A Experiência Brasileira com a Implementação do 4:1 Dose Fixa Combinada para o
Tratamento da Tuberculose
Regina Zuim1,2, AneteTrajman3,4, Alexandre Menezes5
1. Gerência de Pneumologia Sanitária, Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro,
Brasil.
2. Mestranda em Ensino em Saúde, Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro, Brasil.
3. Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro, Brasil.
4. McGill University, Montreal, Canadá.
5. Global Health Strategies, Rio de Janeiro, Brasil
Palavras chave: tuberculose, dose fixa combinada, saúde pública
Endereço para correspondência:
Regina Zuim
Rua México – 128 – Centro – Rio de Janeiro - RJ – CEP 20031-142
[email protected]
Resumo
Em 2009, o PNCT recomendou a mudança do regime para o tratamento da tuberculose sensível.
As mudanças consistiram na inclusão do etambutol, a redução das dosagens de Isoniazida e
Pirazinamida e a modificação da formulação de cápsula para comprimido em dose fixa combinada.
O processo de mudança foi viabilizado por apoio técnico, político e financeiro, que garantiu o
abastecimento interno, o treinamento dos profissionais de saúde e a realização de um estudo de
efetividade do novo regime.
A presente análise do caso brasileiro permitiu elencar lições aprendidas com o processo e formular
recomendações para a sustentabilidade de inovações como esta.
INTRODUÇÃO
EEsta análise foi realizada com o objetivo de documentar o processo de decisão, treinamento,
implementação e avaliação do novo tratamento [2 meses de rifampicina (R), isoniazida (H),
pirazinamida (Z) e etambutol (E) e 4 meses de RH, 2RHZE/4RH] para a tuberculose no Brasil,
iniciado em 2009. Em relação ao regime anterior, RHZ, o novo regime incluiu o E, reduziu as doses
de H e Z e mudou a formulação para comprimidos em doses fixas combinadas (DFC).1,2
Para que diferentes informações, dados e nuances deste processo estivessem contemplados no
estudo, foram revisados 107 documentos, entre livros, artigos científicos, manuais, pesquisas,
relatórios nacionais e internacionais, documentos de gestão que incluíram entrevistas com
gestores e outros atores que participaram ou avaliaram as mudanças efetivadas. Desta forma, foi
possível agregar os aspectos técnicos, históricos e institucionais que serviram de modelo ou
interferiram na mudança das recomendações para o tratamento da tuberculose sensível no Brasil.
Procuramos descrever as questões consideradas centrais, que influenciaram e/ou interferiram
neste processo.
O CENÁRIO
O Brasil, que se encontra em evidência no cenário mundial por se situar entre as dez economias
mais fortes do mundo3, possui um sistema público de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS), que
apesar de enfrentar grandes dificuldades, principalmente devidas ao insuficiente financiamento,
busca assegurar a universalidade no atendimento à população4,5. Apesar dos avanços obtidos com
o SUS, a tuberculose se mantém como um importante problema de saúde pública, com taxas de
cura e de abandono distantes das metas preconizadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
O país faz parte do grupo dos 22 países com mais elevada carga de doença (90% dos casos),
ocupando a 17ª posição quando se considera o número de casos, e a 22ª posição em taxa de
incidência, prevalência e mortalidade6. Em 2001, foram notificados 334 casos de Tuberculose
Multidroga Resistente (TB-MR) e, em 2011, 630 casos6. Apesar do aumento da taxa de resistência
verificado entre os dois inquéritos realizados no país, essas taxas se mantêm em níveis
considerados baixos7 quando comparados a outros países como a Índia, China e a Federação
Russa, que concentram quase 60% dos casos de TB-MR que ocorrem mundialmente8.
