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DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM
PARALISIA CEREBRAL ATENDIDOS EM UMA APAE DO VALE DO AÇO
NUTRITIONAL DIAGNOSTIC OF CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH
CEREBRAL PARALYSIS HELPED IN AN APAE OF VALE DO AÇO
DEISE CRISTINA ALVES SANTOS
Docente do Curso de Nutrição do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais – UnilesteMG
E-mail: [email protected]
HIARA MIGUEL STANCIOLA SERRANO
Docente do Curso de Nutrição do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais – UnilesteMG
E-mail: [email protected]
RESUMO
O objetivo desse estudo transversal foi diagnosticar o estado nutricional de crianças e
adolescentes com Paralisia Cerebral atendidos em uma Associação de Pais e Amigos dos
Excepcionais (APAE) do Vale do Aço. Foram avaliados: índice peso/idade de acordo com as
classificações do escore-Z, somatório de dobras cutâneas (tricipital e subescapular), presença
de alterações clínicas que interferem na alimentação através de questionário aplicado aos
responsáveis, e níveis séricos de hemoglobina. Dos 20 paralisados cerebrais atendidos, 20%
eram desnutridos e 65% estavam em risco de desnutrição, de acordo com o índice peso/idade.
Analisando o somatório das dobras cutâneas, 60% apresentavam depleção gordurosa. As
alterações clínicas observadas foram falta de controle oral em 90% da amostra, dificuldade de
mastigação em 60%, tosse em 55%, engasgos freqüentes em 50% e dificuldade de deglutir
por 35%. Analisando-se os níveis séricos de hemoglobina, verificou-se alta prevalência de
anemia (50%). Concluiu-se que parte representativa da amostra estudada tem como
característica o risco aumentado de desnutrição, pois foram observados baixo peso para a
idade, depleção gordurosa e um percentual expressivo de anemia. Torna-se, portanto,
necessário trabalhar de forma preventiva a anemia e a desnutrição, bem como alertar os
profissionais de saúde quanto ao diagnóstico precoce, profilaxia e tratamento.
Palavras-chave: Paralisia cerebral, avaliação nutricional, desnutrição, anemia, APAE.
ABSTRACT
The objective of this cross-sectional study was to diagnose the nutritional state of children and
adolescents with Cerebral Palsy helped in a Parents and Friends of an Exceptional Children
NUTRIR GERAIS – Revista Digital de Nutrição – Ipatinga: Unileste-MG, V. 1 – N. 1 – Ago./Dez. 2007.
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Association (APAE) in Vale do Aço. The following parameters were evaluated: weight/age
index (P/I) according to the classification of the Z-score, fold skin summation (triceps and
subscapular); presence of clinical alterations, intervening in feeding through a questionnaire
applied to the responsibles and serum hemoglobin levels. From a total of 20 cerebral palsy
patients assessed, 20% were undernourished and 65% were in risk of malnutrition, according
to the weigh/index. By analyzing the fold skin summation, 60% had fat depletion. The clinical
alterations observed were lack of oral control in 90% of the sample, chewing difficulties in
60%, cough in 55%, frequent chokes in 50% and swallowing difficulties in 35%. By
analyzing the serum hemoglobin levels, a high prevalence of anemia was verified (50%). It
was concluded that a considerable part of the studied sample has as characteristic the
increased risk of malnutrition, since it was verified low weight for the age, fat depletion and
an expressive percentage of anemia. Therefore, it is necessary to work towards anemia and
the malnutrition prevention and alert health professionals to an early diagnosis, prophylaxis
and treatment.
Key words: Cerebral palsy, nutritional evaluation, malnutrition, anemia, APAE.
INTRODUÇÃO
Os problemas nutricionais são importantes desafios para quem trabalha com crianças
com paralisia cerebral (PC) e a compreensão sobre a condição de saúde dessas crianças se faz
necessária (AURÉLIO et al., 2002).
No Brasil surgem anualmente 17.000 novos casos de PC (ROTTA, 2002), que é um
termo utilizado para descrever um grupo de desordens motoras, que envolve distúrbios no
tônus muscular, postura e movimentação voluntária, em conseqüência de uma lesão nãoprogressiva ocorrida no período pré, peri ou pós-natal, que afeta o sistema nervoso central em
fase de maturação estrutural e funcional (MANCINI et al., 2002). Segundo Madalozzo e
Mitre (2004), pode ser causada por anóxia, infecção, traumatismo e malformações, dentre
outras.
