Rede de Referenciação
de
Oftalmologia
Ministério da Saúde
Direcção-Geral da Saúde
R e d e d e R e f e re n c i a ç ã o
de
Oftalmologia
Direcção-Geral da Saúde – Direcção de Serviços de Planeamento
PORTUGAL. Direcção-Geral da Saúde. Direcção de Serviços de Planeamento.
Rede de Referenciação de Oftalmologia. – Lisboa: Direcção-Geral da Saúde, 2007. – 47 p.
ISBN: 978-972-675-162-5
Oftalmologia / Unidades hospitalares / Referência e consulta – organização e administração / Acesso aos cuidados de saúde / Garantia da qualidade dos cuidados de saúde /
/ Portugal / Europa
Grupo de Trabalho:
Dr. Adriano Natário – Direcção-Geral da Saúde
Professor Doutor António Castanheira Dinis – Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto
Dr. Carlos Oliveira – Hospital Espírito Santo - Évora
Professor Doutor Fernando Falcão Reis – Hospital de S. João
Dr. Florindo Esteves Esperancinha - Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
Dr. João de Deus – Ordem dos Médicos (CNE)
Professor Doutor Joaquim Murta – Hospitais da Universidade de Coimbra
Dr. José Luis Dória – Colégio de Oftalmologia
Drª Luisa Silva – Hospital de S. Bernardo – Setúbal
Drª Maria José Proença – Direcção-Geral da Saúde
Dr. Raul Monteiro – Hospital Pedro Hispano - Matosinhos
Professor Doutor Rui Proença – Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
Este documento é da responsabilidade da Direcção-Geral da Saúde.
Teve a excelente colaboração de um conjunto de peritos de reconhecido
mérito, embora possa não traduzir todos os seus pontos de vista.
Editor: Direcção-Geral da Saúde
Foto: Europress, Lda.
Impressão/Acabamento: Europress, Lda.
Tiragem: 2 000 exemplares
Depósito Legal: 254296/07
Índice
Conceito de Rede de Referenciação
1.O Âmbito da Especialidade
1.1.Ambliopia
1.2.Diabetes e Retinopatia Diabética
1.3.Erros Refractivos
1.4.Degenerescência Macular Relacionada
com a Idade
1.5.Glaucoma
1.6.Catarata
2.As Necessidades de Saúde
3.Situação da Especialidade na União Europeia
4.Situação da Especialidade em Portugal
4.1.Distribuição Etária dos Oftalmologistas
4.2.Formação dos Especialistas
5.Desempenho Actual no Serviço Nacional de Saúde
6.Bases para uma Rede Nacional
6.1.Princípios Orientadores
6.2.Necessidades de cuidados
6.3.Necessidades de Pessoal Médico
7.Organização
7.1.Plataforma C de Assistência Oftalmológica
7.2.Plataforma B de Assistência Oftalmológica
7.3.Plataforma A de Assistência Oftalmológica
8.Centros de Referência
9.Referências Bibliográficas
10. Arquitectura da Rede
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Conceito de
Rede de Referenciação
As Redes de Referenciação (RR)
são sistemas através dos quais se
pretende regular as relações de complementaridade e de apoio técnico
entre todas as instituições de saúde,
de modo a garantir o acesso de todos
os doentes aos serviços e unidades
prestadoras de cuidados de saúde,
sustentado num sistema integrado de
informação interinstitucional.
Uma Rede de Referenciação (RR)
traduz-se por um conjunto de especialidades médicas e de tecnologias
permitindo:
–Articulação em rede, variável
em função das características
dos recursos disponíveis, das
determinantes e condicionantes
regionais e nacionais e do tipo de
especialidade em questão.
–Exploração de complementaridades de modo a aproveitar sinergias. Concentrar experiências
permitindo o desenvolvimento do
conhecimento e a especialização
dos técnicos com a consequente
melhoria da qualidade dos cui­
dados.
No desenho e implementação de
uma RRH deve-se:
–Considerar as necessidades reais
das populações.
–Aproveitar a capacidade insta­
lada.
–Adaptar a especificidades e condicionalismos loco-regionais.
–Integrar numa visão de Rede Nacional.
–Envolver os Serviços de internamento e ambulatório.
Como princípio orientador as redes
devem ser construídas numa lógica
centrada nas necessidades da população com base em critérios de
distribuição e rácios, previamente definidos, de instalações, equipamentos
e recursos humanos.
–Concentração de recursos permitindo a maximização da sua
rentabilidade.
1. O Âmbito da Especialidade
Os problemas do aparelho da visão
são, em grande parte, problemas de
refracção acessíveis à correcção óptica: miopia, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia. Para além destes,
faz-se referência às principais doenças susceptíveis de acarretar, mais
ou menos a longo prazo e em graus
diversos, perda de visão (catarata,
doenças maculares, glaucoma).
1.1. Ambliopia
Ambliopia é um defeito do desenvolvimento da visão cujo sintoma
principal é a redução da acuidade
visual. A perda da função visual pode
ser monocular ou binocular. Está frequentemente associada á presença
de estrabismo, anisometropia ou a
privação do estímulo visual em idade
precoce.
Apesar de controversos, os programas de rastreio têm um papel
importante em função dos poucos
conhecimentos actuais acerca da
totalidade dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos. Estudos populacionais revelaram a existência de
grupos de risco como os prematuros
e as crianças com atraso de desenvolvimento.
Prevalência
Estima-se uma prevalência de 1,0 a
2,5 % de ambliopia entre as crianças.
Estas estimativas não derivam directamente de estudos populacionais,
mas antes de dados inferidos a partir
dos estudos feitos sobre a hipo visão
monocular. A ambliopia é uma das
três principais causas de hipo visão
monocular em idades entre os 18
e os 85 anos. Este facto revela que
a ambliopia é uma doença que persiste e resiste ao tratamento. Os
factores de risco (factores ambliogénicos) devem ser a foco da atenção dos programas de combate
à doença. Entre os principais factores ambliogénicos encontram-se a
existência de um elevado erro refractivo, anisometropia elevada ou estrabismo. O papel dos factores ambliogénicos e o rastreio precoce têm
sido alvos de atenção particular de
alguns investigadores com resultados
controversos.
1.2. Diabetes e Retinopatia
Diabética
A retinopatia diabética é a alteração
vascular e parenquimatosa da retina
secundária à microangiopatia que
afecta o leito vascular retiniano. É a
complicação da diabetes mais frequente a nível ocular e constitui uma
das quatro principais causas de cegueira (cegueira legal AV<1/10). Cerca
de 25% da população diabética apresentará em alguma altura retinopatia
diabética. Antes do aparecimento da
insulina a sobrevida dos diabéticos
não permitia que desenvolvessem retinopatia grave. Hoje em dia representa
um grave problema de saúde pública
para o qual todos os clínicos gerais,
internistas e endocrinologistas devem
estar alertados.
A prevalência e a incidência da retinopatia diabética estão relacionadas
com o tipo, duração e tratamento
da diabetes (insulina ou não), com
alguns factores sistémicos como a
hipertensão arterial (HTA) e o controlo
da glicemia nos primeiros momentos
da doença. Alguns estudos epidemiológicos indicam que a prevalência
aos 10 anos de doença é de 15%
sendo de 90% aos 30 anos. Nos
diabéticos tipo 1 muito raramente
existe retinopatia aos 5 anos ou
em período pré-puberal. O aparecimento da retinopatia e o desenvolvimento da retinopatia proliferativa estão associados a períodos
de glicemia elevados.
Diagnóstico
O diagnóstico da retinopatia diabética é feito inicialmente pelo exame
do fundo ocular realizado com o
oftalmoscópio. A retinografia consiste
em fotografar o fundo ocular, o que
permite a melhor valorização das
alterações encontradas. A angiografia fluoresceínica, onde um corante
é administrado ao doente por via
intravenosa, consiste em fotografar seriadamente o fundo ocular à
medida que o corante passa pelas
diversas estruturas oculares. Tem
o interesse de caracterizar funcionalmente as alterações fundoscópicas e serve de registo para avaliar
a evolução. A angiografia com verde
de indocianina, uma macromolécula
que não atravessa a barreira hemato-retiniana está indicada para alterações da vascularização coroideia
como isquémia e neovascularização. A ultrassonografia tem indicações particulares na avaliação
da retinopatia diabética. Tem particular interesse em doentes que
apresentem hemorragia no vítreo ou
catarata que impossibilite a observação do fundo ocular.
Epidemiologia da
Retinopatia Diabética
O Wiscounsin Epidemiologic Study
of Diabetic Retinopathy (WESDR) é
um estudo epidemiológico em progressão. Entre 1979 e 1980 foram
admitidos neste estudo 1210 pacientes com diabetes tipo 1 e 1780 com
diabetes tipo 2.
O seguimento destes doentes permitiu obter alguns dados importantes.
A duração da diabetes está directamente associada com um aumento
da prevalência de retinopatia diabética
tanto na diabetes tipo 1 como na
diabetes tipo 2. Ao fim de 20 anos de
diabetes, perto de 100% dos doentes
com diabetes tipo 1 e cerca de 60%
dos pacientes com diabetes tipo 2
apresentam algum grau de retinopatia
diabética.
Tratamento da
Retinopatia Diabética
O tratamento é inicialmente médico
controlando os níveis de glicemia
e hemoglobina glicosilada. A fotocoagulação com laser usa-se para
tratar o edema macular nos seus
diversos estádios e/ou para atrasar
a progressão de retinopatia diabética
não proliferativa para proliferativa.
O tratamento pode estar indicado
mesmo que não existam sintomas e
a visão se mantenha conservada. A
panfotocoagulação laser é feita para
induzir a regressão dos neovasos e
para prevenir a formação de novos
vasos, destruindo a retina isquémica
e possivelmente aumentando a oxigenação na restante retina.
Dados relativos
à situação em Portugal
A prevalência da diabetes, segundo
os estudos realizados pela Universidade de Coimbra, é na Região Centro de Portugal 2,5% de acordo com
os doentes registados nos Centros
de Saúde. No Distrito de Coimbra é
de 3,2% e no Concelho do Cartaxo,
considerado um concelho modelo,
era de 3,3%.
