CASO 3
• MASCULINO, BRANCO, 20 ANOS
• INSUFICIÊNCIA CARDÍACA SEVERA
• MIOCARDIOPATIA DILATADA IDIOPÁTICA
CARDIONUCLEAR - IC-FUC
• Avaliação prognóstica da disfunção ventricular
esquerda avançada através da cintilografia com
I-123 meta-iodobenzilguanidina (MIBG) e
expressão funcional da atividade simpática
cardíaca.
- Sintomatologia:
- Dispnéia em repouso
- Cansaço ao caminhar rápido
- Exame Físico:
- Peso: 54 kg Altura: 1,69 m
- TA 80/60 mm Hg, FC 116 bpm
- Ritmo de galope com B3
- Pulmões limpos
- Sem edema periférico
- Medicação:
- Furosemida, captopril, espironolactona e
coumarínico
- Não tolerou betabloqueador (choque cardiogênico)
Função ventricular pela técnica do
Gated SPECT (16 quadros por ciclo R-R)
Interpretação: aumento de volume cardíaco que
apresenta sinais de remodelamento(esférico),
hipocinesia difusa e severa redução de função
sistólica.
Perfusão miocárdica com Tc-99m Sestamibi (isonitrila)
em projeções anterior e oblíqua anterior esquerda
Anterior
OAE 35 graus
Interpretação: importante aumento global de cavidades cardíacas, sem defeitos
perfusionais significativos, sugestivo de miocardiopatia dilatada de etiologia não
isquêmica (alto valor preditivo negativo)
Imagens da inervação simpática cardíaca
com Iodo-123 MIBG
Imagens precoces
15-30 minutos
Anterior
OAE 35 graus
Imagens tardias
4 hs pós-injeção
Relação da captação
coração/mediastino
em 4hs = 1, 17
Washout 4hs = 33,5%
Interpretação: ausência de captação de MIBG na projeção do ventrículo esquerdo,
com captação pulmonar superior à cardíaca (anormal).
Inervação simpática cardíaca (I-123 MIBG)
e perfusão miocárdica (Tc-99m sestamibi)
I-123 MIBG
Imagens tardias
4 hs pós-injeção
Anterior
OAE 35 graus
Tc-99m MIBI
Imagens ~1 hora
após injeção
Interpretação: perfusão miocárdica normal (Tc-99m MIBI) com sinais de denervação
funcional caracterizada por ausência de captação em terminações pré-sinápticas do sistema
simpático cardíaco (I-123 MIBG).
Inervação simpática cardíaca
123 Iodo-MIBG
Padrão normal
Imagens precoces
15-30 minutos
Anterior
OAE 35 graus
Imagens tardias
4 hs pós injeção
Relação
coração/mediastino
em 4hs = 1, 96
Washout 4hs = 14%
Interpretação: captação de I-123 MIBG presente e normal em ambas etapas, sem redução
significativa em 4 horas, com captação pulmonar inferior à cardíaca (normal).
Sistema Nervoso Simpático (SNS) na
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)
• Ativado precocemente
– Auxilia na manutenção do débito cardíaco
• Efeitos deletérios
– Redução na densidade e dessensibilização dos receptores
beta-adrenérgicos do miocárdio (pós-sinápticos)
– Elevação prolongada de Noradrenalina circulante
• Remodelamento adverso, hipertrofia, apoptose
– Ativação do SRAA
• Fibrose e hipertrofia ventricular
– Remodelamento ventricular
– Gênese de arritmias ventriculares e risco de morte súbita
• Marcador prognóstico adverso
Níveis plasmáticos de catecolaminas e
prognóstico na ICC
Sobrevia (%)
Sobrevida em pacientes com miocardiopatia dilatada
conforme o índice de captação de Iodo-123 MIBG
entre o coração e mediastino
100
90
80
70
P < 0,0001
60
50
40
30
20
HM > 120%
HM < 120%
10
0
6
12
18
24
meses
Adaptado de Merlet P et al; J Nucl Med 1999; 40: 917-23
Discussão - 1
• A meta-iodobenzilguanidina apresenta similaridade
estrutural com a noradrenalina e possui mecanismo de
“re-captação” comum (“re-uptake”).
• A captação miocárdica expressa o conteúdo de
catecolaminas no interior das vesículas em terminações
pré-sinápticas do simpático cardíaco.
• A taxa de eliminação (“washout”), aferida pela diferença
entre as atividades precoce e após 4 horas, representa o
“turnover” de catecolaminas no miocárdio, correlacionando-se com níveis elevados de catecolaminas circulantes.
• O índice de captação do miocárdio em relação ao
mediastino expressa semi-quantitavamente o grau de
ativação do SNS na ICC, e possui valor prognóstico na
estimativa do risco de mortalidade cardíaca (Merlet et al,
1999).
Discussão - 2
• Várias intervenções farmacológicas que demonstraram
redução da mortalidade em ensaios clínicos randomizados de
ICC (inibidores da ECA, betabloqueadores, espironolactona)
estão associadas à elevação de captação da MIBG pelo
miocárdio, em geral ocorrendo antes de haver melhora na
função ventricular.
• O emprego desta modalidade de avaliação funcional se
mostrou mais poderoso em predizer prognóstico adverso de
eventos (valor preditivo positivo) que os usualmente
empregados (redução de fração de ejeção abaixo de 20%,
índice cardíaco baixo, consumo de oxigênio e níveis séricos
de catecolaminas circulantes).
• A utilização criteriosa deste marcador funcional pode
auxiliar na identificação objetiva de pacientes que
necessitam prioridade em listas de espera para transplante
cardíaco.
Discussão - 3
• O paciente em questão apresentava pelo menos dois
marcadores de mau prognóstico a curto prazo:
– Fração de ejeção menor que 20%
– Redução (ausência) de captação miocárdica de
Iodo-123 MIBG refletindo disfunção simpática
severa
• Estes fatores auxiliaram na decisão de priorizar o
transplante cardíaco.
• Este procedimento efetivamente foi realizado menos
de um mês após sua avaliação.
Bibliografia Recomendada
• James E. Udelson, MD, Colin D. Shafer, MD, and
Ignasi Carrio´, MD; J Nucl Cardiol 2002;9:S40 –S52.
Radionuclide imaging in heart failure: Assessing
etiology and outcomes and implications for
management.
• Amar D. Patel, MD, and Ami E. Iskandrian, MD; J
Nucl Cardiol 2002;9:75-94 MIBG imaging.