FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS – FUNORTE
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FERNANDA SCHEILER HECK
AVALIAÇÃO COMPARATIVA DE BRAQUETES
AUTOLIGADOS E CONVENCIONAIS NO
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
SANTA CRUZ DO SUL – RS
2012
FERNANDA SCHEIBLER HECK
AVALIAÇÃO COMPARATIVA DE BRAQUETES
AUTOLIGADOS E CONVENCIONAIS NO
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Trabalho
de
conclusão
de
curso
apresentado ao curso de Pós-Graduação em
Ortodontia da Faculdades Unidas do Norte
de Minas para obtenção do título de
especialista em ortodontia.
Orientação: Prof. Ms. Luís Fernando
Corrêa Alonso
SANTA CRUZ DO SUL – RS
2012
FERNANDA SCHEIBLER HECK
AVALIAÇÃO COMPARATIVA DE BRAQUETES
AUTOLIGADOS E CONVENCIONAIS NO
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Trabalho
de
conclusão
de
curso
apresentado ao curso de Pós-Graduação em
Ortodontia das Faculdades Unidas do Norte
de Minas para obtenção do título de
especialista em ortodontia.
Data da apresentação: 10 de agosto de 2012.
Resultado:___________________________
BANCA EXAMINADORA
Prof. Soo Young Kim Weffort
__________________________________________
Prof. Augusto Ricardo Andriguetto _________________________________________
Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso ____________________________________
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, que com todo o seu imenso amor e
carinho me ensinaram a viver e amar a vida, sempre me incentivando a superar as
dificuldades e ter coragem de seguir em frente. Muito obrigada pai e mãe, por todo o
amor, dedicação e esforço para tornar possível um grande sonho: a minha
formação.
AGRADECIMENTOS
Á Deus, por tudo que tenho e que eu ainda irei conquistar.
Ao meu noivo, pelo amor, pelo apoio e pelas palavras de carinho e incentivo
sempre ao meu lado ao longo destes nove anos.
A minha família, em especial ao meu irmão e aos meus avós, que são minha
base.
A toda a equipe do Instituto Parizotto, professores e funcionários, que
ofereceram o aprendizado e apoio necessário no decorrer do curso.
“Cada sonho que você deixa pra trás,
é um pedaço do seu futuro que deixa de existir. ”
(Steve Jobs)
RESUMO
Este trabalho tem por objetivo a realização de uma análise comparativa
entre os braquetes autoligados e convencionais durante o tratamento ortodôntico.
Para isso foi realizada uma revisão de literatura dos últimos dez anos. Os braquetes
autoligados surgiram em meados de 1930, diferenciando-se dos demais por não
necessitarem de ligadura com fio de aço ou elástica e propondo-se a resultados
mais eficientes, em um menor período de tempo e gerando níveis de atrito menores.
Pode-se determinar com o presente estudo que, o atrito gerado por este tipo de
sistema é menor contudo existem desvantagens que superam as vantagens
tornando necessários estudos a longo prazo a fim de determinar a real eficiência e
estabilidade do tratamento.
Palavras Chave: Braquete ortodôntico convencional. Braquetes autoligados. Atrito.
ABSTRACT
This paper aims to make a comparative analysis between the Orthodontic
conventional brackets and Self ligating brackets during orthodontic treatment. For
this purpose was performed a literature review of the last ten years. The Self ligating
brackets emerged in the middle of 1930, differing from the others by not requiring
ligature with steel or elastic, promoting more efficient results in a shorter period of
time and generating lower levels of friction. May be determined with this paper that,
the friction generated by this kind of system is smaller but there are disadvantages
that outweigh the pros making it necessary long-term studies to determine the real
efficiency and stability of the treatment.
Key words: Orthodontic conventional brackets. Self ligating brackets. Friction.
TABELA DE FIGURAS
Figura 1- Fotografia dos modelos no typodont...........................................................18
Figura 2- Modelos na máquina de testes...................................................................19
Figura 3- Dispositivo de Russel em posição aberta e fechada..................................21
Figura 4- Braquete Mobil-lock em posição aberta e fechada....................................21
Figura 5- Braquete Edgelock em posição aberta e fechada.....................................21
Figura 6- Braquete Speed em posição aberta e fechada...........................................21
Figura 7- Braquete Activa em posição aberta e fechada..........................................22
Figura 8- Braquete Time em posição aberta e fechada.............................................22
Figura 9- Braquete Damon SL em posição aberta e fechada....................................22
Figura 10- Braquete Twin-lock em posição aberta e fechada....................................22
Figura 11- Braquete In-Ovation-R em A) Perfil e B) frontal........................................23
Figura 12- Braquete Oyster em posição fechada (A) e aberta (B).............................23
Figura 13- Braquete lingual Evolution........................................................................23
Figura 14- Diagrama representando o modelo de testes...........................................28
Figura 15- Braquetes confeccionados em policarbonato em vista frontal..................37
Figura 16- Braquetes confeccionados em policarbonato em vista lateral..................37
Figura 17- Corpo de prova com 0° (A) e 3° (B)..........................................................41
Figura 18- Ensaio de tração com braquetes sem angulação entre si........................41
Figura 19- Set-up incluindo três braquetes autoligados passivos..............................42
Figura 20- Diagrama do sistema de pesquisa bibliográfica........................................48
Figura 21- Diagrama do sistema de pesquisa bibliográfica........................................51
Figura 22- (A) Máquina de testes, (B) instalação do conjunto braquete/fio sendo
mostrado e (C) ilustração ampliada demonstrando a haste C Shaped segurando o
fio................................................................................................................................58
Figura 23- Braquetes
autoligados testados: Time2 (A, B), In-Ovation R (C, D),
Damon 2 (E, F), Smart Clip (G, H).............................................................................59
Figura 24- Corpo de prova pronto para os ensaios mecânicos de tração.................63
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Tempos médios (segundos) para remoção do fio ou ligadura por
arco.............................................................................................................................33
Tabela 2- Resumo dos artigos selecionados.............................................................48
Tabela 3- Características dos estudos incluídos .......................................................52
Tabela 3 (Continuação)- Características dos estudos incluídos ...............................53
Tabela 4- Principais modelos de braquetes autoligados disponíveis no mercado,
dispostos
conforme
marca,
nome
comercial,
principais
características
e
prescrição...................................................................................................................56
Tabela
5-
Variação
do
atrito
nos
fios
associados
aos
três
tipos
de
braquete.....................................................................................................................63
Tabela 6- Publicações revisadas sobre a eficácia do tratamento com braquetes
autoligados.................................................................................................................66
LISTA DE GRÁFICOS
Grafico 1- Média de resistência de atrito gerado nas diferentes combinações
fio/braquete.................................................................................................................58
SUMÁRIO
Introdução...................................................................................................................13
Revisão de Literatura.................................................................................................17
Proposição..................................................................................................................67
Discussão...................................................................................................................68
Conclusão...................................................................................................................72
Referências................................................................................................................73
13
1.
INTRODUÇÃO
A Ortodontia é a mais antiga das especialidades da Odontologia. Desde a
antiguidade, dentes apinhados e irregulares tem sido um problema e tentativas para
corrigir essas desordens datam de, pelo menos, 1.000 anos a.C. No século XVIII, a
França era o país mais adiantado no campo da Odontologia, o que se deve aos
esforços de um homem: Pierre Fauchard (1678–1761), considerado por muitos o
“pai da Odontologia moderna”. Fauchard, em 1728, apresentou um aparelho
denominado bandeau, que consistia de uma tira de metal flexionada em forma de
arco e os dentes mal posicionados eram movimentados através da ação de fios de
fibra, que passavam ao redor de suas coroas e através das perfurações realizadas
nestas. Em 1887, Edward Hartley Angle (1855–1930), apresentou um artigo
intitulado Irregularities of the teeth durante o IX Congresso Médico Internacional.
Antes deste ano era necessário desenhar e fabricar um aparelho para cada
paciente. Porém, no final do século XIX os ortodontistas já podiam contar com fio,
bandas, cimento e solda. Angle, então, projetou uma aparelhagem padrão,
composta por uma coleção de peças pré-fabricadas (Angle System) (VILELLA,
2007).
Contudo, desde a antiguidade, existe um fator importante na determinação
da eficácia e eficiência dos aparelhos ortodônticos: o atrito (BRAGA, et al., 2004;
COTRIN-FERREIRA, 2010). Este nada mais é do que uma força que resiste ao
movimento quando um objeto move-se tangencialmente contra o outro, agindo em
direção oposta à movimentação desejada (FERNANDES et al, 2008; BURROWA,
2010; READ-WARD et al., 1997; PACHECO et al., 2011; PIZZONI, RAVNHOLT E
MELSEN, 1998; EHSANI et al., 2009).
Esta força de atrito pode ser distinguida em dois tipos: estática ou cinética
(BRAGA, et al., 2004; CACCIAFESTA et al., 2006; RAVELI et al., 2008; PACHECO
et al. , 2011). O atrito estático é a menor força requerida para se iniciar um
movimento entre objetos sólidos que se encontram em repouso (BRAGA, et al.,
2004; RAVELI et al. , 2008; PACHECO et al., 2011), uma vez que a força aplicada é
maior que o atrito estático, o movimento tem inicio (RAVELI et al, 2008). O atrito
cinético é descrito como aquele necessário para resistir ao movimento de
14
deslizamento de um objeto sólido sob o outro, em uma velocidade constante.
Segundo Sampaio (2006), o atrito cinético tem a mesma direção e sentido oposto à
força que promove o movimento.
Pode-se com isso determinar vários fatores que podem influenciar no
aumento do atrito: força (COTRIN-FERREIRA, 2010 E VELLINE FERREIRA, 2008),
material constituinte do fio ortodôntico (COTRIN-FERREIRA, 2010; VELLINE
FERREIRA, 2008), dimensão e forma da secção transversal do fio ortodôntico
(FERNANDES et al, 2008; VELLINE FERREIRA, 2008; COTRIN-FERREIRA, 2010),
largura do braquete (VELLINE FERREIRA, 2008), angulação mesiodistal do
braquete (VELLINE FERREIRA, 2008), método de amarração do fio no braquete
(VELLINE FERREIRA, 2008; COTRIN-FERREIRA, 2010) e o material constituinte do
braquete (FERNANDES et al, 2008;
VELLINE FERREIRA, 2008; COTRIN-
FERREIRA,2010).