Ao longo dos anos, o Brasil adotou vários regimes de tratamento para a tuberculose, todos eles
foram assumidos de forma criteriosa, considerando-se investigações científicas reconhecidas e
políticas estratégicas recomendadas pela OMS e pela International Union Against Tuberculosis and
Lung Diseases. Os tratamentos padronizados existem no país desde a década de 60 e por 30 anos,
se usou o regime de curta duração com três fármacos – R, H e Z. Desde que adotou este regime de
tratamento, a R e a H foram usadas em dose fixa combinada (DFC)9,11,12. A distribuição de
medicamentos é realizada somente pelos serviços públicos de saúde, segundo um fluxo
controlado pelo Ministério da Saúde (MS), portanto, não existe no país um mercado privado para
aquisição dessas drogas. Acredita-se que essas políticas públicas foram responsáveis por manter as
baixas taxas de resistência no país.(ref)
AS ESTRATÉGIAS TÉCNICAS E POLÍTICAS IMPLICADAS NA PROMOÇÃO DAS MUDANÇAS
Nos últimos anos, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) realizou atividades que
promoveram o aumento da visibilidade da luta pelo controle da tuberculose no Brasil. Neste
período, o PNCT se aproximou de gestores, profissionais de saúde, academia, movimento social e
agências internacionais, consolidando uma base política e também técnica, que conferiram
legitimidade capaz de assegurar os recursos financeiros e técnicos para a realização de mudanças
de grande impacto, como foi o caso da mudança de esquema terapêutico13.
O Comitê Técnico Assessor (CTA) do PNCT, grupo que conferiu sustentabilidade técnica para que a
decisão fosse tomada, considerou para seu parecer o aumento da letalidade, da resistência e a
frequência, bem como a gravidade dos efeitos adversos promovidos pelas doses da H e Z, até
então praticadas. Esperava-se que a redução do número de comprimidos a serem ingeridos
promovesse maior conforto ao doente, o que poderia representar uma medida adicional para
aumentar a adesão ao tratamento. O PNCT reconhecia ainda que este tipo de apresentação dos
medicamentos também simplificava a gestão farmacêutica em todos os níveis18.
As justificativas apresentadas pelo CTA se basearam na opinião dos experts ali reunidos e dados
obtidos de revisão da literatura1914,15. Entretanto, naquele momento, o Brasil não tinha uma
situação epidemiológica ou taxas de resistência que justificassem que as mudanças fossem
efetivadas em caráter de urgência 14,,19,21.
A revisão de literatura realizada pelo CTA, segundo registros em ata, teve a ela atribuída o nível de
evidência 5, segundo os critérios de Oxford, que se baseia na opinião de especialistas. E, embora
não conste no documento citado que a revisão realizada estivesse concluída, é fato que as
mudanças recomendadas pelo CTA encontravam-se em consonância com as da OMS, datadas da
década de 90 e adotadas pelos demais países de alta carga da doença no mundo. Estes foram, sem
dúvida, importantes subsídios para a tomada da decisão1813.
Estar alinhado com decisões internacionais vai além de se posicionar de forma confortável no
cenário internacional. O Brasil e outros países que enfrentam a tuberculose como um problema de
saúde pública e que encontram-se em situação de dependência tecnológica para o abastecimento
dos tuberculostáticos, em quaisquer uma das etapas do processo produtivo, estão suscetíveis a
problemas burocráticos internos, que podem interferir nos processos de compra dos
medicamentos. Além disto, convivem com um risco de desabastecimento motivado por questões
econômicas, já que os ingredientes farmacêuticos ativos (IFA) e os produtos finais têm baixo valor
monetário e baixa demanda, ou seja, têm pouco interesse para o mercado de fármacos. Uma
saída apontada para esta limitação é a parceria com agências de cooperação internacional, que
atuam na busca da ampliação do acesso a medicamentos essenciais, entre estes, os utilizados no
tratamento da tuberculose13,16. Desta forma, este alinhamento e as possibilidades de parceria são
uma via para assegurar os benefícios advindos das pesquisas e a produção dos medicamentos, que
ocorram como alternativa às transações comerciais que se podem realizar fora ou dentro do país.
AS MUDANÇAS NA PRODUÇÃO E O APROVISIONAMENTO DOS MEDICAMENTOS
Enquanto foi utilizado o esquema RHZ, a fabricação dos medicamentos se dava no próprio país,
em quatro Laboratórios Públicos de Produção Farmacêutica (LPPF)17, que produziam os
medicamentos utilizados para o tratamento da tuberculose sensível, incluindo o RH em DFC e,
também, alguns dos medicamentos para o tratamento de formas resistentes. Os principais
medicamentos isolados, utilizados no tratamento de crianças, nos casos de necessidade de doses
reduzidas e de intolerância, foram e continuam sendo produzidos nacionalmente12,13.
