FACULDADE MERIDIONAL - IMED
CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - CEOM
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA
FRANCIELE FOCCHESATO
CAPACIDADE SELADORA DE MATERIAIS UTILIZADOS COMO
BARREIRA CERVICAL EM CLAREAMENTO ENDÓGENO
PASSO FUNDO
2012
FRANCIELE FOCCHESATO
CAPACIDADE SELADORA DE MATERIAIS UTILIZADOS COMO
BARREIRA CERVICAL EM CLAREAMENTO ENDÓGENO
Monografia apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade Meridional/IMED de
Passo Fundo-RS como requisito parcial para
obtenção do título de Especialista em
Endodontia.
Orientador: Prof. Ms. Mateus Silveira Martins
Hartmann
PASSO FUNDO
2012
FRANCIELE FOCCHESATO
CAPACIDADE SELADORA DE MATERIAIS UTILIZADOS COMO
BARREIRA CERVICAL EM CLAREAMENTO ENDÓGENO
Monografia apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade Meridional/IMED de
Passo Fundo-RS como requisito parcial para
obtenção do título de Especialista em
Endodontia.
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann - Orientador
________________________________________________
Profª. Ms. Caroline Zamim
________________________________________________
Prof. Dr. José Roberto Vanni
Dedicatória
Ao Lucas, o segundo coração batendo eternamente
dentro de mim. Dedico esta conquista ao meu filho, que é
maior de todas as minhas vitórias.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus,
pela força espiritual para a realização deste trabalho.
Ao meu marido Alan,
que representa minha segurança em todos os aspectos, meu companheiro
incondicional, o abraço espontâneo e tão necessário.
Ao meu amado filho,
agradeço pelo amor da forma mais genuína que recebo de você. Obrigada por cada
beijo, sorriso, choro e correria que me distraíram muito ao escrever esta monografia.
A minha querida mãe Rosane
pelo amor, paciência e apoio incondicional. Tudo o que faço é na tentativa de te
encher de orgulho. Te amo muito.
A minha irmã,
pelo apoio e carinho oferecidos em todo o momento de minha vida e principalmente
neste.
A minha sogra Nilse,
pela o acolhimento, aliviando as minhas horas difíceis.
Aos meus afilhados Lívia, Eros e Alexandre,
muitíssimo obrigada por me ensinarem a ser mãe, muito antes de gerar o meu filho.
Vocês foram gerados no meu coração.
Muito obrigada ao meu cunhado Alex,
por renunciar a presença da Sil em muitos momentos em que a minha monografia
não era o melhor programa de final de semana.
A minha querida irmã-cunhada-amiga, Silvana,
por cada gesto que tornaram os meus dias mais suaves, pela companhia constante
e tão querida, sacrifício ilimitado em todos os sentidos, por cada vez que leu esta
monografia e sobretudo pela amizade incondicional.
À Fabi,
minha amiga e parceira de todas as horas. Obrigada pelas conversas, pela calma,
mesmo quando era pra se apavorar, pela roda de chimarrão, por ter sido o meu
braço esquerdo tão eficiente. Muito obrigada por ter me aceitado exatamente como
eu sou.
Aos Mestres,
agradeço com imensa admiração a todos os meus professores e especialmente ao
meu professor e orientador desse trabalho, Mateus, pelo desprendimento ao
escolher me dar apoio. Meu muito obrigada nunca será suficiente para demonstrar a
grandeza do que recebi de vocês. Peço a Deus que os recompense à altura.
"O meu amor eu guardo para os mais
especiais.
Não sigo todas as regras da sociedade e às
vezes ajo por impulso.
Erro, admito, aprendo, ensino.
Todos erram um dia: por descuido, inocência
ou maldade.
Conservar algo que faça eu recordar (...)
seria o mesmo que admitir que eu pudesse
esquecer (...)"
(William Shakespeare)
RESUMO
Em Odontologia, buscam-se recursos que possibilitem ao paciente a
obtenção de um tratamento estético. Um dos recursos é o clareamento dental
interno, porém, não se pode esquecer alguns efeitos indesejáveis dos agentes
clareadores, dentre eles, a reabsorção cervical externa. Com o objetivo de evitar a
reabsorção, causada pela difusão do agente clareador para a superfície externa do
dente durante o clareamento endógeno, deve-se confeccionar uma barreira cervical
entre o material obturador do canal radicular e o agente clareador, denominado de
tampão cervical. A proposta desta revisão de literatura foi avaliar a capacidade
seladora de diversos materiais utilizados na confecção de tampão na região cervical
de dentes despolpados submetidos ao clareamento interno. Conclui-se que houve a
redução da infiltração de substâncias dos agentes clareadores quando
confeccionado o tampão cervical, sendo que o Coltosol® apresentou os melhores
resultados. Entretanto, nenhum material utilizado foi capaz de bloquear
completamente a infiltração destas substâncias para superfície externa dos dentes.
Palavras-chave: Clareamento dental. Endodontia. Reabsorção de dente.
ABSTRACT
In dentistry features that allow the patient to obtain a cosmetic treatment are
searched. One of the resources is the internal tooth bleaching, but some effects of
bleaching agents should not be forgotten, including the cervical root resorption. With
the aim to prevent the resorption, caused by the diffusion of the bleaching agents to
the external surface of the tooth during endogenous bleaching, a cervical barrier
must be made between the root canal filling material and the bleaching agent called
cervical plugs. The proposal of this literature review was to evaluate the sealing
ability of different materials used in the making of a plug in the cervical region of
pulpless teeth submitted to internal tooth bleaching. It was concluded that there was
a reduction in the infiltration of substances of the bleaching agents when a cervical
plug was done, with the best results were presented by Coltosol®. However none of
materials used were able to completely block the infiltration of these substances to
the external surface of the teeth.
Key words: Tooth bleaching. Endodontics. Tooth resorption.
