20/4-S2
sumário
1 t Editorial
24 t 7JPMÐODJBTFYVBMDPOUSBB
Ennio Leão
mulher – revisão de condutas
Artigo de Revisão
Sexual violence against women – a
review of conduct
.ÓSJBO4BOUBOB#BSCPTB1BPMP7JDUPS
'PUPTEB$BQB7***4FNBOB"DBEÐNJDBEF
Medicina de Urgência
"VUPSEBGPUP%JFHPi+BQBw)BZBTIJ-VDFOB
(www.diegojapa.com.br)
7 t 3PUVSBIFQÈUJDBFTQPOUÉOFB 'FSOBOEFT5ØUPMB5BEFV8JMLFS/VOFT
5IJBHP$PTUBF4JMWB$POEF.BSJMFOF
na gestação
Spontaneous liver rupture in pregnancy
7BMFEF$BTUSP.POUFJSP
1FESP7BTDPODFMPT#BSSPT1PHHJBMJ
30 t Uso de solução salina hiper.BOVFM4DIVU[F-VJ[BEF"SBÞKP
tônica em casos de hipertensão
1PSUP5IJBHPEF"MNFJEB'VSUBEP
.BSDPT(VJNBSÍFT4JMWB1FESP)FOSJ- intracraniana decorrente de
RVF4BMFTEP"NBSBM-FPOBSEP(SFDP traumatismo cranioencefálico
Machado, Leandro Goursand Penna,
Use of hypertonic saline in cases of
Gabriel Costa Osanan
intracranial hypertension secondary to
brain injury
11 t 5SBUBNFOUPEBHSBWJEF[
ectópica: revisão de literatura
'SBODJFMF"OUPOJFUB#JBODIJ-FJEFO[
Gabriella Carolina Lacerda, Iara
Ectopic pregnancy treatment: literature -FNPT(BSDJB+VTTBSB"QBSFDJEB
3FTFOEF-BVSB$BNBSHP(BSSJEP
compilation
-VENJMB#BSDFMPT1PSUP-VENJMB
"OESÏ$BOÎBEP'SØJT#SVOPEF"M'FSOBOEFT1FESPTB3BRVFM.BSUJOT
meida Pedersoli, Milton Henriques Gui$BCSBM3PESJHP.PSFJSB'BMFJSP
NBSÍFT+ÞOJPS3PESJHP$PTUB1FSFJSB
7JFJSB)VHP"MFODBS4BOUPT3ÙNVMP
33 t Diagnóstico diferencial do
.BUFVT'POTFDB7JFHBT5IJBHP/FUP
3JCFJSP7JOÓDJVT.BSUJOTEF"OESBEF exantema medicamentoso
8JMMJBN4DIOFJEFSEB$SV[,SFUUMJ
Differential diagnosis in exanthema
15 t 5SBVNBDPOUVTPEFQÉODSFBT
medicamentosa
4BNVFM4ØTUBOFT4BOUPT8BSMFZ$SJTUJBOPEF4PV[B5IPCJBT;BQBUFSSB$ÏTBS
Blunt pancreatic trauma
Wilson Luiz Abrantes, Débora Cristina 5IVMJP;BQBUFSSB$ÏTBS(VTUBWP"HVJBS
#BMFOBEF'BSJB.BUIFVT$BCSBM5JNØ(VFSSB"NBSBM'BCJBOB.PSBFT.PSFJSB(JTFMF"MBOBEF'SFJUBT%VBSUF UFP#SVOP-VJ['FSSFJSB-BHF&TUFWÍP
4DPUUJ.V[[J3FOBUP$BNBSHPT$PVUP
Henrique Xavier de Miranda Capanema, Hugo Leonardo de Oliveira
'BSOFUJ.BSJBOB.PVSB2VJOUÍP4JMWB 38 t Descolamento prematuro
/BUIÈMJB5FJYFJSB1BMMB#SBHB3BGBFMMB de placenta: considerações,
Minucci Guimarães Lopes
investigação e manejo
20 t "SUFSJUFEF5BLBZBTV
Placental abruption – considerations,
investigation and manegement
Takayasu’s Arteritis
Camila Milagres Macedo Pereira,
%ÏCPSB(PNFTEF.FMPEPT4BOUPT
.FEFJSPT4BSBIEF-JNBF4JMWB4ÏSHJP
7JOÓDJPT4PBSFT0MJWFJSB4UFQIBOJF7JWFJSPTEB4JMWB5FJYFJSB5BUJBOF#BSSPTP.BDJFM7BOFTTB.BDIBEP%¬OHFMP
%SVNNPOE8BMLÓSJB.POUFJSP-PQFT
"MJOF$PTUB$BMJYUP"NBOEB'FSSFJSB
EPT4BOUPT"OJFMMF,BSJOF.BSUJOT
7JFJSB#SVOB"TTJT$IBWFT$BSMB
.BJB-JHFJSP$BSPMJOB#BUJTUBF4JMWB
Érica Carla Lage de Oliveira, Gabriela
.B[[BSPMP.BSDPOEFT7JFJSB
8BSMFZ$Ï[BSEB4JMWFJSB3FOBUP+BOPne Domont
42 t 5SBUBNFOUPEBIFNPSSBHJB
pós-parto
"EJMTPO$BOBBO+ÞOJPS"ESJBOP'JPSJOJ
EP/BTDJNFOUP#SFOP"VHVTUP$BNQPTEF$BTUSP%BOJFM"MWFT'SFJUBT
%BOJFM$PJNCSB1JBOFUUJ(VTUBWP7JMFMBEB4JMWB'FSOBOEP"OUÙOJP$BTUSP
$BSWBMIP/BUIÈMJB#VFOP"MWBSFOHB
Treatment of post partum hemorrhage
%BOJFM#BSSFUP"OESBEF(VTUBWP
)FOSJRVF4JMWBEF0MJWFJSB)FOSJRVF
-PQFT-FNPTEF0MJWFJSB+BTPO"MWFT
.BSRVFT.BSDPT7JOJDJVT.B[[POJ
.BSUJOT'FSSFJSB-VJ[$BSMPT4È
+ÞOJPS-VJ[3PCFSUP"OESBEF'JMIP
4BNVFM&HJEJP"[FWFEP"MWFT'FMÓDJP
48 t Abordagem do trauma
cervical penetrante na zona II
Approach to the penetrating cervical
trauma in area ii
"OB%SVNPOE$BTTJNJSP#SVOP
"OUÙOJP.BDJFOUF%BMNP+PTÏ$BCSBM
+ÞOJPS%ÏCPSB3FHJOBEF.FMP.PSFJra, Eduardo Giarola Almeida, Gabriel
$BMEFJSBEP$PVUPF4JMWB3BGBFM
"VHVTUP3JCFJSPEF$BSWBMIP5IBJT
'FSSFJSB.BSUJOT
51 t Mitos e verdades sobre o
uso de esteroides anabolizantes: um artigo de revisão
Myths and truths about the use of
anabolic steroids: a review article
%JPHP4PVUP4BOUBOB'BCSÓDJP'FSSFJSB-JNB*HPS7BMFSJBOP$BOÎBEP#SVOP#SBHB8PPET"MFYBOESF#BSCPTB
Oliveira, Claudio Alvarenga Campos
.BZSJOL$ÈTTJP.FOEFT$BSWBMIP
'FSOBOEP'FSOBOEFT
55 t Manejo clínico da hemorragia pós-parto
Clincal management of post-partum
haemorrhage
"OESÏ4PBSFTEF.PVSB$PTUB(BCSJFMB%VBSUF$PTUB$POTUBOUJOP+BNJMB
EF0MJWFJSB"CSBIÍP+PSEBOB$BSWBMIBJT#BSSPTP-FUÓDJB"MWFT"OESBEF
Lílian Caldeira Alves, Luana Machado
$IJBODB-VDBT"MNFJEB4BOUBOB
59 t 4ÓOESPNFEPDPNQBSUJmento abdominal e hipertensão intra-abdominal
Abdominal compartment syndrome
and Hypertension intra abdominal
64 t Epidemiologia da leishmaOJPTFWJTDFSBMFN#FMP)PSJ[POUF
Epidemiology of visceral leishmaniasis
in Belo Horizonte
"NBOEB1JGBOP4PBSFT'FSSFJSB'MÈWJB
"CSBODIFT$PSTFUUJ1VSDJOP'MÈWJP
)FOSJRVF#BIJB#BUJTUB(BCSJFMB.JBOBEF.BUUPT1BJYÍP(VJMIFSNF'SFJUBT
Araújo, Helena Alves Costa Pereira,
+PSEBOB'FSOBOEFT3JCFJSP"NPSJNEF
4PVTB3IBJTTB$BSWBMIP4BJE
68 t Alternativas à histerectomia
no tratamento do mioma uterino
Alternative methods other then hysterectomy for the treatment of uterine myoma
"NFMJOB7FSB[F[4BNQBJPEF0MJWFJra, Guilherme Henrique Gomes MoreiSB$BOÎBEP.BSJBOF4BOUPT1BSSFJSBT
EF0MJWFJSB.ÙOJDB)FSNPOU'BMFJSPT
/JDPMZ&VEFTEB4JMWB%JBT1BVMBEF
Melo Marinho, Pedro Ledic Assaf,
5IBMFT-BHF#JDBMIP#SFUBT"HOBMEP
-PQFTEB4JMWB'JMIP
74 t Embolização de artérias
uterinas para tratamento de
câncer de colo sangrante
Uterine arteries embolization for treatment of bleeding cervix cancer
'FSOBOEP3PNFV4JMWBEP1SBEP(VJMIFSNF.BSRVFT'BSJB)FOSJRVF'SFJUBT
EB4JMWB*TBCFMMB1FJYPUPEF#BSDFMPT
-VDJFOF'SBODJTDBOBEF"OESBEF
-VÓ[B/PSPOIBEF.FMP-JNB.BSDPT
Coelho de Pádua, Maria Clara Magni
'FSSFJSB"HOBMEP-PQFTEB4JMWB'JMIP
77 t 5SBUBNFOUPEPQMBTUSÍP
apendicular: conservador ou
cirúrgico?
Treatment of appendiceal mass: conservative or surgical?
.BSJB&MJTB-FJUF4BOUPT.BSJB&NÓMJB
$PTUB'FSSFJSB.BSJBOB«MWBSFTEF
$BNQPT$PSEFJSP1BMPNB'POTFDB3PTBOB3PDPO4JRVFJSB4BNZB
.BSJB.POUFJSP-JNB5ÉOJB"OUVOFT
$BSWBMIP5ÈTTJB/B[BSFUI(VJNBSÍFT
Wilson Luiz Abrantes
81 t Diagnóstico diferencial
entre peritonite bacteriana
espontânea e secundária
Distinction between spontaneous bacterial peritonitis and secondary bacterial
peritonitis: the importance of diagnosis
"OB1BVMB$PUB1JOUP$PFMIP#FBUSJ[
Carvalho Andraus Gassani, Camila
*TTBEF"[FWFEP%BJBOB'FSSB[#SBHB
EF0MJWFJSB%ÏCPSB.JMMBSE3PDIB'MÈWJB/BTDJNFOUP%VUSB-FBOESP"SBÞKP
3JPT3BQIBFMB.FOJO'SBODP.BSUJOT
Relato de Caso
84 t 3PUVSBIFQÈUJDBDPNP
complicação de pré-eclâmpsia
grave: relato de caso
Hepatic rupture complicating severe
preeclampsiay: case report
Leonardo Greco Machado, Pedro
)FOSJRVF4BMFTEP"NBSBM.BSDPT
(VJNBSÍFT4JMWB-FBOESP(PVSTBOE
1FOOB5IJBHPEF"MNFJEB'VSUBEP
-VJ[BEF"SBÞKP1PSUP1FESP7BTDPODFMPT#BSSPT1PHHJBMJ.BOVFM
4DIVU[F(BCSJFM$PTUB0TBOBO
87 t Gravidez ectópica cornual rota: descrição de um raro
local de implantação tubária e
sua dificuldade diagnóstica
Rupture of cornual ectopic pregnancy:
a rare site of fallopina tube implantation description and the difficulty of
diagnosis
"OESÏ$BOÎBEP'SØJT#SVOPEF"Mmeida Pedersoli, Milton Henriques GuiNBSÍFT+ÞOJPS3PESJHP$PTUB1FSFJSB
7JFJSB)VHP"MFODBS4BOUPT3ÙNVMP
.BUFVT'POTFDB7JFHBT5IJBHP/FUP
3JCFJSP7JOÓDJVT.BSUJOTEF"OESBEF
90 t Lesão isolada de pâncreas
secundária a trauma contuso
Isolated pancreatic injury due to blunt
trauma
Débora Cristina Guerra Amaral,
'BCJBOB.PSBFT.PSFJSB(JTFMF"MBOB
EF'SFJUBT%VBSUF)FOSJRVF9BWJFSEF
Miranda Capanema, Hugo Leonardo
EF0MJWFJSB'BSOFUJ.BSJBOB.PVSB
2VJOUÍP4JMWB/BUIÈMJB5FJYFJSB1BMMB
#SBHB3BGBFMMB.JOVDDJ(VJNBSÍFT
Lopes, Wilson Luiz Abrantes
94 t Dor precordial em jovem
QPSUBEPSBEFBSUFSJUFEFUBLBZBsu: relato de caso
Typical chest pain in a young woman
with Takayasu´s arteritis: case report
"MJOF$PTUB$BMJYUP"NBOEB'FSSFJSB
EPT4BOUPT"OJFMMF,BSJOF.BSUJOT
7JFJSB#SVOB"TTJT$IBWFT$BSMB
.BJB-JHFJSP$BSPMJOB#BUJTUBF4JMWB
Érica Carla Lage de Oliveira, Gabriela
.B[[BSPMP.BSDPOEFT7JFJSB-VDJBOB
$SJTUJOBEPT4BOUPT4JMWB
96 t Eclâmpsia – relato de caso
Eclampsia – a case report
3FOBUP4JMWB%SVNNPOE7JOÓDJVT4JMWFJSB'POTFDB.BUIFVT-FWZEF"MNFJEB5BWFJSBEF4PV[B'SFEFSJDP4JMWB
1JNFOUB.ÈSJP%JBT$PSSÐB+ÞOJPS
99 t Aborto séptico: relato de caso
Septic abortion: a case report
"MCFSUP1FSFJSB'FSSB[(VJMIFSNF
(PNFT%VBSUF+PZDF3PNBOP
-BNPVOJFS-VBOB-PQFTEF5PMFEP
-VDBT"MNFJEB'FSOBOEFT+VOJPS
-VENJMB3FTFOEF(VFEFT.BSDFMB
/BTDJNFOUP5IJBHP)FOSJRVF$IBWFT
4FDVOEJOP4FMNP(FCFS
102 t 'SBUVSBDSBOJBOBFNDSFTcimento: relato de caso
Growing skull fracture: a case report
'SBODJFMF"OUPOJFUB#JBODIJ-FJEFO[
Gabriella Carolina Lacerda, Iara
-FNPT(BSDJB+VTTBSB"QBSFDJEB
3FTFOEF-BVSB$BNBSHP(BSSJEP
-VENJMB#BSDFMPT1PSUP-VENJMB
'FSOBOEFT1FESPTB3BRVFM.BSUJOT
$BCSBM3PESJHP.PSFJSB'BMFJSP
105 t 4ÓOESPNFEF5BLPUTVCP
Takotsubo syndrome
(VTUBWP"HVJBS#BMFOBEF'BSJB
&TUFWÍP4DPUUJ.V[[J#SVOP-VJ['FSSFJSB-BHF.BUIFVT$BCSBM5JNØUFP
8BSMFZ$SJTUJBOPEF4PV[B5IVMJP
;BQBUFSSB$ÏTBS5IPCJBT;BQBUFSSB
$ÏTBS4BNVFM4ØTUBOFT4BOUPT3FOBto Camargos Couto
109 t Descolamento prematuro
121 t Acidente vascular encefá-
da placenta: relato de caso
MJDPJTRVÐNJDPFN+PWFN
Placental abruption: a case report
Ischemic stroke in Young patient
Camila Milagres Macedo Pereira,
%ÏCPSB(PNFTEF.FMPEPT4BOUPT
.FEFJSPT4BSBIEF-JNBF4JMWB4ÏSHJP7JOÓDJPT4PBSFT0MJWFJSB4UFQIBOJF7JWFJSPTEB4JMWB5FJYFJSB5BUJBOF
#BSSPTP.BDJFM7BOFTTB.BDIBEP
%¬OHFMP%SVNNPOE8BMLÓSJB.POUFJSP-PQFT8BSMFZ$Ï[BSEB4JMWFJSB
3FOBUP+BOPOF%PNPOU
"OESÏ-VÓT1FSFJSBEB4JMWB"SUIVS
"EPMGP/JDPMBUP"OESÏ#PUJOIBEF
4PVTB"OESÏ.BDIBEP4BNQBJP
"MFYBOESF.BSUJOT1BTTPT'FSSFJSB
$SJTUJBOP.BDIBEPEF'BSJB0MJWFJSB
'FSOBOEP)FOSJRVF3PDIBEF0MJWFJSB'FMJQF.BHBMIÍFT%JBT
112 t Pseudoaneurisma de
artéria uterina como causa de
hemorragia puerperal tardia:
relato de caso
Uterine artery pseudoaneurysm as a
cause of delayed postpartum hemorrhage: case report
2VÏTJB5.'7JMMBNJM%BOJFM#BSSFUP"OESBEF(VTUBWP)FOSJRVF4JMWB
de Oliveira, Henrique Lopes Lemos
EF0MJWFJSB+BTPO"MWFT.BSRVFT
.BSDPT7JOJDJVT.B[[POJ.BSUJOT
'FSSFJSB-VJ[$BSMPT4È+ÞOJPS-VJ[
3PCFSUP"OESBEF'JMIP4BNVFM&HJEJP"[FWFEP"MWFT'FMÓDJP
115 t 'ÓTUVMBUSBVNÈUJDBFOUSF
a artéria carótida comum e a
veia jugular interna
Traumatic fistula between the common
carotid artery and internal jugular vein
"OB%SVNPOE$BTTJNJSP#SVOP
"OUPOJP.BDJFOUF%BMNP+PTÏ$BCSBM
+ÞOJPS%ÏCPSB3FHJOBEF.FMP.PSFJra, Eduardo Giarola Almeida, Gabriel
$BMEFJSBEP$PVUPF4JMWB3BGBFM
"VHVTUP3JCFJSPEF$BSWBMIP5IBJT
'FSSFJSB.BSUJOT
118 t Insuficiência hepato-renal
secundária ao abuso de anabolizante esteroidal: relato de caso
Kidney and liver failure secondary
abuse of anabolic-androgenic steroid:
case report
$MÈVEJP"MWBSFOHB$BNQPT.BZSJOL
'FSOBOEP'FSOBOEFT$ÈTTJP.FOEFT
$BSWBMIP#SVOP#SBHB8PPET$BSWBMIP'BCSÓDJP'FSSFJSB-JNB%JPHP
4PVUP4BOUBOB"MFYBOESF#BSCPTBEF
0MJWFJSB*HPS7BMFSJBOP$BOÎBEP
124 t Hemorragia pós parto:
relato de caso de atonia uterina
e laceração em puérpera jovem
Postpartum hemorrhage: case report
of uterine atony and laceration in a
puerperal young woman
"OESÏ4PBSFTEF.PVSB$PTUB(BCSJFMB%VBSUF$PTUB$POTUBOUJOP+BNJMB
EF0MJWFJSB"CSBIÍP+PSEBOB$BSWBMIBJT#BSSPTP-FUÓDJB"MWFT"OESBEF
Lílian Caldeira Alves, Luana Machado
$IJBODB-VDBT"MNFJEB4BOUBOB
128 t 5SBVNBDPNQMFYPEF
pelve em paciente vítima de
capotamento: relato de caso
Complex trauma of the pelvis in a
patient victim of rollover: a case report
"ESJBOP'JPSJOJEP/BTDJNFOUP"EJMTPO$BOBBO+ÞOJPS#SFOP"VHVTUP
Campos de Castro, Daniel Alves'SFJUBT%BOJFM$PJNCSB1JBOFUUJ
'FSOBOEP"OUÙOJP$BTUSP$BSWBMIP
(VTUBWP7JMFMBEB4JMWB/BUIBMJB
#VFOP"MWBSFOHB
132 t Leishmaniose visceral
FN#FMP)PSJ[POUFBUSBTPOP
diagnóstico - relato de caso
Visceral Leishmaniasis in Belo Horizonte: delay in diagnosis - case report
"NBOEB1JGBOP4PBSFT'FSSFJSB'MÈWJB
"CSBODIFT$PSTFUUJ1VSDJOP'MÈWJP
)FOSJRVF#BIJB#BUJTUB(BCSJFMB.JBOBEF.BUUPT1BJYÍP(VJMIFSNF'SFJUBT
Araújo, Helena Alves Costa Pereira,
+PSEBOB'FSOBOEFT3JCFJSP"NPSJNEF
4PVTB3IBJTTB$BSWBMIP4BJE
135 t Embolização de artéria
uterina no tratamento de sangramento uterino anormal por
mioma: relato de caso
Uterine artery embolization for the
treatment of abnormal uterine bleeding caused by myoma: a case report
"NFMJOB7FSB[F[4BNQBJPEF0MJWFJSB
Guilherme Henrique Gomes Moreira
$BOÎBEP.BSJBOF4BOUPT1BSSFJSBT
EF0MJWFJSB.ÙOJDB)FSNPOU'BMFJSPT
/JDPMZ&VEFTEB4JMWB%JBT1BVMBEF
Melo Marinho, Pedro Ledic Assaf,
5IBMFT-BHF#JDBMIP#SFUBT"HOBMEP
-PQFTEB4JMWB'JMIP
138 t 4BOHSBNFOUPQPSDÉODFS
invasor de colo uterino: embolia da artéria uterina como
opção terapêutica
141 t Plastrão apendicular:
apendicite pseudotumoral –
relato de caso
Appendiceal mass: pseudotumoral
appendicitis – case report
.BSJB&MJTB-FJUF4BOUPT.BSJB&NÓMJB
$PTUB'FSSFJSB.BSJBOB«MWBSFTEF
$BNQPT$PSEFJSP1BMPNB'POTFDB3PTBOB3PDPO4JRVFJSB4BNZB
.BSJB.POUFJSP-JNB5ÉOJB"OUVOFT
$BSWBMIP5ÈTTJB/B[BSFUI(VJNBSÍFT
Wilson Luiz Abrantes
144 t Abordagem da injúria
renal aguda em paciente com
cirrose hepática
Bleeding of cervix câncer: uterine
arteries embolization as a therapeutic
option
The approach of the acute kidney
injury in cirrhotic patients
'FSOBOEP3PNFV4JMWBEP1SBEP
(VJMIFSNF.BSRVFT'BSJB)FOSJRVF
'SFJUBTEB4JMWB*TBCFMMB1FJYPUPEF
#BSDFMPT-VDJFOF'SBODJTDBOBEF
"OESBEF-VÓ[B/PSPOIBEF.FMP
Lima, Marcos Coelho de Pádua, Maria
$MBSB.BHOJ'FSSFJSB"HOBMEP-PQFT
EB4JMWB'JMIP
"OB1BVMB$PUB1JOUP$PFMIP#FBUSJ[
Carvalho Andraus Gassani, Camila
*TTBEF"[FWFEP%BJBOB'FSSB[#SBHB
EF0MJWFJSB%ÏCPSB.JMMBSE3PDIB
'MÈWJB/BTDJNFOUP%VUSB-FBOESPEF
"SBÞKP3JPT3BQIBFMB.FOJO'SBODP
.BSUJOT'SBODJTDP(VJMIFSNF$BODFla e Penna
147 t /PSNBTEF1VCMJDBÎÍP
Rev Med Minas Gerais 2010, 20(4 Supl 2): S1-S147
ARTIGO DE REVISÃO
Rotura hepática espontânea na gestação
Spontaneous liver rupture in pregnancy
1FESP7BTDPODFMPT#BSSPT1PHHJBMJ–.BOVFM4DIVU[F–-VJ[BEF"SBÞKP1PSUP–5IJBHPEF"MNFJEB'VSUBEP–
.BSDPT(VJNBSÍFT4JMWB–1FESP)FOSJRVF4BMFTEP"NBSBM–-FPOBSEP(SFDP.BDIBEP–-FBOESP(PVSTBOE
1FOOB–(BCSJFM$PTUB0TBOBO¤
RESUMO
A rotura hepática espontânea é condição rara e potencialmente fatal, geralmente
associada à pré-eclâmpsia e à síndrome HELLP. A apresentação clínica caracteriza-se,
usualmente, por intensa dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, irradiando para o
ombro direito, com náuseas, vômitos, anorexia, dispneia ou síncope, e risco de choque
hemorrágico. O diagnóstico é, em geral, clínico. Entretanto, exames de imagem como
VMUSBTTPNBCEPNJOBMPVUPNPHSBGJBDPNQVUBEPSJ[BEBQPEFNTFSÞUFJT4VBBCPSEBHFN
é, usualmente, cirúrgica. O acompanhamento requer monitorização intensiva e as complicações devem ser prontamente tratadas. O diagnóstico deve ser precoce . O manejo
multidisciplinar é essencial para melhorar seu prognóstico.
1
Acadêmicos do 10º Período do Curso da Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT
(FSBJT6'.(
.ÏEJDP.FTUSFFN(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBQFMB6'.(
Palavras-chave:4ÓOESPNF)&--13PUVSB&TQPOUÉOFB'ÓHBEP1SÏ&DMÉNQTJB&DMÉNQTJB
ABSTRACT
Spontaneous hepatic rupture is a rare and potentially fatal complication, frequently associated to pre-eclampsia and HELLP syndrome. The clinical presentation usually consists
of intense epigastric or right hipochondrium pain, irradiating to the right shoulder, often
accompanied by nausea, vomiting, anorexia, dyspnea or syncope, often evolving to a
hemorrhagic chock state and signs of cardiovascular collapse. In general, in a patient
with typical presentation, the diagnosis can be made clinically, but imaging exams
like abdominal ultrassound or computed tomography can be usefull. The approach for
hepatic rupture is typically surgical, the follow up requires intensive monitorization and
complications should be treated rapidly. Hence the high maternal and fetal morbimortality, the diagnosis should be prompt and investigation should be made by a multidisciplinary team to improve the prognosis.
Key words: HELLP syndrome; Rupture, Spontaneous, Liver; Pre-Eclampsia; Eclampsia.
INTRODUÇÃO
A rotura hepática espontânea é condição rara e potencialmente fatal, em geral,
associada à pré-eclâmpsia e à síndrome HELLP1-3, sendo mais comum em multigestas com mais de 30 anos de idade. Ocorre no terceiro trimestre de gestação em
EPTDBTPTBOUFTEPQBSUPFNFOPQØTQBSUPFNEPTDBTPT. A morbimortalidade depende da gravidade da lesão, da existência ou não de distúrbios
de coagulação, do diagnóstico precoce e da pronta intervenção cirúrgica.8,9 4VB
JODJEÐODJBWBSJBEFVNBDBEBËQBSUPT A dificuldade em seu
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB6'.(
Endereço para correspondência:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB6'.(
"W1SPG"MGSFEP#BMFOBTBMB
Cep: 30130-100
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
E-mail: [email protected]
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
7
3PUVSBIFQÈUJDBFTQPOUÉOFBOBHFTUBÎÍP
diagnóstico tem como consequência o aumento da
NPSUBMJEBEFNBUFSOBRVFWBSJBEFB11 e fetal
RVFWBSJBEFB10
FISIOPATOLOGIA
/ÍP FYJTUF DPOTFOTP TPCSF B GJTJPQBUPMPHJB EB
rotura hepática. Entretanto, a teoria mais aceita relaciona-se ao processo que se inicia com hemorragia
peri-portal e depósito de fibrina intravascular, os
quais determinariam obstrução hepática sinusoidal,
hipoperfusão, hipóxia tecidual e neoangiogenese
local. Como essa neovasculatura é pouco resistente,
episódios de hipertensão poderiam desencadear hemorragias intra-hepáticas, que seriam mais intensas
quando associadas a distúrbios de coagulação. Com
a progressão do sangramento hepático, seria formado hematoma volumoso, que distenderia a capsula
de Glisson e determinaria intensa epigastralgia. A
rotura do hematoma hepático poderia ocorrer por
trauma mínimo ou de forma espontânea, com hemorragia intraperitoneal, choque e óbito por exsanguinação.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
" SPUVSB IFQÈUJDB BTTPDJBTF FN B Ë QSÏ-eclampsia e eclampsia. A síndrome HELLP (hemólise, aumento de enzimas hepáticas e plaquetopenia)
foi identificada como fator de risco.0DPSSFFN
BEFUPEBTBTHFTUBÎÜFTFFNBEBRVFlas complicadas por pré-eclâmpsia. Desenvolve-se,
em geral, após a vigésima sétima semana de gestação, mas pode ocorrer nas primeiras 48 horas pós-parto em até um terço dos casos. É definida laboratorialmente pela presença de desidrogenase lática
-%)
BMBOJOPUSBOTGFSBTF TÏSJDB "45
F DPOUBHFN
EFQMBRVFUBTBDJNBEF6-BDJNBEF6-F
inferior a 100.000 /UL, respectivamente.
"SPUVSBIFQÈUJDBPDPSSFOPMPCPEJSFJUPFN
EPTDBTPTOPFTRVFSEPFNPVFNBNCPT
das vezes. O sangramento subcapsular e o hematoma, em geral, precedem a rotura hepática. A rotura
hepática apresenta-se, usualmente, em duas fases
evolutivas. A primeira relaciona-se ao desenvolvimento de hematoma subcapsular com distensão da
DÈQTVMBEF(MJTTPODPNJOÓDJPTÞCJUPEFJOUFOTBEPS
abdominal epigástrica em faixa ou no hipocôndrio
8
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
direito, irradiando-se para o ombro homolateral,
acompanhada, em geral, de hepatomegalia doloroTB Ë QBMQBÎÍP B EPS SFTJTUF BPT BOBMHÏTJDPT VTVBJT
e pode ser acompanhada de náuseas, vômitos, anorexia, dispneia ou palidez com síncope. A segunda
fase relaciona-se com a rotura intraperitoneal do hematoma, caracterizada por exacerbação da dor, de
início abrupto, no quadrante superior direito ou epigástrico, e desenvolvimento de sinais e sintomas de
choque hemorrágico, tais como fácies agônica, dispneia, pulso rápido e fino, oligúria e hipotensão, abdômen distendido e doloroso. A morte ocorrerá em um
terço dos pacientes por choque hemorrágico.14
O exame complementar revela anemia importante,
aumento de alaninotransferases séricas e alterações
da coagulação, incluindo trombocitopenia e retardo
do tempo de protrombina. Os exames de imagem
são de difícil realização pela dificuldade de seu diagnóstico precoce e pela rapidez da instalação do grave
choque hipovolêmico. O exame inicial preferido é a
VMUSBTTPOPHSBGJB64
BCEPNJOBM que pode evidenciar imagem hipo ou anecoica associada ao hematoma subcapsular e, em caso de rotura, a presença de
líquido livre na cavidade abdominal.9,10,14 " 5PNPHSBGJB$PNQVUBEPSJ[BEB5$
PVB3FTTPOÉODJB/VDMFBS
.BHOÏUJDB 3/.
QPEFN TFS VUJMJ[BEBT &OUSFUBOUP
devido à gravidade clínica, podem atrasar a laparotomia exploradora. A angiografia pode ser usada com
vantagem de ser diagnóstica e terapêutica.
O diagnóstico da rotura hepática, usualmente, é
clínico-cirúrgico. É importante levar em consideração, entretanto, que a rotura hepática, devido a sua
baixa incidência e a sua apresentação variável, muitas vezes não é considerada como hipótese inicial e
seu diagnóstico é feito após cesareana de emergência ou laparotomia exploratória por choque hipovolêmico, quando se constata quantidade variável de
sangue na cavidade abdominal e se visualiza a lesão
hepática. É importante considerar a relevância
da abordagem multidisciplinar da rotura hepática.
ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS
A abordagem da rotura hepática pode ser cirúrgica ou clínica (conservadora). O tratamento conservador é indicado em poucos casos associados a paciente hemodinamicamente estável, e com sangramento
autolimitado. Caracteriza-se a terapêutica, nesses casos, por transfusões sanguíneas, suporte intensivo, e
3PUVSBIFQÈUJDBFTQPOUÉOFBOBHFTUBÎÍP
FYBNFTEFJNBHFNEFSFQFUJÎÍP645$3/.
BUÏB
resolução do caso.
A intervenção cirúrgica está recomendada no
hematoma roto com instabilidade hemodinâmica ou
quando há aumento no tamanho do hematoma. O
manejo cirúrgico agressivo tem se associado a menores taxas de mortalidade materna.10
Diversas condutas cirúrgicas têm diminuído consideravelmente a morbidade e a mortalidade associadas a essa complicação obstétrica, mas ainda não há
consenso sobre a melhor opção.11 A raridade da rotura hepática espontânea na gestação contribui para
que a experiência em seu tratamento seja limitado14,
fato que dificulta sua abordagem padronizada.
As opções de tratamento podem variar baseadas
na gravidade da lesão hepática. O principal objetivo
terapêutico é o tamponamento do sangramento heQÈUJDP /B MBQBSPUPNJB P UBNQPOBNFOUP QPEF TFS
feito com compressas abdominais, uso de malhas
de polipropileno ou malhas sintéticas absorvíveis.
Pode-se dispor, quando indicado, de suturas do parênquima hepático e omentoplastia, além do uso
de produtos hemostáticos. A ligadura da artéria hepática constitui técnica secundária para controlar a
hemorragia. Pode ser realizada embolização seletiva
transcateter, se a paciente estiver estável o suficiente
para ser submetida à angiografia. O fechamento
abdominal pode ser realizado após o efetivo tamponamento14FOUSFUBOUPFNBMHVOTDBTPTQPEFTFPQUBSQFMBJOTUBMBÎÍPEB#PMTBEF#PHPUÈRVBOEPIPVver necessidade de reintervenção e de reavaliação da
hemostasia.
Outras técnicas menos frequentemente utilizadas
JODMVFNBBENJOJTUSBÎÍPEFGBUPS7**BUJWBEPBSFTTFDção parcial do fígado, a coagulação com laser de argônio, e o transplante de fígado. Pode ser usada ressecção hepática limitada diante de lesão hepática grave
e interrupção da vascularização. Deve-se considerar
a hepatectomia total e anastomose porto-cava temporária, em casos de hemorragia grave, não controlada,
como preparação para o transplante hepático.
A maioria das pacientes com ruptura hepática
pode ser seguramente abordada com as técnicas
PQFSBUØSJBTUSBEJDJPOBJTFOUSFUBOUPTJHOJGJDBOUFQFScentual desenvolverá necrose hepática e subsequente falência hepática. Com necrose hepática maciça,
o risco de infecção, sepse e morte é muito alto. A opção de transplante hepático precisa ser considerada
precocemente quando se identifica necrose na ruptura hepática.4
PROGNÓSTICO MATERNO E FETAL
A mortalidade fetal depende do diagnóstico precoce e da implementação de medidas terapêuticas
JNFEJBUBT"NPSUBMJEBEFNBUFSOBWBSJBFOUSFF
11FBQFSJOBUBMFOUSFF10, respectivamente. A precisão do diagnóstico e a instituição precoce
de medidas terapêuticas eficazes podem reduzir a
mortalidade materno-fetal.
O prognóstico está relacionado a quatro fatores
principais, como: o tempo decorrido até o diagnóstico, a pronta intervenção terapêutica, a gravidade
clínica e a associação com comorbidades tais como
a síndrome HELLP. É importante a diferenciação entre cirurgias hepáticas em situações de trauma agudo
em que o tecido hepático está saudável comparado
a cirurgias no ciclo gravídico por lesão espontânea
em que está muito friável e congesto. Por esse motivo, não é fácil identificar os planos teciduais e muito
menos comprimi-los satisfatoriamente na tentativa
de realizar hemostasia cirúrgica efetiva. Pode haver
fibrinólise ou coagulopatia por consumo que pioram
muito o prognóstico da doença.
Estudos mostram que, em pacientes submetidas
BPUSBOTQMBOUFIFQÈUJDPTPCSFWJWFNDJODPBOPT
após o procedimento.
CONCLUSÃO
A rotura hepática espontânea na gestação é complicação rara, grave e desafiadora, não apenas para
a obstetrícia, como para a cirurgia geral e a medicina
intensiva em serviços de referência para gestação de
alto risco.
REFERÊNCIAS
1.
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(ZOBFDPM0CTUFU0DU
3.
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-JWFS5SBOTQM
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
9
3PUVSBIFQÈUJDBFTQPOUÉOFBOBHFTUBÎÍP
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QSFHOBODZ"OO)FQBUPM
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8.
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9.
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10. .BOHJFSJ4PCSJOIP'1FSFJSB3."*OPVF*51SFUJ$%$-1JFSBMJTJ
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11. "SBVKP"$1'-FÍP.%/ØCSFHB.)#F[FSSB1"'.1FSFJSB'7.
Dantas EMM, et al. Characteristics and treatment of hepatic rupUVSF DBVTFE CZ )&--1 TZOESPNF "N + 0CTUFU (ZOFDPM o
$BSMTPO,-#BEFS$-3VQUVSFETVCDBQTVMBSMJWFSIFNBUPNBJO
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13. 1BWMJT5"MPJ[PT4"SBWPTJUB1.ZTUBLFMMJ$1FUSPDIJMPV%%JNPQPVMPT/(PVSHJPUJT4%JBHOPTJTBOETVSHJDBMNBOBHFNFOUPG
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10
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
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EJTFBTFJOQSFHOBODZ-BODFUo
ARTIGO DE REVISÃO
Tratamento da gravidez ectópica:
revisão de literatura
Ectopic pregnancy treatment: literature compilation
"OESÏ$BOÎBEP'SØJT1#SVOPEF"MNFJEB1FEFSTPMJ1.JMUPO)FOSJRVFT(VJNBSÍFT+ÞOJPS13PESJHP$PTUB
1FSFJSB7JFJSB1)VHP"MFODBS4BOUPT13ÙNVMP.BUFVT'POTFDB7JFHBT15IJBHP/FUP3JCFJSP17JOÓDJVT.BSUJOT
de Andrade18JMMJBN4DIOFJEFSEB$SV[,SFUUMJ
RESUMO
O blastocisto normalmente implanta-se na superfície endometrial da cavidade uterina.
&NBEBTHFTUBÎÜFTBJNQMBOUBÎÍPEPCMBTUPDJTUPPDPSSFGPSBEFTTFMPDBMTFOEP
EFOPNJOBEBHSBWJEF[FDUØQJDB/PQBTTBEPPUSBUBNFOUPEBHSBWJEF[FDUØQJDBFSBTFNpre cirúrgico. Atualmente, em casos bem selecionados, pode-se adotar o tratamento clínico e até a conduta expectante. A conduta expectante baseia-se no fato de que muitas
gravidezes ectópicas evoluem para abortamento e reabsorção, sem prejuízo significante para a fertilidade futura e sem morbidade significante. Constituem grandes pontos
GBWPSÈWFJTPNFOPSSJTDPBOFTUÏTJDPDJSÞSHJDPFPTNFOPSFTDVTUPT7ÈSJBTESPHBTF
esquemas terapêuticos são utilizados no tratamento clínico. O Metrotexate, antagonista
do ácido fólico, de reconhecida atividade trofoblástica, tem sido a droga de escolha na
BUVBMJEBEF0SFHJNFEFEPTFÞOJDBNHN¤PVNHLH*.ÏPNBJTVUJMJ[BEPQPS
apresentar menos efeitos colaterais em relação ao regime de múltiplas doses e maiores
taxas de sucesso. O tratamento cirúrgico abrange desde procedimentos mais conservadores (laparoscopia, salpingotomia linear, salpingostomia linear e ordenha tubária) até
laparotomias exploradoras com exérese anexial, dependendo do estado hemodinâmico da paciente, da localização da implantação e do desejo de engravidar.
1
Acadêmicos do 10º Período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT
(FSBJT6'.(
1SPGFTTPSEB'BDVMEBEFEF.FEJDJOB6OJWFSTJEBEF
'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT6'.(
5SBCBMIPSFBMJ[BEPQFMP%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF
0CTUFUSÓDJBEB6'.(
Palavras-chave:(SBWJEF[&DUØQJDB$PNQMJDBÎÜFTOB(SBWJEF[1SJNFJSP5SJNFTUSFEB
Gravidez.
ABSTRACT
In general, blastocyst implantation is at endometrial superficies of uterine cavity. In 1-2%
of pregnancies, implantation occurs at a site different of this, being named ectopic pregnancy. Years ago, ectopic pregnancy treatment was always surgical, but nowadays it can
be clinic or even expectant in selected cases. Expectant conduct is based in the fact that
many ectopic pregnancies tend to abortion and its reabsorbation, without significant risk
for fertility in future or significant morbidity. Great favorable points are less anestheticsurgical risks and fewer costs. Many drugs and therapeutic combinations have been
used in clinic treatment. Matrotexate, folic acid antagonist, with trophoblastic activity
recognized, has been the chosen drug nowadays. One only dose – 50mg/m² or 1mg/
Kg intramuscular – is the most used regime, because presents less collateral effects when
compared to multiple doses regime and more chances of success. Surgical treatment
goes through conservators procedures (laparoscopy, linear salpingotomy, linear salpingostomy, and tubary content manual extraction) to exploratory laparotomy with anexial
extraction, depending on patient hemodynamic state, implantation site, and desire of a
new preganancy.
Key words: Pregnancy, Ectopic; Pregnancy Complications; Pregnancy Trimester, First.
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB'BDVMEBEF
EF.FEJDJOBEB6'.(
Endereço para correspondência:
3ÙNVMP.BUFVT'POTFDB7JFHBT3VB&VSJUBOo
#BJSSP4BOUB5FSF[B
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
&NBJMSPNVMPNGWJFHBT!ZBIPPDPNCS
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
11
5SBUBNFOUPEBHSBWJEF[FDUØQJDBSFWJTÍPEFMJUFSBUVSB
INTRODUÇÃO
O blastocisto normalmente implanta-se na superGÓDJF FOEPNFUSJBM EB DBWJEBEF VUFSJOB &N B das gestações a implantação do blastocisto ocorre
fora desse local, seja nas trompas, ovários, peritônio,
cérvice ou ligamento largo. Essa condição é denominada gravidez ectópica.1
4VBQSFWBMÐODJBÏNBJPSFOUSFBTNVMUÓQBSBTDPN
antecedentes de cirurgias, infecção pélvica, usuárias de DIU, tratamento de infertilidade e endomeUSJPTF"HSBWJEF[UVCÈSJBSFQSFTFOUBEBTHFTUBções ectópicas.
/PT&6"ÏBQSJODJQBMDBVTBEFNPSUBMJEBEFNBterna no primeiro trimestre de gravidez, sendo resQPOTÈWFMQPSBEPUPUBMEFDBVTBTEFNPSUFT
relacionadas à gravidez.3 Esse dado mostra a importância de o médico conhecer essa condição e os tipos de tratamentos existentes atualmente que podem
diminuir a morbidade e a mortalidade das pacientes
que desenvolvam gravidez ectópica.
ml, mas outros defendem que o mais importante seria a queda dos títulos, e não necessariamente seu
valor, sendo que quanto menor o valor inicial, maior
a chance de sucesso.
As pacientes com suspeita de gravidez ectópica
EFWFNTFSTVCNFUJEBTB6457FUFSPβ-HCG quantitativo colhido, sendo internadas para observação.
Caso os critérios ultrassonográficos sejam preenchidos (ressalta-se que o achado de liquido livre na
cavidade peritoneal não constitui contra-indicação),
deve-se atentar para sinais de descompensação hemodinâmica até a coleta de novo β-HCG 48 horas
BQØT P QSJNFJSP 0 6457 EFWF TFS SFBMJ[BEP OFTTF
período se suspeita de ruptura tubária.
Caso o β-HCG decresça, a paciente pode ser liberada com orientações, sendo realizada dosagem
semanal até negativação. Devem ser usados métodos
de barreira por três meses.
A permeabilidade tubária após a conduta expecUBOUFÏEFTDSJUBPDPSSFOEPFNBEPTDBTPT
"UBYBEFTVDFTTPWBSJBEFB
TRATAMENTO
Tratamento Clínico
/P QBTTBEP P USBUBNFOUP EB HSBWJEF[ FDUØQJDB
era sempre cirúrgico. Atualmente, em casos bem selecionados, pode-se adotar o tratamento clínico e até
a conduta expectante.
O tratamento clínico da gravidez ectópica (GE),
adotado desde a década de 1980 do século XX, vem
ganhando cada vez mais espaço dentre as opções terapêuticas para essa condição, mostrando-se alternativa útil aos procedimentos cirúrgicos classicamente
utilizados. Quando bem indicado, apresenta menor
custo, é relativamente seguro, tem altos índices de
sucesso e preserva o futuro reprodutivo da mulher.
7ÈSJBT ESPHBT F FTRVFNBT UFSBQÐVUJDPT UÐN TJEP
VUJMJ[BEPT0.FUSPUFYBUF.59
BOUBHPOJTUBEPÈDJdo fólico, de reconhecida atividade trofoblástica, tem
sido a droga de escolha na atualidade. O regime de
EPTFÞOJDBNHN¤PVNHLH*.ÏPNBJTVUJMJ[Bdo, por apresentar menos efeitos colaterais em relação ao regime de múltiplas doses, que apresenta, toEBWJBNBJPSFTUBYBTEFTVDFTTPversusFN
NFUBOÈMJTFSFDFOUF
/PSFHJNFEFEPTFÞOJDBDBTP
os níveis de βI$(OÍPEFDMJOFNQFMPNFOPTFOUSFPTEJBTRVBUSPFTFUFPVQPSTFNBOBTFHVJOUF
uma nova dose deve ser administrada. As taxas de
sucesso do tratamento dependem fundamentalmente da concentração inicial de β-hCG.
Em estudo randomizado recente, o tratamento
DPN ÞOJDB EPTF EF .59 UFWF NFOPSFT ÓOEJDFT EF
TVDFTTPFNSFMBÎÍPËTBMQJOHPTUPNJB/ÍPIPVWFEJ-
Tratamento Expectante
"VMUSBTTPOPHSBGJBUSBOTWBHJOBM6457
BTTPDJBda à dosagem do β-HCG possibilitaram essa forma
EF DPOEVUB 'PJ EFTDSJUB QPS -VOE4 FN TFOEP
uma alternativa à quase obrigatoriedade de cirurgia
BUÏFOUÍP#BTFJBTFOPGBUPEFRVFNVJUBTQSFOIF[FT
ectópicas evoluem para abortamento e reabsorção,
sem prejuízo considerável para a fertilidade futura
e sem morbidade significante. Constituem grandes
pontos favoráveis o menor risco anestésico-cirurgico
e os menores custos.
Em prenhez tubária, está indicada em casos em
que a tuba esteja integra, com estabilidade hemodinâmica, em que a massa anexial é menor que cinco
cm, sem evidências de vitalidade embrionária (principalmente atividade cardíaca) e com β-HCG decrescente. Há autores que defendem que tal conduta só
deve ser tomada se o β)$(GPSJOGFSJPSBN6*
12
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
5SBUBNFOUPEBHSBWJEF[FDUØQJDBSFWJTÍPEFMJUFSBUVSB
ferença significativa nas taxas de sucesso entre esse
NÏUPEPFPUSBUBNFOUPDPNNÞMUJQMBTEPTFTEF.59
Em uma recente análise de custos, a terapia sisUÐNJDBDPN.59NPTUSPVTFNBJTCBSBUBFNSFMBÎÍP
à cirurgia laparoscópica se o diagnóstico de GE não
requer laparoscopia e se o nível sérico de β-hCG for
NBJPSRVFN6*NM"TUBYBTEFQFSNFBCJMJEBEF
UVCÈSJBB
FSFDPSSÐODJBEF(&B
são similares no tratamento clínico ou cirúrgico.
A definição de indicações e contra-indicações para
o tratamento medicamentoso da GE e a forma de realizá-lo é ainda discutida. Dados provenientes de estudos
randomizados carecem de informações precisas sobre
o manejo ótimo da GE (cirúrgico versus clínico), em relação às taxas de recorrência e potencial de fertilidade
GVUVSB/ÍPFYJTUFDPOTFOTPTPCSFPWBMPSEFSFGFSÐODJB
exato de βI$(QBSBPRVBM.59ÏDPOUSBJOEJDBEP
Constituem fatores favoráveis ao tratamento com
.59 FTUBCJMJEBEF IFNPEJOÉNJDB BVTÐODJB EF TJOBJT
DMÓOJDPT EF SPUVSB UVCÈSJB β-hCG inicial menor que
N6*NMFTFNBVNFOUPTVQFSJPSBOBTÞMUJNBT
IPSBT QSÏUSBUBNFOUP
FYBNFT MBCPSBUPSJBJT OPSmais (hemograma, coagulograma, função hepática e
SFOBM
VMUSBTTPOPHSBGJBNPTUSBOEPEJÉNFUSPEBNBTTB
BOFYJBMDNFBVTÐODJBEFBUJWJEBEFDBSEÓBDBGFUBM
BVTÐODJBEFEÞWJEBEJBHOØTUJDBQPTTJCJMJEBEFEFSFUPSno da paciente em caso de rotura e/ou seguimento.
"TDPOUSBJOEJDBÎÜFTQBSBPVTPEF.59EFBDPSEP
com o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia
"$0(
FB4PDJFEBEF"NFSJDBOBEF.FEJDJOB3FQSPEVUJWB"43.
TÍPBCTPMVUBTBNBNFOUBÎÍPHSBWJEF[
tópica, evidência de imunodeficiência, discrasias
sanguíneas (anemias, leucopenias ou trombocitopenias
NPEFSBEBTBTFWFSBT
TFOTJCJMJEBEFDPOIFDJEBBP.59
doença pulmonar ativa, úlcera péptica, disfunção
IFQÈUJDB SFOBM PV IFNBUPMØHJDB BMDPPMJTNP SFMBUJWBT
NBTTB FDUØQJDB NBJPS RVF DN "$0(
PV NBJPS
RVF DN EFUFDUBEB FN 64 USBOTWBHJOBM "43.
atividade cardíaca embrionária, paciente que não
BDFJUBUSBOTGVTÍPTBOHVÓOFB"43.
QBDJFOUFRVFOÍP
QPEFSFBMJ[BSTFHVJNFOUPDMÓOJDP"43.
FOÓWFMJOJDJBM
de βI$(TVQFSJPSBN6*NM"43.
A laparoscopia, em comparação com a laparotomia, possui diversas vantagens: pode ser utilizada
tanto na cirurgia radical (salpingectomia) quanto na
DJSVSHJB DPOTFSWBEPSB TBMQJOHPTUPNJB
HFSBMNFOte, há maior diminuição da dor pós-operatória e
do tempo de internação, menor perda sanguínea,
recuperação mais rápida, além de menores custos e
melhor resultado estético.
A laparoscopia está contra-indicada em casos de
instabilidade hemodinâmica, obesidade e condições
BOBUÙNJDBTEFTGBWPSÈWFJT4ÍPDPOUSBJOEJDBÎÜFTSFMBtivas à laparoscopia a presença de prenhez ectópica
JOTUFSTUJDJBMFNBTTBNBJPSPVJHVBMBDN.3 A laparotomia é reservada às pacientes com extensivo sangramento intraperitoneal, indisponibilidade de equipe
treinada, comprometimento intravascular ou má visualização da pelve no momento da laparoscopia.
A maior controvérsia na abordagem cirúrgica da
gravidez ectópica é entre a opção de cirurgia radical
(salpingectomia) e a cirurgia conservadora (salpingostomia).
/BTQBDJFOUFTRVFOÍPEFTFKBNFOHSBWJEBSDPN
recidiva de gravidez ectópica ou nos casos de lesão
tubárea rota, está indicada a salpingectomia , retirada total da tuba.
A salpingostomia está indicada nos casos em que
se pretende tentar preservar a fertilidade. As principais técnicas são a salpingostomia linear (incisão
longitudinal na borda antimesenterica da tuba, retirando o tecido ectópico e deixando a incisão aberta
para cicatrização por segunda intenção) e a salpingiectomia parcial (somente o segmento de implantação é retirado, anastomosando as bordas termino-terminalmente).
4FHVOEP &MJUP4, “Ainda é assunto de debate se a
salpingostomia é mais eficaz que a salpingectomia
em termos de gravidez futura”, devido principalmente a resultados conflitantes e à escassez de trabalhos
demostrando esse benefício. Apesar disso, a maioria
dos autores preconiza a utilização da cirurgia conservadora nas pacientes que desejam engravidar.
Gravidez Ovariana
Tratamento Cirúrgico
Abrange desde procedimentos mais conservadores até laparotomias exploradoras, dependendo do
estado hemodinâmico da paciente, da localização
da implantação e do desejo de engravidar.
" HSBWJEF[ PWBSJBOB SFQSFTFOUB EPT DBTPT
de gravidez ectópica.1 Ocorre quando a fecundação
se dá antes da expulsão ovariana do óvulo ou quando o ovo é abortado para a cavidade abdominal e se
fixa no ovário.
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
13
5SBUBNFOUPEBHSBWJEF[FDUØQJDBSFWJTÍPEFMJUFSBUVSB
Pode ser adotado o tratamento clínico ou cirúrgico, que consiste na remoção total ou parcial do
ovário.11
Gravidez Abdominal
0DPSSF FN EPT DBTPT EF HSBWJEF[ FDUØQJca.1 O tratamento é sempre cirúrgico. Em gestações
BDJNB EF TFNBOBT TF B TJOUPNBUPMPHJB QFSNJUJS
pode-se aguardar a maturidade fetal pulmonar ou
induzi-la com corticoides antes da retirada do feto. A
retirada da placenta muitas vezes é difícil. Ela pode
ser deixada no abdome para que possa ser reabsorvida ou retirada em um segundo momento.11
REFERÊNCIAS
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-VOE++&BSMZFDUPQJDQSFHOBODZUSFBUFEOPOTVSHJDBMMZ+0CTUFU
(ZOBFDPM#S&NQJS
)BO,,+VOJPS+&$BNBOP-$POEVUBFYQFDUBOUFOBHSBWJEF[
UVCÈSJBJOUFHSB3#(0
1FSFJSB112VBMBNFMIPSDPOEVUBOBQSFOIF[FDUØQJDB3FW"TTPD.FE#SBTTFU
&MJUP +VOJPS + .POUFOFHSP /".. $BNBOP (SBWJEF[ FDUØQJDB
OÍPSPUBEJBHOØTUJDPFUSBUBNFOUP4JUVBÎÍPBUVBM 3FW#SBT(Jnecol Obstet.ùNBS
8.
#BOHTHBBSE / -VOE $0 0UUFTFO # /JMBT - *NQSPWFE GFSUJMJUZ
GPMMPXJOHDPOTFSWBUJWFTVSHJDBMUSFBUNFOUPGFDUPQJDQSFHOBODZ
#+0(
9.
4JMWB 1% 4DIBQFS ". 3PPOFZ # 3FQSPEVDUJWF PVUDPNF BGUFS
MBQBSPTDPQJDQSPDFEVSFTGPSFDUPQJDQSFHOBODZ0CTUFU(ZOFDPM1U
Gravidez Cervical
0DPSSF FN EPT DBTPT EF HSBWJEF[ FDUØQJca. O tratamento atual é clínico, com metotrexato.
A dilatação e a curetagem não são indicadas para
pacientes com desejo de engravidar, pois o sangramento excessivo, devido ao acretismo placentário e
à incapacidade do colo de contrair, frequentemente
indicam a necessidade de histerectomia.11
1
14
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
10. #BOHTHBBSE / -VOE $0 0UUFTFO # /JMBT - *NQSPWFE GFSUJMJUZ
GPMMPXJOHDPOTFSWBUJWFTVSHJDBMUSFBUNFOUPGFDUPQJDQSFHOBODZ
#+0(
11. $PSSÐB.%/PÎÜFTQSÈUJDBTEFPCTUFUSÓDJBa FE#FMP)PSJ[POUF$PPQNFE
ARTIGO DE REVISÃO
Trauma contuso de pâncreas
Blunt pancreatic trauma
Wilson Luiz Abrantes1, Débora Cristina Guerra Amaral'BCJBOB.PSBFT.PSFJSB (JTFMF"MBOBEF'SFJUBT
Duarte, Henrique Xavier de Miranda Capanema )VHP-FPOBSEPEF0MJWFJSB'BSOFUJ, Mariana Moura Quintão
4JMWB /BUIÈMJB5FJYFJSB1BMMB#SBHB3BGBFMMB.JOVDDJ(VJNBSÍFT-PQFT
RESUMO
As lesões isoladas do pâncreas, especialmente por trauma contuso, são pouco frequentes, por isso, seu diagnóstico requer alta suspeição clínica e propedêutica específica.
A tomografia computadorizada e a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
constituem-se em métodos propedêuticos adequados em sua avaliação. O tratamento
depende do grau da lesão e da integridade do ducto pancreático. Esta revisão aborda
os mecanismos, a propedêutica, a classificação e o tratamento do trauma contuso de
pâncreas.
1
.ÏEJDPEP)PTQJUBM6OJWFSTJUÈSJP3JTPMFUB5PMFOUJOP
/FWFT6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT6'.(
Acadêmicos do 10º Período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6'.(
Palavras-chave:1ÉODSFBTMFTÜFT$POUVTÜFT$POUVTÜFTEJBHOØTUJDP$POUVTÜFTUFSBQJB
&OEPTDPQJB$PMBOHJPQBODSFBUPHSBGJB
ABSTRACT
Isolated lesions of the pancreas, especially by blunt trauma, are not frequent, so its diagnosis requires high clinical suspicion and specific propaedeutics. THE computed tomography and endoscopic retrograde colangiopancreatografia constitute-propaedeutic methods
appropriate in its assessment. The treatment depends on the degree of lesion and the
integrity of pancreatic duct. This review covers the mechanisms, workup, classification
and treatment of blunt trauma pancreas.
Key words: Pancreas/injuries; Contusions; Contusions/diagnosis; Contusions/therapy;
Endoscopy; Cholangiopancreatography.
INTRODUÇÃO
"TQSJODJQBJTDBVTBTEFNPSUBMJEBEFOP#SBTJMOBGBJYBFUÈSJBEFVNBBOPT
são externas, destacando-se o trauma abdominal contuso, que resulta, mais comumente, em lesões de órgãos intraperitoneais, como baço e fígado.1
"MFTÍPQBODSFÈUJDBQSFWBMFOUFFNIPNFOTKPWFOTBQSFTFOUBJODJEÐODJBEF
BOPTQBDJFOUFTRVFTPGSFNUSBVNBTBCEPNJOBJTGFDIBEPTHSBWFT
O pâncreas está localizado em região anatômica privilegiada, no centro do andar superior do abdômen no retroperitônio, protegido pela coluna vertebral e pela
musculatura paravertebral posteriormente, e pelos órgãos intra-abdominais anteriormente.3 As lesões isoladas do pâncreas são pouco frequentes devido à sua proximidade com outras estruturas, tais como aorta e duodeno.4
"T MFTÜFT QBODSFÈUJDBT FOUSFUBOUP BQSFTFOUBN NPSUBMJEBEF TVQFSJPS B EPT
casos, decorrente de lesão complexa do órgão, em que se observa, especialmente, he-
Instituição:
)PTQJUBM6OJWFSTJUÈSJP3JTPMFUB5PMFOUJOP/FWFTo6'.(
Endereço para correspondência:
3VB5BCFMJÍP'FSSFJSBEF$BSWBMIPOBQU
$JEBEF/PWB
#FMP)PSJ[POUF.(#SBTJM
$&1
Email: [email protected]
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
15
5SBVNBDPOUVTPEFQÉODSFBT
morragia, infecção e falência múltipla de órgãos, o que
ocorre, na maioria das vezes, 48 horas após o trauma.4
Esta revisão enfatiza a importância do conhecimento e da correta aplicação das opções terapêuticas disponíveis para o trauma contuso do pâncreas,
essenciais para evitar o atraso no diagnóstico de lesões importantes, que podem trazer consequências
graves para o paciente.
DADOS HISTÓRICOS
O primeiro relato de lesão pancreática ocorreu
FNQPS5SBWFSTFPEJBHOØTUJDPGPJGFJUPBQFOBT
na autópsia.&N.JLVMJD[FWJEFODJPVBFYJTUÐODJBEFDBTPTEFUSBVNBQBODSFÈUJDPOBMJUFSBUVSBF
relatou significativa vantagem da abordagem cirúrgica sobre a conservadora.
As lições aprendidas no campo de batalha, durante os grandes conflitos mundiais, serviram para o
desenvolvimento de técnicas cirúrgicas em relação
ao pâncreas. A conduta empregada, entretanto, manteve-se essencialmente conservadora. A abordagem
cirúrgica de lesões pancreáticas foi difundida após
B4FHVOEB(VFSSB.VOEJBMDPNSFEVÎÍPEFEB
mortalidade. A intervenção invasiva foi aperfeiçoada
EVSBOUF B (VFSSB EB $PSÏB EF B DPN B
NPSUBMJEBEFBUJOHJOEPEFWJEPËBCPSEBHFNBEFquada da hemorragia e do choque.
&N8IJQQMFEFTDSFWFVBUÏDOJDBEFSFTTFDção duodenal com pancreatectomia total ou subtotal
para o trauma pancreatoduodenal maciço.8
Alguns dos princípios básicos do reparo cirúrgico
QBODSFÈUJDP GPSBN JEFOUJGJDBEPT OP TÏDVMP QBTTBEP
entretanto, a conduta mais adequada ainda permanece pouco definida.
MECANISMOS DA LESÃO PANCREÁTICA
O trauma abdominal penetrante, por ação de
BSNBCSBODBPVEFGPHPÏSFTQPOTÈWFMQPSB
dos casos de lesões pancreáticas. É comum, nesses
casos, ocorrerem lesões associadas em outros órgãos como baço, fígado e duodeno.9
A lesão pancreática por trauma abdominal contuso é mais comum em crianças. Ocorre quando é aplicada grande força na região superior do abdômen,
por objeto contundente, como o guidão em acidentes
com bicicleta10, de volante de automóvel, ou de coi-
16
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
ce de cavalo11. A consequência é o esmagamento do
pâncreas contra a coluna vertebral e, em geral, lesão
em seu pescoço.
DIAGNÓSTICO
A conduta no trauma penetrante abdominal indica
a obrigatoriedade de exploração cirúrgica. Associa-se
com instabilidade hemodinâmica ou sinais clínicos de
peritonite, por lesão concomitante de órgãos adjacentes. A confirmação diagnóstica de lesão pancreática,
nesses casos, é feita durante o exame intraoperatório.
/PUSBVNBBCEPNJOBMDPOUVTPBEFUFDÎÍPEFMFsão isolada do pâncreas pode ser difícil, com atraso
no diagnóstico e elevação de sua morbimortalidade.
A localização retroperitoneal do pâncreas reduz as
manifestações clínicas decorrentes de sua lesão,
mesmo quando há ruptura do ducto pancreático. A
dor e o desconforto abdominais, em geral, são desproporcionais ao grau de lesão da víscera, já que a
irritação peritoneal só estará presente se sangue ou
enzimas pancreáticas, inicialmente contidos no compartimento retroperitoneal, extravasarem para a cavidade peritoneal.13
A suspeição de lesão pancreática deve acompanhar o exame do paciente vítima de trauma contuso
abdominal, para que não seja negligenciada, diante
de dor ou desconforto do andar superior direito do
abdômen ou do epigástrio. O diagnóstico de lesão
pancreática é circunstanciado pelas informações
sobre o mecanismo do trauma descrito diretamente
pela vítima, ou pelo socorrista.
A radiografia simples de abdômen não é eficaz
em evidenciar diretamente a lesão pancreática. Diante da presença de fraturas na coluna torácica baixa
ou lombar alta, de imagem de bolhas de ar no espaço retroperitoneal vistas ao longo da borda do íleo-psoas direito ou delineando o polo superior do rim
direito, ou o deslocamento do estômago e do cólon
transverso, deve-se considerar a possibilidade de lesão pancreática e duodenal.14
O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) não é útil
para detectar lesões retroperitoneais isoladas. A presença de altos níveis de amilase sérica no fluido obtido pelo LPD é pouco específica de dano pancreático,
e só será observada se outras lesões intra-abdominais
estiverem associadas.
Os exames laboratoriais são pouco eficazes para
o diagnóstico precoce de lesão pancreática. A pre-
5SBVNBDPOUVTPEFQÉODSFBT
sença de hiperamilasemia, apesar de pouca sensibilidade e especificidade, é sinal de provável dano ao
pâncreas, diante de trauma contuso abdominal. Está
QSFTFOUF FN EBT MFTÜFT QBODSFÈUJDBT F PDPSSF
pelo menos, três horas após o trauma.
Devem ser usados outros meios diagnósticos,
para confirmar e graduar a lesão, e definir a conduta terapêutica. O melhor método de imagem para o
diagnóstico de trauma pancreático e de outros órgãos retroperitoneais é a tomografia computadori[BEB5$
1PEFFWJEFODJBSUSBOTFDÎÍPIFNBUPNB
PV FEFNB QBODSFÈUJDP " 5$ IFMJDPJEBM SFEV[JV BT
taxas de falso-positivo e falso negativo em relação
às lesões pancreáticas, com sensibilidade superior
B OB EFUFDÎÍP EF MFTÜFT BP QÉODSFBT " 5$
logo após a lesão pancreática, entretanto, nem sempre detecta ou subestima o grau das lesões, como
as que apresentam ruptura do ducto pancreático
(DP). A colangiopancreatografia endoscópica retróHSBEB$1&3
ÏPNÏUPEPEFFTDPMIBQBSBEFUFDUBS
lesões ao DP. Deve ser feita para pacientes hemodiOBNJDBNFOUFFTUÈWFJTFNOPNÈYJNPBIPSBT
após o trauma, para evitar prejuízos ao tratamento.
Esse método é bastante útil em verificar se existe integridade do DP, condição necessária para permitir
a conduta conservadora no trauma pancreático.18 O
reconhecimento tardio de lesões ao DP é responsável por elevada taxa de mortalidade em vítimas de
trauma contuso abdominal com lesão pancreática.
"$1&3ÏQPSJTTPPCSJHBUØSJBFNQBDJFOUFTFNBMUFSBÎÜFTOB5$NBTRVFQFSNBOFDFDPNBMUBTVTpeição de lesão do DP.13
CLASSIFICAÇÃO
A integridade do DP é o principal fator prognóstico associado ao trauma do pâncreas. A ausência
ou presença de sua integridade é a base para as
classificações existentes nesse trauma, assim como
a associação com lesão duodenal.19 A escala mais
usada para a classificação do trauma de pâncreas é
a da American Association for the Surgery of Trauma
""45
RVFEFGJOFBTMFTÜFTFNHSBVT*B7DPOGPSme a integridade do DP e sua localização anatômica
5BCFMB
"$1&3ÏPNÏUPEPNBJTBEFRVBEPQBSBBWBMJBSB
integridade do DP. A classificação de lesões pancreÈUJDBTDPOGPSNFB$1&3GPJQSPQPTUBQPS5BLJTIJNB
5BCFMB
Tabela 1 - Escala de lesão pancreática da AAST
(AAST-OIS)
Grau
Lesão
Descrição
Hematoma
Pequena contusão, sem lesão de DP.
Laceração
Laceração superficial, sem lesão de DP.
Hematoma
Grande contusão sem lesão de DP ou
perda tecidual.
Laceração
Grande laceração sem lesão de DP ou
perda tecidual.
III
Laceração
Transecção distal ou lesão do parênquima
sem lesão de DP.
IV
Laceração
Transecção próxima ou lesão do
parênquima acometendo a ampola.
V
Laceração
Destruição maciça da cabeça do
pâncreas.
I
II
* Fonte: Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, et al. Organ injury scaling II: pancreas duodenum, small bowel, colon, and rectum. J Trauma
1990;30:1427-9
Tabela 2 - Classificação de lesões pancreáticas na
CPER (Takishima et al)
Grau
Descrição
I
DP radiograficamente normal.
II a
Lesão na junção do DP (meio de contraste está dentro do
parênquima)
II b
Lesão na junção do DP (meio de contraste penetra no
espaço retroperitoneal)
III a
Lesão do DP (ao redor do corpo e da cauda do pâncreas)
III b
Lesão do DP (ao redor da cabeça do pâncreas)
* Fonte: Takishima T, Hirat M, Kataoka Y, et al. Pancreatographic classification of pancreatic ductal injuries caused by blunt injury to the pancreas. J
Trauma 2000; 48:745–52.
TRATAMENTO
O tratamento das lesões traumáticas do pâncreas
depende da extensão da injúria, da integridade do
DP e do estado hemodinâmico do paciente no momento da cirurgia. As lesões pancreáticas podem
TFSUSBUBEBTFNEBTWF[FTQPSESFOBHFNFYUFSOB
FQPSQBODSFBUPSSBGJBTJNQMFTFESFOBHFN"TWÓtimas de trauma contuso, com hiperamilasemia, pequeno hematoma peripancreático ou evidência pela
5$ EF QBODSFBUJUF USBVNÈUJDB QPEFN TFS USBUBEBT
conservadoramente, desde que não haja evidencias
de lesão no DP. As vítimas de trauma de pâncreas,
assim como no tratamento não operatório de trauma
contuso de outras vísceras, devem ser rigorosamente
acompanhadas, por intermédio do exame físico e da
monitorização da amilasemia. As alterações no exame físico ou o aumento contínuo da amilasemia torOBNOFDFTTÈSJBOPWBQSPQFEÐVUJDBSBEJPMØHJDB5$
$1&3
FBUÏMBQBSPUPNJB19
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
17
5SBVNBDPOUVTPEFQÉODSFBT
As indicações de tratamento cirúrgico são: sinais
EFQFSJUPOJUFOPFYBNFGÓTJDPIJQPUFOTÍP'"45QPTJUJWPFFWJEÐODJBEFMFTÍPEF%1Ë5$DPNDPSUFTGJOPT
PVOB$1&3"DMBTTJGJDBÎÍPEB""45FBBWBMJBÎÍP
EBJOUFHSJEBEFEP%1QFMB$1&3 permitiram a definição de algoritmo para o tratamento das lesões trauNÈUJDBTEPQÉODSFBT'JH
"DMBTTJGJDBÎÍPEBMFTÍP
portanto, é fundamental para a escolha da abordagem cirúrgica.
As prioridades iniciais da abordagem durante a
cirúrgica são o controle da hemorragia, a limpeza
da contaminação por conteúdo intestinal, e a sutura de vísceras ocas. Avalia-se, a seguir, o pâncreas,
identificando-se a lesão e realizando hemostasia e
desbridamento dos tecidos desvitalizados, com ressecção anatômica adequada.193FDPNFOEBTFOBTMBDFSBÎÜFTEPQBSÐORVJNBHSBV*F**EB""45BMÏNEB
colocação do dreno externo, a pancreatorrafia simples com sutura não absorvível, podendo associar-se
à omentorrafia.19 A pancreatectomia distal está indicada, se houver laceração do pâncreas à esquerda
EPTWBTPTNFTFOUÏSJDPT""45HSBV***
TFOEPBDPOduta mais segura quando há lesão do corpo e cauda,
podendo ou não associar-se à esplenectomia. A preservação do baço exige a mobilização para a linha
média do conjunto baço-pâncreas e mobilização do
segmento distal do pâncreas, após a pancreatectomia, facilitando a identificação e a ligadura dos va-
sos esplênicos. Essa abordagem está contra-indicada
no paciente instável que não responde à infusão de
líquidos e na presença de lesões associadas de correção complexa ou de evolução imprevisível, como o
trauma crânio-encefálico. A pancreatectomia distal
QPEFSFTVMUBSFNQFSEBEFBEPQBSÐORVJNB
pancreático, levando, futuramente, à hiperglicemia
FNEPTQBDJFOUFT"QBODSFBUPKFKVOPTUPNJBDPN
:FN3PVYÏBMUFSOBUJWBËQBODSFBUFDUPNJBEJTUBMOB
tentativa de preservar maior quantidade de tecido
pancreático, nos casos de transecção de pescoço do
pâncreas ou justaposta à direita dos vasos mesentéricos.19 A lesão de cabeça de pâncreas é desafiadora
ao cirurgião./FTTFTDBTPTBBOBUPNJBEP%1EFWF
ser definida pela pancreatografia intra-operatória ou
pela exploração. A drenagem externa deve ser realizada se é impossível determinar a integridade do
%1FPQBDJFOUFFODPOUSBTFJOTUÈWFM/BMFTÍPQSPYJmal do DP e com integridade da ampola e duodeno,
recomenda-se a remoção subtotal do pâncreas. Podem ser acrescidas a esse procedimento, apesar de
serem medidas controversas: a exclusão pilórica, a
desfuncionalização duodenal, e a diverticulização.
É importante a realização de colangiograma, pancreatograma e avaliação da ampola diante de associação com lesões duodeno-pancreáticas. O tratamento, nesse caso, depende do grau de lesão duodenal,
bem como da integridade do colédoco e da ampola.
Trauma contuso com lesão pancreática
Sem lesão de
ducto pancreático
Com lesão de
ducto pancreático
AAST I
AAST II
AAST III
Drenagem
externa
Debridamento
e drenagem
externa
Pancreatectomia
distal
AAST IV
AAST V
Pancreatectomia
subtotal
Pancreaticoduodenectomia
parcial
Figura 1 - Algoritmo para tratamento de lesões traumáticas do pâncreas após avaliação da integridade do
ducto pancreático pela CPER (Wolf, 2005 modificado)
18
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
5SBVNBDPOUVTPEFQÉODSFBT
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BEVMU DVSSFOU LOPXMFEHF JO EJBHOPTJT BOE NBOBHFNFOU 1BODSFBUPMPHZ
%FHJBOOJT & (MBQB . -PVLPHFPSHBLJT 4 1 4NJUI . %
.BOBHFNFOUPGQBODSFBUJDUSBVNB*OKVSZù
14. +VSLPWJDI(+$BSSJDP$+1BODSFBUJDUSBVNB4VSH$MJO/PSUI"N
8JTOFS%)8PME3-'SFZ$'%JBHOPTJTBOEUSFBUNFOUPGQBODSFBUJD JOKVSJFT"O BOBMZTJT PG NBOBHFNFOU QSJODJQMFT"SDI 4VSH
5BLJTIJNB5 4VHJNPUP , )JSBUB ."TBSJ: 0IXBEB5 ,BLJUB"
4FSVNBNZMBTFMFWFMPOBENJTTJPOJOUIFEJBHOPTJTPGCMVOUJOKVSZUPUIFQBODSFBTJUTTJHOJmDBODFBOEMJNJUBUJPOT"OO4VSH
.VMMJOJY"+'PMFZ8%.VMUJEFUFDUPSDPNQVUFEUPNPHSBQIZBOE
CMVOUUIPSBDPBCEPNJOBMUSBVNB+$PNQVU"TTJTU5PNPHS
18. ,JN )4 -FF %, ,JN *8 #BJL 4, ,XPO 40 1BSL +8 et al5IF
SPMFPGFOEPTDPQJDSFUSPHSBEFQBODSFBUPHSBQIZJOUIFUSFBUNFOU
PG USBVNBUJD QBODSFBUJD EVDU JOKVSZ (BTUSPJOUFTU &OEPTD 19. 4VCSBNBOJBO " %FOUF $+ 'FMJDJBOEP %75IF NBOBHFNFOU PG
QBODSFBUJD USBVNB JO UIF NPEFSO FSB 4VSH $MJO / "N 8PMG"#FSOIBSEU+1BUS[ZL.)FJEFDLF$%5IFWBMVFPGFOEPscopic diagnosis and the treatment of pancreas injuries followJOHCMVOUBCEPNJOBMUSBVNB4VSH&OEPTD
-JO#$$IFO3+'BOH+')TV:1,BP:$,BP+-.BOBHFNFOUPG
CMVOUNBKPSQBODSFBUJDJOKVSZ+5SBVNB
"CSBOUFT8-0MJWFJSBF4JMWB3$#POBDDPSTJ3'SFJUBT.".1SFTFSWBÎÍP EP CBÎP OB QBODSFBUFDUPNJB EJTUBM QPS USBVNB 3FW
$PM#SBT$JS
.PPSF&&'FMJDJBOP%7.BUUPY,-5SBVNB/FX:PSL.D(SBX)JMM
13. "TFOTJP+"1FUSPOF13PMEBO(1BLBSU34BMJN"1BODSFBUJDBOE
EVPEFOBMJOKVSJFT$PNQMFYBOEMFUIBM4DBOE+4VSH
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
19
ARTIGO DE REVISÃO
Arterite de Takayasu
Takayasu’s Arteritis
Aline Costa Calixto1"NBOEB'FSSFJSBEPT4BOUPT1"OJFMMF,BSJOF.BSUJOT7JFJSB1#SVOB"TTJT$IBWFT1, Carla
Maia Ligeiro1$BSPMJOB#BUJTUBF4JMWB1, Érica Carla Lage de Oliveira1(BCSJFMB.B[[BSPMP.BSDPOEFT7JFJSB1
RESUMO
1
Acadêmicos do 10º Período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF
.JOBT(FSBJT6'.(
"BSUFSJUFEF5BLBZBTVÏVNBWBTDVMJUFTJTUÐNJDBDSÙOJDBQSPHSFTTJWBEFFUJPMPHJBEFTDPnhecida, que acomete a aorta e seus ramos principais. O processo inflamatório transmuSBMDBVTBFTUSFJUBNFOUPEBQBSFEFEBTBSUÏSJBTBGFUBEBTFEJMBUBÎÍPEBBPSUBQSPYJNBM4VB
sintomatologia inicial pode ser inespecífica, como fadiga e febre e, à medida que evolui,
surgem manifestações de acordo com a localização e o grau das lesões como claudicaÎÍPIJQFSUFOTÍPQVMNPOBSFIFNPSSBHJBHBTUSPJOUFTUJOBM4FVEJBHOØTUJDPÏVTVBMNFOUF
tardio, devido à pouca especificidade da sintomatologia associada, durante a fase inicial
do acometimento vascular. Os achados laboratoriais são pouco específicos. O diagnóstico por imagem apresenta resultados mais efetivos e baseia-se na determinação do grau
de espessamento da parede arterial. O tratamento consiste na corticoterapia isolada ou
associada a outros imunossupressores. A abordagem cirúrgica da estenose pode ser neDFTTÈSJBFOUSFUBOUPEFWFTFSFWJUBEBOBGBTFBUJWBEBEPFOÎB4VBNPSCJNPSUBMJEBEFFTUÈ
associada, especialmente, com a insuficiência cardíaca congestiva.