Quando o MS decidiu efetivar a mudança do esquema para a tuberculose sensível com a adoção
do RHZE em DFC, a tecnologia para a produção desta formulação ainda não estava desenvolvida
pelos LPPF. Tal fato levou o MS à decisão de buscar parceria para a transferência de tecnologia
que permitisse a produção nacional e, enquanto isto não se efetivasse, comprar os medicamentos
no mercado internacional utilizando os processos de pré-qualificação da OMS como um
mecanismo disponível para assegurar a qualidade, segurança e eficácia dos medicamentos
ofertados à população18,19. Desta forma, a mudança do esquema terapêutico para a tuberculose
levou o Brasil da posição confortável de autossuficiência à condição de dependente da compra
internacional para o tratamento da tuberculose sensível.
A compra do primeiro lote de medicamentos aconteceu a partir de acordo de cooperação vigente
entre o MS e a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS), que adota critérios diferentes da
OMS para a pré-qualificação dos produtores
17,18
. Na distribuição desses medicamentos, foram
detectadas manchas escuras não uniformes. Os medicamentos foram devidamente analisados
pelo Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS) e considerados
insatisfatórios17,18. O MS atuou rapidamente devolvendo este lote de medicamentos, cancelando o
contrato em vigor, substituindo o fornecedor e regularizando o abastecimento sem que novos
incidentes acontecessem.
A parceria estabelecida com um fabricante indiano deverá abastecer o país por cinco anos e, ao
final deste período, será efetivada a transferência de tecnologia, a partir o que será retomada a
produção nacional independente por um laboratório da rede pública. Para este período de cinco
anos, o abastecimento está garantido pelos orçamentos atuais e pela organização administrativa
do MS13,20. Em termos econômicos, o tratamento da tuberculose não representa um problema
para o MS, já que os gastos com estes medicamentos têm permanecido relativamente estáveis ao
longo dos anos e são bem menos significativos do que os recursos destinados aos tratamentos de
outros agravos, como por exemplo, a aids. Em 2011, a previsão orçamentária do MS foi de um
bilhão para o programa de DST/Aids e R$15.781.101,63 para o programa de tuberculose21,22.
A MUDANÇA COMO ALAVANCA MOBILIZADORA
A novidade relacionada à mudança do esquema de tratamento e a existência de um novo manual
de recomendações contribuiu para mobilizar os profissionais, já acostumados às rotinas
anteriores, levando-os a participar de Seminários de Manejo Clínico da Tuberculose. Os seminários
realizados, que utilizaram uma metodologia interativa e participativa, foram muito bem avaliados
e encontraram uma demanda de participação muito superior à incialmente prevista. Estas
atividades trouxeram o debate para próximo dos profissionais, que se sentiram valorizados e
tiveram a oportunidade de romper com o isolamento que se encontravam16,23.
O fato criado promoveu, também, a articulação com outras políticas governamentais, pois para se
implementar o novo esquema terapêutico, várias áreas técnicas do governo estiveram envolvidas
para tratar de aspectos legais, éticos, orçamentários e políticos. Ou seja, tanto nos meios políticos,
como nos acadêmicos, profissionais e da sociedade civil, tornou-se possível pautar a tuberculose
como uma doença que necessitava de debates e de atualizações, trazendo à cena atores que até
então encontravam-se ausentes.
A ESCOLHA DA VIA DE DECISÃO
Considerando a situação epidemiológica da tuberculose e as estratégias e meios para o seu
enfrentamento no país, poder-se-ia supor que o processo de mudança do tratamento pudesse
esperar pelos devidos ajustes. Além de o país não estar pronto para a produção dos
medicamentos, não se encontravam previamente implantados sistemas para o controle de
qualidade e de farmacovigilância. Todos os mecanismos de monitoramento e avaliação do
tratamento estão sendo criados posteriormente à decisão sobre a mudança efetivada.
Ponderando-se que ações como as de adequação dos LPPF e a obtenção dos respectivos registros
nos órgãos competentes demandam o envolvimento de inúmeras e distintas instâncias técnicas e
políticas, que se correlacionam e são interdependentes, não seria possível precisar o tempo que
cada uma das etapas levaria para ser concretizada. E no compasso desta espera, a oportunidade e
o cenário favorável às mudanças do tratamento para a tuberculose poderiam deixar de existir.
Desta forma, o que se evidenciou neste processo foi um estilo de gestão: criar o fato de forma
responsável, com apoio político do governo, de profissionais e da sociedade e, a partir daí,
provocar e criar a demanda dos ajustes que passaram a se fazer necessários e que foram daí
decorrentes.