9
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
h- horas
JAC- junção amelocementária
ml- mililitros
mm- milímetros
ml/l- mililitros por litro
pH- potencial hidrogeniônico
X- vezes
%- porcentagem
®- marca registrada
10
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO _________________________________________________ 11
2
REVISÃO DE LITERATURA ______________________________________ 13
3
DISCUSSÃO ___________________________________________________ 25
4
CONCLUSÕES _________________________________________________ 28
REFERÊNCIAS ____________________________________________________ 29
APÊNDICE ________________________________________________________ 33
12
1 INTRODUÇÃO
No ímpeto de atingir um padrão de beleza, maior ênfase vem sendo dada ao
clareamento dental. Esta técnica é condizente com as novas filosofias da
odontologia moderna, que contempla a preservação da estrutura dental. Assim, o
tratamento clareador tem como objetivo devolver ao dente a sua cor e translucidez
originais, sendo considerado um tratamento conservador, de baixo custo e com alto
índice de satisfação para os pacientes.
Este procedimento pode ser realizado através de duas técnicas distintas: a
técnica de clareamento externa e a interna. A técnica de clareamento externo visa
tornar mais claros os dentes vitalizados e pode ser realizada pelo profissional no
consultório, ou pelo próprio paciente, em casa (ESBERARD et al., 2004). Para o
clareamento interno, são utilizadas as técnicas imediata, mediata e mista, em dentes
desvitalizados. Na técnica imediata, o agente clareador é aplicado isoladamente no
interior da câmara pulpar; já na técnica mediata, um curativo com agente clareador é
introduzido na câmara pulpar e a técnica mista se faz a associação das duas.
Os agentes clareadores propostos para a realização do clareamento dental de
dentes tratados endodonticamente são produtos derivados do peróxido de
hidrogênio em diferentes concentrações, peróxido de ureia (peróxido de carbamida)
e perborato de sódio, associados entre si ou puro e colocados na cavidade pulpar
(DAHL; PALLESEN, 2003).
É fator relevante na determinação do método do tratamento clareador, o
conhecimento da etiologia das alterações de cor dental (CASALLI, 2003). Estas
podem ser causadas por fatores extrínsecos e intrínsecos, congênita ou adquirida
(BARATIERI et al., 1996). Cada tipo de escurecimento ou mancha deve ser tratado
com agentes clareadores e técnica específica (BARATIERI et al., 2001).
Assim, o clareamento dental vem sendo aplicado para solucionar problemas
de alteração de cor tanto em dentes vitais como não vitais, demonstrando ser um
tratamento bastante eficiente (CAMPOY; ALVES, 2001).
No entanto, apesar de apresentar inúmeras vantagens, o clareamento
endógeno pode desencadear efeitos adversos, como a reabsorção cervical externa.
13
Com o objetivo de evitar esta patologia, causada pela difusão do agente
clareador para a superfície externa do dente durante o clareamento endógeno, devese confeccionar uma barreira cervical entre o material obturador e o agente
clareador. Conforme destaca Mendes et al. (2011), na tentativa de prevenir a
passagem dos agentes clareadores em direção à região cervical radicular, deve-se
confeccionar um tampão cervical, entretanto, o local, a espessura e o material a ser
utilizado como barreira cervical são motivos de controvérsia na literatura,
necessitando assim de mais pesquisas.
Diante destas considerações o presente trabalho de revisão de literatura tem
como objetivo avaliar a capacidade seladora de materiais utilizados como barreira
cervical em clareamento endógeno, a fim de comparar a eficácia da utilização de
materiais seladores na entrada do canal radicular, com o propósito de delinear um
tratamento mais seguro e eficiente na prevenção da reabsorção cervical externa
pós-clareamento em dentes desvitalizados.
14
2 REVISÃO DE LITERATURA
Pécora, Souza Neto e Costa (1991) apresentaram um método químico para
detectar a passagem, na junção cemento-esmalte, do peróxido de hidrogênio a 30%
através da dentina radicular. Após serem preparados, os dentes foram colocados
suspensos em um béquer contendo uma solução reveladora à base de cromato de
potássio e a câmara pulpar preenchida com peróxido de hidrogênio. Depois de
atravessar a dentina na área cervical do canal radicular, o peróxido de hidrogênio em
contato com a solução reveladora produziu uma alteração de cor desta solução, de
amarelo para azul intenso. Os autores concluíram que o método é eficiente para
demonstrar a permeabilidade da dentina ao peróxido de hidrogênio. Ainda,
sugeriram que procedimentos impermeabilizantes na altura da entrada dos canais
radiculares devam ser utilizados para evitar a passagem deste agente clareador pela
junção cemento-esmalte durante o processo de clareamento dental.
Vários materiais são indicados para serem utilizados na confecção do plug
cervical. Entre eles, o cimento de fosfato de zinco, ionômero de vidro, óxido de zinco
e eugenol e a resina composta, entretanto, o local, a espessura e o material utilizado
como barreira cervical são motivos de controvérsia na literatura (ROTSTEIN;
TOREK; LEWINISTEIN, 1991).
Segundo Dotto et al. (2000), a reabsorção cervical externa ocorre quando o
peróxido de hidrogênio difunde-se pela estrutura dentária até o ligamento
periodontal, resultando em destruição do tecido periodontal e início do processo
reabsortivo.
Vasconcellos, Assis e Albuquerque (2000) avaliaram a capacidade de
vedamento da região cervical de diferentes tipos de materiais usados na confecção
desse tampão. Foram utilizados 32 incisivos humanos extraídos, divididos em 4
grupos: Grupo I (controle): desobturação parcial do conduto deixando apenas 1 mm
cervical desobturado; Grupo II: ionômero de vidro modificado por resina; Grupo III:
cimento de fosfato de zinco; Grupo IV: cimento resinoso. A solução corante
constituída de Randomina B 0,2% e perborato de sódio foi inserida no interior da
câmara pulpar, sendo os corpos de prova submetidos à ciclagem térmica. Os corpos
15
de provas foram lavados, incluídos em resina acrílica, cortados e realizada a leitura.
Nos grupos I e IV, grau 0 de infiltração foi observado em 75% dos corpos de prova,
enquanto nos grupos II e III, 50% dos corpos de prova, apresentaram
respectivamente grau 1 e 2. Os resultados foram submetidos à análise de variância,
apresentando diferença significante, sendo lícito concluir que nenhum dos grupos
testados apresentou selamento perfeito. O grupo controle apresentou o melhor
resultado, onde o material obturador usado foi deixado na região cervical,
funcionando como tampão. O segundo melhor resultado foi do grupo IV (cimento
resinoso), apresentando menor penetração de corante que o grupo III e III. Os
grupos II e III apresentaram uma infiltração estatisticamente igual entre si, e
mostraram-se ineficientes no vedamento da região cervical.
