UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Denise Ienk Ferreira
ASPECTOS QUALITATIVOS E QUANTITATIVOS
DA VOZ NA TERCEIRA IDADE
Curitiba
2007
Denise Ienk Ferreira
ASPECTOS QUALITATIVOS E QUANTITATIVOS
DA VOZ NA TERCEIRA IDADE
Dissertação apresentada como requisito
parcial à obtenção do grau de Mestre,
Curso de Distúrbios da Comunicação,
Setor de Fonoaudiologia, Faculdade de
Ciências Biológicas e da Saúde,
Universidade Tuiuti do Paraná.
Orientador: Prof.ª Dra. Maria Inês
Rebelo Gonçalves
Curitiba
2007
ii
TERMO DE APROVAÇÃO
Denise Ienk Ferreira
ASPECTOS QUALITATIVOS E QUANTITATIVOS DA VOZ
NA TERCEIRA IDADE
Esta dissertação foi julgada e aprovada para a obtenção do título de Mestre em
Distúrbios da Comunicação no Curso de Mestrado da Universidade Tuiuti do
Paraná.
Curitiba, 08 de março de 2007.
Coordenadora Profª. Dra. Bianca Simone Zeigelboim
Coordenadora do Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da
Comunicação
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientadores:
Profa. Dra. Maria Inês Rebelo Gonçalves
UTP
Profa. Dra. Noemi Grigoletto De Biase
UNIFESP
Kelly Cristina Alves Silvério
UTP
iii
Dedico esta pesquisa aos idosos do grupo da
Terceira Idade do SESC – Ponta Grossa/PR que
possibilitaram tão generosamente o aprendizado de
“observar” muito mais do que critérios de inclusão
ou exclusão, “escutar” muito mais do que
parâmetros de análise perceptivo-auditiva e
“analisar” muito mais do que espectrogramas e
laringoscopias.
iv
AGRADECIMENTOS
À Profª. Dra. MARIA INÊS REBELO GONÇALVES pelo incentivo, simpatia e auxílio
na concretização deste trabalho, certamente sua dedicação e paciência foram essenciais
para a finalização da pesquisa.
Ao Prof. Dr. EVALDO DAUCHEX DE MACEDO FILHO pela sugestão do tema e
pelo seu espírito inovador e empreendedor na tarefa de conduzir-me na pesquisa,
permitindo que eu amadurecesse a pesquisadora que jamais imaginei ser.
Ao Prof. Dr. JAIR MENDES MARQUES por sua colaboração fundamental na análise
estatística dando significado e clareza aos dados coletados.
Às secretárias do mestrado, LUCIANA OLIVEIRA e SOLANGE KMETIUK, pela
dedicação e carinho com que realizam seu trabalho.
Ao Dr. RAFAEL FRANCISCO DOS SANTOS pela presença amiga e colaboração sem
limites na realização das laringoscopias e pela confiança que deposita diariamente em
minha atuação profissional.
À PATRÍCIA STUNITZ por permitir minha entrada e pesquisa no SESC Ponta Grossa
oferecendo as melhores condições para a coleta de dados.
À minha família e amigos pelo apoio incondicional e pela paciência ao tolerar minha
ausência.
Aos colegas de classe pelos momentos de descontração, apoio e troca de experiências
enriquecedoras.
À minha secretária ROSELI MOREIRA GONÇALVES por estar sempre presente,
cuidando e organizando meu trabalho como se fosse dela.
v
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE GRÁFICOS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
1
INTRODUÇÃO ........................................................................................... 1
2
REVISÃO DE LITERATURA................................................................... 3
2.1
ENVELHECIMENTO................................................................................... 3
2.1.1 Aspectos perceptivo-auditivos do envelhecimento vocal.............................. 4
2.1.2 Aspectos acústicos do envelhecimento vocal................................................ 6
2.1.3 Aspectos laringoscópicos do envelhecimento vocal ..................................... 7
3
PACIENTES E MÉTODOS ....................................................................... 11
3.1
PACIENTES.................................................................................................. 11
3.1.1 Caracterização da amostra ............................................................................. 12
3.2
MÉTODOS .................................................................................................... 13
3.2.1 Entrevista ....................................................................................................... 13
3.2.2 Gravação da voz ............................................................................................ 14
3.2.3 Análise perceptivo-auditiva da voz ............................................................... 14
3.2.4 Análise acústica da voz.................................................................................. 15
3.2.5 Avaliação laringoscópica............................................................................... 19
3.2.6 Análise estatística .......................................................................................... 20
4
RESULTADOS ............................................................................................ 21
4.1
Entrevista ....................................................................................................... 21
4.2
Protocolo de qualidade de vida e voz (QVV) ............................................... 22
4.3
Análise perceptivo-auditiva........................................................................... 23
4.4
Análise acústica ............................................................................................ 29
4.5
Avaliação laringoscópica............................................................................... 33
4.6
Caracterização dos grupos com queixa e sem queixa vocal.......................... 34
5
DISCUSSÃO ................................................................................................ 37
5.1
Entrevista ....................................................................................................... 37
vi
5.2
Protocolo de qualidade de vida e voz (QVV) ............................................... 39
5.3
Análise perceptivo-auditiva........................................................................... 40
5.4
Análise acústica ............................................................................................ 43
5.5
Avaliação laringoscópica............................................................................... 46
6
CONCLUSÃO.............................................................................................. 49
7
APÊNDICES ................................................................................................ 50
8
REFERÊNCIAS........................................................................................... 66
vii
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 –
DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A
FAIXA ETÁRIA E O SEXO (N=60) ........................................... 11
TABELA 2–
DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM AS
DIFICULDADES VOCAIS CITADAS (N=10) ........................... 21
TABELA 3–
DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A
GRADUAÇÃO DO PARÂMETRO (G) DE 0 A 3,
CORRELACIONADA À DIFICULDADE AO USO INTENSO
DA VOZ (COM QUEIXA), PRESENÇA DE FENDA
GLÓTICA (COM FENDA) OU LESÃO (COM LESÃO).
(N=60) ........................................................................................... 24
TABELA 4–
DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A
GRADUAÇÃO DO PARÂMETRO (I) DE 0 A 3,
CORRELACIONADA À DIFICULDADE AO USO INTENSO
DA VOZ (COM QUEIXA), PRESENÇA DE FENDA
GLÓTICA (COM FENDA) OU LESÃO (COM LESÃO).
(N=60) ........................................................................................... 25
TABELA 5–
DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A
GRADUAÇÃO DO PARÂMETRO (R) DE 0 A 3,
CORRELACIONADA À DIFICULDADE AO USO INTENSO
DA VOZ (COM QUEIXA), PRESENÇA DE FENDA
GLÓTICA (COM FENDA) OU LESÃO (COM LESÃO).
(N=60) ........................................................................................... 26
TABELA 6–
DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A
GRADUAÇÃO DO PARÂMETRO (B) DE 0 A 3,
CORRELACIONADA À DIFICULDADE AO USO INTENSO
DA VOZ (COM QUEIXA), PRESENÇA DE FENDA
GLÓTICA (COM FENDA) OU LESÃO (COM LESÃO).
(N=60) ........................................................................................... 27
TABELA 7–
DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A
GRADUAÇÃO DO PARÂMETRO (A) DE 0 A 3,
CORRELACIONADA À DIFICULDADE AO USO INTENSO
DA VOZ (COM QUEIXA), PRESENÇA DE FENDA
GLÓTICA (COM FENDA) OU LESÃO (COM LESÃO).
(N=60) ........................................................................................... 28
TABELA 8–
DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A
GRADUAÇÃO DO PARÂMETRO (S) DE 0 A 3,
CORRELACIONADA À DIFICULDADE AO USO INTENSO
DA VOZ (COM QUEIXA), PRESENÇA DE FENDA
GLÓTICA (COM FENDA) OU LESÃO (COM LESÃO).
(N=60) ........................................................................................... 29
viii
TABELA 9 –
DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA FEMININA DE ACORDO
COM OS VALORES DE F0 OBTIDOS. (N=47) ........................ 30
TABELA 10 – DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA MASCULINA DE ACORDO
COM OS VALORES DE F0 OBTIDOS. (N=13) ........................ 31
TABELA 11– DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A
GRADUAÇÃO DOS HARMÔNICOS DURANTE A
EMISSÃO DA VOGAL /E/. (N=60) ............................................ 32
TABELA 12 – DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM OS
VALORES OBTIDOS PARA O HARMÔNICO SUPERIOR
NO SEXO FEMININO(N=47) ..................................................... 55
TABELA 13 – DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM OS
VALORES OBTIDOS PARA O HARMÔNICO SUPERIOR
NO SEXO MASCULINO (N=13) ................................................ 56
TABELA 14– DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A
CONFIGURAÇÃO DA FENDA GLÓTICA APRESENTADA
NA AVALIAÇÃO LARINGOSCÓPICA. (N=7) ......................... 33
TABELA 15– DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM O TIPO
DE LESÃO ENCONTRADA OU AUSÊNCIA DA MESMA,
EM BORDO LIVRE DAS PREGAS VOCAIS DURANTE A
AVALIAÇÃO LARINGOSCÓPICA. (N=10) ............................. 34
TABELA 16 – TESTES DE DIFERENÇA DE PROPORÇÃO ENTRE OS
GRUPOS COM E SEM QUEIXA DE DIFICULDADE AO
USO INTENSO DA VOZ (N=60) ................................................. 36
ix
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 – PROTOCOLO DE QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA
À VOZ, DESENVOLVIDO POR HOGIKYAN &
SETHURAMAN (1999) E ADAPTADO POR MARA
BEHLAU (2001) ........................................................................... 60
QUADRO 2 – DEFINIÇÃO DOS PARÂMETROS DA ESCALA GIRBAS –
SEGUNDO BEHLAU et al (2001) .............................................. 62
QUADRO 3 – GRAU DE DEFINIÇÃO DOS HARMÔNICOS........................... 16
QUADRO 4 – DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A
PRESENÇA DE DIFICULDADES AO USO INTENSO DA
VOZ (N=10) .................................................................................. 57
QUADRO 5 – DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A
AUSÊNCIA DE DIFICULDADES AO USO INTENSO DA
VOZ (N=50) .................................................................................. 58
x
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 –
EXEMPLO DE ESPECTOGRAMA DE DEFINIÇÃO ÓTIMA –
Sexo Feminino................................................................................ 17
FIGURA 2 –
EXEMPLO DE ESPECTOGRAMA DE DEFINIÇÃO BOA –
Sexo Feminino................................................................................ 17
FIGURA 3 –
EXEMPLO DE ESPECTOGRAMA DE DEFINIÇÃO
REGULAR – Sexo masculino........................................................ 18
FIGURA 4 –
EXEMPLO DE ESPECTOGRAMA DE DEFINIÇÃO RUIM –
Sexo masculino .............................................................................. 18
FIGURA 5 –
EXEMPLO DE ESPECTOGRAMA DE DEFINIÇÃO
PÉSSIMA – Sexo masculino......................................................... 19
xi
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM O
ESCORE TOTAL OBTIDO NO QVV (N=60) ............................ 23
xii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ALT
– alterado
ARQ
– arqueamento
CEP
– Comitê de Ética em Pesquisa
CEP-UTP
– Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Tuiuti do Paraná
DEF
– definição
DI
– discreto inferior
DS
– discreto superior
ER
– edema de Reinke
FECHAM
– fechamento
FEM
– feminino
FFA
– fenda fusiforme anterior
FFAP
– fenda fusiforme ântero-posterior
FP
– fenda paralela
F0
– freqüência fundamental
HD
– hiperemia difusa
HS
– harmônico superior
INCOMPL
– incompleto
MAS
– masculino
MS/CNS/CNEP – Ministério da Saúde/Conselho Nacional de Saúde/Comitê
Nacional de Ética em Pesquisa
MI
– moderado inferior
MS
– moderado superior
NL
– normal
N.º
– número
OMS
– Organização Mundial de Saúde
PHR
– proporção harmônico-ruído
QVV
– Qualidade de Vida e Voz
SESC
– Serviço Social do Comércio
SUJ
– sujeito
xiii
TCLE
– Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VDLE
– videolaringoestroboscopia
VHS
– Video Home System (Sistema de Vídeo Caseiro)
VDG
– vasculodisgenesia
xiv
RESUMO
Objetivo: avaliar as características fonatórias em indivíduos com idade superior
a 60 anos buscando interpretar presença ou ausência de queixa vocal, repercussão
da presença de queixa na qualidade de vida (QVV), análise perceptivo-auditiva
da voz, análise acústica e avaliação laringoscópica. Métodos: Sessenta
indivíduos (13 homens;47 mulheres) responderam a entrevista estruturada e ao
protocolo de qualidade de vida e voz (QVV). Amostras vocais foram gravadas
por meios digitais e analisadas perceptivo-auditivamente através dos parâmetros
da escala GIRBAS e, acusticamente observando-se no espectrograma o grau de
definição dos harmônicos, a presença de ruído e a proporção harmônico-ruído.
Foi realizada videolaringoestroboscopia para averiguar o padrão de fechamento
glótico, presença de lesões de massa em pregas vocais e arqueamento.
Resultados: oitenta e três por cento da amostra analisada não possuía queixa
vocal, nenhum indivíduo obteve escore que sinalizasse relação entre o
desempenho vocal apresentado e a qualidade de vida, 85% das vozes alteradas no
parâmetro (G), 72% das vozes alteradas no parâmetro (I) e no parâmetro (R),
83% das vozes alteradas no parâmetro (B), 57% das vozes alteradas no parâmetro
(A) e 28% das vozes alteradas no parâmetro (S), média de 139Hz na f0 dos
homens e de 191Hz nas mulheres, 22% de definição irregular dos harmônicos e
25% de presença de ruído nos espectrogramas, presença de fechamento glótico
incompleto em 12% dos exames, presença de lesão em 17% dos exames e
presença de arqueamento 28% dos exames. Palavras-chave: Idoso. Qualidade da
voz. Qualidade de vida. Espectrografia. Estroboscopia.
xv
ABSTRACT:
Aim: Evaluate phonatory characteristics in subjects over 60 years of age aiming
at interpreting the presence or absence of vocal complaint, repercussion of
complaint in quality of life (QOL), vocal perceptive-auditive analysis, acoustical
analysis, and laryngoscopic assessment. Methods: Sixty individuals (13 males;
47 females) answered the structured interview and the quality of life and voice
protocol. Vocal samples were recorded through digital media; perceptiveauditively analyzed through the parameters of the GIRBAS scale; and
acoustically analyzed through observation in the spectrogram of the degree of
definition of harmonics and the presence of noise and the harmonic-noise ratio.
Videolaryngostroboscopy investigated glottal closure pattern, presence of mass
lesions in vocal folds, and arching. Results: Eighty three percent of the sample
analyzed did not present vocal complaints, none of the individuals had a score
indicating relationship between vocal performance and quality of life, 85% of
voices with alteration in parameter (G), 72% of voices with alterations in
parameter (I), and parameter (R), 83% of voices with alteration in parameter (B),
57% of voices with alteration in parameter (A), and 28% of voices with alteration
in parameter (S); average of 139HZ in f0 of males and of 191HZ in females, 22%
of irregular harmonic definition and 25% of presence of noise in spectrograms,
presence of incomplete glottal closure in 12% of the exams, presence of lesion in
17% of the exams, and presence of arching in 28% of the exams.
