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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
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ROSÂNGELA PEREIRA SOUSA
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UTILIZAÇÃO DOS IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS
NA MELHORA DA BIOMECÂNICA DAS
PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS
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Monografia apresentada à disciplina
de TCC II da Faculdade de
o
Odontologia da Universidade Federal
do Amazonas, como requisito parcial
para obtenção do título de Cirurgiãodentista.
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Orientador: Prof° Msc. Gustavo Henrique Diniz Pimentel
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MANAUS
2011
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ROSÂNGELA PEREIRA SOUSA
UTILIZAÇÃO DOS IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS
NA MELHORA DA BIOMECÂNICA DAS
PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS
Monografia apresentada à disciplina
de TCC II da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal
do Amazonas, como requisito parcial
para obtenção do título de Cirurgiãodentista.
Aprovado em 10 de novembro de 2011.
BANCA EXAMINADORA
Prof° Msc Gustavo Henrique Diniz Pimentel – Presidente
Universidade Federal do Amazonas
Profª Carina Toda – Membro
Universidade Federal do Amazonas
Prof° Msc Leandro de Moura Martins – Membro
Universidade Federal do Amazonas
4
Aos meus pais e irmãos que
me ensinaram a ter honra e
dedicação e nunca desistir de
minhas decisões. Vocês ajudaram a
tornar esse sonho possível.
5
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Ao meu Deus…
Por ter me criado e me protegido sempre. Por estar comigo em todos os momentos dessa
difícil e árdua caminhada. O Seu amor incondicional me fez chegar até aqui.
Aos meu pais...
Pelo apoio e confiança que depositaram em mim. Por garantirem minha existência longe
de casa e nunca me deixarem faltar nada.
À minha irmã linda, Giselle...
Você foi criada por Deus para ser minha companheira na vida. Esteve do meu lado em
todos os momentos, me incentivou quando fraquejei, me orientou quando me sentia perdida, foi
minha amiga mais fiel quando mais precisei. Agradeço a Deus por você existir minha maninha
querida!
Ao meu orientador, Prof° Msc Gustavo Pimentel...
Pela contribuição e influência positiva no meu trabalho.
Ao Prof°, Dr Emílio Sponchiado Jr...
Por tudo que nos foi passado nas disciplinas TCC I e II. Seu bom humor foi contagiante e
fez dissipar a ansiedade e angústia na dura realização deste trabalho. Com sua orientação o
impossível se tornou possível.
Aos professores da banca examinadora...
Pela disponibilidade e carinho de avaliar meu trabalho.
À minha dupla, Maria Tereza Arrais...
Pelo apoio constante nas clínicas da FAO, sua alegria e risadas contagiantes me deram
disposição e vontade de continuar os trabalhos. “A amizade duplica as alegrias e divide as
tristezas”. Obrigada por tudo minha amiga linda!
Às minhas amigas belíssimas, Iana e Mariana...
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Foi muito bom compartilhar com vocês estes anos. Juntas passamos por momentos tão
alegres e divertidos! Muito aprendizado para o profissional e para a vida. Minha graduação não
seria a mesma sem vocês, suas lindas!
Aos companheiros de graduação...
Cinco anos findam-se e juntos crescemos em conhecimento e sabedoria. Que Deus esteja
ao nosso lado na prática dessa profissão tão honrada e que possamos nos unir ainda mais na busca
de melhorias para a saúde bucal neste país. Obrigada amigos, pelos momentos vividos. Sucesso à
todos nós!
8
RESUMO
O uso de prótese parcial removível na reabilitação de pacientes edentados parciais tem
sido uma opção rápida, viável e acessível. Porém, a grande problemática em torno deste tipo de
procedimento está nos casos de extremidades livres bilaterais que, devido a falta de pilar
posterior, podem comprometer a retenção e principalmente a estabilidade da prótese que estará
sujeita a deslocamentos constantes durante a dinâmica dos movimentos funcionais. A literatura
relata que a associação de implantes osseointegrados, nestes casos, possibilita um ponto de
parada distal para a prótese, modificando a classificação das arcadas edentadas e aumentando as
chances de sucesso do procedimento. Além da estabilidade que passa a ser oferecida, a adição de
sistemas de encaixe oferece ainda retenção adicional para a prótese. Desta forma, o objetivo deste
trabalho é revisar a literatura sobre a utilização dos implantes osseointegrados na melhora da
biomecânica das próteses parciais removíveis de extremidades livres. Os resultados obtidos até
agora têm sido positivos, porém a realização de estudos a longo prazo se faz necessário para um
maior conhecimento sobre as interações desses componentes e sua viabilidade no público alvo.
Palavras-chave: Prótese Parcial Removível, Implantes Osseointegrados, Extremidade Livre
Bilateral.
9
ABSTRACT
The use of removable partial dentures has been a fast, feasible and accessible treatment
option to rehabilitate partially edentulous patients. However, cases of bilateral distal extension
pose a major problem for this type of procedure for the lack of a posterior abutment may
compromise retention and, particularly, the stability of the dentures, which will suffer constant
displacement during functional movements.
The literature reports that the association of
osseointegrated implants for these cases enab les a distal stop for the dentures, which can modify
the classification of the edentulous arches and thus, increase the chances of success of the
procedure. In addition to stability gained, the addition of connection systems provides even more
retention for the dentures. Therefore, the aim of this study was to conduct a review of the
literature on the use of osseointegrated implants to improve the biomechanics of distal extension
removable partial dentures. The results obtained have been positive, but long-term studies must
be conducted for the further understanding of the interactions of these components and their
feasibility related to the target public.