Segundo Caccisfesta (2006) e Harradine (2008), para que um objeto possa
deslizar contra o outro é necessário à aplicação de uma carga que supere a força de
atrito. Sendo assim, uma maior resistência ao atrito requer forças ortodônticas
maiores podendo com isso impedir a realização dos níveis de força ótima. Força
ótima pode ser definida como uma força ideal capaz de realizar o movimento
ortodôntico mais fisiológico (VELLINE FERREIRA, 2008).
Segundo Pacheco et al (2011), altos níveis de atrito levam a diminuição da
efetividade da mecânica, diminuindo com isso também a velocidade da
movimentação dentária e dificultando o controle da ancoragem.
Devido à capacidade do atrito gerado influenciar diretamente na intensidade
e na velocidade da movimentação dentária, seu controle torna-se indispensável para
o sucesso do tratamento ortodôntico. (FERNANDES et al, 2008).
Tendo em vista o exposto acima, surgiram os braquetes autoligados. Estes
não se tratam de uma descoberta recente, mas que atualmente está ganhando
popularidade (BURROW, 2010). Sua introdução se deu em meados de 1930 com o
advento do sistema Russell que desenvolveu um aparelho que possuía um sistema
de porca e parafuso que criava uma quarta parede na canaleta do braquete e sua
ativação variava de acordo com o maior grau de aperto do sistema (RINCHUSEA E
15
MILESB, 2007; FERNANDES et al, 2008; SHIH-HSUAN CHEN, 2010; CASTRO,
2009; CLOSS et al, 2005; EHSANI et al., 2009; TECCO, 2005; SATHLER et al,
2011) .
O aparelho de Russell Lock foi uma tentativa que tinha por objetivo a
diminuição do atrito, o aumento da eficiência e a diminuição do tempo de tratamento
(RINCHUSEA E MILESB, 2007; FERNANDES et al, 2008; SHIH-HSUAN CHEN,
2010; CASTRO, 2009; CLOSS et al, 2005; EHSANI et al., 2009;TECCO, 2005;
SATHLER et al, 2011).
Este sistema difere-se dos demais por não utilizar ligadura elástica ou fio de
aço (MILES, 2009; HARRADINE, 2008; MALTAGLIATI, 2010; ELIADES E PANDIS,
2011; SAMPAIO, 2009; PACHECO et al, 2011). O braquete autoligado apresenta um
dispositivo mecânico metálico acoplado, construído em sua face vestibular, de
abertura e fechamento. Este funciona como uma quarta parede, transformando-o
assim à semelhança do que seria um tubo ortodôntico, prendendo o fio em seu
interior (FERNANDES et al, 2008; HARRADINE, 2003; MALTAGLIATI, 2010;
PACHECO et al, 2011; ELIADES E PANDIS, 2011; SAMPAIO, 2009; EHSANI et al.,
2009).
As principais vantagens descritas pelos braquetes autoligados em relação
aos braquetes convencionais incluem: diminuição do nível de atrito, diminuição da
magnitude de força, aumento da velocidade da movimentação dentária, bom
controle dos movimentos dentários, redução da necessidade de extrações dentárias
para alinhamento, não utilização de ligaduras elásticas, maior intervalo entre as
consultas de manutenções, redução do tempo de atendimento, redução do tempo de
tratamento, simplicidade de ligação e liberação do arco, completa ligação do arco
em todos os momentos, diminuição de retenção de placa bacteriana e maior
facilidade de higienização (HARRADINE (2003), CLOSS et al. (2005), PANDIS,
POLYCHRONOPOULOU
E
ELIADESC
(2007),
TURNBULL
E
BIRNIE
(2007),RAVELI et al (2008), SAMPAIO (2009), FLEMING E JOHAL (2010),
MALTAGLIATI (2010), PACHECO et al (2011), SATHLER et al (2011) e ELIADES E
PANDIS (2011)).
16
Os braquetes autoligados podem ser classificados em ativos, passivos e
interativos de acordo com a maneira que a tampa do braquete fecha a canaleta
(CLOSS et al., 2005; SATHLER et al., 2011).
No tipo ativo, o fechamento se dá por um clipe invadindo uma parte da
canaleta, na parede superior ou inferior. Sendo assim, o arco é constantemente
pressionado contra a canaleta independente da espessura do fio (PANDIS,
POLYCHRONOPOULOU E ELIADESC, 2007; RINCHUSEA E MILESB, 2007; SHIHHSUAN CHEN, 2010; MALTAGLIATI, 2010; PACHECO et al., 2011; SAMPAIO,
2009; CLOSS et al., 2005; RAVELI et al., 2008; COTRIN-FERREIRA, 2010; EHSANI
et al., 2009; CORDASCO et al., 2009). Os braquetes com ação ativa permitem um
controle de torque e rotações já na fase de alinhamento e nivelamento (CLOSS et
al., 2005).
Nos braquetes de ação passiva, a canaleta é fechada por meio de uma trava
transformando os braquetes em tubos, criando assim quatro paredes nas canaletas,
rígidas e sem ficar constantemente pressionando o arco (MALTAGLIATI, 2010;
PACHECO et al., 2011;
CLOSS et al., 2005; RAVELI et al., 2008; COTRIN-
FERREIRA, 2010; EHSANI et al., 2009). Segundo Raveli (2008), os braquetes
passivos são imprecisos de controlar os movimentos dentários visto a dependência
total entre a espessura do arco e da canaleta, ou seja quando utilizados fios de
menor calibre em relação a canaleta mais difícil será o controle sobre os
movimentos. De acordo com Closs et al (2005), nos braquetes passivos não há um
controle das rotações como nos ativos, porém ocorre menos fricção nas mecânicas
de deslizamento. Ainda segundo o mesmo autor, a intenção deste tipo de braquete
não é precionar constantemente o arco na canaleta e assim permitido um deslize
maior dos dentes.
De acordo com Sathler (2011), existem ainda os braquetes autoligáveis
interativos que se tratam de braquetes que permitem liberdade de fios menos
calibrosos, contudo exercem pressão em fios mais espessos.
Tendo em vista às várias vantagens descritas em relação aos braquetes
autoligados, fez-se um estudo avaliando comparativamente o tratamento ortodôntico
com sistema autoligado e convencional através de uma revisão da literatura
tomando por base os últimos 10 anos.
17
2.
REVISÃO DE LITERATURA
Henao e Kusy, no ano de 2004, realizaram um trabalho cujo objetivo foi
observar o comportamento da força de atrito de braquetes convencionais quando
comparados aos autoligados. Para a pesquisa, vinte e quatro modelos de Typodont
(Appliances Alleseeortodôntico, Sturtevant, Sab) foram replicados de um paciente
cuja cavidade oral exibia desalinhamento dos dentes de ambas as arcadas
(Figura1). Foram utilizadas quatro marcas de braquetes (Sybron Dental Specialtie
Ormco, Orange, Calif; GAC International Inc., Islandia NY; Strite Industries Limited,
Cambridge, Ontario, Canadá; e American Orthodontics, Sheboygan, Wis) com seus
respectivos braquetes autoligados: Damon 2, In-Ovation, SPEED e Time, sendo que
todos apresentavam 0,022 de slot. Cada fabricante teve cinco Typodonts montados
com seu braquete autoligado e um sexto Typodont foi montado com o sistema
convencional da mesma marca comercial. Todos os braquetes foram colados por um
clínico na posição adequada usando um adesivo a base de cianoacrilato (Loctite
416, Loctite Corp Rocky Hill, Conn). Cada Typodont foi inspecionado para
adequação anatômica geral antes que um dos cinco modelos de cada fabricante foi
selecionados para as avaliações de atrito. Três tipos de fios NiTi foram também
utilizados: 0.014, 0.016x0.022 e 0.019x0.025. O braquete autoligado In-Ovation e o
convencional Mini Diamant SDS (MD-SDS) também foram testados no molhado
(saliva), utilizando apenas o fio 0,014 NiTi.
Os braquetes convencionais foram
ligados com módulos elásticos (Ringlet ligadura, RMO, Denver, Colo). O desenho de
força (P) foi avaliado em quatro quadrantes: superior esquerdo (UL), superior direito
(UR), inferior esquerdo (LL), e inferior direito (LR). Um ranking de quadrantes em
relação com o grau de má oclusão foi determinada, subjetivamente, examinando
cada quadrante e, objetivamente, a aplicação de um variante do Little’s Irregularity
Index 20 que incorporou três dimensões. Para avaliações de atrito, cada Typodont
(Figura 2a) foi anexado a uma máquina de ensaio mecânico (Instron modelo TTCM,
Instron Corp, Canton, Mass) através de um aperto pneumático (Figura 2b). Um
adaptador é projetado (Figura 2c) para que o fio (Figura 2d) seja pego por engate
em latão sobre as extremidades distais. Na seqüência de teste padrão, iniciou-se
com o fio 0,014, seguido por 0,016x0,022 e 0.019x0.025. Esta seqüência foi então
repetida usando um novo fio para duas amostras por quadrante. Para os braquetes
18
convencionais, um minuto foi alocado para a colocação da ligadura elástica, seguido
por um período de três minutos de espera para permitir o relaxamento da tensão.