Key Words: Aged. Vocal quality.Quality of life Spectrography. Stroboscopy.
xvi
1
INTRODUÇÃO
As mudanças oriundas do processo normal de envelhecimento têm sido foco
constante de diversos estudos. De acordo com a definição da Organização Mundial de
Saúde – OMS (1989) o envelhecimento é um processo contínuo que tem seu início na
puberdade. Ele pode ser determinado socialmente, a partir do padrão cultural de cada
sociedade, economicamente, pela aposentadoria e cronologicamente pela idade.
Freitas et al (2002) consideraram a influência do contexto social no processo de
envelhecimento. Para esses autores os diferentes valores atribuídos à temática da
velhice determinam a representação cultural que cada grupo social dá ao
envelhecimento. Isso agrega à ótica geriátrica questões sociais, psicológicas e éticas
que norteiam as necessidades e ações direcionadas a esse grupo específico.
Ramos (2003) citou a questão de capacidade funcional como um novo
paradigma a ser observado quando se trata de saúde do idoso, pois apesar da
prevalência de doenças crônicas muitos idosos continuam tendo uma rotina
perfeitamente normal através do controle de suas enfermidades. A autonomia, ou seja,
a faculdade de se governar por si mesmo, proporciona a integração social e caracteriza
uma pessoa idosa como saudável.
Giatti e Barreto (2003) demonstraram em estudo que um quarto dos idosos
brasileiros que vivem em regiões metropolitanas trabalham e que suas condições de
autonomia e mobilidade física estão diretamente ligadas à sua permanência na vida
ativa.
Com o surgimento desse novo quadro a comunicação dessa população torna-se
fator determinante. Para que continuem ativos na sociedade e no mercado de trabalho,
expressar-se e ser bem compreendido é condição imprescindível. Em pesquisa
realizada por Vecchia et al (2005) a preservação dos relacionamentos interpessoais
está diretamente ligada a manutenção de qualidade de vida nesse grupo etário e para
isso, a comunicação é fator preditivo.
Esta mudança no quadro de envelhecimento, segundo Queija e Behlau (2006),
trouxe nova perspectiva sobre este grupo, surgiu a necessidade de estabelecer
2
parâmetros para identificar e compreender as implicações do processo de
envelhecimento na função comunicativa. Torna-se importante considerar como o idoso
percebe sua voz e como essa função se mantém ao envelhecer.
Desta forma, o objetivo deste trabalho foi avaliar as características fonatórias
em indivíduos com idade superior a sessenta anos, considerando os seguintes
parâmetros:
1. Presença ou ausência de queixa vocal;
2. Repercussão da presença de queixa vocal na qualidade de vida (QVV);
3. Análise perceptivo-auditiva da voz;
4. Avaliação acústica computadorizada da voz;
5. Avaliação laringoscópica.
2
3
2
REVISÃO DE LITERATURA
2.1
ENVELHECIMENTO
Bodachne (1998) asseverou sobre o surgimento de novas demandas médicas,
institucionais e sociais que visam suportar o aumento visível da população idosa. E,
apesar da inevitabilidade da senectude, ao identificar e compreender as causas do
envelhecimento e suas conseqüências, é possível proporcionar benefícios a esses
indivíduos .
O mesmo autor reforçou a diferença entre os termos senescência e senilidade.
Senescência, no sentido biológico do termo, significa velhice, envelhecimento. Já a
palavra senilidade transmite a idéia de enfraquecimento intelectual, decrepitude,
decadência, denota a existência de doença. Deste modo, senilidade é um termo
inadequado quando se trata de envelhecimento normal e convictamente ambos não
podem ser usados como sinônimos.
Para Behlau, Azevedo e Pontes (2001) é imprescindível a observação das
questões biológicas do envelhecimento e não só os aspectos relacionados à idade
cronológica do indivíduo.
Além disso é importante, para Monte, Mourão e Mota (2001), levar em
consideração a variabilidade do processo de envelhecimento, pois fatores genéticos e
ambientais interferem no avanço de cada indivíduo.
Segundo Mitre (2003), as deficiências funcionais inerentes a esta sucessão de
transformações tornam-se progressivamente aceleradas a medida que o tempo de vida
do indivíduo avança, sendo que essas funções podem ou não ser imprescindíveis à
manutenção da vida.
Sousa, Galante e Figueiredo (2003) reforçaram a importância da busca de
qualidade de vida apesar das deficiências inerentes ao processo de envelhecimento.
Surge assim o idoso pró-ativo, que define objetivos a alcançar e adapta-se às
mudanças.
3
4
Para Sanches e Suzuki (2003) grande parte dos idosos busca adaptar-se às
mudanças e, parecem conseguir encontrar o equilíbrio.
Em pesquisa realizada por Xavier et al (2003) 57% dos 219 indivíduos idosos
entrevistados demonstraram satisfação em relação à sua qualidade de vida atual.
A interferência das condições de vida de cada país e região foram citadas por
Costa e Matias (2005) como fatores atuantes no envelhecimento da população e esses
autores afirmaram que novas condições tem surgido no mundo inteiro com o objetivo
de tornar a vida mais longa.
Apesar do processo ser contínuo e muito mais impactante para uns do que para
outros, para Oliveira e Oliveira (2005) atualmente já é visível a busca de todos os
segmentos, sejam biológicos, sociais ou econômicos, para favorecer a qualidade de
vida dessa população. O trabalho constante visando redimensionar os direitos e
obrigações do idoso, favorece essa busca e comprova a sua importância.
Segundo Soyama et al (2005) surgiu, então, a necessidade de enfrentar as
modificações do processo de envelhecimento, sejam elas físicas, sociais, econômicas e
psicológicas.
Queija e Behlau (2006) referiram ainda que os marcadores do envelhecimento
estarão sempre vinculados ao excesso de variabilidade inter-individual.
Pereira et al (2006) observaram que o equilíbrio entre as diversas dimensões da
capacidade funcional pode ser alcançado independentemente da presença ou ausência
de enfermidades crônicas, que são tão comuns durante o envelhecimento.
2.1.1 Aspectos perceptivo-auditivos do envelhecimento vocal
A investigação do comportamento vocal, segundo Behlau e Pontes (1995),
busca verificar os parâmetros mais utilizados pelo indivíduo durante a sua
comunicação habitual. Dentro dos procedimentos clínicos básicos empregados na
avaliação vocal é fundamental ressaltar a importância e a efetividade da avaliação
perceptivo-auditiva.
4
5
Colton e Casper (1996), citaram que com o avanço da idade fica mais difícil
controlar a voz. É possível reter os elementos essenciais de beleza característicos do
indivíduo, mas certamente o controle vocal exibido na juventude já não é o mesmo.
Em análise perceptivo-auditiva realizada por Feijó, Estrela e Scalco (1998),
com quarenta e dois indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos, que tinha como
objetivo analisar o comportamento vocal de indivíduos sem patologias vocais, não
tabagistas, não cantores, sem histórico de cirurgias na laringe e em condições de saúde
geral adequadas, os autores observaram rouquidão em 37% das mulheres, contra 30%
do mesmo achado nos homens.
Segundo Bloch e Behrman (2001), as alterações na qualidade vocal de
indivíduos idosos incluem, entre outros fatores, soprosidade, rouquidão e instabilidade.
Em estudo realizado com um grupo de 40 mulheres, por Allodi e Ferreira
(2001) com o objetivo de descrever do ponto de vista do fonoaudiólogo e do próprio
indivíduo a percepção das mudanças vocais decorrentes da idade, 45% dos indivíduos
entrevistados perceberam e relataram como principais sintomas: rouquidão, redução da
extensão vocal, agravamento da voz e fadiga vocal. Na análise da qualidade vocal 35%
da amostra apresentou voz rouca, sendo que apenas uma delas foi classificada como
rouca severa.
Numa avaliação pré e pós programa vocal realizada por Monte, Mourão e Mota
(2001), com doze indivíduos com idade média de 64,1 anos observou-se, na análise
perceptivo-auditiva, predomínio de alterações de grau discreto, denotando boa saúde
vocal da amostra. Este fato pode ser provavelmente confirmado pela idade inferior a
65 anos da maioria da amostra associado a prática intensa de atividades físicas e vocais
do grupo analisado.
Para Hirano et al (2004), as alterações vocais decorrentes da idade podem ser
caracterizadas, principalmente, pelos parâmetros rouquidão, soprosidade e tensão.
Polido, Martins e Hanayama (2005) realizaram estudo com a participação de
100 mulheres entre 60 e 95 anos. A pesquisa tinha o objetivo de comparar perceptivoauditivamente a voz de idosas com os achados referentes a esse parâmetro encontrados
na literatura e verificar a percepção do próprio envelhecimento vocal nessa população.
5
6
No parâmetro sustentação da qualidade vocal o resultado foi significativamente
alterado devido a falta de percepção das entrevistadas em relação a instabilidade vocal.
Queija e Behlau (2006) realizaram estudo com um grupo de 200 indivíduos
acima de 65 anos, com o objetivo de investigar a auto-avaliação da voz nessa
população. O problema vocal mais citado pelos indivíduos entrevistados foi a
rouquidão em 12,5%, seguido de perda de voz com 7,5%. Na análise perceptivoauditiva observou-se 28,5% de vozes roucas e 19,5% de tremor vocal.
2.1.2 Aspectos acústicos do envelhecimento vocal
Segundo Behlau (1999) na análise do parâmetro freqüência fundamental de
idosos observou-se que a freqüência encontra-se mais aguda nos homens, devido à
uma predominância de atrofia e de rigidez da mucosa das pregas vocais. Já nas
mulheres, a freqüência fundamental apresenta-se mais grave pelo efeito do edema pósmenopausa e pela grande queda hormonal.
Numa investigação realizada por Decoster e Debruyne (2000) observando vozes
de 20 homens em dois momentos distintos, sendo o primeiro com idades entre 23,4 e
41,7 anos, e o segundo entre 52,6 e 71,9 anos, percebeu-se redução significativa da
freqüência fundamental média e do desvio-padrão entre as gravações.
Segundo estudo realizado por Hodge, Colton e Kelley (2001) com um grupo de
onze idosos, com idades entre 68 e 85 anos, e um grupo controle de adultos jovens,
com idades entre 25 e 35 anos a respeito da intensidade vocal observou diferença desse
parâmetro entre os dois grupos. Esse resultado estava diretamente relacionado com as
medidas de pressão pulmonar, fluxo aéreo e cociente de abertura das pregas vocais.
Mitre (2003) observou que o aumento da freqüência fundamental nos homens e
sua redução nas mulheres aproxima as vozes tornando-as parecidas.
Vasconcellos e Behlau (2006) em estudo da intensidade em diferentes tarefas
fonatórias, observaram nos 30 indivíduos com idade superior a 60 anos que a
intensidade máxima é menor em 6 dB em relação à população de adultos.
6
7
Estrela, Feijó e Behlau (2006) realizaram análise acústica de 56 indivíduos com
idade igual ou superior a 65 anos e verificaram que a medida de desvio padrão da
freqüência fundamental eleva-se com o avanço da idade.
2.1.3 Aspectos laringoscópicos do envelhecimento vocal
Behlau e Pontes (1995) enunciaram que, associada às diversas mudanças
percebidas no corpo, a laringe apresenta igualmente manifestações correspondentes ao
envelhecimento. Mudanças anatômicas e funcionais resultam em um desempenho
inferior de todo o sistema fonatório. As condições de saúde física e psicológica, além
de fatores constitucionais, raciais, hereditários, sociais e ambientais de cada indivíduo
determinarão o princípio e a escala de deterioração vocal.
Para esses autores há dois tipos de alterações anatômicas que podem ser
observadas durante o processo de envelhecimento: a calcificação e a ossificação
gradual das cartilagens laríngeas e a atrofia muscular intrínseca da laringe.
Para Costa e Andrada e Silva (1998) essas alterações no aparelho fonador
costumam ser mais intensas na mulher, já que desde os 20 anos ocorre uma
intensificação da ossificação das cartilagens laríngeas tornando-as mais rígidas e
menos flexíveis. Os autores apresentaram na seqüência as mudanças musculares, que
têm papel importante na redução da eficiência do sistema fonatório. A musculatura
intrínseca da laringe perde sua forma, elasticidade, tonicidade e atrofia tornando mais
difíceis as mudanças bruscas e sutis necessárias aos ciclos fonatórios.
Ainda na mesma obra os autores asseveraram que os movimentos encontram-se
diminuídos devido ao processo de artrose sofrido pelas articulações. A diminuição do
colágeno limita a movimentação das cartilagens e prejudica a aproximação das
aritenóides, que são indispensáveis à produção vocal. A arteriosclerose atinge
progressivamente os vasos sangüíneos e o muco torna-se mais espesso e em
quantidade reduzida.
Segundo Ferreira (1998), as alterações que ocorrem na laringe trazem consigo
mudanças significativas dos parâmetros vocais do indivíduo.
7
8
Além destas modificações, segundo Heemann e Wojciehwski (1998) há mais
um fator que favorece as modificações vocais, tanto no homem como na mulher, que
seriam as alterações hormonais.
Para Lundy et al (1998) apesar da atrofia de prega vocal ser um dos achados
mais comuns, as informações existentes são inconclusivas sobre o diagnóstico
diferencial da causa de alterações vocais em idosos.
Nesse estudo longitudinal realizado por Lundy et al (1998) com 393 indivíduos,
com média de idade de 72,9 anos, avaliados por um período de cinco anos, houve a
incidência comum de arqueamento e paralisia unilateral de prega vocal, seguidas de
lesões benignas de prega vocal, tremor vocal e disfonia espasmódica.
Segundo Behlau (1999) além da calcificação e ossificação das cartilagens
laríngeas há indícios de que as cápsulas articulares tendem a afrouxar com a idade,
fato que reduz o deslizamento das aritenóides e contribui para a incompetência glótica
e a soprosidade.
Para Allodi e Ferreira (2001) as pregas vocais encontram-se com sua tensão
diminuída e podem apresentar arqueamento. A membrana mucosa pode estar
avermelhada ou com pigmentos amarelados ou marrons.
Segundo os mesmos autores podem ocorrer erosões e afinamentos das
superfícies articulares, com a redução do colágeno que se verifica com a limitação da
faixa de movimentação das cartilagens, arriscando a aproximação das aritenóides que,
como já foi citado anteriormente, são indispensáveis na produção vocal e na
diminuição do grau e extensão das pregas vocais.
Com a atuação da fibrose progressiva sobre o ligamento vocal, Allodi e Ferreira
(2001) apontam para a aproximação imperfeita das pregas vocais gerada por essa
perda gradual da elasticidade. Algumas mudanças nos nervos da laringe também são
encontradas. Segundo os mesmos autores, há declínio de fibras mielinizadas com
pequenos diâmetros axonais e também redução de mitocôndrias que são essenciais
para a célula nervosa.
Em estudo de Bloch e Behrman (2001) com 64 indivíduos com idade superior a
60 anos, realizado com o objetivo de testar a hipótese de correlação entre arqueamento
de prega vocal e presença de fenda glótica observou-se que uma alteração não garante
8
9
a presença da outra, comprovando que o arqueamento de prega vocal não pode ser
considerado achado suficientemente específico para caracterização de envelhecimento
vocal.
Para Monte, Mourão e Mota (2001) a avaliação otorrinolaringológica realizada
em doze indivíduos com média de idade de 64,1 anos, apresentou predomínio de
fechamento glótico incompleto e de constrição supraglótica mediana em 75% dos
casos. O edema de pregas vocais de grau discreto foi observado em 33% da amostra,
apenas na população feminina.