Em estudos epidemiológicos populacionais verificou-se que para cada
diabético conhecido havia um que
desconhecia a doença. Projectando
para Portugal devem existir entre
400 000 e 500 000 diabéticos,
250 000 dos quais já referenciados
nos Serviços de Saúde.
No estudo populacional do Cartaxo
verificou-se que cerca de 72% dos
diabéticos não tinham uma assis­tência oftalmológica adequada: 27,5%
nunca tinham sido observados pelo
Oftalmologista e 44% não tinham
sido observados nos últimos 12 meses.
Nos primeiros 18 meses de um
Rastreio conduzido pelos Hospitais
da Universidade de Coimbra (HUC)
foram sujeitos a retinografia 18 384
diabéticos (1/3 dos diabéticos identificados) e verificou-se que 13,1%
apresentavam lesões na mácula e
3,2% retinopatia proliferativa.
Nos HUC verificou-se que dos
doentes convocados pelo Centro de
Referência 11,7% não necessitavam
de laser (falsos positivos).
Verificou-se ainda que a diabetes de
tipo 2 correspondia a cerca de 90%
dos diabéticos e, que entre estes,
cerca de 2/3 não tinham lesões. O
risco de um doente de tipo 2 evoluir
para retinopatia de risco foi relativamente baixo nos 2 anos seguintes.
Um aumento da produtividade com
experiência adquirida, por um lado,
e a autorização para provocar mi­dríase que estava interdita pela Direcção Geral de Saúde (DGS) poderá
tornar possível uma aceitável cobertura oftalmológica sem grandes
gastos.
Com base nestes e outros dados
é possível fazer a seguinte projecção
para Portugal: Doentes diabéticos:
500 000; Diabéticos conhecidos:
250 000; Diabéticos necessitando
de cuidados diferenciados: cerca de
41 000; Diabéticos com necessidade
de Laser – cerca de 36 000; Diabéticos em risco de cegueira: 15 000.
1.3. Erros Refractivos
O sistema óptico ocular
O olho emétrope é aquele que estando em repouso, não acomodado,
ao receber os raios luminosos paralelos provenientes do infinito, forma a
sua imagem no plano retiniano. Olho
amétrope é aquele que recebendo a
luz nas mesmas circunstâncias não
consegue formar a sua imagem na
retina. A ametropia produz-se por
anomalia ou desproporção entre os
seguintes factores: diâmetro anteroposterior do olho, curvatura e índice
refractivo de cristalino e córnea,
posição dos meios ópticos (ex: sub
luxação do cristalino). Este último
mecanismo é raro.
Prevalência
A elevada prevalência de pertur­
bação da função visual devido a
erros refractivos não corrigidos ou
corrigidos de forma inadequada foi
mencionada por múltiplos estudos
no passado nomeadamente o Baltimore Eye Survey, o Blue Mountains
Eye Study, Victoria Visual Impairment
Project e o Andhra Pradesh Eye
Disease Study. A existência de um
erro refractivo incorrectamente corrigido era responsável pela hipo-visão
(AV< 20/40) de 2,5% da população
com mais de 40 anos no estado
de Vitória, Austrália. Outros locais
no mundo têm conduzido os seus
próprios estudos e feito referência
à existência de erros refractivos não
corrigidos. A elevada prevalência destes erros refractivos e a melhoria da
qualidade de vida conseguida com a
simples correcção óptica tem feito do
rastreio e correcção dos erros refractivos uma importante meta de saúde
pública em todo o mundo.
Tipos de Erros Refractivos
A – Miopia
A miopia elevada encontra-se associada a outras condições que
podem provocar perda grave da
função visual como descolamento
da retina e degenerescência retiniana miópica.
O olho míope é um olho que apresenta excesso de convergência;
os raios luminosos com ponto de
partida no infinito focam-se à frente
da retina. À medida que o míope
aproxima os objectos vai conseguindo ver com maior nitidez de tal
forma que a determinada distância
vai obter uma imagem nítida.
Existem vários tipos de miopia,
mediante a sua forma de evolução
e gravidade. A miopia simples, de
uma forma geral não ultrapassa as
6 D, afectando perto de 10% da
população. Apresentam dificuldade
na visão para longe e de forma geral
obtém uma excelente visão apenas
com correcção óptica adequada.
A miopia degenerativa ou maligna
é uma verdadeira doença ocular e
surge quando o defeito refractivo
ultrapassa as 6 D, associando-se a
importantes alterações sobretudo
na retina e coroideia que comprometem seriamente o futuro visual
do paciente. É muito menos frequente do que a miopia ligeira ou
moderada e é mais frequente em
mulheres. O principal sintoma é a
dificuldade de visão para longe e
nem sempre corrige com a correcção óptica adequada.
B – Hipermetropia
Este erro refractivo caracteriza-se
por um defeito de convergência
dos raios luminosos em relação ao
comprimento axial do olho. Caracteristicamente têm dificuldade em
obter uma imagem nítida sobretudo
para objectos a pequenas distâncias onde o poder de convergência requisitado é maior. O indivíduo jovem pode recorrer a esforço
de acomodação e aumentar o
poder de convergência do sistema
óptico.
A visão será normal à custa do
esforço de acomodação ou será
enevoada se a capacidade de
acomodação não ultrapassar o
erro refractivo. Na infância pode
aparecer um estrabismo convergente associado a esta ametropia,
estrabismo de acomodação. A
principal complicação que pode
ocorrer associada a este quadro
é a ambliopia. A ambliopia é decorrente da má estimulação do
sistema visual em idade precoce
e compromete definitivamente a
função visual.
A hipermetropia ligeira não apresenta sintomas até cerca dos trinta
anos quando o doente inicia um
quadro de astenopia em função
do esforço de acomodação a que
é obrigado. O glaucoma de ângulo fechado é mais frequente em
doentes com hipermetropia superiores a 2 D. A hipermetropia associa-se a um eixo antero-posterior
do olho demasiado pequeno. Com
o crescimento do olho durante a
infância a hipermetropia geralmente
diminui.
C – Astigmatismo
O que caracteriza esta ametropia é
que o raio de curvatura de alguma
das superfícies do dióptrico não é
uniforme e como tal a convergência
não é igual em todos os meridianos. O defeito encontra-se numa
10
das superfícies da córnea ou do
cristalino.
O paciente com astigmatismo não
vê com nitidez a nenhuma distância.
O astigmatismo ligeiro é muito frequente na população geral sendo
menos frequentes os astigmatismos
elevados.
D – Acomodação e Presbiopia
A presbiopia é um defeito fisiológico
da acomodação que se manifesta
no olho emétrope pelos quarenta a
quarenta e cinco anos e que dificulta
a visão para perto.
1.4. Degenerescência
Macular relacionada
com a Idade (DMRI)
A degenerescência macular relacionada com a idade é uma doença da
área macular da retina (visão central)
que se manifesta clinicamente acima
dos 50 anos de idade. A perda da
visão central é a principal característica clínica.
Prevalência
A DMRI é a causa de hipo-visão
irreversível mais frequente no mundo
ocidental acima dos 50 anos de idade. A prevalência de hipovisão grave
aumenta com a idade.
A incidência e prevalência da DMRI
em Portugal são mal conhecidas, razão pela qual usamos como referência
o estudo de Roterdão, o maior estudo
realizado na Europa com cerca de
10 000 doentes e o estudo realizado
em Wisconsin- Beaver Dam, U.S.A.
com cerca de 4800 doentes.
Dos 65 aos 74 anos a prevalência
da DMRI é inferior a 1.5 %. Não há
diferença na prevalência entre as formas atrófica e neo-vascular. Acima
dos 75 anos a prevalência situa-se
entre os 5.2 % e os 7,1 %. Neste
grupo etário a forma de exsudação
predomina.
Dados relativos à situação
em Portugal
O Instituto Nacional de Estatística prevê para 2005 que 15 % da
população terá 65 anos ou mais de
idade:
65-69 anos: 481 484 indivíduos a
que corresponde 4,76% da população
70-74 anos: 438 378 indivíduos a
que corresponde 4,34% da população
75-79 anos: 348 129 indivíduos a
que corresponde 3,44% da população
80-84 anos: 222 162 indivíduos a
que corresponde 2,2% da população
85 ou mais anos: 118 202 indivíduos a que corresponde 1,16 %
da população
Com base nestes números é
possível estabelecer uma previsão
para Portugal no que respeita à
DMRI – forma neo-vascular.
65-74 anos: 919 862 indivíduos,
entre 3680 a 6 440 doentes.
75 anos ou mais: 688 493 indivíduos, entre 23 410 a 32 360
doentes.
1.5. Glaucoma
Glaucoma é a denominação genérica de um grupo de doenças que
partilham o facto de se constituírem
como neuropatia óptica com perda de
campo visual associada e com hipertensão ocular como principal factor
de risco documentado. O intervalo
normal da pressão intra-ocular (PIO)
na população geral é de 10-22 mmHg,
estando esta dependente da taxa
de produção de humor aquoso, da
resistência à drenagem do humor
aquoso pela malha trabecular e finalmente pela pressão das veias
episclerais.
Aspectos epidemiológicos
do glaucoma
O glaucoma primário de ângulo
aberto representa um problema significativo de saúde pública. Não há
informação relativa a Portugal mas nos
Estados Unidos estima-se que cerca
de 2,25 milhões de indivíduos com
mais de 45 anos de idade possam
padecer desta patologia.
Num levantamento realizado pela
Organização Mundial Saúde (OMS) no
fim dos anos oitenta e início dos anos
noventa estimou-se que cerca de
104,5 milhões de pessoas tivessem
hipertensão ocular (PIO> 21 mmHg).
11
A incidência de glaucoma primário de
ângulo aberto foi estimada em cerca
de 2,4 milhões de pessoas /ano. A
prevalência de cegueira por todos
os tipos de glaucoma estimou-se em
cerca de 5,2 milhões de pessoas,
sendo 3 milhões da responsabilidade do glaucoma primário de
ângulo aberto. Quinze por cento dos
casos de cegueira, devem-se ao
glaucoma como entidade fisiopatológica genérica englobando todos os
subtipos. O glaucoma é a terceira causa de cegueira a nível mundial logo a
seguir à catarata e ao tracoma.