O peróxido de hidrogênio em altas concentrações tem um baixo pH,
ocasionando desnaturação que leva a um aumento da permeabilidade dentinária na
região cervical, fazendo com que os gases da reação química do perborato de sódio
com o peróxido de hidrogênio (técnica mediata) ou do peróxido de hidrogênio com o
calor (técnica imediata) possam chegar até a superfície externa da raiz
(LOGUERCIO et al., 2002).
Dezotti et al. (2002) observou uma possível via de comunicação entre a
câmara pulpar e a superfície externa da raiz, medindo o pH e a infiltração de corante
na dentina cervical após o procedimento clareador. Realizou-se o tratamento
endodôntico em 34 incisivos permanentes extraídos. Os dentes foram divididos em
três grupos experimentais de acordo com o nível do corte da obturação e selamento
da embocadura dos canais radiculares com cimento de ionômero de vidro. O
clareamento foi realizado usando perborato de sódio e peróxido de hidrogênio a
30%. As leituras do pH foram realizadas e em seguida os dentes foram imersos em
fucsina básica a 0,5% por 24h. Os resultados mostraram que o pH apresentou
tendência a aumentar quando o corte da obturação permaneceu na embocadura dos
canais, bem como quando se removeram 2 mm da obturação e quando se selou a
embocadura com cimento de ionômero de vidro. A permeabilidade dentinária
aumentou nos três grupos experimentais, em comparação com os dentes que
compreenderam o grupo controle. Estas leves diferenças podem sugerir uma via de
comunicação entre a câmara pulpar e a superfície externa da raiz.
16
Oliveira et al. (2002) avaliaram a eficácia do cimento ionômero de vidro e do
cimento fosfato de zinco quando utilizados como barreira cervical durante o
clareamento interno. Após serem instrumentados e obturados, 41 incisivos e caninos
superiores humanos extraídos foram divididos em três grupos (cimento ionômero de
vidro, cimento fosfato de zinco e controle). Nos grupos onde a barreira cervical foi
confeccionada, 3 mm de material obturador foi removido abaixo da junção
amelocementária e o cimento colocado. Uma mistura de perborato de sódio e
peróxido de hidrogênio 30% foi colocada na câmara pulpar, sendo as cavidades
seladas e os dentes mantidos em estufa por 7 dias. Em seguida, uma pasta de
hidróxido de cálcio permaneceu na cavidade pulpar por 14 dias. Posteriormente, os
dentes foram impermeabilizados com esmalte de unha e cera pegajosa, com
exceção da cavidade de acesso e imersos em tinta nanquim por 7 dias, para em
seguida serem cortados e avaliados com o auxílio de um estereomicroscópio por
dois examinadores. Os resultados mostraram que a barreira confeccionada com o
cimento fosfato de zinco apresentou menores infiltrações, em direção apical, que o
cimento ionômero de vidro. Os autores concluíram que a ausência de barreira
cervical aumenta significantemente a infiltração marginal em direção apical e que
nenhuma das barreiras avaliadas impediu a infiltração do corante no interior dos
túbulos dentinários em direção ao cemento.
Em 2004, Yui et al., com o objetivo de avaliar in vitro a influência de
associações de agentes clareadores sobre o tampão cervical utilizando infiltração
marginal por corante, utilizaram 48 molares humanos íntegros, recém-extraídos,
tratados endodonticamente pela técnica da condensação lateral com cones de gutapercha e cimento obturador Sealapex. O cimento de ionômero de vidro modificado
por resina – Vitremer foi utilizado como tampão cervical com espessura de 3 mm.
Os espécimes foram divididos em quatro grupos: I (controle, sem material
clareador), II (perborato de sódio + água), III (perborato de sódio + peróxido de
carbamida a 10%) e IV (perborato de sódio + peróxido de carbamida a 35%). A troca
dos agentes clareadores foi realizada após 7 e 14 dias. Após 21 dias, os agentes
clareadores foram removidos e os dentes foram impermeabilizados com esmalte
para unhas e uma camada de cera pegajosa, sendo imersos em corante Rodamina
B a 2% durante 48 horas e posteriormente lavados em água corrente e secos. A
avaliação da infiltração na interface dentina-tampão cervical em direção apical foi
17
realizada, demonstrando que não houve diferença estatística entre o grupo controle
e as associações de agentes clareadores. Concluiu-se que as associações de
agentes clareadores tiveram o mesmo grau de infiltração quando comparados ao
grupo controle, e não houve diferença estatística quando comparou-se os materiais
clareadores entre si. Ainda, o tampão cervical realizado com cimento de ionômero de
vidro modificado por resina (Vitremer) apresentou baixos valores de infiltração
marginal em direção apical. Segundo os autores os dados deste estudo sugerem
que o uso do tampão cervical realizado com Vitremer sobre a guta-percha, quando
submetido ao clareamento endógeno com os materiais testados, foi suficiente para
reduzir a infiltração do corante em direção apical, sendo que a infiltração máxima
ocorreu a 1,60 mm. Desta maneira, os resultados indicaram que 3 mm de Vitremer
utilizado como barreira cervical foram efetivos no bloqueio da infiltração do material
clareador em direção apical.
Mendes (2004) estudou as mudanças de pH extrarradicular em dentes
submetidos ao tratamento clareador endógeno após a colocação de diferentes
barreiras cervicais, com e sem a confecção de defeitos artificiais ao longo da junção
cemento-esmalte. Cinqüenta caninos superiores humanos extraídos foram utilizados.