Palavras-chave:"SUFSJUFEF5BLBZBTVEJBHOØTUJDP"SUFSJUFEF5BLBZBTVUFSBQJB"SUFSJUF
EF5BLBZBTVDPNQMJDBÎÜFT"PSUJUF
ABSTRACT
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF$MÓOJDB.ÏEJDBEB6'.(
Endereço para correspondência:
Carla Maia Ligeiro
3VB1BSBDBUVOo
#BJSSP4BOUP"HPTUJOIP
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
Cep: 30180-091
E-mail: [email protected]
20
Takayasu arteritis (TA) is a chronic and progressive systemic vasculitis of unknown etiology that primarily affects the aorta and its major branches. The transmural inflammation
cause thickening of the walls of affected arteries and proximal aortic dilatation. In the
initial phase of TA, may appear nonspecific symptoms such as fatigue and fever. With the
progression of the disease, the symptoms vary according to location and degree of injuries and can include claudication, pulmonary hypertension and gastrointestinal bleeding.
Often, TA has delayed diagnosis due to the nonspecific presentation of clinical symptoms
in its initial phase of vascular involvement. Laboratory findings are also nonspecific. The
use of imaging for establishing a diagnosis has most effective results and is based on
mural thickening of the arterial wall. Angiography has a significant role in the evaluation of TA. Recent studies show that noninvasive imaging, such as magnetic resonance
imaging, ultrasound and positron emission tomography may be useful for diagnosis and
disease monitoring. The treatment of TA has been based on retrospective clinical experience because there are no randomized controlled trials evaluating the ideal therapeutic.
The mainstay of therapy remains corticosteroids, alone or combined with other immunosuppressive agents. In some cases, surgical treatment of stenosis may be necessary and
should. When necessary surgical treatment, it should be avoided in the acute phase. TA
presents high morbidity and mortality and is related with several complications, especially cardiovascular. Congestive heart failure is the most common cause of death.
Key words: Takayasu’s arteritis/diagnosis; Takayasu’s arteritis/therapy; Takayasu’s arteritis/complications; Aortitis.
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
3PUVSBIFQÈUJDBFTQPOUÉOFBOBHFTUBÎÍP
FISIOPATOLOGIA
" BSUFSJUF EF 5BLBZBTV "5
Ï VNB WBTDVMJUF TJTtêmica crônica e progressiva, de etiologia desconheDJEB "GFUB QSFEPNJOBOUFNFOUF NVMIFSFT B
EPTDBTPT
FOUSFFBOPTEFJEBEF Possui
distribuição cosmopolita, com maior prevalência na
«TJB &TUJNBTF RVF PDPSSBN B DBEB BOP DBTPT
OPWPTOP+BQÍPFVNBUSÐTQPSNJMIÍPOB&VSPQBF
nos Estados Unidos.
Acomete a aorta e seus ramos principais, sendo
a artéria subclávia o local mais comum de lesão
inicial.4 Com a progressão da doença, podem ser
atingidos outros vasos, como as artérias pulmonar,
carótida, vertebral e braquiocefálica. Associa-se com
inflamação granulomatosa transmural com estreitamento da parede das artérias afetadas e dilatação da
aorta proximal.1
É comum iniciar com manifestações inespecíficas como fadiga, emagrecimento e febre. À medida
que evolui, pode surgir sintomatologia vascular como
claudicação nos membros e extremidades frias. Em
casos avançados, pode haver úlcera isquêmica ou
gangrena e desenvolvimento de circulação colateral.
A variabilidade de sua sintomatologia depende
da localização e do grau das lesões, sendo caracterizadas, especialmente, por: artralgia ou mialgia,
síncope, convulsão, cefaleia, dor torácica, dispneia,
hemoptise, hipertensão pulmonar, dor abdominal,
diarreia, hemorragia gastrointestinal, angina pectoris
e infarto agudo do miocárdio (IAM).
DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO
O diagnóstico é, em geral, tardio, devido a sua
inespecificidade clínica inicial e só pode ser feito
em sua fase oclusiva, quando houver dano vascular
irreversível. O tempo do início da sintomatologia à reBMJ[BÎÍPEPEJBHOØTUJDPÏEFBOPTDPNFWPMVÎÍP
EF USÐT F EF BOPT FN F FN EPT DBTPT
respectivamente.
O diagnóstico baseia-se na evolução clínica , nos
exames complementares e nos critérios do Colégio
"NFSJDBOP EF 3FVNBUPMPHJB TFOTJCJMJEBEF EF F
FTQFDJGJDJEBEF EF Esses critérios requerem,
pelo menos, três dos seguintes itens: idade menor
que 40 anos, diminuição dos pulsos braquiais, claudicação de extremidades, diferença de 10 mmHg entre
a pressão arterial sistólica dos membros superiores,
sopros em subclávias e aorta, alterações angiográficas de aorta e seus arcos principais.
É rara a disponibilidade de material para biópsia
o que limita a precisão do diagnóstico. As alterações
laboratoriais associadas não são específicas.8 Os estágios inflamatórios iniciais nem sempre apresentam
acentuada resposta de fase aguda. Pode haver anemia
normocítica normocrômica, hiperglobulinemia, atividade do complemento normal e ausência de auto-anticorpos específicos. Os anticorpos anti-endoteliais
QPEFN FTUBS QSFTFOUFT FOUSFUBOUP QPEFN PDPSSFS
outras condições com inflamação vascular proemiOFOUFJODMVJOEPP-ÞQVT&SJUFNBUPTP4JTUÐNJDP8
"WFMPDJEBEFEFIFNPTTFEJNFOUBÎÍP7)4
FB
1SPUFÓOB$3FBUJWBVMUSBTTFOTÓWFMQPEFNTFSÞUFJTFN
alguns pacientes para avaliar a atividade da doença e
a resposta ao tratamento. A presença de exames normais, entretanto, pode determinar falsa segurança.9
'PSBNEFUFDUBEBTJOGMBNBÎÍPWBTDVMBSFNF
dos pacientes com diagnóstico clínico de doença
inativa, respectivamente, após novo estudo angiográfico e histológico de biópsia cirúrgica da aorta.10 Os
NBSDBEPSFTTPSPMØHJDPTEFBUJWJEBEFEB"5BMÏNEF
pouco sensíveis em determinados casos, são inespecíficos, e podem estar alterados em qualquer processo inflamatório sistêmico.8
O diagnóstico por imagem apresenta resultados
NBJTFGFUJWPT#BTFJBTFFNDSJUÏSJPTEFBMUFSBÎÜFTEB
parede arterial, pela determinação do grau de seu espessamento. A angiografia intravascular percutânea
DPOTJEFSBEBQBESÍPPVSPOBJOWFTUJHBÎÍPEB"5, tem
sido substituída por métodos de imagem não invasiWPTDPNPSFTTPOÉODJBNBHOÏUJDB3.
VMUSBTTPOBHSBGJB 64
F UPNPHSBGJB QPS FNJTTÍP EF QØTJUSPOT
''%(1&5
RVF QFSNJUFN TFV EJBHOØTUJDP NBJT
precoce e monitorização de sua atividade.8
As lesões vasculares geralmente ocorrem próximo ao ponto de origem dos ramos primários da aorta. As primeiras lesões detectáveis à angiografia são
constituídas pelo estreitamento localizado ou irregularidade da luz arterial, e que podem preceder sua
estenose ou oclusão completa. A angiografia permite
a visualização das artérias coronárias, não facilmente avaliadas com as atuais abordagens não invasivas.8
As limitações da angiografia consistem em sua invasividade, o que pode agravar a doença e na informação de dados localizados sobre a anatomia luminal.
Essa incapacidade para avaliar alterações na parede
arterial pode resultar em angiograma normal em paciente com doença inicial8 e a necessidade de expo3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
21
3PUVSBIFQÈUJDBFTQPOUÉOFBOBHFTUBÎÍP
sição a contraste radioativo limita significativamente
sua utilização.
" 64 %PQQMFS EF BMUB SFTPMVÎÍP EFUFDUB MFTÜFT
pré-estenóticas nas artérias carótida comum e subclávia, e pode ser usada para medir indiretamente a
SJHJEF[ BSUFSJBM RVF FTUÈ OB "5 FN HFSBM BVNFOUBda.11 A lesão típica é caracterizada por longo espessamento homogêneo concêntrico da parede arterial.
" FRVJWBMÐODJB EF SFTVMUBEPT EB BOHJPHSBGJB F 3.
BUJOHFNBJTEFEPTDBTPT13"64%PQQMFSQPEF
ocasionalmente, ser mais sensível do que a angiografia, devido a sua capacidade de detectar o aumento
da espessura íntima-média, associada a lesões precoces. Esse exame, apesar de amplamente disponível,
ÏSFMBUJWBNFOUFQPVDPFTUVEBEPOB"58
"BOHJP3.ÏFTQFDÓGJDBOBBWBMJBÎÍPEFHSBVEF
estenose da aorta e tem sido relatada acurácia equivalente à da angiografia.8,14 O exame fornece imagens
de alta resolução de características anatômicas, tais
como espessamento mural, alterações da luz e formação de aneurisma, evitando os riscos associados
à punção arterial, carga de contraste iodado e expoTJÎÍPËSBEJBÎÍP&YJTUFNMJNJUBÎÜFTOB3.DPNPB
dificuldade de acesso ao exame, relacionada à disQPOJCJMJEBEFËQBESPOJ[BÎÍPFBTFVDVTUP/ÍPGPJ
ainda demonstrada sua correlação específica com
atividade ou com a progressão da doença.
" UPNPHSBGJB QPS FNJTTÍP EF QØTJUSPOT ''MVProdeoxiglicose permite a identificação de áreas com
elevada atividade metabólica, constituindo-se em insUSVNFOUPDMÓOJDPJNQPSUBOUFQBSBPEJBHOØTUJDPEB"5
em especial, no monitoramento de sua atividade e da
resposta ao tratamento.4VBTMJNJUBÎÜFTEFDPSSFNEF
significativa exposição à radiação, de seu elevado custo, do fato de estar restrita a poucos centros e da ausência de dados de confirmação histológica. Permanece
aquém do ideal quanto à análise clínica da atividade da
doença, resposta ao tratamento e detecção de recidiva.8 Os indicadores, apesar de confiáveis, são de baixa
sensibilidade, não foram ainda amplamente validados
na prática clínica e são limitados em seu alcance.18
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
0USBUBNFOUPEB"5CBTFJBTFFNFYQFSJÐODJBDMÓnica retrospectiva e em relatos de casos.19
A principal medida farmacológica consiste na
corticoterapia. Entretanto, não há consenso sobre os
22
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
esquemas usados. É crucial a identificação da atividade da doença, a fim de direcionar a terapêutica.
²SFDPNFOEBEPPVTPEFBMUBTEPTFTNHLHEJB
na fase ativa da doença ,por um a três meses19 ,em
dose diária única ou fracionada, sendo que o fracionamento permite melhor efeito anti-inflamatório, porém com mais risco de efeitos adversos.
É possível obter a remissão da doença em parte
dos pacientes, com corticoterapia isolada. A remissão em muitos pacientes, entretanto, só é alcançada com a associação de outros imunossupressoSFTDPNPDJDMPGPTGBNJEBNFUSPUSFYBUFFBOUJ5/'
A imunossupressão pode ser necessária quando
há: resistência à corticoterapia, evolução da doença
apesar do uso de altas doses de esteróides, ou em
sua agudização durante a redução da dose do corticosteroide.
Alguns pacientes podem apresentar hipertensão
arterial sistêmica de difícil controle agravada pela
DPSUJDPUFSBQJB/FTTFTQBDJFOUFTPVTPEFJOJCJEPSFT
da enzima conversora de angiotensiona deve ser cauteloso, pela frequente associação com estenose da
artéria renal.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
A abordagem cirúrgica das estenoses é muitas
vezes necessária, uma vez que o diagnóstico é comumente tardio e a terapia medicamentosa nem sempre
reverte a estenose vascular. As indicações cirúrgicas
incluem hipertensão, claudicação, insuficiência valvar e lesão de vasos coronariano e cerebrais. Os
melhores resultados são obtidos quando realizados
eletivamente em sua fase quiescente.
PROGNÓSTICO
" IJTUØSJB OBUVSBM EB "5 Ï WBSJÈWFM ² NBSDBEB
por recaídas e remissões e cursa com complicações,
como hipertensão, insuficiência de valva aórtica, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), isquemia cardíaca, distúrbios visuais, claudicação vascular e risco
EFEPFOÎBDFSFCSBMJTRVÐNJDB"7&
" NPSUBMJEBEF WBSJB EF B UFOEP DPNP
QSJODJQBMDBVTBB*$$TFHVJEBQPSOFGSPQBUJBT"7&
complicações pós-operatórias e IAM.
3PUVSBIFQÈUJDBFTQPOUÉOFBOBHFTUBÎÍP
CONCLUSÃO
""5BQFTBSEFSBSBQPTTVJHSBOEFNPSCJNPSUBMJEBEFNVJUBTWF[FTQPSEJBHOØTUJDPUBSEJPBUJWJEBEF
recorrente e graves complicações.
4FV EJBHOØTUJDP DPOTUJUVJ HSBOEF EFTBGJP EJBOUF
de suas evidências clínicas e laboratoriais inespecíficas. É necessário ser reconhecida como diagnóstico
diferencial de patologias vasculares para que tenha
intervenção precoce que possibilite modificação eficaz de sua história natural.
REFERÊNCIAS
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DSJUFSJB GPS UIF DMBTTJýDBUJPO PG 5BLBZBTV BSUFSJUJT "SUISJUJT
3IFVN
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,PJEF,5BLBZBTVBSUFSJUJTJO+BQBO)FBSU7FTTFMT4VQQM
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PG5BLBZBTVBSUFSJUJTOFXDMBTTJýDBUJPO*OU+$BSEJPM"VH
4VQQM
4
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arteritis: the expanding spectrum. *OU + $BSEJPM "VH 4VQQM
4
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1PSUP$FUBM"SUFSJUFEF5BLBZBTVBTQFDUPTDMÓOJDPTFUFSBQÐVUJDPTFNQBDJFOUFT+7BTD#SBT
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DIJMEIPPEQPMZBSUFSJUJTOPEPTBDIJMEIPPE8FHFOFSHSBOVMPNBUPTJTBOEDIJMEIPPE5BLBZBTVBSUFSJUJT"OLBSB1BSU**'JOBM
DMBTTJýDBUJPODSJUFSJB "OO3IFVN%JT.BZ
8.
"OESFXT + .BTPO +$5BLBZBTVT BSUFSJUJT o SFDFOU BEWBODFT JO
imaging offer promise. 3IFVNBUPMPHZ+BO
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)PGGNBO (4 "INFE "& 4VSSPHBUF NBSLFST PG EJTFBTF BDUJWJUZ JO QBUJFOUT XJUI5BLBZBTV BSUFSJUJT *OU + $BSEJPM 0DU 4VQQM
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10. ,FSS(4, Hallahan CW, (JPSEBOP+, -FBWJUU3:, 'BVDJ"4, 3PUUFN.,
FUBM5BLBZBTVBSUFSJUJTAnn Intern Med.+VO
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5IF SPMF PG #NPEF VMUSBTPOPHSBQIZ BOE FMFDUSPO CFBN DPNQVUFEUPNPHSBQIZJOFWBMVBUJPOPG5BLBZBTVTBSUFSJUJTBTUVEZPG
43 patients. 4FNJO"SUISJU3IFVN"VH
4DINJEU8"#MPDLNBOT%6TFPGVMUSBTPOPHSBQIZBOEQPTJUSPO
FNJTTJPOUPNPHSBQIZJOUIFEJBHOPTJTBOEBTTFTTNFOUPGMBSHF
vessel vasculitis. $VSS0QJO3IFVNBUPM+BO
13. Cantú C, Pineda C, #BSJOBHBSSFNFOUFSJB', 4BMHBEP1, Gurza A, Pablo PFUBM/POJOWBTJWFDFSFCSPWBTDVMBSBTTFTTNFOUPG5BLBZBTV
arteritis. 4USPLF4FQ
14. $IPF:) ,JN %, ,PI &. %P:4 -FF835BLBZBTV BSUFSJUJT
EJBHOPTJTXJUI.3JNBHJOHBOE.3BOHJPHSBQIZJOBDVUFBOE
chronic active stages. +.BHO3FTPO*NBH/PW
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arteritis: initial experience. "+3 "N + 3PFOUHFOPM .BZ
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and inflammation. 3BEJPHSBQIJDT4FQ0DU
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)BTLBSE %0 FU BM /POJOWBTJWF JNBHJOH JO UIF EJBHOPTJT BOE
NBOBHFNFOUPG5BLBZBTVT"SUFSJUJT"OO3IFVN%JT"VH
18. 4JWBLVNBS .3 .JTSB 3/ #BDPO 1"5IF *OEJBO QFSTQFDUJWF PG
5BLBZBTV BSUFSJUJT BOE EFWFMPQNFOU PG B EJTFBTF FYUFOU JOEFY
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UP BTTFTT 5BLBZBTV BSUFSJUJT 3IFVNBUPMPHZ 4VQQM
JJJo
19. 4PV[B"84/FWFT3.40MJWFJSB,34BUP&*5SBUBNFOUPEBBSUFSJUFEF5BLBZBTV3FW#SBT3FVNBUPM4VQM
&CFSIBSEU35%IBEMZ.(JBOUDFMMBSUFSJUJTEJBHOPTJTNBOBHFment, and cardiovascular implications. $BSEJPM 3FW .BS
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.BLTJNPXJD[.DLJOOPO , $MBSL 5. )PGGNBO (4 -JNJUBUJPOT
PGUIFSBQZBOEBHVBSEFEQSPHOPTJTJOBO"NFSJDBODPIPSUPG
5BLBZBTVBSUFSJUJTQBUJFOUT"SUISJU3IFVN.BS
5BOO0MJWFS35VMMPI3.)BNJMUPO.BSL$,5BLBZBTVTEJTFBTF
a review. $BSEJPM:PVOH+VO
#PSH '" %BTHVQUB #5SFBUNFOU BOE PVUDPNFT PG MBSHF WFTTFM
arteritis. #FTU1SBDU3FT$MJO3IFVNBUPM+VO
.BLTJNPXJD[.D,JOOPO,)PGGNBO(45BLBZBTVBSUFSJUJTXIBU
is the long-term prognosis? 3IFVN%JT$MJO/PSUI"N/PW
WJ
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
23
ARTIGO DE REVISÃO
Violência sexual contra a mulher –
revisão de condutas
Sexual violence against women – a review of conduct
.ÓSJBO4BOUBOB#BSCPTB11BPMP7JDUPS'FSOBOEFT5ØUPMB15BEFV8JMLFS/VOFT15IJBHP$PTUBF4JMWB$POEF1, Marilene
7BMFEF$BTUSP.POUFJSP
RESUMO
1
"DBEÐNJDPTEPEÏDJNPQFSÓPEPEB'BDVMEBEFEF
.FEJDJOB'.
EB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT
6'.(
Professora adjunta do Departamento de Ginecologia e
0CTUFUSÓDJBEB'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6'.(
A violência contra a mulher é fenômeno universal que atinge todas as classes sociais,
etnias, religiões e culturas. A violência, pelo número de vítimas e a magnitude de
sequelas orgânicas e emocionais que produz, adquiriu caráter endêmico, tornando-se
problema de saúde pública em muitos países. Os profissionais de saúde estão em posição estratégica para o diagnóstico e a atuação diante do problema da violência contra
a mulher, já que o atendimento no sistema de saúde público é, frequentemente, a
primeira oportunidade de revelação da situação de violência. Compete ao médico plantonista fornecer pronta e adequada assistência à vítima de abuso sexual, com empatia
e solidariedade. De modo geral, é difícil estabelecer definitivamente a prevalência de
violência sexual, pois muitas mulheres relutam em denunciar a agressão e o agressor,
TFOEPRVFNFOPTEFEFTTFTDSJNFTTÍPEFOVODJBEPTËTBVUPSJEBEFT"BCPSEBHFN
EBNVMIFSWÓUJNBEFWJPMÐODJBTFYVBMSFRVFSQSFWFOJSPTBHSBWPTFBHSBWJEF[DFSUJGJDBSTFEBOFDFTTJEBEFEFNFEJEBTEFQSPUFÎÍPPSJFOUBSRVBOUPBPTBTQFDUPTMFHBJTF
planejar a continuidade de seu acompanhamento no serviço de saúde.
Palavras-chave:7JPMÐODJB.VMIFSFT7JPMÐODJB4FYVBM4BÞEFEB.VMIFS
ABSTRACT
Violence against women is a universal event that affects all social classes, ethnicities,
religions and cultures. The violence, because of the number of victims and the magnitude
of physical and psychological sequelae produced, acquired an endemic and has become
a public health problem in many countries. Health professionals are in a strategic position
for the diagnosis and action on the problem of violence against women, since the health
care network is often the first opportunity for disclosure of an abusive situation. It is for
the physician on hospital to provide prompt and adequate assistance to victims of sexual
abuse, demanding professional exercise of empathy, solidarity and hospitality. In general,
it is difficult to establish conclusively the prevalence of sexual violence because many
women are reluctant to denounce the aggression and the aggressor, with less than 20%
of these crimes are reported to authorities. The approach to the victim of sexual abuse requires the prevention against diseases and pregnancy, certification of protection measures,
orientation about the legal aspects and the planning of the follow up for these patients.
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB6'.(
Endereço para correspondência:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB'BDVMEBEF
EF.FEJDJOBEB6'.(
3VB1SPGFTTPS"MGSFEP#BMFOBOo 190
#BJSSP4BOUB&GJHÐOJB
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
Cep: 30130-100
E-mail: [email protected]
24
Key words: Violence; Women; Sexual Violence; Women’s Health.
INTRODUÇÃO
A violência contra a mulher é fenômeno universal que atinge todas as classes
sociais, etnias, religiões e culturas.
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
7JPMÐODJBTFYVBMDPOUSBBNVMIFSoSFWJTÍPEFDPOEVUBT
Em termos globais, as consequências do estupro
e da violência doméstica para a saúde das mulheres,
comparados com os anos de vida perdidos por morte
ou incapacitação física, são maiores que as consequências de todos os tipos de câncer e pouco menores
que os efeitos das doenças cardiovasculares. EstimaTFRVFBWJPMÐODJBTFYVBMBUJOKBNJMIÜFTEFQFTTPas a cada ano no mundo.
A violência, pelo número de vítimas e pela magnitude de sequelas orgânicas e emocionais que produz,
adquiriu um caráter endêmico e se converteu num problema de saúde pública em muitos países. O setor saúde
constitui a encruzilhada para onde convergem os frutos
da violência, pela pressão que exercem suas vítimas
sobre os serviços de urgência, atenção especializada,
reabilitação física, psicológica e de assistência social.3
Mulheres em situação de violência doméstica e
sexual têm mais problemas de saúde, maiores custos com assistência e utilizam com maior frequência
os serviços de saúde e as emergências. As consequências vão além dos traumas óbvios das agressões
físicas. A violência sexual tem sido associada com o
aumento de diversos problemas como baixo peso ao
nascer, queixas ginecológicas, depressão, suicídio,
gravidez indesejada, doenças sexualmente transmissíveis, queixas gastrointestinais.4
Os profissionais de saúde estão em posição estratégica para o diagnóstico e a atuação no problema da
violência contra a mulher, uma vez que o atendimento
na rede de saúde frequentemente é a primeira oportunidade de revelação de uma situação de violência. A
possibilidade de diagnosticar a situação deve ser valorizada pelo profissional que deve primeiramente escutar
atentamente a demanda da mulher. É necessário que a
situação enunciada seja acolhida, qualificada e tratada
com respeito e sigilo estrito4 e que o profissional mantenha uma postura ética diante do caso. As pacientes
devem ser informadas sobre tudo o que será realizado
em cada etapa do atendimento e a importância de cada
NFEJEB4VBBVUPOPNJBEFWFTFSSFTQFJUBEBBDBUBOEP-se a eventual recusa de algum procedimento./PDBTP
de crianças e adolescentes, o profissional e a instituição comunicam o ocorrido aos órgãos de proteção de
menores e deve conscientizar a família da importância
dessa notificação com o objetivo de retirar a criança
de situações de risco ou abuso crônico. O atendimento
deve ser voltado para uma abordagem interdisciplinar
e multiprofissional (médicos, enfermeiros, psicólogos,
assistentes sociais) criando uma rede integrada de atenção à mulher vítima de violência.
EPIDEMIOLOGIA
/P #SBTJM B -FJ O EF EF OPWFNCSP EF
FTUBCFMFDFBOPUJGJDBÎÍPDPNQVMTØSJBOPUFSSJUØrio nacional, dos casos de violência contra a mulher,
atendidos em serviços públicos e privados de saúde.
/PFOUBOUPFTTFTEBEPTOÍPDPSSFTQPEFNËTJUVBÎÍP
SFBM EB WJPMÐODJB TFYVBM OP #SBTJM F EJGJDVMUB B BWBMJBÎÍP FQJEFNJPMØHJDB SFDFOUF EPT DBTPT OP #SBTJM %F
um modo geral, é difícil estabelecer conclusivamente a
prevalência de violência sexual, pois muitas mulheres
relutam em denunciar a agressão e o agressor, sendo
RVFNFOPTEFEFTTFTDSJNFTTÍPEFOVODJBEPTËT
autoridades. Apesar de tudo, o número de casos notifiDBEPTOP#SBTJMBVNFOUPVFNEFQBSB
%FTEFBQSPNVMHBÎÍPEB-FJEFEFBHPTUP
EFBEFGJOJÎÍPEFFTUVQSPGJDPVNBJTBNQMBFBT
QFOBTNBJTTFWFSBT4FHVOEPFTTBMFJFTUVQSPÏDPOTtranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a
ter conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com
ele se pratique outro ato libidinoso. Espera-se que mais
casos sejam denunciados e que os agressores sintam-se mais intimidados em continuar realizando tal crime.
&NFTUVEPSFBMJ[BEPFNOB$BTBEF4BÞEF
da Mulher Professor Domingos Deláscio8, da UniverTJEBEF EF 4ÍP 1BVMP EFNPOTUSPVTF RVF FN DJODP
BOPTGPSBNBUFOEJEPTDBTPTEFWJPMÐODJBTFYVBM
na Casa da Mulher. Desses, o estupro foi referido em
EPTDBTPT&NEPTDBTPTIBWJBIJTUØSJBBOUFrior de algum tipo de violência do mesmo agressor. O
ato de violência foi praticado por desconhecidos em
EPTDBTPTFPSFTUBOUF
QPSGBNJMJBSFTQBJT
tios, irmãos, cunhados), amigos ou namorados.
0 NFTNP FTUVEP EFNPOTUSB RVF FN EPT DBTPTIPVWFHFTUBÎÍPFFNEFMBTPDPSSFVJOUFSSVQÎÍP /PT DBTPT FN RVF B HSBWJEF[ FWPMVJV EPT
SFDÏNOBTDJEPTGPSBNQBSBBEPÎÍPFGJDBSBNDPN
BTNÍFT)PVWFBEFTÍPEFEBTNVMIFSFTBPTQSPDFdimentos propostos. O estudo não cita se, nos casos em
que a gravidez evoluiu, houve o uso dos contraceptivos
de emergência. Apesar da amostra pequena, possivelmente esses resultados refletem as estatísticas no país.
Adultos X Crianças/ Adolescentes:
Estudo realizado na Universidade de Michigan9
comparou a presença ou não de lesões entre as vítiNBTKPWFOTFBTBEVMUBTFNVNUPUBMEFDBTPTMFTÜFTBOBJTFPVHFOJUBJTGPSBNEPDVNFOUBEBTFN
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
25
7JPMÐODJBTFYVBMDPOUSBBNVMIFSoSFWJTÍPEFDPOEVUBT
EBTQBDJFOUFTNFOPSFTBWBMJBEBTOPQSPOUPTPDPSSP&NDPNQBSBÎÍP
EBTBEVMUBTUJOIBN
documentado o mesmo tipo de trauma. Essas diferenças foram estatisticamente significativas (P <0,0001).
"TDSJBOÎBTUÐNNBJPSSJTDPEFDPOUSBJSVNB%45
por abuso sexual10: o abuso de crianças é frequentemente associado a múltiplos episódios de agressão e
pode resultar em maiores traumas da mucosa.
CONDUTAS
O acolhimento da vítima de violência sexual geralmente se dá nos serviços de urgência e a equipe
de saúde deve estar sensibilizada e capacitada para
dar a assistência adequada.1 A assistência psicológica
é essencial nesse momento.
/PBUFOEJNFOUPËNVMIFSRVFTPGSFVWJPMÐODJBTFxual, devem ser tomadas medidas de urgência (prevenção contra agravos e gravidez). Deve-se avaliar a
necessidade de medidas de proteção, fazer notificação compulsória11, esclarecer sobre a realização do
#PMFUJN EF 0DPSSÐODJB 1PMJDJBM F EP FYBNF QFSJDJBM
de Corpo de Delito e Conjunção Carnal, comunicar
BP$POTFMIP5VUFMBSPVË7BSBEB*OGÉODJBFEB+VWFOtude em caso de crianças e adolescentes, agendar
consultas médicas e psicológicas ambulatoriais para
acompanhamento a longo prazo.1
Compete ao médico plantonista fornecer pronta
e adequada assistência à vítima de abuso sexual, o
RVFFYJHFFNQBUJBTPMJEBSJFEBEFFBDPMIJNFOUP4PC
essas prerrogativas, o médico estará autorizado a iniciar o desgastante, porém imprescindível, processo
de profilaxia. A taxa de sucesso dessa conduta foi
alvo de alguns estudos recentes, demonstrando a dificuldade em oferecer o esquema ideal em diversos
países.5BJTSFTVMUBEPTKVTUJGJDBNBUFOUBUJWBEFQBdronizar esse atendimento, o que tem sido feito principalmente por entidades governamentais.
EXAMES COMPLEMENTARES
5FTUFTMBCPSBUPSJBJTQBSBTÓGJMJTIFQBUJUF#F$)*7
$IMBNZEJB(POPSSFJB5SJDIPNPOBTF)17FQBSBP
diagnóstico de gravidez devem ser feitos na admissão
(antes de iniciar a profilaxia) e repetidos durante o
seguimento. Ocasionalmente podem estar indicados
exames radiográficos, tomografia ou ultrassonografia. A realização de hemograma e transaminases é
26
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
necessária somente para mulheres que iniciem a profilaxia com antirretrovirais.
ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
Um dos principais objetivos da conduta médica
nos casos de abuso sexual é a anticoncepção de emergência (AE). Deve ser prescrita para todas as mulheres
que estejam na menácme, quando ocorrer contato,
DFSUPPVEVWJEPTPDPNTÐNFO5FPSJDBNFOUFB"&Ï
desnecessária se houver relato de uso regular de método anticonceptivo eficaz no momento da violência.
A AE poderá ser realizada por dois esquemas
distintos. O primeiro, conhecido como método de
Yuzpe, compreende a administração combinada de
um estrogênio e de um progestágeno sintético, e sua
GPSNVMBÎÍPNBJTVUJMJ[BEBÏBRVFDPOUÏNûHEF
etinil-estradiol e 1mg de levonorgestrel, divididas em
EVBT EPTFT JHVBJT B DBEB QFSÓPEP EF IPSBT PV
administradas em dose única. A segunda forma de
oferecer a AE consiste no uso exclusivo do levonorHFTUSFMOBEPTFUPUBMEFNHEJWJEJEBFNEPJTDPNQSJNJEPTJHVBJTEFNHBDBEBQFSÓPEPEFIPSBTPVEPJTDPNQSJNJEPTEFNHKVOUPTNH
em dose única. Essa alternativa vem sendo preferida
devido a sua maior eficácia e tolerabilidade e por não
apresentar interação farmacocinética com alguns
dos antirretrovirais utilizados para a profilaxia do
)*7 "JOEB NVMIFSFT DPN BOUFDFEFOUFT EF BDJEFOte vascular cerebral, tromboembolismo, enxaqueca
severa, ou diabetes com complicações vasculares
devem receber preferencialmente o levonorgestrel. O
prazo clássico para a instituição da primeira dose é
EFIPSBTNBTFTUVEPTEFNPOTUSBNFGFJUPTQSPUFUPres até cinco dias após a agressão.
Os efeitos adversos mais importantes são náusea
B
FWÙNJUPB
BMÏNEFDFGBMFJBEPS
NBNÈSJBFWFSUJHFOT4FWÙNJUPPDPSSFSOBTQSJNFJSBT
duas horas, recomenda-se repetir a dose. Caso os episódios eméticos recorram, deve-se considerar o uso
por via vaginal.
DOENÇAS SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS NÃO VIRAIS
A importância da profilaxia para doenças sexuBMNFOUF USBOTNJTTÓWFJT %45
QPEF TFS FWJEFODJBEB
pela elevada taxa de infecção associada a essas situ-
7JPMÐODJBTFYVBMDPOUSBBNVMIFSoSFWJTÍPEFDPOEVUBT
BÎÜFToBTFHVOEPBMHVOTFTUVEPToDPNSJTcos variáveis para cada agente.1 Essa profilaxia visa
os agentes mais prevalentes e de repercussão clínica
relevante. Casos de exposição crônica, situação comum em violência sexual intrafamiliar, ou de uso de
preservativo durante todo o crime sexual, dispensam
BQSPGJMBYJB3FDPNFOEBTFRVFTFKBJOJDJBEBPNBJT
rapidamente possível, ainda que eventualmente possa ser postergada, como em casos de má adesão da
mulher ou intolerância gástrica.
/P#SBTJMBTQBUPMPHJBTWJTBEBTTÍPTÓGJMJTHPOPSSFJB DMBNJEJPTF USJDPNPOÓBTF F DBODSP NPMF 5BJT
objetivos são similares aos considerados em outros
países e se justificam pela considerável prevalência
dessas doenças no país. A prevalência de infecção
QPSDMBNÓEJBSFMBUBEBQPSFTUVEPTSFBMJ[BEPTOP#SBTJMNPTUSBNOÞNFSPTRVFWÍPEFB A
taxa predominante de gonorreia é aproximadamente
EFEFBDPSEPDPNPVUSPTFTUVEPTCSBTJMFJSPT
5BYBTFNFMIBOUFÏDPOTJEFSBEBQBSBBTÓGJMJTOP#SBTJMTFHVOEPEBEPTEP1SPHSBNB%45"*%4&TTFTOÞmeros devem ser repensados quando se considera a
população agressora, na qual essas taxas certamenUFTÍPNBJPSFT5BJTEBEPTTÍPQPSUBOUPTVGJDJFOUFT
para justificar o emprego de esquema completo de
profilaxia nos casos de abuso sexual.
Os fármacos de primeira escolha para cada agente patológico se encontram na tabela 1.
Caso haja história comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos de primeira escolha, deve-se
utilizar um esquema alternativo. Para casos de sensibilidade à penicilina, utiliza-se a eritromicina na dose de
NHNHLHEJBQBSBDSJBOÎBT
70BDBEBQFSÓPEP
EFTFJTIPSBTEVSBOUFEJBT/PDBTPEFBEVMUBTOÍP
gestantes, a azitromicina (clamidiose e cancro mole)
pode ser substiuída pelo mesmo esquema da eritromicina. Como alternativa à ofloxacina (gonorreia), a
ceftriaxona IM deverá ser utilizada, na dose única de
NHQBSBBEVMUBTFNHQBSBDSJBOÎBTFHFTUBOUFT
Tabela 1 - Esquema profilático para DST: não virais
em mulheres e adolescentes não gestantes, com
mais de 45kg
Doença
Gonorreia
Fármaco
Dose
Ofloxacina
400mg
VO, dose única
Penicilina G
Benzatina
2,4 milhões UI
(1,2 milhões UI em
cada nádega)
IM, dose única
Clamidiose
Azitromicina
1g
VO, dose única
Tricomoníase
Metronidazol
2g
VO, dose única
Sífilis
5BM FTRVFNB Ï VUJMJ[BEP DPNP QSJNFJSB FTDPMIB
em vários países, o que demonstra sua eficácia. O
metronidazol (tricomoníase) pode ser substituído
pelo secnidazol ou tinidazol.
PREVENÇÃO DE HEPATITE B
" QSPGJMBYJB EB IFQBUJUF QFMP WÓSVT # FTUÈ JOEJcada para todas as vítimas de violência sexual que
tenham contato com o sêmen, sangue ou outros fluídos corporais do agressor e que desconheçam ou
tenham dúvidas sobre o seu status vacinal ou quando
P FTRVFNB EF WBDJOB BOUJ )#7 FTUJWFS JODPNQMFUP
Devem ser feitos exames para conhecer a situação
sorológica da vítima. Contudo, por motivo de tempo,
a decisão de prescrever a profilaxia não deve estar
condicionada a esses resultados.
" JOEVÎÍP EB JNVOJEBEF PDPSSF FN B dos casos em que se faz a administração do esquema
vacinal completo.1 As vítimas com esquema vacinal
incompleto devem receber as doses remanescentes
recomendadas. Aquelas que desconheçam seu status
vacinal ou que não sejam imunizadas devem receber
a primeira dose da vacina e, posteriormente, completar o esquema com um e seis meses. Além das vacinas, também é preconizada, pelo Manual do MinisUÏSJP EB 4BÞEF B BENJOJTUSBÎÍP EB *NVOPHMPCVMJOB
)VNBOB"OUJ)FQBUJUF#*()")#
NMLH*.
em dose única. Deve ser aplicada em sítio diferente
EBWBDJOBFDBTPBEPTFVMUSBQBTTFPTNMEFWFTFS
dividida em dois sítios de aplicação. Apesar de estuEPTJOEJDBSFNPVTPEF*()")#TPNFOUFRVBOEPP
BHSFTTPSTBCJEBNFOUFBQSFTFOUBSIFQBUJUF#FNGBTF
BHVEB P 1/* F P 1SPHSBNB /BDJPOBM EF )FQBUJUFT
7JSBJT 1/)7
SFDPNFOEBN P VTP EF *()")# FN
todas as mulheres não imunizadas ou com esquema
vacinal incompleto, devido à dificuldade prática de
se comprovar o fato nas circunstâncias de violência
TFYVBM"WBDJOBBOUJ)#7EFWFTFSBQMJDBEBOPNÞTculo deltoide, já que sua aplicação em região glútea
diminui a imunogenicidade.1
As vítimas com esquema vacinal completo não
OFDFTTJUBN EP SFGPSÎP PV EP VTP EB *()")# 5BNbém não necessitam da imunoprofilaxia as vítimas
de violência sexual crônica e repetida pelo mesmo
agressor, assim como os casos de abuso em que
ocorrer o uso de preservativo, masculino ou feminino, ou quando o agressor for sabidamente imunizado
DPOUSBIFQBUJUF#
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
27
7JPMÐODJBTFYVBMDPOUSBBNVMIFSoSFWJTÍPEFDPOEVUBT
Tabela 2 - Esquema de imunoprofilaxia da hepatite B.1
Agente
Aplicação
Imunização
Vacina anti-hepatite B
IM em deltoide;
0, 1 e 6 meses após o crime.
Ativa
IGHAHB*
IM em glúteo;
0,06 ml/kg, dose única.
Passiva
*Deve ser administrada até, no máximo, 14 dias após a violência sexual,
embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas após o ocorrido. A
IGHAHB está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos
Especiais – CRIE.
PREVENÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV
A maioria das mulheres vítimas de violência sexual apresenta grande preocupação acerca da possibiMJEBEFEFTFJOGFDUBSFNDPN)*7"QFTBSEFFTUVEPT
sobre a eficácia da profilaxia com antirretrovirais
após o crime sexual serem escassos e os resultados
ainda incertos, a medida é preconizada pelo MinistéSJPEB4BÞEF6NFTUVEPSFBMJ[BEPOP#SBTJMNPTUSB
que 180 mulheres que receberam a profilaxia dentro
EFIPSBTBQØTPBCVTPQFSNBOFDFSBNTPSPOFHBUJWBTFORVBOUPRVBUSP
QBDJFOUFTFNRVF
não foram tratadas apresentaram a soroconversão.19
O risco da contaminação depende de muitos fatores. Dentre eles figuram o tipo de exposição sexual
(vaginal, anal, oral), o número de agressores, a suscetibilidade da mulher, o contato com secreções e/ou
sangue, a ocorrência de lesões durante a agressão, a
FYJTUÐODJBQSÏWJBEF%45FPVMFTÜFTOBWBHJOBBSPtura do hímen e a carga viral do agressor. Os estudos
existentes indicam que o risco de infecção está entre
F1,19, números até mesmo superiores aos encontrados em relações heterossexuais ou em acidentes pérfuro- cortantes entre profissionais de saúde.
"QSPGJMBYJBEP)*7OÍPEFWFTFSQSFTDSJUBEFNBneira indiscriminada a todos as vítimas de violência
sexual. Exige avaliação dos riscos de se contrair o
vírus de acordo com as circunstâncias do ocorrido
e a discussão com a paciente sobre sua motivação
F PT CFOFGÓDJPT EB BEFTÍP BP USBUBNFOUP 4FHVOEP
BT OPSNBT UÏDOJDBT EP .JOJTUÏSJP EB 4BÞEF P USBtamento deve ser indicado para mulheres, crianças
e adolescentes vítimas de penetração vaginal e/ou
anal, com ou sem penetração oral concomitante,
quando não se pode conhecer o estado sorológico
EP BHSFTTPS FN UFNQP IÈCJM 4F IPVWFS B QPTTJCJMJdade de investigar a sorologia do agressor, pode-se
VUJMJ[BSPUFTUFSÈQJEPQBSB)*7EFOUSPEBTIPSBT
EFWJBCJMJEBEFEBNFEJEBQSPGJMÈUJDB4FGPSOFHBUJWP
a profilaxia está contra-indicada. Mesmo após o iní-
28
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
cio da quimioterapia, a oportunidade de se realizar
PFYBNFBOUJ)*7OPBHSFTTPSEFWFTFSBQSPWFJUBEB
com o objetivo de suspender o tratamento no caso de
VNSFTVMUBEPOFHBUJWP/ÍPFYJTUFNFWJEÐODJBTQBSB
assegurar a indicação da profilaxia nos casos em que
IPVWFSBFYQPTJÎÍPPSBMFYDMVTJWBOFTTFTDBTPTPT
riscos e os benefícios devem ser ponderados. Assim
como na prevenção pós- violência sexual de outras
%45BTNFEJEBTDPOUSBBJOGFDÎÍPQFMP)*7EFWFN
ser contra- indicadas para vítimas de abusos crôniDPTFSFQFUJEPTQFMPNFTNPBHSFTTPS5BNCÏNFTUÈ
descartado o uso dos antirretrovirais quando ocorrer
o uso de preservativos durante todo o crime sexual.
Há casos descritos na literatura de soroconverTÍPQBSB)*7DVKPÞOJDPGBUPSEFSJTDPDPOIFDJEPGPJ
um ataque sexual ou abuso sexual, mas a frequência dessa ocorrência é provavelmente baixa: no sexo
DPOTFOTVBMPSJTDPEFUSBOTNJTTÍPEP)*7OPDPJUP
WBHJOBMÏEFBFQBSBPJOUFSDVSTPSFUBMSFDFQUJWP B 1 0 SJTDP EF USBOTNJTTÍP EP )*7
através do sexo oral é substancialmente menor. Entretanto, as circunstâncias específicas de um abuso
QPEFNBVNFOUBSPSJTDPEFUSBOTNJTTÍPEP)*7QPS
exemplo, trauma, incluindo hemorragias) e essas
taxas podem ser ligeiramente maiores.
5FSBQJBDPN;JEPWVEJOBQØTFYQPTJÎÍPGPJBTTPDJBEBDPNVNBSFEVÎÍPEPSJTDPEFDPOUSBJSP)*7
em um estudo de profissionais de saúde que tiveram
exposições percutâneas com sangue infectado com
)*718 Com base nesses resultados, essa terapia foi
FYUSBQPMBEBQBSBPVUSPTUJQPTEFFYQPTJÎÍPBP)*7
incluindo abuso sexual.
"UBCFMBNPTUSBPFTRVFNBEFQSPGJMBYJBEP)*7
QBSBNVMIFSFTBEVMUBTBEPMFTDFOUFTDPNNBJTEFLH
e gestantes.
Tabela 3 - Esquema de anti- retrovirais para a profilaxia do HIV
Zidovudina (AZT) 300mg
VO
A cada 12 horas (café e jantar)
Lamivudina (3TC) 150mg
VO
A cada 12 horas (café e jantar)
750mg (NFV) ou 800mg (IDV) ou
VO
1250mg (NFV)
VO
A cada 8 horas (café, almoço
e jantar) ou
A cada 12 horas (café e jantar)
Nelfinavir (NFV) ou Indinavir (IDV)
O Indinavir pode ser associado com um quarto
NFEJDBNFOUPP3JUPOBWJS357
DPNPBEKVWBOUFGBSNBDPMØHJDP*%7NH357NHBDBEB
IPSBT%FWFTFMFNCSBSRVFP357JOUFSBHFEFGPSNB
importante com o Metronidazol e seus substitutos,
7JPMÐODJBTFYVBMDPOUSBBNVMIFSoSFWJTÍPEFDPOEVUBT
VUJMJ[BEPTDPNPQBSUFEBQSPGJMBYJBEF%45OÍPWJSBJT
%FWFTFQSFGFSJSP/'7PVTVTQFOEFSP.FUSPOJEB[PM
RVBOEPP357GPSJOEJTQFOTÈWFM&NHFTUBOUFTPFTquema preferencial deve considerar a associação de
";55$F/'7OBTNFTNBTEPTFTBDJNBJOEJDBEBT
1BSBDSJBOÎBTFBEPMFTDFOUFTDPNNFOPTEFLH
PFTRVFNBDPOTJTUFOBBTTPDJBÎÍPEF";5F5$DPNB
QPTTJCJMJEBEFEFFTDPMIBEBUFSDFJSBESPHBFOUSFP/'7
FP357"EPTFEF";5ÏEFBNHN¤BDBEBPJUP
IPSBTNÈYJNPEFNHEJB
1BSBP5$BEPTFÏEF
NHLHBDBEBIPSBTNÈYJNPEFNHBDBEB
IPSBT
0 /'7 EFWF TFS VTBEP OB EPTF EF NHLH B
DBEBPJUPIPSBTEPTFNÈYJNBEFNHBDBEBIPSBT
0357ÏVTBEPEFBNHN¤BDBEBIPSBT
EPTFNÈYJNBEFNHBDBEBIPSBT
CONCLUSÃO
Apesar do abuso sexual ser um agravo de notifiDBÎÍP DPNQVMTØSJB EFTEF B JOEJTQPOJCJMJEBEF
pública dos dados dificulta analises recentes da situação desse agravo no país. Contudo, há perspectiva de
maior número de notificações devido a maior capacitação das unidades de atendimento, maior esclarecimento da população sobre como reconhecer e denunciar casos de violência, maior número de delegacias
de mulheres, maior divulgação dos casos de condenação por estupro e maior conhecimento das sequelas
dessa violência entre adultas, crianças e adolescentes.
REFERÊNCIAS
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BSUUFYUQJE4MOHQUOSNJTTP
#SBTJM$POTUJUVJÎÍP
$POTUJUVJÎÍPEB3FQVCMJDB'FEFSBUJWBEP#SBTJM#SBTÓMJB4FOBEP'FEFSBM"SU
4DISBJCFS-# %0MJWFJSB"'1- $PVUP.57JPMÐODJBFTBÞEFFTUVEPT
DJFOUÓýDPTSFDFOUFT3FW4BÞEF1ÞCMJDB"VH<$JUBEPFN
TFU > %JTQPOÓWFM FN IUUQXXXTDJFMPCSTDJFMPQIQ TDSJQUTDJ@
BSUUFYUQJE4MOHFOOSNJTP
"NFSJDBO $PMMFHF PG 0CTUFUSJDJBOT BOE (ZOFDPMPHJTUT"$0(
"$0( QSBDUJDF QBUUFSOT FNFSHFODZ PSBM DPOUSBDFQUJPO *OU +
(ZO0CTUFU
8.
.BUUBS3"TTJTUÐODJBNVMUJQSPýTTJPOBMËWÓUJNBEFWJPMÐODJBTFYVBMBFYQFSJÐODJBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF4ÍP1BVMP$BE
4BÞEF1ÞCMJDB
9.
+POFT +4 3PTTNBO -8ZOO #/ %VOOVDL $ 4DIXBSU[ / $PNQBSBUJWFBOBMZTJTPGBEVMUWFSTVTBEPMFTDFOUTFYVBMBTTBVMUFQJEFNJPMPHZBOEQBUUFSOTPGBOPHFOJUBMJOKVSZ"DBE&NFSH.FE
"VH
10. $FOUFSGPS%JTFBTF$POUSPMBOE1SFWFOUJPO$%$4FYVBMMZUSBOTNJUUFEEJTFBTFT5SFBUNFOU(VJEFMJOFT..83"VH
/P33‰
<$JUFETFQ>"WBJMBCMFGSPNIUUQEFQUT
XBTIJOHUPOFEVOOQUDPOMJOF@USBJOJOH45%5SFBUNFOU(VJEFMJOFTQEG
11. #SBTJM1SFTJEÐODJBEB3FQVCMJDB-FJOEFOPW
<$JUBEP FN TFQ > %JTQPOÓWFM FN IUUQXXXQMBOBMUP
HPWCSDDJWJM@-FJT-IUN
#SBTJM1SFTJEÐODJBEB3FQVCMJDB-FJOEFEFKVMIPEF
1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá
PVUSBT QSPWJEÐODJBT <$JUBEP FN TFQ > %JTQPOÓWFM FN
IUUQXXXQMBOBMUPHPWCSDDJWJM@-FJT-IUN
13. (JMMFT$7BO-PP$3P[FOCFSH4Audit on the management of comQMBJOBOUTPGTFYVBMBTTBVMUBUBOFNFSHFODZEFQBSUNFOU&VS+0CTUFU(ZOFDPM3FQSPE#JPM"VH
&QVC"QS
14. 4USBJHIU+%)FBUPO1$&NFSHFODZEFQBSUNFOUDBSFGPSWJDUJNT
PGTFYVBMPGGFOTF"N+)FBMUI4ZTU1IBSNo
"NFZ"- #JTIBJ % .FBTVSJOH UIF RVBMJUZ PG NFEJDBM DBSF GPS
XPNFOXIPFYQFSJFODFTFYVBMBTTBVMUXJUIEBUBGSPNUIF/BUJPOBM)PTQJUBM"NCVMBUPSZ.FEJDBM$BSF4VSWFZ"OO&NFSH.FE
.JSBOEB"&4[XBSDXBME$-1FSFT3-1BHF4IBGFS,1SFWBMFODF
BOESJTLCFIBWJPSTGPSDIMBNZEJBMJOGFDUJPOJOBQPQVMBUJPOCBTFETUVEZPGGFNBMFBEPMFTDFOUTJO#SB[JM4FY5SBOTN%JT
#BSDFMPT.3#7BSHBT13.#BSPOJ$.JSBOEB"&*OGFDÎÜFTHFOJUBJT
FNNVMIFSFTBUFOEJEBTFN6OJEBEF#ÈTJDBEF4BÞEFQSFWBMÐODJB
FGBUPSFTEFSJTDP3FW#SBT(JOFDPM0CTUFU
18. %SF[FUU+1PTUFYQPTVSFQSPQIZMBYJTJOSBQFEXPNFO*O*OUFSOBUJPOBM$POGFSFODFPO)*7*OGFDUJPOJO8PNFOBOE$IJMESFO*7
3FTVNPT3JPEF+BOFJSP6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEP3JPEF+BOFJSP
F*OUTUJUVUFPG7JSPMPHZPG.BSZMBOE3JPEF+BOFJSP#SB[JM
19. (POÎBMWFT""1BFTF"MDÉOUBSB.'4JMWB-"*ODJEÐODJBEFHPOPSSÏJBFNQPQVMBÎÍPQSFWJEFODJÈSJBEB#BJYBEB4BOUJTUB3FW
#SBT1BUPM$MJO
ù
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
29
ARTIGO DE REVISÃO
Uso de solução salina hipertônica em casos
de hipertensão intracraniana decorrente
de traumatismo cranioencefálico
Use of hypertonic saline in cases of intracranial
hypertension secondary to brain injury
'SBODJFMF"OUPOJFUB#JBODIJ-FJEFO[1, Gabriella Carolina Lacerda1, Iara Lemos Garcia1+VTTBSB"QBSFDJEB3Fsende1, Laura Camargo Garrido1-VENJMB#BSDFMPT1PSUP1-VENJMB'FSOBOEFT1FESPTB13BRVFM.BSUJOT$BCSBM1,
3PESJHP.PSFJSB'BMFJSP
RESUMO
1
"DBEÐNJDPTEPEÏDJNPQFSÓPEPEB'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT6'.(
1SPGFTTPSEP%FQBSUBNFOUPEF.PSGPMPHJBEB6'.(F
$PPSEFOBEPSEP4FSWJÎPEF/FVSPDJSVSHJBEP)PTQJUBM
+PÍP99***
Objetivo: descrever o conhecimento atual sobre o uso da solução salina hipertônica no
tratamento de hipertensão intracraniana (HIC) por intermédio de referências obtidas
na literatura médica. Síntese dos dados: O aumento da pressão intracraniana interfere
sobre o fluxo sanguíneo cerebral, de modo que, para manter a pressão de perfusão
cerebral adequada, são necessários a redução e o controle da HIC. Dentre as medidas
UFSBQÐVUJDBTQPTTÓWFJTBBENJOJTUSBÎÍPEFTPMVÎÍPTBMJOBIJQFSUÙOJDB44)
SFQSFTFOUB
alternativa promissora e eficaz, em substituição aos agentes osmóticos tradicionais.
'PSBNDPNQBSBEPTPTFGFJUPTEPNBOJUPMF44)FPCUJWFSBNTFSFTVMUBEPTNBJTFGJDB[FT
DPNFTUB4ÍPOFDFTTÈSJPTFOUSFUBOUPNBJTFTUVEPTQBSBDPOGJSNBSBWBOUBHFNEBBENJOJTUSBÎÍPEF44)Conclusões: O uso de solução salina hipertônica para o controle
eficaz da HIC, particularmente em casos refratários ao tratamento usual, representa
cenário promissor em sua abordagem.
Palavras-chave:4PMVÎÍPTBMJOBIJQFSUÙOJDBIJQFSUFOTÍPJOUSBDSBOJBOBNBOJUPM
ABSTRACT
Objective: To describe the current knowledge about the use of hypertonic saline solutions
for the treatment of intracranial hypertension using recent articles in the medical literature.
Summary of findings: Increases in intracranial pressure interfere in cerebral blood flow;
in order to maintain an adequate cerebral perfusion pressure, it is necessary to reduce
and control intracranial hypertension. Among the possible treatments, hypertonic saline
(HS) is emerging as an effective alternative to traditional osmotic agents. The effects
of mannitol and hypertonic saline were compared and the findings demonstrate higher
efficacy of the treatment with Hypertonic Saline (HS). However, additional studies are
required to confirm the advantages of the method. Conclusions: The use of Hypertonic
Saline (HS) to effectively control intracranial hypertension, especially in cases that are
refractory to the usual treatment, represent a promising scenario in the management of
this problem.
Key words: hypertonic saline, intracranial hypertension, mannitol.
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF$JSVSHJBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF
Minas Gerais
Endereço para correspondência:
"W1SPG"MGSFEP#BMFOB
CEP: 30130-100
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
E-mailSBRVFM@NDBCSBM!ZBIPPDPNCS
30
INTRODUÇÃO
A hipertensão intracraniana (HIC) constitui complicação freqüente e a princiQBMDBVTBEFØCJUPOBGBTFJOJDJBMEPUSBVNBUJTNPDSBOJFODFGÈMJDP5$&
%JGFSFOUFT
processos patológicos que acometem o cérebro traumatizado podem produzir ele-
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
Uso de solução salina hipertônica em casos de hipertensão intracraniana decorrente de traumatismo cranioencefálico
vação da pressão intracraniana, o que justifica análise criteriosa dos métodos terapêuticos atualmente
utilizados.
A utilização de agentes osmóticos na abordagem
da HIC está bem estabelecida, constituindo-se o manitol em agente de escolha. O uso de solução salina
IJQFSUÙOJDB 44)
FN TVCTUJUVJÎÍP BP NBOJUPM OPT
últimos anos, entretanto, apresenta resultados promissores.
Este estudo objetiva realizar revisão dos principais ensaios publicados sobre o tema, destacando o
VTPEB44)OPUSBUBNFOUPEB)*$
DISCUSSÃO
A abordagem da HIC consiste, atualmente, de
medidas gerais e específicas. As principais medidas
gerais são constituídas por: elevação da cabeceira a
30o, sedação e analgesia adequadas e o uso de antitérmicos e anticonvulsivantes. As medidas específicas incluem: a hiperventilação, considerada controWFSTBPTBHFOUFTPTNØUJDPTDPNPPNBOJUPMB44)
e a craniectomia descompressiva.
Os agentes hiperosmolares atuam pelo estabelecimento de gradiente osmótico através da barreira
hematoencefálica sem promover desidratação sistêmica. O manitol age reduzindo o conteúdo hídrico
cerebral e a pressão do líquido cefalorraquidiano, e
permanece por muito tempo como protagonista na
terapia hiperosmolar. Apresenta, entretanto, efeitos
BEWFSTPTJNQPSUBOUFTDPNP)*$SFCPUF"44)WFN
sendo mais usada com base, especialmente, no fato
de que a barreira hematoencefálica íntegra é menos
permeável a esse agente do que ao manitol, o que
UPSOBTVBBÎÍPPTNØUJDBNBJTEVSBEPVSBFFGFUJWB–
"44)EFWFTFSBENJOJTUSBEBQPSBDFTTPWFOPTP
DFOUSBMFNCPNCBEFJOGVTÍP4FVTFGFJUPTBEWFSTPT
principais são: mielinólise pontina, o que torna conUSBJOEJDBEBBJOGVTÍPEF44)TFPTWBMPSFTTÏSJDPT
EFTØEJPGPSFNJOGFSJPSFTBPTEFSFGFSÐODJBGBMÐODJB
renal e sobrecarga hídrica, levando possivelmente ao
edema periférico, edema pulmonar ou falência cardíaca. A monitorização de parâmetros laboratoriais
deve ser cuidadosa e o sódio sérico não deve ultraQBTTBSBNNPM-EVSBOUFPUSBUBNFOUP¤
/B EÏDBEB EF 8PSUIMFZ et al.3 já sugeriam
RVFPUSBUBNFOUPDPN44)EFWFSJBTFSDPOTJEFSBEP
se fosse necessária redução da pressão intracraniana (PIC) em pacientes hipovolêmicos com edema
DFSFCSBMUSBVNÈUJDPVNBWF[RVFB44)FNSFMBÎÍP
ao manitol, não provoca uma diurese osmótica relevante que interfira prejudicialmente na na volemia do
paciente.³
&NGPJQVCMJDBEPFTUVEPFNRVFOÍPTFPCservou diferença significativa na redução da PIC com
PVTPEFNBOJUPMPVEF44)NBTBSFEVÎÍPPCTFSWBEBDPNPVTPEB44)GPJNBJTQSPMPOHBEBFBNÏEJB
de duração de seu efeito foi significativamente maior
EPRVFBEPUSBUBNFOUPDPNNBOJUPMFNJOVtos, respectivamente). Além disso, não houve compliDBÎÜFTBTTPDJBEBTBPUSBUBNFOUPDPN44)4
" BWBMJBÎÍP EF QBDJFOUFT DPN MFTÍP DFSFCSBM
HSBWF USBUBEPT QBSB )*$ DPN /B$M NPTUSPV
RVFB44)DPNPÞOJDPBHFOUFPTNØUJDPQSPNPWFV
redução da PIC com melhora simultânea da pressão
EFQFSGVTÍPDFSFCSBM7FSJGJDPVTFBJOEBRVFQBSUF
da amostra, apresentando valores basais mais altos
de PIC e mais baixos de pressão de perfusão cereCSBM SFTQPOEFV NBJT TJHOJGJDBUJWBNFOUF Ë 44) A
análise de outros dados não revela diferença de mortalidade entre os grupos que receberam manitol e os
RVF SFDFCFSBN 44) B DJODP QPS DFOUP 0CTFSWBTF
entretanto, tendência de redução da mortalidade em
pacientes com Glasgow menor ou igual a oito que
SFDFCFSBNB44)
0T SFTVMUBEPT QPTJUJWPT EF VTP EF 44) FNCPSB
animadores, ainda são precoces. Em estudo controlado longitudinal comparando os efeitos de doses
FRVJNPMBSFTEFTPMVÎÍPEFNBOJUPMBDPN44)
BOPUSBUBNFOUPEB)*$QFSTJTUFOUFPCTFSWBTF
RVFBJOGVTÍPFRVJNPMBSEFNBOJUPMBÏUÍPFGJDB[
RVBOUP B EF 44) B OP EFDSÏTDJNP EB 1*$ FN
pacientes com lesão cerebral.
CONCLUSÃO
0T FGFJUPT CFOÏGJDPT EB 44) OP USBUBNFOUP EB
HIC, em pacientes com lesão cerebral traumática
grave, têm sido demonstrados em vários estudos de
casos e ensaios clínicos, principalmente no coma
QSPMPOHBEP SFGSBUÈSJP BP USBUBNFOUP QSÏWJP 4FV CFnefício mais evidente consiste em sua ação osmótica
mais duradoura e efetiva.
'BMUBNFOUSFUBOUPFTUVEPTDPNHSBVEFFWJEÐODJB * F ** QBSB BQPJBS P VTP EF 44) FN HFSBM PV FN
BEVMUPTDPN)*$EFWJEPË5$&)ÈWÈSJBTDPODFOUSBções disponíveis comercialmente e a identificação de
uma apresentação ideal para cada quadro clínico de
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
31
Uso de solução salina hipertônica em casos de hipertensão intracraniana decorrente de traumatismo cranioencefálico
HIC exige estudos aprofundados acerca dos benefícios e potenciais efeitos adversos de cada uma delas
especificamente. Além disso, existem várias reações
adversas já descritas mas poucos trabalhos avaliando
as possíveis complicações dessa terapêutica, como a
hipernatremia, sem se estabelecer um nível seguro
de sódio nesses pacientes
"44)QPEFTFUPSOBSPBHFOUFEFFTDPMIBOPNBOFKPEB)*$TFDVOEÈSJBB5$&
32
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
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3PDLTXPME (- 4PMJE $""OESBEF &1 3PDLTXPME 4# +BOJDL +5
2VJDLFM33)ZQFSUPOJDTBMJOFBOEJUTFGGFDUPOJOUSBDSBOJBMQSFTTVSFDFSFCSBMQFSGVTJPOQSFTTVSFBOECSBJOUJTTVFPYZHFO/FVSPTVSHFSZo
%VCPTF ++ ,PCBZBTIJ - -P[PSOJP"5FJYFJSB 1 *OBCB , -BN -
FUBM$MJOJDBMFYQFSJFODFVTJOHIZQFSUPOJDTBMJOFBTBTBGF
BMUFSOBUJWFþVJEGPSVTFJOUSBVNB+5SBVNB
'BODPOZ('BVWBHF#'BMDPO%$BOFU$%JMPV)-BWBHOF1FU
BM &RVJNPMBS EPTFT PG NBOOJUPM BOE IZQFSUPOJD TBMJOF JO UIF
USFBUNFOUPGJODSFBTFEJOUSBDSBOJBMQSFTTVSF$SJU$BSF.FE
.BS
ARTIGO DE REVISÃO
Diagnóstico diferencial do
exantema medicamentoso
Differential diagnosis in exanthema medicamentosa
4BNVFM4ØTUBOFT4BOUPT18BSMFZ$SJTUJBOPEF4PV[B15IPCJBT;BQBUFSSB$ÏTBS15IVMJP;BQBUFSSB$ÏTBS1, Gustavo
"HVJBS#BMFOBEF'BSJB1.BUIFVT$BCSBM5JNØUFP1#SVOP-VJ['FSSFJSB-BHF1&TUFWÍP4DPUUJ.V[[J13FOBUP
Camargos Couto
RESUMO
$FSDBEFEPTQBDJFOUFTJOUFSOBEPTFYQFSJNFOUBNBMHVNUJQPEFSFBÎÍPDVUÉOFB
medicamentosa. O diagnóstico é desafiador já que estas reações podem se manifestar
de forma muito variada e se confundem com outras patologias exantemáticas. A forma
mais comum de apresentação das farmacodermias é o exantema morbiliforme, mas
também, em menor proporção, o eritema multiforme, associado ou não à presença de
JOGFDÎÍPQFMPIFSQFTWÓSVT"TGPSNBTNBJTHSBWFTTÍP4ÓOESPNFEF4UFWFOT+PIOTPOF
/FDSØMJTF&QJEÏSNJDB5ØYJDB&TUFBSUJHPQSPQÜFFTDMBSFDFSPEJBHOØTUJDPEJGFSFODJBM
entre as apresentações mais comuns e as mais graves do exantema medicamentoso.
1
Acadêmicos do 10º período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6'.(
Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica
EB'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6'.(
Palavras-chave:&YBOUFNB&SVQÎÍPQPS%SPHB&SJUFNB.VMUJGPSNF4ÓOESPNFEF
4UFWFOT+PIOTPO/FDSØMJTF&QJEÏSNJDB5ØYJDB%JBHOØTUJDP%JGFSFODJBM
ABSTRACT
About 3% of hospitalized patients experience some type of skin reaction medication.
Diagnosis is challenging since these reactions can manifest in many different ways and
can be confused with other rash diseases. The most common form of presentation of the
drug eruptions is rash morbilliform, but also to a lesser extent, Erythema Multiforme, with
or without the presence of herpes virus infection. The most serious is Stevens-Johnson
Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. This article proposes to clarify the differential
diagnosis among the most common and most severe presentations of drug rash.
Key words: Exanthema; Drug Eruptions; Erythema Multiforme; Stevens-Johnson Syndrome;
Epidermal Necrolysis, Toxic;Diagnosis, Differential.
INTRODUÇÃO
O diagnóstico das doenças exantemáticas representam, em geral, um desafio
para o raciocínio clínico e o estabelecimento do diagnóstico. Esta dificuldade decorre, em geral, do seu aparecimento agudo, disseminado, acompanhado ou não
de manifestações sistêmicas como febre, prostração, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, associadas, potencialmente, a causas diversas, como: infecções, neoplasias, auto-imunidade e auto-inflamação, uso de medicamentos.
As reações cutâneas adversas causadas por medicamentos são comuns, surginEPFNDFSDBEFEPTQBDJFOUFTJOUFSOBEPT
Instituição:
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF
.JOBT(FSBJT#FMP)PSJ[POUFo#SBTJM
Endereço para correspondência:
5IPCJBT;BQBUFSSB$ÏTBS
3VB*SBDZ.BOBUB
#BJSSP#VSJUJT
#FMP)PSJ[POUF.(
E-mail: [email protected]
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
33
Diagnóstico diferencial do exantema medicamentoso
7ÈSJBT EPFOÎBT DVUÉOFBT BMÏN EBT FSVQÎÜFT
agudas, podem ser induzidas ou exacerbadas pela
administração prolongada de fármacos, como: prurido, pigmentação, distúrbios nas unhas ou cabelos,
psoríase e pênfigo. Estas reações crônicas não são
comuns, entretanto, a sua incidência, e a sua importância precisam ser avaliados.
Este trabalho visa estabelecer o diagnóstico diferencial entre a forma mais frequente – exantema morbiliforme (EMor) – e as mais graves – eritema mulUJGPSNF &.VM
4ÓOESPNF EF 4UFWFOT+PIOTPO 44+
F OFDSØMJTF FQJEÏSNJDB UØYJDB /&5
o EBT SFBÎÜFT
cutâneas associadas ao uso de medicamentos.
DEFINIÇÕES
O exantema representa a vasodilatação microcirculatória que se manifesta como mancha avermelhada na pele, de variado aspecto, tamanho, e textura,
revelada por forma descrita como: mácula, pápula,
vesícula, pústula ou crosta. A sua localização inicial
é, em geral, no tronco ou em áreas de pressão ou de
traumatismo, sendo raro o envolvimento das mucosas (enantema), com exceção da descamação dos
lábios. Associam-se com ampla nosologia desde doFOÎBTJOGFDDJPTBTOFPQMÈTJDBTBVUPJNVOFTPVDPN
BBÎÍPEFNFEJDBNFOUPTPRVFDPOGFSFBNQMBHBNB
de diagnóstico diferencial.
O EMor é constituído por pápulas de tamanho variado, de três a 10 mm, de contorno irregular, avermelhadas, com pele sã de permeio, podendo confluir. A
localização é variável.
O EMul é uma afecção aguda, auto-limitada, com
erupções eritematosas de morfologia variada (máculo-papulares, vesículo-bolhosas), anulares, com
centro elevado e escuro, circundado por halo pálido
(lesão em alvo). Apresenta-se com dois padrões morfológicos35JQPEFÓSJTPVMFTÜFTFNBMWPDPNQFMP
menos três componentes concêntricos: disco central
QBSEPPVWFTÓDVMBDJSDVOEBEPQPSFEFNBFQBMJEF[
FNBJTFYUFSOBNFOUFVNIBMPFSJUFNBUPTP5JQPWFsiculo-bolhosa: lesões anulares com vesículas ou bolhas de centro regular devido à grande lesão cutânea.
Os locais acometidos são, inicialmente, as áreas
acrais e articulações, disseminando de forma centrípeta. As lesões mucosas podem estar associadas
e, ocasionalmente, há comprometimento visceral. O
EMul pode ser classificado clinicamente em: menor,
NBJPSF44+
34
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
"/&5PV4ÓOESPNFEF-ZFMMDPOTUJUVJTFFNEJTtúrbio cutâneo induzido por fármaco, caracterizado
por bolhas, lesões muco-cutâneas, e descolamento
epidérmico resultante de necrose epidérmica na ausência de inflamação dérmica substancial.
ETIOPATOGÊNESE
O mecanismo da lesão do EMor é por hipersensiCJMJEBEFUBSEJBEFUFSNJOBEPQPSMJOGØDJUPT5GÈSNBDP-específicos e as reações morbiliformes, frequentemente, se desenvolvem em uma a duas semanas após
o início da terapia.4 As principais drogas envolvidas
são: ampicilina, amoxicilina, alopurinol, anticonvulsivantes da classe dos barbitúricos, diuréticos.
Algumas infecções virais podem aumentar o risco
de erupções por drogas, como ocorre no exantema
BNJOPQFOJDJMJOPJOEV[JEPFNRVBTFOBNPOPnucleose infecciosa.
O EMul decorre de hipersensibilidade inicialmente descrita como reação multiorgânica induzida por
fármacos, entretanto, é frequente associar-se com a
SFBUJWBÎÍP EF IFSQFTWÓSVT )47
0 QBQFM EP )47
ainda não está esclarecido, entretanto, pode contribuir para as manifestações de longa duração. Outros
trabalhos relatam que em muitos casos, a patologia
EP&.VMFTUÈOPBUBRVFDPOUSBQBSUÓDVMBTEP%/"EP
)47 FYQSFTTBT OPT WBTPT TBOHVÓOFPT F RVFSBUJOØDJUPT /FTUF DBTP IÈ IJQFSQSPEVÎÍP EF JOUFSGFSPO P
que não foi encontrado na associação com a indução
por drogas.8
As causas do EMul menor são principalmente infecciosas, preponderando, em quase todos os casos,
JOGFDÎÜFTQFMP)479 A comprovação de relação causa-efeito por outras etiologias não foi ainda definida,
por isto, as drogas representam raro fator causal de
EMul com lesões de mucosa oral.10
O EMul maior assemelha-se ao menor pela reMBÎÍP B JOGFDÎÍP QFMP )47 FOUSFUBOUP FN NFOPS
frequência, indicando outros mecanismos fisiopatoMØHJDPT FTQFDJBMNFOUF NFEJDBNFOUPT FN EPT
casos. As principais drogas associadas são os anticonvulsivantes aromáticos, como a fenitoína, carbamazepina e barbitúricos.
As drogas, contrastando com as demais formas
DMÓOJDBTEP&.VMTÍPSFTQPOTÈWFJTQPSNBJTEF
EPTDBTPTEF44+11 As principais são: sulfametoxazol-trimetoprim (inclusive sulfas em geral), anti-inflamaUØSJPT OÍP FTUFSØJEFT "*/&4
QFOJDJMJOBT BOUJDPO-
Diagnóstico diferencial do exantema medicamentoso
vulsivantes, hidantoína, ácido valpróico, alopurinol e
terbinafina. 1PEFN TFS DBVTBEPT FN EPT DBsos por infecções por Mycoplasma pneumoniae, por
vacinação, e doença do enxerto-hospedeiro.
" /&5 Ï B EF NBJPS BTTPDJBÎÍP DPNP P VTP EF
NFEJDBNFOUPTBEPTDBTPT
QSJODJQBMNFOUF
PT NFTNPT FOWPMWJEPT DPN B 44+ "T PVUSBT DBVTBT
TÍPUBNCÏNDPNQBSUJMIBEBTFOUSF44+F/&5
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As principais manifestações clínico-laboratoriais
associadas com as erupções cutâneas significativas
e relacionadas à administração de drogas são: febre
alta (acima de 40ºC), linfadenomegalia, artralgia ou
artrite, hipotensão, dispnéia, tontura, eosinofilia acima de 1000/µL, linfocitose com linfócitos atípicos e
testes de função hepática alterada.
O EMor manifesta-se, especialmente, por exantema como acima descrito, podendo ocorrer prurido
NPEFSBEPBHSBWFFGFCSF0DPSSFFNEPTDBTPT
de reações cutâneas a drogas.