Um indicador de ligação (LSStarrettCo.Athol,Mass) (Figura 2e), que foi equipado
com uma extensão do braço (Figura 2f) foi posicionado na extremidade mesial do fio
para garantir que o movimento ocorre por meio de todos os cinco suportes com uma
velocidade de 0,5mm /min. Na curva tempo (t) x
força (P), nove pontos de dados
(t,P) foram registrados para o movimento de 0,25mm de incremento de fio. Esta
pesquisa, apesar das limitações associadas com os testes in vitro de typodonts,
pode concluir que quando submetidos aos testes com fios de baixo calibre,
braquetes autoligados superaram os convencionais, que competiam com as fases
iniciais do tratamento ortodôntico. No entanto, quando acoplado a fios de maior
diâmetro, que são utilizados durante os estágios mais avançados de tratamento, os
valores de força de fricção gerada pelo braquetes convencionais eram comparáveis
com os autoligados. Este resultado enfatizou a importância de alinhamento e
nivelamento antes de usar fios maiores e mecânica de deslize. Já para testes com
fios de baixo calibre no estado molhado confirmou a eficiência e reprodutibilidade do
sistema autoligado, um resultado que não foi evidente para os braquetes
convencionais que foram avaliados.
Figura 1- Fotografias dos modelos no Typodont utilizados para a pesquisa.
Fonte: HENAO S.P., KUSY R.P. 2004.
19
Figura 2- FotografiasTypodont Damon2(a) mantido no lugar através de um aperto pneumático (b) que
é montado na travessa (abaixo, mas não mostrado) da máquina Instron. O adaptador design
personalizado (c) é suspenso por uma célula de carga de 50kg (acima, mas não mostrado), e um
0,016-30,022 polegadas NiTi-A AW (d) é ligada ao quadrante UR. Um indicador de discagem (e)
éposicionado na extremidade mesial do AW, onde o contato é monitorado usando uma extensão do
braço (f) do mostrador.
Fonte: HENAO S.P., KUSY R.P. 2004.
Em 2005, Closs et al. realizaram uma revisão de literatura sobre os
diferentes braquetes autoligáveis e sua evolução. Os braquetes autoligados
apresentam como uma das suas principais vantagens à diminuição do atrito quando
comparado aos sistemas tradicionais e conseqüentemente, devido a esta redução,
há também uma diminuição do tempo de tratamento. Em 1930 foi descrito pela
primeira vez na literatura um sistema de braquetes que não necessitava o uso de
amarrilhos para a fixação do arco, este ficou conhecido como dispositivo Russell.
Era constituído por um parafuso horizontal com uma rosca que era responsável por
fixar o arco, permitindo assim graduar a pressão exercida sobre o mesmo (FIG 3).
Seguindo, Wildman (1972) descreveu a evolução deste sistema em 1971 com a
chegada do braquete Edgelok idealizado por Wildman e patenteado pela Ormco
(FIG 4), este sistema era considerado passivo e diferenciava-se do tradicional
braquete edgewise por apresentar uma tampa vestibular que deslizava para fechar a
canaleta do braquete. Dois anos depois, seguindo os mesmos princípios do Edgelok,
veio o Mobil-lock (FIG 5) que utilizava um instrumento para abrir e fechar a tampa
semicircular do braquete. Hanson em 1980 foi criador o Braquete Speed (FIG 6) que
20
se diferenciava de todos os outros modelos apresentados por possuir dimensões
reduzidas e uma tampa que desliza no sentido vertical para o fechamento da
canaleta. Ao longo dos anos algumas características deste braquete foram
modificadas para melhorar a eficiência do sistema, sua tampa que originalmente era
feita de aço inoxidável, hoje é feita de níquel titânio mais fina e resiliente para
aumentar a flexibilidade. Em 1986, de acordo com Harradine foi lançado a o
braquete Activa (FIG 7) com o intuito de acelerar o processo de fixação do arco aos
braquetes. Este apresentava uma forma cilíndrica, com uma tampa curva rígida que
através do giro ocluso-gengival abria e fechava a canaleta. A comercialização deste
do braquete Activa foi descontinuada pela facilidade dos pacientes abrirem a tampa.
Em 1995 ocorreu o surgimento do braquete Time (FIG 8). Na aparência e na
maneira ativa de atuação se assemelha ao Speed. Seu tamanho é semelhante ao
braquete convencional e sua tampa é menos rígida do que as dos sistemas
anteriores mesmo sendo ainda confeccionada em aço inoxidável. Em 1996 foi
lançado o braquete Sigma (sistema ativo) e o braquete de sistema passivo Damon
SL I (FIG 9). Ambos são edgewise geminados com tampa retangular e lisa que
desliza entre as aletas. No arco inferior a tampa se abre no sentido gengival e na
arcada superior no sentido incisal. Já no ano de 1998 foi lançado outro sistema
autoligado passivo, o Twin-lock (FIG 10), que se assemelha ao edgewise geminado,
contudo tem uma tampa que se abre no sentido oclusal com auxilio de um
instrumento. O In-Ovaton-R (FIG 11) foi um dos últimos lançamentos e combina o
controle dos sistemas geminados mini, porém com formato rombóide e demais
características dos sistemas autoligados. Este tipo de braquete é passivo quando
utilizado com fios redondos e de menor calibre e ativo quando usado com fios de
secção retangular e maior calibre. Sob o ponto de vista estético, há o braquete
estético autoligado Oyster (FIG 12), constituído por fibra de vidro reforçada com
polímero. Seu sistema é ativo e sua tampa fecha no sentido cervico-oclusal. Existe
ainda o sistema Evolution (FIG 13), que foi um autoligado desenvolvido para técnica
lingual. Sua tampa de fechamento funciona como um plano de mordida para os
incisivos inferiores. Closs (2005), em sua revisão de literatura destaca que ocorreu
uma importante evolução do sistema de braquete autoligado desde seu surgimento
visto as vantagens trazidas para o tratamento com a utilização deste tipo de sistema.
21
Fig. 3- Dispositivo de Russell em posição aberta e fechada.
Fonte: CLOSS, L.Q., et al. 2005.
Figura 4- Braquete Mobil-lock em posição aberta e fechada.
Fonte: CLOSS, L.Q., et al. 2005.
Figura 5- Braquete Edgelok em posição aberta e fechada.
Fonte: CLOSS, L.Q., et al. 2005.
Figura 6- Braquete Speed em posição aberta e fechada.
Fonte: CLOSS, L.Q., et al. 2005.
22
Figura 7- Braquete Activa em posição aberta e fechada.
Fonte: CLOSS, L.Q., et al. 2005.
Figura 8- Braquete Time em posição aberta e fechada.
Fonte: CLOSS, L.Q., et al. 2005.
Figura 9- Braquete Damon SL em posição aberta e fechada.
Fonte: CLOSS, L.Q., et al. 2005.
Figura 10- Braquete Twin-lock em posição aberta e fechada.
Fonte: CLOSS, L.Q., et al. 2005.
23
Figura 11 – Braquete In-Ovation-R em A)Perfil e em B) Frontal.
Fonte: CLOSS, L.Q., et al. 2005.
Figura 12- Braquete Oyster em posição fechada (A) e aberta (B).
Fonte: CLOSS, L.Q., et al. 2005.
Figura 13- Braquete lingual Evolution.
Fonte: CLOSS, L.Q., et al. 2005.
TECCO et al (2005), executaram uma pesquisa cujo objetivo de comparar o
atrito gerado em diferentes combinações do conjunto fio/braquete. Para isso os
autores fizeram uso de um modelo de teste (fabricado pela Myrmex Laboratory,
Foggia, Itália) composto uma barra de metal, de aproximadamente 10 cm de
comprimento, 3,5 cm de largura e um cm de espessura. Na maior das superfícies
desta barra de metal, 10 braquetes foram colados pelo mesmo técnico. Todos os
braquetes foram montados alinhados uns com os outros usando um adesivo de
24
cianoacrilato (Loctite 416, Loctite Corp, Rocky Hill, Conn). Foram confeccionados 30
modelos, usando cada um dos três tipos de braquetes testados na pesquisa: Damon
SL II (SDS, Ormco, Glendora, Califórnia), Victory Series (3M Unitek, Monrovia, Calif),
e Time Plus (American Orthodontics, Sheboygan, Sab). Cada modelo foi
inspecionado para adequação geral, antes de ter sido selecionado para avaliação do
atrito. O braquete convencional foi ligado com ligaduras elásticas (Ringlet ligadura,
RMO, Denver, Colo). Foi alocado um minuto para a ligadura elástica, seguido por
um período de três minutos de espera para permitir que ocorresse um relaxamento
de tensão. Três tipos de arcos foram usados no estudo: níquel-titânio (NiTi,
SDS,Ormco), aço inoxidável (SS) e beta-titânio (TMA) de três diâmetros diferentes
(0,016; 0,017x0,025; 0,019x0,025). Todos os fios foram testados com o sistema
autoligado e convencional, sendo que para cada teste um novo fio foi usado. O
desenho do valor de força (P) foi avaliado 10 vezes para cada arco totalizando 300
testes nesta investigação. Para a avaliação do atrito, uma máquina de ensaios
mecânicos (Modelo 30K Lloyd, Lloyd Instruments Ltd, Segensworth, UK) com célula
de carga de 10 lb tensão, definido em um intervalo de um lb, e calibrado 0-1000 g foi
utilizados. Os arcos foram presos por um engate de latão sobre a extremidade distal.
O fio deslizou ao longo dos 10 braquetes e o registro das forças de atrito foi feito. Os
fios foram transferidos através de todos os 10 braquetes com uma velocidade de
0,5mm/min. Uma vez iniciado o movimento do arco, cada execução foi de
aproximadamente cinco minutos (dois milímetros). Valores de carga (P) foram
calculados em centinewton (NC). Após cada avaliação, a máquina de testes foi
interrompida, o conjunto fio/braquete removido, e uma nova conjunto colocado. Isso
foi feito por 10 testes para cada combinação. A célula de carga registrou os níveis
de força necessária para mover o fio ao longo dos dez braquetes alinhados, e os
níveis foram transmitidos a um computador. Estatística descritiva, incluindo a média,
padrão de valores mínimos e desvio foram calculados para cada combinação
fio/braquete. Para a análise estatística, um teste de Kruskal-Wallis foi usado para
estudar os efeitos de todas as várias combinações. Como resultado os autores
obtiveram que o braquete autoligado Time Plus apresentou níveis de atrito
significativamente menores quando comparado ao autoligado Damon SL II.