Após serem instrumentados e obturados, tiveram 2 mm de material obturador
removidos, sendo divididos em três grupos experimentais e dois grupos controle. As
barreiras cervicais foram confeccionadas com o cimento fosfato de zinco, cimento de
óxido
de
zinco
sem
eugenol
(Coltosol)
e
cimento
ionômero
de
vidro
fotopolimerizável. A pasta clareadora formada pela mistura do perborato de sódio e
peróxido de hidrogênio 30% foi inserida nas cavidades. Os espécimes foram imersos
em frascos contendo água deionizada e medidas do pH obtidas no momento em que
os dentes foram colocados na água, após 24, 48, 72 horas e sete dias, com o auxílio
de um pHmetro digital. Em uma segunda etapa, foram confeccionados defeitos
artificiais ao longo de toda extensão da junção cemento-esmalte, a pasta clareadora
substituída, as cavidades seladas e impermeabilizadas para posterior avaliação do
pH. Os resultados indicaram diferença significativa entre os grupos avaliados (p <
0,05). Houve um aumento do pH da água em todos os grupos experimentais, sendo
esse maior após a confecção do defeito artificial, indicando a passagem dos
materiais clareadores pela junção cemento-esmalte. Na primeira etapa do estudo
valores de pH mais elevados foram obtidos no grupo onde o cimento ionômero de
18
vidro fotopolimerizável foi utilizado, tendo o cimento fosfato de zinco e cimento
Coltosol se comportado de maneira semelhante. Após a confecção do defeito
artificial, valores de pH mais constantes e menores foram obtidos com o cimento
Coltosol, enquanto os outros dois cimentos permitiram elevação significativa do pH.
Vasconcellos et al. (2004) realizaram um estudo in vitro com o objetivo de
avaliar a capacidade de vedamento dos diferentes materiais utilizados para a
confecção da barreira cervical através da análise qualitativa e quantitativa da
microinfiltração de corante. Foram divididos em 6 grupos 42 pré-molares superiores
humanos extraídos, sendo um grupo controle (guta-percha) e outros cinco grupos
com os seguintes materiais: cimento ionômero de vidro resinoso; cimento fosfato de
zinco; cimento de óxido de zinco sem eugenol (Coltosol®); cimento resinoso;
cimento ionômero de vidro convencional. Após realização de tratamento endodôntico
e execução da barreira, os corpos de prova foram termociclados, impermeabilizados,
corados com solução de azul de metileno 2% por um período de 24 horas. Estes
foram seccionados longitudinalmente, sendo posteriormente, levados a uma lupa
estereomicroscópica acoplada a uma câmara para a visualização da infiltração, que
foi determinada pela penetração do corante a partir da margem até a base da
barreira. Os resultados foram submetidos à análise estatística, não sendo
constatada diferença significativa entre os grupos. A comparação dos grupos
permitiu verificar que quando o grupo restaurado com Coltosol® foi comparado aos
demais grupos a diferença foi significativa (p < 0,05). Considerando as condições
testadas, concluiu-se que nenhum material foi 100% eficaz no vedamento, sendo os
melhores resultados apresentados pelo Coltosol®.
Os mecanismos de clareamento são variados, podendo dar origem a
diferentes espécies de oxigênio ativo, e dependem das condições de reação que
incluem temperatura, pH, luz e presença de metais. O peróxido de hidrogênio oxida
uma grande variedade de compostos orgânicos e inorgânicos. A reação de
oxidação, no clareamento dental, ocorre pela difusão do peróxido através da
estrutura dental para causar oxidação e clarear as espécies escurecidas,
particularmente, no interior da dentina (JOINER, 2006).
Cardoso (2006) verificou através de análise radiográfica a adaptação de
tampões cervicais confeccionados com quatro materiais, G1=cimento de fosfato de
19
zinco; G2=Riva; G3=Vitrofill ; G4=Biocal (n=22). Para o estudo foram selecionados
88 incisivos inferiores humanos extraídos. Após abertura coronária e preparo
biomecânico, foram confeccionados tampões cervicais 2 mm aquém do colo
anatômico. Os corpos de prova foram armazenados em estufa biológica (37°C) por 7
dias e radiografados no sentido mésio-distal e vestíbulo-lingual para posterior
análise radiográfica quanto a uniformidade de espessura e presença de bolhas nos
tampões cervicais. O teste de Kruskal-Wallis não indicou diferença estatisticamente
significante entre os grupos no que se refere à existência de bolhas. Quanto à
uniformidade de espessura, a aplicação do mesmo teste revelou discrepâncias
significantes entre os grupos. No sentido vestíbulo-lingual, os grupos divergentes
foram: G1XG3; G2XG3; G1X G4; G2XG4; G3XG4. Para o sentido mésio-distal, o
G4 mostrou superioridade estatística quando comparado aos demais grupos. Houve
reduzida incidência de bolhas nos tampões cervicais independentemente do material
utilizado. Os materiais que proporcionam um maior controle em sua manipulação e
presa (dual ou ativação pela luz) propiciaram maior uniformidade de espessura do
tampão cervical, que foram o G3=cimento de ionômero de vidro híbrido-Vitrofill
LC/DFL®
e
G4=cimento
de
hidróxido
de
cálcio
fotopolimerizável-
Biocal/Biodinâmica®.
Llena, Amengual e Forner (2006) avaliaram os índices de infiltração cervical
no tampão de resina flow confeccionados com diferentes sistemas adesivos em
dentes tratados endodonticamente submetidos a clareamento dental. Setenta dentes
com raízes obturadas receberam tampão cervical com resina flow usado com três
sistemas adesivos: Excite DCS, Syntac e Excite. O agente clareador utilizado na
câmara pulpar por 24 horas foi o peróxido de hidrogênio 30%. Após o clareamento,
os dentes foram imersos em solução de nitrato de prata a 50% por 4 horas, lavados,
seccionados longitudinalmente e expostos à luz solar por 2 horas. A penetração do
corante foi avaliada com aumento de 4x. A infiltração máxima ocorreu no grupo
controle (tampão cervical confeccionado sem condicionamento ácido e sem
aplicação prévia de adesivo). Nos grupos submetidos ao condicionamento ácido e
utilização do sistema adesivo para a confecção do tampão cervical, não houve
diferença estatisticamente significante entre os adesivos utilizados, em relação aos
índices de infiltração. Nos grupos onde apenas o sistema adesivo foi usado, 50%
dos espécimes apresentaram infiltração. Os autores concluíram que a utilização dos
20
sistemas adesivos testados diminuiu os índices de infiltração no tampão cervical de
resina flow.
