D e
I m u n o t e r a p i a
A l e r g E n i c a
N° 26 - Maio 2007
Pólenes de gramíneas:
abordagem imunológica
DOSSIER CLÍNICO
Os comprimidos de
dessensibilização aos pólenes
de gramíneas: segurança e
tolerância
SOBRE O DOENTE
Contributo dos estudos
internacionais sobre a
epidemiologia das alergias
respiratórias
A dessensibilização sublingual é eficaz sobre os
sintomas da alergia. Dados recentes indicam
que, tal como por via subcutânea, a via sublingual é igualmente susceptível de alterar de
forma duradoura a história natural da alergia. São
dois os principais factores que contribuíram
para um crescimento exponencial deste modo
de administração, desde os anos 90:
- uma excelente relação benefício/risco, que
permite encarar a sua utilização desde muito
cedo no “curso” da alergia;
- o esforço considerável dos laboratórios que
fabricam os extractos alergénicos para a realização dos estudos clínicos de grande qualidade metodológica, e que nada têm a invejar
aos ensaios clínicos efectuados para o desenvolvimento das moléculas terapêuticas convencionais.
A etapa essencial da validação da técnica está
agora adquirida, mas a história está longe de
estar terminada. Com efeito, a dessensibilização
não é um medicamento como os outros. Há
ainda que incluir especificações para optimizar a sua utilização e fazer com que um máximo
de doentes alérgicos venha a beneficiar. Estas
especificações referem-se tanto ao material
alergénico utilizado como às alterações imunológicas desencadeadas no doente, graças à
administração do produto.
As alergias respiratórias, que em alguns países
afectam mais de um quarto da população,
constituem um desafio apaixonante para todos
aqueles que se dedicam e trabalham nesse sector: investigadores, industriais, médicos.
Ao ler este número, não tenho dúvidas de que
irão ficar convencidos do dinamismo que existe
à volta deste tema e que deveria permitir que
a dessensibilização sublingual ocupasse
rapidamente um lugar de eleição na luta
contra o flagelo que a alergia representa nas sociedades modernas.
Professor Alain Didier, França
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do Código da Propriedade intelectual.
Índice
DOSSIER CLÍNICO
4
Os comprimidos de dessensibilização aos
pólenes de gramíneas: segurança e tolerância
Professor H.-J. Malling (Dinamarca)
Dessensibilização por via sublingual:
iniciação em ultra-rush e tratamento
sazonal
Professor. H.F. Merk (Alemanha)
DOSSIER CIENTÍFICO
Imunologia molecular dos alergénios
de pólenes de gramíneas
8
Dr. F. Neukirch (França)
SOBRE O DOENTE
13
Contributo dos estudos internacionais
sobre a epidemiologia das alergias
respiratórias
Dr. F. Neukirch (França)
FORUM
16
Perspectivas cruzadas sobre a alergia e a
dessensibilização
Professor. P. Demoly (França)
REVISTA DE IMPRENSA
Expressions
18
Stallergènes Departamento de Comunicação
Director da publicação: Julie Badoche. Redactores-Chefes: Michèle Lhéritier-Barrand, Lise Lemonnier.
Redactor-Chefe Adjunto: Chantal Didiot. Redacção: Victor Alvà, Olivier de Beaumont, Riad Fadel, Franco
Frati, José-Luis Justicia,Michèle Lhéritier-Barrand, Philippe Moingeon, Paola Puccinelli, François SaintMartin, Jochen Sieber, Thao Tran Xuan. Realização: Ektopic. Responsáveis de redacção: Christiane
Mura, Arielle le Masne. Secretárias de redacção: Catherine Huzer, Estelle Pasquier. Fotografias:
Comstock, Eyewire images, Stallergènes (páginas 1-3), Eyewire images (página 5), Stallergènes (páginas
7-9), DR (página 14).
Editor: Stallergènes, 6 rue Alexis de Tocqueville - 92183 Antony Cedex, França.
ISSN : 1952-9147 - Tiragem: 17.000 exemplares (difusão em 7 línguas).
Impressão: bis'Art - Champigny.
'
DOSSIER CLiNICO
Os comprimidos de
dessensibilização aos
pólenes das gramíneas:
segurança e tolerância
Um estudo de fase I avaliou a segurança da utilização e a
tolerância de quatro protocolos de dessensibilização diferentes, em comprimidos, em doentes com rinite alérgica aos
pólenes das gramíneas*. O professor Hans-Jørgen Malling,
do Hospital Universitário Nacional de Copenhaga
(Dinamarca), comenta os resultados mais importantes.
Expressions: Quais são os pontos fortes da metodologia deste estudo?
PROFESSOR H.-J. MALLING: Este estudo é particu-
Os efeitos
secundários da
ITSL são, a
maioria das
vezes, locais, de
intensidade
ligeira a
moderada e de
curta duração.
larmente interessante na medida em que compara
quatro grupos de tratamento, de uma forma aleatorizada, em duplo cego, contra placebo. Só esta
metodologia permite referir os efeitos secundários
observados com cada um dos modos de
administração do tratamento.
Inúmeros trabalhos anteriores são a favor da
eficácia e boa tolerância da imunoterapia por via
sublingual (ITSL), mas é importante dispor de
estudos aleatorizados sobre um número
suficiente de doentes para confirmar estes dados
segundo as diferentes doses ou protocolos de
doseamento possíveis, a fim de determinar as
melhores modalidades práticas de aplicação da
ITSL.
■ Grupos
4
Expressions: Pode descrever-nos as
modalidades de administração da ITSL?
PROFESSOR H.-J. MALLING: Trinta doentes (com
idades compreendidas entre os 18 e os 50 anos),
com alergia aos pólenes das gramíneas, foram
aleatorizados em quatro grupos de tratamento
(quadro abaixo). Os tratamentos foram administrados ao longo de um período de duas semanas,
com interrupção durante os fins de semana, ou
seja, um total de 10 dias de tratamento.
Expressions: Quais os extractos
alergénicos utilizados?
PROFESSOR H.-J. MALLING: Neste estudo, os comprimidos utilizados para a dessensibilização continham uma mistura de pólenes de 5 gramíneas
(Anthoxanthum odoratum, Dactylis glomerata,
Lolium perenne, Phleum pratense, Poa pratensis),
doseados a 100, 300 ou 500 IR.
Expressions: Quais foram os efeitos
secundários mais frequentemente
observados?
PROFESSOR H.-J. MALLING: Não foi referido qualquer
efeito secundário sistémico grave. Na sua
maioria, os efeitos secundários indesejáveis,
localizaram-se ao nível da boca: prurido bucal e
edema mínimo localizado ao nível de boca ou da
de Tratamento
Protocolo
Efectivo
Grupo 1
Aumento das doses a cada 2 dias:
100 (2 d), 200 (2 d), 300 (2 d), 400 (2 d),
500 IR (2 d), ou placebo (10 doses)
n=8
(ITSL: 6; placebo: 2)
Grupo 2
Aumento das doses todos os dias durante 5
dias (100, 200, 300, 400, 500 IR), depois 5
doses de 500 IR ou placebo (10 doses)
n=8
(ITSL: 6; placebo: 2)
Grupo 3
10 doses de 300 IR
ou placebo (10 doses)
n=7
(ITSL: 6; placebo: 1)
Grupo 4
10 doses de 500 IR
ou placebo (10 doses)
n=7
(ITSL: 5; placebo: 2)
língua. Observaram-se alguns casos de irritação
faríngea, que podem ser interpretados como
uma reacção local associada à passagem do
alergénio com o fluxo salivar. Foi igualmente
observado um caso de flicteno da língua, num
doente do grupo 4. Este tipo de reacções não
é excepção nestes estudos da fase I quando a
dose clinicamente activa é atingida.
