SP
O
Jo
ve
DIPLOPIA
m
Rita Gama
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
NEJM 2012. 366; 20: 1924-34
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
• Diplopia binocular
• Caracterização da diplopia: vertical/horizontal
posição de alívio
olhar pp e pl
permanente/transitória
• Acompanhantes: sinais focais
• Etiologia: DM, D Tiroideia, EM, miastenia, tumor/AVC
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
Sinais focais
m
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
RESUMO
m
♀ 48 anos
Hipertensão intracraniana
Forma de apresentação:
• Cefaleias
• Edema papilar
• P VI (olho??)
• Diminuição AV OE
• Babinski + e parestesias à esq
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
VI nervo craniano
Sensível à hipertensão
intracraniana
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F. The eye-basic sciences in
practice. Philadelphia, Elsevier 2008. ed 3
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
Diplopia na urgência
•
•
•
•
Reconhecer quadros clínicos frequentes
Excluir quadros clínicos raros
Investigação
Orientação terapêutica
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
Quadros clínicos frequentes
ADULTO
Paralisias oculomotoras isoladas
PVI PIV PIII
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
binocular
(ou estrabismo)
monocular
ametropia, leucoma,
catarata, doença
retiniana
inconcomitante
concomitante
História clínica e exame objectivo
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
Concomitante
• Igual em todas as
posições do olhar
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Inconcomitante
• > em 1 ou + posições
• torcicolo
SP
DIPLOPIA
O
Jo
Estudo dos movimentos oculares
ve
m
Posições do olhar
= local onde actua só 1 músculo
 movimento desencadeado pelo músculo
RS
PO
RE
R Int
R Inf
GO
PPO
PO
RS
R Int
RE
GO
R Inf
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
Quadros clínicos frequentes
Paralisia/parésia VI (PVI)
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
PVI
m
Diplopia
• horizontal
• melhora para perto
• torcicolo horizontal
(cabeça rodada para o
lado oposto)
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
PVI
m
Posição Primária do Olhar (PPO): estrabismo convergente
Movimentos Oculares: limitação da abdução
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
Quadros clínicos frequentes
Paralisia/parésia IV (PIV)
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
PIV
m
Diplopia
• vertical
• melhora para longe
• torcicolo eixo AP (cabeça
rodada para o ombro do
lado oposto)
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
PIV
Posição Primária do Olhar (PPO): estrabismo vertical
Movimentos oculares: manobra dos 3 passos
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
PIV
muito frequente
após traumatismo
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F. The eye-basic sciences in practice.
Philadelphia, Elsevier 2008. ed 3
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
Quadros clínicos frequentes
Paralisia/parésia III (PIII)
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
PIII
ve
m
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
PO
RS
RInt
RE
GO
RInf
www.studio-office.com
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
PIII
m
Núcleo único
lesão nuclear
• PIII uni+ Ptose OU+RS OU
• P III bilat s/ ptose e/ou s/
alt pupila
lesão provavelmente
nuclear
• PIII OU total
• Ptose OU
• P qq músculo isolado
Ydonahue SP. Nuclear and fascicular disorders of eye movemnet. In Yanoff M, Duker JS.
Ophthalmology. Philadelphia. Mosby. 2009
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
PIII
m
lesão não nuclear:
• Midríase unilateral (art
comunicante ant)
• PIII unilat com RS contralat N
• Ptose unilat
• P R int uni/bilateral
ramo superior:
Ptose e P RS
ramo inferior:
Pupila, PO, R Int, R Inf
Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F. The eye-basic sciences in
practice. Philadelphia, Elsevier 2008. ed 3
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
Investigação
Paralisias oculomotoras isoladas
m
Se > 50 anos, HTA e/ou DM: gli, TA, VS, ANA, Sífilis
Se < 50 anos ou sem HTA/DM: adiciona RM CE
Se PIII : RM CE
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
Orientação terapêutica
ve
m
As parésias duram semanas-meses
PIV e PVI
Tratamento sintomático da diplopia:
• Oclusão
• Toxina botulínica
PIII
Só se diplopia perturbadora
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
Oclusão
ve
m
Que olho ocluir?
Oclusão olho parético
Oclusão alternada
Oclusão do olho não dominante
R/ortopad/opticlude.pensos oclusivos.
Oclusão olho esquerdo
Para tratamento prolongado
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
Toxina botulínica
ve
m
Recto interno se PVI
Pequeno Oblíquo se PIV
Não tem indicação na PIII
Não aumenta a taxa de cura, apenas alivia a diplopia
Lee J et al. Results of a prospective randomized trial of botulinum toxin therapy in acute unilateral sixth nerve palsy. JPOS.1994 :31(5) 283-6
Holmes Jm et al. Botulinum toxin treatmente versus conservative management in acute traumatic sixth nerve palsy or paresis. JAAPOS 2000;4 (3):145-9
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
Quadros clínicos raros
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
Diplopia intermitente
miastenia gravis: ac antireceptor ACh
prova do olhar para cima 10-20”
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
Limitação do recto
interno e/ou recto
inferior
m
Doença de Graves:
T3, fT3, fT4, T4, TSH,
TPO (ac antiperoxidade)
e TG (ac antitiroglobulina)
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
www.learningradiology.com
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
Quando é que a diplopia é uma
urgência?
Estrabismo inconcomitante + Sinais focais
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
Sinais focais
m
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemiparésia/ Hemiparestesia (feixe piramidal)
S Horner
Paralisia facial (VII)
Parestesia da face (V)
Zumbidos e hipoacúsia (VIII)
Disfagia inicial (IX)
Alt motilidade lingua (XII)
Ataxia (cerebelo)
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
Lesões fasciculares
m
•
•
•
•
•
•
•
Sind. Weber: PIII+hemiparésia
Sind. Benedikt: PIII+tremor
Sind. Nothnagel: PIII+ataxia
Sind. Claude: Sind Benedikt+Sind Nothnagel
Sind. Raymond-Cestan: PVI+hemiplegia
Sind. Millard-Gubler: PVI+hemiplegia+PVII
Sind .Foville: PVI+PVII+perda paladar+analgesia face+surdez+Horner
Sind. seio cavernoso
PVI+Horner e/ou PIII+PIV+analgesia V1 ou V2
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
Sinais focais
m
• VIDEO
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
Sinais focais
ve
m
Esclerose
múltipla
Wong AMF; eye movemnets disorders. New York . Oxford University Press. 2007
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Oftalmoplegia internuclear
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
Desvio SKEW
m
Desvio vertical E/D
Percepção da inclinação dta
Torcicolo sobre ombro dto
Bielchowsky -
Desaparece
em decúbito
Agnes M. F. Wong:
4º passo manobra
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
Febre e estrabismo
Se não tem limitação da abdução (concomitante) não é
necessário pedir RM CE!!!!!!
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
Diplopia na urgência
m
• Reconhecer quadros clínicos frequentes
Diplopia mono/binocular; estrabismo con/inconcomitante
PVI, PIV, PIII (HTA e diabetes)
• Excluir quadros clínicos raros
Intermitente: Miastenia gravis
R Int e/ou R Inf: D Graves
Sinais focais: Neurologia
INO
• Investigação: gli, TA, VS, ANA, Sífilis
RM CE < 50anos, sem HTA, DM, PIII
• Curso limitado no tempo
• Oclusão olho não dominante, Toxina botulínica
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
SP
DIPLOPIA
O
Jo
ve
m
[email protected]
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Download

DIPLOPIA Rita Gama