FUNORTE-FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS
NÚCLEO NITERÓI-SMILE ODONTOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES INFERIORES:
ABORDAGEM TERAPÊUTICA COM E SEM MINI-IMPLANTES
FERNANDA SANTOS KENUPP
Monografia apresentada à Faculdade Unidas do
Norte
de
Minas-
Nucléo
Niterói
-
Smile
Odontologia, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Especialista em Ortodontia.
NITERÓI
2010
VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES INFERIORES:
ABORDAGEM TERAPÊUTICA COM E SEM MINI-IMPLANTES
FERNANDA SANTOS KENUPP
Monografia apresentada à Faculdade Unidas do
Norte
de
Minas-
Nucléo
Niterói
-
Smile
Odontologia, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Especialista em Ortodontia.
Orientador(a): LEONARDO CAMARDELLA
NITERÓI
2010
FICHA CATALOGRÁFICA
KENUPP, Fernanda Santos
Verticalização de molares inferiores: Abordagem Terapêutica com e sem Miniimplantes / Rio de Janeiro, 2010. 38f
Orientador: Leonardo Camardella
Monografia (Especialização em Ortodontia - Odontologia) – FUNORTE-NÚCLEO
NITERÓI
1. Benefícios. 2. Aspectos Periodontais. 3. Mini-implantes.
I- Leonardo Tavares Camardella
II-Faculdades Unidas do Norte de Minas -FUNORTE-NÚCLEO NITERÓ
III- Verticalização de molares inferiores: Abordagem Terapêutica com e sem Miniimplantes
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO
CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA
AOIII-.
AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
Niterói, ____ / ____/ ______
Assinatura: _____________________________
e-mail: [email protected]
FOLHA DE APROVAÇÃO
FERNANDA SANTOS KENUPP
VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES INFERIORES:
ABORDAGEM TERAPÊUTICA COM E SEM MINI-IMPLANTES
Monografia apresentada como exigência parcial para a
obtenção do título de especialista em Ortodontia, à
comissão
julgadora
da
FUNORTE-
NÚCLEO
NITERÓI-SMILE ODONTOLOGIA.
Aprovada em ____ / ____ / ___
Banca Examinadora
1) Prof(a). Dr(a): .....................................................................................................
Julgamento: .........................................
Assinatura: ......................................
2) Prof(a). Dr(a): .....................................................................................................
Julgamento: .........................................
Assinatura: ......................................
3) Prof(a). Dr(a): .....................................................................................................
Julgamento: .........................................
Assinatura: ......................................
Resultado: .........................................................................................................
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Leonardo, orientador desta monografia, pelo ensinamento e dedicação dispensados
no auxílio à concretização deste trabalho.
À todos os professores da equipe Smile, Profa. Stela, Prof. Marcelo, Prof. Fabio, Prof.
Akneive e seus convidados, pelo carinho, profissionalismo e ensinamentos disponibilizados
nas aulas, cada um de forma especial, contribuiu para a conclusão deste trabalho e
consequentemente para a minha formação profissional
À minha amiga Maíra pela nossa amizade
Aos colegas da especialização pelo companheirismo e amizade demonstrados ao longo do
curso
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, avós e irmão por todo amor e dedicação para comigo.
Por terem sido fundamentais para que eu pudesse ser a pessoa que hoje sou.
Ao meu namorado Rafael, pelo incentivo de hoje e sempre.
Meu eterno agradecimento
Kenupp, F.S. Verticalização dos molares inferiores: Abordagem terapêutica
com e sem mini-implantes. FUNORTE- NÚCLEO NITERÓI- SMILE
ODONTOLOGIA; 2010
RESUMO
A verticalização de molares inferiores é uma terapia útil e muito utilizada em
pacientes adultos, de grande importância para os procedimentos de prótese,
periodontia e implante. Há uma diversidade de sistemas desenvolvidos para a
realização do movimento, através da mecânica convencional, porém existe pouca
comprovação clínica em reduzir os efeitos colaterais como a extrusão dos dentes
verticalizados. A verticalização de molares inferiores com o auxílio de mini-implantes
ortodônticos possibilita um movimento com mínino de efeitos colaterais, tornando a
mecânica mais simples com maior previsibilidade nos seus resultados. Este trabalho
tem o objetivo de apresentar os recursos disponíveis para a verticalização de
molares inferiores, abordando suas indicações, vantagens e desvantagens.
PALAVRAS- CHAVE: Verticalização. Mini-implante. Extrusão
Kenupp, F.S. Verticalização dos molares inferiores: Abordagem terapêutica
com e sem mini-implantes. FUNORTE- NÚCLEO NITERÓI- SMILE
ODONTOLOGIA; 2010
ABSTRACT
The uprighting of the mandibular molars is a useful and widely used therapy in adult
patients, of great importance for implant procedures, periodontal and implant. There
are a variety of systems developed mechanical, but there is little proven clinically to
reduce side effects such as extrusion of theeth upriggthed. The uprigthing of molars
with the aid of orthodontic mini-implants allows a movement of male gender with side
effects, making the mechanics simples with more predietability in their results. This
study to present the resources available to the piggybacking of mandibular molars,
discussing its indication, advantages and disadvantages.