É interessante notar que, na maioria dos doentes,
a continuação do tratamento com a mesma dose
é acompanhada de uma diminuição da intensidade dos efeitos secundários e, depois, do seu
desaparecimento espontâneo.
Na prática, devemos, antes do início da ITSL, fornecer uma informação muito clara aos doentes sobre
a possibilidade de ocorrência destas reacções locais
e informá-los sobre o carácter benigno e transitório
das mesmas.
Expressions: Qual foi a distribuição
destes efeitos secundários nos
diferentes grupos de tratamento?
PROFESSOR H.-J. MALLING: A ITSL a 300 IR, administrada em doses constantes (grupo 3), e a ITSL
a 500 IR, com um doseamento progressivo
(grupos 1 e 2) foram, no seu conjunto, bem toleradas, já que todos os efeitos secundários locais
referidos nestes grupos foram de intensidade
ligeira a moderada. Apenas se observaram efeitos secundários locais de intensidade grave no
grupo 4, ao qual foi administrada uma ITSL a
500 IR, em doses constantes (ver figura abaixo).
Expressions: Foi realizado algum
balanço biológico?
PROFESSOR H.-J. MALLING: No plano imunológico,
as doses de IgE específicas, de IgG1 e de IgG4,
Expressions: Que conclusões retirar
deste trabalho?
PROFESSOR H.-J. MALLING: Este estudo da fase I
veio confirmar que os efeitos secundários da
ITSL são, a maioria das vezes, locais, de intensidade ligeira a moderada e de curta duração.
Ficou ainda demonstrado que seria impossível
aumentar as doses de ITSL até 500 IR, com uma
curta fase de titulação. Entretanto, dados recentes, resultantes de estudos da fase II-III, orientam-nos hoje mais no sentido da utilização da
dose a 300 IR como sendo a que representa a
melhor relação eficácia/ tolerância.
Dados recolhidos junto do
Pr Dr H.-J. Malling pela Dra. A. le Masne
* Larsen TH, Poulsen LK, Melac M, Combebias A, Andre C,
Malling HJ. Safety and tolerability of grass pollen tablets in
sublingual immunotherapy – a phase-1 study.
Allergy 2006;61:1173-6.
Efeitos secundários observados nos diferentes grupos de
tratamento
N.º acumulado de efeitos secundários
■
realizadas na inclusão, mantiveram-se inalteradas ao longo
do follow-up, não tendo
sido observada qualquer
alteração significativa
nos testes cutâneos. O
exame clínico, a biologia
standard (incluindo o equilíbrio renal e hepático) e o ECG
mantiveram-se
sem alterações.
30
Grave
Doses progressivas
Moderado
25
Ligeiro
20
Doses constantes
15
10
5
0
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Placebo
5
'
DOSSIER CLiNICO
Dessensibilização pela via
sublingual:
iniciação em ultra-rush e tratamento
sazonal
Nas indicações correctas para uma dose adaptada e validada pelos estudos, a dessensibilização pela via sublingual
representa uma resposta terapêutica eficaz, etiológica e fiável, em caso de rinite alérgica ou asma alérgica ligeira a
moderada.
O tratamento
pode
ser seguido ao
longo de
toda a época
polínica.
ão muitos os doentes que aceitam
mais facilmente a dessensibilização
pela via sublingual do que pela via subcutânea, na medida em que ela permite, designadamente, diminuir a frequência
das consultas médicas, além de que está adaptada aos doentes que rejeitam as injecções.
Além disso, a sua tolerância parece ser superior à da terapêutica pela via subcutânea.
S
Aspectos práticos do esquema de
aumento rápido das doses
Propor um esquema de aumento rápido das
doses (ultra-rush) para uma dessensibilização
pela via sublingual permite aumentar a aceitação do tratamento. De facto, a experiência prática demonstra que são muitos os doentes que
acorrem tardiamente às consultas, ou seja, imediatamente antes da época dos pólenes. Além
disso, o tratamento pode ser seguido ao longo
de toda a estação polínica, ou seja, ao longo de
todo o período durante o qual o doente sente
mais o incómodo da sua doença. Como o início do tratamento em ultra-rush é efectuado
sob controlo médico, o médico prescritor pode
assim avaliar a tolerância do doente ao tratamento, em vez de deixar que seja o doente a
tomar sozinho a sua terapêutica.
Eficácia e boa tolerância
demonstradas
• A eficácia e tolerância de um tratamento iniciado em ultra-rush para a dessensibilização
por via sublingual foram demonstradas num
6
estudo prospectivo, que incluiu 245 doentes
tratados quanto a uma rinite alérgica por sensibilização aos pólenes precoces. A administração de gotas sublinguais (Staloral® 300) foi iniciada imediatamente antes do início da estação
polínica, com uma fase de aumento das doses
de duas horas, até 240 IR. Esta dose foi em
seguida mantida ao longo de toda a época. O
score global combinado (score de sintomas e
score medicamentoso) nos doentes tratados
foi significativamente reduzido, em 58,3%,
quando comparado com o ano anterior (sem
dessensibilização sublingual). Observaram-se
efeitos secundários locais, na sua maioria ligeiros a moderados, em cerca de 14% dos doentes, e não foi observada qualquer reacção de
tipo anafiláctico [1].
• O estudo ECRIT (Efficacy of Co-seasonal
Rush ImmunoTherapy) avaliou um esquema de
início do tratamento em ultra-rush, seguido de
um tratamento de manutenção co-sazonal com
doses mais fortes. Este estudo multicêntrico,
realizado em duplo cego e controlado com
placebo, incluíu 213 doentes adultos, que
sofriam de rinite alérgica e/ou asma alérgica por
sensibilização aos pólenes das gramíneas.
O protocolo de tratamento consistia num início
em ultra-rush, realizado antes do início da estação polínica, com a administração sublingual de
30, 90, 150 e depois 300 IR, a cada 20 minutos, sob controlo médico. Se os doentes suportavam bem a dose de 300 IR, esta era mantida
ao longo de toda a época, na proporção de uma
dose por dia.
Logo desde o primeiro ano de tratamento, o
score sintomático e medicamentoso combinados, avaliado numa população de 173 doentes,
registou uma melhoria de 37%, comparativamente ao grupo do placebo (p = 0,033) (figura
seguinte). No pico polínico, a eficácia revelouse ainda superior, com uma melhoria de 59,6%.
A melhoria clínica foi acompanhada, em simultâneo, por uma evolução favorável dos parâmetros imunológicos. Assim, a dose de IgG4
necessário tomar quaisquer medidas específicas. Quando o aumento das doses teve de ser
suspendido, devido à ocorrência de prurido
bucal intenso (7%), no dia seguinte foi retomada a titulação, sem qualquer problema
significativo. A dose de manutenção sazonal
de 300 IR /dia foi igualmente bem tolerada e não
provocou qualquer reacção sistémica ou do
tipo anafiláctico grave [2].
Conseguimos assim demonstrar a eficácia e tolerância de
uma dessensibilização por via
sublingual no tratamento
sazonal, com um número significativo de doentes, versus
placebo.
O aumento progressivo das
doses ao longo de um intervalo
de duas horas revelou-se sem
riscos.
Professor H.F. Merk,
Aachen (Alemanha)
aumentou de forma contínua durante o tratamento, enquanto se manteve constante no
grupo do placebo.