Prevalência
O glaucoma primário de ângulo
aberto revela um padrão de distribuição díspar em função da raça. A
prevalência em diferentes populações
a nível mundial foi consistentemente
de 1,1% a 2,1%. A prevalência entre
populações de negros foi consistentemente 3 a 4 vezes superior. A
prevalência aumenta com a idade
sendo 3 a oito vezes superior na oitava
década quando comparada com a
quinta década.
Glaucoma primário
de ângulo fechado
Comparativamente ao glaucoma
primário de ângulo aberto a epidemiologia do glaucoma primário de
ângulo fechado recebeu muito menor
atenção. A prevalência do glaucoma
primário de ângulo fechado é variável
nos diferentes grupos étnicos. Entre
a população branca dos Estados
Unidos e da Europa é de aproximadamente 0,1%.
12
As mulheres desenvolvem três a
quatro vezes mais glaucoma primário
de ângulo fechado do que os homens.
Estudos em olhos normais revelaram que as mulheres têm câmaras
anteriores mais baixas do que os
homens.
Hereditariedade e
factores genéticos
A história familiar é um factor de
risco major para o desenvolvimento
de glaucoma primário de ângulo
aberto. A prevalência de glaucoma
entre irmãos é de cerca de 10% e o
risco absoluto de desenvolver glaucoma até aos 89 anos de idade é dez
vezes maior em familiares directos de
doentes com glaucoma do que na
população geral.
1.6. Catarata
O cristalino, ou lente, é ao longo
da vida alvo de um processo de
envelhecimento que se encontra na
base do processo fisiopatológico
que culmina no desenvolvimento da
catarata senil. O mecanismo fisiopatológico não é totalmente claro e os
processos preventivos são altamente
controversos.
Factores de risco
A catarata é a primeira causa de
cegueira a nível mundial. A sua natureza previsível e a existência de
mecanismos de tratamento reconhecidamente eficazes fazem da sua
história uma das de maior suces-
so da medicina moderna. A facectomia com colocação de lente intra-ocular é provavelmente o procedimento cirúrgico de maior sucesso
da história da medicina. Nos Estados
Unidos são realizadas anualmente
mais de 1,3 milhões de cirurgia de
catarata. A hipo-visão decorrente
da facoesclerose motiva 8 milhões
de consultas anuais aos Oftalmologistas.
Com o envelhecimento generalizado da população a prevalência da
hipo-visão dependente da existência
de opacidades lenticulares aumenta
a cada ano. As cataratas são a causa
de cegueira reversível em 15 milhões
de pessoas a nível mundial e estima‑se que este número possa chegar
aos 50 milhões no ano 2025.
Tratamento
Uma vez que a intervenção cirúrgica
é a única forma de tratamento eficaz
de opacidades lenticulares clinicamente significativas, a necessidade de
recursos humanos e técnicos que permitam a cirurgia é o principal factor a
determinar os elevados custos sociais
desta patologia. No entanto, este tratamento continua a ser um tratamento
altamente rentável se considerarmos
que permite a reabilitação de um indivíduo para a sociedade. O impacto
económico da cirurgia de catarata nos
Estados Unidos é estimado em 3 mil
milhões de dólares anualmente. Adicionalmente a este valor, acrescem os
custos dos procedimentos técnicos e
humanos que constituem o pré e o
pós-operatório.
Prevalência
A prevalência e a incidência de
catarata não são fáceis de definir. A
principal razão é a dificuldade no estabelecimento de critérios que definam
opacidade do cristalino. O tamanho,
forma, densidade e localização das
opacidades relacionadas com a idade
é variável. A maioria das definições da
catarata implica a existência de uma
diminuição considerável da acuidade
visual e a verificação da existência de
uma opacidade à lâmpada de fenda.
Grande parte dos estudos de prevalência de catarata relacionada com a
idade é realizada em grupos particulares em vez da população geral. Por
outro lado pode coexistir outra patologia ocular que provoque diminuição
da acuidade visual e ser erroneamente
atribuída à catarata senil.
Foram realizados dois estudos
de larga escala no final dos anos
oitenta. O Beaver Dam Study que
verificou que 38,8% dos homens
e 49% das mulheres com mais de
74 anos apresentavam cataratas
com perda significativa da acuidade
visual. Um outro estudo, o Baltimore
Eye Survey, verificou que a catarata
era a causa mais frequente de ce­
gueira (AV < ou = 20/200) entre a
população com mais de 40 anos
de idade. A catarata não tratada era
a causa de cegueira de 27% dos
afro-americanos e 13% dos caucasianos.
Avaliação e tratamento
dos doentes com catarata
A existência de uma catarata em
determinado doente implica um co13
nhecimento rigoroso da história e
exames oftalmológicos como também de determinantes pessoais e
familiares de cada doente. Existem
algumas questões que devem ser
respondidas antes de colocar qualquer tipo de indicação cirúrgica em
cada doente. Perturbações visuais de
igual natureza e magnitude assumem
importância diferente em função da
personalidade, ocupação e exigência
de cada doente.
14
A avaliação do comprometimento
da qualidade de vida é o melhor método de avaliar a verdadeira necessidade de intervenção cirúrgica.
É pois perante uma procura cada
vez maior de cuidados de saúde
oftalmológicos que é preciso definir
uma estratégia para responder a
essa procura tendo presentes as
realidades.
2. As Necessidades de Saúde
As doenças dos olhos e do sistema
visual são extremamente frequentes
na população em geral. Calcula-se
que em Portugal 4 000 000 de pessoas sofrem de doenças oculares,
havendo 700 000 que apresentam
uma baixa de visão não corrigível com
lentes; destes, 40 000 são invisuais,
metade dos quais com uma idade
inferior a 65 anos.
As principais causas de alterações
ou doenças oculares são, como já se
referenciou:
–Erros de refracção – 20% das
crianças e metade da população
adulta portuguesa sofrem de erros
refractivos significativos; assim,
mais de 5 000 000 de pessoas
em Portugal usam óculos ou beneficiariam com o seu uso.
–Doenças da córnea – as doenças
da córnea incluindo as doenças
da conjuntiva que lhe é adjacente,
são responsáveis por cerca de
210 000 casos de diminuição da
visão e 1 300 casos de cegueira.
–Catarata – a catarata apesar de
poder desenvolver-se em qualquer idade, é mais frequente em
idades mais avançadas; 6 em
cada 10 pessoas com mais de
60 anos apresentam sinais de
catarata. Pensa-se que haverá
em Portugal 170 000 pessoas
a sofrer de catarata, havendo
35 000 invisuais por esta doença. Esta situação é curável com
uma assistência oftalmológica
oportuna.
–Glaucoma – cerca de 100 000
pessoas sofre de glaucoma em
Portugal, havendo 33 000 que
apresentam uma cegueira irreversível. O glaucoma é uma doença
cuja evolução para a cegueira
pode ser prevenida através de
assistência oftalmológica adequada.
–Doenças da retina e coroideia
– a retina e a coroideia são duas
estruturas do globo ocular extremamente complexas e sensíveis,
sendo particularmente vulneráveis
a doenças. Todos os anos 35 000
pessoas em Portugal sofrem de
baixa de visão relacionada com
estas patologias. Uma das suas
principais entidades, a degenerescência macular, afecta 5% das
pessoas com mais de 65 anos.
–Diabetes – haverá em Portugal
cerca de 500 000 diabéticos dos
quais 15 000 estão em risco de
cegueira. Sabe-se por outro lado
que as consequências devastadoras da retinopatia diabética
podem ser prevenidas ou tratadas
através de fotocoagulação da retina por laser, passando também
por um controle adequado da
Diabetes.
–Ambliopia e estrabismo – estas
entidades podem ocorrer separada ou conjuntamente e afectam
cerca de 300 000 pessoas em
Portugal.
Ao analisarmos estes números
constatamos que é da maior urgência
15
a elaboração de uma Rede de Referenciação que permita de uma forma
eficaz manter a Saúde da Visão da
população Portuguesa.
O número de Portugueses que recebem assistência oftalmológica tem
aumentado progressivamente nos
últimos anos. No entanto, o número
de pessoas que necessitam de cuidados oftalmológicos tem aumentado
ainda mais. Pelo menos 4 factores
contribuíram decisivamente para este
aumento:
–O aumento da população em
geral.
–O envelhecimento progressivo da
população portuguesa.
–Uma população melhor informada
que obviamente procura e exige
atempados cuidados médicos.
16
–Os enormes avanços que foram
observados nos últimos anos no
tratamento das doenças oftalmológicas, e que possibilitam, hoje
em dia, a prevenção e o tratamento de doenças incuráveis há
alguns anos atrás.
Sabe-se que aproximadamente um
terço de todas as novas cegueiras
podem ser evitadas se as pessoas
tiverem acesso ou puderem beneficiar
de toda a tecnologia existente. No
entanto, mais de 1/3 dos diabéticos
nunca foram examinados ou não são
examinados regularmente por um
oftalmologista, a maioria dos casos
de glaucoma ou de degenerescência
macular ligada à idade recorrem unicamente à assistência oftalmológica
em situações tardias em que já não é
possível fazer tratamento eficaz.
3. Situação da Especialidade na União Europeia
Os Países da União Europeia apresentam uma média entre 2,15 (Grécia)
e 0,38 (Reino Unido) Oftalmologistas
por 15 000 habitantes.
Portugal apresenta uma média de
1,01, próxima da média dos Países
com uma densidade populacional
idêntica como a Bélgica (1,46), a
Hungria (0,96) e a República Checa
(1,48), conforme se observa no quadro I, seguinte:
Quadro I
Número de Oftalmologistas nos Países da União Europeia
País
Alemanha
População (milhão) Nº Oftalmologistas
Oftal/15.000 hab.