Key words: Uprigthing. Skeletal anchorage. Extrusion.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 -
efeito Gable nas molas em “T” simples ou dupla ..................................................
24
Figura 2 -
Cantilever Duplo de TMA .............................................................................
25
Figura 3 -
Mola tipo tip back ......................................................................................
26
Figura 4 -
"Cantilever" curto
Figura 5 -
"Cantilever" longo. ......................................................................................
26
Figura 6 -
mola radicular.. .........................................................................................
28
Figura 7 -
Fio segmentado com alça em “U..........................................................................................
...................................................................................... 26
29
Figura 8 -
colagem de botões tanto na superfície vestibular quanto na lingual do dente a ser
verticalizado..........................................................................................................................................
31
Figura 9 -
verticalização com mini-implante com fechamento de espaço
................................... 31
Figura 10 -
A- Mola pré- ativada ; B- Mola ativada ...............................................................
Figura 11
Mecânica de verticalização do elemento
Figura 12 -
Conexão de dois mini-implantes.............................................. .....
Figura 13 -
Ancoragem indireta esquelética
32
............................................................ 33
34
...................................................................... 34
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 10
2 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................. 12
2.1 BENEFÍCIOS..........................................................................................13
2.2 ASPECTOS PERIODONTAIS................................................................14
2.3 MINI-IMPLANTES...................................................................................16
3 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 22
4 CONCLUSÃO .................................................................................................... 36
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 37
1. INTRODUÇÃO
Atualmente, a quantidade de pacientes adultos que recorrem a
tratamento ortodôntico previamente a tratamentos reabilitadores oclusais é
muito significativa.
A verticalização de molares constitui em uma terapia muito utilizada em
adultos, tendo grande importância para as áreas de Periodontia, Implantodontia
e Prótese.
Frequentemente, encontra-se, pacientes que apresentam molares
inclinados mesialmente associados às perdas e inclinações dos dentes
posteriores, defeitos infra-ósseos verticais na região mesial dos molares,
migração distal dos pré- molares, extrusão do molar antagonista, contatos
prematuros em RC, interferências oclusais, além da dificuldade na adaptação
de próteses quando a inclinação é excessiva.
A verticalização do molar para sua correta posição leva à normalização
da situação oclusal, funcional e periodontal, possibilitando o alinhamento das
raízes perpendicular ao plano oclusal, de forma que resista melhor às forças
mastigatórias e facilite o plano de inserção da prótese paralela ao longo eixo do
dente.
O ortodontista deve estar capacitado a diagnosticar, planejar e tratar
dentes excessivamente angulados, determinando e estabelecendo limites de
acordo com cada situação. Em relação à mecânica utilizada, deve ser
considerado o movimento desejado do dente tanto no plano mesiodistal como
no vertical, além do grau de inclinação do dente, quantidade e qualidade do
periodonto de inserção.
A maior dificuldade mecânica ao se verticalizar um molar é impedir sua
extrusão, resultado da aplicação de forças ao nível da coroa dentária, fora do
centro de resistência do dente e que, por essa razão produz movimentos de
translação e rotação.
A possibilidade de utilização dos mini-implantes com carga imediata tem
modificado a abordagem clínica e biomecânica deste problema, tornando a
mecânica mais simples com maior previsibilidade nos seus resultados, uma vez
que outros dentes não participam da unidade de ancoragem. Este trabalho tem
o objetivo de apresentar os recursos disponíveis para a verticalização de
molares inferiores, abordando suas indicações, vantagens e desvantagens.
.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Um
movimento
particularmente
difícil
de
ser
realizado
pelos
ortodontistas, sem causar efeitos colaterais é a verticalização de molares
inferiores. Vários sistemas já foram desenvolvidos para tal fim, mas a
dificuldade em confeccionar as molas verticalizadoras e o volume que elas
ocupam, aliados à pouca comprovação clínica de que impedem a extrusão dos
dentes verticalizados, tornam essa mecânica um desafio para os profissionais
da área2.
A perda precoce de molares decíduos, ou mesmo a perda de primeiros
molares permanentes, são problemas clínicos que recorrem rotineiramente e
resultam na inclinação mesial dos primeiros molares ou de segundos e
terceiros molares dependendo do dente extraído ou ausente 24.
Segundo
MOYERS17,
o
dente
mais
frequentemente extraído é o primeiro molar
permanente
periodontite
devido
e,
à
carie
e/
comumente,
ou
como
resultado, os segundos e terceiros molares
tendem a ocupar o espaço deixado com a
inclinação de sua coroa para mesial e
lingual24.
Segundo
JANSON
et
al.10,
geralmente
os
molares
inclinados
apresentam etiologia semelhante, ou seja, em um determinado período o
paciente teve um ou mais dentes posteriores extraídos, frequentemente
primeiros molares inferiores, por causas diversas tais como: doença
periodontal, fraturas, cáries extensas, iatrogenias, dentre outras.
2.1. BENEFÍCIOS
Uma vez instalado o problema, deve-se, o mais cedo possível,
movimentar esse dente para sua correta posição, a fim de melhorar a linha de
inserção da prótese ou implante, bem como minimizar perda periodontal na
área mesial do dente inclinado24,26,30.