Além das deficiências motoras, a PC pode também resultar no aumento da prevalência
de sintomas que interferem diretamente na alimentação, como controle oral-motor deficiente,
deglutição não coordenada e má postura durante a refeição por não sustentar o tronco
(BORGES e MELLO, 2004). Em um número significativo de crianças, essas alterações
crônicas da deglutição resultam em desnutrição (AURÉLIO et al., 2002).
De acordo com Monteiro e Conde (2000), a desnutrição, entre outros danos, associa-se
à diminuição da estatura, a dificuldades no aproveitamento escolar, ao aumento na incidência
e severidade de doenças infecciosas, à elevação das taxas de mortalidade na infância e ao
retardo do desenvolvimento psicomotor, entretanto, pouco se estudou sobre o estado
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nutricional de crianças com PC no Brasil (LESSA, 2000), o que deixa os profissionais da área
com poucos referenciais técnicos para o desenvolvimento de seus trabalhos.
Diante do exposto, o presente estudo visou diagnosticar o estado nutricional de
crianças e adolescentes com PC atendidos em uma Associação de Pais e Amigos dos
Excepcionais (APAE) do Vale do Aço.
METODOLOGIA
Este estudo do tipo transversal descritivo, foi desenvolvido com crianças e
adolescentes portadores de PC atendidos em uma APAE do Vale do Aço, durante os meses de
Dezembro de 2005 a Fevereiro de 2006. Do total de 22 paralisados cerebrais, 20 participaram
do estudo, sendo excluídos aqueles que não pertenciam à faixa etária pré-definida (0 a 20
anos) e/ou que apresentaram qualquer tipo de intercorrência no período da coleta de dados
(n=2). O diagnóstico da paralisia foi obtido através da leitura do laudo médico que se
encontrava arquivado no prontuário dos avaliados.
Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos responsáveis,
realizou-se um levantamento das condições clínicas que interferem na alimentação, através da
aplicação de um questionário ao responsável. Também foi realizada uma avaliação
nutricional, que constou de indicadores antropométricos (peso e aferição de dobras cutâneas)
e bioquímico (hemoglobina sérica).
Os avaliados foram pesados trajando roupas leves e descalços no colo do responsável,
o qual foi em seguida pesado sozinho. Posteriormente foi subtraído o seu peso para a
obtenção do peso do avaliado. Utilizou-se balança da marca Kratos-Cas, com capacidade de
150 kg e precisão de 50 gramas.
Em seguida, calculou-se o índice peso por idade (P/I), utilizando-se o padrão Centers
for Disease Control and Prevention/National Center for Health Statistic (CDC/NCHS, 2000)
e as classificações do escore-z, já que ainda não existem padrões específicos para essa
população. Foram considerados desnutridos os participantes com escore-Z menor que -2
desvios-padrão (DP) e com sobrepeso aqueles acima de +2 DP. Os participantes cujos índices
se encontravam entre -1 DP e -2 DP foram classificadas como em risco para desnutrição e
aqueles no intervalo de +1 DP e +2 DP em risco de sobrepeso (WHO, 1995).
Também foram realizadas mensurações das dobras cutâneas tricipital (DCT) e
subescapular (DCSE) utilizando adipômetro da marca Lange no hemi-corpo direito do
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avaliado. Os pontos de corte utilizados para analisar o somatório das DCT e DCSE foram os
sugeridos por Vitolo (2003), que considera como faixa de normalidade os percentis situados
entre o P15 e o P85. Para a avaliação bioquímica foi utilizada a análise da concentração de
hemoglobina sérica. A anemia foi caracterizada através do limite de 11,0 g/dL de
hemoglobina para crianças entre 6 meses e 6 anos e de 12 g/dL para crianças de 6 a 14 anos
(BRASIL, 2004).
Os dados obtidos foram tabulados e analisados através de Estatística Descritiva.
Foram respeitados todos os procedimentos éticos padrão, de acordo com a resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Participaram deste estudo 17 crianças e 3 adolescentes, com idades entre 2 e 11 anos,
sendo 13 do sexo masculino e 7 do sexo feminino.
De acordo com o índice Peso/Idade (P/I), observou-se uma freqüência de 20% (n=4)
de desnutrição, 65% (n=13) de risco de desnutrição e 10% (n=2) de eutrofia (Tabela 1).
Diante da precariedade de trabalhos que envolvem avaliação nutricional de crianças com PC,
não houve a possibilidade de análise comparativa com outros estudos que utilizaram o mesmo
índice.
Tabela 1 - Classificação do estado nutricional de crianças e adolescentes com paralisia
cerebral quanto aos intervalos de escore-z para o índice P/I.