82,54
7.201
1,31
Áustria
8,06
520
0,97
Bélgica
10,36
1.006
1,46
Chipre
0,80
80
1,50
Dinamarca
5,38
345
0,96
Espanha
40,68
5.000
1,84
Estónia
1,36
114
1,26
Finlândia
5,21
460
1,32
França
59,63
5.200
1,31
Grécia
11,02
1.580
2,15
Hungria
10,15
652
0,96
Irlanda
3,96
158
0,60
57,07
7.000
1,84
Letónia
2,33
248
1,60
Lituânia
3,46
320
1,39
Luxemburgo
0,45
58
1,93
Malta
0,40
40
1,50
Itália
Holanda
16,19
506
0,47
Polónia
38,21
3.200
1,26
Portugal
10,41
700
1,01
Eslováquia
5,38
500
1,39
República Checa
10,20
1.009
1,48
Reino Unido
59,09
1.486
0,38
Eslovénia
2,00
95
0,71
Suécia
8,94
712
1,19
Fontes: EUROSTAT e UEMS Oftalmologia/2004
17
4. A Situação da Especialidade em Portugal
De acordo com os dados disponíveis (2004) o Continente dispunha de
427 especialistas de Oftalmologia nos
hospitais, distribuídos pelas Regiões
de Saúde, sendo de 114 na Região
Norte, 92 na Região Centro, 197 na
Região de Lisboa e Vale do Tejo, 15
na Região do Alentejo e 9 na Região
do Algarve, conforme consta do
quadro V.
A ARS de Lisboa e Vale do Tejo
dispõe ainda de mais 18 Oftalmologistas, na SRS de Lisboa (Centro de
Alameda COL-16 e Centro de Saúde
de Oeiras-2) e 1 na SRS de Setúbal
(Centro de Saúde de Almada).
Se equacionarmos o rácio de
1 Oftalmologista por 20 000 habi­
tantes a rede hospitalar necessitaria
de 494 Oftalmologistas (162 na Re-
gião Norte, 120 na Região Centro,
169 na Região de Lisboa e Vale do
Tejo, 23 na Região do Alentejo e
20 na Região do Algarve.
Observam-se, algumas assimetrias
entre o número de Oftalmologistas
colocados nos distritos como Porto,
Coimbra e Lisboa e os colocados nos
distritos de Braga, Viana do Castelo, Aveiro, Leiria, Viseu, Santarém e
Faro.
4.1. Distribuição etária
dos Oftalmologistas
De acordo com a informação do
Colégio da Especialidade a distribuição etária dos médicos inscritos na
Ordem dos Médicos em 2004 (738) é
a seguinte, conforme o Quadro II:
Quadro II
Distribuição etária dos Oftalmologistas em 2004
Idade
Valor numérico
Valor percentual
< 35 anos
19
2,5%
=> 35 e > 45 anos
175
23,7%
=> 45 e > 55 anos
283
38,4%
=> 55 anos
261
35,3%
Fonte: Ordem dos Médicos, Colégio da Especialidade
4.2. Formação
de Especialistas
Nos últimos 11 anos (1994-2004)
foi de 133 o número de internos
18
que entraram na Especialidade de
Oftalmologia, distribuídos conforme
o quadro III:
Quadro III
Evolução do número de Internos que entraram
na especialidade de Oftalmologia
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
8
15
20
13
8
8
9
9
8
15
20
Fonte: DMRS
Aparentemente não há abandonos
durante o internato desta especia-
lidade, como se pode observar no
quadro IV.
Quadro IV
Internato complementar – Saídas esperadas e saídas reais
(2001‑2004)
Especialidade
Oftalmologia
Saídas esperadas
Saídas reais
2001
2002
2003
2004
2001
2002
2003
2004
13
8
8
9
15
15
16
9
Fonte: DMRS
19
5. Desempenho Actual no Serviço Nacional
de Saúde
No ano de 2004, no Continente,
foram prestados cuidados de Oftalmologia em 55 Hospitais, incluindo
o Instituto de Oftalmologia Dr. Gama
Pinto:
–17 na Região de Saúde do Norte
–17 na Região de Saúde do Centro
–14 na Região de Saúde de Lisboa
e Vale do Tejo
–Lisboa e Vale do Tejo, 17 573
cirurgias, sendo 5 533 (32%) em
ambulatório.
–Alentejo, 1 335, sendo 582 (44%)
em ambulatório.
–Algarve, 2 268, sendo 1 568 (69%)
em ambulatório.
– 2 na Região de Saúde do Algarve
Foram realizadas 569 834 consultas, oscilando a média de consultas/médico/ano entre 1 200 e 2362,
havendo contudo 8 hospitais em que
se registaram menos de 1000 consultas/médico/ano.
Nos cuidados de saúde primários
da ARS de Lisboa e Vale do Tejo
foram realizadas 65 721consultas
(Centro de Saúde de Alameda-COL
59 807, Centro de Saúde de Oeiras
2 697 e Centro de Saúde de Almada
3 217).
Porque os critérios utilizados no
registo dos procedimentos pelos
hospitais nem sempre são os mesmos, as actividades de internamento
constantes do quadro V, devem ser
apreciadas com precaução.
– 3 na Região de Saúde do Alentejo
Os dados constantes dos Quadros
V e VI que traduzem o desempenho
dos hospitais, foram obtidos através
dos verbetes do INE enviados pelos
hospitais.
O internamento registou 24 299
doentes saídos.
Efectuaram-se 61 850 cirurgias,
das quais 25 274 (41%) em ambulatório, com a seguinte distribuição
por Regiões:
–Norte, 22 026 cirurgias sendo
11 346 (52%) em ambulatório.
20
–Centro, 18 247 cirurgias, sendo
6 245 (34%) em ambulatório.
Quadro V
Recursos e produção no internamento de Oftalmologia em 2004
REGIÃO/SUB-REGIÃO/HOSPITAL
Lotação Médicos
D. Saídos
Demora
média
% Ocupação
CONTINENTE
392
427
24299
3,3
55,4
REGIÃO NORTE
101
114
6050
3,4
55,6
20
14
1374
2,6
48,1
2
2
100
2,0
27,0
10
5
509
3,2
44,5
HOSPITAL DA SENHORA DA OLIVEIRA SA – GUIMARÃES
6
4
558
2,5
64,8
HOSPITAL DE S. JOÃO DE DEUS SA – FAMALICÃO
2
3
207
1,3
37,4
11
5
805
2,9
58,0
HOSPITAL DISTRITAL DE BRAGANÇA SA
8
2
657
2,9
65,5
HOSPITAL DISTRITAL DE MIRANDELA
3
3
148
2,8
38,0
SUB-REGIÃO DO PORTO
59
85
3091
4,1
59,0
UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE MATOSINHOS SA
11
10
888
3,1
69,2
8
4
57
2,0
4,0
10
28
726
2,9
57,4
28
28
SUB-REGIÃO DE BRAGA
HOSPITAL DE SANTA MARIA MAIOR SA – BARCELOS
HOSPITAL DE S. MARCOS – BRAGA
SUB-REGIÃO DE BRAGANÇA
HOSPITAL DO PADRE AMÉRICO – VALE DE SOUSA SA
HOSPITAL GERAL DE SANTO ANTÓNIO SA – PORTO
INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIA DO PORTO SA
–
HOSPITAL DE SÃO JOÃO – PORTO
HOSPITAL CENTRAL ESPECIAL DE CRIANÇAS MARIA PIA
–
HOSPITAL CONDE DE SÃO BENTO – SANTO TIRSO
–
3
CENTRO HOSPITALAR DE VILA NOVA DE GAIA
2
–
–
1354
1
–
3
–
–
5,6
–
–
8
66
73,9
–
–
2,7
24,2
SUB-REGIÃO DE VIANA DO CASTELO
n.d.
3
n.d.
n.d.
n.d.
CENTRO HOSPITALAR DO ALTO MINHO SA
n.d.
3
n.d.
n.d.
n.d.