FREITAS et al.6, observaram que ao verticalizar segundos molares
inferiores, obtêm-se como vantagens: maior facilidade de higienização na
região mesial desse dente, eliminação do ambiente periodontal patológico,
correção do defeito ósseo proximal, melhor relação coroa raiz e prevenção do
traumatismo oclusal.
ROBERTS et al
23
, afirmaram que com a verticalização as seguintes
condições seriam obtidas: proteção contra doenças inflamatórias periodontais,
com a eliminação do ambiente periodontal patológico; correção do defeito
ósseo, por meio de uma irrupção forçada; alinhamento perpendicular das
raízes, em relação ao plano oclusal e melhor relação coroa- raiz.
De acordo com SAWIKA et al.25, as vantagens de se verticalizar um
molar impactado são funcionais, periodontais e restauradoras. O benefício
periodontal envolve a eliminação da pseudobolsa, o que facilita o controle da
placa local. A higiene bucal na região de dentes impactados é difícil, o que
facilita o aparecimento de cáries. Dessa forma, parece benéfico verticalizar os
molares inclinados para prevenir o aparecimento de cáries. Outra vantagem da
verticalização é que o segundo molar impactado pode danificar a raiz distal do
primeiro molar adjacente.
Além dos benefícios periodontais e protéticos, a verticalização reduz a
necessidade
de
cirurgias
periodontais,
assim
como
previne
traumas
oclusais26,28 e minimiza o risco de necrose pulpar9.
Por meio da verticalização, o alinhamento dos elementos de suporte
possibilita um melhor planejamento reabilitador, confecção de próteses mais
estéticas e duráveis, além de permitir uma correta distribuição de forças
oclusais e boa adaptação protética23,28,30.
Um dos principais objetivos da verticalização dos molares inferiores é a
obtenção de paralelismo das raízes, para facilitar a confecção de prótese no
futuro, conforme relatos de ROBERTS et al.23, SAKIMA24 e SHELLART &
OSTERLE26.
2.2. ASPECTOS PERIODONTAIS
De acordo com a literatura, as áreas de
tensão e pressão no ligamento periodontal
norteiam as modificações ósseas induzidas
pelo movimento ortodôntico, ocasionando
reabsorção
e
neoformação
ósseas
subsequentes. Na verticalização obtêm-se
benefícios advindos destas modificações
peculiares, e o processo é facilmente
observado se novamente levar-se em
consideração o aspecto unidade denteperiodonto-osso
alveolar.
Durante
a
verticalização obtêm-se duas variáveis de
força: uma no sentido distal e outra de
extrusão, sendo esta responsável pela
redução
da
bolsa
periodontal
quando
presente22.
Durante a extrusão dentária, desde que haja saúde periodontal com
ausência de inflamação e controle de placa bacteriana, tanto o osso alveolar
quanto o periodonto tendem a acompanhar o dente no sentido oclusal 10.
Uma das vantagens periodontais da verticalização de um molar inclinado
mesialmente é a eliminação de uma pseudobolsa que, muitas vezes, se forma
na face mesial deste dente. A eliminação desta pseudobolsa pode melhorar a
capacidade do paciente em controlar o acúmulo de placa bacteriana naquela
área26.
Por outro lado, uma bolsa periodontal na superfície distal pode ficar mais
profunda. A verticalização com intrusão pode causar problema periodontal mais
severo na face distal. Portanto, no caso de problema periodontal severo, é
melhor permitir a extrusão do dente e obter uma melhor relação coroa-raiz por
meio de desgaste da superfície oclusal. Às vezes a gengiva distal pode
inflamar, devendo-se considerar a remoção deste tecido19.
Com a diminuição das bolas infra-ósseas ocorre a melhora da topografia
óssea e gengival, o que proporciona um melhor acesso para o controle de
higienização, devolvendo ao indivíduo saúde dos tecidos de suporte e uma
maior longevidade dos mesmos8.
O posicionamento ideal dos dentes é de extrema importância para a
saúde do periodonto. Esta situação oferece proteção contra doença
periodontal, uma vez que o defeito ósseo vertical é corrigido. O alinhamento
das raízes perpendiculares ao plano oclusal permite uma proteção diante do
trauma oclusal, além de maior suporte para as forças mastigatórias e uma
melhor relação periodontal entre a coroa e a raiz23.
A necessidade de enxerto ósseo gengival antes da movimentação
ortodôntica é preconizada em áreas com ausência ou quantidade mínima de
gengiva inserida, menor que 2 milímetros16.
A movimentação ortodôntica para a verticalização de molares inclinados
em indivíduos com doença periodontal moderada é recomendável para atenuar
o defeito ósseo e facilitar as condições de higienização. Porém as forças
ortodônticas deverão ser leves, com periodonto livre de inflamação e um
controle periódico de placa bacteriana3.
O tratamento periodontal prévio é importante para casos que
apresentam comprometimento das estruturas de suporte, pois a redução ou
eliminação total da inflamação juntamente com o movimento ortodôntico de
verticalização proporciona condições de saúde para o periodonto 31.
