UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
FACULDADE DE FISIOTERAPIA
CLARICE BARROS SINDER
MARIANA CRISTINA PALERMO FERREIRA
OPORTUNIDADES DO AMBIENTE DOMICILIAR E DESENVOLVIMENTO MOTOR
DE LACTENTES ENTRE DEZ E 18 MESES DE IDADE
JUIZ DE FORA
2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
FACULDADE DE FISIOTERAPIA
CLARICE BARROS SINDER
MARIANA CRISTINA PALERMO FERREIRA
OPORTUNIDADES DO AMBIENTE DOMICILIAR E DESENVOLVIMENTO MOTOR
DE LACTENTES ENTRE DEZ E 18 MESES DE IDADE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal
de Juiz de Fora, como requisito para a obtenção da
aprovação na disciplina Trabalho de Conclusão de
Curso II.
Área de concentração: Desenvolvimento motor
típico e atípico.
Orientadora: Profa. Drª. Jaqueline da Silva Frônio
Co-Orientadora: Profª. Érica Cesário Defilipo
JUIZ DE FORA
2010
FICHA CATALOGRÁFICA
Sinder, Clarice Barros.
Oportunidades do ambiente domiciliar e desenvolvimento motor de
lactentes entre dez e 18 meses de idade / Clarice Barros Sinder, Mariana
Cristina Palermo Ferreira. – 2010.
73 f. : il.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia)—
Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2010.
1. Crianças – crescimento. 2. Lactente. 3. Desenvolvimento infantil. I.
Ferreira, Mariana Cristina Palermo. II. Título.
CDU 612.65:612.7-053.31
AGRADECIMENTOS
Primeiramente à Deus, pois sem Ele nada seria realizado com tanto amor e
empenho.
À nossa excepcional orientadora e amiga Jaqueline que nos contagiou com sua
dedicação e nos fez acreditar que podíamos sempre ir mais longe. Jaqueline, você é
nosso exemplo de profissional competente. A cada dia nos prova o amor pela
profissão e nos faz acreditar que os sonhos podem ser realizados ultrapassando
quaisquer obstáculos quando se respeita e se doa.
À nossa querida e admirada co-orientadora Érica que sempre nos acompanhou e
acalmou todas as nossas aflições e inseguranças. Tia Érica, você foi imprescindível
na construção desta etapa tão importante na nossa vida, não nos esqueceremos
nunca da sua imensa ajuda.
Ao Luiz Cláudio por nos fazer entender um pouco mais o mundo dos números.
Às mães dos lactentes pela confiança e por nos receber em seu domicilio e permitir
que conhecêssemos o bem mais precioso que possuem. Aos lactentes pela
motivação para seguir nosso trabalho com simples gestos e sorrisos.
Ao Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva, pelo financiamento e
organização do trabalho de campo. À toda equipe envolvida, Mayra, Rayana, Lílian,
Alessandra, Daiane e, especialmente, à Pollyanny e Ana Paula por estar sempre
conosco ao longo dessa árdua caminhada.
E em especial a nossa família e aos nossos grandes amigos que por muitos
momentos sentiram nossa ausência e mesmo assim nos encorajavam com palavras
de incentivo e força.
Lúcia, Marcelo, Daniel e Marcela obrigada pelo grande amor que vocês sempre me
oferecem. Amo vocês.
Magda, José Palermo, Gabriela e Letícia, vocês foram essenciais nesta jornada.
Obrigada pela força e todo o amor. Alessandro, obrigada por entender e
compreender os diversos momentos destinados ao trabalho nas horas em que
deveríamos namorar. Você foi essencial nesta conquista. Te amo.
Durante este trabalho...
As dificuldades não foram poucas...
Os desafios foram muitos...
Os obstáculos, muitas vezes, pareciam intransponíveis.
Agora, ao olharmos para trás, a sensação do dever cumprido se faz presente e podemos constatar
que nada foi em vão.
Aqui estamos, como sobreviventes de uma longa batalha, porém, muito mais fortes e hábeis, com
coragem suficiente para mudar a nossa postura, apesar de todos os percalços...
Como dizia Nido Qubein: “Quando um sonho é realmente importante para uma pessoa, essa pessoa
encontra a forma de realizar o que no início parecia impossível”.
RESUMO
O desenvolvimento motor é um processo de complexas mudanças e vários
fatores podem interferir na aquisição destas habilidades, sendo o ambiente
domiciliar um deles. O objetivo deste estudo foi verificar se há associação entre as
oportunidades de estimulação ambiental e o desenvolvimento motor de lactentes de
dez a 18 meses de idade, no contexto domiciliar. A amostra foi composta por 71
lactentes, de ambos os sexos. Os responsáveis responderam ao questionário
Affordance in the Home Environment for Motor Development – Infant Scale
(AHEMD-IS) e o Protocolo de Identificação da Criança, para identificar as
características biológicas, ambientais e socioeconômicas da família. Os lactentes
foram avaliados através da Alberta Infant Motor Scale – AIMS. Para análise
estatística, foram utilizados testes não paramétricos: Qui-quadrado, Exacto de
Fisher, Mann-Whitney e Kruskal-Wallis, considerando estatisticamente significativos
valores de p<0,05 e tendências de diferenciação quando p<0,10. Foram realizadas
análises de regressão univariada e multivariada para as variáveis de controle. Foi
encontrada diferença estatisticamente significativa entre a dimensão “espaço físico”
do AHEMD-IS e o percentil exato na AIMS (p=0,029), o que não foi observado nas
outras dimensões e no AHEMD-IS Total. As variáveis que indicaram associação
estatisticamente significativa com a classificação na AIMS foram: número de irmãos
(p=0,028); número de crianças no domicilio (p=0,009); e ordem de nascimento
(p=0,008). As variáveis de controle que se mostraram significativas na interação
AIMS e AHEMD-IS foram: o fato da criança frequentar creche (p=0,003), a
escolaridade materna (p=0,016) e o número de crianças no domicílio (p=0,045),
sendo que a variável escolaridade materna foi a única que indicou tendência de
diferenciação na análise multivariada (p=0,091). Conclui-se que a associação
encontrada entre a dimensão “espaço físico” do AHEMD com o desenvolvimento
motor parece ser um importante aspecto influenciador do desenvolvimento infantil
nesta
faixa
etária.
Além
disto,
múltiplos
fatores
parecem
influenciar
desenvolvimento motor e esta interação.
Palavras-Chaves: Desenvolvimento Infantil. Lactente. Ambiente. Família.
o
ABSTRACT
The process of development includes a large number of complex changes and
several factors influence the acquisition of these skills, and the home environment
plays an important role in this process. The aim of this study was to verify the
association between the opportunities of home environment and motor development
of infants from ten to 18 months old, in their home. The sample comprised seventyone infants, for both sexes. Parents answered the questionnaire Affordance in the
Home Environment for Motor Development – Infant Scale (AHEMD – IS) and the
Child
Identification
Protocol,
to
identify
the
biological,
environmental
and
socioeconomic family. The infants were assessed using the Alberta Infant Motor
Scale - AIMS. For statistical analysis, non parametric tests were used: chi-square,
Fisher Exact, Mann-Whitney and Kruskal-Wallis test, considering statistically
significant values p<0.05 and trends in the differentiation of less than 0.10. In addition
to regression analysis of univariate and multivariate analysis to control variables.
Statistically significant difference was found between the "physical space" subscale
at AHEMD and in AIMS exact percentile (p=0.029), that wasn’t observed in the
others subscales and in AHEMD-IS total score. The variables that showed
statistically significant association with the AIMS were number of siblings (p=0.028),
number of children at home (p=0.009), and birth order (p=0.008). Those that were
statistically significant with the AIMS and AHEMD-IS were: the fact the child attended
kindergarten (p=0.003), maternal education (p=0.016) and number of children in the
household (p=0.045), and the maternal education variable showed a trend of
differentiation in the multivariate analysis (p=0.091). In summary, the association
found between the "physical space" subscale and motor development seems to be
an important factor influencing child development in this age group. Moreover,
multiple factors seem to influence the motor development and this interaction.
Key Words: Child Development. Infant. Environment. Family.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................... 07
2 OBJETIVOS..........................................................................................
11
2.1 OBJETIVO GERAL.............................................................................
11
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................... 11
3 MÉTODOS............................................................................................. 12
3.1 DESENHO DE ESTUDO....................................................................
12
3.2 SELEÇÃO DOS SUJEITOS E CASUÍSTICA...................................... 12
3.2.1 Critério de Inclusão..........................................................................
13
3.2.2 Critérios de Exclusão.......................................................................
14
3.3 VARIÁVEIS ESTUDADAS..................................................................
14
3.3.1 Variável Dependente.......................................................................
14
3.3.2 Variável Independente.....................................................................
16
3.3.3 Variáveis de Controle....................................................................... 17
3.4 PROCEDIMENTO..............................................................................
19
3.5 ANÁLISE DOS DADOS......................................................................
20
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA....................................................................
21
REFERÊNCIAS.......................................................................................
23
4 ARTIGO CIENTÍFICO............................................................................ 27
APÊNDICES.............................................................................................
48
APÊNDICE A Protocolo de Identificação da Criança...............................
48
APÊNDICE B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)....... 51
ANEXOS................................................................................................... 54
ANEXO A Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa...............................
54
ANEXO B Alberta Infant Motor Scale (AIMS)...........................................
55
ANEXO C Affordance in the Home Environment for Motor Development
– Infant Scale (AHEMD-IS)…………………………………………………... 61
ANEXO D Critério de Classificação Econômica Brasil (ABEP)................ 70
7
1 INTRODUÇÃO
Os primeiros anos de vida da criança são caracterizados por grandes
mudanças, e este é um período crítico do desenvolvimento cerebral (SILVA et
al., 2006). Segundo Vayer e colaboradores (1990), o termo desenvolvimento,
quando aplicado à evolução da criança, significa constante observação no
crescimento das estruturas somáticas e aumento das possibilidades individuais
de agir sobre o ambiente. Nos primeiros anos de vida ocorrem aquisições
importantes
e
máxima
plasticidade
neuronal,
determinantes
do
desenvolvimento subsequente (GABBARD et al., 2008; RODRIGUES e
GABBARD, 2007b; MARIA-MENGEL e LINHARES, 2007). A plasticidade
neuronal é a capacidade do sistema nervoso se organizar, tendo grande
importância no funcionamento normal do organismo (ANNUNCIATO e
OLIVEIRA, 2004).