11
7
780
2,5
47,8
HOSPITAL DISTRITAL DE CHAVES
6
2
325
2,5
36,5
CENTRO HOSPITALAR VILA REAL/PESO DA RÉGUA SA
5
5
455
2,5
61,4
117
92
6978
3,6
59,6
19
22
1600
2,0
46,5
HOSPITAL DISTRITAL DE ÁGUEDA
2
2
237
2,5
82,6
HOSPITAL INFANTE DOM PEDRO SA – AVEIRO
4
5
336
1,6
SUB-REGIÃO DE VILA REAL
REGIÃO CENTRO
SUB-REGIÃO DE AVEIRO
HOSPITAL DE NOSSA SENHORA DA AJUDA – ESPINHO
–
1
–
–
37,0
–
HOSPITAL DE S. SEBASTIÃO SA – STA. MARIA DA FEIRA
5
8
448
1,3
32,8
HOSPITAL DR. FRANCISCO ZAGALO – OVAR
2
1
59
1,6
12,9
HOSPITAL DISTRITAL DE SÃO JOÃO DA MADEIRA
6
5
520
2,7
63,4
10
5
378
4,2
43,3
HOSPITAL DE AMATO LUSITANO – CASTELO BRANCO
6
3
95
8,2
35,5
CENTRO HOSPITALAR COVA DA BEIRA SA
4
2
283
2,8
55,0
SUB-REGIÃO DE COIMBRA
54
44
2942
4,5
67,3
CHC – HOSPITAL GERAL
15
11
1189
4,0
86,9
HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
33
30
1556
5,3
68,6
6
3
197
1,2
11,1
SUB-REGIÃO DE CASTELO BRANCO
HOSPITAL DISTRITAL DA FIGUEIRA DA FOZ SA
21
REGIÃO/SUB-REGIÃO/HOSPITAL
Lotação Médicos
D. Saídos
Demora
média
% Ocupação
SUB-REGIÃO DA GUARDA
7
4
581
2,5
55,9
HOSPITAL DE SOUSA MARTINS
7
4
581
2,5
55,9
SUB-REGIÃO DE LEIRIA
7
11
458
1,8
32,2
CENTRO HOSPITALAR DAS CALDAS DA RAINHA
1
3
65
1,8
31,5
HOSPITAL DE SANTO ANDRÉ SA – LEIRIA
6
8
393
1,8
32,3
20
6
1019
5,0
1
–
SUB-REGIÃO DE VISEU
HOSPITAL DISTRITAL DE LAMEGO
–
HOSPITAL DE SÃO TEOTÓNIO SA – VISEU
–
70,0
–
20
5
1019
5,0
70,0 REGIÃO LISBOA E VALE DO TEJO
141
197
9758
2,9
54,2
SUB-REGIÃO DE LISBOA
102
156
7012
2,9
CENTRO HOSPITALAR DE CASCAIS
– 3
– –
54,5
–
HOSPITAL DE SANTA MARIA – LISBOA
15
31
590
4,1
43,9
HOSPITAL DE EGAS MONIZ SA – LISBOA
11
28
935
2,3
54,4
HOSPITAL DE SANTO ANTÓNIO DOS CAPUCHOS
– LISBOA
19
23
1098
3,8
59,7
INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIA
DE LISBOA SA
–
2
–
–
–
INSTITUTO DE OFTALMOLOGIA DO DR. GAMA PINTO
22
24
1822
2,1
HOSPITAL DE SÃO JOSÉ – LISBOA
19
28
1396
3,2
HOSPITAL DE D. ESTEFÂNIA – LISBOA
–
5
–
–
48,1
64,6
–
HOSPITAL PROF. DR. FERNANDO FONSECA
– AMADORA
16
12
1171
2,7
54,9
SUB-REGIÃO DE SANTARÉM
10
15
1097
1,7
52,1
HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM SA
5
7
366
2,9
57,7
CENTRO HOSPITALAR DO MÉDIO TEJO SA
5
8
731
1,2
46,5
SUB-REGIÃO DE SETÚBAL
29
26
1649
3,5
54,0
HOSPITAL DE GARCIA DE ORTA SA – ALMADA
12
6
603
4,0
54,6
7
9
465
2,8
51,5
HOSPITAL DE S. BERNARDO SA – SETÚBAL
10
11
581
3,4
54,9
REGIÃO ALENTEJO
24
15
729
5,3
44,2
6
4
141
4,4
28,4
14
9
464
5,8
53,0
HOSPITAL DR. JOSÉ MARIA GRANDE – PORTALEGRE
4
2
124
4,3
36,9
REGIÃO ALGARVE
9
9
784
2,1
50,0
HOSPITAL DISTRITAL DE FARO
7
4
655
1,7
43,0
HOSPITAL DO BARLAVENTO ALGARVIO SA
– PORTIMÃO
2
5
129
4,2
74,8
HOSPITAL DE Nª SRª DO ROSÁRIO SA – BARREIRO
HOSPITAL JOSÉ JOAQUIM FERNANDES SA – BEJA
HOSPITAL DO ESPÍRITO SANTO – ÉVORA
Fonte: DGS
As actividades de consulta e do bloco operatório, sendo de importância
fundamental para a avaliação desta
especialidade, são mal conhecidas,
porque os critérios utilizados no registo dos procedimentos pelos hos22
pitais nem sempre são os mesmos; a
informação deve ser apreciada com a
cautela que decorre desta chamada
de atenção. Lamentavelmente não
é possível conhecer quantas são as
primeiras consultas.
Quadro VI
Produção na Consulta Externa e em Cirurgia Oftalmológica em 2004
REGIÃO/SUB-REGIÃO/HOSPITAL
Médicos Consultas
Total
Cir.
Cirurgias Urgentes
Cir. Programadas
Cir. Progr
Cir.
Ambulat
CONTINENTE
427
569834
61850
1341
60509
25274
REGIÃO NORTE
114
165528
22427
401
22026
11346
14
18636
2651
25
2626
485
HOSPITAL DE SANTA MARIA MAIOR SA
– BARCELOS
2
2897
178
3
175
–
HOSPITAL DE S. MARCOS – BRAGA
5
6870
889
8
881
–
HOSPITAL DA SENHORA DA OLIVEIRA SA
– GUIMARÃES
4
5904
1146
14
1132
HOSPITAL DE S. JOÃO DE DEUS SA – FAMALICÃO
3
2965
438
438
44
SUB-REGIÃO DE BRAGANÇA
5
8008
864
41
823
180
HOSPITAL DISTRITAL DE BRAGANÇA SA
2
2472
566
26
540
27
HOSPITAL DISTRITAL DE MIRANDELA
3
5536
298
15
283
153
SUB-REGIÃO DO PORTO
85
120551
16399
298
16101
9892
UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE MATOSINHOS SA
10
11655
1076
11
1065
87
541
484
6083
5071
366
364
6062
1968
167
138
SUB-REGIÃO DE BRAGA
HOSPITAL DO PADRE AMÉRICO
– VALE DE SOUSA SA
HOSPITAL GERAL DE SANTO ANTÓNIO SA
– PORTO
INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIA
DO PORTO SA
4
4874
541
28
35435
6219
3
5542
366
HOSPITAL DE SÃO JOÃO – PORTO
– – 136
– 149
441
28
41300
6211
HOSPITAL MARIA PIA – PORTO
1
2208
167
HOSPITAL CONDE DE SÃO BENTO – SANTO TIRSO
3
2558
342
1
341
337
CENTRO HOSPITALAR DE VILA NOVA DE GAIA
8
16979
1477
1
1476
1443
–
SUB-REGIÃO DE VIANA DO CASTELO
3
6027
1024
4
1020
177
CENTRO HOSPITALAR DO ALTO MINHO SA
3
6027
1024
4
1020
177
SUB-REGIÃO DE VILA REAL
7
12306
1489
33
1456
612
HOSPITAL DISTRITAL DE CHAVES
2
3930
421
0
421
9
CENTRO HOSPITALAR VILA REAL /
/ PESO DA RÉGUA SA
5
8376
1068
33
1035
603
REGIÃO CENTRO
92
154200
18247
586
17661
6245
SUB-REGIÃO DE AVEIRO
22
39108
4581
24
4557
1309
HOSPITAL DISTRITAL DE ÁGUEDA
2
4992
521
HOSPITAL INFANTE DOM PEDRO SA – AVEIRO
5
6636
1466
1
409
8
18897
HOSPITAL DR. FRANCISCO ZAGALO – OVAR
1
1055
102
HOSPITAL DISTRITAL DE SÃO JOÃO DA MADEIRA
5
7119
SUB-REGIÃO DE CASTELO BRANCO
5
HOSPITAL DE AMATO LUSITANO
– CASTELO BRANCO
CENTRO HOSPITALAR COVA DA BEIRA SA
HOSPITAL DE NOSSA SENHORA DA AJUDA
– ESPINHO
HOSPITAL DE S. SEBASTIÃO SA
– STA. MARIA DA FEIRA
–
– 521
10
–
1437
1456
–
–
346
–
9
1428
102
–
1055
5
1050
–
7171
1239
4
1235
958
3
3655
994
1
993
958
2
3516
245
3
242
–
963
–
23
REGIÃO/SUB-REGIÃO/HOSPITAL
Médicos Consultas
Cir. Programadas
Cir. Progr
Cir. Am‑
bulat
44
72443
9223
535
8688
3342
1852
251
43
208
51
11
16232
1316
253
1063
–
30
48637
6869
239
6630
2882
HOSPITAL DISTRITAL DA FIGUEIRA DA FOZ SA
3
5722
787
0
787
SUB-REGIÃO DA GUARDA
4
8379
626
4
622
–
HOSPITAL DE SOUSA MARTINS – GUARDA
HOSPITAL DE NOSSA SENHORA DA ASSUNÇÃO
– SEIA
SUB-REGIÃO DE LEIRIA
4
6782
626
4
622
–
SUB-REGIÃO DE COIMBRA
HOSPITAL PEDIÁTRICO DE COIMBRA
HOSPITAL GERAL DA COLÓNIA PORTUGUESA
NO BRASIL
HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
–
1597
–
–
–
409
–
11
16163
1092
6
1086
CENTRO HOSPITALAR DAS CALDAS DA RAINHA
3
3423
126
1
125
28
HOSPITAL DE SANTO ANDRÉ SA – LEIRIA
8
12740
966
5
961
608
636
1486
13
1473
–
–
–
SUB-REGIÃO DE VISEU
6
10936
HOSPITAL DISTRITAL DE LAMEGO
1
1102
–
HOSPITAL DE SÃO TEOTÓNIO SA – VISEU
5
9834
1486
13
1473
REGIÃO LISBOA E V. TEJO
197
219623
17573
283
17290
5533
SUB-REGIÃO DE LISBOA
156
166529
12659
217
12442
4842
3
4244
213
31
30162
1733
1
1
0
HOSPITAL DE EGAS MONIZ SA – LISBOA
28
21963
1689
41
1648
615
HOSPITAL DE SANTO ANTÓNIO DOS CAPUCHOS
INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIA
DE LISBOA SA
INSTITUTO DE OFTALMOLOGIA DO DR. GAMA
PINTO
HOSPITAL DE SÃO JOSÉ – LISBOA
23
23850
3173
0
3173
1241
2
2627
105
1
104
99
24
27419
2084
2084
730
28
32734
2068
1973
654
5
4072
215
215
147
12
19458
1378
33
1345
73
656
CENTRO HOSPITALAR DE CASCAIS
HOSPITAL DE SANTA MARIA – LISBOA
HOSPITAL DE S. FRANCISCO XAVIER SA – LISBOA
–
HOSPITAL DE D. ESTEFÂNIA – LISBOA
HOSPITAL PROF. DR. FERNANDO FONSECA
– AMADORA
SUB-REGIÃO DE SANTARÉM
–
–
–
46
– 95
–
–
213
213
1687
1070
–
15
18349
2385
25
2360
HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM SA
7
7325
445
14
431
87
CENTRO HOSPITALAR DO MÉDIO TEJO SA
8
11024
1940
11
1929
569
26
34745
2529
41
2488
35
HOSPITAL DE GARCIA DE ORTA SA – ALMADA
6
8068
915
10
905
13
HOSPITAL DE Nª SRª DO ROSÁRIO SA – BARREIRO
9
10290
804
8
796
HOSPITAL DE S. BERNARDO SA – SETÚBAL
11
16387
810
23
787
REGIÃO ALENTEJO
SUB-REGIÃO DE SETÚBAL
22
–
15
13683
1335
37
1298
582
HOSPITAL JOSÉ JOAQUIM FERNANDES SA – BEJA
4
4257
505
12
493
380
HOSPITAL DO ESPÍRITO SANTO – ÉVORA
9
7842
593
24
569
92
–
110
110
110
2
1584
127
1
126
9
16800
2268
34
2234
4
8777
632
24
608
5
8023
1636
10
1626
HOSPITAL DE SANTA LUZIA DE ELVAS
HOSPITAL DR. JOSÉ MARIA GRANDE
– PORTALEGRE
REGIÃO ALGARVE
HOSPITAL DISTRITAL DE FARO
HOSPITAL DO BARLAVENTO ALGARVIO SA
– PORTIMÃO
24
Total
Cir.