Key words : Removable partial denture, osseointegrated implants, bilateral distal extension.
10
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ……………………………………………………….12
2. OBJETIVO ……………………………………….................................16
3. REVISÃO DE LITERATURA .……………………………………....18
4. DISCUSSÃO ………………………………………………………….35
5. CONCLUSÃO ………………………………………………………...41
6. REFERÊNCIAS ……………………………………………………....43
11
12
A Odontologia tem evoluído muito nos últimos anos, porém este fato não foi capaz de
sanar as perdas dentárias ao longo da vida do indivíduo (Verri et al., 2007). A reabilitação
dentária dos elementos perdidos é atributo da especialidade Prótese Dentária, sendo a Prótese
Parcial Removível, uma das escolhas no tratamento de pacientes edentados parciais (Marra et al.,
2008).
A reabilitação protética de extremidades livres posteriores Classes I e II de Kennedy é a
que encontra maiores empecilhos em virtude da inexistência de pilar posterior o que obriga o
suporte mucoso distal. Logo há que se considerar a diferente estrutura tecidual entre a porção do
rebordo residual e o ligamento periodontal do dente adjacente ao espaço edêntulo, o qual servirá
como pilar da prótese (Silva et al., 2011). Quando submetida a forças durante atividades
funcionais, a base distal da prótese parcial removível tende a se deslocar, já que a capacidade de
compressibilidade das estruturas, mucosa do rebordo alveolar e ligamento periodontal do dente
pilar, são diferentes (Marra et al., 2008). Este sistema de forças de alavanca que é criado, irá
produzir alterações ósseas tanto sob a base da prótese como ao redor o dente pilar, podendo
resultar em alterações oclusais e periodontais no usuário da prótese (Cunha et al., 2008).
Em pacientes que apresentam a associação desdentados totais superiores e desdentados
parciais inferiores Classe I de Kennedy as alterações podem ir além. A falta de retenção e
estabilidade na prótese inferior provoca reabsorção óssea no rebordo residual posterior
prejudicando o contato oclusal durante os movimentos funcionais e sobrecarregando a maxila
que, tentando compensar a falta de contato posterior criada, sofre processo de reabsorção óssea
na região anterior (Mitrani et al., 2003; Silva et al., 2011). Acrescidas a isso outras alterações
como, extrusão dos dentes anteriores inferiores e aumento volumétrico das tuberosidades
13
palatinas podem ocorrer, caracterizando a chamada Síndrome da Combinação ou Síndrome de
Kelly (Cunha et al., 2007; Kelly, 2003).
A prótese parcial removível é escolha válida para a reabilitação de desdentados parciais
mesmo considerando-se a problemática apresentada, pois é um procedimento de execução
relativamente simples e boa relação custo-benefício. A utilização de implantes osseointegráveis
surge como um via de eliminação dos problemas de estabilidade e retenção característicos de
próteses Classe I de Kennedy (Vieira et al., 2006; Kuzmanovic et al., 2004).
Os implantes osseointegrados foram primeiramente descritos pelo Protocolo de
Branemark em meados de 1968 quando um paciente edêntulo foi submetido ao tratamento que
preconizava o uso de implantes nos maxilares associados à instalação de próteses fixas. Somente
em 1982 o procedimento foi reconhecido internacionalmente e passou a ser adotado clinicamente.
O protocolo instituía fase cirúrgica em dois estágios onde um intervalo de tempo era estabelecido
entre a colocação dos implantes e a prótese, a fim de não prejudicar o processo de cicatrização e
osseointegração, uma vez que a colocação de carga imediata sobre os implantes prejudicaria a
recuperação óssea e induzindo fraturas nos mesmos. (Albrektsson et al.,1986; Nevins; Mellonig,
2003; Vieira et al., 2006; Rivaldo et al., 2007; Plácido, 2007).
A associação de implantes com próteses parciais removíveis em arcos mandibulares
Classe I de Kennedy preconiza o uso de dois implantes distais na região de molares modificando
então a classificação para Classe III de Kennedy, dessa forma oferecendo um ponto de parada
para a base da prótese melhorando o sistema de retenção, estabilidade e distribuição de forças.
Por conseguinte o dente pilar fica aliviado de tensões exageradas exercidas pela prótese de
extensão distal e o rebordo residual fica submetido a forças distribuídas de maneira mais
14
equânime, favorecendo níveis de reabsorção óssea dentro dos parâmetros aceitáveis (Pelizer et
al., 2010).
15
16
Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre a eficácia da
associação implantes osseointegrados e próteses parciais removíveis de extremidades livres.
17
18
1. Síndrome da Combinação de Kelly:
Kelly (2003) realizou um estudo a fim de avaliar as mudanças ocorridas na arcada de pacientes
que fazem uso de próteses totais superiores em oposição a próteses parciais removíveis inferiores
de extensão distal. Esta é uma situação bastante comum na clínica de prótese da Faculdade de
Odontologia da Universidade da Califórnia. Pacientes que passam por esse tipo de reabilitação,
ao longo do tempo, podem desenvolver alterações oclusais e ósseas como perda óssea na maxila
anterior e porção distal do rebordo mandibular em contrapartida pode ocorrer crescimento ósseo e
alargamento da tuberosidade maxilar, extrusão de dentes anteriores inferiores e hiperplasia da
mucosa palatal, caracterizando a chamada Síndrome da Combinação. Foi realizado um estudo
para avaliar essas alterações em vinte pacientes que passam por procedimento reabilitador na
clínica da faculdade, sendo que destes, apenas seis seguiram fielmente o tratamento. Os pacientes
passaram por análises sistêmicas e telerradiografias e foram confeccionadas próteses. Após cerca
de um ano de acompanhamento foram verificadas as alterações tais como perda de 1 a 3mm, na
altura de crista na região anterior, acompanhada de perda óssea subjacente; aumento na
tuberosidade de cerca de 1 a 2,5mm e extrusão dos dentes anteriores inferiores. Os pacientes
foram acompanhados e modificações em seus planos de tratamento foram efetuadas no sentido de
realizar as devidas correções das alterações ocorridas, tendo os mesmos se mostrado satisfeitos
com o resultado final. A Síndrome da Combinação pode ser evitada com o devido planejamento
da reabilitação protética no sentido de evitar a associação prótese total superior e prótese parcial
removível inferior de extensão distal.