O EMul pode-se apresentar como forma: 1. Menor: apresenta-se de forma recorrente e desaparece
sem complicações, como erupções cutâneas em
“alvo”, com ou sem envolvimento de mucosas, ou sinUPNBUPMPHJB TJTUÐNJDB .BJPS BQSFTFOUBTF DPNP
exantema agudo, auto-limitado, não recorrente, sem
pródromos proeminentes ou envolvimento de mucosas. A sintomatologia sistêmica inclui febre e prostraÎÍP4ÍPFOWPMWJEBTBTNVDPTBTPDVMBSFTPSBJTOBTBJTGBSÓOHFBTUSBRVFBJTFHFOJUBJT4ÍPBDPNFUJEBTB
face, as extremidades, ou ambos, e possui propensão
QBSBTFUPSOBSCPMIPTPFDPOGMVFOUF44+SFQSFTFOta variante máxima do EMul, caracterizada pelo EMul
maior com lesões em alvo atípicas, confluentes, distribuídas na face, tronco, ou em ambos, associadas
a complicações sistêmicas: pulmonares, digestivas,
renais, neurológicas, linfonodais, cabelos e unhas.
"44+FSBBUÏSFDFOUFNFOUFDPOTJEFSBEBFOUJEBde distinta do EMul13 com clínica, causas, prognóstico e tratamento diferentes. É incluída, hoje, como
uma das manifestações clínicas do EMul3 " 44+
apresenta, entretanto, morfologia própria, além de
prognóstico pior, e aumento na taxa de mortalidade,
quando comparada com o EMul14.
/B /&5 PT QBDJFOUFT JOJDJBMNFOUF BQSFTFOUBNTF
com sintomatologia aguda, lesões cutâneas dolorosas,
febre (acima de 39°C), odinofagia e deficiência visual
devida a lesões na mucosa ocular. A diferenciação enUSF44+F/&5ÏEJGÓDJM3FQSFTFOUBNWBSJBÎÍPEFFTQFDUSPEBNFTNBFOUJEBEFOPTPMØHJDB/B44+IÈGFCSÓDVMB
estomatite erosiva, envolvimento ocular intenso e erupção cutânea disseminada.1/B/&5IÈQFSEBFYUFOTBEB
epiderme devido a necrose que leva a pele com aspecto escaldada. O diagnóstico diferencial preciso entre
44+F/&5BQFTBSEFTTBTEJGFSFOÎBTOÍPFTUÈCFNFTtabelecido, sendo definido de acordo com a proporção
EBTVQFSGÓDJFDPSQPSBMBGFUBEBTFNFOPSEFÏ44+
TFBDJNBEFÏ/&5FTFFOUSFFQPEFNTFS
relacionadas com ambas estas entidades.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO
O diagnóstico das doenças exantemáticas é eminentemente clínico e baseia-se na história vacinal,
epidemiologia, uso de medicamentos, sintomatologia prodrômica, curva térmica, associação com anormalidades de órgãos e sistemas (linfadenomegalia,
hepatoesplenomegalia), e história prévia de outras
alterações dermatológicas. A anamnese assume papel fundamental para o estabelecimento diagnóstico.
O principal diagnóstico diferencial do EMor por
drogas é representado pelas doenças virais exantemáticas, como: dengue, sarampo, rubéola, eritema infeccioso, exantema súbito, mononucleose infecciosa, enUFSPWJSPTFBEFOWJSPTF)*7DJUPNFHBMPWJSPTF5BNCÏN
estão incluídas as infecções bacterianas por rickettsia
sp, leptospirose, meningococcemia aguda, e escarlatina. A erupção associada com drogas associa-se com
BBVTÐODJBEFFOBOUFNBEFTJOUPNBUPMPHJBBVSJDVMBS
OBTBMPSPGBSÓOHFBFEBTWJBTBÏSFBTTVQFSJPSFTEBQSFTFOÎBEFMFTÜFTDVUÉOFBTQPMJNØSGJDBTFEBFPTJOPGJMJB
do sangue periférico. A etiologia por drogas é favorecida em adultos e a causa viral, na população pediátrica.
As erupções provocadas por fármacos são, em geral,
mais eritematosas e pruriginosas que as virais.
O estabelecimento do diagnóstico diferencial é
relevante tanto para a instituição de terapêutica específica, quando possível, quanto para previsão da
FWPMVÎÍPFQSPHOØTUJDP/PTDBTPTJOEV[JEPTQPSESPgas, portanto, o agente etiológico deve ser identificaEPQSPOUBNFOUFFTFVVTPJOUFSSPNQJEP/PQBDJFOUF
que faz uso de múltiplas drogas, a suspensão deve
dar ênfase aos agentes mais prováveis responsáveis.
As diferenças de causa e a gravidade clínica enUSF&.VMF44+/&5BGFUBNTJHOJGJDBUJWBNFOUFPUSBUBmento. A sintomatologia leve associada ao EMul deve
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
35
Diagnóstico diferencial do exantema medicamentoso
ser tratada sintomaticamente com a administração
EF"*/&4BOFTUÏTJDPTFDPSUJDPJEFUØQJDP
Deve-se manter a permeabilidade de vias aéreas, o
equilíbrio hidroeletrolítico, o estado nutricional, e eviUBS JOGFDÎÜFT EFSNBUPMØHJDBT TFDVOEÈSJBT /FOIVN
tratamento é capaz de alterar o seu curso clínico. A
DPSUJDPUFSBQJBTJTUÐNJDBÏDPOUSPWFSTBFFN44+QPEF
prolongar a sua evolução. É recomendado o tratamenUPQSFDPDFEBJOGFDÎÍPQPS)47DPNBOUJWJSBMDPNP
intuito de prevenir surtos recorrentes de EMul menor.
A efetividade desta terapia depende do momento em
que é iniciada, especialmente, durante a fase prodrômica, por intermédio de terapia supressiva (com
doses e duração maiores). Em caso de falha do tratamento supressivo, por envolvimento de fatores etiopaUPHÐOJDPTEJGFSFOUFTEBJOGFDÎÍPQPS)47QPEFNTFS
tentadas outras opções terapêuticas farmacológicas.8
/ÍPFYJTUFNEJSFUSJ[FTQBESPOJ[BEBTQBSBPUSBUBNFOUPEB44+FEB/&5²SFDPNFOEBEBBTVTQFOTÍP
imediata da administração de medicamento, especialmente os iniciados nas últimas oito semanas que
antecederam o início da sintomatologia.8
DISCUSSÃO
O diagnóstico das farmacodermias é desafiador
devido à sua variabilidade nosológica.
O EMor é a forma cutânea mais comum de reação
à droga. As reações cutâneas mais frequentemente
PCTFSWBEBTFNTÏSJFEFQBDJFOUFTJOUFSOBEPT
EVSBOUFBOPTEFDPSSFSBNEP&.PS
FEBVSUJDÈSJB
As reações graves são raras para serem
detectadas nessas coortes: sua incidência foi estimada em 1:10.000 até 1:1 milhão de usuários de drogas1.
As reações cutâneas graves aos fármacos, apesar disso, têm impacto importante na saúde e a avaliação do
risco-benefício dos medicamentos deve ser feita em
função da mortalidade e das sequelas significativas.
O EMor associa-se em 91B das vezes com reBÎÍPËESPHBFDPNPOBEJSEF18, entretanto, deve
ser suspeitada da etiologia viral, já que nas viroses ocorre, em geral, o uso de algum medicamento sintomático.
0FYBOUFNBQPEFTFBTTPDJBSQPSUBOUPDPNJOGFDÎÍP
SFBÎÍPBEWFSTBËESPHBFBDPNCJOBÎÍPEFTUFTGBUPSFT
5PEBTFTTBTIJQØUFTFTTÍPQMBVTÓWFJT"BTTPDJBÎÍPFOtre doença viral e uso de medicamento pode ser evidenciada pela estreita relação entre penicilina e mononucleose infecciosa, o que provoca a nomeação de
muitos pacientes como alérgicos à penicilina.
36
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
O EMul, por sua vez, possui estreita relação com a
JOGFDÎÍPQFMP)47)ÈRVBTFTFNQSFPSFMBUPEFJOGFÎÍPDPODPNJUBOUFQFMP)47FP&.VMNFOPS)ÈUBNCÏNBTTPDJBÎÍPFOUSFBJOGFDÎÍPQFMP)47FPVTPEF
medicamentos. O EMul pode estar associado ao uso
de progesterona e com infecções virais distintas do
)47, muitas vezes, tornando impossível estabelecer qual o verdadeiro fator etiológico.
A influência dos medicamentos na etiologia do
EMul parece crescer à medida que as manifestações
DMÓOJDBT TÍP NBJT HSBWFT RVBTF EP &.VM NFOPS
DFSDBEFOBGPSNBNBJPSDIFHBOEPËRVBTFUPUBMJEBEFEBFUJPMPHJBEBT44+
O estabelecimento diagnóstico é fundamental
para que abordagem terapêutica seja adequada e rapidamente estabelecida.
CONCLUSÃO
As reações cutâneas aos fármacos são comuns.
As formas de manifestações são, na maioria das vezes, exantemáticas com sintomatologia leve. As formas graves são muito raras e, pouco é conhecido o
seu impacto sobre a saúde coletiva.
3FQSFTFOUBNEJBHOØTUJDPEJGFSFODJBMEPTFYBOUFmas as causas medicamentosas, e as doenças virais,
QSJODJQBMNFOUFQFMP)47
Os fármacos que mais frequentemente causam reações cutâneas adversas são: agentes antimicrobianos, sangue humano e derivados, anti-inflamatórios,
anticonvulsivantes, antipsicóticos, benzodiazepínicos, diuréticos e anticoagulantes.
É essencial, portanto, o conhecimento da possibilidade de reações adversas ao uso de medicamentos
e do perigo que podem representar para o paciente. Esse alerta indica a necessidade de questionar o
risco-benefício da prescrição indiscriminada da terapêutica farmacológica. O hábito da auto-medicação
deve também ser considerado como suspeita de farmacodermia diante de um paciente com exantema.
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19. #SFBUIOBDI 4. )JUOFS )"EWFSTF ESVH SFBDUJPO BOE UIF TLJO
0YGPSE#MBDLXFMM4DJFOUJýD1VCMJDBUJPOTQ
3PVKFBV+$4UFSO344FWFSFBEWFSTFDVUBOFPVTSFBDUJPOTUPESVHT/&OHM+.FE
'SJUTDI103VJ[.BMEPOBEP3&SJUFNBNVMUJGPSNF'SFFECFSH*.
editor. 'JU[QBUSJDLtratado de EFSNBUPMPHJB‹FE3JPEF+BOFJSP
3FWJOUFSQ
8PKOBSPXTLB'(SFBWFT.81FBDIFZ3%%SVSZ1-#FTTFS(.
1SPHFTUFSPOFJOEVDFEFSZUIFNBNVMUJGPSNF+34PD.FE
.BZ
%J -FSOJB 7 -P 4DPDDP ( #JTJHIJOJ ( &SZUIFNB NVMUJGPSNF
GPMMPXJOH IFQBUJUJT # WBDDJOBUJPO 1FEJBUS %FSNBUPM %SBHP ' 1BSPEJ " 3FCPSB " 1FSTJTUFOU FSZUIFNB NVMUJGPSNF
3FQPSU PG UXP OFX DBTFT BOE SFWJFX PG MJUFSBUVSF + "N "DBE
%FSNBUPM
13. #BTUVKJ(BSJO43[BOZ#4UFSO344IFBS/)/BMEJ-3PVKFBV+$
"DMJOJDBMDMBTTJýDBUJPOPGDBTFTPGUPYJDFQJEFSNBMOFDSPMZTJT
4UFWFOT+PIOTPOTZOESPNFBOEFSZUIFNBNVMUJGPSNF"SDI%FSNBUPM
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
37
ARTIGO DE REVISÃO
Descolamento prematuro de placenta:
considerações, investigação e manejo
Placental abruption – considerations, investigation and
manegement
Camila Milagres Macedo Pereira1%ÏCPSB(PNFTEF.FMPEPT4BOUPT.FEFJSPT14BSBIEF-JNBF4JMWB14ÏSHJP
7JOÓDJPT4PBSFT0MJWFJSB14UFQIBOJF7JWFJSPTEB4JMWB5FJYFJSB15BUJBOF#BSSPTP.BDJFM17BOFTTB.BDIBEP
%¬OHFMP%SVNNPOE18BMLÓSJB.POUFJSP-PQFT18BSMFZ$Ï[BSEB4JMWFJSB13FOBUP+BOPOF%PNPOU RESUMO
Acadêmicos do décimo período do Curso de Medicina
EB'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF
.JOBT(FSBJT6'.(
.ÏEJDPHJOFDPMPHJTUBFPCTUFUSBEP4FSWJÎPEF0CTUFUSÓDJBEP)PTQJUBMEBT$MÓOJDBTEB6'.(
1
O Descolamento Prematuro da Placenta (DPP) requer imediata atuação médica sob
pena de risco de morte materna e fetal. É caracterizado pela separação prematura da
QMBDFOUBCFNJNQMBOUBEBOPDPSQPEPÞUFSPBOUFTEBTBÓEBEPGFUP0DPSSFFN
gestações em cada 1000 nascimentos, com índice de mortalidade perinatal associado
EFQPSOBTDJNFOUPT4VBFUJPMPHJBOÍPFTUÈUPUBMNFOUFFTUBCFMFDJEB0TGBUPSFT
de risco são: grave restrição do crescimento fetal, ruptura prematura de membranas
prolongada, corioamnionite, doença hipertensiva específica da gravidez, HAC prévia
à gestação, gravidez múltipla, tabagismo materno, idade materna avançada, gestante
solteira, feto masculino, uso materno de drogas lícitas ou ilícitas, primiparidade, multiparidade, baixo nível educacional, diabetes gestacional, cesárea prévia, DPP prévia.
O diagnóstico é fundamentalmente clínico, confirmado no pós-parto pelas alterações
placentárias. A atenção clínica à mulher com DPP inclui: parto precoce, transfusão
sanguínea adequada, analgesia, monitorização materna e fetal. Este trabalho objetiva
realizar revisão sobre o DPP seja sobre seu diagnóstico e seu manejo clínico.
Palavras-chave:%FTDPMBNFOUP1SFNBUVSPEB1MBDFOUB$PNQMJDBÎÜFTOB(SBWJEF[
Hemorragia Uterina.
ABSTRACT
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB6'.(
Endereço para correspondência:
3VB4FSHJQFoBQUP'VODJPOÈSJPT
$&1
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
E-mail: [email protected]
[email protected] .
38
Placental Abruption is one of a few situations in obstetric practice that requires immediate medical action at the risk of maternal and fetal life. Placental Abruption is usually
conceptualized as a premature separation of placenta, previously well established in the
body of the uterus, before delivery of the fetus. Estimates suggest that pregnancy complication occurs in 6.5 pregnancies per 1000 births with a perinatal mortality rate associated with 119 per 1000 births. The etiology is not fully understood. However, there are
certain risk factors such as severe fetal growth restriction, prolonged premature rupture
of membranes, chorioamnionitis, hypertension (Preclampsia, Eclampsia and Hypertension prior of pregnancy), multiple pregnancy, maternal smoking, advanced maternal age,
pregnant single mothers, male fetal sex, maternal use of drugs or substances of abuse,
primiparity and multiparity, low education level, gestational diabetes, previous cesarean
section, placental abruption reported in previous pregnancy. Placental Abruption’s clinical
diagnosis is fundamentally confirmed by postpartum placental alterations. The clinical
care to women with placental abruption include: premature birth, adequate blood transfusion, analgesia, maternal condition monitoring and control of fetal condition. This article
aims to review the scientific literature about the Placental Abruption, weaving important
considerations on its diagnosis and treatment in clinical practice.
Key words: Abruptio Placentae; Pregnancy Complications; Uterine Hemorrhage.
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
Descolamento prematuro de placenta: considerações, investigação e manejo
INTRODUÇÃO
O Descolamento Prematuro da Placenta (DPP)
é das situações na prática obstétrica que requerem
imediata atuação médica sob pena de risco de morte
NBUFSOBFGFUBM–$POTUJUVJTFFNDBVTBSFDPOIFDJEB
de morte materna, especialmente em entornos pobres, em países com baixos índices socioeconômicos, e de morte fetal, por hipóxia ou por complicaÎÜFTEPQBSUPQSFNBUVSP¤
O DPP é caracterizado pela separação prematura
da placenta, anteriormente bem implantada no corpo
do útero, com descolamento total ou parcial, antes
EBTBÓEBEPGFUPBQBSUJSEFTFNBOBTPVEVSBOUFP
primeiro ou segundo períodos do parto.3,4
O DPP pode ser agudo, exigindo solução obstétrica imediata, ou pode haver separação parcial
da placenta durante a gestação, determinando, por
FYFNQMPIFNBUPNBSFUSPQMBDFOUÈSJP/FTTFDBTPB
análise de custo/benefício materno e fetal deve ser
criteriosa. O manejo inclui tanto o parto imediato,
quanto a tocólise, o planejamento de parto futuro e o
uso de corticosteroides.
0%11PDPSSFFNHFTUBÎÜFTFNDBEBOBTcimentos, com índice de mortalidade perinatal associado de 119 por 1000 nascimentos (comparado a um
UPUBM EF QPS OBTDJNFOUPT OB QPQVMBÎÍP EF
referência dos EUA).²DPNQMJDBEPSEFEBTHFTUBções normais e causa mais frequente de sangramento via vaginal tardia na segunda metade da gestação.
Os efeitos deletérios sobre a mãe dependem da intensidade do descolamento, enquanto os efeitos sobre
o feto dependem da idade gestacional em que ocorre.
4VBFUJPMPHJBOÍPÏUPUBMNFOUFFTDMBSFDJEB4 As intercorrências obstétricas consideradas de risco para
o DPP são: restrição do crescimento fetal grave, ruptura prematura de membranas prolongada, corioamnionite, hipertensão (Doença Hipertensiva Específica da Gravidez e HAC prévia à gestação) e gestação
múltipla8, tabagismo materno, idade materna avançada, gestante solteira, feto masculino, uso materno de
drogas ou substâncias de abuso, primiparidade, multiparidade, baixo nível educacional da grávida, diabetes gestacional, cesárea prévia, DPP em gestação
prévia, trombofilia materna, aumento inexplicável
da alfafetoproteina sérica materna, fatores genéticos e o trauma, que se constitui na maior causa de
morte materna não obstétrica nos EUA 4ÍP DPOsiderados como prováveis fatores de risco: a deficiência de folato, hiperhomocisteinemia e homozigose
para a variante termolábil da metilenotetrahidrofolato redutase.19
ANATOMIA NORMAL DA PLACENTA
Durante o primeiro trimestre de gravidez, a placenta é bem homogênea ao exame de imagem, com
sítio coriônico indistinguível do miométrio até o último trimestre gestacional. Durante o processo de placentação, podem ocorrer hemorragias subcoriônicas
como parte do desenvolvimento placentário, em geral, sem importância clínica.
Durante o segundo trimestre a placenta adquire
IFUFSPHFOFJEBEFBPTFYBNFTEFJNBHFN4ÍPCFNEFfinidas as contraturas miometriais e os cotilédones.
As imagens contrastadas de tomografia computadorizada indicam que o aumento da heterogeneidade e da maturação placentária continua no terceiro
trimestre, com distinção do sítio coriônico e do lago
venoso nos lados fetal e materno da placenta, respectivamente.
FISIOPATOLOGIA
O desprendimento placentário (provavelmente
por dano ou má formação de formação venosa, levando a sua ruptura), pode ser autoexpansível com
a acumulação de coágulos sanguíneos que causam
maior separação e mais hemorragia, até que alcance a borda placentária. Depois disso, o sangue pode
escapar através do espaço potencial entre o córion
e a decídua até alcançar o colo uterino ou também
atingir a cavidade amniótica por deiscência da plaDFOUBDBVTBOEPIFNPÉNOJPFPNJPNÏUSJPHFSBOEP
o “útero de Couvelaire”.³
Danos ao concepto: o DPP pode levar à hipóxia
e à morte fetal. A hipóxia fetal ocorre quando a placenta se separa de seu leito, seja em decorrência da
presença de coágulo entre o leito placentário e as
vilosidades coriônicas, seja pela liberação de prostaglandinas que causam espasmo uterino e interferem
na perfusão da placenta que permanece aderida ao
ÞUFSP¤– 0 QSPHOØTUJDP EPT DPODFQUPT TPCSFWJWFOUFT
torna-se preservado, principalmente pela prematuridade e anoxia, com frequentes lesões sequelares.4
Danos Maternos: o principal risco materno imediato é o choque hipovolêmico. Pode haver, posteriormente, lesão de múltiplos órgãos, como necrose
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
39
Descolamento prematuro de placenta: considerações, investigação e manejo
UVCVMBS BHVEB /5"
PV OFDSPTF DPSUJDBM CJMBUFSBM4
Pode ocorrer coagulopatia advinda do hiperconsumo local, na composição do extenso coágulo retroplacentário, o que leva à deficiência de fibrinogênio
e outros fatores de coagulação. Outro mecanismo é o
lançamento contínuo de tromboplastina do trofoblasto para a circulação sistêmica causando a ativação
direta da prototrombinase, conduzindo à coagulaÎÍP JOUSBWBTDVMBS EJTTFNJOBEB $*7%
4 A coagulopatia de consumo associa-se com a ativação local
do sistema fibrinolítico (consumo retroplacentário),
potencializado pela hipercoagulabilidade fisiológica
EB HFTUBÎÍP BTTPDJBEB BP %11¤– %FGFJUPT HSBWFT EB
coagulação raramente ocorrem, a não ser que a separação placentária seja significativa o suficiente para
causar morte fetal, quando se pode estimar em perda
NÓOJNBEFN-EFTBOHVFNBUFSOP
Manifestações e tipos clínicos: o DPP pode cursar com dor abdominal intensa e repentina, usualmente contínua e localizada no fundo do útero, sangramento vaginal, que pode não ser vermelho vivo,
espasmos uterinos e hipertonia uterina. Pode haver
choque grave com sintomatologia contrastante com
o volume de sangramento vaginal. O exame obstétrico, usualmente, detecta hipertonia uterina, com
foco, às vezes, ausente. Pode haver dificuldade para a
realização da estática fetal. Pode ser acompanhado,
muitas vezes, de batimento cardíaco fetal inaudível,
o que indica mau prognóstico fetal. O exame da genitália materna pode mostrar hemorragia e tensão da
membrana amniótica. A paciente prefere o decúbito lateral homônimo ao da implantação placentáSJBTJOBMEF)BTUJOHTEF.FMMPF*WBO'JHVFJSFEP
4 O
sangramento pode se manifestar como retroplacentário, externo ou para dentro da cavidade amniótica,
formando o hemoâmnio. Os tipos clínicos possíveis
dependem das características do sangramento e das
SFQFSDVTTÜFTTPCSFPGFUPFPÞUFSP4ÍPDPOTJEFSBEPT
os seguintes tipos em ordem crescente de gravidade:
5JQP*PEJBHOØTUJDPÏQØTQBSUPRVBOEPTFDPOTUBta a presença de coágulos na placenta formando craUFSB OP MFJUP QMBDFOUÈSJP 5JQP ** IÈ TBOHSBNFOUP
externo de pequena intensidade, com hipertonia uteSJOBEJTDSFUBFTPGSJNFOUPGFUBM5JQP***DBSBDUFSJ[B-se por sangramento externo abundante, sofrimento
GFUBM JNQPSUBOUF F ØCJUP GFUBM 5JQP *7 BQSFTFOUB
hemorragia retroplacentária, com descolamento de
grande área placentária, hipertonia constante e morUFGFUBM/FTTFUJQPTÍPGSFRVFOUFTPiÞUFSPEF$PVWFMBJSFwFBTEJTDSBTJBTTBOHVÓOFBT¤¤
40
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do DPP é essencialmente clínico,
determinado pela sintomatologia e confirmado pela
demonstração pós-parto de um coágulo retroplacentário e de placenta com sinais de necrose, formando
o “sinal da cratera”.
A ecografia diante do desprendimento grave da
placenta é pouco significativa já que o coágulo placentário fresco tem características acústicas que podem ser similares às da placenta . Entretanto, pode
servir para diagnóstico de exclusão de condições que
podem cursar com sangramento vaginal no terceiro
trimestre da gravidez, como a placenta prévia.³ Em
casos menos graves, em que é possível manter a gestação, o coágulo torna-se cada vez menos ecogênico
e mais óbvio para o ecógrafo, ao passar do tempo.³
"UPNPHSBGJBDPNQVUBEPSJ[BEB5$
UFNBMUBTFOsibilidade diagnóstica para casos agudos de DPP. É
útil em casos de trauma, e quando a queixa principal
OÍPTFBTTPDJBËNFUSPSSBHJBKÈRVFEPTIFNBUPmas podem se confinar ao útero e não se manifestarem como sangramento vaginal.
TRATAMENTO
A terapêutica do DPP inclui: parto precoce, transfusão sanguínea, analgesia adequada, monitorização
clínica materna e fetal.4 O tratamento deve ser individualizado, baseando-se na extensão do descolamenUPFOBTDPOEJÎÜFTNBUFSOBFGFUBM¤©
A hemorragia é, usualmente, subestimada, porque grande volume sanguíneo pode se concentrar
atrás da placenta. A reposição volêmica, portanto,
deve ser vigorosa para a manutenção do débito cardíaco. Alguns exames complementares devem ser
realizados após o estabelecimento do diagnóstico de
DPP. Consistem em: hemograma, avaliação da coagulação, contagem de plaquetas e pesquisa do grupo
sanguíneo se a gestante não o souber .
O parto precoce é habitual. A via obstétrica alta
está indicada nos casos de feto vivo e viável em gestação suficientemente avançada para a sobrevivência
fetal pós-parto. Deve ser realizada a amniotomia a fim
de reduzir a hipertonia, a compressão da veia cava inGFSJPSBQSFTTÍPJOUSBVUFSJOBFBIFNPSSBHJBEJGJDVMUBSBBNQMJBÎÍPEBÈSFBEFEFTDPMBNFOUPDPPSEFOBS
BT DPOUSBÎÜFT FWJEFODJBS P IFNPÉNOJP4 Deve-se
dar seguimento ao parto vaginal, nos casos em que
Descolamento prematuro de placenta: considerações, investigação e manejo
ele está em andamento, e não há mais a possibilidade
da via alta. A melhor opção é a conservadora quando o feto está morto, desde que a parturiente esteja
FTUÈWFM /B NBJPSJB EPT DBTPT EF %11 HSBWF F DPN
feto morto, a mulher entrará em trabalho de parto espontâneo, mas a via obstétrica alta pode ser indicada
nos casos de deterioração da condição materna. Os
níveis elevados de produtos de degradação do plasminogênio podem inibir as contrações uterinas e dificultar o parto vaginal em alguns casos, e contribuir
para a hemorragia atônica pós-parto.
É indispensável a monitorização constante da parturiente, independentemente da indicação obstétrica
alta ou baixa, para evitar o choque hipovolêmico ou
a coagulopatia. É necessária a vigilância hematológica para prover a adequada infusão de derivados
sanguíneos. 4
O pós-parto pode ser complicado com a ocorrência de atonia uterina, principalmente nos casos em
RVFP%11GPJNVJUPQSPMPOHBEP/PQVFSQÏSJPEFWF-se estar atento para o diagnóstico de anemia e o controle da diurese.4
CONCLUSÃO
O DPP constitui importante complicação obstétrica, relacionada à grande morbimortalidade materna
e fetal. É necessário o conhecimento dessa entidade,
com enfoque especial na forma de se intervir sobre
os fatores de risco e na adoção de condutas adequadas e individualizadas para se reduzirem as complicações sobre mãe e feto.
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"KFKF38BHOFS"7JPUUJ""()FNPSSBHJBTEBTFHVOEBNFUBEF
EBHFTUBÎÍP*O$PSSÐB.%.FMP7)"HVJBS3.-1+ÞOJPS.%$
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8BMLFS*%8BMLFS++$PMWJO#5-FUTLZ&"3JWFST34UFWFOT3*OWFTUJHBUJPOBOENBOBHFNFOUPGIBFNPSSIBHJDEJTPSEFSTJOQSFHOBODZ)BFNPTUBTJTBOEUISPNCPTJTUBTLGPSDF+$MJO1BUIPM
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
41
ARTIGO DE REVISÃO
Tratamento da hemorragia pós-parto
Treatment of post partum hemorrhage
%BOJFM#BSSFUP"OESBEF1(VTUBWP)FOSJRVF4JMWBEF0MJWFJSB1, Henrique Lopes Lemos de Oliveira1+BTPO"MWFT
Marques1.BSDPT7JOJDJVT.B[[POJ.BSUJOT'FSSFJSB1-VJ[$BSMPT4È+ÞOJPS1-VJ[3PCFSUP"OESBEF'JMIP14BNVFM
&HJEJP"[FWFEP"MWFT'FMÓDJP1
RESUMO
1
Acadêmicos do 10º Período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT
Gerais.
A hemorragia pós-parto (HPP) é das principais causas de mortalidade materna em
todo o mundo e pode ser primária ou secundária. A HPP primária ocorre nas primeiras
IPSBTBQØTPQBSUPFBTFDVOEÈSJBÏEFGJOJEBDPNPBQFSEBEFTBOHVFTVQFSJPSB
N-IPSBTBTFNBOBTBQØTPQBSUPWBHJOBMPVNBJTEFN-BQØTQBSUPWJB
DFTBSJBOB")11HSBWFPDPSSFFNBQSPYJNBEBNFOUFEPTQBSUPT0EJBHOØTUJDPQSFcoce e o tratamento adequado são necessários para garantir bons resultados clínicos e
minimizar a mortalidade materna. A maioria das pacientes com HPP pode ser controlada através do uso de vasopressina intravenosa, tratamento cirúrgico ou embolização
arterial. Este artigo analisa as indicações, vantagens, desvantagens, e complicações do
tratamento da HPP.
Palavras-chave:)FNPSSBHJB1ØT1BSUP)FNPSSBHJB1ØT1BSUPUFSBQJB&NCPMJ[BÎÍPEB
Artéria Uterina.
ABSTRACT
Post-partum haemorrhage (PPH) is major cause of maternal mortality worldwide.
Primary post-partum haemorrhage occurs within the first 24 hours following delivery. Secondary post-partum haemorrhage is defined as blood loss exceeding 500ml 24 hours to 6
weeks post vaginal delivery or exceeding 1000mL post cesarean delivery. Approximately
1% of births are complicated by severe PPH. Prompt diagnosis and aggressive treatment
are required to ensure good clinical outcomes and minimize mortality. In most patients
haemorrhage can be controlled by intravenous vasopressin, vaginal packing, uterine
curettage, surgical repair or arterial embolization. This article reviews the treatment of
obstetric haemorrhage, the indications, advantages, disadvantages and complications.
Key words: Postpartum Hemorrhage; Postpartum Hemorrhage/therapy; Uterine Artery
Embolization.
INTRODUÇÃO
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB'BDVMEBEF
EF.FEJDJOB6'.(
Endereço para correspondência:
"W1SPGFTTPS"MGSFEP#BMFOB
4BOUB&GJHÐOJB
#FMP)PSJ[POUF.(
CEP: 30130-100
E-mail: [email protected] .
42
A hemorragia pós-parto (HPP) constitui-se, em todo o mundo, na principal causa
de morte materna direta.1-3 Pode ser precoce ou tardia quando ocorre, respectivamenUFBUÏIPSBTPVEFTEFIPSBTBUÏTFJTTFNBOBTBQØTPQBSUP")11QSFDPDFPDPSSFFNBFBUBSEJBFNBEPUPUBMEPTQBSUPT1,4 A HPP é também definida
DPNPQFSEBEFTBOHVFNBJPSRVFPVEFN-BQØTQBSUPWBHJOBMPVDFTBSJBna, respectivamentePVBJOEBQFMBEJNJOVJÎÍPEFOPIFNBUØDSJUPPVQFSEBEF
sangue suficiente para desencadear sintomatologia materna como: tonturas, síncope,
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
5SBUBNFOUPEBIFNPSSBHJBQØTQBSUP
hipotensão arterial, taquicardia, ou diminuição do volume urinário . Exige intervenção médica imediata.
")11BTTPDJBTFFNHFSBMDPNRVBUSPƒ5ƒDPOUSBUJMJEBEF VUFSJOB BOPSNBM PV BUPOJB 5ÙOVT
MBDFSBÎÜFT PV USBVNB FN HFSBM 5SBVNB
SFUFOÎÍP EF
QSPEVUPT EB DPODFQÎÍP 5FDJEP
F BOPSNBMJEBEFT
EFDPBHVMBÎÍP5SPNCJOB
A atonia uterina3 ÏSFTQPOTÈWFMQPSEPTDBTPT
de HPP4FVTQSJODJQBJTGBUPSFTEFSJTDPTÍPQPMJESBmnio, parto gemelar, macrossomia fetal, trabalho de
parto prolongado, parto precipitado, exaustão, HPP
QSÏWJBPCFTJEBEFJEBEFNBUFSOBBDJNBEFBOPT
Outros fatores associados importantes mas menos
comuns incluem: inversão uterina e acretismo placentário.1-3 O trauma do trato genital representa a segunda causa mais comum e decorre de lacerações
no períneo ou colo do útero, episiotomia ou ruptura
uterina. A retenção de placenta e coágulos impede
a contração uterina adequada e propicia a atonia
uterina e HPP. Os defeitos da coagulação podem se
associar com trombocitopenia ou defeitos hemostáticos (doença de von Willebrand), pré-eclâmpsia
grave, síndrome HELLP, descolamento prematuro da
placenta, morte fetal, embolia amniótica, sepsis, coagulação intravascular disseminada.
Esta revisão descreve as diversas formas de tratamento da HPP.
UTEROTÔNICOS E A PROFILAXIA
DA HPP PRIMÁRIA
A maioria dos casos de HPP primária associa-se
DPNDBVTBTEFTDPOIFDJEBTQPSJTTPBEJNJOVJÎÍP
da morbimortalidade materna relaciona-se com sua
prevenção. A intervenção ativa constitui-se na medida mais adequada representada por: clampagem
precoce do cordão umbilical, administração de drogas uterotônicas após o desprendimento dos ombros,
tração controlada do cordão, compressão uterina
com massagem.9,11 As principais drogas uterotônicas
são: a ocitocina, o misoprostol, a carbetocina, e a erHPUBNJOB5ÐNQPSGJOBMJEBEFBDPOUSBÎÍPVUFSJOBF
a hemostasia. A HPP primária decorre, em mais de
EPTDBTPTEBBUPOJBVUFSJOB10 e o uso profilático
de uterotônicos, no terceiro período do parto, reduz
FNBUÏTVBPDPSSÐODJB
OcitocinQPEFTFSBENJOJTUSBEBQPSWJB*7PV*.,
NBJTDPNVNFOUFFNJOGVTÍP*7JOJDJBOEPDPNB
6*EJMVÓEBTFNN-EFTPMVÎÍPDSJTUBMPJEF1P-
dem ser usadas com segurança até 80 UI em 1000 mL
EF DSJTUBMPJEF 4VB BENJOJTUSBÎÍP FN bolus (10 UI)
pode provocar hipotensão, parada cardíaca, e alterações eletrocardiográficas F TF GPS QSPMPOHBEB
6*FNN-EF/B$MBN-I
BQØTP
desprendimento anterior do ombro, pode provocar
intoxicação hídrica devido à grande quantidade de
solução necessária..
Alcalóides do ergot: aumentam a entrada de cálcio intracelular e, em consequência, provocam a
contração uterina. A substância mais usada é a meUJMFSHPOPWJOBVTVBMNFOUFQFMBWJB*.FUBNCÏN70
F*7²DPOUSBJOEJDBEBEJBOUFEFIJQFSUFOTÍPBSUFSJBM
TJTUÐNJDB FOYBRVFDB F TÓOESPNF EF 3BZOBVE 0T
efeitos colaterais comuns incluem náusea, vômitos,
zumbidos, cefaleia e aumento da pressão arterial.
Produzem mais efeitos colaterais e mais necessidade
de remoção manual da placenta do que a ocitocina,
com a mesma eficiência terapêutica.18
Sintometrina: constitui-se em associação de ergoNFUSJOBBMDBMPJEFEPFSHPU
FPDJUPDJOBPDJUPDJOB6*
NBJTFSHPNFUSJOBNDH
DPNPJOUVJUPEFDPNCJOBS
o efeito rápido da ocitocina com a contração uterina
mais prolongada da ergometrina. Parece aumentar ligeiramente a eficácia da ocitocina mas com mais efeitos colaterais como náuseas, vômitos e hipertensão
BSUFSJBM TFDVOEÈSJPT Ë FSHPNFUSJOB /ÍP BDSFTDFOUB
benefício terapêutico diante de HPP primária maciça.
Prostaglandinas: o misoprostol tem sido usado
amplamente em obstetrícia para ¨amadurecer¨ o
colo uterino e induzir o trabalho de parto. Pode ser
BENJOJTUSBEP70PVTVCMJOHVBM1PTTVJBMÏNEPFGFJto uterotônico, ação em outros sistemas, inibindo o
fator ativador de plaquetas e aumenta a temperatura
corporal. 4VBTWBOUBHFOTTÍPNFOPSDVTUPEFBSNB[FOBNFOUPBENJOJTUSBÎÍP70QSFWFOÎÍPEF)11
primária e diminuição da morbimortalidade materna.
Agonistas da ocitocina: a carbetocina estimula as
contrações rítmicas do útero e aumenta a frequência e a duração de suas contrações. Pode ser admiOJTUSBEBWJB*.PV*71PTTVJBNFTNBFGJDJÐODJBEB
PDJUPDJOBFNSFMBÎÍPBPTQBSUPTDFTBSJBOBFWBHJOBM
ou associado com fatores de risco para HPP primária. Associa-se também com redução da necessidade de uterotônicos terapêuticos no parto cesáreo,
e de massagem uterina no parto vaginal e cesáreo. É
JHVBMNFOUFFGFUJWBËTJOUPNFUSJOBPDJUPDJOB6*FFSHPNFUSJOBNDH
FDPNNFOPTFGFJUPTDPMBUFSBJT
A dose comumente usada de carbetocina é de 100
NDH*7"UPYJDJEBEFTJNJMBSËEBPDJUPDJOBBNBJPS
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
43
5SBUBNFOUPEBIFNPSSBHJBQØTQBSUP
EVSBÎÍPEFBÎÍPFBTFHVSBOÎBQBSBEPTFÞOJDB*7B
tornam alternativa à ocitocina.
EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA (EAU)
Constitui-se em técnica radiológica vascular, segura e eficaz, usada para tratar a HPP, alternativa
minimamente invasiva à histerectomia. É controverso o conhecimento quanto a seu impacto sobre a
menstruação e a fertilidade.
Técnica: é necessária a estabilidade hemodinâmica antes da realização desse procedimento, com a
correção prévia de eventuais anomalias de coagulação sanguínea. A artéria femoral deve ser localizada antes da realização da EAU pela palpação ou sob
a orientação do ultrassom'JHVSB
IFNPSSBHJBÏEFBQSPYJNBEBNFOUF, resultado
similar ao da sutura de compressão uterina, e pouco
melhor do que o uso da ligadura da artéria ilíaca e do
balão de tamponamento.
Complicações e desvantagens da técnica: seu risco
principal é o de associar-se maior frequência de HPP na
gravidez seguinte. Existem relatos de risco aumentado de disfunção ovariana e de infertilidade ainda não
confirmados. As complicações imediatas estão relacionadas com a lesão do próprio vaso (dissecação,
ruptura, hematoma, ou pseudo-formação em local da
punção), embolia, nefropatia induzida por contraste,
PV SFBÎÜFT BMÏSHJDBT F BT UBSEJBT DPN JOGFDÎÜFT
insuficiência ovariana temporária, fístula vaginal,
necrose da parede da bexiga e do útero, alterações
neurológicas, e falta de controle a longo prazo de hemorragia, que necessite de nova embolização.
ABORDAGEM CIRÚRGICA
Figura 1 - Angiografia seletiva da artéria ilíaca interna direita em paciente com 20 anos de idade com HPP. Observe as artérias uterinas
hipertrofiadas (setas). (B) A angiografia
após a EAUembolização gelfoam bilateral
das artérias ilíacas internas. Observe a
oclusão da artéria uterina e a diminuição
da vascularização do útero.25
EAU com molas de gelatina absorvíveis tem vantagens porque causa embolização temporária, em
contraposição aos materiais permanentes como poliálcoolvinílico.
Indicação: as principais indicações de EAU são
HPP após parto vaginal, sangramento persistente leve
após cesariana e sangramentos no puerpério tardio,
e em alguns casos de trauma vaginal, quando a cirurgia local não estanca a hemorragia.
Vantagens: a EAU é rápida e pode ser realizada
novamente, não necessita de anestesia geral e preserva o útero.4VBUBYBEFTVDFTTPQBSBFTUBODBSB
44
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
A indicação cirúrgica está caracterizada quando
ocorre falha da terapia medicamentosa para o controMFEB)114ÍPEJWFSTBTBTPQÎÜFTEFDVSFUBHFNVUFrina : técnica de compressão por sutura, ligadura de
artéria uterina ou da artéria ilíaca interna e histerectomia. Existem métodos invasivos não cirúgicos de contenção sanguínea como o tamponamento intra-uterino que deve ser considerado antes da laparotomia.
Pode ser usado o teste de tamponamento quando a avaliação adequada exclui retenção de restos
placentários, laceração vaginal ou coagulopatia e
há sangramento ativo, apesar do tratamento clínico.
Esse procedimento consta em se colocar um tubo esterilizado na cavidade uterina com posterior infusão
EF /B$M PV N-0 USBUBNFOUP DJSÞSHJDP
deve ser instituído caso o sangramento continue. O
teste funciona como propedêutica quando cessa o
sangramento.
Curetagem Uterina: a retenção de tecido placentário pode se associar com placenta anômala ou sucenturiada, retenção de cotilédones e de coágulos31,
tendo como principais fatores de risco a dequitação
incompleta, a cirurgia uterina prévia, o acretimo e a
atonia uterina31. A extração manual e a administração
de uterotônicos devem ser tentadas antes da curetagem, na dependência de cada caso.31 A curetagem
deve ser feita se existir algum problema de integridade da placenta, ou quando houver suspeita clínica ou
ultrassonográfica de placenta retida.
5SBUBNFOUPEBIFNPSSBHJBQØTQBSUP
Sutura uterina QPEF TFS VTBEB B UÏDOJDB EF #-ZODI EF DPNQSFTTÍP VUFSJOB QØTQBSUP QBSB SFEVzir a hemorragia34. Constitui-se em método seguro,
de simples realização, em que suturas longitudinais
são aplicadas sobre a superfície uterina30 'JHVSB
É especialmente realizada quando existe preocupação em evitar a histerectomia, representando técnica
QSFGFSJEB FN QBDJFOUFT NBJT OPWBT 4VBT WBOUBHFOT
são a capacidade de preservação do útero e da fertilidade.30 Pode ser usada diante da atonia uterina e
realizada durante a cirurgia, antes do fechamento da
incisão uterina. A compressão bimanual do útero
exteriorizado deve ser feita antes de sua realização
para testar seu potencial de sucesso. A técnica pode
ser usada se o sangramento cessar. Existem casos
isolados de necrose uterina, piométrio, tratados com
antibióticos, sem necessidade de histerectomia.
gação da artéria uterina é procedimento mais fácil do
que a ligação da artéria ilíaca interna.4VBFGJDÈDJB
ÏEFFTFNDPNQMJDBÎÜFTHSBWFTDBSBDUFSJ[BEBT
principalmente, por pequenos hematomas de ligamento largo sem necessidade de tratamento.34 A técnica consiste na ligadura da artéria uterina na porção
superior do segmento uterino, no caso de cesariana,
dois a três centímetros inferiormente à histerectomia
'JHVSB
²GFJUBVOJMBUFSBNFOUFFTFPTBOHSBNFOUP
continuar, também contralateral. È de fácil execução
e de grande sucesso.31
Figura 3 - Ligadura da artéria Uterina na região inferior.29
Histerectomia: representa o último recurso a ser
usado no tratamento da HPP. Pode ser realizada imediatamente quando a paciente não se importa com
a fertilidade futura. É necessária, na maioria das
vezes, a hiterectomia sub-total, que é de mais fácil
realização e com menor morbidade associada.3Fpresenta a forma mais comum de tratamento quando
B )11 OFDFTTJUB EF JOUFSWFOÎÍP DJSÞSHJDB 4VB JODJdência é mais elevada após cesarianas.
Figura 2 - Técnica de compressão uterina como descrita
por B-Lynch.29,30
DISCUSSÃO
Ligadura de artéria ilíaca interna: É uma técnica
realizada através de acesso peritoneal com identificação da bifurcação da a. ilíaca comum. A ligadura
Ï SFBMJ[BEB DN BQØT B CJGVSDBÎÍP EBT B JMÓBDBT
Permite controle do sangramento e preservação da
GFSUJMJEBEF 5FN B EFTWBOUBHFN EF TFS VNB UÏDOJDB
de mais difícil realização e de complicações como
déficit de fornecimento de sangue para as nádegas
e m. glúteos através da ligação inadvertida antes da
bifurcação.
Ligadura da artéria uterinaPÞUFSPSFDFCFEF
sua irrigação sanguínea pelas artérias uterinas. A li-
")11DBVTBBQSPYJNBEBNFOUFEPTØCJUPTNBternos. Deve ser rapidamente identificadas a causa do
sangramento e as condições hemodinâmicas da paciente, para a escolha da terapêutica mais adequada.
Os agentes uterotônicos agem sobre a musculatura uterina promovendo sua contração que irá ocluir os
vasos responsáveis pela HPP primária. A administração dessas drogas é recomendada durante o terceiro
estágio de trabalho de parto para prevenir a HPP priNÈSJB 4VB JOEJDBÎÍP QSFDJTB BJOEB TFS FTUBCFMFDJEB
se após desprendimento anterior do ombro ou a ex3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
45
5SBUBNFOUPEBIFNPSSBHJBQØTQBSUP
pulsão placentária. As drogas de primeira escolha são
a ocitocina e a sintometrina, sendo que esta última
se associa com mais efeitos colaterais como náuseas,
vômitos, hipertensão arterial sistêmica e cefaleia.
A abordagem endovascular possui superioridade
sobre a cirurgia, devido a sua menor invasividade e
FGJDÈDJBFMFWBEB
Existe dúvida sobre o papel
da EAU sobre a fertilidade. O tratamento cirúrgico
para a HPP tem eficácia alta, principalmente quando
TFGB[FNBTVUVSBEF#MZODI30 e a histerectomia. As ligaduras das artérias ilíacas internas mostram sucesso
EF A decisão quanto ao melhor método deve
ser individualizada.
CONCLUSÃO
O tratamento da HPP deve ser hospitalar e o mais
rápido possível, visto o grande risco de morte. Deve-se estar sempre atento para o fato de que a abordagem cirúrgica gera maior morbimortalidade e deverá
ser precedida por tentativas frustradas de tratamento
clínico.
REFERÊNCIAS
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QPTUQBSUVNIBFNPSSIBHF.BUFSO$IJME)FBMUI
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'FC
11. 1SFOEJWJMMF8+)BSEJOH+&&MCPVSOF%34UJSSBU(.5IF#SJTUPM
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TUBHFPGMBCPVS#.+
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TUBHF PG MBCPVS $PDISBOF %BUBCBTF PG 4ZTUFNBUJD 3FWJFXT
13. %BWJFT("5FTTJFS+-8PPENBO.$-JQTPO")BIO1..BUFSOBM IFNPEZOBNJDT BGUFS PYZUPDJO CPMVT DPNQBSFE XJUI JOGVsion in the third stage of labor: a randomized controlled trial.
0CTUFU(ZOFDPM'FC
14. +POTTPO.)BOTPO6-JEFMM$/PSEFO-JOEFCFSH445EFQSFTTJPOBUDBFTBSFBOTFDUJPOBOEUIFSFMBUJPOUPPYZUPDJOEPTF"
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18. &MCPVSOF %3 1SFOEJWJMMF 8+ $BSSPMJ ( 1SPQIZMBDUJD VTF PG
PYZUPDJO JO UIF UIJSE TUBHF PG MBCPVS $PDISBOF %BUBCBTF 4ZTU
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19. (VMNF[PHMV".'PSOB'7JMMBS+)PGNFZS(+1SPTUBHMBOEJOTGPS
QSFWFOUJOH QPTUQBSUVN IBFNPSSIBHF $PDISBOF %BUBCBTF 4ZTU
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L, et al. WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the
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4FOUJMIFT-(SPNF["$MBWJFS&3FTDI#7FSTQZDL&.BSQFBV
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GPSQPTUQBSUVNIBFNPSSIBHF#+0(o
Corr P.Arterial embolization for haemorrhage in the obstetric paUJFOU#FTU1SBDU3FT$MJO0CTUFU(ZOBFDPM"VH
30. 4BSPKB$4./BOLBOJ"&M)BNBNZ&6UFSJOFDPNQSFTTJPOTVUVSFTBOVQEBUFSFWJFXPGF:DBDZTBGFUZBOEDPNQMJDBUJPOTPG
#-ZODI TVUVSF BOE PUIFS VUFSJOF DPNQSFTTJPO UFDIOJRVFT GPS
QPTUQBSUVNIBFNPSSIBHF"SDI(ZOFDPM0CTUFU
31. $PSSFB.%0CTUFUSJDJBGVOEBNFOUBM
-FF+44IFQIFSE4.&OEPWBTDVMBS5SFBUNFOUPG1PTUQBSUVN)FNPSSIBHF$MJO0CTUFU(ZOFDPM.BS
0-FBSZ+"6UFSJOFBSUFSZMJHBUJPOJOUIFDPOUSPMPGQPTUDFTBSFBO
IFNPSSIBHF+3FQSPE.FE
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JO0CTUFUSJDTBOE(ZOFDPMPHZo
33. 8BUFST &( 4VSHJDBM NBOBHFNFOU PG QPTUQBSUVN IFNPSSIBHF
XJUI QBSUJDVMBS SFGFSFODF UP MJHBUJPO PG VUFSJOF BSUFSJFT "N +
0CTUFU(ZOFDPM
5BNJ[JBO0"SVMLVNBSBO45IFTVSHJDBMNBOBHFNFOUPGQPTUQBSUVNIBFNPSSIBHF$MJO0CTUFU(ZOBFDPM'FC
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0CTUFU(ZOBFDPM
1PSSFDP314UFUUMFS384VSHJDBMSFNFEJFTGPSQPTUQBSUVNIFNPSSIBHF$MJO0CTUFU(ZOFDPM.BS
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
47
ARTIGO DE REVISÃO
Abordagem do trauma cervical
penetrante na zona II
Approach to the penetrating cervical
trauma in area II
Ana Drumond Cassimiro1, #SVOP"OUÙOJP.BDJFOUF1%BMNP+PTÏ$BCSBM+ÞOJPS1%ÏCPSB3FHJOBEF.FMP.PSFJSB1,
Eduardo Giarola Almeida1(BCSJFM$BMEFJSBEP$PVUPF4JMWB13BGBFM"VHVTUP3JCFJSPEF$BSWBMIP1, 5IBJT'FSSFJSB
Martins1
RESUMO
1
Acadêmicos do 10º período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT
(FSBJT6'.(
O traumatismo da região cervical destaca-se por sua alta complexidade e elevada
morbidade, conferindo grande relevância no atendimento nos serviços de emergênDJB"JODJEÐODJBOP#SBTJMÏTJNJMBSFOUSFBRVFMFDBVTBEPQPSBSNBEFGPHPFQPS
arma branca. O grupo de maior risco são homens adultos jovens, refletindo a maior
exposição a situações de violência. O trauma cervical pode ser dividido com base na
profundidade da lesão, em sua localização ântero-posterior e céfalo-caudal, além de
haver uma diferenciação clínica entre aquelas vítimas estáveis e instáveis. Dessa forma,
estão sendo sistematizadas abordagens a cada situação específica, ainda que o tema
permaneça controverso na literatura.
Palavras-chave:-FTÜFTEP1FTDPÎP-FTÜFTEP1FTDPÎPDJSVSHJB7ÏSUFCSBT$FSWJDBJT
MFTÜFT7ÏSUFCSBT$FSWJDBJTDJSVSHJB&NFSHÐODJBT
ABSTRACT
Trauma in cervical region goes on a detachment for its elevated complexity and morbidity, bestowing great relevance to the medical care of emergency services. Incidences in
Brazil are similar between those caused by firearms or by cold steels. The highest risk
group is that of adult young men, which reflects their greater exposure to situations of
violence. Cervical trauma can be divided, based on: the injury’s profundity; its location,
whether anteroposterior or cephalo-caudal; plus there is a clinic differentiation between
stable or instable victims. In this manner, approaches to each specific situation are been
systematized, even though the topic remains controversial in medical literature among
the world.
Key words: Neck Injuries; Neck Injuries/surgery; Cervical Vertebrae/injuries; Cervical
Vertebrae/surgery; Emergencies.
INTRODUÇÃO
Instituição:
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6'.(
Endereço para correspondência:
"W1SPGFTTPS"MGSFEP#BMFOB
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
Cep: 30130-100
&NBJMCSVOPNBDJFOUF!ZBIPPDPNCS
48
Os traumatismos da região cervical destacam-se por sua alta complexidade e
elevada morbidade, conferindo grande relevância no atendimento nos serviços de
FNFSHÐODJB%FDPSSFNFNBEBTWF[FTEFWJEPBGFSJNFOUPTQSPWPDBEPTQPS
arma de fogo em países onde não há o controle efetivo sobre o porte e o uso dessas
BSNBT1PVDPTFTUVEPTNPTUSBNQSFEPNÓOJPEFGFSJEBTQPSBSNBCSBODB/P#SBTJM
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
Abordagem do trauma cervical penetrante na zona II
existe incidência similar entre os ferimentos provocados pelas armas de fogo e branca.1
Há predomínio acentuado de homens entre as víUJNBTB
FFOUSFBEVMUPTKPWFOTQPSWPMUB
EPTBOPTSFGMFUJOEPNBJPSFYQPTJÎÍPBTJUVBÎÜFT
de violência por estes grupos.1
Diante dessa evidência, é imprescindível estabelecer a abordagem adequada para o atendimento
desse problema o que requer o conhecimento da
anatomia e dos mecanismos de lesão que permitem
determinar a conduta mais adequada para reduzir a
morbimortalidade dos traumatismos cervicais.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CERVICAIS
Os traumas cervicais podem ser divididos em:
penetrante e não-penetrante. O trauma penetrante é
aquele cuja lesão ultrapassa o músculo platisma em
QSPGVOEJEBEF3FRVFSFNJOWFTUJHBÎÍPFTQFDJBMEFWJdo à presença de importantes estruturas neurovasculares e do trato aerodigestivo profundamente ao platisma, ao contrário daqueles que não o ultrapassam.
A região cervical pode ser dividida anatomicamente em anterior e posterior, em três zonas craniocaudais (I, II, III). A região anterior (ou trígono anterior) é limitada pela borda inferior da mandíbula,
pelo músculo esternocleidomastóideo e pela linha
mediana anterior do pescoço. As estruturas mais comumente lesadas são os vasos sanguíneos, as vias aéreas e o esôfago. A região posterior (ou trígono posterior) é limitada pela face superior da clavícula, pelo
músculo trapézio e pelo esternocleidomastoideo. As
lesões, nessa localização, têm melhor prognóstico,
pois raramente afetam estruturas vasculares nobres
ou o trato aerodigestivo.1
As zonas I, II e III estão compreendidas, respectiWBNFOUFFOUSFBTDMBWÓDVMBTFBDBSUJMBHFNDSJDPJEF
BDBSUJMBHFNDSJDPJEFFPÉOHVMPEBNBOEÓCVMBPÉOgulo da mandíbula e a mastoide.1
Os traumas penetrantes da região cervical inciEFNDPNGSFRVÐODJBEFDSFTDFOUFBT[POBT**B
*B
F***B
1
ABORDAGEM
O primeiro passo para nortear a conduta no trauma cervical penetrante é definir o grau de estabilidade do paciente.3
Paciente instável
Costuma ser aquele que perdeu quantidade considerável de sangue e cuja hemorragia possivelmente
estará ativa. As causas menos comuns de instabilidade decorrem de lesões de laringe ou traqueia. É
preciso estar atento para localizar o instrumento da
lesão que pode estar alojado na região acometida.3
O atendimento inicial à vítima do trauma cervical penetrante requer avaliar a possibilidade de lesão
EB USBRVFJB /FTTF DBTP B WJB BÏSFB EFGJOJUJWB TØ Ï
obtida, com frequência, por meio cirúrgico (cricotireoidectomia de emergência seguida de traqueostoNJB
/BT MFTÜFT EF USBRVFJB JOGFSJPS B FYQMPSBÎÍP
cirúrgica urgente da lesão pode ser necessária para
permitir sua estabilização. Deve-se dar atenção para
a presença de possível lesão de ápice pulmonar e
eventual pneumotórax hipertensivo, após a garantia
de viabilidade da via aérea.3
O sangramento, como causa da instabilidade, em
geral, decorre da lesão de vasos calibrosos cervicais
como jugulares, carotídeos ou subclávios. O controle
pode ser atingido por compressão local ou uso do
CBMPOFUFJOGMBEPEPDBUFUFSEF'PMFZ/ÍPÏSFDPNFOdada a clampagem de vasos maiores na emergência,
devido ao risco de promover lesões adicionais. Os
hematomas não expansíveis , não devem ser abordaEPT QFMP SJTDP EF SFTTBOHSBNFOUP /B QSFTFOÎB EF
choque, deve-se implementar terapêutica de ressuscitação volêmica.3,4
As indicações da cervicotomia de urgência
baseiam-se na presença de importante comprometimento hemodinâmico como grande hematoma expansivo, sangramento ativo intenso, choque não responsível a fluidos, pulsos radiais diminutos ou sopro
na região.
Paciente estável
A conduta para vítima estável ainda é controversa. A exploração de todos os traumas penetrantes da
região cervical era, no passado, a conduta mais realizada . Entretanto, nas últimas décadas, a evolução
dos métodos propedêuticos garantiu maior segurança da abordagem não cirúrgica. 3
A exploração mandatória é indicada em relação à
expectante, devido à mortalidade em decorrência do
atraso do tratamento, da deteriorização do paciente
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
49
Abordagem do trauma cervical penetrante na zona II
durante a propedêutica extensa e pela não identificação de lesões ocultas. A exploração mandatória,
entretanto, está relacionada a índices elevados de ciSVSHJBOFHBUJWB
DPOUSBQPOEPTFBRVBOEP
Ï JOTUJUVÓEB B FYQMPSBÎÍP DJSÞSHJDB TFMFUJWB 4BCFTF
também que a maioria dos pacientes com trauma cervical penetrante não precisa de cirurgia, podendo ser
tratada conservadoramente sem complicações.
É possível obter menores índices de morbimortalidade quando o exame físico e a propedêutica
complementar norteiam a conduta (cirúrgica ou
conservadora), na abordagem seletiva da lesão. É
controversa a definição das condições que determinam a indicação cirúrgica, estando a dúvida entre a
suficiência do exame físico, ou da propedêutica complementar em certos casos. A angiografia e a endoscopia, independentemente do local da ferida, são defendidas como rotineiras sempre que a lesão estiver
próxima do esôfago e de estruturas vasculares.
CONCLUSÃO
A abordagem do trauma cervical penetrante permanece assunto controverso. O primeiro passo do
tratamento consiste na identificação da lesão, na inspeção da via aérea e na determinação da situação
da hemodinâmica. A definição da presença da lesão
cervical penetrante requer a identificação da anatomia da região e dos mecanismos de trauma sofridos.
O paciente instável requer exploração cirúrgica mandatória e imediata da ferida. Entretanto, se estiver
estável, não existem evidências que indiquem abordagem rotineira, indicando a avaliação de cada caso
para estabelecimento da melhor conduta. A conduta
expectante deve ter como benefício minimizar as
cervicotomias exploradoras negativas.
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8.
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9.
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1FOFUSBUJOHJOKVSJFTPGUIFOFDL4FMFDUJWFNBOBHFNFOUFWPMWJOH
"N4VSH
"QGGFMTUBFEU +1 .VMMFS 3 3FTVMUT PG NBOEBUPSZ FYQMPSBUJPO GPS
QFOFUSBUJOHOFDLUSBVNB8PSME+4VSH
50
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
ARTIGO DE REVISÃO
Mitos e verdades sobre o uso de esteroides
anabolizantes: um artigo de revisão
Myths and truths about the use of anabolic steroids:
a review article
%JPHP4PVUP4BOUBOB1'BCSÓDJP'FSSFJSB-JNB1*HPS7BMFSJBOP$BOÎBEP1#SVOP#SBHB8PPET1"MFYBOESF#BSCPTB
Oliveira1$MBVEJP"MWBSFOHB$BNQPT.BZSJOL1, Cássio Mendes Carvalho1'FSOBOEP'FSOBOEFT1
RESUMO
Os hormônios esteróides anabólicos androgênicos (EAA) compreendem a testosterona
FTFVTEFSJWBEPT4ÍPQSPEV[JEPTOPTUFTUÓDVMPTFOPDØSUFYBESFOBMFQSPNPWFNBT
DBSBDUFSÓTUJDBTTFYVBJTTFDVOEÈSJBTBTTPDJBEBTËNBTDVMJOJEBEF4ÍPVTBEPTOBQSÈUJDB
médica, em geral, para o tratamento de sarcopenias, do hipogonadismo, do câncer de
mama, da osteoporose, e de perdas graves de massa muscular em situações graves de
EFTOVUSJÎÍPFOPFTQPSUFQBSBBVNFOUBSBGPSÎBGÓTJDBFEBNBTTBNVTDVMBS0T&""
sintéticos foram obtidos com o intuito de maximizar os efeitos anabólicos e reduzir os
virilizantes1, entretanto, podem causar diversos efeitos colaterais, como: psicopatologias, câncer de próstata, doença coronariana e esterilidade. Constituem drogas cada
vez mais usadas de forma ilícita no esporte e na estética em todo o mundo, o que
requer especial atenção quanto aos seus problemas relacionados à saúde humana.
1
"DBEÐNJDPTEPEP$VSTPEF.FEJDJOBEB'BDVMEBEF
EF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT
6'.(
Palavras-chave:"OBCPMJ[BOUFT"OBCPMJ[BOUFTFGFJUPTBEWFSTPT"OESØHFOPT"OESØHFOPTFGFJUPTBEWFSTPT5SBOTUPSOPT3FMBDJPOBEPTBP6TPEF4VCTUÉODJBT&YFSDÓDJP
GJTJPMPHJB&EVDBÎÍP'ÓTJDBF5SFJOBNFOUP
ABSTRACT
The anabolic androgenic steroid (AAS) include testosterone and its derivatives. They are
produced in the testes and adrenal cortex, and promotes secondary sexual characteristics associated with masculinity. In medicine, AAS are generally used in the treatment
of sarcopenia, hypogonadism, breast cancer and osteoporosis. In sports, they are used
to increase strength and muscle mass. Synthetic AAS were synthesized to maximize the
anabolic effects and reduce hirsutism, but can cause several side effects such as mental
illness, prostate cancer, coronary heart disease and infertility. Epidemiologic studies regarding the use of EAA in sports demonstrate the size of the problem in the United States
and Europe, but, in Brazil there are no substantial publications on this topic.
Key words: Anabolic Agents; Anabolic Agents/adverse effects; Androgens; Androgens/
adverse effects; Substance-Related Disorders; Exercise/physiology; Physical Education
and Training.
INTRODUÇÃO
$IBSMFT,PDIBLJBODPOTFHVJVOPJOÓDJPEBEÏDBEBEFTJOUFUJ[BSPTFTUFSØJEFT
BOBCØMJDPTBOESPHÐOJDPT&""
FBTFHVJSFNNFBEPTEFBUFTUPTUFSPOBGPJJTPlada em sua forma cristalina por David Laqueur e sua equipe, e logo sintetizada por
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF$MÓOJDB.ÏEJDBEB6'.(
Endereço para correspondência:
%JPHP4PVUP4BOUBOB
Avenida Afonso Pena , noBQU
#BJSSP$FOUSP
#FMP)PSJ[POUF.(#SBTJM
$FQ
E-mail: [email protected]
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
51
Mitos e verdades sobre o uso de esteroides anabolizantes:um artigo de revisão
3V[DLBF8FUUFTUFJORVFBQFTBSEBTEJGJDVMEBEFTFN
separar os seus dois efeitos (anabólico e androgênico),
conseguiram reduzir o efeito androgênico em relação
ao anabólico, desenvolvendo os esteróides sintéticos.
"VUJMJ[BÎÍPEPT&""TVSHJVQPSWPMUBEB4FHVOEB
Guerra, quando as tropas alemãs utilizaram a testosterona com finalidade de aumentar a agressividade
dos soldados e, para fins terapêuticos, no tratamento
de pessoas com queimaduras, depressão, debilidade
crônica e na recuperação de grandes cirurgias.
Em 1939 foi proposto o uso de testosterona para
aumentar o desempenho físico de atletas. Essa idéia
TØ GPJ EJWVMHBEB FN FN VNB EJTQVUB EF MFWBOUBNFOUPEFQFTPPDPSSJEPFNFN7JFOBPOEF
pela primeira vez se usou hormônios sexuais, vetados,
posteriormente, pelo Comitê Olímpico Internacional.
GPJEF"NFTNBQSFWBMÐODJBFNUSÐTBDBEFNJBT
EF4ÍP1BVMPGPJEF
EFEITOS DOS EAA
Aumento do peso corpóreo: a maioria dos estudos aponta ganho bruto de massa corpórea variando
FOUSFBLHFNQFSÓPEPEFVTPJOGFSJPSBTFNBnas.
Aumento das dimensões corporais: o maior ganho pode ser aferido pelo aumento da circunferência
do pescoço, dos ombros, do tórax e dos membros superiores, dependente da dose.
Aumento da massa magra
EPIDEMIOLOGIA
O abuso de EAA constitui-se em grande preocupação social, governamental e das mais importantes
agências sanitárias e esportivas como a Organização
.VOEJBM EF 4BÞEF F P $PNJUÐ 0MÓNQJDP *OUFSOBDJPnal.10 Estima-se que11 mais de 1.000.000 de pessoas
usam ou já usaram EAA ao menos uma vez na vida,
sendoEFBFNHigh School Seniors masculiOPTEPT&TUBEPT6OJEPTEB"NÏSJDB&6"
'PJDPOTtatado o seu uso em 1998 em quatro escolas públicas
de Massachusetts13 QPS F EF DSJBOÎBT DPN
JEBEFT FOUSF F BOPT EF VN UPUBM EF F meninos e meninas, respecctivamente. Podem existir
NBJT EF NJMIÍP EF VTVÈSJPT EF IPSNÙOJPT BESFnais em freqüentadores das academias nos EUA. O
VTP EF &"" OB 4VÏDJB FN BEPMFTDFOUFT FOUSF F
BOPT EF JEBEF PDPSSF FN B SFTQFDUJvamente, entre indivíduos masculinos.14 /B "VTUSÈliaWFSJGJDPVTFPDPOTVNPEFFOUSFFTUVEBOUFT
atletas da National Collegiatte Athletic Association
/$$"
1PVDPT FTUVEPT FYJTUFN OP #SBTJM TPCSF P
consumo de EAA. A prevalência encontrada de uso
EF&""OP3JP(SBOEFEP4VM34
FNBDBEFNJBTEF
NVTDVMBÎÍPEF4BOUB.BSJBF1PSUP"MFHSFGPJEF
QSBUJDBOUFTFFNSFTQFDUJWBNFOUF'PJ
também observado em Porto Alegre18RVFEF
atletas competitivos e recreacionais selecionados em
oito academias de musculação, usavam ou haviam
usado pelo menos uma vez EAA. A prevalência de
uso de EAA e suplementação, em 14 academias caEBTUSBEBTOB'FEFSBÎÍPEF$VMUVSJTNPFN(PJÉOJB19
52
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
Esse aumento decorre de ganho em massa magra, devido ao aumento principal da síntese protéica
e consequente alteração celular que culminan na hipertrofia dos miócitos.
Efeito sobre o tecido gorduroso
O aumento da massa magra é acompanhado da
diminuição da porcentagem do tecido gorduroso
sem redução de seu peso absoluto.
Alterações Hematológicas
Observa-se aumento da concentração sérica de
hemoglobina, do número total de leucócitos, e do voMVNFDPSQVTDVMBSNÏEJP7$.
, sendo o número
de eritrócitos inalterado. O aumento na capacidade
aeróbica esperado com estas alterações só foi observado em dois estudos, não sendo consenso.
Efeitos adversos
Os efeitos colaterais atribuídos aos EAA são superestimados por algumas séries, sendo problemas sérios de saúde raros e os mais comuns são na maioria
das vezes reversíveis e benignos.31 A maioria dos usuáriosEF&""
BQSFTFOUBNQFMPNFOPTVN
FGFJUPDPMBUFSBMNFOPSJODMVJOEPBDOF
BUSPGJB
UFTUJDVMBS
HJOFDPNBTUJB
FTUSJBDVUÉ-
Mitos e verdades sobre o uso de esteroides anabolizantes:um artigo de revisão
OFB 0T FGFJUPT DPMBUFSBJT NBJT HSBWFT QPEFN
considerados como cardiovascular, hepático, endócrino/reprodutivos, comportamentais e dermatológicos.
Efeitos cardiovasculares: tem sido descritos efeitos
DPNP IJQFSUFOTÍP BSUFSJBM TJTUÐNJDB )"4
IJQFStrofia ventricular esquerda, arritmias diversas, tromboembolismo e alterações no perfil lipídico mas
não se sabe a verdadeira taxa de incidência dessas
complicações.
Efeitos hepáticos: pode ser observada elevação de
enzimas hepáticas, como Aspartato AminotransferaTF "45
F "MBOJOB "NJOPUSBOTGFSBTF "-5
NBJT
comumente quando da admnistração por via oral.
Outras complicações incluem colestase, hepatites,
carcinoma hepatocelular.
Efeitos dermatológicos: são atribuídas ao uso de
EAA algumas mudanças na pele como acne, estrias,
alopécia e hirsutismo. As doses muito elevadas podem causar acne devido ao aumento da superfície
lipídica que envolve a pele, e ao aumento da população de Propionibacteria acnes.38 As estrias cutâneas se devem ao rápido ganho de massa muscular,
acompanhado pelo crescimento insuficiente da pele,
e pelo efeito secundário dos EAA de reduzir a elasticidade cutânea.39
Efeitos endócrino/reprodutivos: os EAA promovem
depressão dose dependente do hormônio luteinizanUF-)
FGPMÓDVMPFTUJNVMBOUF'4)
QFMPNFDBOJTNP
de auto-controle negativo do eixo hipotálamo-hipófise-gônada. Essa supressão sobre o homem pode
levar a hipogonadismo hipogonadotrófico, atrofia
testicular, ginecomastia, diminuição da libido, e infertilidade devido a diminuição na contagem de espermatozóides e alterações na sua motilidade.40,41 Estes
efeitos são mais intensos quanto maior a dose usada
e tendem a regredir após a descontinuação de seu
uso. A restauração da homeostase hipotalâmico-pituitária e espermatogênese pode demorar entre três
FNFTFT41 e o hipogonadismo pode necessitar de
tratamento com gonadotrofina coriônica43. Os efeitos
mais comuns sobre a mulher são: hirsutismo, aumento dos pêlos faciais, virilização da voz, hipertrofia do
clitóris, oligomenorréia, amenorréia e calvice44 que,
em geral, persistem após a sua descontinuação.
Alterações comportamentais: são associados com
depressão, mania, psicose e agressividade. Ocorrem
FQJTØEJPTEFNBOJBPVIJQPNBOJBFNEPTVTVÈrios de EAA, sendo a sua probabilidade aumentada
pelo uso de álcool, história prévia de doenças psiquiátricas e abuso de drogas ilícitas. A sintomatologia
de abstinência inclui: fadiga, anedonia e redução da
MJCJEP
FQSPNPWFJOUFOTPEFTFKPBPTFVVTP33
DISCUSSÃO
Os vários estudos disponíveis sobre o uso de EAA
possuem metodologias diversas, sendo raros os trabalhos placebo/controlados e duplo-cego/randomizados, o que leva, naturalmente, a interpretações até
controversas. A dificuldade desse estudo ainda é potencializada pelo uso de várias drogas anabolizantes
pertencentes a diferentes classes, em doses em média superiores às empregadas na maioria dos estudos
disponíveis. Outro entrave são as implicações éticas
de estudo que coloca a população previamente hígida em exposição a drogas potencialmente danosas
sem propósito terapêutico. O estudo dos EAA confronta-se com verdades aparentes, potencialmente
transitórias, que necessitam de mais evidência.
CONCLUSÃO
Apesar dos esforços em banir o uso dessas substâncias em atletas de alto nível e das tentativas de controle
do seu acesso à populção geral, seu uso muitas vezes
indiscriminado faz parte da realidade. Cabe ao clínico
estar atento aos sinais de uso, tendo em vista oferecer
orientação a fim de evitar que efeitos colaterais mais
sérios tomem curso. Às gerações futuras resta explorar
aplicações alternativas para estas drogas que mesmo
BQØTBOPTEFVTPTÍPWJTUBTQFMBNBJPSJBEPTNÏEJDPT
com extremo preconceito e ignorância. Deve-se também informar e alertar com mais eficiência a população
leiga sobre os potenciais efeitos danosos dessas drogas.
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ARTIGO DE REVISÃO
Manejo clínico da hemorragia pós-parto
Clincal management of post-partum haemorrhage
"OESÏ4PBSFTEF.PVSB$PTUB1, Gabriela Duarte Costa Constantino1+BNJMBEF0MJWFJSB"CSBIÍP1+PSEBOB
$BSWBMIBJT#BSSPTP1, Letícia Alves Andrade1, Lílian Caldeira Alves1, Luana Machado Chianca1, Lucas Almeida
4BOUBOB1
RESUMO
A hemorragia pós-parto (HPP) é emergência obstétrica e importante causa de morte
NBUFSOBOP#SBTJM²BGFDÎÍPRVFQPEFTFSFWJUBEBUBOUPDPNNFEJEBTEFQSFWFOÎÍP
nas maternidades (manejo ativo da terceira fase do trabalho de parto) quanto com
abordagem diagnóstica precoce. O suporte hemodinâmico e o manejo clínico direcionado (farmacológico e não-farmacológico) é a forma inicial de tratamento da HPP,
que se realizada em tempo adequado, evita complicações e necessidade de tratamento
cirúrgico.
1
Acadêmicos do 10º Período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOB'.
EB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF
.JOBT(FSBJT6'.(
Palavras-chave:)FNPSSBHJB1ØT1BSUP$PNQMJDBÎÜFTEP5SBCBMIPEF1BSUP*OÏSDJB
6UFSJOB-BDFSBÎÜFT$IPRVF)JQPWPMFNJB5FSDFJSB'BTFEP5SBCBMIPEF1BSUP
ABSTRACT
Postpartum hemorrhage (PPH) is an obstetric emergency and a major cause of maternal
death in Brazil. Prevention with active management of the third stage of labor and early
diagnosis are the most effective methods for preventing PPH and its complications. Initial
treatment for PPH consists in managing the hypovolemic shock and initiating clinical
measures (pharmacological and non-pharmacological) promptly. There is evidence that
if these two measures are applied adequately, there is a reduction in complications and in
the incidence of treatment by surgical interventions.
Key words: Postpartum Hemorrhage; Obstetric Labor Complications; Uterine Inertia;
Lacerations; Shock; Hypovolemia; Labor Stage, Third.
INTRODUÇÃO
A hemorragia uterina pós parto (HPP) é emergência obstétrica frequente e atinHF BMUPT ÓOEJDFT EF NPSUBMJEBEF FN QBÓTFT TVCEFTFOWPMWJEPT 5SBUBTF EF BGFDÎÍP
cujas complicações são de alta morbi-mortalidade, passíveis de prevenção pela introdução de protocolos e treinamento das equipes nas maternidades.
A HPP é definida como o sangramento aumentado no período do per- e pós-parto
associado a manifestações clínicas de hipovolemia.
Esta revisão apresenta discussão sobre o manejo clínico desta grave intercorrência.
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB'.
EB6'.(
Endereço para correspondência:
"OESÏ4PBSFTEF.PVSB$PTUB
3VB$PSPOFM"OUÙOJP(BSDJBEF1BJWB
#BJSSP4ÍP#FOUP
#FMP)PSJ[POUF.(#SBTJM
$FQ
E-mail: [email protected]
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
55
Manejo clínico da hemorragia pós-parto
EPIDEMIOLOGIA
ABORGADEM DIAGNÓSTICA
A mortalidade da HPP varia desde 1 a cada 1.000
até 1 a cada 100.000 nascimentos em países subdesenvolvidos e desenvolvidos, respectivamente.1 /P
#SBTJMB)11ÏBNBJPSDBVTBEFNPSUFNBUFSOBFOtre as complicações exclusivas do parto e puerpério
(não inclui eclampsia), e atinge taxas de mortalidade de 1 em 30.000 nascidos vivos. Estes dados reforçam a necessidade de otimizar a assistência obstétrica no parto e puerpério imediato em países como
P#SBTJM
O útero, após a dequitação da placenta, deve estar
contraído e na altura da cicatriz umbilical. Este período
é chamado de quarto período do parto (observação).
O útero mais amolecido e próximo ao osso esterno
sugere atonia do miométrio. É indispensável a revisão
sistemática do canal de parto para identificar possíveis
sangramentos por lacerações da vagina e do colo uteSJOP/BNBJPSJBEPTDBTPTEFIFNPSSBHJBVUFSJOBQØT-parto vaginal, sangramento ativo é visível pelo orifício
do colo. Em caso de rotura uterina, o sangramento geralmente se dá para dentro da cavidade abdominal, por
isso é importante verificar a integridade da cicatriz de
histerotomia em mulheres com cesárea prévia.
O diagnóstico da HPP associa-se com a presença:
4BOHSBNFOUP WBHJOBM BVNFOUBEP BTTPDJBEP Ë 4JOUPNBUPMPHJB DPNQBUÓWFM DPN IJQPWPMFNJB TÓODPpe, fraqueza, palpitação, confusão mental, rebaixamento do sensório, dispnéia, taquicardia, hipotensão,
oligúria, dessaturação). Outros critérios diagnósticos
TÍP2VFEBEFNBJTEFOPTOÓWFJTEFIFNPHMPCJOBFNSFMBÎÍPBPTWBMPSFTQSÏQBSUPPV1FSEBEF
NBJTEFN-EFTBOHVFQBSUPWBHJOBM
OPFOUBOUP
a paciente frequentemente pode se tornar hemodinamicamente instável antes que resultados laboratoriais
estejam disponíveis. A conduta inicial do obstetra,
portanto, deve ser baseada apenas em critérios clínicos. Para se estimar o volume de sangue perdido, é
importante utilizar dados objetivos, uma vez que os
obstetras tendem a subestimá-lo.95BCFMB
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
Os mecanismos responsáveis pela hemostasia
BQØTPQBSUPTÍP$POUSBÎÍPEPNJPNÏUSJP'BUPSFTIFNPTUÈUJDPTEBEFDÓEVBF'BUPSFTEFDPBHVlação sistêmicos. A hemorragia uterina pode ser causada por deficiência em algum desses mecanismos,
manifestando-se como atonia uterina, acretismo placentário ou deficiência na cascata de coagulação,
respectivamente.3 A HPP também pode ser causada
por rotura uterina ou ter origem extra-uterina, no
caso de lacerações do canal de parto.
" )11 NBOJGFTUBTF FN EPT DBTPT DPN BUPnia uterina e relaciona-se aos seguintes achados: hiperdistensão uterina (gemelaridade, macrossomia,
polidrâmnio), endometrite, fadiga uterina (trabalho
de parto prolongado, indução do trabalho de parto e
uso de ocitócito), inversão uterina e retenção de fragmentos placentários.4 A doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG), descolamento prematuro de
placenta (DPP) e infecções são fatores de risco para
hemorragia uma vez que podem promover distúrbios
de coagulação. O intervalo entre o nascimento e a
dequitação da placenta se mostrou fator de risco muito importante, uma vez que sua duração é diretamente proporcional à incidência de HPP.
Apesar dos vários fatores de risco já conhecidos,
sabe-se que muitas mulheres têm hemorragia sem nenhum fator de risco identificado e pequena porcentagem das que têm fatores de risco apresenta sangramento significativo. O acompanhamento do período
após a expulsão do concepto até a dequitação da placenta, seguido de exame clínico adequado, representam medidas mais importantes para a identificação
precoce da HPP.
56
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
MANEJO
" BCPSEBHFN EB )11JODMVJ NFEJEBT HFSBJT QSFWFOUJWBTJOEJDBEBTQBSBPQVFSQÏSJPJNFEJBUPOÍPGBSNBDPMØHJDBTGBSNBDPMØHJDBTFDJSÞSHJDBT0SFDPOIFcimento precoce da falha de uma medida é essencial
para que se obtenha sucesso na conduta seguinte.10
Medidas gerais: a HPP é intercorrência que pode
evoluir rapidamente para o choque hipovolêmico e
DPBHVMBÎÍP JOUSBWBTDVMBS EJTTFNJOBEB $*7%
%Fvem ser iniciadas prontamente medidas de ressuscitação volêmica e de transfusão de hemoderivados
para tratar essas graves intercorrências. Para que isso
aconteça, deve-se: 1. Garantir rapidamente dois acesTPTWFOPTPTDBMJCSPTPT.FEJSPEÏCJUPVSJOÈSJPDPN
TPOEBWFTJDBMEFEFNPSB*OJDJBSNPOJUPSBÎÍPOÍP
Manejo clínico da hemorragia pós-parto
JOWBTJWBEBQBDJFOUF$PMFUBSNBUFSJBMQBSBFYBNFT
laboratoriais (hemograma, coagulograma com fibriOPHÐOJP
JEFBMNFOUFBDBEBNJOVUPTF4PMJDJUBS
reserva de concentrado de hemácias, plaquetas, plasma fresco congelado e crioprecipitado.
Para cada litro de sangue perdido devem ser reQPTUPT-EF/B$MQBSBTFNBOUFSPEÏCJUPVSJnário em 30 mL/h e a pressão arterial sistêmica sistólica acima de 90mmHg.
Medidas preventivas/rotina: existe controvérsia entre a opção pela conduta ativa ou conduta expectante
na terceira fase do trabalho de parto. A conduta ativa
consiste em: 1. Uso de agente uterotônico profilático
após o desprendimento dos ombros do recém nasciEPFBOUFTEBEFRVJUBÎÍPEBQMBDFOUB.BTTBHFNOP
GVOEPVUFSJOP$MBNQBHFNQSFNBUVSBEPDPSEÍPF
5SBÎÍPNBOVBMOBEFRVJUBÎÍPQMBDFOUÈSJB0NBOFKP
ativo da terceira fase do trabalho de parto reduz significativamente a incidência de HPP, e é a conduta adotaEBOBNBJPSJBEBTNBUFSOJEBEFT/ÍPIÈBMUFSBÎÜFTOP
volume do sangramento materno com a clampagem
prematura ou tardia de cordão, portanto essa conduta
pode ser baseada no bem estar do recém-nascido.
O agente uterotônico mais utilizado é a ocitocina, sendo capaz de reduzir a HPP. Pode ser aplicado
antes ou depois da dequitação placentária sem alterações no volume de sangue perdido. O ocitócito,
caso a paciente já tenha um acesso venoso, pode ser
BENJOJTUSBEPOVNBEJMVJÎÍPEF6FNN-FN
JOGVTÍP SÈQJEB FOEPWFOPTB &7
$BTP DPOUSÈSJP B
aplicação de 10 U via intramuscular (IM) parece ser
JHVBMNFOUFFGJDB[/ÍPFTUÈJOEJDBEBBENJOJTUSBÎÍP
EF CPMVT EF 6 &7 EFWJEP B FGFJUPT DPMBUFSBJT OP
sistema cardiovascular.
A metilergonovina é droga de uso preconizado
no tratamento de hemorragia já instalada, entretanto,
não possui benefícios sobre a ocitocina no seu uso
profilático e ainda apresenta mais efeitos colaterais
como, por exemplo, crises hipertensivas.
Medidas farmacológicas terapêuticas: sabendo-se
RVFBBUPOJBVUFSJOBÏSFTQPOTÈWFMQPSNBJTEF
das HPP, a terapêutica farmacológica consiste basicamente do uso de diferentes agentes uterotônicos.
/ÍPIÈFWJEÐODJBRVFJOEJRVFRVBMBTFRVÐODJBJEFBM
EF ESPHBT B TFSFN VUJMJ[BEBT 4BCFTF RVF B SÈQJEB
identificação da falha de uma droga em conter o sangramento e aplicação imediata de outra, melhora o
prognóstico da paciente.
4FIPVWFBENJOJTUSBÎÍP&7EFPDJUPDJOBQSPGJMÈtica na terceira fase do trabalho de parto, pode-se
BVNFOUBSBDPODFOUSBÎÍPEPPDJUØDJUP6FN
N- F BVNFOUBS TVB UBYB EF JOGVTÍP QBSB N-I
"BQMJDBÎÍPEFPVUSBT6WJB*.ÏPQÎÍPËWJB&711
A Metilergonovina é droga de escolha a ser administrada quando o uso da ocitocina não for capaz de
controlar o sangramento. É importante que o obstetra
observe com atenção o débito do sangramento e não
hesite em aplicar prontamente esta segunda droga. É improvável que não sejam necessárias outras intervenções
se a ocitocina não controlar a hemorragia em alguns minutos. Por este motivo, muitos protocolos recomendam
a administração conjunta de ocitocina e metilergonovina em casos de hemorragia moderada ou grave. A dose
VUJMJ[BEB Ï EF NH *. F UBNCÏN QPEF TFS BQMJDBEB
diretamente no miométrio. A dose pode ser repetida a
cada duas ou quatro horas. Deve-se utilizar outra droga
se não há resposta na primeira dose. Constituem contra-indicações ao uso de metilergonovina a presença de hipertensão arterial sistêmica, pré-eclâmpsia, doença carEJPWBTDVMBSGFOÙNFOPEF3FZOBVEFFTDMFSPEFSNB11
O insucesso terapêutico associado ao uso de ocitocina e metilergonovina, indica o uso de carboprost
(Herbamate). Este medicamento não é disponível no
#SBTJMNBTEFWFSJBTFSBENJOJTUSBEPNDHQSFGFSFODJBMNFOUFOPNJPNÏUSJPBDBEBNJOVUPTBUÏ
EPTF DVNVMBUJWB EF NH TF OFDFTTÈSJP " BTNB Ï
contra-indicação para o seu uso. Assim como a metilergonovina, a falha terapêutica da primeira dose con-
Tabela 1 - Classificação da intensidade da hemorragia obstétrica14
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Perda sanguínea (% volume)
Parâmetro
< 15%
15-30%
30-40%
Classe 4
> 40%
Perda sanguínea (ml)
750 ml
750 – 1500 ml
1500 – 2000 ml
> 2000 ml
Pulso periférico
< 100
> 100
> 120
> 140 ou bradicardia
Pressão arterial
Normal
Normal
Hipotensão
Choque
14-20
20-30
30-40
> 35
Frequência respiratória
Volume urinário
> 30 ml/h
20-30 ml/h
5-15 ml/h
Anúria
Estado mental
Ansioso
Sonolento
Agitado e confuso
Confuso e pouco reativo
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
57
Manejo clínico da hemorragia pós-parto
tra-indica doses seguintes, e devem ser consideradas
intervenções mais invasivas.
O misoprostol constitui alternativa não inferior ao
Herbamate. Esta prostaglandina se mostrou efetiva no
DPOUSPMFEB)117ÈSJPTFTUVEPTRVFDPNQBSBSBNNJsoprostol a placebo mostraram a eficácia desta droga
no controle da HPP. O misoprostol não é inferior aos
uterotônicos injetáveis. Esta droga, que é amplamente
VUJMJ[BEBOP#SBTJMFFNQBÓTFTTVCEFTFOWPMWJEPTEFvido ao seu baixo custo, ganha cada vez mais indicações em diretrizes internacionais devido ao aumento
do nível de evidência da sua eficácia e segurança.
A dose e a forma de administração, no entanto, não
constituem consenso em todo o mundo. A dose de 400
NDHÏUÍPFGFUJWBRVBOUPEPTFTNBJTBMUBTNDHPV
800 mcg) no controle da hemorragia e gera menos efeitos colaterais como hipertermia. A via sublingual é a
primeira escolha, por ter início rápido de ação e longa
duração. Muitos hospitais brasileiros, entretanto, dispõe
BQFOBTEPDPNQSJNJEPEFNDHPRVFUPSOBBWJBTVCMJOHVBMJOWJÈWFM/FTTFTDBTPTBPQÎÍPÏBWJBSFUBM0
misoprostol pode ser usado em asmáticas e hipertensas,
mas a temperatura corporal deve ser monitorada já que
um efeito colateral raro, mas grave, é a hipertermia.
A Carbetocina é análogo da ocitocina e não é usaEBOPT&TUBEPT6OJEPTOFNOP#SBTJMNBTUFNBNQMB
utilização na Europa. Parece ser tão efetivo quanto a
PDJUPDJOBOBEPTFEFNDH&7
Medidas invasivas/cirúrgicas: Caso as medidas
acima não sejam eficazes, medidas invasivas ou cirúrgicas devem ser adotadas para HPP moderadas a
graves. Preconiza-se, inicialmente, o tamponamento
uterino, por intermédio do uso de gazes/compressas
ou de um balão, sendo este último de mais fácil execução e com menos riscos para a paciente. Deve-se
JOTFSJSFJOGMBSPDBUFUFSEF3àTDIEFOUSPEBDBWJEBEF
uterina. O tamponamento com balão pode predizer
com poucos minutos se a cirurgia for necessária.
Caso o método se mostre eficaz, o mesmo deverá
TFSNBOUJEPQPSIPSBTPOEFFYFSDFSÈQSFTTÍPIPmogênea sobre o endométrio. O tônus uterino será
mantido pela administração contínua de ocitocina.13
A manutenção do sangramento indica a embolização dos vasos uterinos, método que requer equipe
treinada, possui alto custo e deve ser feito em paciente
com sangramento moderado. Por isso, a embolização
não é amplamente usada. Deve-se realizar, se necessária, a laparotomia. As técnicas são: ligadura das artérias uterinas, suturas compressivas e a histerectomia.
58
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
CONCLUSÃO
A HPP assume grande importância devido a sua
alta incidência, e alto potencial de gravidade. É emergência de manejo inicialmente clínico, mas com possibilidade de rápida evolução para conduta cirúrgica.
O fator prognóstico importante é a existência de equipe treinada e capacitada para reconhecer o transtorno e agir precocemente de modo a evitar a evolução
desfavorável. Opção ao insucesso dos métodos não-invasivos, é constituída por amplo espectro de medidas variando desde compressão à histerectomia.
REFERÊNCIAS
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1SBUB/(FSEUT$.FBTVSFNFOUPGQPTUQBSUVNCMPPEMPTT#.+
D
9.
4UBGGPSE*%JMEZ("$MBSL4-#FMGPSU."7JTVBMMZFTUJNBUFEBOE
DBMDVMBUFE CMPPE MPTT JO WBHJOBM BOE DFTBSFBO EFMJWFSZ "N +
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BUPOZBUDFTBSFBOEFMJWFSZBSBOEPNJ[FEDPOUSPMMFEUSJBM0CTUFU
(ZOFDPM
)PGNFZS(+'FSSFJSB4/JLPEFN7$.BOHFTJ-4JOHBUB.+BGUB
;FUBM.JTPQSPTUPMGPSUSFBUJOHQPTUQBSUVNIBFNPSSIBHFBSBOEPNJ[FEDPOUSPMMFEUSJBM#.$1SFHOBODZ$IJMECJSUI
13. %PVNPVDIUTJT4,1BQBHFPSHIJPV"5"SVMLVNBSBO44ZTUFNBUJD
3FWJFXPG$POTFSWBUJWF.BOBHFNFOUPG1PTUQBSUVN)FNPSSIBHF8IBUUPEP8IFO.FEJDBM5SFBUNFOU'BJMT"4ZTUFNBUJD3FWJFX0CTUFU(ZOFDPM4VSW"VH
14. $BCSBM"$73FJT;/1FSFJSB",-FJUF)73F[FOEF$"-(VJBEF
CPMTPEFPCTUFUSÓDJB4ÍP1BVMP"UIFOFV
ARTIGO DE REVISÃO
Síndrome do compartimento abdominal
e hipertensão intra- abdominal
Abdominal compartment syndrome and intra-abdominal
hypertension
"EJMTPO$BOBBO+ÞOJPS–"ESJBOP'JPSJOJEP/BTDJNFOUP–#SFOP"VHVTUP$BNQPTEF$BTUSP–%BOJFM"MWFT'SFJUBT–
%BOJFM$PJNCSB1JBOFUUJ–(VTUBWP7JMFMBEB4JMWB–'FSOBOEP"OUÙOJP$BTUSP$BSWBMIP–/BUIÈMJB#VFOP"MWBSFOHB–
RESUMO
A hipertensão intra-abdominal e a síndrome de compartimento abdominal envolvem
diversos mecanismos fisiopatológicos que resultam em alta mortalidade. O diagnóstico
e a abordagem dessas entidades mudaram significativamente nos últimos anos, proporcionando alternativas não operatórias, identificação dos fatores de risco, medição
seriada da pressão intra-abdominal e descompressão cirúrgica com melhor prognóstico e redução da mortalidade.
Acadêmicos do 10º período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF
.JOBT(FSBJT6'.(
1
Palavras-chave:4ÓOESPNFTEF$PNQBSUJNFOUP5SBVNBUJTNPT"CEPNJOBJT$BWJEBEF
"CEPNJOBM$IPRVF)FNPSSÈHJDP
ABSTRACT
The intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome involve various pathophysiological mechanisms resulting in high mortality. The diagnosis and the approach of these entities have changed significantly in recent years, providing alternatives
not surgery, identification of risk factors, measuring serial of intra-abdominal pressure
and surgical decompression with better prognosis and reduction of mortality.
Key words: Compartment Syndromes; Abdominal Injuries; Abdominal Cavity; Shock,
Hemorrhagic.
INTRODUÇÃO
Há muito se reconhece o efeito deletério do aumento da pressão intra-abdominal. Esse efeito relaciona-se à alteração da perfusão de órgãos quando a pressão no
compartimento em que se situa excede a pressão capilar. A síndrome compartimental ocorre quando há aumento de pressão num espaço anatômico fechado, dificulUBOEPBWJBCJMJEBEFEPTUFDJEPTBTFVSFEPS4ÍPBGFUBEPTNÞMUJQMPTØSHÍPTFTJTUFNBT
quando o espaço envolvido é a cavidade abdominal e, se não for interrompido, pode
levar à morte.
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF$JSVSHJBEB'BDVMEBEFEF.FEJDJOB'.
EB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT6'.(
DEFINIÇÕES
A pressão intraabdominal (PIA) normal varia entre cinco e sete mmHg, e deve
ser mensurada no final da expiração, em posição supina, com o paciente relaxado,
Endereço para correspondência:
3VB4BOUB3JUB%VSÍPO
#BJSSP'VODJPOÈSJPT
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
Cep: 30140-111
&NBJMHVTUBWPWJMFMB!IPUNBJMDPN
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
59
4ÓOESPNFEPDPNQBSUJNFOUPBCEPNJOBMFIJQFSUFOTÍPJOUSBBCEPNJOBM
com o transdutor fixado ao nível da linha axilar média1 ou intravesical (padrão de referência). Depende
essencialmente da relação entre o continente e o
conteúdo abdominal. A Pressão de Perfusão Abdominal (PPA) é a pressão arterial média (PAM) menos a
QSFTTÍPJOUSBBCEPNJOBM1*"
4FVWBMPSEFWFTJUVBSTFBDJNBEFNN)H
A hipertensão intraabdominal (HIA) é definida
como a elevação persistente ou repetida da PIA aciNBEFNN)HQPEFOEPTFSTVCEJWJEJEBFNHSBV
*NN)H
HSBV**NN)H
HSBV***
NN)H
FHSBV*7BDJNBEFNN)H
"TÓOESPNFEPDPNQBSUJNFOUPBCEPNJOBM4$"
ÏEFGJOJEBDPNP1*"TVTUFOUBEBBDJNBEFNN)H
DPNPVTFN11"JOGFSJPSBNN)H
FRVFTFBTTPcia a nova disfunção ou falência de órgão.
EPIDEMIOLOGIA
0T FTUVEPT RVF BWBMJBSBN B JODJEÐODJB EF 4$"
TÍPEJWFSHFOUFTFNSFMBÎÍPËFQJEFNJPMPHJBEB4$"F
EB)*"0NBJPSFTUVEPO
SFMBUPVJODJEÐODJB
EF4$"EF3, enquanto, dois pequenos estudos obTFSWBDJPOBJTOF/
SFMBUBSBNJODJEÐODJB
EF4$"EFBQPSDFOUP
ETIOLOGIA
"4$"QPEFTFSDMBTTJGJDBEBDPNPQSJNÈSJBPVTFcundária. A forma primária ocorre devido a ferimento ou doença na região abdominal ou pélvica, como
trauma abdominal, transplante de fígado, pancreatite
aguda, ou aneurisma aórtico abdominal rompido.
Há necessidade frequente de intervenção cirúrgica
precoce. A forma secundária ocorre devido a condições extrínsecas à região abdominal e pélvica, como
sepse, extravasamento capilar, queimaduras e outras
condições que requerem reposição vigorosa de fluidos.
"4$"PDPSSFFNHFSBMFNQBDJFOUFTHSBWFNFOUF
FOGFSNPTDPNPPDPSSFDPNQPMJUSBVNBUJ[BEPTHSBOEFT RVFJNBEPT USBOTQMBOUBEPT EF GÓHBEP PV DPN
processos abdominais compressivos, como ascite,
distensão ou edema de alças intestinais, hematoma
SFUSPQFSJUPOFBMFIFNPQFSJUÙOFP4ÍPEFTDSJUBT quatro categorias de condições que, associadas ou de
forma independente, elevam a PIA no trauma, como:
SFEVÎÍPEBDPNQMBDÐODJBEBQBSFEFBCEPNJOBM
60
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
BVNFOUP EP DPOUFÞEP JOUSBMVNJOBM DPMFÎÜFT BCEPNJOBJTGMVJEPTTBOHVFPVBS
FYUSBWBTBNFOUP
capilar e ressucitação volêmica maciça.
FATORES DE RISCO
4ÍP JEFOUJGJDBEPT OVNFSPTPT GBUPSFT EF SJTDP
QBSB4$"DPNPEJNJOVJÎÍPEBDPNQMBDÐODJBEB
parede abdominal (insuficiência respiratória aguda,
FTQFDJBMNFOUF DPN QSFTTÍP JOUSBUPSÈDJDB FMFWBEB
DJSVSHJB BCEPNJOBM DPN TVUVSB BQFSUBEB USBVNB
NBJPS PV RVFJNBEVSB QPTJDJPOBNFOUP FN QSPOBÎÍPDBCFDFJSBEPMFJUPBDJNBEFHSBVTBMUPÓOEJDF EF NBTTB DPSQPSBM PCFTJEBEF DFOUSBM
.BJPS
DPOUFÞEP JOUSBMVNJOBM HBTUSPQBSFTJB ÓMFP QTFVEPPCTUSVÎÍPEPDØMPO
.BJPSDPOUFÞEPBCEPNJOBM
(hemoperitônio, pneumoperitônio, ascite, disfunção
IFQÈUJDB
"VNFOUPEBQFSNFBCJMJEBEFDBQJMBSPV
ressuscitação volêmica (acidose, com pH inferior a
IJQPUFOTÍPIJQPUFSNJBDPNUFNQFSBUVSBDFOUSBM
JOGFSJPS B ¡$ QPMJUSBOTGVTÍP DPOTUJUVÓEB QPS NBJT
EF VOJEBEFT EF TBOHVF BENJOJTUSBEBT FN IPSBTDPBHVMPQBUJBDPNQMBRVFUBTFNWBMPSJOGFSJPSB
NN3 PV UFNQP EF QSPUSPNCJOB BDJNB EF segundos ou tempo de tromboplastina parcial acima
de duas vezes o normal ou a razão normalizada interOBDJPOBM BDJNB EF SFQPTJÎÍP WPMÐNJDB NBDJÎB
DPNNBJTEF-IPSBTQBODSFBUJUFPMJHÞSJBTFQTFUSBVNBNBJPSPVRVFJNBEVSBTMBQBSPUPNJBQBSB
controle de lesões).
Os pacientes com insuficiência nova ou progressiva de órgãos devem ser triados em relação aos fatores
EFSJTDPQBSB4$"OBBENJTTÍPOB6OJEBEFEF5FSBpia Intensiva. A presença de dois ou mais fatores de
risco indica a medição da pressão intra-abdominal
(PIA).
FISIOPATOLOGIA
A cavidade abdominal (cavidade peritoneal, retroperitônio e pelve) possui relativo nível de complacência devido à maior flexibilidade de suas paredes anterior, lateral e superior. Entretanto, aumento
sucessivo de seu conteúdo pode atingir o limite em
que o mecanismo compensatório da complacência
é vencido e há elevação brusca da PIA com pequenos aumentos de volume abdominal.9 A perfusão das
vísceras e alças abdominais altera-se com o aumento
4ÓOESPNFEPDPNQBSUJNFOUPBCEPNJOBMFIJQFSUFOTÍPJOUSBBCEPNJOBM
da PIA. A persistência da lesão isquêmica gera mediadores inflamatórios que elevam a permeabilidade
vascular e o edema intersticial, diminuindo o volume
intravascular e aumentando a PIA. O fluxo de retorno
venoso diminui, reduzindo ainda mais a perfusão caQJMBS4FHVFTFVNDJDMPRVFTFSFUSPBMJNFOUBDVMNJnando na diminuição dos fluxos: hepatesplâncnico,
sanguíneo renal, da veia cava inferior e do retorno
venoso para o coração. O choque traumático com reposição maciça de volume é o principal fator de risDPQBSB)*"4$" A lesão resultante do mecanismo
de isquemia e reperfusão é intensa e a inflamação é
mais vigorosa. O edema intersticial é ainda agravado
com a reposição maciça de cristaloides.
As fraturas de pelve foram recentemente relatadas
como a causa mais comum de hemorragia maciça
no trauma contuso, além de ser sua principal causa
evitável de morte. Constituem também aquelas que
se apresentam com significativa perda de sangue e
hematoma retroperitoneal na causa mais comum de
4$"TFDVOEÈSJB10
venosa em membros inferiores aumentando o risco
de trombose venosa profunda e diminui o débito cardíaco. A elevação do diafragma também comprime
extrinsecamente o parênquima pulmonar levando
a atelectasias, edema, diminuição do transporte de
oxigênio, aumento da fração shunt intrapulmonar e
aumento do espaço morto alveolar. A elevação da
PIA diminui a pressão de perfusão renal e o ritmo de
filtração golmerular, podendo levar à disfunção ou
falência renal. A oligúria e a anúria ocorrem quando
B 1*" TJUVBTF FOUSF F F FOUSF F NN)H
respectivamente.9 O aumento da PIA e da pressão torácica reduz o retorno venoso cerebral e aumenta a
pressão intracraniana (PIC). A pressão de perfusão
cerebral (PPC) pode se reduzir ainda mais devido
ao débito cardíaco já reduzido. É bem estabelecido
que a maioria dos pacientes é incapaz de comunicar
BT NBOJGFTUBÎÜFT DMÓOJDBT EF 4$" Os sinais físicos
TFDPSSFMBDJPOBNNBMDPNB4$"TFOTJCJMJEBEFFFTQFDJGJDJEBEFFNUPSOPEF
Os achados
SBEJPMØHJDPTUBNCÏNEFUFDUBNNBMB4$"8
DIAGNÓSTICO
MEDIÇÃO DA PIA
"4ÓOESPNFEP$PNQBSUJNFOUP"CEPNJOBM4$"
não representa entidade clínica rara, mas complicação crítica num período muito precoce após o trauma, principalmente nos casos de edema . Por isso, é
essencial seu rápido reconhecimento. É inevitavelmente fatal quando não é reconhecida nem tratada,
na medida em que complica o estado de pacientes
feridos, cuja vida muitas vezes é comprometida pelo
choque secundário à hemorragia grave.
0SFDPOIFDJNFOUPQSFDPDFEB4$"DPNPJOUVJUP
de diminuir sua frequência, requer a monitorização
da PIA em pacientes com risco.11 Essa medida deve
ser realizada usando a técnica intravesical, já que
a pressão da bexiga reflete com precisão a PIA. A
pressão da bexiga pode não ser precisa diante de
aderências intraperitoneais, hematomas pélvicos,
fraturas de bacia, massas abdominais ou bexiga
neurogênica, porque a medida exata exige a livre
movimentação da parede da bexiga.1 Para a medição
intravesical da PIA é usada a sonda vesical de três
WJBTEF'PMFZRVFÏJOTFSJEBOBCFYJHBWB[JBDPNP
QBDJFOUFFNQPTJÎÍPTVQJOB3FBMJ[BTFQPSVNBWJB
BJOTUJMBÎÍPEFWPMVNFJHVBMPVJOGFSJPSBN-EFTPMVÎÍPTBMJOBN-LHQBSBDSJBOÎBTBUÏLH
DPN
a sonda conectada a um tubo transdutor de pressão
adequadamente posicionado na linha entre a crista
ilíaca e a linha axilar média. A pressão intravesical
é registrada em mmHg no monitor, após atingido o
relaxamento do músculo detrusor da bexiga, ou seja,
ao final da expiração quando não há contração abdoNJOBMPRVFPDPSSFDFSDBEFBTFHVOEPTBQØT
a instilação do líquido.13 A medida da pressão intra-vesical pode ser modificada pela posição da cabeça,
o que exige constância em seu posicionamento.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Considerando-se o tamanho da cavidade abdominal, sua localização central no corpo, e o número de
órgãos vitais localizadas em seu interior, não é surpreendente que as manifestações clínicas associadas
DPN B 4$" FOWPMWBN BMÏN EF ØSHÍPT BCEPNJOBJT
outros extra-abdominais. Há redução da perfusão
hepática, esplênica e intestinal, levando a edema
intestinal, diminuição do pH intestinal e intolerância
enteral a alimentação, redução hepática do metabolismo de glicose e da depuração de lactato. A
elevação do diafragma, comprimindo o coração, e a
diminuição do retorno venoso promovem congestão
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
61
4ÓOESPNFEPDPNQBSUJNFOUPBCEPNJOBMFIJQFSUFOTÍPJOUSBBCEPNJOBM
A PIA ainda pode ser medida indiretamente utilizando outros métodos como catéteres intragástrico,
JOUSBDPMÙOJDP PV EF WFJB DBWB JOGFSJPS KÈ RVF B QBrede das vísceras ocas ou as estruturas vasculares
atuam como membrana de transdução de pressão.1
TRATAMENTO
O tratamento da HIA baseia-se nos seguintes
princípios geraisNPOJUPSJ[BÎÍPTFSJBEBEB1*"PUJNJ[BÎÍPEBQFSGVTÍPTJTUÐNJDBJOTUJUVJÎÍPEFNFEJEBTFTQFDÓGJDBTQBSBSFEVÎÍPEB1*"FMBQBSPUPNJB
descompressiva na HIA refratária às medidas anteriores. A vasta gama de condições que pode causar
4$"UPSOBEJGÓDJMFTUBCFMFDFSBCPSEBHFNUFSBQÐVUJDB
uniforme para os pacientes. As medidas de controle
não-cirúrgico, entretanto, têm aumentado de importância sendo caracterizadas pela administração de:
'FOUBOJM RVF QPEF BVNFOUBS F UBNCÏN SFEV[JS B
PIA, nesse caso, quando predomina seu efeito sobre
a sedação e a analgesia que diminui o tônus muscular. O seu benefício, entretanto, ainda não é consenTPCMPRVFBEPSFTOFVSPNVTDVMBSFTRVFBVNFOUBN
a complacência da parede abdominal e parecem ser
efetivos na redução da PIA em pacientes com HIA
MFWFBNPEFSBEB4FVVTPEFWFDPOTJEFSBSFOUSFUBOto, os riscos da paralisia prolongada e a inefetividade
em graus maiores de HIA.
A elevação da cabeceira da cama, apesar de reduzir a incidência de pneumonia aspirativa, pode
aumentar a PIA. Por isso, recomenda-se manter o
paciente em posição supina..
A descompressão intraluminal do trato gastrointestinal pode aliviar a HIA. Para isso, pode ser usada
sonda nasogástrica ou retal, e drogas procinéticas
como eritromicina, metoclopramida ou neostigmina.
É importante manter volume intravascular adeRVBEP FTQFDJBMNFOUF OB )*"4$" QBSB FWJUBS B IJpovolemia e manter a pressão de perfusão abdominal em nível seguro. A reposição volêmica excessiva,
entretanto, constitui fator de risco independente para
HIA e está associada a pior prognóstico, o que requer
especial cuidado na ressuscitação volêmica com o
objetivo de se evitar aporte excessivo. A reposição
com cristaloides hipertônicos e coloides associa-se
DPNNFOPSSJTDPEFEFTFOWPMWJNFOUPEF4$"EPRVF
com cristaloides isotônicos.
/PTQBDJFOUFTRVFEFTFOWPMWFNBOÞSJBPVPMJHÞSJB
a despeito da reposição volêmica, a terapia de substi-
62
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
tuição renal não deve ser postergada, uma vez que o
aumento excessivo do aporte hídrico pela reposição
WPMÐNJDB QPEF BHSBWBS B 4$" &N QBDJFOUF IFNPEJnamicamente estável, pode-se também considerar a
terapia com diuréticos em combinação com colóide.
A descompressão percutânea por catéter constitui método eficiente na redução da PIA quando há
acúmulo de líquido, sangue ou outro material na cavidade peritoneal. Esse método é preferível em relação à laparotomia por sua significativa morbidade.
/PQBDJFOUFDPNEJTGVOÎÍPPSHÉOJDBSFGSBUÈSJBB
tratamento clínico, está indicada a descompressão
abdominal cirúrgica. O atraso nessa abordagem associa-se com maior mortalidade. A proteção das vísDFSBTQPEFTFSGFJUBDPNCPMTBEF#PHPUÈPVPVUSPT
dispositivos, e o fechamento definitivo da cavidade é
feito posteriormente levando-se em conta a redução
da PIA e a melhora clínica do indivíduo.
CONCLUSÃO
")*"FB4$"TÍPFOUJEBEFTDPNQMFYBTRVFFOvolvem diversos mecanismos fisiopatológicos que
SFTVMUBNFNNPSUBMJEBEFFMFWBEBBEFNPSUBMJEBEFQBSB4$"
5PEBWJBPEJBHOØTUJDPFNBOFKP
dessas entidades mudaram significativamente nos
últimos anos proporcionando melhor compreensão
dos mecanismos fisiopatológicos e tratamento adequado dessas condições. Alternativas não operatórias, identificação dos fatores de risco, medição seriada da PIA e descompressão cirúrgica em pacientes
refratários à descompressão são estratégias que podem melhorar o prognóstico e reduzir a mortalidade
OB)*"4$"
REFERENCIAS
1.
#FSTBOJ"- (PNFT +0 #SBHB *-4 (VJNBSÍFT )1 -PQFT 3% 4ÓOESPNFDPNQBSUJNFOUBMBCEPNJOBM3FW4PD#SBT$MJO.FE
.BMCSBJO .- $IFBUIBN .- ,JSLQBUSJDL " 4VHSVF . 1BSS .
%F8BFMF+FUBM3FTVMUTGSPNUIFDPOGFSFODFPGFYQFSUTPO
JOUSBBCEPNJOBM IZQFSUFOTJPO BOE BCEPNJOBM DPNQBSUNFOU
TZOESPNF 1BSU * EFýOJUJPOT *OUFOTJWF $BSF .FE /PW
3.
)POH ++ $PIO 4. 1FSF[ +. %PMJDI .0 #SPXO . .D,FOOFZ
.( 1SPTQFDUJWF TUVEZ PG UIF JODJEFODF BOE PVUDPNF PG JOUSBBCEPNJOBMIZQFSUFOTJPOBOEUIFBCEPNJOBMDPNQBSUNFOUTZOESPNF#S+4VSH
4ÓOESPNFEPDPNQBSUJNFOUPBCEPNJOBMFIJQFSUFOTÍPJOUSBBCEPNJOBM
4.
#BMPHI ; .D,JOMFZ #" )PMDPNC +# .JMMFS $$ $PDBOPVS $4
,P[BS3"FUBM#PUIQSJNBSZBOETFDPOEBSZBCEPNJOBMDPNQBSUNFOUTZOESPNFDBOCFQSFEJDUFEFBSMZBOEBSFIBSCJOHFST
PGNVMUJQMFPSHBOGBJMVSF+5SBVNB
$IFBUIBN .- %F8BFMF ++ %F -BFU * %F ,FVMFOBFS #8JEEFS
4 ,JSLQBUSJDL "8 FU BM5IF JNQBDU PG CPEZ QPTJUJPO PO JOUSB
BCEPNJOBM QSFTTVSF NFBTVSFNFOU B NVMUJDFOUFS BOBMZTJT Crit
$BSF.FE+VM
#BMPHI ; .D,JOMFZ #" $PDBOPVS $4 ,P[BS 3" )PMDPNC +#
8BSF %/ .PPSF '" 4FDPOEBSZ BCEPNJOBM DPNQBSUNFOU TZOESPNFJTBOFMVTJWFFBSMZDPNQMJDBUJPOPGUSBVNBUJDTIPDLSFTVTDJUBUJPO"N+4VSH
13. $IFBUIBN.-.BMCSBJO.-/(,JSLQBUSJDL"4VHSVF.1BSS.%
8BFMF+FUBM3FTVMUTGSPNUIFDPOGFSFODFPGFYQFSUTPOJOUSBBCEPNJOBMIZQFSUFOTJPOBOEBCEPNJOBMDPNQBSUNFOUTZOESPNF
1BSU**3FDPNNFOEBUJPOT*OUFOTJWF$BSF.FE
.BMCSBJO.-%F-BFU*&*OUSBBCEPNJOBMIZQFSUFOTJPOFWPMWJOH
DPODFQUT$MJO$IFTU.FE
#BMPHI;+#VUDIFS/&$PNQBSUNFOUTZOESPNFTGSPNIFBEUP
UPF$SJU$BSF.FE4FQU
4
14. (FTUSJOH.FUBM"CEPNJOBMDPNQBSUNFOUTZOESPNF6QUPEBUF
0O MJOF <$JUFE PVU >"WBJMBCMF GSPN www.
VQUPEBUFDPNPOMJOFDPOUFOUUPQJDEP UPQJD,FZHFTVSH
WJFXQSJOU.
8.
8BMLFS + $SJEEMF -. 1BUIPQIZTJPMPHZ BOE NBOBHFNFOU PG
BCEPNJOBM DPNQBSUNFOU TZOESPNF "N + $SJU $BSF 9.
3BUUPO +-" $PVUP 3$ 3BUUPO FNFSHÐODJBT NÏEJDBT F UFSBQJB
JOUFOTJWB3JPEF+BOFJSP.FETJ
10. #BMPHI;.PPSF'".PPSF&&#JGþ8-4FDPOEBSZBCEPNJOBM
DPNQBSUNFOUTZOESPNFBQPUFOUJBMUISFBUGPSBMMUSBVNBDMJOJDJBOT*OKVSZ
11. .BMCSBJO.-%FFSFO%%F1PUUFS5+*OUSBBCEPNJOBMIZQFSUFOTJPOJOUIFDSJUJDBMMZJMMJUJTUJNFUPQBZBUUFOUJPOw$VSS0QJO$SJU
$BSF
&SUFM80CFSIPM[FS"1MBU["4UPDLFS35SFOU[0Incidence and
DMJOJDBMQBUUFSOPGUIFBCEPNJOBMDPNQBSUNFOUTZOESPNFBGUFS
vEBNBHFDPOUSPMiMBQBSPUPNZJOQBUJFOUTXJUITFWFSFBCEPNinal and/or pelvic trauma.$SJU$BSF.FEù
3J[PMJ 4 .BNUBOJ " 4DBSQFMJOJ 4 ,JSLQBUSJDL "8 "CEPNJOBM
DPNQBSUNFOUTZOESPNFJOUSBVNBSFTVTDJUBUJPO$VSS0QJO$SJU
$BSF
$IFBUIBN .-"CEPNJOBM DPNQBSUNFOU TZOESPNF $VSS 0QJO
$SJU$BSF"QS
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
63
ARTIGO DE REVISÃO
Epidemiologia da
leishmaniose visceral em Belo Horizonte
Epidemiology of visceral leishmaniasis in Belo Horizonte
"NBOEB1JGBOP4PBSFT'FSSFJSB1'MÈWJB"CSBODIFT$PSTFUUJ1VSDJOP1'MÈWJP)FOSJRVF#BIJB#BUJTUB1, Gabriela
Miana de Mattos Paixão1(VJMIFSNF'SFJUBT"SBÞKP1, Helena Alves Costa Pereira1+PSEBOB'FSOBOEFT3JCFJSP
"NPSJNEF4PVTB13IBJTTB$BSWBMIP4BJE1
RESUMO
1
Acadêmicos do 10º período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT
(FSBJT6'.(
"MFJTINBOJPTFWJTDFSBM-7
PVDBMB[BSÏEPFOÎBDSÙOJDBBOUSPQP[PPOØUJDB
predominantemente rural, potencialmente fatal para o homem, cujo espectro clínico
pode variar desde manifestações discretas (oligossintomáticas) a moderadas e graves.
5PSOPVTFVSCBOBFN#FMP)PSJ[POUFDPNBMUBJODJEÐODJBFMFUBMJEBEF&TUBSFWJTÍPPCKFUJWBBOBMJTBSBTJUVBÎÍPFQJEFNJPMØHJDBEB-7FN#FMP)PSJ[POUFEFGPSNBBPSJFOUBS
o desenvolvimento de estratégias mais efetivas para seu controle e prevenção.
Palavras-chave:-FJTINBOJPTF7JTDFSBM-FJTINBOJPTF7JTDFSBMFQJEFNJPMPHJB;PPOPTFT
ABSTRACT
Visceral leishmaniasis (VL), or Kalazar, is a serious cronic disease, potancially fatal to
humans, witch can vary it`s clinic presentation from oligosymptomatic to moderate and
severe manifestations. VL in Belo Horizonte presents high incidence as well as lethality,
wich is extremely worrying. This study aims to analyse the epidemiologic situation of
VL in Belo Horizonte, in order to guide the development of more effective strategies of
control and prevention of this zoonosis, and also to contextualize the epidemiology in the
national scene.
Key words: Leishmaniasis, Visceral; Leishmaniasis, Visceral/epidemiology; Zoonoses.
INTRODUÇÃO
Instituição:
6'.(
Endereço para correspondência:
'MÈWJB"$1VSDJOP
3VB$BCP7FSEF#BJSSP$SV[FJSP
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
$&1
E-mail: [email protected]
64
"MFJTINBOJPTFWJTDFSBM-7
PVDBMB[BSÏEPFOÎBDSÙOJDBQPUFODJBMNFOUFGBUBM
para o homem, com espectro clínico variável desde manifestações discretas (oligosTJOUPNÈUJDBT
BUÏNPEFSBEBTFHSBWFT4VBMFUBMJEBEFQPEFBUJOHJSRVBOEPOÍP
tratada adequadamente.1
/P#SBTJMTVBUSBOTNJTTÍPPDPSSFQPSJOUFSNÏEJPEBQJDBEBEPTWFUPSFT– Lutyzomia longipalpis ou L. cruzi, flebotomíneos, conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros – infectados pela Leishmania (L.) chagas.
/BÈSFBVSCBOBPDÍPCanis familiaris
ÏBQSJODJQBMGPOUFEFJOGFDÎÍP/PBNbiente silvestre, os reservatórios são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous)
e os marsupiais (Didelphis albiventris).3
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
&QJEFNJPMPHJBEBMFJTINBOJPTFWJTDFSBMFN#FMP)PSJ[POUF
0SFHJTUSPEPQSJNFJSPDBTPEF-7OP#SBTJMPDPSreu em 1913, e desde então vem apresentando mudança importante em seu padrão de transmissão, inicialmente predominante em áreas rural e periurbana
F SFDFOUFNFOUF VSCBOB " -7 Ï JEFOUJGJDBEB FN EBT6OJEBEFTEB'FEFSBÎÍP#SBTJMFJSBDPNUSBOTNJTTÍPBVUØDUPOFFNBQSPYJNBEBNFOUFNVOJcípios."TJUVBÎÍPEF#FMP)PSJ[POUFJMVTUSBTFVQSPcesso de urbanização vivenciado por várias cidades
brasileiras convivendo, desde 1994, com epidemia de
calazar humano e canino, sendo seu controle grande
desafio para a saúde pública.4
Este trabalho pretende analisar a epidemioloHJBEB-7FN#FMP)PSJ[POUFEFGPSNBBPSJFOUBSP
desenvolvimento de estratégias para seu controle e
prevenção.
METODOLOGIA
'PSBN VUJMJ[BEPT EBEPT PCUJEPT OP 4JTUFNB EF
*OGPSNBÎÍPEF"HSBWPTEF/PUJGJDBÎÍP4*/"/
EJTQPOJCJMJ[BEPTQFMB4FDSFUBSJB.VOJDJQBMEF4BÞEFEF
#FMP)PSJ[POUFFBOBMJTBEPTPTDBTPTOPWPTDPOýSNBEPTEF-7OBQPQVMBÎÍPSFTJEFOUFFN#FMP)PSJ[POUF
FOUSFB"WBMJPVTFBJOEBBEJTUSJCVJÎÍPQPS
3FHJPOBMEFSFTJEÐODJBPQFSýMEFJODJEÐODJBEFBDPSEPDPNPTFYPFBGBJYBFUÈSJBEBQPQVMBÎÍPFN
Tabela 1 - Incidência e letalidade de leishmaniose
visceral em Belo Horizonte, 1994-2010
Ano
Casos
População
novos
'PSBN OPUJGJDBEPT EF KBOFJSP EF B EF
BHPTUPEFDBTPTOPWPTDPOGJSNBEPTEF-7
OBQPQVMBÎÍPSFTJEFOUFEF#FMP)PSJ[POUF5BCFMB
A letalidade não manteve padrão linear, apreTFOUBOEP WBMPSFT NBJPSFT RVF OPT BOPT EF
F 7FSJGJDPVTF FN B NBJPS UBYB EF MFUBMJEBEF
desde o primeiro caso novo notificado em 1994,
DPNNÏEJBEF
Houve queda da letalidade após 1994 até 1998,
BQFTBS EP BVNFOUP EF DBTPT OPWPT /FTTF BOP B
letalidade foi alta, porém a incidência foi a menor
EF UPEP P QFSÓPEP BOBMJTBEP " JODJEÐODJB EF -7
BVNFOUPV TJHOJGJDBUJWBNFOUF B QBSUJS EF &N
TPNFOUFBT3FHJPOBJT-FTUFF/PSEFTUFFTUBWBN
afetadas, sendo observada , no decorrer dos anos, a
FYQBOTÍPQSPHSFTTJWBEB[PPOPTFQBSBBTPVUSBT3FHJPOBJT5BCFMB
Letalidade(%)
1994
29
2.084.100
1,39
20,7
1995
46
2.106.819
2,18
8,7
1996
48
2.091.371
2,30
6,2
1997
47
2.109.223
2,23
8,5
1998
25
2.124.176
1,18
16
1999
33
2.139.125
1,54
9,1
2000
44
2.238.526
1,97
18,2
2001
57
2.258.856
2,52
15,7
2002
77
2.284.469
3,37
11,7
2003
103
2.305.813
4,47
8,7
2004
134
2.327.049
5,76
18,1
2005
111
2.375.330
4,67
9
2006
128
2.399.920
5,33
9,5
2007
110
2.424.292
4,54
8,1
2008
161
2.434.642
6,61
11,25
2009*
147
2.452.612
5,99
21,77
2010*
63
2.452.612
2,57
9,52
* Fonte: SINAN/GEEPI/GECOZ/SMSA
Tabela 2 - Distribuição dos casos confirmados e de
óbitos de LV de residentes em BH, por Distrito Sanitário, ano 2009
Distrito
Sanitário
RESULTADOS
Incidência/100.000
habitantes
Casos
N
Obitos
%
N
%
Letalidade %
Barreiro
14
9,5
3
9,4
21,4
Centro-Sul
7
4,8
1
3,1
14,3
Leste
8
5,4
1
3,1
12,5
Nordeste
17
11,6
5
15,6
29,4
Noroeste
24
16,3
6
18,8
25,0
Norte
19
12,9
2
6,3
10,5
Oeste
16
10,9
4
12,5
25,0
Pampulha
6
4,1
2
6,3
33,3
Venda Nova
25
17,0
6
18,8
24,0
Ignorado
11
7,5
2
6,3
18,2
Total
147
100,0
32
100,0
21,77
* Fonte: SISVE/SINAN/GEEPI/SMSA
"3FHJÍP/PSEFTUFNBOUFWFBMUBJODJEÐODJBEF-7
EFTEF BUÏ TFOEP B NBJT BDPNFUJEB QFMB
EPFOÎBBUÏ&NPCTFSWPVTFRVFBT3FHJPOBJT /PSPFTUF F 7FOEB /PWB BQSFTFOUBSBN B NBJPS
JODJEÐODJBEFDBTPTQPSÏNB3FHJPOBM1BNQVMIBPCteve o maior índice de mortalidade.
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
65
&QJEFNJPMPHJBEBMFJTINBOJPTFWJTDFSBMFN#FMP)PSJ[POUF
O acometimento é mais frequente entre homens,
FNRVBMRVFSGBJYBFUÈSJB5BCFMB
Tabela 3 - Distribuição dos casos de Leishmaniose
Visceral, residentes em Belo Horizonte, por sexo e
faixa etária,em 2009
Sexo
Faixa
etária
Masculino
Feminino
Total
Nº
%
Nº
%
<1 Ano
4
2,7
-----
0,0
4
1-4
18
12,2
13
8,8
31
5-9
8
5,4
4
2,7
12
10-14
2
1,4
4
2,7
6
15-19
4
2,7
1
0,7
5
20-34
13
8,8
5
3,4
18
35-49
19
12,9
7
4,8
26
50-64
19
12,9
9
6,1
28
65-79
10
6,8
5
3,4
15
80 e+
1
0,7
1
0,7
2
Total
98
66,7
49
33,3
147
* Fonte: SINAN/SISVE/GEEPI/SMSA
"TGBJYBTFUÈSJBTDPNNBJPSJODJEÐODJBEF-7GPSBNFOUSFVNFRVBUSPFFBOPT"TDSJBOÎBT
FBEPMFTDFOUFTGPSBNSFTQPOTÈWFJTQPSEPTDBTPT0TBEVMUPTKPWFOTBBOPTEFJEBEF
DPSSFTQPOEFSBNBEPTDBTPTFORVBOUPBGBJYBFUÈSJB
BQBSUJSEFBOPTDPSSFTQPOEFVB
DISCUSSÃO
"MFUBMJEBEFEPTDBTPTEF-7FN#FMP)PSJ[POUF
WBSJPVEFBEFBBHPTUPEFTFOEP
RVFTFVNBJPSWBMPSPDPSSFVFN
&N $BNQP (SBOEF .4
OP QFSÓPEP EF B
BMFUBMJEBEFNÏEJBEB-7GPJEF, com tendência de redução temporal, contrastando com o
RVFGPJPCTFSWBEPFN#FMP)PSJ[POUF
Observou-se, em outro estudo realizado em
$BNQP(SBOEF.4
FOUSFFFNRVFGPJ
BOBMJTBEBB-7FNQBDJFOUFTMFUBMJEBEFEF
Esse estudo teve a tendenciosidade de escolher casos mais complexos com maior chance de óbito por
ser realizado em centro terciário de atenção à saúde.
'PJFODPOUSBEBMFUBMJEBEFTFNFMIBOUFFNPVUSPTDFOUSPTEFSFGFSÐODJBDPNP1BMNBT50
#FMP)PSJ[POUF
.(
F$VJBCÈ.5
/P3JPEF+BOFJSPOÍPGPJOPUJGJDBEPOFOIVNDBTPFNFNBTQFSNBOFDF
66
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
a preocupação com prevalência sorológica residual
canina. %PT DBTPT OPUJGJDBEPT OP #SBTJM EF
B FWPMVJSBN QBSB ØCJUP JOEJDBOEP
letalidade de sete por cento.
Observa-se que o risco de morrer em decorrência
da doença aumenta conforme a idade, sendo que os
BEVMUPTDPNBOPTPVNBJTEFWJEBDPSSFNNBJPS
risco.8 A mortalidade é também elevada entre os idosos, apesar de o número de casos ser pequeno, tornando a proporção de óbitos muito elevada.
/FTUFUSBCBMIPFODPOUSPVTFNBJPSJODJEÐODJBFOUSF BT DSJBOÎBT F BEPMFTDFOUFT TFNFMIBOUF Ë
encontrada em Mato Grosso e Pernambuco.9 A faixa
etária parece ser importante fator de risco para a ocorSÐODJBEB-7IVNBOBBUJOHJOEPQSJNBSJBNFOUFDSJBOças cuja susceptibilidade é aumentada pela imaturidade celular e pelo estado imunodepressivo agravado
geralmente pela desnutrição.4 A elevada incidência da
-7OFTTBGBJYBFUÈSJBTVHFSFBPDPSSÐODJBEBJOGFDÎÍP
nos ambientes peridomiciliar e intradomiciliar.9
&N#FMP)PSJ[POUFFNEPTDBTPTBDPmeteu homens, o que é observado por outros trabaMIPTDPNQSPQPSÎÍPNBTDVMJOPGFNJOJOPEF&TTF
predomínio no sexo masculino parece associado à
maior exposição aos vetores flebotomíneos.10
&N #FMP )PSJ[POUF GPJ PCTFSWBEB B NBJPS JODJEÐODJBEF-7FNOBT3FHJÜFT/PSPFTUFF7FOEB
/PWBPRVFÏEFFYUSFNBJNQPSUÉODJBQBSBBUPNBEB
de medidas de melhoria da vigilância epidemiológica e de controle vetorial e de reservatório.
Em estudo seccional de base populacional, utilizaram-se métodos moleculares e sorológicos para
identificar a infecção por L. chagasi e seus determinantes em área urbana. Dois critérios foram testados
para identificar os fatores de risco: Modelo 1: que incluiu todos os participantes positivos na hibridização
com sonda para o complexo L. donovani.PEFMP
que incluiu todos os participantes positivos na hibriEJ[BÎÍP F FN QFMP NFOPT VN UFTUF TPSPMØHJDP /P
Modelo 1, as variáveis associadas à infecção foram:
DSJBSQÈTTBSPTFODPOUSBSTFGPSBEFDBTBFOUSFF
IPSBTFOÍPUFSPMJYPDPMFUBEP/P.PEFMPBTWBSJÈveis associadas à infecção foram: a família conhecer
o vetor, não ter o lixo coletado, lixo não removido ou
queimado, criar pássaros, proximidade de áreas erodidas.11 O reconhecimento de variáveis que podem
se associar à infecção permite combatê-las para o
controle da doença.
Em relação ao controle vetorial e de reservatóSJPTFTUVEPSFBMJ[BEPFN5FSFTJOB1JBVÓOPQFSÓPEP
&QJEFNJPMPHJBEBMFJTINBOJPTFWJTDFSBMFN#FMP)PSJ[POUF
EFFNPTUSPVFGFJUPQSPUFUPSEBFMJNJOBÎÍP
de cães infectados na incidência de infecção pela L.
chagasi adicionalmente ao potencial efeito protetor
da borrifação intradomiciliar. A borrifação de anexos, associada ou não à eliminação canina não adicionou efeito protetor significativo ao induzido pela
borrifação intradomiciliar.
Há ainda elevado percentual de subnotificação
EFDBTPTFEFØCJUPTEF-7OP#SBTJM7FSJGJDPVTFRVF
EPTØCJUPTDBQUBEPTQFMP4JTUFNBEF*OGPSNBÎÍP
EF.PSUBMJEBEF4*.
DVKBDBVTBEFCBTFFSB-7OÍP
GPSBNOPUJGJDBEPTOP4JOBO13
Este estudo apresenta limitações quanto à análise
da letalidade, já que não foram consideradas variáveis como comorbidades, idade e co-infecções. Mas
UFNWBMJBBPNPTUSBSRVF#FMP)PSJ[POUFQFSNBOFDF
DPNBMUBJODJEÐODJBFMFUBMJEBEFEB-7RVBOEPDPNQBSBEBBPVUSBTDJEBEFTBPVUSPTFTUBEPTFBP#SBTJM
como um todo.
CONCLUSÃO
" -7 FN #FMP )PSJ[POUF BQSFTFOUB BMUB JODJEÐOcia e letalidade, o que é preocupante, visto que há
métodos de diagnóstico rápido e medidas terapêuticas eficazes. Além disso, contrasta com o restante
do país, em que se observa redução da incidência e
letalidade da doença. Essa constatação aponta para
a necessidade de revisão rigorosa dos programas de
DPOUSPMFFQSFWFOÎÍPEF-7JODMVTJWFEBQPTTJCJMJEBde de erros em sua execução- desenvolvidos pela
saúde pública.
Outro aspecto de relevância a ser considerado é
a subnotificação de casos. O diagnóstico precoce e
a instituição do tratamento adequado são capazes
de alterar o curso da doença e a situação epidemioMØHJDB FODPOUSBEB FN #FMP )PSJ[POUF " NFUB B TFS
atingida depende da educação e da atuação de uma
equipe multiprofissional.
Ao traçar o perfil da população mais acometida e
das regiões de maior incidência, pretende-se intensificar os programas de controle de vetores e reservatórios, além de se fazer a busca ativa de casos para
USBUBNFOUPFQSFWFOÎÍPEB-FJTINBOJPTF7JTDFSBM
REFERÊNCIAS
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7FU;PPUFD
#PUFMIP "$" /BUBM % 1SJNFJSB EFTDSJÎÍP FQJEFNJPMØHJDB EB
leishmaniose visceral em Campo Grande, Estado de Mato GrosTPEP4VM3FW4PD#SBT.FE5SPQù0DUù
"MWBSFOHB%(&TDBMEB1.'$PTUB"47.POSFBM.5'%-FJTINBniose visceral: estudo retrospectivo de fatores associados à letaMJEBEF3FW4PD#SBT.FE5SPQù"QSù
.BS[PDIJ.$"'BHVOEFT""OESBEF.74PV[B.#.BEFJSB.'
.PVUB$POGPSU&FUBM7JTDFSBMMFJTINBOJBTJTJO3JPEF+BOFJSP
#SB[JM FDPFQJEFNJPMPHJDBM BTQFDUT BOE DPOUSPM 3FW 4PD #SBT
.FE5SPQù0DUù
8.
0MJWFJSB+.'FSOBOEFT"$%PSWBM.&$"MWFT51'FSOBOEFT5%
0TIJSP &5 FU BM .PSUBMJEBEF QPS MFJTINBOJPTF WJTDFSBM BTQFDUPT DMÓOJDPT F MBCPSBUPSJBJT 3FW 4PD #SBT .FE5SPQ ù "QSù 9.
.JTTBXB /" #PSCB +' -FJTINBOJPTF WJTDFSBM OP NVOJDÓQJP EF
7ÈS[FB (SBOEF &TUBEP EF .BUP (SPTTP OP QFSÓPEP EF B
3FW4PD#SBT.FE5SPQù0DUù
10. 4JMWB"35BVJM1-$BWBMDBOUF./4.FEFJSPT./1JSFT#/(POÎBMWFT&(34JUVBÎÍPFQJEFNJPMØHJDBEBMFJTINBOJPTFWJTDFSBM
OB*MIBEF4ÍP-VÓT&TUBEPEP.BSBOIÍP3FW4PD#SBT.FE5SPQ
ù"VHù
11. .PSFOP&$.FMP./(FOBSP0-BNCFSUVDDJ+34FSVGP+$"OESBEF"43FUBM3JTLGBDUPSTGPS-FJTINBOJBDIBHBTJJOGFDUJPO
JOBOVSCBOBSFBPG.JOBT(FSBJT4UBUF3FW4PD#SBT.FE5SPQ
ù%FDù
$PTUB$)/5BQFUZ$..8FSOFDL(-$POUSPMFEBMFJTINBOJPTF
visceral em meio urbano: estudo de intervenção randomizado
GBUPSJBM3FW4PD#SBT.FE5SPQù"VHù
13. .BJB&MLIPVSZ"/4$BSNP&)4PVTB(PNFT.-.PUB&"OÈMJse dos registros de leishmaniose visceral pelo método de captuSBSFDBQUVSB3FW4BÞEF1ÞCMJDBù
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
67
ARTIGO DE REVISÃO
Alternativas à histerectomia no
tratamento do mioma uterino
Alternative methods other then hysterectomy
for the treatment of uterine myoma
"NFMJOB7FSB[F[4BNQBJPEF0MJWFJSB1, Guilherme Henrique Gomes Moreira Cançado1.BSJBOF4BOUPT1BSSFJSBT
de Oliveira1.ÙOJDB)FSNPOU'BMFJSPT1/JDPMZ&VEFTEB4JMWB%JBT1, Paula de Melo Marinho1, Pedro Ledic Assaf1,
5IBMFT-BHF#JDBMIP#SFUBT1"HOBMEP-PQFTEB4JMWB'JMIP
RESUMO
1
Acadêmicos do 10º período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOB'.EB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF
.JOBT(FSBJT6'.(
Professor adjunto do Departamento de Ginecologia e
0CTUFUSÓDJBEB'.EB6'.(
Os miomas uterinos são tumores benignos altamente prevalentes. A histerectomia
representa a alternativa cirúrgica mais indicada em sua abordagem, sendo considerada
USBUBNFOUPEFGJOJUJWP4ÍPSFMFWBOUFTFOUSFUBOUPTVBTDPOUSBJOEJDBÎÜFTFQPUFODJBJT
complicações, além promover anulação definitiva da fertilidade. Por isso se busca abordagem terapêutica menos invasiva e que mantenha a fertilidade. Esta revisão procura
avaliar os métodos mais conservadores empregados no tratamento dos miomas uterinos,
como a farmacológica, a embolização de artéria uterina, a ligadura da artéria uterina e o
ultrassom focalizado de alta intensidade. Cada método possui eficácia e desvantagem,
sendo essencial a invidualização de cada caso para a escolha da terapêutica correta.
Palavras-chave:-FJPNJPNB.JPNB)JTUFSFDUPNJB&NCPMJ[BÎÍP5FSBQÐVUJDB&NCPMJ[BÎÍPEB"SUÏSJB6UFSJOB"CMBÎÍPQPS6MUSBTTPN'PDBMJ[BEPEF"MUB*OUFOTJEBEF
"OUJDPODFQDJPOBJT0SBJT*OJCJEPSFTEB"SPNBUBTF
ABSTRACT
The uterine fibroids are benign tumors highly prevalent. Hysterectomy is the most suitable
surgical alternative in its approach and is considered definitive treatment. Are relevant,
however, its contraindications and potential complications, and promote permanent revocation of fertility. So is sought less invasive therapeutic approach and to maintain fertility.
This review attempts to evaluate the methods employed in the more conservative treatment
of uterine fibroids, such as pharmacology, uterine artery embolization, uterine artery ligation and high intensity focused ultrasound. Each method has disadvantages and effectiveness, it is essential that each case be individualized for choosing the correct therapy.
Key words: Leiomyoma, Myoma; Hysterectomy; Embolization, Therapeutic; Uterine Artery
Embolization; High Intensity Focused Ultrasound Ablation; Oral Contraceptives; Aromatase Inhibitors.
INTRODUÇÃO
Instituição:
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia –
6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT
Endereço para correspondência:
"W1SPG"MGSFEP#BMFOBTBMB
Cep: 30130-100
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
&NBJMMFEJD!IPUNBJMDPN
68
Miomas uterinos são os tumores benignos mais comuns do trato reprodutivo
GFNJOJOP 4ÍP DPOTUJUVÓEPT QPS UFDJEP NVTDVMBS MJTP F DPOFDUJWP DJSDVOEBOEP PT
WBTPTTBOHVÓOFPTFBTEJWFSTBTDBNBEBTEPNJPNÏUSJP4ÍPIPSNÙOJPEFQFOEFOUFT
BDPNFUFOEPBUÏBEBTNVMIFSFTMFVDPEFSNBTFNFMBOPEFSNBTBPTBOPT
respecctivamente.
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
Alternativas à histerectomia no tratamento do mioma uterino
Assintomáticos na maioria dos casos, são achaEPJODJEFOUBMËTVMUSBTTPOPHSBGJBT64
BCEPNJOBMF
transvaginal.3 As queixas e o tratamento variam com
o tamanho, a localização e a apresentação clínica do
tumor. A sintomatologia inclui menorragia, dispareunia, pressão pélvica, urgência miccional e polaciúria.4
A histerectomia é a alternativa cirúrgica mais inEJDBEB TFOEP DPOTJEFSBEB USBUBNFOUP EFGJOJUJWP 4ÍP
relevantes, entretanto, suas contra-indicações e complicações, além da anulação definitiva da fertilidade
e suas implicações psicossociais. A miomectomia é a
opção cirúrgica de tratamento para miomas que preserva o útero, consistindo na retirada dos tumores visíWFJTFSFDPOTUJUVJÎÍPVUFSJOB4VBBCPSEBHFNFOUSFUBOto, é invasiva e propensa a complicações operatórias.
Devido à prevalência do mioma uterino e à morbidade de sua abordagem cirúrgica convencional, é
evidente a necessidade de avaliação de alternativas
para seu tratamento.
O objetivo desta revisão é o de avaliar os métodos
mais conservadores usados na terapêutica do mioma
uterino.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Contraceptivos Esteroides
Os contraceptivos esteroides (combinados de estrógeno e progesterona ou apenas progesterona) são
muito usados para tratar as anormalidades menstruBJT4ÍPFNHFSBMBQSJNFJSBFTDPMIBQBSBDPOUSPMBS
sangramento anormal e dismenorreia com ou sem a
presença de mioma. Os tratamentos atuais levam a
diminuição transitória da sintomatologia, sendo necessário o tratamento cirúrgico. O uso de contraceptivos orais controla os sintomas de sangramento sem
estimular o crescimento do mioma.
A terapia progestínica isolada ou combinada com
agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina
(O3)
UFN PCUJEP SFTVMUBEPT DPOUSBEJUØSJPT DPN
diminuição ou aumento do mioma. É necessário
monitorizar o tamanho do mioma e do útero quando
é iniciada a terapia com contraceptivos esteroides.10,11
Dispositivo Intrauterino Levonorgestrel
O dispositivo intrauterino (DIU) levonorgestrel é
eficaz na redução da perda de sangue menstrual e
provoca raros efeitos sistêmicos, devendo ser considerado como alternativa ao tratamento cirúrgico dos
miomas. Esse sistema consiste de dispositivo intrauUFSJOPFNGPSNBEF5FNCBJOIBEPDPNSFTFSWBUØSJP
EF MFWPOPSHFTUSFM RVF Ï MJCFSBEP Ë UBYB EF NH
dia. O efeito clínico é obtido impedindo a proliferação endometrial e, consequentemente, reduzindo a
duração do sangramento e a quantidade de perda
menstrual.13 A liberação do hormônio diretamente
no órgão-alvo minimiza os efeitos colaterais sistêmicos. As pacientes devem ser informadas sobre o
sangramento irregular, que pode durar de três a seis
meses. Algumas mulheres experimentam efeitos colaterais como ganho de peso, sensibilidade e edema
nas mamas e, ocasionalmente, expulsão espontânea
do dispositivo.
Agonistas do GnRH
0 VTP EF ESPHBT BHPOJTUBT EP (O3) DBVTBN
amenorreia na maioria das mulheres e promovem
SFEVÎÍPEFBEPWPMVNFEFNJPNBTBQØT
três meses de tratamento14. O Acetato de Leuprolide
ÏBHPOJTUBEP(O3)QBSBVTPDPNCJOBEPDPNGFSro elementar no pré-operatório em mulheres com
anemia e grandes miomas. Os efeitos dos agonistas
EP(O3)TÍPUFNQPSÈSJPTTFOEPDPNVNPDSFTDJmento gradual do mioma até seu tamanho original,
meses após o término do tratamento. Além disso,
seu uso é limitado por no máximo seis meses, pela
sintomatologia que provoca de pseudomenopausa
e efeitos da indução do hipoestrogenismo na densidade óssea. Deve ser considerada a terapia de reposição esteroide de baixa dose, se o tratamento for
mantido por mais de seis meses, para minimizar as
perdas ósseas e os sintomas vasomotores. Enquanto a terapia contraceptiva com esteroides pode ser
usada para algumas doenças, apenas preparações
com baixas doses, equivalentes à terapia de reposição utilizada na pós-menopausa, foram estudadas
para o tratamento de miomas. Há indícios, ainda ,
de que o uso de regime sequencial, no qual o agoOJTUBEF(O3)ÏJOJDJBMNFOUFVTBEPQBSBTFPCUFS
down regulation, e esteroides são acrescentados
após um a três meses de tratamento, tem melhor
resultado. A adição de terapia de reposição de progesterona, entretanto, resulta em um aumento do
WPMVNF VUFSJOP NÏEJP EF EPT WBMPSFT CBTBJT
EFOUSPEFNFTFT
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
69
Alternativas à histerectomia no tratamento do mioma uterino
Inibidores da Aromatase
Promovem o bloqueio da produção ovariana
e periférica de estrogênio e diminuem os níveis de
estradiol depois de um dia de tratamento. Podem
apresentar menos efeitos colaterais do que os análoHPTEP(O3)DPNPCFOFGÓDJPBEJDJPOBMEFFGFJUPSÈQJEP1PTTVFNWBOUBHFOTTPCSFPTBOÈMPHPTEF(O3)
no tratamento dos miomas uterinos devido à inibição
diferencial da síntese de estrogênio no mioma e no
ovário, o que possibilita a redução do volume do
mioma sem os efeitos colaterais sistêmicos observaEPTDPNPTBOÈMPHPTEF(O3)"TTJNÏPCUJEBBTVpressão total da produção de estrogênio no mioma
e a supressão parcial da produção do ovário. Isso é
semelhante ao que ocorre em pacientes em uso de
BOÈMPHPTEF(O3)RVFTJNQMFTNFOUFQSPWPDBNSFdução parcial dos níveis de estrogênio, mas mostram
redução do volume uterino.
O Anastrozol, um inibidor de aromatase usado
em paciente pré-menopausa, reduz o volume do mioma uterino, sendo eficaz no controle da sintomatologia mais frequente da doença, sem alterar os níveis
séricos de estradiol, hormônio folículoestimulante
'4)
BOESPTUFOFEJPOBFUFTUPTUFSPOB
4ÍPOFDFTTÈSJBTNBJTJOGPSNBÎÜFTQBSBDPOGJSNBS
os efeitos dos inibidores da aromatase no tratamento
do mioma uterino, especialmente, quanto à redução
do volume do útero.
Moduladores da Progesterona
Os agentes antiprogestínicos atuam no nível dos
receptores de progesterona encontrados em grande
concentração nos miomas uterinos.18,19 A mifepristona
é o modulador de progesterona mais estudado.4VB
BENJOJTUSBÎÍPFNBMUBTEPTFTMFWBNËSFEVÎÍPEF
BEPWPMVNFEPTUVNPSFT Essa redução é comQBSÈWFMËFODPOUSBEBDPNPVTPEFBOÈMPHPTEP(O3)
e os miomas parecem ter ritmo mais lento de recorrência de seu crescimento após a interrupção da mifepristona. A amenorreia também ocorre em consequência
do uso de mefepristona, bem como a estabilização da
densidade mineral óssea e melhora na pressão pélvica.
Os efeitos adversos da mifepristona incluem: hiperplasia endometrial sem atipia e aumento transitório dos níveis de transaminases, o que torna necessária a monitoração da função hepática durante o
tratamento.
70
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
A administração de baixas doses de mifepristona
BNVMIFSFTDPNNJPNBVUFSJOPQPSTFJTNFTFTQSPporcionou aumento significativo das taxas de amenorreia, redução do tamanho uterino e melhora da
RVBMJEBEFEFWJEB/ÍPGPJPCTFSWBEPOFOIVNDBTP
de hiperplasia uterina nesse período.
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA
A embolização da artéria uterina (EAU) tem
TJEP QSPQPTUB EFTEF DPNP BMUFSOBUJWB BP
tratamento cirúrgico convencional. É realizada
principalmente por radiologistas intervencionistas,
pela embolização da artéria uterina por intermédio
de acesso transcutâneo da artéria femoral. O resultado é a desvascularização do mioma e, consequentemente, sua involução. O objetivo é preservar
o útero, os ovários e os tecidos adjacentes. A EAU
é feita com partículas de polivinilálcool ou microesferas de gelatina de triacil.3 Provoca isquemia do
mioma e a consequente redução de seu volume. O
recrutamento de circulação colateral é estimulado,
quando o suprimento sanguíneo é interrompido.
O mioma é mais sensível à isquemia quando comparado ao miométrio, e não tolera o tempo necessário para que a circulação seja re-estabelecida. A
EAU é capaz de reduzir o volume do mioma, sem
afetar intensamente o miométrio. /ÍP GPSBN FOcontrados marcadores séricos de isquemia miometrial após a realização de EAU em mulheres com
mioma uterino.
A diminuição média do volume do mioma varia
FOUSFF&TTFSFTVMUBEPÏTJNJMBSBPBMDBOÎBEPDPNBBENJOJTUSBÎÍPEFBHPOJTUBTEF(O3)NBT
a taxa de recidiva do crescimento do mioma é menor
com a EAU.
A EAU associa-se também com diminuição do
impacto na qualidade de vida, da duração média do
período menstrual, da dismenorréia e da polaciúria e
urgência urinária.
A comparação de resultados entre a EAU e a histerectomia total no tratamento de miomas sintomáticos mostrou que o primeiro procedimento associa-se
com dor significativamente menos intensa nas priNFJSBTIPSBTBQØTPQSPDFEJNFOUPFSFUPSOPNBJT
SÈQJEPBPUSBCBMIPWFSTVTEJBT
. As complicações importantes tiveram taxas similares nos dois
grupos de pacientes, entretanto, as complicações
menores, como expulsão do mioma e hematoma, fo-
Alternativas à histerectomia no tratamento do mioma uterino
SBNNBJTGSFRàFOUFTOPHSVQPTVCNFUJEPË&"6
WFSTVT BTTJN DPNP P OÞNFSP EF SFBENJTTÜFT
WFSTVT
30. A comparação entre a EAU com
miomectomia e a histerectomia evidenciou que o
primeiro método resultou em menor tempo de internação hospitalar, retorno mais rápido às atividades, e
maior taxa de complicações menores.31 A taxa global
de complicações após a EAU foi de cinco por cento.
A comparação de resultados a longo prazo entre
a EAU e a miomectomia relatou maior taxa de reinterWFOÎÍPOPQSJNFJSPQSPDFEJNFOUP
DPNQBSBEB
DPNBNJPNFDUPNJB
33 A EAU, baseando-se em
resultados de curto e longo prazo, representa opção
segura e eficaz, em mulheres selecionadas, que desejam manter o útero.
LIGADURA DE ARTÉRIA UTERINA
A ligadura laparoscópica de artéria uterina é procedimento efetivamente equivalente à EAU, porém
utiliza oclusão externa e não interna da artéria./B
ligadura laparoscópica, faz-se incisão do peritônio
sobrejacente à artéria ilíaca externa, entre os ligamentos redondo e infundíbulo-pélvico. A artéria uterina é ocluída com um endoclipe, no nível da artéria
ilíaca interna.
A comparação do resultado da EAU e da ligadura
da artéria uterina, em mulheres na pré-menopausa
com sintomatologia relacionada a mioma, revelou
que seis meses depois34 o volume uterino foi redu[JEP FN B FN BNCPT PT QSPDFEJNFOUPT
Entretanto, a ligadura da artéria uterina associou-se
com menor tempo de internação hospitalar, menos
dor e náusea e mais sangramento menstrual intenso.
Os resultados da EAU e da ligadura laparoscópica de
artéria uterina parecem ser semelhantes.
A ligadura também pode ser temporária (por seis
horas) e realizada por via transvaginal por intermédio de clampe guiado por ultrassom Doppler. O
fluxo é restabelecido imediatamente após a remoção do clampe. A observação de dado procedente
de um caso revela que em três meses após o tratamento, os volumes uterino e do mioma reduziram
FNFSFTQFDUJWBNFOUF4ÍPOFDFTTÈSJPTFOsaios clínicos randomizados para garantir a eficácia
e a segurança da ligadura transvaginal temporária
de artéria uterina como opção terapêutica para miomas uterinos.
ULTRASSOM FOCALIZADO
DE ALTA INTENSIDADE
0VMUSBTTPN64
GPDBMJ[BEPEFBMUBJOUFOTJEBEFÏ
técnica de termoablação já usada, entre outros, para
USBUBNFOUP EP DÉODFS EF QSØTUBUB F EF NBNB 4FV
uso ainda é recente e testes clínicos ainda estão sendo realizados. Constitui-se em tratamento não invasiWPKÈRVFBTPOEBTEF64BQFOBTBRVFDFNPTUFDJEPT
na região para a qual convergem.
O procedimento é guiado por ressonância magnética que, durante todo o tempo, fornece imagens
do mioma e dos órgãos adjacentes. A técnica permite
BCPSEBHFNDPNSFTTFDÎÍPFTQFDÓGJDBEPNJPNB/P
tecido atingido, é promovida a desnaturação de proteínas, dano celular irreversível e necrose de coagulação.3"EJNJOVJÎÍPEFUBNBOIPQSPWPDBEBQFMP64
nas lesões parece ser modesta, quando comparada
a outros métodos disponíveis. Os resultados quanto
à qualidade de vida e melhoria dos sintomas são animadores mesmo sem grandes alterações no volume
da lesão.
A principal dificuldade da técnica é a exigência
de equipamento sofisticado, em geral, indisponível.
Os efeitos adversos incluem: menorragia, necessidade de transfusão sanguínea, dor e sangramento
persistentes, hospitalização por náuseas, dores nas
pernas e nádegas por acometimento do nervo ciático, com resolução espontânea eventual. /ÍP Ï
descrita sintomatologia como a da síndrome de pós-embolização, associada à EAU. Além disso, não
ocorrem lesões de intestino, muito comuns em outras abordagens dos miomas.38 O tempo médio de retorno às atividades diárias é de um dia, comparando-se a 13 da EAU e de seis semanas da miomectomia e
histerectomia abdominais.390QBQFMEP64GPDBEPEF
alta intensidade no tratamento da miomatose uterina
ainda não está estabelecido, mas já se percebe sua
grande utilidade.
CONCLUSÃO
As alternativas conservadoras para o tratamento
do mioma uterino apresentam vantagens como preservação do útero, redução do tempo de internação
e retorno mais rápido ao trabalho, além de possuírem
menores riscos quando comparadas às opções cirúrgicas convencionais.
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
71
Alternativas à histerectomia no tratamento do mioma uterino
A terapia farmacológica mostra-se eficaz em aliWJBS UFNQPSBSJBNFOUF B TJOUPNBUPMPHJB FOUSFUBOUP
é alta a taxa de crescimento recidivante do tumor.
A EAU representa outra intervenção segura e eficaz,
quando usada em paciente selecionada. Esse método,
entretanto, possui maior incidência de complicações
menores, como hematomas e expulsão do tumor,
além de maiores taxas de readmissões hospitalares.
A ligadura de artérias uterinas, por via laparoscópica ou transvaginal, possui resultados semelhantes à
EAU. Esses procedimentos ainda são pouco usados
e são necessários mais estudos para comprovar sua
eficácia definitiva. A ultrassonografia focalizada de
alta intensidade, recentemente incorporada às alternativas ao tratamento de miomas uterinos, é técnica
DPNQPVDPTFGFJUPTBEWFSTPTFCPBSFDVQFSBÎÍP5FN
como problemas a necessidade de equipamentos e
treinamento diferenciado e a falta de conhecimentos
acerca de seus resultados.
Estão disponíveis importantes e efetivas alternativas à histerectomia no tratamento de miomas uterinos, sendo o mais importante, na decisão terapêutica, a individualização dos casos.
REFERÊNCIAS
1.
72
%BZ#BJSE%%VOTPO%#)JMM.$$PVTJOT%4DIFDUNBO+.)JHI
DVNVMBUJWFJODJEFODFPGVUFSJOFMFJPNZPNBJOCMBDLBOEXIJUF
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9.
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3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
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Alternativas à histerectomia no tratamento do mioma uterino
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31. (VQUB+,4JOIB"4-VNTEFO.")JDLFZ.6UFSJOFBSUFSZFNCPMJ[BUJPOGPSTZNQUPNBUJDVUFSJOFýCSPJET$PDISBOF%BUBCBTF
4ZTU3FW+BO
$%
.VSQIZ"",FUUFM-..PSBMFT"+3PCFSUT7+:FO443FHSFTTJPO
PGVUFSJOFMFJPNZPNBUBJOSFTQPOTFUPUIFBOUJQSPHFTUFSPOF36
+$MJO&OEPDSJOPM.FUBC'FC
4QJFT +# 4QFDUPS " 3PUI "3 #BLFS $. .BVSP - .VSQIZ
4LSZOBS[,$PNQMJDBUJPOTBGUFSVUFSJOFBSUFSZFNCPMJ[BUJPOGPS
MFJPNZPNBT0CTUFU(ZOFDPM/PW1U
&JTJOHFS4).FMESVN4'JTDFMMB,MF3PVY)%(V[JDL%4-PXEPTF NJGFQSJTUPOF GPS VUFSJOF MFJPNZPNBUB 0CTUFU (ZOFDPM
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33. #SPEFS.4(PPEXJO4$IFO(5BOH-+$PTUBOUJOP../HVZFO
.):FHVM5/&SCFSJDI)$PNQBSJTPOPGMPOHUFSNPVUDPNFTPG
NZPNFDUPNZBOEVUFSJOFBSUFSZFNCPMJ[BUJPO0CTUFU(ZOFDPM
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#SPXO#+)FBTUPO%,1PVMTPO".(BCFSU)".JOFBV%&.JMMFS'++S6ODPOUSPMMBCMFQPTUQBSUVNCMFFEJOHBOFXBQQSPBDI
to hemostasis through angiographic arterial embolization. ObsUFU(ZOFDPM4FQ
*TUSF0.BOBHFNFOUPGTZNQUPNBUJDýCSPJETDPOTFSWBUJWFTVSHJcal treatment modalities other than abdominal or laparoscopic
NZPNFDUPNZ #FTU 1SBDU 3FT $MJO 0CTUFU (ZOBFDPM "VH
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*5.BSLFSTPGNVTDMFJTDIFNJBOFDSPTJTBOEJOþBNNBUJPOGPMMPXJOHVUFSJOFBSUFSZFNCPMJ[BUJPOJOUIFUSFBUNFOUPGTZNQUPNBUJD
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Laparoscopic occlusion of uterine vessels for the treatment of
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this Menstrual Agreement Process.A process designed to lead to
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4OJEFSNBO,"TDI.,P[BL34JNPOT.5SBO$,BDIVSB+0OUBSJP 6'& $PMMBCPSBUJWF (SPVQ5PMFSBODF IPTQJUBM TUBZ BOE SFDPWFSZBGUFSVUFSJOFBSUFSZFNCPMJ[BUJPOGPSýCSPJETUIF0OUBSJP
6UFSJOF'JCSPJE&NCPMJ[BUJPO5SJBM+7BTD*OUFSW3BEJPM0DU
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
73
ARTIGO DE REVISÃO
Embolização de artérias uterinas para
tratamento de câncer de colo sangrante
Uterine arteries embolization
for treatment of bleeding cervix cancer
'FSOBOEP3PNFV4JMWBEP1SBEP1(VJMIFSNF.BSRVFT'BSJB1)FOSJRVF'SFJUBTEB4JMWB1, Isabella Peixoto de
#BSDFMPT1-VDJFOF'SBODJTDBOBEF"OESBEF1-VÓ[B/PSPOIBEF.FMP-JNB1, Marcos Coelho de Pádua1, Maria
$MBSB.BHOJ'FSSFJSB1"HOBMEP-PQFTEB4JMWB'JMIP
RESUMO
Acadêmicos do 10º período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF
.JOBT(FSBJT6'.(
1SPGFTTPSEB'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF
'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT6'.(
1
O câncer de colo uterino é a segunda maior causa de morbimortalidade entre as neoplasias femininas em países desenvolvidos. Apesar de ser uma neoplasia prevenível por
NFJPEFUSJBHFNFGFUJWBNVJUPTDBTPTEFDÉODFSEFDPMPTÍPEJBHOPTUJDBEPTOP#SBTJM
em um estágio avançado, devido a uma escassez de recursos humanos e materiais.
/FTTFDPOUFYUPQPSUBOUPUPSOBTFJNQSFTDJOEÓWFMDPOIFDFSBTPQÎÜFTUFSBQÐVUJDBT
para tratamento da hemorragia decorrente de neoplasia de colo uterino extensa, e
a embolização de artérias uterinas apresenta-se como uma técnica pouco invasiva e
bastante eficaz.
Palavras-chave:/FPQMBTJBTEP$PMPEPÁUFSP)FNPSSBHJB6UFSJOB&NCPMJ[BÎÍPEB
Artéria Uterina.
ABSTRACT
Cervix cancer is the second largest cause of morbidity and mortality among the female
cancers in developed countries. Despite being a preventable malignancy through effective
screening, many cases of cervix cancer are diagnosed in Brazil at an advanced stage,
due to little human and material resources. In this context, it’s indispensable to know the
options for treatment of hemorrhagic cervix cancer, and the embolization of the uterine
arteries presents itself as a minimally invasive and highly efficient technique.
Key words: Uterine Cervical Neoplasms; Uterine Hemorrhage; Uterine Artery Embolization.
INTRODUÇÃO
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB6'.(
Endereço para correspondência:
"W1SPG"MGSFEP#BMFOB
#BJSSP4BOUB&GJHÐOJB
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
CEP: 30130-100
E-mail: [email protected]
74
A distribuição mundial do câncer do colo uterino revela que é diagnosticado
FNEBTWF[FTFNQBÓTFTFNEFTFOWPMWJNFOUPSFQSFTFOUBOEPBTFHVOEBNBJPS
causa de morbimortalidade entre as neoplasias femininas desses países.
As células neoplásicas se propagam através da neovascularização promovida
por estímulos tumorais e infiltram tecidos saudáveis. Esses vasos recém-formados
diferem dos demais por não possuírem a camada média sendo, assim, menos resistentes. Esse comportamento pode predispor a sangramentos maciços, colocando
em risco a vida da doente.
A embolização de artéria uterina (EAU), método disponível há 30 anos, é técnica de radiologia intervencionista para o tratamento de várias condições gineco-
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
Embolização de artérias uterinas para tratamento de câncer de colo sangrante
lógicas e obstétricas que apresentam hemorragias
intensas e incontroláveis. É técnica altamente eficaz,
com a vantagem de evitar intervenção cirúrgica e a
anestesia geral. As pacientes, em geral, recuperam-se
no mesmo dia em que o procedimento é realizado.
"JOUFSOBÎÍPIPTQJUBMBSQPSIPSBTQPEFTFSOFDFTsária para controle de dor, náusea ou vômitos pós-embolização.
HEMORRAGIA NO
CÂNCER DE COLO UTERINO
O extenso acometimento da pelve pelo carcinoma de colo uterino comumente causa sangramentos
vaginais volumosos, levando a instabilidade hemodinâmica e, muitas vezes, ao óbito. O sangramento do
trato gastrintestinal inferior decorrente de infiltrações
neoplásicas é mais raro, mas pode resultar no mesmo desfecho.1
A transfusão de hemoderivados e a infusão de volume são medidas de intervenção imediata frequentemente necessárias no momento da admissão das
QBDJFOUFTFN1SPOUP4PDPSSPWJTBOEPBNBOVUFOÎÍP
de estado hemodinâmico minimamente satisfatório
até que a origem do sangramento seja abordada.1-3
Existem vários métodos para contenção de sangramentos pélvicos de difícil controle, como a ligadura de artéria hipogástrica, radioterapia hemostática
e EAU.
MATERIAL E MÉTODO
Dados disponíveis na literatura médica de notável
reconhecimento no meio acadêmico.
DISCUSSÃO
Ligadura de artéria hipogástrica
/PT DBTPT FN RVF NÏUPEPT DPOTFSWBEPSFT PV
menos invasivos não estão disponíveis, a ligadura da
artéria hipogástrica, ou das artérias uterinas, é eficaz
na contenção do sangramento pélvico.
O procedimento pode ser realizado pela via laparoscópica ou laparotomia. Para evitar falha do método e recorrência do sangramento3, é recomendada a
ligadura simultânea das artérias ovarianas.
A desvantagem é representada pelo risco cirúrgico e anestésico aumentado1 devido à condição
individual da paciente, que comumente apresenta
anemia, além de requerer a interrupção da radioterapia, quando utilizada. A radioterapia é quase sempre
necessária no carcinoma de colo uterino avançado,
e influencia diretamente no prognóstico da doença.
Radioterapia
O tratamento do câncer de colo de útero depende
do estadiamento da doença e é realizado por meio
da cirurgia (geralmente seguida da radioterapia adjuvante), ou da radioterapia definitiva com ou sem
quimioterapia concomitante. A radioterapia está inEJDBEBQBSBEBTQBDJFOUFTDPNDÉODFSEFDPMP
A radioterapia adjuvante (usualmente com quimioterapia concomitante) oferece benefícios para
paciente que apresenta invasão superior a um terço
do estroma cervical, diâmetro do tumor pelo menos
de quatro centímetros, acometimento linfonodal,
invasão de espaço linfovascular e extensão parametrial microscópica. A radioterapia definitiva com
quimioterapia concomitante é recomendada no estaEJBNFOUP**#B*7"FQPEFTFSQSFGFSJEBOPMVHBSEB
DJSVSHJBFNFTUÈHJPT*#B**"
A presença de neoplasia nos linfonodos para-aórticos é o fator prognóstico negativo mais forte no câncer
EFDPMPQPSJTTPÏBWFOUBEBBJEFJBEFTFJSSBEJBSFTses linfonodos profilaticamente. Existem contraindicações, entretanto, quanto à excessiva toxicidade dessa
modalidade de tratamento, sendo reservada aos casos
de acometimento para-aórtico já confirmado.
A intensidade dos efeitos colaterais secundários à
radiação depende de fatores como o local e o volume
de tecido exposto, a dose e o tipo de radiação empregada e da condição da paciente. Os tecidos normais
do colo toleram bem a radiação e se recuperam rapiEBNFOUFEFMFTÜFTTFDVOEÈSJBTEFQFMFFNVDPTBTEB
GBEJHBFEPUSPNCPFNCPMJTNPEVSBOUFFBUÏTFJTNFTFTBQØTPUSBUBNFOUPBMÏNEBGPSNBÎÍPEFGJCSPTF
fístula, e má absorção intestinal, após esse período.
EAU
A EAU percutânea é método pouco invasivo, com
bons resultados para conter sangramentos pélvicos.
4VBFGJDÈDJBQPEFBUJOHJS4 Apresenta-se, muitas
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
75
Embolização de artérias uterinas para tratamento de câncer de colo sangrante
vezes, como a melhor alternativa para conter o sangramento, devido à difícil abordagem cirúrgica em
casos de aderências secundárias a cirurgias, quimioterapias e radioterapias prévias, e alterações da anatomia pélvica pelo crescimento e invasão tumoral. É
procedimento de duração e recuperação rápidas, de
baixa morbi-mortalidade e que necessita apenas de
BOFTUFTJBMPDBM4FVQSJODJQBMFGFJUPDPMBUFSBMEFDPSSF
da isquemia do tecido tumoral. Está contraindicado
EJBOUF EF DPBHVMPQBUJB 4FV BMUP DVTUP MJNJUB TFV
uso. A redução das possíveis complicações requer a
embolização seletiva da artéria responsável pelo sangramento, uma vez que os agentes embolizantes previnem recanalização dos vasos ao se solidificarem e
ligarem fortemente à parede dos mesmos. Essa conduta evita resultados indesejados como fistula vesicovaginal, lesões neurológicas, necrose dos glúteos
e isquemia da bexiga.
CONCLUSÃO
O conhecimento das alternativas para abordagem da hemorragia secundária a carcinoma cervical
uterino é de extrema importância pois, embora esse
sangramento ocorra com mais frequência em casos
mais avançados da neoplasia, sua incidência na população feminina não deve ser ignorada, devido à
BMUBJODJEÐODJBEFTTFUJQPEFUVNPSOP#SBTJM
A EAU é, muitas vezes, a melhor alternativa para
contenção da hemorragia associada ao carcinoma
de colo do útero, visto que, nesses casos, alterações
da anatomia pélvica e aderências resultantes de procedimentos cirúrgicos, quimioterapias ou radioterapias prévias, ou mesmo da invasão do tumor, dificultam ou inviabilizam as outras intervenções para
abordagem do sangramento do tumor.
76
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
REFERÊNCIAS
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' .JINBOMJ 7 1FSDVUBOFPVT FNCPMJ[BUJPO JO UIF NBOBHNFOU
PGJOUSBDUBCMFWBHJOBMCMFFEJOH"SDI(ZOFDPM0CTUFU+BO
#BEBXZ4;&UNBO"4JOHI..VSQIZ,.BZFMMJ51IJMBEFMQIJB
.6UFSJOFBSUFSZFNCPMJ[BUJPO±UIFSPMFJOPCTUFUSJDTBOEHZOFDPMPHZ$MJO*NBHJOH+VM"VH
ARTIGO DE REVISÃO
Tratamento do plastrão apendicular:
conservador ou cirúrgico?
Treatment of appendiceal mass: conservative or surgical?
.BSJB&MJTB-FJUF4BOUPT1.BSJB&NÓMJB$PTUB'FSSFJSB1.BSJBOB«MWBSFTEF$BNQPT$PSEFJSP11BMPNB'POTFDB1,
3PTBOB3PDPO4JRVFJSB14BNZB.BSJB.POUFJSP-JNB15ÉOJB"OUVOFT$BSWBMIP15ÈTTJB/B[BSFUI(VJNBSÍFT1,
Wilson Luiz Abrantes
RESUMO
Introdução:0QMBTUSÍPBQFOEJDVMBSPDPSSFFNBEPTDBTPTEFBQFOEJDJUFFSFTVMUB
EFCMPRVFJPEPQSPDFTTPJOGMBNBUØSJPQFMBTEFGFTBTQFSJUPOFBJT4VSHFDPNPNBTTBQBMpável e dolorosa em fossa ilíaca direita que pode ser diagnosticada pela ultrassonografia
64
PVUPNPHSBGJBDPNQVUBEPSJ[BEB5$
0QMBTUSÍPBQFOEJDVMBSQPEFPDPSSFSDPNP
fleimão ou abscesso, sendo este drenado assim que possível. Este artigo discute as três
condutas básicas adotadas para o tratamento da apendicite com plastrão: conservador
JOJDJBMTFHVJEPEFBQFOEJDFDUPNJBFMFUJWBJOUFJSBNFOUFDPOTFSWBEPSTFNBBQFOEJDFDUPNJBFMFUJWBFBQFOEJDFDUPNJBEFVSHÐODJBMateriais e Métodos:'PJSFBMJ[BEBSFWJTÍP
CJCMJPHSÈGJDBDPNCBTFFNBSUJHPTEJTQPOÓWFJTOP1VC.FE.FE-JOFF4DJFMPResultados e
Discussão: O tratamento conservador seguido de apendicectomia eletiva é a conduta mais
adequada pelo menor número de complicações quando comparado à apendicectomia de
urgência e por possibilitar o diagnóstico de outras patologias que poderiam ser mascaradas pelo intenso processo inflamatório local. A cirurgia eletiva evita a recorrência da apendicite aguda que pode ocorrer quando a conduta completamente conservadora é adotada.
Conclusão: O tratamento conservador seguido de cirurgia eletiva é ainda a conduta que
possui mais adeptos no mundo .Entretanto são necessários mais estudos para a determinação da conduta mais adequada para o tratamento da apendicite com plastrão.
1
Acadêmicas do 10º período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT
(FSBJT6'.(
QSPGFTTPSEP%FQBSUBNFOUPEF$JSVSHJBEB'BDVMEBEFEF
.FEJDJOBEB6'.(
Palavras-chave:"QÐOEJDF*OGMBNBÎÍP"QFOEJDJUF"QFOEJDFDUPNJB
ABSTRACT
Background: The appendix mass occurs in 2-6% of patients with appendicitis and results
from a blockage of the inflammatory process by peritoneal defenses. Then occurs the
formation of a palpable and painful mass in right iliac fossa, which can be diagnosed by
US or CT. The appendiceal mass can occur in two different ways, phlegmon or abscess,
and the last one must be drained as soon as possible. Our article discuss the three basic
managements adopted for the treatment of appendix mass: initial conservative treatment
followed by appendicectomy; fully conservative treatment without performing appendicectomy; emergency appendicectomy. Materials and Methods: A search of the literature
review, based on articles available on PubMed, Medline and Scielo was conducted. Results and Discussion: We observe that the conservative treatment followed by interval
appendicectomy is the most appropriate for the treatment of appendiceal mass because it
has fewer complications when compared to emergency appendicectomy and enable the
diagnosis of other pathologies that could be masked by the intense local inflammatory
process. In addition, interval surgery prevents recurrence of acute appendicitis that can
occur when an entirely conservative behavior is adopted. Conclusion: Despite emergency surgery to be gaining status in last years, conservative treatment followed by elective
surgery is still the conduct which has more supporters worldwide, but more work remains
to be done to determine the appropriate course of action to treat this condition.
Key words: Appendix; Inflammation; Appendicitis; Appendicectomy.
Instituição:
)PTQJUBM6OJWFSTJUÈSJP3JTPMFUB5PMFOUJOP/FWFT
Endereço para correspondência:
3VB7JTDPOEFEP3JPEBT7FMIBTOPBQU7JMB1BSJT
#FMP)PSJ[POUF.JOBT(FSBJTo#SBTJM
$FQ
E-mail:XMBCSBOUFT!ZBIPPDPNCS
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
77
5SBUBNFOUPEPQMBTUSÍPBQFOEJDVMBSDPOTFSWBEPSPVDJSÞSHJDP
INTRODUÇÃO
O plastrão apendicular ocorre em dois a seis por
cento dos casos de apendicite. Ocorre naqueles
casos que apresentam evolução insidiosa. A formação do plastrão apendicular se dá pelo bloqueio de
processo inflamatório intenso devido à ação das defesas peritoniais. Essa circunscrição engloba alças
intestinais, mesentério e epíplon, constituindo uma
massa palpável. 1 O paciente indica a presença, em
geral, com mais de cinco dias de evolução, de massa dolorosa palpável, de tamanho variável, localizada no quadrante inferior direito do abdômen, e
sensação de “peso” abdominal baixo ao caminhar.
Associa-se com o aparecimento de febre e leucocitose. " VMUSBTTPOPHSBGJB 64
BCEPNJOBM SFWFMB B
presença de massa de ecogenicidade mista na fossa
ilíaca direita.1 O plastrão apendicular pode se apresentar de duas formas, fleimão ou abscesso quando não contém ou contém pus, respectivamente.
O tratamento dessa forma de apendicite permanece controverso. Existem três condutas terapêuticas
principais: 1. Conservadora, seguida de cirurgia
FMFUJWBBQØTBSFTPMVÎÍPEPRVBESPJOGMBNBUØSJP
$POTFSWBEPSBTFNSFBMJ[BÎÍPEFDJSVSHJBFMFUJWB
Cirurgia de urgência. A cirurgia de urgência está inEJDBEBDPNNPSCJEBEFEFBQSPYJNBEBNFOUF1,
quando o tratamento conservador adotado falhar,
com persistência do plastrão, da leucocitose e da febre. Discutem-se, aqui, as principais formas de tratamento do plastrão apendicular com suas vantagens
e desvantagens.
MATERIAIS E MÉTODOS
'PJ SFBMJ[BEB QFTRVJTB CJCMJPHSÈGJDB FN QPSUVguês e inglês, utilizando as bases: PubMed, Medline,
4DJFMP'PSBNVUJMJ[BEPTDPNPSFGFSÐODJBPTUFSNPT
plastrão apendicular, massa apendicial, apendicite em plastrão, appendiceal mass, appendix mass.
'PSBN JODMVÓEPT PT BSUJHPT SFMFWBOUFT EF DBTPT FN
adultos e revisões bibliográficas e excluídos os casos
envolvendo crianças.
RESULTADOS
As condutas aceitas no tratamento do plastrão
apendicular são: a realização da apendicectomia
78
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
após o tratamento conservador, a não realização da
intervenção cirúrgica após o tratamento conservador
e a cirurgia de urgência.
1. Tratamento conservador inicial seguido de
apendicectomia eletiva: essa abordagem consiste
FN BOUJCJPUJDPUFSBQJB DPN $MPSBOGFOJDPM HEJB
F
.FUSPOJEB[PMHEJB
repouso, suspensão da dieta, reposição hidroeletrolítica e, se necessário, drenagem do abscesso. O objetivo é atingir a completa
resolução da inflamação e o desaparecimento da sintomatologia antes de qualquer intervenção cirúrgica.
É defendida também a cirurgia eletiva, a ser realizada de seis a dez semanas após o término do
tratamento conservador. É método seguro, com boa
SFTQPTUBFNNBJTEFEPTDBTPT com menos dificuldades operatórias e necessidade menos frequente
de se estender a incisão quando comparada à cirurgia de urgência. A cirurgia eletiva se justifica pela
incerteza do diagnóstico etiológico e com base nos
achados histopatológicos de persistência de infecção
no apêndice, mesmo após o término do tratamento
DMÓOJDP 0CTFSWBTF RVF BQØT TFNBOBT EP USBUBNFOUP DPOTFSWBEPS EPT BQÐOEJDFT BQSFTFOUBN
persistência da infecção e microabscessos. A cirurgia
eletiva pode evitar a recorrência de apendicite aguda
[FSPQPSDFOUPB
FFYDMVJBQPTTJCJMJEBEFEFOÍP
se diagnosticar outras doenças como tumores, doença de Crohn, tuberculose íleo-cecal. A duração
da internação, após a cirurgia eletiva, é significativamente menor quando comparada à internação devido aos outros métodos de tratamento. Destacam-se, entre suas desvantagens, a necessidade de nova
BENJTTÍPIPTQJUBMBSDPNDVTUPBNBJTRVBOEP
comparada à cirurgia realizada apenas se a sintomaUPMPHJBSFDPSSFSFBUBYBEFDPNQMJDBÎÍPEFBQØT
a cirurgia eletiva.
2. Abordagem inteiramente conservadora,
sem apendicectomia eletiva: a apendicectomia
eletiva nem sempre é considerada necessária, exceto quando a sintomatologia é recorrente.9 A taxa de
recorrência da sintomatologia da inflamação apendicular, após tratamento conservador bem sucedido, é
EFTFOEPNBJPSQSJODJQBMNFOUFEVSBOUFPTUSÐT
primeiros meses após o episódio inicial. Essa taxa
de recorrência é baixa quando comparada à taxa
de complicações após apendicectomia, que chega a
0TVDFTTPEPUSBUBNFOUPDPOTFSWBEPSEBNBTTB
apendicular, sem necessidade de posterior apendiDFDUPNJBFTUÈFOUSFB9,10 As vantagens dessa
conduta são o menor tempo de permanência hospita-
5SBUBNFOUPEPQMBTUSÍPBQFOEJDVMBSDPOTFSWBEPSPVDJSÞSHJDP
MBSBMUBFNEJBTe o baixo risco de recorrência
de apendicite aguda após o tratamento conservador
bem sucedido.3 /B NJOPSJB EPT QBDJFOUFT DVKB TJOtomatologia recorrer, isso geralmente ocorre em até
um ano e o episódio de recorrência da apendicite geralmente segue curso clínico mais ameno, favorável
para ambas as abordagens (operatória e não operatória).3 A massa apendicular pode estar associada em
EPT QBDJFOUFT9 com tumor de ceco, ou doença
de Crohn. A conduta não operatória pode favorecer
que doenças como essas não sejam diagnosticadas.3
Deve-se excluir, por isso, em pacientes acima de 40
anos de idade, outras causas patológicas de massa
na fossa ilíaca direita por intermédio de investigação
com exames complementares. Além de essa possibilidade dificultar diagnósticos diferenciais, a taxa
de recorrência de apendicite não é baixa o suficiente
para se dispensar a apendicectomia após o tratamento conservador.
3. Apendicectomia de urgência: a apendicectomia de urgência emerge como alternativa ao tratamento conservador convencional. É método seguro,
financeiramente acessível e permite o diagnóstico e
o tratamento precoces de doenças inesperadas. Elimina o risco de apendicite recorrente e a necessidade de readmissão e de seguimento dos pacientes, o
que promove a redução do tempo de permanência
hospitalar. As desvantagens da cirurgia incluem a
necessidade, durante o ato operatório de urgência,
da realização de abordagem mais agressiva (hemicolectomia direita), que há dúvida se a massa é inflamatória ou maligna. A massa de origem maligna pode
ser equivocadamente subtratada quando realizada
apenas a apendicectomia.3 Essa conduta apresenta
BMUBUBYBEFDPNQMJDBÎÜFT
RVBTFDPNQBSÈWFM
à da apendicite perfurada. A cirurgia de urgência
pode levar à disseminação da infecção e à formação
de fístula intestinal.3
DISCUSSÃO
O tratamento da apendicite com plastrão repreTFOUBRVFTUÍPDPOUSPWFSTB/PTDBTPTØCWJPTEFBCTcesso apendicular, deve ser realizada a drenagem cirúrgica imediata (percutânea ou aberta).3/PTDBTPT
de fleimão, entretanto, há mais opções terapêuticas
disponíveis , podendo ser conservadoras ou agressivas. Existem três principais abordagens para o tratamento da massa apendicular. A conduta tradicional
tem sido a conservadora seguida da apendicectomia
eletiva. Para alguns, a operação eletiva pode ser
omitida. Entretanto , o risco de recorrência, de até
não implica em plena segurança em relação ao
tratamento inteiramente conservador. O achado histopatológico comumente encontrado de apêndice estenosado, mesmo após a intervenção clínica, predispõe à recidiva. A conduta não operatória, além disso,
dificulta a exclusão de outras causas patológicas de
massa palpável na fossa ilíaca direita, especialmente importante em pacientes com mais de 40 anos
de idade. Impõe-se, nesses casos, a necessidade de
acompanhamento clínico com exames complementares. Essa investigação, que deve ser feita por meio
de exames como colonoscopia, ressonância nucleBS NBHOÏUJDB F 5$ TDBO3 é onerosa e, muitas vezes,
inacessível. Por outro lado, a cirurgia de urgência
emerge como alternativa que resolve essas questões.
Diante de taxas de complicações que podem chegar
B9, incluindo a disseminação da infecção, ocorrência de fístulas intestinais e a realização de uma
hemicolectomia desnecessária, essa conduta ainda
é contestada. Essas intercorrências podem prorrogar
BQFSNBOÐODJBIPTQJUBMBSEPQBDJFOUF/ÍPEFWFTFS
conduta adotada rotineiramente, e só deve ser realizada quando a abordagem conservadora inicial
falhar. O tratamento conservador seguido da apendicectomia eletiva, portanto, parece ser a conduta mais
adequada. A operação realizada seis a 10 semanas
após o evento agudo apresenta menores dificuldades
operatórias, com necessidade menos frequente de
se estender a incisão durante o per-operatório, além
de tempo cirúrgico e de duração de internação após
a cirurgia eletiva significativamente menor quando
comparada à operação de urgência, além de redução significativa na taxa de complicações, principalmente infecções.
CONCLUSÃO
A cirurgia de urgência é cada vez mais realizada
no tratamento da apendicite com plastrão, entretanto, é pouco provável que a abordagem conservadora
seja abolida. Isso porque o tratamento conservador
antes da apendicectomia reduz as dificuldades operatórias, as complicações pós-operatórias e, principalmente, minimiza o risco de negligenciar um
tumor maligno. Há discordância em relação ao intervalo para realização da apendicectomia eletiva e de
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
79
5SBUBNFOUPEPQMBTUSÍPBQFOEJDVMBSDPOTFSWBEPSPVDJSÞSHJDP
seu custo/benefício para o sistema de saúde. É necessário comparar as condutas para se obter consenso
com relação à melhor terapêutica diante do plastrão
apendicular.
4.
.FTIJLIFT"8/.BOBHFNFOUPGBQQFOEJDFBMNBTTDPOUSPWFSTJBMJTTVFTSFWJTJUFE+(BTUSPJOUFTU4VSH"QS
5FLJO",VSUPHaMV)$$BO*0[UBO43PVUJOFJOUFSWBMBQQFOEFDUPNZJTVOOFDFTTBSZBGUFSDPOTFSWBUJWFUSFBUNFOUPGBQQFOEJDFBMNBTT5IF"TTPDJBUJPOPG$PMPQSPDUPMPHZPG(SFBU#SJUBJO
BOE*SFMBOE$PMPSFDUBM%JTo
-BJ )8 -PPOH $$ $IJV +) $IBV (38V $8 -VJ8: *OUFSWBM
BQQFOEFDUPNZBGUFSDPOTFSWBUJWFUSFBUNFOUPGBOBQQFOEJDFBM
NBTT8PSME+4VSHo
"INFE*%FBLJO%1BSTPOT4-"QQFOEJYNBTTEPXFLOPXIPX
UPUSFBUJU"OO3$PMM4VSH&OHM
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%FBLJO%"INFE*1BSTPOT4-*OUFSWBMBQQFOEJDFDUPNZBGUFSSFTPMVUJPOPGBEVMUJOþBNNBUPSZBQQFOEJYNBTTJTJUOFDFTTBSZ 4VSHFPO
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3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
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BCTDFTTJOBEVMUTXIBUJTiCFTUQSBDUJDFw 4VSH5PEBZ
ARTIGO DE REVISÃO
Diagnóstico diferencial entre peritonite
bacteriana espontânea e secundária
Distinction between spontaneous bacterial peritonitis and
secondary bacterial peritonitis: the importance of diagnosis
Ana Paula Cota Pinto Coelho1#FBUSJ[$BSWBMIP"OESBVT(BTTBOJ1, Camila Issa de Azevedo1,
%BJBOB'FSSB[#SBHBEF0MJWFJSB1%ÏCPSB.JMMBSE3PDIB1'MÈWJB/BTDJNFOUP%VUSB1-FBOESP"SBÞKP3JPT1,
3BQIBFMB.FOJO'SBODP.BSUJOT1
RESUMO
A peritonite bacteriana é entidade nosológica grave, que deve ser tratada prontamente. A diferenciação entre as formas primária (PBE) e secundária (PBS)
é fundamental para estabelecer seus princípios terapêuticos. O erro em sua
abordagem acarreta taxa de mortalidade de 100% em pacientes com PBS tratados
como PBE, e de 95% em pacientes com PBE tratado como PBS. Este artigo objetiva
alertar para o correto diagnóstico dessas formas de peritonite.
"DBEÐNJDPTEPQFSÓPEPEB'BDVMEBEFEF.FEJDJOB
EB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT6'.(
1
Palavras-chave:1FSJUPOJUF"TDJUF$BWJEBEF1FSJUPOFBM$BWJEBEF"CEPNJOBM*OGMBNBÎÍP1FSJUÙOJP
ABSTRACT
Bacterial peritonitis is a severe condition and therefore must be treated promptly after
diagnosis. The differentiation between forms of primary (spontaneous) and secondary
is extremely important, since the therapy is completely different and the error in this approach involves a significant mortality rate: 100% in patients with Secondary Bacterial
Peritonitis treated as Spontaneous Bacterial Peritonitis and 95% in patients with Spontaneous Bacterial Peritonitis treated as Secondary Bacterial Peritonitis. This article aims to
draw the attention of health professionals for proper diagnosis of forms of this disease.
Key words: Peritonitis; Ascites; Peritoneal Cavity; Abdominal Cavity; Inflammation;
Peritoneum.
INTRODUÇÃO
"QFSJUPOJUFCBDUFSJBOBFTQPOUÉOFB1#&
DPOTUJUVJJOGFDÎÍPEFMJRVJEPBTDÓUJDP
(LA) previamente estéril, na ausência de foco intra-abdominal, resultado de bacteriemias espontâneas.1 A migração bacteriana transmural não é considerada como
GBUPSJNQPSUBOUFOBFUJPMPHJBEB1#&, que se constitui em complicação frequente e
grave da cirrose hepática.3,4"QFSJUPOJUFCBDUFSJBOBTFDVOEÈSJB1#4
DPOTJTUFOBJOfecção do LA consequente a processos intra-abdominais, como perfuração do trato
gastrointestinal ou abscesso."JODJEÐODJBEB1#&FNDJSSØUJDPTÏNBJPSEPRVFB
1#4FOUSFUBOUPFTTBGPSNBÏNBJTHSBWFFEFNBJTNPSUBMJEBEF O diagnóstico
diferencial entre essas duas entidades é importante, visto que o tratamento difere, e
o erro em sua abordagem acarreta elevada taxa de óbitos.
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF$MÓOJDB.ÏEJDBEB'BDVMEBEFEF
.FEJDJOBEB6'.(
Endereço para correspondência:
3VB'SBODJTDP(PNFTEB3PDIBO
#BJSSP&TUSFMB%BMWB
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
$FQ
E-mail: [email protected]
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
81
Diagnóstico diferencial entre peritonite bacteriana espontânea e secundária
EPIDEMIOLOGIA
coleta, à beira do leito, aumenta a sensibilidade de
JTPMBNFOUPCBDUFSJBOPQBSB11/B1#&FTQFSBTF
encontrar o crescimento de um único tipo de micro-organismo. As culturas polimicrobianas, portanto,
FYDMVFNB1#&TVHFSJOEPPVUSBTDBVTBTEFQFSJUPOJte, como infecção secundária do LA.
A presença na cultura do LA de um único microrHBOJTNP DPN B DPOUBHFN EF 1./ BCBJYP EF mm³ é conhecida como bacterascite, que pode caSBDUFSJ[BSFTUÈHJPQSFDPDFEB1#&PVTFSSFWFSTÓWFM8
5BCFMB
0EJBHOPTUJDPEJGFSFODJBMFOUSF1#&F1#4SFRVFSB
BOÈMJTFCJPRVÓNJDBEP-""1#4ÏTVHFSJEBQFMBQSFTFOÎB EF HMJDPTF BCBJYP EF NHE- -%) OPSNBM
proteína total acima de 1g/dL, ausência de resposta à
BOUJCJPUJDPUFSBQJBNBOVUFOÎÍPPVBVNFOUPEPT1./
DPOUBHFNEF1./OP-"BDJNBEFNN©"QSFsença de dois ou mais tipos bacterianos no Gram ou
OB DVMUVSB EP -" Ï EJBHOØTUJDB EF 1#4 A suspeita
EF 1#4 SFRVFS B SFBMJ[BÎÍP EF FYBNFT EF JNBHFN
como tomografia computadorizada, a fim de se investigar o foco de infecção bacteriana intra-abdominal.
0EJBHOØTUJDPEF1#&QPEFTFSBJOEBSFBMJ[BEPQPSJOtermédio do teste em fitas reagentes no LA dos níveis
de esterases leucocitárias liberadas por granulócitos,
método que ainda requer validação.
" QSFWBMÐODJB EF 1#& FN QBDJFOUF TJOUPNÈUJDP
hospitalizado com cirrose e ascite está em torno de
B Desenvolve-se mais frequentemente
em paciente com hepatopatia grave e avançada.3 A
JODJEÐODJBEF1#4OÍPÏCFNDPOIFDJEBFOUSFUBOUP
QBSFDFTFSEFEFUPEBTBTQFSJUPOJUFTFNDJSSØUJcos. É determinada, em geral, por único agente microbiano, principalmente bactérias Gram-negativas
#(/
TFOEP JTPMBEB B E. coli FN EPT DBTPT
sintomáticos. Outros micro-organismos presentes
são: Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus e Enterobacter clocoae.8
"1#4ÏQSPQPSDJPOBEBQPSJOGFDÎÍPQPMJNJDSPCJBOB
incluindo anaeróbios.
DIAGNÓSTICO
"BVTÐODJBEFTJOUPNBUPMPHJBÏPCTFSWBEBFN
BEPTDBTPTEF1#&9,10 As principais queixas são
de febre e dor abdominal, podendo evoluir para choque e hipotermia.9 Pode haver como única sintomatologia o declínio funcional hepático, manifestado por
encefalopatia ou piora progressiva da função renal.11
0FTUBCFMFDJNFOUPEPEJBHOØTUJDPEF1#&ÏGFJUP
pela análise do LA. É recomendada a realização de
paracentese diagnóstica em todo cirrótico com ascite
FNTVBBENJTTÍPIPTQJUBMBSRVFEFTFOWPMWBTJOtomatologia local ou sistêmica sugestiva de infecção,
encefalopatia hepática ou declínio da função renal,
TFNPVUSBDBVTBBQBSFOUFBQØTBTVBIPTQJUBMJ[BÎÍP
3. com hemorragia digestiva, antes da administração
profilática de antibióticos.
"QSFTFOÎBOP-"EFQPMJNPSGPOVDMFBSFT1./
BDJNB EF NN© NFTNP DPN DVMUVSB OFHBUJWB Ï
presuntiva de infecção peritoneal bacteriana.9 Essa
BTTPDJBÎÍP PDPSSF FN EPT DBTPT TFOEP EFOPNJOBEB EF "TDJUF /FVUSPGÓMJDB " TFNFBEVSB EF mL de LA em frascos de hemocultura, logo após sua
TRATAMENTO
" 1#& EFWF TFS USBUBEB DPN BOUJCJØUJDP 3FDPmenda-se, quando for empírico, a administração de
antibiótico endovenoso, de amplo espectro e não nefrotóxico, como cefotaxima dois gramas a cada oito
horas. 1BSB QBDJFOUF DPN 1#& CFN DBSBDUFSJ[BEB
o tratamento com antibiótico endovenoso por cinco
EJBTÏUÍPFGJDB[RVBOUPQPSEF[EJBT7JTUPPHSBOEF
percentual de complicações renais decorrentes das
substâncias vasoativas que o cirrótico produz, o coUSBUBNFOUP DPN BMCVNJOB FOEPWFOPTB HLH OP
NPNFOUPEPEJBHOØTUJDPFHLHOPUFSDFJSPEJBSF-
Tabela 1 - %JBHOØTUJDPEF1#&FTVBTWBSJBOUFT
Método
Diagnóstico Diferencial
PBE
AN
BA
PS
Cultura de LA
+
-
+
+
PMN < 250/mm3
>
>
<
>
Infecção abdominal
-
-
-
+
*NA: ascite neutrofílica; BA: bacteriascite; PS: peritonite secundária; LA: líquido ascítico; PMN: polimorfonucleares
82
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
Diagnóstico diferencial entre peritonite bacteriana espontânea e secundária
duz a incidência de insuficiência renal e aumenta a
sobrevida . A ausência de melhora clínica concomitante ao uso do antibiótico é indicação de se repetir
a punção diagnóstica com nova análise do LA, a fim
EFEJGFSFODJBSFOUSFGBMIBUFSBQÐVUJDBFQPTTÓWFM1#4
" 1#4 BTTPDJBTF FN HFSBM DPN B SVQUVSB EF
algum segmento do trato gastrointestinal e a infecÎÍPÏQPMJNJDSPCJBOB4FVUSBUBNFOUPEFWFTFSNBJT
agressivo, o que inclui correção cirúrgica e antibioticoterapia prolongada. A combinação mais comum
é Bacterioides fragilis e E. coli, devendo ser incluída
antibioticoterapia para anaeróbios.
A antibioticoprofilaxia está indicada devido à eleWBEBQPTTJCJMJEBEFEFPDPSSÐODJBEF1#&FNQBDJFOUF
cirrótico que apresenta: episódio prévio de infecção
do LA, hemorragia digestiva, ou baixa concentração
de proteínas totais no LA em condições especificas.
CONCLUSÃO
"1#&ÏDPNQMJDBÎÍPGSFRVFOUFFNDJSSØUJDPDPN
BTDJUF JNQPSUBOUF " 1#4 Ï NVJUP NFOPT DPNVN "
UBYBEFNPSCJNPSUBMJEBEFEB1#4FOUSFUBOUPÏTVQFSJPSËEB1#&²QBUFOUFBOFDFTTJEBEFQPSUBOUPEF
diagnóstico precoce e acurado, visando o início de
tratamento adequado para cada caso.
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#SBT.FE5SPQOPWEF[
ù
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
83
RELATO DE CASO
Rotura hepática como complicação de
pré-eclâmpsia grave: relato de caso
Hepatic rupture complicating severe preeclampsiay:
case report
-FPOBSEP(SFDP.BDIBEP–1FESP)FOSJRVF4BMFTEP"NBSBM–.BSDPT(VJNBSÍFT4JMWB–-FBOESP(PVSTBOE
1FOOB–5IJBHPEF"MNFJEB'VSUBEP–-VJ[BEF"SBÞKP1PSUP–1FESP7BTDPODFMPT#BSSPT1PHHJBMJ–.BOVFM
4DIVU[F–(BCSJFM$PTUB0TBOBO¤
RESUMO
1
Acadêmicos do 10º Período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT
(FSBJT6'.(
Mestre em Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade
'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT6'.(
5PEPTPTBMVOPTUJWFSBNJHVBMQBSUJDJQBÎÍPOBFMBCPSBÎÍP
do artigo.
3PUVSBIFQÈUJDBFTQPOUÉOFBOBHFTUBÎÍPÏVNBDPOEJÎÍPSBSBFQPEFTFSQPUFODJBMmente fatal. Geralmente está associada à pré-eclâmpsia grave e HELLP síndrome. Os
sinais e sintomas clínicos mais comumente associados a essa complicação são dor
intensa epigástrica ou em quadrante superior direito, hipertensão, vômitos e sinais de
choque hipovolêmico. Entretanto seu diagnóstico é frequentemente feito apenas após
MBQBSPUPNJBEFVSHÐODJB/ÍPIÈDPOTFOTPTPCSFBNFMIPSBCPSEBHFNUFSBQÐVUJDBOB
condução dessa grave complicação. A seguir, relatamos caso de rotura hepática espontânea associada à pré-eclâmpsia grave que determinou morte materna e neonatal.
Palavras-chave:4ÓOESPNF)&--13PUVSB&TQPOUÉOFBEF'ÓHBEP1SÏFDMÉNQTJB
Eclâmpsia.
ABSTRACT
Spontaneous Hepatic rupture in pregnancy is an unusual complication and it can be
potentially fatal. It is generally associated to severe pre-eclampsia and HELLP syndrome.
The most common clinical sings and symptoms of this complication is a severe epigastric
or a right upper quadrant pain associated to hypertension, vomiting and sudden hemorrhagic shock. Despite of it, the diagnosis is frequently made only after an emergency laparotomy. Also there has not been established the best therapeutic approach to manage this
severe complication. We present a case report of spontaneous hepatic rupture associated
to preeclampsia that lead to maternal and neonatal death.
Key words: HELLP syndrome; Rupture, Spontaneous, Liver; Pre-Eclampsia; Eclampsia.
INTRODUÇÃO
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB'BDVMEBEF
EF.FEJDJOBEB6'.(
Endereço para correspondência:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB6'.(
"W1SPG"MGSFEP#BMFOBTBMB
Cep: 30130-100
#FMP)PSJ[POUF.(#SBTJM
&NBJM-FPHSFDPCI!ZBIPPDPNCS
84
A rotura hepática pode ser uma grave e devastadora complicação associada à
QSÏFDMÉNQTJBFDMÉNQTJBFËTÓOESPNF)&--1IFNPMZTJTFMFWBUFEMJWFSFO[ZNFT
and low platelets). Os relatos na literatura apontam para uma rara incidência vaSJBOEPFOUSFBQBSUPT3 Com poucos casos de rotura hepática doDVNFOUBEPTOBMJUFSBUVSBNVOEJBMDFSDBEF
4 , não surpreende a dificuldade de
diagnóstico, de abordagem e de definição do melhor tratamento para essa complicação potencialmente fatal. A assistência multidisciplinar pode contribuir de forma
importante para uma redução significativa da morbimortalidade da rotura hepática.
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
3PUVSBIFQÈUJDBDPNPDPNQMJDBÎÍPEFQSÏFDMÉNQTJBHSBWFSFMBUPEFDBTP
A seguir, descreve-se caso de pré-eclâmpsia grave
que evoluiu rapidamente com rotura hepática e óbitos materno e neonatal.
RELATO DO CASO
Paciente de 31 anos, tercigesta, com idade gestacional de 38 semanas foi admitida no hospital com
quadro de epigastralgia de início há cerca de quatro
EJBT DPN QJPSB TÞCJUB BDPNQBOIBEB EF WÙNJUPT
incoercíveis e elevação da pressão arterial (190/110
NN)H
/FHBWB DFGBMFJB F EJTUÞSCJPT WJTVBJT /ÍP
apresentava contrações uterinas ou alterações em
TFV UÙOVT F B GSFRVÐODJB DBSEÓBDB GFUBM FSB EF bpm (normal). A paciente foi medicada com anti-emético e protetor gástrico ( inibidor da bomba de
QSØUPOT
DPN BMÓWJP JNFEJBUP EPT TJOUPNBT 'PSBN
solicitados exames laboratoriais que revelaram heNPHMPCJOBEFHE-DFMTNN3 plaquetas,
BTQBSUBUPBNJOPUSBOTGFSBTF5(0
EF6-FBMBOJOBBNOJOPUSBOTGFSFBTF 5(1
EF 6- FMFWBÎÍP
EBTFO[JNBTIFQÈUJDBT
BNJMBTFEF6-MJQBTFEF
6-#JMJSSVCJOBUPUBMEFNHE-NHE-OBGPSNBEJSFUB
FMFWBÎÍPEBQSPUFÓOB$SFBUJWBNH
EM
FQSPUFJOÞSJBEFGJUBOBVSJOBEF*OJDJBSBN-se as medidas de combate às complicações da pré-eclâmpsia grave: administração de 30mg de nifedipina, via oral, para o controle da crise hipertensiva e
NHEFTVMGBUPEFNBHOÏTJPFOEPWFOPTPQBSBQSPGJlaxia de convulsões (eclâmpsia). A cardiotocografia
para avaliação de vitalidade do concepto evidenciou
FTUBEPGFUBMUSBORVJMJ[BEPS4FJTIPSBTBQØTBBENJTsão, a paciente apresentou quadro de amniorrexe
prematura. O líquido amniótico era claro e iniciaram-se as contrações uterinas (três contrações uterinas
EF EVSBÎÍP EF TFHVOEPT FN JOUFSWBMP EF NJOVUPT
0DPMPKÈTFFODPOUSBWBBQBHBEPQPSÏN
com pequena dilatação (apenas entreaberto). Optou-se por condução do parto via vaginal. A paciente
apresentava história de dois partos vaginais prévios
sem intercorrências e ausência de comorbidades. Durante o pré-natal, manteve-se normotensa em todas
as seis consultas.
Durante a internação, em avaliação habitual, deUFDUPVTFCSBEJDBSEJBGFUBMJNQPSUBOUFCQNËDBSdiotocografia) no momento em que a paciente queixava-se de novo episódio de epigastralgia intensa.
3FQFOUJOBNFOUFJOJDJPVTJOUPNBUPMPHJBEFDIPRVFIJpovolêmico com sudorese, palidez, taquicardia com
QVMTPTGJOPTFUPSQPS'PJSFBMJ[BEBDFTÈSFBEFVSHÐOcia e extraído recém-nascido em parada cardiorrespiratória e com apgar de quinto minuto de quatro. À
cesárea, foi visualizado importante hemoperitônio
com grande quantidade de coágulos na superfície
IFQÈUJDBFIFNJDÞQVMBEJBGSBHNÈUJDBEJSFJUB'PJDIBmada equipe de cirurgiões que, por meio de laparotomia, mediana confirmou a rotura de lobo direito do
GÓHBEP DPN IFNBUPNB OPT TFHNFOUPT 7** F 7*** "P
final do procedimento, a paciente ainda apresentou
episódio de hipotonia uterina tratada com massagem
VUFSJOBPDJUPDJOBWFOPTBFNJTPQSPTUPMSFUBM'F[TFP
tamponamento hepático com compressas, optou-se
por ligadura bilateral de artérias hipogástricas e instaMBÎÍPEF#PMTBEF#PHPUÈ"PGJOBMEPQSPDFEJNFOUP
BQBDJFOUFIBWJBSFDFCJEPNMEFDPODFOUSBEPEF
IFNÈDJBTNMEFQMBTNBGSFTDPNÞMUJQMBTCPMTBT
de cristaloides e ainda mantinha instabilidade hemoEJOÉNJDB1PTUFSJPSNFOUFGPJUSBOTGFSJEBBP$5*DPN
quadro de choque hipovolêmico grave e coagulação
JOUSBWBTDVMBS EJTTFNJOBEB /PT EJBT TVCTFRVFOUFT
houve deteriorização do quadro materno com piora:
EBGVOÎÍPIFQÈUJDB5(06-5(16-
SFOBM$SFBUJOJOBEFNHE-
EPEJTUÞSCJPEFDPBHVMBÎÍPFEPRVBESPEFDIPRVFIJQPWPMÐNJDP/P
primeiro dia pós operatório (DPO), evoluiu com hiQPUFSNJB¡$
TFOEPPCTFSWBEBJTRVFNJBEFBMÎBT
JOUFTUJOBJT/PTFHVOEP%10PCTFSWBSBNTFHSBOEF
hematoma no local da ferida hepática, necrose das
alças intestinais e de miométrio. O útero apresentava-se aumentado, infiltrado, violáceo e amolecido . OpUPVTFFOUÍPQPSIJTUFSFDUPNJBTVCUPUBM/PUFSDFJSP
DPO, a paciente e seu recém nascido evoluíram para
o óbito.
DISCUSSÃO
A rotura hepática na gestação pode estar associada à pré-eclâmpsia e à síndrome HELLP. Esses casos
podem ter resultados trágicos já que essas síndromes
determinam lesões endoteliais importantes e podem
determinar precocemente distúrbios de coagulação. Por se tratar de entidade com altas taxas de
morbidade e mortalidade materna e fetal, todos os
envolvidos na atenção à gestante devem se esmerar
na busca pelo rápido diagnóstico e adequado tratamento da rotura hepática. A mortalidade materna é
BMUB F WBSJÈWFM EFOUSF BT EJGFSFOUFT TÏSJFT apesar dos esforços terapêuticos.
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
85
3PUVSBIFQÈUJDBDPNPDPNQMJDBÎÍPEFQSÏFDMÉNQTJBHSBWFSFMBUPEFDBTP
A apresentação clínica da rotura hepática geralmente se faz pela epigastralgia ou dor no hipocôndrio direito, que podem irradiar para o membro superior direito, associadas a náuseas, vômitos, e sinais de
choque hemorrágico como ocorreu no caso descrito. Antes dos sinais de choque hipovolêmico, esssa entidade pode ser confundida com várias outras
patologias como distúrbios gástricos e hepáticos. Por
esse motivo, frequentemente, a rotura hepática só é
diagnosticada durante o parto cesariano.
/PT DBTPT EF TVTQFJUB EF IFNBUPNB IFQÈUJDP
em que a paciente está hemodinamicamente estável,
pode-se lançar mão de exames de imagem para sua
confirmação. O melhor teste diagnóstico inicial é o
ultrassom hepático. É um exame rápido e de fácil
execução por profissional capacitado. As limitações
de seu uso, nos casos de rotura hepática, são a disponibilidade imediata do exame quando da suspeita
do hematoma e o frequente diagnóstico dessa lesão
no momento em que já ocorreu a rotura do fígado e
a paciente apresenta-se com sinais de choque hipovolêmico. A presença de imagem sugestiva de hematoma, associado à presença de líquido na cavidade
abdominal, indica rotura do hematoma e necessidade de laparotomia de urgência. Outros exames de
imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética nuclear, também podem auxiliar
no diagnóstico.8
Uma vez diagnosticada a rotura do fígado, além de
infusão de hemoderivados, várias medidas locais de
hemostasia devem ser sistematicamente empregadas.
Dentre elas, podemos citar: o empacotamento hepático com compressas, o uso de telas de polipropileno, a
sutura em rede do fígado associada à omentoplastia,
ligaduras da artéria hepática ou sua embolização seletiva. Existem ainda medidas mais radicais tais como
ressecção parcial do fígado ou até mesmo transplante
IFQÈUJDP 0 VTP EB #PMTB EF #PHPUÈ MBQBSPTUPNJB
deve ser uma medida aventada, quando há dificuldade
de se fechar a cavidade abdominal ou há distúrbio de
coagulação importante que interfira na continuação
EP QSPDFEJNFOUP OBRVFMF NPNFOUP /FTTB TJUVBÎÍP
pode-se optar por controlar o sangramento e tentar estabilizar a paciente para reintervenção futura.
86
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
Portanto, apesar da baixa prevalência, deve-se reconhecer a potencial gravidade dessa rara emergência cirúrgico-obstétrica, pois suas consequências variam desde hemorragias maternas autolimitadas até
quadros de isquemia extensa secundária ao baixo
débito ou ainda perda de função hepática definitiva.
Essas pacientes devem ser tratadas em centros com
recursos adequados e habituados à condução de gestações de alto risco.
REFERÊNCIAS
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QSFHOBODZ"DBTFSFQPSUPGOPOTVSHJDBMNBOBHFNFOU"N+0CTUFU(ZOFDPM
4IBNFT#%'FSOBOEF[-"4PMMJOHFS)8$IJO-5%"MFTTBOESP
".,OFDIUMF4+FUBM-JWFSUSBOTQMBOUBUJPOGPS)&--1TZOESPNF
-JWFS5SBOTQM
,FMMZ+3ZBO%+0#SJBO,JSXBO804FDPOEUSJNFTUFSIFQBUJD
SVQUVSF JO B ZFBS PME OVMMJQBSPVT XPNBO XJUI )&--1 TZOESPNFBDBTFSFQPSU8PSME+&NFSH4VSH+VO
8.
#BSUPO+34JCBJ#.)FQBUJD*NBHJOHJO)&--1TZOESPNF"N+
0CTUFU(ZOFDPM+VO
EJTDVTTJPO
9.
3FDL5#VTTFOJVT,BNNFSFS.0UU3.VMMFS7#FJOEFS&)PIFOCFSHFS84VSHJDBMUSFBUNFOUPG)&--1TZOESPNFBTTPDJBUFEMJWFS
SVQUVSF o BO VQEBUF &VS + 0CTUFU (ZOFDPM 3FQSPE #JPM 10. .BTDBSFOIBT3.BUIJBT+7BOEBSBKBO3(FPHIFHBO+5BZOPS0
4QPOUBOFPVTIFQBUJDSVQUVSFBSFQPSUPGýWFDBTFT)1#
RELATO DE CASO
Gravidez ectópica cornual rota:
descrição de um raro local de implantação
tubária e sua dificuldade diagnóstica
Rupture of cornual ectopic pregnancy: a rare site of
fallopian tube implantation description and the difficulty
of diagnosis
"OESÏ$BOÎBEP'SØJT–#SVOPEF"MNFJEB1FEFSTPMJ–.JMUPO)FOSJRVFT(VJNBSÍFT+ÞOJPS–3PESJHP$PTUB
1FSFJSB7JFJSB–)VHP"MFODBS4BOUPT–3ÙNVMP.BUFVT'POTFDB7JFHBT–5IJBHP/FUP3JCFJSP–7JOÓDJVT.BSUJOT
"OESBEF–
RESUMO
Gravidez ectópica é aquela em que o embrião se implanta e se desenvolve fora do enEPNÏUSJPVUFSJOP&TTBJNQMBOUBÎÍPQPEFPDPSSFSOBTUVCBT
OPBCEPNF
OPTPWÈSJPT
PVOPDBOBMDFSWJDBM
–²VNBDPOEJÎÍPDPNVNDPNSJTDP
imediato de hemorragia e riscos tardios de infertilidade e recorrência. A implantação
cornual, também chamada intersticial, ocorre na junção da tuba com o corpo uterino,
FDPSSFTQPOEFBEBTHFTUBÎÜFTUVCÈSJBT0DBTPSFMBUBEPNPTUSBRVFPEJBHOØTUJDP
é difícil pelo exame de imagem o que torna a laparotomia exploratória um método de
diagnóstico e de tratamento.
–"DBEÐNJDPTEPQFSÓPEPEP$VSTPEF.FEJDJOBEB
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT
Gerais
Palavras-chave:(SBWJEF[&DUØQJDB(SBWJEF[5VCÈSJB(SBWJEF[&DUØQJDBEJBHOØTUJDP
Gravidez Ectópica/terapia.
ABSTRACT
&DUPQJDQSFHOBODZJTUIFPOFUIBUFNCSZPTJNQMBOUJPOBOEEFWFMPQNFOUPDDVSTJOBTJUF
PUIFSUIBOVUFSJOFFOEPNFUSJVN*UDBOIBQQFOJOGBMMPQJBOUVCFT
BCEPNJOBM
DBWJUZ
PWBSJFT
PSFOEPDFSWJDBMDBOBM
–*UJTBDPNNPODPOEJUJPO
XJUIJNNFEJBUFSJTLPGIFNPSSIBHFBOEMBUFSJTLTPGJOGFSUJMJUZBOESFDVSSFODF"DPSOVBM
implantation, also called intersticial, occurs on fallopian tube and uterine junction, and
DPSSFTQPOETUPPGUVCBSZQSFHOBODJFT5IFSFQPSUFEDBTFEFNPOTUSBUFTUIBUUIF
JNBHJOHEJBHOPTJTJTEJGGJDVMUBOEFYQMPSBUPSZMBQBSPUPNZJTOFDFTTBSZGPSEJBHOPTJTBOE
treatment.
Key words: Pregnancy, Ectopic; Pregnancy, Tubal; Pregnancy, Ectopic/diagnosis; Pregnancy, Ectopic/therapy.
INTRODUÇÃO
Gravidez ectópica, ou ectociese, é aquela em que o embrião se implanta e se deTFOWPMWFGPSBEBDBWJEBEFVUFSJOB&TTBJNQMBOUBÎÍPQPEFPDPSSFSOBTUVCBT
OPBCEPNF
OPTPWÈSJPT
PVOPDBOBMDFSWJDBM
1. É importante
DBVTBEFNPSUBMJEBEFNBUFSOBSFTQPOTÈWFMQPSEBTNPSUFTNBUFSOBTOPT&6"P
RVFFRVJWBMFBNPSUFTQBSBDBEBHFTUBÎÜFTFDUØQJDBT
4VBJODJEÐODJB
tem aumentado, provavelmente por causa do aumento da incidência de doenças sexualmente transmissíveis ou da melhora dos métodos diagnósticos.
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB'BDVMEBEF
EF.FEJDJOBEB6'.(
Endereço para correspondência:
3PNVMP.BUFVT'POTFDB7JFHBT
3VB&VSJUBOP
#BJSSP4BOUB5FSF[B
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
&NBJMSPNVMPNGWJFHBT!ZBIPPDPNCS
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
87
(SBWJEF[FDUØQJDBDPSOVBMSPUBEFTDSJÎÍPEFVNSBSPMPDBMEFJNQMBOUBÎÍPUVCÈSJBFTVBEJýDVMEBEFEJBHOØTUJDB
RELATO DE CASO
L.C.A, feminino, 33 anos, solteira, do lar, natural
F QSPDFEFOUF EF #FUJN .( -FWBEB Ë .BUFSOJEBEF
QFMP4".64FSWJÎPEF"UFOEJNFOUP.ØWFMEF6SHÐODJB
EFWJEPBFQJTØEJPEFTÓODPQF3FMBUPVEPSMPDBlizada em baixo ventre e no mesogastro, com um dia
EFFWPMVÎÍP(1"DPNBUSBTPNFOTUSVBMEFTFUF
TFNBOBT F VN EJB /FHBWB TBOHSBNFOUPT HFOJUBJT
EJTÞSJB PV GFCSF /ÍP SFMBUPV DPNPSCJEBEFT OFHPV
uso de medicamentos. Hábitos intestinal e urinário
inalterados.
3FMBUPVDJDMPTNFOTUSVBJTQSFWJBNFOUFSFHVMBSFT
sexualmente ativa, uso irregular de método contraDFQUJWP/FHPVNBOJQVMBÎÍPWBHJOBMPVUFOUBUJWBEF
extração de concepto.
"PFYBNF1"YNN)H'$#1.'3
*31.4BU05BY$)JESBUBEBIJQPDPSBEB
BDJBOØUJDB F BOJDUÏSJDB 1BMJEF[ F FYUSFNJEBdes frias. Exame clínico revelou sons respiratórios
normais, ritmo cardíaco regular em dois tempos, sem
sopros, com bulhas normofonéticas e taquicárdicas.
Pulsos radiais diminuídos simetricamente e perfusão
capilar instantânea. Abdome globoso, discretamente
distendido, de difícil palpação, sem sinais vitais de
irritação peritonial, ruídos hidroaéreos presentes.
Exame Especular: sangramento cervical discreto, ativo. Ao toque: colo fechado, doloroso à mobilização,
útero de consistência amolecida, fundo de saco livre.
Levantadas as hipóteses diagnósticas de ameaça de abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme, foram solicitados: teste rápido β-hormônio
gonadotrofina coriônica (β-HCG) urinário, ultrassonografia endovaginal e hemograma. Os resultados
mostraram: β)$(QPTJUJWPIFNPHMPCJOBEFH
E- IFNBUØDSJUP MFVDØDJUPT UPUBJT NN©
DPNEFTFHNFOUBEPTFEFCBTUPOFUFTQMBRVFUBT NN© 0 VMUSBTTPN FOEPWBHJOBM OÍP
concluiu se se tratava de gravidez tópica ou ectópica.
Duas horas após a admissão, a paciente manteWF P RVBESP DMÓOJDP 'SFOUF Ë EÞWJEB EJBHOØTUJDB F
ao quadro hemodinâmico instável, optou-se pela
laparotomia exploratória que foi realizada por meio
de incisão transversa suprapúbica, com achado de
hemoperitônio e rotura no corno uterino direito com
DFSDBEFDN5VCBTFPWÈSJPTGPSBNQSFTFSWBEPT
O ato cirúrgico não teve intercorrências, com
TBOHSBNFOUP IBCJUVBM 'PSBN BENJOJTUSBEPT OP QFroperatório, quatro litros de cristaloides. Hemograma
realizado no pós-operatório imediato revelou hemo-
88
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
HMPCJOB EF HE- GPSBN FOUÍP JOGVOEJEPT N-
EFDPODFOUSBEPEFIFNÈDJBTFN-CPMTBT
EF
plasma. Manteve-se hemodinamicamente estável,
com diurese preservada, sem queixas.
3FWJTÍP MBCPSBUPSJBM BQØT IPSBT EB DJSVSHJB
SFWFMPVIFNPHMPCJOBEFHE-IFNBUØDSJUP
QMBRVFUBTNN'PSBNJOGVOEJEPTNBJT
mL de concentrado de hemácias. A paciente evoluiu
bem e recebeu alta no segundo dia do pós-operatório.
DISCUSSÃO
Gravidez ectópica é aquela em que o embrião se
implanta e se desenvolve fora do endométrio uterino.
É uma condição comum com risco imediato de hemorragia e riscos tardios de infertilidade e recorrência. O risco de rotura em uma amostra estudada era
EF EBT FDUPDJFTFT 2VBUSP GBUPSFT BVNFOUBN P
risco de rotura: nunca ter usado métodos anticoncepDJPOBJT03<>
IJTUØSJBEFEBOPUVCÈSJPBTTPDJBEPËJOGFSUJMJEBEF03<>
JOEVÎÍPEB
PWVMBÎÍP03<>
FBMUPTOÓWFJTEFβ-HCG
(pelo menos 10.000 U/L) quando a gravidez ectópica
ÏTVTQFJUBEB03<>
3
Com relação ao local de implantação nas tubas, a
SFHJÍPNBJTDPNVNÏBNQVMBS
TFHVJEBQFMB
ÓTUNJDB
FQFMBGÓNCSJBM
A implantação cornual, também chamada intersticial, ocorre na junção da tuba com o corpo uterino,
FDPSSFTQPOEFBEBTHFTUBÎÜFTUVCÈSJBT1FSDFbe-se que se trata de implantação menos comum,
que ocorre na porção da tuba localizada dentro da
QBSFEF NVTDVMBS VUFSJOB 5BM MPDBMJ[BÎÍP FYQMJDB PT
resultados inconclusivos da ultrassonografia transvaginal na diferenciação entre a gestação eutópica
e ectópica.
Com relação à conduta, o quadro hemodinâmico
instável da paciente apontava hemorragia grave e
exigia intervenção cirúrgica de emergência.4 Isso fez
com que a conduta expectante e o tratamento medicamentoso fossem descartados, tanto pelo quadro
clínico quanto pela dúvida diagnóstica.
A laparotomia foi diagnóstica e terapêutica e
mostrou rotura do corno uterino com hemoperitônio.
Com relação à via de acesso – laparotomia ou laparoscopia – a instabilidade hemodinâmica é uma contraindicação a realização desta última. Outro ponto
favorável à escolha da laparotomia, no caso dessa
(SBWJEF[FDUØQJDBDPSOVBMSPUBEFTDSJÎÍPEFVNSBSPMPDBMEFJNQMBOUBÎÍPUVCÈSJBFTVBEJýDVMEBEFEJBHOØTUJDB
paciente, é a contraindicação relativa à abordagem
laparoscópica no caso de gestação ectópica cornual.
A abordagem cirúrgica, no caso de uma gestação
ectópica cornual, é diferente daquela adotada nas
localizações mais distais da tuba uterina: ístmica,
ampular e fimbrial. Isso porque a região cornual possui rico suprimento sanguíneo, proveniente tanto da
vasculatura uterina quanto da ovariana. Além disso,
devido à localização intramural da tuba, o embrião é
envolto por uma dupla camada muscular miometrial.
7ÈSJBT UÏDOJDBT QPEFN TFS VTBEBT QBSB P USBUBmento da gravidez intersticial. Elas dependem do tamanho do embrião e da capacidade de hemostasia.
A hemostasia pode ser melhorada com a infiltração
OP NFTPTTBMQJOHF EF WBTPQSFTTJOB 6* FN N-
EF4'"DPSOPTUPNJBMJOFBSDPOTJTUFFNJODJTÍP
do manto miometrial acima da massa e remoção do
produto gestacional com fórceps compressivo ou
hidrodissecção, com hemostasia por eletrocautério
uni ou bipolar. A excisão ou ressecção cornual é a
remoção do manto miometrial (superficial) (miniexcisão) ou do manto e de sua base (profundo) (excisão), quando a massa é muito larga e há necessidade
de um bom plano de incisão. A ressecção em cunha
é a técnica tradicional de laparotomia usada antes
do advento da laparoscopia, em que são removidas
o produto gestacional e o miométrio ao redor, com
posterior hemostasia e sutura do útero.
CONCLUSÃO
'PJBQSFTFOUBEPVNDBTPQPVDPDPNVNEFHSBWJEF[UVCÈSJBDPSOVBMSPUBEBTHFTUBÎÜFTUVCÈrias), de difícil diagnóstico, que gerou risco de morte
para a paciente e foi tratada por laparotomia e limpeza da cavidade. A rápida evolução do caso devido
à emergência da situação prejudicou a discussão de
condutas alternativas por parte da equipe médica.
Deve-se orientar a paciente de que todo procedimento pode afetar sua fertilidade. Apesar de todos
os riscos, nenhum deles é maior do que a morbidade e a mortalidade devido à rotura de uma gestação
ectópica.
REFERÊNCIAS
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PVUDPNF"N+0CTUFU(ZOFDPM
4.
#BSOIBSU,&DUPQJDQSFHOBODZ/&OHM+.FE+VMZ
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
89
RELATO DE CASO
Lesão isolada de pâncreas secundária
a trauma contuso
Isolated pancreatic injury due to blunt trauma
Débora Cristina Guerra Amaral1'BCJBOB.PSBFT.PSFJSB1(JTFMF"MBOBEF'SFJUBT%VBSUF1, Henrique Xavier de
Miranda Capanema1)VHP-FPOBSEPEF0MJWFJSB'BSOFUJ1.BSJBOB.PVSB2VJOUÍP4JMWB1/BUIÈMJB5FJYFJSB1BMMB
#SBHB13BGBFMMB.JOVDDJ(VJNBSÍFT-PQFT1, Wilson Luiz Abrantes
RESUMO
1
Acadêmicos do 10º Período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT
(FSBJT6'.(
QFSÓPEP
0SJFOUBEPSo.ÏEJDPEP)PTQJUBM6OJWFSTJUÈSJP3JTPMFUB
5PMFOUJOP/FWFT6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT
6'.(
O trauma abdominal contuso raramente causa lesão isolada do pâncreas. O objetivo
deste trabalho é relatar a abordagem de paciente com trauma contuso e lesão isolada
do pâncreas com secção completa do ducto pancreático diagnosticada por colangioQBODSFBUPHSBGJBSFUSØHSBEBFOEPTDØQJDB$13&
FEJTDVUJSTVBEJGJDVMEBEFEJBHOØTUJDB
FBTBMUFSOBUJWBTDJSÞSHJDBTQBSBTFVUSBUBNFOUP'PJSFBMJ[BEBQBODSFBUFDUPNJBEJTUBM
(corpo-cauda), esplenectomia total e jejunostomia com boa evolução.
Palavras-chave:1ÉODSFBTMFTÜFT$POUVTÜFT$POUVTÜFTEJBHOØTUJDP$POUVTÜFTUFSBQJB
Pancreatectomia.
ABSTRACT
Blunt abdominal trauma rarely leads to pancreatic injury. Objective: This study aims to
report a case of blunt abdominal trauma and isolated pancreatic injury with complete section of the pancreatic duct diagnosed by endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP). Will be discussed diagnostic difficulties and surgical alternatives.
Key words: Pancreas/injuries; Contusions; Contusions/diagnosis; Contusions/therapy;
Pancreatectomy.
INTRODUÇÃO
Instituição:
)PTQJUBM6OJWFSTJUÈSJP3JTPMFUB5PMFOUJOP/FWFT6'.(
Endereço para correspondência:
3VB5BCFMJÍP'FSSFJSBEF$BSWBMIPOBQU
$JEBEF/PWB
#FMP)PSJ[POUF.JOBT(FSBJT
$&1
Email: [email protected]
90
A lesão do pâncreas secundária ao trauma contuso é rara, principalmente quando ocorre lesão isolada do órgão com secção ductal.
A localização anatômica do pâncreas no retroperitônio, cruzando a coluna lombar, e sua localização retroperitoneal favorece, ao mesmo tempo, maior risco de
lesão pela coluna que é mais rígida, e amortecimento da sintomatologia com dificuldade diagnóstica, respectivamente.1
O resultado dessas interrelações é o diagnóstico tardio, e o agravamento das
condições locais e sistêmicas.
Este trabalho objetiva relatar a evolução de paciente com lesão isolada de pâncreas, por trauma contuso, tratado por pancreatectomia distal (corpo caudal), com
esplenectomia e jejusnostomia.
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
Lesão isolada de pâncreas secundária a trauma contuso
RELATO DE CASO
1BDJFOUFDPNBOPTEFJEBEFTFYPGFNJOJOPWÓtima de trauma contuso abdominal causado por queEB EF FTDBEB BQSPYJNBEBNFOUF EFHSBVT "QSFsentou dor abdominal, logo após o acidente, leve e
difusa, com náusea, vômitos e intolerância alimentar.
Houve intensificação da dor nas 10 horas que se seHVJSBNBPUSBVNBMFWBOEPBQBDJFOUFBP1SPOUP4PDPSSP EP )PTQJUBM 3JTPMFUB 5PMFOUJOP /FWFT )35/
EB 6OJWFSTJEBEF 'FEFSBM EF .JOBT (FSBJT 6'.(
FN#FMP)PSJ[POUF
Apresentava-se, à admissão hospitalar, com dor
abdominal difusa, em fincada, intensa e constanUF JEFOUJGJDBEB OP BOEBS TVQFSJPS Ë QBMQBÎÍP DPN
BCEÙNFO EJTUFOEJEP F UJNQÉOJDP 'PJ TVCNFUJEB B
UPNPHSBGJB DPNQVUBEPSJ[BEB 5$
RVF FWJEFODJPV
contusão de pâncreas, líquido peri-hepático, peripancreático, retrogástrico, e na goteira esquerda e
DBWJEBEFQÏMWJDB'PJJEFOUJGJDBEBUBNCÏNEJTUFOTÍP
dos cólons ascendente e transverso.