2.3. MINIIMPLANTES
A verticalização dos molares inferiores está indicada em casos de
inclinação acentuada destes dentes, devido à perda de unidades adjacentes ou
em casos de impactação de segundos molares inferiores. Dependendo do grau
de angulação que o dente em questão se encontre, e levando em consideração
o seu volume radicular, este tipo de movimento pode tornar-se difícil. A
possibilidade de utilização de mini-implantes com carga imediata modifica a
abordagem clínica e biomecânica deste problema, pois evitam movimentações
indesejadas nas unidades de ancoragem, e minimizam a extrusão do próprio
molar a ser verticalizado7.
Este recurso vem como uma opção a mais
no
tratamento,
com
a
finalidade
de
simplificar a mecânica e, em alguns casos,
viabilizar a terapia diminuindo o tempo de
tratamento1.
2.3.1. VANTAGENS DOS MINI-IMPLANTES
A utilização dos mini-implantes de titânio como recurso de ancoragem
na ortodontia trouxe novos conceitos e perspectivas de tratamento. A
possibilidade de realizar movimentos sem a preocupação com as forças de
reação na unidade de ancoragem nos permite tratar diversas más oclusões de
maneira mais simples e previsível2.
Dentro dos procedimentos de correção ortodôntica, sempre nos
deparamos com problemas de alterações plásticas da forma dos arcos
metálicos de nivelamento dentário, que ocorrem principalmente por forças
inadequadas
sobre
eles
durante
a
alimentação
do
paciente.
Essas
deformações frequentes destes arcos, acarretam aumento no tempo de
tratamento, além de efeitos deletérios nos elementos dentários situados nos
extremos do espaço protético e falta de controle na movimentação ortodôntica 5.
KANOMI e COSTA et al.11 introduziram o
uso de mini-implantes para ancoragem
ortodôntica. Mini-implantes são pequenos
suficientes
para
serem
colocados
em
qualquer área do osso alveolar, sendo que
este
procedimento
cirúrgico
está
ao
alcance do ortodontista ou clínico geral,
sua cicatrização é rápida e são facilmente
removidos após sua utilização. Como mais
uma das vantagens, temos que as forças
ortodônticas
podem
ser
aplicadas
imediatamente após a sua implantação,
resistindo ao movimento quando submetido
à carga desta força ortodôntica19.
Com o advento da utilização dos mini-implantes para ancoragem
ortodôntica os procedimentos de verticalização de molares se tornaram mais
simples com resultados mais previsíveis, uma vez que, como não é necessário
a utilização de outros dentes como ancoragem, efeitos indesejáveis são
melhores controlados12.
Corriqueiramente os mini-implantes com finalidade de verticalização são
implantados na região retromolar, entretanto em algumas situações clínicas no
caso de grande extensão de mucosa alveolar, região retromolar estreita ou
quando da presença de terceiros molares parcialmente erupcionados, a
colocação dos mini-implantes na região mesial do molar inclinado se mostra
uma alternativa21.
A ativação ortodôntica pode ser realizada através de molas fechadas,
elásticos em cadeia ou em fio, do implante a um acessório fixado, onde for
possível no dente a ser movimentado13.
2.3.2. VERTICALIZAÇÃO DO MOLAR PELA INCLINAÇÃO DISTAL DA
COROA X MOVIMENTO MESIAL DA RAIZ
Molares inclinados em direção mesial podem ser verticalizados de duas
maneiras: movimento distal da coroa e pelo movimento mesial da raiz. A
verticalização do molar inclinado mesialmente pela inclinação da coroa em
direção distal é um procedimento simples e fácil, que ocorre rapidamente.
Como o centro de resistência dos molares está localizado na área de furca
radicular, durante a verticalização os molares irão rotacionar em torno desta
área. A ponta da coroa se extruirá em relação ao plano oclusal durante a
verticalização, ocorrendo, dessa maneira, uma movimentação passiva, o que
irá causar traumatismo oclusal. Uma força de verticalização distal, aplicada nos
molares inclinados mesialmente, produz não só uma verticalização do molar,
mas também, uma inclinação vestibular e uma força intrusiva no pré- molar,
quando são implementadas mecânicas convencionais. A força gerada no molar
é um momento de verticalização distal associado a uma força extrusiva. Além
da erupção passiva este momento produz uma força extrusiva no molar 19.
Na maioria das situações, essas forças são indesejáveis, pois podem
causar contato prematuro e mordida aberta anterior. Por isso, em pacientes
com crescimento vertical, cuidados devem ser tomados para evitar tais efeitos.
As interferências oclusais causada por uma extrusão rápida e exagerada
minimizam a correção da inclinação do molar e podem prejudicar o suporte
periodontal. Às vezes, em situações de interferência, se faz necessário o ajuste
oclusal24.
A redução da superfície oclusal de um dente pode ter efeitos benéficos,
tal como a redução de proporção coroa/raiz. Uma redução significativa do
dente pode também ter efeitos negativos, como sensibilidade, exposição pulpar
e uma redução acentuada da altura interferindo na confecção de uma
prótese26.