Cunha et al. (2007) realizaram um estudo a fim de avaliar a prevalência da Síndrome da
Combinação em trinta e três pacientes atendidos na Clínica de Graduação da Disciplina de
Prótese Parcial Removível da Faculdade de Odontologia de Araçatuba da Universidade Estadual
19
Júlio de Mesquita Filho, que utilizavam prótese total superior em oposição à prótese parcial
removível inferior em arcos Classe I de Kennedy. Foi realizado exame clínico intrabucal com a
utilização de espelho intraoral e espátula descartável para verificar os sinais da síndrome que
envolvem: reabsorção óssea na região anterior da maxila, aumento de volume da tuberosidades
maxilares, hiperplasia papilar palatina, extrusão dos dentes anteriores mandibulares e reabsorção
óssea na região posterior inferior. Sendo as descobertas encontradas relacionadas à presença ou
ausência de desordens temporomandibulares tomando como base a Escala Anamnésica de
Fonseca, que considera graus das desordens, ausente, leve, moderado e severo, através de
questionário de dez itens. Pelos resultados obtidos nenhum paciente apresentou todos os sinais da
Síndrome, sendo que 84,85% apresentaram entre dois e quatro sinais e destes 10,71% não
apresentaram disfunções temporomandibulares, 50% apresentaram disfunção leve, 32,14%
disfunção moderada e 7,14% disfunção severa. 15,15% apresentaram somente um sinal da
Síndrome sendo que destes, 80% apresentaram disfunção temporomandibular leve e 20%
disfunção moderada. Concluiu- se então que todos os pacientes apresentaram sinais da Síndrome e
a maioria apresentou algum grau de disfunção temporomandibular.
2. Associação das próteses parciais removíveis de extremo livre com implantes osseointegrados:
Keltjens et al. (1993) realizaram um estudo englobando dois casos clínicos sobre utilização de
implantes dentários em combinação com próteses parciais removíveis. O primeiro caso foi
realizado com uma paciente com 51 anos de idade que utilizava prótese total superior e prótese
parcial removível inferior, tendo queixa de falta de estabilidade destas. Foram realizados dois
implantes na região de molares inferiores nos dois hemiarcos (implante IMZ Friedrichsfeld AG,
Heidelberg, Germany) de comprimento 10,5mm e diâmetro 3,3mm, e confecção de novas
próteses Figuras (1 e 2).
20
Figura 1- Arco mandibular co m os imp lantes
Fonte: Distal extension removable partial dentures supported by imp lants and
residual teeth: Considerations and case reports
Figura 2 – Arco mand ibular co m a prótese parcial removível
Fonte: Distal extension removable partial dentures supported by imp lants and
residual teeth: Considerations and case reports
O segundo caso envolve um paciente de 39 anos, desdentado total superior e desdentado bilateral
posterior inferior. Há dez anos usava prótese total superior, mas não usava prótese inferior,
queixando-se de instabilidade na prótese total superior. Foi realizada uma prótese mandibular
provisória para restabelecer a oclusão ideal. Foram instalados dois implantes posteriores
inferiores Dyna (Dyna Dental Engineering, Bergen op Zoom, Holanda) com comprimento de
10mm e diâmetro 3mm e foram confeccionadas nova prótese total superior e prótese parcial
removível inferior ( Figuras 3 e 4). A reavaliação mostrou boa adaptação e retenção das próteses
e satisfação dos pacientes tendo sido concluído que o procedimento é eficaz e adequado.
21
Figura 3 - Arco mandibular co m os imp lantes
Fonte: Distal extension removable partial dentures supported by
implants and residual teeth: Considerations and case reports
Figura 4 - Vista lateral co m a prótese
Fonte: Distal extension removable partial dentures supported by
implants and residual teeth: Considerations and case reports
Giffin (1996) realizou um caso clínico sobre utilização de implantes dentários na fixação de
próteses parciais removíveis em paciente desdentado mandibular posterior. O paciente recebeu
um implante (IMZ - Interpore Intl. Irvine, Califórnia) de 3,3 x 8mm em duas fases cirúrgicas,
sendo instalado um cicatrizador (Figura 5) .
Figura 5 – Radiografia do arco com o imp lante
Fonte: Solv ing the distal extension removable part ial denture base
movement dilemma: A clinical report.
22
A base da prótese que este estava usando foi aliviada sobre o cicatrizador. Após seis meses, o
parafuso de cicatrização foi substituído por um pilar protético (APM-Sterngold, Attleboro,
Massachusetts) e a base da prótese foi aliviada sendo realizada moldagem de transferência com
elastômero à base de polissulfeto (Permlastic, Kerr Co., Romulus, Michigan) para a utilização do
encaixe do tipo ERA (Figura 6).
