.
Apesar dos estudos já publicados sobre qualidade de
vida no glaucoma, a integração destes conceitos na prática clínica necessita de instrumentos melhores de medição,
cujos resultados demonstrem vantagens relevantes para
os pacientes.
O aperfeiçoamento do sistema de saúde, principalmente em países em desenvolvimento, facilitando o acesso da
população ao oftalmologista, a divulgação de conhecimento sobre a doença e a formação nas universidades de oftalmologistas gerais e com visão comunitária possibilitarão a
redução da cegueira causada pelo glaucoma.
Enfim, a resolução do problema social do glaucoma
crônico envolve um esforço de todos os segmentos da
sociedade envolvidos na área da saúde. Necessitamos divulgar informações sobre a doença, facilitar o diagnóstico
precoce e aumentar a fidelidade ao tratamento. Devemos
ter o desafio de reduzir os custos na detecção e no tratamento do glaucoma, sem deixarmos de ter uma atenção
muito especial com a qualidade de vida do paciente.
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COROIDITE SERPIGINOSA
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COROIDITE SERPIGINOSA: RELATO DE CASO
SERPIGINOUS CHOROIDOPATHY: CASE REPORT
Rodrigo Pilon Módolo1, Rodrigo Vuono de Brito2, Rosana Pimenta de Almeida2, Nicolau José Slavo3
RESUMO
INTRODUÇÃO
Relatar dois casos de coroidite serpiginosa com suas características clínicas, exames complementares e tratamentos propostos, visto que se trata de doença rara de caráter idiopático, cujo
diagnóstico baseia-se nos achados clínicos.
Coroidite serpiginosa, também chamada de coroidopatia geográfica helicoidal peripapilar, é uma doença rara que afeta a coróide
e o epitélio pigmentar da retina1. É doença idiopática que ocorre
predominantemente em adultos jovens, acometendo ambos os
sexos. É mais prevalente em homens, caucasianos, portadores do
antígeno de histocompatibilidade HLA-B7, embora apareça em
variados grupos étnicos. A maioria dos pacientes mantém-se
assintomática até que a mácula seja acometida2, 4.
Os sintomas iniciam-se geralmente com perda unilateral da
visão como resultado de envolvimento macular. Após período
variável, o outro olho torna-se afetado3.
As lesões ativas consistem de opacidades de coloração creme com bordas mal delimitadas, tornando-se mais brilhantes conforme evoluem. Geralmente, começam ao redor do nervo óptico e
estendem-se em todas as direções. O quadro clínico pode ainda
incluir uveíte anterior discreta e vitreíte3.
Este trabalho consiste em dois relatos de caso da doença, que
foi diagnosticada pelo quadro clínico e pelo exame de
angiofluoresceinografia.
Palavras-chave: coroidite serpiginosa, inflamação, atrofia.
1
Médico residente do terceiro ano de Oftalmologia do Instituto CEMA
Médico residente do segundo ano de Oftalmologia do Instituto CEMA
3
Médico responsável pelo setor de Uveítes do Hospital CEMA
2
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10
COROIDITE SERPIGINOSA
RELATO DE CASO
DISCUSSÃO
CASO 1: J F, sexo masculino, 56 anos, procurou nosso serviço com queixa de baixa acuidade visual súbita e progressiva no
olho esquerdo há 6 meses. Negou doenças oculares pregressas.
Ao exame oftalmológico apresentou : acuidade visual (AV):
20/20 no olho direito (OD) e 20/100 no olho esquerdo (OE) com
correção; pressão intra-ocular (PIO) de 14/16 mmHg; reflexos
pupilares presentes em ambos os olhos (AO); motilidade
extrínseca ocular sem alterações. Biomicroscopia : OD : dentro da
normalidade ; OE : córnea integra, conjuntiva levemente
hiperemiada, reação de câmara anterior (RCA) 2+/4+ . Mapeamento
de retina (MR) : OD: Sem alterações; OE : Focos irregulares de
atrofia de coróide e epitélio pigmentar com zonas de metaplasia
fibrótica, com respectiva impregnação de contraste na
angiofluoresceinografia.
A coroidite serpiginosa é uma doença aguda, idiopática, recorrente, geralmente bilateral, assimétrica e com caráter
progressivo4.As lesões ativas podem ocorrer em mais de uma
área e são em forma geográfica com bordas distintas que podem
ser vistas bem nitidamente devido à borda luminosa que demarca
os limites entre a lesão e o tecido normal.
As lesões geralmente assumem conformação geográfica na
região justapapilar e macular. Comumente têm início na região
peripapilar e progridem centrifugamente1.
Os sintomas são dependentes do envolvimento da área macular
ou da capacidade de percepção do paciente3, 4.
Pode-se notar reação inflamatória na câmara anterior e as células vítreas em menos da metade dos pacientes.
Na angiofluoresceinografia observa-se hipofluorescência precoce das lesões agudas.
Tardiamente estas lesões apresentam-se com bordas não bem
delimitadas. Lesões antigas ou agudas poderão ser
hipofluorescentes, pois a coriocapilar e a coróide algumas vezes
são destruídas. A hipofluorescência progressiva por impregnação do corante nas margens das lesões é comum.
O diagnóstico diferencial pode ser feito com epiteliopatia
multifocal aguda placóide posterior, neovascularização subretiniana peripapilar, toxoplasmose retiniana, coroidite multifocal
recorrente e esclerite posterior3.
O tratamento na fase aguda é realizado com corticóide tópico
e sistêmico, com agentes imunossupressores ou com ciclosporina
em casos refratários4. Fotocoagulação a laser está indicada em
casos de membrana neovascular sub-retiniana, que pode estar
presente em 10% a 25% dos casos.
CASO 2: G M A, sexo feminino, 68 anos, diabética e hipertensa,
procurou nosso serviço com história de baixa acuidade visual (BAV)
progressiva no olho esquerdo há 6 meses. Ao exame oftalmológico
apresentou: AV 20/20 OD e 20/100 OE com correção; PIO : 13/12 mm
Hg.Biomicroscopia : OD : Pseudofacia ; OE: Opacidade cristaliniana,
RCA 1+/4+ , sinéquia posterior ; MR : OD: Sem alterações; OE :
Lesões em forma geográfica com bordas distintas (figura 1);
Angiofluoresceinografia: área hipofluorescente na fase precoce com
retenção do corante na fase de reicirculação (figuras 2 e 3).
O tratamento realizado para ambos os pacientes foi acetato de
prednisolona 1% colírio de 4/4 horas, atropina 1% colírio de 8/8
horas e prednisolona comprimido 20 mg por dia com redução gradual das drogas durante 5 semanas quando os pacientes não
apresentavam mais sinais clínicos de uveíte. Estes permanecem
em acompanhamento sem qualquer evolução clínica.
ABSTRACT
Reporting of two cases of Serpiginous Choroiditis and their
clinical characteristics, complementary examinations and
recommended treatments, once we are dealing with a rare idiopathic
disease, whose diagnosis is based on clinical findings.
Key words: serpiginous choroiditis, inflammation, atrophy.
Figura 2
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Figura 1
Figura 3
1. Laatikanein,L & Tarkanem, A: Failure of ciclosporine in
Serpiginous Choroiditis. J Ocul Ther Surg, 3: 280, 1984
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REVICIENCE - Ano 6, no 6
CIRURGIA DE KESTENBAUM E NISTAGMO
11
CIRURGIA DE KESTENBAUM PARA POSIÇÃO VICIOSA DE CABEÇA SECUNDÁRIA
A NISTAGMO - RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA
Ricardo Campos Cruvinel Filho1, Jean Roberto Soglia1, Celso Lopez Fernandes2, José Ricardo Rehder3
RESUMO
INTRODUÇÃO
Trata-se de um estudo descritivo, tipo relato de caso, de uma
paciente atendida no Setor de Estrabismo do Instituto de Olhos
da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC
(SP), com diagnóstico de nistagmo tipo pendular com posição
viciosa de cabeça. Os autores discutem o diagnóstico e qual a
melhor forma de tratamento para esses pacientes através de revisão bibliográfica.
Dentre todas as patologias oculares que se associam com
posição viciosa de cabeça, o nistagmo apresenta uma importante
incidência, aproximadamente 22,58%1, 2 . A posição viciosa de
cabeça (torcicolo) em pacientes com nistagmo é um mecanismo
compensador que pretende levar a zona de bloqueio ou “null
position”, melhorando assim a acuidade visual. O torcicolo pode
ser horizontal, vertical, torcional ou misto.
Historicamente muitas terapias, tanto medicamentosa quanto
cirúrgica, foram realizadas na tentativa de bloquear o nistagmo,
melhorando a acuidade visual e o torcicolo. Vários autores, como
Kestenbaum, Anderson, Parks, Prieto-Díaz descreveram diferentes técnicas cirúrgicas para o tratamento dos nistagmos congênitos com torcicolo horizontal, vertical e torcional 3 .
O objetivo deste estudo é relatar o caso de um paciente atendido no Setor de Estrabismo da Disciplina de Oftalmologia da
Faculdade de Medicina do ABC, com nistagmo e posição viciosa
de cabeça, suas características clínicas, tratamento cirúrgico e
resultados obtidos.
1
Residente do 3º ano do Setor de Estrabismo da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC
Chefe do Setor de Estrabismo da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC
3
Chefe da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC
2
REVICIENCE - Ano 6, no 6
12
CIRURGIA DE KESTENBAUM E NISTAGMO
RELATO DE CASO
DISCUSSÃO
Paciente do sexo feminino, 26 anos de idade, parda, procurou
atendimento no Instituto de Olhos da Disciplina de Oftalmologia
da Faculdade de Medicina do ABC, com queixa de tremor ocular e
torcicolo desde a infância. Negava quaisquer antecedentes
sistêmicos, doença ocular prévia. Os antecedentes pessoais mostravam retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, mãe com história de rubéola durante a gestação. Nos antecedentes familiares
apresentava irmão gemelar com hipoacusia. A melhor acuidade visual corrigida era de 20/200 (OD -3.50 -3.00 180 º/ OE -4.50 -3.00 180º)
em ambos os olhos. Ao exame externo, observamos presença de
movimentos nistagmóides em posição primária do olhar que pioravam na tentativa de dextroversão. Foi observado, ainda, posição
de bloqueio bem definida dos movimentos nistagmóides com a
face girada para direita e fixando em levoversão. A avaliação motora
(Cover Simples e Alternado, Hirscheberg, Krimsky) demonstrou-se
dentro dos padrões da normalidade apesar da dificuldade de colaboração da paciente. No exame biomicroscópico não foram observadas anormalidades e a fundoscopia indireta mostrou cicatrizes
coriorretinianas perimaculares em ambos os olhos. Foi feita a hipótese diagnóstica de nistagmo tipo pendular com posição viciosa de
cabeça de provável etiologia sensorial (seqüela de coriorretinite de
pólo posterior?). Optamos pelo tratamento cirúrgico utilizando a
técnica descrita por Kestenbaum. Para o planejamento das medidas
de retrocesso e ressecção foi utilizado o método de Henderson
Almeida que quantifica a cirurgia através de medidas prismásticas
(ápice apontando para posição de bloqueio). O tratamento proposto visava a transferência da posição de bloqueio em levoversão
para posição primária do olhar com conseqüente melhora do torcicolo. Foi realizado em olho direito retrocesso de reto medial de 6
mm, ressecção de reto lateral de 8 mm (abdução de olho direito), no
olho esquerdo retrocesso de reto lateral de 8 mm, ressecção de reto
medial de 6 mm (adução de olho esquerdo). Paciente encontra-se
em seguimento na décima segunda semana de pós-operatório, satisfeita, com melhora significativa do torcicolo e zona de bloqueio
próxima à posição primária do olhar, porém sem melhora da acuidade
visual. Permanece em acompanhamento no Setor de Visão Subnormal
da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC
em processo de adaptação de auxílio óptico tipo telelupa.
