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Rita Gama
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
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RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
NEJM 2012. 366; 20: 1924-34
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• Diplopia binocular
• Caracterização da diplopia: vertical/horizontal
posição de alívio
olhar pp e pl
permanente/transitória
• Acompanhantes: sinais focais
• Etiologia: DM, D Tiroideia, EM, miastenia, tumor/AVC
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Sinais focais
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Figueira da Foz, Julho 2012
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RESUMO
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♀ 48 anos
Hipertensão intracraniana
Forma de apresentação:
• Cefaleias
• Edema papilar
• P VI (olho??)
• Diminuição AV OE
• Babinski + e parestesias à esq
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
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VI nervo craniano
Sensível à hipertensão
intracraniana
RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F. The eye-basic sciences in
practice. Philadelphia, Elsevier 2008. ed 3
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Diplopia na urgência
•
•
•
•
Reconhecer quadros clínicos frequentes
Excluir quadros clínicos raros
Investigação
Orientação terapêutica
RAIO
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Quadros clínicos frequentes
ADULTO
Paralisias oculomotoras isoladas
PVI PIV PIII
RAIO
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binocular
(ou estrabismo)
monocular
ametropia, leucoma,
catarata, doença
retiniana
inconcomitante
concomitante
História clínica e exame objectivo
RAIO
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Concomitante
• Igual em todas as
posições do olhar
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Inconcomitante
• > em 1 ou + posições
• torcicolo
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Estudo dos movimentos oculares
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Posições do olhar
= local onde actua só 1 músculo
 movimento desencadeado pelo músculo
RS
PO
RE
R Int
R Inf
GO
PPO
PO
RS
R Int
RE
GO
R Inf
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Quadros clínicos frequentes
Paralisia/parésia VI (PVI)
RAIO
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PVI
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Diplopia
• horizontal
• melhora para perto
• torcicolo horizontal
(cabeça rodada para o
lado oposto)
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PVI
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Posição Primária do Olhar (PPO): estrabismo convergente
Movimentos Oculares: limitação da abdução
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Quadros clínicos frequentes
Paralisia/parésia IV (PIV)
RAIO
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PIV
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Diplopia
• vertical
• melhora para longe
• torcicolo eixo AP (cabeça
rodada para o ombro do
lado oposto)
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PIV
Posição Primária do Olhar (PPO): estrabismo vertical
Movimentos oculares: manobra dos 3 passos
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PIV
muito frequente
após traumatismo
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Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F. The eye-basic sciences in practice.
Philadelphia, Elsevier 2008. ed 3
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Quadros clínicos frequentes
Paralisia/parésia III (PIII)
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PIII
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PO
RS
RInt
RE
GO
RInf
www.studio-office.com
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PIII
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Núcleo único
lesão nuclear
• PIII uni+ Ptose OU+RS OU
• P III bilat s/ ptose e/ou s/
alt pupila
lesão provavelmente
nuclear
• PIII OU total
• Ptose OU
• P qq músculo isolado
Ydonahue SP. Nuclear and fascicular disorders of eye movemnet. In Yanoff M, Duker JS.
Ophthalmology. Philadelphia. Mosby. 2009
RAIO
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PIII
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lesão não nuclear:
• Midríase unilateral (art
comunicante ant)
• PIII unilat com RS contralat N
• Ptose unilat
• P R int uni/bilateral
ramo superior:
Ptose e P RS
ramo inferior:
Pupila, PO, R Int, R Inf
Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F. The eye-basic sciences in
practice. Philadelphia, Elsevier 2008. ed 3
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Investigação
Paralisias oculomotoras isoladas
m
Se > 50 anos, HTA e/ou DM: gli, TA, VS, ANA, Sífilis
Se < 50 anos ou sem HTA/DM: adiciona RM CE
Se PIII : RM CE
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Orientação terapêutica
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As parésias duram semanas-meses
PIV e PVI
Tratamento sintomático da diplopia:
• Oclusão
• Toxina botulínica
PIII
Só se diplopia perturbadora
RAIO
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Oclusão
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Que olho ocluir?
Oclusão olho parético
Oclusão alternada
Oclusão do olho não dominante
R/ortopad/opticlude.pensos oclusivos.
Oclusão olho esquerdo
Para tratamento prolongado
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Toxina botulínica
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Recto interno se PVI
Pequeno Oblíquo se PIV
Não tem indicação na PIII
Não aumenta a taxa de cura, apenas alivia a diplopia
Lee J et al. Results of a prospective randomized trial of botulinum toxin therapy in acute unilateral sixth nerve palsy. JPOS.1994 :31(5) 283-6
Holmes Jm et al. Botulinum toxin treatmente versus conservative management in acute traumatic sixth nerve palsy or paresis. JAAPOS 2000;4 (3):145-9
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Quadros clínicos raros
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Diplopia intermitente
miastenia gravis: ac antireceptor ACh
prova do olhar para cima 10-20”
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Limitação do recto
interno e/ou recto
inferior
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Doença de Graves:
T3, fT3, fT4, T4, TSH,
TPO (ac antiperoxidade)
e TG (ac antitiroglobulina)
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Figueira da Foz, Julho 2012
www.learningradiology.com
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Quando é que a diplopia é uma
urgência?
Estrabismo inconcomitante + Sinais focais
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Sinais focais
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Hemiparésia/ Hemiparestesia (feixe piramidal)
S Horner
Paralisia facial (VII)
Parestesia da face (V)
Zumbidos e hipoacúsia (VIII)
Disfagia inicial (IX)
Alt motilidade lingua (XII)
Ataxia (cerebelo)
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Lesões fasciculares
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Sind. Weber: PIII+hemiparésia
Sind. Benedikt: PIII+tremor
Sind. Nothnagel: PIII+ataxia
Sind. Claude: Sind Benedikt+Sind Nothnagel
Sind. Raymond-Cestan: PVI+hemiplegia
Sind. Millard-Gubler: PVI+hemiplegia+PVII
Sind .Foville: PVI+PVII+perda paladar+analgesia face+surdez+Horner
Sind. seio cavernoso
PVI+Horner e/ou PIII+PIV+analgesia V1 ou V2
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Sinais focais
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• VIDEO
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Sinais focais
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Esclerose
múltipla
Wong AMF; eye movemnets disorders. New York . Oxford University Press. 2007
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Figueira da Foz, Julho 2012
Oftalmoplegia internuclear
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Desvio SKEW
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Desvio vertical E/D
Percepção da inclinação dta
Torcicolo sobre ombro dto
Bielchowsky -
Desaparece
em decúbito
Agnes M. F. Wong:
4º passo manobra
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Figueira da Foz, Julho 2012
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Febre e estrabismo
Se não tem limitação da abdução (concomitante) não é
necessário pedir RM CE!!!!!!
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Diplopia na urgência
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• Reconhecer quadros clínicos frequentes
Diplopia mono/binocular; estrabismo con/inconcomitante
PVI, PIV, PIII (HTA e diabetes)
• Excluir quadros clínicos raros
Intermitente: Miastenia gravis
R Int e/ou R Inf: D Graves
Sinais focais: Neurologia
INO
• Investigação: gli, TA, VS, ANA, Sífilis
RM CE < 50anos, sem HTA, DM, PIII
• Curso limitado no tempo
• Oclusão olho não dominante, Toxina botulínica
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RAIO
Figueira da Foz, Julho 2012
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[email protected]
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Figueira da Foz, Julho 2012