Segundo a Teoria dos Sistemas Dinâmicos, o desenvolvimento motor
resulta da interação de vários subsistemas, sendo o Sistema Nervoso Central
um deles, considerando também que vários fatores podem interferir na
aquisição das habilidades, tendo o ambiente um papel importante neste
processo (MORRIS et al., 1994). Desta forma, o desenvolvimento motor
ocorreria de maneira dinâmica, sendo suscetível a mudanças a partir de
inúmeros estímulos externos (TECKLIN, 2002). A interação entre aspectos
relativos ao indivíduo, como suas características físicas e estruturais, ao
ambiente em que está inserido e à tarefa a ser aprendida são determinantes na
aquisição e refinamento das diferentes habilidades motoras (HAYWOOD e
GETCHELL,
2004).
Segundo
Darrah
e
colaboradores
(1998b),
o
desenvolvimento motor não é estável, podendo existir períodos em que
nenhuma habilidade é adquirida e outros em que muitas habilidades são
adquiridas simultaneamente. Baseado nesta perspectiva, o ritmo de aquisição
das habilidades motoras pode variar de acordo com a faixa etária.
Desta forma, verifica-se que o desenvolvimento infantil pode ser
influenciado por diversos fatores como a exposição a riscos biológicos,
genéticos, psicológicos e/ou ambientais (PILZ e SCHERMANN, 2007;
MANCINI et al., 2004). Em países desenvolvidos, o risco biológico é
8
considerado o principal fator que exerce influência nos desfechos do
desenvolvimento infantil, já em países em desenvolvimento, como o Brasil, as
crianças com risco ao nascimento apresentarão morbidades, muitas vezes,
decorrentes da associação entre fatores biológicos e sociais (MANCINI et al.,
2004). Muitas crianças que vivem em países em desenvolvimento são
concomitantemente expostas a múltiplos riscos, como prematuridade, baixo
peso ao nascer, complicações na gestação, condições socioeconômicas
adversas, doenças, além de viverem em ambientes desfavoráveis, resultando
em
elevadas
chances
de
apresentarem
atraso
ou
alteração
no
desenvolvimento (PILZ e SCHERMANN, 2007; MANCINI et al., 2004;
HALPERN et al., 1996).
Dentre os fatores de risco que aumentam a probabilidade de déficits no
desenvolvimento neuropsicomotor de crianças, estão as condições ambientais
como um nível socioeconômico baixo. Além disso, devem ser observadas as
condições biológicas, relacionadas à gestação (MIRANDA et al., 2003),
destacando-se entre elas a idade gestacional e o peso ao nascimento
(MANCINI et al., 2004). Outros fatores que podem estar relacionados com os
déficits no desenvolvimento infantil incluem ausência do pai, depressão
materna e baixa escolaridade dos pais (ANDRACA et al., 1998). Estudos
demonstram que o efeito cumulativo de múltiplos fatores de risco aumenta a
probabilidade do desenvolvimento da criança ser comprometido (LAWSON e
BADAWI, 2003; HALPERN et al., 1996). Assim, o reconhecimento da influência
desses fatores nas interações entre a criança, a família e o contexto amplia a
compreensão da necessidade de uma abordagem multidimensional no estudo
do desenvolvimento humano (ZAJONZ et al., 2008).
De acordo com a literatura atual, um problema biológico pode ser
agravado por um ambiente não estimulador, assim como, um ambiente com
estímulos variados pode reduzir os efeitos do problema biológico (PILZ e
SCHERMANN, 2007). Em outras palavras, o ambiente domiciliar pode oferecer
proteção ou risco para o desenvolvimento da criança (ANDRADE et al., 2005).
As variações individuais nos níveis de desenvolvimento das crianças não
são determinadas somente pelas influências genéticas e pelo ritmo
maturacional (RODRIGUES & GABBARD, 2007a). Um dos principais fatores
que podem explicar esse fenômeno é a influência ambiental, ou seja, o
9
ambiente vivenciado no domicílio, uma vez que, o desenvolvimento ocorre a
partir de uma interação constante do indivíduo com o ambiente em que ele está
inserido (NOBRE et al., 2009; RODRIGUES e GABBARD, 2007a). O contexto
domiciliar vivenciado pela criança permite a construção de comportamentos
motores necessários à adaptação e exploração adequada do meio, sendo
fundamental para o desenvolvimento infantil (RODRIGUES & GABBARD,
2007a).
Desta forma,
o
ambiente
positivo
age
como
facilitador do
desenvolvimento normal, pois possibilita a exploração e interação com o meio.
Entretanto, o ambiente desfavorável pode diminuir o ritmo de desenvolvimento
e restringe as possibilidades de aprendizado da criança (SILVA et al., 2006).
Para a criança, a melhora constante das capacidades motoras significa
a aquisição da sua independência e a capacidade de adaptar-se ao ambiente
(FLEHMIG, 2005). O final do primeiro ano e a primeira metade do segundo ano
de vida do lactente, entre dez e 18 meses, é marcado pela aquisição da
habilidade de locomoção, tendo como principais marcos o engatinhar e a
marcha, fato que o transforma em um ser mais independente e apto a se
adaptar a novos contextos sociais e a exploração mais livre do ambiente.
As fases motoras e os processos psíquicos e cognitivos influenciam-se
reciprocamente de modo imediato, manifestando-se quase sempre mediante
modalidades comportamentais motoras (FLEHMIG, 2005).
Isto é, a maior
capacidade de agir sobre o ambiente propicia mais experiências cognitivas, e,
o interesse em explorar o ambiente propicia mais experiências motoras.
Durante a primeira infância, os vínculos, os cuidados e os estímulos
necessários ao crescimento e ao desenvolvimento são fornecidos pela família
(ANDRADE et al., 2005). Rodrigues e colaboradores (2005) descrevem que a
casa, representada pela família, é o principal agente para a aprendizagem e
desenvolvimento da criança, sendo o ambiente domiciliar considerado o
principal fator para o desenvolvimento motor, cognitivo, social e de linguagem.
Considerando que é durante os primeiros anos de idade que ocorre uma
otimização para a construção de comportamentos motores necessários à
adaptação e exploração do meio, torna-se evidente a influência do contexto
imediato vivenciado pela criança para a promoção de um nível de
desenvolvimento motor adequado (GABBARD et al., 2008; RODRIGUES e
GABBARD, 2007a).
10
Apesar da importância do tema e dos constructos teóricos embasarem
as afirmações descritas anteriormente, foram encontrados na literatura
pesquisada poucos estudos que investigassem diretamente o ambiente
domiciliar e sua possível associação com o desenvolvimento motor em
crianças brasileiras, principalmente nos primeiros 18 meses de vida, não tendo
sido encontrado nenhum referente à população de Juiz de Fora e região. E,
como o ritmo do desenvolvimento não é estável, também não foram
encontradas evidências de que o ambiente influencia da mesma maneira o
desenvolvimento motor em diferentes idades ou fases.
Neste contexto, o presente estudo tem como questão central a
investigação do ambiente domiciliar e o desenvolvimento motor no período de
aquisição da locomoção independente.
11
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
O presente estudo teve por objetivo verificar se há associação entre as
oportunidades de estimulação ambiental e o desenvolvimento motor de
lactentes de dez a 18 meses de idade, no contexto domiciliar.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analisar as oportunidades do ambiente domiciliar em lactentes entre dez
e 18 meses de idade através do questionário Affordance in the Home
Environment for Motor Development – Infant Scale (AHEMD-IS).
Avaliar o desenvolvimento motor dos lactentes de dez a 18 meses de
idade através da Alberta Infant Motor Scale – AIMS.
Verificar se há associação entre as oportunidades do ambiente domiciliar
e o desenvolvimento motor de lactentes de dez a 18 meses de idade através
do Escore Total e das dimensões do AHEMD-IS e o desempenho na AIMS,
bem como os aspectos que influenciam essa associação.
Estimar se há associação entre a renda mensal da família, renda per
capta, nível sócio-econômico, escolaridade da mãe e do pai, presença e
número de irmãos, ordem de nascimento, número de crianças no domicílio,
idade materna, sexo da criança, se ela frequenta creche ou escola de
educação infantil e o desenvolvimento motor de lactentes de dez a 18 meses
de idade.
12
3 MÉTODOS
3.1 DESENHO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo epidemiológico, do tipo transversal, baseado em
um inquérito populacional. Este estudo é parte da pesquisa “Oportunidades do
ambiente domiciliar e fatores associados para o desenvolvimento motor entre
três e 18 meses de idade”, que é originado de uma pesquisa maior intitulada
“Inquérito de Saúde no Município de Juiz de Fora, MG”, realizado pelo
Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de
Juiz de Fora. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com
Seres Humanos da UFJF, sob o parecer nº 277/2009 (ANEXO A).
Devido à grande diversidade de aquisições motoras neste período e a
importância de cada faixa etária para o desenvolvimento motor, o estudo
“Oportunidades do ambiente domiciliar e fatores associados para o
desenvolvimento motor entre três e 18 meses de idade” foi desmembrado em
outros dois, contemplando as faixas etárias de três a nove meses e dez a 18
meses, dando origem ao presente estudo de trabalho de conclusão de curso.
3.2 SELEÇÃO DOS SUJEITOS E CASUÍSTICA
Foi avaliada uma amostra representativa da população de crianças com
idades entre dez e 18 meses, residentes na região administrativa norte da
cidade de Juiz de Fora, MG. Considerando a população total de crianças do
município com idade entre zero e seis anos, 25,64% dessas residem nesta
região, que apresenta a maior concentração de crianças desta faixa etária
quando comparada com as demais, sendo este um dos motivos para a sua
escolha (DATASUS, 2009). Além disso, a região administrativa norte apresenta
uma variabilidade econômica que permite incluir na pesquisa indivíduos com
13
diferentes níveis socioeconômicos (DATASUS, 2009). Os participantes foram
selecionados por meio de um processo de amostragem aleatória por
conglomerado em dois estágios, no qual o primeiro foi a região urbana (região
administrativa norte) e o segundo o domicílio (CESAR e TANAKA, 1996).
Inicialmente foram sorteados 22 setores da região administrativa norte,
onde foi realizado, no mês de março de 2010, um levantamento do tipo
screnning para detectar o número de crianças residentes nestes setores. Neste
levantamento foram entrevistados no mínimo um a cada cinco domicílios, onde
o entrevistado foi perguntado sobre a existência de menores de dois anos em
sua residência e nos dois domicílios vizinhos à direita e à esquerda. No caso
do informante não saber, os domicílios em questão também foram abordados.
Foi utilizada como referência a idade de dois anos, pois o levantamento foi
simultâneo para todos os estudos pertencentes ao projeto maior (“Inquérito em
Saúde no Município de Juiz de Fora”), que envolve esta faixa etária mais
ampla, e considerou-se difícil para o informante perceber pequenas diferenças
de idade nos lactentes não pertencentes ao seu domicílio (zero a três, e 18 a
24 meses).
