Clínica Implantodontia da UNIFESO
Paciente:
Formulário de Consentimento e Informação do Paciente
Este formulário tem como objetivo, informar e conscientizar o paciente que pretende submeter-se ao
tratamento com implante dentário. Leia com atenção e solicite maiores esclarecimentos em ítens que não
ficarem bem entendidos.
1- Eu fui informado(a) e entendo no que consiste o procedimento da cirurgia para a enxerto com
levantamento de seio maxilar e instalação de implante(s) dentário(s). Eu entendo que é necessário a
instalação do(s) implante(s) dentro do osso e tecido submucoso.
2- Meu dentista examinou minha boca cuidadosamente e apresentou 3 (três) alternativas para o tratamento
abaixo-relacionadas, que foram:
a – Prótese Removivel a grampos
b – Prótese Fixa convencional sobre dentes
c – Prótese sobre implantes
Dentre as apresentadas, optei pela 3ª opção (C) para a reposição dos elementos dentários perdidos.
3- Eu fui informado dos possíveis riscos e complicações decorrentes da cirurgia. Tais complicações incluem:
dor, inchaço, infecção, dormência do lábio, lingua, queixo (nos casos de implantação na região posterior da
mandíbula) e dentes. Não há como determinar o tempo de duração exato desta dormência.
4- Foi explicado que não há método exato para predizer seguramente a capacidade de recuperação da
mucosa e restabelecimento ósseo em cada paciente seguido a instalação do implante.
5 - Estou ciente que em alguns casos a reabilitação protética sobre implantes que será realizada deverá
apresentar os elementos da prótese unidos em função da carga mastigatória na região, além de apresentar
limitações estético-funcionais, as quais o paciente levará algum tempo para se adaptar. Dependendo da
condição poderá ser necessário um tratamento fonoaudiológico para uma melhor adaptação à prótese. .
6 - Nos casos de uma prótese do tipo parafusada esta apresenta condutos de acesso dos parafusos e estes
condutos de acesso serão na face de cima (oclusal) dos dentes
7 – Os condutos de acesso serão selados com resina fotopolimerizavel que pode apresentar uma diferença na
cor em relação ao material da coroa cerâmica e em alguns casos necessita ser trocado periódicamente.
8 – No caso de paciente portador de prótese total ou parcial removivel existe a possibilidade de necessitar
ficar sem a prótese após o procedimento cirúrgico por um período de 7 a 15 dias. Estou ciente dos riscos que
uma prótese removível provisória pode acarretar nas áreas implantadas podendo levar a perda do implante.
9 – Entendo a necessidade de utilização de uma prótese provisória, durante o período de inicial de
osseointegração dos implantes e confecção da prótese definitiva, assim como as limitações apresentadas por
esta modalidade de prótese. (limitações estéticas, funcionais e baixa resistência mecânica )
10- Estou ciente que o tempo de tratamento e confecção da prótese será com intervalos de aproximadamente
de 15 dias entre cada sessão. Entretanto o prazo poderá se estender em função da disponibilidade de tempo
do profissional e/ou do paciente, assim como imprevistos inerentes ao tratamento, tais como: faltas a
consulta, desmarcações de consultas, atraso do laboratório, repetições de procedimentos, dentre outras
11- Fui informado(a) que em alguns casos os implantes fracassam e têm que ser removidos. Entendo que a
prática da odontologia não é uma ciência exata e consequentemente existem fatores os quais, não se sabe
explicar, causam fracassos. Neste caso estou ciente que não haverá cobrança de honorários para
reinstalação do implante perdido, apenas será cobrado o custo de material (implantes e outros
materiais
12- Eu entendo que excesso de fumo, álcool ou açucar pode afetar a cura da mucosa e limitar o sucesso
do implante. Eu estou ciente dos cuidados que devo ter para o sucesso do tratamento. Concordo em
retornar a meu dentista para exames regulares nos períodos propostos por ele.
13- Estou ciente das restrições e cuidados que devo tomar para o êxito do tratamento com implante dentário,
que são:
* Higiene detalhada e dirigida pelo dentista responsável em visitas periódicas,
após a instalação dos implantes e da reabilitação protética conforme a sua
programação
* Controle periódico da placa bacteriana.
* Período pós-operatório de 3 a 6 meses.
* Alimentação apropriada.
* O tratamento protético deve ser executado pelo implantodontista.
* Qualquer problema com o implante ou reparo na prótese não devo procurar outros
profissionais da área, mas sim o implantodontista responsável
14 - Conforme foi pedido pelo meu dentista apresentei relatórios precisos de minha saúde física e mental.
Relatei também qualquer reação incomum anterior ou alérgica assim como doenças do corpo e qualquer
outra condição relacionada a minha saúde.
15 – Estou ciente das limitações na resolução estética da prótese em função da perda óssea decorrente da
doença periodontal presente nos elementos dentarios remanescentes os quais serão substituídos por
implantes dentários.
16 - Consinto que seja feito: fotografias, filmes, gravações ou raio x do procedimento, para o crescimento da
implantologia, desde que minha identidade não seja revelada.
17 - Peço e autorizo serviços dentários para mim, incluindo implantes e outra cirurgia. Entendo
completamente que durante o procedimento estudado, cirurgia ou tratamento, as condições podem tornar
evidente que a autorização para tratamentos adicionais ou alternativos necessários ao sucesso
do
tratamento em questão, depende do julgamento do doutor. Também aprovo qualquer modificação no
desenho, materiais ou cuidado se sentir que isto é para meu melhor interesse.
Teresópolis, ______ /_______________ /__________.
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Profissional Responsável
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Professor Coordenador
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Assinatura do Paciente