José Walderêdo Cavalcanti Farias Júnior
FALHAS BIOMECÂNICAS DAS PRÓTESES SOBRE IMPLANTES
Salvador
2011
José Walderêdo Cavalcanti Farias Júnior
FALHAS BIOMECÂNICAS DAS PRÓTESES SOBRE IMPLANTES
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Prótese Dentária do
IAPPEM
–
FUNORTE
NÚCLEO
SALVADOR, como parte dos requisitos para
obtenção do Título de Especialista.
ORIENTADOR: Prof. Heron de Abreu Rebelo Matos
Salvador
2011
Dedicatória
Dedicatória
Dedico este trabalho ao meu filho
Pedro Rocha Farias.
Agradecimentos
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agradeço inicialmente aos meus pais, Walderêdo e Zélia, pela força,
compreensão e apoio constante.
Aos meus sobrinhos Vítor, Felipe e Gustavo pela amizade e
companheirismo.
Ao Doutor Eduardo Rabelo de Matos pelo incentivo e ajuda para a
minha consolidação como profissional humano.
Ao meu colega José Cleuton Gama pela disponibilização de
referencial teórico, orientações e motivação para a realização deste estudo.
Às minhas colegas de turma por todo o carinho e companheirismo,
durante o período em que passamos juntos nesta caminhada.
Ao meu orientador Heron Rabelo de Matos pelas pertinentes
considerações e instruções durante o processo de construção deste trabalho.
Sumário
Sumário
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
1
INTRODUÇÃO 2
.............................................................................................
2
REVISÃO
DA
........................................................................
2.1
Fratura
do
LITERATURA 5
Abutment
protético 6
.............................................................
2.2
Afrouxamento
do
parafuso 7
....................................................................
2.3
Fratura
do
parafuso/implante 17
................................................................
2.4
Desadaptações 18
.....................................................................................
3
DISCUSSÃO 23
................................................................................................
3.1
Fratura
do
Abutment
protético 23
..............................................................
3.2
Afrouxamento
do
parafuso 24
....................................................................
3.3
Fratura
do
parafuso/implante 28
................................................................
3.4
Desadaptações 28
.....................................................................................
4
CONCLUSÃO 31
..............................................................................................
REFERÊNCIAS
................................................................
BIBLIOGRÁFICAS 33
Resumo
Resumo
RESUMO
Este trabalho tem por objetivo fazer uma pesquisa na literatura
acerca das falhas biomecânicas das próteses sobre implantes. Diante do
evidenciado, conclui-se que as intercorrências na Implantodontia podem
ocorrer desde a perda da osseointegração até nos sistemas mecânicos que
compõem a parte protética. As falhas mecânicas relacionadas foram:
afrouxamento ou fratura do parafuso do abutment, fratura do abutment e a
fratura do implante. Os fatores que levam as falhas biomecânicas relacionadas
foram: torque inadequado, ausência de adaptação passiva do componente
protético, relações oclusais e ausência de um correto planejamento. Conexões
de hexágono interno na prótese unitária são biomecanicamente mais
favoráveis quando comparado com hexágono externo devido a melhor
distribuição de forças.
Palavras-chave: 1. Implantodontia; 2. Falhas biomecânicas; 3. Afrouxamento
do parafuso; 4. Fratura do parafuso.
Abstract
Abstract
ABSTRACT
This paper aims to do a literature search about biomechanical
failures of prostheses on implants. Given the evidence, it is concluded that
intercurrences may occur in Implantology: since the loss of osseointegration
and also in the mechanical systems that form the prosthetic part. The related
mechanical failures were: loosening or fracture of abutment screw, abutment
fracture and fracture of the implant. The factors that led to related
biomechanical failures were: inadequate torque, absence of passive adaptation
of the prosthetic component, occlusal relationships and lack of proper planning.
Connections of the internal hexagon in the unitary prosthesis are
biomechanically more favorable when compared to the external hexagon due to
a better distribution of forces.
Key words: 1. Implantology. 2. Biomechanical failures. 3. Loosening of the
screw. 4. Fracture of the screw.
Introdução
Introdução
1 INTRODUÇÃO
As perdas dentais causam prejuízo estético e alterações fisiológicas
em seu portador, cuja severidade depende da quantidade e da localização dos
dentes perdidos. Sendo assim, indivíduos parcial ou totalmente desdentados
devem ser reabilitados por meio de próteses que, por sua vez, podem ou não
estar associadas a implantes osseointegrados (HADDAD et al., 2008,
GONÇALVES et al., 2010).
De acordo com Misch (2000) antes do advento da Implantodontia, a
reposição de dentes era realizada com a confecção de próteses fixas ou
removíveis, através da realização de preparos mesmo em dentes íntegros.
Com a previsibilidade e longevidade relacionadas a osseointegração, o
tratamento com implantes dentários tornou-se uma realidade na clinica
odontológica. Esse fato, associado ao aumento da expectativa de vida e da
exigência estética e funcional dos pacientes, aliado a um custo cada vez mais
acessível desta modalidade de tratamento reabilitador, firmou-se como uma
realidade na Odontologia moderna (ALMEIDA, FREITAS JÚNIOR e
PELLIZZER, 2006).
De acordo com Barbosa e Fedumenti (2006), atualmente, os implantes
dentários estão se tornando a primeira opção para a reposição de dentes por
parte do profissional, bem como por parte do paciente. As vantagens são
inúmeras; porém, merecem especial destaque três destas indicações: a
preservação biológica dos dentes adjacentes ao espaço protético, a
preservação da estrutura óssea remanescente do rebordo alveolar e, é claro, a
estética.
Apesar das altas taxas de sucesso em próteses implanto-suportadas,
documentadas por numerosas pesquisas clínicas, este tipo de prótese não está
livre de complicações (FÁLCON-ANTENUCCI
et al., 2008). Falhas em
Introdução
implantes dentários podem ocorrer por fatores biológicos e mecânicos
(FREITAS et al., 2010).
As complicações biológicas referem-se a distúrbios na função do
implante caracterizados por processos biológicos que afetam os tecidos de
suporte do mesmo (infecção/inflamação) (BRANDÃO, 2008).
A biomecânica é uma das partes mais importantes, dentro do
contexto “prótese sobre implantes”, envolvendo resposta dos tecidos biológicos
às cargas aplicadas, tanto na função mastigatória normal como nas
parafuncionais. Portanto é essencial ter um bom conhecimento sobre
biomecânica de implantes para que seja estabelecida uma estratégia de
tratamento em que, as forças oclusais sejam dissipadas da melhor maneira
possível (BARBOZA et al., 2007).
Estudos longitudinais demonstram um elevado índice de
complicações mecânicas. Dentre as complicações mais freqüentemente
citadas, está a falha dos parafusos e o afrouxamento ou fratura dos parafusos
intermediários (FÁLCON-ANTENUCCI et al., 2008, FREITAS et al., 2010).
A mobilidade da prótese relacionada ao afrouxamento ou fratura dos
parafusos, fratura da cerâmica ou material de cobertura, dissolução do cimento
em próteses cimentadas, exposição da margem das restaurações e fístulas
associadas ao afrouxamento dos parafusos são reportadas nas avaliações
clínicas longitudinais como complicações das restaurações unitárias
(TAVAREZ, 2003).
Com base no exposto, o objetivo desse estudo foi realizar uma
revisão na literatura acerca das falhas biomecânicas das próteses sobre
implantes.
Revisão da Literatura
Revisão da Literatura
2 REVISÃO DA LITERATURA
Os aspectos biomecânicos de implantes são fundamentalmente
diferentes daqueles de um dente natural, circundado por um ligamento
periodontal, a possibilidade de transferir sobrecarga ao implante e deste ao
osso circundante, podendo acabar ultrapassando o limite fisiológico e provocar
falhas nas reabilitações ou, até mesmo, a perda da osseointegração (FALCÓNANTENUCCI et al., 2008).
Nergiz, Schmage e Shahin (2004) apontaram como complicações
biomecânicas: a fratura do abutment protético, a fratura de parafusos, o
afrouxamento do parafuso de fixação do abutment, a retenção protética, a
decimentação e a fratura do implante.
De acordo com Almeida, Freitas Júnior e Pellizzer (2006) a falta de
adaptação passiva da prótese sobre implante pode acarretar, como
consequências indesejáveis, o afrouxamento ou fratura de parafuso, do cilindro
de ouro, da infra-estrutura e da porcelana.
Kano, Binon e Curtis (2007), Blatt et al. (2007), Falcón-Antenucci et al.
(2008), Lobato (2009), Freitas et al. (2010) evidenciaram através de seus
estudos longitudinais que as falhas biomecânicas mais freqüentes em próteses
implanto-suportadas são: afrouxamento ou fratura dos parafusos do implante.