O início em ultra-rush revelou-se igualmente
compatível com a utilização das fortes doses de
alergénio. Observaram-se reacções locais de
intensidade ligeira em 37% dos 213 doentes;
26% deles apresentaram reacções locais de
intensidade moderada, não tendo, todavia, sido
■
1- Sieber J, Keuker R. Verträglichkeit und Wirksamkeit der
saisonalen SLIT mit Ultra-Rush-Titration – Eine prospektive
Observationsstudie [Soumis].
2- Ott H, Sieber J, Baron J, Merk H. ECRIT-study: Safety and
efficacy of co-seasonal SLIT in patients with grass pollen
allergy. Comunicação apresentada no XXV Congresso da
Academia Europeia de Alergologia e Imunologia Clínica
(EAACI), Viena (Áustria), 2006.
Estudo ECRIT: Nítida melhoria do score combinado e do score de
sintomas sob tratamento com Staloral® 300 versus placebo [2].
Variação dos scores durante o primeiro ano de tratamento
% de variação vs. inclusão
20
10
5
Tratamento
Placebo
0
-5
- 10
- 15
- 20
- 30
- 40
37%
34%
p=0,033
n = 173
(todos os doentes)
p=0,035
(Para as diferenças absolutas)
Score combinado
Score de sintomas
7
'
Dossier cientifico
Imunologia molecular
dos alergénios dos pólenes
das gramíneas
Os pólenes das gramíneas (ou Poáceas) são uma das principais fontes de alergénios transportados pelo vento, por
todo o mundo. As Poáceas das regiões temperadas representam mais de 2000 espécies diferentes, estando a comunidade alergénica entre estas espécies estreitamente ligada
à sua parentela filogénica.
erca de 20 espécies, repartidas por
cinco subfamílias, representam as causas mais frequentes de alergia aos
pólenes das gramíneas. A maior parte
de entre elas pertence à subfamília das Pooideas,
de que também fazem parte os cereais de cultivo.
Outras espécies alergénicas das zonas temperadas e subtropicais, habitualmente designadas
por gramíneas tropicais, pertencem às subfamílias das Panicoideas, Cloridoideas, Arundinoideas
e Bambusoideas (Figura 1) [1].
C
O essencial na
alergia aos
pólenes das
gramíneas pode
ser atribuído a
um número
limitado de
proteínas.
Os 11 grupos de alergénios
identificados
O essencial da alergia aos pólenes das gramíneas
deve ser atribuído a um número limitado de proteínas que é rapidamente libertado dos grãos de
pólen, após hidratação, ao contacto com as
mucosas.
Nomenclatura
Os alergénios identificados numa espécie têm
homólogos noutras espécies, apresentando características físico-químicas e imunológicas similares.
Foram assim formados os grupos 1, 2, 3…, que
se assemelham a alergénios provenientes de diferentes espécies, mas com propriedades idênticas.
Até à data, foram identificados e descritos 11
grupos de alergénios (Tabela da pág. 10-11)
[2-5]. Notar-se-á que os números 8 e 9,
inicialmente atribuídos de uma forma ambígua,
deixaram de estar atribuídos à actual nomenclatura oficial dos alergénios das gramíneas [6].
8
Presença de alergénios nas diferentes
espécies
Os alergénios do grupo 1 são específicos da
família das Poáceas. Encontram-se em todas as
espécies de gramíneas, entre as quais os
cereais. Os grupos 2, 3 e 5 são específicos
das Pooideas, à excepção das Clorideas (gramíneas tropicais) e das Panicodeas (milho). Os
alergénios do grupo 10 estão presentes em
dez espécies de gramíneas e os do grupo 6, até
à data, apenas foram identificados nas espécies
Poa pratensis, Anthoxanthum odoratum e
Phleum pratense. Os alergénios dos grupos
12, 4, 7 e 11 não são específicos das gramíneas;
o primeiro (a profilina) está presente em todas
as células eucariotas, enquanto que os seguintes apenas estão representados fora da família
das Poáceas.
Estrutura molecular dos diferentes
alergénios
Características gerais
Estes vários alergénios são expressos sob a
forma de proteínas glicosiladas e não glicosiladas de diferentes tamanhos, estruturas e propriedades físico-químicas. Ficou demonstrado que
existem numerosos alergénios dos pólenes das
gramíneas, sob diversas isoformas, que se distinguem consoante a sua carga e o seu tamanho.
Estas variações de isoformas podem surgir de
diversas maneiras para um determinado alergénio: a existência de produtos multigénicos, a
modificação de um produto monogénico, a combinação e modificação de produtos multigénicos.
Características por grupos
• Os alergénios do grupo 1 são glicoproteínas
ácidas, de massa molecular entre 31 e
35 kDa, expressas sob diversas isoformas.
Têm uma identidade de sequência de 60 a
70 % com a beta-expansina e uma família de
proteínas implicada no relaxamento das paredes celulares e no crescimento das plantas.
• Os alergénios do grupo 2, ácidos, e os
do grupo 3, básicos, são proteínas não
■
Figura 1. Distribuição dos grupos alergénicos nas
gramíneas
Família
Sub-Família
Pooideas
Super-Tribo
Triticodae
Tribo
Triticeae
Espécies
Triticum aestivum L.
Secale cereale L.
Hordeum vulgare L.
Agropyron rupens L.
…
Poodae
Bromeae
Bromus inermis L.
…
…
Poeae
Dactylis glomerata L.
Lolium perenne L.
Poa pratensis L.
…
Poáceas
Grupos 2, 3, 5
Festuca elatior L.
Aveneae
Holcus lanatus L.
Avena sativa L.
Arrhenatherum eliatus L.
Avena fatua L.
Phleum pratense L.
Agrostis communis L.
Anthoxanthum odoratum L.
…
Panicoideae
…
Andropogoneae Zea mais L.
Sorghum halepense L.
…
Chloridoideae
Chlorideae
Cynodon dactylon L.
Paspalum notatum L.
…
Grupos 4, 7, 10, 11, 12
Grupo 1
glicosiladas de 10 a 12 kDa, que apresentam 85
à 90 % de homologia de sequência entre as
espécies. A molécula é de forma elipsóide e
apresenta uma identidade de sequência com o
grupo 1, sem reactividade IgE cruzada descrita.
• Os alergénios do grupo 4 são glicoproteínas
básicas de 50 a 67 kDa, contendo simultaneamente estruturas α-helicoidais e folhas β.
• Os alergénios do grupo 5 apresentam-se sob
dois grandes grupos de isoformas não glicosiladas (a e b), com uma massa aparente de
27 a 33 kDa, de tamanho comparável ao dos
alergénios do grupo 1. As variantes das duas
isoformas apresentam 25 a 30 % de divergência nas suas sequências de ácidos aminados.
O papel funcional e biológico dos alergénios do
grupo 5 é, até agora, desconhecido. Foi descrita uma actividade da ribonuclease. Os alergénios do grupo 5 estão associados a uma
maior diversidade que os do grupo 1.
• O grupo 6 está representado por uma proteína
ácida, não glicosilada, de 13 kDa, de que
uma sequência N-terminal demonstra uma
homologia com uma zona interna dos alergénios do grupo 5.
• Os alergénios do grupo 7 são pequenas proteínas de tipo calcium-binding, ligadas às
polcalcinas.
• Os alergénios do grupo 10 são o citocromo
C, uma proteína básica de 12 kDa.
• O grupo 11 é representado por uma glicoproteína de 18 kDa pertencente à família do
tipo inibidor da tripsina de soja.