Na correção dos defeitos ósseos, o movimento de extrusão é indicado,
sendo considerado um movimento rápido em relação ao movimento de
verticalização. A extrusão dentária leva a um posicionamento coronário do
tecido conjuntivo de inserção intacto, os defeitos ósseos ficam mais rasos e a
relação entre junção cemento- esmalte e a crista alveolar são mantidas31.
Como regra geral, o tratamento por inclinação distal do molar é
preferível. Se uma extensa reabsorção do rebordo já ocorreu, particularmente
na dimensão vestibulolingual, o fechamento do espaço deverá ser lento, e pode
resultar em deiscência óssea na superfície radicular. Para a verticalização com
fechamento de espaço, ser bem sucedida, a ancoragem esquelética deve ser
exigida22.
A força do molar inclinado mesialmente pelo movimento mesial da raiz
requer uma ancoragem forte e confiável como, por exemplo, um mini-implante.
Isto ocorre porque o movimento aplicado ao molar com intenção de movimentar
a raiz para frente produz uma grande quantidade de movimento reativo. A
verticalização do molar pelo movimento requer um tratamento de longo prazo,
porque, neste caso, a quantidade de movimento da raiz é bem maior quando
comparado à verticalização por inclinação distal da coroa. A verticalização do
molar pelo movimento da raiz, para mover de 7,0 a 8,0mm, leva cerca de 1 a
1,5 ano. Há também a tendência de reabsorção radicular19.
2.3.3 FATORES QUE AFETAM AS FALHAS
Fatores que afetam as falhas dos mini-implantes são muito similares aos
dos implantes dentários. Os fatores podem ser divididos em três categorias:
receptor, cirurgia e manejo. Os fatores com relação ao receptor incluem
doenças em geral, tais como diabetes, osteoporose, fumo, e fatores nas áreas
receptoras, tais como condição do tecido mole e densidade do osso local. Isso
é muito importante em pacientes adultos e idosos, uma vez que eles são a
principal parte da população que procura tratamento protético e ortodôntico
pré- protético19.
Como a maioria das falhas ocorre durante os primeiros estágios do
tratamento com mini-implantes, o procedimento cirúrgico é muito importante.
Danos ao osso, durante a inserção, podem ser divididos em duas categorias:
mecânico e térmico. O dano mecânico pode ser exagerado quando se faz um
orifício com uma broca torta ou com o eixo descentralizado. A inserção oblíqua
do mini-implante, com relação à superfície do osso pode produzir mais danos
ao osso que uma inserção perpendicular. Entretanto, com certa inclinação dos
mini-implantes, estes podem ficar posicionados mais próximos ao ápice das
raízes, onde têm mais espaço19.
A geração do calor durante o procedimento de perfuração é outro fator.
Se a temperatura exceder os 47° por mais de um minuto, produzirá necrose
óssea e depois desnaturação do osso. Pressão exagerada durante a
perfuração também gera aquecimento; então irrigação abundante é essencial
para refrigerar a broca19.
Os fatores de manejo incluem o uso de força exagerada, seja voluntária
ou involuntária, infecção e inflamação19.
O mini-implante deve apresentar uma estabilidade inicial após a
inserção, para se obter sucesso. A interferência da oclusão pelos dentes do
arco oposto pode causar falha. Se os mini-implantes entrarem em contato com
as raízes, as chances de falha aumentam19.
É difícil descrever os fatores que afetam a taxa de sucesso, uma vez
que esta é bem alta. Por isso, é difícil demonstrar uma diferença estatística
significativa.
Além
simultaneamente19.
disso,
muitos
fatores
parecem
estar
envolvidos
A fim de aumentar a taxa de sucesso, o cirurgião-dentista deve checar e
tentar eliminar toda e possível causa de falha, com muito cuidado,
monitoramento e consideração19.
3. DISCUSSÃO
A opinião dos autores consultados na literatura é única quanto à
necessidade de se verticalizar os molares inferiores inclinados.
NORMANDO et al.18 avaliaram os defeitos oclusais decorrentes da
perda dos primeiros molares permanentes inferiores em 500 adolescentes e
adultos jovens no estágio de dentadura permanente. Constatou-se que a perda
dos primeiros molares permanentes inferiores, uni ou bilateral, interfere de
modo significativo na região anterior da arcada dentária inferior. Esse fator
pode levar a uma maior ocorrência de desvios de linha média inferior e também
à migração dos caninos inferiores com aumento da ocorrência de Classe II de
caninos.
A correção da inclinação do molar depende do momento produzir
movimentos de rotação (força aplicada no nível da coroa dentária), realizando a
correção
da
inclinação,
que
também
podem
ser
combinados
com
deslocamentos anteroposteriores de abertura ou fechamento de espaço, ou
verticais de extrusão e intrusão24.
A maior dificuldade mecânica ao se verticalizar um molar inferior é
impedir a sua extrusão, resultado da aplicação de forças ao nível de coroa
dentária, fora do centro de resistência do dente e que, por esta razão produz
movimentos de translação e rotação segundo SAKIMA 24. Esse controle se
torna mais necessário se o paciente apresentar sobremordida reduzida ou
aumento da altura do terço inferior da face.