Segundo Brunski, Puelo e Nanci (2000) as regiões de pré-molares e
molares apresentam os maiores índices de problemas biomecânicos, sendo
consideradas como áreas de risco.
Em relação à restauração unitária, Ekfeldt, Carlsson e Börjesson
(1994) evidenciaram que existe certa complexidade biomecânica,
principalmente na substituição de elementos dentários nas áreas de prémolares e molares. Isso porque, nestas áreas, as forças oclusais são maiores,
podendo levar a tensões elevadas nos componentes e osso, tornando a união
mais susceptível à falha.
Revisão da Literatura
2.1 Fratura do abutment protético
A fratura do abutment tem grande importância clínica, pois indica
que existe uma grande força e carga aplicada à prótese, necessitando de
cuidados especiais como ajuste oclusal através da redução da inclinação das
cúspides, diminuição da largura vestíbulo-lingual e mesio-distal do elemento
protético, eliminação de contatos oclusais cêntricos, adaptação passiva,
diminuição do comprimento do cantilever, proteção contra bruxismo utilizando
placas de mordida ou ainda modificações no tipo de prótese e no número de
implantes (KIM et al., 2005).
Para Taylor, Agar e Vogiatzi (2000) esta é uma falha relacionada ao
afrouxamento prévio do parafuso não detectado, causado por diversos fatores
como: bruxismo, sobre-estrutura desfavorável que pode estar relacionada ou
não à adaptação não passiva, micromovimentos e ainda, dentro outros mais, à
sobrecarga.
Watson, Tinsley e Sharma (2001) afirmaram que a estrutura fraturada
pode produzir uma pequena mobilidade da ponta que, subsequentemente,
levará a fratura do parafuso do abutment.
Lanza e Lanza (2008) enfatizaram que as complicações
relacionadas aos fatores mecânicos, tal como perda e/ou afrouxamento dos
parafusos, estão diretamente relacionadas com a interface abutment/implante,
pela criação de micromovimentos entre as duas superfícies quando carga
extrema é aplicada. As fixações com implante de hexágono interno apresentam
uma maior e melhor distribuição de forças que implantes de hexágono externo.
Perda ou afrouxamento de parafuso pode resultar em deslocamento da
prótese, causando perda de função. Isso ocorre mais frequentemente nas
restaurações unitárias parafusadas em regiões posteriores em implantes de
hexágono externo. Concluíram que conexões de hexágono interno são
clinicamente mais favoráveis nas próteses unitárias e parciais.
Dias, Padovan e Hamata (2009) evidenciaram que o sucesso a longo
prazo dos implantes osseointegrados tem sido bem estabelecido na literatura.
Entretanto, um problema mecânico comumente associado com implantes em
restaurações unitárias é a instabilidade na interface implante-abutment. Diante
disso, desenvolveram um estudo com o objetivo de realizar, por meio de uma
revisão bibliográfica, uma comparação entre os vários tipos de conexões
externas e internas disponíveis, na tentativa de estabelecer qual tipo de
conexão apresenta um melhor comportamento biomecânico em próteses
unitárias. Concluíram que deve haver uma avaliação criteriosa das
características de cada sistema e de cada marca comercial. Quanto menor a
tolerância durante a fabricação dos componentes, mais precisa e estável será a
interface implante-abutment. Além disso, um sistema mais resistente muitas
vezes não é o melhor sistema, pois devemos sempre levar em conta a
tolerância biológica. A tolerância ao estresse deve ser menor no complexo
implante-prótese, preferencialmente no parafuso, do que no tecido ósseo
adjacente.
2.2 Afrouxamento do parafuso
Apesar da reabilitação de pacientes parcial e totalmente edêntulos
com implantes osseointegrados ser clinicamente aceitável na Odontologia
moderna, muitas falhas ainda podem ocorrer nesse tipo de tratamento
protético. Freqüentemente o afrouxamento e fratura dos parafusos de fixação
e/ou retenção dos componentes dos implantes serve como um sinal de alerta,
indicando que o sistema de conexões necessita de uma reavaliação
(LOMBARDO et al., 2006).
Jemt et al. (1991, a) relataram, através de seus estudos, que 26%
dos parafusos de retenção de ouro vieram a afrouxar durante o primeiro ano.
No mesmo ano (1991, b), em outro estudo, os mesmos autores evidenciaram
Revisão desdentados
da Literatura
que 30,7% das próteses em pacientes
apresentavam o parafuso
de união ao pilar protético frouxo, aproximadamente duas semanas após a
inserção.
Para Nizinick (1991) a vantagem em utilizar uma conexão de
hexágono interno é o aumento da resistência, a qual reduz a possibilidade de
complicações como afrouxamento ou fraturas dos parafusos. O centro de
fixação do parafuso que é unido às paredes do implante é protegido pelo
1,7mm de hexágono do pilar. Dessa forma, forças laterais são transmitidas
diretamente às paredes do implante devido ao comprimento e ao íntimo contato
dos hexágonos; a diferença dos pilares segmentados unidos à conexão de
hexágono externo, onde as forças laterais são transmitidas ao parafuso de
retenção, no ponto em que este entra no implante, assim como no ombro do
implante, pode provocar afrouxamento ou fratura deste parafuso.
Em um estudo realizado por Jemt, Lidén e Lekholm (1992) foi observado
que, durante o período de um ano, próteses parciais fixas implantossuportadas
obtiveram resultados finais de grande sucesso, com um percentual médio de
98,6%. O percentual de 1,4% de falha se deu pelo afrouxamento do parafuso
de ouro de fixação, localizado tanto na maxila e quanto na mandíbula.
Jörnéus et al. (1992) analisaram como prováveis mecanismos
responsáveis pelo afrouxamento do parafuso usado em prótese sobre implante:
efeito de alavanca no conjunto aparafusado e micro-movimentos ou vibrações.
Se uma força de alavanca em uma prótese unitária promove uma carga mais
elevada do que o limite de escoamento do parafuso, uma deformação plástica
permanente ocorrerá. Neste tipo de situação ocorrerá perda da tensão no
corpo do parafuso, resultando em uma diminuição das forças de contato entre
o cilindro do abutment e o implante, e diante disso existe uma maior chance de
o parafuso afrouxar. Quanto mais elevado for o limite de escoamento do
parafuso, menor será a chance deste sofrer uma deformação plástica sob
determinada carga. O segundo mecanismo sugere que micro-movimentos ou
vibrações no conjunto aparafusado causaria a separação das peças. Toda
superfície usinada exibe algum grau de microrugosidades fazendo com que
duas superfícies não estejam completamente em contato. Quando a interface
do parafuso é submetida a cargas dinâmicas externas há perda de adesão
Revisão da Literatura
desses pontos de contato, fazendo com que haja separação. Observaram que
ambos os mecanismos são considerados como causas da separação das
peças, sendo assim, os autores afirmaram que aumentando a plataforma
horizontal (plataforma larga de implante de 5.0 mm ou mais) poderia aumentar
a interface implante-abutment e assim diminuir a perda da pré-carga no
carregamento dinâmico.
As deficiências na adaptação estão associadas às tensões na
estrutura protética. A pré-carga tem por objetivo unir as superfícies e a perda
dessa faz com que o parafuso fique susceptível ao afrouxamento, à fadiga e à
fratura (MILLINGTON e LEUNG, 1992).
De acordo com Burguete et al. (1994) o processo de afrouxamento
pode ocorrer com forças externas aplicadas a união parafusada, que geram
deformações nas uniões das roscas. Neste estágio, quanto maior for o torque
inicial dado, menor será a chance de ocorrer afrouxamento na área rosqueada.
Carlson e Carlsson (1994) examinaram 600 pacientes com próteses
implanto-suportadas e dentre estes pacientes, 28% necessitaram de algum tipo
de intervenção protética. As complicações variaram desde um simples ajuste
até a confecção de próteses novas. A fratura dos parafusos e o afrouxamento
totalizaram 10% dos problemas apresentados.
Laney et al. (1994) realizaram uma pesquisa envolvendo um estudo
clínico do qual foram avaliadas próteses unitárias do tipo Branemark por um
período de 3 anos. Diante da análise dos resultados, observaram que perdas
foram registradas somente no primeiro ano do estudo, onde o afrouxamento do
parafuso do pilar foi a falha mais freqüente, com um registro de 10 casos em
117 implantes instalados em 92 pacientes.
Becker e Becker (1995) realizaram um estudo envolvendo 24
implantes instalados em 22 pacientes na área de molares superiores e
inferiores. Todos os implantes receberam pilar intermediário e cilindro de ouro,
com ajuste oclusal minimizando contatos cêntricos e interferências laterais.