Em estudo das características histomorfométricas do nervo laríngeo superior em
indivíduos idosos, realizado por Thiago et al (2002), verificou-se uma diminuição de
fibras mielínicas de maior diâmetro no nervo laríngeo superior em comparação aos
indivíduos mais jovens. A sensibilidade laríngea diminuída pode favorecer o
aparecimento de alterações vocais e predispor à disfagia, inclusive com episódios de
aspiração.
As mudanças histológicas relacionadas ao envelhecimento foram mais
evidentes em homens, no estudo feito por Ximenes Filho et al (2003). O estudo
analisou 20 laringes e concluiu que existe correlação entre envelhecimento e redução
na densidade das células epiteliais das pregas vocais.
Mitre (2003) aludiu que a mucosa laríngea, seguindo o padrão da mucosa oral,
necessita de mais hidratação para manter sua eficiência funcional. Durante o processo
de envelhecimento é bastante comum a redução na ingestão de líquidos o que mantém
a mucosa laríngea desidratada levando à redução nos movimentos muco-ondulatórios
das pregas vocais.
O mesmo autor citou que a diminuição no tônus e a atrofia do músculo vocal
estão diretamente ligados ao aspecto edematoso, ou de flacidez associados à hidratação
reduzida.
Freeman (2004) sugeriu que o arqueamento ou a fraca adução das pregas vocais
sejam apenas o resultado da diminuição do tônus da musculatura laríngea.
Já os achados videolaringoestroboscópicos obtidos em estudo realizado por
Hirano (2004) indicaram alterações decorrentes do envelhecimento tais como:
9
10
arqueamento, incompetência glótica, periodicidade e amplitude da onda mucosa
reduzidas.
Em análise de 210 imagens laríngeas de indivíduos acima de 60 anos, realizado
por Pontes, Brasolotto e Behlau (2005) os indicativos de presbilaringe citados foram
proeminência do processo vocal e alongamento da configuração da fenda glótica
durante a fonação.
10
11
3
PACIENTES E MÉTODOS
3.1
PACIENTES
Sessenta indivíduos com faixa etária acima de sessenta anos, falantes do
português, foram incluídos neste estudo. A média de idade apresentada foi de 69,68
anos, com desvio padrão de 6,72 anos. Toda população analisada participava de
grupos direcionados à terceira idade e a maioria praticava regularmente atividades
físicas (48).
TABELA 1 –
DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A FAIXA
ETÁRIA E O SEXO (N=60)
SEXO
FAIXA ETÁRIA
Masculino
Feminino
60 a 65 anos
4
16
66 a 70 anos
2
15
71 a 75 anos
2
7
76 a 80 anos
3
6
81 a 85 anos
2
2
86 a 90 anos
0
1
TOTAL
13
47
Os critérios de inclusão exigidos foram relacionados às condições de saúde
geral adequada, ausência de distúrbios neurológicos e problemas de fala e/ou
11
12
linguagem. Foram excluídos etilistas e indivíduos que passaram por cirurgias ou
traumas no aparelho fonador.
3.1.1 Caracterização da amostra
A maior parte da amostra relatou presença de enfermidades como hipertensão
arterial, artrite, depressão, osteoporose e problemas cardiovasculares, fato que não os
excluiu do estudo já que atualmente a grande maioria dos idosos consegue manter-se
ativa apesar da presença de doenças crônicas.
A indicação de medicamentos de uso contínuo foi citada pela maioria da
amostra. Houve incidência de tabagistas há mais de dez anos (seis indivíduos). Parte
do grupo (24) apresentou queixas relacionadas à audição. Onze indivíduos referiram
queixas de tosse, engasgo ou dificuldades na deglutição. Metade da população
analisada nunca havia passado por avaliação otorrinolaringológica.
Quanto ao grau de escolaridade houve predominância de ensino fundamental
completo e incompleto e ensino médio completo. A maior parte do grupo (78%)
encontrava-se aposentada.
Todos os voluntários foram informados sobre a pesquisa e convidados a assinar
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 1). Esta pesquisa
foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Tuiuti do
Paraná. Of. CEPUTP n.º 075/2006 protocolo da aprovação.
Todos os indivíduos envolvidos consentiram na realização desta pesquisa e a
divulgação de seus resultados conforme Resolução 196/96 (BRASIL. Resolução
MS/CNS/CNEP n.º 196/96 de 10 de outubro de 1996, que aprova a diretriz e as
normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília, 1996.
24p.).
Todas as etapas da coleta de dados foram realizadas nas dependências do SESC
na cidade de Ponta Grossa, Paraná.
12
13
3.2
MÉTODOS
3.2.1 Entrevista
A entrevista foi realizada individualmente e em sala reservada. A técnica
utilizada foi de roteiro temático estruturado, constando de 22 questões fechadas que
tinham o objetivo de caracterizar a amostra e investigar queixas de alteração vocal,
lembrança de voz no passado e seu estado atual, hábitos e vícios, prática de atividades
físicas, uso de medicamentos e presença de distúrbios orgânicos que pudessem
interferir na produção vocal (Apêndice 2).
O protocolo validado QVV - Protocolo de Qualidade de Vida e Voz, proposto
por Hogikyan & Sethuraman (1999) citado, traduzido e adaptado por Behlau et al
(2001) também foi aplicado para relacionar as vozes dos indivíduos com sua qualidade
de vida (Quadro 1 – Anexo 1).
13
14
3.2.2 Gravação da voz
A amostra vocal foi coletada através do gravador HI-MD MZ-RH910 Sony
acoplado ao microfone unidirecional R11-Samson CE apoiado em pedestal,
posicionado em ângulo de 45 a 90º da boca do indivíduo e havia distância constante de
10cm entre a boca e o microfone. A sala utilizada para a coleta era silenciosa e o
indivíduo permaneceu em pé durante a execução do protocolo. Os cuidados quanto às
condições do registro da voz seguem orientações referidas na literatura por Behlau et
al (2001).
O protocolo de gravação compreendia a produção da vogal sustentada //, após
inspiração profunda, e fala encadeada. Todas as emissões foram realizadas em níveis
confortáveis de fala. O material gravado foi posteriormente selecionado de acordo com
a análise científica proposta.
3.2.3 Análise perceptivo-auditiva da voz
A classificação das características perceptivo-auditivas foi realizada através de
uma amostra de fala encadeada (Parabéns à você e opinião sobre a própria voz). O
julgamento foi realizado de forma consensual por 3 fonoaudiólogas com experiência
da área de voz. A aprovação do grupo de juízas e a marcação no protocolo de análise
(Anexo 1) ocorreu após audição das amostras com direito a repetição da amostra
gravada quando se fizesse necessário. A escala GIRBAS foi utilizada como método de
avaliação do grau global de disfonia (G) pela identificação da contribuição de cinco
parâmetros independentes, sendo: instabilidade (I-instability), rugosidade (Rroughness), soprosidade (B-breathiness), astenia (A-asteny) e tensão (S-strain). Para
identificação do grau de desvio de cada um dos parâmetros foi usada a escala de
quatro pontos, onde “0” significa normal ou ausente, “1” discreto, “2” moderado e “3”
severo. Os parâmetros dessa escala, baseados nos trabalhos de Isshiki et al (1966) e
referidos por Behlau et al (2001), estão definidos no Quadro 2 (Anexo 2).
14
15
3.2.4 Análise acústica da voz
A medição dos eventos acústicos foi realizada através da vogal //, sustentada,
de forma isolada, utilizando-se o programa Multi Speech 3700, da Kay Elemetrics
observando-se o espectrograma de banda estreita (estrias horizontais) dos dados
analisados considerando os parâmetros distintivos relativos a onda sonora e ao ruído.
Considerou-se para realização da análise um trecho médio de três segundos da
vogal //, isolada e sustentada. O trecho escolhido foi o mais estável possível,
eliminando-se, quando necessário, o início e o final da emissão.
Na observação quanto à onda sonora foi realizada a análise computadorizada da
identificação quanto ao grau de definição dos harmônicos, a presença de ruído e a
proporção harmônico-ruído.
Pontes et al (2002), em estudo comparativo de vozes roucas, ásperas e normais
através da espectrografia, sugeriram análise relativa à definição dos harmônicos. Nos
casos de vozes normais o espectrograma apresentava harmônicos preenchendo todo ou
quase todo o intervalo, sinalizando clareza vocal. Na análise do espectrograma das
vozes ásperas e roucas observou-se redução de metade e de um quarto,
respectivamente, do resultado obtido na análise das vozes normais.
Como não foi encontrada na literatura pesquisada nenhuma medida graduada
para caracterização os graus de definição dos harmônicos sugerimos o uso de uma
notação para garantir objetividade a este julgamento. Os harmônicos puderam ser
considerados acerca de sua regularidade sendo: ótima (1), boa (2), regular (3), ruim (4)
e péssima (5). A caracterização dos graus observados nessa nova escala encontram-se
no Quadro 3.
15
16
QUADRO 3 – GRAU DE DEFINIÇÃO DOS HARMÔNICOS
DEFINIÇÃO
ÓTIMA (1)
BOA (2)
REGULAR (3)
RUIM (4)
PÉSSIMA (5)
CARACTERIZAÇÃO
Melhor definição possível, onde há riqueza de harmônicos e
os mais superiores se apresentam de forma definida e sem
interrupções.
Definição de boa qualidade, porém os harmônicos mais altos
não se apresentam forma com interrupções.
Definição regular, com dificuldade na visibilização dos
harmônicos superiores porém com traçado definido.
Definição instável, visibilização de número restrito de
harmônicos e com traçado menos definido, com presença de
interrupções.
Pior definição possível, com pobreza de harmônicos,
indefinição e interrupções do traçado e ausência de
visibilização da maior parte dos harmônicos.
Os chuviscos no fundo do traçado foram identificados como ruído, os mesmos
poderiam estar localizados na região dos harmônicos ou na região acima dos
harmônicos. Essa análise reflete as observações sugeridas na literatura por Pontes et al
(2002).
O termo proporção harmônico-ruído (PHR) é transposto do termo em inglês
harmonic-to-noise ratio (HNR) e objetiva relacionar o elemento harmônico contra o
elemento ruído da onda acústica.
16
17
FIGURA 1 - EXEMPLO DE ESPECTOGRAMA DE DEFINIÇÃO ÓTIMA –
Sexo Feminino
FIGURA 2 - EXEMPLO DE ESPECTOGRAMA DE DEFINIÇÃO BOA –
Sexo Feminino
17
18
FIGURA 3 - EXEMPLO DE ESPECTOGRAMA DE DEFINIÇÃO REGULAR –
Sexo masculino
FIGURA 4 - EXEMPLO DE ESPECTOGRAMA DE DEFINIÇÃO RUIM –
Sexo masculino
18
19
FIGURA 5 - EXEMPLO DE ESPECTOGRAMA DE DEFINIÇÃO PÉSSIMA –
Sexo masculino
3.2.5 Avaliação laringoscópica
O exame de videolaringoestroboscopia (VDLE) efetuado com o objetivo de
analisar as estruturas laríngeas e seu funcionamento foi realizado através do aparelho
Scott LC 900, com ótica rígida de 70º.
O indivíduo foi acomodado em posição sentada e ereta em frente ao
examinador, com o pescoço esticado e a cabeça ligeiramente inclinada para trás. Um
sensor para captação de freqüência foi colocado no pescoço do indivíduo ao longo da
lâmina da cartilagem tireóide a fim de medir a f0 da voz (determinação do número de
ciclos por segundo de emissão). Foi solicitada uma respiração bucal controlada e
profunda seguida da emissão da vogal // sustentada para que fosse possível averiguar
através do mostrador digital instalado no próprio estroboscópio o valor da f0 que
estava sendo produzida.
Com o microfone corretamente posicionado foi solicitado ao indivíduo que
esticasse a língua e o examinador a segurou com um pedaço de gaze 4 x 4. O
19
20
examinador introduziu o endoscópio até que a lente estivesse para o vestíbulo laríngeo.
Foi realizada a inspeção da laringe durante a respiração. A seguir foi acionada a luz
estroboscópica e solicitado ao indivíduo a emissão da vogal // em pitch normal,
grave, agudo e fonação inspiratória. Os movimentos vibratórios das pregas vocais
foram registrados através de equipamento de gravação em vídeo (fita VHS).
Quando necessário foi realizada anestesia tópica da orofaringe com spray de
Lidocaína 10% para suprimir o reflexo nauseoso do indivíduo. Todo o procedimento
acima descrito obedeceu as orientações propostas na literatura por Hirano e Bless
(1997) e Behlau et al (2001).
O protocolo de análise foi realizado através da repetição e análise das imagens
obtidas pelo otorrinolaringologista examinador com participação da pesquisadora
responsável.
3.2.6 Análise estatística
Os achados sobre queixa vocal, análise perceptivo-auditiva, análise acústica e
avaliação laringoscópica foram digitados em planilha Excel com o objetivo de elaborar
tabelas e gráficos, calcular estatísticas descritivas (média e desvio padrão).
Foi utilizado um teste estatístico que foi considerado o mais adequado para
comparar as diferenças de proporção entre dois grupos. Nesse caso, as diferenças entre
o grupo com presença de dificuldade ao uso intenso da voz e o grupo com ausência de
dificuldade ao uso intenso da voz.
Na aplicação do teste foram comparadas as variáveis: sexo, definição dos
harmônicos, presença ou ausência de ruído, padrão de fechamento das pregas vocais,
presença ou ausência de lesão e arqueamento nos dois grupos citados. O nível de
significância foi de 5%.
20
21
4
RESULTADOS
4.1
ENTREVISTA
Durante a entrevista o indivíduo foi questionado se, ao se expor à situações
onde necessitasse de uso mais intenso da voz, apresentava sintomas que sinalizassem
alteração vocal. Na análise da entrevista dos 60 indivíduos foi possível observar a
citação de história positiva de dificuldade ao uso intenso da voz em 10 indivíduos,
sendo o grupo formado apenas por mulheres (Questão 7 – Apêndice 2).
As dificuldades vocais citadas por esses indivíduos que observaram alterações
na voz ao uso intenso (Questão 9 – Apêndice 2) encontram-se na Tabela 2, o número
de citações é superior ao número de observações devido à possibilidade de respostas
múltiplas.
TABELA 2–
DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM AS
DIFICULDADES VOCAIS CITADAS (N=10)
DIFICULDADES VOCAIS
N = 10
Rouquidão
2
Fadiga vocal
3
Instabilidade vocal
10
TOTAL
15
A percepção em relação ao envelhecimento vocal foi referida por 36 indivíduos
do grupo entrevistado, sendo 7 citações masculinas e 29 femininas (Questão 10 –
Apêndice 2). Nessa população onde o envelhecimento vocal foi notado, 8
entrevistados associaram a ocorrência dessas mudanças com dificuldades ao uso
21
22
intenso da voz, o restante dessa amostra (28 indivíduos) percebeu mudança vocal
relacionada à idade porém usa a voz sem apresentar nenhuma queixa.
Segundo relato de 15 entrevistados, amigos e familiares já haviam observado e
comentado a respeito de mudanças vocais devido ao envelhecimento, sendo rouquidão,
o parâmetro mais citado (Questões 12 e 13 – Apêndice 2).
Quatro indivíduos referiram ter passado por situação onde o ouvinte não foi
capaz de identificar o sexo do falante pelo telefone. (Questão 14 – Apêndice 2).