Braquetes do sistema convencional de aço inoxidável não mostraram diferenças
significativas entre si. O braquete Damon SL II gerou um atrito significativamente
menor quando acoplado com fios redondos e significativamente maior quando
25
acoplado com fios de secção retangular, quando comparado com os outros dois
tipos de braquetes. Fio de beta-titânio apresentou maior resistência ao atrito do que
os fios de aço inoxidável e de NiTi. Nenhuma diferença significativa foi encontrada
entre os arcos de aço inoxidável e de NiTi. Todas os braquetes apresentaram
maiores valores deforça de atrito no momento em que a espessura do fio aumentou.
Cacciafesta et al (2006) desenvolveram um estudo com objetivo de
comparar e mensurar o atrito gerado entre diferentes tipos de braquetes e fios
ortodônticos. Para isso, foram utilizados três tipos de braquetes de canino superior:
Victory Series (braquete de aço inoxidável convencional), Damon SL II (braquete de
aço inoxidável autoligado) e Oyster (braquete autoligado de policarbonato). Sendo
todos os braquetes de slot 0.022. Três tipos de ligas de fio ortodônticos também
foram utilizados de aço inoxidável (Stainless Steel), níquel titânio (Ni-Ti) e beta
titânio (TMA) nas secções 0.016, 0.017 x 0.025 e 0.019 x 0.025. Cada uma das 27
combinações braquete-fio foram testadas 10 vezes num total de 270 amostras. Uma
máquina de teste com uma célula de carga com tensão de 10-lb, ajustada em um
limite de 1-lb e calibrada de 0 à 1000 g foi utilizada neste experimento para
possibilitar o deslizamento do braquete ao longo do fio ortodôntico registrando as
forças de atrito. Os dados obtidos foram registratos em um registrador XY, onde o
eixo X determina o deslocamento do braquete em milímetros por tempo em
segundos e o eixo Y a força de atrito em gramas entre o conjunto braquete-fio.
Enquanto o atrito estático foi determinado no pico inicial do movimento, o atrito
cinético foi obtido em uma média de 10 registros, 5 segundos separadamente no
eixo y e o pico do atrito estático. No presente estudo obteve-se como resultado que,
quando comparados os tipos de braquetes entre si em relação ao atrito demonstrouse que os braquetes Damon SL II possuem forças de atrito significantemente
menores em relação aos braquetes convencionais e autoligado estético, tanto para o
atrito cinético como para o atrito estático. Já entre os braquetes Victory Series e
Oyster não foi observado alteração significativa em relação ao atrito. Foi descrito
também que o fio beta titânio apresenta valores de força de atrito maiores em
relação aos fios de aço inoxidável e níquel titânio. Estes dois últimos por sua vez
não apresentam diferenças significativas em relação às forças de atrito produzidas.
As comparações entre fios retangulares e redondos determinaram que fios de
26
secção retangular produzissem forças de atrito maior em relação aos de secção
redonda.
Pandis, Polychronopoulou e Eliadesc em 2007 realizaram um trabalho cujo
objetivo foi comparar braquetes convencionais e autoligados no tratamento
de apinhamento inferior. Para isso foram selecionados cinqüenta e quatro pacientes,
sendo 20,37% do gênero masculino e 79,63% feminino, de um grupo que satisfazem
os critérios de inclusão: tratamento sem extração nos arcos mandibular ou maxilar;
erupção de todos os dentes da mandíbula, índice de irregularidade maior do que
dois no arco mandibular, e nenhuma intervenção terapêutica planejada com
qualquer
aparelho
extra-oral
ou
intra-oral.
A
quantidade
de apinhamento mandibular anterior foi avaliada usando índice de irregularidade de
Little. Registros completos foram obtidos incluindo radiografias cefalométricas e
panorâmicas tomadas com a mesma máquina (ortofosfato 10, Sirona Sistemas
odontológicos, GmbH, Bensheim, Alemanha) e o mesmo operador (NP); fotografias
digitais extrabucais e intrabucais e modelos de gesso foram confeccionados a partir
de moldagens de alginato. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois
grupos: um grupo recebeu tratamento com um braquete autoligado (Damon 2,
Ormco, Glendora, Califórnia) e outro com um aparelho edgewise convencional
(Microarch, GAC, Central Islip, NY), ambos com slot 0,022. O índice de
irregularidade do arco mandibular foi normalizado entre os grupos, e o tempo para
alinhamento foi estimado em dias. A duração do tratamento foi avaliada por
modelagem de dados com o risco proporcional de Cox regressão. Telerradiografias
laterais foram utilizados para avaliar a alteração dos incisivos inferiores. Medidas de
distância intercaninos e intermolares também foram feitas na dental casts para
determinar
mudanças
braquetes, colocação
de
associadas
fio
e
com
a
tratamento
correção.
foram
A
colagem
realizados
dos
pelo mesmo
profissional (NP) que recebeu treinamento para ambos os sistemas. A seqüência
de fios para o grupo de braquetes convencionais foi 0,016 Ni-Ti (Ormco) ligada
com elásticos, seguido por 0.020 aço Sentalloy (GAC) também ligada com
elásticos. Já para o sistema autoligado foi 0,014 Ni-Ti (Ormco) e 0,014 x0,025 Ni-Ti
(Ormco). A diferença na seqüência de fios ocorreu devido ao esquema de
mecânica sugerido pelo manual do braquete Damon 2. A data (T1) que foi colado o
aparelho
no
paciente
foi
gravada, e
todos
os
pacientes foram
avaliados
27
mensalmente.A redução completa do apinhamento foi considerada clinicamente pelo
profissional, sobre inspeção visual de correção de contatos proximais. O tratamento
do paciente foi considerado concluído no momento deste alinhamento e anotado a
data (T2) na planilha. Apenas o alinhamento dos seis dentes anteriores foram
avaliados.
O
momento
de alinhamento
(T2
- T1)
para
cada
paciente foi
calculado em dias. No T2, radiografia cefalométrica, um molde de alginato para o
modelo em gesso, e as fotografias digitais do arco mandibular foram tomadas, e o
tratamento foi retomado em ambos os arcos. Mudanças na distância intercaninos e
intermolares foram registradas a partir de modelos de gesso tomadas em T1 e T2.
Com o ensaio clínico realizado pelos autores, estes obtiveram com resultado que
não houve diferença no tempo necessário para corrigir o apinhamento inferior entre
o braquete autoligado Damon 2 e o sistema convencional. Aumentos da distância
intercanina e intermolar foram associados com correção de apinhamento em ambos
os
sistemas;
contudo
o
braquete
Damon 2
resultou
em
um
aumento
estatisticamente maior da distância intermolares na comparação aos convencionais.
Houve um aumento na vestibularização dos incisivos inferiores associada com a
correção do apinhamento em ambos os braquetes, nenhuma diferença entre o
braquete convencional e o Damon 2 foi identificado para este parâmetro.
Tecco et al (2007) realizaram um estudo in vitro determinando a influência
dos braquetes convencional, autoligado e o elástico de baixa fricção ao atrito gerado
no arco. Para a presente pesquisa foram utilizados os braquetes autoligados Damon
SL II (SDS, Ormco, Glendora, California, USA) e Time Plus (American Orthodontics,
Sheboygan, Wisconsin, USA) e o braquete convencional Victory(Victory Series, 3M
Unitek, Monrovia, California, USA), utilizando dois métodos de ligadura, um com
elástico (Ligature Ringlet, RMO, Denver, Colorado, USA) e o outro com Slide
(elástico de baixo atrito).Os fios utilizados foram: 0,016; 0,016 × 0,022 e 0,019 ×
0,025 níquel-titânio (NiTi), 0,017 × 0,025 beta-titânio (TMA) e 0,019 × 0,025 aço
inoxidável. Sobre o modelo de teste (FIGURA 14), 10 braquetes do mesmo grupo
foram colados alinhados em uma placa de metal usando um adesivo de
cianoacrilato. No total, 20 modelos de teste foram construídos, sendo cinco para
cada grupo de braquete avaliado (Victory, Time, Damon SL II e ligadura Slide). Para
cada grupo, de um único modelo foi utilizado 10 vezes para testar o mesmo
braquete - combinação fio com todos os braquetes e 10 vezes para testar o mesmo
28
bracket - combinação fio com apenas o braquete terminal. Desta forma, cada
modelo foi usado para um total de 20 testes. Para cada teste, um novo fio
empregado. Para avaliaçãode fricção, uma máquina de ensaios mecânicos(Modelo
de 30K, Lloyd InstrumentsLtd, East Fareham,Harts, UK) com célula de carga de 10lb
de tensão, definida em um intervalo de 1kg e calibrado 0-1000g foi empregada. Com
o trabalho, os autores puderam concluir que quando utilizado o fio 0,016 NiTi, o
braquete autoligado Damon SL II demostrou atrito significativamente menor em
comparação com todos os outros grupos, enquanto o braquete Victory mostrou força
de atrito significativamente maior. Já com o fio 0,016 × 0,022NiTi, os braquetes
autoligados Time e Damon SL II geraram atrito significativamente menor quando
comparados ao braquete Victory e a ligadura Slide. Nos fios 0,019 × 0,025 aço e
NiTi 0,019 × 0,025, as ligaduras Slide apresentaram atrito significantemente menor,
em comparação com os outros grupos. Não houve, no entanto, diferença
significativa entre os outros grupos. Quando realizada a comparação entre os
diferentes tipos de arcos, os arcos retangulares (0,017 × 0,025 TMA, 0,019 × 0,025
aço e 0,019 × 0,025 NiTi) mostraram um nível significantemente mais elevado de
força de fricção quando comparado com os fios 0,016 e 0,016 × 0,022 NiTi.
Figura 14- Diagrama representando o modelo de testes.
Fonte: TECCO, S. et al. 2007.
29
Em um estudo clínico prospectivo, Turnbull e Birnie (2007) avaliaram a
velocidade relativa de mudanças arco, comparando braquetes com métodos
convencionais, e avaliando este em relação aos estágios de tratamento ortodôntico
representado por tamanhos e tipos diferentes de fio. Para o trabalho foram usados
dois tipos de braquetes: o autoligado passivo Damon 2 (SDS Ormco) e o
convencional mini-twin (Orthos, SDS Ormco). O tempo necessário para abrir ou
fechar as lâminas Damon 2 ou remover e/ou substituir as ligaduras no suporte foi
medida. Foram medidos 140 arcos Damon 2 em comparação com 122 arcos minitwin. Esta foi realizada por um operador (NRT) com experiência significativa com
ambos o suporte Damon 2 e o Orthos. Pacientes consecutivos que preenchiam os
seguintes critérios foram incluídos no estudo: pacientes que estavam agendados
para a colagem de aparelho fixo superior e inferior, que concordaram em participar
do estudo, com idade entre 11 e 18 anos. Pacientes com fissura de lábio e palato,
alterações esqueléticas severas e canino ectópico foram excluídos. Foram
regitrados o gênero, idade, com ou sem extração, tempo necessário para remover
ou ativar o arco, arco (maxilar ou mandibular), número de braquetes envolvidos,
número de tubos ou bandas envolvidas, e tamanho do fio e o material deste. Para a
análise estatística, os arcos utilizados foram divididos em quadro grupos principais
com base no tamanho do fio e material: NiTi redondo (0,014; 0,016 e 0,018), NiTi
retangular pequeno (0,014x0,025; 0,016x0,025 e 0,016x0,022), NiTi retangular
grande (0,018x0,025 e 0,019x0,025) e Aço Inoxidável retangular (0,018x0,025 e
0,019x0,025). A avaliação estatística dos dados compreendeu a análise de
confiança de variância (ANOVA), teste T e 95% de intervalo confiança (CI). O
software utilizado para a análise estatística foi Stats Direct Ltd (Sale, Cheshire,
Reino Unido). Turnbull e Birnie (2007) obtiveram como resultado que o sistema
autoligado Damon 2 apresentou tempo médio significativamente menor tanto para
colocação (P<0,001) quanto para a remoção (P<0,01) do fio em comparação como
sistema convencional, a ativação de um arco foi aproximadamente duas vezes mais
rápida como sistema autoligado. A economia de tempo médio foi de quase 1,5
minutos de atividade clínica por paciente. Essa diferença no tempo de ativação entre
os braquetes Damon 2 e Mini-Twin tornou-se mais acentuada quanto maior o
diâmetro do fio usado, ou seja, em fases finais de tratamento. Portanto, de acordo
com os autores, tanto o tipo de braquete quanto o diâmetro do fio parecem ser
indicadores significativos para a velocidade de ativação e tempo de atendimento.
30
Miles em 2007, realizou um trabalho in vivo comparando braquetes
autoligados e convencionais durante o fechamento de espaços com mecânica de
deslize. No tratamento ortodôntico com extração de pré-molares existem várias
opções de fechamento deste espaço, sendo dois métodos de mecânica mais
destacados: por deslize ou por molas. Para a pesquisa foram utilizados dezenove
pacientes (para completar vinte arcadas) da clínica do autor da pesquisa, com pelo
menos uma extração de primeiro pré-molar e sem ausência de outros dentes a não
ser terceiro molar. Todas as arcadas foram divididas em dois lados, onde na parte
anterior da mandíbula foram colados braquetes convencionais metálicos e na região
anterior da maxila foi instalado braquete estético ambos com prescrição MBT, em
um lado da retração foram colados braquetes convencionais MBT metálicos e do
outro lado da retração foi colado o sistema autoligado Smart Clip MBT. Contudo, os
pacientes tinham apenas conhecimento do objetivo do trabalho, contudo não
possuiam a informação de qual era o lado com sistema convencional e qual era com
o autoligado para não influenciar na pesquisa. Após o alinhamento inicial foi posto
um gancho soldado na mesial do canino e deixado por cinco semanas. Foram
conjugados os seis dentes anteriores com corrente elástica. Após cinco semanas de
alinhamento foram instaladas molas de Ni-Ti entre o local da exodontia até o gancho
do primeiro molar sendo esta aberta de 6-9mm e presa no gancho do canino. O
espaço entre as faces mesial do gancho canino e do aspecto distal do gancho do
primeiro molar intra-oral foi medido utilizando um paquímetro digital (150 milímetros
ECP-015D DigiMax paquímetro, MooreeWright, Buchs, Suíça) com precisão de
0,1mm. Foram tomadas três medições, e, se houvesse alguma discrepância, os
dois mais próximos foram gravados e feita a média. A diferença entre o espaço
inicial e o final da exodontia foi calculado para dar a quantidade total de espaço
fechado e este foi dividido pelo número de meses para dar a taxa de fechamento de
espaço em milímetros por mês. Durante a pesquisa seis indivíduos foram excluídos.
Dois tinham pelo menos um espaço fechado durante a fase de alinhamento inicial,
uma afastou-se, um tinha uma medição não registrada, um teve rompimento do
conjugado anterior resultando em desvio do gancho da distal do canino, e um
rompeu o gancho do molar durante o fechamento do espaço. A amostra final incluiu
13 indivíduos e 14 arcos (8 do gênero feminino, 5 do gênero masculino; idade média
de 13,1 anos, variando de 11,8 - 29,4 anos; 11 maxilas e três mandibulas). O espaço
médio a ser fechado foi de 4,9 mm. A taxa média calculada de movimento foi de
31
1,1mm por mês para Smart Clip (sistema autoligado) e 1,2 milímetros por mês para
os sistemas convencionais. Com estes valores mostrou-se uma diferença
estatisticamente não significativa entre a média das taxas de fechamento de
espaços na comparação dos braquetes. Miles (2007) concluiu com sua pesquisa
que se utilizando molas de NiTi com prescrição dos braquetes utilizados não ocorreu
diferença nas taxas de fechamento na comparação dos braquetes convencionais e
autoligados.
Araújo, 2008, realizou um trabalho que teve por objetivo analisar a
expressão dos torques dentários em pacientes com aparelho fixo autoligado, com a
ajuda de tomografias computadorizadas. Para isso, a amostra utilizada foi de dez
pacientes selecionados para o tratamento ortodôntico, no departamento de PósGraduação de odontologia da Universidade Metodista de São Paulo. Os critérios de
inclusão na pesquisa foram: ter dentição permanente completa (exceto terceiro
molar), não apresentar agenesias na região anterior, possuir apinhamento maior ou
igual a quatro mm e ausência de problemas verticais, transversais ou ânteroposteriores severos. A avaliação clínica dos indivíduos foi o método usado para
avaliação dos critérios de inclusão. Durante a seleção da amostra, foram
selecionados seis pacientes do gênero masculino e quatro do feminino,
apresentando idades entre 12 e 32 anos. Além da documentação ortodôntica
habitual, foram realizados exames de tomografia computadorizada volumétrica para
obterem-se as mensurações propostas pela pesquisa. Estas foram feitas em dois
tempos: ao início do período de tratamento, antes da colocação do aparelho
ortodôntico (T1) e ao final do período de nivelamento, concluída a utilização do fio
0,019” x 0,025” (T2). Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento
ortodôntico sem exodontias, utilizando braquetes Damon 2 da presecrição padrão.
A colagem dos aparelhos foi realizada por um único operador. Após iniciou-se a
instalação dos fios ortodônticos, primeiramente o 0,014” NiTi, seguido por 0,016” x
0,025” NiTi e 0,019” x 0,025” aço inoxidável, conforme preconizado o sistema
Damon. Esta sequência teve um intervalo mínimo de 10 semanas. O equipamento
utilizado para os exames foi o tomógrafo computadorizado volumétrico NewTom,
cujo modelo é DVT-9000 e o software QR-DVT 9000 foi empregado para a
reformatação das imagens e mensuração das inclinações dentárias dos dentes
anteriores de canino à canino, superior e inferior. Para a confiabilidade dos
32
resultados, realizou-se teste de erro para todas as mensurações, após sete dias da
primeira medição, em 100% da amostra. O resultados encontrados foram
submetidos aos testes de erro casual e sistemático, com a fórmula de Dahlberg e o
teste “t” pareado, respectivamente. A autora observou que as inclinações dos dentes
do segmento anterior apresentaram aumento, em especial, nos caninos e incisivos
laterais superiores e incisivos centrais e laterais inferiores. Foi vista a incapacidade
do fio 0,019” x 0,025” aço de reproduzir os torques indicados na prescrição do
aparelho utilizados nesta pesquisa. De acordo com o trabalho os dentes
apresentavam valores de inclinação diferentes da prescrição, tanto no início quanto
no final do tratamento.
Em 2008, Paduano et al realizam um trabalho cujo objetivo foi comparar a
velocidade de ativação dos braquetes autoligados em relação aos convencionais.
Para a pesquisa foi utilizada uma amostra de cinqüenta pacientes que já estavam
agendados para o tratamento ortodôntico fixo, destes 28 eram homens e 22 eram
mulheres, com faixa etária entre 12-30 anos. Foram incluídos na pesquisa os
pacientes com dentição completa (exceto terceiro molar) e que concordaram com o
protocolo do trabalho. Foram excluídos do estudo pacientes que necessitavam de
tratamento com exodontias. Os indivíduos foram divididos em 5 grupos (cada uma
composta por 10 pacientes). Os seguintes sistemas de braquetes foram utilizados:
SmartClip (3M, Monrovia, CA – EUA); Inovação (GAC, Bohemia, NY – EUA); Time 2
(AmericanOrtodontia, Sheboygan, WI, EUA) ; GAC Ovation (ligaduras metálicas) e
GAC Ovation (com ligaduras elásticas), sendo todos de prescrição Roth. Com o
alinhamento concluído em todos os pacientes, foi intalado o fio 0,019x0,025 para
completar o nivelamento. O tempo necessário para remover a ligadura do arco
0,019x0,025 foi medida para todos os 50 pacientes por meio de um cronômetro. O
arco foi posicionado a partir do quadrante direito superior em todos os pacientes,
sempre de distal para mesial, tanto na arcada superior quanto na inferior.
Instrumentos específicos para cada um dos aparelhos autoligados foram usados
para abrir / fechara ranhura dos braquetes. O tempo necessário para a ativação do
aparelho, seja convencional ou autoligado, foi executado por um único operador. A
análise estatística das comparações do tempo de ativação da arcada superior e
inferior para os cinco tipos de braquetes diferentes foi realizada por meio de one-way
análise de variância (ANOVA) com teste de post hoc de Tukey. Todos os cálculos
33
estatísticos foram realizados comum software de estatística (SPSS13.0, SPSSInc,
Chicago, IL, EUA). Os autores obtiveram como resultado (Tabela 1) que o tipo de
braquete tem sim influência no tempo de consulta. O sistema de braquetes
autoligados demonstrou ser mais rápido na remoção e colocação de fios na fase
final de tratamento ortodôntico. O mecanismo de abertura e fechamento do clipe
deste tipo de braquete pode influenciar nesta velocidade. Não houve diferença
significativa no tempo necessário para remover os fios entre os braquetes
convencionais ligados com elástico e os braquetes autoligados, superiores e
inferiores. O tempo médio necessário para remover os arcos amarrados com
ligaduras metálicas foi significativamente maior que os braquetes autoligados e
convencionais ligados com ligaduras elásticas.
Tabela 1- Tempos médios (segundos) para a remoção do fio ou ligadura por arco. NS: não houve
diferença significativa; S: significa diferente em P <0 .05.
Fonte: PADUANO S. et al. 2008.
Pandis et al, em 2008, elaboraram um estudo cujo objetivo foi avaliar
comparativamente as forças geradas a partir do sistema de braquete convencional e
autoligado durante o nivelamento e estágio final de alinhamento, especificamente
para a primeira ede segunda ordem do movimento. Para o trabalho os autores
fizeram uso de três tipos de braquetes: convencional (Orthos 2, Ormco, Glendora,
34
Califórnia), autoligado passivo (Damon 2, Ormco) e autoligado ativo (InOvation-R,
GAC, Bohemia, Nova Iorque), todos com slot 0,022 e prescrição idêntica. Foram
confeccionadas réplicas em resina (Palavit G, HeraeusKulzerGmbH, Hanau,
Alemanha) a partir do modelo original da mandíbula de um paciente em tratamento.
Deste modelo foram removidos os primeiros pré-molares a fim de permitir a
colocação de um sensor. Os braquetes foram colados de segundo pré-molar à
segundo pré-molar. Um fio 0,014x0,0025 NiTi (Ormco) foi colocado nos braquetes
colados no modelo preveamente produzido que foi montado seqüencialmente em
um sistema de simulação (OMMS). No local correspondente à retirada dos prémolares foi montado em um adaptador especial para o sensor OMSS. Este sistema
é composto de sensores capazes de medirem a força e momento em todos os três
planos do espaço simultaneamente. Estes sensores são montados em uma mesa de
posicionamento com motor com total mobilidade, enquanto todos os componentes
mecânicos são construídos em uma câmara com temperatura controlada. Este
sistema pode executar várias medições, e a curva da resultante da força de deflexão
são gravadas, facilitando assim o estudo das cargas que simulam os movimentos
dentários ortodônticos. Uma vez que o modelo construído foi instaldo no OMSS e o
braquete correspondente foi montado no sensor, o modelo foi posicionado e teve
inicio os testes. Movimento de intrusão-extrusão simulada de 2 mm de 0,1 mm de
incremento e um movimento vestíbulo-lingual de 1 mm de 0,1 mm de incremento
foram realizados. Cada simulação foi repetida cinco vezes para cada faixa grupo, e
em todos os testes de um novo arco e ligaduras elastoméricas foram usados. Os
valores de força / deslocamento no movimento simulados foram registradas pelo
software OMSS. Os valores máximos absolutos das forças geradas pela
manipulação na primeira e segunda ordens de movimentação na OMSS foram
analisados estatisticamente usando 2-way ANOVA com suporte e direção de
deslocamento como preditores. Diferenças entre os grupos foram ainda mais
analisados com o teste de Tukey de comparações post-hoc com a taxa de erro
fixada em 0,05. Os autores obtiveram como resultado que na correção de primeira
ordem, o braquete autoligado ativo Ovation-R mostrou uma força 40% menor na
direção lingual, atribuída à seu mecanismo de fechamento compatível; nenhuma
diferença foi observada entre os braquetes Damon2 e convencional com relação a
geração de força durante o movimento vestíbulo-lingual. Na correção de segunda
ordem (movimento de intrusão ou extrusão), os braquetes autoligados exerceram
35
uma força 20% menor do que o sistema convencional testados neste estudo.
Conforme os autores, o padrão idêntico da curva de deflexão de força entre os tipos
dobra que foram testestados parece ser ditada pelas características do fio ao invés
do mecanismo do braquete.
Reicheneder et al (2008), realizaram um estudo comparativo sobre a força
de atrito gerada em braquetes autoligados e convencionais. Para isso os autores
utilizaram quatro tipos de braquetes metálicos autoligados: Speed (Strite Industries
Ltd, Cambridge, Ontário, Canadá), Damon 2 (Ormco, Orange, Califórnia, EUA), InOvation (GACInt.,Bohemia, New York,EUA) e Time (Adenta, Gilching, Alemanha),
bem como os três tipos de braqutes convencionais: Time (Adenta), VitóriaTwin (3M
Unitek, Monrovia, Califórnia, EUA), e Discovery (Dentaurum JP Winkelstroeter KG,
Ispringen, Alemanha). É importante destacar que enquanto os braquetes autoligados
Speed, In-Ovation, e Time são braquetes interativos, o Damon2 é um braquete
autoligado passivo. O braquete Time pode ser usado tanto como autoligado quanto
como convencional. Foram utilizados dez braquetes de cada tipo, arcos de aço
inoxidável (Dentaurum), de três diferentes dimensões 0,017×0,025; 0,018×0,025 e
0,019×0,025. Os braquetes convencionais foram ligados com ligaduras elásticas
(Dentalastics, Dentaurum). Todos braquetes, exceto Damon 2, utilizados neste
estudo tem um slot de 0,022×0,028 e prescrição Roth sendo todos de primeiro prémolar superior. O braquete Damon 2 também era de primeiro pré- molar superior
contudo seu slot era 0,022×0,027. A fricção foi testada 20 vezes para cada
combinação braquete/fio usando uma máquina de testes Zwick com fios de aço
inoxidável em três dimensões diferentes.
Os dados foram analisados
estatisticamente com comparações sem sinal de todas as combinações braquete/fio
usando de Mann-WhitneyU-test e games-Howell. Os resultados mostraram que a
força de fricção dos braquetes analizados dependia principalmente da dimenção do
fio. Os braquetes autoligados apresentaram valores menores de atrito do que os
braquetes convencionais apenas com o fio 0,018×0,025. Já nos fios de calibre
0,017×0,025 e 0,019×0,025, os braquetes convencionais demonstraram menores
forças de atrito do que os de autoligados. Quase todos os braquetes testados
apresentaram os menores valores de fricção com o fio 0,018×0,025, com exceção
do braquetes convencional Time. O menor atrito para este braquete foi encontrado
com o fio 0,019×0,025. O atrito gerado pelos braquetes autoligados foi 45 a 48%
36
mais baixo com o fio 0,018×0,025 em comparação com os outros dois fios testados.
O atrito dos braquetes autoligados foi menor apenas com o fio 0,018×0,025. Com
dimensões de fio de 0,017×0,025 e 0,019×0,025, o atrito dos braquetes
convencionais foi menor. Houve uma diferença significativa no atrito entre os
braquetes convencionais e autoligados com todas as dimensões do fio. Foi
observado que a dimensãodo fio teve uma forte influência sobre o atrito de
braquetes autoligados, contudo nos sistemas convencionais a infuência da
espessura do fio sobre a força de atrito gerado foi menor.
Fernandes et al fizeram, em 2008, uma revisão de literatura sobre sistemas
de braquetes autoligáveis estéticos. Para aliar menor atrito e maior rapidez no
tratamento Russell em 1935 apresentou o sistema Russell Lock, na qual a retenção
do fio do interior do braquete se dava através de um sistema mecânico acoplado na
face vestibular do artefato. Este sistema foi aprimorado por Wildman em 1972. Em
busca de estética, ocorreu o advento dos braquetes autoligaveis na qual o
dispositivo era confeccionado com matérias não metáticos suprindo esta demanda
por estética. De acordo com o autor desta revisão de literatura os braquetes
estéticos podem ser compostos de diferentes materiais sendo a matriz cerâmica e
resinosa as mais utilizadas, pois apresentam coloração semelhante a da estrutura
dental. Os braquetes cerâmicos são compostos por óxido de alumínio (99,9%),
podendo se diferenciar no modo de fabricação podendo obter a denominação de
mono ou policristalinos. O policarbonato é o principal componente das matrizes
resinosas. Conforme ainda os mesmos autores, para aumentar a resistência,
estabilidade e manutenção da cor foram incorporados reforços cerâmicos e de fibra
de vidro. Os incrementos cerâmicos são observados nos sistemas autoligados Opal
(Ultradent) e os de fibra de vidro no modelo Oyster (Gestenco) e Damon 3 (Ormco)
(FIG 15 e 16). Segundo Fernandes et al (2008), o único modelo de braquete
translúcido autoligado é o In-Ovation (GAC) não confeccionado em policarbonato,
sua matriz cerâmica é composta de uma associação de matriz policristalina com liga
de aço inoxidável. Da presente revisão o autor conclui que os braquetes estéticos
autoligados seriam uma boa alternativa, pois aliam estética, diminuição do atrito,
menor tempo de tratamento e conforto ao paciente.
37
FIGURA 15 - Braquetes confeccionados em policarbonato em vista frontal. (A) Braquete autoligável
Opal (Ultradent®); (B) Braquete autoligável Oyster (Gestenco®); (C) Braquete convencional Blonde
(GAC®). Notar a cobertura estética rebatível em posição (1) fechada e (2) aberta.
Fonte: FERNANDES, D.J. et al. 2008.
FIGURA 16 - Braquetes confeccionados em policarbonato em vista lateral. Comparação de dois
sistemas autoligáveis (A) Opal (Ultradent®) e (B) Oyster (Gestenco®) em comparação com o (C)
Braquete convencional Blonde (GAC®). Observar a cobertura estética rebatível em posição (1)
fechada e (2) aberta. Fonte: FERNANDES, D.J. et al. 2008.
38
Em 2008 Lenza realizou um trabalho que teve por objetivo discutir, através
de revisão de literatura, se os braquetes autoligados eram o futuro da ortodontia.
Conforme o autor, a ortodontia como especialidade evoluiu associando uma
constante procura por inovações tecnológicas para viabilizar o avanço da ciência.
Nos últimos anos pode-se observar um grande aumento do uso de aparelhos pré
ajustados com tecnologia de dispositivos autoligados que, segundo seus criadores,
associados a fios superelásticos e expansivos permitem um tratamento com: forças
fisiológicas, contínua movimentação dentária, menor necessidade de exodontia de
pré-molares, baixo nível de atrito e menor período de tratamento. Apesar do uso dos
aparelhos autoligados serem recentes, sua descoberta foi descrita pela primeira vez
em 1935 por Stolzenberg. Conforme Graber (2005), toda filosofia de tratamento
ortodôntico deveria ser baseada em evidências científicas, no entanto atualmente
com as agressivas campanhas de marketing tem sido observado o uso
indiscriminado de aparelhos autoligados independentemente do padrão facial ou tipo
de má oclusão. Em casos de apinhamento severo, o tratamento iria resultar em uma
vestibularização dos incisivos e conseqüente expansão dos arcos tendo por objetivo
o alinhamento e nivelamento dos dentes, porém com um prognóstico duvidoso
quanto à estabilidade. De acordo com a revisão de Lenza (2008), Peck (2008) e
Rinchuse (2007) ressaltam que além de comprometer o prognóstico do tratamento, a
quantidade de expansão transversal pode resultar em risco de induzir danos
iatrogênicos aos tecidos periodontais tais como recessões gengivais e deiscências
ósseas. Conforme Zachrisson (2007) existe a necessidade de um número maior de
estudos a respeito dos efeitos da expansão causados pela junção de arcos
expansivos e braquetes autoligados. Lenza (2008) concluiu sua revisão ressaltando
que não se pode permitir que ocorra a substituição dos princípios fundamentais da
ortodontia pelo modismo de uma técnica nova.
Pandis, Eliades e Bourauel (2009), realizaram um estudo cujo objetivo foi
avaliar comparativamente as forças geradas, durante a fase de alinhamento, com
braquetes autoligados e convencionais.
Para o presente estudo foram
confeccionadas réplicas de resina (Palavit G, Heraeus KulzerGmbH, Hanau,
Alemanha), a partir do modelo de gesso do arco mandibular de um paciente. Foram
utilizados três tipos de braquetes: conventional Orthos 2 (Ormco, Glendora,
California, USA), o autoligado passivo Damon 2 (Ormco) e o autoligado ativo In-
39
Ovation R (GAC, Bohemia, New York, USA), sendo que todos apresentavam slot
0,022”. Os braquetes foram colados nas réplicas de resina de segundo pré-molar à
segundo pré-molar. O nivelamento e alinhamento ortodôntico da arcada dentária
foram simulado sobre a medição do Orthodontic Measurement and Simulation
System (OMSS). Em três locais foram feitas as medições : incisivo lateral, canino e
primeiro pré-molar do quadrante direito. O fio 0,014” NiTi (Ormco), foi inserido nos
braquetes já colados no modelo de resina e este por sua vez foi montado sobre a
mesa OMSS. Os dentes as serem avaliados foram removidos do modelo a fim de
instalar o sensor. Um total de 10 repetições foram realizadas para cada medição,
com braquetes e fios novos para a cada tentativa. Os valores de força foram
analisados
estatisticamente,
usando
uma
análise
simples
de
variância
separadamente para cada localização dentária e registrado nos três planos do
espaço. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando a versão Minitab
14.1 Statistical Package (MinitabInc., State College, Pensilvânia, USA). Os autores
observaram que no incisivo lateral ocorreu um movimento extrusivo e lingual, com a
Damon 2 obteve-se o menor nível de força no plano vertical (intrusão-extrusão) e do
grupo dos braquetes autoligados geraram a maior força na direção vestíbulo-lingual.
Já no canino a tendência de extrusão e lingualização do dente, o braquete Damon2
gerou a maior força vertical; nenhuma diferença foi encontrada entre os três
sistemas de braquetes com relação aos movimentos vestíbulo-lingual. Enquanto nos
pré-molares a maior força gerada no sentido vertical foi induzida pelos braquetes
convencionais. Os momentos aplicados pelos três sistemas de braquetes seguiu a
tendência geral: no eixo vertical, os braquetes autoligados exercem forçasmenores
as suas contrapartesconvencionais. Já no sentido vestíbulo-lingual, os braquetes
autoligados geram maior força em comparação com o sistema convencional.
Leal em 2009 realizou um trabalho in vitro que teve por objetivo comparar o
atrito gerado por braquetes convencionais, estéticos e autoligados quando utilizado
fios retangulares. Para a pesquisa, o autor fez uso de 120 braquetes, destes 60
foram de primeiro pré-molar superior direito e 60 foram de segundo pré-molar
superior direito, de seis marcas comerciais assim distribuídos: 20 braquetes
metálicos convencionais Gemini com prescrição Roth (Unitek-3M); 20 braquetes
cerâmicos convecionais Transcend com prescrição Roth (Unitek-3M); 20 braquetes
cerâmicos convecionais Clarity com prescrição Roth (Unitek-3M); 20 braquetes
40
cerâmicos convecionais Inspire com prescrição Roth (Ormco); 20 braquetes
autoligados cerâmicos Clarity com prescrição MBT (Unitek-3M); 20 braquetes
policarbonato Damon 3 com prescrição Damon (Ormco). Todos os braquetes
apresentavam slot 0,022” x 0,028”, com excessão do sistema Damon 3 cujo slot é
0,022” x 0,027”. Para todas as marcas comerciais, 10 braquetes eram de primeiro
pré-molar e 10 de segundo pré-molar. Foram utilizados também 180 segmentos de
fio de aço inoxidável divididos igualmente em três espessuras: 0.017” x 0.025”;
0.019” x 0.025” e 0.021” x 0.025”. Para os braquetes convencionais foi utilizada
ligadura elástica transparente (Unitek-3M). Como corpo de prova, foram construídas
30 placas nas quais foram colados dois pares de braquetes, sendo que o primeiro
par foi colado com angulação zero e o segundo par com uma angulação de segunda
ordem de três graus (FIGURA 17). Os braquetes foram colados sob a placa com um
adesivo a base de éster de cianoacrilato e resina composta híbrida. Tanto os
segmentos de fio bem como as ligaduras elásticas, para os braquetes
convencionais, foram utilizados apenas uma vez por experimento. A máquina
utilizada para a realização dos testes foi à máquina universal de ensaios “Instron
modelo 4457”. Esta máquina continha duas pinças, uma superior e uma inferior
(para apreender a placa metálica à máquina de ensaios). Na pinça superior foi
acoplada a célula de carga de 10 kgf, que permitia a movimentação do fio na
canaleta do braquete por meio de tração (Figura 18). Os testes inciaram do fio de
menor para o maior de espessura. As forças de tração foram determinadas pela
máquina de ensaios por meio de um software SERIE IX. A célula de carga registrava
os valores de força necessária para mover o fio entre os braquetes. Após a
realização dos testes o autor concluiu que o atrito é influenciado tanto pela
angulação quanto pelo tipo de braquete e diâmetro do fio. Os braquetes autoligados
Clarity e Damon apresentaram níveis de atrito estatisticamente menores quando
comparados aos convencionais, com ou sem angulação. Já na comparação entre os
sistemas autoligados Damon e Clarity, o último obteve menor geração de ficção
quando comparado ao segundo exceto no fio 0.021” x 0,025”. Quando comparados
os convencionais entre si, o braquete Gemini foi o que apresentou o menor nível de
atrito.
41
A
B
Figura 17- Corpo de prova com 0° (A) e 3° (B).
Fonte: LEAL, R.S. 2009.
Figura 18- Ensaio de tração com braquetes sem angulação entre si.
Fonte: LEAL, R.S. 2009.
Cordasco et al (2009), realizaram um estudo in vitro sobre a força de atrito
gerado entre o conjunto braquete/fio no sistema autoligado passivo. Para pesquisa
os autores utilizaram três braquetes passivos autoligados sendo todos Damon SL2
SDS (Ormco, Amersfoort, Netherlands) e tendo um slot de 0,022×0,028, com uma
prescrição de -7 graus de torque e 2 graus de angulação. Apenas um tipo de
braquete foi utilizado nesta pesquisa, a fim para evitar a falta de homogeneidade nos
dados devido a diferentes torques e angulações da prescrição, e braquetes de
diferentes larguras. Os três braquetes foram montados no mesmo set-up a fim de
mediras forças de atrito entre o set-up e o fio. O braquete central foi posicionado um
42
mm maior do que os outro são longo de uma linha horizontal, a fim de ter três
braquetes verticalmente desalinhadas (FIGURA 19). A distância interbraquetes foi
11 mm. O experimento foi realizado por meio de três braquetes, uma vez que pode
simular um segmento desalinhado da arcada dentária. Foram confeccionados trinta
e seis set-ups, totalizando 108 braquetes para o estudo. O mesmo tipo de fio (0,014
níque-titânio 'A' Companhia SDS, Ormco) foi empregado em todos os experimentos.
