superiores foram realizadas dobras
simples no arco, para se obter o nivelamento do contorno gengival. Neste
caso foi tomado como referência o dente que ocupava uma relação mais estética com o lábio superior durante o
sorriso (fig. 6).
O resultado final do tratamento mostra a correção das relações oclusais e estéticas onde o somatório desses dois
fatores poderão contribuir para a pre-
A
servação da estabilidade do caso (fig. 7
e 8). Nesta paciente foram usadas como
contenção uma barra colada entre os caninos, no arco inferior e, aparelho removível de arco contínuo no arco superior. O tempo de tratamento ativo foi
de 01 (um) ano e 10 (dez) meses.
Caso 2
Histórico e Aspectos Clínicos Gerais
Paciente do sexo feminino, xanto-
B
FIGURA 4A - “Buraco negro” entre os incisivos centrais superiores, B) Desnivelamento
do contorno gengival durante o sorriso.
A
B
FIGURA 5A - Desgaste das superfícies mesiais dos incisivos centrais, B) Fechamento
do diastema criado com o uso de uma cadeia elastomérica.
A
B
FIGURA 6 - Correção do desnivelamento do contorno gengival durante o sorriso.
A
B
derma com 24 anos e 7 meses de idade, fazendo uso de aparelho ortodôntico fixo apresentava queixa com os
resultados do seu tratamento, pois se
dizia apreensiva com o surgimento de
uma mordida cruzada vestibular anterior entre o 21 e 32, e posterior esquerda devido a distalização do primeiro molar inferior esquerdo, estando esse com comprometimento periodontal. Na sua história médica não
apresentava relato de problemas
sistêmicos. A paciente apresentava
boa higiene bucal e restaurações em
boas condições. Havia ausência dos
seguintes dentes: 16, 26, 36 e 46 (extração por cárie), 14 e 24 (indicação
ortodôntica) 38, 35 e 45 (agenesia).
Diagnóstico e Plano de Tratamento
No exame das arcadas observa-se
uma relação entre caninos de Classe III
no lado esquerdo e uma relação de Classe I no lado direito, com desvio da linha
média inferior de 1,0 mm para a direita.
Existia a presença de uma mordida cruzada anterior entre os incisivos laterais
e uma mordida cruzada posterior esquerda entre o 23 e o 34 (fig. 9). Notase nesta relação entre as arcadas que os
caninos superiores tem inclinações de
torque bastante diferentes entre si, onde
o 23 apresenta um torque vestibular de
raiz bastante acentuado. Esta situação
provocou uma alteração no aspecto funcional, influenciando na mordida cruzada, e no aspecto estético, causando
diferença na exposição do corredor bucal direito e esquerdo (fig. 10).
A tentativa de se obter espaço para
a colocação de um implante no lugar
do 35, parece ter provocado problemas
periodontais no 37, causando uma recessão gengival na superfície lingual.
C
FIGURA 7 - Fotografias intra-orais finais.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 5, p. 68-74, set./out. 2000
71
Além disso foi obtido um espaço exagerado para a substituição do 35, causando a projeção dos dentes anteriores, levando a uma relação Cl III entre
caninos esquerdos e desviando a linha média inferior para a direita.
Tratamento
O tratamento iniciou após a retirada do antigo aparelho, e colocação
dos novos acessórios ortodônticos. Já
no início do tratamento foi programado a colocação do implante na região
do 35. Nesta fase foi discutido com o
A
cirurgião e o protesista o local do implante e a futura coroa, visto que, haveria a necessidade de uma leve distalização do 34 e 33 para se obter uma
relação de caninos Cl I no lado esquerdo. Sendo assim, o implante foi colocado distalmente, cerca de 2,0 mm, ao
centro do espaço existente (fig. 11).
Este implante serviu posteriormente
como unidade de ancoragem, pois a
inclusão do 37 estava impossibilitada devido as condições periodontais
deste (fig. 12). No arco inferior foram
realizadas a distalização do 33 e 34,
assim como, a correção do desvio da
linha média e mordida cruzada.
No arco superior foram corrigidas
as inclinações dos incisivos e caninos.