O tratamento do nistagmo tem se mostrado limitado. No passado, a busca pela melhor acuidade visual, passou pela ortóptica
e por métodos pleópticos 4, 5, 18. Atualmente, o tratamento
medicamentoso emprega substâncias estimuladoras do sistema
neurotransmissor inibitório (GABA) ou depressoras do sistema
neurotransmissor excitatório (glutamato)6. Hoje a toxina botulínica
também se mostra como opção terapêutica, porém sem resultados
efetivos7, 8. Em relação ao tratamento óptico, o mais difundido é o
uso de prismas9. O tratamento cirúrgico do nistagmo objetiva a
melhoria da acuidade visual e a eliminação do torcicolo10, 11. A
cirurgia proposta por Kestenbaum12 e por Anderson13, ou seja,
por meio de retrocessos e ressecções movem-se os quatro músculos retos horizontais com o intuito de transferir a zona de bloqueio para a posição primária do olhar. Vários autores têm proposto o amplo retrocesso desses músculos14 com o objetivo de
aumentar o tempo de permanência da imagem na fóvea15. Na literatura, encontramos várias técnicas descritas: Pratt-Johnson realiza retrocessos e recuos simétricos de 10 mm nos 4 retos horizontais16. Parks propôs uma técnica assimétrica (5mm-6mm-7mm-8mm),
realizando maiores ressecções que retrocessos, atuando menos
nos retos medias17. Optamos pela técnica clássica de Kestenbaum,
obtendo melhora objetiva e subjetiva no pós-operatório imediato
e no seguimento atual de 12 semanas. Porém, é importante observar a evolução a longo prazo, porque existe uma tendência de
regressão parcial com o tempo16. Os autores concluem que o tratamento cirúrgico para torcicolo secundário a nistagmo proporciona melhora da acuidade visual devido à correção da posição
viciosa de cabeça, corrige estrabismos associados e melhora a
qualidade de vida dos pacientes.
Aspecto pós-operatório com posição de bloqueio
próxima à posição primária do olhar
REFERÊNCIAS
Paciente apresenta posição de bloqueio com a face
girada para a direita e fixando em levoversão
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CIRURGIA DE KESTENBAUM E NISTAGMO
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18. Carvalho LEMR. Atualização Continuada: Nistagmo. Arq Bras
Oftalmol 1998; 61
CIRURGIA OFTALMOLÓGICA:
PREVENINDO E RESOLVENDO COMPLICAÇÕES.
O Centro de Estudos do Instituto CEMA realizará no auditório da instituição, em 06/11/04,
o curso Cirurgia Oftalmológica: Prevenindo e Resolvendo Complicações. A ficha de inscri.cemahospital.com.br
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obtidas pelo tel.: (11) 6602-4034. E-mail: [email protected]
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REVICIENCE - Ano 6, no 6
14
TRAUMATISMO PERFURANTE OCULAR
REVISÃO TEMÁTICA
TEMÁTICA
REVISÃO
TRAUMATISMO PERFURANTE OCULAR
Bruno Moraes Tahan1, Daniel José A. de Oliveira1, Daniel Moya Filho2, Nilson S. Furukawa2, Carlos Roberto D. Pinto3
O traumatismo perfurante ocular (TPO) é muito freqüente em todo o mundo. Para o oftalmologista, é necessário
conhecer as principais causas para que possa realizar boa
terapêutica e, sobretudo, um trabalho de prevenção. Analisamos trabalhos recentes para verificar suas variações
estatísticas, bem como o perfil do paciente acometido.
No Brasil não existem dados estatísticos confiáveis
sobre o assunto. Devido à sua grande freqüência, o TPO é
de extrema importância, pois acarreta alteração ocular funcional substancial, podendo levar até a cegueira, com prejuízos pessoais, sociais e econômicos severos1. O estudo
do TPO, com suas características, é bastante relevante,
pois ainda hoje o trauma ocular permanece como uma das
principais causas de cegueira monocular prevenível2.
Em estudo de Alves e Kara-José3, concluiu-se que a
incidência de ferimento perfurante ocular (FPO) foi maior
no sexo masculino (79,5%) e no grupo etário de 21 a 30
anos. Acidentes de trânsito representaram 30,8%, seguidos pelos domésticos (27,8%), ocupacionais (22,8%), lazer
e esporte (10,2%) e violência (8,2%). Dos 400 casos de
FPO, 111 casos (27,8%) tiveram como agente causal o vidro de garrafa. Os acidentes ocupacionais foram responsáveis por 91 casos de FPO (22,8%) e os objetos pontiagudos estiveram envolvidos em 58 (14,5%) dos traumatismos
oculares. Os FPOs constituíram causa importante de incapacidade visual funcional: apenas 61 de 283 olhos alcançaram acuidade visual (AV) de 20/40 ou melhor. Enquanto
que os acidentes de trânsito ocorreram principalmente no
grupo etário de 21 a 30 anos (45 de 123 casos, ou seja,
38,6%), nos acidentes domiciliares os mais envolvidos foram do grupo etário de 0 a 10 anos (47 de 111 casos 42,3%). Tal trabalho evidenciou a córnea como principal
sítio de perfuração (162 casos - 40,1%), seguido de córneaesclera (129 casos - 31,9%), de esclera (87 casos - 21,5%),
de limbo (19 casos - 19,7%) e em 7 casos o local não foi
especificado. Detectou-se também que o prognóstico funcional destes olhos depende da gravidade do ferimento,
da primeira ação no momento do acidente, da qualidade e
do tempo decorrido do primeiro atendimento médico, das
complicações imediatas e tardias, da aderência ao tratamento e acesso do paciente aos cuidados pós-operatórios
e a procedimento de recuperação visual3.
Em estudo realizado pela Faculdade de Medicina de
São José do Rio Preto, SP com 216 pacientes acometidos
por traumatismo ocular, evidenciou-se que o tipo de trauma mais comum foi a perfuração ocular em 85,2% dos pacientes1. Destes, 80% eram do sexo masculino, com a faixa
etária mais acometida menor que 20 anos. Quanto à
lateralidade, houve o predomínio das lesões unilaterais
(96,8%) sobre as bilaterais (3,2%), sem diferenças de olho
esquerdo sobre o direito. Quanto à atividade no momento
do trauma, verificou-se que 88 pacientes (40,7%) encontravam-se em atividade de lazer; 62 (28,7%) no trabalho; 23
(10,6%) no trânsito; 21 (9,7%) em ambientes domésticos e
21 (9,7%) em decorrência de violência.
Esmaeli e Elner analisaram estudos sobre o prognóstico visual final após traumatismo penetrante5. Fatores
preditivos para AV final de 20/60 ou melhor foram: AV inicial de 20/200 ou melhor, localização da lesão anterior ao
plano de inserção dos 4 músculos retos, extensão da lesão
de 10mm ou menos, lesões causadas por objetos pontiagudos, que precisaram menos de enucleação. A vitrectomia
não causou mudanças na AV final. A idade foi fator
significante no prognóstico visual final apenas quando
crianças de 0 a 13 anos foram comparadas com adultos de
40 anos ou mais. Esses adultos tinham menos chance de
atingir AV final de 20/60 ou menos, e uma chance maior de
necessitarem enucleação5.
Em estudo com 143 crianças feito por Luff e Hodgkin
foi constatado que a maioria dos ferimentos oculares
perfurantes ocorreu em meninos (razão de 3,9 meninos: 1
menina)6. Essa razão encontra subsídios em outros estudos de traumatismo ocular12, 13, 14. As lesões ocorreram principalmente em ambiente doméstico (34,0%) ou em ativida-
1
médico residente do segundo ano de Oftalmologia do Instituto CEMA
médico residente do terceiro ano de Oftalmologia do Instituto CEMA
3
médico preceptor de Oftalmologia do Instituto CEMA
2
REVICIENCE - Ano 6, no 6
TRAUMATISMO PERFURANTE OCULAR
des de lazer (19,0%), trauma em atividades esportivas
(15,0%) e violência (8,0%)6.
Outro estudo feito por Diniz e Tzelikis mostrou que a
maior parte dos traumatismos em crianças de 0 a 15 anos
ocorreu durante o dia (85,1%), no ambiente domiciliar
(44,7%), e teve como causa principal as atividades de lazer
(62,5%)7. Os meninos predominaram sobre meninas na razäo
de 1,8:1. O traumatismo mais comum foi o contuso (31,3%)
seguido de perfuraçöes oculares (20,8%).
Estudo realizado no México com crianças, em 2001,
mostrou que os principais agentes causais foram projeteis
(15,2%), objetos pérfuro-cortantes (12,8%) e animais ou
plantas (8,5%)8. Em 62,6%, os pacientes precisaram de tratamento médico e em 14,3%, cirúrgico. Em 43,8% dos casos a capacidade visual final foi melhor do que a inicial, em
45,9% igual e em 10,2% pior. A capacidade visual final foi
igual ou menor a 20/100 em 33,8% dos pacientes.
Foi realizado estudo retrospectivo de 95 olhos de 92
pacientes com ferimento perfurante ocular9. Os pacientes
eram do sexo masculino em 77,2%, a faixa etária mais acometida foi de zero a 40 anos (85,9%). O principal agente causador foi o acidente automobilístico(29,5 %), seguido pelos
acidentes domésticos (22,1%), pelos ferimentos causados
pela violência (22,1%) e pelos acidentes de trabalho (20%).
Em um trabalho feito em 2002 sobre o perfil
epidemiológico do traumatismo ocular penetrante antes e
após o novo código de trânsito, os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo I, pacientes com traumatismo
ocular antes da implantação do novo código; Grupo II, história de traumatismo após sua implantação10. Os pacientes
foram avaliados em relação a diferentes aspectos do trauma
e exame oftalmológico. Os achados epidemiológicos em
relaçäo à idade, sexo e raça foram similares em ambos os
grupos. No grupo I, os pacientes entre 21 e 50 anos apresentaram distribuição similar quanto à etiologia do trauma,
ao passo que no grupo II, no mesmo intervalo de idade,
predominaram os acidentes automobilísticos. Em relaçäo ao
uso do cinto de segurança, 60% e 92% dos pacientes näo
estavam usando o cinto, nos grupos I e II, respectivamente.
Dos pacientes do grupo II, 60% mencionaram consumo de
álcool, contra 40%, no grupo I, concluindo que apesar das
medidas de impacto tomadas pelo governo para controlar
os acidentes, os danos do trauma ocular continuam relacionados a fatores passíveis de prevençäo, como o uso do
cinto de segurança e consumo de álcool10.
Vários estudos apontam o sexo masculino como o mais
afetado pelos FPO. Isso ocorre pois os homens são mais
expostos aos riscos, quer por suas atividades profissionais e/ou de lazer, além de serem menos cuidadosos. Quanto
à lateralidade, praticamente não houve diferença significativa entre os mais variados estudos. Os traumas unilaterais foram mais proeminentes, e em relação ao sítio de lesão a corneana, seguida da córneo-escleral foram as mais
descritas. As situações mais freqüentes foram no trânsito
e no lazer. Esta variação de dados pode ser explicada pela
heterogeneidade dos hábitos e costumes de cada região
ou país, influenciando a causa do trauma ocular e, em conseqüência, os resultados referentes à atividade no momento do acidente.
Os ferimentos oculares devem ser encarados sempre
com reserva. Não transmitir entusiasmo excessivo nem pessimismo. Muitos casos aparentemente ruins podem terminar com resultado visual satisfatório ao passo que outros,
que nos parecem simples durante a cirurgia, terminam desastrosamente como, por exemplo, por endoftalmites4.
Algumas medidas bastante pertinentes em relação aos
decréscimos destes índices foram descritas por Alves e
Kara-José em 1997:
1. Identificar as principais causas de lesão ocular no
local e na região. 2. Difundir mensagens educativas para a
comunidade, destacando as causas determinantes de cegueira por trauma ocular e as formas de prevenção. 3. As
crianças devem ser constantemente informadas do perigo
de certos objetos e brincadeiras lesionarem seus olhos. 4.
Enfatizar a educação preventiva no ambiente de trabalho
porque é nele que ocorrem muitos dos traumas que levam à
cegueira. A função do oftalmologista deve ultrapassar a de
apenas diagnosticar e tratar doenças para assumir um papel
mais amplo no estudo das causas que levam à redução de
capacidade visual por fatores preveníveis, contribuindo,
assim, para a melhoria de qualidade da vida humana11.
O intuito deste trabalho foi analisar diversos estudos,
principalmente nacionais, e fazer algumas comparações
acerca das características do traumatismo penetrante ocular em diferentes regiões de nosso país, evidenciando a
realidade brasileira. Na grande maioria destes trabalhos
houve coerência de dados, porém algumas discrepâncias
dizem respeito a peculiaridades e hábitos regionais. Concordamos em estimular medidas de prevenções do TPO,
pois diminuiriam o impacto funcional, social e econômico
para o paciente e para o país, e em contrapartida, garantiriam uma boa qualidade de vida. Portanto, é imperativo que
cada ofalmologista esteja ciente das característica do TPO
de sua região, a fim de que sejam aplicadas tais medidas
de prevenção.
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ULTRA-SONOGRAFIA NO TRAUMA OCULAR
José Carlos Eudes Carani
INTRODUÇÃO
O trauma ocular tem grande importância social e econômica. Atinge pessoas de todas as idades e classes sociais com predominância em indivíduos jovens.
Em 1980, a Sociedade Americana de Prevenção da Cegueira estimou que 55% dos casos de trauma ocular ocorriam em pessoas com menos de 25 anos e que um terço dos
indivíduos que perdem a visão por trauma ocular estão na
primeira década da vida.(1, 2).
Muitos dos acidentes têm causas banais, enquanto
outros decorrem da falta de medidas preventivas no trabalho ou são causados por violência física. Entre as crianças
predominam os acidentes domésticos enquanto entre os
jovens predominan acidentes fora do lar. Apesar do uso
obrigatório do cinto de segurança, pudemos constatar que
a maior parte dos ferimentos perfurantes ainda é o acidente automobilístico, na cidade de São Paulo(3).
Nessas situações , o exame ultra-sonográfico do globo
ocular e da órbita fornece informações importantes para o
diagnóstico e tratamento das complicações traumáticas.
Descrevemos em seguida os achados mais freqüentes
do exame ultra-sonográfico nos olhos traumatizados.
FIG.1 TRAUMAS CONTUSOS
IMPORTÂNCIA DA ULTRA-SONOGRAFIA NOS
TRAUMAS OCULARES
Figura 1. A
Qualquer que seja a causa do trauma ocular, a presença de hemorragia, complicação bastante freqüente, pode
impossibilitar o exame das estruturas intra-oculares através dos aparelhos ópticos.
1
Fig. 1. A – Descolamento total da retina após complicações oculares decorrentes do trauma contuso com
prego no O. E.
Professor de pós-graduação em Oftalmologia da FMUSP
Médico responsável pelo Serviço de Ultra-Sonografia Ocular do Hospital CEMA
REVICIENCE - Ano 6, no 6
ULTRA-SONOGRAFIA NO TRAUMA OCULAR
FIG.2 TRAUMAS CONTUSOS NOS ESPORTES
Figura 1. B
Fig. 1. B – Criança vítima de trauma ocular por cinta
enquanto era punida pelo pai. Apresentava catarata total
e o exame de ultra-som revelou a presença de
descolamento da retina. Observar que a retina está espessada, com sinais da PVR (proliferação vítreo retiniana).
Figura 2. A
Fig. 2. A – Paciente vítima de trauma ocular direto com
bola de futebol há 2 meses. O olho traumatizado (O. D.)
apresentava opacificação total do cristalino. O exame ultrasonográfico revelou o descolamento total da retina (R),
bem como opacidades hemorrágicas esparsas.
Figura 1. C
Fig. 1. C – Paciente vítima de assalto. Sofreu coronhada
no O. E. há 2 anos. O exame mostra o descolamento total
da retina com funil fechado na metade posterior e
espessamento difuso da coróide (seta).
Figura 2. B
Fig. 2. B – Paciente vítima de trauma ocular com bola de
futebol de campo, dois dias antes do exame. A ultrasonografia revelou densas opacidades hemorrágicas, preenchendo quase toda a cavidade vítrea.
FIG. 3 ASPECTOS DOS FERIMENTOS POR ARMA DE
FOGO NO GLOBO E NA ÓRBITA
Figura 1. D
Fig. 1. D – Paciente vítima de soco no O. E. enquanto
apartava uma briga. O ultra-som revelou densas opacidades hemorrágicas ocupando a cavidade vítrea. A retina
estava em posição normal.
REVICIENCE - Ano 6, no 6
Figura 3. A
17
18
REVISÃO TEMÁTICA
Fig. 3. A – Paciente detento vítima de tiro no pescoço.
O olho esquerdo sofreu perfuração por fragmento do projetil
da arma de fogo. O fragmento metálico assume um formato
brilhante seguido de múltiplos ecos paralelos menos brilhantes (ecos de reduplicação ou reverberação).
Fig. 4. A – Paciente com perfuração do O. E. há 5 dias
com chave de fenda. O exame ultra-sonográfico revelou
cristalino roto móvel na cavidade vítrea (“lens natans”).
Junto à cápsula e formando imagem em rabo de correta
estão os restos do córtex e dos núcleos.
Figura 3. B
Figura 4. B
Fig. 3. B – Paciente vítima de assalto. O fragmento do
projetil se alojou na órbita causando indentação da parede
ocular posterior. Observar a imagem em meia-lua do projetil
seguida de sombra escura (sombra acústica).
Fig. 4. B – Aspecto ultra-sonográfico do O. E. de um
paciente que, 10 anos antes, sofreu traumatismo com madeira nesse olho. Observa-se o cristalino luxado no polo
posterior e fixado à parede (“Lens fixada”) por meio de
membranas vítreas (setas).
FIG.4 LUXAÇÃO TRAUMÁTICA DO CRISTALINO
REFERÊNCIAS
1. Erwin-Mulvey LD, Nelson LB, Freeley DA. Pediatric
eye trauma. Pediat Clin North Am 1983; 30: 1167 – 83.
2. National Society to Prevent Blindness. Vision problems
in the United States. New York; 1980. p. 32-3.
3. Carani JCE, Machado, CG, Gomi CF, Carvalho MRF.
Ferimentos perfurantes oculares no Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
O que mudou nos últimos 27 anos. Arq. Bras. Oftalmol.
1999; 62:310-4.
Figura 4. A
REVICIENCE - Ano 6, no 6
19
NEXO
AANEXO
RESTASIS® (CICLOSPORINA A 0,05%):
UM AVANÇO DE PONTA NO MANEJO DA SÍNDROME DO OLHO SECO
Jonathan R. Pirnazar (Estados Unidos)1
A Síndrome do Olho Seco não está relacionada somente à lágrima, pois existe um processo inflamatório
imuno-mediado que afeta tanto as glândulas lacrimais como
a superfície ocular.
Para superar esse problema foi desenvolvida uma inovadora substância no manejo de pacientes com olho seco,
representada pela Ciclosporina Oftálmica em Emulsão a
0,05% (Restasis®).
Ela apresenta algumas propriedades fundamentais que
se integram para o controle da Síndrome do Olho Seco.
- previne a ativação das células T, assegurando às glândulas lacrimais melhores condições para a produção de
lágrima;
- aumenta a densidade das células caliciformes da
conjuntiva que, como se sabe, são responsáveis pela produção de mucina, uma substância que contribui para a
película de lágrimas de aderir à córnea. Há, portanto, dois
mecanismos envolvidos nesse quadro:
- ausência comprovada de efeitos sistêmicos. Foram
feitos estudos clínicos com a instilação de ciclosporina
emulsão oftálmica, duas vezes por dia, pelo período de 12
meses, em pacientes com olho seco, sem o registro da
presença dessa substância na corrente sangüínea.
dos, mostrando ainda as características basais encontradas em cada caso (detalhes na parte superior) e, na parte
inferior, os dados após seis meses de tratamento do
Restasis®, confirmando uma redução significativa de células T, com melhora conseqüente das lágrimas dos pacientes tratados (Kunert et al. Arch Ophthalmol, 2000).
É apresentado a seguir um estudo sobre o aumento da
densidade de células caliciformes que, como foi salientado, são responsáveis pela produção de mucina.
Trata-se uma casuística pequena, mas serve para demonstrar os benefícios de Restasis® que, em apenas seis
meses de tratamento, aumentou em quase 200% a densidade de células caliciformes.
É clinicamente importante ressaltar que a ciclosporina
emulsão oftálmica tem sido eficaz, segura e bem tolerada
em pacientes com a Síndrome de Sjögren e também naqueles que evoluem com olho seco por alguma outra causa.
O Quadro 1 revela os números de pacientes estuda-
1
Professor Assistente de Oftalmologia / Córnea & Doenças Externas do UCI Medical Center Universidade da Califórnia em Irvine, CA, EUA
REVICIENCE - Ano 6, no 6
20
RESTASIS®
APROVAÇÃO DA FDA
RESTASIS®
PERFIL DOS CANDIDATOS
Dentro dos estudos clínicos apresentados para análise e aprovação pela Food and Drug Administration (FDA),
dos Estados Unidos, foram incluidos mais de 1.200 pacientes com Síndorme do Olho Seco de moderada a grave.
Duas das quatro pesquisas foram realizadas nos Estados
Unidos e as outras duas em outros países.
Seus resultados mostraram diferenças estatisticamente significantes de acordo os escores do Teste de Schirmer,
após seis meses de tratamento: comprovou-se aumento
de 1-9 mm em 44% dos pacientes e de > 10 mm em 15% dos
indivíduos tratados.
59% dos usuários de Restasis® alcançaram melhora de
1 – 10 mm ou mais em relação aos escores de Schirmer
determinados na fase basal e após seis meses de tratamento. Em minha experiência pessoal, os bons resultados obtidos com essa inovadora substância têm beneficiado a
cerca 75% de meus pacientes tratados ao longo dos últimos 12 meses.
Penso que todo indivíduo que recorre ao uso de lágrimas artificiais pelo menos quatro vezes por dia torna-se
um candidato natural para o uso de Restasis®. Nas situações mais complexas, chego a recomendar a associação de
Restasis® com produtos a base de lágrima artificial ou de
ácidos graxos Omega3. Trata-se de uma tentativa para oferecer o melhor conforto possível para pacientes com a
Síndrome do Olho Seco.
O veículo utilizado para auxiliar a ciclosporina alcançar
a córnea também se mostra benéfico para pacientes com
olho seco, pois funciona como espécie de lágrima artificial. Ou seja, trata-se na prática de dois agentes úteis e eficazes em um mesmo produto para tratamento do olho seco.
Diferentes pesquisadores ampliaram os estudos com
Restasis®, confirmando sua segurança e sua capacidade
de restabelecer o bem estar dos olhos antes considerados
secos. Segundo os trabalhos de E Salf et al (Ophthalmol,
2000) a ciclosporina em emulsão oftálmica serviu também
para reduzir ou mesmo eliminar a visão turva que antes
incomodava os pacientes com olho seco – Quadro 2.
Expectativas
A experiência mostra que os resultados terapêuticos
começam a aparecer com um a três meses de evolução e
continuar a melhorar pelo prazo de até seis meses. Entretanto, o tratamento deve ser mantido, de modo a evitar
eventuais recidivas.
Nos estudos apresentados para a FDA, parte dos pacientes deixou de usar a medicação após o encerramento
da pesquisa e um percentual importante deles voltou a
apresentar o problema do olho seco cerca de quatro a cinco meses depois da interrupção do tratamento.
Quando é possível intervir mais precocemente, passa
a existir inclusive a possibilidade de cura do processo e
restaurar a saúde ocular.
Reações adversas
O uso de Restasis® é, em geral, seguro e bem tolerado.
As reações adversas são principalmente representadas por
uma sensação de queimação nos olhos (16%), sensação
de corpo estranho, hiperemia conjuntival, etc.
RESUMO/CONCLUSÕES
A Síndrome dos Olhos Secos pode ser tratada por uma
combinação de recursos terapêuticos, incluindo particularmente a Restasis®, mas acrescentando também outros
agentes, como o óleo Omega3.
Cada paciente deve merecer uma abordagem individualizada, segundo suas próprias necessidades.
Restasis® foi a primeira substância a ser aprovada para
restaurar a superfície ocular.
Restasis® comprovadamente reduz os marcadores inflamatórios, além de aumentar a densidade de células
caliciais, assegurando maior produção de mucina.
Restasis® efetivamente contribui para normalizar as
condições da superfície ocular.
REVICIENCE - Ano 6, no 6
21
QUARTA GERAÇÃO DE FLUOROQUINOLONAS:
GATIFLOXACINO VS. MOXIFLOXACINO
Jonathan R. Pirnazar (Estados Unidos)1
O desenvolvimento de ceratite após aplicação de laser
é reconhecidamente uma complicação devastadora que
implica em terapia mais agressiva, sobretudo diante do
risco de infecção por Staphylococcus aureus (fase inicial)
e Mycobacteria sp. (fase tardia). O quadro 1, por exemplo,
mostra um caso de ceratite por Mycobacterium chelonae
(acima) e úlcera corneana por Staphylococcus (abaixo).