Cirurgias Urgentes
–
–
–
1568
–
1568
Da análise das Doenças e Perturbações do Olho por GDH nos hospitais, constata-se que os episódios
de internamento se distribuíram,
percentualmente, conforme o Quadro
VII, seguinte. Contudo, dos 47 167
episódios, 22 440 são procedimentos
com zero dias de internamento.
Quadro VII
Distribuição percentual por episódios de internamento em 2004
Episódios de internamento
Valor nominal
Valor percentual
Procedimentos na retina
1 728
3,7 %
Procedimentos na órbita
438
0,9 %
Procedimentos primários da íris
269
0,6 %
29 344
62,2 %
Procedimentos extra-oculares excepto
órbita, I > 17
6 764
14,3 %
Procedimentos extra-oculares excepto
órbita, I 0-17
1 995
4,2 %
Procedimentos intra-oculares excepto
retina, íris e cristalino
2 634
5,6 %
Hifema
140
0,3%
Grandes infeccões agudas do olho
564
1,2 %
Perturbações neurológicas do olho
433
0,9 %
Outras perturbações do olho,
I>17 c/ complicações ou co-morbilidade
349
0,7 %
Outras perturbações do olho,
I>17 s/ complicações ou co-morbilidade
2 116
4,5 %
393
0,8 %
47 167
100%
Procedimentos no cristalino,
c/ ou s/ vitrectomia
Outras perturbações do olho, I 0-17
Total
Fonte: IGIF, DGH 2004
25
6. Bases para uma Rede Nacional
A Oftalmologia Portuguesa tem tradições muito valiosas, tendo ocupado
ao longo dos anos uma posição digna
no contexto da Europa Ocidental.
Nas últimas décadas a Oftalmologia
Portuguesa não só se tem mantido
actualizada como tem em certos
casos liderado a Oftalmologia Internacional, realizando-se em geral uma
Oftalmologia de muita qualidade.
O ensino da especialidade é exigente e caracteriza-se por níveis de
qualidade que é dos melhores da
Oftalmologia Europeia. A actividade
assistencial tem-se diferenciado em
áreas específicas cultivadas por oftalmologistas de óptima craveira técnica
e científica, permitindo afirmar que de
modo geral, se realizam em Portugal
todas as técnicas oftalmológicas médicas e cirúrgicas que se efectuam
nos países mais avançados da Europa
e dos Estados Unidos da América do
Norte.
Na investigação científica tem também a Oftalmologia Portuguesa atingido nível internacional. Há no Porto,
em Lisboa e em Coimbra, centros de
investigação oftalmológica em que se
realiza investigação multidisciplinar
com íntima colaboração entre ciência
básica, laboratorial e ciência clínica.
Por exemplo o Instituto Biomédico de
Investigação da Luz e Imagem, em
que as Ciências da Visão ocupam um
lugar proeminente foi recentemente
avaliado pela Fundação da Ciência e
Tecnologia, tendo-lhe, após avaliação
realizada, sido atribuída a classifi­
cação de “Excelente”.
26
É preciso, no entanto, conseguir
melhor aproveitamento das condições que já existem e a actualização
permanente da especialidade em
contínuo desenvolvimento científico,
técnico e de equipamento.
É necessário planificar, criar um
programa que permita uma acção
concertada para que num futuro
próximo, caminhando em passos
seguros, se possam corrigir as deficiências onde elas existam e elevar o
nível da Oftalmologia Portuguesa de
maneira a garantir a Saúde da Visão
dos portugueses.
Importa assim estabelecer uma
rede de referenciação nacional de
modo a:
1. Definir claramente, a nível nacional, a distribuição geográfica
e a tipologia de Unidades de
assistência oftalmológica.
2. Reformular, melhorando, a assistência oftalmológica estabelecendo:
2.1. Programas de informação
à população em geral.
2.2. Definição de competência
das diversas estruturas
assistenciais.
2.3. Caracterização das unidades assistenciais.
2.4. Articulação da assistência
oftalmológica – circulação
da informação clínica entre
os diferentes níveis de cuidados oftalmológicos e coordenação dos serviços.
3. Rentabilizar os recursos exis­
tentes num esforço para diminuir
as listas de espera existentes.
4. Criar quadros próprios (administrativos, enfermeiros, ortoptistas
e oftalmologistas) dimensio­nados
para cada uma das unidades
oftalmológicas.
5. Criar condições que assegurem
a formação contínua dos profissionais de saúde na área de
oftalmologia.
6. Estabelecer e garantir o funcionamento de um sistema que
monitorize e avalie os programas
propostos.
7. Criar condições que permitam
o desenvolvimento da investigação no âmbito de oftalmologia.
8. Definir programas de rastreio
visual na infância e no adulto, a
realizar de acordo com normas
da Direcção-Geral da Saúde.
9. Criar condições que assegurem
a assistência à sub-visão e à
deficiência.
6.1. Princípios Orientadores
Os cuidados de saúde oftalmológicos são de importância vital para
todos os Portugueses. O valor da
visão é fundamental numa sociedade, pela sua contribuição para a
aprendizagem, uso de instrumentos
e ferramentas, mobilidade e qualidade de vida. A visão, no mundo
actual, é sem dúvida o bem mais
apreciado pelo ser vivo. A sua manutenção é condição necessária para o
desenvolvimento do País.
Os cuidados de saúde oftalmológicos têm características próprias
que importa desde já realçar. Por um
lado, as necessidades da saúde da
visão têm aumentado em progressão
geométrica devido ao aumento da
população e ao seu envelhecimento.
É reconhecido internacionalmente
que as necessidades em assistência
oftalmológica estão directamente relacionadas com o desenvolvimento dum
País, e com o seu desenvolvimento
cultural, científico e tecnológico.
Por outro lado, o desenvolvimento
científico e tecnológico da Oftalmologia tem, nos últimos anos, criado
melhores condições para uma assistência eficaz.
Alguns princípios básicos, obviamente inter-relacionados entre si,
foram considerados à partida como
muito importantes:
1. Os cuidados de saúde oftalmológicos são uma componente
fundamental dos cuidados de
saúde em geral, e devem ser
considerados como parte importante de um sistema integrado
de assistência.
2. Os cuidados de saúde oftalmológicos devem ser de qualidade.
3. Os cuidados de saúde oftalmológicos de boa qualidade passam,
inevitavelmente, pelo acesso ao
médico oftalmologista.
4. Cuidados de saúde oftalmológicos de boa qualidade devem
ser acessíveis do ponto de vista
económico a todos os Portugueses.
5. Tanto os oftalmologistas como
todos os outros profissionais de
saúde da área da visão (médico
oftalmologista, ortoptista e enfermeiro) devem construir a sua
educação ao longo das suas
carreiras de molde a manter,
em permanência, a qualidade
27
requerida na sua actividade, e
ter acesso aos mais recentes
progressos científicos e técnicos
nos cuidados de saúde oftalmológicos que prestam.
6. Uma melhor informação da população sobre os cuidados de saúde oftalmológicos e a sua necessidade e oportunidade é condição fundamental para a melhoria
da saúde visual da população.
7. A apresentação e divulgação de
orientações e recomendações
acerca dos cuidados relacionados com a saúde da visão reveste-se da maior importância pois
define as modalidades de tratamento oftalmológico apropriadas e encoraja os Serviços de
Oftalmologia e os seus profissionais a praticar cuidados de
saúde de elevada qualidade e
reconhecidos universalmente.
8. A investigação na Saúde da Visão
deve ser uma componente importante de qualquer Programa
de Cuidados de Saúde da Visão,
pois só através de coexistência
e aquisição de novos e actualizados conhecimentos é possível
realizar cuidados de saúde oftalmológicos de qualidade.
6.2. Necessidade
de cuidados
Por cada 250 000 habitantes deverá
haver:
–40 000 consultas, das quais
25 % primeiras consultas.
–2 200 a 2 300 cirurgias, das quais
80% em cirurgia da ambulatório.
–10 000 exames.
28
A programação da actividade média de um Serviço de Oftalmologia
de Hospital da Plataforma B e A
deve obedecer aos seguintes princípios:
Consultas:
8 horas de consulta/dia, em dois
períodos
3 consultas/hora
24 consultas por gabinete por dia
225 dias de consulta /ano x 24
consultas /dia/gabinete = 5 400
consultas/ano /gabinete
Exames e consultas nos gabinetes
(números aproximados e variáveis
segundo os Serviços) dos Hospitais
da Plataforma B e A)
Electrofisiologia
– 9/dia
Perimetria
– 17/dia
Laser
– 25/dia
Eco + Contactologia – 13/dia
Angiografia
– 15/dia
Imagiologia
– 33/dia
6.3. Necessidades de
Pessoal Médico
Considera-se o “ratio” de 1 Oftalmologista por 20 000 habitantes, sendo o
rácio ideal, segundo a OMS, de 1 por
15 000 a 17 000 habitantes; o ratio
nos serviços públicos em 2004 era de
24 360 habitantes por oftalmologista.
Se considerarmos todos os médicos
inscritos na Ordem dos Médicos haverá um rácio de 14 030 habitantes por
médico (cálculo que inclui as Regiões
Autónomas e médicos em idade de
reforma).
7. Organização
A organização dos cuidados de
saúde da visão em Portugal deve
assentar em Plataformas, de acordo
com a área populacional e a diferenciação na resposta aos problemas
oftalmológicos.
Assim, são estabelecidos três níveis
de cuidados:
7.1.Plataforma C
de Assistência
Oftalmológica
A Plataforma C constitui a unidade
mais simples de cuidados de saúde
oftalmológicos e a sua actividade
deverá localizar-se seja em Unidade
Hospitalar ou em Centro de Saúde.