Grande parte das mecânicas ortodônticas utilizadas para verticalização
dos molares gera forças extrusivas. Na maioria das situações, essas forças são
indesejáveis, pois podem causar contato prematuro e mordida aberta anterior.
Por isso, em pacientes com padrão facial vertical, cuidados devem ser tomados
para evitar tais efeitos.
SHELLART & OESTERLE26 mostraram que a redução da coroa do
dente a ser verticalizado só é vantajosa se esse dente for usado como pilar
para prótese no futuro, enquanto que a intrusão só seria aceitável se o dente
verticalizado não fosse restaurado ou quando não desejasse uma abertura
anterior da mordida, pois a grande desvantagem da intrusão seria o aumento
da profundidade da bolsa periodontal pré-existente.
ZACHRISSON31 descreveu que entre os riscos de intruir um molar está
a possibilidade de criar uma bolsa periodontal infra-óssea, pois a placa
supragengival pode ser deslocada para um localização subgengival e ainda
ocorrer o movimento oclusal dos dentes anteriores se estes dentes forem
usados como ancoragem para o movimento do molar.
Através de relatos de TUNCAY29 a mola T simples ou dupla é um
excelente sistema para ajudar na verticalização de molares com resultados
satisfatórios. A mola T simples deve ser indicada para os casos de molar
inclinado para a mesial e pré- molares inclinados para distal, enquanto a dupla,
é utilizada quando há necessidade de verticalização de dois molares. Para a
sua instalação é necessário bandar o segmento posterior e estabilizar o
segmento anterior com o arco de canino a canino, a confecção da mola é
realizada com fio de aço inoxidável 0,018”x 0,025”. Na extremidade distal do
fio, é realizada uma dobra de 30°, gerando o chamado efeito Gable (Fig. 1).
Essa angulação causará rotação com movimento mesial do molar inclinado.
Para facilitar o fechamento de espaço, é importante a realização de uma
ativação de aproximadamente 2mm da distal do tubo.
Figura 1- efeito Gable nas molas em “T” simples ou dupla
Fonte: Sakima T. et al. 1999
24
A verticalização do molar pelo movimento radicular é mais longo e difícil
que o de inclinação da coroa. Nos pacientes mais velhos, efeitos colaterais, tais
como um tempo maior de tratamento, doença periodontal e reabsorção da raiz,
ocorrem com maior frequência. Por esta razão PARK
19
indica a distalização da
coroa para verticalização de molares inferiores em pacientes adultos. O autor
afirma ainda, que o movimento mesial da raiz requer uma ancoragem forte e
confiável, indicando o mini-implante para a realização do movimento.
Se a mecânica de escolha de verticalização do molar não permitir
extrusão, SHELLART & OESTERLE26 apresentaram a estratégia de usar a
mola helicoidal de verticalização e colocar uma força intrusiva no molar para
bloquear a sua extrusão (Fig. 2). A mola helicoidal de verticalização é o
aparelho mais usado para a verticalização de molar conforme estudos desses
autores.
O sistema de força do cantilever duplo pode gerar uma força vestibular
na coroa do molar, portanto SAKIMA24 sugere a sua indicação para dentes que
apresentam inclinação lingual.
Figura 2- Cantilever Duplo de TMA, inserido no tubo vertical e o equivalente sistema de força.
Fonte: Sakima, T. et al, 199924
A mecânica Tip- back é realizada com a utilização da alças ou molas
segmentadas que se encaixam no molar inclinado e se estendem até a região
anterior (Fig. 3). As molas segmentadas podem ser denominadas de
cantilevers de acordo com SAKIMA24.
Figura 3- Mola tipo tip back
Fonte: Sakima, T. et al, 1999
24
MELSEN16 descreveu que o comprimento do cantilever longo ou curto
pode interferir no momento do molar. Quanto mais curto o braço do cantilever
maior será o componente extrusivo do molar, e quanto mais longo menor é o
efeito extrusivo (Fig. 4 e 5).
Figura 4 - "Cantilever" curto. Gera maior força extrusiva no molar
24
. Fonte: Sakima, T. et al, 1999 .
Figura 5 - "Cantilever" longo. Gera maior momento de verticalização e pequena força extrusiva.
24
Fonte: Sakima, T. et al, 1999 .
Segundo SAKIMA24, quando nenhum efeito extrusivo é permitido as molas
de MELSEN et al.16 liberam sistema de força constantes. O cantilever
apresenta vantagens sobre arcos contínuos com alças (alça T simples ou
dupla) por distribuir reações no segmento anterior e não somente nos dentes
vizinhos.
Para a confecção destas molas utilizam-se fios de secção retangular de
aço inoxidável ou de TMA (titânio-molibidênio). As molas de TMA por
apresentarem maior flexibilidade e liberarem magnitude de força muito menor
que o de aço, podem ser instaladas sem nenhum helicóide.