Neste levantamento, foram encontrados 779 menores de dois anos.
Considerando-se uma prevalência de domicílios com oportunidades favoráveis
da ordem de 30%, um efeito de delineamento amostral de 1,6 e uma recusa em
participar da pesquisa da ordem de 15%, estimou-se que seriam aplicados 199
questionários. A partir disso, foram sorteados 12 domicílios dentro de cada
setor previamente selecionado, onde foram encontrados 239 lactentes com
idades entre três e 18 meses. Estes foram contabilizados e divididos de acordo
com as faixas etárias de três a nove meses e de dez a 18 meses, atendendo
aos critérios de inclusão e exclusão dos estudos.
3.2.1 Critério de Inclusão
Participaram do presente estudo lactentes com idade entre dez e 18
meses, residentes na região administrativa norte da cidade de Juiz de Fora MG, no período programado para a coleta de dados.
14
3.2.2 Critérios de Exclusão
Considerando que o objetivo do presente estudo foi verificar uma
possível associação entre o ambiente e o desenvolvimento motor, foram
excluídos os lactentes nascidos com idade gestacional inferior a 37 ou superior
a 42 semanas, com baixo peso ao nascimento (menor que 2500g) ou, ainda,
que apresentarem comprometimento neurológico (hidrocefalia, hemorragia
intracraniana, lesão de plexo braquial, entre outros), malformação congênita
(mielomeningocele,
agenesias,
focomielias,
por
exemplo),
síndromes
genéticas, desnutrição, problemas de audição ou visão, alterações sensoriais,
ortopédicas ou cardiorrespiratórias, ou outra intercorrência/alteração que possa
comprometer o desenvolvimento motor.
3.3 VARIÁVEIS ESTUDADAS
As variáveis foram dispostas de acordo com o objetivo do presente
estudo. Descreveu-se primeiramente o instrumento usado na avaliação do
desenvolvimento motor, logo o questionário referente ao ambiente, seguido
pelas variáveis de controle.
3.3.1 Variável Dependente - Avaliação do desenvolvimento motor grosso
O desenvolvimento motor foi investigado como variável dependente
deste estudo, considerando que este pode ser influenciado por diversos
fatores. Para tal avaliação foi utilizada a Alberta Infant Motor Scale – AIMS
(ANEXO B), uma escala predominantemente observacional que requer
manuseio mínimo, desenvolvida para monitorar o curso do desenvolvimento
motor em lactentes nos primeiros 18 meses de vida. A aplicação e
15
interpretação da escala foram feitas de acordo com o recomendado no seu
manual (PIPER e DARRAH, 1994) e em artigos publicados sobre o seu uso
(CAMPBELL et al., 2002; DARRAH et al., 1998a; DARRAH et al.; 1998b).
A AIMS foi elaborada para avaliar o desenvolvimento motor global desde
o nascimento até a marcha independente e é composta de 58 itens que
descrevem o desenvolvimento da movimentação espontânea e de habilidades
motoras em quatro posições básicas: prono (21 itens), supino (nove itens),
sentado (12 itens) e de pé (16 itens). Cada item corresponde a uma posição
adotada pelo lactente e é pontuado como O (observado) ou NO (não
observado) de acordo com critérios que avaliam a postura, a descarga de peso
e os movimentos espontâneos antigravitacionais, específicos para cada
posição. As respostas obtidas pelo lactente são anotadas em uma folha de
registro (Score Sheet) formada por desenhos que correspondem aos itens
avaliados, seguindo uma ordem crescente de complexidade e aparecimento
esperado, da esquerda para a direita (PIPER e DARRAH, 1994).
Para se calcular a pontuação do lactente, deve-se fazer a contagem dos
itens que foram observados (O) naquela postura e somar ao número de itens
que ficaram à esquerda do primeiro item observado. A pontuação obtida em
cada uma das posturas deve ser somada, chegando-se à pontuação total.
Desta forma, obtém-se o Escore Bruto (Raw Score) que deve ser convertido
para Índices Percentis (Centile Ranks) e comparado às curvas normativas para
cada idade, através do gráfico que acompanha a escala (PIPER e DARRAH,
1994).
Trata-se de um instrumento de triagem, que classifica os lactentes em
uma curva de desenvolvimento. Quanto mais alto o percentil de classificação,
menor a probabilidade de atraso ou alteração no desenvolvimento motor
(CAMPOS et al., 2006). Claramente, quanto mais baixo o Índice Percentil,
maior é a probabilidade de o lactente estar exibindo desenvolvimento motor
atrasado ou atípico (PIPER e DARRAH, 1994). Em um estudo realizado por
DARRAH e colaboradores (1998a) foi recomendado como ponto de corte com
níveis aceitáveis de especificidade e sensibilidade na AIMS o percentil dez para
o quarto mês e os percentis cinco e dez para o oitavo mês.
As propostas específicas da AIMS são: identificar atrasos ou desvios no
desenvolvimento motor e avaliar ou monitorar as mudanças ao longo do tempo
16
decorrentes da intervenção e/ou maturação do SNC (PIPER e DARRAH,
1994).
Para o presente estudo os lactentes foram avaliados na sua idade
correspondente, entre dez e 18 meses de vida e, para análise, serão utilizados
o Escore Bruto e o Índice Percentil de cada lactente, sendo considerado
alterado aquele que estivesse abaixo do percentil dez da curva de
desenvolvimento da escala (DARRAH et al., 1998a).
3.3.2 Variável Independente - Oportunidades de estímulo ambiental presentes
no domicílio
O estudo tem como variável independente as oportunidades de estímulo
ambiental presentes no domicílio, que foram avaliadas através da aplicação do
questionário: Affordance in the Home Environment for Motor Development –
Infant Scale – AHEMD-IS (ANEXO C).
O questionário AHEMD foi desenvolvido pelos Laboratórios de
Desenvolvimento Motor do Instituto Politécnico Viana do Castelo (Portugal) e
da Texas A&M University (EUA) em colaboração com o Laboratório de
Pesquisa em Desenvolvimento Neuromotor - Universidade Metodista de
Piracicaba - UNIMEP (Brasil) e está em processo de validação no Brasil, o que
permite torná-lo mais adequado ao perfil de nossas crianças. O questionário
visa avaliar de forma simples, rápida e eficaz as oportunidades, affordances,
presentes no contexto do ambiente domiciliar para o desenvolvimento motor
(GABBARD et al., 2008; RODRIGUES e GABBARD, 2007a; RODRIGUES e
GABBARD, 2007b). O roteiro deve ser preenchido pelos próprios pais ou
cuidador principal da criança. No caso de analfabetos, o preenchimento deve
ser realizado pelo entrevistador junto ao entrevistado, segundo orientações do
questionário (PROJECTO AHEMD, 2010).
O AHEMD-IS (3 a 18 meses) é constituído por quatro seções distintas:
caracterização familiar, espaço físico da residência, atividades diárias e
brinquedos e materiais. Todas as 48 questões específicas sobre as
oportunidades presentes no domicílio foram formuladas com clareza para
17
serem respondidas pelos pais, sendo divididas em questões dicotômicas (sim
ou não), de escala de Likert (nunca, às vezes, quase sempre e sempre ou
muito pequeno, pequeno, razoável, moderado e amplo, grande) e de descrição
de materiais com imagens ilustrativas dos brinquedos. As questões foram
agrupadas em cinco subescalas: espaço interior, espaço exterior, variedade de
estimulação, materiais de motricidade fina e materiais de motricidade grossa
(PROJECTO AHEMD, 2010).
O cálculo do Escore Total referente ao questionário e os critérios para a
classificação utilizados no presente estudo encontram-se descritos no item
Análise dos Dados.
3.3.3 Variáveis de Controle
•Renda mensal da família: classificada como variável categórica, de acordo
com o salário total dos moradores do domicílio (soma dos salários) (PILZ e
SCHERMANN, 2007; ANDRADE et al., 2005; MANCINI et al., 2004; MARTINS
et al., 2004; ANDRACA et al., 1998; SEIFER et al., 1996; SAMEROFF et al.,
1993).
•Renda per capta: classificada como variável categórica, expressa em reais, e
calculada a partir da renda mensal da família dividida pelo número de
moradores do domicílio.
•Nível sócio-econômico: para identificar o nível sócio-econômico da família da
criança, foi utilizado o questionário de nível sócio-econômico da Associação
Brasileira de Empresas de Pesquisa - ABEP - Critério de Classificação
Econômica Brasil (ANEXO D). A partir deste questionário é possível obter
informações sobre o grau de instrução do chefe da família e a capacidade de
aquisição de bens (ABEP, 2010). O ABEP considera aspectos relativos ao
número de cômodos e utensílios domésticos, o nível de escolaridade do chefe
de família, o poder de compra das pessoas e famílias urbanas, sendo sua
divisão definida exclusivamente em classes econômicas. Utilizado para a
18
caracterização da população brasileira em uma escala que vai de A a E, sendo
A, a classe mais alta e E, a mais baixa.
•Escolaridade da mãe e do pai: classificada como variável categórica, de
acordo com os ciclos escolares completos, sendo adotada a seguinte divisão:
1° a 4° série; 5° a 8° série; Ensino médio; Curso s uperior; Mestrado ou
Doutorado (ANDRADE et al., 2005; MANCINI et al., 2004; MARTINS et al.,
2004; ANDRACA et al., 1998; SEIFER et al., 1996; SAMEROFF et al., 1993).
•Presença e número de irmãos: analisada como variável categórica
(ANDRADE et al., 2005; MARTINS et al., 2004; ANDRACA et al., 1998;
SEIFER et al., 1996; SAMEROFF et al., 1993).
•Ordem de nascimento: analisada como variável qualitativa ordinal (ANDRADE
et al., 2005).
•Número de crianças no domicílio: analisada como variável categórica (PILZ e
SCHERMANN, 2007; ANDRADE et al., 2005; MARTINS et al., 2004;
ANDRACA et al., 1998; SEIFER et al., 1996; SAMEROFF et al., 1993).
•Idade materna: analisada como variável quantitativa categórica, descrita em
anos (MARTINS et al., 2004).
•Sexo: analisada como variável categórica, descrita em masculino e feminino.
•Frequenta Creche ou Escola de Educação Infantil: classificado como variável
categórica, sendo analisado o tipo (pública ou privada) e o tempo (integral ou
meio período).
As variáveis de controle foram obtidas de acordo com a entrevista
estruturada pelos acadêmicos através do preenchimento do Protocolo de
Identificação da Criança (APÊNDICE A) e também foram utilizadas para
cruzamento com o desempenho motor dos participantes na AIMS.