Em 2007 Gomes et al., com o objetivo de verificar in vitro a capacidade
seladora de quatro materiais usados como tampão cervical, utilizaram 88 incisivos
inferiores permanentes extraídos, distribuídos aleatoriamente em dois grupos:
G1=perborato de sódio; G2=Cristal de uréia. Cada grupo foi subdividido em quatro
subgrupos (n=11): A=cimento de fosfato de zinco; B= Riva; C= Vitrofill; D= Biocal. Os
tampões foram confeccionados 2 mm aquém do colo do dente. Após o clareamento
(sete dias, 37°C), impermeabilização das faces externas e atuação da fucsina básica
0,5% no interior da câmara coronária por 24h a 37°C, os espécimes foram lavados e
secionados transversalmente na região do tampão. Foi avaliada visualmente a
infiltração lateral, em escores que variaram de 0 (nenhuma infiltração) a 4 (infiltração
até a face externa). Assim foi possível verificar que o Biocal mostrou superior
capacidade seladora em relação aos demais materiais testados, e o cimento de
fosfato de zinco apresentou os maiores níveis de infiltração.
Em 2008, em estudo sobre a eficácia dos materiais utilizados como barreira
cervical, Gomes et al. avaliaram a eficiência de três materiais usados na confecção
do tampão cervical no procedimento clareador. Utilizaram 36 caninos humanos
recém-extraídos e divididos em quatro grupos experimentais, de nove dentes cada
grupo. O grupo I foi o grupo controle, no qual não se realizou nenhum vedamento da
região cervical; o grupo II corresponde ao tampão cervical feito pelo cimento de
ionômero de vidro quimicamente ativado (Vidrion R); no grupo III utilizou-se o
cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer); e no grupo IV foi
utilizado o cimento restaurador temporário Coltosol. Uma pasta de perborato de
sódio com peróxido de hidrogênio a 30% foi colocada na câmara pulpar por sete
dias, seguido da colocação do corante para posterior avaliação da microinfiltração.
Os resultados obtidos entre os grupos experimentais foram estatisticamente
significativos. Como conclusão do trabalho, os autores relataram que nenhum dos
grupos proporcionou um bom selamento cervical, no entanto o G IV (Coltosol®)
obteve o melhor resultado, seguido do G III (Vitremer). O GII demonstrou precárias
propriedades seladoras, estatisticamente semelhantes ao grupo controle.
21
Plotino et al. (2008) relataram vários casos de descoloração dental, diferentes
materiais clareadores, e suas aplicações em dentes tratados endodonticamente.
Salientaram sobre os efeitos adversos causados pelo clareamento em dentes
desvitalizados, tais como: reabsorção cervical externa, danos às restaurações de
resina composta, sensibilidade dentinária e a redução da microdureza do esmalte
dental. Concluíram que ainda é deficiente o número de pesquisas sobre o
prognóstico de dentes não vitais submetidos ao clareamento. Por essa razão
ressaltam a importância das possíveis complicações e riscos que estão associados
às diferentes técnicas de clareamento.
Vários são os mecanismos que podem desencadear reabsorção cervical
externa, entre eles a ação química e física dos agentes clareadores empregados, a
morfologia da junção amelocementária associada ao sistema imunológico, à
concentração dos materiais empregados, os traumas, bem como a técnica de
clareamento utilizada. (SILVA et al., 2009).
O peróxido de hidrogênio, o peróxido de carbamida e o perborato de sódio
podem ser utilizados na superfície externa e interna dos dentes ou aplicados no
interior da câmara pulpar, seguido pelo selamento coronário e troca do material
clareador, em períodos de tempo pré-estabelecidos – técnica conhecida como
Walking bleach. A aplicação de calor, visando acelerar a reação química do
clareamento dental (técnica termo-catalítica) tem sido questionada pelo fato de se
constituir em um possível fator de risco para o desenvolvimento de reabsorção
radicular externa (MARTINS et al., 2009).
Bernardineli et al. (2009) em estudo longitudinal investigou o efeito da
ausência de junção amelocementária (JAC) na variação de pH extrarradicular
durante clareamento interno. Foram utilizados 30 incisivos humanos extraídos. Estes
dentes foram divididos em dois grupos experimentais (n = 12) e um grupo controle (n
= 6). Nos espécimes do grupo experimental I, as junções amelocementárias foram
mantidas intactas; no grupo experimental II, as mesmas foram completamente
removidas por desgaste com ponta diamantada antes da inserção intracoronária de
peróxido de hidrogênio a 30%. No grupo controle, as câmaras pulpares foram
repletas de soro fisiológico. Em cada intervalo experimental de 0, 24, 72, 96, 156,
192 e 270 horas, mensurava-se o pH extrarradicular. A análise de variância revelou
22
para o grupo II (JAC ausente) os menores valores de pH (4,3 ± 0,16), que foram
estatisticamente diferentes do grupo controle (pH=7,1 ± 0,20) nos intervalos de 156,
192 e 270 horas, e do grupo I (pH=5,9 ± 0,14) no período de 270 horas (p ≤ 0,05).
Concluiu-se que a ausência de união entre cemento e esmalte reduziu o pH no meio
extrarradicular tardiamente (270 horas).
Scopel (2009) teve como objetivo avaliar in vitro, a eficácia do cimento do
ionômero de vidro modificado por resina e o cimento de fosfato de zinco como
barreira cervical no clareamento endógeno de dentes desvitalizados. Utilizou 22
incisivos
centrais
superiores
extraídos,
sendo
que
estes
foram
tratados
endodonticamente, as obturações dos canais radiculares removidas na porção
coronária 1mm abaixo da junção amelocementária e divididos em dois grupos de
dez dentes cada, de acordo com o material utilizado como barreira cervical. Os
outros dois dentes serviram como controles negativo e positivo. A infiltração foi
avaliada através do corante rodamina B a 0,2%. Os resultados foram submetido à
análise estatística através do Teste de Kolmogorov-Smirnov e Teste de Lavene, e
para verificar a diferença entre os dois grupos foi utilizada a análise de variância
(ANOVA). Houve diferença estatística significativa entre os grupos. O cimento de
ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer) foi o material mais eficaz quando
utilizado como barreira cervical.
Patel, Kanagasingam e Ford (2009) realizaram uma revisão da etiologia,
fatores predisponentes, diagnóstico e tratamento da reabsorção cervical externa.