Figura 6 – Prótese com a estrutura do anexo
Fonte: Solv ing the distal extension removable part ial denture base
movement dilemma: A clinical report
Após reavaliação a paciente relatou satisfação com os resultados, tendo sido este procedimento
considerado bem sucedido.
Igarashi et al. (1999) realizaram um estudo in vivo com o objetivo de avaliar a distribuição de
tensões e mobilidade do dente pilar nas próteses parciais removíveis de extensão distais com
diferentes retentores. Foram selecionados dois pacientes A e B e três tipos de conectores, grampo
trefilado (W); grampo circunferencial simples (C) e coroa telescópica (K) foram confeccionados
e conectados a barra lingual rígida. Um micro transdutor de carga LM30 foi utilizado e aplicada a
carga controlada de 6kgf (58.8N) sobre a mesa oclusal. Um transdutor de micro cargas LM5 foi
instalado dentro das duas camadas da prótese especialmente construída para o caso, a fim de
medir a carga e força oclusal. Dois dispositivos foram instalados na vestibular dois dentes pilares
23
para avaliar seus deslocamentos. Os sinais eletrônicos dos dispositivos foram captados e gravados
para serem produzidos os gráficos. O procedimento foi repetido cinco vezes para cada retentor e
houve intervalos de quinze minutos para cada teste, sendo observado e concluído que os
movimentos para pilares com os retentores correspondentes a W foram maiores e enquanto que
os menores movimentos foram comprovados em K (Figura 7).
Figura 7 – Co mparação do movimento dos pilares para os vários retentores
Fonte: Stress distribution and abutment tooth mobility of distal-extension removable
partial dentures with different retainers: an in vivo study.
Mitrani et al. (2003) realizaram um estudo retrospectivo
com dez pacientes desdentados
posteriores unilaterais ou bilaterais os quais foram tratados com implantes posteriores no curso de
pós-graduação em prótese dentária na universidade de Washington, Seattle desde 1995, a fim de
avaliar o sucesso deste tipo de tratamento. Destes implantes quatorze foram colocados seguindo o
protocolo de duas fases descrito por Bränemark e dois eram de estágio único ITI (Straumann)
totalizando um número de dezesseis implantes. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos,
sendo o grupo 1, o dos pacientes que possuíam pilares anteriores e receberam implantes para a
melhora na estabilidade das PPR’s e o grupo 2 os pacientes que não possuíam dentes pilares
existentes (Figura 8), onde um elemento de retenção foi adicionado aos implantes (OSO,
24
Attachments International; Zaag, Preat; Hader Bar and Clip, Attachments International; ou ERA,
Sterngold) (Figura 9).
Figura 8 – Arcada inferior Classe I de Kennedy
Fonte: Posterior implants for distal extension removable prostheses:
A retrospective study.
Figura 9 – Extensão curta da base, já que a estabilidade é garantida pelo procedimento.
Fonte: Posterior implants for distal extension removable prostheses:
A retrospective study.
O grupo 1 foi composto de cinco homens, idade média de 68,8 anos e o grupo 2 composto de
quatro mulheres e um homem, com idade média de 56,4 anos. Após pelo menos um ano os
pacientes foram convocados e avaliados quanto aos quesitos satisfação do paciente (avaliação por
meio de questionários), avaliação clínica do implante (exame dos componentes do implante e
25
tecidos moles), avaliação radiográfica (nível de crista óssea medido por paquímetro Mitutoyo
Digimatic sendo comparadas as radiografias verificando quaisquer variações) e adaptação da base
da prótese e implante. No quesito avaliação clínica apenas um paciente teve inflamação que
exigiu remoção de tecido hiperplásico, um paciente apresentou fratura de prótese mandibular,
sendo confeccionada nova prótese e do grupo 1 dois pacientes apresentaram corrosão da
superfície dos pilares de cicatrização. Nenhum dos pacientes apresentou mobilidade do implante.
A avaliação radiográfica mostrou não haver diferença significativa no nível de perda óssea dos
dois grupos. Sobre a satisfação do paciente foram atribuídas notas altas indicando sucesso no
tratamento, concluindo-se pelo estudo que a utilização de implantes na estabilidade de próteses
parciais removíveis é um método aceito pelos pacientes, oferece recuperação saudável de tecidos
perimplantares e perda óssea dentro dos limites normais.
Kuzmanovic et al. (2004) realizaram um caso clínico sobre a mudança de classificação de
Kennedy com o uso de implantes mandibulares e colocação de prótese parcial removível. O
paciente, sexo masculino de 66 anos, foi encaminhado para o curso de especialização da
faculdade de Otago, Nova Zelândia com a queixa de desgaste severo de seus dentes anteriores
superiores. O tratamento foi iniciado com montagem em articulador semiajustável dos modelos
do paciente, instrução de higiene bucal, terapia periodontal, dentística restauradora, tratamento
endodôntico de dois elementos superiores e extração de dentes periodontalmente e
endodonticamente comprometidos. Foram realizados dois implantes (Figura 10) sendo um o
primeiro molar inferior esquerdo e outro, o segundo molar inferior direito (implantes ITI; n°
043.033S, 4,1 mm de diâmetro de 12 mm de comprimento, Straumann AG, Waldenburg, Suíça) e
foi realizado cirurgia de aumento de coroa no canino superior direito e incisivo lateral superior
26
esquerdo para evitar colocação subgengival de restauração protética, sendo cimentadas cerca de
vinte semanas após, as coroas provisórias nestes elementos.
Figura 10 – Imp lantes no rebordo edêntulo com os cicatrizadores
Fonte: Distal imp lants to modify the Kennedy classification of a removable partial
denture: A clin ical report.