Nesta fase ficou evidente a necessidade da redistribuição dos espaços, pois
existia uma discrepância entre o tamanho dos dentes superiores e os dentes inferiores, sendo os superiores
mais estreitos. Após a remoção do
aparelho fixo foi colocado um aparelho removível de arco contínuo como
contenção no arco superior. Os espaços entre os dentes foram mantidos
B
C
B
C
FIGURA 8 - Fotografias finais da paciente.
A
FIGURA 9 - Fotografias dos modelos iniciais.
A
B
FIGURA 10A, 10B - Vista frontal do arco superior mostrando as diferentes inclinações
axiais (torque) dos caninos.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 5, p. 68-74, set./out. 2000
72
A
B
FIGURA 11A - Colocação do implante no local determinado, B) Radiografia do implante.
FIGURA 12 - Recessão gengival por lingual do 37.
A
B
C
D
E
F
FIGURA 13 - Fotografias intra-orais finais.
com prolongações da base acrílica do
aparelho. Após um clareamento dentário foram feitas as restaurações estéticas na região anterior, fechando
todos os espaços (fig 13).
O elemento protético definitivo do
implante deixou para ser colocado ao
fim do tratamento ortodôntico, assim
como foram deixadas as restaurações
estéticas. O tratamento ativo teve duração de 01 ano e 06 meses.
CONCLUSÕES
O aumento das relações interdis-
ciplinares tornou a compreensão das
etapas necessárias para a seqüência
ideal do tratamento um requisito básico para a resolução de problemas
estéticos funcionais. Dificilmente encontramos hoje pacientes adultos que
não requeiram algum tipo de intervenção interdisciplinar, onde o acompanhamento de mais de uma especialidade se faça necessário. O tratamento ortodôntico por si só necessita de
requisitos para o seu bom desempenho. O controle de ancoragem, distribuição de espaços, controle vertical,
horizontal e transverso são etapas
que requerem a completa adequação
do meio bucal, para que sejam obtidos os melhores resultados. Porém, é
o somatório das atividades que proporcionarão as condições ideais de
tratamento, assim como o resultado
final4.
AGRADECIMENTOS
À equipe cirúrgica: Dr. Adilson
Torreão Filho (Especialista em Periodontia) e a Dra. Nadja Mª A. Lopes
(Especialista em Implantodontia).
Abstract
The aim of this article is to show
the importance of interdisciplinary
treatment with the esthetics
aspects of the anterior teeth and
the structures of the mouth,
looking for the orthodontic
excellence through improving of
the aesthetic and function.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 5, p. 68-74, set./out. 2000
Key-words: Esthetic; Smile; Interdisciplinary treatment.
73
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Endereço para correspondência
Carlos Alexandre L. Peersen da Câmara
Rua Mossoró, 561
Petrópolis - Natal-RN
CEP 59020-090
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 5, p. 68-74, set./out. 2000
74
Artigo de Divulgação
Tratamento Ortodôntico-Cirúrgico de Incisivo
Central Superior Impactado com Dilaceração
Acentuada - Caso Clínico
Orthodontic-Surgical Treatment of a Dilacerated Maxillary
Central Incisor – Clinical Report
Resumo
Arno Locks
Daltro E. Ritter
O traumatismo dental na dentição
decídua pode influenciar consideravelmente o desenvolvimento dos dentes sucessores permanentes. Este acontecimento relativamente comum pode causar um
deslocamento da coroa em relação à raiz
dental, gerando uma curvatura definida
como dilaceração, que em grande parte
dos casos impede a erupção normal do
dente permanente. O objetivo deste artigo é relatar um caso clínico de traumatismo na dentição decídua levando a uma
dilaceração no sucessor permanente, e
mostrar o tratamento ortodôntico-cirúrgico realizado.
INTRODUÇÃO
O traumatismo de dentes anteriores
decíduos é um acontecimento relativamente comum, ocorrendo em cerca de 1/3
das crianças nesta fase da dentição17.
Devido à relação de proximidade entre o
ápice do dente decíduo e o germe do permanente, o trauma nos dentes decíduos
pode ocasionar anomalias nos sucessores permanentes em formação, seja atra-
vés do contato direto ou da inflamação
periapical proveniente do dente decíduo
traumatizado1,2,3.