Esta, pode resultar em danos irreversíveis e/ ou eventual perda do dente. Vários
fatores etiológicos podem danificar a região cervical da superfície radicular e,
portanto, iniciar a reabsorção cervical externa. Estes incluem:
trauma dental,
tratamento ortodôntico, clareamento, terapia periodontal e de etiologia idiopática. Os
autores enumeram alguns sinais clínicos e radigráficos. Sinais clínicos: ponto rosado
que pode ser observado pelo paciente e o cirurgião dentista. O dente geralmente
responde positivamente aos testes de vitalidade a menos que haja envolvimento
pulpar e sangramento à sondagem, sendo geralmente assintomático. Sinais
radiográficos: radiolucidez localizada assimetricamente na porção externa radicular,
sem comprometimento do canal radicular. O diagnóstico é realizado através dos
exames clínico e radiográfico. Recentemente, a tomografia computadorizada de
feixe cônico tem sido utilizada para avaliar com maior precisão as
lesões de
23
reabsorção cervical externa. O tratamento depende da gravidade, localização.
Essencialmente, o tratamento envolve a remoção completa do tecido da região
reabsorvida e a restauração do defeito resultante. O tratamento endodôntico
também pode ser necessário nos casos em que houver comunicação entre a lesão e
o sistema de canais radiculares.
Süssenbach (2010), em revisão de literatura, estudou o clareamento de
dentes tratados endodonticamente. A autora concluiu que dentre os agentes
clareadores, destaca-se o perborato de sódio misturado com água, tendo a mesma
capacidade de clareamento e não ocasionando uma possível reabsorção cervical
externa quando associado ao peróxido de hidrogênio. Ainda, o uso de tampão
cervical faz-se necessário para prevenir uma possível reabsorção cervical externa,
principalmente nos casos onde se encontram defeitos da junção amelo-cementária,
o que os torna mais suscetível à penetração do agente clareador. A patogênese das
reabsorções externas induzidas por clareamento interno deve ser constantemente
avaliada, para permitir uma escolha racional do procedimento clareador, efetuando
manobras e procedimentos que visem reduzir esse risco ou controlá-lo devem ser
estimulados. Entretanto, esses aspectos necessitam ser mais bem esclarecidos e
estudos mais conclusivos devem ser feitos.
Quando a reabsorção está presente na superfície externa radicular,
correspondente à junção amelocementária, imediatamente abaixo do epitélio
juncional de dentes clareados, trata-se de um processo patológico de natureza
inflamatória
progressiva
denominada
reabsorção
cervical
externa.
Esta
é,
certamente, a mais grave sequela do clareamento endógeno (SILVA, 2010).
Costa et al. (2010), com o propósito de avaliar a capacidade de vedação da
região cervical de dois tipos de materiais usados na confecção do tampão cervical,
utilizaram 22 incisivos inferiores humanos extraídos, que foram divididos
aleatoriamente em 4 grupos: Grupo I - 9 dentes selados com cimento de ionômero
de vidro fotopolimerizável; Grupo II - 9 dentes selados com cimento resinoso;
Controle negativo - 2 dentes selados apenas com guta-percha e que não receberam
solução clareadora; Controle positivo - 2 dentes selados apenas com guta percha e
que receberam apenas o peróxido de hidrogênio. Depois de confeccionado o
tampão cervical, foi colocado o peróxido de hidrogênío 35% e curativo com ionômero
24
de vidro para restauração. Após a impermeabilização externa, os dentes foram
submersos até a região de cíngulo em recipientes contendo 3 ml de água destilada.
Decorridos sete dias, os dentes foram removidos e com o auxílio de uma pipeta
automática foi extraído 1 ml da composição de cada amostra e colocado em uma
cubeta de quartzo, adicionando então 1 ml de sulfato ferroso 0,1 ml/I e 1 ml de
tiocionato de potássio 0,2 ml/I. As amostras foram submetidas à leitura com
espectrofotômetro, e os resultados analisados estatisticamente concluindo que o
cimento resinoso, quando utilizado como tampão cervical, foi mais eficaz do que o
ionômero de vidro.
A eficácia do tratamento clareador reside em fatores pertinentes ao elemento
dental, como etiologia, profundidade, localização e o tempo do escurecimento, pois
quanto maior o período, mais incerta é a reversão como também ao produto, uma
vez que o potencial oxidante está diretamente relacionado à concentração e ao
tempo de permanência do agente na câmara pulpar (CARDOSO et al., 2011).
Nos casos de clareamento, a reabsorção cervical externa pode ser
considerada relativamente rara e de natureza invasiva, geralmente sua causa está
associada a trauma dentário, tratamento ortodôntico ou clareamento interno. Por não
apresentar sintomatologia dolorosa, muitas vezes é diagnosticada por exames
radiográficos de rotina, dificultando seu diagnóstico no estágio inicial (BARNABÉ et
al., 2011).
O processo de reabsorção envolve a perda de estruturas dentárias, como
dentina e cemento e também do osso alveolar, sendo resultante da atividade de
células clásticas e causado por fatores fisiológicos, patológicos ou idiopáticos. A raiz
dental normalmente é resistente aos estímulos que levam à reabsorção o que se
deve à proteção de tecidos não mineralizados, como a pré-dentina e a camada
odontoblástica internamente e do pré-cemento externamente. Esses tecidos
desempenham importante papel na resistência dos dentes às reabsorções, pois
impedem a ação clástica à dentina mineralizada. Para iniciar o processo de
reabsorção radicular é necessário que ocorra uma injúria aos tecidos não
mineralizados que cobrem a superfície externa da raiz, como o pré-cemento, e a
superfície interna do canal radicular, como a pré-dentina e a camada odontoblástica
(MACIEIRA et al., 2011).
25
Silveira et al. (2011), com o objetivo de
avaliar as mudanças de pH
extrarradicular pós tratamento clareador, utilizou três diferentes barreiras cervicais.