- as quinolonas de quarta geração, como a gatifloxacino,
entre outras, apresenta espectro de ação mais abrangente,
incluindo os principais agentes microbianos Gram-positivos e Gram-negativos:
- essas drogas mais modernas atuam em dois sítios
distintos que levam ao desenvolvimento de resistência,
diminuindo, portanto, o risco de mutações capazes de tornar a bactéria resistente ao antibiótico.
GATIFLOXACINO VS. MOXIFLOXACINO
Essas duas substãncias representam as únicas
fluoroquinolonas de quarta geração hoje utilizadas no tratamento de infecções oculares.
Em trabalho do Instituto Dean McGee, de Oklahoma,
EUA, apresentado na ARVO/2003, foram analisados comparativamente os valores de MIC para patógenos oculares mais frequëntes.
Seus resultados demonstraram que a gatifloxacino foi
mais eficaz contra todos os quatro microrganismos
pesquisados, como revela o Quadro 2.
Fatores que justificam a preferência por fluoroquinolonas
de quarta geração, como a gatifloxacino:
- observa-se um aumento consistente de cepas
bacterianas resistentes a fluoroquinolonas de terceira geração: ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino,
levofloxacino etc.
1
Professor Assistente de Oftalmologia / Córnea & Doenças Externas do UCI Medical Center Universidade da Califórnia em Irvine, CA, EUA
REVICIENCE - Ano 6, no 6
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Os dados do estudo confirmaram também, que, invitro,
a gatifloxacino foi mais efetiva do que a moxifloxacino,
mostrando maior atividade bactericida contra outros
patógenos:
- 4 vezes maior contra a P.aeruginosa;
- 3 vezes contra o Streptococcus viridans;
- 4 vezes maior contra o M. chelonae e a Nocardia;
- 5 vezes maior contra a Klebsiella
Complementando, em trabalho clínico publicado no
Refractive EyeCare for Ophthalmologists, Dez./2003, comprovou-se que o gatifloxacino elimina mais rapidamente os agentes bacterianos do que o moxifloxacino. Essa vantagem do
gatifloxacino foi atribuída ao fato do moxifloxacino produzido
nos Estados Unidos não conter preservativo (BAK).
Aliás, em outra pesquisa clínica, demonstrou-se que
em 11 de 20 recipientes de moxifloxacino observou-se desenvolvimento de Candida, o que não ocorreu em nenhum
dos frascos contendo gatifloxacino + preservativo (BAK).
Em contrapartida argumentava-se que a presença do
agente preservante poderia aumentar o risco de hiperemia
e irritação ocular.
Para analisar o problema, foi desenvolvido um estudo
com 30 indivíduos sadios, submetido a todos os exames
convencionais de controle de sua saúde ocular.
As duas fluoroquinolonas de quarta geração aqui citadas foram então aplicadas, de forma cega, instilando-se
uma gota em determinado olho, duas vezes, com intervalo
de um minuto. Os pacientes foram então orientados para
permanecerem em repouso, com os olhos fechados, por
cinco minutos.
Os Quadros 3 e 4 mostram com clareza os resultados
observados em cada olho, notando-se a inflamação
conjuntival provocada pela droga utilizada, com menor
reação no olho tratado com o gatifloxacino.
Antes da instilação do antibiótico
Inflamação conjuntival
Gatifloxacino (OD)/Moxifloxacino (OE)
REVICIENCE - Ano 6, no 6
23
Os dados focalizados levam às seguintes conclusões:
- o gatifloxacino produz menos sinais clínicos de inflamação da superfície ocular em comparação ao
moxifloxacino;
- subjetivamente, os pacientes queixaram-se significativamente menos de irritação e de dor ocular com o
gatifloxacino do que com o moxifloxacino.
TRATAMENTO COM FLUOROQUINOLONAS EM PACIENTES
COM CERATITE POR STAPHYLOCOCCUS MULTI-DROGA
RESISTENTE APÓS CERATECTOMIA LAMINAR
O objetivo desse trabalho realizado por McDonnel et
al., em nossa Univesidade da Califórnia em Irvine, foi
pesquisar a eficácia do gatifloxacino no tratamento de
ceratite por estafilococo múltiplo-droga resistente, após
ceractectomia laminar, em animais de laboratório.
A ceratectomia laminar foi realizada sob anestesia no
olho esquerdo de 28 coelhos, sempre pelo mesmo cirurgião. O S. aureus resistente foi injetado abaixo do flap.
Os olhos operados foram posteriormente distribuídos
para grupos de tratamento.
- grupo controle;
- ciprofloxacino 0,3%;
- levofloxacino 0,5%;
- gatifloxacino 0,3%;
As fotos biomicroscópicas reunidas no Quadro 5 revelam as alterações encontradas 24 horas após a inoculação
do S. aureus MDR.
Seus resultados preliminares confirmaram o desenvolvimento de infiltrado infeccioso em cinco dos sete olhos de cada
grupo tratado com ciprofloxacino, levofloxacino ou controle.
Nos olhos tratados com gatifloxacino não foi constatado nenhum caso de infecção clínica e todos eles evoluíram com menores escores de inflamação {p < 0,01} em
comparação aos demais grupos.
Diante desses dados pode-se concluir que o
gatifloxacino é também eficaz na profilaxia contra infecções pelo S.aureus MDR após ceratectomia laminar.
REVICIENCE - Ano 6, no 6
GRANULOMA DE REPARAÇÃO PÓS-ESTAPEDOTOMIA
25
GRANULOMA DE REPARAÇÃO PÓS-ESTAPEDOTOMIA: RELATO DE TRÊS CASOS
POST-STAPEDOTOMY REPARATIVE GRANULOMA: REPORT OF THREE CASES
Andy de Oliveira Vicente 1, Pedro L M Albernaz 2, Paulo E Riskalla 3, Hélio K Yamashita 4, Marcos Luiz Antunes 5, Claudio Trevisan Jr 6
Artigo apresentado sob a forma de pôster no 36o Congresso Brasileiro de
Otorrinolaringologia, realizado no período de 18 a 23 de novembro de 2002.
RESUMO
INTRODUÇÃO
A formação do granuloma de reparação constitui uma das
principais causas de perda auditiva neurossensorial e vertigem
após cirurgia do estribo.
Esta complicação é pouco freqüente e sua etiologia permanece desconhecida, caracterizando-se como uma proliferação
tecidual que pode envolver a bigorna, a prótese, a membrana
timpânica, a janela oval e em raras ocasiões o vestíbulo. O exame
histopatológico define o diagnóstico da lesão. A tomografia
computadorizada de alta resolução e em alguns casos a ressonância magnética podem fornecer informações importantes. O tratamento do granuloma de reparação é controverso, podendo ser
clínico, e/ou cirúrgico.
No presente estudo, os autores relatam três casos de
granuloma de reparação pós-estapedotomia e abordam a incidência, etiologia, característica clínica, diagnóstico e tratamento desta complicação cirúrgica.
O granuloma de reparação é uma complicação pouco freqüente da cirurgia do estribo.
Foi primeiramente descrito em 1962 por Harris & Weiss e Pratt &
Winchester sendo desde então considerado como causa de perda
auditiva neurossensorial e vertigem em pacientes submetidos à
estapedectomia e/ou estapedotomia, ocorrendo geralmente alguns
dias ou semanas após o procedimento cirúrgico1.
Durante a exploração cirúrgica, o granuloma de reparação é
caracterizado como um tecido de granulação que pode envolver
a janela oval, a prótese, o ramo longo da bigorna e a membrana
timpânica e até mesmo o vestíbulo1.
A sua etiologia ainda é desconhecida e algumas teorias foram
descritas para tentar explicar sua provável causa, entre elas reações
tipo corpo estranho, alérgicas, infecciosas, imunomediadas e processo reparativo exuberante1, 2.
O diagnóstico definitivo é obtido através do estudo
histopatológico da lesão, que revela um tecido de granulação não
específico com proliferação fibroblástica, células gigantes tipo corpo estranho, invasão de células inflamatórias e conseqüente aumento da vascularização local1.
O tratamento para este tipo de complicação ainda é controverso. Alguns autores são favoráveis à intervenção cirúrgica precoce
enquanto outros recomendam o tratamento clínico com
corticosteróides sistêmicos. O objetivo deste estudo é relatar três
casos de granuloma de reparação pós-estapedotomia e também
realizar uma revisão da literatura desta afecção, enfatizando sua
incidência, etiologia, evolução clínica, diagnóstico e tratamento.
Palavras-chave: granuloma de reparação, otosclerose,
estapedotomia.
1
Pós-gradudando (nível doutorado) em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, Preceptor
da Residência de Otorrinolaringologia do Instituto CEMA.
2
Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
3
Professor Adjunto-doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, Professor
do Curso de Especialização em Otorrinolaringologia do Instituto CEMA.
4
Professor Adjunto-Doutor do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
5
Doutor em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
6
Médico otorrinolaringologista, Preceptor da Residência de Otorrinolaringologia do Instituto CEMA.
REVICIENCE - Ano 6, no 6
26
GRANULOMA DE REPARAÇÃO PÓS-ESTAPEDOTOMIA
RELATO DE CASOS
Caso 1: K S U B, 24 anos, feminina, portadora de hipoacusia
bilateral progressiva há aproximadamente 5 anos.
Tem história pregressa de cirurgia otológica na infância
(timpanomastoidectomia à esquerda há 10 anos) devido à infecção crônica (provável otite média crônica supurada) que melhorou totalmente após o procedimento cirúrgico. A paciente fazia
uso de prótese auditiva em orelha direita há 2 anos.
A otoscopia evidenciava membrana timpânica normal do lado
direito e discretas placas de timpanosclerose na membrana
timpânica esquerda.
No exame de audiometria foi constatada perda auditiva
condutiva bilateral com gap aéreo-ósseo de 40 dB na orelha direita
e 45dB na orelha esquerda; à imitanciometria, foi observada ausência de reflexos e curva timpanométrica rebaixada bilateralmente, tendo
sido indicada timpanotomia exploradora em orelha esquerda (lado
pior), considerando-se a hipótese de otosclerose. A cirurgia foi
realizada sob anestesia geral e no ato operatório foi confirmada a
rigidez do estribo, sendo feita então uma estapedotomia, com colocação de prótese de teflon. Utilizou-se gelfoam na janela oval para
promover selamento mais adequado desta região. A paciente evoluiu bem no pós-operatório imediato, recebendo alta hospitalar na
manhã seguinte, referindo melhora da audição, mesmo com o curativo cirúrgico. No 11o PO foi retirado o curativo otológico (gelfoam)
e a melhora auditiva segundo a paciente foi realmente significativa.
No 14o PO a mesma procurou novamente nosso serviço queixandose de diminuição rapidamente progressiva da audição do lado operado, acompanhada de vertigem moderada e sintomas
neurovegetativos leves (náusea e sudorese).
Os únicos achados ao exame otorrinolaringológico foram a
hiperemia e edema discretos da pele do meato acústico externo à
otoscopia, provavelmente devido à incisão cirúrgica. Foi solicitada audiometria de urgência em que evidenciou-se uma perda auditiva mista de grau moderado a severo com discriminação vocal
em torno de 90%. Em vista disso prescreveu-se corticosteróide
em altas doses (60mg de prednisona por dia) juntamente com
pentoxifilina (600mg2x/dia). Nas primeiras 24 horas de tratamento,
a audição melhorou consideravelmente, segundo a paciente. Com
a diminuição da dosagem de prednisona para 40mg/dia (19oPO e
5o dia de tratamento), a paciente referiu piora da disacusia e da
vertigem. Foi realizada novamente uma audiometria,na qual se
constatou perda auditiva mista moderada a severa com discriminação vocal em torno de 76%.
Foi solicitada tomografia computadorizada de alta resolução
na qual evidenciou-se lesão otospongiótica na região anterior à
janela oval bilateralmente (corte axial) e também um discreto deslocamento inferior da prótese com preenchimento da parte posterosuperior da cavidade timpânica (próxima à janela oval) por material com densidade de partes moles que envolvia o ramo longo da
bigorna e a prótese (corte coronal), sugerindo a hipótese de
granuloma de reparação (figuras 1, 2, 3, 4).
Considerando-se a imagem tomográfica e a evolução desfavorável decidiu-se realizar, no 20o PO, uma timpanotomia exploradora, com
o objetivo de confirmar o diagnóstico e tentar reparar o problema.
