III CURSO NACIONAL DE
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
EVIDÊNCIAS E CONTROVÉRSIAS SOBRE
O PAPEL DOS ATÍPICOS
Rodney Frare e Silva
Professor Adjunto de Pneumologia – UFPR
Belo Horizonte
8 e 9 de agosto de 2008
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Conceitos Tradicionais
Pneumonia típica x atípica
Germes emergentes
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Até quando a clínica sugere a etiologia ?
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
PAC
Estudos etiológicos
PNEUMONIA TÍPICA X ATÍPICA
 Quadro Clínico e co-morbidades
 Radiografia de Tórax
 Hemograma
 Escarro
NÃO HOUVE DIFERENÇA ENTRE OS DOIS GRUPOS
Rocha et al ATS 1999
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
PAC
Estudos etiológicos
NÃO ATÍPICA :
ATÍPICA
:






Chlamydia sp
Mycoplasma
Influenza A
Legionella
Influenza B
Associações
35 casos (50%)
34 casos(50%)
11 casos (16%)
07 casos (10%)
04 casos(06%)
04 casos( 06%)
01 casos(01%)
07 casos (10%)
Rocha,et al ATS,1999
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Dificuldades da clínica em prever a etiologia
Farr, et al. - 441 pacientes
• 5 variáveis
• idade
• dias de doença antes da hospitalização
• presença ou ausência de escarro c/ sangue
• infiltrado lobar
• contagem de leucócitos
Previsão da etiologia = 42%
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE
Clínica
Não há quadro clínico que garanta boa especificidade
etiológica
Mac Farlane - 224 pacientes com Pneumonia
(típicas e atípicas)
 Não identificou padrão clínico que
definisse um patógeno específico
Thorax, 1984
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Niederman, et al.
• Os parâmetros clínicos podem predizer o agente
causal da PAC ? – NÃO
• “Os achados não são específicos o suficiente para
excluir outros patógenos”
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Pneumonia típica ou atípica
Niederman, et al.
“Mais um exercício histórico do que uma
análise clínica ou científica”
Ex: idoso com pneumonia pneumocócica (patógeno
típico) devido à idade e ao comprometimento da
resposta imune, apresenta-se com características
atípicas.
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE
Radiologia
 Não há quadro radiológico que garanta boa
especificidade etiológica.
High resolution CT findings in CAP
Tanaka et al J Comp Ass Tomogr;1996
Pneumonia bacteriana: consolidação de distribuição segmentar 72%
Pneumonia atípica: lesões centrilobulares-64%; sombra acinar-71%
atenuação em vidro fosco-85%
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOLÓGICAS
EVIDÊNCIA
“Não existem dados que caracterizem clínica e radiologicamente PAC por
germes atípicos”
CONTROVERSIA:
157 pts
ABCPrevalência
68 S. pneumoniae
41 Chlamidia
48 L pneumophila
A- doenças subjacentes (HIV;Neoplasias)
B- > idosos e DPOC
C- alcoolista; Hiponatremia; CPK elevada
Sopena, et al. Scand J Inf Dis 2004;330
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
Clinical caracterization of Pneumonia caused by atypical
pathogens combining classic and novel predictors
Gutierrez MN Cl Microb Inf 2007;153-61
493 PAC 94 atipicos
Análise multivariada PAC atípicos :
• Leucócitos normais
• Exposição a ar condicionado
• < 65 anos
• Aumento de aminotransferase aspartato
• Maior Exposição a pássaros
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
CHLAMYDOPHILA
• Incidência 100:100.000 hab
• Mais comum 65-79 anos
• Manifestações extrapulmonares
Meningoencefalite
Miocardite
Sd. Guillain Barré
Artrite reativa
• Diagnostico laboratorial
Testes para anticorpos (Fix de complemento e Microimunofluor.