• Os alergénios do grupo 12 fazem parte da
família das profilinas, proteínas ácidas de
14 kDa implicadas na dinâmica do citosqueleto.
• Os representantes do grupo 13 são proteínas
instáveis, de 50 à 60 kDa, pertencentes à
família das proteínas do tipo poligalacturonase.
9
'
Dossier cientifico
Figura 2. Prevalência e poder alergénico dos
grupos de alergenios das Pooideas
Prevalência das IgE específicas nos
doentes alérgicos aos pólenes
de gramíneas
■
Alta
Grupo
1
Grupo
4
Grupo
5
Grupo
2/3
50 %
Grupo
13
Grupo
11
Baixa
(Poder
alergénico ?)
Grupo
12
Grupo
7
Grupo
10
(forte poder alergénico)
Fraco
40%
Forte
Taxa média de IgE específicas = Fracção de
poder alergénico / extracto total
entre os doentes, perfis distintos de reactividade
IgE [7-9]. Segundo as suas características de
sensibilização, os alergénios são classificados
em maiores ou menores (figura 2).
Os alergénios maiores
Os alergénios maiores são definidos com base em
critérios de “frequência” (prevalência das IgE específicas) e de “potência” (taxa média das IgE específicas). Os alergénios maiores são reconhecidos
pelas IgE de uma maioria de doentes alérgicos e
induzem uma percentagem elevada de IgE na
população alérgica, associada aos sintomas.
Os alergénios dos grupos 1 e 5 são maiores:
- os alergénios do grupo 1 são reconhecidos por
90 % dos doentes alérgicos aos pólenes das
gramíneas e têm um papel importante na ligação das IgE ao extracto de pólen;
- a prevalência da sensibilização aos alergénios do
grupo 5 é de 65 a 85 % e estes desempenham
um papel de relevo na quantidade de IgE produzida pelos indivíduos alérgicos.
Frequência das sensibilizações e poder
alergénico
O diagnóstico da alergia aos pólenes das gramíneas beneficia, desde há pouco tempo, da disponibilidade dos alergénios recombinantes purificados. Esta nova ferramenta permite detectar,
O diagnóstico de
alergia aos
pólenes das
gramíneas
beneficia, desde
há apenas
recentemente, da
disponibilização
dos alergénios
recombinantes
purificados.
■
Vista de conjunto dos alergenios dos pólenes das Pooideas
Grupo 1
Grupo 2/3
Grupo 4
Grupo 5
Anthoxanthum odoratum
Ant o 1
Ant o 2
Ant o 4
Ant o 5
Dactylis glomerata
Lolium perenne
Phleum pratense
Poa pratensis
Festuca pratensis
Holcus lanatus
Triticum sativum
Dac g 1
Dac g 2 Dac g 3
Dac g 4
Dac g 5
Lol p 1
Lol p 2 Lol p 3
Lol p 4
Lol p 5
Phl p 1
Phl p 2 Phl p 3
Phl p 4
Phl p 5
Poa p 1
Poa p 2
Poa p 4
Poa p 5
Fes p 4
Fes p 5
Espécies
Fes p 1
Hol l 1
Hol l 2
Tri a 1
Tri a 2
Tri a 4
Tri a 5
β-expansina
(abrandamento da
parede celular)
Ácida (grupo 2)
Básico (grupo 3)
Básica
Glicoproteína
Flavoenzima
Actividade
ribonuclease 2
isoformas “a” e “b”
Massas moleculares (kDa)
31-35
10-12
50-67
27-33
Prevalência das IgE
específicas
90%
40-60%
80%
65-85%
Actividade
alergénica forte
15%
20-40%
50-95%
Sim
Sim
Não
Sim
Natureza e função
Alergenicidade
Alergias específicas ao
pólen das poideae
10
Os alergénios dos grupos 1 e 5 contribuem com
mais de 80 % da alergenicidade dos pólenes das gramíneas; são, assim, os alergénios mais importantes
a ter em conta [8,10,11].
Hol l 5
■
Grupo 6
Grupo 7
Ant o 6
Grupo 10
(avaliado em seis lotes de pólenes de cada espécie)
Teor em alergenios versus uma
mistura de 5 gramíneas
Os alergénios menores
Menos de 20% do potencial alergénico dos pólenes das gramíneas está relacionado com os alergénios menores (pertencentes, por exemplo, aos
grupos 2, 3, 4, 6, 7, 10, 11, 12 e 13).
Os alergénios dos grupos 2 e 3 são identificados
enquanto alergénios menores, reconhecidos por
40 a 60 % dos doentes alérgicos.
Os do grupo 4 são reconhecidos por 80 % dos
doentes; hoje em dia, parecem ser o alvo de uma
resposta IgE frequente, mas quantitativamente
mais fraca que os alergénios dos grupos 1 e 5.
Ficou demonstrado que o Phl p 6 leva a uma ligação IgE em 60 a 70 % dos doentes alérgicos, que
poderia ser em parte devida a uma reactividade
cruzada com o Phl p 5.
Apesar da sua forte actividade IgE, o grupo 7 muitas vezes não é reconhecido.
O grupo 10 apenas leva a uma resposta IgE em
menos de 5 % dos doentes.
Os alergénios do grupo 11 são reconhecidos por
30 a 66% dos soros de indivíduos sensibilizados.
Os alergénios do grupo 12 (profilina) são alergénios menores, que levam a uma produção de
IgE em 15 a 30 % dos indivíduos.
Finalmente, os alergénios do grupo 13 são reconhecidos por 50 % dos doentes alérgicos aos
pólenes das gramíneas.
Figura 3. Variabilidade do teor de alergenios dos
grupos 1 e 5, segundo as espécies de gramíneas
Grupo 1
Grupo 5
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Mistura de Lolium
5 gramíneas perenne
Phleum
pratense
Homologias de sequência e
reactividade cruzadas
Os alergénios maiores do grupo 1 apresentam um
grau de homologia altamente significativo (no
mínimo 90% ao nível dos ácidos aminados) entre
diferentes espécies de Pooideas. A identidade
de sequência global dos ácidos aminados entre
os alergénios do grupo 5 de diferentes espécies
varia entre 55 e 85%. Esta homologia ao nível des
ácidos aminados traduz-se por uma forte reactividade IgE cruzada entre as espécies [12]. Para
além destes grupos 1 e 5, outros alergénios
Grupo 12
Grupo 13
Ant o CBP
Ant o 12
Ant o 13
Dac g CBP
Dac g 12
Dac g 13
Lol p 11
Lol p 12
Lol p 13
Phl p 11
Phl p 12
Phl p 13
Lol p 10
Phl p 6
Phl p 7
Poa p 6
Poa p CBP
Dactylis
Poa Anthoxanthum
glomerata pratensis odoratum
Grupo 11
Poa p 10
Poa p 12
Fes p 13
Tri a 12
Tri a 13
Isoflavona
Redutase
Calcium-binding
proteína
Polcalcina
Citocromo C
Soybean trypsin
inhibitor-like
Profiline
Actin-binding
proteína
Polygalacturonaselike
13
8-12
12
18
14
50-60
60-70%
10%
< 5%
45%
15-30%
55%
Actividade
alergénica forte
Não
Não
4%
Não
Não
Não
Não
11
'
Dossier cientifico
menores (por exemplo os dos grupos 2/3, 7, 10
e 12) apresentam igualmente uma homologia
significativa (superior a 60%) entre as espécies de
Pooideas.
Variação do teor em alergénios
segundo as espécies
Existem diferenças quantitativas no teor em alergénios maiores entre as diversas espécies de
gramíneas (figura 3). Observam-se igualmente
variações quantitativas nos alergénios menores.