A cirurgia foi realizada sob anestesia local e sedação e no
Figura 1 (caso 1): Tomografia computadorizada (TC) axial de ossos
temporais, evidenciando foco otosclerótico anterior à janela oval
(seta azul) e a prótese de estapedotomia (seta verde)
Obs.: mastóide esclerótica, com velamento de algumas células. Nesta
orelha, foi realizada timpanomastoidectomia há 10 anos (associação de otite média crônica com otosclerose)
Figura 2 (caso 1): TC axial de ossos temporais foco anterior à janela oval em orelha contralateral,confirmando o diagnóstico de
otosclerose bilateral
Figura 3 (caso 1): TC coronal mostrando o envolvimento da cadeia
ossicular (bigorna) por material com densidade de partes moles
(seta verde) e deslocamento inferior da prótese(seta azul)
Figura 4 (caso 1): TC coronal demonstrando deslocamento inferior
da prótese de estapedotomia (teflon)
transoperatório foi evidenciado um tumor avermelhado envolvendo a membrana timpânica, parte do ramo longo da bigorna como
também a prótese, estendendo-se até o nicho da janela oval. A
lesão era friável e sangrante ao toque, porém extremamente aderente às estruturas envolvidas. Foi realizada a dissecção e subseqüente exérese de todo o tecido de granulação, desde a membrana timpânica até a janela oval (o gelfoam utilizado previamente
não foi visualizado). A prótese de teflon estava deslocada pósteroinferiormente e como estava envolvida pelo tumor foi substituída
por um pistão de platina-teflon, sendo a janela oval selada com
REVICIENCE - Ano 6, no 6
GRANULOMA DE REPARAÇÃO PÓS-ESTAPEDOTOMIA
coágulo sangüíneo. Durante o procedimento cirúrgico a paciente
não apresentou tonturas nem sintomas neurovegetativos e o seu
limiar auditivo (testado subjetivamente ao término da cirurgia) foi
considerado bom. A mesma recebeu alta hospitalar no dia seguinte sendo prescrito antibióticoterapia (amoxicilina + clavulanato
de potássio) e corticoterapia (prednisona 40 mg/dia em doses
regressivas) por 10 dias. O exame anátomo-patológico confirmou
o diagnóstico de granuloma. A audiometria realizada 60 dias após
a cirurgia de revisão evidenciou perda auditiva neurossensorial
de grau moderado e uma discriminação vocal de 84%
(monossílabos). A paciente não apresentou mais episódios de
vertigens após a cirurgia.
Foi iniciado tratamento com fluoreto de sódio 12,5 mg 2x/dia
por 90 dias, sendo a paciente orientada a retornar se os sintomas
de perda auditiva e/ou vertigens começassem novamente neste
intervalo de tempo. Programou-se nova avaliação audiométrica
após o término da medicação.
Caso 2: A M, 42 anos, feminina, enfermeira, portadora de
hipoacusia bilateral lentamente progressiva, pior à direita, com
evolução aproximadamente de 10 anos, acompanhada de zumbido intermitente de leve intensidade à direita (tipo apito).
O exame otorrinolaringológico não evidenciou alterações. A
audiometria demonstrou uma disacusia mista moderada a severa
na orelha direita (com boa reserva coclear e gap aéreo-ósseo de
30-40 dB) e disacusia condutiva à esquerda (gap de 20-30 dB),
com discriminação auditiva em torno de 96% (bilateralmente). A
imitânciometria evidenciou curva tipo Ar e ausência de reflexos
em ambas as orelhas. A hipótese diagnóstica de otospongiose foi
sugerida e a paciente foi submetida à estapedotomia direita (lado
pior). Durante a cirurgia foram encontradas algumas dificuldades,
Figura 5 (caso 2): TC coronal evidenciando material com conteúdo
de partes moles preenchendo o nicho da janela oval
Figura 6 (caso 2): TC coronal demonstrando o envolvimento da
cadeia ossicular por material com densidade de partes moles
27
como nicho da janela oval muito posteriorizado e platina espessa
(porém não obliterativa). A prótese utilizada foi a de Teflon e a
janela oval não foi selada. A paciente evoluiu bem no pós-operatório imediato recebendo alta hospitalar na manhã seguinte. No 9o
PO apresentou piora da audição na orelha operada juntamente
com quadro de vertigem moderada. No 10o PO foi solicitada
audiometria que evidenciou disacusia mista moderada a severa à
direita e piora da discriminação auditiva (65%). As hipóteses de
granuloma de reparação e fístula perilinfática foram aventadas.
Fez-se a opção de tratar conservadoramente a paciente com
corticosteróide sistêmico (prednisona) na dosagem de 60mg/dia
em doses decrescentes até completar 3 semanas de tratamento. O
quadro de vertigem melhorou, permanecendo um desequilíbrio
leve ao deambular até o 2o mês de PO. A audição foi piorando
progressivamente e a paciente queixava-se de zumbido tipo chiado à direita (moderada intensidade), sendo deste modo solicitado
tomografia computadorizada de ossos temporais onde evidenciou-se material com conteúdo de partes moles preenchendo o
nicho da janela oval na orelha direita, envolvendo também a cadeia ossicular, sugerindo a presença granuloma de reparação (figuras 5, 6). A reintervenção cirúrgica foi indicada, porém a paciente preferiu continuar com o tratamento clínico. O limiar auditivo
da paciente foi deteriorando progressivamente e, em nova
audiometria, evidenciou-se perda auditiva neurossensorial profunda à direita, com 0% de discriminação.
Foi indicada a colocação de prótese auditiva (AASI) na orelha
esquerda, obtendo-se boa adaptação.
Caso 3: E A B, 43 anos, feminina, portadora de perda auditiva
condutiva em orelha direita, foi submetida à estapedotomia (direita) há 10 anos em outro serviço de otorrinolaringologia (provável
quadro de otosclerose). A paciente referiu que nos primeiros dias
após a cirurgia teve boa evolução, porém no 7o PO começou a
apresentar piora do limiar auditivo e vertigem moderada. A mesma não sabia afirmar o tipo de prótese utilizada na cirurgia nem as
medicações prescritas na época. Segundo ela, a audição da orelha
operada foi completamente perdida. As audiometrias antigas evidenciavam realmente limiar auditivo normal em orelha esquerda e surdez profunda à direita. A imitanciometria demonstrava
curva timpanométrica tipo Ar e ausência de reflexos bilateralmente. A paciente, no momento, queixava-se de zumbido de leve intensidade na orelha direita. Foram solicitados os exames de
audiometria e tomografia computadorizada de ossos temporais
para avaliar adequadamente a orelha contralateral (principal preocupação da paciente), em relação à bilateralidade da doença. A
audiometria foi semelhante às anteriores, porém, para nossa surpresa, a tomografia evidenciou material com conteúdo de partes
moles preenchendo a região adjacente à janela oval como também
envolvendo a cadeia ossicular à direita. Não foram identificados
focos otospongióticos na cápsula ótica (em ambas as orelhas). A
degeneração auditiva neste caso ocorreu provavelmente devido
à formação de granuloma de reparação pós-estapedotomia (segundo as informações clínicas e tomográficas). Em decorrência
da estabilidade do quadro (inalterado há 10 anos) a paciente foi
orientada a realizar audiometrias anuais com intuito de monitorar
a audição contralateral.
REVICIENCE - Ano 6, no 6
28
GRANULOMA DE REPARAÇÃO PÓS-ESTAPEDOTOMIA
DISCUSSÃO
O risco de haver degeneração coclear após cirurgia do estribo é
considerado baixo, com incidência na literatura variando entre 0,6% a
3%3. Todavia, quando isto ocorre, tanto o otorrinolaringologista quanto o paciente ficam numa situação extremamente frustrante e
constrangedora.
Dentre as causas dessa perda auditiva está a formação de
intenso processo reparativo com reação inflamatória exuberante
denominado granuloma de reparação.
Harris & Weiss (1962) relataram em seu estudo 5% de incidência de granuloma em 119 estapedectomias4, enquanto Kaufman &
Schucknecht (1967) encontraram uma incidência de 1,3% desta
afecção em 780 estapedectomias 3. Seicshnaydre et al (1994) observaram que a incidência do granuloma de reparação varia de
acordo com o tipo de cirurgia empregada, sendo menor nas
estapedotomias do que nas estapedectomias1.
A ua etiologia permanece uma incógnita. É descrito na literatura que a formação de granuloma de reparação está freqüentemente
associada ao uso de gelfoam e/ou gordura principalmente nas
estapedectomias (para o selamento da janela oval)2. Belluci &
Wolfe (1960) descreveram em estudo histológico experimental que
o gelfoam, quando utilizado no selamento da janela vestibular,
provocava lesão na membrana basilar1.
Os enxertos de fascia, pericôndrio, veia e o coágulo sangüíneo
também foram considerados como fatores predisponentes para
o desenvolvimento do granuloma de reparação, porém em proporção menor1.
Fenton et al (1996) relataram um caso de granuloma de reparação pós-estapedectomia no qual foi evidenciada histologicamente
a ocorrência de necrose, seguida de reabsorção do enxerto de
gordura, sendo este achado atribuído à provável diminuição do
suprimento sangüíneo, reação imunomediada e/ou processo
reparativo exuberante2.
Alguns autores descreveram a relação entre o talco da luva
cirúrgica e o desenvolvimento do granuloma1, 5.
A associação entre o tipo de prótese e a formação do granuloma
de reparação foi observada por Seicshnaydre et al.(1994). Segundo
este estudo, nas estapedectomias o uso da prótese de metal estava
mais relacionado com o desenvolvimento do tecido de granulação
(granuloma), enquanto que na estapedotomia esta afecção estava
mais associada à utilização da prótese de teflon1 .
Dawes et al. (1973) encontraram fragmentos de teflon no interior dos granulomas de reparação e sugeriram, portanto, que esse
material seria um agente etiológico importante nestes casos1.
Dois pacientes em nosso estudo foram submetidos a
estapedotomia e as próteses utilizadas nestes casos foram de
teflon. Uma paciente não sabia afirmar o tipo de cirurgia nem a
prótese utilizada (procedimento cirúrgico realizado há 10 anos).
Com relação ao material usado no selamento da janela oval, o
gelfoam foi utilizado em apenas um paciente.
A sintomatologia é caracterizada principalmente por perda
auditiva de caráter súbito ou progressivo muitas vezes acompanhada de vertigem, ocorrendo habitualmente entre a primeira e a
sexta semana após o procedimento cirúrgico. Kaufman &
Schucknecht (1967) descreveram um caso onde os primeiros sintomas ocorreram 10 meses após a estapedectomia3.
Já Seiscshnaydre et al (1994) verificaram que o sintoma mais
comum em pacientes com granuloma de reparação era a vertigem
seguido pela disacusia e, por último, o zumbido1.
É importante salientar que estes sintomas quando presentes
nos primeiros quatro a cinco dias do pós-operatório, provavelmente indicam a presença de labirintite serosa e não de granuloma6.
A fístula perilinfática e a labirintite serosa constituem os principais diagnósticos diferenciais do granuloma de reparação.
Nos casos relatados neste estudo os sintomas dos pacientes se
iniciaram após a primeira semana de pós-operatório (estapedotomia),
sendo a perda auditiva progressiva juntamente com a vertigem de
grau leve a moderado as queixas mais comuns. Todos os pacientes
apresentavam zumbido de leve a moderada intensidade na orelha
afetada, porém sem lhes causar maiores transtornos.
A otoscopia pode revelar uma membrana timpânica com
hiperemia principalmente na região postero-superior3, 6, muito embora seja difícil diferenciar o granuloma de um processo cicatricial
pós-cirúrgico habitual6.
Não foi possível identificar, ao exame otoscópico, alguma evidência que indicasse a presença de granuloma de reparação na
orelha média em nossos pacientes.
O exame audiométrico revela habitualmente perda auditiva
neurossensorial, muito embora em alguns casos seja possível
evidenciar também a presença de componente condutivo, sendo freqüente o comprometimento, em graus variáveis, da discriminação vocal3.
Segundo alguns autores, a incidência de perda auditiva
neurossensorial nos pacientes com granuloma de reparação varia
de 70% a 100%, ocorrendo queda da discriminação auditiva para
valores inferiores a 60% em alguns deles; a vertigem foi relatada
em 20% a 35% dos casos7.