Revisão
da Literatura que a taxa de sucesso foi de
Após dois anos de acompanhamento
observaram
95%. Observaram afrouxamento do parafuso de ouro que retinha a coroa
protética em 38% dos casos.
Binon (1996) desenvolveu um estudo envolvendo 5 grupos de
implantes com 10 intermediários cada. Foram criados intermediários com
dimensões crescentes do hexágono, objetivando determinar a influencia da
liberdade rotacional entre o hexágono do intermediário e o hexágono do
implante na estabilidade do parafuso protético. Os intermediários foram presos
aos implantes com um torque de 30 Ncm. As amostras foram fixadas na
máquina de ensaio, onde se aplicou uma carga de 133 N a uma frequência de
1150 ciclos por minuto, até a falha da conexão determinada pelo afrouxamento
do parafuso. Os resultados demonstraram que quanto menor a liberdade
rotacional, mais resistente é a conexão e menor é a probabilidade de
afrouxamento dos parafusos. Diante desses resultados, concluiu que a
presença do hexágono aumenta de forma significativa a resistência ao
afrouxamento dos parafusos e que a diminuição do desajuste rotacional tornou
a conexão mais rígida e mais resistente ao afrouxamento.
De acordo com Cavazos e Bell (1996) existe uma técnica simples e
que proporciona excelentes resultados para prevenir o afrouxamento do
parafuso de fixação que une o pilar ao implante. A mesma baseia-se em
socavados ou irregularidades criadas acima da cabeça do parafuso na
superfície interna do canal de acesso da coroa. Um material a base de
polivinilsiloxano é injetado e condensado nos socavados e no hexágono ou
fenda dos parafusos, acima deste uma resina composta é fotopolimerizada
para assegurar o material na posição condensada.
Möllersten et al. (1997) observaram, através de seus estudos, que
os abutments que se conectavam com os implantes através de um hexágono
interno, com uma junção longa ou com maior área de contato, apresentavam
uma resistência favorável aos momentos de força de alavanca. Concluíram que
para minimizar o fenômeno do afrouxamento deve-se buscar um encaixe o
mais perfeito possível dos componentes do conjunto, através da utilização de
peças provenientes de uma indústria confiável que tenha métodos de
fabricação com precisão e um rígido controle de qualidade. Além disso, deve
ser considerada ainda a obtenção de uma pré-carga a mais alta possível, sem
ultrapassar o limite de escoamento do material do parafuso.
Revisão da Literatura
Para Rangert et al. (1997) o torque de apertamento da conexão
aparafusada produz uma ótima pré-carga, protegendo o parafuso do
afrouxamento e nos casos de desadaptação, quase que nenhuma proteção é
exercida.
Para Schulte e Coffey (1997), o afrouxamento protético ocorre com
determinada freqüência, tendo um registro de 7% dos casos.
Binon (1998) realizou um estudo visando a prevenção do
afrouxamento do parafuso protético através da aplicação de uma carga cíclica.
A técnica empregada baseia-se na colocação de material de moldagem
(Impregum) no interior do intermediário protético. Após a presa do material,
uma resina fotopolimerizável foi colocada para selar o orifício oclusal. Apesar
de a técnica ter por objetivo a prevenção do afrouxamento, o autor observou
que a mesma não atingiu o propósito desejado, já que não foi capaz de impedir
o afrouxamento do parafuso.
Eckert e Wollan (1998) afirmaram que os casos em que ocorre a
fratura do parafuso de fixação parecem estar relacionados com o afrouxamento
prévio dos mesmos. Segundo os autores o afrouxamento não é uma
complicação séria, desde que seja solucionado o mais breve possível, já que
sua persistência pode levar a fratura do implante.
Segundo Mcglumphy, Mendel e Holloway (1998) os parafusos
afrouxam porque as forças que tentam separar as partes unidas são maiores
que as forças que mantêm as partes unidas. As forças que tentam separar as
partes são chamadas de forças de separação; e as que unem as partes são
chamadas de forças de aperto. Desta forma existem dois fatores envolvidos
para manter os parafusos apertados: maximizar as forças de aperto e
minimizar as forças de separação. Para conseguir uma união segura, os
parafusos devem ser tensionados para produzir uma força de aperto maior que
a força externa que tenta separar a união. No desenho do parafuso de união
rígida, o mais importante desde o ponto de vista funcional é a força de aperto
inicial desenvolvida pelo aperto do parafuso. A resistência da união é mais
afetada pela força de aperto que pela resistência a tensão dos parafusos. A
força de aperto é proporcional a força de torque. Um torque baixo pode permitir
a separação da união e resultar em fadiga ou afrouxamento do parafuso. Um
torque maior pode causar falha do parafuso ou um desgaste das roscas.
Quando o torque é aplicado, desenvolve uma força dentro do parafuso
chamada de pré-carga, que é a carga inicial do parafuso em tensão. Esta força
de tensão no parafuso desenvolve uma força compressiva de aperto entre as
partes. Entretanto, a pré-carga do parafuso é igual à força de aperto em
magnitude. Para os autores, a pré-carga é determinada pelos seguintes
fatores: torque aplicado, liga do parafuso, desenho da cabeça do parafuso, liga
do pilar, superfície do pilar e lubrificante. Os fatores que limitam a quantidade
de torque que pode ser aplicada são: o limite de resistência mecânica do
parafuso e o modo como o torque é aplicado. A máxima pré-carga é obtida
antes de ocorrer falha, conseqüentemente um ótimo torque de aperto pode ser
calculado utilizando 75% do máximo valor obtido até a falha; pelo que uma
ótima força de aperto pode ser desenvolvida com mínimo risco de fratura do
parafuso.
Boggan, Strong e Misch (1999) preconizaram que os implantes de
diâmetro mais largo parece reduzir a probabilidade de fratura dos componentes
do implante.
Elias, Vieira e Lima (1999) apontaram que uma das falhas
biomecânicas relacionadas ao implante está associada ao afrouxamento das
conexões, em decorrência da falta de ajuste entre o hexágono do implante e o
hexágono do pilar protético.
Segundo Spiekermann (2000) a causa principal para o afrouxamento
e/ou quebra de parafusos protéticos são: adaptação imprecisa da estrutura
metálica, sobrecarga nas extensões distais (catilevers) e a oclusão
inadequada.
Khraisat et al. (2002) chamam atenção para que todos os fatores
causais do afrouxamento do parafuso,
isolados ou em conjunto, se não
Revisão da Literatura
detectados e corrigidos a tempo podem ter como conseqüência a falha por
fadiga, ou seja, a quebra do parafuso.
Segundo Rafee et al. (2002) a ação da saliva é benéfica para a précarga dos parafusos das próteses, visto que parafusos apertados e removidos
da cavidade bucal por diversas vezes, estarão livres de resistência à tração
devido ao efeito lubrificante da mesma.
Tavarez (2003) relatou que a falha biomecânica mais freqüente
deve-se ao afrouxamento do parafuso. Diante disso, o torque ideal para aperto
dos parafusos torna-se um ponto crucial que pode originar sobrecarga, fadiga e
ainda outras situações que podem por ventura levar a esta anormalidade do
tratamento dentário.
Khraisat et al. (2004) preconizaram, para neutralizar o afrouxamento
do parafuso, a incorporação de um elemento anti-rotacional e pré-carga na
união parafusada, pois, se a tensão (pré-carga) no parafuso cair abaixo de um
nível crítico, a estabilidade da junta pode ficar comprometida e o conjugado do
parafuso pode falhar clinicamente.
Nery (2005) preconizou que os implantes com conexões cone-morse
devem ser os de primeira escolha para a reposição de dentes unitários já que
apresentam como benefícios: melhor distribuição e transmissão da força ao
longo do implante com o tecido ósseo, redução do gap com diminuição da
possibilidade de invasão bacteriana na interface implante intermediário e
ausência do afrouxamento de parafusos.
De acordo com Inoue et al. (2006) o cone-morse pode ser
caracterizado como uma conexão onde elimina-se a junção implante/abutment
da região intra-sulcular e observa-se a junção implante/coroa. Essa
caracterização é de alta confiabilidade por apresentar estabilidade em relação
ao afrouxamento e fratura dos componentes protéticos.