Índice P/I
< -2z
-2z a -1z
-1z a +1z
+1z a +2z
> +2z
Total
n
4
13
2
1
0
20
%
20
65
10
5
0
100
O Índice de Massa Corporal por Idade (IMC/I), que define o nível de adiposidade de
acordo com a relação de peso e altura (MARTINS et al., 2003), não foi utilizado pela
dificuldade de se estimar a estatura nessa população, pois crianças com PC apresentam
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discrepância no comprimento da perna comparado ao corpo (BORGES e MELLO, 2004), o
que poderia influenciar nos resultados de estatura obtidos através da mensuração da altura do
joelho, que é um segmento utilizado nesta população para a obtenção desta medida
(VIUNISKI, 2003).
Sendo assim utilizou-se apenas o P/I, mas é necessário advertir que este indicador
reflete tanto o crescimento linear quanto o acúmulo de peso, sendo necessário a utilização do
somatório das DCSE e DCT para a conclusão do diagnóstico nutricional.
Considerando este somatório, verificou-se que 60% (n=12) dos avaliados
apresentaram depleção gordurosa, 35% (n=7) eutrofia e 5% (n= 1) excesso de gordura (Figura
1). Como pode ser observado, os achados obtidos através deste somatório confirmam os
resultados obtidos através do índice P/I, onde a maioria dos participantes do estudo
apresentou risco de desnutrição (65%) ou desnutrição já instalada (20%). Desta forma, o
índice P/I refletiu déficit ponderal, já que a perda de gordura corporal inevitavelmente se
reflete no peso.
Figura 1: Classificação do estado nutricional segundo a composição corporal de crianças
e adolescentes com paralisia cerebral de acordo com o somatório das dobras cutâneas
tricipital e subescapular.
As alterações clínicas verificadas foram falta de controle oral em 90% (n=18) da
amostra, observada pela perda constante de saliva, dificuldade de mastigação em 60% (n=12),
tosse em 55% (n=11), engasgos freqüentes em 50% (n=10) e dificuldade de deglutir por 35%
(n=7) (Tabela 2).
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Tabela 2 - Distribuição de crianças e adolescentes com paralisia cerebral, segundo alterações
clínicas que interferem na alimentação.
Consistência alimentar
Pastosa
Sólida
Branda
Líquida
Total
Número
8
8
2
2
20
Percentual
40%
40%
10%
10%
100%
De acordo com Aurélio et al., (2002), crianças com PC demoram até 14,2 vezes mais
tempo para deglutir, fato este que leva as famílias a despenderem menor tempo para a
alimentação do que o necessário, aumentando as chances de desnutrição e desidratação.
Estes problemas que interferem com a alimentação, são comuns em cerca de 90%
desta população e merecem a atenção especial dos cuidadores e do profissional de nutrição,
pois limitam a quantidade ingerida, já que o excesso de saliva e a tosse podem ocasionar a
perda de alimento, acarretando um balanço energético negativo e o aumento do risco de
desnutrição (BORGES e MELLO, 2004). De acordo com Curado et al., (2005), o engasgo e a
tosse podem ser um sinal de aspiração, que pode ocorrer até mesmo de forma silenciosa,
devido a uma redução da sensibilidade dos receptores laríngeos pela aspiração crônica. Ainda
segundo este autor, a aspiração favorece o desenvolvimento de pneumonias bacterianas,
desidratação e desnutrição.
As consistências alimentares mais aceitas foram a pastosa e a sólida, tendo ambas o
mesmo percentual de aceitação (40%). Dietas brandas e líquidas foram citadas por 10% (n=2)
da amostra (Tabela 3).
Tabela 3 - Aceitação alimentar de crianças e adolescentes com paralisia cerebral, quanto à
consistência.
Alterações clínicas
Falta de controle oral
Dificuldade de mastigação
Tosse
Engasgos freqüentes
Dificuldade de deglutir
Número
18
12
11
10
7
Percentual
90%
60%
55%
50%
35%
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Aurélio et al., (2002) relatam que a consistência pastosa deve ser considerada para
portadores de deficiência oro-motora e de desnutrição, uma vez que pode reduzir a tosse e a
aspiração e facilitar a alimentação. Entretanto, Lessa (2000) afirma que o uso destes alimentos
reduz a ingestão energética, devendo-se sugerir, deste modo, que a utilização rotineira desta
consistência expõe o paralisado cerebral ao risco de desnutrição. Já em relação à boa
aceitação de alimentos sólidos, a oferta de alimentos com esta consistência é de extrema
importância na composição do cardápio, que poderá ser preparado com maior variedade de
alimentos, e conseqüentemente, de nutrientes. A recusa de alimentos líquidos (10%)
provavelmente ocorreu pela dificuldade de deglutição desta consistência, que também está
relacionada ao maior risco de aspiração (CURADO et al., 2005).