Nos três casos relatados neste estudo, a audiometria tonal
demonstrou perda auditiva inicial do tipo neurossensorial em dois
pacientes e mista em um paciente, com comprometimento da discriminação vocal em todos eles.
A tomografia computadorizada de alta resolução é um exame
complementar muito importante na investigação diagnóstica de
complicações decorrentes da cirurgia do estribo2. Nos casos de
granuloma de reparação é possível evidenciar um preenchimento
do nicho da janela oval e/ou região adjacente, bem como o
envolvimento da cadeia ossicular por material com densidade de
partes moles. Em algumas ocasiões pode haver inclusive um deslocamento da prótese8.
A ressonância magnética também pode ser útil, principalmente nos casos em que a tomografia computadorizada não consegue
ser elucidativa, por exemplo, quando ocorre extensão
intravestibular do granuloma, labirintite inflamatória e/ou hemorragia intravestibular). O granuloma de reparação especificamente
caracteriza-se pela diminuição focal da intensidade de sinal dos
líquidos labirínticos em T2 (nos casos de invasão vestibular) e
também pela impregnação ao contraste paramagnético9.
Em nosso estudo a tomografia computadorizada foi extremamente eficaz, evidenciando imagens sugestivas de granuloma de
reparação em todos os pacientes.
REVICIENCE - Ano 6, no 6
GRANULOMA DE REPARAÇÃO PÓS-ESTAPEDOTOMIA
A abordagem terapêutica do granuloma de reparação permanece ainda controversa.
Kaufman & Schucknecht (1967), num estudo de 10 pacientes
com granuloma de reparação, defenderam a intervenção imediata
(timpanotomia exploradora) e remoção do granuloma juntamente
com a colocação de outro tipo de prótese e também de enxerto para
o selamento da janela oval3. Como resultado, conseguiram recuperar a audição parcialmente em cinco pacientes, estabilizá-la em três
e dois pacientes evoluíram para perda auditiva progressiva.
Gacek (1970) também é favorável à abordagem cirúrgica imediata. Em seus 19 casos de granuloma,16 deles evoluíram satisfatoriamente bem, após a revisão cirúrgica6.
Já Elies & Hermes (1990) obtiveram bons resultados com o
tratamento clínico (conservador) nestes casos, através da utilização de antibióticos, corticosteróides e expansores plasmáticos1.
A remoção cirúrgica do granuloma e da prótese, com subseqüente substituição desta por outra (de material diferente), parece ser a melhor opção na prevenção da perda auditiva
neurossensorial permanente9.
O granuloma de reparação, em 2% dos casos, pode invadir o
vestíbulo. No entanto, a lesão não adere às estruturas
membranáceas desta região (sáculo e utrículo), o que torna possível a sua exérese3, 10.
Foi observado em nosso estudo que os pacientes tratados
conservadoramente apresentaram pior prognóstico em relação ao
paciente submetido à cirurgia.
Com a administração do corticosteróide sistêmico houve melhora parcial dos sintomas (principalmente a perda auditiva e a
vertigem), porém com a diminuição da dosagem, o quadro foi piorando progressivamente (casos 1 e 2).
Dois pacientes evoluíram com perda auditiva neurossensorial
profunda com ausência de discriminação auditiva. Ambos foram
tratados clinicamente e o diagnóstico de granuloma de reparação
foi sugerido pela história clínica e pelos achados tomográficos.
Um dos pacientes tinha imagem sugestiva de granuloma de reparação dez anos após a cirurgia, porém não apresentava qualquer
sintomatologia (provavelmente houve inativação da lesão, ou seja,
substituição por tecido fibroso).
Na paciente submetida à timpanotomia exploradora e exérese
do granuloma (caso no 1), houve estabilização dos limiares auditivos e a discriminação vocal ficou em torno de 84% (40 dias após
a cirurgia de revisão).O interessante neste caso foi a presença de
história pregressa de otite média crônica, que foi devidamente
tratada após timpanomastoidectomia há 10 anos.
29
A ocorrência de otosclerose em pacientes com otite média
crônica (OMC) é muito rara, tendo uma incidência na literatura de
aproximadamente 0,3%. A estapedotomia pode ser efetuada nestes casos desde que a OMC tenha sido tratada adequadamente –
através de timpanoplastia e/ou timpanomastoidectomia – e o quadro esteja estabilizado.11
A tomografia computadorizada de ossos temporais, solicitada
neste caso, foi muito importante pois além de confirmar o diagnóstico de otosclerose demonstrou imagem sugestiva de
granuloma de reparação (figura 1).
Devido ao desconhecimento da etiologia do granuloma de
reparação e conseqüentemente a multiplicidade de fatores
predisponentes descritos na literatura, fica extremamente difícil
encontrar a verdadeira causa desta complicação. É provável que
exista alguma predisposição individual ainda não identificada
(imunomediada e/ou genética) que leve à formação deste processo reparativo exuberante.
COMENTÁRIOS FINAIS
O granuloma de reparação é uma complicação rara da cirurgia
do estribo e sua etiologia ainda permanece desconhecida.
Apesar de toda tecnologia atual, a suspeita clínica ainda é a
melhor arma no diagnóstico desta afecção, muito embora a
tomografia computadorizada de alta resolução, como também em
alguns casos a ressonância magnética, sejam extremamente úteis,
evidentemente quando corretamente solicitadas e interpretadas.
A administração de corticosteróides sistêmicos o mais precocemente possível, juntamente com a exérese cirúrgica da lesão,
parece ser a melhor abordagem terapêutica deste processo inflamatório reparativo.
SUMMARY
The formation of reparative granuloma constitutes one of the main
causes of sensorineural hearing loss and vertigo after stapes surgery.
This complication is uncommon and its etiology remains obscure,
characterized as a tissue proliferation that may involve the incus,
the prothesis, the tympanic membrane, the oval window and rarely
the vestibule. The high resolution computed tomography and in
some cases the magnetic resonance imaging can provide important
information. The reparative granuloma treatment is controversial.
The treatment can be clinical and/or surgical.
In the present study, the authors report three cases of poststapedotomy reparative granuloma and discuss the incidence, etiology,
clinical features, diagnosis and treatment of this surgical complication.
Key words: reparative granuloma, otosclerosis, stapedotomy.
REVICIENCE - Ano 6, no 6
30
GRANULOMA DE REPARAÇÃO PÓS-ESTAPEDOTOMIA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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disponível em versão eletrônica. Para ler os artigos, basta acessar:
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REVICIENCE - Ano 6, no 6
COMPROMETIMENTO COCLEAR NA OTOSPONGIOSE
31
COMPROMETIMENTO COCLEAR NA OTOSPONGIOSE:
RELATO DE CASO E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
COCHLEAR INVOLVEMENT IN OTOSPONGIOSIS: A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW
Andy de Oliveira Vicente1, Paulo Emmanuel Riskalla2, Hélio K.Yamashita3,
Marluce Baia dos Santos4, Karina Barbieri Tavares4, Rejane Setogutte5
Artigo apresentado sob a forma de pôster no IV Simpósio Internacional de Transplantes e Implantes em
Otologia, Simpósio Internacional de Atualização em Vertigem e Zumbido e Simpósio de Atualização em
Prótese Auditiva, realizados no período de 23 a 26 de maio de 2001, em São Paulo, SP
RESUMO
INTRODUÇÃO
A otospongiose é uma osteodistrofia da cápsula ótica de
etiologia desconhecida que acomete indivíduos geneticamente
predispostos, com prevalência na população caucasiana do sexo
feminino e com início dos sintomas entre os 20 e 30 anos de idade.
Esta afecção provoca perda auditiva progressiva com padrão
audiológico condutivo, devido à fixação da platina do estribo,
misto ou neurossensorial, decorrente ao acometimento do labirinto membranoso. É freqüente a presença de zumbidos e, eventualmente, podem surgir vertigens ou até mesmo um quadro de
hidropisia endolinfática nos casos mais avançados. A tomografia
computadorizada de alta resolução tem sido utilizada como método de imagem de eleição para evidenciar as lesões
otospongióticas. Nos casos de comprometimento coclear pela
doença, o tratamento medicamentoso anti-enzimático com fluoreto
de sódio ou mais recentemente com os bifosfonatos (alendronato
sódico) está indicado. O presente estudo relata um caso clínico
de otospongiose avançada com alterações cócleo-vestíbulofenestrais intensas associadas à deteriorização importante da audição e do equilíbrio do paciente.
A anquilose estapedio-vestibular foi inicialmente descrita por
Antônio Valsalva em 1704, Politzer introduziu o termo otosclerose
em 1894 e no ano de 1912 Siebenmann propôs a denominação
otospongiose, a qual caracteriza de forma mais fidedigna a
histopatogênese desta afecção. Ela pode ser definida como uma
doença focal primária da cápsula labiríntica, de etiologia desconhecida, que acomete indivíduos geneticamente predispostos,
em que o osso lamelar normal é substituído por osso espesso e
irregular através de estágio vascular ativo na camada endocondral,
manifestando-se usualmente por perda auditiva do tipo condutiva
devido à fixação da platina do estribo.1, 3, 6
Nos casos mais severos, os focos otospongióticos podem
expandir-se e afetar as estruturas da orelha interna, acarretando
perda auditiva mista e eventualmente alterações vestibulares.5, 6
Alguns autores relatam o envolvimento de regiões da cápsula
ótica que não a janela oval, ocasionando perda auditiva
neurossensorial progressiva, configurando o quadro de
otospongiose coclear.10, 11, 14
O presente estudo relata um caso clínico de otospongiose
com intenso comprometimento estrutural da cápsula labiríntica e
conseqüente degeneração substancial da audição e do equilíbrio
no paciente em questão.
Palavras-chave: otospongiose, perda auditiva, tomografia
computadorizada, bifosfonatos.
1
Médico Assistente do Setor de Otorrinolaringologia do Hospital CEMA, Mestre em Otorrinolaringologia na UNIFESP-EPM
Professor Adjunto-Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM, médico otorrinolaringologista do Hospital CEMA
3
Professor Adjunto-doutor do Departamento de Diagnóstico por Imagem da UNIFESP-EPM
4
Médica otorrinolaringologista do Hospital CEMA
5
Médica Otorrinolaringologista.
2
REVICIENCE - Ano 6, no 6
32
COMPROMETIMENTO COCLEAR NA OTOSPONGIOSE
RELATO DE CASO
H A G, 42 anos, sexo feminino, branca, compareceu a nosso
serviço com queixa de vertigem moderada que ocorria em crises
freqüentes há aproximadamente 09 meses, acompanhada de
hipoacusia progressiva bilateral e zumbido, mais acentuados no
lado esquerdo. Referiu ter-se submetido à cirurgia otológica
(estapedectomia em ouvido direito) há 18 anos. A paciente negava história familiar de problemas auditivos, não referindo antecedentes pessoais de doença sexualmente transmissível (sífilis) ou
episódios de fraturas espontâneas (osteogênese imperfeita). Para
melhorar o quadro vertiginoso fazia uso esporádico de cinarizina
75mg ao dia. O exame físico otorrinolaringológico não apresentou
anormalidades. Ao exame otoneurológico não foi evidenciada
presença de nistagmo espontâneo ou semi-espontâneo e o equilíbrio estático e dinâmico estava normal.
A audiometria tonal apresentou perda auditiva mista moderada à direita e neurossensorial profunda à esquerda.
A tomografia computadorizada de ossos temporais foi solicitada e
evidenciou focos de desmineralização (radiolucentes) extensos, confluentes (lucência pericoclear), com envolvimento da superfície
endosteal da cápsula ótica e foco obliterativo com espessamento importante da platina do estribo à esquerda (figuras 1, 2, 3 e 4). Devido
aos sintomas cocleo-vestibulares significativos, foi solicitada ressonância magnética (RM) de ossos temporais para avaliar principalmente
as estruturas retrococleares. A RM demonstrou hiperintensidade de
sinal pericoclear bilateralmente e em vestíbulo à esquerda, nas imagens
ponderadas em T1 com gadolínio (figuras 5 e 6).
Com estes dados, foi firmado o diagnóstico de otospongiose
com comprometimento cócleo-vestibular bastante significativo e,
por esta razão, a paciente foi submetida a tratamento clínico com
alendronato sódico na dosagem de 10mg por dia durante 03 meses, obtendo-se melhora significativa da vertigem e do zumbido.