M. Hrabina, Antony (França)
Estes dados moleculares têm consequências práticas sobre a concepção da
imunoterapia:
- os alergénios do grupo 1 e os do grupo 5
desempenham um papel fundamental
na indução de uma dessensibilização
eficaz aos pólenes das gramíneas;
- uma mistura de pólenes das espécies
de gramíneas seleccionadas permite
equilibrar o teor em alergénios maiores
e assegura a representação dos alergénios menores, ao mesmo tempo que
melhora a uniformidade dos lotes.
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12
Implicações práticas:
razões que justificam
uma mistura de
5 gramíneas
Por toda a Europa, a população está naturalmente
exposta a diversos pólenes que se libertam de
quase outras tantas espécies de gramíneas.
A maioria dos doentes encontra-se assim poliexposta e, provavelmente, poli-sensibilizada.
As condições da exposição polínica variam
consoante as zonas geográficas, tanto em termos
da composição como da quantidade de pólenes.
Entretanto, as contas polínicas não permitem
determinar com precisão as espécies presentes no
ambiente, devido aos períodos de restabelecimento
das épocas polínicas e às similitudes morfológicas
entre os diferentes pólenes. Os testes diagnósticos
(IgE específicos e testes cutâneos) não permitem,
até à data, determinar as espécies especificamente
implicadas na sensibilização dos doentes.
Com efeito, as homologias de sequência entre os
alergénios provenientes das diferentes espécies
estão na origem de uma significativa reactividade
cruzada. Apesar destas homologias, os alergénios
em causa apresentam também diferenças
significativas, tanto em termos qualitativos como
quantitativos. Em imunoterapia, estas diferenças
justificam a utilização de uma mistura que reflecte
a exposição natural e que respeita o equilíbrio entre
os alergénios maiores (grupos 1 e 5), ao mesmo
tempo que assegura a presença de alergénios
menores e específicos apenas de determinadas
espécies.
É por isso que os tratamentos de dessensibilização
aos pólenes das gramíneas são habitualmente
realizados com uma mistura de pólenes extraídos
de diversas espécies. A mistura mais utilizada é
preparada a partir dos pólenes das 5 gramíneas
seguintes: Dactylis glomerata, Phleum pratense,
Anthoxanthum odoratum, Lolium perenne, Poa
pratensis, espécies que são extremamente
frequentes, que estão espalhadas por toda a
Europa, e cujo teor alergénico é bem caracterizado.
É por isso lógico pensar que uma tal mistura reflicta
melhor as condições naturais de exposição e
sensibilização do que um pólen de uma única
espécie.
G. Peltre
Responsável pelo grupo Alergia e Ambiente do
Laboratório de Ambiente e Química Analítica,
Escola Superior de Física e Química Industriais
(ESPCI), Paris (França)
Sobre o doente
Contributo dos estudos
internacionais sobre a
epidemiologia das alergias
respiratórias
Os resultados das primeiras fases dos grandes estudos multicêntricos
internacionais, realizados nos anos 90, permitiram avaliar a prevalência da asma e das alergias. Os novos dados resultantes destes trabalhos trouxeram a lume factores associados à prevalência e à evolução
da asma e da alergia.
studos transversais, realizados nos anos
entre 1970-1980, sugeriram um
aumento da prevalência da asma e da
rinite alérgica (RA), assim como das
importantes variações entre os diversos países.
Estas variações devem, no entanto, ser interpretadas com prudência, uma vez que os métodos
utilizados nos diferentes países não estavam standardizados e os critérios de definição da asma
nem sempre eram os mesmos. É por essa razão
que, nos anos 90, se realizaram dois amplos
estudos internacionais multicêntricos.
E
Metodologia dos estudos e
resultados das primeiras fases
Estudo europeu sobre a saúde respiratória
(ECRHS [European Community Respiratory
Health Survey])
Trata-se de um estudo multicêntrico, longitudinal,
realizado em duas fases.
• A primeira fase (ECRHS I) foi realizada entre 1991
e 1993, em 48 centros clínicos repartidos por 22
países. Em cada um desses centros, uma amostra representativa de 3.000 adultos, com idades
compreendidas entre os 20 e os 44 anos, respondeu a um auto-questionário sobre os sintomas da asma e da alergia nasal; uma sub-amostra
(600 indivíduos) registou igualmente um equilíbrio
alergológico e funcional respiratório muito
completo. A prevalência das crises de asma
(nos 12 últimos meses) variou entre 1,3% e
9,7 %, consoante os centros (média: 3,1 %);
para a RA, a média era de 20,9 %, (extremos: 9,5
a 40,9 %) [1]. As prevalências foram particularmente elevadas nos países anglófonos e mais
baixas nos países mediterrânicos e na Europa de
Leste; por outro lado, o nível de prevalência decresceu segundo um gradiente Norte-Sul e, sobretudo,
Oeste-Este.
• A fase longitudinal (ECRHS II) foi realizada entre
1998 e 2003, com mais de 10.000 indivíduos que
já tinham sido examinados na primeira fase, a fim
de detectar eventuais factores ligados à incidência (remissão) da asma, da RA e da atopia.
Estudo ISAAC (International Study of Asthma
and Allergies in Childhood)
Este estudo comparou as prevalências internacionais e regionais da asma e das alergias nas crianças, com idades compreendidas entre os 6 e os
7 anos, assim como nos jovens entre os 13 e os
14 anos, em 155 centros de 56 países. As variações de prevalência entre centros foram muito
amplas, por exemplo no grupo dos adolescentes:
de 1,6% até 36,8% para a asma, nos últimos
12 meses; de 1,4% até 39,7% para a RA, e de
0,3% até 20,5% para o eczema [2]. As variações
geográficas de prevalência seguiram as mesmas
tendências que as observadas na ECRHS I.
Em determinados centros participantes realizou-se uma segunda fase (ISAAC II), nos anos
2000, a fim de identificar os factores determinantes das diferenças de prevalência observadas.
Finalmente foi efectuada uma repetição do
estudo de prevalência (ISAAC III), no período
entre 2002 e 2003, em média sete anos após a
realização da primeira etapa.
13
Sobre o doente
Estudo de prevalência da rinite alérgica na
Europa Ocidental
Neste estudo, realizado com adultos de seis países da Europa Ocidental, a prevalência de RA foi
de 23 %, variando entre os 29 % na Bélgica e os
17 % na Itália [3].
Evolução epidemiológica recente
O período que separa as duas
fases do ECRHS caracterizase, nesta população, por
um aumento de 0,8% das
crises de asma referidas e
de 2,1% da asma tratada; em
contrapartida, não se observou um aumento dos sintomas
de asma referidos
pelos doentes [4].
Verifica-se
igualmente um
aumento líquido
da prevalência de
RA, em especial nos
mais jovens; por exemplo, em 1992, nos indivíduos com idades compreendidas entre os 20 e
os 24 anos, este aumento foi de 6,9%, tendência que reflecte a história natural da doença.
Os dados obtidos do ISAAC III são de interpretação mais complexa. Em termos globais, os
aumentos de prevalência para a asma, a rinoconjuntivite alérgica, ou o eczema, são duas vezes
mais frequentes que as diminuições. Os aumentos são observados com mais frequência nas
crianças, comparativamente com os adolescentes. O aumento das alergias, no que se refere ao
eczema, é mais óbvio no grupo das crianças de
mais tenra idade, e no que se refere à rinoconjuntivite em todas as idades. Em contrapartida, nos
centros com mais alto nível de prevalência inicial,
a prevalência dos sintomas de asma nos adolescentes diminui mais vezes do que aumenta [5].