Apenas duas mulheres referiram percepção de agravamento vocal durante o
período da menopausa e, apesar de perceberem sua voz mais grave, não referiram
dificuldade ao uso intenso da voz ou seja, não faziam parte do grupo com queixa
(Questões 21 e 22 – Apêndice 2).
No grupo entrevistado foi observada a presença de seis fumantes (Questão 15 –
Apêndice 2). O grupo de fumantes era composto por dois homens e quatro mulheres,
sendo que apenas uma das mulheres possuía queixa de dificuldade ao uso intenso da
voz. Nas avaliações laringoscópicas desse grupo foram encontrados: seis casos de
fechamento glótico completo, um caso de vasculodisgenesia, dois casos de hiperemia
difusa e dois casos de laringite crônica.
Doze indivíduos declararam-se como ex-fumantes (Questão 17 – Apêndice 2).
O grupo de ex-fumantes era composto por seis homens e seis mulheres, sendo que
duas mulheres possuíam queixa de dificuldade ao uso intenso da voz. Nas avaliações
laringoscópicas desse grupo foram encontrados: um caso de fechamento glótico
incompleto, um caso de edema de Reinke e três casos de hiperemia difusa.
4.2
PROTOCOLO QUALIDADE DE VIDA E VOZ (QVV)
Dentro da variação do protocolo QVV (de 0 a 100), a maior parte dos
indivíduos apresentaram escores totais de 100 sendo que esse valor corresponde à
melhor relação possível entre qualidade de vida e voz.
O restante dos indivíduos obtiveram escores entre 99 e 55, o que não significa
que tenham algum problema vocal que afete sua qualidade de vida. Apenas escores a
22
23
partir de 50 podem sinalizar problemas que afetam moderadamente a qualidade de
vida do indivíduo. Nenhum dos indivíduos obteve escore menor do que 55 pontos. Os
escores obtidos encontram-se no Gráfico 1.
GRÁFICO 1 – DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO AO ESCORE
TOTAL OBTIDO NO PROTOCOLO QVV (N=60)
23
37
Escore total de 100 pontos
Escore total entre 99 e 55 pontos
Escore total abaixo de 54 pontos
4.3
ANÁLISE PERCEPTIVO-AUDITIVA
Na análise perceptivo-auditiva da qualidade vocal, realizada através da escala
japonesa GIRBAS, o parâmetro (G) que corresponde ao grau global da disfonia foi
considerado normal ou ausente nas vozes de 9 indivíduos, discreto em 37 vozes,
moderado em 13 vozes e apenas 1 voz foi caracterizada como severa nesse parâmetro.
A correlação entre a graduação recebida no parâmetro (G), o relato de
dificuldade ao uso intenso da voz e a presença de fenda ou lesão em pregas vocais na
avaliação laringoscópica encontra-se na Tabela 3.
23
24
TABELA 3–
DISTRIBUIÇÃO
GRADUAÇÃO
DA
DO
AMOSTRA
DE
PARÂMETRO
ACORDO
(G)
DE
COM
0
A
A
3,
CORRELACIONADA À DIFICULDADE AO USO INTENSO DA
VOZ (COM QUEIXA), PRESENÇA DE FENDA GLÓTICA (COM
FENDA) OU LESÃO (COM LESÃO). N=60
GRADUAÇÃO
N
Com Queixa
Com Fenda
Com Lesão
0 – Normal ou ausente
9
1
0
2
1 – Discreto
37
6
5
4
2 – Moderado
13
3
1
4
3 – Severo
1
0
1
0
60
10
7
10
TOTAL
O parâmetro (I) que corresponde à instabilidade ou flutuação na freqüência
fundamental e/ou na qualidade vocal foi considerado normal ou ausente em 17 vozes
analisadas. Trinta vozes foram graduadas como alteradas discretamente. Alterações de
grau moderado foram percebidas em 11 vozes e apenas uma voz foi considerada como
severa nesse parâmetro.
A correlação entre a graduação recebida no parâmetro (I), o relato de
dificuldade ao uso intenso da voz e a presença de fenda ou lesão em pregas vocais na
avaliação laringoscópica encontra-se na Tabela 4.
24
25
TABELA 4–
DISTRIBUIÇÃO
DA
AMOSTRA
DE
GRADUAÇÃO
DO
PARÂMETRO
ACORDO
(I)
DE
COM
0
A
A
3,
CORRELACIONADA À DIFICULDADE AO USO INTENSO DA
VOZ (COM QUEIXA), PRESENÇA DE FENDA GLÓTICA (COM
FENDA) OU LESÃO (COM LESÃO). N=60
GRADUAÇÃO
N
Com Queixa
Com Fenda
Com Lesão
0 – Normal ou ausente
17
1
2
2
1 – Discreto
31
7
3
6
2 – Moderado
11
2
1
2
3 – Severo
1
0
1
0
60
10
7
10
TOTAL
O parâmetro (R) que sinaliza possíveis irregularidades na vibração das pregas
vocais e indica a sensação de “rugosidade” foi considerado como normal ou ausente
em 15 vozes. Alterações de grau discreto foram evidentes em 34 vozes e de grau
moderado em 11. Nenhuma das sessenta vozes analisadas foi percebida como severa
no parâmetro (R).
A correlação entre a graduação recebida no parâmetro (R), o relato de
dificuldade ao uso intenso da voz e a presença de fenda ou lesão em pregas vocais na
avaliação laringoscópica encontra-se na Tabela 5.
25
26
TABELA 5–
DISTRIBUIÇÃO
GRADUAÇÃO
DA
DO
AMOSTRA
DE
PARÂMETRO
ACORDO
(R)
DE
COM
0
A
A
3,
CORRELACIONADA À DIFICULDADE AO USO INTENSO DA
VOZ (COM QUEIXA), PRESENÇA DE FENDA GLÓTICA (COM
FENDA) OU LESÃO (COM LESÃO). N=60
GRADUAÇÃO
N
Com Queixa
Com Fenda
Com Lesão
0 – Normal ou ausente
15
1
2
2
1 – Discreto
34
7
4
5
2 – Moderado
11
2
1
3
3 – Severo
0
0
0
0
60
10
7
10
TOTAL
O parâmetro soprosidade, que é representado pela letra (B), foi considerado
normal ou ausente em dez vozes. Trinta e uma vozes foram consideradas com
soprosidade de grau discreto e 17 com moderado. O grau severo de soprosidade surgiu
em apenas duas vozes analisadas.
A correlação entre a graduação recebida no parâmetro (B), o relato de
dificuldade ao uso intenso da voz e a presença de fenda ou lesão em pregas vocais na
avaliação laringoscópica encontra-se na Tabela 6.
26
27
TABELA 6–
DISTRIBUIÇÃO
GRADUAÇÃO
DA
DO
AMOSTRA
DE
PARÂMETRO
ACORDO
(B)
DE
COM
0
A
A
3,
CORRELACIONADA À DIFICULDADE AO USO INTENSO DA
VOZ (COM QUEIXA), PRESENÇA DE FENDA GLÓTICA (COM
FENDA) OU LESÃO (COM LESÃO). N=60
GRADUAÇÃO
N
Com Queixa
Com Fenda
Com Lesão
0 – Normal ou ausente
10
1
0
2
1 – Discreto
31
5
4
4
2 – Moderado
17
4
2
4
3 – Severo
2
0
1
0
60
10
7
10
TOTAL
O parâmetro astenia (A) foi considerado normal ou ausente em 26 vozes,
discreto em 25 vozes, moderado em nove vozes e não apresentou severidade em
nenhuma das análises realizadas.
A correlação entre a graduação recebida no parâmetro (A), relato de dificuldade
ao uso intenso da voz, presença fenda ou lesão em pregas vocais ao exame de
videolaringoestroboscopia encontra-se na Tabela 7.
27
28
TABELA 7–
DISTRIBUIÇÃO
GRADUAÇÃO
DA
DO
AMOSTRA
DE
PARÂMETRO
ACORDO
(A)
DE
COM
0
A
A
3,
CORRELACIONADA À DIFICULDADE AO USO INTENSO DA
VOZ (COM QUEIXA), PRESENÇA DE FENDA GLÓTICA (COM
FENDA) OU LESÃO (COM LESÃO). N=60
GRADUAÇÃO
N
Com Queixa
Com Fenda
Com Lesão
0 – Normal ou ausente
26
3
5
3
1 – Discreto
25
6
1
6
2 – Moderado
9
1
1
1
3 – Severo
0
0
0
0
60
10
7
10
TOTAL
A correlação entre a graduação recebida no parâmetro (S), relato de dificuldade
ao uso intenso da voz, presença fenda ou lesão em pregas vocais ao exame de
videolaringoestroboscopia encontra-se na Tabela 8.
28
29
TABELA 8– DISTRIBUIÇÃO
DA
AMOSTRA
DE
ACORDO
COM
A
GRADUAÇÃO DO PARÂMETRO (S) DE 0 A 3,CORRELACIONADA
À DIFICULDADE AO USO INTENSO DA VOZ (COM QUEIXA),
PRESENÇA DE FENDA GLÓTICA (COM FENDA) OU LESÃO (COM
LESÃO). N=60
GRADUAÇÃO
N
Com Queixa
Com Fenda
Com Lesão
“0” – Normal ou ausente
43
6
3
10
“1” – Discreto
14
3
3
0
“2” – Moderado
1
1
0
0
“3” – Severo
2
0
1
0
60
10
7
10
TOTAL
4.4 ANÁLISE ACÚSTICA
A obtenção dos valores de freqüência fundamental foi realizada através do sensor
de captação de freqüência utilizado durante a avaliação laringoscópica. As médias da
freqüência fundamental foram de 139Hz para os homens, com desvio padrão de 26,35
e 190,74Hz para as mulheres, com desvio padrão de 20,47. Os valores individuais, as
médias e o desvio padrão estão descritos nas Tabelas 9 e 10.
29
30
TABELA 9 –
DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA FEMININA DE ACORDO COM
OS VALORES DE f0 OBTIDOS. N=47
N.º
Indivíduo
f0
N
Indivíduo
f0
N
Indivíduo
F0
1
CBP
226 Hz
20
JAS
199 Hz
40
ABZ
211 Hz
2
CKG
197 Hz
21
MCP
191 Hz
41
ARB
210 Hz
3
ERC
155 Hz
22
MJR
145 Hz
42
DFD
169 Hz
4
JLA
161 Hz
23
WN
191 Hz
43
DG
192 Hz
5
NSB
194 Hz
25
CDL
186 Hz
44
HF
200 Hz
6
EM
187 Hz
27
DCG
163 Hz
45
EAO
181 Hz
7
LPC
209 Hz
29
GBS
217 Hz
50
JS
233 Hz
8
ZM
193 Hz
30
HS
216 Hz
53
LM
187 Hz
9
GSD
182 Hz
31
IAV
174 Hz
54
OTS
203 Hz
10
MS
206 Hz
32
IM
189 Hz
55
PRB
221 Hz
12
AJB
200 Hz
33
IOF
219 Hz
56
RA
199 Hz
14
BDB
193 Hz
34
JSD
175 Hz
59
SBA
155 Hz
15
CBA
165 Hz
35
LG
174 Hz
60
TJR
188 Hz
16
CD
227 Hz
26
MB
179 Hz
17
CCS
168 Hz
37
TC
196 Hz
18
IFS
187 Hz
38
VC
174 Hz
MÉDIA
190,74
19
JTB
172 Hz
39
AM
206 Hz
DESVIO
PADRÃO
20,47
30
31
TABELA 10 – DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA MASCULINA DE ACORDO
COM OS VALORES DE f0 OBTIDOS. (N=13)
N.º
Indivíduo
F0
11
AM
96 Hz
13
AR
148 Hz
24
AH
168 Hz
26
CN
104 Hz
28
ELS
172 Hz
46
EM
155 Hz
47
ES
144 Hz
48
JM
167 Hz
49
JMB
122 Hz
51
JPO
145 Hz
52
FG
136 Hz
57
RA
152 Hz
58
SS
98 Hz
MÉDIA
139
DESVIO
PADRÃO
26,35
31
32
A observação, na análise acústica, do padrão de definição dos harmônicos
através da espectrografia demonstrou pouca definição ou definição irregular em 13
espectrogramas. Quarenta e sete análises foram consideradas como de boa definição
ou definição regular. A graduação aplicada aos harmônicos encontra-se descrita na
Tabela 11.
TABELA 11– DISTRIBUIÇÃO
DA
AMOSTRA
DE
ACORDO
COM
A
GRADUAÇÃO DOS HARMÔNICOS DURANTE A EMISSÃO DA
VOGAL / E /.(N=60)
GRADUAÇÃO
N.º OCORRÊNCIAS
“1” Ótima
22
“2” Boa
11
“3” Regular
14
“4” Ruim
8
“5” Péssima
5
TOTAL
60
A presença de ruído na região entre os harmônicos foi observada em quatro
vozes, sendo dois espectrogramas caracterizados com presença de ruído discreto e dois
com ruído moderado.
Na região acima dos harmônicos o ruído foi evidente em 11 vozes, sendo 9
espectrogramas caracterizados com presença de ruído discreto e 2 com presença de
ruído moderado.
O valor médio do harmônico superior foi de 2942,60Hz para os homens, com
desvio padrão de 1028,3 e 3146,47Hz para as mulheres, com desvio padrão de
1251,03. Os valores individuais, as médias e os desvios-padrão estão descritos nas
Tabelas 12 e 13 (Apêndice 6 e apêndice 7).
32
33
O valor médio da proporção harmônico-ruído foi de 7,84dB para as mulheres,
com desvio padrão de 3,19 e de 7,05dB para os homens, com desvio padrão de 2,58.
4.5
AVALIAÇÃO LARINGOSCÓPICA
Durante a observação do padrão de fechamento das pregas vocais no exame de
videolaringoestroboscopia houve predominância de fechamento completo em 53
casos. A Tabela 14 oferece as configurações de fenda glótica apresentadas nos sete
indivíduos onde houve ocorrência de fechamento incompleto das pregas vocais. A
configuração de fechamento glótico incompleto foi observada em seis indivíduos do
sexo feminino e um do sexo masculino.
TABELA 14– DISTRIBUIÇÃO
DA
AMOSTRA
DE
ACORDO
COM
A
CONFIGURAÇÃO DA FENDA GLÓTICA APRESENTADA NA
AVALIAÇÃO LARINGOSCÓPICA. (N=7)
FENDA GLÓTICA
N.º OCORRÊNCIAS
Fusiforme Ântero-posterior
1
Paralela
1
Fusiforme Anterior
5
TOTAL
7
O aparecimento de lesões, modificações ou alterações em pregas vocais ocorreu
em dez casos. Os tipos de lesões observados na videolaringoestroboscopia encontramse na Tabela 15.
33
34
TABELA 15– DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM O TIPO DE
LESÃO ENCONTRADA OU AUSÊNCIA DA MESMA, EM
BORDO
LIVRE
DAS
PREGAS
VOCAIS
DURANTE
A
AVALIAÇÃO LARINGOSCÓPICA. (N=10)
LESÕES EM PREGAS VOCAIS
N.º OCORRÊNCIAS
Edema de Reinke
1
Laringite Crônica
2
Vasculodisgenesia
3
Hiperemia Difusa
4
TOTAL
10
Quanto à existência prévia de diagnóstico de patologias laríngeas apenas dois
indivíduos referiram já ter recebido diagnóstico de nódulos vocais e fenda. Entretanto
28 indivíduos jamais haviam passado por avaliação otorrinolaringológica glótica
(Questões 18 e 19 – Apêndice 2).
O arqueamento das pregas vocais ocorreu em 17 casos e o parâmetro tremor
vocal foi ausente em todos os exames realizados.
4.6
CARACTERIZAÇÃO DOS GRUPOS COM QUEIXA E SEM QUEIXA
VOCAL
Com o objetivo de caracterizar melhor a amostra, definindo a situação relativa a
cada indivíduo dos grupos com queixa e sem queixa, foram elaborados quadros
separados dos dois grupos.
No Quadro 4 (Apêndice 8) encontram-se descritas as características do grupo
COM dificuldade ao uso intenso da voz. Dessa forma, é possível observar: o valor
obtido na análise perceptivo-auditiva (GIRBAS); o valor da freqüência fundamental
34
35
(F0); a definição dos harmônicos como bem definidos ou pouco definidos, a graduação
do harmônicos, sendo: (1)Ótima, (2)Boa, (3)Regular, (4)Ruim ou (5)Péssima; o valor
da proporção harmônico-ruído; a presença de ruído na região inferior ou superior dos
harmônicos; o padrão de fechamento glótico das pregas vocais; a presença de lesão em
pregas vocais e a presença de arqueamento de pregas vocais.
No Quadro 5 (Apêndice 9) encontram-se descritas as características do grupo
SEM dificuldade ao uso intenso da voz. Dessa forma, é possível observar: o valor
obtido na análise perceptivo-auditiva (GIRBAS); o valor da freqüência fundamental
(F0); a definição dos harmônicos como bem definidos ou pouco definidos, a graduação
do harmônicos, sendo: (1)Ótima, (2)Boa, (3)Regular, (4)Ruim ou (5)Péssima; o valor
da proporção harmônico-ruído a presença de ruído na região inferior ou superior dos
harmônicos; o padrão de fechamento glótico das pregas vocais; a presença de lesão em
pregas vocais e a presença de arqueamento de pregas vocais.
Os resultados dos testes de diferença de proporção entre os grupos sem queixa e
com queixa encontram-se na Tabela 16.
35
36
TABELA 16 – TESTES DE DIFERENÇA DE PROPORÇÃO ENTRE OS GRUPOS
COM E SEM QUEIXA DE DIFICULDADE AO USO INTENSO DA
VOZ
VARIÁVEL
CATEGORIAS
Sexo
Masculino
VALOR DE p
0,0736
Feminino
Harmônicos
Bem definidos
0,3307
Pouco definidos
Ruído
Presente
0,6906
Ausente
Fechamento glótico
Completo
0,2131
Incompleto
Lesão
Presente
0,0342*
Ausente
Arqueamento
Presente
0,5243
Ausente
Análise: Ao nível se significância de 5% ( = 0,05), a diferença entre as
proporções de casos sem queixas e com queixas somente é significativa se p <  =
0,05. Na Tabela 1, verifica-se que a diferença é significativa (* p < 0,05) apenas para a
variável lesão.
36
37
5
DISCUSSÃO
A amostra deste estudo foi composta por indivíduos com um perfil específico,
atuantes na vida familiar e social que usufruem do tempo de modo ativo. Apesar de já
terem passado dos 60 anos, buscam diariamente otimizar sua vida em sociedade e
cuidar de sua saúde física e mental.
Segundo Behlau e Pontes (1995) esse cuidado com a saúde física e psicológica
influencia diretamente no envelhecimento, ou seja, a forma como o indivíduo recebe e
enfrenta os desafios da velhice define a aceitação das mudanças, inclusive aquelas que
ocorrem na comunicação.
Colton e Casper (1996) também apontaram para a relevância de boas condições
físicas na manutenção de uma voz jovem. Ferreira (1998) discorreu sobre a influência
que boas condições físicas e de saúde têm em propiciar um padrão vocal mais jovem.
Para Behlau (1999) o início do processo de envelhecimento depende de cada indivíduo
e estilo de vida, além disso a autora reforçou a idéia de que a prática de atividades
físicas exerce grande influência, muito mais do que a idade cronológica do indivíduo.
Para Freeman e Fawcus (2004) a competência da função vocal depende diretamente do
estilo de vida adotado.
5.1
ENTREVISTA
Dezessete por cento da amostra referiu alguma dificuldade ao uso intenso da
voz, sendo o grupo composto exclusivamente por mulheres. Monte. Mourão e Mota
(2001) constataram queixa vocal em 41,7% da amostra de 12 indivíduos, com idades
entre 54 e 74 anos. Pontes, Brasolotto e Behlau (2005) inquiriram presença de queixa
vocal em 63% da amostra de 210 idosos analisados. Queija e Behlau (2006) atentaram
para a presença de queixa em 15% dos 200 indivíduos da população idosa entrevistada
em seu estudo, porcentagem similar aos achados da presente pesquisa.
Toda a população que referiu dificuldade ao uso intenso da voz (N=10)
observou presença de instabilidade vocal durante a emissão. Nesse mesmo grupo três
37
38
indivíduos referiram presença de fadiga vocal e dois indivíduos queixaram-se de
rouquidão (Tabela 2). Esses sintomas foram relatados por Colton e Casper (1996)
aferindo que a voz realmente pode não apresentar a mesma extensão ou grau de
controle da juventude. Lundy et al (1998) observaram a incidência comum de
rouquidão nos 393 indivíduos idosos que analisaram.
Allodi e Ferreira (2001) em pesquisa realizada com 40 mulheres com idade a
partir de 40 anos, observaram a percepção de vozes como fina, rouca, grossa, baixa,
entre outras na opinião das próprias entrevistadas. A queixa de rouquidão também
esteve presente na amostra de 12 indivíduos idosos de Monte, Mourão e Mota (2001).
Sanches e Suzuki (2003) incluíram sintomas de fadiga, rouquidão, afonia e voz
trêmula além dos já citados de diminuição da extensão vocal e perda dos agudos.
Queija e Behlau (2006) observaram na análise de 200 indivíduos (152 mulheres e 48
homens), a presença de queixas de rouquidão (12,5%), perda de voz (7,5%) e cansaço
ao falar (1%).
Mudanças no padrão vocal conseqüentes do processo de envelhecimento foram
observadas por 36 indivíduos. Na pesquisa de Allodi e Ferreira (2001) a percepção de
mudanças vocais resultantes do avançar da idade foi descrita por 45% da amostra.
Polido, Martins e Hanayama (2005) constataram auto-percepção reduzida por parte de
100 mulheres questionadas sobre mudanças vocais em decorrência do envelhecimento.
A percepção de mudança no perfil vocal decorrente do envelhecimento, por
parte de amigos e familiares foi relatada por 15 indivíduos.
Há referência na literatura sobre problemas com a identificação do gênero do
falante ao telefone. Essa dificuldade em ser reconhecido foi citada por apenas quatro
indivíduos, dado que entra em concordância com Behlau (1999) que asseverou a
ocorrência desse comprometimento na identificação do falante apenas em casos
excepcionais.
O grupo que referiu constrangimento ao telefone era composto por um homem e
três mulheres, sendo que apenas uma das mulheres possuía queixa de dificuldade ao
uso intenso da voz. Nas avaliações laringoscópicas desse grupo foram encontrados:
quatro casos de fechamento glótico completo, um caso de edema de Reinke e
38
39
hiperemia difusa num indivíduo ex-fumante e um caso de hiperemia difusa num
fumante. Os outros dois indivíduos não possuíam histórico de tabagismo.
A mudança vocal no período da menopausa foi referida por duas mulheres, o
agravamento da voz foi o sintoma citado sem que houvesse queixa prévia de
dificuldade ao uso intenso da voz ou prejuízo ao desempenho vocal. Uma delas
apresentou quadro de hiperemia difusa à videolaringoestroboscopia e a outra não
apresentou alteração em pregas vocais. Para Costa e Andrada e Silva (1998) a redução
do pitch vocal na menopausa ocorre devido à influência do edema de mucosa causado
pela redução do estrógeno e da testosterona. Segundo Allodi e Ferreira (2001) a
redução da produção de estrógeno é um dos fatores responsáveis por algumas
mudanças na voz feminina.
Ao analisarmos a percepção vocal desse grupo de idosos (N=60) podemos
observar uma incidência pequena de queixas de dificuldade ao uso intenso da voz,
dificuldade ao telefone e agravamento da voz durante a menopausa.
Esses dados levantam a questão da relevância de um bom desempenho vocal no
período de envelhecimento na opinião dos próprios idosos. Existem duas
possibilidades a considerar, a primeira seria que esses idosos têm uma auto-percepção
reduzida a respeito do rebaixamento vocal inerente ao envelhecimento. A segunda
seria que as alterações vocais, decorrentes do envelhecimento, não tem importância em
suas atividades de vida diária a ponto de serem consideradas relevantes, pelos idosos,
no momento da entrevista.
5.2
PROTOCOLO QUALIDADE DE VIDA E VOZ (QVV)
Na aplicação do Protocolo de Qualidade de Vida e Voz (QVV), que tinha por
objetivo relacionar a voz dos indivíduos com sua qualidade de vida, ou seja, verificar
até que ponto o desempenho vocal interfere nas atividades cotidianas, o escore total de
100 foi alcançado por 37 indivíduos e o restante da amostra obteve escores entre 99 e
55, o que sugere que o desempenho vocal apresentado não interfere na qualidade de
vida desses indivíduos (Gráfico 1).
39
40
Apenas escores a partir de 50 podem sinalizar problemas que afetam
moderadamente a qualidade de vida. Nenhum dos indivíduos obteve escore menor do
que 55 pontos.
Os bons resultados obtidos nesse protocolo sinalizam que, apesar de alguns
idosos apresentarem dificuldades ao uso intenso da voz, não há prejuízo em qualidade
de vida, ou seja, eles continuam participando de suas atividades habituais sem que
alterações vocais interfiram no seu dia a dia. Uma vez que as alterações vocais
apresentadas não geram ansiedade, frustração, depressão, problemas sociais ou
dificuldades de relacionamento, a comunicação é funcionalmente eficaz apesar dos
sintomas ocasionais em situações de uso intenso da voz.
Um trabalho direcionado à saúde vocal de idosos, com o objetivo de amenizar
as dificuldades citadas de rouquidão, fadiga e instabilidade vocal, possibilitaria
também um autopercepção vocal diferenciada e, talvez, o resultado do Protocolo de
Qualidade de Vida e Voz fosse diferente.
5.3
ANÁLISE PERCEPTIVO-AUDITIVA
Na análise perceptivo-auditiva o parâmetro (G), que representa o grau de
alteração vocal como um todo, foi considerado como alterado em 51 casos, sendo
discreto em 37, moderado em 13 e severo em 1 caso (Tabela 3).
De todo o grupo (51) considerado com algum grau de alteração nesse
parâmetro, nove indivíduos referiram queixa de dificuldade ao uso intenso da voz, sete
apresentaram fechamento glótico incompleto e oito tinham lesão em pregas vocais
(vasculodisgenesia, hiperemia difusa, edema de Reinke e laringite crônica).
Do grupo considerado como (G) ausente ou normal (9) havia um caso de queixa
de dificuldade ao uso intenso da voz e dois casos de lesões em pregas vocais
(vasculodisgenesia e laringite crônica) que não foram auditivamente perceptíveis
durante a análise.
Além disso, se calcularmos o índice de acerto da análise perceptivo-auditiva
para esse parâmetro temos 78% de acerto para as vozes consideradas como normais e
40
41
que apresentavam laringoscopia normal. Mas interessante observar que houve apenas
29% de acerto para as vozes consideradas como alteradas e que realmente
apresentavam alteração laringoscópica. Esses dados nos fazem questionar porque as
vozes dos 36 indivíduos que obtiveram um exame de videolaringoestroboscopia
normal, sem fenda glótica e sem lesão em pregas vocais, foram consideradas como
alteradas.
O parâmetro (I) que corresponde à instabilidade ou flutuação na freqüência
fundamental foi considerado normal ou ausente em 17 vozes, discreto em 31,
moderado em 11 e severo em 1 caso (Tabela 4). Número similar na análise desse
parâmetro surgiu na amostra de 12 indivíduos avaliada por Monte, Mourão e Mota
(2001) onde (I) foi considerado desviado discretamente em 58,3%.
De todo o grupo (43) considerado com algum grau de alteração nesse
parâmetro, nove indivíduos haviam referido queixa de dificuldade ao uso intenso da
voz, cinco apresentaram fechamento glótico incompleto e oito tinham lesão em pregas
vocais (vasculodisgenesia, hiperemia difusa, edema de Reinke e laringite crônica).
Apesar das vozes de 30 indivíduos que obtiveram um exame de
videolaringoestroboscopia normal, sem fenda glótica e sem lesão em pregas vocais,
terem sido considerados como alteradas nesse parâmetro devemos considerar a
possibilidade da instabilidade ter ocorrido apenas durante a emissão coletada ou até
mesmo ser uma desordem funcional, sem que haja necessidade de presença de
alteração laringoscópica.
Do grupo considerado como (I) ausente ou normal (17) havia um caso de
queixa de dificuldade ao uso intenso da voz, dois casos de fechamento glótico
incompleto e dois casos de lesões em pregas vocais (vasculodisgenesia e laringite
crônica).
O parâmetro (R) foi considerado normal ou ausente em 15 vozes, discreto em
34, moderado em 11 e não apresentou-se severo em nenhuma das vozes analisadas
(Tabela 5). Esse fator relaciona-se a irregularidade na vibração das pregas vocais. Nos
doze indivíduos examinados por Monte, Mourão e Mota (2001) esse parâmetro
encontrou-se alterado de forma discreta em 75% dos casos.
41
42
De todo o grupo (45) considerado com algum grau de alteração nesse
parâmetro, nove indivíduos haviam referido queixa de dificuldade ao uso intenso da
voz, cinco apresentaram fechamento glótico incompleto e oito apresentaram lesão em
pregas vocais (vasculodisgenesia, hiperemia difusa, edema de Reinke e laringite
crônica). A percepção de vozes alteradas em 30 exames de videolaringoestroboscopia
normais pode ser justificada pela presença de alergia, mudanças de temperatura
ambiente no dia da coleta que interferem na voz do indivíduo ou até mesmo quadros
de disfonia funcional.
Do grupo considerado como (R) ausente ou normal (15) havia um caso de
queixa de dificuldade ao uso intenso da voz, dois casos de fechamento glótico
incompleto e dois casos de lesões em pregas vocais (vasculodisgenesia e laringite
crônica) que não foram percebidas auditivamente na análise.
Estrela e Scalco (1998), em pesquisa com 42 indivíduos notaram desvio nesse
parâmetro em 37% do grupo feminino e 30% do grupo masculino. Allodi e Ferreira
(2001) apontaram 35% de rouquidão no grupo de 40 mulheres analisadas.
O parâmetro soprosidade, que é representado pela letra (B) da escala GIRBAS,
foi considerado normal ou ausente em 10 vozes, discreto em 31 vozes, moderado em
17 vozes e severo em 2 vozes (Tabela 6). Em análise com 42 indivíduos, Feijó, Estrela
e Scalco (1998) discorreram sobre a presença de soprosidade em 9% das 42 vozes
analisadas.