Nos casos em que se deseja força intrusiva no molar, além da
verticalização e fechamento de espaço, ROBERTS et al.23 e MARCOTTE14
apresentaram um dispositivo denominado mola radicular (Fig. 6). Apesar de
eficaz, MELSEN et al.16 apresentaram algumas desvantagens da mola radicular
como : tempo prolongado de tratamento, dificuldade clínica de mensurar força
e momento, falta de constância e qualidade e problemas com distância
interbraquetes.
Figura 6- mola radicular confeccionada com fio de aço gerando efeito de verticalização e intrusão
24
Fonte: Sakima, T. et al, 1999 .
Vários autores como ROBERTS et al.23, MELSEN et al.16, entre outros,
descreveram técnicas utilizando arcos segmentados para diminuir os efeitos
extrusivos e evitar, também, o deslocamento dos dentes de ancoragem. Porém
o efeito intrusivo dessas mecânicas não foi sistematicamente comprovado em
casos clínicos.
Para a estabilização dos demais dentes envolvidos na mecânica de
verticalização, a maioria dos autores preconizou a barra lingual ou a utilização
de um arco metálico contínuo estabilizador.
Segundo JANSON et al.10, quanto à mecânica utilizada para
verticalizações em espaços pequenos, podem ser utilizados fios contínuos
iniciando-se com NiTi 0.14” e quando chega-se ao fio aço inox 0.16” utilizam-se
molas de secção aberta. Para áreas extensas (ausência de dois molares ou
mais) a opção da mecânica recai sobre os fios segmentados com alça em “U”
com dobra vertical na distal do tubo (Fig. 7). De acordo com o autor, essa
mecânica permite movimentação efetiva, com poucas trocas de fios e sem
quebras e perda de tempo.
Figura 7- Fio segmentado com alça em “U
10
Fonte: Janson M, 2001 .
McABOY et al15 afirmaram que quando um molar está severamente
impactado, a verticalização cirúrgica pode oferecer uma solução rápida e fácil,
principalmente quando o tratamento ortodôntico está contra-indicado. O arco
dentário deve apresentar espaço adequado e algumas vezes para que isso
ocorra necessita-se da remoção profilática do terceiro molar.
O reposicionamento cirúrgico dos molares inclinados, segundo TERRY
& HEGTVEDT27, só deve ser realizado quando as tentativas de tratamento
ortodôntico falharem. Ainda conforme estudo desses autores a época ideal
para o reposicionamento cirúrgico seria quando a raiz do molar estivesse com
metade ou dois terços de sua formação realizada, para aumentar a chance de
revascularização após movimento de inclinação e de corpo. O ideal, conforme
o autor, é que o dente a ser verticalizado não esteja vestibularizado ou
lingualizado, pois as lâminas corticais são necessárias para a estabilização
inicial do após a verticalização. Para se ter sucesso na verticalização cirúrgica
o ângulo de rotação para o movimento não deve exceder 90 graus, pois diminui
a chance de vitalidade futura.
A contra- indicação da verticalização dos molares inferiores, seja
mecanicamente ou cirurgicamente, descrita por ROBERTS et al. 23, seria a
presença de reabsorções radiculares destes dentes, ou quando este
procedimento provocasse o agravamento de doenças periodontais préexistentes.
A utilização de mini-implantes nos procedimentos de verticalização de
molares, possibilita resultados mais previsíveis, uma vez que não é necessário
a utilização de outros dentes de ancoragem e efeitos indesejáveis são melhor
controlados.
A verticalização com mini-implantes pode ser realizada na região
retromolar através da ativação de cadeia elástica, exercendo uma força distal e
intrusiva. A cabeça do mini-implante deve ser posicionada a 2 ou 3mm
vestibularmente à crista alveolar e abaixo do nível do botão no molar inferior
para exercer uma força intrusiva. A intrusão associada à verticalização do
molar evita o traumatismo oclusal e favorece o movimento dentário. PARK 19
sugeriu a colagem de botões tanto na superfície vestibular quanto na lingual do
dente a ser verticalizado, para que a tendência de rotação do molar pudesse
ser eliminada. (figura 8). O mini-implante deve ser posicionado em direção
distal, o suficiente para não interferir na verticalização do molar. Pode-se
instalar o mini-implante no momento da extração do terceiro molar, no entanto,
quando a exodontia é recente outros métodos de verticalização como a
ancoragem
indireta
ou
a
inserção
de
dois
implantes
unidos,
são
recomendados, pois a taxa metabólica do osso está aumentada favorecendo a
taxa de insucesso.
Figura 8- colagem de botões tanto na superfície vestibular quanto na lingual do dente a ser verticalizado,
para que a tendência de rotação do molar pudesse ser eliminada
Fonte: Park, 2009
19
Quando a intenção é verticalizar um molar, fechando o espaço, autores
como GIANCOTTI7 e MARASSI
13
utilizam o mini-implante em uma região mais
anterior. Neste caso, o ponto de aplicação de força poderá ser um fio inserido
por distal no braquete do molar, que passa abaixo do seu centro de resistência,
devendo-se ter atenção especial com a profundidade do vestíbulo, evitando
assim o desconforto por parte do paciente (Fig. 9).