A hiperreactividade
brônquica está
associada ao
índice de massa
corporal.
Factores pessoais ligados à asma e
às alergias respiratórias
Um aumento nos mais jovens
O aumento da incidência de asma em função
da coorte de nascimento ficou bem demonstrado. Assim, por exemplo, o risco de desenvolver asma aos 20 anos, nos indivíduos nascidos
entre 1966 e 1971, é mais de duas vezes maior
que o risco de desenvolvimento da doença nos
indivíduos nascidos entre 1946 e 1950 [6].
Risco mais elevado nas mulheres
Uma análise retrospectiva dos dados do ECRHS
I avaliou a incidência de asma em função do sexo
e dos diferentes períodos da vida [7]:
- durante a infância, as raparigas têm um risco de
14
desenvolvimento de asma significativamente
menor que os rapazes;
- na puberdade, o risco é praticamente equivalente em
ambos os sexos;
- depois da puberdade, o risco é
mais elevado nas mulheres do
que nos homens.
Entre as diferentes hipóteses
avançadas para explicar estas
tendências, a do papel das hormonas sexuais femininas
está a ser actualmente
estudada, em especial com base
em dados do
ECRHS II. Esta
hipótese baseiase na observação
de uma maior prevalência de hiper-reactividade
brônquica nas mulheres
do que nos homens [8]. Além
disso, a asma não alérgica
parece ser mais frequente nas
mulheres do que nos homens.
A asma e a obesidade
Inúmeros trabalhos recentes demonstraram uma
relação entre a asma e o índice de massa corporal (IMC), em especial nas mulheres. No estudo
ECRHS II, os dados relativos a 11.277 participantes (34 centros) permitiram concluir uma associação entre a hiper-reactividade brônquica e o
IMC. Em contrapartida, esta relação não foi
observada nos casos de RA, nem com os marcadores séricos da atopia. A hiper-reactividade
brônquica está associada ao IMC, o que sugere
que esta associação não está relacionada com
um aumento do diagnóstico nem com uma
maior percepção dos sintomas pela população
obesa [9].
O tabagismo e o risco de asma
O ECRHS II contribuiu com alguns dados que
favorecem uma associação entre o tabagismo
passivo e o desenvolvimento de sintomatologia
respiratória no adulto. Dos 4.219 participantes
não-fumadores, 16,9% foram fumadores passivos ao longo de todo o período de follow-up e
6,7% passaram a sê-lo durante o estudo. A exposição contínua ao fumo esteve, em 69% dos
casos, associada a um risco de dispneia (sensação de asfixia) devido ao esforço acrescido, e a
um duplo risco de tosse persistente [10]. Além
disso, o aumento da hiper-reactividade brônquica
nos fumadores activos foi bem estabelecida.
A asma e a rinite alérgica
A asma e a RA coexistem frequentemente, quer
porque as duas patologias partilham factores de
risco comuns e podem ser manifestações diferentes de um mesmo terreno atópico, quer porque
a RA poderá ser um factor de risco de asma. A
partir dos dados do ECRHS I, observou-se uma
forte associação entre a asma e a RA, em todos
os centros participantes, tendo os resultados
sugerido que a RA pode aumentar o risco de
asma [11]. A fase longitudinal do estudo ECRHS
deverá permitir testar esta hipótese.
A prevalência da asma atópica e os
alergénios em causa
Na coorte ECRHS foi estudada a percentagem de
casos de asma atribuíveis a uma sensibilização às
IgE, mediada pelos aeroalergénios. Dosearam-se
as IgE específicas dos ácaros do pó da casa, dos
gatos, das gramíneas, do Cladosporium herbarum
e de um alergénio local. A fracção global atribuível à atopia nos sintomas da asma foi de 30 %,
mas variou bastante de um centro para outro,
entre os 4 e os 61 % [12].
Ficou igualmente demonstrado que a sensibilização aos bolores (Alternaria alternata, Cladosporium
herbarum, ou ambos) constituía um factor de
risco de asma grave no adulto [13].
Finalmente, as sensibilizaçãos a pelo menos um
dos alergénios habituais (ácaros, pólenes ou epitélios animais) aumentaram nas coortes de nascimento mais recentes, fenómeno este que está
mais intimamente ligado a uma mais forte prevalência da sensibilização às gramíneas. Em cada
escalão etário, a sensibilização às gramíneas é
mais significativa nas coortes de nascimento mais
recentes. Em contrapartida, as sensibilizações
aos alergénios dos gatos diminuíram de escalão
para escalão [14].
Hipóteses etiopatogénicas
Entre os factores ambientais clássicos que parecem estar ligados ao aumento das patologias
alérgicas, podemos reter a exposição aos alergénios do interior da casa, agravada pelo confinamento frequente à casa, associada ao modo de
vida actual nos países industrializados. A exposição aos poluentes químicos do ambiente interior,
tal como ao fumo do tabaco, poderia potenciar
este fenómeno.
Uma hipótese recente, a chamada “hipótese
higienista”, permite pensar que as infecções bacterianas da primeira infância poderão ter um efeito
protector no aparecimento da atopia e das doenças alérgicas. Esta hipótese baseia-se nos dados
imunológicos relativos à maturação do sistema
imunitário do lactente. Por outro lado, recorre a inúmeros trabalhos epidemiológicos que demonstram
que o “estilo de vida ocidental” (caracterizado
por profundas modificações das condições de
higiene em que são criadas as crianças, assim
como por mudanças significativas no seu habitat,
alimentação e lazeres) é, pelo menos em parte,
responsável pelo forte aumento das alergias. Fica
por determinar qual o lugar que ocupam os factores alimentares.
Finalmente, a obesidade e a redução da actividade
física parecem estar associadas ao risco de desenvolvimento de uma hiper-reactividade brônquica e de asma.
As alergias respiratórias constituem um
sério problema de saúde pública na
maioria dos países industrializados. Os
trabalhos prosseguem no sentido de
identificar os factores de risco associados
a estas patologias, assim como a outros
mecanismos mais complexos, tais como
os factores hormonais e as suas
interacções com factores relacionados
com a obesidade na mulher, ou ainda as
inter-relações entre a actividade física, a
hiper-reactividade brônquica e a asma.
Dra F. Neukirch, Inserm U 700,
Faculdade Xavier-Bichat, Paris (França)
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15
FORUM
Perspectivas cruzadas sobre a
alergia e a dessensibilização
Um inquérito alargado, realizado em França, na primavera de
2006, junto de doentes e médicos, permite conhecer melhor
a imagem da dessensibilização e precisar o seu lugar na
abordagem à rinite alérgica. O Professor Pascal Demoly
(Montpellier, França) explica-nos os objectivos e a
metodologia deste estudo original.
Expressions: Como nasceu a ideia de
um estudo como este?
PROFESSOR P. DEMOLY: A dessensibilização é o
Antecipar as
reacções e
questões do
doente para um
diálogo ainda
mais frutuoso.
único tratamento etiológico da alergia. Desde há
dezenas de anos que é utilizado no nosso país,
designadamente nos doentes que sofrem de
rinite alérgica (RA). O aumento da prevalência
das alergias, o melhor reconhecimento das suas
manifestações precoces, as provas cada vez
mais numerosas do impacto da dessensibilização
sobre a história natural da doença e o desenvolvimento de novas formas galénicas, são outros
tantos argumentos que permite pensar que este
tipo de tratamento deverá assumir uma importância crescente nos anos futuros. É por essa razão
que nos pareceu particularmente interessante
dispor de uma “fotografia“ actualizada da imagem
da dessensibilização, através das perspectivas cruzadas dos médicos e dos doentes.