Nakamura, Contin e Pichler (2006) desenvolveram um estudo cuja
proposta foi avaliar o torque de afrouxamento de parafusos de fixação do
abutment. Formaram seis grupos: grupos HE-TiS e HE-TiNS (implante e
abutment de hexágono externo, parafuso de titânio, submetido e nãosubmetido ao ensaio), grupos HE-AuS e HE-AuNS (implante e abutment de
hexágono externo, parafuso de ouro, submetido e não-submetido ao ensaio),
grupo HI-TiS e HI-TiNS (implante e abutment de hexágono interno, parafuso de
titânio, submetido e não-submetido ao ensaio). Para a realização da ciclagem
mecânica, foi desenvolvida uma máquina de ensaio cuja carga máxima
aplicada foi de 120N em sentido axial, com deslizamento de 0,3mm sobre a
superfície oclusal da coroa e força de atrito de 28N, a uma freqüência de 60
ciclos por minuto, durante 500.000 ciclos. O torque de apertamento inicial dos
parafusos de fixação foi de 32N.cm e o torque de afrouxamento mensurado a
cada 100.000 ciclos nos grupos submetidos ao ensaio e a cada 24 horas após
o torque de apertamento nos grupos não-submetidos ao ensaio. Dentro das
condições experimentais deste estudo, os resultados sugeriram que: os
parafusos de fixação do abutment dos grupos submetidos ao ensaio de
ciclagem mecânica apresentaram menor valor de destorque quando
comparados aos dos grupos não-submetidos. O parafuso de fixação do
abutment de ouro apresentou maior valor de destorque quando comparado ao
parafuso de titânio nos grupos que continham conexão HE quando submetidos
ou não ao ensaio de ciclagem mecânica. O parafuso de fixação do abutment de
titânio apresentou maior valor de destorque quando utilizado no sistema de
conexão HI e quando submetidos ao ensaio de ciclagem mecânica.
Para Oliveira (2007) a utilização da conexão cone-morse demonstra
índices de previsibilidade e sucesso superiores a 90%. Esse sistema apresenta
vantagens cirúrgicas e protéticas significativas sobre outros sistemas
convencionais (hexágonos externos e internos), principalmente em elementos
unitários, alem de apresentar qualidades biológicas, clínicas e biomecânicas
superiores, por causa da eliminação da emenda (gap) entre implante e
componente protético, não havendo comunicação do interior do implante com o
meio externo. Como elemento biomecânico, citou ausência do risco de
afrouxamento do parafuso protético, que em conexão como o cone-morse para
realizar o destorque necessita de 7% a 24% a mais da forca de torque, portanto
estes fatores são primordiais para Revisão
um alto
índice de sucesso e longevidade das
da Literatura
peças protéticas e uma maior previsibilidade de manutenção das condições
periimplantares.
Segundo Silva et al. (2007) a conexão cone-morse apresenta uma maior
resistência em relação ao hexágono externo, já que o pino é parafusado no
local e as paredes o suportam segurando a conexão, reduzindo as tensões no
parafuso de retenção.
Duarte et al. (2008) evidenciaram que sob a perspectiva
biomecânica, o afrouxamento ou fratura do parafuso têm sido atribuídos à
perda de passividade da adaptação da infra-estrutura protética, à excessiva
carga das próteses relativas ao comprimento e número de implantes, aos
hábitos parafuncionais e discrepâncias oclusais, aos componentes materiais, à
fadiga do metal, ao micromovimento durante a função, devido ao desajuste dos
componentes, ao torque aplicado e a pré-carga. A incidência de falha por
afrouxamento dos parafusos varia entre 1% e 40% dos casos.
Para Fortes et al. (2008) a conexão do tipo cone-morse é um
sistema de retenção interna do elemento protético sobre implante que utiliza o
atrito mecânico entre a superfície de contato do componente protético e a
parede interna do implante. As paredes do abutment e do implante obedecem a
uma angulação que permite o maior contato possível entre as paredes das
duas estruturas, aumentando significativamente o nível de retenção da prótese.
E uma retenção vantajosa, que distribui melhor as forcas nas paredes internas
do implante, e o gradiente de tensão na área cervical também é transmitido ao
osso de forma mais adequada.
Haddad et al. (2008) evidenciaram que conexões hexagonais internas
foram desenvolvidas com o objetivo de melhorar a adaptação entre os
hexágonos e estabelecer uma interface mais estável, aumentando assim a
resistência e reduzindo conseqüentemente complicações, como afrouxamento
ou fratura do parafuso de fixação. Neste tipo de conexão, o centro de fixação
do parafuso é protegido pela altura do hexágono do pilar dentro do implante
(cerca de 2,5mm) o que favorece a concentração da força na parte interna do
implante igual à do tecido ósseo, deste modo as forças laterais são
transmitidas diretamente às paredes do implante, criando uma menor tensão
no parafuso e proporcionando uma melhor resistência as tensões cisalhantes
na união. Contrariamente, na conexão externa os componentes de forças
laterais são transmitidos ao parafuso de retenção no ponto onde o implante e o
pilar entram em contato, assim como na base de assentamento do implante, o
que eventualmente pode causar afrouxamento ou fratura do parafuso. Em
relação ao cone-morse, evidenciaram, que esse tipo de sistema apresenta
vantagens sobre o hexágono externo (HE) no que diz respeito à biomecânica
(alta tolerância mecânica), estabilidade do componente protético (passividade
dos parafusos, impedindo afrouxamento e possíveis fraturas) e aspecto
microbiológico (evita a formação de microgaps devido ao encaixe cônico na
interface implante-abutment) justamente pelo fato de sua conexão ser do tipo
interna.
Segundo Pinelli et al. (2009), a pré-carga é o torque aplicado sobre o
parafuso durante seu aperto e pode ser determinado pelo desenho do parafuso
e pela liga metálica da fixação e do pilar protético. Quanto maior o torque
aplicado, maior será a pré-carga e também a força de fixação, porém a
quantidade de torque varia em função do limite de resistência mecânica do
parafuso. O correto aperto do parafuso é importante para a estabilidade e
resistência do implante. No entanto, um aperto inferior pode gerar perda da
pré-carga e afrouxamento do parafuso, enquanto um torque superior pode
gerar uma sobrecarga no implante e fratura do parafuso, além de danos ao
tecido ósseo.
De acordo com Freitas et al. (2010) as principais causas de
afrouxamento ou fratura do parafuso são: torque inadequado, imprecisão do
encaixe nos componentes do implante, forças oclusais desfavoráveis, ausência
de sistemas antirrotacionais na interface implante-intermediário e
características impróprias do material do parafuso com relação à resistência e
fadiga.
Gonçalves et al. (2010) desenvolveram um estudo com objetivo de
verificar o comportamento biomecânico por meio de análises retrospectivas e
prospectivas da interface implante/pilar de casos clínicos de próteses parciais e
unitárias sobre implantes, avaliando a instabilidade dos componentes protéticos
de hexágono interno e externo, levando em consideração as condições à carga
mastigatória de cada paciente. Fizeram um estudo retrospectivo e prospectivo
de casos de pacientes que chegaram à emergência do Centro de PósGraduação da Academia de Odontologia do Estado do Rio de Janeiro, clínica
Clivo, entre os meses de novembro de 2008 e janeiro de 2009. Quarenta e
quatro pacientes foram atendidos e foram registradas as ocorrências por quatro
dentistas. Desses, 16 pacientes foram submetidos ao atendimento de
emergência protética de soltura de parafuso das próteses sobre 90 implantes.
Os resultados demonstraram que 84% de afrouxamentos ocorreram, a maioria
em mulheres com idade entre 49 e 69 anos, em implante de hexágono externo,
sendo 78% em próteses parafusada, 70,3% prótese ferulizada, 41% na
mandíbula posterior, tendo 43% como antagonista os dentes naturais.
Concluíram que existe associação significante, de acordo com os testes
mencionados, entre as falhas dos implantes e os tipos de hexágonos com
relação ao tipo de prótese confeccionada e com relação ao tipo de antagonista
utilizado. Muitos estudos clínicos e biomecânicos, além de ensaios mecânicos,
precisam ser publicados para que seja possível comparar as diferenças
existentes entre cada um desses tipos de conexões.
2.3 Fratura do parafuso/implante
A fratura do parafuso recebe, na literatura, grande destaque como um
problema biomecânico das próteses sobre implantes.
Brunski, Puleo e Nanci (2000) observaram a estabilidade da fixação do
parafuso, através de vários fatores críticos: adequada pré-carga do parafuso,
precisão da adaptação dos componentes de encaixe do implante dentário,
características básicas anti-rotacionais da interface implante-abutment.
De acordo com Schwarz (2000) os fatores biomecânicos relacionados
com a maioria das causas das fraturas de parafusos de fixação e retenção são:
tipo de conexão empregado, torque, fadiga do metal, existência de cantilever,
da Literatura
guia de desoclusão, distribuição e Revisão
inclinação
dos implantes e tamanho da mesa
oclusal.
De acordo com Green et al. (2002) fraturas de implantes são
complicações tardias ocorridas devido a sobrecarga biomecânica. A referida
sobrecarga pode ser ocasionada pelo assentamento incorreto da supraestrutura, disposição em linha reta de implantes unidos, forças de alavanca,
forças oclusais pesadas (bruxismo e apertamento oclusal), tamanho do
implante e sua localização, além da fadiga do metal.
Segundo Barbosa e Fedumenti (2006), a fratura do parafuso ocorre
pelo afrouxamento não detectado do mesmo, agravado pelos movimentos não
axiais durante o carregamento protético.
Conrad, Schulte e Vallee (2008) relataram duas situações clínicas
onde ocorreram fraturas de implantes unitários posteriores, sendo que, em
ambos os casos, os sinais clínicos iniciais foram de afrouxamento do parafuso
de fixação do pilar protético. Alguns fatores, tais como, sobrecarga oclusal,
localização do implante, ajuste e/ou desenho inadequado da prótese, perda
óssea progressiva, fadiga do metal, diâmetro do implante, defeito de fabricação
e atividade galvânica, parecem estar relacionados à etiologia da fratura de
implantes e/ou seus componentes. Os autores sugeriram que para minimizar o
risco de tais complicações é necessário um planejamento meticuloso e
execução criteriosa do tratamento.
Mattos, Elias e Motta (2009) evidenciaram que as principais causas
de afrouxamento ou fratura do parafuso são: torque inadequado, imprecisão do
encaixe nos componentes do implante, forças oclusais desfavoráveis, ausência
de sistemas antirrotacionais na interface implante-intermediário e
características impróprias do material do parafuso com relação à resistência e
fadiga.
2.4 Desadaptações
Revisão da Literatura
A adaptação passiva em prótese sobre implante é um pré-requisito
essencial para a manutenção da interface osso-implante e para o sucesso
longitudinal das reconstruções protéticas. Pode ser definida como o contato
máximo entre a base da infra-estrutura (IE) metálica sobre os pilares
intermediários, sem que se gere tensão entre os mesmos (ALMEIDA, FREITAS
JÚNIOR e PELLIZZER, 2006).
As deficiências de adaptação estão associadas à tensões na estrutura
da prótese. Quanto maior a desadaptação, maior será a tensão e nos casos em
que a discrepância de adaptação for excessiva, o parafuso não desenvolverá
força para unir a superestrutura à junta (SAKAGUSCHI e BORGERSEN, 1995).
Assif e Horowitz (1996) afirmaram que estudos biomecânicos
demonstram que mesmo as próteses parciais fixas perfeitamente adaptadas
podem causar estresse. Isso, porque, mesmo com excelente adaptação ao
exame clínico, poderia ainda existir problemas resultantes da moldagem, do
processo de fundição, tolerância mecânica e procedimentos laboratoriais.
Para Misch (2000) nas próteses parafusadas pode ocorrer falha
(afrouxamento ou quebra) dos componentes do parafuso por fadiga
(sobrecarga biomecânica), devido ao diâmetro estreito do parafuso da prótese
que reduz a sua resistência em longo prazo. Embora um parafuso protético
frouxo possa proteger o implante sob a coroa frouxa em casos unitários, em
casos em que a prótese é suportada por mais de um implante, devemos nos
lembrar que um parafuso frouxo sobrecarrega todos os outros abutments e
corpos dos implantes que a suportam. Isto, geralmente, causa perda óssea
e/ou fratura do implante. Em relação às cimentadas evidenciou que são,
tecnicamente, mais simples de serem construídas, exigindo menos consultas
protéticas e/ou menos demoradas. Quando de sua remoção, são mais fáceis
de serem limpas, não tomando muito tempo do Cirurgião-Dentista. As próteses
parafusadas, por outro lado, são tecnicamente mais complicadas, pois
necessitam de componentes de laboratório adicionais, como transferentes de
moldagem, análogos, copings e parafusos, exigindo maior tempo de
tratamento. E quando de sua remoção, tomam também mais tempo do
profissional, devido à necessidade de se remover a restauração em resina, a
camada de guta e o parafuso
deda Literatura
fixação, tornando-se, ainda, mais
Revisão
complicadas.
Para Dinato e Polido (2001) a falta de passividade na adaptação em
prótese sobre implante pode acarretar algumas conseqüências indesejáveis
como falhas protéticas (afrouxamento ou fratura de parafuso, dentre outras).
Torres (2005) afirmou que apenas as desadaptações existentes entre a
prótese e o pilar protético são suficiente para gerar uma pré-carga excedente
no tecido periimplantar, entretanto, com a aplicação de cargas mastigatórias
sobre a prótese, a concentração de tensões pode atingir níveis ainda mais
elevados, além de poder ocorrer uma distribuição inadequada das mesmas,
podendo provocar um desequilíbrio no processo de remodelação e,
consequentemente, reabsorção óssea.
Barbosa e Fedumenti (2006) desenvolveram um estudo com objetivo
de avaliar, através de uma revisão na literatura, quais as vantagens e
desvantagens apresentadas na utilização de cimentos e parafusos para fixação
de Próteses Parciais Fixas sobre Implantes, bem como esclarecer o porquê de
cada uma delas. Concluíram que ambas as técnicas possuem seus prós e
contras, ficando a decisão final sobre que tipo de fixação a se utilizar em
Próteses Parciais Fixas Implanto-Suportadas diretamente relacionada ao
conhecimento que o profissional possui sobre cada uma delas. É muito
importante, portanto, que esta decisão seja tomada com base em um plano de
tratamento criterioso, que englobe experiência e capacidade do profissional,
bem como as necessidades físicas e psicológicas do paciente.
Karl (2006) apontou que as próteses cimentadas apresentam níveis de
estresse menores, quando comparadas com as parafusadas, apesar de
apresentarem valores equivalentes em relação a níveis de precisão e
adaptação similares.
De acordo com Barbosa e Soares (2008), um ajuste preciso entre o
pilar protético e a supraestrutura protética é um fator importante na
Revisão da Literatura
determinação da longevidade do implante, sendo os modelos não passivos o
principal motivo de fracasso das restaurações, podendo causar a perda da
crista óssea, a perda do implante, bem como a fratura e/ou afrouxamento dos
parafusos. Da mesma forma, outros estudos também demonstraram que a
desadaptação das estruturas protéticas podem gerar maior tensão sobre os
implantes ou sobre as estruturas adjacentes.
Discussão
Discussão
3 DISCUSSÃO
Os implantes dentários apresentam-se com aspectos biomecânicos
completamente diferentes de um dente natural (FÁLCON-ANTENUCCI et al.,
2008) sendo passíveis de complicações biológicas e/ou mecânicas (FREITAS
et al., 2010), que podem ocasionar a perda do mesmo.
As complicações biomecânicas apresentam-se na literatura como
objetivo de vários estudos e pesquisas, as quais apontam em sua maioria o
afrouxamento e/ou fratura do implante dentário como as mais comumente
encontradas (LOMBARDO et al., 2006; KANO, BINON e CURTIS, 2007;
BLATT et al., 2007; FÁLCON-ANTENUCCI et al., 2008; LOBATO, 2009;
FREITAS et al., 2010). Nergiz, Schmage e Shahin (2004) além dos motivos
anteriormente citados, evidenciaram ainda a retenção protética, a
decimentação e a fratura do implante. Almeida, Freitas Junior e Pellizzer
(2006), não diferente, mencionaram fratura do cilindro de ouro, da infraestrutura e da porcelana. Lombardo et al. (2006) chamam atenção para que
quando este tipo de complicação acontece, serve como um sinal de alerta para
o profissional, indicando que o sistema de conexões necessita de uma
reavaliação.
A região na qual se pode observar o maior índice desses problemas
biomecânicos são, de acordo com Ekfeldt, Carlsson e Böjesson (1994);
Brunski, Puelo e Nanci (2000), a de pré-molares e molares. Visto que, as forças
oclusais nessas regiões são maiores, podendo levar a tensões elevadas nos
componentes e na região do osso cortical circundante ao implante (EKFELDT,
CARLSSON e BÖJESSON, 1994).
3.1 Fratura do abutment protético
Discussão
A fratura do abutment demonstra de grande importância clínica, já que
implica que existe uma força e carga aplicada à prótese, indicando a
necessidade de cuidados especiais (KIM et al., 2005). Taylor, Agar e Vogiatzi
(2000) evidenciaram que esse problema pode acontecer devido ao bruxismo, a
sobre-estrutura desfavorável, micro-movimentos e sobrecarga, dentre outros.
Watson, Tinsley e Sharma (2001) afirmaram que a estrutura fraturada pode
produzir uma pequena mobilidade da ponta, que levará a fratura do parafuso
do abutment. Lanza e Lanza (2008); Dias, Padovan e Hamata (2009) por sua
vez, apontaram somente como causa de afrouxamento ou perda dos parafusos
na interface abutment/implante, a criação de micro-movimentos entre as duas
superfícies quando uma carga extrema é aplicada.