Foram então confeccionadas próteses provisórias superior e inferior para designar a dimensão
vertical e oclusão, sendo instruídas orientação de higiene oral. Após um mês de experimentação
com próteses provisórias, sendo que a prótese inferior utilizou os parafusos de cicatrização para
apoio da prótese, foi realizada a instalação da prótese parcial removível inferior (Remanium GM
380, Dentaurum, Pforzheim, Alemanha) com componente de retenção (Figurra 11).
Figura 11 – Armação metálica da prótese com co mponentes de retenção.
Fonte: Distal imp lants to modify the Kennedy classification of a removable partial
denture: A clin ical report..
27
O arco maxilar recebeu PPR retida por anexos extracoronários (Mini SG R; Cendres & Métaux
SA, Biel-Bienne, Switzerland) e coroas metalocerâmicas nos elementos incisivo lateral, canino
superior direito, canino e primeiro pré- molar superior esquerdo. O paciente recebeu instruções de
higiene bucal e a manutenção que foi agendada mostrou resultados satisfatórios.
Mijiritisky (2007) realizou uma revisão de literatura com o objetivo de avaliar as evidências para
o uso de próteses parciais removíveis associados a implantes osseointegrados. As extremidades
livres unilaterais e bilaterais – Classe II e I de Kennedy respectivamente – apresentam em seus
procedimentos de reabilitação com próteses parciais removíveis complicações como falta de
estabilidade durante movimentos funcionais, falta de retenção e problemas estéticos em função
dos braços dos grampos em regiões anteriores, sendo a associação com implantes osseointegrados
uma solução aparentemente eficaz pois permite estabilidade, retenção e pode até dispensar o uso
de grampos inestéticos. Em um estudo longitudinal avaliando a sobrevivência dos implantes e as
complicações protéticas resultantes desta associação foi verificado satisfação dos pacientes
quanto a estabilidade e também quanto a estética sendo comprovado também fixação adequada
dos implantes e adaptação eficaz das próteses. Deve-se acrescentar como benefícios deste tipo de
procedimento a necessidade de menos tempo de tratamento e menos atividades laboratoriais,
número mínimo de implantes e, portanto custo satisfatório para o paciente adequando as
características sociais do público alvo. Há a necessidade de mais estudos a longo prazo para
avaliar essa reabilitação, porém é um procedimento que vêm mostrando resultados satisfatórios
tanto do ponto de vista estético como funcional.
Verri et al. (2007) realizaram um estudo científico utilizando análise pelo método de elementos
finitos bidimensional com implantes de diferentes tamanhos e diâmetros, que poderiam ser
destinados ao uso em associação com próteses parciais removíveis para verificar o
28
comportamento destes, bem como a influência do diâmetro ou comprimento na estabilidade das
próteses parciais removíveis. Foram utilizados seis modelos mandibulares com arcos
parcialmente dentados. Para avaliar os modelos foi utilizado o programa AutoCAD 2000
(Autodesk, Inc., San Rafael, CA) que avaliou as dimensões e individualizações dos modelos e,
para avaliar as forças de tensão nos modelos com prótese parcial removível e com implante
associado foi utilizado o programa de elementos finitos ANSYS 5.4 (Swanson Analysis Systems,
Houston, PA). O tipo de implante utilizado foi o Bränemark System (Nobel Biocare, Göteborg,
Sweden). Foi feito o carregamento de forças nos elementos de maneira que os modelos foram
considerados em estado plano de tensões. A partir da análise dos resultados pode-se comprovar
que a introdução da prótese parcial removível gera forças de deslocamento nos dentes suporte e a
introdução dos implantes gera redução nas malhas de tensão nos dentes suporte e no rebordo
residual.
Cunha et al. (2008) realizaram um experimento através de análise pelo método de elementos
finitos bidimensional, para avaliar a influência da localização dos implantes osseointegrados
associados a próteses parciais removíveis mandibulares em modelos Classe I de Kennedy. Foram
confeccionados 5 modelos mandibulares desdentados posteriores, em corte sagital. O modelo A
com a presença apenas do elemento distal 33, o modelo B, semelhante ao A, com uma placa
distal substituindo os elementos 34, 35, 36 e 37, o modelo C, semelhante ao B, com a presença de
um implante Bränemark localizado na distal do segundo molar, o modelo D, semelhante ao C,
com o implante localizado na região de primeiro molar, o modelo E, semelhante ao C, com o
implante localizado na região de segundo pré-molar sob a base da prótese. Para o desenho dos
modelos foi utilizado o programa AutoCAD 2000 (Autodesk Inc., USA) e depois eles foram
exportados para o programa de elementos finitos ANSYS 8.0 (Swanson Analysis Systems,
29
Houston, PA). Para simular situações reais, foram fixadas determinadas extremidades dos
modelos e, foram aplicadas forças sobre estes. Os resultados foram obtidos pela análise dos
mapas de deslocamento de von Mises mostrando que com a inserção das próteses houve aumento
da tendência de deslocamento do dente pilar, sendo esta diminuída com a introdução dos
implantes (Figura 12).
Figura 12 – Mapa de deslocamento
Fonte: Evaluation of the influence of location of osseointegrated
imp lants associated with mandibular removable partial dentures.
O deslocamento vertical diminuiu quando o implante foi colocado numa posição mais próxima ao
dente pilar. As concentrações de estresse foram direcionadas dos dentes pilares para os implantes.