19
3.4 PROCEDIMENTO
Os instrumentos foram aplicados por oito acadêmicos do Curso de
Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF. Esta equipe
recebeu treinamento prévio para a entrevista, aplicação da AIMS e para o
esclarecimento de possíveis dúvidas dos pais, durante a aplicação da escala,
acerca do preenchimento do AHEMD-IS.
Para aplicação do instrumento de avaliação do desenvolvimento motor
grosso, AIMS, a equipe foi submetida a um treinamento realizado em quatro
etapas: teórica, prática piloto, treinamento prático e cálculo do índice de
concordância (ICC), com base em dez avaliações de lactentes de diferentes
idades. Foi obtido o ICC de 0,99, utilizando-se valores absolutos e o intervalo
de confiança de 95%, para todos os membros envolvidos com a coleta de
dados do presente estudo.
O domicílio sorteado foi visitado pelo menos uma vez, e em caso de
recusa, foi sorteado um novo domicílio no mesmo setor. Na ausência dos
residentes no momento da visita, foram feitas mais duas tentativas em dias e
horários distintos. Caso estes não fossem encontrados nas três tentativas, um
novo sorteio selecionaria outros domicílios no mesmo setor. Se no momento da
visita o responsável pelo lactente estivesse impossibilitado de participar do
estudo, uma nova data e horário seriam agendados, de acordo com a
disponibilidade do mesmo e da equipe envolvida com a coleta.
No domicílio selecionado, o entrevistador explicou brevemente como
seria realizada a coleta de dados (instrumentos, avaliações, entrevista),
enfatizando que a participação era voluntária e que não haveria custos,
despesas ou contrapartidas. Caso o residente concordasse, era entregue o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (APÊNDICE B), que
deveria ser corretamente preenchido. O entrevistador portava duas vias do
TCLE: uma cópia assinada foi arquivada pela equipe e a outra cópia foi
entregue para o entrevistado. Logo após, foi realizada a entrevista para o
preenchimento do Protocolo de Identificação da Criança (APÊNDICE A) e o
Critério de Classificação Econômica Brasil – ABEP (ANEXO D). Em seguida, o
20
responsável preenchia o questionário AHEMD-IS. No caso de analfabetos, o
preenchimento era realizado pelo entrevistador junto ao entrevistado.
Simultaneamente ao preenchimento do AHEMD-IS, o acadêmico aplicou a
AIMS, utilizando um kit padrão composto de: tapete EVA (1x1m); brinquedos
padronizados, caso a criança não possuísse; e, um kit limpeza composto por
álcool 70% e papel toalha, para a higienização de todos os materiais.
Terminada a avaliação do desenvolvimento motor, foi fornecido um retorno
para o responsável de acordo com o Índice Percentil encontrado na escala.
Durante o trabalho de campo, os entrevistadores tiveram supervisão
direta dos responsáveis pela pesquisa, sendo acompanhados, avaliados e
reciclados durante todo o período. Para maior confiabilidade dos dados, foi
verificada a concordância em 10% da amostra pela supervisora responsável,
que aplicava concomitantemente os instrumentos com os acadêmicos, de
forma independente, sendo obtido o ICC de 0,99 para todos os membros
envolvidos.
3.5 ANÁLISE DOS DADOS
Como ainda não existe normatização para o cálculo da pontuação do
AHEMD-IS, foi utilizado um sistema de pontuação que vem sendo empregado
pelo grupo responsável pela sua validação (BATISTELA, 2010; PROJECTO
AHEMD, 2010). Nela cada item dicotômico é pontuado como zero ou um, e
aqueles que não o são, recebem pontuação de zero até o número de opções
de respostas correspondentes, sendo considerado o maior valor como a melhor
oportunidade possível. O escore de uma dimensão é calculado pela soma dos
pontos obtidos para todos os itens dentro de cada dimensão. Logo, o Escore
Total possível no instrumento é obtida pela soma dos escores das três
dimensões. Foram consideradas as pontuações obtidas pelo AHEMD-IS como
um todo (amplitude de zero – 167 pontos) e em cada uma das suas três
dimensões: espaço físico (amplitude de zero – 13 pontos), atividades diárias
(zero – 28 pontos) e brinquedos (zero – 126 pontos), sendo esta última a que
mais contribui para Escore Total (75,45%).
21
Para a análise dos dados, o Escore Total foi dividido e classificado,
através dos índices tercis com base nas pontuações encontradas na amostra
do presente estudo, em “Baixo” (abaixo de 49 pontos), “Médio” (entre 49 e 64
pontos) e “Alto” (acima de 64 pontos), significando respectivamente, “Pouca”,
“Razoável” e “Muito boa” oportunidade no ambiente domiciliar (RODRIGUES e
GABBARD, 2007a).
As dimensões do AHEMD-IS “espaço físico”, “atividades diárias” e
“brinquedos” foram classificadas através de índices quartis em: “Muito fraco”,
“Fraco”, “Bom” e “Muito bom” (RODRIGUES e GABBARD, 2007a). Os pontos de
corte considerados para estas classificações em cada dimensão podem ser
visualizados na Tabela 1.
Tabela 1: Classificação AHEMD-IS dimensões através dos índices quartis
Oportunidades
Espaço Físico
Atividades Diárias
Brinquedos
MUITO FRACO
<7
< 15
< 21
FRACO
7-8
15
21 - 32
BOM
9 - 10
16 - 18
33 - 43
> 10
> 18
> 43
MUITO BOM
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados coletados e registrados no cartão individual dos participantes
(APÊNDICE A) foram posteriormente arquivados no programa SPSS 14.0.
Como estes não satisfizeram os critérios de normalidade, para a análise
estatística foram utilizados testes não paramétricos. Para interpretação dos
achados foram considerados estatisticamente significativos valores de p<0,05 e
tendências de diferenciação aqueles inferiores a 0,10.
Para descrever o perfil da amostra segundo as variáveis em estudo,
foram feitas tabelas de frequência das variáveis categóricas e estatísticas
descritivas das variáveis contínuas, com valores de média, desvio padrão,
valores mínimo e máximo.
22
Para verificar se havia associação entre as oportunidades do ambiente
domiciliar e o desenvolvimento motor dos lactentes, foram utilizados o teste
Qui-quadrado ou Exacto de Fisher (este último, quando o número esperado de
lactentes em cada grupo era menor ou igual a cinco). O Teste Kruskal-Wallis foi
utilizado para analisar a associação entre a classificação do AHEMD-IS, em
tercis, com o percentil da AIMS obtido pelos participantes. Para comparar os
valores de uma variável contínua entre dois grupos foi utilizado o teste de
Mann-Whitney (comparações inter-grupos).
Ao verificar quais fatores poderiam estar interferindo no desfecho,
desempenho da AIMS, segundo o nível de estimulação (AHEMD-IS total),
foram realizadas análises de regressão univariada para as variáveis: sexo,
creche, trabalho materno fora do domicílio, classificação ABEP, renda per
capta, escolaridade materna e paterna, anos de estudos materno e paterno,
renda mensal, número de irmãos, número de crianças no domicílio, ordem de
nascimento e idade materna. As variáveis
que apresentaram valores de
p<0,10 foram incluídas em um modelo de regressão multivariada.
Os resultados, a discussão e a conclusão serão apresentados em
formato de artigo (Capítulo 4), que será enviado para possível publicação no
Caderno de Saúde Pública e será adequado às normas do periódico após
sugestões da banca.
23
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27
4 ARTIGO CIENTÍFICO
OPORTUNIDADES DO AMBIENTE DOMICILIAR E DESENVOLVIMENTO
MOTOR DE LACTENTES ENTRE DEZ E 18 MESES DE IDADE
Introdução
Os primeiros anos de vida da criança são caracterizados por grandes
mudanças, e este é um período crítico do desenvolvimento cerebral (SILVA et
al., 2006). Segundo Vayer e colaboradores (1990), o termo desenvolvimento,
quando aplicado à evolução da criança, significa constante observação no
crescimento das estruturas somáticas e aumento das possibilidades individuais
de agir sobre o ambiente. Nos primeiros anos de vida ocorrem aquisições
importantes
e
máxima
plasticidade
neuronal,
determinantes
para
o
desenvolvimento (GABBARD et al., 2008; RODRIGUES e GABBARD, 2007b;
MARIA-MENGEL e LINHARES, 2007).
Segundo a Teoria dos Sistemas Dinâmicos, o desenvolvimento motor
resulta da interação de vários subsistemas, sendo o Sistema Nervoso Central
um deles, considerando também que vários fatores podem interferir na
aquisição das habilidades, tendo o ambiente um papel importante neste
processo
(MORRIS
et
al.,
1994).
Alguns
autores
afirmam
que
o
desenvolvimento ocorre a partir de uma interação constante do indivíduo com o
ambiente em que ele está inserido (NOBRE et al., 2009; RODRIGUES e
GABBARD, 2007a). Portanto, o desenvolvimento motor ocorre de maneira
dinâmica e é suscetível a mudanças a partir de inúmeros estímulos externos
(TECKLIN, 2002). Segundo Darrah e colaboradores (1998), o desenvolvimento
motor não é estável, podendo existir períodos em que nenhuma habilidade é
adquirida e outros em que muitas habilidades são adquiridas simultaneamente.
Baseado nesta perspectiva, o ritmo de aquisição das habilidades motoras pode
variar de acordo com a faixa etária.
28
Desta forma, verifica-se que o desenvolvimento infantil pode ser
influenciado por diversos fatores como a exposição a riscos biológicos,
genéticos, psicológicos e/ou ambientais (PILZ e SCHERMANN, 2007;
MANCINI et al., 2004).
Dentre os fatores de risco que aumentam a probabilidade de déficits no
desenvolvimento neuropsicomotor de crianças, estão as condições ambientais,
como o nível socioeconômico, escolaridade dos pais, número de irmãos,
número de crianças no domicílio e ordem de nascimento da criança (MANCINI
et al., 2004; MARTINS et al., 2004; MIRANDA et al., 2003; ANDRACA et al.,
1998).
De acordo com a literatura atual, um problema biológico pode ser
agravado por um ambiente não estimulador, assim como, um ambiente com
estímulos variados pode reduzir os efeitos do problema biológico (PILZ e
SCHERMANN, 2007). Em outras palavras, o ambiente domiciliar pode oferecer
proteção ou risco para o desenvolvimento da criança (ANDRADE et al., 2005).
Assim, o reconhecimento da influência desses fatores nas interações entre a
criança, a família e o contexto amplia a compreensão da necessidade de uma
abordagem multidimensional no estudo do desenvolvimento humano (ZAJONZ
et al., 2008).
Para a criança, a melhora constante das capacidades motoras significa
a aquisição da sua independência e a capacidade de adaptar-se ao ambiente
(FLEHMIG, 2005). O final do primeiro ano e a primeira metade do segundo ano
de vida do lactente, entre dez e 18 meses, é marcado pela aquisição da
habilidade de locomoção, tendo como principais marcos o engatinhar e a
marcha, fato que transforma a criança em um ser mais independente e apto a
se adaptar a novos contextos sociais e a exploração mais livre do ambiente.
Durante a primeira infância, os vínculos, os cuidados e os estímulos
necessários ao crescimento e ao desenvolvimento são fornecidos pela família
(ANDRADE et al., 2005). Rodrigues e colaboradores (2005), descrevem que a
casa, representada pela família, é o principal agente para a aprendizagem e
desenvolvimento da criança, sendo o ambiente domiciliar considerado o
principal fator para o desenvolvimento motor, cognitivo, social e de linguagem.
Parece relevante a influência do contexto imediato vivenciado pela criança para
29
a promoção de um nível de desenvolvimento motor adequado (GABBARD et
al., 2008; RODRIGUES e GABBARD, 2007a).
Apesar da importância do tema e dos constructos teóricos embasarem
as afirmações descritas anteriormente, foram encontrados poucos estudos que
investigassem diretamente o ambiente domiciliar e sua possível associação
com o desenvolvimento motor em crianças brasileiras, principalmente nos
primeiros 18 meses de vida. E, como o ritmo do desenvolvimento não é
estável, também não foram encontradas evidências de que o ambiente
influencia da mesma maneira o desenvolvimento motor em diferentes idades
ou fases.
Neste contexto, o presente estudo teve como objetivo verificar, no
ambiente domiciliar, se há associação entre as oportunidades de estimulação
ambiental de lactentes de dez a 18 meses de idade com o desenvolvimento
motor.
Métodos
Trata-se de um estudo epidemiológico, do tipo transversal, baseado em
um inquérito populacional. Este estudo é parte da pesquisa “Oportunidades do
ambiente domiciliar e fatores associados para o desenvolvimento motor entre
três e 18 meses de idade”, que é originado de uma pesquisa maior intitulada
“Inquérito de Saúde no Município de Juiz de Fora, MG”, realizado pelo
Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de
Juiz de Fora. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com
Seres Humanos da UFJF, sob o parecer nº 277/2009.
Foi avaliada uma amostra representativa da população de crianças com
idades entre dez e 18 meses, residentes na região administrativa norte da
cidade de Juiz de Fora, MG. Considerando a população total de crianças do
município com idade entre zero e seis anos, 25,64% dessas residem nesta
região, que apresenta a maior concentração de crianças desta faixa etária
quando comparada com as demais, sendo este um dos motivos para a sua
escolha (DATASUS, 2009). Além disso, a região administrativa norte apresenta
30
uma variabilidade econômica que permite incluir na pesquisa indivíduos com
diferentes níveis socioeconômicos (DATASUS, 2009).
Os participantes foram selecionados por meio de um processo de
amostragem aleatória por conglomerado em dois estágios, no qual o primeiro
foi a região urbana (região administrativa norte) e o segundo o domicílio
(CESAR e TANAKA, 1996).
Foram sorteados 22 setores desta região onde foi realizado um
levantamento do tipo screnning para detectar o número de crianças residentes
nestes setores, sendo encontrados 779 menores de dois anos. Considerandose uma prevalência de domicílios com oportunidades favoráveis da ordem de
30%, um efeito de delineamento amostral de 1,6 e uma recusa em participar da
pesquisa da ordem de 15%, estimou-se que seriam aplicados 199
questionários. A partir disso, foram sorteados 12 domicílios dentro de cada
setor previamente selecionado, onde foram coletados os dados dos lactentes
com idades entre três e 18 meses. Foram encontrados 239 lactentes
pertencentes a esta idade.
Participaram do presente estudo lactentes com idade entre dez e 18
meses, residentes na região administrativa norte da cidade de Juiz de Fora MG, no período programado para a coleta de dados contabilizando 110
crianças, sendo excluídas aquelas nascidas com idade gestacional inferior a 37
semanas ou superior a 42 semanas, com baixo peso ao nascimento ou que
apresentaram qualquer alteração ou intercorrência pré, peri e pós-natal que
pudesse afetar o desenvolvimento neuromotor.
Inicialmente os responsáveis pelos participantes do estudo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE. Logo após, foi realizada
a entrevista para o preenchimento do Protocolo de Identificação da Criança
para identificar as características biológicas, ambientais e socioeconômicas da
família e do Critério de Classificação Econômica Brasil – ABEP. Em seguida, o
responsável preenchia o questionário Affordance in the Home Environment for
Motor
Development
–
AHEMD-IS
(PROJECTO
AHEMD,
2010),
e
simultaneamente era aplicada a Alberta Infant Motor Scale – AIMS (PIPER &
DARRAH, 1994) pelo entrevistador. Os instrumentos descritos anteriormente
foram aplicados por oito acadêmicos do Curso de Fisioterapia da Universidade
Federal de Juiz de Fora – UFJF, previamente treinados. Durante o trabalho de
31
campo, os entrevistadores tiveram supervisão direta dos responsáveis pela
pesquisa, sendo acompanhados, avaliados e reciclados durante todo o
período.
A Alberta Infant Motor Scale (AIMS), desenvolvida por Piper & Darrah
(1994) é uma escala observacional, elaborada para avaliar o desenvolvimento
motor global desde o nascimento até a marcha independente e é composta de
58 itens que descrevem o desenvolvimento da movimentação espontânea e de
habilidades motoras em quatro posições básicas: prono (21 itens), supino
(nove itens), sentado (12 itens) e de pé (16 itens). Para análise estatística,
foram utilizados o Escore Bruto e o Índice Percentil de cada lactente, sendo
considerado alterado aquele que estivesse abaixo do percentil dez da curva de
desenvolvimento da escala. Para a aplicação deste instrumento, a equipe foi
submetida a um treinamento realizado em quatro etapas: teórica, prática piloto,
treinamento prático e cálculo do índice de concordância (ICC), com base em
dez avaliações de lactentes de diferentes idades. Foi obtido o ICC de 0,99,
utilizando-se valores absolutos e o intervalo de confiança de 95%, para todos
os membros envolvidos com a coleta de dados do presente estudo. Para maior
confiabilidade dos dados, foi realizada a concordância em 10% da amostra pela
supervisora responsável, que aplicava concomitantemente os instrumentos
com os acadêmicos, de forma independente, obtendo um ICC de 0.99 para
toda a equipe envolvida.
O questionário Affordance in the Home Environment for Motor
Development (AHEMD) visa avaliar de forma simples, rápida e eficaz as
oportunidades, affordances, presentes no contexto do ambiente domiciliar para
o desenvolvimento motor (GABBARD et al., 2008; RODRIGUES e GABBARD,
2007a; RODRIGUES e GABBARD, 2007b) sendo este desenvolvido pelos
Laboratórios de Desenvolvimento Motor do Instituto Politécnico Viana do
Castelo (Portugal) e da Texas A&M University (EUA) em colaboração com o
Laboratório de Pesquisa em Desenvolvimento Neuromotor – Universidade
Metodista de Piracicaba – UNIMEP (Brasil). O roteiro deve ser preenchido
pelos próprios pais ou cuidador principal da criança. No caso de analfabetos, o
preenchimento deve ser realizado pelo entrevistador junto ao entrevistado,
segundo orientações do questionário (PROJECTO AHEMD, 2010).
32
Como ainda não existe normatização para o cálculo da pontuação do
AHEMD-IS, foi utilizado um sistema de pontuação que vem sendo empregado
pelo grupo responsável pela sua validação (BATISTELA, 2010; PROJECTO
AHEMD, 2010). Nesta pontuação, cada item dicotômico é pontuado como zero
ou um, e aqueles que não o são, recebem pontuação de zero até o número de
opções de respostas correspondentes, sendo considerado o maior valor como
a melhor oportunidade possível. O escore de uma dimensão é calculado pela
soma dos pontos obtidos para todos os itens dentro de cada dimensão. Logo, a
pontuação máxima possível no instrumento, ou seja, o Escore Total é obtido
pela soma dos escores das três dimensões.
Foram consideradas as pontuações obtidas pelo AHEMD-IS como um
todo (amplitude de zero – 167 pontos) e em cada uma das suas três
dimensões: espaço físico (amplitude de zero – 13 pontos), atividades diárias
(zero – 28 pontos) e brinquedos (zero – 126 pontos), sendo esta última a que
mais contribui para a composição do Escore Total (75,45%). Esta pontuação foi
dividida e classificada, através dos Índices tercis com base nas pontuações
encontradas na amostra do presente estudo, em “Baixa” (abaixo de 49 pontos),
“Média” (entre 49 e 64 pontos) e “Alta” (acima de 64 pontos), significando
respectivamente, “Pouca”, “Razoável” e “Muito boa” oportunidade no ambiente
domiciliar. Já as dimensões do AHEMD-IS “espaço físico”, “atividades diárias” e
“brinquedos” foram classificadas através de Índices quartis em: “Muito fraco”,
“Fraco”, “Bom” e “Muito bom”. Os pontos de corte considerados para estas
classificações em cada dimensão podem ser visualizados na Tabela 1.
Tabela 1: Classificação AHEMD-IS dimensões através dos Índices quartis
Oportunidades
Espaço Físico
Atividades Diárias
Brinquedos
MUITO FRACO
<7
< 15
< 21
FRACO
7-8
15
21 - 32
BOM
9 - 10
16 - 18
33 - 43
> 10
> 18
> 43
MUITO BOM
No intuito de verificar se outros aspectos, que não o ambiente
propriamente dito, influenciavam no desempenho motor dos lactentes, foram
controladas as variáveis: renda mensal da família, renda per capta, nível sócio-
33
econômico, escolaridade da mãe e do pai, presença e número de irmãos,
ordem de nascimento, número de crianças no domicílio, idade materna, sexo
da criança, e se ela frequenta creche ou escola de educação infantil, obtidos
através do preenchimento de um Protocolo de Identificação da Criança.
Os dados coletados e registrados no cartão individual dos participantes
foram posteriormente arquivados no programa SPSS 14.0. Como estes não
satisfizeram os critérios de normalidade, para a análise estatística foram
utilizados testes não paramétricos. Para interpretação dos achados foram
considerados estatisticamente significativos valores de p<0,05 e tendências de
diferenciação aqueles inferiores a 0,10.
Para descrever o perfil da amostra segundo as variáveis em estudo,
foram feitas tabelas de frequência das variáveis categóricas e estatísticas
descritivas das variáveis contínuas, com valores de média, desvio padrão,
valores mínimo e máximo.
Para verificar se havia associação entre as oportunidades do ambiente
domiciliar e o desenvolvimento motor dos lactentes, foram utilizados o teste
Qui-quadrado ou Exacto de Fisher (este último, quando o número esperado de
lactentes em cada grupo era menor ou igual a cinco). O Teste Kruskal-Wallis foi
utilizado para analisar a associação entre a classificação do AHEMD-IS, em
tercis, com o percentil da AIMS obtido pelos participantes. Para comparar os
valores de uma variável contínua entre dois grupos foi utilizado o teste de
Mann-Whitney (comparações inter-grupos).
Ao verificar quais fatores poderiam estar interferindo no desfecho
(desempenho da AIMS) segundo o nível de estimulação (AHEMD-IS total),
foram realizadas análises de regressão univariada para as variáveis: sexo,
creche, trabalho materno fora do domicílio, classificação ABEP, renda per
capta, escolaridade materna e paterna, anos de estudos materno e paterno,
renda mensal, número de irmãos, número de crianças no domicílio, ordem de
nascimento e idade materna. As variáveis onde foram encontrados valores de
p<0,10 foram incluídas em um modelo de regressão multivariada.
34
Resultados
Durante a coleta de dados, foram encontrados 239 lactentes entre três e
18 meses de idade. Destes, 110 lactentes pertenciam a faixa etária do presente
estudo (dez a 18 meses), mas 39 lactentes (35,45%), não puderam participar
por apresentarem os seguintes critérios de exclusão: idade gestacional inferior
a 37 ou superior a 42 semanas (nove lactentes); peso ao nascimento menor do
que 2.500 gramas (oito lactentes); alterações respiratórias crônicas (14
lactentes); ou outro critério de exclusão que poderia comprometer o
desenvolvimento motor (oito lactentes). Portanto, a amostra do estudo foi
composta por 71 lactentes e suas características estão descritas na Tabela 2.
O perfil predominante da amostra foi de lactentes do sexo feminino
(56,3%). A maioria (93,0%) não frequentava creche, não possuía irmãos
(47,9%) e eram os primeiros filhos (52,1%). Dos cinco lactentes (7,0%) que
frequentavam creche, quatro pertenciam à categorização pública e um
particular, todos em tempo integral.
Houve predomínio de até duas crianças no domicilio (81,7%). A renda
mensal predominante foi de até R$1000,00 (49,3%), com maior concentração
na classe C2 da ABEP (35,2%) e renda per capta entre os valores de R$150,01
e R$ 400,00 (40,9%). Apenas um indivíduo (1,41%) apresentou-se na
classificação A2 e dois (2,82%) na B1. Com relação à escolaridade dos pais,
grande parte das mães (45,1%) e dos pais (40,9%) possuía o Ensino Médio
completo. A maioria das mães não trabalhava fora do domicilio (64,8%) e a
idade materna predominante foi entre 22 e 29 anos (47,9%). No Escore Total
do AHEMD-IS, observa-se uma distribuição da amostra nos tercis equivalentes
às oportunidades de estimulação ambiental. Na dimensão “espaço físico”,
35,2% dos participantes encontram-se na classificação “Muito fraco”, e 31%
nas “atividades diárias”, obtiveram pontuação equivalente à classificação “Muito
fraco e Bom”. Já na dimensão “brinquedos”, 29,6% dos participantes da
amostra apresentaram classificação “Fraco”.
35
Tabela 2: Distribuição de frequência das características descritivas dos 71
participantes (variáveis categóricas)
Variáveis
f (%)
Número de irmãos
Variáveis
f (%)
Frequenta creche
0
34 (47,9)
Sim
5 (7,0)
1
20 (28,2)
Não
66 (93,0)
2 ou mais
17 (23.9)
Ordem de nascimento
Escolaridade materna
1º
37 (52,1)
1ª a 4ª série
9 (12,6)
2º
20 (28,2)
5ª a 8ª série
23 (32,4)
3º ou mais
14 (19,7)
Ensino Médio
32 (45,1)
Ensino Superior
7 (9,9)
Classificação ABEP*
Renda mensal
A2, B1 e B2
19 (26,7)
Até R$ 1000,00
35 (49,3)
C1
17 (23,9)
R$ 1001,00 a R$2000,00
26 (36,6)
C2
25 (35,2)
Acima de R$ 2000,00
9 (12,7)
D
10 (14,2)
Não soube informar
1 (1,4)
Escore Total AHEMD-IS**
“Espaço físico”
Baixa
22 (31,0)
Muito fraco
25 (35,2)
Média
25 (35,2)
Fraco
14 (19,7)
Alta
24 (33,8)
Bom
18 (25,4)
Muito Bom
14 (19,7)
“Brinquedos”
“Atividades diárias”
Muito fraco
22 (31,0)
Muito fraco
18 (25,4)
Fraco
15 (21,1)
Fraco
21 (29,6)
Bom
22 (31,0)
Bom
15 (21,1)
Muito bom
12 (16,9)
Muito bom
27 (23,9)
f= frequência; * Critério de classificação econômica da Associação Brasileira de Empresas e
Pesquisas; ** Affordance in the Home Environment for Motor Development – Infant Scale.
36
A análise descritiva da AIMS e do AHEMD-IS, total e nas dimensões
podem ser observadas na Tabela 3.
Tabela 3: Análise descritiva das variáveis contínuas dependente (AIMS) e
independente (AHEMD-IS)
Variáveis
n
Média±DP
Mín.
P25
Median.
P75
Máx.
AIMS
71
65,78 ± 30,98
1
38,46
90,0
90,0
90,0
AHEMD-IS Total
71
58,44 ± 21,23
18
45
56
72
130
AHEMD-IS
“Espaço Físico”
71
7,76 ± 2,69
2
6
8
10
13
AHEMD-IS
“Atividades”
71
16,14 ± 3,24
11
14
15
18
26
AHEMD-IS
“Brinquedos”
71
34,54 ±19,45
0
20
32
43
103
(Índice Percentil)
_______________________________________________________________________________
n=número de participantes; DP=desvio padrão; Min.=mínimo; Max.=máximo; Median.=mediana;
P25 e P75=percentil 25 e 75. AHEMD- IS: Affordance in the Home Environment for Motor
Development – Infant Scale. AIMS: Alberta Infant Motor Scale.
A Tabela 3 e o boxplot (Figura 1) indicam que houve grande assimetria e
pouca variabilidade da pontuação obtida pelos participantes na AIMS, pois os
valores da média e da mediana são bem distintos e os percentis 50 (mediana),
75 e a pontuação máxima foram iguais (P90th), sendo que metade dos
participantes obtiveram Índice Percentil maior ou igual a 90.
Figura 1: Percentil Exato AIMS.
100
80
60
40
20
0
PERCENTIL EXATO AIMS
Nenhum participante do presente estudo atingiu o valor máximo de
pontos possível no Escore Total do AHEMD-IS (167) e o valor da mediana
encontrado (56 pontos) representa próximo de um terço desta pontuação.
37
Verifica-se na Tabela 3 e na Figura 2 que o Escore Total máximo do AHEMD-IS
atingido foi de 130 pontos, sendo este representado por um outlier.
Para a dimensão “espaço físico” observa-se que o valor da mediana (oito
pontos) é maior do que a metade do valor máximo possível (13 pontos),
indicando que a maioria dos lactentes, pontuaram igual ou acima deste valor.
Na dimensão “atividades diárias”, a mediana encontrada (15) tem valor próximo
à metade de sua amplitude máxima de pontuação (28 pontos). Já na dimensão
“brinquedos”, a pontuação máxima possível é de 126 pontos, sendo que o valor
da mediana (32) encontrado nesta dimensão é menor do que um terço deste
valor, e a pontuação máxima encontrada na amostra, 103 pontos, um outlier. Os
valores descritos acima podem ser melhor visualizados na Tabela 3 e Figura 2.
Figura 2: Escore Total AHEMD-IS e em cada dimensão.
140
29
120
29
100
80
60
40
15
20
0
TOTAL DE PONTOS
AHEMD
TOTAL DE PONTOS
AHEMD ESPAÇO FÍSICO
TOTAL DE PONTOS
AHEMD ATIVIDADES
DIÁRIAS
TOTAL DE PONTOS
AHEMD BRINQUEDOS
Os participantes do estudo foram avaliados pela AIMS, e através do
Escore Bruto calculou-se o Índice Percentil de cada lactente. Considerou-se
desempenho alterado aquele que ficou abaixo do percentil dez da curva de
desenvolvimento motor da escala. Foram classificados como apresentando
desenvolvimento normal 65 participantes (91,5%) e como alterado seis (8,5%).
O pequeno número de classificações alteradas dificultou a realização de alguns
cruzamentos com as variáveis categóricas. Desta forma, os participantes foram
reagrupados em menor número de categorias, inclusive para as variáveis de
controle, sendo as dimensões do AHEMD-IS divididas em: “Fraco” e “Muito
fraco” / “Bom” e “Muito bom”.
Analisando as variáveis AIMS e AHEMD-IS (Escore Total e dimensões)
como variáveis categóricas (Tabela 4), observa-se associação estatisticamente
38
significativa da dimensão “espaço físico” com a classificação na AIMS
(p=0,029), onde todos com desenvolvimento alterado pertenciam à categoria
“Fraco ou Muito fraco” quanto as oportunidades de estimulação ambiental. Não
foram encontrados valores estatisticamente significativos segundo o Escore
Total do AHEMD-IS (p=0,241) e nas dimensões “atividades diárias” (p=0,201) e
“brinquedos” (p=0,683). Apesar do p valor encontrado na associação entre a
dimensão “atividades diárias” e a AIMS não ter significância, observa-se que a
maior parte dos lactentes com desenvolvimento motor alterado (cinco
participantes, 83,3%) pertencia ao grupo “Fraco e Muito fraco” quanto à
estimulação ambiental.
Tabela 4: Associação AIMS e AHEMD-IS
Desenvolvimento motor - AIMS
Normal
f
(%)
Alterado
Total
p-valor
f (%)
Baixa estimulação
21 (95,5)
1 (4,5)
22
Média estimulação
21 (84,0)
4 (16,0)
25
Alta estimulação
23 (95,8)
1 (4,2)
24
AHEMD-IS
Muito fraco e Fraco
33 (84,6)
6 (15,4)
39
“Espaço
físico”
Bom e Muito bom
32 (100,0)
0 (0)
32
AHEMD-IS
Muito fraco e Fraco
32 (86,5)
5 (13,5)
37
Bom e Muito bom
33 (97,1)
1 (2,9)
34
Muito fraco e Fraco
35 (89,7)
4 (10,3)
39
Bom e Muito bom
30 (93,8)
2 (6,3)
32
AHEMD-IS
Escore Total
“Atividades”
AHEMD-IS
“Brinquedos”
0,241*
0,029**
0,201**
0,683**
f= freqüência; *Teste X²; ** Teste Exacto de Fisher. AHEMD- IS: Affordance in the Home Environment for
Motor Development – Infant Scale. AIMS: Alberta Infant Motor Scale.
39
Como o número de participantes com a classificação alterada foi muito
pequeno, as possíveis associações também foram verificadas considerando-se
o percentil exato obtido pelos participantes na AIMS (variável contínua),
considerando-se as categorias do AHEMD-IS Total (através do Teste KruskalWallis) e das dimensões reagrupadas (através do teste de Mann-Whitney). Os
achados confirmaram o descrito anteriormente para o cruzamento da AIMS
como variável categórica, onde apenas na dimensão “espaço físico” foi
encontrada diferença estatisticamente significativa (p=0,042). No AHEMD-IS
Total, na dimensão “atividades” e “brinquedos” os valores de p encontrados
foram, respectivamente, 0,778, 0,677 e 0,575.
Foram testadas as possíveis associações entre a classificação obtida na
AIMS e as seguintes variáveis de controle através do teste Qui-quadrado:
renda per capta, renda mensal, classificação ABEP, número de irmãos, ordem
de nascimento, sexo, se a criança frequenta creche, idade materna, número de
crianças no domicilio, escolaridade materna e paterna. As variáveis que
indicaram associação estatisticamente significativa com a AIMS foram: número
de irmãos (p=0,028); número de crianças no domicilio (p= 0,009); e ordem de
nascimento (p= 0,008), Tabela 5. A classificação ABEP e escolaridade paterna
mostraram tendência de diferenciação com o desempenho na AIMS (p=0,083 e
p=0,087, respectivamente). As outras variáveis não mostraram associação
estatisticamente significativa com a classificação obtida na AIMS: renda per
capta (p= 0,647); renda mensal (p= 0,204); escolaridade materna (p= 0,534);
sexo (p= 0,169); creche (p= 0,366); e aleitamento materno (p= 0,423).
40
Tabela 5: Associação do desempenho da AIMS com as variáveis de controle:
número de irmãos, número de crianças no domicílio e ordem de nascimento
Desenvolvimento motor - AIMS
Normal
f
Número de
irmãos
domicílio
Ordem de
nascimento
Total
p-valor
f (%)
0
32 (94,1)
2 (5,9)
34
1
20 (100,0)
0 (0)
20
2 ou mais
13 (76,5)
4 (23,5)
17
2 (3,4)
58
4 (30,8)
13
Número de
crianças no
(%)
Alterado
Até 2
56 (96,6)
Acima de 2
9 (69,2)
1º
35 (94,6)
2 (5,4)
37
2º
20 (100,0)
0 (0)
20
3º ou mais
10 (71,4)
4 (28,6)
14
0,028*
0,009**
0,008*
f= freqüência; *Teste X²; ** Teste Exacto de Fisher. AIMS: Alberta Infant Motor Scale.
Para verificar quais fatores poderiam estar interferindo no desfecho
(percentil exato na AIMS) segundo o nível de estimulação (AHEMD-IS Escore
Total), foram realizadas análises de regressão univariada com as seguintes
variáveis: sexo, creche, trabalho materno fora do domicílio, classificação ABEP,
renda per capta, escolaridade materna e paterna, anos de estudos materno e
paterno, renda mensal, número de irmãos, número de crianças no domicílio,
ordem de nascimento e idade materna. As que se mostraram significativas
foram: se a criança frequenta creche (p=0,003), a escolaridade materna
(p=0,016) e o número de crianças no domicílio (p=0,045). Quando estas
variáveis foram incluídas em um modelo de regressão multivariada, observa-se
que somente a variável escolaridade materna mostrou tendência de
diferenciação (p=0,091).
41
Discussão
O presente estudo apresentou como principal objetivo verificar se havia
associação
entre
as
oportunidades
de
estimulação
ambiental
e
o
desenvolvimento motor de lactentes de dez a 18 meses de idade, no contexto
domiciliar. Desta forma, os resultados podem acrescentar importantes
considerações, uma vez que existe uma literatura escassa sobre o assunto,
principalmente quando se considera a utilização da AIMS e do AHEMD-IS e o
fato deste último ser um questionário recente e em processo de validação no
Brasil.
Quando analisado a pontuação total do AHEMD-IS, observa-se que
quase metade dos participantes obteve pontos equivalentes a um terço da
pontuação total possível ou menos (55,66 pontos). Fato este também apontado
pelo estudo de Nobre e colaboradores (2009), quando afirma que as
affordances presentes no domicílio se mostram insuficientes, com baixo nível
de oportunidades.
O fato de não ter sido encontrada associação estatisticamente
significativa entre a classificação do Escore Total do AHEMD-IS e do
desempenho na AIMS pode estar relacionado ao reduzido número de lactentes
que apresentaram desenvolvimento motor alterado na presente amostra (seis 8,5%), o que dificulta os testes estatísticos perceberem alguns aspectos
inerentes ás variáveis estudadas. Outra possível explicação é o fato de ter sido
utilizada a AIMS para verificar o desenvolvimento motor grosso, podendo este
não ser o instrumento mais indicado para a faixa etária do presente estudo,
visto que, 53 lactentes (74,6%) estavam acima de 12 meses. Verifica-se que a
partir desta idade a variação na pontuação total da escala deve-se
principalmente a mudanças na subescala de pé, onde entre o percentil dez e o
90 existem apenas 12 pontos de diferença, e 50% da amostra normativa
obteve aos 13 meses 55 do total de 58 pontos possíveis (PIPER e DARRAH,
1994). Isto torna-se ainda mais relevante quando se considera o percentil exato
encontrado na amostra, onde houve pouca variabilidade e metade dos
participantes obtiveram desempenho maior ou igual ao percentil 90.
42
Quanto às dimensões do AHEMD-IS, foi encontrada associação
estatisticamente significativa entre o “espaço físico” e o desempenho motor na
AIMS. Uma das possíveis explicações para este achado é que, na faixa etária
estudada, a criança normalmente já desenvolveu alguma forma de locomoção,
sendo então capaz de explorar por si só o ambiente em que vive e criar novas
estratégias adaptativas para a interação com o meio, desde que haja espaço
físico e aparatos (p.ex. móveis) adequados e disponíveis para tal. O espaço
disponível para estes deslocamentos parece ser muito importante nesta fase,
onde características arquitetônicas internas e externas do domicílio podem
permitir novas experiências sensório-motoras, proporcionando assim a
aquisição e refinamento da postura ortostática, marcha dependente e
posteriormente
independente.
Como
esta
dimensão
representa
uma
porcentagem muito pequena do total possível no instrumento (7,78%), estas
diferenças não foram percebidas quando se considerou para análise o Escore
Total do AHEMD-IS.
Lima e colaboradores (2001), destacam que estas experiências
acontecem e são enriquecidas com a variabilidade e complexidade do
ambiente. Este fato também é reforçado por Gagen e Getchell (2006) quando
estes afirmam que a forma como uma criança se move muda através do tempo
em função da experiência e do aprendizado, assim como do contexto e da
tarefa.
No presente estudo o fato do lactente não possuir irmãos, possuir mais
de dois irmãos ou existirem mais de duas crianças no domicílio influenciou
negativamente o desenvolvimento motor. De acordo com Andrade e
colaboradores (2005), a interação da criança com outras crianças é um dos
principais elementos para uma adequada estimulação no espaço familiar.
Acredita-se que residências com filhos únicos oferecem poucos estímulos
sociais e modelos motores para que ele se desenvolva, pois este terá menos
oportunidades de observar e reproduzir atividades que outros lactentes de
faixas etárias superiores já realizam. Em contrapartida, um número elevado de
crianças em um mesmo ambiente parece não proporcionar oportunidades
adequadas e/ou suficientes para aquisição de habilidades motoras, uma vez
que a criança terá que dividir com as demais os estímulos do ambiente em que
vive e a atenção dos pais. Estes achados são corroborados por Sameroff e
43
Seifer (1983) e Andraca e colaboradores (1998), que consideram essa variável
como fator de risco para a qualidade do ambiente, onde famílias numerosas
tendem a ser menos estimuladoras.
A variável classificação ABEP e escolaridade paterna mostraram
tendência de diferenciação com o desempenho na AIMS, onde lactentes
pertencentes a classes mais baixas, com menor renda e/ou com baixa
escolaridade dos pais, apresentaram pior desenvolvimento motor. Estudos
anteriores afirmam que a condição de pobreza amplifica a vulnerabilidade
biológica da criança, levando a resultados desfavoráveis no desenvolvimento
(ANDRACA et al., 1998), e que a parcela mais desfavorecida da população
acumula fatores sociais, econômicos e biológicos, que determinam maior
chance de atraso no desenvolvimento motor (HALPERN et al., 2000). Ainda,
segundo a Unicef (2006), a escolaridade dos chefes da família afeta
substancialmente o nível de bem-estar de seus filhos devido à vulnerabilidade
das crianças na primeira infância. De acordo com Santos e colaboradores
(2009), a baixa escolaridade do pai também é considerada um fator de risco
para o desenvolvimento motor, pois se mostrou associada com o atraso nas
habilidades motoras de locomoção. Este contexto apresenta uma repercussão
indireta sobre a capacidade de cuidar adequadamente dos seus filhos, na
medida em que reduz o acesso às informações veiculadas pelos serviços de
saúde, educação, mídia e a compreensão delas (MOREIRA e LORDELO,
2002).
Outro achado do presente estudo foi que lactentes com mães que não
completaram o Ensino Médio e estão inseridos em um ambiente com baixas
oportunidades de estimulação, possuem maior probabilidade de apresentarem
baixo desempenho na AIMS. Mães com maior escolaridade parecem possuir
maior acesso a informações sobre o desenvolvimento infantil e interagir melhor
com seus filhos, respondendo adequadamente às suas solicitações e provendo
melhores
condições
estruturais
e
emocionais
para
o
adequado
desenvolvimento motor (MARTINS et al., 2004).
Ao
contrário,
lactentes
que
possuem baixas
oportunidades de
estimulação em seu domicílio, mas frequentam creche, sofrem influencia
positiva no desenvolvimento motor, pois parecem ser mais expostos a
diferentes situações físicas e sociais. Bradley e Vandell (2007) destacam que
44
as experiências da criança na creche interagem com suas experiências na
família e com as próprias características da criança para produzir os resultados
no desenvolvimento. Santos e colaboradores (2009) afirmam que na creche, a
criança é desafiada motora e cognitivamente em atividades, interação com as
pessoas, contato com objetos e estímulos diferentes dos encontrados em seu
ambiente familiar.