Expressions: Pode apresentar-nos os
parceiros deste projecto?
PROFESSOR P. DEMOLY: Realizado por iniciativa dos
laboratórios Stallergènes, o inquérito beneficiou da
experiência do TNS Healthcare, o instituto francês
de estudos, especializado na saúde. Os objecti-
Dados TNS Healthcare
Metodologia dos profissionais de saúde:
• Repartição por especialidades dos 400 médicos inquiridos
- Clínicos gerais: 100
- Alergologistas: 92
- Pneumologistas ou ORL alergologistas:
108 (88 pneumologistas e 20 ORL)
- Pneumologistas ou ORL sem competência alergológica:
100 (44 pneumologistas e 56 ORL)
• Inquérito telefónico CATI (Computer Assisted Telephone Interview)
realizado entre 8 e 28 de Junho de 2006
• Questionário com uma duração média de 16 minutos
• Representatividade controlada pela quota “região de exercício”
16
vos, a metodologia e a validação dos questionários foram submetidos a uma comissão científica
multidisciplinar, que tenho a honra de coordenar.
O conjunto das especialidades clínicas envolvidas
pela alergia e a dessensibilização está também
representada neste grupo de peritos (alergologia,
dermatologia, pneumopediatria, pneumologia e
ORL).
Expressions: A parte do inquérito dedicada aos “profissionais de saúde“ foi
realizada junto de médicos das diversas
especialidades e de clínicos gerais.
Pode explicar-nos as razões desta
escolha?
PROFESSOR P. DEMOLY: Em França, os alergologistas, pneumologistas e ORL são os principais
prescritores da terapêutica de dessensibilização
nos doentes com RA. Os clínicos gerais desempenham também um papel fundamental no diagnóstico e identificação dos doentes que referenciam para os seus colegas especialistas. É a eles
que lhes cabe também muitas vezes dar resposta às perguntas dos doentes sobre a dessensibilização. De modo a permitir uma análise pertinente dos dados recolhidos, pretendemos que
os médicos inquiridos representem não apenas o
conjunto destes especialistas, alergologistas e
não alergologistas, mas também os clínicos gerais.
Expressions: Quais foram os grandes
vectores das questões colocadas aos
médicos?
PROFESSOR P. DEMOLY: No âmbito de um assunto
tão vasto como este, optámos por concentrar-nos
nos aspectos da prática quotidiana relativa à dessensibilização e à RA. Os médicos foram assim
inquiridos sobre:
• a sua perspectiva sobre a dessensibilização
(qualificações positivas e negativas, apostas e
hesitações, impacto das diferentes formas galénicas, etc.);
• as suas práticas em matéria de dessensibilização;
• os sintomas de RA e a frequência da associação à asma, assim como sobre a rotina dos cuidados inerentes à RA (referenciação para um
colega);
• os tratamentos sintomáticos da RA;
• a limitação funcional da RA (apercebida pelos
médicos).
■
Algoritmo de despistagem da RA
Items
Expressions: Por que razão uma parte
destinada ao grande público?
PROFESSOR P. DEMOLY: Qualquer prescrição médica
implica a adesão do doente ao tratamento que lhe
é proposto. Isto aplica-se muito especialmente à
dessensibilização, em que a adesão do doente
passa por uma boa compreensão do seu tratamento, designadamente graças às explicações
recebidas do médico. O inquérito sobre uma
amostra representativa de doentes permite identificar as eventuais vantagens e obstáculos que um
tratamento deste tipo envolve.
Estes dados serão utilizados como pontos de
partida do discurso médico, permitindo antecipar
as reacções e as questões do doente, para um
diálogo ainda mais frutuoso. Além disso, a dessensibilização é um dos mais antigos tratamentos da RA, embora continue a ser pouco conhecida do grande público; é também um tratamento
que beneficia continuamente dos avanços da
investigação e estas noções tão recentes talvez
ainda não estejam bem integradas.
Expressions: O inquérito ao grande
público destinou-se em especial aos
doentes que, no seio da população em
geral, sofrem de RA. Sobre que bases
médicas foi possível a identificação
destes indivíduos?
PROFESSOR P. DEMOLY: A identificação dos doentes com RA no âmbito de uma amostra representativa da população em geral é uma das originalidades da metodologia deste inquérito. De facto,
os indivíduos não são apenas oriundos das listas
de doentes dos médicos, mas provêm também
da população que não vai ao médico (ou não vai
muito). Os resultados obtidos estão assim mais
próximos da realidade do terreno e, por conseguinte, podem ser melhor utilizados na prática diária. Um algoritmo de despistagem da RA, baseado
no score quantitativo SFAR (Score For Allergic
Rhinitis)* foi o adoptado para identificar de uma
forma simples, no início da manutenção, os indivíduos atingidos (quadro abaixo). Ficou demonstrado que um SFAR ≥ 7 permite, na ausência de
uma consulta médica, distinguir de forma satisfatória os indivíduos com RA dos que não têm RA.
Dados TNS Healthcare
Metodologia do público em geral:
• Inquérito telefónico realizado entre 8 e 15 Junho de
2006 junto de 1.362 indivíduos com idades compreendidas entre os 18 e os 50 anos
• Inquérito telefónico realizado entre 8 e 15 de Junho
de 2006
• Questionário com uma duração média de 9 minutos
• Amostra representativa da população francesa sobre
as cinco quotas-chave: sexo, idade, categoria socioprofissional, região e dimensão da aglomeração de
residência.
Score (pontos)
Sintomas de origem nasal
(espirros, corrimento nasal, nariz entupido)
+ 1 por cada sintoma
Lacrimejar ocular
+2
Sintomas durante 6 meses ou mais
+1
Sintomas durante pelo menos 1 mês de Janeiro a
Outubro
+1
Desencadeamento devido aos ácaros ou pólenes
+2
Desencadeamento exclusivamente pelos animais
+1
Pensa que é alérgico
+2
Teve um teste positivo
+2
Pelo menos um diagnóstico (de asma, eczema ou
RA) feito por um médico
+1
Antecedentes familiares
+2
• Score SFAR <7 : ausência de RA • Score SFAR ≥ 7 : RA
Expressions: O que esperar dos dados
recolhidos junto do grande público?
PROFESSOR P. DEMOLY: As questões colocadas aos
doentes incidem sobre a limitação funcional e a
abordagem à RA, assim como sobre a imagem
da experiência da dessensibilização. Conhecemos
designadamente a percentagem de doentes com
RA que já consultou um médico e que beneficia
de acompanhamento especializado. Por outro
lado, será especialmente interessante cruzar os
dados obtidos nos inquéritos feitos aos médicos
e aos doentes sobre a limitação funcional da RA
e a abordagem terapêutica da doença (sintomatologia e dessensibilização).
Expressions: Em suma, quais os grandes ensinamentos que espera deste
inquérito?
PROFESSOR P. DEMOLY: Poderemos comparar a
percentagem de indivíduos identificados pelo
questionário SFAR com os dados nacionais de
prevalência da RA. Estas “perspectivas cruzadas“ irão permitir-nos também comparar as opiniões dos médicos quanto à limitação dos sintomas de RA nos seus doentes e a vivência dos
próprios doentes. De igual modo, teremos um
duplo esclarecimento sobre a aceitação e satisfação dos doentes no que se refere aos tratamentos sintomáticos e de dessensibilização.