3.2 Afrouxamento do parafuso
O afrouxamento do parafuso é uma realidade comum com incidência
variável de 1 a 40% dos casos (DUARTE et al., 2008). Os estudos de Jemt et
al. (1991,a; 1991,b) estão de comum acordo com o evidenciado, já que
apresentaram índices de afrouxamento em 26% e 30,7%, respectivamente.
Não fugindo dos números apresentados, estão também os estudos publicados
por Carlson e Carlson (1994) com 10%, Laney et al. (1994) com 8,5%, Becker
e Becker (1995) com 38% e Schulte e Coffey com 7% dos casos. Já no estudo
realizado por Jemt, Lidén e Lekholm (1992) o percentual de 1,4% de falha foi
observado tanto na maxila quanto na mandíbula, não evidenciando diferenças
entre elas.
O afrouxamento é uma falha biomecânica frequentemente encontrada,
como pode-se observar nos índices anteriormente mencionados. Em virtude
disso, muitos estudos foram desenvolvidos com o escopo de apresentar o
provável mecanismo que leva a essa anormalidade.
Millington e Leung (1992); Tavarez (2003) evidenciaram que o torque
inicial para aperto dos parafusos Discussão
é o ponto crucial que pode originar
sobrecarga, fadiga e outras situações que podem desenvolver tal
anormalidade. Jörnéus et al. (1992) apontaram o efeito alavanca no conjunto
aparafusado e micro-movimentos ou vibrações. Burguete et al. (1994)
indicaram forças externas aplicadas a união parafusada, que geram
deformações nas uniões das roscas. Mcglumphy, Mendel e Holloway (1998)
mencionaram forças que tentam separar as partes unidas são maiores que as
forças que mantêm as partes unidas. Elias, Vieira e Lima (1999) evidenciaram
a falta de ajuste entre o hexágono do implante e o hexágono do pilar protético.
Spiekermann (2000) apontou como causa principal adaptação imprecisa da
estrutura metálica, sobrecarga nas extensões distais (cantilevers) e a oclusão
inadequada. Duarte et al. (2008), mais minuciosos que os anteriores,
evidenciaram: perda de passividade da adaptação da infra-estrutura protética,
a excessiva carga das próteses relativas ao comprimento e número dos
implantes, aos hábitos parafuncionais e discrepâncias oclusais, aos
componentes materiais, a fadiga do metal ao micro-movimento durante a
função, ao desajuste dos componentes, ao torque aplicado e a pré-carga.
Freitas et al. (2010) por sua vez citaram: torque inadequado, imprecisão do
encaixe nos componentes do implante, forças oclusais desfavoráveis, ausência
de sistemas antirrotacionais na interface implante-intermediário e
características impróprias do material do parafuso com relação à resistência e
fadiga.
Eckert e Wollan (1998) relacionaram a fratura do parafuso de fixação
com o afrouxamento prévio dos mesmos. Os mesmos autores apontaram que o
afrouxamento não é uma complicação séria, desde que seja solucionada o
mais breve possível. Khraisat et al. (2002) evidenciaram ser necessário para a
detecção e correção do afrouxamento para evitar a falha por fadiga e quebra
do parafuso.
Diante disso, diversas linhas de pesquisa têm sido publicadas, com
objetivo de buscar soluções para esse tipo de problema, como o tratamento de
superfície dos próprios parafusos a fim de otimizar a sedimentação, aumentar a
pré-carga e adequar as cargas oclusais sobre os implantes (NAKAMURA,
CONTIN e PICHLER, 2006).
O correto aperto do parafuso é importante para a estabilidade e
Discussão
Discussão
resistência do implante. Rangert et al. (1997) preconizaram que o torque de
apertamento da conexão aparafusada produz uma ótima pré-carga, protegendo
o parafuso do afrouxamento. Pinelli et al. (2009) evidenciaram que um aperto
inferior pode gerar perda da pré-carga e afrouxamento do parafuso, enquanto
que um torque superior pode gerar uma sobrecarga no implante e fratura do
parafuso, além de danos no tecido ósseo.
Cavazos e Bell (1996) preconizaram uma técnica que se baseia em
socavados ou irregularidades criadas acima da cabeça do parafuso na
superfície interna do canal de acesso da coroa. Boggan, Strong e Misch (1999),
diferentemente, preconizaram implantes de diâmetro mais largos. Já Khraisat
et al. (2004) indicaram a incorporação de um elemento anti-rotacional e précarga na união parafusada. Rafee et al. (2002), citaram a saliva como benéfica
para a pré-carga dos parafusos das próteses, por apresentar efeito lubrificante.
Binon (1998) avaliou a colocação de material de moldagem
(Impregum) no interior do intermediário protético, contudo, não obteve êxito,
pois o mesmo não foi capaz de impedir o afrouxamento do parafuso.
As conexões hexagonais internas foram desenvolvidas com objetivo
de melhorar a adaptação entre os hexágonos e estabelecer uma interface
estável, aumentando a resistência e reduzindo complicações como o
afrouxamento ou fratura do parafuso de fixação (HADDAD et al., 2008).
Corroborando com o evidenciado acima, Nizinick (1991) demonstrou que a
vantagem em utilizar a conexão de hexágono interno está no aumento da
resistência, a qual reduz a possibilidade de complicações como o afrouxamento
e fratura dos parafusos. Möllersten, Lockowandt e Linden (1997) de comum
acordo, evidenciaram que os abutments que se conectavam com os implantes
através de um hexágono interno, com uma junção longa ou com maior área de
contato, apresentavam uma resistência favorável aos momentos de força de
alavanca. Lanza e Lanza (2008) concluíram que conexões de hexágono interno
são clinicamente mais favoráveis nas próteses unitárias e parciais, já que
apresentam uma maior e melhor distribuição de forças que os hexágonos
externos.
Gonçalves et al. (2010) observaram que a maioria dos
afrouxamentos registrados em seus estudos foram em implantes hexágono
externos. Haddad et al. (2008) explicam que nesse tipo de conexão os
componentes de forças laterais são transmitidos ao parafuso de retenção no
ponto onde o implante e o pilar entram em contato, assim como na base de
assentamento do implante, o que eventualmente pode ocasionar o
afrouxamento ou fratura do parafuso.
Binon (1996) concluiu que a presença de um hexágono aumenta de
forma significativa a resistência ao afrouxamento dos parafusos e que a
diminuição do desajuste rotacional tornou a conexão mais rígida e mais
resistente ao afrouxamento. Apesar disso, Dias, Padovan e Hamata (2009)
evidenciaram que um sistema mais resistente muitas vezes não é o melhor
sistema, pois se deve sempre levar em conta a tolerância biológica. Diante
disso, Gonçalves et al. (2010) preconizaram ainda ser necessário estudos
clínicos e mecânicos, para comparar esses tipos de conexões.
Para Fortes et al. (2008) a conexão do tipo cone-morse é um
sistema de retenção interna do elemento protético sobre implante que utiliza o
atrito mecânico entre a superfície de contato do componente protético e a
parede interna do implante. Nery (2005) indicou o cone-morse por apresentar
melhor distribuição e transmissão da força ao longo do implante com o tecido
ósseo, redução do gap com diminuição da possibilidade de invasão bacteriana
na interface implante intermediário e ausência do afrouxamento de parafusos.
Para Inoue et al. (2006) essa conexão é de alta confiabilidade por apresentar
estabilidade em relação ao afrouxamento e fratura dos componentes protéticos.
Oliveira et al. (2007) de comum acordo com os anteriores evidenciaram 90% de
índice de previsibilidade de sucesso, com ausência do risco de afrouxamento
do parafuso protético. Haddad et al. (2008) indicam o cone-morse ao invés do
hexágono externo, justamente pelo fato de sua conexão ser interna. Silva et al.
(2007) explicam que isso ocorre pois o pino é parafusado no local e as paredes
o suportam segurando a conexão, reduzindo as tensões no parafuso de
retenção.
Discussão
3.3 Fratura do parafuso/implante
A fratura do parafuso, uma causa tardia ocorrida devido a uma
sobrecarga biomecânica (GREEN et al., 2002), ocorre, segundo Barbosa e
Fedumenti (2006) pelo afrouxamento não detectado do mesmo, agravado por
movimentos não axiais durante o carregamento protético. Schwarz (2000) listou
como fatores biomecânicos relacionados a este tipo de anormalidade: tipo de
conexão empregado, torque, fadiga do metal, existência de cantilever, guia de
desoclusão, distribuição e inclinação dos implantes e tamanho do mesa
oclusal. Já Green et al. (2002) apontaram como causas: assentamento
incorreto da supra-estrutura, disposição em linha reta de implantes unidos,
forças de alavanca, forças oclusais pesadas, tamanho do implante, sua
localização e fadiga do metal. Conrad, Schulte e Vallee (2008) apresentaram
como fatores sobrecarga oclusal, localização do implante, ajuste e/ou desenho
inadequado da prótese, perda óssea progressiva, fadiga do metal, diâmetro do
implante, defeito de fabricação e atividade galvânica. Mattos, Elias e Motta
(2009) apontaram torque inadequado, imprecisão do encaixe nos componentes
do implante, forças oclusais desfavoráveis, ausência de sistemas
antirrotacionais na interface implante-intermediário e características impróprias
do material do parafuso com relação à resistência e fadiga.