Cerca de 54% das luxações intrusivas
em dentes decíduos podem causar anomalias no sucessor permanente, dentre as
quais encontra-se a dilaceração, que é uma
curvatura anormal entre a coroa e a raiz
de um dente completamente desenvolvido4. Essa deformidade de desenvolvimento é atribuída a um distúrbio na formação
de um dente, podendo ocorrer tanto na
coroa quanto na raiz, onde a parte já
calcificada é deslocada em relação à parte
não calcificada22. Segundo HOWE10 a forma mais comum de dilaceração é o deslocamento da margem incisal para cima e
labialmente, se assemelhando a “mão de
um guarda de trânsito”. Além do trauma
na dentição decídua, levando ao deslocamento do dente permanente em formação,
acredita-se que o tecido de cicatrização, desenvolvido após a perda prematura do incisivo decíduo possa ser um obstáculo para
a erupção normal, e o dente em desenvolvimento altera seu caminho normal de
erupção ocorrendo a dilaceração15,16.
Arno Locks*
Daltro E. Ritter**
André R. Morona***
Gustavo B. Haertel***
Gerson L. U. Ribeiro****
Luciane M. Menezes****
*
Unitermos:
Traumatismo;
Dilaceração;
Tracionamento.
**
***
****
Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia da UFSC; Mestre pela UFRJ; Doutor pela UNESP;
Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da UFSC.
Professor do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da UFSC; Especialista e Mestrando em
Ortodontia pela UERJ.
Alunos da última fase fase do Curso de Graduação em Odontologia da UFSC.
Professores do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da UFSC; Mestres e Doutorandos em
Ortodontia pela UFRJ.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 5, p. 75-79, set./out. 2000
75
Os dentes mais afetados pelos
traumatismos, sofrendo dilaceração,
são os ântero-superiores, em especial
os incisivos centrais. Isto ocorre em virtude de estarem em uma das regiões
mais sujeitas a trauma devido a quedas e colisões durante a infância8,9.
A ocorrência e a extensão da dilaceração no dente permanente estão
diretamente relacionadas à intensidade do trauma, ao estágio de formação
do germe dentário e ao tipo de trauma no dente decíduo 4 . Segundo
ANDREASEN1 há dois tipos de trauma na dentição: o direto que é gerado
pelo impacto direto do dente sobre superfícies rígidas e o indireto que é ocasionado pelo forte fechamento da arcada inferior contra a superior. O trauma afeta mais a raiz quando ocorrer
em uma idade mais avançada, entre
os 4 e 6 anos de idade, e afeta mais a
coroa quando ocorre em uma idade
mais precoce9,15,16.
O diagnóstico precoce neste caso
é de extrema importância, pois o dente permanente, que está em fase de
formação radicular, deve ser reposicionado o mais rápido possível, a fim
de que a dilaceração não se agrave,
impedindo ou dificultando o tracionamento e reposicionamento normal
do dente13. Há relatos na literatura
de que em um dente com pouca dilaceração, havendo diagnóstico precoce, o tracionamento lento contribui para a retificação da raiz, devido à porção calcificada alinhar-se
com a porção em calcificação do dente 11,14,16 . No período de luxação
intrafolicular, a radiografia, ao lado
dos sinais de inflamação aguda e
anamnese poderá elucidar o caso5.
Passada essa fase aguda, a radiografia e anamnese deverão somar-se ao
exame clínico para um correto diagnóstico. Alguns sinais clínicos podem
ser indicativos, como o atraso da irrupção ou alteração na seqüência
normal de erupção e abaulamento na
região labial do rebordo13. Os dentes
dilacerados não são facilmente observados na radiografia periapical, onde
sua imagem radiográfica se asseme-
lha muito a um dente com reabsorção radicular22. Para determinar a
posição vestíbulo-palatina do dente
impactado pode-se lançar mão da
técnica de Clark ou através de filmes
oclusais13. A radiografia cefalométrica em norma lateral é recomendada
como exame radiográfico complementar22.
A literatura mostra que na maioria dos casos, quando se opta por não
extrair o dente, a exposição cirúrgica
do dente não erupcionado e o seu tracionamento ortodôntico são necessários para posicioná-lo corretamente
no arco18.
Atualmente tem sido dada uma
maior ênfase aos procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados como
via de acesso à coroa do dente incluso,
na tentativa de se conseguir, pós-tratamento, uma faixa adequada de gengiva inserida, fundamental para manutenção da saúde periodontal3,7,12,18.