• Detecção direta do Antígeno ( Imunofluorescência direta ou ELISA)
• PCR
•
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
LEGIONELLA
Evidências e controvérsias clínicas
• Fatores de risco associado:
• 6 estudos
1551 pts
71 Legionella
• Grupo Legionella
46% DPOC
41% Tabagismo
• Maior Frequência:
Diarréia
• Alt neurológica (confusão)
• Febre > 39ºC
• Gram com muitos neutrofilos e poucos microorganismos
• Hiponatremia
• Disfunção hepática
• Falha com beta lactâmico
•
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
MYCOPLASMA
Evidências e controvérsias clínicas
Fatores de risco - análise multivariada
•
•
Níveis de IgG baixo
Tabagismo
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
MYCOPLASMA
Recomendações - Update
• Mycoplasma é um agente cuja presença é significativa entre os
causadores de PAC
• É mais comum em adolescentes na idade escolar
• Clínica e Rx são difíceis de distinguir de outros ag de PAC
• A presença de manifestações extra-pulmonares como:
hemólise
rash cutâneo
embora raras têm significado
encefalite
• Testes diagnósticos continuam inadequados
• Cobertura para Mycoplasma continua sendo recomendada
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
LEGIONELLA
Evidências e controvérsias clínicas
“Antígeno Urinário – recomendado fortemente em pacientes
internados especialmente em UTI”
nivel de evidencia II
S= 50-60%
E= 95%
Vantagens:
Facilidade Técnica
Mantem rendimento mesmo usando antibiótico
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
RECOMEDAÇÕES CONSENSO ATS/IDSA
“Pacientes com PAC devem ser investigados para patógenos
específicos ( que podem vir a alterar a terapêutica
padronizada), nas quais estes agentes são suspeitados
através de bases clínicas e epidemiológicas”
nivel de evidencia II
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
INDICAÇÒES CLÍNICAS PARA INVESTIGAÇÃO MAIS
EXTENSA
Indicações
UTI
hemocultura
Cultura de escarro
TAU Leg
TAU pneum
Outros
X
X
X
X
XA
X
X
X
Falha antib
Lesao cavitaria
X
Leucopenia
X
Alcoolismo
X
Dc hepatica grave
X
Dc estr/DPOC gr
Asplenia
X
XB
X
X
X
X
X
X
X
X
Viagem recente
X
TAU Legionella +
XD
TAU pneumoc +
X
X
Derrame pleural
X
X
XC
N/A
X
X
X
XE
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
Community-acquired pneumonia due to Legionella
pneumophila serogrup 1. Study of 97 cases
Benito JR Enferm Inf Microbiol Clim 2003; 394-400
Evidências: Diagnóstico da PAC ao Raio X
Diagnóstico precoce T A U – soro grupo 1
97 casos:
92,8% Comunitária
7,2% Associado a viagem
Gravidade: 19,6% I Renal Ag
22,7% Ventilação mecânica
12,5% Mortalidade
Fatores prognósticos associados à mortalidade:
FR > 30 mpm
Ur > 60 mg/dl
PaO2 < 60 mmHg
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
CHLAMYDOPHILA
Evidências e controvérsias clínicas
• 346 ad hospitalizados com PAC
• 62 (17,9%) Chlamydia
Dx: Teste sorológico MIF
• 43 pts associação com outro agente
• 34 pts associação com S pneumoniae
• 7 pts melhoraram com medicação que não cobria Chlamydia
CONTROVÉRIA : Chlamydia passageiro ou patógeno
Lieberman Infect 1996
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
COBERTURA ANTIBIÓTICA PARA ATÍPICOS
“Cobertura para atípicos é considerada essencial. Associação
Macrolídeo com Cefalosporina ou Quinolona isolada evita
uma morte em cada 25 pacientes tratados, em comparação
com Cefalosporina isolada”
nivel de evidencia II Projeto Diretrizes
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
Empirical atypical coverage for in patients with
community-acquired pneumonia: systematic review of
randomized controled trials
Shefet D Arch Int Med 2005;165
24 estudos 5015 pts
Análise de mortalidade comparando regimes com e sem
cobertura para agentes atípicos
MORTALIDADE: Sem diferença entre os dois braços
Vantagens para os com cobertura em:
Erradicação bacterina
Casos de Legionella pneumophyla
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
Lower mortality among patients with communityacquired pneumonia treated with a macrolide plus a
beta-lactam agent versus a beta-lactam agent alone
Garcia Vasquez E Eur J Cl Mic Inf Dis 2005
Coorte 1391 pts
Desfecho:
270 beta-lactâmico
918 beta-lactâmico + macrolídeo
MORTALIDADE:
13,3% BL
6,9% BL+M
p=0,001
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for
CAP in hopitalized adults
Robenshtok E. Cochrane Database Syst Rev 23/01/2008
25 estudos em PAC
Total 5.244 pts
Avalia a necessidade de adicionar um antibiótico para cobrir
atípico em termos de mortalidade e sucesso terapêutico
A adição mostra vantagem significativa em erradicar bactéria
• Não mostra benefício significativo na sobrevida ou eficácia clínica
em cobrir atípicos
• Sucesso clínico significativo em cobrir atípico quando o diagnóstico
foi de Legionella
•
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
Worldwide perspective of atypical pathogens in CAP
Arnold SW Am J Resp Cr Care Med 2007; 1086-93
CONTROVERSIA: Cobrir ou não atipicos em PAC hospitalizados
Avaliacao Global por Regiões:
I- America do Norte
II- Europa
III- America Latina
IV- Asia e África
Atípicos em 4.337 pts:
I- 22%
II-28%
III- 21%
IV- 20%
Cobertura atípicos 2.208 pts
I- 91%
II- 74%
III- 53%
IV- 10%
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
ANÁLISE DE RESULTADOS
Sem cobertura
Com cobertura
Tempo de estabilizacao
3,7
3,2 dias
p<0,001
Tempo de internamento
7,1
6,1 dias
p<0,01
Mortalidade
11,1%
7,0%
p<0,01
Mortalidade relaconada a PAC
6.4%
3,8%
p=0,05
“Os melhores resultados naqueles com cobertura para
atipicos suportam que o tratamento empírico em PAC
hospitalizados tenha cobertura para atípicos”
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos