A ciência da segurança do
paciente nas práticas de gestão
FÁBIO LUÍS PETERLINI
0RIGEM
SÃO CAMILO 1586
Ordem dos Ministros dos Enfermos
Hospital São Camilo
Camilianos No Mundo
.
Hospital São Camilo
Camilianos No Mundo
.
425 anos no mundo
 34 países
 149 hospitais e casas de saúde
 75 obras assistenciais
 34 escolas e centros de formação
 42 igrejas e paróquias
Hospital São Camilo
Camilianos no Brasil
1922
Hospital São Camilo

90 anos no Brasil

49 hospitais

04 clínicas

35 equipamentos sociais

24 escolas e Faculdades
ESTADO
QTDE
LEITOS
AMAPÁ
01
192
PARÁ
02
168
.
ESTADO
QTDE
LEITOS
GOIÁS
01
34
ESTADO
QTDE
LEITOS
MARANHÃO
02
106
PIAUÍ
01
30
CEARÁ
07
742
RIO G. DO NORTE
01
58
54 Hospitais
3.833 Leitos
MATO GROSSO
ESTADO
PARANÁ
02
148
QTDE
LEITOS
05
305
ESTADO
QTDE
LEITOS
SÃO PAULO
07
1.297
Hospital São Camilo
SANTA CATARINA
07
407
MINAS GERAIS
07
293
RIO G. DO SUL
01
55
ESPÍRITO SANTO
01
45
Rede de Hospitais São Camilo São Paulo
Pompeia
Santana
Hospital São Camilo
Ipiranga
Rede de Hospitais São Camilo
Estrutura Física
Pompéia
282 Leitos
Santana
219 Leitos
661
Leitos
Ipiranga
160 Leitos
Hospital São Camilo
outubro de 2012
A ciência da segurança do
paciente nas práticas de gestão
FÁBIO LUÍS PETERLINI
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Primum non nocere
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
“O primeiríssimo requisito de
um hospital é o princípio de
que ele não deve causar
danos”.
Florence Nightingale
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
• Revisão de 21 mil prontuários – 23 hospitais da Califórnia.
• 4,6% eventos adversos – pacientes hospitalizados.
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
• Eventos adversos: 3,7% +_ 0,5
• Eventos adversos associados a negligência: 1,0% +_ 0,4
• 27,6 % dos eventos adversos
Danos
Mínimo
Moderado
Morte
não aval.
Permante
Incidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalized Patients. Troyen A. Brennan, M.P.H., M.D., J.D., Lucian L. Leape, M.D., Nan M. Laird, Ph.D., Liesi Hebert, Sc.D., A. Russell
Localio, J.D., M.S., M.P.H., Ann G. Lawthers, Sc.D., Joseph P. Newhouse, Ph.D., Paul C. Weiler, LL.M., and Howard H. Hiatt, M.D. N Engl J Med 1991; 324:370-376. February 7, 1991
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
1999

59% pacientes recebem o cuidado necessário e em tempo.

1 em cada 7 pacientes hospitalizados tiveram pelo menos um evento
adverso

4% dos pacientes internados sofrem lesões advindas do tratamento que
devia curar

As mortes por eventos adversos médicos e hospitalares comparáveis ãs
taxas de mortalidade por acidentes com veículos automotores, câncer de
mama e AIDS, combinados

Mais pessoas morrem por ano por eventos adversos medicamentosos do
que acidentes de trabalho.

8% dos pacientes hospitalizados apresentam desfechos desfavoráveis, que
seriam preveníveis

Mais de 32,000 patients desenvolvem infecção P.O e outras complicações
preveníveis
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
55ª Assembléia da Organização Mundial da Saúde - 2002
• Era da Segurança.
“atenção, o mais próximo possível, ao problema da segurança de
pacientes e o fortalecimento de evidências científicas necessárias
para melhorar a segurança dos pacientes e a qualidade do
cuidado em saúde”.
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Avançar e disseminar a informação
científica para melhorar o sistema de saúde.
Cinco Competências
 Cuidado centrado no paciente.
 Interdisciplinaridade.
 Prática baseada em evidência.
 Melhoria da qualidade.
2003
 Tecnologia da informação.
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Segurança do paciente
Prevenção e mitigação de atos inseguros no
sistema de saúde
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Segurança do Paciente significa...
“a prevenção de dano / lesão ao paciente”
Gerenciamento de riscos
IOM- Patient Safety Achieving a New Standard for C. Washington DC: National Academy Press; 2004.
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Gerenciamento de Riscos

Aplicação do raciocínio voltado para tornar uma atividade de risco
mais segura sem diminuição de operacionalidade

É um processo sistêmico e com técnicas específicas

É uma ferramenta de auxílio à tomada de decisão

Reduz os riscos a níveis aceitáveis

Não é uma ciência exata, não provê um curso preciso de ação.
Assumpção, L.A. e al. Trabalho, Disciplina de “Segurança de Vôo”, SMS PE-Safety ITA, 2007
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Gerenciamento de Riscos

Identificar as ameaças

Analisar o risco

Mensurar o risco

Gerenciar o risco

Supervisionar e Controlar

Modificar processo ou operação
Assumpção, L.A. e al. Trabalho, Disciplina de “Segurança de Vôo”, SMS PE-Safety ITA, 2007
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
57ª Assembléia da Organização Mundial da Saúde - 2004
Áreas prioritárias:
 Desenvolver e difundir conhecimentos sobre políticas baseadas em
evidências científicas e as melhores práticas na segurança do paciente.
 Iniciar e desenvolver pesquisas nas áreas que terão maior impacto nos
problemas de segurança.
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Dezembro de 2004 – junho 2006: 100 K Lives
•Time de resposta rápida
•IAM
•Eventos adversos relacionados a medicação
•Sepse associada a CVC
•Prevenir infecções Sítio cirúrgico
•Pneumonia associada a ventilação
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Dezembro 2006 – dezembro 2008
•Time de resposta rápida
•IAM
•Eventos adversos relacionados a medicação
•Sepse associada a CVC
•Prevenir infecções Sítio cirúrgico
•Pneumonia associada a ventilação
•Úlcera de Pressão
•Reduzir Complicações Cirúrgicas
•Stafilo resistente a meticilina
•Prevenir danos por medicação de alto risco
•ICC
•Get boards on board
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
2
0
1
0
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Identificação do paciente
Cuidado limpo e cuidado seguro: Higienização das mãos
Cateteres e sondas: Conexões corretas
Cirurgia segura
Sangue e hemocomponentes: administração segura
Paciente envolvido com sua segurança
Comunicação efetiva
Prevenção de quedas
Prevenção de úlcera por pressão
Segurança na utilização da tecnologia
Experiência do São Camilo
I.H.I - 2009
21st national Forum
Avaliação de habilidades das equipes clínicas
20/06/2012
Experiência do São Camilo
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A Publicação ¨Errar é humano¨ foi a
vanguarda para se incrementar a
segurança do paciente.
Cerca de 10 anos após, pouco parece
ter mudado e ainda são muitas as
barreiras
Mathews, Simon C. and Peter J Pronovost. “Physician Autonomy and Informed Decision Making: Finding the Balance for Patient Safety and Quality,”JAMA. 2008;
300(24):2913-2915.
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
• Esforços ainda são fragmentados;
• Pouca transparência;
• Não há reporte público;
• Os dados ainda são escassos;
• Poucos hospitais adotaram sistemas bem-conhecidos para prevenção de
erros de medicação ;
• Não há evidências de que médicos, enfermeiras e outros profissionais de
saúde estejam mais competentes do que há 10 anos;
To Err is Human. To Delay is Deadly. Ten years later, a million lives lost, billions of dollars wasted.Kevin Jewell & Lisa McGiffert. Safe patient project
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America. Released: September 6, 2012. Type: Consensus Report. Topics:Quality and Patient
Safety, Health Services, Coverage, and AccessActivity: The Learning Health Care System in America Board: Executive Office
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
AVIÃO CARGUEIRO ERRA AEROPORTO E FAZ POUSO INESPERADO
O porta-voz da Atlas Air,
Bonnie Rodney, se recusou a
responder
a
perguntas.
"Estamos trabalhando com a
Atlas Air para determinar as
causas do erro", a Boeing disse
em uma declaração por
escrito.
A Administração da Aviação
Federal irá investigar se o
piloto seguiu as instruções
controladores ou violou os
regulamentos federais.
O piloto pareceu confuso em
sua conversa com o controle
de tráfego aéreo logo após o
pouso, de acordo com o
áudio
fornecido
pelo
LiveATC.net.
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Demonstrando revolta, a
diarista acusou a médica de
ter feito a denúncia e ter
prejudicado os moradores do
bairro. "Ela não teve ética. Fez
algo que não autorizei, o
médico me explicou certo,
apenas errou. Quem nunca
errou? Eles estão com raiva
porque os cubanos estão
fazendo o trabalho que eles
não querem fazer, pois os
médicos brasileiros tratam a
gente como se fôssemos
animais, diferente dos
cubanos", frisou.
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do
paciente nas práticas de gestão
FÁBIO LUÍS PETERLINI
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Gestão
Taylor
Fayol
...Ciência humana fundamentada em um conjunto de normas e
funções elaboradas para disciplinar elementos de produção.
A administração estuda os empreendimentos humanos com o
objetivo de alcançar um resultado eficaz e retorno (com ou sem fins
lucrativos) de forma sustentável e com responsabilidade social.
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Principais funções do Gestor
• Planejar
• Organizar
• Dirigir (comandar e coordenar)
• Controlar
Peter Drucker
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Principais funções do Gestor
•
Fixar objetivos (planejar);
•
Analisar: conhecer os problemas;
•
Solucionar problemas;
•
Organizar e alocar recursos (financeiros , tecnológicos e pessoas);
•
Comunicar, dirigir e motivar as pessoas (liderar);
•
Negociar;
•
Tomar as decisões (rápidas e precisas);
•
Mensurar e avaliar (controlar).
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
"Se você fizer o trabalho direito na primeira vez, conseguirá
tanto qualidade como produtividade. Isso resulta numa melhor
qualidade a menor custo.“
Lee Iacocca
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
• Oferecer ao paciente uma boa experiência durante o seu
tratamento (incluindo qualidade e segurança);
• Melhorar a saúde da população
• Reduzir os custos ¨per capita¨ da saúde
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
James Reason, da Universidade de Manchester,
na Inglaterra, é um psicólogo cognitivo, cuja área
de interesse e pesquisa está voltada para a
compreensão do comportamento humano na
ocorrência do erro. Ele parte do pressuposto de
que é impossível eliminar falhas humanas e
técnicas. Entretanto, segundo sua ótica, é possível
melhorar as chances de êxito ao lidar com atos
inseguros e fazer um exame da questão da
segurança, no sentido de transformar a cultura
existente e melhorar a resiliência do sistema
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Reason’s Swiss Cheese Model.
Reason JT. Human error: models and management.
British Med Journal 2000; 320: 1311-6.
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
1990
2008
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
 Falibilidade
 Nós
é uma condição humana.
não podemos mudar esta condição humana.
 Nós
podemos mudar as condições nas quais os
seres humanos trabalham.
Reason J. Human error. Cambridge University Press. 1990.
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão

Seres humanos sempre irão cometer erros.

Erros são comuns na área da saúde, matando milhares de pessoas.

Nós apenas estamos começando a saber alguma coisa sobre este
assunto, nós precisamos pesquisar muito mais.

Culpar, difamar, nomear e envergonhar profissionais de saúde que
cometeram erros não soluciona o problema.
Reason J. Human error. Cambridge University Press. 1990.
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
O seguro, morreu de velho...
Prof Dr. Ariovaldo Augusto Peterlini
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão

Se o radiologista tivesse avisado por telefone;

Se o emergencista tivesse lido o laudo completo;

Se o hospitalista tivesse visto a radiografia;

Se o paciente tivesse se preocupado...

Se a engenharia clínica tivesse checado o desfibrilador;

Se o farmacêutico tivesse checado a validade do medicamento...

Se a hotelaria tivesse notificado a campainha quebrada...

Se a manutenção não tivesse fechado o chamado sem concluir...
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Deve ser entendido conforme o processo de
pensamento e de ação envolvidos, e não
como resultados
Reason J. Human error. Cambridge University Press. 1990.
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Abordagem do erro
Indústria
Hospital
Erro é passível de acontecer.
Profissional é treinado
para lidar com erros.
Cria mecanismos capazes de
prevenir ou detectar
precocemente o erro.
A visão do erro é construtiva
O profissional da saúde não erra
ou não pode errar.
Formação profissional não discute
a questão do erro.
Ausência de
mecanismos de prevenção.
A visão do erro é punitiva.
Produto isento de falhas
Prejuízo consumidor final
Paciente
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Fatores humanos que contribuem para os erros
Conhecimentos/ habilidades
Treinamento, reciclagem,
procedimentos técnicos, formação, etc.
Psicológicos
Estresse, tédio, frustração,
ansiedade, desconhecimento, etc.
Fisiológicos
Sono, fadiga, álcool, drogas, etc.
Institucionais
Ambientais
Gerenciamento, falhas de equipamentos,
manutenção, etc.
Barulho, agitação, calor,
estímulos visuais, etc.
Committee on the Work Enviroment for Nurses and Patient Safety, B.O.H.C.S. Executive Summary. Washington DC:National Academies Press; 2004.
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Causas de ameaça
à segurança do paciente
no Sistema de Saúde
Medidas
de
Segurança
Gerenciamento
Adotar gestão e liderança
fundamentadas em evidências
Força de Trabalho
Maximizar a capacidade
da força de trabalho
Processo de Trabalho
Desenhar o processo e os
locais de trabalho para reduzir erros
Cultura Organizacional
Criar e sustentar uma cultura
de segurança
Committee on the Work Enviroment for Nurses and Patient Safety, B.O.H.C.S. Executive Summary. Washington DC:National Academies Press; 2004.
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Gestão Clínica
A gestão da clínica é o conceito segundo o qual as organizações
de saúde são responsáveis pela melhoria contínua da qualidade dos seus
serviços, garantindo altos padrões de qualidade através da criação de
um ambiente onde a excelência floresça
Quality in the New NHS, Dept Health, 1998
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Gestão Clínica
• Oferece aos usuários os melhores resultados assistenciais possíveis, de acordo com a
informação científica disponível;
(efetividade)
• Capacidade para mudar favoravelmente o curso clínico da enfermidade;
(eficácia)
• Com os menores custos para o usuário e para a sociedade
(eficiência)
Suzana Alves da Silva. Gerente Técnica de Pesquisa & Desenvolvimento do Centro de Ensino e Pesquisa do Pró-Cardíaco /PROCEP
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
O que esperar de um líder na área de saúde
 Organização em Times multiprofissionais;
 Medir o desempenho pela dedicação e resultado assistencial;
 Incentivos financeiros e comportamentais;
 Desenvolvimento de processos;
 Desmantelar culturas disfuncionais;
 Organizar os cuidados assistenciais
necessidades dos pacientes.
Turning Doctors into Leaders. Harvard Business Review. Thomas H Lee. 2010(4)
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Estão me vigiando
UTI, Hospital Australiano
 Lavagem de mãos 12,4%
 Grupos de vigia : 68,3%
 Pode melhorar ainda mais se publicar os nomes dos que não lavam