Os exames laboratoriais revelaram: hemoglobina
HE- IFNBUØDSJUP MFVDØDJUPT UPUBJT mm3QMBRVFUBTNN3BNJMBTF6-WBMPS
EFSFGFSÐODJBB6-
A paciente foi encaminhada, no dia seguinte, ao
)PTQJUBM EBT $MÓOJDBT EB 6'.( QBSB B SFBMJ[BÎÍP EF
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
$13&
"JOKFÎÍPEFDPOUSBTUFEFNPOTUSPVRVFPEVDto pancreático principal apresentava aspecto habitual
até a topografia do colo, onde se observou interrupção
e escape maciço de contraste, impossibilitando a visibilização do ducto corporal e caudal. Concluiu-se que
houve ruptura total do ducto pancreático principal,
sem possibilidade de tratamento endoscópico, compaUÓWFMDPNMFTÍPQBODSFÈUJDBDMBTTF***'JHVSB
2VBOEP B QBDJFOUF SFUPSOPV BP )35/ PQUPVTF
pela conduta cirúrgica . Quarenta e oito horas após o
trauma, a paciente foi submetida à pancreatectomia
distal (corpo caudal), esplenectomia total e jejunosUPNJBTFNJOUFSDPSSÐODJBT
Evoluiu com glicemias estáveis, amilase sérica em
redução, alimentando-se pela jejunostomia por quatro dias, sem queixas, com bom controle da dor por
analgésicos e em uso de antibiótico profilático.
O exame anatomopatológico evidenciou pancreatite aguda, com esteatonecrose em organização,
baço com hematomas intraparenquimatosos e periesplenite aguda fibrino-purulenta, linfonodos com
hiperplasia linfóide reacional.
Figura 1 - Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPER) com interrupção e escape maciço de contraste, impossibilitando
a visibilização do ducto corporal e caudal.
Apresentou, no quarto dia de pós-operatório, taquipneia, e evolução nos dias subsequentes com diminuição de murmúrio vesicular em base pulmonar
direita. À radiografia de tórax, mostrou condensação
FNCBTFQVMNPOBSEJSFJUBDPNEFSSBNFQMFVSBM'PJ
feita a administração de antibiótico venoso (levofloYBDJOB
QPSUSÐTEJBTFEFQPJTQFMBWJBPSBM"BMUB
hospitalar ocorreu dois dias depois, com previsão de
SFUPSOP BNCVMBUPSJBM FN EJBT DPN QSFTDSJÎÍP EF
analgésico, antibiótico oral e vacinas.
DISCUSSÃO
A lesão do pâncreas pode ocorrer no trauma penetrante ou contuso. A lesão do órgão, em ambas as
situações, associa-se, na maioria dos casos, com a
lesão de outras estruturas (vísceras e vasos). A manifestação clínica decorrente das estruturas lesadas é
responsável pela indicação de laparotomia na qual é
identificada a lesão pancreática.
/PUSBVNBDPOUVTPDPNMFTÍPJTPMBEBEPØSHÍPP
primeiro desafio é o diagnóstico.1/PDBTPEFTDSJUP
apesar da ruptura total do ducto pancreático, comQSPWBEBQFMB$13&IPVWFEPSMFWFBNPEFSBEBRVF
fez a paciente procurar assistência médica dez horas
após o acidente. Os fatores responsáveis pela discreta sintomatologia foram, provavelmente, o bloqueio
pelo retroperitônio, baixo poder de irritação do tripsinogênio extravasado e o bloqueio funcional do órgão pelo trauma.1
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
91
Lesão isolada de pâncreas secundária a trauma contuso
As lesões pancreáticas podem ser classificadas
EFBDPSEPDPNBEFTDSJÎÍPEB5BCFMB
Tabela 1 - Escala de graduação do trauma pancreático segundo a American Association for the Surgery of Trauma
Grau
Descrição da lesão
I
Hematoma: Contusão menor sem lesão ductal.
Laceração: Laceração superficial sem lesão ductal.
II
Hematoma: Contusão maior sem lesão ductal ou perda tecidual.
Laceração: Laceração maior sem lesão ductal ou perda tecidual.
III
Laceração: Transecção distal ou lesão parenquimatosa com
lesão ductal.
IV
Laceração: Transecção proximal (à direita da veia mesentérica
superior) ou lesão parenquimatosa envolvendo a ampola.
V
Laceração: Destruição maciça da cabeça do pâncreas.
A abordagem do trauma pancreático depende de
diversos fatores como a localização anatômica e o
grau da lesão4, a coexistência de lesão em outros órgãos, a estabilidade hemodinâmica do paciente e os
recursos médico-hospitalares disponíveis.
As lesões grau I e II podem ser tratadas conservaEPSBNFOUF OP USBVNB DPOUVTP "T MFTÜFT *** F *7 OB
maioria dos casos, são tratadas cirurgicamente embora possa ser defensável a abordagem conservadora.
A lesão pancreática associada à de outras vísceras torna a irritação peritoneal exuberante, o que favorece a indicação precoce da laparotomia.
O aumento da amilase no trauma contuso não possui especificidade para o diagnostico de trauma pancreático. Aumento leve ou moderado pode ocorrer,
tanto nas lesões de vísceras ocas quanto no trauma do
próprio pâncreas. O seu aumento ocorre, em mais de
EPTDBTPTBQØTUSÐTIPSBTEPUSBVNB"MFTÍPQBOcreática está presente, em geral, quando o aumento é
exorbitante, como observado neste relato.8,9
" 5$ DPOUJOVB TFOEP B HSBOEF SFTQPOTÈWFM QFMB
revolução ocorrida no diagnostico e terapêutica no
trauma contuso./PQSFTFOUFDBTPNPTUSPVJNBHFN
sugestiva de ruptura completa do pâncreas com a
QSFTFOÎBEFMÓRVJEPQFSJQBODSFÈUJDP'JH
" $13& EFWF TFNQSF TFS SFBMJ[BEB OP USBVNB
abdominal contuso recente, quando há suspeita de
MFTÍP QBODSFÈUJDB 4VB NBJPS WBOUBHFN Ï B EFUFSminação precisa do grau e da extensão das lesões,
principalmente a integridade anatômica ou não do
ducto pancreático, dado fundamental para a escolha
do procedimento cirúrgico. A colangioressonância
QPEFTFSBBMUFSOBUJWBË$13&DPOUVEPPUFNQPFYJgido no preparo e na realização torna o procedimen-
92
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
to inadequado para a urgência. As principais desvanUBHFOTEB$13&TÍPTVBJOEJTQPOJCJMJEBEFOBNBJPSJB
dos centros de traumas e sua restrição ao paciente
hemodinamicamente instável.10.
/FTUF SFMBUP P QBDJFOUF FSB QPSUBEPS EF MFTÍP
completa do ducto pancreático principal, no corpo
EB HMÉOEVMB MFTÍP HSBV ***
'JH F GPJ TVCNFUJEP
à pancreatectomia distal (corpo caldal), esplenectomia total e jejunostomia. A pancreatectomia distal no
trauma pode ser realizada, habitualmente, sem esplenectomia e jejunostomia.11 /FTUF DBTP B FYJTUÐODJB
de intensa reação inflamatória nos tecidos peripancreaticos tornou inviável a preservação do baço. A jejunostomia foi a via alternativa de alimentação diante
da possibilidade de a reação inflamatória interferir
com a nutrição do paciente.
Deve-se realizar a imunização para Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophiilus
influenzae UJQP # RVBOEP B FTQMFOFDUPNJB GPS JOFWJtável. Deve ser realizada, preferencialmente, duas seNBOBTBOUFTEBDJSVSHJBRVBOEPFMFUJWBPVFNDBTP
de urgência, no 14º dia de pós operatório11.
As principais complicações da pancreatectomia
distal são: diabetes mellitusQSFDPDFB
GJTUVMB
QBODSFÈUJDB
PCTUSVÎÍPJOUFTUJOBMFTBOHSBNFOUPQØTPQFSBUØSJP
.
/FTUFDBTPOÍPIPVWFDPNQMJDBÎÍPEJSFUBNFOUF
ligada ao procedimento cirúrgico, como fistula, heNPSSBHJB/PRVJOUPEJBGPJJEFOUJGJDBEBBQSFTFOÎB
de condensação pulmonar à radiografia do tórax,
abordada com a administração de antibióticos, com
sucesso terapêutico.
REFERÊNCIAS
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Lesão isolada de pâncreas secundária a trauma contuso
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UPUIFQBODSFBTJUTTJHOJýDBODFBOEMJNJUBUJPOT"OO4VSH
+VMZ
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&JCM(%JTUBMQBODSFBUFDUPNZJODJEFODFPGQPTUPQFSBUJWFEJBCFUFT+(BTUSPJOUFTU4VSH4FQ
-JMMFNPF,%,BVTIBM4$BNFSPO+-4PIO5"1JUU)":FP$+%JTUBMQBODSFBUFDUPNZJOEJDBUJPOTBOEPVUDPNFTJOQBUJFOUT
"OO4VSH.BZ
EJTDVTTJPO
11. "CSBOUFT8-4JMWB3$03JBOJ&#'SFJUBT.".1SFTFSWBÎÍPEF
CBÎP OB QBODSFBUFDUPNJB EJTUBM QPS USBVNB 3FW $PM #SÈT $JS
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
93
RELATO DE CASO
Dor precordial em jovem portadora de
arterite de Takayasu: relato de caso
Typical chest pain in a young woman with Takayasu´s
arteritis: case report
Aline Costa Calixto1"NBOEB'FSSFJSBEPT4BOUPT1"OJFMMF,BSJOF.BSUJOT7JFJSB1#SVOB"TTJT$IBWFT1, Carla
Maia Ligeiro1$BSPMJOB#BUJTUBF4JMWB1, Érica Carla Lage de Oliveira1(BCSJFMB.B[[BSPMP.BSDPOEFT7JFJSB1,
-VDJBOB$SJTUJOBEPT4BOUPT4JMWB RESUMO
1
"DBEÐNJDPTEPEÏDJNPQFSÓPEPEB'BDVMEBEFEF
.FEJDJOB'.
EB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT
6'.(
Professora adjunta do Departamento de Clínica Médica
EB'.EB6'.(
&TUFBSUJHPPCKFUJWBBMFSUBSQBSBBSFMBÎÍPFOUSFBSUFSJUFEF5BLBZBTVFTÓOESPNFDPSPOBSJBOBBHVEBQPSNFJPEFSFMBUPEFDBTPEFQBDJFOUFGFNJOJOPEFBOPTEFJEBEF
Palavras-chave:"SUFSJUFEF5BLBZBTVEJBHOØTUJDP"SUFSJUFEF5BLBZBTVUFSBQJB%PS/P
1FJUP7BTDVMJUF
ABSTRACT
This article aims to call attention to the relationship between Takayasu`s arteritis and
acute coronary syndrome, through a case repport of a 27-years-old woman patient.
Key words: Takayasu’s arteritis/diagnosis; Takayasu’s arteritis/therapy; Chest PAIN;
Vasculitis.
INTRODUÇÃO
"BSUFSJUFEF5BLBZBTV"5
ÏVNBWBTDVMJUFHSBOVMPNBUPTBUSBOTNVSBMQSPHSFTTJva, de etiologia desconhecida, que acomete a aorta, seus principais ramos e a artéria
pulmonar. Provoca estenoses e, raramente, dilatações, fístulas, aneurismas, comunicações arteriais e circulação colateral. Incide principalmente em mulheres (9:1),
DPNJEBEFNÏEJBEFBOPTFEFEFTDFOEÐODJBBTJÈUJDBPVPSJFOUBM1
Pode produzir lesões cardiocirculatórias graves, em especial, a isquemia miocárdica.3&TUFBSUJHPSFMBUBBBTTPDJBÎÍPFOUSF"5FEPSQSFDPSEJBMUÓQJDBEFDPSPOBriopatia.
RELATO DE CASO
Instituição:
)PTQJUBMEBT$MÓOJDBTEB6'.(
Endereço para correspondência:
6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT'BDVMEBEFEF
Medicina, Departamento de Clínica Médica
"W1SPGFTTPS"MGSFEP#BMFOBTBMB
4BOUB&GJHÐOJB
CEP: 30130-100
#FMP)PSJ[POUF.(#SBTJM
Email: [email protected]
94
1BDJFOUFEPTFYPGFNJOJOPDPNBOPTEFJEBEFGFPEFSNBQPSUBEPSBEF"5IÈ
TFJTBOPTBENJUJEBOP1SPOUP"UFOEJNFOUPEP)PTQJUBMEBT$MÓOJDBTEB6'.(DPN
precordialgia moderada, em queimação, iniciada em repouso, há dois dias, irradiada para membro superior esquerdo, e parestesia. Há duas semanas, apresentou 30
min de precordialgia em queimação após esforço, que melhorou em repouso.
)JTUØSJBQSFHSFTTBEFBDJEFOUFWBTDVMBSFODFGÈMJDP"7&
JTRVÐNJDPIÈNFTFT
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
%PSQSFDPSEJBMFNKPWFNQPSUBEPSBEFBSUFSJUFEF5BLBZBTVSFMBUPEFDBTP
Ao exame físico, as medidas de pressão arterial
OPT NFNCSPT TVQFSJPSFT GPSBN EF NN)H F
Ë FTRVFSEB F Ë EJSFJUB SFTQFDUJWBNFOUF QVMTPTSBEJBJTNFOPTJOUFOTPTËFTRVFSEBQSFTFOÎBEF
sopros carotídeo e abdominal.
O ECG não evidenciou alterações e a dosagem de
USPQPOJOBGPJNFOPSRVF73
/PWP&$(
duas horas após, tampouco mostrou sinais de isqueNJBBHVEB"UPNPHSBGJBDPNQVUBEPSJ[BEB5$
DPOtrastada do tórax evidenciou aorta ascendente com
39 mm de diâmetro e extensa calcificação em sua
QBSFEFTFNTJOBJTEFEJTTFDÎÍP'JH
DISCUSSÃO
" "5 QPEF MFWBS Ë BVTÐODJB PV Ë EJNJOVJÎÍP EPT
pulsos periféricos, claudicação, hipertensão arterial sistêmica de difícil controle, cefaleia, retinopatia, síndrome do arco aórtico, tromboarteriopatia e convulsões.
/ÍPPCTUBOUFQPEFTFSBTTJOUPNÈUJDBFNBUÏEPT
casos.4 A taxa de sobrevida em 10 anos após o diagnósUJDPÏEF,, entretanto, sua morbidade é elevada.
A dor precordial apresentada pela paciente, apesar de não confirmada causa isquêmica, apresentou-se tipicamente como síndrome coronariana aguda.
1PSUSBUBSTFEFQPSUBEPSBEF"5FQFMBIJTUØSJBQSFHSFTTBEF"7&JTRVÐNJDPBIJQØUFTFEJBHOØTUJDBEF
infarto agudo do miocárdio representou alerta diagnóstico, devendo compor a vigilância em sua abordagem para intervenção adequada e oportuna sempre
que necessária.
CONCLUSÃO
""5IBKBWJTUBTVBFMFWBEBNPSCJEBEFEFWFTFS
sempre aventada como hipótese diagnóstica diante
de paciente feminina, jovem, com sintomatologia de
isquemia miocárdica.
Figura 1 - TC de tórax mostrando aorta ascendente
dilatada e com extensa calcificação de parede.
O Ecocardiograma transtorácico mostrou dilataÎÍP EF SBJ[ EF BPSUB EF NN OB SFHJÍP EPT BOÏJT
EF 7BMTBMWB 0 UFTUF FSHPNÏUSJDP OB VSHÐODJB OÍP
evidenciou alterações clínicas nem eletrocardiográficas, apesar de evidenciar redução da capacidade
funcional cardíaca.
3FDFCFVBMUBIPTQJUBMBSBQØTRVBUSPEJBTBTTJOUPmática, continuando sob controle ambulatorial.
REFERÊNCIAS
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3BEJBM/PW
7JFDJMJ 13 1BNQMPOB % $FTFOB '): -V[ 1-"OHJOB JOTUÈWFM
devida a comunicação entre artéria coronária e artéria pulmoOBSEJSFJUBFNQBDJFOUFDPNBSUFSJUFEF5BLBZBTV"SR#SBTEF
$BSEJPM
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#BSSPT3$PSSFJB+1FESPTP4$PSSFJB$5BWBSFT+3FJT"3PDIB/"SUFSJUFEF5BLBZBTVDMÓOJDBUFSBQÐVUJDBJNQPSUÉODJBEP
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BM5BLBZBTVBSUFSJUJTJODIJMESFO+3IFVNBUPM
$BTUFMMBOPT";$BNQPT-"-JQIBVT#-.BSJOP+$,JTT.)
4JMWB$"5BLBZBTVTBSUFSJUJT"O1FEJBUS#BSD
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
95
RELATO DE CASO
Eclâmpsia – relato de caso
Eclampsia – a case report
3FOBUP4JMWB%SVNNPOE17JOÓDJVT4JMWFJSB'POTFDB1.BUIFVT-FWZEF"MNFJEB5BWFJSBEF4PV[B1'SFEFSJDP
Pimenta1.ÈSJP%JBT$PSSÐB+ÞOJPS
RESUMO
1
Acadêmicos do 10º período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOB'.
EB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF
.JOBT(FSBJT6'.(
Professor Adjunto, Departamento de Ginecologia e
0CTUFUSÓDJB'.6'.(
A eclâmpsia caracteriza-se pela ocorrência de uma ou mais convulsões em gestantes
com pré-eclâmpsia, não portadoras de doenças neurológicas que as justifiquem. É
importante causa de morbimortalidade materna e fetal exigindo intervenção imediata.
&TUFSFMBUPEFTDSFWFQBDJFOUFDPNBOPTEFJEBEFMFVDPEFSNBQSJNJHFTUBJEBEF
HFTUBDJPOBMEFTFNBOBTFTFJTEJBTJOUFSOBEBBQØTEPJTFQJTØEJPTEFDPOWVMTÍPFN
6OJEBEFEF1SPOUP"UFOEJNFOUP"QSFTFOUBWBQSFTTÍPBSUFSJBMTJTUÐNJDBEF
NN)HGSFRVÐODJBDBSEÓBDBEFCQNFSFTQJSBUØSJBEFJSQN0UÙOVTVUFSJOPFSB
OPSNBMDPNDPMPMPOHPQPTUFSJPSFGFDIBEPFCBUJNFOUPDBSEÓBDPGFUBMEFCQN
'PJJOJDJBEPDPOUSPMFQSFTTØSJDPDPNIJESBMB[JOBTFNTVDFTTP0QUPVTFQPSJOUFSrupção da gestação por parto cesáreo sob anestesia geral. Esse problema obstétrico
caracteriza-se, essencialmente, por incertezas, dúvidas, divergências, e controvérsias,
quando analisado em seus mais variados aspectos de análise.
Palavras-chave:&DMÉNQTJB&EFNB&ODFGÈMJDP&QJMFQTJB)JQFSUFOTÍP$PNQMJDBÎÜFT
OB(SBWJEF[1VFSQÏSJP
ABSTRACT
The eclampsia is characterized by the occurrence of one or more seizures in patients with
pre-eclampsia, not suffering from neurological diseases that can justify these attacks. It
is an important cause of maternal and fetal morbidity and mortality requiring immediate action. We describe a case of eclampsia in a patient with 20 years old, leukoderma,
primigravida, gestational age 36 weeks ad and 6 days. Admitted to Hospital das Clínicas
of UFMG after two episodes of seizure in UPA. Patient had blood pressure of 180/120
mmHg, tachycardia (120 bpm) and respiratory rate of 24 bpm. Showed normal uterine
tone, long neck, and later closed and the fetal heart rate of 144bpm. BP control was initiated with hydralazine without success. We opted for termination of pregnancy by cesarean section under general anesthesia. This problem in obstetrics is characterized mainly
by uncertainties, doubts, disagreements, controversies in all the aspects considered.
Key words: Eclampsia; Brain Edema; Epilepsy; Hypertension; Pregnancy Complications;
Puerperium.
INTRODUÇÃO
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB6'.(
Endereço para correspondência:
"W1SPG"MGSFEP#BMFOB
#FMP)PSJ[POUF.(#SBTJM
Cep 30130-100
Email: [email protected]
96
A doença hipertensiva específica da gravidez ou pré-eclâmpsia, é a entidade
mais importante dentre as que se manifestam ou se agravam durante a evolução
do ciclo grávido puerperal. Associam-se a ela altos índices de morbimortalidade
materna e fetal.
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
Eclâmpsia – relato de caso
3FQSFTFOUBEPFOÎBFYDMVTJWBEBTFHVOEBNFUBEF
da gravidez, principalmente após a vigésima quarUBTFNBOB4VBPDPSSÐODJBÏSBSBBOUFTEBWJHÏTJNB
semana de gestação (toxemia precoce), quando se
associa à neoplasia trofoblástica gestacional e às síndromes antifosfolípides.1
A eclâmpsia é a manifestação convulsiva ou comatosa da pré-eclâmpsia, isolada ou associada à
hipertensão arterial sistêmica materna preexistente.
5SBUBTFEFJOUFSDPSSÐODJBFNFSHFODJBMDPNEJTUSJCVJção universal, estando comprovada sua incidência
crescente, apesar das tentativas e medidas instituídas
para seu controle.3,4
Estima-se, nos países desenvolvidos, incidência
FNUPSOPEFQBSUPTFORVBOUPOP#SBTJMFNIPTQJUBJTVOJWFSTJUÈSJPTPDPSSFBQSPYJNBEBNFOUFFN
das gestações.1 As complicações dependem de variáveis diretamente ligadas ao binômio materno-fetal e
à qualidade assistencial prestada nos centros primários, secundários ou terciários, nos quais se dispõe
de terapia intensiva.
A eclâmpsia é a forma mais grave dos distúrbios
hipertensivos, que continuam presentes entre as complicações obstétricas mais importantes.1 Apresenta
evolução insidiosa e grave em proporções mundiais,
acompanhada de elevada morbiletalidade materno-fetal, principalmente em países em desenvolvimento. A
FDMÉNQTJBQBSFDFSFTQPOTÈWFMQPSNPSUFTNBUFSnas anuais decorrentes de hemorragia cerebral, edema agudo de pulmão, insuficiência renal aguda, insuficiência hepática com ou sem coagulação intravascular
disseminada, complicações respiratórias secundárias
à broncoaspiração de conteúdo gástrico, que podem
acontecer em forma isolada ou associados entre si.1
A prevenção da eclâmpsia é feita com efetiva assistência pré-natal na atenção primária, complementada
pela atenção secundária aos grupos de risco. Até que
se tenha diagnóstico diferencial, a convulsão em gestação avançada deve ser considerada como diagnóstico de
eclâmpsia . A melhor conduta requer a adoção de protocolos padronizados em serviços de nível terciário. Orienta-se a conduta assistencial para medidas gerais de suporte
cardiorrespiratório, terapia anticonvulsivante, tratamento
anti-hipertensivo e conduta obstétrica resolutiva.1
RELATO DE CASO
--3BOPTMFVDPEÏSNJDBQSJNJHFTUBDPNIJTUØSJBGBNJMJBSEFIJQFSUFOTÍPBSUFSJBMTJTUÐNJDB)"4
e diabetes mellitus (DM). O pré-natal constou de três
consultas sem relato de intercorrências. Admitida
na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) na trigésima sexta semana e seis dias de gravidez em decorrência de de lipotímia e vômito. Ao receber alta da
UPA, apresentou crise convulsiva acompanhada de
trauma crânio-encefálico, não presenciada por méEJDP BVNFOUP EB QSFTTÍP BSUFSJBM TJTUÐNJDB NN)H
TFOEP NFEJDBEB DPN 4VMGBUP EF .BHOÏTJP
F%JB[FQBN"QSFTFOUBWB(MBTHPXEFBQØTBDSJTF DPOWVMTJWB 'PJ USBOTGFSJEB BP )PTQJUBM EBT $MÓOJDBT )$
QFMP 4FSWJÎP EF "UFOEJNFOUP .ØWFM EF
6SHÐODJB4".6
POEFUFWFPVUSBDSJTFDPOWVMTJWB
Apresentava-se, à admissão, torporosa, sonolenta,
não orientada, respondendo a comandos. A pressão
BSUFSJBMTJTUÐNJDBFSBEFNN)HFBGSFRVÐODJBDBSEÓBDBEFCQNFSFTQJSBUØSJBJSQN"QSFsentava tônus uterino normal, colo longo, posterior
e fechado e batimento cardíaco fetal de 144 bpm.
Provideniou-se sua internação hospitalar devido ao
SJTDPEFFDMÉNQTJB'PSBNBENJOJTUSBEBTUSÐTEPTFT
EF)JESBMB[JOBNH
DPNJOUFSWBMPEFNJODPN
SFEVÎÍPQSFTTØSJDBNN)H
'PJGFJUBDBSEJPtocografia que revelou padrão ondulatório com linha
EF CBTF EF CQN "QSFTFOUBWB WBMPSFT FMFWBEPT
EF -%) 6-
NBHOÏTJP TÏSJDP NHE-
F
ÈDJEPÞSJDPTÏSJDPNHE-
0FYBNFEFVSJOBSPUJOBNPTUSPVQSPUFJOÞSJBEFQPSÏNBBNPTUSB
FTUBWB DPOUBNJOBEB FQJUÏMJPTDBNQP
0QUPVTF
pela utilização de Misoprostol, mas não houve efeito
UFSBQÐVUJDP"QSFTFOUBWB(MBTHPXDPNIJQFSSFGMFxia em membro inferior esquerdo, e Hoffman bilateSBM/BUPNPHSBGJBDPNQVUBEPSJ[BEBEFDSÉOJP5$$
visualizaram-se hipodensidades biparieto-occiptais,
DPNQBUÓWFJT DPN FODFGBMPQBUJB IJQFSUFOTJWB 'PJ
submetida à interrupção da gestação sob anestesia
geral. A cesárea foi realizada no mesmo dia, sem intercorrências, com extração de feto vivo, masculino,
"QHBS/PQVFSQÏSJPJNFEJBUPSFDFCFV4VMGBUPEF
.BHOÏTJPQBSBQSFWFOJSDPOWVMTÍPQPSIPSBT
QØTQBSUPFDBQUPQSJMNHFNWJHÐODJBEFQSFTTÍP
BSUFSJBMEFNN)HDPNEJGÓDJMDPOUSPMF3FDFbeu alta no terceiro dia depois da cirurgia.
DISCUSSÃO
A eclâmpsia representa grave complicação da gravidez, caracterizada pela ocorrência de convulsões.
É acidente agudo, sendo a forma mais grave da pré3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
97
Eclâmpsia – relato de caso
-eclâmpsia.8 O espasmo generalizado das arteríolas
afeta a maioria dos órgãos, causando sua falência e
colocando em risco a vida da mãe e a do feto .Por isso,
exige intervenção precoce.9/BNÍFPTFGFJUPTJODMVFN
problemas: respiratórios (asfixia, aspiração de vômito,
edema pulmonar, broncopneumonia), cardíacos (falência cardíaca), neurológicos (hemorragia, trombose,
edema), renais (insuficiência renal aguda), hepáticos
(necrose do fígado, aumento das enzimas hepáticas),
hemólise, redução da contagem de plaquetas, coagulopatia de consumo (CDC), distúrbios visuais (cegueira
temporária devido a edema da retina), ferimentos durante as convulsões (fraturas ou traumatismo cranioencefálico). As principais causas de morte materna na
eclâmpsia são hemorragia intracerebral, complicações
pulmonares, insuficiência renal, insuficiência hepática
e falência de mais de um órgão.10 Para o feto, a pré-eclâmpsia está associada com a redução do débito
sanguíneo da placenta que resulta em hipóxia, restriÎÍP EF DSFTDJNFOUP JOUSBVUFSJOP $*63
F FN DBTPT
graves, nascimento de feto morto. A hipóxia pode causar lesões cerebrais se for grave ou prolongada e resultar em deficiência mental ou física no récem- nascido.
Embora a hipertensão na gravidez afete múltiplos
órgãos maternos, o acometimento cerebrovascular é resQPOTÈWFMQPSEBTNPSUFT As mudanças cerebrovasculares que ocorrem na eclâmpsia são semelhantes
àquelas da encefalopatia hipertensiva, incluindo perda
da autorregulação do fluxo sanguíneo, hiperperfusão e
edema13,14, o que é reforçado pelos achados de neuroimagem e por sua reversibilidade clínica em dias ou semanas do pós-parto, que indica não se tratar de necrose isquêmica. O mecanismo de edema na eclâmpsia é mais
provavelmente angiogênico, com perda de função da
barreira hemato-encefálica. Há expansão do espaço extracelular e compressão progressiva, resultando nas manifestações clínicas da eclâmpsia, inclusive a convulsão.
CONCLUSÕES
Este relato reforça a necessidade de diagnóstico
rápido e intervenção precoce na eclâmpsia. A paciente apresentou manifestações clínicas agudas,
que apesar dos esforços em se tratar a hipertensão de
forma medicamentosa, somente só foi resolutiva após
BFYUSBÎÍPEPGFUP3FWFMBUBNCÏNBJNQPSUÉODJBEP
monitoramento da evolução da eclâmpsia no período
puerperal, visto que os níveis pressóricos após o parto
98
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
mantiveram-se elevados, persistindo o risco de novas
convulsões e novas lesões vasculares e neurológicas.
A despeito de tanto progresso, a prevenção e o
tratamento correto da eclâmpsia permanece como
HSBOEF EFTBGJP B TFS WFODJEP 5SBUBTF EF TÓOESPNF
inconstante, variável nas suas manifestações, imprevisível em sua progressão e incurável a não ser pela
interrupção da prenhez.
REFERÊNCIAS
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SFWJFXPGNBUFSOBMNPSUBMJUZBTTPDJBUFEXJUIFDMBNQTJBJOBTUFSUJBSZJOTUJUVUJPOPGOPSUIFSO/JHÏSJB"OO"GSJD.FE
%BWJF$"0#SJFO14USPLFBOEQSFHOBODZ+/FVSPM/FVSPTVSH
1TZRVJBUSZ
8.
3PCFSUT+.3FENBO$8(1SFFDMBNQTJBNPSFUIBOQSFHOBODZ
JOEVDFEIZQFSUFOTJPO-BODFUo
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#BSSPO8.)ZQFSUFOTJPO*O#BSSPO8.-JOEIFJNFS.FEJUPST.FEJDBMEJTPSEFSTPGQSFHOBODZ4U-PVJT.0.PTCZ:FBS#PPLQo
10. 8JUZL3+1FTTJO.4)ZQFSUFOTJWFFODFQIBMPQBUIZ*O#BUKFS))
FE$FSFCSPWBTDVMBS%JTFBTF1IJMBEFMQIJB1"-JQQJODPUU3BWFO
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11. 7JMMBS."4JCBJ#.&DMBNQTJB*O"SJBT'FEJUPS0CTUFUSJDTBOE
HZOFDPMPHZ$MJOJDTPG/PSUI"NFSJDB)JHI3JTL1SFHOBODZ1IJMBEFMQIJB8#4BVOEFSTQo
%POBMETPO+0&DMBNQTJB*O%POBMETPO+0FEJUPS/FVSPMPHZPG
1SFHOBODZ-POEPO8#4BVOEFSTQo
13. ;VOLFS1)BQQF4(FPSHJBEJT"--PVXFO'(FPSHJBEJT%3JOHFMTUFJO&#)PMHSFWF8.BUFSOBMDFSFCSBMIFNPEZOBNJDTJOQSFHOBODZSFMBUFEIZQFSUFOTJPO"QSPTQFDUJWFUSBOTDSBOJBM%PQQMFS
TUVEZ6MUSBTPVOE0CTUFU(ZOFDPM"VH
14. %POBMETPO +0 5IF CSBJO JO FDMBNQTJB )ZQFSUFOT 1SFHOBODZ
$JQPMMB.+$FSFCSPWBTDVMBSGVODUJPOJOQSFHOBODZBOEFDMBNQTJB )ZQFSUFOTJPO <$JUFE PVU > "WBJMBCMF
GSPNIUUQIZQFSBIBKPVSOBMTPSHDHJDPOUFOGVMM
$PSSÐB .% .FMP7) "HVJBS 3"1 $PSSÐB +ÞOJPS .%$ /PÎÜFT
QSÈUJDBTEFPCTUFUSÓDJB‹&E#FMP)PSJ[POUF$PPQNFE
RELATO DE CASO
Aborto séptico: relato de caso
Septic abortion: a case report
"MCFSUP1FSFJSB'FSSB[1, Guilherme Gomes Duarte1+PZDF3PNBOP-BNPVOJFS1-VBOB-PQFTEF5PMFEP1, Lucas
"MNFJEB'FSOBOEFT+VOJPS1-VENJMB3FTFOEF(VFEFT1.BSDFMB/BTDJNFOUP15IJBHP)FOSJRVF$IBWFT4FDVOEJno14FMNP(FCFS
RESUMO
O abortamento espontâneo é processo relativamente comum e muitas vezes inaparente. A maioria representa eliminação pelo organismo materno de conceptos anormais ou
inviáveis, representando processo de seleção natural na espécie humana, provavelmente sem repercussões para a vida reprodutiva. Os casos clinicamente detectáveis, por
outro lado, podem ser causa importante de morbimortalidade em mulheres no período
fértil. Este relato descreve paciente com abortamento infectado que evoluiu com complicações graves, com instabilidade hemodiâmica e sepse.
1
Acadêmicos do 10º período d Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOB'.
6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF
.JOBT(FSBJT6'.(
Professor Associado do Departamento de Ginecologia e
0CTUFSÓDJBEB'.6'.(
Palavras-chave:"CPSUP&TQPOUÉOFP"CPSUP4ÏQUJDP
ABSTRACT
Spontaneous abortion is a fairly common and, in many cases, an unnoticed event. It is
frequently acknowledged as the expulsion of an abnormal or nonviable fetus from its
mother, and is thought to represent a mechanism of natural selection, without any likely
repercussions over reproductive life. Clinically relevant cases, however, might account
for great morbity and mortality of women during reproductive age. This article describes
a case of spontaneous abortion with retained products of conception followed by severe
hemodynamic instability and sepsis.
Key words: Abortion, Spontaneous; Abortion, Septic.
INTRODUÇÃO
O aborto ou abortamento constitui-se na interrupção da gravidez antes da viabiliEBEFGFUBMQPEFOEPTFSQSPWPDBEPPVFTQPOUÉOFP4ÍPDPOTJEFSBEPTJOWJÈWFJTGFUPT
DPNNFOPTEFTFNBOBTEFHFTUBÎÍPPVDPNQFTPJOGFSJPSBH0BCPSUPJOcompleto, por sua vez, é a forma clínica em que o organismo materno não conseguiu
eliminar todos os componentes da gravidez. Ocorre, em geral, em gestações acima
de 10 semanas, como consequência das aderências das vilosidades coriônicas ao
útero, ocasionando sangramento vaginal intermitente.
A eliminação dos restos gestacionais e o sangramento de forma intermitente
mantêm o orifício do colo aberto, ensejando a ascensão da flora vaginal ou intestinal em direção aos órgãos genitais internos. Configura-se, então, o aborto séptico,
que pode variar desde infecção localizada na cavidade uterina e decídua, com preservação do estado geral, até formas em que a infecção progride em direção ao mio-
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB6'.(
Endereço para correspondência:
"WFOJEB1SPGFTTPS"MGSFEP#BMFOBOoTBMB
#BJSSP4BOUB&GJHÐOJB
#FMP)PSJ[POUF.(
Cep: 30130-100
E-mail: [email protected]
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
99
Aborto séptico: relato de caso
NÏUSJP QBSBNÏUSJP BOFYPT F QFSJUÙOJP 4ÍP PCUJEPT
elevados índices de morbimortalidade em vigência
de resposta inflamatória sistêmica e sepse.
DESCRIÇÃO DO CASO
1BDJFOUFEFBOPTEFJEBEFQSFWJBNFOUFIÓHJEB
DPNQBSFDFVBP)PTQJUBM6OJWFSTJUÈSJP3JTPMFUB5PMFOUJOP/FWFT)35/
FODBNJOIBEBQPS6OJEBEFEF1SPOto Atendimento (UPA) devido à queixa de sangramento vaginal há 10 dias. Há duas semanas iniciou com
cefaleia e comprometimento do estado geral. Evoluiu
com palidez cutânea e, quando indagada por familiares sobre sua saúde, atribuiu sua sintomatologia a alterações menstruais. O sangramento vaginal se manteve,
surgindo-lhe febre, fraqueza, náuseas, vômitos, cólicas
abdominais, dor retro-orbitária e cefaleia, no dia em
que procurou atendimento médico de urgência.
'PSBNTPMJDJUBEPTOB6OJEBEFEF1SPOUP"UFOEJNFOUP BOUFT EF TFS FODBNJOIBEB BP )35/ PT TFguintes exames complementares: βHCG qualitativo
OB VSJOB QPTJUJWP IFNPHMPCJOB EF HE- IFNBUØDSJUPEFDPOUBHFNEFQMBRVFUBTEF
mm3HMPCBMEFMFVDØDJUPTEFNN3EFCBTUPOFUFTQSPUFÓOB$SFBUJWBEFNHEVSJOBSPUJOB
DPN IFNPHMPCJOB NVDP FQJUÏMJPT DBNQP
QJØDJUPT DBNQP IFNÈDJBT DBNQP (SBN EF
gota, com vários bastonetes Gram negativos, e alguns
coco-bacilos Gram lábeis.
"QSFTFOUBWBTF Ë BENJTTÍP OP )35/ IJQPDPSBEB
UBRVJDÈSEJDBCQN
DPNQSFTTÍPBSUFSJBMEFNN)H0BCEÙNFOFTUBWBJOEPMPSË
palpação. Havia sangramento vaginal, com coágulos
na vagina, e material sanguinolento no interior do
colo uterino, e odor fétido. O toque ginecológico revelou dor à mobilização do útero e do colo. A ultrasTPOPHSBGJB64
EFVSHÐODJBSFWFMPVSFTUPTPWVMBSFT
no interior da cavidade uterina.
O diagnóstico foi de Abortamento Incompleto
*OGFDUBEP F )FNPSSBHJB "HVEB 'PJ TPMJDJUBEP OPWP
IFNPHSBNBFUJQBHFNTBOHVÓOFB"#0F3IFBENJnistrado concentrado de hemácias, Clindamicina e
Gentamicina. A paciente foi submetida a curetagem
uterina, sendo eliminada moderada quantidade de
material sugestivo de restos ovulares, misturado à secreção purulenta de odor fétido.
Apresentava-se, duas horas após o procedimento,
BHJUBEBUBRVJEJTQOÏJDBUBRVJDÈSEJDBCQN
DPN
TBUVSBÎÍP QFSJGÏSJDB EF PYJHÐOJP 4BU0
EF 'P-
100
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
SBNBENJOJTUSBEPTN-EF)JESPYJFUJMBNJEPH
/B$MN-"QBDJFOUFGPJJOUFSOBEBOP$FOUSP
EF5FSBQJB*OUFOTJWBTPCTVTQFJUBEFCBDUFSFNJBTFQTF
/FDFTTJUPVEFJOUVCBÎÍPPSPUSBRVFBMBNJOBTWBsoativas, reposição volêmica e sanguínea, monitorização invasiva e avaliações laboratoriais periódicas.
A antibioticoterapia foi modificada para CiprofloxaDJOP F .FUSPOJEB[PM 4VB NFMIPSB GPJ PCUJEB FN horas, com retorno para a enfermaria. Evoluiu sem
febre, com normalidade da pressão arterial sistêmica
e melhora do estado geral. A alta hospitalar foi possíWFMBQØTBTIPSBTEFBOUJCJPUJDPUFSBQJB
DISCUSSÃO
O abortamento infectado, embora ocorra com
maior frequência em associação ao aborto traumático
e clandestino, ocorre também em consequência de
abortamento espontâneo incompleto, sobretudo preDPDFJTUPÏBUÏBEÏDJNBTFNBOBEFHFTUBÎÍP/PBCPStamento espontâneo incompleto, os restos ovulares retidos mantêm a patência do colo uterino, favorecendo
a ascensão bacteriana, constituindo-se em substrato
QBSBBQSPMJGFSBÎÍPCBDUFSJBOB/PBCPSUPDMBOEFTUJOP
a multiplicação bacteriana é favorecida ainda pela necrose tecidual consequente ao traumatismo mucoso.
A incidência do aborto ilegal é maior em primigestas
solteiras, mulheres de vida sexual irregular e multípaSBTEFCBJYBDPOEJÎÍPTPDJPFDPOÙNJDB3FQSFTFOUBN
economicamente, importante sobrecarga econômica
devido aos gastos inerentes de internação hospitalar e à
medida onerosa específica de seu tratamento.
Observa-se diminuição das complicações ligadas
ao aborto em países onde é legalizado . Entretanto,
em instituições especializadas onde as técnicas de
assepsia e antissepsia são observadas, não é desprezível a incidência de infecção pós-aborto. As complicações infecciosas associadas ao aborto ocorrem
mais comumente após a décima sexta semana de
gestação. Pode advir ainda, como sequela dos processos infecciosos, a redução da fertilidade, muitas
vezes decorrente de sinéquias que se formam no interior da cavidade uterina.
Os principais micro-organismos envolvidos nos
processos infecciosos são os agentes da microbiota
genital e intestinal: coco anaeróbios, E. coli, bacterióides e Clostridium perfringens (welchii).
A infecção associada ao aborto ocorre em três
estágios de acordo com sua extensão e gravidade.
Aborto séptico: relato de caso
O estágio I é o mais comum em que a infecção se
MJNJUBËDBWJEBEFVUFSJOBFEFDÓEVB/PFTUÈHJP**B
infecção estende-se para o miométrio, paramétrios,
anexos e peritônio. O estágio III é o de maior gravidade e caracteriza-se por acometimento sistêmico e
sepse. As manifestações clínicas iniciais são de hemorragia vaginal escassa, hipertermia e cólicas uterinas, relacionadas à eliminação dos restos ovulares.
A progressão do processo infeccioso revelará taquicardia, taquipneia , dor difusa e constante em baixo
ventre, relacionada a acometimento de paramétrios
e peritônio. A contratura em flexão da coxa sugere
extensão ao músculo psoas e sensações de tenesmo
apontam para coleções purulentas no fundo de saco
de Douglas e proximidades da ampola retal. O toque
vaginal é bastante doloroso, podendo revelar ainda
empastamento dos paramétrios e anexos. A presença de crepitações ao toque, enfisema cutâneo, icterícia e colúria indica a natureza anaeróbia da infecção
por Clostridium perfringens.
A perfuração uterina deve ser sempre lembrada
RVBOEP TF TVTQFJUB EF BCPSUPT DSJNJOPTPT /FTTBT
circunstâncias, a exploração instrumental deve ser
realizada com cautela. A exploração digital deve
sempre ser realizada quando a dilatação cervical é
possível.
A avaliação complementar requer estudo: 1. Microbiológico (incluindo antibiograma) de material
coletado da cavidade uterina, canal cervical e de
QVOÎÜFT IFNPDVMUVSBT )FNBUPMØHJDP IFNPHSBNB DPBHVMPHSBNB #JPRVÓNJDP EPTBHFN TÏSJDB
de bilirrubinas, ureia, creatinina, íons, e função heQÈUJDB &YBNFT EF JNBHFN DPOTUJUVÓEPT QFMB 64
e radiografia de abdômen, que podem ser úteis na
investigação de abscessos e pneumoperitônio.
Devem ser ajuizados ,em qualquer momento, a gasometria arterial, a punção de fundo de saco de Douglas, a punção abdominal e o controle hemodinâmico.
A antibioticoterapia deve ser administrada assim
que o material biológico para cultura tenha sido coletado, sendo de opção a administração de antibióticos de amplo espectro, devido à natureza polimicrobiana da infecção. Os esquemas mais utilizados
consistem em Ampicilina ou Penicilina associada à
Aminoglicosídeos e Metronidazol. A Clindamicina
associada à Gentamicina é igualmente eficaz. A falha desse esquema sugere presença de enterococos
e requer a associação com Ampicilina ou Penicili-
na. Deve ser administrada Oxacilina, Clindamicina
PV7BODPNJDJOBEJBOUFEBTVTQFJUBPVDPOGJSNBÎÍP
bacteriológica de estafilococcia. O tratamento deve
ser mantido até que a paciente se mantenha afebril e
assintomática por 48 horas.
A curetagem deve, sempre que possível, ser antecedida pelo toque unidigital explorador da cavidade
uterina. O adiamento desse procedimento até que
seja corrigida a hipertermia pode prolongar a hospitalização e aumentar o risco de sepse.
Os focos purulentos devem sempre ser drenados.
A via preferencial é o fundo de saco de Douglas. Os
abscessos múltiplos, entretanto, demandam laparotoNJBDPNMBWBHFNEBDBWJEBEFDPN/B$M
A histerectomia, por sua vez, está indicada diante da refratariedade à curetagem e ao tratamento
clínico de suporte adequado, quando há perfuração
uterina, infecção pelo Clostridium perfringens, em
abortamentos causados por tóxicos ou cáusticos,
coagulopatia em curso e em multíparas na perimenopausa.
A laparotomia exploradora deve ser sempre realizada quando se suspeita de perfuração uterina ou em
caso de abscessos múltiplos.
CONCLUSÕES
O abortamento infectado constitui urgência ginecológica que demanda abordagem precoce e sistematizada para minimizar seus impactos, considerando o risco de disseminação do agente infeccioso
e o risco potencial de septicemia grave associado à
infecção do material retido na cavidade uterina, na
presença ou não de traumatismo do colo e do útero.
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3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
101
RELATO DE CASO
Fratura craniana em crescimento:
relato de caso
Growing skull fracture: a case report
'SBODJFMF"OUPOJFUB#JBODIJ-FJEFO[1, Gabriella Carolina Lacerda1, Iara Lemos Garcia1+VTTBSB"QBSFDJEB3FTFOEF1,
Laura Camargo Garrido1-VENJMB#BSDFMPT1PSUP1-VENJMB'FSOBOEFT1FESPTB13BRVFM.BSUJOT$BCSBM13PESJHP
.PSFJSB'BMFJSP
RESUMO
"DBEÐNJDBTEPEÏDJNPQFSÓPEPEB'BDVMEBEFEF.FEJDJOB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT6'.(
1SPGFTTPSEP%FQBSUBNFOUPEF.PSGPMPHJBEB6'.(F
$PPSEFOBEPSEP4FSWJÎPEF/FVSPDJSVSHJBEP)PTQJUBM
+PÍP99***
1
A fratura craniana em crescimento representa, possivelmente, complicação do trauma
DSBOJPFODFGÈMJDP5$&
DPNQSFTFOÎBEFGSBUVSBDSBOJBOBMJOFBS&TUFSFMBUPEFTDSFWF
a evolução da fratura craniana em crescimento, em criança de 11 meses de idade. A
terapêutica consistiu em cirurgia corretora e a paciente recebeu alta em ótimo estado
geral, demonstrando a importância de se considerar esse diagnóstico na avaliação
JOJDJBMEP5$&FNDSJBOÎBQBSBPUJNJ[BSPUSBUBNFOUPFHBSBOUJSNFMIPSFTSFTVMUBEPT
Palavras-chave:'SBUVSBTDSBOJBOBT'SBUVSBTDSBOJBOBTEJBHOØTUJDP'SBUVSBTDSBOJBOBTUFSBQJB5SBVNBUJTNPT$SBOJPDFSFCSBJT-BDUFOUF
ABSTRACT
Growing skull fracture is a possible complication of head trauma with linear cranial
fracture. This report describes a growing skull facture evolution in an 11-month-old child.
Treatment consisted in correcting surgery and the patient was discharged in a good
general state of health, witch demonstrates the importance of considering this diagnosis
in the initial evaluation of head trauma in infants to optimize the treatment and guarantee
better results.
Key words: Skull Fractures; Skull Fractures/diagnosis; Skull Fractures/therapy;
Craniocerebral Trauma; Infant.
INTRODUÇÃO
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF$JSVSHJBEB'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB
6'.(
Endereço para correspondência:
"W1SPG"MGSFEP#BMFOB
CEP: 30130-100
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
&NBJMHBCSJFMMB@MBDFSEB!ZBIPPDPNCS
102
0BVNFOUPPVPDSFTDJNFOUPEFVNBGSBUVSBEFDSÉOJPÏTFRVFMBSBSBEF5$&
e tem sido associado à variedade de anormalidades: da dura-máter, vasculares ou
DFSFCSBJT 'PJ WJTUB QSJNFJSBNFOUF FN DSJBOÎBT F PDPSSF QSJODJQBMNFOUF FN NFOPSFTEFUSÐTBOPTEFJEBEF/FTTFHSVQPNBJTWVMOFSÈWFMFTUJNBTFRVFBGSBUVSB
DSBOJBOBFNDSFTDJNFOUPPDPSSBFNNFOPTEFEBTGSBUVSBTDSBOJBOBTMJOFBSFT
O tratamento cirúrgico apropriado exige avaliação radiológica detalhada para delinear plenamente as condições associadas a essa patologia. O espectro das complicações observadas em associação com fratura de crânio em crescimento em
crianças inclui formação de cisto na leptomeninge, porencefalia, herniação cerebral através de um defeito ósseo, formação de pseudoaneurisma e oclusão dos
vasos cerebrocorticais.
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
'SBUVSBDSBOJBOBFNDSFTDJNFOUPSFMBUPEFDBTP
RELATO DO CASO
"-4"EPTFYPGFNJOJOPOPWFNFTFTEFJEBEFBENJUJEBOP)PTQJUBM+PÍP99***EFWJEPBRVFEBEF
NFUSP /ÍP BQSFTFOUPV BP FYBNF JOJDJBM BMUFSBÎÍP
neurológica, mas evoluiu com uma crise convulsiva.
Por isso, foi feita uma tomografia computadorizada
EFDSÉOJP5$$
RVFSFWFMPVGSBUVSBOBSFHJÍPPDDJQJtal direita com contusão cerebral subjacente. Permaneceu sob observação tendo evoluído bem, com alta
IPTQJUBMBSFQSFTDSJÎÍPEF'FOJUPÓOB'PJSFBENJUJEB
EJBTEFQPJTDPNNFTFTEFJEBEFUSB[JEBQFMB
mãe com abaulamento da região occipital. Apresentava exame neurológico normal e estava hemodinaNJDBNFOUFFTUÈWFM'PJQBMQBEPVNEFGFJUPØTTFPOB
região da fratura, sendo considerada a hipótese de
fratura de crânio em crescimento. Apresentava ainda
edema bipalpebral direito com hiperemia, sem alterações oculares, sendo diagnosticada conjuntivite.
'PJSFJOUFSOBEBQBSBPCTFSWBÎÍPDPNQSPHSBNBÎÍP
de correção cirúrgica da fratura para o dia seguinte.
O ato operatório não teve intercorrências. Permaneceu em observação sob monitorização da
pressão intraarterial (PIA), da pressão intracraniana
1*$
FN WFOUJMBÎÍP NFDÉOJDB 7.
DPN BDFTTP
venoso periférico e sedação. Evoluiu com boa saturação de oxigênio, um pico febril no pós-operatório imediato (38°C) e hipomagnesemia (1,3mg/
EMNHEM
"QSFTFOUPVOPWPBCBVMBNFOUPOBSFgião occipital, para o qual foram realizadas punção
lombar com drenagem de líquor e colocação de
curativo compressivo, alem de infusão de volume
DPNBDSÏTDJNPEFNBHOÏTJP/PQSJNFJSPEJBQØT-operatório, manteve edema bipalpebral bilateral, e
aumentou a PIC, sem outras intercorrências. Iniciou
dieta enteral, Dexametasona e Midazolam sendo
programada a colocação de derivação ventrículoQFSJUPOFBM%71
&TTFQSPDFEJNFOUPGPJSFBMJ[BEP
no segundo dia de pós-operatório, sem intercorrências. A paciente foi mantida sob monitorização com
redução da sedação para tentativa de extubação.
'PSBN BENJOJTUSBEPT N- EF DPODFOUSBEP EF
hemácias devido à anemia presente antes da coloDBÎÍPEB%71/PUFSDFJSPEJBEFQØTPQFSBUØSJPB
sedação foi reduzida e a dieta suspensa para a extuCBÎÍPSFBMJ[BEBDPNTVDFTTP'PSBNDPMFUBEBTUSÐT
amostras de líquor em datas diferentes para análise
e a cultura foi negativa. À noite, no mesmo dia, a
criança apresentou estridor laríngeo e foram feitas
NJDSPOFCVMJ[BÎÍPFGJTJPUFSBQJBGPJSFUJSBEBBTPOEB
vesical de demora, feito analgésico endovenoso e
feita oxigenoterapia. Encontrava-se no quarto dia
de pós-operatório em bom estado, com ferida operatória sem débito e com coleção occipital em remissão. Manteve dieta oral livre, cateter salinizado,
micronebulização de 3/3 horas, sem febre e eliminaÎÜFT GJTJPMØHJDBT /P RVJOUP EJB EF QØTPQFSBUØSJP
OÍPBQSFTFOUPVOPWBTJOUFSDPSSÐODJBT3FDFCFVBMUB
10 dias após sua reinternação com boa movimentação, em ótimo estado geral e ferida operatória em
DJDBUSJ[BÎÍP1SFTDSJUB'FOJUPÓOBQPSUSÐTNFTFTDPN
acompanhamento ambulatorial.
DISCUSSÃO
0 5$& Ï VN HSBWF QSPCMFNB EF TBÞEF QÞCMJDB
devido a sua prevalência e o custo socioeconômico
BTTPDJBEP 4VB JODJEÐODJB WFN BVNFOUBOEP QSJODJQBMNFOUFOBTÈSFBTVSCBOBT¤
As fraturas de crânio em crescimento são raras,
DPNQSFWBMÐODJBEFBEFUPEBTBTGSBUVSBT
cranianas. Apesar de poderem ocorrer em toda a
população infantil, são mais comuns nos primeiros
BOPTEFWJEBDFSDBEFFNNFOPSFTEFUSÐTBOPT
TFOEPNBJTEFEPUPUBMFNNFOPSFTEFNFTFT
EF JEBEF¤ $PSSFTQPOEFN B NFOPT EF EBT GSBUVras cranianas lineares em menores de três anos de
idade.
O conhecimento da fisiopatologia dessa entidade
e seu reconhecimento, entretanto, são de extrema
importância, devido ao caráter progressivo do crescimento da fratura e a possibilidade de sequelas neuSPMØHJDBT&NGPSBNSFMBUBEPTRVBUSPDBTPTEF
fratura de crânio em crescimento e presumiu-se que
a gênese dessa patologia estaria na ruptura da dura-máter subjacente à fratura, com herniação do tecido
BSBDOØJEFSFQMFUPEFMÓRVPSBUSBWÏTEFTUFEFGFJUP–0
crescimento do “cisto leptomeníngeo” expandiria o
sítio da fratura. Assim, evidências experimentais sugeriram que seria necessário haver lesão da dura-máUFSBOUFTEFPDPSSFSPDSFTDJNFOUPEBGSBUVSB–"MÏN
da leptomeninge, o cérebro ou algum vaso podem se
herniar através da abertura, levando a lesões associadas como um pseudoaneurisma. Com relação ao
tratamento conservador da fratura em crescimento,
verificou-se ser possível apenas quando se faz acompanhamento rigoroso do paciente, para confirmar
que não está havendo herniação de leptomeninge ou
EPUFDJEPDFSFCSBMNBTÏBMHPSBSP–
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
103
'SBUVSBDSBOJBOBFNDSFTDJNFOUPSFMBUPEFDBTP
/PSFDPOIFDJNFOUPEFTTBQBUPMPHJBEFWFTFDPOTJEFSBS P NFDBOJTNP EF USBVNB BTTPDJBEP BP 5$&
A queda é a causa mais frequente, seguida por acidentes automobilísticos e injúria ao nascimento. O
trauma não acidental é outra causa importante a
ser considerada e excluída. As fraturas de crânio em
crescimento estão geralmente associadas aos traumas de alta energia, mas podem ocorrer também nos
de baixa energia, e estão associadas a risco maior de
se desenvolver complicações, incluindo meningoencefalocele, cistos porencefálicos, hidrocefalia, atrofia
cerebral e alterações funcionais, como descargas
epilépticas, déficit neurológico e atraso do desenvolvimento neuropsicomontor. Associa-se, em geral, a
hematomas subcutâneos independentemente de sua
localização no crânio e as fraturas estão intimamente
ligadas às alterações intracranianas.
O reconhecimento clínico desta entidade requer
a presença de uma tríade que sugere o provável desenvolvimento de fraturas em crescimento, composta
por edema galeal localizado, sintomas neurológicos
(mais frequentemente hemiparesia, quadriparesia e
convulsões) e diástase da fratura maior que quatro
milímetros. O exame físico geralmente revela uma
massa protusa e pulsátil.4
A radiografia do crânio após a formação do cisto de leptomeninge revela crescimento da fratura,
sendo que suas margens são suaves e alongadas. A
5$OÍPÏTFOTÓWFMPTVGJDJFOUFQBSBNPTUSBSMFTÍPEB
meninge inicialmente e nem sempre é possível fazer
a ressonância magnética, mesmo sendo mais sensível. O tratamento cirúrgico envolve, comumente, o
reparo da dura-máter e a cranioplastia.4 A abertura
da dura-máter em fratura em crescimento é sempre
maior que a abertura no crânio pois ocorre a retração daquela estrutura.³ Assim, deve-se fazer a exposição do defeito da dura-máter pela retirada de frag-
104
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
mentos do crânio em volta da linha de fratura, sendo
que os fragmentos retirados deverão ser grandes para
que a reconstrução posterior seja possível. O defeito
da dura-máter pode ser corrigido com um retalho de
periósteo do crânio, que é suturado nas bordas da
dura-máter. Caso os fragmentos de crânio não sejam
suficientes para o fechamento ósseo total, os fragmentos de osso removidos são recolocados de modo
que todo o retalho de periósteo seja coberto pelo
osso e apenas a dura-máter intacta fique exposta. A
sutura do osso deve ser feita com fio absorvível 3-0.
A dura-máter íntegra tem capacidade osteogênica em
crianças. Assim, os espaços não cobertos por osso se
reconstituem e próteses como as de metil-metacrilato
devem ser evitadas.3
"EFSJWBÎÍPWFOUSÓDVMPQFSJUPOFBM%71
EFWFTFS
usada quando a dura-máter não pode ser fechada,
em casos avançados ou recorrentes, ou em casos
complicados com hidrocefalia.
REFERÊNCIAS
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DIJME"BDBTFSFQPSUB
)BSWFZ,5VSOFS.3"EDPDL+"HSPXJOHTLVMMGSBDUVSF/FVSPMPHZ'FC
F
RELATO DE CASO
Síndrome de Takotsubo
Takotsubo syndrome
(VTUBWP"HVJBS#BMFOBEF'BSJB1&TUFWÍP4DPUUJ.V[[J1#SVOP-VJ['FSSFJSB-BHF1.BUIFVT$BCSBM5JNØUFP1,
8BSMFZ$SJTUJBOPEF4PV[B15IVMJP;BQBUFSSB$ÏTBS15IPCJBT;BQBUFSSB$ÏTBS14BNVFM4ØTUBOFT4BOUPT13FOBUP
Camargos Couto
RESUMO
"TÓOESPNFEF5BLPUTVCPÏVNBQBUPMPHJBEFEFTDSJÎÍPSFDFOUFFQSPWBWFMNFOUF
subdiagnosticada. Está comumente associada a eventos estressores psicológicos e suas
características clínico-laboratoriais mimetizam o infarto agudo do miocárdio (IAM).
&OUSFUBOUPBTDPSPOÈSJBTTÍPJTFOUBTEFBUFSPNBUPTFTJHOJGJDBUJWB/FTUFSFMBUPEFDBTP
BCPSEBSFNPTVNBQBDJFOUFEFBOPTTFYPGFNJOJOPBENJUJEBFNVOJEBEFEFQSPOUPTPDPSSPDPNFEFNBBHVEPEFQVMNÍP&"1
TFDVOEÈSJPË4ÓOESPNFEF5BLPUTVCP
Apresentava, como doenças de base, o hipotiroidismo, a plaquetose e o traço talassêmico. Durante a internação, foi submetida a biópsia pulmonar e diagnóstico foi de
microlitíase pulmonar incipiente.
1
Acadêmicos do 10º Período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6'.(
Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica
EB'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6'.(
Palavras-chave:4ÓOESPNFEF5BLPUTVCP*OGBSUP"HVEPEP.JPDÈSEJP&TUSFTTF
ABSTRACT
Takotsubo syndrome is a disease of recent description and probably underdiagnosed. It
is often associated with stressful psychological events and its characteristics mimic the
clinical laboratory of acute myocardial infarction (AMI). However, the coronary arteries
are free of significant atheromatous. In this case report we describe a patient of 87 years,
female, admitted at an emergency room with acute pulmonary edema (APE) secondary to
Takotsubo Syndrome. Presented as underlying diseases hypothyroidism, plaquetose and
thalassemic trait. During hospitalization, underwent lung biopsy and diagnosed incipient
pulmonary microlithiasis.
Key words: Takotsubo syndrome; Acute Myocardial Infarction; Stress.
INTRODUÇÃO
"4ÓOESPNFEF5BLPUTVCPUBNCÏNDPOIFDJEBDPNP4ÓOESPNFEP$PSBÎÍP1BStido, mimetiza o infarto agudo do miocárdio (IAM) devido à clínica, ao supradesOJWFMBNFOUP EP TFHNFOUP 45 F Ë FMFWBÎÍP EF FO[JNBT NJPDÈSEJDBT &OUSFUBOUP Ë
angiografia contrastada, revela-se ausência de doença obstrutiva coronariana e, ao
FDPDBSEJPHSBNBOPUBTFVNCBMPOBNFOUPEPWFOUSJDVMPFTRVFSEP7&
USBOTJUØSJP
0SJHJOBMNFOUFEFTDSJUBOP+BQÍPFNTFVOPNFBEWÏNEBTFNFMIBOÎBEP7&
a uma tradicional armadilha nipônica para capturar polvos. Essa síndrome é tipicamente observada em mulheres na pós-menopausa que experimentaram um evento
emocionalmente estressante.
Instituição:
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF
.JOBT(FSBJTo6'.(#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
Endereço para correspondência:
(VTUBWP"HVJBS#BMFOBEF'BSJB
3VBEPT"JNPSÏTOPBQUP
#BJSSP'VODJPOÈSJPT
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
$&1
E-mail: [email protected]
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
105
Síndrome de Takotsubo
Paradoxalmente a sua dramática apresentação
clínica inicial, a disfunção ventricular esquerda melhora em poucas semanas e a maioria dos pacientes
experimenta completa recuperação funcional do
miocárdio. O objetivo deste estudo é relatar o caso
de uma paciente de 87 anos internada no Hospital
Risoleta Tolentino Neves (HRTN) diagnosticada com
Síndrome de Takotsubo contribuindo para a disseminação do conhecimento dessa entidade.
Relato de caso
Paciente ASL, 87 anos, sexo feminino, previamente diagnosticada com hipotireoidismo, traço
talassêmico, plaquetose e valvulopatia reumática
controlada. A família relata que a paciente estava
emocionalmente estressada pela possibilidade de
distanciar-se da família.
Foi admitida no pronto atendimento do Hospital
Life Center com quadro de dor pré-cordial e dispneia
e evoluiu com edema agudo de pulmão (EAP). Foram tomadas medidas anticongestivas sem sucesso,
necessitando, portanto, de intubação orotraqueal.
Evoluiu com instabilidade hemodinâmica que foi tratada. O ECG mostrava supradesnivelamento de ST de
V3 a V5 e DII. (Figura 1)
Figura 2 - Cateterismo exibindo acinesia ântero-septo-apical.
A paciente foi transferida no mesmo dia para o
CTI do HRTN, intubada, em uso de vasopressores. Foi
confirmada, no dia seguinte, ao ecocardiograma, (Figura 3) a acinesia do ápice e VE demonstrando acinesia das metades apicais de todas as paredes, disfunção diastólica grau I, hipertrofia concêntrica leve
e adaptada, fração de ejeção – FEVE – (Teichholz):
48%. Câmaras cardíacas de tamanho normal, pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP): 54 mmHg,
alterações degenerativas leves das valvas aórtica e
mitral e insuficiência mitral de grau discreto.
Figura 1 - ECG mostrando supradesnivelamento do
segmento ST em DII; V3 – V5.
A propedêutica laboratorial revelou troponina:
0,4 µg/L, CK-MB (1ª amostra: 29,6 ng/mL e 2ª amostra:
16,54 ng/mL). Foi realizado cateterismo de urgência
que mostrou coronárias isentas de ateromatose significativa e ventrículo esquerdo (VE) exibindo acinesia
ântero-septo-apical (Figura 2).
106
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(4 Supl 2): S105-S108
Figura 3 - Ecocardiograma mostrando balonamento
do VE.
4ÓOESPNFEF5BLPUTVCP
/PWP FDPDBSEJPHSBNB SFBMJ[BEP EJBT EFQPJT
SFWFMPVBVNFOUPMFWFEF"&QBTTBOEPEFQBSB
NN
'&7&5FJDIIPM[
14"1NN)HFGVOção sistólica global e segmentar biventricular normal
em repouso.
/PFOUBOUPBQBDJFOUFNBOUÏNTFFNJOUFSOBÎÍP
QSPMPOHBEBOP$5*UFOEPTJEPTVCNFUJEBBUSBRVFPTtomia, sem intercorrências. Evoluiu com cianose de
membro inferior direito (MID), ausência de fluxo ao
doppler em artérias distais e úlcera de pressão em
calcâneo D. Mantém-se anticoagulada a partir de
FOUÍP 'PSBN JTPMBEBT EF TXBC OBTBM Enterobacter
aerogenesQSPEVUPSBEFDBSCBQFOFNBTF,1$
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus.34"
F
Acinetobacter baumanii e foi introduzida antibioticoterapia.
A radiografia de tórax sugeriu doença pulmonar
intersticial com diagnóstico diferencial entre bronquiolite obliterante com pneumonia em organização
(BOOP) e pneumonia por hipersensibilidade. A paciente foi submetida a biópsia pulmonar a céu aberto
via toracotomia anterior esquerda e, segundo o anatomo-patológico, o segmento pulmonar apresenta
dilatação de espaços aéreos e microlitíase pulmonar
incipiente.
'PJGFJUBUBNCÏNESFOBHFNEFUØSBYBFTRVFSEB
N-FNI
FHBTUSPTUPNJBWJBMBQBSPUPNJBEFWJdo a autorretiradas frequentes de sonda nasoentérica
e lesão de hipofaringe associada.
'JOBMNFOUFFWPMVJVDPNEJGJDVMEBEFEFEFTNBNF
da ventilação mecânica, escala de Glasgow 14 (AO:4
3.37
DPNBNQMBTPTDJMBÎÜFTEPTFOTØSJP
DISCUSSÃO
®SFWJTÍPEBMJUFSBUVSBTPCSFB4ÓOESPNFEF5BLPUTVCPOPUBTFRVFEFTEFPQSJNFJSPBSUJHPFN–
BUÏBTQVCMJDBÎÜFTCBTFBWBNTFFNDBTPTJTPMBdos ou em séries pequenas de dois a oito pacientes.
&OUSFFQVCMJDBSBNTFEVBTHSBOEFTTÏSJFT
SFUSPTQFDUJWBTOP+BQÍPVNBEFQBDJFOUFTFTUVEBEPTOPQFSÓPEPEFBFNDFOUSPTIPTQJUBMBSFT¤FPVUSBDPNQBDJFOUFTFTUVEBEPTFOUSF
FFNVNÞOJDPDFOUSP©&NGPJSFMBUBEPP
primeiro caso na América Latina4. Dessa forma, nota-se como essa entidade ainda é pouco conhecida e
subdiagnosticada.
A manifestação mais comum é a dor pré-cordial
WBSJBOEPEF¤B©EPTDBTPT5FNDBSBDUFSÓT-
ticas similares com a angina pectoris em termos de
DBSBDUFSÓTUJDB EB EPS JSSBEJBÎÍP F MPDBMJ[BÎÍP /B
GBTFBHVEBDFSDBEFBQSFTFOUBNDPN&"1F
DVMNJOBN FN DIPRVF DBSEJPHÐOJDP¤ "MÏN EJTTP B
MJUFSBUVSBNPTUSBRVFOBGBTFBHVEBEPTQBcientes com essa síndrome apresentam, no ECG, eleWBÎÍPEFTFHNFOUP45FN7FDPNJOWFSTÍP
EBPOEB5OBTNFTNBTEFSJWBÎÜFT4.
A ecocardiografia exerce papel fundamental no
diagnóstico, pois identifica as alterações segmentaSFTEBDPOUSBUJMJEBEFEFGPSNBÎÍPBNQVMIPTBEF7&
durante a sístole e hipercontratilidade dos segmentos
basais) e outros achados possíveis, como obstrução
OB WJB EF TBÓEB EP 7& JOTVGJDJÐODJB WBMWBS NJUSBM F
disfunção diastólica associada. Esse exame também
RVBOUJGJDBBGVOÎÍPTJTUØMJDBHMPCBMEP7&.
A angiografia é outro método bastante útil no
diagnóstico da síndrome, já que o bom calibre das
artérias coronarianas exclui o diagnóstico de síndrome coronariana aguda. Além disso, tipicamente, há
completa resolução da disfunção ventricular a partir
da primeira semana4, como se observou neste caso.
Diversos mecanismos fisiopatológicos já foram
propostos para explicar os achados dessa síndrome
tais como: vasoespasmo coronariano, anormalidades na função microvascular coronariana e, sobretudo, cardiotoxicidade mediada por catecolaminas.
De fato, os níveis de catecolaminas durante a fase
BHVEB FTUÍP FMFWBEPT FN NBJT EF EPT QBDJFOtes, possivelmente resultado do estresse emocional
frequentemente relatado. É de amplo conhecimento
a complexa disposição geométrica das fibras miocárdicas que determina mecanismos sistólicos em
várias direções: radial (espessamento), longitudinal
(encurtamento) e circunferencial (torção). Uma explicação para a susceptibilidade predominantemente apical à discinesia é que essa região não tem as
três camadas musculares do miocárdio e corresponde à zona terminal da irrigação coronariana, podendo haver perda da elasticidade da região durante a
diástole, exacerbada pela hipercontratilidade basal
(consequência da hiperatividade adrenérgica) 4.
Mesmo assim, o mecanismo fisiopatológico responTÈWFM QFMP CBMPOBNFOUP BQJDBM EF 7& BJOEB OÍP Ï
totalmente entendido.
O emprego de beta-bloqueadores demonstrou
que se pode reduzir ou abolir o gradiente de pressão
ventricular e há indícios de que o uso de agonistas
alfa-adrenérgicos também alivie esse gradiente com
melhora hemodinâmica acentuada.
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
107
4ÓOESPNFEF5BLPUTVCP
/PQSFTFOUFFTUVEPGJDPVFWJEFOUFBBTTPDJBÎÍP
FOUSF FWFOUPT FTUSFTTPSFT F B 4ÓOESPNF EF 5BLPUTVbo, o que faz refletir sobre a possibilidade de o ser
humano “morrer de tristeza”, demonstrando o quão
influente é a psiqué sobre o corpo humano.
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.BZP$MJO1SPD
(VFGGFU +1 -BOHMBSE +. #VSCBO . $IFWBMMJFS +$ #SVOFM 1
Crochet D, et al. Can one die of sorrow? "SDI.BM$PFVS
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Dr. Cláudio Lemos pela generosidade e atenção. Ao Hospital Life Center e ao HospiUBM6OJWFSTJUÈSJP3JTPMFUB5PMFOUJOP/FWFTQFMBQSFTUFza em fornecer informações.
108
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
RELATO DE CASO
Descolamento prematuro da placenta:
relato de caso
Placental abruption: a case report
Camila Milagres Macedo Pereira1%ÏCPSB(PNFTEF.FMPEPT4BOUPT.FEFJSPT14BSBIEF-JNBF4JMWB14ÏSHJP
7JOÓDJPT4PBSFT0MJWFJSB14UFQIBOJF7JWFJSPTEB4JMWB5FJYFJSB15BUJBOF#BSSPTP.BDJFM17BOFTTB.BDIBEP
%¬OHFMP%SVNNPOE18BMLÓSJB.POUFJSP-PQFT18BSMFZ$Ï[BSEB4JMWFJSB13FOBUP+BOPOF%PNPOU RESUMO
O descolamento prematuro de placenta (DPP) é uma das principais causas de sanHSBNFOUPOBTFHVOEBNFUBEFEBHFTUBÎÍP4FVEJBHOØTUJDPÏFNJOFOUFNFOUFDMÓOJDP
BQSFTFOUBOEPTFQSJODJQBMNFOUFDPNPTBOHSBNFOUPWBHJOBMFIJQFSUPOJBVUFSJOB4FV
mecanismo fisiopatológico não está totalmente elucidado .Entretanto, são bem entendidos alguns fatores de risco como: tabagismo, doença hipertensiva, uso de cocaína e
baixas condições socioeconômicas. O DPP cursa com altas taxas de morbimortalidade
NBUFSOBFGFUBMQPSJTTPTFVEJBHOØTUJDPEFWFTFSSÈQJEPFBJOUFSWFOÎÍPJNFEJBUB
3FMBUBTFOFTUFUSBCBMIPBHFTUBÎÍPEFTFNBOBTFEJBTDPNQMJDBEBQPS%11FN
que a má aceitação da gravidez pela mãe e a ausência de assistência pré-natal foram os
principais fatores de risco.
1
Acadêmicos do 10º Período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOB'.
EB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF
.JOBT(FSBJT6'.(
.ÏEJDPHJOFDPMPHJTUBFPCTUFUSBEP4FSWJÎPEF0CTUFUSÓDJBEP)PTQJUBMEBT$MÓOJDBTEB6'.(
Palavras-chave:%FTDPMBNFOUP1SFNBUVSPEF1MBDFOUB$PNQMJDBÎÜFTEB(SBWJEF[
)FNPSSBHJB(SBWJEF[
ABSTRACT
Placental abruption is a major cause of bleeding in the second half of pregnancy, diagnosis is eminently clinical, presenting mainly as vaginal bleeding and uterine excitability. Its
pathophysiological mechanism is still not fully understood but risk factors like smoking,
hypertensive diseases, cocaine use and low socioeconomic status are well established
in literature. Placental abruption presents with high rates of morbidity, maternal and fetal
mortality, hence the diagnosis should be swift and the intervention must be immediate. In
this article we report a case of 29 weeks and 6 days’ gestation complicated by placental
abruption that poor acceptance of pregnancy by the mother and lack of prenatal care
were identified as major risk factors.
Key words: Placental Abruption; Pregnancy Complications; Hemorrhage; Pregnancy.
INTRODUÇÃO
Descolamento prematuro da placenta (DPP) normalmente inserida constitui-se
na separação inopinada, intempestiva e prematura da placenta implantada no corpo
EPÞUFSPEFQPJTEBWJHÏTJNBTFNBOBEFHFTUBÎÍP4VBFUJPMPHJBOÍPFTUÈUPUBMNFOUF
esclarecida. A separação prematura da placenta e a hemorragia decidual resultante
parecem decorrer da ruptura das arteríolas espiraladas da decídua.
A DPP é das principais causas de sangramento da segunda metade da gestação.
4VBJODJEÐODJBÏEFDBTPTQBSBDBEBQBSUPT1TFOEPRVFFNEBTWF[FT
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB6'.(
Endereço para correspondência:
4UFQIBOJF7JWFJSPTEB4JMWB5FJYFJSB
3VB4FSHJQFoBQUP
'VODJPOÈSJPT
$&1
#FMP)PSJ[POUF.(o.JOBT(FSBJT
E-mail: [email protected],
[email protected]
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
109
Descolamento prematuro da placenta: relato de caso
não possui etiologia definida11. O principal fator de risco é representado pela doença hipertensiva materna,
além de: condição socioeconômica4, multiparidade4,
idade materna avançada, relato de DPP em gestação
anterior , cesárea prévia $*63 , corioamnionite ,
gemelidade1, diabetes melito4, tempo prolongado de
rotura de membranas, tabagismo, etilismo e uso de
drogas ilícitas, principalmente cocaína10, níveis séricos
elevados de alfa-fetoproteína e trauma abdominal11. . A
associação de trombofilia e DPP ainda é controversa11.
O diagnóstico da DPP é eminentemente clínico,
DBSBDUFSJ[BEP FN EBT WF[FT QPS EPS OP GVOEP
uterino, seguida de perda sanguínea. Observam-se
hipertonia uterina, hemorragia genital e bolsa aminiótica tensa. Em casos duvidosos, a ultrassonografia
64
QPEF BKVEBS OB FYDMVTÍP EF PVUSBT DBVTBT EF
metrorragia da segunda metade da gestação.