O osso cortical e a fibromucosa apresentaram menos tensão quando o implante se aproximou do
dente pilar. A análise individual dos implantes revelou que havia concentrações de forças
localizadas em maior proporção na margem direita nos modelos C e E, enquanto que no modelo
D elas se localizavam igualmente nas porções internas relativas aos lados direito e esquerdo.
30
Concluiu-se então que aproximação do implante para a mesial ofereceu melhores resultados
quanto à distribuição de forças.
Marra et al. (2008) realizaram um estudo experimental utilizando modelos fotoelásticos para
comparar as forças de tensão/deformação nos elementos de suporte de uma prótese parcial
removível com extensão distal unilateral associados ao uso de implantes de diferentes diâmetros.
Foram confeccionados três modelos sendo o modelo A desdentado posterior unilateral sem
implantes, o modelo B semelhante ao A, com a presença de um implante osseointegrado
Bränemark compat (Branemark, 1983) de 10 X 3,75mm com intermediário tipo o´ring, na região
de segundo molar sob a base da prótese e o modelo C semelhante ao B só que com implante de
diâmetro 10 X 5,00 mm. Foram obtidas réplicas dos dentes naturais dos modelos em resina
acrílica (Dencril Plásticos Ltda - SP) para a obtenção dos modelos fotoelásticos e realizada
simulação do ligamento periodontal com poliéter (Impregum 3M Espe polyether adhesive ). O
delineador foi utilizado para a adequação da transmissão de cargas e análise experimental de
cargas foi realizada, concluindo-se que o uso de implantes reduziu as tensões nos dentes pilares e
que os implantes de maiores diâmetros apresentaram resultados mais satisfatórios no que
concerne às distribuições de tensão.
Pelizer et al. (2010) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar diferentes sistemas de
retenção envolvidos no tratamento com prótese parcial removível mandibular associada a
implantes osseointegrados, através do método de elementos finitos bidimensional. A prótese
parcial removível foi associada a um implante de hexágono externo ( Branemark System, Nobel
Biocare, Goteborg, Sweden) de 3,75 de diâmetro e 10mm de comprimento. O pilar de
cicatrização foi Branemark System; Nobel Biocare de 4×2mm de tamanho. Os sistemas de
31
retenção utilizados foram O’ring (Branemark System; Nobel Biocare) e ERA (ERA-RV,
Sterngold; Implamed). Foi utilizado o programa AutoCAD 2000 ( Autodesk Inc, San Rafael,
CA) para a simulação de cinco modelos mandibulares com um canino em um corte sagital, sendo
um modelo com prótese parcial removível sem implante, outro associado a implante, dois cada
um com os anexos O’ring e ERA, e o último associado a implante como pilar distal. O desenho
da prótese apresentou quatro dentes (primeiro e segundo molar, primeiro e segundo pré- molar )
quando associado a um implante sob a base da prótese e três dentes (primeiro e segundo prémolar, primeiro molar) quando associado a um implante distal, que funcionou como pilar. O
implante foi incorporado em um bloco de resina acrílica (Ortoclass; Artigos Odontológicos
Clássico Ltda, São Paulo, Brazil), que foi cortado ao meio com uma máquina de precisão (Isomet
Precision Saw 1000; Buehler, Lake Bluff, IL) permitindo a visualização dos componentes
internos e externos. O conjunto foi digitalizado usando um scanner (HP PSC 1315 All- in-One,
Hewlett-Packard, Palo Alto, CA), e as imagens obtidas foram exportados para o programa
AutoCAD 2000 (Autodesk Inc). Em seguida os modelos foram transportados para o programa
FEA (Ansys 9.0; Swanson Analysis Systems, Houston, PA) e foram simuladas condições de
estresse. Através do programa de elementos finitos foi avaliada a malha de cargas de 50N nos
elementos caninos. Os modelos processados foram avaliados nos mapas de estresse de Von
Misses. Foi constatado que a introdução do implante reduziu a intrusão da prótese sobre as
estruturas de apoio e que a melhor distribuição de estresse foi notada no modelo que associou a
prótese parcial removível com a base sobre o implante e com anexo do tipo ERA. A associação
implante como pilar distal pareceu não ter resultados satisfatórios já que apresentou o pior
resultado na distribuição do estresse. Nas variáveis, padrões de concentração de tensão e
estruturas avaliadas, osso trabecular, ligamento periodontal e mucosa alveolar os resultados não
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apresentaram diferenças significativas. Para concluir os sistemas de rete nção ERA foram os que
obtiveram os melhores resultados relacionando a distribuição de estresse à todas as direções de
cargas a que foram submetidos.
Bortilini et al. (2011) realizaram um estudo retrospectivo avaliando o resultado a longo prazo de
próteses parciais removíveis implanto-retidas. A amostra foi obtida apartir de 172 pacientes que
realizaram tratamento (entre os períodos de Setembro de 1998 e Julho de 2000) nos departamento
de prótese e dentistíca da Universidade de Modena e Reggio Emilia e da Universidade de Ferrara,
Itália. Destes, 53 pacientes foram selecionados para o tratamento com próteses parciais
removíveis implanto-retidas, sendo que foram selecionados para o estudo em questão 32
pacientes (18 homens e 14 mulheres) que já faziam uso de próteses tradicionais e, portanto
poderiam avaliar as diferenças nos tratamentos adotados. Foram instalados um total de 64
implantes (Branemark MKIII; Nobelpharma AB, Göteborg, Sweden) que funcionavam como
elementos de retenção ligados à próteses com um anexo resiliente (Sphero Block Normo System,
2.5-mm de diâmetro com tampa resiliente; Rhein 83, Bologna, Italy), sendo escolhidos os de
maior tamanho e diâmetro quanto era permitido para o remanescente ósseo. Em relação às
próteses os conectores utilizados foram: a placa palatina para a maxila e barra lingual para a
mandíbula. Foram realizadas avaliações intra-orais de oclusão e instruções aos pacientes. As
avaliações foram realizadas durante 8 anos a cada ano, acompanhando os critérios: satisfação do
paciente, sucesso do implante, conformidade da prótese, estabilidade oclusal, necessidade de
reembasamento e retenção do anexo. Conclui-se então que a associação prótese parcial removível
e implante aumentou a satisfação do paciente, forneceu estabilidade do tecidos periimplantares e
níveis de reabsorção óssea dentro dos padrões aceitáveis, sendo ainda considerado tratamento
eficaz e de baixo custo.