A análise da coerência ou, pelo contrário,
das diferenças entre as duas abordagens,
deverá fornecer, estou convencido, inúmeras pistas de trabalho para melhorar o
diálogo entre médicos e doentes, os circuitos dos cuidados de saúde e o controlo
global da rinite alérgica.
Dados recolhidos junto do Pr Dr P. Demoly
pela Dra. A. le Masne
* Annesi-Maesano I, Didier A,
Klossek JM, Chanal I, Moreau D,
Bousquet J. The score for allergic
rhinitis (SFAR): a simple and valid
assessment method in populations
studies. Allergy 2002;57:107-14.
17
Revista de imprensa
Chanez P, de Blic J, Delacourt C et al. Rev Mal Respir 2006;23:607-18.
Aspectos clínicos e terapêuticos
da asma ligeira
asma ligeira, que reúne, segundo a classificação do GINA (Global Initiative for Asthma), a
asma intermitente (GINA1) e a asma persistente
ligeira (GINA 2), é frequente e o seu tratamento é
muitas vezes inadaptado. Foi constituído um grupo
de trabalho com vista a analisar os dados da literatura relativa a esta patologia.
No que se refere à sua prevalência, variável entre
42% e 62%, a asma ligeira é tida em conta de um
modo apenas insuficiente na literatura médica e
nas recomendações terapêuticas. Além disso, surge
como uma patologia mais frequente, mais sintomática e menos bem controlada nos doentes pediátricos do que nos adultos. Os estudos demonstram que a asma ligeira pode, por vezes, apresentar
exacerbações graves, com recurso aos cuidados de
urgência. Diversos argumentos defendem a necessidade de um tratamento anti-inflamatório contínuo, nos doentes que sofrem de asma persistente
A
ligeira: eficácia sobre a sintomatologia, diminuição
do risco de exacerbações graves, benefício funcional e possível modificação da história natural da
doença.
O tratamento de fundo de referência da asma ligeira
na sua forma persistente é a terapêutica com corticosteróides por inalação, em doses baixas, em
monoterapia, e em contínuo. O controlo da asma
apenas pode ter êxito através de uma adesão terapêutica satisfatória, que justifique um processo
educativo integrado na consulta médica.
A reavaliação regular do doente é necessária, tanto
para reduzir as doses do corticosteróide inalado, pelo
menos após três meses de controlo óptimo da
asma, quer o contrário, e após terem sido analisadas as causas do insucesso terapêutico, a fim de
adaptar o tratamento ao aumento necessário em
caso de controlo insuficiente.
Imboden M, Nieters A, Bircher AJ et al; SAPALDIA Team. Clin Mol Allergy 2006;4:9.
Polimorfismos genéticos das
citoquinas e atopia
artindo da hipótese de que os polimorfismos
genéticos das citoquinas poderiam intervir na
regulação do equilíbrio Th1/Th2, estes autores estudaram a associação destes diferentes polimorfismos
à rinite alérgica (RA) e às percentagens específicas
e totais de IgE. Foram analisadas duas coortes
prospectivas:
- o subgrupo suíço do ECRHS (European
Community Respiratory Health Survey) (n = 418,
dos quais 192 indivíduos sofriam de RA);
- a população do estudo SALPADIA (Study on Air
Pollution And Lung Disease In Adults) (n = 6.003,
dos quais 1.105 indivíduos sofriam de RA).
P
Os resultados confirmam as associações entre as
variações genéticas das interleuquinas 4, 10, 6 e 18
18
(IL-4, IL-10, IL-6 e IL-18) e os fenotipos atópicos.
Na coorte SALPADIA, que incidiu sobre um número
considerável de indivíduos bem caracterizados, os
polimorfismos da IL-6 (-174G>C) e da IL-18
(-137G>C) estão associados a percentagens elevadas de IgE totais circulantes, nos indivíduos que
sofrem de RA. Existe igualmente uma associação
entre o polimorfismo da IL-18 (-137G>C) e a
prevalência de RA.
O campo está actualmente largamente aberto a
vastos estudos que irão permitir caracterizar a
associação de perfis de risco, definidos por uma
predisposição genética e por factores de risco
ambientais, além de fenotipos atópicos específicos.
Rodriguez-Rajo FJ, Tedeschini E, Aira MJ, Jato V, Frenguelli G.
Eur Ann Allergy Clin Immunol 2006;38:265.
As alterações climáticas e a polinização das
gramíneas em Espanha e na Itália
s grandes variações observadas na duração
das estações polínicas observadas na Europa
são entendidas como um sinal de uma alteração climática global. Nos últimos decénios, o aumento
significativo da temperatura atmosférica foi especialmente evidente no Hemisfério Norte, o que teve
por consequência modificações na presença dos
pólenes das anemófilas, transportados pelo vento.
Os dados meteorológicos e polínicos sobre a família das gramíneas foram analisados em três zonas
geográficas: uma em Itália (Perusia, período de
1982 a 2003) e as outras duas em Espanha
(Santiago de Compostela, período de 1992 a 2003,
e Vigo, período de 1994 a 2003).
Durante os últimos anos, a temperatura média
anual aumentou em Perusia e em Santiago de
Compostela, enquanto que o fenómeno inverso
foi observado em Vigo, graças à influência oceânica.
A
A tendência da data de início da estação polínica
segue uma curva negativa na zona continental e
uma tendência oposta nas zonas espanholas mais
quentes. Por conseguinte, a duração da estação
polínica tem sido mais curta nos últimos anos. Em
termos globais, nas zonas mais frias, as curvas
de polinização apresentavam valores de kurtosis
(medida do pico de distribuição) e de skewness
(assimetria da distribuição) mais elevados.
As alterações registadas incidem, antes de mais,
na cronologia da polinização, mas referem-se
igualmente ao comportamento da disseminação
polínica. Neste trabalho, tal como em muitos
outros, as variações de temperatura surgem como
o principal factor determinante das modificações
observadas.
Beggs PJ, Bambrick HJ. Environ Health Perspect 2005;113:915-9.
O aumento global da asma é uma
consequência precoce das variações
climáticas?
aumento da incidência, da prevalência e da
morbilidade da asma nos últimos decénios
representa um verdadeiro desafio para a saúde
pública. Embora a etiologia da asma seja complexa
e multifactorial, estes autores australianos adiantam a hipótese de estas alterações climáticas de origem antrópica (ligadas às actividades humanas)
serem uma explicação plausível para o aumento
observado da incidência e da prevalência da asma.
De facto, os pólenes são um importante factor de
desencadeamento de determinados tipos de asma;
porém, tanto as concentrações de pólenes como as
épocas polínicas dependem de variáveis climáticas
e meteorológicas.
Como o aumento das concentrações de dióxido de
carbono (CO2) na atmosfera e o aumento das temperaturas faz aumentar a quantidade de pólenes e
parece estar na origem de estações polínicas mais
O
longas, as plantas produzem uma maior quantidade
de pólenes quando expostas a níveis de CO2 mais
elevados e a temperaturas mais altas. Estas alterações climáticas poderão estar também na origem de
uma maior alergenicidade dos pólenes. Além disso,
uma exposição precoce, ao longo da vida, a um
ambiente mais alergénico pode estar igualmente na
origem do desenvolvimento de outras manifestações atópicas, como o eczema e a rinite alérgica.
A mudança climática poderá contribuir simultaneamente para o aumento da prevalência da asma
e para uma maior gravidade da doença.
NDLR: num caso extremo, se os nossos campos ou
florestas se transformarem em desertos (por exemplo, no Sul de Espanha), qual o tipo de alergénio que
se desenvolverá?
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