Os exames audiológicos tonal e vocal subseqüentes à terapia
medicamentosa não evidenciaram alterações até o momento e a
protetização auditiva foi proposta neste caso. A paciente foi orientada a continuar fazendo acompanhamento ambulatorial com
audiometrias seqüenciais, que nos indicarão a duração do tratamento, uma vez confirmada a estabilização do quadro clínico.
Figura 1: TC de ossos temporais, corte axial, evidenciando
espessamento de platina do estribo (setas verdes) bilateralmente e
áreas de desmineralização (radioluscentes) pericocleares (setas
vermelhas) bilateralmente.
Figura 2: TC de ossos temporais, corte axial, demonstrando
luscência pericoclear bilateral (setas azuis).
Figura 3: TC de ossos temporais,
corte axial, com área de
desmineralização próxima a janela redonda e aqueduto coclear direitos (seta branca).
Figura 4: TC de ossos temporais,
corte coronal, demonstrando
espessamento da platina do estribo (seta azul) e foco de
desmineralização no giro basal da
cóclea (seta vermelha) à direita.
DISCUSSÃO
A otospongiose é uma osteodistrofia da cápsula labiríntica em
que o osso denso é substituído por osso esponjoso, alternando-se
períodos de reabsorção e neoformação óssea.10,11
A cápsula ótica normal é composta pelas camadas endosteal,
endocondral e periosteal. As duas primeiras são praticamente desprovidas da capacidade de remodelamento ósseo e isto se deve principalmente a dois motivos: necessidade de manutenção da integridade das estruturas neurossensoriais e homeostase dos líquidos da
orelha interna; as infecções (meningite, sífilis) e osteodistrofias
(otosclerose, doença de Paget, osteogênese imperfeita) quebram esse
equilíbrio, podendo apresentar neoformação óssea exuberante.10,11,14
Embora a causa da otospongiose seja obscura, múltiplas teori-
Figura 5: RM de ossos temporais,
corte axial em T1 após administração de gadolínio, evidenciando
hiperintensidade de sinal
pericoclear (setas verdes) e em
vestíbulo (seta azul) à esquerda.
Figura 6: RM de ossos temporais,
corte coronal em T1 após a administração de gadolínio, evidenciando imagem hiperintensa
pericoclear bilateral (setas)
REVICIENCE - Ano 6, no 6
COMPROMETIMENTO COCLEAR NA OTOSPONGIOSE
as têm sido sugeridas como a hereditária, endócrina, bioquímica,
metabólica, vascular, infecciosa e imunomediada; trabalhos recentes têm aventado a hipótese de que a infecção prévia pelo vírus do
sarampo pudesse ser o fator predisponente para o desenvolvimento de lesões otospongióticas, estudos estes realizados através de
pesquisa da presença do RNA viral através do exame de PCR
(polymerase chain reaction) no tecido comprometido (fragmento
da platina do estribo retirada durante a estapedectomia).6, 7
A otospongiose é mais comum em caucasianos, do sexo feminino, possuindo herança autossômica dominante com 50% de
penetrância.10, 11 O início dos sintomas ocorre com maior freqüência entre os 20 e 30 anos de idade, porém existem relatos na literatura onde as primeiras manifestações da doença ocorreram em
crianças menores de 06 anos e adultos maiores que 54 anos.6
Segundo Guild (1944), pode-se classificar a otospongiose em
duas formas: clínica (sintomática) e histológica (assintomática).10
Aproximadamente 10% da população caucasiana e 1% das pessoas da raça negra apresentam evidência histológica da doença, sendo que 10% destes irão desenvolver a forma clínica da otospongiose
(fixação da platina). Esta afecção é extremamente rara em asiáticos e
a predominância do sexo feminino tem sido encontrada, segundo
estudos histopatológicos, somente nos casos sintomáticos (64%72%).10 A bilateralidade da doença ocorre em 70% a 85% dos casos
e estima-se que 9% dos pacientes com otospongiose irão desenvolver perda auditiva neurossensorial profunda.4, 10, 11
Histologicamente a otospongiose caracteriza-se por uma fase
inicial (espongiótica) em que há um aumento dos espaços
perivasculares, reabsorção óssea osteoclástica, hipercelularidade,
formação óssea imatura na camada endocondral da cápsula ótica
e uma fase tardia (esclerótica) com diminuição da celularidade,
obliteração dos vasos sanguíneos, remineralização, com formação de osso esclerótico denso como processo reparativo.10, 11, 14, 15
A maioria das lesões displásicas (espongióticas, fibróticas ou
escleróticas) está situada na região anterior à janela oval, não
ocorrendo o comprometimento da platina do estribo.
Contudo, o foco otospongiótico pode expandir-se em direção
ao ligamento anular fixando o estapédio (padrão fenestral), bem
como envolver o canal de Falópio (sem conseqüências sensitivomotoras) ou progredir em direção às estruturas membranosas do
labirinto (padrão retrofenestral).4, 10, 13 É importante salientar que
eventualmente podem ocorrer focos otospongióticos múltiplos
na cápsula ótica, muito embora este achado seja infreqüente, principalmente quando se refere a mais de três sítios de lesões.6
As áreas mais comumente envolvidas pelos focos otospongióticos
estão localizadas, em ordem decrescente de freqüência, na região anterior à janela oval (fissula ante fenestram), janela redonda, platina do
estribo, meato acústico interno e canais semicirculares.4, 6, 10, 11
O acometimento das estruturas neurossensoriais da orelha interna
acontece devido a uma série de fatores que podem estar associados ou
ocorrerem de forma isolada, caracterizados pela liberação de enzimas
citotóxicas (tripsina, fosfatase alcalina e outras, oriundas da reação de
reabsorção óssea), formação de shunts vasculares anormais com conseqüente congestão venosa coclear e isquemia arterial, comprometimento dos aquedutos coclear e vestibular, atrofia da estria vascular,
hialinização do ligamento espiral e degeneração dos neurônios cocleares
principalmente os localizados na espira basal da cóclea.4, 5, 6, 10, 11
33
É importante que se realize anamnese detalhada com atenção
voltada para a história familiar, muito embora a negatividade desta
não seja infreqüente, atribuindo-se a isto prováveis mutações
genéticas. As manifestações clínicas incluem a hipoacusia progressiva, zumbido e eventualmente vertigens. Nos casos de extenso comprometimento das estruturas do labirinto membranoso
pela otospongiose, as alterações histopatológicas por ela causadas podem provocar um quadro de hidropisia endolinfática. A
otoscopia usualmente é normal, porém alguns pacientes apresentam hiperemia em região de promontório vista por transparência
através da membrana timpânica (mancha rubra de Schwartze) em
decorrência do aumento da vascularização desta área.11
O exame audiológico evidencia geralmente disacusia
condutiva, muito embora nas ocasiões onde as regiões nobres da
orelha interna são afetadas possa haver perda auditiva mista ou
neurossensorial pura progressiva. À imitânciometria observa-se
habitualmente ausência do reflexo estapediano e curva
timpanométrica rebaixada (Ar). É importante salientar que no estágio inicial de otospongiose (fase subclínica), a pesquisa do reflexo estapediano pode evidenciar o efeito ON-OFF, caracterizado
pela deflecção negativa do reflexo ou diminuição da impedância
no início e no término da estimulação, representando uma fixação
mínima da platina do estribo.Todavia, com a progressão da doença e conseqüente aumento da rigidez estapedio-vestibular, ocorrerá provavelmente a habitual ausência de reflexo.11
A otossífilis, a osteogênese imperfeita e a doença de Paget devem
ser incluídas no diagnóstico diferencial da otospongiose avançada e
no caso relatado neste trabalho estas doenças foram investigadas.
A tomografia computadorizada de alta resolução dos ossos temporais é o exame de imagem de eleição para o diagnóstico da
otospongiose, podendo-se detectar anormalidades na região da janela
oval em 80% a 90% dos casos comprovados cirurgicamente.12, 13, 14 A
fase espongiótica é caracterizada na tomografia por áreas de
desmineralização (radiolucentes) no labirinto ósseo que podem ser
únicas, múltiplas ou confluentes. Focos otospongióticos cocleares
confluentes são identificados como imagens radioluscentes
pericocleares, também denominadas como imagens em duplo anel.1, 3, 9,
12, 13, 14, 15
Durante a fase esclerótica, a utilidade da tomografia
computadorizada fica prejudicada devido à semelhança de densidade
entre as lesões e a cápsula ótica normal, muito embora possam ser
visualizadas alterações estruturais como espessamento da platina do
estribo e focos obliterativos em janelas (oval e redonda).14, 15 Estudos
recentes vêm enfatizando o emprego da ressonância magnética principalmente no diagnóstico das lesões otospongióticas ativas. Nas imagens ponderadas em T1 os focos otospongióticos normalmente têm
intensidade de sinal intermediária ou de partes moles. Após a administração do contraste paramagnético, as lesões otospongióticas são
melhor visualizadas, tornando-se hiperintensas devido à impregnação
do gadolínio nos espaços vasculares dentro do foco ativo da doença
(áreas de desmineralização e hipervascularização).9, 14, 15
A solicitação da RM (com gadolínio) foi muito importante neste
caso pois além de evidenciar as lesões otospongióticas ela também descartou uma possível afecção retrococlear.
Nos casos de acometimento coclear pela otospongiose é preconizado o uso de medicamentos que agem no metabolismo ósseo (remodelamento). Em 1964, Shambaugh introduziu a utiliza-
REVICIENCE - Ano 6, no 6
34
COMPROMETIMENTO COCLEAR NA OTOSPONGIOSE
ção de fluoreto de sódio com o objetivo de combater o foco ativo
da doença, pois o mesmo inibe a ação dos osteoblastos impedindo deste modo o remodelamento ósseo excessivo e conseqüentemente o avanço da otospongiose.
Recentemente, Kennedy H. Brookler propôs o uso dos
bifosfonatos no tratamento clínico da otospongiose, como, por
exemplo, o alendronato de sódio.8 Este último é um bifosfonato de
segunda geração que tem como principal ação inibir a reabsorção
óssea mediada pelos osteoclastos, diminuindo secundariamente
a produção de enzimas lesivas à orelha interna. Alguns autores
relatam que o alendronato sódico também agiria no remodelamento
ósseo induzido pelos osteoblastos, porém com menor eficiência.2
Os bifosfonatos começaram a ser utilizados a princípio para o
tratamento da osteoporose, doença de Paget e outras osteodistrofias,
porém há aproximadamente cinco anos estes vêm sendo utilizados
na otospongiose, obtendo-se resultados animadores principalmente
no que diz respeito à estabilização da audição e diminuição dos zumbidos. Em alguns casos pode haver melhora da discriminação auditiva e até mesmo discreta recuperação do limiar tonal.8
No caso apresentado, a paciente foi diagnosticada como portadora de otospongiose avançada com alterações cócleovestibulo-fenestrais evidentes, demonstradas de forma precisa
pelos exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética, recebendo deste modo a terapia adequada e obtendo por
conseguinte a estabilização do seu quadro clínico.
CONCLUSÃO
O comprometimento coclear otospongiótico é uma possibilidade que deve ser sempre suspeitada e conseqüentemente
investigada nos casos de perdas auditivas mistas ou
neurossensoriais progressivas em adultos jovens, de preferência
através dos exames de tomografia computadorizada de alta resolução e ressonância magnética, para que se possa realizar um
diagnóstico preciso e oferecer opção terapêutica (medicamentosa)
no estágio inicial da doença com intuito de impedir o avanço
desta e obviamente preservar o limiar auditivo do paciente.
SUMMARY
Otospongiosis is an osteodistrophy of the otic capsule of
unknown etiology that affects genetically predisposed individuals
with prevalence in the female Caucasian population and with the
beginning of the symptoms between the age 20 and 30. This disease
causes a progressive hearing loss with a conductive audiological
pattern, due to the fixation of the platinum of the incus, mixed or
neurosensorial, resulting from the membranous labyrinth
manifestation. It is frequent the presence of tinnitus, and
eventually, vertigo can happen or even an endolymphatic hydrops
may occur in the most advanced cases. The high resolution
computed tomography has been using as a scanning method to
demonstrate otospongiotic lesions. In the cases of cochlear
involvement by the disease, the treatment with antienzymatic drugs
with fluoride or more recently with the biphosphonates
(alendronate sodium) (1) is recommended. The present study
reports one clinical case of advanced otospongiosis with intense
alterations in the fenestral-vestibule-cochclea (2) associated with
an important hearing and equilibrium deterioration of the patient.