Foram utilizados 50 caninos superiores extraídos. Após serem instrumentados e
obturados, tiveram 2 mm de material obturador removidos, sendo divididos em três
grupos experimentais. Defeitos artificiais ao longo da junção cemento-esmalte foram
realizados e as barreiras cervicais confeccionadas com os cimentos de fosfato de
zinco, óxido de zinco sem eugenol e ionômero de vidro. Os dados obtidos foram
submetidos à análise estatística, sendo que os resultados indicaram diferença
significativa entre os grupos. O cimento de óxido de zinco sem eugenol proporcionou
a melhor capacidade de vedamento cervical, valores de pH mais constantes e
menores, enquanto os outros dois cimentos, que se comportam de maneira mais
semelhante, permitiram elevação significativa do pH.
Maleknejad, Ameri e Kianfar (2012) avaliaram in vitro as alterações ultraestruturais da dentina induzida após exposição a diferentes agentes clareadores.
Foram utilizados 64 pré-molares superiores humanos. Os dentes foram cortados
com 1 mm de espessura a partir da dentina coronária. Foram divididos em quatro
grupos: peróxido de carbamida a 45%, o peróxido de hidrogênio a 35%, perborato
de sódio + peróxido de hidrogênio a 30%, perborato de sódio + água. As amostras
foram então avaliadas com a utilização do microscópio eletrônico de varredura para
avaliar o diâmetro dos túbulos dentinários e análise química. Houve diferença
significativa entre o diâmetro dos túbulos dentinários de todos os grupos teste e
controle, com exceção do perborato de sódio + água. A análise química revelou que
não houve nenhuma diferença significativa entre os grupos experimentais. Todos os
agentes clareadores aumentaram o diâmetro dos túbulos dentinários e promoveram
alterações no conteúdo mineral de dentina com exceção do perborato de sódio
misturado com água.
26
3 DISCUSSÃO
A alteração cromática que ocorre em dentes desvitalizados é um dos fatores
que prejudica a harmonia do sorriso, necessitando de intervenção. Diante disso, o
clareamento intracoronário é habitualmente utilizado (GOMES et al., 2008).
O clareamento de dentes sem vitalidade, seja pelo seu alto índice de sucesso,
seja por se tratar de uma técnica extremamente conservadora e de baixo custo, é
um procedimento com grande indicação. Contudo a literatura tem demonstrado que
a reabsorção cervical externa é um possível risco envolvido neste procedimento. Na
tentativa de prevenir esta patologia, a confecção de uma barreira cervical recobrindo
a obturação radicular deve ser empregada anteriormente à inserção do agente
clareador, evitando a passagem do oxigênio liberado durante o clareamento
endógeno à superfície externa dental, com o intuito de impedir o início do processo
reabsortivo (SCOPEL, 2009; CARDOSO et al., 2011).
A confecção da barreira cervical, embora não sendo totalmente eficiente,
representa um procedimento que visa reduzir a difusão dos agentes clareadores.
Segundo o Quadro 1, todos os estudos à respeito de infiltração cervical foram
realizados in vitro, sendo a espessura e os materiais utilizados para a confecção de
barreiras cervicais bastante variadas, dificultando as comparações entre eles, como
pode-se observar nos estudos de Silveira (2011), Vasconcelos et al. (2004) e
Cardoso (2006).
Outra dificuldade para a comparação dos estudos são os testes para medir a
capacidade de selamento dos materiais, sendo que alguns utilizam corantes, como a
tinta nanquim (OLIVEIRA et al., 2002 , GOMES et al., 2008) e a rodamina B 0,2%
(VASCONCELLOS, ASSIS e ALBUQUERQUE, 2000), outros as medições de pH
(MENDES, 2004) e há ainda as avaliações radiográficas (CARDOSO, 2006).
Destaca-se ainda, a importância de avaliar a capacidade seladora dos
materiais a partir da utilização de corante, sendo este um método já amplamente
utilizado, mas que, contudo, poderá interagir quimicamente com o material da
barreira impedindo a adequada avaliação da infiltração (SCOPEL, 2009).
27
Esta revisão de literatura somente pode realizar comparações, embora ciente
da diferença da metodologia utilizada.
Vasconcellos et al. (2004) utilizaram como metodologia de estudo a infiltração
de corante e Silveira et al. (2011), a leitura de pH, onde ambos concluíram que o
cimento restaurador provisório (Coltosol®) apresentou os melhores resultados.
Gomes et al. (2008) utilizaram os cimentos de ionômero de vidro
quimicamente ativado (Vidrion R), ionômero de vidro modificado por resina
(Vitremer) e o restaurador temporário (Coltosol®) para confecção da barreira
cervical. Quando comparados os materiais, foram obtidos resultados satisfatórios
com o cimento restaurador provisório (Coltosol®). Os autores atribuíram a
capacidade seladora do Coltosol® à expansão higroscópica de 60% que sofre esse
material.
A superioridade do Coltosol® pode ser confirmada novamente com o estudo
de Mendes et al. (2004) e Silveira (2011) ao utilizarem a leitura de pH como
metodologia para avaliar a capacidade seladora dos tampões cervicais. Foram
comparados os cimentos de fosfato de zinco, o cimento de ionômero de vidro
modificado por resina e o cimento restaurador provisório (Coltosol), todos com
espessura de 3 mm.
Gomes et al. (2007) verificaram que o cimento de fosfato de zinco apresenta
elevado grau de infiltração e consequentemente pobre capacidade de selamento,
devido às poucas propriedades adesivas atribuídas a este cimento. Já o ionômero
de vidro, seria o material de escolha para a confecção do tampão cervical por
apresentar baixa contração de presa, dentre outras propriedades. Contudo, o
cimento de hidróxido de cálcio fotoativado demonstrou os melhores resultados,
possivelmente por este produto possuir uma maior fluidez permitindo melhor
escoamento e adaptação às paredes do conduto radicular.
Para Cardoso et al.(2006), os materiais de menor fluidez e presa química
podem perder ainda mais a capacidade de escoamento e adaptação na região
cervical pelo início de sua presa, o que poderia propiciar uma menor uniformidade
de espessura dos tampões. Assim, comprovou em seu estudo que os cimentos
Vitrofill e Biocal, ambos de presa ativada pela luz, propiciaram uma espessura mais
28
uniforme nos tampões cervicais, o que pode determinar clinicamente, uma maior
segurança na realização do clareamento endógeno.