As possíveis complicações incluem afecções maternas (coagulação intravascular disseminada, hemorragia pré e pós-parto, insuficiência renal aguda, choque
hipovolêmico) e fetais (morte perinatal, prematuridade, hipóxia fetal). A DPP constitui entidade hemorrágica grave da segunda metade da gestação com índices
de motalidade materna e perinatal elevados.
náuseas ou vômitos. A gravidez não foi planejada e
OÍPIPVWFQSÏOBUBM4FNEPFOÎBTQSÏWJBT5BCBHJTUB
Apresentava-se corada, hidratada, com pressão
BSUFSJBM TJTUÐNJDB EF NN)H GSFRVÐODJB DBSdíaca de 84 bpm e hipertonia uterina evidenciada à
QBMQBÎÍPBCEPNJOBM"BMUVSBVUFSJOBFSBEFDNF
o batimento cardiofetal (bcf) estava presente. O exame especular mostrou sangramento vaginal intenso
através do orifício externo do colo que se encontrava
longo, posterior e fechado ao toque.
" 64 FOEPWBHJOBM F USBOTBCEPNJOBM WJTVBMJ[PV
no momento da admissão, placenta posterior sem
atingir orifício interno do colo, sem hematoma retroQMBDFOUÈSJP 'JHVSB 0 EJBHOØTUJDP QSFTVOUJWP GPJ
de DPP, sendo indicada cesariana de urgência.
Durante a cirurgia, o líquido amniótico encontrava-se claro e abundante e a extração fetal foi dificultada pela grande quantidade de coágulos na caWJEBEF VUFSJOB *EFOUJGJDPVTF EFTDPMBNFOUP EF EBTVQFSGÓDJFQMBDFOUÈSJB'JHVSB
'PJNBOUJEBPDJtocina no pós -operatório e a paciente evoluiu bem,
recebendo alta em boas condições.
RELATO DE CASO
A etiologia da DPP não está totalmente esclarecida13. Existem inúmeros fatores de risco bem definidos,
entre eles: hipertensão arterial sistêmica crônica, préeclâmpsia, uso de drogas (cocaína), trauma, tabagismo,
baixa condição socioeconômica, gestante solteira.
/FTUF DBTP QPEFTF JEFOUJGJDBS B HSBWJEF[ JOEFTFKBEB
como fator de risco primordial, repercutindo na ausência de acompanhamento pré-natal e tentativa de autoFYUFSNÓOJP/ÍPIÈSFMBUPEFSFMBÎÍPEJSFUBFOUSFVTP
FYDFTTJWPEFJCVQSPGFOPPVPVUSPT"*/&4DPNP%1114
1SJNJHFTUBEFBOPTEFJEBEFDPNHFTUBÎÍPEF
TFNBOBTFTFJTEJBTQSPDVSPVP4FSWJÎPEF6SHÐOcia Obstétrica do Hospital das Clínicas da UniversiEBEF'FEFSBMEF.JOBT(FSBJTEFWJEPBTBOHSBNFOUP
vaginal volumoso, dor abdominal intensa de início súbito e tentativa de auto-extermínio há um mês por ingestão de oito comprimidos de ibuprofeno. Percebia
movimentação fetal e negava queixas urinárias, febre,
DISCUSSÃO
Figura 1 - Ultrassonografia endovaginal e transabdominal, respectivamente, com placenta posterior, sem atingir o orifício externo do colo e sem sinais de hematoma retroplacentário.
110
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
Descolamento prematuro da placenta: relato de caso
CONCLUSÃO
Este relato evidencia a relevância do planejamento familiar e da assistência pré-natal adequada na
identificação precoce de fatores de risco para o DPP,
o que contribui para a redução da incidência de desfechos gestacionais desfavoráveis.
REFERÊNCIAS
Figura 2 - Foto retirada após o parto, mostrando placenta com 30% de descolamento.
O DPP tem diagnóstico fundamentalmente clíniDP QPSÏN B 64 QPEF BVYJMJBS FWJEFODJBOEP DPÈHVlo retroplacentário, além de ser útil no diagnóstico
diferencial com placenta prévia, excluída ao exame
BENJTTJPOBM 'SFOUF BP EJBHOØTUJDP EF %11 B JOUFSSVQÎÍPEBHSBWJEF[ÏNBOEBUØSJB/PTDBTPTEFGFUP
vivo e viável na gestação suficientemente avançada
para a sobrevivência pós-parto, a via obstétrica alta
está indicada. A amniotomia deve ser realizada a fim
de diminuir a hipertonia, reduzir a compressão da
veia cava inferior, dificultar a ampliação da área de
descolamento, coordenar as contrações, diminuir a
hemorragia, evidenciar o hemoâmnio e diminuir a
pressão intrauterina.13 Deve ser dada continuidade
ao trabalho de parto quando está em andamento,
sem a possibilidade de sua realização pela via alta.
A melhor opção é a conduta conservadora quando
P GFUP FTUÈ NPSUP F B QBSUVSJFOUF FTUFKB FTUÈWFM /B
maioria dos casos de DPP grave e de feto morto, as
QBDJFOUFTFOUSBNFNUSBCBMIPEFQBSUPFTQPOUÉOFP
entretanto, a via obstétrica alta pode ser indicada por
deterioração da condição materna. Os níveis séricos
elevados de produtos de degradação do plasminogênio podem inibir, em alguns casos, as contrações
uterinas e dificultar o parto vaginal, assim como contribuir para a hemorragia atônica pós-parto. É vital
manter, independentmente da indicação obstétrica
alta ou baixa, a paciente sob monitorização para evitar choque ou coagulopatia e tratar adequadamente
quando necessário.
1.
"OBOUI$78JMDPY"+1MBDFOUBMBCSVQUJPOBNPOHTJOHMFUPOBOE
UXJOCJSUITJOUIF6OJUFE4UBUFTSJTLGBDUPSQSPýMFT"N+&QJEFNJPM
"OBOUI$74NVMJBO+$7JOU[JMFPT".*ODJEFODFPGQMBDFOUBMBCSVQUJPOJOSFMBUJPOUPDJHBSFUUFTNPLJOHBOEIZQFSUFOTJWFEJTPSEFSTEVSJOHQSFHOBODZBNFUBBOBMZTJTPGPCTFSWBUJPOBMTUVEJFT
0CTUFU(ZOFDPM
3.
'BJ["4%FNJTTJF,"OBOUI$73IPBET((3JTLPGBCSVQUJPQMBDFOUBFCZSFHJPOPGCJSUIBOESFTJEFODFBNPOH"GSJDBO"NFSJDBOXPNFOJOUIF64"&UIO)FBMUI
4.
,ZSLMVOE#MPNCFSH/#(FOOTFS($OBUUJOHJVT41MBDFOUBMBCSVQUJPOBOEQFSJOBUBMEFBUI1BFEJBUS1FSJOBU&QJEFNJPM
,SBNFS.46TIFS3)1PMMBDL3#PZE.6TIFS4&UJPMPHJDEFUFSNJOBOUTPGBCSVQUJPQMBDFOUBF0CTUFU(ZOFDPM
3BTNVTTFO 4 *SHFOT -. %BMBLFS , 0VUDPNF PG QSFHOBODJFT
TVCTFRVFOUUPQMBDFOUBMBCSVQUJPOBSJTLBTTFTTNFOU"DUB0CTUFU(ZOFDPM4DBOE
3BTNVTTFO 4 *SHFOT -. %BMBLFS ," IJTUPSZ PG QMBDFOUBM EZTGVODUJPOBOESJTLPGQMBDFOUBMBCSVQUJPO1BFEJBUS1FSJOBU&QJEFNJPM
8.
-ZEPO3PDIFMMF . )PMU7- &BTUFSMJOH53 .BSUJO %1 'JSTUCJSUI
cesarean and placental abruption or previa at second birth (1).
0CTUFU(ZOFDPM
9.
,BSFHBSE.(FOOTFS(*ODJEFODFBOESFDVSSFODFSBUFPGBCSVQUJPQMBDFOUBFJO4XFEFO0CTUFU(ZOFDPM
10. .JMMFS+.#PVESFBVY.$3FHBO'""DBTFDPOUSPMTUVEZPGDPDBJOFVTFJOQSFHOBODZ"N+0CTUFU(ZOFDPM
11. #FSHIFMMB7.BUFSOBM'FUBMFWJEFODFCBTFEHVJEFMJOFT*OGPSNB
)FBMUIDBSF
-FXJT(%SJGF+#PUUJOH#(SFFS*,VNBS$/FJMTPO+FUBM8IZ
NPUIFST EJF 3FQPSU PO $POýEFOUJBM &ORVJSJFT JOUP .BUFSOBM
%FBUITJOUIF6OJUFE,JOHEPN-POEPO-POEPOQ
13. 4PV[B&$BNBOP-%FTDPMBNFOUPQSFNBUVSPEBQMBDFOUB3FW
"TTPD.FE#SBTù+VOF
14. /JFMTFO(-4PSFOTFO)5-BSTFO)1FEFSTFO-3JTLPGBEWFSTF
birth outcome and miscarriage in pregnant users of non-steroiEBM BOUJ JOþBNNBUPSZ ESVHT QPQVMBUJPO CBTFE PCTFSWBUJPOBM
TUVEZBOEDBTFDPOUSPMTUVEZ#S.FE+
$PSSÐB.%.FMP7)"HVJBS3"-1$PSSÐB+ÞOJPS.%/PÎÜFTQSÈUJDBTEFPCTUFUSÓDJB‹FE#FMP)PSJ[POUF$PPQNFEQ
#BTV),ù'JCSJOPMZTJTBOEBCSVQUJPQMBDFOUBFù+0CTUFU(ZOBFDPM#S$PNNPOXù
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
111
RELATO DE CASO
Pseudoaneurisma de artéria uterina
como causa de hemorragia puerperal
tardia: relato de caso
Uterine artery pseudoaneurysm as a cause of delayed
postpartum hemorrhage: case report
2VÏTJB5.'7JMMBNJM1%BOJFM#BSSFUP"OESBEF(VTUBWP)FOSJRVF4JMWBEF0MJWFJSB , Henrique Lopes Lemos
de Oliveira+BTPO"MWFT.BSRVFT.BSDPT7JOJDJVT.B[[POJ.BSUJOT'FSSFJSB-VJ[$BSMPT4È+ÞOJPS-VJ[3PCFSUP"OESBEF'JMIP4BNVFM&HJEJP"[FWFEP"MWFT'FMÓDJP
RESUMO
Médica especialista em Ultrassonografia em GinecoloHJBF0CTUFUSÓDJBQFMB'&#"4(0$#3.FNCSPEPDPSQP
DMJOJDPEP)PTQJUBM6OJWFSTJUÈSJP3JTPMFUB5PMFOUJOP
/FWFT.FTUSBOEBFN4BÞEFEB.VMIFSQFMB6OJWFSTJEBEF
'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT6'.(
"DBEÐNJDPTEPEÏDJNPQFSÓPEPEB'BDVMEBEFEF.FEJDJOB'.
EB6'.(
1
Este relato discute o diagnóstico e o tratamento do pseudoaneurisma da artéria uterina
BQBSUJSEPSFMBUPEFQBDJFOUFDPNBOPTEFJEBEFDPNNFUSPSSBHJBQØTQBSUPUBSEJP
submetida a três curetagens com sangramento vaginal agudo intenso e incontrolável. O
diagnóstico estabelecido pela ultrassonografia foi de ruptura de pseudoaneurisma de
artéria uterina. O pseudoaneurisma constitui causa rara e importante de metrorragia
pós-parto tardia com risco de morte e deve ser considerado como diagnóstico diferencial diante da metrorragia pós-parto.
Palavras-chave:"SUÏSJB6UFSJOB1TFVEPBOFVSJTNB)FNPSSBHJB1ØT1BSUP
ABSTRACT
Case report of a patient 21 years late post partum hemorrhage underwent three curettage
and with acute intense and uncontrollable vaginal bleeding process in the last hospitalization.This episode of bleeding occurred due to rupture of uterine artery pseudoaneurysm diagnosed by ultrasound. The pseudoaneurysm is a rare but important cause
bleeding late pos partum due the intensity of bleeding that it causes. In this case report
we discussed the uterine artery pseudoaneurysm, its diagnosis and treatment.
Key words: Uterine Artery; Pseudoaneurysm; delayed Postpartum Hemorrhage.
INTRODUÇÃO
Instituição:
)PTQJUBM6OJWFSTJUÈSJP3JTPMFUB5PMFOUJOP/FWFT6'.(
Endereço para correspondência:
"W1SPGFTTPS"MGSFEP#BMFOB
#BJSSP4BOUB&GJHÐOJB
#FMP)PSJ[POUF.(
CEP: 30130-100
&NBJMRVFTJBUNG!ZBIPPDPN
[email protected]
112
A metrorragia pós-parto é das principais causas de morte materna e requer
JOUFSWFOÎÍP JNFEJBUB "T QSJODJQBJT DBVTBT EF NFUSPSSBHJB OBT IPSBT RVF TF
seguem ao parto são: atonia e laceração uterinas, retenção placentária, inversão
VUFSJOB F DPBHVMPQBUJBT "T IFNPSSBHJBT UBSEJBT I B TFJT TFNBOBT
FTUÍP FN
geral, associadas a retenção de produtos da concepção e a endometrite. O pseudoaneurisma de artéria uterina é causa rara de hemorragia uterina tardia e potencialmente fatal.
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
Pseudoaneurisma de artéria uterina como causa de hemorragia puerperal tardia: relato de caso
RELATO DE CASO
1SJNJHFTUBEFBOPTEFJEBEFGPJTVCNFUJEBBDFTBSJBOBBUFSNPEFWJEPBQSÏFDMÉNQTJB3FDFCFVBMUB
BQØT RVBUSP EJBT 4VSHJVMIFEVBT TFNBOBT EFQPJT
metrorragia abundante, sendo submetida a curetagem uterina, e a transfusão de hemoderivados. A alta
para casa ocorreu após quatro dias de observação em
regime de internação hospitalar. Houve, dois dias depois, novo episódio de metrorragia intensa, sendo o
ÞUFSPSFDVSFUBEPFGFJUBIFNPUSBOTGVTÍP/ÍPIPVWF
remissão do sangramento. Permaneceu internada por
EJBTTFOEPUSBOTGFSJEBQBSBP)PTQJUBM3JTPMFUB5PMFOUJOP/FWFT)35/
FN#FMP)PSJ[POUF
Admitida com consciência normal, pressão arteSJBM TJTUÐNJDB EF NN)H GSFRVÐODJB DBSEÓBDB
de 110 bpm, mucosas hipocoradas, desidratada, e
hipotérmica ao toque. A ferida operatória apresentava bom aspecto, o abdômen levemente doloroso à
palpação profunda, e o útero palpado a quatro centímetros abaixo da cicatriz umbilical. O colo uterino
era longo, posterior e fechado, com sangramento
escasso. Os exames laboratoriais revelaram: hemoHMPCJOBEFHE-DÈMDJPTÏSJDPUPUBMEFNHE-
O β)$(RVBOUJUBUJWPFTUBWBOFHBUJWP'PJTVCNFUJEB
à aspiração manual intrauterina. A ultrassonografia
FOEPWBHJOBM64&7
FWJEFODJPVTBDVMBÎÍPWBTDVMBS
com fluxo turbulento próximo ao istmo comunicante com artéria uterina direita infiltrando o miométrio,
medindo dois centímetros de diâmetro, com halo
ecogênico em periferia. O diagnóstico foi de pseudoaneurisma da artéria uterina. Apresentou novo
sangramento vaginal intenso, vermelho vivo, que se
BTTPDJPV DPN JOTUBCJMJEBEF IFNPEJOÉNJDB 'PSBN
feitas laparotomia exploradora e ligadura das artérias uterinas. A trompa e o ovário esquerdo estavam
aderidos, isquemiados. Optou-se também pela anexectomia esquerda e foi realizada nova curetagem
uterina, com retirada de material fibroso. Houve suspeita, nesse procedimento, de perfuração uterina.
'PJSFBMJ[BEBOPWBIFNPUSBOTGVTÍPFFBQBDJFOUFGPJ
encaminhada para a terapia intensiva onde permaneceu por três dias, com melhora importante, sem
BQSFTFOUBS NBJT TBOHSBNFOUP WBHJOBM 'PJ TVCNFUJEBBOPWB64&7EPJTEJBTBQØTBMBQBSPUPNJBRVF
não identificou mais a imagem do pseudoaneurisma
.Entretanto, havia três pequenos hematomas justauterinos, medindo entre três e seis centímetros , que
se mantiveram estáveis em novo exame realizado
após três dias. O estudo anatomopatológico do te-
cido retirado pela curetagem revelou: 1. Ovário com
cistos foliculares simples e hemorrágico com sinais
EF UPSÎÍPSVQUVSB 4BMQJOHJUF DSÙOJDB FN BUJWJEBEF
inespecífica com peritonite aguda inicial. Decídua
OFDSØUJDBGSBHNFOUPT&OEPNFUSJUFBHVEBDSÙOJDB
GJCSJOPQVSVMFOUB F IFNPSSÈHJDB 3FDFCFV BMUB IPTpitalar sete dias após sua admissão, estável e sem
metrorragia, em uso de sulfato ferroso.
DISCUSSÃO
O pseudoaneurisma surge devido à lesão da íntima vascular, com contenção do sangue pelos tecidos
circundantes, com formação de um saco que se comunica com a artéria. O pseudoaneurisma da artéria
uterina é causa rara de metrorragia pós-parto tardio1,
consequência frequente de trauma local com lesão
vascular. 4VB BTTPDJBÎÍP DPN IFNPSSBHJB UBSEJB
pós-parto relaciona-se com uso de fórcipe, cesariana
ou cirurgia abortiva.34VBTJOUPNBUPMPHJBQSJODJQBMÏ
constituída por dor abdominal baixa e metrorragia intensa.3 A metrorragia persistente em pós-parto tardio
é mais comumente relacionada à retenção de restos
placentários e ao coriocarcinoma, que pode se apresentar clinicamente com metrorragia, sintomatologia
gestacional persistente, útero grande, e ausência de
regressão do beta-HCG.4
" 64 DPN %PQQMFS QPEF FTUBCFMFDFS P EJBHOØTtico inicial rápido de aneurisma da artéria uterina,
DPN TFOTJCJMJEBEF F FTQFDJGJDJEBEF EF F EF respectivamente. /FTUF DBTPP EJBHOPTUJDP GPJ GFJUP
por esse método ao identificar imagem de cavidade
intramural com fluxo arterial turbulento. O exame de
imagem padrão-ouro para o diagnóstico, entretanto,
é a arteriografia, que pode oferecer também o tratamento definitivo.
O tratamento da hemorragia pós-parto grave,
como ocorre na ruptura de pseudoaneurisma de artéria uterina, requer o uso de vários procedimentos,
JOTUJUVÓEPTSÈQJEBFTFRVFODJBMNFOUF4VBBCPSEBHFN
requer inicialmente a infusão venosa de cristaloides,
a coleta de sangue para realização de hemograma,
contagem de plaquetas, coagulograma, prova cruzada e, quando necessária, hemotransfusão. O tamponamento vaginal com compressas pode diminuir
o sangramento, mas deve ser considerado o uso do
balão de compressão. A embolização arterial é considerada, quando disponível, a terapêutica de escolha
na hemorragia pós-parto grave, devendo ser reserva3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
113
Pseudoaneurisma de artéria uterina como causa de hemorragia puerperal tardia: relato de caso
das como terapia alternativa a ligadura das artérias
uterinas e a histerectomia.
A hemorragia de moderada intensidade no pósQBSUPJOEJDBBFNCPMJ[BÎÍPBOHJPHSÈGJDBTFMFUJWBF
se intensa, a ligadura transvaginal das artérias uterinas antes da laparotomia.
/FTUFSFMBUPPQUPVTFQFMBUFSBQÐVUJDBDPNJOTUJtuição rápida de medidas de ressuscitação volêmica
e de laparotomia e ligadura das artérias uterinas bilateralmente.
CONCLUSÃO
A hemorragia pós-parto por ruptura de pseudoaneurisma uterino é complicação grave do puerpério
tardio que ameaça a vida. As medidas de suporte e
ressuscitação volêmica devem ser rapidamente instituÓEBTFB64BCEPNJOBMDPN%PQQMFSQPEFTFSEFFYUSFmo auxílio em seu diagnóstico rápido. A arteriografia
de artéria uterina não é prática comum e raramente
está disponível, sendo raros a confirmação diagnóstica e o tratamento por embolização arteriográfica seletiva. Essa técnica dá os resultados mais satisfatórios.
Entretanto, neste caso, foi eficiente a laparotomia com
a ligadura de artérias uterinas bilateralmente.
114
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
REFERÊNCIAS
1.
"KBZ#IBUU0MBEBQP0EVKFCF4BOKBZ#IBUU%FCSB)PVSZ6UFSJOF
BSUFSZQTFVEPBOFVSZTNSVQUVSFBMJGFUISFBUFOJOHQSFTFOUBUJPO
PGWBHJOBMCMFFEJOH"OO&NFSH.FE
%FTDBSHVFT(%PVWSJO'(SBWJFS"-FNPJOF+1.BSQFBV-$MBWJFS & 'BMTF BOFVSZTN PG UIF VUFSJOF QFEJDMF BO VODPNNPO
cause of post-partum haemorrhage after caesarean section
USFBUFEXJUITFMFDUJWFBSUFSJBMFNCPMJ[BUJPO&VS+0CTUFU(ZOFDPM3FQSPE#JPM
3.
&BTPO%&5BOL3""WPJEBCMFNPSCJEJUZJOBQBUJFOUXJUIQTFVEPBOFVSZTNPGUIFVUFSJOFBSUFSZBGUFSDFTBSFBOTFDUJPO+$MJO
6MUSBTPVOE
4.
#FMGPSU13F[FOEF+#SBDFMPT+./FPQMBTJBUSPGPCMÈTUJDBHFTUBDJPOBM*O3F[FOEF+0CTUFUSÓDJB‹FE3JPEF+BOFJSP(VBOBCBSB,PPHBO
;JNPO"&)XBOH+,1SJODJQF%-#BIBEP4JOHI301TFVEPBOFVSZTNPGUIFVUFSJOFBSUFSZ0CTUFU(ZOFDPM
7FEBOUIBN4(PPEXJO4$.D-VDBT#6UFSJOFBSUFSZFNCPMJ[Btion: an underused method of controlling pelvic hemorrhage.
"N+0CTUFU(ZOFDPM
"NZ++.BOBHFNFOUTFWFSFQPTUQBSUVNIBFNPSSIBHFBOVQEBUFEQSPUPDPM/PSUIFSO*SFMBOE&VSPQFBO#PBSEBOE$PMMFHF
PG0CTUFUSJDTBOE(ZOBFDPMPHZ
RELATO DE CASO
Fístula traumática entre a artéria carótida
comum e a veia jugular interna
Traumatic fistula between the common carotid artery
and internal jugular vein
Ana Drumond Cassimiro1#SVOP"OUPOJP.BDJFOUF1%BMNP+PTÏ$BCSBM+ÞOJPS1%ÏCPSB3FHJOBEF.FMP.PSFJSB1,
Eduardo Giarola Almeida1(BCSJFM$BMEFJSBEP$PVUPF4JMWB13BGBFM"VHVTUP3JCFJSPEF$BSWBMIP1,
5IBJT'FSSFJSB.BSUJOT1
RESUMO
A fístula traumática entre a artéria carótida comum e a veia jugular interna é entidade
rara.. Quando não diagnosticada precocemente, pode associar-se a complicações
graves como insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, e tromboembolismo. Este artigo
SFMBUBPDBTPEFVNIPNFNEFBOPTEFJEBEFWÓUJNBEFBHSFTTÍPQPSBSNBEFGPHP
e que desenvolveu fístula da artéria carótida.
1
Acadêmicos do 10º período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT
(FSBJT6'.(
Palavras-chave:-FTÜFTEBT"SUÏSJBT$BSØUJEBT7FJBT+VHVMBSFT'FSJNFOUPTF-FTÜFT
'ÓTUVMB$BSPUÓEFP$BWFSOPTB
ABSTRACT
Traumatic fistula between the common carotid artery and the internal jugular vein is a
rare entity, which can be associated to severe complications if not diagnosed early, such
as cardiac insufficiency, atrial fibrillation and thromboembolism. This article reports a
case of a 32 year-old man, victim of aggression by firearm, and who developed carotid
artery fistula.
Key words: Carotid Artery Injuries; Jugular Veins; Wounds and Injuries; Carotid-Cavernous
Sinus Fistula.
INTRODUÇÃO
A fístula traumática entre a artéria carótida comum e a veia jugular interna é rara,
e usualmente, indetectada na fase aguda do trauma.1 Está associada, comumente, a
lesões por projétil de arma de fogo e por arma branca, mas pode ser decorrente de
iatrogenia.
4FVEJBHOØTUJDPÏWJTMVNCSBEPBQBSUJSEBQSFTFOÎBEFIJTUØSJBEFUSBVNBDFSWJDBMQFOFUSBOUFGSÐNJUPDPOUÓOVPOBSFHJÍPTVTQFJUBTJOBMEF#SBOIBNQPTJUJWPCSBdicardia em resposta à compressão da fístula), queda da pressão diastólica (tanto
maior quanto maior o diâmetro da fístula), e sinais de falência cardíaca (dependentes diretamente da proximidade da fístula em relação ao coração, do grau do shunt
arteriovenoso e do tempo de sua evolução).1
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF$JSVSHJBEB'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB
6'.(
Endereço para correspondência:
"W1SPGFTTPS"MGSFEP#BMFOB
#FMP)PSJ[POUF.(#SBTJM
Cep 30130-100
&NBJMCSVOPNBDJFOUF!ZBIPPDPNCS
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
115
'ÓTUVMBUSBVNÈUJDBFOUSFBBSUÏSJBDBSØUJEBDPNVNFBWFJBKVHVMBSJOUFSOB
RELATO DO CASO
1BDJFOUF EP TFYP NBTDVMJOP MFVDPEFSNP anos, solteiro, tabagista, etilista e usuário de entorpecentes, sem relato de patologias prévias, foi admitido,
FNDBSÈUFSFNFSHFODJBMOP)PTQJUBM3JTPMFUB5PMFOUJOP/FWFTFNKVMIPEFWÓUJNBEFBHSFTTÍPQPS
BSNBEFGPHP'PJMFWBEPBP)PTQJUBMQPSQBSFOUFTF
no momento da admissão, apresentava-se hemodinamicamente estável, consciente, com as vias aéreas pérvias, eupneico, com saturação de oxigênio de
FNBSBNCJFOUFGSFRVÐODJBDBSEÓBDBEFCQN
queixando-se de dor cervical.
O exame físico era normal, exceto pela presença,
na região cervical direita, de duas feridas pérfuroDPOUVTBT VNB OB ;POB ** F PVUSB TVQSBFTDBQVMBS
ipsilateral, respectivamente, apresentando limites com
escoriação, e mais irregulares, compatíveis com orifício de entrada e saída do projétil de arma de fogo.
Havia também desvio da traqueia para a esquerda. A
palpação dessa região revelou a presença de frêmito,
NBJTJOUFOTPOB;POB**FEPSOBDPMVOBDFSWJDBMRVF
se apresentava edemaciada. A hipótese diagnóstica foi
EF GÓTUVMB BSUFSJPWFOPTB USBVNÈUJDB 'PJ DPMPDBEP DPlar cervical e foram cateterizados dois acessos venosos periféricos, nos quais se infundiu, continuamente,
/B$M'PJSFBMJ[BEBUPNPHSBGJBDPNQVUBEPSJ[BEB
5$
EBSFHJÍPFMPHPEFQPJTPQBDJFOUFGPJTVCNFUJEP
à intubação em sequência rápida, objetivando a proteÎÍPEBTWJBTBÏSFBT"5$DFSWJDBMFWJEFODJPVGSBUVSB
DPNJOVUJWBEPQSPDFTTPUSBOTWFSTPEF$FEPTQSPDFTTPTBSUJDVMBSFTJOGFSJPSEF$FTVQFSJPSEF$ËEJSFJUB
com pequenos fragmentos metálicos nessa topografia
GJHVSB FOGJTFNB TVCDVUÉOFP F JOUFSNVTDVMBS DFSWJDBMFOBQBSFEFUPSÈDJDBËEJSFJUBIFNBUPNBEPFTQBÎP DBSPUÓEFP EJSFJUP EFTWJBOEP USBRVFJB F MBSJOHF
comunicação da artéria carótida comum direita com
BWFJBKVHVMBSJOUFSOBJQTJMBUFSBMBDFSDBEFDNEB
bifurcação carotídea, sugerindo fístula arteriovenosa
USBVNÈUJDBGJHVSB
QOFVNPUØSBYQFRVFOPËEJSFJUB
/BTBMBEFDJSVSHJBBQØTBOFTUFTJBMPDBMSFBMJ[PVTFBESFOBHFNEFUØSBYFNTFMPEÈHVBFBQØTBOFTtesia geral, cervicotomia exploradora à direita, com
incisão longitudinal e dissecção por planos. Após o
reparo da artéria carótida comum, interna e externa,
utilizando-se fita cardíaca, identificou-se lesão na região póstero-lateral da artéria carótida comum direita
e na veia jugular interna direita, as quais formavam
uma fístula arteriovenosa. Após heparinização sistêmica e clampeamento das artérias, realizou-se a
116
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
arteriorrafia da carótida comum com fio de poliproQJMFOPMJHBEVSBEBWFJBKVHVMBSJOUFSOBMJCFSBÎÍP
sequencial dos clampes, reversão da heparinização
com sulfato de protamina, revisão da hemostasia e
síntese por planos. O tempo total de clampagem arteSJBMGPJEFNJOVUPT
Figura 1 - TC cervical sem contraste, evidenciando
fratura cominutiva do processo transverso de C6 e dos processos articulares inferior de C6 e superior de C7 à direita.
Figura 2 - TC cervical com contraste, evidenciando
comunicação da artéria carótida comum
direita com a veia jugular interna ipsilateral.
O paciente evoluiu sem complicações, exceto
pela necessidade de reposicionamento do dreno de
tórax no terceiro dia pós-operatório, uma vez que estava dobrado e não apresentava drenagem efetiva. O
paciente apresentou hipoestesia no dermátomo de
$ Ë EJSFJUB TFN QFSEB NPUPSB F DPN SFGMFYPT QSFservados. Optou-se pelo tratamento conservador da
fratura vertebral, com uso contínuo de colar cervical
QPSQFMPNFOPTTFNBOBT"QØTTFUFEJBTEFJOUFSnação, o paciente obteve alta hospitalar e foi agendado seu acompanhamento ambulatorial.
'ÓTUVMBUSBVNÈUJDBFOUSFBBSUÏSJBDBSØUJEBDPNVNFBWFJBKVHVMBSJOUFSOB
DISCUSSÃO
CONCLUSÃO
A fístula carotídeo-jugular nem sempre é diagnosticada na fase aguda do trauma e, consequentemente, podem surgir complicações graves, como:
insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, e tromboembolismo.1 O desenvolvimento de fístula traumática cervical não diagnosticada precocemente pode
provocar, após semanas a meses de sua formação,
insuficiência cardíaca intratável clinicamente.4 Após
o tratamento cirúrgico da fístula, os sinais e sintomas
podem desaparecer por completo.
O ecodoppler arterial com mapeamento de fluxo
a cores é exame não invasivo que, ao ser realizado
por profissional experiente, possui alta sensibilidade
para a detecção e a caracterização dessas fístulas
e sua realização deveria ser rotina no hospital de referência.
Estudos recentes mostram que a angiotomografia
helicoidal apresenta-se como opção para detectar lesões vasculares nos traumas penetrantes no pescoço,
TFOEPSFMBUBEPTTFOTJCJMJEBEFEFBUÏFTQFDJGJDJEBEFEFFWBMPSQSFEJUJWPQPTJUJWPEF
A cirurgia da fístula carotídeo-jugular requer boa
exposição do campo cirúrgico, controle do fluxo sanguíneo vascular, heparinização e procedimentos vasculares diretos.1 A zona II, ao contrário das zonas I e
III, oferece boa exposição anatômica regional, o que
facilita o tratamento cirúrgico.3
O melhor tratamento para a fístula carotídeo-jugular é sua secção e sutura dos vasos envolvidos.
Quando esse procedimento não for possível, é recomendado realizar arterioplastia e venoplastia ou colocação de enxerto no local. Alguns procedimentos
SFRVFSFNVTPEFCZQBTTDBSEJPQVMNPOBS8
/P DBTP BQSFTFOUBEP B GÓTUVMB GPJ EJBHOPTUJDBEB
QSFDPDFNFOUFQPSNFJPEPFYBNFDMÓOJDPF5$SFalizado o tratamento cirúrgico, com arteriorrafia da
artéria carótida comum e ligadura da veia jugular interna, e o paciente evoluiu sem complicações.
5SBVNBT DFSWJDBJT QFOFUSBOUFT EFWFN TFS DVJEBdosamente avaliados e deve ser sempre considerada
a possibilidade de ocorrência de fístulas arteriovenosas. O tratamento cirúrgico precoce de fístula entre
a carótida comum e a veia jugular interna previne a
ocorrência de complicações graves, tais como fibrilação atrial, tromboembolismo e insuficiência cardíaca, situações clínicas que determinariam grande taxa
de morbidade e mortalidade aos pacientes.
Atenção especial para a possibilidade desse diagnóstico deve acompanhar o atendimento do trauma e
a rotina diagnóstica das lesões cervicais.
REFERÊNCIAS
1.
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KVHVMBSýTUVMB5FYBT)FBSU*OTU+
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BSUFSZUPKVHVMBS WFJO ýTUVMB SFQBJS VTJOH DBSEJPQVMNPOBSZ CZQBTT"TJBO$BSEJPWBTD5IPSBD"OO
3.
'FMJDJBOP%7.BOBHFNFOUPGQFOFUSBUJOHJOKVSJFTUPDBSPUJEBSUFSZ8PSME+4VSH"VH
4.
,BLLBS4"OHFMJOJ1-FBDINBO3$PPMFZ%"4VDDFTTGVMDMPTVSF
PG QPTUUSBVNBUJD DBSPUJEKVHVMBS BSUFSJPWFOPVT ýTUVMB DPNQMJDBUFE CZ DPOHFTUJWF IFBSU GBJMVSF BOE DFSFCSPWBTDVMBS JOTVGýDJFODZ$BSEJPWBTD%JT
%FNFUSJBEFT%5IFPEPSPV%$PSOXFMM&SE8FBWFS':FMMJO"
7FMNBIPT(#FSOF571FOFUSBUJOHJOKVSJFTPGUIFOFDLJOQBUJFOUT
JOTUBCMFDPOEJUJPO1IZTJDBMFYBNJOBUJPOBOHJPHSBQIZPSDPMPSG
MPX%PQQMFSJNBHJOJOH"SDI4VSH
.ÞOFSB ' 4PUP +" 1BMBDJP %7FMF[ 4. .FEJOB & %JBHOPTJT PG
BSUFSJBMJOKVSJFTDBVTFECZQFOFUSBUJOHUSBVNBUPUIFOFDL$PNQBSJTPOPGIFMJDBM$5BOHJPHSBQIZBOEDPOWFOUJPOBMBOHJPHSBQIZRadiology. ,BLMJLLBZB*0[DBO',VUMV/%PVCMFMBZFSFEBVUPHFOPVTWFJO
graft patch reconstruction of the common carotid-internal jugVMBS ýTUVMB DBVTFE CZ HVOTIPU XPVOE + $BSEJPWBTD 4VSH 5PSJOP
8.
5BMXBS4#IBO"4IBSNB3$IPVEIBSZ4,7FOVHPQBM1$BSPUJE
BSUFSZUPKVHVMBSWFJOýTUVMB"TJBO$BSEJPWBTD5IPSBD"OO
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
117
RELATO DE CASO
Insuficiência hepato-renal secundária
ao abuso de anabolizante esteroidal:
relato de caso
Kidney and liver failure secondary abuse of anabolicandrogenic steroid: case report
$MÈVEJP"MWBSFOHB$BNQPT.BZSJOL1'FSOBOEP'FSOBOEFT1, Cássio Mendes Carvalho1#SVOP#SBHB8PPET$BSWBMIP1,
'BCSÓDJP'FSSFJSB-JNB1%JPHP4PVUP4BOUBOB1"MFYBOESF#BSCPTBEF0MJWFJSB1*HPS7BMFSJBOP$BOÎBEP1
RESUMO
1
Acadêmicos do 10º período do Curdo de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT
(FSBJT6'.(
3FMBUBNTFOFTUFUSBCBMIPBTNBOJGFTUBÎÜFTDMÓOJDBTEFQBDJFOUFEPTFYPNBTDVMJOP
de 41 anos de idade, que desenvolveu insuficiência hepato-renal após uso indiscriminado de anabolizante esteroidal (stanozolol) por aproximadamente três meses. Houve
indicação de transplante hepático e realizou-se método dialítico.
Palavras-chave:*OTVGJDJÐODJB3FOBM*OTVGJDJÐODJB)FQÈUJDB"OBCPMJ[BOUFT
ABSTRACT
It is a report about a male, 41 years, who develop hepatic e renal failure after abusing of
anabolic-androgenic steroids (stanozolol – winstrol) for 3 months. On his case there was
an indication to do a liver transplantation and dialysis to the pacient.
Key words: Renal Insufficiency; Hepatic Insufficiency; Anabolic Agents.
INTRODUÇÃO
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF$MÓOJDB.ÏEJDBEB6'.(
Endereço para correspondência:
Cássio Mendes Carvalho
3VB4JMWFJSBBQ
#BJSSPEB(SBÎB
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
CEP: 31140-000
&NBJMDBTNFOEFT!ZBIPPDPNCS
118
Os hormônios esteroides anabólicos androgênicos (EAA) são utilizados no tratamento de várias patologias como: hipogonadismo, câncer de mama, e osteoporose.
4ÍPVTBEPTDPNBGJOBMJEBEFEFBVNFOUBSBNBTTBNVTDVMBSFBGPSÎBGÓTJDBDPNP
intuito de melhorar a eficiência em competições esportivas.
7ÈSJPT FTUVEPT PCTFSWBDJPOBJT indicam que a maioria dos usuários de EAA
BQSFTFOUBQFMPNFOPTVNFGFJUPDPMBUFSBMNFOPSJODMVJOEPBDOF
BUSPGJBUFTUJDVMBS
HJOFDPNBTUJB
FFTUSJBDVUÉOFB
0TFGFJUPT
colaterais mais graves podem ser divididos em cardiovasculares, hepáticos, renais,
endócrinos/metabólicos, comportamentais e dermatológicos.
Os EAA podem elevar as enzimas hepáticas mais comumente quando da administração por via oral, já que possuem pronunciado efeito de primeira passagem.
3,4
Podem provocar também colestase e carcinoma hepatocelular.
A insuficiência renal aguda está entre as graves complicações do uso indiscriminado dos EAA. Acredita-se que promova lesão renal direta e secundária ao provocar
concomitantemente insuficiência hepática.
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
*OTVýDJÐODJBIFQBUPSFOBMTFDVOEÈSJBBPBCVTPEFBOBCPMJ[BOUFFTUFSPJEBMSFMBUPEFDBTP
RELATO DE CASO
3'4TFYPNBTDVMJOPBOPTEFJEBEFBENJUJEP
OB6OJEBEFEF1SPOUP"UFOEJNFOUP61"
$FOUSP4VM
EF #FMP )PSJ[POUF EFWJEP Ë GSBRVF[B HFOFSBMJ[BEB
hiporexia, epigastralgia, náuseas, vômitos, há um
mês. Usou Estanozolol (EAA) por três meses, na dose
de um mL/dia, três vezes por semana, até quando coNFÎBSBNTVBTRVFJYBT/PUPVQFSEBEFUSÐTLHFN
TFVQFTPDPSQØSFPOPVMUJNPNÐT)ÈEJBTTVSHJV-lhe edema facial, prurido generalizado que se tornou
mais intenso há uma semana, quando notou aparecimento de colúria, acolia fecal, diarreia aquosa após
BMJNFOUBÎÍP/FHPVVTPEFPVUSPTNFEJDBNFOUPTEF
tabagismo, de etilismo, de comorbidades ou alteração no volume urinário diário.
4FVFYBNFJOJDJBMSFWFMPVCPBPSJFOUBÎÍPFTQBÎPUFNQPSBM QSPTUSBÎÍP JDUFSÓDJB EFTJESBUBÎÍP BDJBOPTF QSFTTÍP BSUFSJBM TJTUÐNJDB EF
NN)HGSFRVÐODJBDBSEÓBDBEFCQNFSFTQJSBUØSJB EF JSQN NVSNÞSJP WFTJDVMBS GJTJPMØHJDP
bilateralmente, sem ruídos adventícios nem esforço
WFOUJMBUØSJPCVMIBTDBSEÓBDBTOPSNPSSJUJNJDBTFOPSNPGPOÏUJDBT TFN TPQSPT TFN FEFNBT EF NFNCSPT
JOGFSJPSFTBCEÙNFOHMPCPTPJOEPMPSËQBMQBÎÍPGÓgado palpável a sete cm do rebordo costal direito e
piparote negativo.
A avaliação laboratorial em sangue (plasma) eviEFODJPVCJMJSSVCJOBUPUBMNHE-CJMJSSVCJOBEJSFUBNHE-FJOEJSFUBNHE-DSFBUJOJOB
NHE- VSFJB NHE- QPUÈTTJP N&R-
DÈMDJPUPUBMNHE-"456-F"-56-GPTGBUBTFBMDBMJOB6-HBNBHMVUBNJMUSBOTQFQUJEBTF
6- BNJMBTF 6- BOUJ)7$ OFHBUJWP QSPUFÓOBTUPUBJTHE-BMCVNJOBHE-
-%)6-
$,UPUBM6-IFNPHMPCJOBHE-MFVDØDJUPT
9900/mm3QMBRVFUBTNN3.
Permaneceu por 48 horas na UPA com piora do
estado geral, surgindo letargia e anúria, sendo transGFSJEPQBSBP4FSWJÎPEF5FSBQJB*OUFOTJWB&WPMVJVFN
IPSBTQBSBSFCBJYBNFOUPEPOÓWFMEFDPOTDJÐODJB
sendo necessária a intubação orotraqueal. Apresentou ainda intenso sangramento no sitio de punção do
acesso venoso central, e instabilidade hemodinâmica, sendo necessária a administração de noradrenalina e hemotransfusão. Houve sangramento oral que
SFRVFSFVUBNQPOBNFOUPOBTBM'PJJOJDJBEBBBENJnistração de Amoxicilina. A secreção pelo tubo orotraqueal tornou-se intensa. A radiografia de tórax reWFMPVDPOTPMJEBÎÍPFNCBTFTQVMNPOBSFTTFOEP
horas depois, substituída a Amoxicilina pela PiperaDJMJOB5B[PCBDUBN1FSTJTUJVDPNEJNJOVJÎÍPEBIFmoglobina sem exteriorização de sangramento, com
tempo de tromboplastina parcial ativado aumentado.
'PJSFBMJ[BEBOPWBUSBOTGVTÍPTBOHVÓOFB)PVWFOPWP
sangramento oral após a retirada de tampão nasal,
RVFPDPSSFVRVBUSPEJBTBQØTTVBDPMPDBÎÍP'PJSFalizado novo tamponamento nasal e suturado o pilar
amigdaliano esquerdo que apresentava hemorragia
ativa. A hemocultura evidenciou Klebsiela multisenTÓWFM F DPDPT (SBN QPTJUJWPT F B VSPDVMUVSB E. coli
multisensível. Observou-se aumento da leucocitose
com desvio para a esquerda, sendo modificada a antibioticoterapia para Ciprofloxacino.
Apresentou sorologias negativas para hepatites A,
#F$αBOUJUSJQTJOBFEFDPCSF
'PJOFDFTTÈSJBBSFBMJ[BÎÍPEFPJUPTFTTÜFTEFIFmodiálise, quando começou a normalizar a função
renal, o distúrbio ácido-básico, e a hemodinâmica. O
Q)BSUFSJBMDIFHPVBBDSFBUJOJOFNJBNHE-
FBVSFNJBNHE-"CJMJSSVCJOBUPUBMBUJOHJVVNB
TFNBOBBQØTBTVBJOUFSOBÎÍPOB61"NHE-
DPNBEJSFUBEFNHE-BGPTGBUBTFBMDBMJOB
6-FBHBNBHMVUBNJMUSBOTQFQUJEBTF6-"UFSBpêutica proposta a seguir foi o transplante hepático.
DISCUSSÃO
O paciente acometido pela insuficiência hepática
aguda (icterícia, coagulopatia e alteração sensória )
é considerado crítico, habitualmente manejado em
terapia intensiva, por apresentar complicações graves que incluem edema cerebral, sepse, distúrbios de
hemostasia, sangramentos e insuficiência de outros
grandes sistemas (renal aguda, respiratória, cardiovascular, entre outras). O paciente, na maioria das vezes, apresenta vários sinais e sintomas inespecíficos,
como: anorexia, náusea, astenia e fadiga.
Este paciente não apresentou alterações significaUJWBTEF"45F"-50TNBSDBEPSFTEFDPMFTUBTFFTUBvam bastante alterados, sugerindo a colestase como
mecanismo inicial de falência hepática. A insuficiênDJBSFOBMBHVEBPDPSSFFNBEPTQBDJFOUFT
com insuficiência hepática, constituindo-se em fator
importante de morbi-mortalidade na síndrome de falência fulminante do fígado4. O desenvolvimento de
oligúria e a elevação da creatininemia são os principais marcadores da complicação que pode evoluir
sem alterações significativas de uremia, devido a sua
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
119
*OTVýDJÐODJBIFQBUPSFOBMTFDVOEÈSJBBPBCVTPEFBOBCPMJ[BOUFFTUFSPJEBMSFMBUPEFDBTP
formação hepática comprometida. A perda da função
renal associa-se com a depleção do volume circulante
efetivo, a necrose tubulointerstical aguda, a sepse e a
síndrome hepato-renal, sendo relativamente comum a
co-existência desses fatores em sua patogênese.
A necrose tubulointersticial aguda ocorre em até
EPTDBTPTEFDPSSFOUFEFIJQPWPMFNJBQSPMPOHBEB
e nefrotoxicidade medicamentosa. A síndrome hepatorrenal, caracterizada por distúrbio funcional do rim
sem anormalidade estrutural identificável, pode ocorrer em porção variável de pacientes com insuficiência
hepática aguda. A redistribuição do fluxo sanguíneo
da região cortical para a justa-medular a partir de alterações na resistência vascular renal (espasmo arteriolar aferente), associada com a hipotensão arterial,
vasodilatação periférica e alto débito cardíaco (circulação hiper-dinâmica), parecem ser responsáveis pela
redução da taxa de filtração glomerular. Essas alterações não respondem à infusão de volume e, habitualmente, indicam mau prognóstico sem transplante
de fígado já que a recuperação da função renal está
acoplada à recuperação da função hepática.
CONCLUSÃO
Este relato objetiva alertar sobre as drásticas consequências do uso difundido e indiscriminado dos
anabolizantes. Embora haja controle sobre a comercialização desses medicamentos, não é raro serem
vendidos ilegalmente em academias e centros de treinamento esportivo.
120
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
REFERÊNCIAS
1.
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RELATO DE CASO
Acidente vascular
encefálico isquêmico em Jovem
Ischemic stroke in young patient
"OESÏ-VÓT1FSFJSBEB4JMWB1"SUIVS"EPMGP/JDPMBUP1"OESÏ#PUJOIBEF4PVTB1,
"OESÏ.BDIBEP4BNQBJP1"MFYBOESF.BSUJOT1BTTPT'FSSFJSB1$SJTUJBOP.BDIBEPEF'BSJB0MJWFJSB1,
'FSOBOEP)FOSJRVF3PDIBEF0MJWFJSB1'FMJQF.BHBMIÍFT%JBT1
RESUMO
Este artigo descreve a evolução de acidente vascular encefálico isquêmico em adulto
jovem portador de insuficiência cardíaca associada com cardiomiopatia periparto.
"DBEÐNJDPTEPQFSÓPEPEP$VSTPEF.FEJDJOBEB'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT
1
Palavras-chave:"DJEFOUF7BTDVMBS&ODFGÈMJDP*OTVGJDJÐODJB$BSEÓBDB"EVMUP+PWFN
ABSTRACT
Case Report of Stroke in 28 year old female suffering from heart failure caused by peripartum cardiomyopathy.
Key words: Stroke; Heart Failure; Young Adult.
INTRODUÇÃO
"TEPFOÎBTDFSFCSPWBTDVMBSFTDPOTUJUVFNBNBJPSDBVTBEFNPSUBMJEBEFOP#SBTJMSFTQPOTÈWFJTQPSØCJUPTQPSBOP1 A maioria desse acometimento ocorre
em pessoas com mais de 49 anos, entretanto, parcela menor é observada em adultos
jovens, com repercussões catastróficas devido às limitações de vida, perda de autonomia, e dependência de cuidador. O impacto sócio-econômico e individual desses casos3 os tornam significativos e, por isso, é necessário o preparo dos profissionais de saúde atuantes nas áreas de emergência para conduzi-los adequadamente.
RELATO DE CASO
1BDJFOUF GFNJOJOP EF BOPT EF JEBEF DPN EVBT HFTUBÎÜFT QSÏWJBT ÞMUJNB
IÈ RVBUSP BOPT VTVÈSJB EF BOUJDPODFQDJPOBM PSBM GPJ DPOEV[JEB QFMP 4FSWJÎP EF
"UFOEJNFOUP .ØWFM EF 6SHÐODJB 4".6
QBSB B 6OJEBEF EF 1SPOUP "UFOEJNFOUP
61"
0FTUFEF#FMP)PSJ[POUFBQØTUFSTJEPFODPOUSBEBJODPOTDJFOUFFFNDSJTF
convulsiva em seu quarto. Admitida na UPA com hemiparesia à direita, em convulTÍPUÙOJDPDMÙOJDBHFOFSBMJ[BEBFDPNMJCFSBÎÍPFTGJODUFSJBOB'PJNFEJDBEBDPN
GFOJUPÓOB F NFUPDMPQSBNJEB F MPHP USBOTGFSJEB QBSB P 1SPOUP 4PDPSSP EP )PTQJUBM
EBT$MÓOJDBTEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT'PJBENJUJEBDPNNBJTEFUSÐT
Instituição:
1SPOUP4PDPSSPEP)PTQJUBMEBT$MÓOJDBTEB6'.(
Endereço para correspondência:
"W1SPGFTTPS"MGSFEP#BMFOB
4BOUB&GJHÐOJB
#FMP)PSJ[POUF.(
CEP: 30130-100
Email: [email protected]
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
121
Acidente vascular encefálico isquêmico em jovem
horas de evolução com novo episódio convulsivo
tônico-clônico generalizado, com liberação esfincteriana, sendo repetida a medicação administrada na
UPA. Ao exame encontrava-se sonolenta, afásica, hemiparética à direita, com paresia supranuclear facial
à direita. A pressão arterial sistêmica manteve-se em
UPSOP EF NN)H 'PJ TVCNFUJEB Ë UPNPHSBGJB
DPNQVUBEPSJ[BEBEFDSÉOJP5$$
MPHPËTVBBENJTsão que revelou uma lesão hipoatenuante perisilviana cortical-subcortical, em lobos frontal e temporal
FTRVFSEPT'JHVSB
Figura 1 - TCC com lesão hipoatenuante perisilviana cortical-subcortical, em lobos frontal e temporal esquerdos.
A medicação administrada foi constituída por hidraUBÎÍPFGFOJUPÓOBJOUSBWFOPTBTF«DJEP"DFUJMTBMJDÓMJDP
A redução da sonolência foi observada após vinte e quatro horas de sua internação, e estabilidade
do restante das manifestações clínicas. Apresentou,
no terceiro dia de internação, depressão abrupta do
sensório, com constatação de fibrilação ventricular,
TFOEP FMFUSPDBSEJPWFSUJEB DPN + FTUBCJMJ[BOEPTF FN CSBEJDBSEJB 3FDFCFV BUSPQJOB F FQJOFGSJOB
mas apresentou taquicardia ventricular seguida por
nova parada cardiorespirtória, para a qual foi reali[BEBPVUSBFMFUSPDBSEJWFSTÍPDPNDBSHBEF+0
período isquêmico das duas paradas cardíacas totalizou cinco minutos. Evoluiu, a seguir, com midríase
fixa e pontuação três na escala de coma de Glasgow.
A ecocardiografia revelou insuficiência cardiaca em
122
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
padrão de miocardiopatia dilatada e fração de ejeÎÍPJOGFSJPSB1SPDFEFVTFBPQSPUPDPMPQBSBP
diagnóstico de morte encefálica com a realização de
ultrassonografia com doppler das artérias cerebrais e
oftálmicas, que constatou ausência de fluxo sanguíneo, de eletroencefalograma, que registrou padrão
isoelétrico e o teste de apnéia, com ausência de incursões respiratórias.
DISCUSSÃO
A conduta imediata no acidente vascular encefálico em jovem e em idoso indifere, devendo ser
afastados diagnósticos diferenciais principais que
incluem enxaqueca, traumatismo craniano, tumor
FODFGÈMJDP QBSBMJTJB EF 5PEE SFBÎÍP EF DPOWFSTÍP
infecção sistêmica e distúrbio tóxico-metabólico. Em
todos os pacientes com acidente vascular encefálico
ocorre elevação significativa da pressão arterial sistêmica, com tentativa homeostática de manter a perfusão cerebral/FTUFSFMBUPIPVWFBNBOVUFOÎÍPEF
OÓWFJTQSFTTØSJDPTFNUPSOPEFNN)HPRVF
constitui achado atípico. A sua fração de ejeção tão
reduzida, entretanto, justifica a sua incapacidade de
elevar significativamente a pressão arterial sistêmica.
A conduta subseqüente exige a realização preDPDFEFQSPQFEÐVUJDBEFJNBHFNDPN5$$OÍPDPOtrastada ou ressonância nuclear magnética, visando
principalmente a diferenciação entre acidente vascular encefálico isquêmico e hemorrágico. A demora na
sua abordagem de mais de três horas, como ocorrido
neste caso, após a identificação de acidente vascular
encefálico isquêmico, inviabiliza a terapêutica trombolítica e agrava significativamente o seu prognóstico.
É essencial estabelecer a etiologia do acidente
vascular encefálico, após definida a sua abordagem
inicial, para controle da progressão da afecção e da
profilaxia de recorrências. Os principais fatores de
risco nos adultos jovens incluem vasculopatias atípicas (como dissecção arterial), defeitos cardiacos e
gestação recente.3,4 Os adultos maduros, por sua vez,
são acometidos majoritariamente por fenômenos
atero-trombóticos e cardioembólicos, intensificados
pelo desenvolvimento de arritmias e insuficiência
cardíaca. A propedêutica complementar é essencial
para a conclusão da maioria dos diagnósticos envolvidos e o atraso na sua realização traz o risco de recorrência do distúrbio desencadeador com possível
agravamento e aumento da letalidade da afecção.
Acidente vascular encefálico isquêmico em jovem
Dentre as urgências clínicas, o manejo de acidentes vasculares encefálicos ainda figura como dos
maiores desafios da medicina moderna. As estatísticas nacionais revelam que há elevada morbi-letalidade e grande impacto social. O melhor preparo
médico para o diagnóstico mais rápido e acurado
representa grande beneficio para os pacientes mas
é insuficiente para a melhora efetiva do problema,
visto que o hiato temporal e a necessidade propedêutica complementar ainda figuram como fatores
limitantes do diagnóstico e melhora do prognóstico
na realidade brasileira.
REFERÊNCIAS
1.
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JOZPVOHBEVMUTBHFEUPZFBSTJOOPSUIFSO4XFEFO4USPLF
4FQ
3.
7BSPOB+'(VFSSB+.#FSNFKP'.PMJOB+"(PNF[EFMB$ÈNBSB
"$BVTFTPGJTDIFNJDTUSPLFJOZPVOHBEVMUTBOEFWPMVUJPOPG
UIF FUJPMPHJDBM EJBHOPTJT PWFS UIF MPOH UFSN &VS /FVSPM 4.
,JUUOFS 4+ 4UFSO #+ 'FFTFS #3 )FCFM +3 /BHFZ %" #VDIIPM[
%8FUBM1SFHOBODZBOEUIFSJTLPGTUSPLF/&OHM+.FE
0LVNVSB , 0IZB: .BFIBSB"8BLVHBNJ , *TFLJ ,5BLJTIJUB
4 &GGFDUT PG CMPPE QSFTTVSF MFWFMT PO DBTF GBUBMJUZ BGUFS BDVUF
TUSPLF+)ZQFSUFO+VOF
Lotufo PA4USPLFJO#SB[JMBOFHMFDUFEEJTFBTF4BP1BVMP.FE
+
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
123
RELATO DE CASO
Hemorragia pós parto:
relato de caso de atonia uterina
e laceração em puérpera jovem
Postpartum hemorrhage: case report of uterine atony and
laceration in a puerperal young woman
"OESÏ4PBSFTEF.PVSB$PTUB1, Gabriela Duarte Costa Constantino1+BNJMBEF0MJWFJSB"CSBIÍP1+PSEBOB$BSWBMIBJT#BSSPTP1, Letícia Alves Andrade1, Lílian Caldeira Alves1, Luana Machado Chianca1-VDBT"MNFJEB4BOUBOB1
RESUMO
1
Acadêmicos do 10º período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF
.JOBT(FSBJTo6'.(
A hemorragia pós-parto (HPP) representa importante emergência obstétrica e importante
DBVTBEFNPSUFNBUFSOBOP#SBTJM/BNBJPSJBEBTWF[FTQPEFTFSFWJUBEB0EJBHOØTUJDP
e a abordagem precoces garantem boa evolução. Este relato descreve a HPP vaginal
imediata em jovem como alerta para as consequências e a rotina de seu atendimento.
Palavras-chave:IFNPSSBHJBQØTQBSUPDPNQMJDBÎÜFTEPQBSUPBUPOJBVUFSJOBMBDFSBÎÜFTDIPRVFIJQPWPMFNJB
ABSTRACT
The postpartum hemorrhage (PPH) is an obstetric emergency and a major cause of maternal death in Brazil. In most cases it is preventable, and its early diagnosis and correct
approach guarantee a satisfactory outcome. We report a case where a young woman had
vaginal immediate PPH, which had an inappropriate approach.
Key words: postpartum hemorrhage; obstetric labor complications; uterine inertia; lacerations; shock; hypovolemia.
INTRODUÇÃO
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB6'.(
Endereço para correspondência:
+PSEBOB$BSWBMIBJT#BSSPTP
3VB$PTUB4FOB#BJSSP$BJÎBSB
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
$&1
E-mail: [email protected]
124
A definição da HPP é controversa, sendo mais aceita como o sangramento
excessivo pós-parto, com sintomatologia decorrente de hipovolemia, como: tonturas, fraqueza, agitação, dispneia, confusão, síncope, hipotensão, taquicardia,
PMJHÞSJBCBJYBTBUVSBÎÍPEFPYJHÐOJP–"DPNFUFFOUSFVNFDJODPQPSDFOUPEBT
QBSUVSJFOUFT¤,³, é importante causa de morbidade e das três principais causas de
NPSUFNBUFSOBOP#SBTJM4"QSJODJQBMDBVTBEF)11ÏBBUPOJBVUFSJOBEPT
casos). Dentre as outras causas estão lacerações, ruptura uterina e distúrbios
da coagulação.
O tratamento da HPP pode ser realizado por intermédio de: massagem uterina, uterotônicos, ligadura das artérias hipogástricas, embolização arterial e histerectomia.
Este relato descreve a abordagem bem sucedida da HPP. Constitui alerta para
essa emergência obstétrica de grande risco para a vida puérpera.
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
Hemorragia pós parto: relato de caso de atonia uterina e laceração em puérpera jovem
RELATO DE CASO
1BDJFOUF QSJNJHFTUB EF BOPT EF JEBEF TPMUFJra, idade gestacional de 40 semanas e um dia, coincidente cronologia com ultrassom precoce, foi adNJUJEB FN NBUFSOJEBEF EF #FMP )PSJ[POUF DPN EPS
abdominal a cada oito minutos, perdurando por 30
segundos, e perda de tampão mucoso. O pré-natal
constou de sete consultas, sem intercorrências, nem
comorbidades. Encontrava-se corada, hidratada, sem
edemas, pressão arterial sistêmica (PA) de 110/80
NN)H GSFRVÐODJB DBSEÓBDB '$
EF CQN F SFTQJSBUØSJB'3
EFJSQN"NFEJEBEPÞUFSPGJUBGPJ
EFDNFPCBUJNFOUPDBSEÓBDPGFUBMEFCQN0
toque vaginal revelou colo com seis cm de dilatação,
EF BQBHBNFOUP CPMTB ÓOUFHSB GFUP DFGÈMJDP OP
plano -1 de De Lee. Evoluiu para parto vaginal logo
BQØT TVB BENJTTÍP TFN FQJTJPUPNJB 5FWF EJTUØDJB
EFPNCSPTFOEPSFBMJ[BEB.BOPCSBEF.BD3PCFSU
com provável fratura de clavícula. O recém- nascido
QFTPVHDPN"QHBS"QSFTFOUPVMBDFSBÎÍP
parauretral esquerda, com prolongamento para fundo de saco lateral esquerdo, que foi suturada por planos, sem intercorrências.
Apresentou, no puerpério imediato, síncope, hipoUFOTÍP F IJQPUPOJB VUFSJOB 'PJ SFBMJ[BEB NBTTBHFN
uterina, sendo administradas duas ampolas de OcitoDJOB*.FEVBTBNQPMBTEJMVÓEBTFNN-EF/B$M
TFNNFMIPSBEBTJOUPNBUPMPHJB4FHVJVTFDPNB
aplicação de uma ampola de Methergin IM, mas ainda
NBOUFWFBIJQPUPOJBVUFSJOB"1"FSBEFNN)H
PTQVMTPTGJOPTFB'$EFCQN'PJJOTUJUVÓEBSFTTVTDJUBÎÍP WPMÐNJDB DPN 3JOHFS -BDUBUP F 7PMVWFO
foi submetida, quatro horas depois, à curetagem uterina, com retirada de pequena quantidade de membranas e obtenção de boa contração uterina. A PA atingiu
NN)HVNBIPSBEFQPJTNBOUFOEPBIJQPUPOJB
VUFSJOBFTBOHSBNFOUPWBHJOBMBVNFOUBEP'PSBNJOseridos, a seguir, oito comprimidos de Misoprostol via
SFUBM"'$TFNBOUFWFFNCQNVNBIPSBEFQPJT
BMÏN EF BQSFTFOUBS NVDPTBT IJQPDPSBEBT F
importante hipotonia uterina. Logo a seguir tornou-se
DPOTDJFOUFPSJFOUBEBDPN1"EFNN)H'$EF
144 bpm, diurese em bolsa coletora de 100 mL/uma
IPSB 3FDFCJB OP NPNFOUP QMBTNB GSFTDP DPOHFMBdo, crioprecipitado e concentrado de hemácias.
0T FYBNFT SFWFMBSBN )FNPHMPCJOB )C
NHE- )FNBUØDSJUP )U
-FVDØDJUPT mm31MBRVFUBTNN35FNQPEF1SPUSPNCJOB
51
TFH "UJWJEBEF EF 1SPUSPNCJOB "1
5FNQPEF5SPNCPQMBTUJOB1BSDJBM"UJWBEP551B
TFHDPOUSPMF
3/*HBTPNFUSJBBSUFSJBMDPN
Q)Q$0NN)HQ0NN)H)$03
N&R-&#4BU0EFÈDJEPMÈDUJDPEFF
EF'JCSJOPHÐOJPNH
A paciente mantinha, duas horas depois, hipotonia uterina, tendo recebido, desde sua internação,
N-EFDPODFOUSBEPEFIFNÈDJBT6EFQMBRVFtas e 1000 mL de plasma fresco congelado. Em seguiEBBQBDJFOUFGPJUSBOTGFSJEBQBSBP$FOUSPEF5SBUBmento Intensivo, sem necessidade de vasoaminas e
DPNQSFTDSJÎÍPEFN-EFIFNÈDJBTFN-EF
plasma fresco. Estava taquicárdica, com pulsos finos,
FQFSGVTÍPQFSJGÏSJDBNVJUPEJNJOVÓEB'PJOFDFTTÈSJB
a intubação orotraqueal e a monitorização invasiva.
/FDFTTJUPVEF/PSBESFOBMJOBFNEPTFCBJYB0FYBme obstétrico revelou grande laceração vaginal com
sangramento ativo, útero na altura da cicatriz umbiliDBMFMØRVJPTGJTJPMØHJDPT'PJFODBNJOIBEBBPDFOUSP
cirúrgico três horas depois, para sutura da laceração
vaginal. Durante o ato operatório, encontrou dificuldade para conter o sangramento, mas manteve-se esUÈWFM3FDFCFVN-EFDPODFOUSBEPEFIFNÈDJBTF
compressa intravaginal. Evoluiu com estabilidade hemodinâmica cinco horas depois, sem uso de aminas.
O útero estava contraído à 4 cm abaixo da cicatriz
umbilical. Após a retirada da compressa intravaginal,
não houve sinais de sangramento ativo e os lóquios
eram fisiológicos.
&WPMVJVDPNNFMIPSBSFDFCFOEPBMUBEP$5*FN
EPJTEJBTDPNDSFBUJOJOBTÏSJDBEFFNEJNJOVJção. A alta hospitalar foi seis dias após sua admissão.
Encontrava-se corada, hidratada, anictérica, acianóUJDBTFNFEFNBTDPN1"NN)H'$CQN
BCEÙNFOOPSNPUFOTPFJOEPMPSÞUFSPDPOUSBÓEPË
cm abaixo da cicatriz umbilical e lóquios fisiológicos. O períneo estava com bom aspecto e apresentava redução do edema. A creatinina situava-se em
1,04. A alta foi acompanhada de prescrição de sulfaUPGFSSPTPFDPOUSPMFEBBOFNJBFN1PTUPEF4BÞEF
além das demais orientações de puerpério.
DISCUSSÃO
O tratamento da HPP depende da causa e do tipo
de parto realizado – vaginal ou cesárea. A revisão do
canal de parto é importante para diagnosticar lesões
traumáticas e lacerações, que devem ser submetidas
ao tratamento cirúrgico. Os defeitos de coagulação
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
125
Hemorragia pós parto: relato de caso de atonia uterina e laceração em puérpera jovem
devem ser tratados com medicamentos, transfusão de
sangue e seus produtos, de acordo com a necessidade.
O tratamento da atonia uterina após um parto vaginal se inicia com medidas não invasivas e progride
para métodos mais invasivos, até que o sangramento
esteja controlado. O objetivo é evitar a laparotomia e
as comorbidades associadas a ela.
Este relato evidencia a importância de se valorizar
dados obtidos no exame de admissão na maternidade. A paciente apresentava medida do útero fita muito
FMFWBEBDN
QSJODJQBMNFOUFDPOTJEFSBOEPTFRVF
se tratava de primigesta jovem. Houve equivoco em
não praticar a episiotomia quando se esperava (como
de fato ocorreu) nascimento de feto macrossômico
QFTPTVQFSJPSBH
/FTTFTDBTPTBFQJTPUPNJB
protege contra lacerações vaginais, como ocorreu
nesse caso. A conduta baseou-se em massagem uterina (estimulação mecânica que desencadeia a conUSBÎÍPEPÞUFSP
QFMPNFOPTQPSTFHVOEPT0EJBHnóstico inicial de hipotonia uterina foi equivocado
porque a paciente realmente sangrou pela laceração
vaginal. As medidas de controle de hipotonia foram
inócuas, já que a origem do sangramento era outra.
A laceração vaginal só tem uma forma de abordagem
– a sutura. Em algumas ocasiões, pode-se pensar em
tamponamento vaginal emergencial, frente à dificuldade técnica de sutura da laceração.
É necessário que se faça avaliação laboratorial com
hemograma e coagulograma para se estabelecer os parâmetros de comparação individual de cada paciente.
Considerando-se que a causa mais comum de HPP
é a atonia uterina, deve-se iniciar a administração de
drogas uterotônicas. A Ocitocina é, em geral, a droga
de primeira escolha. A dosagem deve ser de 40 U em
-EF/B$M*7PV6*."BMUFSOBUJWBÏB.FUJMFSHPOPWJOBNH*.0BHFOUFVUFSPUÙOJDPEFWFTFS
modificado na ausência de boa resposta na primeira
EPTF"ESPHBEFFTDPMIBÏP.JTPQSPTUPMB
NDH70TVCMJOHVBMSFUBMPVDPNCJOBEBT A dose de
400 mcg parece ser tão eficaz quanto as mais elevadas,
NBTQPTTVJNFOPTFGFJUPTDPMBUFSBJTBWJBTVCMJOHVBM
é a que oferece maior absorção e maior tempo de duração de ação.13/ÍPIÈFWJEÐODJBFOUSFUBOUPEFRVF
uma sequência seja preferencial à outra. O importante
é o início imediato da terapia uterotônica e a rápida
avaliação de seu efeito. A terapia invasiva está recomendada se, em 30 minutos, o tratamento farmacológico não reverte a atonia uterina. Existem outras opções
de drogas como Carboprost, Dinoprostona e Carbetocin. Deve ser feita a monitorização dos sinais vitais
126
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
e da função renal, além do tratamento das causas do
sangramento. Os cristaloides devem ser administrados
para evitar hipotensão e manter o fluxo urinário maior
que 30 mL/hora.14 A hemotransfusão é mais importante do que a infusão de cristaloides nos casos em que
BQFSEBTBOHVÓOFBÏNBDJÎBFOUSFUBOUPOÍPIÈDPOsenso sobre a melhor composição da terapia com hemoderivados nem sobre quando deve ser indicada.
Deve ser suposta outra origem do sangramento se
essas medidas não controlarem a hemorragia, como
ocorreu no caso apresentado. As principais serão a
laceração do canal de parto, como aqui observado, e
BSVQUVSBVUFSJOB/PTEPJTDBTPTEFWFTFQBSUJSQBSB
as medidas mais invasivas: reavaliar o canal de parto
FSFQBSBSBTMBDFSBÎÜFTTFFYJTUJSFNSFNPWFSBSFUFOÎÍPEFQMBDFOUBFNFNCSBOBTGFUBJTGB[FSPUBNponamento com balão e ligamento de artéria uterina.
A laparotomia está indicada nas pacientes sem
resposta às intervenções mais conservadoras ou
quando se suspeita de hemorragia intra-abdominal.
A histerectomia é o último recurso, mas não deve
ser adiada diante de coagulação intravascular disseminada e requer controle imediato da hemorragia,
com risco de morte.
Este caso representa a insistência em tratar a hipotonia uterina vislumbrada a partir de diagnóstico
equivocado. O controle da hemorragia só foi possível com o retorno da paciente ao bloco cirúrgico e
a realização da sutura da laceração vaginal. A valorização da altura uterina no exame de admissão da
paciente e a realização da episiotomia para evitar as
lacerações vaginais teriam evitado as complicações
do caso aqui relatado.
REFERÊNCIAS
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Hemorragia pós parto: relato de caso de atonia uterina e laceração em puérpera jovem
0#SJFO 1 &M3FGBFZ ) (PSEPO " FU BM 3FDUBMMZ BENJOJTUFSFE
misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage unreTQPOTJWFUPPYZUPDJOBOEFSHPNFUSJOFBEFTDSJQUJWFTUVEZ0CTUFU
(ZOFDPM
11. 8JOJLPGG#%BCBTI3%VSPDIFS+FUBM5SFBUNFOUPGQPTUQBSUVN
IBFNPSSIBHF XJUI TVCMJOHVBM NJTPQSPTUPM WFSTVT PYZUPDJO JO
XPNFOOPUFYQPTFEUPPYZUPDJOEVSJOHMBCPVSBEPVCMFCMJOE
SBOEPNJTFEOPOJOGFSJPSJUZUSJBM-BODFU
-PLVHBNBHF"6 4VMMJWBO ,3 /JDVMFTDV *5JHFSF 1" SBOEPNJ[FETUVEZDPNQBSJOHSFDUBMMZBENJOJTUFSFENJTPQSPTUPMWFSTVT
4ZOUPNFUSJOFDPNCJOFEXJUIBOPYZUPDJOJOGVTJPOGPSUIFDFTTBUJPOPGQSJNBSZQPTUQBSUVNIFNPSSIBHF"DUB0CTUFU(ZOFDPM
4DBOE
)PGNFZS (+ (VMNF[PHMV". /PWJLPWB / FU BM .JTPQSPTUPM UP
QSFWFOUBOEUSFBUQPTUQBSUVNIBFNPSSIBHFBTZTUFNBUJDSFWJFX
BOENFUBBOBMZTJTPGNBUFSOBMEFBUITBOEEPTFSFMBUFEFGGFDUT
#VMM8PSME)FBMUI0SHBO
8.
8BMSBWFO ( %BNQIB: #JUUBZF # FU BM .JTPQSPTUPM JO UIF USFBUment of postpartum haemorrhage in addition to routine manageNFOUBQMBDFCPSBOEPNJTFEDPOUSPMMFEUSJBM#+0(
9.
)PGNFZS(+'FSSFJSB4/JLPEFN7$FUBMMisoprostol for treatJOHQPTUQBSUVNIBFNPSSIBHFBSBOEPNJ[FEDPOUSPMMFEUSJBM<*43$5/>#.$1SFHOBODZ$IJMECJSUI
10. #MVN+8JOJLPGG#3BHIBWBO4FUBM5SFBUNFOUPGQPTUQBSUVN
IBFNPSSIBHF XJUI TVCMJOHVBM NJTPQSPTUPM WFSTVT PYZUPDJO JO
XPNFO SFDFJWJOH QSPQIZMBDUJD PYZUPDJO B EPVCMFCMJOE SBOEPNJTFEOPOJOGFSJPSJUZUSJBM-BODFU
13. ,BSQBUJ1$3PTTJHOPM.1JSPU.FUBM)JHIJODJEFODFPGNZPDBSEJBM JTDIFNJB EVSJOH QPTUQBSUVN IFNPSSIBHF "OFTUIFTJPMPHZ
14. )PMDPNC +# +FOLJOT % 3IFF 1 FU BM %BNBHF DPOUSPM SFTVTDJUBUJPO EJSFDUMZ BEESFTTJOH UIF FBSMZ DPBHVMPQBUIZ PG USBVNB +
5SBVNB
4QBIO %3 3PTTBJOU 3 $PBHVMPQBUIZ BOE CMPPE DPNQPOFOU
USBOTGVTJPOJOUSBVNB#S+"OBFTUI
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
127
RELATO DE CASO
Trauma complexo de pelve em paciente
vítima de capotamento: relato de caso
Complex trauma of the pelvis in a patient victim
of rollover: a case report
"ESJBOP'JPSJOJEP/BTDJNFOUP1"EJMTPO$BOBBO+ÞOJPS1#SFOP"VHVTUP$BNQPTEF$BTUSP1,
%BOJFM"MWFT'SFJUBT1, Daniel Coimbra Pianetti1'FSOBOEP"OUÙOJP$BTUSP$BSWBMIP1(VTUBWP7JMFMBEB4JMWB1,
/BUIBMJB#VFOP"MWBSFOHB1
RESUMO
1
Acadêmicos do 10º período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6'.(
As causas externas são responsáveis pela maior parte da mortalidade entre indivíduPTKPWFOTOP#SBTJM/PQSFTFOUFFTUVEPTFSÈBCPSEBEPVNSFMBUPEFDBTPTPCSFVNB
KPWFNEFBOPTWÓUJNBEFDBQPUBNFOUPEFWFÓDVMPBVUPNPUPS5SBUBTFEFVNUJQPEF
acidente de alta energia e que possui alta morbimortalidade. A paciente cursou com
diversas fraturas graves e chegou ao Pronto-Atendimento em instabilidade hemodinâmica refratária à reposição volêmica agressiva, tendo sido necessário proceder ao
tratamento cirúrgico das fraturas em caráter de urgência, justificados dentro do conceito de controle de danos ortopédicos. O objetivo deste relato é chamar a atenção para
a hemorragia como principal causa de morte em acidente por fratura de pelve. Além
disso, mostrar a necessidade de conhecimento por parte dos médicos para diagnosticar e tratar as complicações imediatas e tardias mais freqüentes nos pacientes vítimas
de fratura de anel pélvico.