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Silva et al. (2011) realizaram uma revisão de literatura sobre a utilização de implantes
odontológicos associados com a confecção de próteses parciais removíveis. A confecção de
prótese parcial removível em paciente desdentado posterior bilateral ou unilateral req uer atenção
especifica em virtude do freqüente resultado insatisfatório relacionado à estabilidade e retenção
destas. O rebordo residual apresenta problemas como a contínua reabsorção que se sucede à
perda dentária e a diferença de resiliência entre a sua mucosa e o ligamento periodontal dos
dentes remanescentes que poderão ser utilizados como suportes de próteses parciais removíveis.
A utilização de implantes osseointegrados atua na limitação dos movimentos protéticos em
direção aos tecidos de suporte, dessa forma favorecendo a manutenção do remanescente ósseo,
longevidade dos dentes suportes e, portanto melhorando a retenção e estabilidade das próteses
parciais removíveis, porém é necessário maior numero de estudos longitudinais para verificar o
sucesso destes procedimentos.
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Próteses são estruturas destinadas à recolocação, total ou parcial de estruturas danificadas
e conseqüentemente perdidas do organismo humano. Na odontologia elas podem ser classificadas
como dentossuportadas e dentomucossuportadas, sendo que dentro desta c lassificação e a
depender do tipo de estrutura envolvida na reposição e no suporte, elas denominam-se totais,
parciais removíveis ou fixas. A Prótese Parcial Removível pode ser tanto dentossuportada quanto
dentomucossuportada, sendo empregada em arcadas cuja classificação implicará sua escolha.
Dentre as indicações mais freqüentes estão em extremidades edentadas livres sem pilar posterior,
espaços edentados extensos, dentes suportes com sustentação periodontal reduzida, excessiva
perda de tecido ósseo, necessidade de recolocação imediata de dentes anteriores dentre outras
(Todescan et al. 2009).
Os arcos edentados parciais são denominados, segundos as Classes de Kennedy como
Classe I, II, III e IV, edentado posterior bilateral, edentado posterior unilatera l, edentado posterior
intercalar e edentado anterior intercalar respectivamente. Sendo que destes, o arco edentado
Classe I de Kennedy é o que costuma apresentar maiores dificuldades de reabilitação. A falta de
pilar posterior que seria um ponto de apoio e de parada para os movimentos da prótese, prejudica
a estabilidade e retenção desta que se assenta sobre o rebordo e fibromucosa subjacentes. Esta
última apresenta, através de estudos comprobatórios, capacidade de compressibilidade ou de
resiliência bem distinta do elemento dentário podendo conferir à prótese capacidade de
movimentação até treze vezes mais que o elemento permitiria se existisse como suporte
(Todescan et al. 2009). Dessa forma durante os movimentos funcionais e mastigatórios, começa a
se formar um sistema de forças de alavanca sobre os dentes anteriores que servirão como suporte.
Numa situação hipotética, se existissem todos os dentes anteriores, durante movimentos de corte
de alimentos, poderia haver a formação de fulcro nos suportes mesiais, logo formar-se-ia
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alavanca posterior resultando, por fim, em movimentação destes elementos suportes para distal
como concordam Todescan et al. (2009); Pelizer et al. (2010) e Marra et al. (2008).
Existem maneiras que são utilizadas quando da elaboração das próteses parciais de
extremos livres no sentido de minimizar esses movimentos como a diminuição da mesa oclusal
através da montagem dos dentes artificiais até primeiro molar; distribuição ampla de cargas no
que se refere às regiões possíveis para o suporte, tanto para os elementos dentários, utilizando
mais de um suporte de cada lado, quanto para a fibromucosa subjacente, realizando moldagem
funcional e ampliação da sela tanto quanto for possível a fim de aumentar a área de distribuição
de forças. Outras medidas como mudança dos pontos de ocorrência da força através de
mesialização de apoios, utilização de apoios mais cervicais, uso de encaixes, bem como o
estabelecimento de bom equilíbrio oclusal e o indispensável uso do articulador no planejamento
desta prótese são auxiliares na obtenção do sucesso neste tipo de reabilitação (Todescan et
al.2009; Verri et al. 2007; Camargo 2005).
No presente trabalho é apresentada uma opção para esta problemática a qual vem gerando
resultados muito positivos que é a utilização de implantes osseointegrados em associação com
próteses parciais removíveis de extremos livres. Estes são utilizados para tornar possível a
modificação dos arcos edentados Classe I de Kennedy em Classe III, dessa forma modificando o
prognóstico desfavorável dantes apresentado segundo concordam Keltjens et al. (1993); Giffin
(1996); Mitrani et al.; Kelly (2003); Kuzmanovic et al. (2004); Mijiritsky; Verri et al. (2007);
Cunha et al.; Marra et al. (2008); Pelizer et al. (2010); Bortilini et al. e Silva et al. (2011).