O presente estudo apresentou como limitações o fato da amostra conter
um número reduzido de lactentes abaixo de 12 meses e a utilização de um
instrumento (AIMS) que parece não permitir maior detalhamento do
desenvolvimento motor acima desta idade. Desta forma, sugere-se a realização
de novas pesquisas que utilizem outros instrumentos de avaliação do
desenvolvimento motor nesta faixa etária para elucidar os achados do presente
estudo.
Concluindo,
os
resultados
indicam
que
não
houve
associação
estatisticamente significativa entre o Escore Total do AHEMD-IS com o
desempenho na AIMS, mas considerando-se as dimensões do instrumento, foi
encontrada associação da dimensão “espaço físico” com o desenvolvimento
motor de lactentes de dez a 18 meses, parecendo este ser um importante
aspecto influenciador do desenvolvimento nesta faixa etária. Além disto,
múltiplos fatores como número de irmãos e de crianças no domicílio, ordem de
nascimento, escolaridade materna e paterna, classificação ABEP e o fato da
criança frequentar creche, parecem influenciar o desenvolvimento motor e esta
interação.
Os achados possibilitam o melhor conhecimento da realidade presente
na cidade de Juiz de Fora e a investigação de possíveis fatores associados ao
desenvolvimento motor, o que permitirá melhor delineamento de estudos
futuros e orientação de práticas que considerem a visão ampliada em saúde,
auxiliando no planejamento de estratégias e políticas de ação que possam
melhorar a realidade encontrada.
45
Referências
ANDRACA, I.; PINO, P.; LA PARRA, A.; RIVERA, F.; CASTILO, M. Risk factors
for psychomotor development among infants born under optimal biological
conditions. Rev Saúde Pública, v.32, p.138-147, 1998.
ANDRADE, S. A.; SANTOS, D. N.; BASTOS, A. C.; PEDROMÔNICO, M. R. M.;
ALMEIDA-FILHO, N.; BARRETO, M. L. Ambiente familiar e desenvolvimento
cognitivo infantil: uma abordagem epidemiológica. Rev Saúde Publica, v.39,
n.4, p.606-611, 2005.
BATISTELA, A. C. T. Relação entre as oportunidades de estimulação
motora no lar e o desempenho motor de lactentes-um estudo exploratório.
2010. 100f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Ciências da Saúde Programa de Pós- Graduação em Fisioterapia, Universidade Metodista de
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48
APÊNDICE A
PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA
1.IDENTIFICAÇÃO
Data: ___/___/___
Nome da criança: _________________________________________________
Idade: _______ meses.
Sexo: ( )F ( )M
Nome do entrevistado: ____________________________________________
Parentesco com a criança: _________________________________________
Endereço:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Telefone: ______________
2.CARACTERÍSTICAS DA CRIANÇA
Peso ao nascimento: __________ gramas (verificar na Caderneta da
Criança):
( )Extremo Baixo Peso
( ) Baixo Peso
( ) Muito Baixo Peso
( )≥ 2.500g
Idade Gestacional: ________ semanas (verificar na Caderneta da Criança):
( ) Prematuro extremo
( ) A termo
( ) Prematuro
( ) Pós termo
Presença de irmãos: ( ) Não ( ) Sim
Quantos: _________
Ordem de nascimento: ______________.
Gemelaridade: ( ) Não
( ) Sim: ( )gêmeos ( )trigêmios
( )quadrigêmios
Óbito: ( ) Não ( ) Sim Quantos?_____________
( )mais
A criança alimenta ou alimentou com o leite da mãe? ( ) Não
( ) Sim
Por quanto tempo? _________________
A criança convive com o pai? ( ) Não ( ) Sim
( ) Sempre ( ) Quase sempre
( ) Quase nunca
A criança frequenta creche? ( ) Não
( ) Sim ( )Particular ( ) Pública
Tempo: ( ) Integral
( ) Meio período
A criança realiza algum tipo de intervenção ou freqüenta programa de follow
up?
49
( ) Não ( ) Sim
Tipo:________________________________________
Local: _______________________________________
A criança permaneceu internada durante o primeiro ano de vida? ( ) Não
( ) Sim:
( ) 1vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ( ) 4 ou mais vezes
Motivo:_________________________________________________________
A criança apresenta alguma patologia ou problema de saúde? ( ) Não
( ) Sim Qual? ___________________________________________________
3. CARACTERÍSTICAS DA FAMÍLIA
Chefe da família (Quem é considerado o chefe da família?):
( ) Mãe
( ) Avó
( ) Pai
( ) Outro: __________________
( ) Avô
Cuidador da criança (quem cuida a maior parte do tempo da criança?):
( ) Mãe
( ) Babá
( ) Pai
( ) Irmão/ Irmã
( ) Avô
( ) Outro: ___________________
( ) Avó
Idade materna: ______ anos.
Trabalho materno: A mãe trabalha fora do domicílio? ( ) Não
( ) Sim Quantas horas/dia?____________
Escolaridade da mãe: até que série estudou?
Anos de estudo com aproveitamento: ______________ anos.
Escolaridade do pai: até que série estudou?
Anos de estudo com aproveitamento: ______________ anos.
Estado civil da mãe:
( ) Solteira
( ) Casada
( ) União conjugal estável
Outro: _______________
( ) Divorciada ou Desquitada
( ) Viúva
( ) Não respondeu
Renda mensal da família: soma dos salários = R$________________
Número de pessoas que residem no domicílio: __________ pessoas.
50
Critério de Classificação Econômica (ABEP)
Posse de itens
Quantidade de itens
0
1
2
Televisão em cores
0
1
2
Rádio
0
1
2
Banheiro
0
4
5
Automóvel
0
4
7
Empregada mensalista 0
3
4
Maquina de lavar
0
2
2
Vídeo Cassete e/ou 0
2
2
DVD
Geladeira
0
4
4
Freezer (independente 0
2
2
ou geladeira duplex)
3
3
3
6
9
4
2
2
4 ou +
4
4
7
9
4
2
2
4
2
4
2
Grau de Instrução do Chefe da Família
Analfabeto/ Primário Incompleto
Analfabeto/
Até
a
3ª
Fundamental
Primário
Completo/
Ginasial Até 4ª Série Fundamental
Incompleto
Ginasial
Completo/
Colegial Fundamental Completo
Incompleto
Colegial
Completo/
Superior Médio Completo
Incompleto
Superior Completo
Superior Completo
Série 0
1
2
4
8
TOTAL DE PONTOS: ________________
CLASSE
PONTOS
A1
42 - 46
CLASSE:
A1( )
A2(
)
A2
35 - 41
B1(
B1
29 - 34
)
B2(
B2
23 - 28
)
C1(
C1
18 - 22
)
C2
14 - 17
C2(
)
D
8 - 13
D(
)
E
0-7
E(
)
OBSERVAÇÕES_________________________________________________
Entrevistador
responsável:____________________________________________________
Supervisor
responsável:____________________________________________________
51
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Universidade Federal de Juiz de Fora
Programa de pós-graduação em Saúde Coletiva
Mestrado Acadêmico
PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Luiz Cláudio Ribeiro
ENDEREÇO: NÚCLEO DE ASSESSORIA, TREINAMENTO E ESTUDOS EM SAÚDE - NATES
CAMPUS DA UFJF – BAIRRO MARTELOS.
CEP:36036-330 – JUIZ DE FORA – MG
FONE: (32)2102-3830
E-MAIL: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O Sr. (a) está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa
“INQUÉRITO EM SAÚDE DA POPULAÇÃO DE JUIZ DE FORA: Oportunidade
do ambiente domiciliar e fatores associados para o desenvolvimento entre três
e 18 meses de idade”. O objetivo deste estudo é avaliar as condições de saúde
da população e o seu acesso aos serviços. A importância do estudo é
justificada pela necessidade de conhecer as condições de saúde da população
e contribuir para a criação de políticas públicas nesta área. O estudo consiste
na realização de uma entrevista na qual será aplicado questionários na
população residente em Juiz de Fora.
Os riscos relacionados à participação no estudo são mínimos, comparáveis aos
riscos das suas atividades de rotina. Participar da pesquisa não implica em
custos, remuneração, ou qualquer ganho material (brindes, indenização, etc.).
A participação no estudo será voluntária, não havendo nenhum tipo de prejuízo
ou penalização. Os danos previsíveis serão evitados. Porém, qualquer tipo de
problema ou desconforto detectado será imediatamente sanado pelos
pesquisadores, ou por quem de direito, sem qualquer custo para o voluntário
da pesquisa.
É garantido a todos os participantes que se retirem da pesquisa quando assim
desejarem, sem qualquer prejuízo financeiro, moral, físico ou social. Todas as
informações colhidas serão cuidadosamente guardadas, garantindo o sigilo e a
52
privacidade dos entrevistados, que poderão obter informações sobre a
pesquisa quando necessário pelo telefone (32) 3229-3830.
Seu nome ou o material que indique sua participação não será liberado sem a
sua permissão. O (A) Sr (a) não será identificado em nenhuma publicação que
possa resultar deste estudo.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que
uma cópia será arquivada pelos pesquisadores responsáveis, no Núcleo de
Assessoria, Treinamento e Estudos em Saúde (NATES) e a outra será
fornecida a você.
Eu,
____________________________________________,
portador
do
documento de Identidade ____________________ fui informado (a) dos
objetivos do estudo ““INQUÉRITO EM SAÚDE DA POPULAÇÃO DE JUIZ DE
FORA: Oportunidade do ambiente domiciliar e fatores associados para o
desenvolvimento entre três e 18 meses de idade”, de maneira clara e detalhada
e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar
novas informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste
termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler
e esclarecer as minhas dúvidas.
Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 2010.
Nome
Assinatura participante
Data
Nome
Assinatura pesquisador
Data
Nome
Assinatura testemunha
Data
53
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você
poderá consultar o
CEP- COMITÊ
DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA
CEP 36036.900
FONE: 32 3220 3788
54
ANEXO A
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
55
ANEXO B
Alberta Infant Motor Scale (AIMS)
56
57
58
59
60
61
ANEXO C
Affordance in the Home Environment for Motor Development – Infant
Scale (AHEMD-IS)
Questionário (3 a 18 meses)
62
63
64
65
66
67
68
69
70
ANEXO D
CRITÉRIO DE CLASSIFICAÇÃO ECONÔMICA BRASIL
71
72
73