De todo o grupo (50) considerado com algum grau de alteração nesse
parâmetro, nove indivíduos haviam referido queixa de dificuldade ao uso intenso da
voz, sete apresentaram fechamento glótico incompleto e oito tinham lesão em pregas
vocais (vasculodisgenesia, hiperemia difusa, edema de Reinke e laringite crônica). Ao
que parece esse parâmetro é extremamente perceptível na análise pois todos os
indivíduos que apresentavam fenda glótica no estudo tiveram suas vozes consideradas
com algum grau de soprosidade.
Do grupo considerado como (B) ausente ou normal (10) havia um caso de
queixa de dificuldade ao uso intenso da voz e dois casos de lesões em pregas vocais
(vasculodisgenesia e laringite crônica). Todos os indivíduos considerados com vozes
normais realmente possuíam fechamento glótico completo.
42
43
O fator (A), que correspondente à astenia foi considerado normal ou ausente em
26, com alteração discreta em 25, alteração moderada em 9 e não apresentou-se severo
em nenhuma das vozes analisadas (Tabela 7).
De todo o grupo (34) considerado com algum grau de alteração nesse
parâmetro, sete indivíduos haviam referido queixa de dificuldade ao uso intenso da
voz, dois apresentaram fechamento glótico incompleto e sete tinham lesão em pregas
vocais (vasculodisgenesia, hiperemia difusa e edema de Reinke).
Do grupo considerado como (A) ausente ou normal (26) havia três casos de
queixa de dificuldade ao uso intenso da voz, cinco casos de fechamento glótico
incompleto e três casos de lesões em pregas vocais (vasculodisgenesia e laringite
crônica).
Na finalização da análise foi possível observar que, parâmetro (S) que refere-se
a tensão foi considerado normal ou ausente em 43, discreto em 14, moderado em 1 e
severo em 2 das vozes analisadas (Tabela 8). De todo o grupo (17) considerado com
algum grau de alteração nesse parâmetro, quatro indivíduos haviam referido queixa de
dificuldade ao uso intenso da voz e quatro apresentaram fechamento glótico
incompleto.
Do grupo considerado como (S) ausente ou normal (43) havia seis casos de
queixa de dificuldade ao uso intenso da voz, três casos de fechamento glótico
incompleto e dez casos de lesões em pregas vocais (vasculodisgenesia, hiperemia
difusa, edema de Reinke e laringite crônica). A tensão, segundo Colton e Casper
(1996) pode sugerir uma forma de compensação do indivíduo diante de uma falta de
eficiência vocal.
5.4
ANÁLISE ACÚSTICA
Na análise acústica foi possível perceber média de freqüência fundamental dos
homens em 139Hz e das mulheres em 191Hz (Tabelas 9 e 10). Ao compararmos com a
pesquisa realizada por Behlau e col. (1988), em pequena amostra, há similaridade nos
valores de 135Hz e 178Hz para a população masculina e feminina, respectivamente.
43
44
Colton e Casper (1996) concordaram sobre o agravamento ou agudização da
freqüência na população idosa. Os valores obtidos nesse parâmetro diferem dos
encontrados em estudo realizado por Feijó, Estrela e Scalco (1998) que encontraram
valores médios de 118,63 para o sexo masculino e 213Hz para o sexo feminino.
O achado para homens foi de 148,5Hz e 194,1Hz para mulheres em estudo
realizado por Lundy et al (1998). A tendência da freqüência em aumentar nos homens
e declinar nas mulheres com o avançar da idade é constantemente abordada na
literatura por Behlau (1999), Allodi e Ferreira (2001), Behlau et al (2001), Mitre
(2003), Freeman e Fawcus (2004), Estrela, Feijó e Behlau (2006).
Durante avaliação das características espectrais do som das pregas vocais os
harmônicos apresentaram definição irregular em 13 análises espectrográficas (Tabela
11).
Desse grupo, oito espectrogramas foram considerados com definição ruim, ou
seja, qualidade instável, com harmônicos de baixa amplitude, em menor número e com
traçado menos definido. Cinco espectrogramas obtiveram graduação péssima, a pior
definição possível, onde há pobreza de harmônicos e a região superior apresenta-se
escurecida.
A videolaringoestroboscopia desses indivíduos, onde a definição foi
considerada como irregular, apresentou-se alterada com fenda glótica em seis casos e
com lesão em nove casos, fato que pode justificar a irregularidade do traçado
espectrográfico.
Para Behlau (2001) o envelhecimento pode acarretar na diminuição dos
harmônicos. Nesse estudo a maior parte dos harmônicos foi considerado como bem
definidos e regulares, o que pode caracterizar vozes normais.
Dos 47 espectrogramas da amostra onde os harmônicos foram considerados
como bem definidos 22 tiveram definição ótima que é a melhor definição possível,
onde há riqueza de harmônicos e os mais altos se apresentam de forma definida e sem
interrupções. Onze espectrogramas foram consideradas com definição de boa
qualidade mas, com os harmônicos mais altos não se apresentando de forma
ininterrupta. Houveram 14 definições medianas, com número restrito de harmônicos
porém com traçado definido também foram observadas (Tabela 11).
44
45
A videolaringoestroboscopia desses indivíduos apresentou-se sem fenda em 41
casos e sem lesão em 36 casos, o que justifica o fato de não ser só o resultado da
avaliação laringoscópica a interferir diretamente na definição dos harmônicos, mesmo
exames alterados (seis fendas e nove lesões) podem ter espectrogramas bem definidos.
Pinho e Camargo (1998) consideraram que a presença de chuviscos no fundo do
traçado prejudica a nitidez do espectro caracterizando o ruído glótico. Na amostra
analisada o ruído foi evidente em 11 vozes na região acima dos harmônicos, sendo 9
considerados como discretos e 2 como moderados. Apenas quatro vozes apresentaram
ruído na região dos harmônicos. Desses espectrogramas onde o ruído foi evidente (15)
foram encontrados nas videolaringoestroboscopias dois casos de fechamento glótico
incompleto e três casos de lesão em pregas vocais (vasculodisgenesia, hiperemia
difusa e laringite crônica).
Ao correlacionarmos os dois espectrogramas, onde o ruído na região dos
harmônicos foi considerado discreto, e o parâmetro rouquidão da análise perceptivoauditiva temos: uma das vozes foi considerada como normal e a outra foi considerada
com alteração de grau discreto. O mesmo ocorre nos dois espectrogramas
caracterizados por presença de ruído moderado nessa região, correlacionados com a
presença de soprosidade vocal: uma das vozes foi considerada normal e a outra foi
considerada com alteração de grau discreto.
Ao correlacionarmos os nove espectrogramas nos quais o ruído na região acima
dos harmônicos foi considerado como discreto, e o parâmetro rouquidão da análise
perceptivo-auditiva temos: sete vozes consideradas com alteração de grau discreto e
duas vozes com alteração de grau moderado. Nos dois espectrogramas caracterizados
por presença de ruído moderado na região acima dos harmônicos temos: uma voz
considerada como normal ou ausente e a outra voz considerada como alterada
discretamente.
Na correlação entre presença de ruído discreto na região acima dos harmônicos
e a graduação do parâmetro soprosidade da análise perceptivo-auditiva temos: uma
voz considerada como normal, seis vozes com alteração de grau discreto e duas vozes
com alteração de grau moderado.
45
46
Os valores obtidos no parâmetro proporção harmônico-ruído (PHR) resultou em
média de 7,84dB para as mulheres e 7,05dB para os homens, com diferença não
significativa entre mulheres e homens.
5.5
AVALIAÇÃO LARINGOSCÓPICA
Na realização da videolaringoestroboscopia o fechamento glótico foi completo
em 53 exames. Para Costa e Andrada e Silva (1998) a diminuição do tônus muscular e
a perda da elasticidade comum nessa faixa etária é um dado que pode justificar a
presença de fenda glótica nos sete exames restantes.
Vale ressaltar aqui que um dos aspectos na análise da coaptação glótica máxima
observado foi relativo a configuração mais freqüente. A classificação de “fechamento
glótico completo” foi baseada na observação da glote completamente fechada durante
cada ciclo vibratório. E a classificação de “fechamento glótico incompleto” quando a
glote nunca é fechada durante o ciclo vibratório. Lembrando que, existem as variações
normais no fechamento glótico de acordo com o sexo do indivíduo, a maioria das
mulheres possui uma fenda glótica triangular posterior que quase nunca interfere na
qualidade vocal e não foi caracterizada como padrão de fechamento glótico
incompleto nesse estudo.
A caracterização dos tipos de fenda glótica encontradas nos indivíduos que
apresentaram fechamento glótico incompleto foi correspondente as fendas fusiformes
que têm a forma de um fuso à fonação, podendo se restringir à região anterior (fenda
fusiforme anterior -
cinco exames) ou formar-se ao longo de toda glote (fenda
fusiforme ântero-posterior – um exame); e as fendas paralelas (um exame) que
resultam provavelmente de uma complexa interação de inadaptações miodinâmicas e
orgânicas, podendo também representar uma situação de mucosa pouco abundante. As
fendas glóticas foram consideradas na adução das pregas vocais (Tabela 14).
Segundo Behlau (1999) a ocorrência de fenda fusiforme em indivíduos idosos é
comum. No exame laringoscópico realizado por Monte, Mourão e Mota (2001) em
46
47
amostra de 12 indivíduos houve predominância de 75% de fechamento glótico
incompleto.
A presença de queixa vocal relacionada ao padrão de fechamento glótico
encontrado evidencia que, todos os indivíduos com queixa de dificuldade vocal ao uso
intenso da voz possuíam fechamento glótico completo. Em contrapartida dos
cinqüenta indivíduos que não referiam queixa, sete apresentaram fenda glótica ou seja,
a presença de fenda glótica nesse grupo não resultou em percepção de redução no
desempenho vocal.
O parâmetro onda mucosa que refere-se a determinação da qualidade do
movimento da cobertura das pregas vocais foi analisado no intuito de verificar
possíveis limitações, devido a rigidez de mucosa, distorções por presença de lesões de
massa ou ausência por disfonias psicogênicas ou lesões malignas da laringe.
As lesões nesse parâmetro ocorreram em dez casos, a amostra foi composta por
quatro casos de hiperemia difusa, três de vasculodisgenesia, dois de laringite crônica e
um caso de edema de Reinke (Tabela 15). Conforme Costa e Andrada e Silva (1998) a
simples presença dessas lesões pode acarretar em uma redução nos tons agudos. O
aparecimento de lesão em pregas vocais ocorrido nesses dez casos compreendia tanto
indivíduos com queixa de dificuldade vocal ao uso intenso (4) como indivíduos que
não possuíam queixa alguma (6).
O arqueamento, que seria uma variação da aproximação das pregas vocais, visto
como uma lacuna central foi observado durante a abdução das pregas vocais. Na
amostra analisada foi percebido em 17 casos. Dentre os casos de arqueamento das
pregas vocais relacionados à incidência de dificuldade ao uso intenso da voz denota
que neste grupo dois indivíduos relatavam dificuldade vocal e 15 não tinham queixa
alguma.
Para Ferreira (1998) a perda de tecidos e a atrofia que ocorrem na musculatura
instrínseca da laringe podem justificar a presença de arqueamento. Lundy et al (1998)
obtiveram o arqueamento como uma das cinco observações mais freqüentes em
pesquisa com 393 idosos com incidência de 19%. Allodi e Ferreira (2001) observaram
a atrofia e a redução na tensão das pregas vocais como fatores que favorecem o
arqueamento.
47
48
Segundo Bloch e Behrman (2001) o arqueamento não pode ser considerado
diagnóstico específico de envelhecimento vocal. Freeman e Fawcus (2004)
examinaram o arqueamento como incomum quando observada a fonação contínua. Em
análise realizada por Pontes, Brasolotto e Behlau (2005) a incidência de arqueamento
foi de 23% nos 210 exames observados, dados que relacionam-se com a incidência de
28% de arqueamento na nossa pesquisa.
O tremor vocal foi ausente em todos os exames. Lundy et al (1998) descobriram
baixa incidência de tremor com apenas 2% dos 393 casos analisados.
A presença de queixa vocal pode ou não sinalizar alteração laríngea. O grupo de
dez indivíduos com queixa apresentou ocorrência de quatro lesões, dois arqueamentos
e nenhuma fenda glótica. O grupo sem queixa apresentou 15 arqueamentos, sete
fendas glóticas e seis lesões. A análise perceptivo-auditiva foi capaz de perceber como
alteradas seis das dez vozes que tiveram diagnóstico de lesão nas pregas vocais.
A análise acústica caracterizou como pouco definidos 13 espectrogramas e
desse grupo apenas dois exames foram considerados alterados com presença de fenda
ou lesão, o que deixa uma margem de 11 espectrogramas de pouca definição em vozes
normais, sem alteração laríngea.
48
49
6
CONCLUSÕES
O presente trabalho que tinha por objetivo avaliar as características fonatórias
em indivíduos com idade superior a sessenta anos nos permite concluir que:
1. Presença ou ausência de queixa vocal: oitenta e três por cento da amostra
analisada não possuía queixa vocal;
2. Repercussão da presença de queixa na qualidade de vida (QVV): nenhum
indivíduo obteve escore que sinalizasse relação entre o desempenho vocal
apresentado e a qualidade de vida;
3. Análise perceptivo-auditiva da voz: 85% das vozes alteradas no parâmetro
(G), 72% das vozes alteradas no parâmetro (I) e no parâmetro (R), 83% das
vozes alteradas no parâmetro (B), 57% das vozes alteradas no parâmetro (A)
e 28% das vozes alteradas no parâmetro (S);
4. Avaliação acústica computadorizada da voz: média de 139Hz na f0 dos
homens e de 191Hz nas mulheres, 22% de definição irregular dos
harmônicos e 25% de presença de ruído nos espectrogramas;
5. Avaliação laringoscópica: presença de fechamento glótico incompleto em
12% dos exames, presença de lesão em 17% dos exames e presença de
arqueamento 28% dos exames.
49
50
7
APÊNDICES
APÊNDICE 1 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
A presente pesquisa tem como objetivo verificar os parâmetros vocais
característicos do processo de envelhecimento vocal. O estudo pretende realizar um
levantamento da incidência de queixas vocais nesse período e verificar os parâmetros
de qualidade vocal de cada indivíduo entrevistado, colaborando desta forma para um
maior conhecimento da realidade desta população.
Os procedimentos solicitados aos participantes da pesquisa incluem coleta de
dados por meio de aplicação, em situação individual, de entrevista estruturada com
questões referentes à percepção e queixas vocais e a gravação de amostras de voz dos
mesmos. Além disso será realizada, por um médico otorrinolaringologista, uma
videolaringoestroboscopia, exame que visa detectar alterações anatômicas e funcionais
na laringe. A partir das respostas obtidas e analisadas estatisticamente, análise acústica
e perceptivo-auditiva das amostras de voz e do laudo otorrinolaringológico dos exames
serão obtidos os resultados que irão compor um Trabalho de Conclusão de Curso de
Mestrado na área de Distúrbios da Comunicação.
É garantido o acesso, em qualquer etapa, ao profissional responsável pela
pesquisa – Fga. Denise Ienk Ferreira, telefone (42) 3025-4125 para esclarecimento de
eventuais dúvidas. Também é assegurada a liberdade da retirada do consentimento, a
qualquer momento, deixando de participar do estudo, sem quaisquer conseqüências. O
participante tem a garantia de não identificação e de manutenção do caráter
confidencial da informação com relação à privacidade.