LIÇÕES APRENDIDAS E RECOMENDAÇÕES
1- APOIO POLÍTICO
Lições aprendidas:
A promoção da visibilidade do problema da tuberculose e de seu enfrentamento foi importante
para consolidar a base política necessária à tomada de uma decisão de tão grande magnitude. A
consolidação desta base política com envolvimento de gestores, profissionais de saúde, academia,
movimento social, parlamentares e agências internacionais viabilizou o processo de discussão,
angariou apoio dos formadores de opinião e consolidou o apoio que o governo já vinha dando ao
controle da tuberculose.
Recomendações:
•
Manter os Encontros Nacionais de Tuberculose como espaços para as recomendações
e/ou decisões pautadas no CTA;
•
Ampliar e estreitar as articulações com fóruns da sociedade civil, parlamentares, conselhos
de saúde e organizações de profissionais de saúde;
•
Aumentar e consolidar ações com outros setores dentro do MS e de outras pastas de
governo, envolvendo os respectivos conselhos;
•
Manter o alinhamento político com as instituições internacionais, principalmente as
agências de cooperação multilaterais.
2- BASES TÉCNICAS PARA A MUDANÇA DO REGIME TERAPÊUTICO
Lições aprendidas:
A reativação do Comitê Técnico Assessor (CTA) com representatividade ampliada (comunidade
científica, experts, gestores, organismos de cooperação internacional, usuários, organizações da
sociedade civil) permitiu contemplar diferentes saberes e fazer a mudança com respaldo científico,
o que conferiu credibilidade ao processo de mudança.
Recomendações:
•
Produção e publicação de documento que relate o processo de decisão, as bases teóricas
e os níveis de evidências que deram sustentação às recomendações feitas, como o
praticado por sociedades científicas de grande prestígio e recomendado pela OMS24,25. Tal
procedimento será importante para subsidiar futuros processos de decisão, que devem
ocorrer com a chegada ao mercado de novas tecnologias, novos fármacos e regimes
terapêuticos.
•
Manter a atividade dos grupos de trabalho e conferir regularidade às reuniões, de forma
presencial e/ou virtual.
•
Divulgar as pautas das reuniões, das atas e de outros documentos produzidos pelo CTA na
página web do PNCT, conferindo transparência às recomendações e propostas que
venham a surgir.
3- A PRODUÇÃO E A COMPRA DE MEDICAMENTOS
Lições aprendidas:
A incapacidade dos LFPP para produzir o RHZE em DFC não inviabilizou a decisão de implantação
do novo esquema para o tratamento da tuberculose sensível. Apoiado em um planejamento
orçamentário sólido, o PNCT passou a comprar o medicamento no mercado internacional,
assegurando a efetivação da transferência de tecnologia ao final de cinco anos de contrato.
O problema enfrentado com a compra do primeiro lote de medicamentos demonstrou a
importância de se contar com fornecedores pré-qualificados pela OMS.
A inexistência de um sistema de farmacovigilância previamente implantado vai interferir no tempo
possível para que se efetive a avaliação da necessidade de esquemas especiais e os efeitos
adversos causados pelas novas formulações.
Recomendações:
•
Sempre que necessário, contar com fornecedores qualificados pela OMS;
•
Não prescindir da realização sistemática do controle de qualidade em todas as etapas,
desde a importação da matéria prima até a sua distribuição ao usuário.
•
Implantar, manter e atualizar o sistema de farmacovigilância.
4- CAPACITAÇÃO DOS PROFISSIONAIS
Lições aprendidas:
Os seminários realizados, em parceria com as secretarias estaduais e municipais de saúde para
atualizar os profissionais de saúde promoveram grande mobilização e contribuíram para dar maior
visibilidade à tuberculose dentro do cenário nacional. Aa mudanças anunciadas, a metodologia
participativa e a valorização de profissionais das regiões como facilitadores foram importantes
assertivas.
Recomendações:
•
Elaborar planejamento de educação permanente, visando a continuidade do processo
educativo e de mobilização dos profissionais, os antigos e os que chegam diariamente às
unidades de saúde.
•
Manter a utilização de metodologias ativas e inseridas na rotina dos profissionais, com
periodicidade regular;
•
Organizar as capacitações por estado, favorecendo a articulação regional, o maior
envolvimento de facilitadores locais e diminuição dos custos com deslocamentos;
•
Adaptar o conteúdo dos seminários para os profissionais de nível médio e os agentes
comunitários de saúde;
•
Realizar oficinas para a sociedade civil e para parlamentares, também, com metodologias
ativas.
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