A este nível os médicos oftalmologistas articular-se-ão com os Médicos
de Família, a quem será dada, pelo
serviço de referência, a formação
básica adequada para que desempenhem o papel de articulação desejável.
Os cuidados a prestar compreendem a realização de rastreios e programas específicos de educação para
a saúde da visão, bem como a observação inicial do doente, a vigilância
e o seguimento de algumas doenças
crónicas e nalguns casos até o tratamento de algumas situações menos
complexas. Neste nível (C) realizar-se-ão apenas consultas de Oftalmologia
e actividades de rastreio.
lação e coordenação com o hospital
de apoio, da plataforma seguinte.
Da referida articulação resultará a
definição correcta dos critérios de triagem e encaminhamento atempados,
considerados os recursos disponíveis
em cada nível de cuidados.
O pessoal médico e ortóptico não
será fixo nesta plataforma e funcionará, por protocolo ou por contractualização, preferencialmente a partir do
Hospital da plataforma B ou A mais
próximo, que terá a seu cargo a cobertura oftalmológica da área.
Recursos humanos
Como a população base que justifica esta Plataforma se deve situar
entre os 20 000 e 40 000 habitantes justifica-se a existência de pelo
menos:
Um Médico Oftalmologista
Um Ortoptista
a disponibilizar pela plataforma B
ou A
As áreas funcionais e o equipamento mínimo necessários para a
Plataforma C são:
–Local apropriado para consulta
de oftalmologia e equipamento
conforme Quadro VIII.
Para ser eficiente, todo o esquema
da consulta terá de assentar na articu29
Quadro VIII
Equipamento para posto de consulta
Autorefratómetro *
Biomicroscópio com Tonómetro de aplanação *
Tonómetro de não contacto *
Oftalmómetro *
Frontofocómetro
Projector de optotipos
Caixa de lentes de ensaio
Armação de prova
Oftalmoscópio
Retinoscópio
Lentes de 3 espelhos e de 90 D
* Podem servir 2 gabinetes de consulta nas outras Plataformas
–Conjunto para rastreio oftalmológico.
A estatística desta actividade assistencial será atribuída ao Serviço de
Oftalmologia do Hospital a que está
adstrito, da Plataforma acima, quando
for este o responsável pela actividade
em regime de protocolo.
7.2. Plataforma B
de Assistência
Oftalmológica
Esta plataforma deve localizar‑se em hospitais com uma área de
atracção populacional de cerca de
150 000 habitantes e que integrem
ou venham a integrar a Rede de
Referenciação Hospitalar de Urgência/Emergência como Urgência
Médico-Cirúrgica.
30
–Não terá internamento, nem Bloco Operatório, nem Urgência de
Oftalmologia.
Esta plataforma deve assegurar os
cuidados oftalmológicos nos Hospitais e Centros de Saúde da Plataforma C:
As áreas de intervenção são:
As referidas para a Plataforma C e
também:
–Catarata, Glaucoma, Diabetes,
Oftalmologia Pediátrica/Estrabismo e Contactologia.
Exames e Técnicas:
Conforme descrito para a Plataforma C e ainda:
–Campimetria/Perimetria, Retinografia, Angiografia Fluoresceínica,
Ecografia/Biometria, Testes de
Visão Cromática, Ortóptica e Laser de Argon e de Yag.
Recursos Humanos:
Pessoal Médico – Se toda a actividade fosse desenvolvida pelos serviços públicos seria recomendável que
se considerasse o rácio de 1 oftalmologista para 20 000 habitantes.
Tendo em conta a realidade actual,
cada plataforma B deve ter no mínimo 5 elementos por cada 150 000
habitantes, devendo ser equacionado um maior número de acordo
com as necessidades de cobertura
assistencial e de instalações das
Plataformas C adstritas.
Pessoal de Enfermagem – Para
uma boa rentabilidade de consultas e exames será recomendável
a existência de, pelo menos, 2
enfermeiros.
Para apoio ao Bloco Operatório deverá haver pessoal de enfermagem
com formação em Oftalmologia.
Pessoal Técnico – Mínimo de 3
ortoptistas para cobertura das
actividades das Plataformas B e
C, sendo adaptável em função da
população abrangida.
Nos hospitais considerados como
idóneos para a formação de internos, deverá também ser ponderado algum reforço dos recursos
humanos.
Outras áreas funcionais e equi‑
pamentos:
–Consulta – Pelo menos 3 postos
de consulta geral autónoma no
Hospital, conforme consta do
quadro VIII e um Oftalmoscópio
Indirecto com a respectiva lente
de observação, por cada gabinete.
–Exames e Técnicas: Perímetro
computorizado, Retinógrafo/Angiógrafo, Ecógrafo/Paquímetro,
Teste de Farnsworth, Sinoptóforo,
Estereoprojector, Ecran de Hess,
Laser de Argon e de Yag e Unidade de Adaptação e Ensaio de
Contactologia.
–Bloco Operatório – que não sendo
autónomo, implica 1 das salas
equipada com microscópio operatório de oftalmologia, bem como
de facoemulsificador com vitrectomo anterior e onde se possa
realizar anestesia geral e local
assistida. Deve também haver o
restante material para cirurgia da
catarata, do glaucoma (com excepção do glaucoma congénito),
do estrabismo e pequenas cirurgias. Há que acrescentar ainda o
equipamento necessário para a
Anestesia.
–Internamento – Com internamento, embora não necessariamente
autónomo.
Deve ter acesso fácil ao equipamento de 1 gabinete de consulta
de Oftalmologia (no próprio internamento ou na consulta externa).
Urgência nos hospitais de maior
dimensão (> 300 000 habitantes)
pode justificar-se a existência de
31
uma urgência das 08 às 20 horas.
Para estas actividades deve ser
previsto um gabinete semelhante
ao da consulta externa, de acordo
com a realidade de cada hospital,
equipado com Projector de Optotipos, Oftalmoscópio, Biomicroscópio, Tonómetro, Frontofocómetro e lentes de 3 espelhos e de
90 D.
Nos hospitais que tenham uma
população inferior, deve apoiar-se a
urgência geral através de consulta
não programada durante o normal
funcionamento do hospital.
7.3. Plataforma A de
Assistência
Oftalmológica
A localizar em hospitais com
uma área populacional de cerca de
500 000 habitantes e que integram a
Rede de Referenciação Hospitalar de
Urgência/Emergência como Urgência
Polivalente.
Áreas de intervenção:
As das plataformas C e B acrescida das áreas relacionadas com
Cirurgia da retina e vítreo, Imunopatologia Ocular; Cirurgia Oculoplástica, Transplantes e Sub-Visão.
As áreas de Transplante e Sub-Visão
devem ser desenvolvidas apenas em
alguns hospitais da Plataforma A.
As áreas de Oncologia, Glaucoma Congénito, Cirurgia da Órbita
e Cirurgia Refractiva, Retinopatia
da Prematuridade, devem ter três
32
centros de referência no País (Norte,
Centro e Sul), com capacidade de
resposta atempada.
Exames e Técnicas:
Os das Plataformas C e B e também
Angiografia com Indocianina, Electrofisiologia, Microscopia Especular,
OCT e Topografia do Nervo Óptico
e da Córnea.
Todos estes hospitais deverão colaborar na colheita de órgãos para
transplante em articulação com a rede
nacional de transplantação.
Recursos Humanos:
Pessoal Médico:
Como estes hospitais devem servir
de referência para as patologias
das outras plataformas, é razoável
considerar aqui o rácio de 1/20 000
habitantes para a população de
atracção directa.
Nos hospitais em que esteja prevista
a urgência de 24 horas deve haver
um mínimo de 16 Oftalmologistas
disponíveis para a assegurar e
para a qual devem contribuir todos
os oftalmologistas a trabalhar nos
hospitais das plataformas A e B da
área de referência.
Pessoal de Enfermagem:
Enfermeiros – adstritos aos Exames
Complementares e Consultas, no
mínimo 2.
Enfermeiros para o Bloco Operatório
– 2 por sala de cirurgia, sem tarefas
anestésicas.
Enfermeiros para a Urgência – 1
por turno.
Enfermeiros para o Internamento
– rácio 1 por 4 camas.
Pessoal Administrativo:
Administrativos responsáveis pelas
Consultas das Unidades e pelos
Gabinetes – rácio 1 por cada três
médicos.
Administrativos responsáveis pelo
Bloco Operatório/Áreas Cirúrgicas
–1
Administrativo responsável pelo
Internamento – 1
Pessoal Técnico: Dois a três Ortoptistas por cada cinco Médicos.
Pessoal técnico de manutenção: O
pessoal técnico desempenha um
papel fundamental num Serviço de
Oftalmologia dada a sua grande
diferenciação técnica e sofisticação
de equipamento, sendo desejável
a colaboração de engenheiro com
capacidade de intervenção na área
da óptica médica.
Nos hospitais considerados como
idóneos para formação de internos,
deverá também ser ponderado
algum reforço de recursos humanos.
Áreas funcionais e equipamen‑
tos:
Urgência
A urgência de 24 horas deve ser assegurada nos hospitais que tenham
também a urgência de Neurotraumatologia de 24 horas.
Os restantes hospitais da plataforma
A, fora dos grandes centros urbanos
devem também apoiar a urgência.
Deve ter 1 posto de consulta conforme discriminado para a Plataforma B.
Consulta:
–De 6 a 8 postos completos de
consulta conforme constam do
quadro da pág. 30 e um Oftalmoscópio Indirecto com a respectiva
lente de observação, por cada
gabinete.
Exames e Técnicas:
Os constantes para a Plataforma B
mais gabinetes equipados com Perímetro de Goldmann + PEC e Sistema de Macrofotografia, Angiógrafo
para Indocianina, equipamento para
Electrofisiologia Ocular, Microscopia
Especular, OCT e Topografia do
Nervo Óptico e da Córnea e equipamento para Sub-Visão.
Internamento:
Entre 10 a 20 camas e 1 posto de
consulta completo.