Portadores de PC também podem apresentar crises convulsivas, que são comuns em
aproximadamente 65% desta população (ROTTA, 2002), tornando necessário o uso de
anticonvulsivantes, que de acordo com LESSA (2000), podem interferir na ingestão, pela
perda de paladar e olfato; absorção; no metabolismo e na excreção de nutrientes e assim,
contribuírem para o desenvolvimento da desnutrição.
Através da análise dos exames bioquímicos, verificou-se que a prevalência de anemia
ferropriva foi alta, correspondendo a um percentual de 50% (Figura 2).
Figura 2: Prevalência de anemia em crianças e adolescentes com paralisia cerebral.
Considerando-se que a prevalência de anemia de 10% a 40% indica um problema
moderado de saúde pública e maior que 40% indica um grave problema de saúde pública
(BRUNKEN et al., 2002), pode-se afirmar que a anemia foi um problema grave na população
estudada.
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Segundo Silva et al., (2002), a anemia pode ser um reflexo da interrupção precoce do
aleitamento materno, devendo ser ressaltada a dificuldade de sucção apresentada por muitos
paralisados cerebrais (PINHO e GOLDEMBERG, 1999). Brunken et al., (2002) também
destacam o uso habitual de alimentos com baixa disponibilidade de ferro na gênese da anemia
ferropriva, enfatizando que esta situação pode acorrer mesmo que a ingestão calórica esteja
adequada, o que deve ser considerado no presente trabalho, já que o número de casos de
anemia foi superior aos de desnutrição diagnosticados pelo índice Peso/Idade. O maior
número de casos de anemia em comparação com a desnutrição é também descrito em outros
estudos com população não portadora de PC (BRUNKEN et al., 2002). Estes autores também
afirmam que o consumo inadequado de feijões e carnes em virtude da não ingestão de
proporções adequadas destes alimentos, também pode aumentar as chances de anemia, o que
pode acontecer mesmo que estes alimentos estejam presentes diariamente na dieta.
Asseguram ainda que o consumo concomitante de alimentos com fatores antinutricionais
presentes nos chás e a monotonia alimentar também aumentam o risco de desenvolvimento de
anemia. A ingestão de proporções inadequadas de feijões e carnes e a monotonia alimentar
devem ser destacadas neste estudo, já que 40% dos avaliados fazem o uso de alimentação
pastosa, limitando assim a quantidade e os tipos de alimentos consumidos.
Considerando-se os efeitos prejudiciais da anemia, tais como baixos escores em testes
de desenvolvimento mental e de atividade motora, e a possibilidade de seqüelas irreversíveis
(ALMEIDA et al., 2004), faz-se necessário o desenvolvimento de estratégias de prevenção e
controle desta patologia nutricional, visando o alcance do sucesso nutricional desta população
com características inerentes à sua condição.
CONCLUSÃO
Pode-se concluir que parte representativa da amostra estudada tem como característica
o risco de desnutrição, pois foram observados baixo peso para a idade, gordura cutânea
escassa e um percentual expressivo de anemia. Sendo assim, é necessário trabalhar de forma
preventiva a anemia e a desnutrição, bem como alertar aos profissionais de saúde quanto ao
diagnóstico precoce, profilaxia e tratamento.
Dentre os fatores que favoreceram o déficit nutricional e a anemia encontrada, podem
ser citadas as alterações clínicas relacionadas à alimentação, a utilização freqüente de
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alimentos pastosos e o provável uso regular de medicamentos anticonvulsivantes, que podem
ter interferido de forma negativa no estado nutricional dos avaliados.
Para combater a anemia e o estado nutricional subótimo encontrado, torna-se
fundamental a suplementação medicamentosa de ferro e a fortificação dos alimentos
consumidos habitualmente, além de orientações nutricionais adequadas quanto à alimentação,
destacando-se a importância do fortalecimento do vínculo mãe e filho, que é essencial na
reabilitação desta população.
AGRADECIMENTOS
À Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE), por permitirem o uso de
suas instalações para a realização da pesquisa. Às famílias, crianças e adolescentes envolvidos
neste estudo, pela gentil participação no trabalho. À Secretaria Municipal de Saúde de
Coronel Fabriciano, através da professora Nilcemar Rodrigues da Cruz, pela avaliação
laboratorial. Ao Centro Universitário do Leste de Minas Gerais - UnilesteMG pelo
fornecimento dos recursos materiais utilizados na pesquisa.
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