Brunski, Puelo e Nanci (2000) informaram que a estabilidade da
fixação do parafuso é alcançada através da adequada pré-carga do parafuso,
precisão da adaptação dos componentes de encaixe do implante e
características básicas anti-rotacionais da interface implante-abutment. Para
minimizar o risco de fratura do parafuso/implante, Conrad, Schulte e Vallee
(2008) sugeriram um planejamento meticuloso e execução criteriosa do
tratamento.
3.4 Desadaptações
Segundo Almeida, Freitas Júnior e Pellizzer (2006) a adaptação passiva
é um pré-requisito essencial para a manutenção da interface osso-implante e
para o sucesso das reconstruções protéticas. Suas deficiências estão
relacionadas, como evidenciou Sakaguschi e Borgersen (1995), a tensões na
estrutura da prótese que podem gerar, segundo Dinato e Polido (2001), falhas
protéticas como afrouxamento e fratura do parafuso, bem como perda da crista
óssea e do implante (BARBOSA e SOARES, 2008). Torres (2005) ainda
evidenciou que com a aplicação de cargas mastigatórias sobre a prótese, a
concentração de tensões pode atingir níveis ainda mais elevados, além de
poder ocorrer uma distribuição inadequada das mesmas, e assim provocar um
desequilíbrio no processo de remodelação, e consequentemente, reabsorção
óssea. Contudo, Assif e Horowitz (1996) afirmaram que mesmo as próteses
parciais fixas perfeitamente adaptadas podem causar estresse resultantes da
moldagem, do processo de fundição, tolerância mecânica e procedimentos
laboratoriais.
Misch (2000) afirmaram que nas próteses parafusadas pode ocorrer
afrouxamento ou quebra dos componentes do parafuso por fadiga, devido ao
diâmetro estreito do parafuso a prótese que reduz a sua resistência em longo
prazo. Em relação às cimentadas, Misch (2000) evidenciou que são mais
simples de serem construídas, exigindo menos consultas protéticas e/ou
menos demoradas. Karl (2006) concluiu que as cimentadas apresentam níveis
de estresse menores que as parafusadas. Barbosa e Fedumenti (2006), por
sua vez, não apresentaram preferência pelas técnicas, afirmaram que ambas
possuem seus prós e contras, ficando a decisão final sobre que tipo de fixação
a se utilizar diretamente relacionada ao conhecimento do profissional.
Conclusão
Conclusão
4 CONCLUSÃO
Diante do exposto pode-se concluir que:
1. As intercorrências na Implantodontia podem ocorrer desde a perda da
osseointegração até nos sistemas mecânicos que compõem a parte
protética;
2. As falhas mecânicas relacionadas foram: afrouxamento ou fratura do
parafuso do abtument, fratura do abtument e a fratura do implante;
3. Os fatores que levam as falhas biomecânicas relacionadas foram: torque
inadequado, ausência de adaptação passiva do componente protético,
relações oclusais e ausência de um correto planejamento;
4. Conexões
de
hexágono
interno
na
prótese
unitária
são
biomecanicamente mais favoráveis quando comparado com hexágono
externo devido a melhor distribuição de forças.
Referências Bibliográficas
Referências Bibliográficas
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, E.O.; FREITAS JÚNIOR, A.C.; PELLIZZER, E.P. Restaurações
cimentadas versus parafusadas: parâmetros para seleção em prótese sobre
implante. Innov. Implant J. – Biom. Esth., v. 1, n. 1, p. 15-20, maio 2006.
ASSIF, D.; HOROWITZ, M. Analysis of load transfer and stress distribuition by
implant’suported fixed partial denture. J. Prosthet Dent., v. 75, p. 285-91, 1996.
BARBOSA, G.F.; FEDUMENTI, R.A. Prótese parcial fixa sobre implante,
cimentada
ou
parafusada?
2006.
Disponível
em:
http://www.medcenter.com.br. Acesso em 01 abril 2011.
BARBOSA, G.F.; SOARES, R.B.G. Cilindro protético calcinável gera maiores
tensões no parafuso protético? Uma análise pelo método de elementos finitos FEA. Rev. Implant News, v. 5, n. 5, p. 497-501, 2008.
BARBOZA, E. P. et al. Desempenho clínico dos implantes curtos: um estudo
retrospectivo de seis anos. Rev. Periodontia, v.17, n. 4, p. 98-103, dez. 2007.
BECKER, W.; BECKER, B.E. Replacement of maxillary and mandibular molars
with single endosseous implant restorations: a retrospective study. J. Prosthet.
Dent., v. 74, p. 51-55, 1995.
BINON, P.P. The effect of implant/abutment hexagonal misfit on screw joint
stability. Int J Prosthodont, v. 9, n. 2,p. 149-60, 1996.
BLATT, M. et al. Como diferentes tipos de prótese sobre implantes podem
afetar o seu prognóstico? Análise biomecânica. Innov. Implant J. – Biom.
Esth., v. 2, n. 4, p. 25-30, dez. 2007.
BOGGAN, R.S.; STRONG, J.T.; MISCH, C.E. Influence of hexagon geometry
and prosthetic table width on static and fatigue strength of dental implants. J.
Prosthet. Dent., v. 82, n. 4, p. 436-40, 1999.
BRANDÃO, S.C.O. Avaliação da perda óssea marginal ao redor de
implantes dentários com diferentes designs de conexões protéticas: uma
revisão sistemática. Dissertação [Mestrado] - Universidade Federal do
Amazonas, 2008.
BRUNSKI, J.B.; PUELO, D.A.; NANCI, A. Biomaterials and biomechanics of
oral and maxillofacial implants: current status and future developments. Int J.
Oral Maxillofc. Impl., v. 15, p. 15-46, 2000.
BURGUETE, R.L.; JOHNS, R.B.; KING, T.; PATTERSON, E.A. Tightening
characteristics for screwed joints in osseointegrated dental implants. J Prosthet
Dent, v. 71, n. 6, p. 592-99, 1994.
Referências Bibliográficas
CARLSON, B.; CARLSSON, G.E. Prosthodontic complications in
osseointegrated dental implant treatment. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 9,
n. 1, p. 90-4, 1994.
CAVASOS, E.; BELL, F.A. Preventing loosening os implant abutment screws. J.
Prost. Dent., v. 76, p. 566-69, 1996.
CONRAD, H.J.; SHULTE, J.K.; VALLEE, M.C. Fractures related to occlusal
overload with single posterior implants: a clinical report. J. Prosthet. Dent., v.
99, n. 4, p. 251-56, 2008.
DIAS, R.P.; PADOVAN, L.E.M.; HAMATA, M.M. Conexões implante-abutment.
Salusvita, v. 28, n. 3, p. 277-288, 2009.
DINATO, J.C.; POLIDO, W.D. Implantes osseointegrados: cirurgia e
prótese. São Paulo: Quintessence, 2001.
DUARTE, A.R.C.; BONACHELA, W.C.; FARIAS NETO, A.; LEANDRO, M.
Avaliação de cinco parafusos de intermediários protéticos implantodônticos
submetidos ao teste industrial de corrosãoSalt-Spray. Robrac., v. 17, n. 44, p.
154-58, 2008.
EKFELDT, A.; CARLSSON, G.E.; BÖRJESSON, G. Clinical evaluation of
single-tooth restorations supported by osseointegrated implants: a retrospective
study. Int. J. Oral Maxillofac. Impl., v. 9, n. 2, p. 179-83, 1994.
ECKERT, S.E.; WOLLAN, P.C. Retrospective review of 1170 endosseous
implants placed in partially endentulous jaws. J. Prosthet. Dent., v. 49, p. 41521, 1998.
ELIAS, C. N.; VIEIRA, L. H. A.; LIMA, J. H. C. Tolerâncias dimensionais em
implantes dentários. R.B.O., v. 56, n. 5, p.234-8, 1999.
FALCÓN-ANTENUCCI, R.M. et al. Avaliação das tensões na interface
implante/coroa. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., v. 8, n. 3, p. 49-56,
jul./set. 2008.
FORTES, R.P. et al. Cone Morse: uma alternativa nas reabilitações sobre
implantes. J. Odontonordeste (ABO), v.1, n.1, p.4-8, 2008.