Eu_________________________________________,
RG____________________, declaro que, manifestei a decisão em participar da
pesquisa. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os
procedimentos a serem realizados, as garantias de confidencialidade e de
esclarecimentos permanentes.
CONCORDO voluntariamente em participar deste estudo, estando ciente de
que poderei retirar o meu consentimento, a qualquer momento, antes ou durante o
mesmo. A minha assinatura neste Consentimento Livre e Esclarecido autoriza o
patrocinador do estudo, o Comitê de Ética da UNIVERSIDADE TUIUTI DO
PARANÁ e a organização governamental de saúde a utilizarem os dados obtidos
quando se fizer necessário, incluindo a divulgação dos mesmos, sempre preservando
minha privacidade.
Ponta Grossa, _____ de __________________ de 200__.
Nome do participante:___________________________________________
Assinatura participante:__________________________________________
Nome do Pesquisador Responsável: Denise Ienk Ferreira
Assinatura Pesquisador Responsável:_______________________________
50
51
APÊNDICE 2 – ENTREVISTA
1. Nome:
2. Data de nascimento:
3. Faixa etária:
1. 60 a 65 anos
2. 66 a 70 anos
3. 71 a 75 anos
4. 76 a 80 anos
5. 81 a 85 anos
6. 86 a 90 anos
4. Sexo:
1. Masculino
2. Feminino
5. Participa de alguma outra onde faça uso intenso da voz?
1. Não
2. Sim
6. Quais atividades seriam essas?
1. Aula de Canto
2. Bingos
3. Bolão
4. Canto Coral
5. Canto na Igreja
6. Leitura na Igreja
7. Ministra cursos/palestras
8. Orador do grupo/comunidade que representa
9. Pastoral da Criança
10. Pastoral da Paz
11. Professor de Catequese
12. Serviço voluntário em creches e escolas
13. Toma conta de crianças (netos, sobrinhos)
14. Venda de produtos
15. Outra
16. Não participa de nenhuma atividade com uso da voz
7. Possui queixa vocal ao participar de alguma dessas atividades?
1. Não
2. Sim
3. Não participo de nenhuma atividade com uso da voz
8. Com que regularidade sente essas dificuldades?
1. Sempre
2. Ás vezes
3. Raramente
4. Não sente nenhuma dificuldade
5. Não participa de nenhuma atividade com uso da voz
9. Que tipo de dificuldades sente?
51
52
1. Voz fraca
2. Voz rouca
3. Voz sem alcance
4. Voz grossa/grave
5. Voz fina/aguda
6. Falhas na Voz
7. Fadiga Vocal
8. Outra
9. Não sente nenhuma dificuldade
10. Não participa de nenhuma atividade com uso da voz
10. Sua voz apresentou alguma mudança com o passar dos anos?
1. Não
2. Sim
3. Não percebi se houve mudança
11. Que tipo de mudança percebeu?
1. Melhorou
2. Piorou
3. Está mais fraca
4. Está mais baixa
5. Está mais alta
6. Está rouca
7. Está mais grossa/grave
8. Está mais fina/aguda
9. Está mais encorpada
10. Não sai às vezes
11. Não alcança as mesmas notas que anteriormente
12. Parece sempre cansada
13. Some ao uso intenso
14. Outra
15. Não percebi nenhuma mudança
12. Seus amigos e familiares notaram alguma mudança na sua voz?
1. Não
2. Sim
13. Que comentários fizeram em relação à sua voz?
1. Que a voz melhorou
2. Que a voz piorou
3. Que está mais fraca
4. Que está mais baixa
5. Que está rouca
6. Que está mais grossa/grave
7. Que está mais fina/aguda
8. Que parece sempre cansada
9. Outro
10. Não fizeram nenhum comentário
14. Ao falar ao telefone já foi confundido com pessoa de outro sexo?
1. Não
2. Sim
15. Fuma?
1. Não
2. Sim
16. Há quanto tempo é fumante?
1. Menos de 5 anos
2. De 5 à 10 anos
3. Mais de 10 anos
4. Não fuma
52
53
17. Já foi fumante?
1. Não
2. Sim
3. Ainda fuma
18. Já teve alguma alteração vocal diagnosticada por otorrinolaringologista?
1. Não
2. Sim
19. Qual foi o problema vocal apresentado?
1. Câncer de Garganta
2. Cisto(s)
3. Edema de Prega Vocal
4. Fenda Glótica
5. Leucoplasia/Laringite Crônica
6. Nódulos Vocais
7. Paralisia de Prega Vocal
8. Pólipos Vocais
9. Tremor Vocal
10. Outra -
11. Nunca passou por avaliação ORL
12. Nenhum problema vocal foi encontrado por ORL
20. Está/esteve na menopausa?
1. Não
2. Sim
21. Notou alguma mudança na voz durante a menopausa ou durante o uso do
medicamento?
1. Não
2. Sim
3. Não está/esteve na menopausa
22. Que mudanças vocais percebeu?
1. Voz fraca
2. Voz rouca
3. Voz sem alcance
4. Voz grossa/grave
5. Voz fina/aguda
6. Falhas na Voz
7. Fadiga vocal
8. Outra
9. Não percebeu nenhuma mudança
10. Não está/esteve na menopausa
53
54
APÊNDICE 3 – PROTOCOLO PARA ANÁLISE ACÚSTICA DA VOZ
1. Nome do indivíduo/Track n.º
2. Definição e regularidade dos harmônicos:
1. Bem definidos/regulares
2. Pouco definidos/irregulares
3. Qualidade da definição e da regularidade:
1. 1.Ótima
2. 2.Boa
3. 3.Regular
4. 4.Ruim
5. 5.Péssima
4. Valor do harmônico superior:
5. Há presença de ruído?
1. Não
2. Sim
6. Parâmetros relativos ao ruído:
1. Discreto na região dos harmônicos
2. Moderado na região dos harmônicos
3. Intenso na região dos harmônicos
4. Discreto na região acima dos harmônicos
5. Moderado na região acima dos harmônicos
6. Intenso na região acima dos harmônicos
7. Não há presença de ruído
Indique as respostas selecionando uma ou diversas casas (2 no máximo)
7. Valor PHR:
54
55
APÊNDICE 4 – TABELA 12 – DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM OS
VALORES OBTIDOS PARA O HARMÔNICO SUPERIOR NO SEXO FEMININO
N.º
Indivíduo
HS
N.º
Indivíduo
HS
N.º
Indivíduo
HS
6
EM
3567,9
59
SBA
4458,9
60
TJR
2395,7
7
LPC
4865,3
21
MCP
3526,7
14
BDB
1315,8
8
ZM
4836,2
34
JSD
3426,8
22
MJR
1584,6
9
GSD
3968,4
26
MB
3359,8
25
CDL
1324,5
10
MS
3758,6
37
TC
3756,9
27
DCG
1466,5
16
CD
4866,8
45
EAO
3654,2
54
OTS
1892,2
17
CCS
4859,5
53
LM
3587,2
55
PRB
1857,6
18
IFS
4833,6
2
CKG
2935,6
1
CBP
1125,6
20
JAS
4796,7
3
ERC
2785,6
19
JTB
1284,5
23
WN
4799,4
4
JLA
2413,5
31
IAV
1328,9
29
GBS
4668,8
5
NSB
2398,4
50
JS
1075,8
30
HS
4582,3
12
AJB
2459,1
33
IOF
4828,9
15
CBA
2418,3
38
VC
3396,3
32
IM
2256,4
39
AM
4785,6
35
LG
2158,9
40
ABZ
3587,4
41
ARB
2284,7
43
DG
3621,2
42
DFD
2387,6
MÉDIA
3146,47
56
RA
3986,5
44
HF
2354,5
DESVIO
PADRÃO
1251,03
55
56
APÊNDICE 5 – TABELA 13 – DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM OS
VALORES OBTIDOS PARA O HARMÔNICO SUPERIOR NO SEXO
MASCULINO
N.º
Indi-
HS
víduo
11
AM
3648,9
13
AR
4125,3
24
AH
3685,6
26
CN
979,6
28
ELS
3954,6
46
EM
3655,1
47
ES
1552,1
48
JM
2119,4
49
JMB
3421,8
51
JPO
3694,1
52
FG
2415,6
57
RA
1876,2
58
SS
3125,6
MÉDIA
DESVIO
PADRÃO
2942,60
1028,3
56
57
APÊNDICE 6 - QUADRO
4
–
DISTRIBUIÇÃO
DA
AMOSTRA
COM
DIFICULDADE AO USO INTENSO DA VOZ DE ACORDO COM
AS
ANÁLISES
PERCEPTIVO-AUDITIVA,
ACÚSTICA
E
LARINGOSCÓPICA
N.º
Ind.
Sexo
G
I
R
B
A
S
F0
Def.
Grau
PHR
Ruído
Tipo
Fecham.
Fenda
Lesão
Arq.
1
CBP
Fem.
2
2
2
2
0
2
226
Pouco
5 Péssima
2.075
Sim
DS
Completo
--
--
--
2
CKG
Fem.
0
0
0
0
1
0
197
Bem
3 Regular
6.367
--
--
Completo
--
--
Sim
3
ERC
Fem.
2
1
1
2
2
0
155
Bem
3 Regular
5.676
--
--
Completo
--
ER
--
4
JLA
Fem.
1
1
1
1
1
0
161
Bem
3 Regular
5.360
Sim
DS
Completo
--
VDG
Sim
5
NSB
Fem.
1
1
1
1
1
0
194
Bem
3 Regular
5.308
--
--
Completo
--
VDG
--
6
EM
Fem.
1
1
1
1
0
1
187
Bem
1 Ótima
9.681
Sim
DS
Completo
--
--
--
7
LPC
Fem.
1
1
1
2
1
0
209
Bem
1 Ótima
11.590
--
--
Completo
--
--
--
8
ZM
Fem.
1
1
1
1
0
1
193
Bem
1 Ótima
11.242
--
--
Completo
--
--
--
9
GSD
Fem.
1
1
1
1
1
1
182
Bem
1 Ótima
10.697
--
--
Completo
--
--
--
10
MS
Fem.
2
2
2
2
1
0
206
Bem
1 Ótima
9.352
--
--
Completo
--
HD
--
57
58
APÊNDICE 7 - QUADRO 5 – DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA SEM
DIFICULDADE AO USO INTENSO DA VOZ DE ACORDO COM
AS ANÁLISES PERCEPTIVO-AUDITIVA, ACÚSTICA E
LARINGOSCÓPICA
N.º
Ind
Sexo
G
I
R
B
A
S
F0
Def.
Grau
PHR
Ruído
Tipo
Fecham.
Fenda
Lesão
Arq.
11
AM
Mas.
2
2
2
3
1
0
96
Bem
2 Boa
8.452
--
--
Completo
--
--
--
12
AJB
Fem.
1
2
1
1
0
1
200
Bem
3 Regular
6.061
Sim
MI
Completo
--
--
--
13
AR
Mas.
1
1
1
1
1
0
148
Bem
1 Ótima
10.087
--
--
Completo
--
--
Sim
14
BDB
Fem.
0
1
0
0
0
0
193
Pouco
4 Ruim
4.906
--
--
Completo
--
--
Sim
15
CBA
Fem.
1
1
1
1
0
1
165
Bem
3 Regular
6.554
Sim
DI
Completo
--
--
--
16
CD
Fem.
2
2
2
2
2
0
227
Bem
1 Ótima
13.859
--
--
Completo
--
--
Sim
17
CCS
Fem.
1
1
1
1
1
0
168
Bem
1 Ótima
13.481
Sim
MS
Completo
--
--
Sim
18
IFS
Fem.
1
1
1
1
0
1
187
Bem
1 Ótima
11.044
Sim
DS
Completo
--
--
Sim
19
JTB
Fem.
1
1
1
1
1
0
172
Pouco
5 Péssima
2.071
--
--
Completo
--
--
--
20
JAS
Fem.
1
0
0
1
0
1
199
Bem
1 Ótima
10.010
--
--
Incompl.
FFA
--
Sim
21
MCP
Fem.
0
0
0
0
0
0
191
Bem
2 Boa
8.849
--
--
Completo
--
VDG
--
22
MJR
Fem.
1
1
1
1
1
0
145
Pouco
4 Ruim
4.276
--
--
Completo
--
HD
Sim
23
WN
Fem.
1
1
1
1
1
0
191
Bem
1 Ótima
10.869
--
--
Completo
--
HD
--
24
AH
Mas.
2
2
2
2
1
0
168
Bem
1 Ótima
9.702
Sim
DS
Completo
--
HD
--
25
CDL
Fem.
0
0
0
0
0
0
186
Pouco
4 Ruim
3.973
--
--
Completo
--
--
--
26
CN
Mas.
2
0
1
2
2
0
104
Pouco
5 Péssima
2.383
--
--
Completo
--
--
Sim
27
DCG
Fem.
1
1
1
1
1
0
163
Pouco
4 Ruim
4.429
--
--
Completo
--
--
Sim
28
ELS
Mas.
2
2
2
2
2
3
172
Bem
1 Ótima
9.406
Sim
MI
Completo
--
--
--
29
GBS
Fem.
1
0
0
1
0
0
217
Bem
1 Ótima
13.091
--
--
Incompl.
FFA
--
--
30
HS
Fem.
1
1
1
1
1
0
216
Bem
1 Ótima
10.122
--
--
Completo
--
--
Sim
31
IAV
Fem.
1
0
0
1
0
0
174
Pouco
5 Péssima
2.815
Sim
MS
Completo
--
--
Sim
32
IM
Fem.
1
1
1
1
2
0
189
Bem
3 Regular
5.358
Sim
DS
Completo
--
--
--
33
IOF
Fem.
1
0
1
1
0
0
219
Bem
1 Ótima
12.723
Sim
DS
Completo
--
--
Sim
34
JSD
Fem.
1
0
0
1
1
0
175
Bem
2 Boa
7.823
--
--
Completo
--
--
--
35
LG
Fem.
1
0
1
0
1
0
174
Bem
3 Regular
6.292
--
--
Completo
--
--
--
58
59
N.º
Suj.
Sexo
G
I
R
B
A
S
F0
Def.
Grau
PHR
Ruído
Tipo
Fecham.
Fenda
Lesão
Arq.
36
MB
Fem.
0
0
0
0
0
0
179
Bem
2 Boa
7.793
Sim
DI
Completo
--
LC
--
37
TC
Fem.
0
0
0
0
0
0
196
Bem
2 Boa
8.967
--
--
Completo
--
--
--
38
VC
Fem.
1
1
1
1
0
1
174
Bem
1 Ótima
9.280
Sim
DS
Incompl.
FA
--
--
39
AM
Fem.
1
0
1
1
2
0
206
Bem
1 Ótima
11.125
--
--
Completo
--
--
--
40
ABZ
Fem.
0
0
0
0
1
0
211
Bem
1 Ótima
10.873
--
--
Completo
--
--
--
41
ARB
Fem.
3
3
2
3
0
3
210
Bem
3 Regular
5.299
--
--
Incompl.
FFA
--
--
42
DFD
Fem.
2
2
2
2
2
0
169
Bem
3 Regular
6.978
--
--
Completo
--
--
--
43
DG
Fem.
1
1
1
1
0
0
192
Bem
1 Ótima
10.474
--
--
Incompl.
FP
--
--
44
HF
Fem.
1
1
1
1
1
0
200
Bem
3 Regular
6.756
--
--
Completo
--
--
--
45
EAO
Fem.