Tibballs, James “Teaching hospital medical staff to handwash” Medical Journal of Australia. April 1996.
Educação e
Treinamento
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Gestão
de
Pessoas
Comunicação
Auditoria
clínica
Governança
Clínica
Transparência e
Accountability
Pesquisa e
Desenvolvimento
dos processos
assistenciais
Segurança
do
paciente
Efetividade
e eficiência
clínica
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Hospital
Governança
corporativa
Sustentabilidade
Práticas
administrativas e
assistenciais
Governança
clínica
Segurança
qualidade
Efetividade
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Pessoas inteligentes aprendem com o próprio erro,
Pessoas sábias aprendem com o erro dos outros
1
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Gerenciar o risco a partir da concepção do projeto
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
2
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Não aceitar riscos desnecessários
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Enfermeiros – mudam de paciente em média a cada 11 minutos, são interrompidos
em média cinco vezes a cada hora para corrigir falhas do sistema.
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
3
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Avaliar o custo-benefício (custo-efetividade)
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
4
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Tomar decisões no nível adequado
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Evitar
Aceitar
Risco
Reduzir
Transferir
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Características de uma cultura de segurança
• Compromisso com dano zero
• Foco em sistemas, não em pessoas
• Valorizar os times
• Valorizar a comunicação
• Aceitar a responsabilidade pelos sistemas em que trabalham
• Reconhecer a cultura local
• Busca pela exposição dos defeitos
• Celebrar a segurança
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
• Cultura de segurança é uma longa jornada,
• Leva, em média, 5 anos
• Paciência, perseverança, compromisso e engajamento
Ginsburg et al, 2005
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Novo modelo de Assistência
Michael Porter e Thomas H Lee, Harvard Business Review – outubro 2013
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Mudar o foco em relação a volume e à
rentabilidade dos serviços prestados para os
resultados alcançados pelos pacientes
Michael Porter e Thomas H Lee, Harvard Business Review – outubro 2013
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Definir o Objetivo
O aumento de lucros está desalinhado com os
interesses do paciente porque os lucros dependem,
hoje, do aumento de volumes e não da entrega de
bons resultados
Michael Porter e Thomas H Lee, Harvard Business Review – outubro 2013
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Novo modelo de Assistência
•
Organizar-se em torno do cliente e da necessidade;
•
Avalie os resultados e os custos para cada paciente;
•
Pagamentos por pacotes bem desenvolvidos;
•
Sistemas integrados (linhas de serviço, one stop-shopping);
•
Expansão geográfica das áreas de excelência;
•
T.I. – plataforma de informação
Michael Porter e Thomas H Lee, Harvard Business Review – outubro 2013
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Cada sistema é perfeitamente
desenhado para alcançar os
objetivos que ele alcança...
Hospital São Camilo
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
Hospital São Camilo
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
• Mão de obra;
• Compras;
• Educação permanente;
• Modelo de remuneração;
• Avaliação de desempenho;
• Resultado operacional;
• Incoerência do discurso
• Modelo de ensino médico
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
“...o êxito do desenvolvimento de executivos em uma
empresa é resultado, em grande parte, da atuação e da
capacidade dos seus gerentes no seu papel de educadores.
Cada superior assume este papel quando ele procura orientar
e facilitar os esforços dos seus subordinados para se
desenvolverem".
John Riegel
A ciência da segurança do paciente nas práticas de gestão
[email protected]