Palavras-chave:"DJEFOUFTEF5SBOTJUP"VUPNØWFJT4ÓOESPNFTEF$PNQBSUJNFOUP
5SBVNBUJTNPT"CEPNJOBJT$IPRVFIFNPSSÈHJDP5SBVNBUJTNP.ÞMUJQMP
ABSTRACT
External causes are responsible for the majority of mortality among young adults in
Brazil. In this study, we discuss a case study about a 27 year old woman victim of a motor vehicle rollover. This is a high energy accident with high mortality. The patient had
several severe fractures and arrived at the emergency care in hemodynamic instability
refractory to aggressive volume replacement, needing surgical treatment of fractures in
an emergencial approach, according to orthopedic damage control. The objective of this
report is to call attention for bleeding as the major cause of death in accident for pelvic
fracture and for the necessity between physicians to know how to diagnose and treat
early and late complications frequent in pelvic fracture victims.
Key words: Accidents, Trafic; Automobiles; Compartment Syndromes; Abdominal Injuries;
Shock, Hemorrhagic; Multiple Trauma.
INTRODUÇÃO
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF$JSVSHJBEB'BDVMEBEFEF.FEJDJBOB'.
EB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT(FSBJT6'.(
Endereço para correspondência:
3VB4BOUB3JUB%VSÍPOo#BJSSP'VODJPOÈSJPT
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
Cep: 30140-111
E-mailHVTUBWPWJMFMB!IPUNBJMDPN
128
A mortalidade por causas externas é a segunda causa de morte mais comum
OP#SBTJMTFOEPBNBJTQSFWBMFOUFFNJOEJWÓEVPTDPNJEBEFFOUSFPO[FFRVBSFOUB
anos. Os acidentes automobilísticos representam parcela significativa dessa estatística. O capotamento, por sua vez, é um tipo de acidente automobilístico em que
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
5SBVNBDPNQMFYPEFQFMWFFNQBDJFOUFWÓUJNBEFDBQPUBNFOUPSFMBUPEFDBTP
há grande energia envolvida, sendo responsável por
VNBBMUBNPSCJNPSUBMJEBEF5BJTBTQFDUPTFYQMJDJUBN
a importância de um atendimento ao politraumatizado que proporcione um equilíbrio entre agilidade no
atendimento inicial e a realização de procedimentos
que não causem danos adicionais aos já causados
pelo trauma em si, o que torna importante a aplicação do “controle de danos”. A fratura de pelve, comum em acidentes que envolvem alta energia, se instável e não tratada em caráter de urgência, pode ser
responsável por grande perda de volume sanguíneo.
Isso ocorre porque a pelve íntegra é capaz restringir
BQFSEBTBOHVÓOFBEFDPSSFOUFEFMFTÜFTJOUFSOBT4F
há fratura instável, a pelve se expande, comportando cada vez mais sangue. Dessa forma, nota-se a imQPSUÉODJBEFVNUSBUBNFOUPJNFEJBUP/PDBTPBRVJ
descrito, a fratura de pelve foi responsável, em grande parte, pela instabilidade hemodinâmica e outros
fatores que compõem o quadro clínico evolutivo da
paciente em questão.
DESCRIÇÃO DO CASO
1BDJFOUF.-+TFYPGFNJOJOPBOPTGPJBENJUJEBOPEJBOP)PTQJUBM3JTPMFUB5PMFOUJOP
/FWFT BQØT UFS TJEP WÓUJNB EF DBQPUBNFOUP EF BVtomóvel em alta velocidade. Apresentava-se inicialmente em Glasgow 14, instável hemodinamicamente
e dispneica. A propedêutica radiográfica inicial evidenciou: fratura e disjunção do púbis e fratura íleo-sacral à direita, fratura distal do fêmur direito, fratura
EPQMBUÙUJCJBMFEPUBMVTUBNCÏNËEJSFJUB/ÍPIBWJB
sinais de hemotórax ou pneumotórax. O ultrassom
'"45
OÍPFWJEFODJPVMÓRVJEPMJWSF)BWJBBJOEBMFsão em hemiface direita que posteriormente foi avaliada e abordada pela cirurgia plástica.
Devido à instabilidade hemodinâmica refrataria a
ressuscitação volêmica e ao rebaixamento do sensório,
optou-se por tratamento cirúrgico das fraturas em caráter de urgência. A paciente foi encaminhada ao bloco
cirúrgico, sendo reservados sangue e plasma. Com o
objetivo de controlar a perda volêmica, foram realizadas fixação externa da fratura do anel pélvico, fixação
transarticular abordando fratura supracondiliana de
fêmur direito e tíbia direita, além de fixação externa de
fratura de talus e de Lisfran (tarsometatarsiana).
/P QØTPQFSBUØSJP JNFEJBUP B QBDJFOUF BQSFTFOUPV IJQPUFOTÍP YNN)H
RVFEB EB TBUVSBÎÍP
EFPYJHÐOJP
RVFEBEPIFNBUØDSJUPFEBIFNP-
globina (1,9g/dL), necessitando de aminas em doses
elevadas. Ao exame,apresentava distensão e macicez
à percussão abdominal e sons pulmonares diminuídos bilateralmente, além de anúria e hipotermia. O
VMUSBTTPN'"45
FWJEFODJPVMÓRVJEPMJWSFOBDBWJEBde abdominal, imagem sugestiva de grande hematoma retroperitonial, atelectasia e hemotórax bilateral.
5FOEPFNWJTUBUBJTBDIBEPTPQUPVTFQFMBESFOBHFN
de tórax, laparotomia exploradora e transfusão de
concentrado de hemácias e plasma.
/BESFOBHFNUPSÈDJDBGPSBNSFUJSBEPTBQSPYJNBdamente 300 mL de líquido sanguinolento em cada
hemitórax, repercutindo em melhora da saturação de
PYJHÐOJPRVFBMDBOÎPV1PSNFJPEBMBQBSPUPNJB
exploradora foi retirada quantidade moderada de
MÓRVJEPMJWSFTFSPTTBOHVJOPMFOUPN-
FESFOBEP
IFNBUPNB TVQSBWFTJDBM /ÍP GPSBN PCTFSWBEBT MFsões de vísceras ocas e sólidas. Houve melhora hemodinâmica significativa após a descompressão do
abdome, uma vez que foi corrigida a síndrome compartimental abdominal. A paciente foi encaminhada,
OB NBESVHBEB EP EJB BP $FOUSP EF 5SBUBNFOUP*OUFOTJWPEP)PTQJUBM3JTPMFUB5PMFOUJOP/FWFT
para correção da hipotermia, acidose e coagulopatia, além de suporte hemodinâmico e respiratório.
"ENJUJEB OP $5* JOTUÈWFM IFNPEJOBNJDBNFOUF
FNVTPEFBNJOBTFNEPTFTFMFWBEBTNMI
IJQPtensa, perfusão capilar muito diminuída, sedada, intuCBEB DPN ESFOPT UPSÈDJDPT CJMBUFSBMNFOUF /P NFTmo dia se notou resposta hemodinâmica significativa,
TFOEPSFUJSBEBTBTBNJOBTOPEJB&WPMVJV
com melhora dos índices hematimétricos e dos parâNFUSPT WFOUJMBUØSJPT /PUPVTF UBNCÏN NFMIPSB QSPgressiva do aspecto das alças intestinais, visualizadas
BUSBWÏT EB CPMTB EF #PHPUÈ /P EJB KÈ TF
encontrava sem sedação, acordada e respondendo a
comandos simples como aperto de mão e piscar dos
PMIPT/PEJBBQSFTFOUBWBTFDPNBDPYB
direita distendida e pulsos pediosos diminuídos no
mesmo lado. Optou-se por aferir a pressão intracompartimental da coxa direita que revelou uma pressão
EF NN)H OP DPNQBSUJNFOUP BOUFSJPS NN)H
OPDPNQBSUJNFOUPQPTUFSJPSTVQFSGJDJBMNN)HOP
compartimento posterior profundo. Como a pressão
EJBTUØMJDBEBQBDJFOUFFSBEFNN)HGPJEFTDBSUBEB B QPTTJCJMJEBEF EF 4ÓOESPNF $PNQBSUJNFOUBM EB
$PYB/PEJBBQØTUFSTJEPJOJDJBEBEJFUB
enteral, a paciente evoluiu com distensão abdominal
FSPNQJNFOUPEBCPMTBEF#PHPUÈRVFGPJUSPDBEBFN
CMPDPDJSÞSHJDPTFNJOUFSDPSSÐODJB/PEJB
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
129
5SBVNBDPNQMFYPEFQFMWFFNQBDJFOUFWÓUJNBEFDBQPUBNFOUPSFMBUPEFDBTP
foram retirados os drenos torácicos, sendo que, no dia
B QBDJFOUF GPJ FYUVCBEB F FODPOUSBWBTF
estável hemodinamicamente, com bom padrão respiratório em ar ambiente, afebril, diurese satisfatória
e exames laboratoriais sem alterações significativas.
A proposta de tratamento da paciente, até então
JOUFSOBEBOP$5*DPOTUJUVJTFBMÏNEFDVJEBEPTJOUFOsivos como monitorização hemodinâmica e respiratória, de realização de osteossíntese definitiva das fraturas de membros inferiores pela Ortopedia e retirada da
CPMTBEF#PHPUÈQFMB$JSVSHJB(FSBM5BJTQSPDFEJNFOtos serão realizados após melhora clínica da paciente.
DISCUSSÃO
A fratura da pelve (fig.1) foi responsável por grande perda de volume sanguíneo. Isso ocorre porque
a pelve é capaz de abrigar volume sanguíneo significativo, podendo haver perdas intensas com mais de
EPWPMVNFUPUBM
Figura 2 - Pelve após colocação do fixador externo.
Após a laparotomia com drenagem de líquido seSPTTBOHVJOPMFOUPFBDPMPDBÎÍPEBCPMTBEF#PHPUÈ
houve melhora hemodinâmica. Isso ocorreu porque
o alívio da pressão intra-abdominal possibilitou um
melhor retorno venoso e, consequentemente, melhor
débito cardíaco.
O padrão respiratório também melhorou muito
após a laparotomia e drenagem do hemotórax.
A distensão do membro inferior direito que, inicialNFOUFGPJQFOTBEBDPNP4JOESPNF$PNQBSUJNFOUBM
da Coxa foi, posteriormente, descartada ao avaliar
que a diferença entre as pressões compartimentais
NN)HOPDPNQBSUJNFOUPBOUFSJPSNN)HOP
DPNQBSUJNFOUP QPTUFSJPS TVQFSGJDJBM NN)H OP
compartimento posterior profundo) e a pressão diasUØMJDBNN)H
FSBNBJPSRVFNN)H
A partir de então, a infusão de volume e hemotransfusão possibilitou melhora da perfusão tecidual,
refletindo na dosagem sérica de lactato (fig 3) e na
tolerância rápida à retirada das aminas vasoativas.
Figura 1 - Fratura e disjunção do púbis e fratura íleo-sacral á direita.
"GJYBÎÍPEBTGSBUVSBTEFQFMWFGJH
FEFNFNCSP
inferior direito contribuíram para minimizar a perda
WPMÐNJDB/PFOUBOUPGPJOFDFTTÈSJBBBENJOJTUSBÎÍP
de grandes quantidades de solução fisiológica (aproximadamente 8L) em um curto intervalo de tempo.
Isso contribuiu para a hemodiluição que, associada à perda sanguínea para a pelve e retroperitônio,
poderiam justifica a hemoglobina de 1,9g/dl apresentada pela paciente algumas horas depois da admissão.
Além disso, a grande quantidade de líquido retroperitoneal e a transudação desse líquido para a cavidade peritoneal contribuíram para o choque refratário
ao uso de aminas apresentado pela paciente, ao desencadear uma síndrome compartimental abdominal.
130
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
Figura 3 - Dosagem sérica de lactato durante a internação no CTI.
5SBVNBDPNQMFYPEFQFMWFFNQBDJFOUFWÓUJNBEFDBQPUBNFOUPSFMBUPEFDBTP
/PUPVTFUBNCÏNNFMIPSBTJHOJGJDBUJWBEBIFNPglobina (fig. 4) e do pH plasmático. A melhora dos
parâmetros ventilatórios possibilitou a extubação da
paciente, que já se encontrava, uma semana após o
trauma, consciente e orientada, sem déficits neurológicos aparentes.
Figura 4 - Hg durante a internação no CTI.
trabdominal e intraluminal secundários à reposição
volêmica excessiva e choque hipovolêmico, é um
FYFNQMP EJTTP /FTTF DBTP P BVNFOUP EB QSFTTÍP
intra-abdominal advindo dessa síndrome pode provocar disfunções em múltiplos órgãos, como diminuição
da taxa de filtração glomerular no rim, diminuição do
retorno venoso no sistema cardiovascular e aumento
da resistência vascular pulmonar. A opção terapêutica
mais usada nesses casos é a laparotomia descompressiva, que provoca queda da pressão intra-abdominal e
melhora da perfusão visceral.
/PUBTFQPSUBOUPRVFPUSBVNBDPNQMFYPEBQFMve pode desencadear uma série de alterações clínicas que podem levar o paciente à morte. É essencial
que o médico saiba, baseando-se no tipo de acidente
e no mecanismo de trauma, prevenir, diagnosticar e
tratar as complicações imediatas e tardias mais frequentes nos pacientes vítimas de fratura de anel pélvico em acidentes automobilísticos de alta energia.
CONCLUSÕES
REFERÊNCIAS
As fraturas do anel pélvico estão presentes em
DFSDB EF EPT QBDJFOUFT QPMJUSBVNBUJ[BEPT &Nbora correspondam comparativamente a todas as
PVUSBTGSBUVSBTEPFTRVFMFUPFNBQFOBTEPUPUBM
a possibilidade de grandes hemorragias associadas
a essas fraturas reforçam a importância de seu reconhecimento precoce por parte do cirurgião.
Em situações clínicas como as de traumas de alta
energia, é importante que se reconheça rapidamente o
padrão de fratura instável da pelve com instabilidade
hemodinâmica, para que, pela redução do volume, se
consiga controlar o sangramento decorrente de lesões
de vasos da região posterior da pelve. A fixação externa é o método de escolha para estabilização pélvica
OFTTFT DBTPT /P FOUBOUP NFTNP DPN P USBUBNFOUP
de controle de danos ortopédicos, podem surgir complicações graves que demandam um melhor manejo
EPT QBDJFOUFT " 4ÓOESPNF $PNQBSUJNFOUBM "CEPNJnal, resultante do aumento de fluidos na cavidade in-
1.
4JMWB+4'SBUVSBTEPBOFMQÏMWJDP*O4BSBJWB4#%BNBTDFOP.$5
4PSBJB4#FEJUPSFT1SPOUP4PDPSSP4ÍP1BVMP.BOPMFQ
(FFSBFSUT5, $IIPS7, Cheisson G, Martin L, #FTTPVE #, Ozanne
A, et al. Clinical review: initial management of blunt pelvic
USBVNBQBUJFOUTXJUIIBFNPEZOBNJDJOTUBCJMJUZCrit Care.
'FC
3.
+VOJPS "-4 1PSUB 3.1 1PHHFUUJ 34 4ÓOESPNF $PNQBSUJNFOUBM
"CEPNJOBM*O4BSBJWB4#%BNBTDFOP.$54PSBJB4#FEJUPSFT
1SPOUP4PDPSSP4ÍP1BVMP.BOPMFQ
4.
3J[PMJ 4 .BNUBOJ " 4DBSQFMJOJ 4 ,JSLQBUSJDL "8 "CEPNJOBM
DPNQBSUNFOUTZOESPNFJOUSBVNBSFTVTDJUBUJPO$VSS0QJO$SJU
$BSF"QS
.PSLFO+8FTU.""CEPNJOBMDPNQBSUNFOUTZOESPNFJOUIF
JOUFOTJWFDBSFVOJU$VSS0QJO$SJU$BSF"VH
.BMCSBJO.-/(%FFSFO%1PUUFS5+3*OUSBBCEPNJOBMIZQFSUFOTJPOJOUIFDSJUJDBMMZJMMJUJTUJNFUPQBZBUUFOUJPO$VSS0QJO$SJU
$BSF"QS
#SBTJM.JOJTUÏSJPEB4BÞEF.PSUBMJEBEFQPSDBVTBTFYUFSOBTOP
#SBTJM%BUB464<$JUBEPFNPVU>%JTQPOÓWFMFN
IUUQUBCOFUEBUBTVTHPWCSDHJJECNBUSJ[IUN
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
131
RELATO DE CASO
Leishmaniose visceral em Belo Horizonte:
atraso no diagnóstico - relato de caso
Visceral Leishmaniasis in Belo Horizonte: delay in diagnosis
- case report
"NBOEB1JGBOP4PBSFT'FSSFJSB1'MÈWJB"CSBODIFT$PSTFUUJ1VSDJOP1'MÈWJP)FOSJRVF#BIJB#BUJTUB1(BCSJFMB
Miana de Mattos Paixão1(VJMIFSNF'SFJUBT"SBÞKP1)FMFOB"MWFT$PTUB1FSFJSB1+PSEBOB'FSOBOEFT3JCFJSP
"NPSJNEF4PVTB13IBJTTB$BSWBMIP4BJE1
RESUMO
1
Acadêmicos do 10º período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOBEB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF.JOBT
(FSBJT6'.(
&TUFSFMBUPBQSFTFOUBQBDJFOUFNBTDVMJOPEFBOPTEFJEBEFTFNDPNPSCJEBEFT
QSFWJBNFOUFDPOIFDJEBTOBUVSBMFQSPDFEFOUFEF#FMP)PSJ[POUF.(
DPNQFSEB
ponderal, prostração e distensão abdominal. Apresentava-se, à admissão, hipocorado,
FNBHSFDJEPGFCSJMIFQBUFTQMFOPNFHÈMJDPDPNQBODJUPQFOJB'PJEJBHOPTUJDBEBMFJTINBOJPTFWJTDFSBMQFMPUFTUFSÈQJEP,BMB[BS%FUFDUDPNS,0BUSBTPEJBHOØTUJDPEP
calazar correlaciona-se com aumento da letalidade daí a importância de incluí-lo entre
as possíveis hipóteses diagnósticas, sobretudo em áreas endêmicas, ainda que não haja
sua manifestação clássica.
Palavras-chave:-FJTINBOJPTF7JTDFSBM&TQMFOPNFHBMJB;PPOPTFT
ABSTRACT
This report presents a male patient, 17 years of age, without comorbidities previously
known, natural and accruing in Belo Horizonte (MG), with weight loss, prostration and
abdominal distension. Had-if the admission palled, weight lost, febrile, hepatesplenomegalic, and with pancytopenia. Visceral leishmaniasis was diagnosed through the rapid
test to detect Kalazar-rK39. The delayed diagnosis of visceral leishmaniasis correlatedwith greater lethality hence the importance of include-it among the possible diagnostic
hypotheses, especially in endemic areas, even if there is no its exhibit fever.
Key words: Leishmaniasis, Visceral; Splenomegaly; Zoonoses.
INTRODUÇÃO
Instituição:
'BDVMEBEFEF.FEJDJOB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF
Minas Gerais
Endereço para correspondência:
3VB$BCP7FSEF#BJSSP$SV[FJSP
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
$&1
E-mail: [email protected]
132
"MFJTINBOJPTFWJTDFSBM-7
PVDBMB[BSÏEPFOÎBDSÙOJDBHSBWFQPUFODJBMNFOUFGBUBMQBSBPIPNFNDVKBMFUBMJEBEFQPEFBMDBOÎBSRVBOEPOÍPTFJOTUJUVJP
tratamento adequado. É causada por espécies do gênero Leishmania, pertencentes
ao complexo Leishmania (Leishmania) donovani.1/P#SBTJMPBHFOUFFUJPMØHJDPÏB
L. chagasi. A ocorrência da doença em determinada área depende basicamente da
presença do vetor susceptível e de hospedeiro/reservatório igualmente susceptível.
A principal forma de transmissão do parasita para o homem e outros hospedeiros
mamíferos é através da picada de fêmeas de dípteros da família Psychodidae, sub-família Phebotominae, conhecidos genericamente por flebotomíneos. A Lutzomyia
(Lutzomyia) longipalpis é a principal espécie transmissora da L. chagasiOP#SBTJM
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
-FJTINBOJPTFWJTDFSBMFN#FMP)PSJ[POUFBUSBTPOPEJBHOØTUJDPSFMBUPEFDBTP
"EPFOÎBÏFOEÐNJDBFNQBÓTFTDPNDFSDBEF
OPWPT DBTPT BOVBJT HFSBOEP NPSUFT B
cada ano no mundo, com números em ascensão.3,4"-7
PDPSSFFNEPTDBTPTSFHJTUSBEPTFNDJODPQBÓTFT
¶OEJB #BOHMBEFTI /FQBM 4VEÍP F #SBTJM ² FOEÐNJDB
em quatro das cinco regiões brasileiras, permanecendo
BQFOBTP4VMDPNPÈSFBJOEFOF4VBEJTUSJCVJÎÍPHFPgráfica modificou-se desde a década de 1980, quando
se observou sua expansão para outras regiões rurais
indenes e para a periferia de centros urbanos. Essa mudança do perfil epidemiológico relacionou-se aos movimentos migratórios, especialmente do campo para a
periferia de grandes cidades, ocasionando condições
altamente favoráveis para a transmissão da parasitose.
É doença espectral, com apresentação clínica variável, desde formas assintomáticas até presença de
febre, anemia, hepatesplenomegalia, tosse seca, leucopenia e hipergamaglobulinemia. A progressão da
doença associa-se com o desenvolvimento de diarreia, icterícia, vômito e edema periférico que dificultam o diagnóstico diferencial com outras patologias
frequentes na região, o que retarda sua identificação
e torna o diagnóstico clínico difícil.
A demonstração do parasito pode ser feita em material de biópsia ou punção aspirativa do baço, fígado,
medula óssea ou linfonodos, por meio de visualização
direta, cultura e reação em cadeia de polimerase. A esQFDJGJDJEBEFEFTTFTNÏUPEPTÏEFNBTBTFOTJCJMJdade é muito variável, pois a distribuição dos parasitas
não é homogênea no mesmo tecido.8 A sensibilidade
NBJTBMUB
ÏBMDBOÎBEBRVBOEPTFBTQJSBNBUFSJBM
EPCBÎP1PEFNTFSGFJUPTUFTUFTJNVOPMØHJDPTOP#SBsil, o mais utilizado é a imunofluorescência indireta.9
DPEFiBOFNJBwSFBMJ[BEPQPSNÏEJDPEP1PTUPEF4BÞEF3FMBUPVRVFDJODPNFTFTBOUFTQPTTVÓBVNBDBEFMB
que morreu “cheia de feridas”. Apresentava estado geral
regular, bem orientado no tempo e no espaço, prostrado, musculatura hipotrófica, panículo adiposo escasso, pele e mucosas hipocoradas, hidratado, anictérico,
acianótico, emagrecido, sem edemas, com temperatura
DPSQØSFBFMFWBEB4FNBOPSNBMJEBEFTEBBVTDVMUBDBSdíaca e pulmonar. O abdômen era globoso, sem circulação colateral evidente, com lobo hepático esquerdo palpável a três cm abaixo do apêndice xifóide, e baço que
ultrapassava a linha média, com extremidade em fossa
JMÓBDBFTRVFSEB#PZE*7
EFDPOTJTUÐODJBFOEVSFDJEB
TVQFSGÓDJFMJTBFJOEPMPS'JH
0TFYBNFTEFMBCPSBUØrio iniciais revelaram: hemácias 3.000.000/mm3, hemoHMPCJOBHE-IFNBUØDSJUPDPNBOJTPDJUPTFBOJTPDSPNJB F QPMJDSPNBTJB MFVDØDJUPT HMPCBJT EF mm3MJOGØDJUPTTFHNFOUBEPTNPOØDJUPT
QMBRVFUBT EF NN3 (com presença de plaquetas
HJHBOUFT
3%8EFBUJWJEBEFEFQSPUSPNCJOBEF
3/*EF551BQBDJFOUFDPOUSPMFVSJOBEF
EFOTJEBEFQ)TFNBMUFSBÎÜFTEFCJPRVÓNJDB
PVËTFEJNFOUPTDPQJBDSFBUJOJOBNHE-VSÏJB
NHE-TØEJPN&R-QPUÈTTJPN&R-QSPUFÓOBT
UPUBJTHE-BMCVNJOBHE-HMPCVMJOBTHE-
CJMJSSVCJOB#C
EJSFUBNHE-#CJOEJSFUBNH
E-#CUPUBMNHE-"456-"-56-GPTGBUBTFBMDBMJOB6-((56-BNJMBTF6-FQSPUFÓOB
$SFBUJWBNHE-0QBDJFOUFGPJMPHPJOUFSOBEPQBSB
investigação de esplenomegalia febril associada à panDJUPQFOJB'PJSFBMJ[BEPIPSBTBQØTBTVBDIFHBEBË
UPA o teste imunocromatográfico rápido para diagnósUJDPEBMFJTINBOJPTFWJTDFSBMIVNBOB-7)
RVFBQSFsentou resultado positivo.
RELATO DE CASO
1BDJFOUF#.$BOPTNBTDVMJOPQBSEPOBUVSBMF
QSPDFEFOUF EF #FMP )PSJ[POUF .(
BUFOEJEP OB 6OJEBEF EF 1SPOUP "UFOEJNFOUP 61"
$FOUSP4VM MFWBEP
por vizinha que notou que apresentava emagrecimento
de rápida evolução. A principal queixa era o surgimento há dois meses de prostração, distensão abdominal e
hiporexia. O emagrecimento era importante, entretanto, não soube quantificar nem precisar em que tempo.
/FHPVGFCSFNBTOVODBBGFSJVBUFNQFSBUVSBDPSQØSFB
/FHPVEPFOÎBIFNBUPMØHJDBFTRVJTUPTTPNPTFFPVUSBT
comorbidades, bem como uso atual de medicamentos,
JOUFSOBÎÜFTPVDJSVSHJBTQSÏWJBT/FHPVWJBHFOTSFDFOUFT3FGFSJBUSBUBNFOUPSFDFOUFQBSBTJOVTJUFFEJBHOØTUJ-
Figura 1 - Vista frontal do paciente: notar hepatoesplenomegalia e distensão abdominal.
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
133
-FJTINBOJPTFWJTDFSBMFN#FMP)PSJ[POUFBUSBTPOPEJBHOØTUJDPSFMBUPEFDBTP
DISCUSSÃO
CONCLUSÃO
" -7 Ï EPFOÎB QPUFODJBMNFOUF GBUBM F FOEÐNJDB
em Minas Gerais, sendo fundamental incluí-la entre
os diagnósticos diferenciais de paciente com esplenomegalia febril, sobretudo em área endêmica, mesmo
que seja procedente de área urbana. A propedêutica
inicial pode revelar anemia associada e leucopenia,
ou pancitopenia, e inversão da relação albumina/gloCVMJOBBMÏNEFPVUSPTBDIBEPT&N#FMP)PSJ[POUF
foram confirmados 141 casos com 31 óbitos (letalidaEF EF FN .BJT EB NFUBEF EPT QBDJFOUFT
eram adultos, o que revela mudança do perfil clássico
EFNBJPSQSFWBMÐODJBFOUSFDSJBOÎBT"-7UFNHBOIBdo maior notoriedade por sua expansão geográfica e
urbanização, mas ainda é diagnóstico muitas vezes
esquecido e negligenciado, mesmo diante de manifestações típicas com procedência de área endêmica.
/PQSJNFJSPTFNFTUSFEFB1SFGFJUVSB.VOJDJQBM
EF #FMP )PSJ[POUF EJTQPOJCJMJ[PV P ,BMB[BS%FUFDU
DPNS,UFTUFSÈQJEPQBSBEJBHOØTUJDPRVFSFEV[P
tempo para investigação de diagnósticos diferenciais
e início do tratamento, o que é de extrema importância, uma vez que a duração prolongada dos sintomas
e, consequentemente, a demora no diagnóstico e no
USBUBNFOUPEPTQBDJFOUFTDPN-7UFNTJEPJEFOUJGJDBda como fator de risco para morte.10
A demora diagnóstica da doença no caso relatado colocou o paciente em risco de morte real. Percebe-se a importância de capacitação de profissionais
para a suspeita clínica e sua identificação laboratorial, bem como para a conduta adequada após o
EJBHOØTUJDP5SBUBTFEFEPFOÎBHSBWFFGBUBM0RVF
falhou nesse caso? O alerta epidemiológico, a variabilidade de observadores, a organização do sistema
de saúde, a medicina baseada em números e não em
qualidade de atendimento?
Há ainda problemas como a falta de padronização
dos métodos de diagnóstico da infecção humana e
DBOJOBPJNQBDUPEBFMJNJOBÎÍPEFDÍFTTPSPQPTJUJWPTOBQSFWBMÐODJBEBJOGFDÎÍPIVNBOBBEFNPOTUSBção de que outros reservatórios podem ser fonte de
infecção da L. chagasi, como os canídeos silvestres e
PTNBSTVQJBJTFBFTDBTTF[EFFTUVEPTTPCSFPJNQBDto das ações de controle dirigidas contra os vetores.
Mesmo sendo doença endêmica de Minas Gerais,
B-7OÍPÏQSFDPDFNFOUFEJBHOPTUJDBEBOPT4FSWJÎPT
EF4BÞEFEF#FMP)PSJ[POUF$POTUBUPVTFHSBOEFEJficuldade para estabelecimento de hipótese diagnóstica da parasitose, possivelmente por diversas falhas
do sistema de saúde, como múltiplos examinadores
de um paciente e um alerta epidemiológico deficiente.
)ÈOFDFTTJEBEFEFJODMVTÍPEB-7OPEJBHOØTUJDPEJferencial de pacientes portadores de febre de origem
indeterminada, hepatesplenomegalia e com epidemiologia compatível. Dessa maneira, faz-se o diagnóstico
EB-7NBJTQSFDPDFNFOUFPRVFSFEV[BMFUBMJEBEFEB
doença. A dificuldade diagnóstica observada no relato
acima sugere a fragilidade do sistema de saúde que deveria ter pessoal preparado para diagnóstico eficaz e
precoce de uma doença grave, fatal e comum na área
FOWPMWJEB0BUVBMRVBESPEB-7SFRVFSBEFGJOJÎÍPEF
políticas de saúde visando o controle da endemia e o
desenvolvimento de fármacos para o tratamento.
REFERÊNCIAS
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situação atual, principais aspectos epidemiológicos, clínicos e
NFEJEBTEFDPOUSPMF#PM&QJEFNJPM
1BTUPSJOP"$+BDPC$."0TFMLB(8$BSOFJSP4BNQBJP..4-FJTINBOJPTFWJTDFSBMBTQFDUPTDMÓOJDPTFMBCPSBUPSJBJT+1FEJBUS
1FESPTB$.43PDIB&.."TQFDUPTDMÓOJDPTFFQJEFNJPMØHJDPT
EBMFJTINBOJPTFWJTDFSBMFNNFOPSFTEFBOPTQSPDFEFOUFT
EF"MBHPBT#SBTJM3FW4PD#SBT.FE5SPQ
8.
4VOEBS43BJ.-BCPSBUPSZEJBHOPTJTPGWJTDFSBM-FJTINBOJBTJT
$MJO%JBHO-BC*NNVOPM
9.
#SBTJM .JOJTUÏSJPEB4BÞEF 4FDSFUBSJBEF7JHJMÉODJBFN4BÞEF %FQBSUBNFOUPEF7JHJMÉODJB&QJEFNJPMØHJDB .BOVBMEFWJHJMÉODJBF
DPOUSPMFEBMFJTINBOJPTFWJTDFSBM#SBTÓMJB&EJUPSBEP.JOJTUÏSJPEB
4BÞEFQ4ÏSJF"/PSNBTF.BOVBJT5ÏDOJDPT
10. $PMMJO4.$PMFNBO1(3JUNFJKFS,%BWJETPO3/6OTFFO,BMB
B[BSEFBUIT JO TPVUI 4VEBO o
5SPQ .FE *OU )FBMUI
134
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
RELATO DE CASO
Embolização de artéria uterina no
tratamento de sangramento uterino
anormal por mioma: relato de caso
Uterine artery embolization for the treatment of abnormal
uterine bleeding caused by myoma: a case report
"NFMJOB7FSB[F[4BNQBJPEF0MJWFJSB1, Guilherme Henrique Gomes Moreira Cançado1.BSJBOF4BOUPT1BSSFJras de Oliveira1.ÙOJDB)FSNPOU'BMFJSPT1/JDPMZ&VEFTEB4JMWB%JBT1, Paula de Melo Marinho1, Pedro Ledic
Assaf15IBMFT-BHF#JDBMIP#SFUBT1"HOBMEP-PQFTEB4JMWB'JMIP
RESUMO
O mioma uterino constitui-se na neoplasia benigna genital mais frequente. Possui
sintomatologia variada, desde assintomática até com diversas alterações, como sangramento genital e dor pélvica. Este relato descreve a abordagem de paciente com mioma
VUFSJOPFNRVFBTJOUPNBUPMPHJBQSJODJQBMGPJEFTBOHSBNFOUPHFOJUBM'PJUSBUBEBQFMB
embolização de artéria uterina, com ótimo resultado e tempo de internação curto. Esse
procedimento consiste em alternativa eficaz e segura às abordagens convencionais,
como histerectomia, desde que seja analisada individualmente sua indicação.
1
Acadêmico do décimo período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOB'.EB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF
.JOBT(FSBJT6'.(
Professor adjunto do Departamento de Ginecologia e
0CTUFUSÓDJBEB'.EB6'.(
Palavras-chave:-FJPNJPNB.JPNB&NCPMJ[BÎÍP5FSBQÐVUJDB&NCPMJ[BÎÍPEB"SUÏSJB6UFSJOB.FUSPSSBHJB.FOPSSBHJB
ABSTRACT
Myoma is the most frequent kind of benign tumor in genital organs. It has various symptoms, from asymptomatic even with several changes, such as genital bleeding and pelvic
pain. This report describes the approach of a patient with uterine myoma in which the
main symptom was vaginal bleeding. She was treated by uterine artery embolization,
with excellent results and short hospital stay. This procedure is effective and safe alternative to conventional approaches, such as hysterectomy, since it is evaluated individually
for their indication.
Key words: Leiomyoma, Myoma; Embolization, Therapeutic; Uterine Artery Embolization;
Metrorrhagia, Menorrhagia.
INTRODUÇÃO
O mioma uterino é a mais comum das neoplasias benignas do trato genital femiOJOPEJBHOPTUJDBEPFNBUÏEBTWF[FTFNQBDJFOUFTDPNNFOPTEFBOPTEF
idade.1 A sintomatologia causada pelos leiomiomas é variada, podendo ser assintomática e até capaz de determinar menorragia, dispareunia, dor e pressão pélvica, e
alterações urinárias. As queixas mais frequentes são o sangramento genital anormal
e a dor pélvica.
Existem abordagens variadas aos miomas uterinos. A histerectomia cirúrgica é a
NBJTVUJMJ[BEBFNDBTPTHSBWFT/BTÞMUJNBTEÏDBEBTFOUSFUBOUPTVSHJSBNUSBUBNFOtos menos invasivos, que preservam o útero, e com menor índice de complicações
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB'BDVMEBEF
EF.FEJDJOBEB6'.(
Endereço para correspondência:
"W1SPG"MGSFEP#BMFOBTBMB
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
Cep:30130-100
E-mailMFEJD!IPUNBJMDPN
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
135
Embolização de artéria uterina no tratamento de sangramento uterino anormal por mioma: relato de caso
cirúrgicas3. A embolização da artéria uterina (EAU)
tem se mostrado como opção com bons resultados
clínicos e eficácia.
Este relato descreve a abordagem de paciente
com mioma uterino e sangramento ativo submetida
à embolização da artéria uterina (EAU).
RELATO DO CASO
Paciente de 33 anos, nuligesta, internou no HospiUBMEBT$MÓOJDBT)$
EB6'.(EFWJEPBTBOHSBNFOUP
menstrual aumentado e cólicas abdominais. A última
menstruação tinha sido há 48 horas. Apresentou, há
seis meses, trombose venosa profunda em membro
JOGFSJPS FTRVFSEP RVBOEP QBTTPV B VTBS 7BSGBSJOB
TØEJDB NHEJB 'PJ TVCNFUJEB VN NÐT EFQPJT B
VMUSBTTPOPHSBGJB64
BCEPNJOBMRVFSFWFMPVNJPNB
VUFSJOP JOUSBNVSBM NFEJOEP NN F WPMVNF
VUFSJOP EF DN¤ 3FDFCFV IFNPUSBOTGVTÍP EPJT
meses depois (duas bolsas de sangue) devido ao deTFOWPMWJNFOUP EF NFUSPSSBHJB 3FUPSOPV BP )$ EB
6'.(OPNÐTTFHVJOUFEFWJEPBTVTQFJUBEFFNCPMJB
pulmonar, permanecendo internada durante 10 dias.
/FTTBPDBTJÍPJOJDJPVVTPEFBDFUBUPEFHPTTFSSFMJOB
Procurou por mais duas vezes o serviço de urgência médica devido a sangramento genital aumentado.
À admissão hospitalar, estava orientada, corada, hidratada, afebril, pressão arterial sistêmica de
NN)HGSFRVÐODJBDBSEÓBDBCQNFSFTQJSBUØSJBEFJSQN0ÞUFSPFTUBWBBVNFOUBEPEFWPMVme, palpável à altura da cicatriz umbilical. O exame
especular revelou sangramento vaginal intenso e ativo com coágulos pelo orifício externo e colo entreaCFSUP0UFNQPEFQSPUSPNCJOBFSBEFDPOUSPMF
QBDJFOUF BUJWJEBEF EF QSPUSPNCJOB 3/*
551B
A opção terapêutica foi pela EAU, realizada três
dias após a internação, com sucesso e sem intercorrências. Evoluiu com parada do sangramento genital,
redução do volume uterino e melhora do estado geSBM3FDFCFVBMUBQBSBPEPNJDÓMJPOPWFEJBTEFQPJT
DISCUSSÃO
"&"6GPJ*OJDJBMNFOUFQSPQPTUBFNDPOTUJtuindo-se alternativa aos tratamentos cirúrgicos para
leiomiomas uterinos. É realizada por radiologistas
intervencionistas e a embolização usa partículas de
136
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
polivinilálcool ou microesferas de gelatina de triacil.
É assim obtida a desvascularização do tumor, que
regride de tamanho. Acredita-se que a isquemia estimula o recrutamento de circulação colateral. Como
o mioma é mais susceptível à isquemia, sofre com a
ausência de fluxo sanguíneo, enquanto o miométrio
sadio resiste. Após a revascularização pelo sistema
de colaterais, os tecidos normais se recuperam da lesão isquêmica temporária e o tumor sofre regressão.4
A redução média no volume do leiomioma atinge
EFB"SFEVÎÍPEFWPMVNFFNTFJTFB
NFTFTBQØTB&"6BUJOHFEFBFBSFTpectivamente. As pacientes submetidas à EAU apresentam menor incidência de dor pós-procedimento e
retorno mais precoce ao trabalho, quando comparadas às submetidas à histerectomia total.13 A incidência de complicações maiores é semelhante quando
estudados os resultados de ambos os procedimentos
. Porém as complicações menores, como hematomas
ou expulsão do tumor são mais comuns na EAU. O
tempo de internação hospitalar de pacientes submetidas à EAU é menor em comparação com o que ocorre
com a histerectomia ou miomectomia.14
As repercussões da EAU no tratamento de miomas uterinos e sobre o futuro reprodutivo da mulher são controversas. Existem alguns estudos que
evidenciam aumento significativo de cesarianas,
além de aumento na incidência de parto pré-termo,
hemorragia pós-parto e aborto comparando-se pacientes submetidas à EAU com a população obstétrica normal. Existem relatos de implantações anômalas de placenta e ruptura uterina durante a gestação
relacionados à EAU. Pron et alDPODMVÓSBNFN
que a EAU não impede o engravidar e que a maioria
EBT HFTUBÎÜFT SFTVMUB FN QBSUPT B UFSNP 3FDPNFOdaram, entretanto, seguimento mais conservador
dessas gestações, pelo menos até que se tenha maior
conhecimento sobre o assunto.18
CONCLUSÃO
Este relatado compreende o período de internação de paciente com mioma uterino intramural manifesto por sangramento genital aumentado, que recebeu como tratamento a técnica de EAU, que visa a
desvascularização do tumor, sua regressão de tamanho e consequente cessação do sangramento. Essa
técnica provou substituir, com vantagens, em casos
selecionados, os métodos cirúrgicos tradicionais con-
Embolização de artéria uterina no tratamento de sangramento uterino anormal por mioma: relato de caso
tra hemorragias uterinas (destacando-se entre estes
a histerectomia e a miomectomia). Apresenta boa
eficácia - redução média no volume do mioma de 40
BNFOPSJODJEÐODJBEFEPSQØTQSPDFEJNFOUPF
tempo de recuperação mais curto, levando a retorno
mais precoce às atividades laborais. Apesar de serem
necessários mais estudos para avaliar o impacto da
EAU sobre a fertilidade a longo prazo, essa técnica
sedimenta-se como alternativa ao tratamento cirúrgico convencional do mioma uterino.
REFERÊNCIAS
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$BNBSHPT"'.FMP7)$BSOFJSP..3FJT'.(JOFDPMPHJBBNCVMBUPSJBMCBTFBEBFNFWJEÐODJBTDJFOUÓýDBTaFE#FMP)PSJ[POUF$001.&%
3.
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PGMJGF BTTFTTNFOU BOE DMJOJDBM SFTQPOTF 3BEJPMPHZ 4FQ
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8.
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9.
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treatment with superselective embolization of the uterine arterJFTBOENJEUFSNGPMMPXVQ3BEJPMPHZ.BZ
10. #VSO 13 .D$BMM +. $IJOO 3+7BTIJTIU " 4NJUI +3 )FBMZ +$
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11. 4DIFVSJH$(BVSVEFS#VSNFTUFS",MVOFS$,VS[FKB3-FNCDLF
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13. )FIFOLBNQ8+7PMLFST /" #JSOJF & 3FFLFST +""OLVN8.
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3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
137
RELATO DE CASO
Sangramento por câncer invasor de colo
uterino: embolia da artéria uterina como
opção terapêutica
Bleeding of cervix câncer: uterine arteries embolization as
a therapeutic option
'FSOBOEP3PNFV4JMWBEP1SBEP1(VJMIFSNF.BSRVFT'BSJB1)FOSJRVF'SFJUBTEB4JMWB1, Isabella Peixoto de
#BSDFMPT1-VDJFOF'SBODJTDBOBEF"OESBEF1-VÓ[B/PSPOIBEF.FMP-JNB1, Marcos Coelho de Pádua1, Maria
$MBSB.BHOJ'FSSFJSB1"HOBMEP-PQFTEB4JMWB'JMIP
RESUMO
1
Acadêmicos do 10º Período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOB'.6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF
.JOBT(FSBJT6'.(
1SPGFTTPSo'BDVMEBEFEF.FEJDJOB6'.(
O artigo faz o relato do caso de uma paciente com câncer do colo uterino, a qual apresentou, como complicação, hemorragia cervical tratada com sucesso por embolização
das artérias uterinas.
Palavras-chave:/FPQMBTJBTEP$PMPEP6UFSP)FNPSSBHJB6UFSJOB&NCPMJ[BÎÍPEB
Artéria Uterina.
ABSTRACT
The article has as objective the case of a patient with cervix cancer, that has as complication a cervix hemorrhage treated with uterine arteries embolization.
Key words: Uterine Cervical Neoplasms; Uterine Hemorrhage; Uterine Artery Embolization.
INTRODUÇÃO
0DÉODFSEFDPMPVUFSJOPÏBUFSDFJSBOFPQMBTJBRVFNBJTNBUBNVMIFSFTOP#SBsil, tendo como consequência mais grave a hemorragia aguda, que pode levar ao
óbito por choque hipovolêmico. A ligadura de artérias uterinas, a radioterapia hemostática e a embolização das artérias uterinas (EAU) constituem opções terapêuticas disponíveis para sua abordagem.
Este relato descreve a abordagem do sangramento associado ao câncer invasor
do colo uterino por intermédio da EAU.
RELATO DE CASO
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF(JOFDPMPHJBF0CTUFUSÓDJBEB6'.(
Endereço para correspondência:
"W1SPG"MGSFEP#BMFOB#BJSSP4BOUB&GJHÐOJB
#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
Cep 30130-100.
E mail: [email protected]
138
1BDJFOUFEFBOPTEFJEBEF(1/"
QPSUBEPSBEFDÉODFSEFDPMPVUFSJOP
estádio IIIb, pouco diferenciado, com componente de células claras associado, sob
radio ( sete sessões) e quimioterapia ( uma sessão), procurou atendimento médico
EFWJEPBTBOHSBNFOUPWBHJOBM'PSBNPCTFSWBEPTQBMJEF[DVUÉOFPNVDPTBFEFNB
em membro inferior esquerdo, frequência cardíaca acima do padrão normal e heNPHMPCJOBEFNHE-0FYBNFFTQFDVMBSFWJEFODJPVUFDJEPOFDSØUJDPFNDÞQVMB
FNFUBEFTVQFSJPSEBWBHJOBDPNTBOHSBNFOUPBUJWPJNQPSUBOUF'PJGFJUPUBNQÍP
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
4BOHSBNFOUPQPSDÉODFSJOWBTPSEFDPMPVUFSJOPFNCPMJBEBBSUÏSJBVUFSJOBDPNPPQÎÍPUFSBQÐVUJDB
vaginal, introduzida sonda vesical de demora, e adNJOJTUSBEP/B$MN-0%VQMFYEFNFNCSPT
JOGFSJPSFTSFWFMPVUSPNCPTFWFOPTBQSPGVOEB571
em seguimento visualizado até femoral profunda. A
anticoagulação ficou proibitiva devido ao sangramento. Avaliou-se a alternativa terapêutica pela instituição de radioterapia hemostática ou EAU, devido à
necessidade de anticoagulação pelo risco elevado de
tromboembolismo pulmonar pela extensão e locali[BÎÍPEB5713FBMJ[PVTFBFNCPMJ[BÎÍPEBTBSUÏSJBT
ilíacas internas direita e esquerda com sucesso.
DISCUSSÃO
O câncer do colo uterino é o segundo tipo em
GSFRVÐODJB OB NVMIFS DPN BQSPYJNBEBNFOUF NJMOPWPTDBTPTFNJMØCJUPTQPSBOPOPNVOEP
4VBJODJEÐODJBÏEVBTWF[FTNBJPSFNQBÓTFTNFOPT
desenvolvidos, comparada com a dos mais desenvolWJEPT4FVEJBHOØTUJDPÏSFBMJ[BEPNBJTUBSEJBNFOUF
com menor sobrevida, nos países menos desenvolviEPT 4VB JODJEÐODJB F TFV SJTDP TÍP NBJPSFT EPT BPTFEPTBPTBOPTEFJEBEFSFTQFDUJWBNFOte. O câncer do colo uterino ocupa o terceiro lugar
FNJODJEÐODJBFPRVBSUPFNNPSUBMJEBEFOP#SBTJM
DPNNBJPSOÞNFSPEFDBTPTOBSFHJÍP/PSUFFNFOPS
OB4VEFTUF
O número de casos novos de câncer do colo uteSJOPFTQFSBEPQBSBP#SBTJMFNÏEFDPN
risco estimado de 18 casos a cada 100 mil mulheres.
O vírus do papiloma humano é seu mais importante agente causal, sendo o número de parceiros e iniciação sexual precoce fatores de risco relacionados.
Muitas mulheres são assintomáticas e o câncer só é
identificado ao exame citológico de Papanicolaou, método de baixo custo, simples e de fácil execução, que
permite o rastreamento das lesões em fases iniciais.
O diagnóstico tardio ainda é frequente nos paíTFTFNEFTFOWPMWJNFOUPDPNPP#SBTJMSFTVMUBOEP
no encontro de lesões localmente avançadas que
exigem tratamento muito invasivo. Esse grupo de
OFPQMBTJBT JODMVJ BT DMBTTJGJDBEBT OP FTUÈEJP **#
5VNPSDPNFOWPMWJNFOUPQBSBNFUSJBMTFNBDPNFUFS QBSFEF ØTTFB ***" 5VNPS RVF FOWPMWF P UFSÎP
JOGFSJPS EB WBHJOB ***# 5VNPS RVF TF FTUFOEF Ë
parede óssea e/ou causa hidronefrose ou exclusão
SFOBM*7"5VNPSRVFTFFTUFOEFËNVDPTBWFTJDBM
e/ou retal, confirmado histologicamente após cistoscopia ou retossigmoidoscopia e com extensão
GPSB EB QFMWF WFSEBEFJSB /ÍP FTUÈ EFGJOJEP P NFlhor esquema de tratamento para esse grupo de
pacientes. Esses casos, até há uma década, eram
considerados inoperáveis, e tratados com radioterapia exclusiva. As alternativas atuais para tratamento podem ser empregadas como quimiosensibilização, radioterapia exclusiva, quimioterapia
neoadjuvante seguida de radioterapia e/ou cirurgia
e exanteração pélvica.
A hemorragia uterina representa uma das mais
graves consequências do carcinoma de colo uterino localmente avançado. A hemorragia pode levar
ao choque hipovolêmico, com necessidade de reposição volêmica e rápido controle da hemorragia.
A terapêutica disponível para o controle desse sangramento consiste em: 1- Ligadura de artéria uterina:
oclusão de artéria uterina por via laparoscópica, com
ligadura ou coagulação bilateral das artérias uterinas
FN TVB QPSÎÍP QSPYJNBM &"6 Ï SFBMJ[BEB QFMB
introdução de catéter na artéria femoral, sob orientação da angiografia digital com embolização de miDSPQBSUÓDVMBTEFQPMJWJOJMÈMDPPM17"
BUÏBDFTTBÎÍP
de seu fluxo sanguíneo, sob anestesia local, no ponto
EFQVOÎÍPFTFEBÎÍPPVSBRVJPVQFSJEVSBM3BEJPterapia hemostática.
CONCLUSÃO
A EAU foi usada para tratar a hemorragia proWPDBEB QPS DÉODFS DFSWJDBM BWBOÎBEP 'PJ CFOÏGJDB
para o controle do sangramento uterino anormal, especialmente, pela baixa invasividade, menor tempo
de internação e preservação da cavidade abdominal,
evitando possíveis aderências pós- operatórias.
REFERÊNCIAS
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0CTUFU
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
139
4BOHSBNFOUPQPSDÉODFSJOWBTPSEFDPMPVUFSJOPFNCPMJBEBBSUÏSJBVUFSJOBDPNPPQÎÍPUFSBQÐVUJDB
140
4.
/JDPMBV 4. (POÎBMWFT 8+ 3JCBMUB +$- -JNB (3 $BSDJOPNB
*OWBTPSEPDPMPEPÁUFSP*O#BSBDBU&$-JNB(3(VJBTEF.FEJDJOB "NCVMBUPSJBM F )PTQJUBMBS 6/*'&41&TDPMB 1BVMJTUB EF
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.BOPMFQ
.BDIBEP+"$POEÏ43PDIB$$"TTVOÎÍP3.VMMFS1")JEBMHP87 ;BKEIBGU7 -JHBEVSB EB BSUÏSJB IJQPHÈTUSJDB BMUFSOBUJWB
OBTIFNPSSBHJBTHJOFDPMØHJDBTJODPOUSPMÈWFJT'FNJOBKBO
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HJOFDPMPHZFNCPMPUIFSBQIZ1IZMBEFMQIZB-JOQQJDPUU8JMMJBNT
8JMLJOTQ
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
RELATO DE CASO
Plastrão apendicular: apendicite
pseudotumoral – relato de caso
Appendiceal mass: pseudotumoral appendicitis –
case report
.BSJB&MJTB-FJUF4BOUPT1.BSJB&NÓMJB$PTUB'FSSFJSB1.BSJBOB«MWBSFTEF$BNQPT$PSEFJSP11BMPNB'POTFDB1,
3PTBOB3PDPO4JRVFJSB14BNZB.BSJB.POUFJSP-JNB15ÉOJB"OUVOFT$BSWBMIP15ÈTTJB/B[BSFUI(VJNBSÍFT1,
Wilson Luiz Abrantes
RESUMO
A apendicite aguda é das principais causas de abdômen agudo. O diagnóstico baseia-se
inicialmente na história clínica e exame físico e o tratamento de escolha é a apendicectomia. Existe, porém, tipo peculiar de apendicite denominada hiperplástica ou plastrão
BQFOEJDVMBSRVFPDPSSFFNEPTDBTPTFNRVFPUSBUBNFOUPÏDPOUSPWFSTP0USBUBmento conservador como abordagem inicial é defendido por vários autores. Entretanto,
a resolução cirúrgica imediata é o método mais usado na prática médica. Este trabalho
apresenta um caso de apendicite hiperplásica abordada por cirurgia imediata que evoluiu com várias complicações.
1
"DBEÐNJDPTEPQFSÓPEPEB'BDVMEBEFEF.FEJDJOB
EB6'.(
1SPGFTTPSEP%FQBSUBNFOUPEF$JSVSHJBEB'BDVMEBEFEF
.FEJDJOBEB6'.(
Palavras-chave:"QÐOEJDF*OGMBNBÎÍP"QFOEJDJUF"QFOEJDFDUPNJB
ABSTRACT
Acute appendicitis is the most common cause of acute abdomen. The diagnosis is primarily based on clinical history and detailed physical examination and treatment is immediate appendicectomy. However, there is a peculiar type of appendicitis called hyperplastic
appendicitis or appendiceal mass which occurs in approximately 7% of cases. Treatment
of hyperplastic appendicitis is controversial. Conservative management is highly acceptable approach, however, immediate surgical treatment is still the most common method
in medical practice. This paper presents a case of appendicitis hyperplastic management
by immediate surgery which developed several complications.
Key words: : Appendix; Inflammation; Appendicitis; Appendectomy
INTRODUÇÃO
" BQFOEJDJUF BHVEB Ï EBT QSJODJQBJT DBVTBT EF BCEÙNFO BHVEP $FSDB EF da população mundial terá apendicite em alguma fase da vida, com máximo de
incidência entre 10 e 30 anos de idade e pequena predominância em homens. A
obstrução intraluminal é o evento inicial na maioria dos casos e pode ser causada
por fecalito, hiperplasia linfóide, corpo estranho, parasita, doença de Crohn, tumores primários e metastáticos.1
O diagnóstico da apendicite aguda baseia-se primariamente na história clínica
e exame físico. Em alguns pacientes, especialmente as mulheres jovens em idade
reprodutiva e os idosos de ambos os sexos, suas manifestações clínicas podem se
DPNQPSUBS EF NPEP JOTVGJDJFOUF QBSB P EJBHOØTUJDP EF DFSUF[B *OJDJBTF FN Instituição:
)PTQJUBM6OJWFSTJUÈSJP3JTPMFUB5PMFOUJOP/FWFTo6'.(
Endereço para correspondência:
3VB7JTDPOEFEP3JPEBT7FMIBTOPBQU7JMB1BSJT
#FMP)PSJ[POUF.JOBT(FSBJTo#SBTJM
$FQ
e-mailXMBCSBOUFT!ZBIPPDPNCS
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
141
Plastrão apendicular: apendicite pseudotumoral – relato de caso
dos casos, com dor abdominal vagamente localizada no epigástrio periumbilical, seguida de anorexia,
náuseas e vômitos. A seguir, migra para a fossa ilíaca
direita. O tratamento de escolha é a apendicectomia
por tratar-se de uma cirurgia relativamente simples e
a resolução rápida do processo ser importante para
evitar complicações.
A apendicite hiperplásica constitui-se em tipo peDVMJBSEFBQFOEJDJUFRVFPDPSSFFNEPTDBTPTFN
que o apêndice torna-se intensamente bloqueado por
epíplon, com alças de delgado próximas e peritônio
parietal, formando uma massa tumoral. O tempo de
evolução é mais longo (cinco a 10 dias), o ritmo intestinal está mantido, e os sinais de irritação peritonial
são bem localizados e pouco intensos. A presença
de massa palpável na fossa ilíaca direita desperta a
BUFOÎÍPQBSBTFVEJBHOØTUJDP4FVUSBUBNFOUPJOJDJBM
consiste basicamente em antibioticoterapia e observação clínica. Há controvérsias sobre a necessidade
de cirurgia eletiva em pacientes com apendicite hiperplásica tratados com antibióticos.3
RELATO DO CASO
8#4BOPTEFJEBEFNBTDVMJOPCSBODPDBTBEPQSPDVSPVP1SPOUP4PDPSSPEP)PTQJUBM3JTPMFUB
5PMFOUJOP /FWFT )35/
EFWJEP B EPS BCEPNJOBM
DPN IPSBT EF FWPMVÎÍP JOJDJBMNFOUF OB SFHJÍP
epigástrica com posterior irradiação para o flanco
EJSFJUP /FHPV GFCSF OÈVTFBT WÙNJUPT BMUFSBÎÍP
EP IÈCJUP VSJOÈSJP F JOUFTUJOBM 3FMBUPV FQJTØEJP EF
VSFUFSPMJUÓBTFOPQBTTBEP/FHPVDJSVSHJBTQSÏWJBTF
alergias. Paciente hipertenso em uso de losartano e
portador de diabetes mellitus em uso de metformina.
A palpação do flanco direito foi dolorosa com sinal
EF #MVNCFSH QPTJUJWP BVTÐODJB EF QMBTUSÍP NBTTBT
FWJTDFSPNFHBMJBT"VMUSBTTPOPHSBGJBFSBOPSNBM'Jcou em observação e, após melhora clínica, recebeu
alta com orientação de retorno.
3FUPSOPV BQØT VN NÐT DPN QFSTJTUÐODJB EF EPS
abdominal em flanco direito, febre vespertina diária,
hiporexia, náuseas e emagrecimento discreto. Mantinha a dor à palpação em flanco direito e sinal de
#MVNCFSH QPTJUJWP 5SPVYF UPNPHSBGJB DPNQVUBEPSJzada de abdômen e pelve evidenciando coleção retrocecal de paredes espessas e irregulares, contendo volume de 90 mL, sugestiva de apendicite aguda
retrocecal perfurada com formação de abscesso. A
hipótese diagnóstica foi de apendicite aguda com
142
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
BCTDFTTPFOFPQMBTJBEFDØMPOQFSGVSBEB'PJSFBMJ[Bda laparotomia e visualizada grande massa tumoral
em topografia de ceco aderida à parede abdominal.
'PJ SFBMJ[BEB DPMFDUPNJB EJSFJUB DPN QSJODÓQJPT POcológicos e anastomose láter-lateral íleo-colônica,
sem intercorrências. A recuperação pós-operatória
foi rápida, sem intercorrências, recebendo alta em
boas condições de saúde. O exame anatomopatológico confirmou o diagnóstico clínico de apendicite
pseudotumoral.
'PJSFBENJUJEPOP)35/EPJTNFTFTEFQPJTEFvido ao surgimento, há 10 dias, de dor e de sinais
flogísticos no flanco direito, com calafrio e febre
não mensurada, dificuldade de deambular, hiporeYJB OÈVTFBT /FHPV BMUFSBÎÍP EPT IÈCJUPT VSJOÈSJP
FJOUFTUJOBMFEFUSBVNBBTTPDJBEP'PJSFBMJ[BEBMBparotomia exploradora com drenagem de abscesso
pélvico e colocado dreno de penrose. Evoluiu no pós-operatório com persistência da dor em flanco direito, dificuldade para sentar e deambular, taquicardia,
taquipneia, anemia, leucocitose com desvio para a
esquerda, piora da disfunção renal e sufusão inflamatória no dorso direito. A tomografia computadorizada
de abdômen superior demonstrou coleção em flanco
direito e fossa ilíaca direita na região subcutânea e
muscular do dorso ipsilateralmente e liquido livre na
DBWJEBEFQFSJUPOFBM'JH
Figura 1 - Tomografia computadorizada de abdômen
'PJ EJBHOPTUJDBEB GBTDJÓUF OFDSPUJ[BOUF TFDVOEÈSJB Ë GÓTUVMB FOUÏSJDB QØTBCTDFTTP BCEPNJOBM 'PJ
submetido a desbridamento de fasciíte necrotizante
lombar direita e higienização de loja retroperitoneal
direita e encaminhado para a terapia intensiva com
instabilidade hemodinâmica, em uso de drogas vasoativas, antibioticoterapia (cefepima, metronidazol e
Plastrão apendicular: apendicite pseudotumoral – relato de caso
gentamicina), tendência à hipotermia e dieta enteral.
'PJBENJOJTUSBEPB[VMEFNFUJMFOPQBSBQFTRVJTBEF
fístula entérica, que não foi exteriorizado.
DISCUSSÃO
O tratamento da apendicite hiperplásica ou plastrão apendicular é controverso. O tratamento conservador como abordagem inicial é defendido por
WÈSJPTBVUPSFTFOUSFUBOUPBTVBBCPSEBHFNDJSÞSHJDB
imediata, como feito neste caso, ainda é o método
mais utilizado na prática médica.4
O tratamento conservador consiste em internação do paciente e antibioticoterapia de amplo espectro associada à hidratação vigorosa. Prossegue-se a
apendicectomia eletiva, após a redução da massa
apendicular e o desaparecimento dos sintomas, ou
mantém-se o paciente em acompanhamento clínico,
sem cirurgia definitivamente. O tratamento conservador seguido de apendicectomia eletiva tem a vantagem de promover cirurgia menos traumática e de
prevenir a recorrência de apendicite e suas complicações. O tratamento conservador, seguido de apendicectomia imediata, tem a vantagem de manter o
paciente em internação única além de ser segura e
permitir o diagnóstico precoce de outras patologias,
como o câncer de cólon. O tratamento totalmente
conservador, sem cirurgia, é preconizado para pacientes jovens, sem comorbidades, mas tem probabilidade de evoluir para recorrência de apendicite,
apesar da baixa incidência, além de não permitir o
diagnóstico de outras patologias associadas.3
O tratamento cirúrgico imediato é o mais difundido. As vantagens dessa conduta são a eliminação do
risco de apendicite recorrente, além do diagnóstico
precoce de outras patologias, como tumor de cólon
EJSFJUP/PFOUBOUPIÈNVJUBTDPNQMJDBÎÜFTBTTPDJBEBTBPNÏUPEPDPNPNBJTDIBODFTEFPDPSSFS
apendicite perfurada, além de contribuir para a disseminação da infecção e a formação de fístula intestinal. Pode ocorrer também o surgimento de massa
a ser confundida com tumor de cólon direito, com
risco de realização de hemicolectomia direita desnecessária, como neste caso.
Parece ser mais prudente, como este relato parece
indicar, adotar-se a conduta conservadora associada
à apendicectomia eletiva, pela menor morbimortalidade e maior efetividade do tratamento.
CONCLUSÃO
O tratamento da apendicite em plastrão permanece controverso. É prudente avaliar as comorbidades
associadas, a faixa etária e o estado clínico do paciente para que seja definida a melhor conduta. Para
o paciente aqui descrito, foi definido como prudente
o tratamento conservador associado à apendicectomia eletiva.
REFERÊNCIAS
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tratamento conservador com apendicectomia eletiva retardada.
3FW$PM#SBT$JSKVMBHP
(BSCB&4"INFE".BOBHFNFOUPGBQQFOEJDFBMNBTT"OO"GSJDBO.FE
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
143
RELATO DE CASO
Abordagem da injúria renal aguda em
paciente com cirrose hepática
The approach of the acute kidney injury in cirrhotic patients
Ana Paula Cota Pinto Coelho1#FBUSJ[$BSWBMIP"OESBVT(BTTBOJ1, Camila Issa de Azevedo1%BJBOB'FSSB[
#SBHBEF0MJWFJSB1%ÏCPSB.JMMBSE3PDIB1'MÈWJB/BTDJNFOUP%VUSB1-FBOESPEF"SBÞKP3JPT13BQIBFMB.FOJO
'SBODP.BSUJOT1'SBODJTDP(VJMIFSNF$BODFMBF1FOOB RESUMO
1
Acadêmicos do 10º período do Curso de Medicina da
'BDVMEBEFEF.FEJDJOB'.EB6OJWFSTJEBEF'FEFSBMEF
.JOBT(FSBJT6'.(
Médico residente em Gastroenterologia do Hospital das
$MÓOJDBT)$EB6'.(
Introdução: a cirrose associa-se com o desenvolvimento de complicações relacionadas
ao aumento da morbidade e mortalidade1. Relato de caso: Paciente com hepatopatia
alcoólica crônica evoluiu com coma hepático e insuficiência renal aguda que respondeu parcialmente à infusão de albumina. Discussão: A abordagem da insuficiência
renal aguda nos cirróticos deve considerar os mecanismos de injúria renal. A síndrome
hepatorrenal deve ser excluída, lesão pré-renal exclusiva desses pacientes. Conclusão:
É fundamental a prevenção da injúria renal nos pacientes cirróticos hospitalizados para
diminuir sua morbimortalidade.
Palavras-chave:$JSSPTF)FQÈUJDB"MDPØMJDB*OTVGJDJÐODJB3FOBM'BMÐODJB3FOBM"HVEB1FSJUPOJUF4ÓOESPNF)FQBUPSSFOBM
ABSTRACT
Introduction: cirrhosis is associated with the development of complications that are
related to increase morbidity and mortality1. Case report: Patient with chronic alcoholic
liver disease progressed to hepatic coma and acute renal failure, which partially responded to albumin infusion. Discussion: The approach of the IRA in cirrhotic patients should
consider the mechanisms of kidney injury. Hepatorenal syndrome should be excluded,
pre-renal injury exclusive of these patients. Conclusion: It is essential the prevention of
kidney injury in hospitalized cirrhotic patients to decrease morbidity and mortality.
Key words: Liver Cirrhosis, Alcoholic; Renal Insufficiency; Kidney Failure, Acute; Peritonitis; Hepatorenal Syndrome.
INTRODUÇÃO
Instituição:
%FQBSUBNFOUPEF$MÓOJDB.ÏEJDBEB'.EB6'.(
Endereço para correspondência:
3VB'SBODJTDP(PNFTEB3PDIBOP#BJSSP&TUSFMB
%BMWB#FMP)PSJ[POUF.(o#SBTJM
$FQ
E-mail: [email protected]
144
A cirrose é processo difuso que representa o estágio final da fibrose hepática progressiva, caracterizada pela distorção da arquitetura hepática e formação de nódulos
regenerativos.5SBUBTFEFQSPDFTTPJSSFWFSTÓWFMRVFQPEFEFDPSSFSEFRVBMRVFSIFpatopatia crônica, principalmente, associado ao álcool e o vírus C da hepatite.
Pacientes com cirrose são suscetíveis a grande variedade de complicações, como:
ascite, hemorragia digestiva, encefalopatia hepática, icterícia, peritonite bacteriana espontânea, síndrome hepatorrenal, síndrome hepatopulmonar e carcinoma hepatocelular.1,3 A presença de uma delas define a doença como descompensada. A alta morbidade e mortalidade da cirrose são secundárias a essas complicações devastadoras.1
A qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes com cirrose podem ser melhoradas pela prevenção e pelo tratamento das complicações. O prognóstico da doença
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
Abordagem da injúria renal aguda em paciente com cirrose hepática
é muito variável, uma vez que é influenciado por uma
série de fatores, incluindo etiologia, gravidade, presença de complicações e comorbidades.1
O objetivo deste artigo é mostrar, por meio de relato de caso, os mecanismos da injúria renal aguda em
cirróticos, bem como a importância de seu diagnóstico
diferencial no manejo desse tipo de descompensação.
RELATO DE CASO
Paciente masculino, 39 anos, feodérmico, natural
EF#FMP)PSJ[POUFGPJBENJUJEPOP)$EB6'.(QBSB
realização de hemotransfusão após detecção de heNPHMPCJOBEFHE)ÈVNBTFNBOBDPNIFNBUPRVFzia volumosa, sem repercussão hemodinâmica, além
de icterícia acentuada, ascite leve e dor infraescapuMBSFTRVFSEB5SB[IJTUØSJBQSFHSFTTBEFFUJMJTNP
HEJBEFÈMDPPMFUÓMJDP
IÈBOPTJOUFSSVQÎÍPIÈ
dias) e diagnóstico de hepatopatia alcoólica crônica.
Após dois dias de internação, apresentou aumento
da ascite e icterícia, fígado palpável a quatro centímeUSPTEPSFCPSEPDPTUBMEJSFJUPCBÎP#PZE**QJQBSPUF
positivo, edema moderado em membros inferiores e
ausência de sinais de encefalopatia hepática. Evoluiu
com hematoma em região de parede torácica lateral
esquerda, que se estendeu para parede abdominal.
'PJ TVCNFUJEP Ë QBSBDFOUFTF QSPQFEÐVUJDB RVF
identificou líquido ascítico compatível com PeritoOJUF#BDUFSJBOB&TQPOUÉOFB1#&
)FNÈDJBT
células/mm3 DÏMVMBT OVDMFBEBT DÏMVMBTNN3
OFVUSØGJMPT BNJMBTF 6M MJQBTF 6M BMCVNJOBHEMF("4"HEMDVMUVSBJEFOUJGJDPV
Escherichia coliNVMUJTTFOTÓWFM
'PJJOJDJBEBBOUJCJPticoterapia com cefotaxima.
/PUFSDFJSPEJBEFUSBUBNFOUPQBSB1#&PQBDJFOUF
relatou melhora da consistência das fezes e ausência
de sangue. O hematoma toracoabdominal se expandiu
para a região escrotal e foi relacionado a um distúrbio
EFDPBHVMBÎÍP3/*"1155"
/FTTFQFSÓPEPEFUSBUBNFOUPFWPMVJVDPNQJPSB
da função renal, evidenciada pelo aumento progressivo da creatinina. Essa disfunção respondeu parcialmente à infusão de albumina, mas voltou a piorar
após a reintrodução de diuréticos. Optou-se, então,
pela suspensão dos diuréticos e manutenção da albumina, já que a prioridade, nesse momento, era a
recuperação da função renal.
O desenvolvimento de albuminúria, a manutenção
da creatinina em seu limite superior, aliada a uma res-
posta parcial à infusão de albumina, fizeram suspeitar
de necrose tubular aguda ou síndrome nefrótica.
O paciente apresentou piora da função hepática
com suspeita de hepatite alcoólica e foi iniciado tratamento com prednisolona11#5#%#*
"45"-5
'PJTVCNFUJEPBWÈSJPTFYBNFTDPNQMFNFOUBSFT"
endoscopia digestiva alta evidenciou varizes esofagianas de fino calibre sem sinais de sangramento recente.
A colonoscopia mostrou mamilos hemorroidários sem
sinais de sangramento. A cintilografia com hemácias
marcadas evidenciou sangramento no intestino delgado. A ultrassonografia abdominal mostrou hepatomegalia com hepatopatia aguda mascarando os achados
EF IFQBUPQBUJB DSÙOJDB TVCKBDFOUF FTQMFOPNFHBMJB
BTDJUFNPEFSBEBSJOTFQÉODSFBTDPNBTQFDUPVTVBM
(sem sinais de doença renal crônica).
" SFTPMVÎÍP EB 1#& GPJ DPOGJSNBEB QPS VNB TFgunda paracentese. Após o sétimo dia de antibioticoterapia com cefotaxima, iniciou-se profilaxia com
norfloxacino.
Durante a internação, o paciente necessitou de
várias transfusões sanguíneas e manteve estabilidade hemodinâmica.
DISCUSSÃO
O cirrótico deve ser submetido a avaliação clínica
completa devido a sua alta mortalidade intra-hospitalar4, considerando-se que, quanto maior o número
de disfunções orgânicas que apresenta, maior sua
letalidade. Este relato descreve paciente com várias
complicações da cirrose como: hemorragia digestiva
)%
QFSJUPOJUF CBDUFSJBOB FTQPOUÉOFB 1#&
DPBgulopatia e insuficiência renal aguda.
" JOKÞSJB SFOBM BHVEB *3"
BVNFOUB P SJTDP EF
morte na cirrose descompensada e ocorre em aproYJNBEBNFOUF EPT QBDJFOUFT IPTQJUBMJ[BEPT DPN
insuficiência hepática. Essa complicação pode ser
explicada pela depleção de volume secundária à HD,
pelo uso de diuréticos e pela diarreia induzida pelo
uso de lactulose. A vasodilatação sistêmica que apresenta decorre da super-produção de óxido nítrico, reduz a perfusão dos rins, e ativa sistemas vasoconstritores renais. A imunodepressão dos cirróticos aumenta
a chance de ocorrer doenças infecciosas, que podem
BHSBWBSBWBTPEJMBUBÎÍPTJTUÐNJDBFQSFDJQJUBS*3"
" *3" QPEF TFS EJWJEJEB FN USÐT UJQPT QSÏSFOBM
(hipoperfusão sem lesão glomerular ou tubular, res3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
145
Abordagem da injúria renal aguda em paciente com cirrose hepática
ponsiva à expansão de volume), renal (ex: necrose
tubular aguda) e pós-renal (ex: obstrução do trato uriOÈSJP
/PTDJSSØUJDPTFOUSFUBOUPFTTBEJGFSFODJBÎÍP
é dificultada, já que fatores predisponentes da azotemia pré-renal também podem precipitar a necrose tuCVMBSBHVEB/5"
FBTÓOESPNFIFQBUPSSFOBM4)3
"4)3ÏVNUJQPEF*3"QSÏSFOBMFYDMVTJWBEPDJSSØUJco grave, irresponsiva à expansão de volume. (BSDJB5TBPet al. propõem abordagem ao cirróUJDPDPN*3"%FWFTFJOJDJBMNFOUFJOWFTUJHBSBIJTtória de choque séptico ou hipovolêmico, e excluir
o uso de substâncias nefrotóxicas, que poderiam inEJDBSBTVTQFJÎÍPFUSBUBNFOUPEB/5"/PTEFNBJT
pacientes, o próximo passo é suspender o uso de
diuréticos, lactulose e substâncias vasodilatadoras.
4FHVFTFDPNBBENJOJTUSBÎÍPEFBMCVNJOBFOEPWFOPTBHLHTFOEPOPNÈYJNPH
0EJBHOØTUJDP
provável é azotemia pré-renal, se houver melhora da
DSFBUJOJOB TÏSJDB FOUSFUBOUP EFWFN TFS CVTDBEBT
PVUSBTDBVTBTDPNPB/5"B4)3FBGBMÐODJBQØT-renal, se não houver resposta. A avaliação ultrassonográfica abdominal pode ser útil para ajudar a exclusão da falência pós-renal. A diferenciação entre
/5"F4)3ÏNBJTEJGÓDJM0EJBHOØTUJDPNBJTQSPWÈWFM
ÏEF4)3EJBOUFEBQSFTFOÎBEFSFTQPTUBBPVTPEF
vasoconstritores com albumina.
O paciente deste relato respondeu parcialmente
à infusão de volume, o que em princípio excluiria a
QPTTJCJMJEBEFEF4)3FB[PUFNJBQSÏSFOBM O paciente iniciou com proteinúria, o que sugeriu disfunção renal com acometimento tubular ou alteração da barreira de ultrafiltração glomerular (síndrome nefrótica).8
"QSPGJMBYJBEB*3"OPDJSSØUJDPDPOTJTUFFNQSFWFnir ou tratar a depleção de volume e a vasodilatação.
O uso de diuréticos e de lactulose deve ser criterioso,
FWJUBOEPTF QFSEBT EF QFTP NBJPSFT RVF LHEJB F
diarreia. As drogas nefrotóxicas como anti-inflamatórios não esteroidais e aminoglicosídeos devem ser
evitadas. O uso de albumina também pode prevenir
PEFTFOWPMWJNFOUPEF*3"BQØTQBSBDFOUFTFEFHSBOde volume F EVSBOUF P USBUBNFOUP EB 1#&9 /FTTF
último caso, há ainda redução da mortalidade e da
JODJEÐODJBEF4)310, sendo de benefício a infusão de
albumina10. Dessa forma, é fundamental que mais
estudos sejam realizados para avaliar medidas que
QSFWJOBNB*3"FNDJSSØUJDPTQPTTJCJMJUBOEPTVBJNplementação futura nos hospitais brasileiros.
146
3FW.FE.JOBT(FSBJT4VQM
44
CONCLUSÃO
A presença de complicações em cirróticos é deUFSNJOBOUFEFHSBWJEBEF%FOUSFFMBFTUÈB*3"RVF
deve ser prontamente abordada. Porém, mais importante, é a adoção de medidas para sua profilaxia, a
fim de se reduzir a morbimortalidade.
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(BTUSPFOUFSPMPHZ"MDPIPMJDMJWFSEJTFBTF)FQBUPMPHZ+BO