FREITAS, R. et al. Falha do parafuso passante em minipilar cônico angulado
cone morse - relato de caso. Innov. Implant J., v. 5, n. 2, p. 122, mai/ago
2010.
Comportamento
biomecânico de implantes de hexágono
interno e externo.
GONÇALVES,
A.R.Q.
et
al.
RGO - Rev Gaúcha Odontol., Porto Alegre, v. 58, n. 3, p. 327-332,
jul./set. 2010.
ReferênciasaBibliográficas
GREEN, N. et al. Implant fracture:
complicatio of treatment with dental
implants-review of the literature. Ref. Hapeh Vehashin., v. 19, n. 4, p. 19-2,
2002.
HADDAD, M.F. et al. Conceitos básicos para a reabilitação oral por meio de
implantes osseointegrados - Parte II: Influência da inclinação e do tipo de
conexã. Rev. Odontol. Araçatuba, v. 29, n. 2, p. 24-29, jul./dez. 2008.
INOUE, R.T.; INOUE, N.J.; INOUE, L.T.; FELTRIN, P.P. Resolução protética
em implante com conexão cone Morse de único estágio cirúrgico utilizando-se
poste sólido sem e com preparo. Rev. Implant News, v. 3, n. 6, p. 625-3, 2006.
JEMT, T. et al. Osseointegrated implants for single tooth eplacement: a oneyear report from a multicenter prospective study. Int. J. Oral Maxillofac.
Implants, v. 6, p. 29-36, 1991(a).
JEMT, T. et al. Failures and complications in 391 consecutively insert fixed
prostheses supported by Branemark implants in edentulous jaws: a study of
treatment from the time of prothesis placement to the first annual chekup. Int. J.
Oral Maxilofac. Implants, v. 6, p. 270-76, 1991 (b).
JEMT, T.; LINDÉN, B.; LEKHOLM, U. Failures and complications in 127
consecutively placed fixed partial prostheses supported by Branemark implants:
from prosthetic treatment to first annual checkup. In. J. Oral Maxillofac. Impl.,
v. 7, n. 1, p. 40-4, 1992.
JÖRNÉUS, L.; JEMT, T.; CARLSSON, L. Loads and designs of screw joints for
single crowns supported by osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac
Implants, v. 7, n. 3, p. 353-59, 1992.
KANO, S.C.; BINON, P.P.; CURTIS, D.A. A classification system to measure
the implant-abutment microgap. Int J. Oral Maxillofac. Implants., v. 22, n. 6, p.
879-85, 2007.
KARL, M. In vivo stress behavior in cemented and screw-retained Five-unit
implant FPDs. J. Prosthodont., v. 16, n. 1, p. 20-24, 2006.
KIM, Y.; OH, T.J.; MISCH, C.E.; WANG, H.L. Oclusal considerations in implant
therapy: clinical guidelines with biomehanical rationale. Clin. Oral Implant.,
Res. 16, p. 26-35, 2005.
KHRAISAT, A.; STEGAROIU, R.; NOMURA, S.; MIYAKAWA, O. Fatigue
resistance of two implant/abutment joint designs. J. Prosthet. Dent., v. 88, n. 6,
p. 604-10, 2002.
KHRAISAT, A.; HASHIMOTO, A.; NOMURA, S.; MIYAKAWA, O. Effect of
lateral cyclic loading on abutment screw loosening of an external hexagon
implant system. J. Prosthet. Dent., v. 91, p. 326-34, 2004.
Referências Bibliográficas
LANEY, W.R. et al. Osseointegrated
implants for single-tooth replacement:
Progress report from a multicenter prospective study after 3 years. Int. J. Oral
Maxillofac. Implants, v. 9, p. 49-54, 1994.
LANZA e LANZA. Critérios da mecânica dos implantes: o que mudou?
2008. Disponível em: <www.sbro.com.br/.../CRITERIOS_DA_MECANICA_DOS_
IMPLANTES_O_que_mudou.pdf>. Acesso em 01 abril 2011.
LOBATO, M.R. Análise de tensões em prótese fixa total
implantossuportada em função da aplicação de resina acrílica
termopolimerizável e do número de pilares. Dissertação [Mestrado].
Faculdade de Odontologia, Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2009.
LOMBARDO, G.H.L. et al. Remoção do parafuso de fixação fraturado do
implante: relato de caso. Implant News, v. 3, n. 3, p. 257-60, maio-jun. 2006.
MATTOS, F.R.; ELIAS, C.N.; MOTTA, S.H.G. Morfologia, resistência à fadiga e
à compressão dos implantes Nobel Biocare de corpo único e dois corpos. Rev.
Implant. News, v. 6, n. 5, p. 493-98, 2009.
MCGLUMPHY, E.; MENDEL, D.; HALLOWAY, J. Implant screw mechanics.
Dent. Clinics North. Am., v. 42, n. 1, p. 71-89, 1998.
MILLINGTON, N.D.; LEUNG, T. Stress on a implant superstructure in relation to
its accuracy off it. J. Dent. Res., v. 71, p. 529 – Abstract 108, 1992.
MISCH, C.E. Implantes dentários contemporâneos. 2 ed. São Paulo: Santos,
2000.
MOLLERSTEN, L.; LOCKOWANDT, P.; LINDEN, L. Comparison of strength
and failure mode of seven implant systems: An in vitro test. J. Prosthetic.
Dent., v. 78, n. 6, p. 581-82, 1997.
NAKAMURA, L.H.; CONTIN, I.; PICHLER, E.F. Estudo comparativo do
afrouxamento de diferentes parafusos de fixação de “abutment” em implantes
de hexágono externo e interno, após o ensaio de ciclagem mecânica. R.P.G.
Rev. Pós Grad., v. 13, n. 1, p. 96-102, 2006.
NERGIZ, I.; SCHMAGE, P.; SHAHIN, R. Removal of a fractured abutment
screw; aq clinical report. J. Prosthet. Dent., v. 91, n. 6, p. 513-17, 2004.
NERY, J. Conexões protéticas utilizadas em implantodontia. Rev. Implant.
News, v. 2, n. 6, p. 572-73, 2005.
NIZNICK, G. The implant abutment connection: The key to prosthetic success.
Compendium, v. 12, n.12, p.932-38, 1991.
OLIVEIRA, B.R.G. Biomecânica dos implantes dentários de conexão
externa, interna e cone morse. Monografia [Especialização] – Escola
Brasiliense de Odontologia, Brasília, 2007.
Referências Bibliográficas
PINELLI, L.A.P. et al. Avaliação do troque aplicado no parafuso de fixação de
implantes por meio de chave manual. Rev. Implant. News; v. 6, n. 1, p. 69-72,
2009.
RAFEE, M.A. et al. The effect of repeated torque on the iltimate tensile strength
of slotted gold implant prosthetic screw. J. Prosthet. Dent., v. 88, n. 2, p. 18991, 2002.
RANGERT, B.R.; ENG, M.; SULLIVAN, R.M.; JEMT, T.M. Load factor control
for implants in the posterior partiallu edentulous segment. Int. J. Oral
Maxillofac. Impl., v. 12, p. 360-70, 1997.
SAKAGUCHI, R.L.; BORGERSEN, S.E. Nonlinear contact analysis of preload in
dental implant screws. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, v. 10, n. 3, p. 295-302,
1995.
SCHULTE, J.K.; COFFEY, J. Comparison of screw retention of nine abutment
systems: a pilot study. Implant Dent., v. 6, p. 28-31, 1997.
SCHWARZ, M.S. Mechanical complications of dental implants. Clin. Oral Impl.
Res., v. 11 (Suppl.), p. 156-8, 2000.
SILVA, E.F.D.; et al. Influência do tipo de hexágono e do diâmetro do implante
osseointegrado da distribuição do estresse. Rev. Implant. News, v. 4, n. 5, p.
549-54, 2007.
SPIEKERMANN, H. Implantodontia. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000.
TAVAREZ, R.R.J. Análise comparativa das interfaces de implantes de
conexão externa e interna em restaurações unitárias cimentadas e
parafusadas, antes e após ensaios de fadiga. Tese [Doutorado] - Faculdade
de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, 2003.
TAYLOR, T.D.; AGAR, J.R.; VOGIATZI, T. Implant prothodontics: current
perspective and future directions. Int. J. Oral Maxillofac. Impl., v. 15, p. 66-75,
2000.
TORRES, E.M. Estudo da correlação entre adaptação marginal e tensões
transmitidas aos implantes por estruturas metálicas fundias em
monobloco – análise fotoelástica. Dissertação [Mestrado] – Faculdade de
Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto,
2005.
WATSON, C.J.; TINSLEY, D.; SHARMA, S. Implant complications and failures:
the complete overdenture. Prosthod. Dent. Update, v. 28, p. 234-40, 2001.