Bloco Operatório:
No mínimo acesso diário a 1 sala
para anestesia geral e 1 para cirurgia de ambulatório, conforme
descrito na Plataforma B e ainda
equipadas de forma a permitir
as cirurgias específicas das suas
áreas de intervenção, nomeadamente: Lasers Cirúrgicos, Diatermia
Crioterapia, Vitrectomo Automático,
Electroíman. Outro material cirúrgico
e o equipamento necessário para a
Anestesia.
33
8. Centros de Referência
As áreas específicas de Oncologia,
Glaucoma Congénito, Cirurgia da
Órbita e Cirurgia Implanto-Refractiva
Córnea e Patologia Externa, Imunopatologia Ocular, Cirurgia Plástica Órbita
e Anexos e Oftalmologia Pediátrica
devem ter três centros de referência
no País (Norte, Centro e Sul), com
capacidade de resposta atempada.
Os centros são os seguintes:
Região Norte
H.S. João
Região Centro
HUC
Regiões de Lisboa
e Vale do Tejo,
Alentejo e Algarve
H. Stª Maria
Nestes três hospitais poder-se-á
equacionar a existência de blocos
operatórios próprios.
Os ajustes decorrentes do ensino
e investigação também deverão ser
ponderados pelas Faculdades de
Medicina.
A Oncologia Pediátrica deve seguir
as orientações estabelecidas para a
Rede de Referenciação Hospitalar
de Oncologia (três centros em todo
o País).
À semelhança de outras especialidades não há hoje justificação técnica para a existência de instituições
mono-especializadas de oftalmologia
fora das plataformas atrás descritas.
Dado o seu carácter pioneiro e
tradição centenária, ao Instituto de
34
Oftalmologia Dr. Gama Pinto devem
ser reservadas funções de investigação, orientação e formação tal como
previsto na sua Lei Orgânica e, em
termos assistenciais, deve funcionar
em articulação com o Hospital de
Stª Maria como uma única plataforma A.
9. Referências Bibliográficas
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36
Arquitectura
da rede
37
38
* Distrito de Viseu
** Distrito de Aveiro
Plataforma B
ULS Matosinhos/
/H. Pedro Hispano
Póvoa de Varzim
Maia
Matosinhos
Vila Conde
Gondomar
Trofa
Valongo
Porto Oriental
Plataforma A
H.S. João
Plataforma B
H. Padre Américo
Amarante
Baião
Felgueiras
Lousada
Marco Canavezes
Paços Ferreira
Paredes
Penafiel
Cinfães*
Plataforma A
H. Stº António
Porto Ocidental
Plataforma B
C.H. Vila Nova de
Gaia/Espinho
V.N.Gaia
Espinho **
As Plataformas C serão definidas pelas ARS através de Protocolos entre os Hospitais da Plataforma B ou A
e os Centros de Saúde e Hospitais
Região de Saúde do Norte – Distrito do Porto (Concelhos)
Rede de Referenciação Hospitalar – Oftalmologia
39
* Distrito do Porto
Plataforma B
C.H. Alto Minho
Distrito
Viana do Castelo
Plataforma A
H. S. Marcos
Plataforma B
C.H. Alto Ave
Concelhos de:
Fafe, Guimarães,
Cabeceiras de Basto,
Celorico de Basto e Vizela
Plataforma B
C.H. Médio Ave
Famalicão
Santo Tirso*
Restantes concelhos do
distrito de Braga
Região de Saúde do Norte – Distritos de Braga e Viana do Castelo (Concelhos)
Rede de Referenciação Hospitalar – Oftalmologia
40
Plataforma A
C. H. Trás os Montes
e Alto Douro *
* A necessitar de um programa de desenvolvimento
Plataforma B
C.H. Nordeste Transmontano
Distrito de Bragança
Distrito de Vila Real e
concelhos de Armamar,
Lamego, Resende,
S. João da Pesqueira,
Tabuaço e Tarouca
Região de Saúde do Norte – Distritos de Bragança e Vila Real (Concelhos)
Rede de Referenciação Hospitalar – Oftalmologia
41
Plataforma A
H. S. Teotónio – Viseu
Viseu
Aguiar da Beira
Carregal do Sal
Castro Daire
Mangualde
Moimenta da Beira
Nelas
Oliveira de Frades
Penalva do Castelo
Penedono
S. Pedro do Sul
Satão
Sernancelhe
Sta. Comba Dão
Tondela
V.N. Paiva
Vouzela
Plataforma B
H. Sousa Martins – Guarda
Guarda
Almeida
Celorico da Beira
Figueira Castelo Rodrigo
Fornos de Algodres
Gouveia
Manteigas
Meda
Pinhel
Sabugal
Seia
Trancoso
V.N.Foz Côa
Plataforma A
HUC
Plataforma B
C.H. Cova da Beira
Covilhã
Belmonte
Fundão
Plataforma B
H. Amato Lusitano
Castelo Branco
Castelo Branco
Idanha-a-Nova
Oleiros
Penamacor
Proença-a-Nova
Sertã
Vila de Rei
Vila Velha de Rodão
Região de Saúde do Centro – Distritos de Viseu, Guarda e Castelo Branco
(Concelhos)
Rede de Referenciação Hospitalar – Oftalmologia
42
Plataforma B
H. Infante D. Pedro
Plataforma B
H. S. Sebastião
Plataforma A
H. Stº António
Aveiro
Águeda
Albergaria-a-Velha
Estarreja
Ílhavo
Murtosa
Oliveira do Bairro
Sever do Vouga
Vagos
Sta. Mª Feira
Arouca
Castelo de Paiva
Oliveira Azeméis
Ovar
S.João Madeira
Vale Cambra
Plataforma B
Centro Hospitalar de Coimbra
Alvaiázere
Alvaiázere
Ansião
Ansião
Castanheira de Pera
Condeixa-a-Nova
Figueira da Foz
Figueiró dos Vinhos
Montemor-o-Velho
Pedrogão Grande
Penela
Soure
S. Martinho do Bispo
Coimbra Sul:
C. Saúde Stª Clara
Plataforma A
Hospitais da Universidade de Coimbra
Anadia
Arganil
Cantanhede
Eiras
Góis
Lousã
Mealhada
Mira
Mirando do Corvo
Mortágua
Oliveira do Hospital
Pampilhosa da Serra
Penacova
Tábua
V.N.Poiares
Stº Antº Olivais
C. Saúde Stª Cruz
Sé Nova
Coimbra Norte:
Plataforma B
H. Stº André
Leiria
Alcobaça
Batalha
Marinha Grande
Nazaré
Pombal
Porto de Mós
Plataforma A
H. Stª Maria
Plataforma B
C.H.Caldas Rainha
Caldas Rainha
Bombarral
Óbidos
Peniche
Região de Saúde do Centro – Distritos de Aveiro, Coimbra e Leiria (Concelhos)
Rede de Referenciação Hospitalar – Oftalmologia
43
Plataforma B
H. Reynaldo
dos Santos
Plataforma B
C. H.
Torres Vedras
Plataforma A
H. Sta.Maria
Alenquer
Alhandra
Arruda Vinhos
Azambuja
Póvoa Sta.Iria
V. Franca Xira
Benavente*
Cadaval
Lourinhã
Mafra
Sob.M.Agraço
Torres Vedras
* Distrito de Santarém
Alvalade
Benfica
Loures
Lumiar
Odivelas
Pontinha
Alameda
Coração Jesus
Penha França
S. João
Plataforma A
C.H. Lisboa Central
Graça
Lapa
Luz Soriano
S. Mamede/
/Sta. Isabel
Cascais
Parede
Plataforma A
C.H. Lisboa Ocidental
Plataforma B
C.H. Cascais
Ajuda
Alcântara
Stº Condestável
Carnaxide
Oeiras
Plataforma B
H. Curry Cabral
Marvila
Olivais
Sacavém
Sete Rios
Plataforma B
H. Fernando
da Fonseca
Algueirão/
/Mem Martins
Amadora
Cacém
P. Pinheiro
Queluz
Reboleira
Rio Mouro
Sintra
Venda Nova
Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo – Distrito de Lisboa (Centros de Saúde)
Rede de Referenciação Hospitalar – Oftalmologia
44
Plataforma B
H. Santarém
Santarém
Almeirim
Alpiarça
Cartaxo
Chamusca
Coruche
Rio Maior
Salvaterra Magos
Plataforma A
H. Stª Maria
Abrantes
Constância
Gavião
Mação
Ponte de Sôr
Sardoal
Vila de Rei
Plataforma B
C.H. Médio Tejo
Tomar
Ferreira do Zêzere
Ourém
Torres Novas
Alcanena
Entroncamento
Golegã
V.N.Barquinha
Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo – Distrito de Santarém (Concelhos)
Rede de Referenciação Hospitalar – Oftalmologia
45
Almada
Seixal
Sesimbra
Plataforma B
H. Litoral Alentejano
Santiago Cacém
Grândola
Sines
Plataforma A
H. Garcia de Orta
Plataforma B
C. H. Setúbal
Setúbal
Alcácer Sal
Palmela
Plataforma B
H. Nª Srª do Rosário
Barreiro
Alcochete
Moita
Montijo
Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo – Distrito de Setúbal (Concelhos)
Rede de Referenciação Hospitalar – Oftalmologia
46
Plataforma B
ULS Norte Alentejo
Portalegre
Distrito de
Portalegre
Plataforma A
H. Espírito Santo
Distrito de
Évora
Plataforma B
C. H. Baixo Alentejo
Beja
Distrito de
Beja
Região de Saúde do Alentejo – Distritos de Portalegre, Évora e Beja
Rede de Referenciação Hospitalar – Oftalmologia
47
Plataforma B
C.H. Barlavento Algarvio
Algezur
Lagoa
Lagos
Monchique
Portimão
Silves
Vila Bispo
Plataforma A
H. Faro
Albufeira
Alcoutim
Castro Marim
Faro
Loulé
Olhão
S.Brás de Alportel
Tavira
V. Real Sto. António
Região de Saúde do Algarve – Distrito de Faro (Concelhos)
Rede de Referenciação Hospitalar – Oftalmologia
48
Saúde XXI
Programa Operacional Saúde
União Europeia
Feder
Ministério da Saúde
Direcção-Geral da Saúde