Keltjens et al. (1993); Giffin (1996); Mitrani et al. (2003); Kuzmanovic et al. (2004);
Cunha et al. (2007); Cunha et al. (2008); Pelizer et al. (2010) e Silva et al. (2011) atestam que a
utilização dos implantes não só é capaz de mod ificar a classificação da arcada como em
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associação com a prótese parcial removível, produzirá benefícios como a prevenção da
reabsorção óssea, induz ao aumento da estabilidade e retenção da prótese, impede ou reduz a
intrusão desta sobre o rebordo, atua na distribuição da forças de tensão nos dentes suporte de
maneira a distribuí- las melhor, bem como garante maior conforto ao paciente e isso é verificado
na totalidade dos estudos publicados.
Durante os movimentos funcionais, principalmente os mastigatórios a prótese parcial
removível de extremidade livre tende a se deslocar, já que não possui um ponto de apoio ou
parada distal, aumentando então a demanda de forças para os dentes anteriores que servem como
suporte. Estes, sob excessiva pressão, sofrem movimentações constantes, já que, quando a prótese
se desloca ela exerce pressão sobre eles causando mobilidade e conseqüentemente sua perda, isto
é comprovado por Verri et al. (2007); Marra et al. (2008); Cunha et al. (2008) e Todescan et
al.(2009). Keltjens et al. (1993) afirma que os implantes vão atuar de forma tal a diminuir os
valores de deslocamento e tensão sobre os dentes pilares porém Verri et al. (2007) e Cunha et al.
(2008) são discordantes e afirmam que a atuação vai ser somente no âmbito da tensão que será
distribuída de maneira mais uniforme, não impedindo os deslocamentos. Com relação à intrusão
que a base da prótese exerce sobre a fibromucosa nestes casos, é consenso de todos os autores sua
diminuição e o conforto ao paciente foi significativamente obtido e isso é atestado por Verri et
al. (2007); Pelizer et al. (2010); Mitrani et al. (2003) e Cunha et al. (2008).
As alterações características da Síndrome da Combinação que são relatadas por Mitrani et
al.; Kelly (2003); Cunha et al. (2007); e Todescan et al.(2009) podem apresentar na reabilitação
com implantes uma maneira de serem evitadas. Mitrani et al. (2003) e Cunha et al. (2007)
concordam que nesses pacientes o planejamento de reabilitação com uso de implantes posteriores
pode garantir equilíbrio de forças, estabilidade oclusal e, com isso o rebordo fica livre de forças
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danosas impedindo assim a reabsorção excessiva característica dos primeiros sinais e sintomas da
síndrome.
É conhecido que a reabilitação de pacientes edentados com o uso de implantes
osseointegrados necessita de uma série de requisitos a serem preenchidos. O paciente precisa ter
uma boa qualidade e quantidade de remanescente ósseo, algumas vezes precisam ser realizadas
cirurgias adicionais como lateralização de nervo alveolar o qual pode estar em área crítica para os
implantes, e enxerto ósseo, não esquecendo que este tipo de procedimento possui custo elevado
para a maioria dos pacientes. A opção por reabilitação com prótese parcial removível associada a
implantes osseointegrados oferece a vantagem de ser um procedimento, com as técnicas atuais,
rápido e que possui relação custo-benefício altamente satisfatória, pois utiliza um número
reduzido de implantes, apenas dois no caso das arcadas mandibulares Classe I de Kennedy. Os
implantes podem ser colocados no lugar de melhor adaptação de acordo com o remanescente
ósseo, e o comprimento pode ser o que melhor se adaptar porém a preferência é dada para os de
maior diâmetro segundo concordam Keltjens et al. (1993); Verri et al. (2007); e Marra et al.
(2008), não sendo motivo de discordância neste caso o comprimento, pois a existência de um
fator adicional de estabilidade da prótese já confere resultados positivos. Pelizer et al. (2010)
acrescenta ainda a questão da contribuição estética, pois o aumento da retenção poderia dispensar
o uso de grampos e apoios inestéticos, isso é observado nas avaliações visuais dos pacientes
reabilitados.
A retenção que a utilização de implantes pode oferecer em associação à próteses parciais
removíveis geralmente é feita através dos sistemas de retenção utilizados, como o sistema de
retenção ERA que foi objeto de avaliação nos estudo de Pelizer et al. (2010) e Giffin (1996)
sendo concordância dos autores que este é um bom método de retenção oferecendo resultados
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satisfatórios acrescentando que Pelizer et al. (2010) compara este a outros métodos utilizando a
análise pelo método de elementos finitos, verificando assim, sua melhor performance em relação
a outros.
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A utilização de implantes osseointegrados em associação com próteses parciais
removíveis vem se tornando um procedimento cada vez mais comum na clínica odontológica.
Através da literatura revisada, pode-se concluir que essa modalidade de tratamento tem se
apresentado bem sucedida tanto do ponto de vista clínico quanto em relação à avaliação pessoal
do paciente. O sucesso deve-se ao fato de que o implante fornece um ponto de parada para a
prótese o que reduz as forças de tensão geradas no rebordo edêntulo, aumenta a estabilidade desta
e em associação com sistemas de retenção oferece maior suporte limitando assim os movimentos
indesejáveis da prótese quando em função. O procedimento tem ainda a vantagem de necessitar
de período curto de realização e relação custo-benefício satisfatória, além de prevenir e diminuir
os efeitos da Síndrome da Combinação. No entanto, se faz necessário a realização de mais
estudos longitudinais para corroborar a técnica e seu sucesso.
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