São duas as técnicas cirúrgicas
mais utilizadas: a técnica do retalho
gengival reposicionado apicalmente e
a técnica do retalho reposicionado em
sua posição original18,23.
Na técnica do retalho gengival reposicionado apicalmente, um retalho
é levantado e suturado deixando metade ou 2/3 da coroa do dente incluso
descoberta. A técnica do retalho reposicionado em sua posição original envolve o levantamento de um retalho
gengival, a colagem imediata do acessório no dente exposto e o reposicionamento do retalho em sua posição
original, simulando dessa forma a
erupção natural do dente, o que leva
muitos clínicos a acreditarem que os
melhores resultados obtidos quando
da utilização dessa técnica são devidos à esse fato18. Estudos mostram que
os resultados estético-periodontais
obtidos ao final do tratamento, quando utilizada a técnica do retalho reposicionado em sua posição original, são
melhores do que os obtidos quando
utilizada a técnica do retalho reposicionado apicalmente18.
Nos casos de dentes que apresentam dilaceração é necessário inicial-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 5, p. 75-79, set./out. 2000
mente identificar se há possibilidade de
correção. Quando existe uma angulação acentuada entre coroa e raiz, e completa formação radicular, o tratamento pode consistir na extração do dente19. Na literatura encontram-se várias
métodos de tratamento entre os quais,
utilização de forças eletromagnéticas,
secção da coroa e tracionamento da raiz
em casos de dilaceração próxima à coroa, apicotomias em casos de dilaceração próxima ao terço apical da raiz, e
combinação entre tratamento ortodôntico e cirúrgico19.
A utilização de aparelhos ortodônticos removíveis como alternativa para
o tracionamento de dentes inclusos,
tem-se mostrado uma técnica extremamente eficaz, tendo como vantagens
em relação aos aparelhos fixos o baixo custo, fácil confecção, fácil aplicação na clínica geral e o fato da força
liberada durante a tração do dente incluso ser em grande parte dissipada
no apoio mucoso, através da placa de
acrílico, tendo mínimos efeitos colaterais19. O tracionamento do dente incluso deve ser realizado aplicando-se
forças leves, entre 30 e 60 gramas,
pois movimentos muito rápidos do
dente em questão podem levá-lo a uma
desvitalização18.
CASO CLÍNICO
Uma paciente do sexo feminino,
com 7 anos e 02 meses de idade, apresentou-se para exame ortodôntico. Na
anamnese a paciente relatou haver
sofrido um trauma envolvendo a região ântero-superior da arcada dentária, com luxação sem avulsão dos dentes decíduos, por volta dos 5 anos de
idade.
Verificou-se no exame clínico a
ausência de erupção do incisivo central superior esquerdo, com falta de
espaço para o mesmo na arcada (figs.
1A e 1B). Os demais dentes apresentavam-se em normalidade de acordo
com a idade e o estágio de dentadura
mista. Os métodos radiográficos auxiliares contribuíram para o diagnóstico de dilaceração radicular acentuada no terço médio-apical do incisi76
B
FIGURA 1 - A) Foto extra-oral de frente
sorrindo; B) Foto intra-oral de frente.
A
A
B
C
FIGURA 2 - A) Radiografia periapical; B)
radiografia oclusal; C) radiografia panorâmica; D) radiografia cefalométrica lateral.
D
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 5, p. 75-79, set./out. 2000
vo central superior esquerdo (figs. 2A
e 2B - radiografias periapical e oclusal). O dente em questão apresentava-se com seu longo eixo coronal posicionado em direção superior (figs.
2C e 2D - radiografias panorâmica e
cefalométrica lateral), com sua superfície coronal palatina posicionada
para vestibular (fig. 2C - radiografia
panorâmica). Esta má-posição e a dilaceração radicular muito provavelmente foram causadas pelo trauma
sofrido sobre os dentes decíduos, previamente ao estágio de calcificação
do terço apical deste dente.