Além do material utilizado, outros fatores exercem grande influência na
capacidade de vedamento, dentre os quais podemos citar: a espessura da base
protetora e a utilização ou não de fonte de calor.
Scopel (2009), em seu estudo, utilizou barreiras cervicais de cimento de
ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer), onde este apresentou os
melhores resultados, e cimento de fosfato de zinco, com espessura de 2 mm. Nesse
sentido, a autora afirma que uma espessura inferior a 2 mm poderia permitir a
penetração dos agentes clareadores.
Os resultados obtidos no estudo de Vasconcellos, Assis e Albuquerque (2000)
apresentaram vedamento significativamente melhor para o grupo que não recebeu
tampão. Tal fato pode estar associado à espessura da barreira cervical, que foi de
apenas 1 mm, diferenciando-se dos demais estudos desta revisão de literatura, os
quais preconizaram a confecção da barreira cervical de 2 e 3 mm.
Estudos
existentes
na
literatura
indicaram
espessuras
e
resultados
controversos sobre materiais utilizados como tampão cervical, porém, todos os
estudos são unânimes em validar o método de fazer um tampão cervical prévio ao
clareamento interno.
Apesar da maioria dos trabalhos utilizarem o cimento de óxido de zinco sem
eugenol, referindo-se a ele como um material selador provisório, os dados deste
estudo sugerem que o uso de tampão cervical confeccionado com Coltosol sobre o
material obturador, quando submetido ao tratamento clareador endógeno, apresenta
resultados mais satisfatórios na redução da infiltração de corante em direção apical
quando comparados aos demais materiais testados descritos no Quadro 1.
29
4 CONCLUSÕES
Após esta revisão de literatura, que discorreu sobre a capacidade seladora de
materiais utilizados como barreira cervical em clareamento endógeno, parece lícito
concluir que:
• Nenhum material utilizado foi capaz de bloquear completamente a
infiltração de substâncias provenientes de agentes clareadores para
superfície externa dos dentes;
• Segundo esta revisão de literatura, podemos afirmar que o cimento
restaurador provisório (Coltosol) é o mais indicado para a confecção
do tampão cervical, pois apresentou os melhores resultados contra a
infiltração cervical.
30
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34
APÊNDICE
Autores
Tipo de estudo
Tipo de teste
Amostra
Espessura da
Materiais testados
barreira
*Grupo controle
Vasconcellos,
Infiltração por
Assis e
corante
32 incisivos
Randomina B
humanos
Albuquerque
In vitro
(2000)
*Ionômero de vidro modificado por
1mm
0,2%
resina (Vitremer)
*Cimento de fosfato de zinco (SS
White)
*Cimento resinoso (Sealer 26)
Resultados
O grupo controle obteve o melhor
resultado, onde o material obturador
(guta-percha) usado foi deixado na
região cervical funcionando como
tampão cervical.
*Grupo controle
Oliveira et al.
(2002)
In vitro
Infiltração por
tinta nanquim
41 incisivos e
caninos
*Cimento de ionômero de vidro
3mm
superiores
(Vidrion)
*Cimento de fosfato de zinco (SS
O Cimento de fosfato de zinco
apresentou menor grau de infiltração.
White)
Mendes
(2004)
In vitro
Leitura de pH
50 caninos
superiores
2mm
*Grupo controle
Coltosol apresentou pH menor e mais
*Cimento de fosfato de zinco (S.S.
constante.
White)
*Coltosol
*Cimento de ionômero de vidro
fotopolimerizável (GC Fuji-Japão)
33
35
*Grupo controle
*Cimento de ionômero de vidro
al.
resinoso (Vivaglas Liiner)
Infiltração por
Vasconcellos et
In vitro
(2004)
corante azul
42 pré-molares
de Metileno
superiores
*Cimento de fosfato de zinco (S.S.
2mm
White)
*Coltosol
2%
*Cimento resinoso (Ciment-it)
Não foi constatada diferença
significativa entre os grupos, porém os
melhores resultados foram
apresentados pelo Coltosol.
*Cimento de ionômero de vidro
convencional (Ketac Fill Plus)
Os cimentos de ionômero de vidro
Análise
radiográfica
Cardoso (2006)
In vitro
da adaptação
de tampões
88 incisivos
inferiores
*Cimento de fosfato de zinco/DFL
2mm
*Riva/SDI®
*Vitrofill LC/DFL®
cervicais
*Biocal/ Biodinâmica®
híbrido Vitrofill LC/DFL® e de hidróxido
de cálciol-Biocal/ Biodinâmica®
proporcionaram maior uniformidade de
espessura quando utilizados como
tampão cervical.
*Biocal/Biodinâmica® mostrou superior
Gomes et al.
(2007)
Infiltração por
In vitro
fuccina básica
0,5%
*Cimento de fosfato de zinco/DFL®
88 incisivos
inferiores
2mm
capacidade seladora.
*Riva/SDI ®
* Vitrofill LC/DFL®
*Biocal/Biodinâmica®
34
36
*Grupo controle
*Cimento de ionômero de vidro
quimicamente ativado (Vidrion R)
Gomes et al.
(2008)
In vitro
Infiltração por
tinta nanquim
36 caninos
2mm
*Cimento de ionômero de vidro
O Coltosol obteve o melhor resultado.
modificado por resina (Vitremer)
*Coltosol
Infiltração por
Scopel
(2009)
In vitro
corante
Randomina B
0,2%
*Grupo controle
22 incisivos
centrais
*Ionômero de vidro modificado por
1mm
superiores
resina (Vitremer)
*Cimento de fosfato de zinco (S.S.
White)
O cimento de ionômero modificado por
resina (Vitremer) foi o material mais
eficaz quando utilizado como barreira
cervical.
*Grupo controle
*Cimento de fosfato de zinco (S.S.
White)
Silveira
(2011)
In vitro
Leitura de Ph
50 caninos
superiores
2mm
* Cimento de óxido de zinco sem
eugenol (Coltosol)
*Cimento de ionômero de vidro
fotopolomerizável (GC Fuji II LC-
O cimento de óxido de zinco sem
eugenol proporcionou melhor
capacidade de vedamento cervical,
além de valores menores e mais
constantes de pH.
Japão)
Quadro 1: Artigos científicos sobre materiais utilizados como barreira cervical em clareamento endógeno.
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