Figura 9- verticalização com mini-implante com fechamento de espaço
Fonte: Araújo, 2006
1
Não há necessidade de aplicar uma força muito intensa para verticalizar
o molar inclinado em direção mesial, aproximadamente 80 a 100g de força são
suficientes de acordo com a maioria dos autores.
PITHON21
apresentou
uma
mola
apoiada
em
mini-implantes
ortodônticos, denominada de mola “M”. A mola deve ser confeccionada com fio
de secção retangular de aço inoxidável ou de TMA. O momento conseguido
com essa mola é a verticalização por inclinação distal da coroa, fazendo com
que o dente gire em torno do seu centro de resistência. Segundo o autor a
utilização da mola “M” consistiu em um método simples e eficaz na
verticalização
de
molares,
proporcionando
movimentos
variados
com
previsibilidade, principalmente em casos onde a inserção do mini-implante na
região retromolar é contra-indicada (Fig. 10).
Figura 10- A-Mola pré- ativada ; B- Mola ativada
21
Fonte: Phiton, 2009
A seguir um caso onde foi aplicada uma mecânica de verticalização com mola
de TMA no elemento 37 apoiada em mini implante (Fig. 11).
Figura 11- Mecânica de verticalização do elemento 37 .
De acordo com Park (2009)19 a verticalização de molares pode ser
realizada através da conexão de dois mini-implantes unidos com resina,
inseridos paralelamente e com uma distância de 1,0 mm de distância entre si,
tornando assim o sistema mais forte. Segundo Costa et al.4, as forças que mais
desestabilizam o mini-implante são o torque e a força rotacional. A força
rotacional
aplicada
ao
mini-implante
ameaça
consideravelmente
sua
estabilidade. Desta forma, a união de duas estruturas imóveis aumenta a
resistência para receber uma força rotacional, força essa que normalmente é
difícil ser assimilada por mini-implantes unitários. Por meio da colagem de um
braquete à cabeça do mini-implante, um fio de secção retangular pode ser
acomodado, permitindo controle tridimensional preciso no movimento dentário,
apresentando quase 100% de sucesso, independente dos locais de inserção.
(Fig. 12).
Figura 12- Os dois mini-implantes foram conectados com resina e um
braquete foi colado na resina. O
mini-implante foi usado como ancoragem para verticalizar o molar
Fonte: Park, 2009
19
A ancoragem indireta esquelética pode ser a melhor maneira para a
verticalização de um único dente (Fig. 13). Trabalhos de LEE et al. 12 e PARK20
verificaram a efetividade da ancoragem, minimizando os efeitos indesejáveis
nos demais elementos dentários. É interessante usar mais de um pré-molar
como ancoragem indireta para o movimento de um único molar. Porém,
PARK19 relata que caso haja necessidade de mover o dente de ancoragem
conectado ao mini-implante, esse método pode não ser uma boa escolha.
Figura 13- Ancoragem indireta esquelética
Fonte: Park, 2009
19
Não há estudos sobre quais fios são mais adequados para conectar o
mini-implante ao dente de ancoragem, no método de ancoragem indireta.
Segundo PARK19, tanto um fio seccional pesado quanto um fio leve podem ser
usados. O uso de um fio mais espesso é baseado na suposição de que uma
ancoragem forte pode ser obtida ao se conjugar o mini-implante ao dente. O
autor prefere usar um fio de aço 0,016X 0,022” como conexão entre o miniimplante e o dente de ancoragem.
Uma desvantagem que pode ser atribuída em relação à mecânica com
mini implantes é a perda da ancoragem esquelética seja pelos problemas
discutidos anteriormente, seja pela presença de mucosite ao redor do mini
impalnte. Há um consenso entre os autores que afirmam que a mesma é uma
reação inflamatória resultante da falta de controle de higiene por parte do
paciente, mas que pode ser controlada através de bochechos de gluconato de
clorexidina a 0,12%.
Trabalhos que demonstram a efetividade da utilização de mini-implantes
como ancoragem ortodôntica apresentam amplos relatos na literatura, não
havendo discordância na opinião dos diversos autores com relação às
vantagens desse recurso.
4. CONCLUSÃO
A literatura descreve uma diversidade de sistemas de força utilizada
para a verticalização de molares inferiores que se encontram inclinados.
Analisando os dispositivos e sua biomecânica, consideramos que a
utilização de mini-implantes representa uma alternativa efetiva na ancoragem
ortodôntica na verticalização de molares inferiores, minimizando os efeitos
colaterais reduzindo o número de acessórios ortodônticos colados ao dente,
proporcionando menor tempo de tratamento e maior conforto para o paciente.
A verticalização dos molares inferiores pela mesialização das raízes com
fechamento de espaço, em pacientes adultos não é recomendável, devido às
chances de perda óssea alveolar e reabsorção radicular. Sendo assim, a
verticalização por inclinação distal da coroa através de ancoragem esquelética
é a mecânica desejável para esses pacientes, tornando assim o tratamento
ortodôntico-protético integrado como solução na maioria dos casos de
pacientes adultos.
Os autores afirmam ainda, que as mecânicas convencionais de
verticalização, sem o uso de mini-implantes, apresentadas nesse presente
estudo, não foram efetivas em minimizar os efeitos colaterais indesejáveis.
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