1
1
1
1
0
1
181
Bem
2 Boa
8.400
--
--
Completo
--
--
--
46
EM
Mas.
1
1
1
2
1
0
155
Bem
2 Boa
8.542
--
--
Completo
--
--
--
47
ES
Mas.
1
1
1
1
1
0
144
Pouco
4 Ruim
3.855
--
--
Completo
--
--
Sim
48
JM
Mas.
2
1
1
2
2
1
167
Bem
3 Regular
4.691
Sim
DS
Incompl.
FFAP
--
--
49
JMB
Mas.
0
0
0
0
0
0
122
Bem
2 Boa
7.533
--
--
Completo
--
--
--
50
JS
Fem.
1
2
1
2
1
0
233
Pouco
5 Péssima
2.245
--
--
Incompl.
FFA
--
Sim
51
JPO
Mas.
2
2
2
2
0
1
145
Bem
2 Boa
8.575
--
--
Completo
--
--
--
52
FG
Mas.
1
0
0
1
0
1
136
Bem
3 Regular
5.308
--
--
Completo
--
--
--
53
LM
Fem.
1
1
1
2
1
0
187
Bem
2 Boa
7.596
--
--
Completo
--
--
--
54
OTS
Fem.
1
1
0
1
0
0
203
Pouco
4 Ruim
4.360
--
--
Completo
--
--
--
55
PRB
Fem.
1
1
1
2
1
0
221
Pouco
4 Ruim
5.074
--
--
Completo
--
--
--
56
RA
Fem.
0
0
0
0
0
1
199
Bem
1 Ótima
9.163
--
--
Completo
--
--
--
57
RA
Mas.
1
1
1
1
0
1
152
Pouco
4 Ruim
4.296
--
--
Completo
--
--
Sim
58
SS
Mas.
2
1
2
2
0
0
98
Bem
2 Boa
8.948
--
--
Completo
--
LC
--
59
SBA
Fem.
2
2
2
2
2
0
155
Bem
1 Ótima
11.649
--
--
Completo
--
--
--
60
TJR
Fem.
1
1
1
1
1
0
188
Bem
3 Regular
6.842
--
--
Completo
--
--
--
59
60
ANEX0 1 –
QUADRO 1 – PROTOCOLO DE QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À
VOZ, DESENVOLVIDO POR HOGIKYAN & SETHURAMAN
(1999) E ADAPTADO POR MARA BEHLAU (2001)
PROTOCOLO QVV – MENSURAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA E VOZ
Hogikyan & Sethuraman (1999)
(tradução e adaptação de Mara Behlau
Nome_______________________________________________ Data: ____________
Sexo ____ Idade ____ Profissão_____________________________
Estamos procurando compreender melhor como um problema de voz pode interferir nas atividades de vida
diária. Apresentamos uma lista de possíveis problemas relacionados a voz. Por favor, responda a todas as
questões baseadas em como sua voz tem estado nas duas últimas semanas. Não existem respostas certas ou
erradas.
Para responder ao questionário, considere tanto a severidade do problema, como sua freqüência de aparecimento,
avaliando cada item abaixo de acordo com a escala apresentada. A escala que você irá utilizar é a seguinte:
1 = nunca acontece e não é um problema
2 = acontece pouco e raramente é um problema
3 = acontece às vezes e é um problema moderado
4 = acontece muito e quase sempre é um problema
5 = acontece sempre e realmente é um problema
Por causa de minha voz,
O quanto isso é um problema?
1. Tenho dificuldades em falar forte (alto) ou ser ouvido em ambientes ruidosos
1 2 3 4 5
2. O ar acaba rápido e preciso respirar muitas vezes enquanto eu falo
1 2 3 4 5
3. Não sei como a voz vai sair quando começo a falar
1 2 3 4 5
4. Fico ansioso ou frustrado (por causa da minha voz)
1 2 3 4 5
5. Fico deprimido (por causa da minha voz)
1 2 3 4 5
6. Tenho dificuldades ao telefone (por causa da minha voz)
1 2 3 4 5
7. Tenho problemas no meu trabalho ou para desenvolver minha profissão (por causa da voz) 1 2 3 4 5
8. Evito sair socialmente (por causa da voz)
1 2 3 4 5
9. Tenho que repetir o que falo para ser compreendido
1 2 3 4 5
10. Tenho me tronado menos expansivo (por causa da minha voz)
1 2 3 4 5
A base de cálculo utilizada para a mensuração de qualidade de vida e voz foi
retirada da obra de Behlau et al (2001). Para o cálculo do escore final do QVV,
utilizam-se as regras geralmente empregadas na maior parte dos instrumentos de
qualidade de vida. É calculado um escore padrão a partir do escore bruto, com um
valor mais elevado indicando uma maior correlação entre a voz e a qualidade de vida.
O escore máximo é de 100 (melhor qualidade de vida), e o escore mínimo é zero, tanto
para um domínio particular, como para o escore global.
O escore geral do QVV é calculado de acordo com o seguinte algorítimo,
referido na obra de Behlau (2001):
60
61
100 - (escore bruto -  itens no domínio ou total) x 100
maior escore bruto possível -  itens
Desta forma, se quisermos calcular o escore do domínio sócio-emocional,
correspondente aos itens 4, 5, 8 e 10, utilizaremos o seguinte algorítimo:
100 - (escore bruto - 4) x 100
16
Já o escore do funcionamento físico, correspondente aos itens 1, 2, 3, 6, 7 e 9, é
calculado de acordo com o seguinte algorítimo:
100 - (escore bruto - 6) x 100
24
Finalmente, o escore total, correspondente aos itens de 1 a 10, é calculado de
acordo com o seguinte algorítimo:
100 - (escore bruto - 10) x 100
40
Desta forma, se o escore padrão for 30, como se um problema moderado
existisse em todos os itens, então, o resultado global do QVV seria:
100 - 20 x 100 = 100 – (0,5 x 100) – 50 = 50 escore padrão
40
61
62
ANEXO 2
QUADRO 2 – DEFINIÇÃO DOS PARÂMETROS DA ESCALA GIRBAS –
SEGUNDO BEHLAU et al (2001)
PARÂMETROS
G – GRADE
I – INSTABILITY
R – ROUGHNESS
B – BREATHINESS
A – ASTENY
S – STRAIN
DEFINIÇÃO
Grau de alteração vocal – impressão global da voz, impacto da
voz no ouvinte, percepção global do envelope do espectro, da
fonte e dos filtros; identifica o grau da alteração vocal como
um todo.
Instabilidade, flutuação na freqüência fundamental e/ou na
qualidade vocal.
Irregularidade nas vibrações das pregas vocais, indica a
sensação de “rugosidade” na emissão (rugosité, em francês).
Soprosidade, turbulência audível como um chiado, escape de
ar na glote, sensação de ar na voz.
Astenia, fraqueza vocal, perda de potência, energia vocal
reduzida, harmônicos pouco definidos.
Tensão, impressão de estado hiperfuncional, freqüência aguda,
ruído nas freqüências altas do espectro e harmônicos e agudos
marcados.
62
63
8
REFERÊNCIAS
ALLODI, P., FERREIRA, L. A voz no envelhecer. In: FERREIRA, C., COSTA, H.
Voz ativa: falando sobre a clínica fonoaudiológica. São Paulo: Roca, 2001. p. 219236.
BEHLAU, M. Presbifonia: envelhecimento vocal inerente à idade. In: RUSSO, I.
Intervenção fonoaudiológica na terceira idade. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. p.2550.
BEHLAU, M., AZEVEDO, R., PONTES, P. Conceito de voz normal e classificação
das disfonias. In: Voz o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. p.54-84.
BEHLAU, M., MADÁZIO, G., FEIJÓ, D., PONTES, P. Avaliação de voz . In: Voz o
livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. p.86-245.
BLOCH, I.; BEHRMAN, A. Quantitative analysis of videostroboscopic images in
presbylarynges. The Laryngoscope, v.111, p. 2022-2027, nov. 2001.
BODACHNE, L. Princípios da geriatria e gerontologia. Curitiba: Champagnat, 1998.
p.17-25.
COLTON, R., CASPER, J. Compreendendo os problemas de voz: uma perspectiva
fisiológica ao diagnóstico e tratamento. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996, p.3-12.
COSTA, H., ANDRADA E SILVA, M. Voz cantada: evolução, avaliação e terapia
fonoaudiológica. São Paulo: Lovise, 1998, p.111-123.
COSTA, O.; MATIAS, C.; O impacto da voz na qualidade da vida da mulher idosa.
Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v.71, n. 2, p. 172-178, mar-abr. 2005.
DECOSTER, W.; DEBRUYNE, F. Longitudinal voice changes: facts and
interpretation. Journal of Voice, v.14, n. 2, p. 184-193, 2000.
ESTRELA, F., FEIJÓ, A., BEHLAU, M. Análise acústica da voz de idosos. In: A voz
do especialista. Vol. III. Rio de Janeiro: Revinter, 2006. p.127-140.
FEIJÓ, A., ESTRELA, F., SCALCO, M. Análise perceptiva e avaliação quantitativa
da voz em indivíduos com idade a partir de 65 anos. In: CONGRESSO BRASILEIRO
DE LARINGOLOGIA E VOZ, 4, 1998, São Paulo. Laringologia e voz hoje. Rio de
Janeiro: Revinter, 1998. p.273-275.
FERREIRA, L. A voz na terceira idade. In: Fundamentos em fonoaudiologia: tratando
os distúrbios da voz. Rio de Janeiro: Guanabara –Koogan, 1998.
63
64
FREEMAN, M. Desenvolvimento da voz e mudanças durante o ciclo vital. In:
Distúrbios da voz e seus tratamentos. 3.ed. São Paulo: Santos, 2004. p.18-31.
FREITAS, M. et al. Perspectivas das pesquisas em gerontologia e geriatria: revisão da
literatura. Revista Latino-am Enfermagem, 10(2), p. 221-8, março-abril 2002.
GIATTI, L., BARRETO, S. Saúde, trabalho e envelhecimento no Brasil. Cadernos de
Saúde Pública. v.19, n. 3, p. 759-771, mai-jun, 2003.
HEEMANN, A., WOJCIEHWSKI, A. Trabalho de aprimoramento vocal em um grupo
de terceira idade da Universidade Luterana do Brasil. In: CONGRESSO
BRASILEIRO DE LARINGOLOGIA E VOZ, 4, 1998, São Paulo. Laringologia e voz
hoje. Rio de Janeiro: Revinter, 1998. p.313.
HIRANO, M., BLESS, D. Exame videoestroboscópico da laringe. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1997, p.49-89.
HIRANO, H. et al. Therapeutic potencial of growth factors for aging voice.
Laryngoscope, v.114, p. 2161-2166, dec. 2004.
HODGE, F.; COLTON, R.; KELLEY, R. Vocal intensity characteristics in normal and
elderly speakers. Journal of Voice, v.15, n. 42, p. 503-5114, 2001.
LUNDY, D. et al. Cause of hoarseness in elderly patients. Otolaryngology – Head and
Neck Surgery, v.118, n. 4, p. 481-485, 1998.
MITRE, E. Aspectos otorrinolaringológicos do idoso. In: SUZUKI, H. Conhecimentos
essenciais para atender bem o paciente idoso. São José dos Campos: Pulso, 2003.
p.25-32.
MONTE,
C.;
MOURÃO,
L.;
MOTA,
P.
Avaliação
fonoaudiológica
e
otorrinolaringológioca em idosos pré e pós programa vocal. Pró-Fono Revista de
Atualização Científica, v.13, n. 2, p. 169-176, set. 2001.
Normas de Apresentação de Trabalho da Universidade Tuiuti do Paraná, 2003.
OLIVEIRA, R.; OLIVEIRA, F. Diferentes concepções sobre a velhice e a visão
otimista da Universidade Estadual de Ponta Grossa. Revista Conexão UEPG, v.1, n. 1,
p. 30-33, 2005.
OMS. Envelhecimento no Contexto Internacional- A Perspectiva da Organização
Mundial da Saúde.Brasília. 1996.( Documento distribuído pela OMS durante o eventoSeminário Mundial do Envelhecimento-Uma Agenda para o Século XXI).
64
65
PEREIRA, R. et al. Contribuição dos domínios físico, social, psicológico e ambiental
para a qualidade de vida global de idosos. Revista de Psiquiatria. v.28, n. 1, p. 27-38,
2006.
PINHO, S.; CAMARGO, Z. Laboratório de voz e fala. IN: FOZ, P.; PICCARONE,
M.; BURSZTYN, C. A tecnologia informática na fonoaudiologia. São Paulo: Pelxus,
1998. p.135-145.
POLIDO, M.; MARTINS, M.; HANAYAMA, E. Percepção do envelhecimento vocal
na terceira idade. Revista CEFAC, v.7, n. 2, p. 245-51, abr-jun. 2005.
PONTES, P.; BEHLAU, M. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo: Lovise,
1995, p.39-52.
PONTES, P.; BRASOLOTTO, A.; BEHLAU, M. Glottic characteristics and voice
complaint in the elderly. Journal of Voice, v.19, n. 1, p. 84-94, 2005.
PONTES, P.; VIEIRA, V.; GONÇALVES, M Características das vozes roucas,
ásperas e normais: análise acústica espectrográfica comparativa. Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia, v.68, n. 2, p. 182-188, mar-abr 2002.
QUEIJA, D., BEHLAU, M. Auto-avaliação da voz na terceira idade. In: A voz do
especialista. Vol. III. Rio de Janeiro: Revinter, 2006. p.23-34.
RAMOS, L. Fatores determinantes do envelhecimento saudável em idosos residentes
em centro urbano: Projeto Epidoso, São Paulo. Cadernos de Saúde Pública. v.19, n. 3,
p. 793-797, jun, 2003.
SANCHES, E.; SUZUKI, H. Fonoaudiologia em gerontologia.. In: Conhecimentos
essenciais para atender bem o paciente idosos. São José dos Campos: Pulso, 2003.
p.39-51.
SOMAYA, CK et al. Qualidade vocal na terceira idade: parâmetros acústicos de longo
termo de vozes masculinas e femininas. Revista CEFAC, v.7, n. 2, p. 267-79, abr-jun.
2005.
SOUSA, L., GALANTE, H., FIGUEIREDO, D. Qualidade de vida e bem-estar de
idosos: um estudo exploratório na população portuguesa. Revista Saúde Pública. v.37,
n. 3, p. 367-71, 2003.
TIAGO, R. et al. Aspectos histomorfométricos do nervo laríngeo superior. Revista
Brasileira de Otorrinolaringologia, v.68, n. 2, p. 157-65, mar-abr. 2002.
65
66
VASCONCELLOS, L., BEHLAU, M. Análise da intensidade em diferentes tarefas
fonatórias de acordo com sexo e idade. In: A voz do especialista. Vol. III. Rio de
Janeiro: Revinter, 2006. p.1-13.
VECCHIA, R. Qualidade de vida na terceira idade: um conceito subjetivo. Revista
Brasileira de Epidemologia. v.8, n. 3, p. 246-52, 2005.
XAVIER, F. et al. A definição dos idosos de qualidade de vida. Revista Brasileira de
Psiquiatria. v.25, n. 1, p. 31-9, 2003.
XIMENES FILHO, J et al. Histologic changes in human vocal folds correlated with
aging: a histomorphometric study . Ann Otol Rhinol Laringol, v.112, p. 894-898, 2003.
66