(1) such as fluoride or more recently biphosphonates (alendronate
sodium) is indicated.
(2) changes in labyrinthine capsule.
Key words: otospongiosis, hearing loss, computed
tomography, biphosphonates.
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REVICIENCE - Ano 6, no 6
LUFFA OPERCULATA
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LUFFA OPERCULATA:
UMA “NOVA” ARMA MEDICINAL?
Cícero Matsuyama1, Marcio M. Aquino2
RESUMO
INTRODUÇÃO
O emprego de plantas e preparações de origem vegetal para fins
terapêuticos encontra-se em grande expansão no momento atual.
A insatisfação da sociedade em relação ao alto custo dos medicamentos industrializados faz com que haja uma forte tendência na
utilização destas substâncias sem nenhum critério técnico ou científico. A Luffa operculata é utilizada freqüentemente pela população da região Norte e Nordeste do Brasil como alternativa terapêutica das rinossinusites agudas ou crônicas. Teríamos então uma
nova terapêutica para esta doença tão freqüente dos dias atuais.
Desde o início da existência do homem, a busca pela cura dos
diferentes males que atingem a raça humana manifesta-se de uma
forma obsessiva e incansável. Assim, a utilização de diversos
tipos de substâncias químicas extraídas do meio vegetal, animal
ou mineral tornou-se uma realidade.
O emprego de plantas e preparações de origem vegetal para
fins terapêuticos, embora milenar, encontra-se, no momento atual,
em grande expansão, refletindo a tendência da população em utilizar, preferencialmente, produtos naturais na recuperação e preservação da saúde.Vale ressaltar ainda a insatisfação da sociedade em relação ao alto custo dos medicamentos industrializados e
ao estímulo ocasionado pela divulgação pouco criteriosa das propriedades milagrosas atribuídas às plantas, propagando informações que ignoram o conhecimento científico desenvolvido nas
últimas décadas sobre efeitos desejados, precauções, contra-indicações e riscos na utilização indiscriminada de plantas1.
A rinossinusite aguda bacteriana é uma complicação freqüente, principalmente após manifestação de infecção viral respiratória (0,5 a 2 %)2 ou alérgica, em que a fisiopatologia baseia-se principalmente no excesso da produção, acúmulo ou na dificuldade
na drenagem de secreções nasais e dos seios paranasais, oriundas da congestão excessiva ou pelo processo inflamatório decorrente da vasodilatação, migração de células inflamatórias e liberação de substâncias vasoativas. As manifestações clínicas permanecem por até 4 semanas, podendo evoluir para cura espontânea,
como qualquer doença inflamatória aguda, para complicação
sistêmica (sepsis) ou local (abcesso orbitário ou cerebral) ou para
a cronicidade. Necessitando desta forma de um acompanhamento
e tratamento médico adequado.
A rinossinusite crônica é assim determinada quando as manifestações clínicas permanecem e ultrapassam o limite de 3 meses,
independentemente da utilização de medicamentos antimicrobianos
ou sintomáticos.
Palavras chaves: Luffa opercullata, rinosinusite, terapia
1
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Mestre e Doutor pela UNIFESP – EPM, Coordenador Geral da Residência Médica em Otorrinolaringologia do Instituto CEMA – São Paulo, SP
Preceptor da Residência Médica em Otorrinolaringologia do Instituto CEMA – São Paulo, SP
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LUFFA OPERCULATA
Devido principalmente à alta incidência das manifestações clínicas da rinossinusite aguda ou crônica e um grande número de
pessoas acometidas pela doença, métodos terapêuticos poucos
usuais são utilizados na busca de sua cura, dentre todos destacamos a Luffa operculata, também conhecida como buchinha-donorte ou cabacinha. Ela é utilizada freqüentemente na forma de
fruto seco, submetida a uma infusão sob água fervente, que pode
ser inalada ou instilada diretamente nas cavidades nasais. Relatos de pacientes que se utilizam de tal tratamento de forma espontânea e que procuram atendimento médico, devido às complicações, são de manifestações locais imediatas, como: sangramento,
corisa, rinorréia, obstrução nasal intensa, que, com o passar de
horas ou dias atenuam, embora a melhora significativa dos sintomas iniciais, se comparados aos que ocorrem após a utilização,
ainda são uma incógnita.
CARACTERÍSTICA DA LUFFA OPERCULATA
A Luffa operculata é fruto de uma erva trepadeira comumente
conhecida como cabacinha3. Durante o seu desenvolvimento atinge
até 5 metros de altura, com folhas grandes, ásperas e verde escuras,
que lembram uma mão aberta4. Produz fruto de até 50 cm de comprimento, cilíndrico, amarelo quando maduro e castanho escuro quando seco4 (foto 1). Pertence à família Cucurbitácea, portanto, outras
plantas desta mesma família são utilizadas no cotidiano das pessoas
como esponjas para banho e no consumo in natura (pepino).
Foto 1 – Luffa operculata
SUBSTÂNCIA QUÍMICA ATIVA
O isolamento e a separação dos diferentes elementos químicos
isolados através do extrato seco da Luffa operculata tornou-se
possível graças ao emprego de Cromotografia Líquida de Alta Eficiência, de onde isolou-se a Isocurbitacina D 5*, como uma possível ação potente vasodilatadora e inflamatória, ocasionando pelo
seu contato na mucosa extrema exsudação e transudação3, 6 (fig.1).
Figura 1: Os compostos isolados tiveram suas estruturas analisadas através de métodos espectroscópicos, tais como, IV, EM e
RMN (1H e 13C) incluindo técnicas especiais de RMN: 1H x 1H –
COSY, 1H x 13C – HMQC, 1H x 13C – HMBC e 1H x 1H – NOESY,
permitindo caracterizar LOS A como Cucurbitacina D e LOS B
como Isocucurbitacina D.
CONTROLE DA QUALIDADE MICROBIANA DA LUFFA
OPERCULATA
Amaral, Coutinho e Ribeiro (2001) analisaram amostras de Luffa
operculata vendidas na cidade de São Luís (Maranhão) por meio
de pesquisa bacterioscópica e fúngica. Identificaram a presença
de bactérias da família Enterobacteriaceae e outras inúmeras bactérias patógenas. Em atendimento às determinações da OMS Organização Mundial de Saúde (1992), a avaliação de qualquer
microorganismo patogênico como a espécie encontrada, visando
à utilização destas substâncias que contenham estes germes
patógenos para fins terapêuticos, é extremamente contra-indicada.
Estudos semelhantes foram realizados em outros estados com
resultados muitos semelhantes1.
ESTUDOS EM OTORRINOLARINGOLOGIA
A Luffa operculata ainda é pouco conhecida pelos
otorrinolaringologistas brasileiros. O contato com ela baseia-se
principalmente com seus efeitos adversos após a utilização
indiscriminada da planta. Ao nos depararmos com a revisão de
literatura mundial nos últimos vinte anos, destacamos o interesse
da medicina germânica pela planta e seu extrato, tendo pouco
relatos na língua inglesa.
Weiser, Gegenheimer e Klein (1999) estudaram a tolerabilidade
e eficiência da Luffa operculata com o cromoglicato dissódico em
pacientes portadores de rinossinusite alérgica sazonal, através
de um estudo duplo cego, randomizado, e com um igual dia de
administração medicamentosa. Concluíram que a utilização da
Luffa operculata foi estatisticamente semelhante do cromoglicato
sódico, identificando efeito adverso local em somente 3 pacientes
de uma amostra de 146 deles e nenhum efeito adverso sistêmico.
Adler (1999) estudou uma combinação de Lombaria pulmonaria,
Luffa operculata e dicromato de potássio em indivíduos que apresentavam sintomas clinicamente clássicos de rinossinusite aguda, obtendo melhora de 81,5% de 119 pacientes em um tratamento
de duas semanas, sem nenhum efeito sistêmico adverso.
Apesar dos resultados destacados por Weiser, Gegenheimer
e Klein (1999) e Adler (1999), nenhum estudo foi realizado com
placebo e exames tomográficos ou nasofibroscópicos como
parâmetros de cura ou de doença, ficando então a dúvida com
relação aos resultados obtidos e a real eficácia da Luffa operculata
nas rinossinusites agudas ou crônicas.
REVICIENCE - Ano 6, no 6
LUFFA OPERCULATA
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OUTRAS FORMAS DE UTILIZAÇÃO
SUMMARY
Na região Norte e Nordeste do Brasil, a Luffa operculata é
extremamente empregada para o tratamento de amenorréia, ascite,
oftalmias crônicas, moléstias herpéticas, antitumorais,
hepatocurativas3 e até como agente abortivo, embora nenhuma
destas características foi cientificamente comprovada.
The use of plants and vegetable source preparations for
therapeutic purposes is increasing a lot nowadays. The
dissatisfaction of society regarding the high cost of industrialized
medicine leads to a great tendency towards the use of these
substances with no technical or scientific criterion. The Luffa
operculata is frequently used by the North and Northeast
population of Brazil as a therapeutic alternative to sharp or chronic
rhinosinusitis. We would have then a new therapeutics for this so
frequent disease at present times.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O emprego de plantas e preparações para fins terapêuticos
encontra-se em grande expansão. Temos, por exemplo, na prática
diária a utilização do extrato seco de ginkgo biloba (Egb 761) com
eficiência comprovada cientificamente e largamente administrado
em pacientes portadores de síndromes labirínticas. Permanece,
porém, a dúvida se no futuro breve a utilização da Luffa operculata
em uma dose padronizada não tóxica e com efeitos terapêuticos
comprovados, seja mais um elemento terapêutico para os pacientes portadores de rinossinusite aguda ou crônica.
Keywords: Luffa opercullata, sinusitis, therapy.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Amaral, F.M.M; Coutinho, D.F.; Ribeiro, M.N.S; Controle de
qualidade de frutos de Luffa operculata Cogn. Comercializados
em mercados de São Luis/Maranhão, Brasil. Revista do Hospital
Universitário/UFMA; 2001; 3:9-13.
2. Sakano, E.; Navarro, PL; Rinossinusite Aguda. Tratado de
Otorrinolaringologia - Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia;
1o. edição; 2003; 3:26-32.
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4. Kawahara, N.; Kurata, A; Hakatsuka, T.; Sekita, S.; Moyoyoshi,
S.; Two New Cucurbitacin Glucosides, opercurins A e B, from The
Brazilian Folk Medicine “buchinha” (luffa operculata). Chem.
Pharm. Bull. 2001; 49: 1377-1379.
5. Weiser, M.; Gegenheimer, L.H.; Klein, P.; A radomized
equivalence trial comparing the eficacy and safety of Luffa compHeel nasal spray with cromolyn sodium spray in the treatment of
seasonal allergic rhinitis. Forschende Komplementardedizin. 1999;
6(3):142-148.
6. Adler, M.; Efficacy and safety of a fixed-combination homeopathic
therapy for sinusitis. Adv Ther. 1999; 16(2): 103-111.
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NEXO
AANEXO
CLORETO DE BENZALCÔNIO E TRIANCINOLONA:
UMA ASSOCIAÇÃO EFICAZ E SEGURA
Cícero Matsuyama1 , Márcio Monteiro Aquino2
Durante anos, a associação de substâncias para estabilização e conservação de medicamentos visando ao uso
a longo prazo, tornou-se freqüente, proporcionando conforto na utilização diária pelo paciente.
O grande desafio era o emprego do medicamento, principalmente na medicação tópica nasal e ocular, por vários
meses, mesmo após os frascos serem abertos pela primeira
vez quando da aplicação no paciente.
O cloreto de benzalcônio é utilizado largamente há vários anos como substância antisséptica. Porém, os estudos em seres humanos mostra que não causa irritação,
nem lesão ou atrofia da mucosa nasal, não prejudica a
função muco-ciliar, principalmente quando associado à
triancinolona, o que torna a medicação extremamente eficaz e segura no tratamento das rinossinusites alérgicas
eosinofílicas e não eosinofílicas nos seus surtos agudos
ou no controle de suas recidivas.
1
2
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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comparisons of nasacort AQ. Beconase AQ. And Flonase.
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Mestre e Doutor pela UNIFESP – EPM, Coordenador Geral da Residência Médica em Otorrinolaringologia do Instituto CEMA – São Paulo, SP
Preceptor da Residência Médica em Otorrinolaringologia do Instituto CEMA – São Paulo, SP
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