Estando o diagnóstico concluído,
apesar da gravidade da dilaceração e
da má-posição dentária, optou-se pela
tentativa de tracionamento dental. O
primeiro procedimento realizado foi a
cirurgia de acesso, a qual consistiu de
levantamento de retalho gengival, colagem de um acessório ortodôntico na
palatal do dente incluso, no qual um
fio duplo de amarrilho foi amarrado,
e posterior recobrimento gengival total do dente, deixando somente uma
porção do fio de amarrilho exposto ao
meio bucal. Após a completa cicatrização da região, por volta de 2 semanas após a cirurgia, iniciou-se os procedimentos ortodônticos.
O tracionamento de dentes inclusos
pode ser realizado com aparelhos fixos
ou removíveis. Neste caso, devido à
paciente apresentar-se no estágio da
dentadura mista, com poucos dentes
permanentes disponíveis para colagem
de braquetes, optou-se pelo tracionamento com aparelho removível.
Devido à falta de espaço mésiodistal para o correto posicionamento
do dente incluso no arco, duas molas digitais confeccionadas em fio de
aço 0.5mm foram incorporadas ao
aparelho, as quais tocavam nas superfícies mesiais dos elementos 11 e
22 tendo a função de movimentar
estes dentes para distal, obtendo-se
o espaço suficiente para o futuro posicionamento do 21. No mesmo aparelho, confeccionou-se um dispositivo vestibular em fio 0.7mm, com
helicóides proporcionando flexibilida77
FIGURA 3 - Foto intra-oral de frente com
o aparelho instalado.
FIGURA 4 - Foto intra-oral mostrando a
quantidade de ativação do dispositivo.
FIGURA 6 - Movimentação fisiológica do
dente (comparar com a FIG. 5).
FIGURA 7 - Alinhamento e nivelamento
final do dente no arco.
de, o qual exerceu o tracionamento
do dente incluso (fig. 3). O posicionamento do dispositivo vestibular de
tração objetivava o tracionamento
dental no sentido mais vertical possível, para que o dente irrompesse
dentro da gengiva aderida. A força de
tração exercida foi de 50 gramas, com
consultas realizadas a cada 3 semanas (fig. 4, comparar com a fig. 3
mostrando a quantidade de ativação).
Após 11 meses de utilização desta aparatologia móvel, o dente irrompeu na linha de gengiva inserida (fig.
5), quando neste momento removeuse o acessório colado por palatal e interrompeu-se a aplicação de qualquer
força de tração, e o aparelho foi utilizado somente para manter o espaço
mésio-distal para o dente 21. A figura
6 mostra a movimentação fisiológica
do posicionamento do dente 21, após
10 meses sem a utilização de forças
ortodônticas, sendo este procedimento realizado devido à preocupação com
o nível gengival.
Neste momento optou-se pela colagem de braquetes nos 4 incisivos
superiores para alinhamento e nivelamento destes dentes (fig. 7). Em
uma vista lateral aproximada, tomada com filme oclusal, é possível
visualizar a dilaceração apical acentuada (fig. 8). Nesta mesma tomada
nota-se ao nível apical, uma quantidade de osso neoformado, o qual
acompanhou a movimentação até a
nova posição dental.
FIGURA 5 - Momento em que suspendeu-se a ativação do aparelho removível.
FIGURA 8 - Radiografia lateral aproximada obtida com filme oclusal, evidenciando
a dilaceração e a neoformação óssea apical
vestibular à raiz.
CONCLUSÃO
A dilaceração radicular em dentes permanentes é uma deformidade relativamente comum em pacientes que sofreram trauma na dentição decídua. É importante seu diagnóstico precoce para que o prognóstico seja favorável. O tratamento
combinado ortodôntico-cirúrgico é
uma alternativa viável, atingindo
resultados satisfatórios desde que
seguidos princípios básicos, descritos neste artigo.
Abstract
Dental trauma in the primary dentition may considerably influence the
sucessor permanent teeth development. This relatively common occurrence may cause a crown dislodgement related to the root of the tooth,
thus generating a curvature defined
as dilaceration, wich in most of cases
obstruct the normal eruption of the
permanent tooth. The aim of this
study is to report a clinical case of
primary teeth trauma leaving to a di-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 5, p. 75-79, set./out. 2000
laceration of permanent sucessor,
and show the orthodontic-surgic
treatment released.
Key-words:
Trauma; Dilaceration;
Traction.
78