Doze set-ups foram testados a fim de medir as forças de atrito cinético entre o fio e o
sistema autoligado desalinhado. Vinte e quatro set-ups foram utilizados como
controle, destes doze set-ups testaram os braquetes metálicos do sistema
convencional amarrados com fio de aço inoxidável e os outros 12 com ligaduras
elastoméricas. Cada braquete e fio foram testados apenas uma vez para excluir a
influência de desgaste. Como resultados os autores poderam observar forças de
atrito significantemente menor para os braquetes autoligados passivos quando
comparados com sistema convencional com ligaduras elásticas ou metálicas;
também foi visto que quando o fio desliza passivamente através do braquete
autoligado, a presença de forças de atrito mais leves em uma parte do arco aumenta
o alinhamento e nivelamento. Não foram diagnosticadas diferenças significativas, em
termos de forças de atrito, quando se comparam ligadura metálica e elástica.
Figura 19 - Set-up, incluindo três braquetes autoligados passivos. Os braquetes testados foram
individualmente ligados a um suporte de metal.
Fonte: CORDASCO, G. et al. 2009.
Sampaio (2009) realizou uma pesquisa com o intuito de comparar a
resistência friccional em braquete autoligado metálico e convencional. Para a
pesquisa foram empregados dois tipos de braquetes, ambos de aço inoxidável,
sendo um autoligado ativo (In-Ovation-GAC) e outro convencional (Morelli), sendo o
43
último apreendido por ligadura elástica modular Sili-ties (GAC). Foram também
utilizados dois tipos de fios: Ni-Ti (Morelli) e um de aço inoxidável (Morelli) ambos
0,019” x 0,025”. Os braquetes foram colados em uma placa de acrílico, fixados com
adesivo universal a base de cianoacrilato. Um terceiro braquete (edgewise standard
não pré-ajustado) também foi incluído na placa somente como artefato para a
fixação da placa a máquina de ensaio. Os três braquetes foram montados
perfeitamente alinhados no sentido vertical e horizontal, evitando com isso
angulações, inclinações ou troques. Foram confeccionadas seis placas, com três
braquetes convencionais e três autoligados, sendo que cada placa foi submetida a
seis testes com três fios de aço e três de NiTi, totalizando 36 ensaios. Para os
ensaios foram utilizados a Máquina de Dobramento AN8032 com célula de carga de
222,41N. Como resultado a autora pode constatar nos braquetes convencionais,
forças médias semelhantes tanto para os fios de aço quanto para os fios NiTi
enquanto nos autoligados obteve-se forças de atrito menores quando utilizado fios
de NiTi. Os últimos apresentaram valores médios de força de fricção de menor
magnitude quando comparados com o sistema convencional. Visto os resultados, a
autora conclui que estes apontam tendências de comportamento das forças de atrito
para cada conjunto fio-braquete, contudo ainda necessitam-se pesquisas de maior
amostragem para obtenção de resultados mais conclusivos.
Miles em 2009 realizou uma revisão de literatura questionando se realmente
os braquetes ortodônticos autoligáveis realizam tudo à que eles se propõem. Os
braquetes autoligáveis ganharam popularidade prometendo tratamento com baixa
força de fricção, maior rapidez, menos dor, reposicionamento de língua e consultas
mais rápidas. De acordo com Shivapuja e Berger (1994) e Pizzoni, Raunholt e
Melsen (1998) em pesquisa in vitro observaram que quando comparado com os
braquetes convencionais, os autoligados apresentaram menor atrito. Damon (1998)
ressaltou que no braquete desenvolvido por ele a diminuição da força fricção é o
fator de maior importância. Quando comparada a rapidez do tratamento com
braquetes autoligados encontrou-se que, no trabalho de Miles (2005) que comparou
braquete autoligado Smart-Clip com o sistema convencional instalado na mandíbula
e examinou aredução inicial daapinhamento ao longo das primeiras 20 semanas de
tratamento e observou-se que não houve diferença entre os dois tipos de braquetes.
Já em estudo semelhante, Miles (2006) realizou a comparação entre o Damon 2
44
(braquete autoligado) e um aparelho convencional e também não houve alterações
clínicas entre os braquetes. Pandis e Eliades (2007) em seu estudo encontraram
alteração clínica quando utilizado fio de secção retangular. Quando o autor da
revisão questiona sobre a expansão dos arcos quando utilizado aparelho autoligado
encontrou na pesquisa de Franchi, Baccetti, Camporesi, Lupoli (2006) que quando
comparada com o a expanção causada pelo braquete convensional, nos braquetes
autoligados foi descrito um aumento de 1.7mm; contudo em estudo similar de
Germane N, Lindauer SJ, Rubenstein LK, Revere JH, Isaacson (1991) foi
encontrado uma expansão de 0,3 à 0,6 mm no perímetro do arco o que, segundo os
autores, seria clinicamente insignificante. Quando Miles (2009) questiona se o tempo
de cadeira do paciente durante as manutenções é menor, na literatura consta que os
aparelhos autoligados foram introduzidos quando não havia ligaduras elásticas
somente em aço, porém no estudo de Berger e Byloff (2001) em seu estudo
comparando quatro tipos de braquete autoligados, braquete convencional com
amarrilho e aço e braquete convencional com ligadura elástica, observaram que
quando comparado o autoligado com o convencional associado à ligadura elástica a
primeira foi de 2-3 minutos mais rápida e na comparação dos autoligados com o
convencional com amarrilho metálico a diferença foi de 10-12 minutos. Essas
economias de tempo modesto, no entanto, representam apenas uma pequena
fração do real tempo de cadeira durante uma visita de tratamento ortodôntico. Miles
(2009) em sua revisão de literatura concluiu que não há evidência clínica da
diminuição do tempo de tratamento; não há evidência que altere a forma o arco e o
tempo de manutenção não se alteram.
No ano de 2009, CASTRO escreveu uma revisão de literatura sobre
aparelhos autoligados questionando eficiência x evidências científicas. Atualmente
os braquetes autoligados, de acordo com a autora, tem sido considerado como um
diferencial no campo ortodôntico visto que este tipo de braquete se propõe a realizar
um tratamento de excelência em um menor período de tempo e com um número
menor de consultas. Porém a não existência de dados que comprovem esta
superioridade à longo prazo torna os braquetes autoligados questionáveis.
De
acordo com Stolzenberg (1935) e Harradine (2008), este tipo de braquete não é uma
novidade do mercado atual sendo descrito pela primeira vez por Russel (1935) onde
o arco era fixado e pressionado dentro da canaleta dos braquetes Edgewise por
45
meio de um parafuso, no entanto, segundo Thomas (1998) seu alto custo e a
fragilidade das peças fizeram com que estes não tiveram a popularidade que
mereciam. Ao longo das décadas de 80 e 90 foram desenvolvidos vários modelos
de braquete autoligado e no início do século XXI surgiu o primeiro sistema estético
deste tipo de braquete produzido em fibra de vidro e um polímero para o reforço da
estrutura. Miles (2007) em seu estudo comparando a taxa de retração em massa
com braquete convencional e autoligado observou que não ocorreu diferença no
tempo de retração entre estes dois tipos de sistemas. Pandiz (2007) em seu estudo
sobre comparou o tempo de alinhamento de apinhamento inferior com braquete
convencional e Damon II e encontrou em sua pesquisa que não se observou
diferença no tempo para a correção do apinhamento. Pellegrini em 2009 pesquisou
a retenção de placa bacteriana durante o tratamento ortodôntoco com braquetes
autoligados e convencionais com amarrilho elástico e pode observar que no primeiro
houve um acúmulo menor de placa em relação ao segundo. Também em 2009,
Ehsani fez um estudo in vitro para avaliar a quantidade de força de fricção em
braquetes convencionais e autoligados e se pode concluir que quando comparado
ao convencional o braquete autoligado apresenta menor atrito quando utilizado arco
redondo de baixo calibre e na ausência de angulação; no entanto não foram
encontradas evidências cientifica que posam comprovar a baixa fricção dos sistemas
autoligados guando feito uso de arcos retangulares. A autora conclui com o seu
resumo de literatura que os braquetes autoligados ainda não apresentam
superioridade mecânica em relação aos convencionais, visto seu maior custo. Foi
ressaltado ainda que o uso do sistema autoligado de forma intempestiva não é a
melhor conduta, este fato se deve a falta de estudos sobre estabilidade do
tratamento em longo prazo. De acordo com Castro (2009), somente há mudança de
paradigma quando há evidência científica.
Kochenborges em 2009 realizou um estudo in vivo avaliando as alterações
dentárias e do perfil obtidas no tratamento ortodôntico com braquetes autoligados. A
amostra do trabalho foi composto por 18 indivíduos, dentre eles 12 do gênero
masculino e 6 do gênero feminino, com idades entre 12 e 20 anos , com má oclusão
de Classe I e presença de apinhamento dentário de 4 à 15 mm. Cada paciente
realizou duas teleradiografias laterais sendo uma no início e outra no final do
tratamento, todas avaliadas por um único técnico e feitas em uma única máquina na
46
Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo. Foram feitos
também dois modelos de gesso sendo o primeiro no inicio do tratamento feito para
documentação ortodôntica e o segundo na sessão em que o aparelho foi removido,
sendo estes modelos submetidos ao cálculo da discrepância pela técnica de
VIGORITO (1986). Todos os pacientes da amostra foram submetidos ao tratamento
ortodôntico sem extração dentária com braquetes Damon 2 e prescrição padrão. A
montagem e manutenção do tratamento foram realizadas por um único operador. A
seqüência de fios utilizada foi: 0.014”NiTi, 0.016” x 0.025” NiTi e 0.019” x 0.025” de
aço inoxidável. O intervalo da troca dos fios era realizada em um período mínimo de
10 semanas sendo que não foi utilizado nenhum tipo de ancoragem ou intervenção
ortopédica que pudesse alterar a posição mésio-distal, vertical ou a inclinação dos
dentes anteriores. Como resultado foi encontrado que os incisivos centrais
superiores não apresentaram alterações significativas no sentido ântero-posterior,
bem como também foi não observado alterações no perfil facial . Ao contrário dos
dentes superiores, nos inferiores centrais inferiores ocorreu uma vestibularização
estatisticamente significativa principalmente pelo movimento da coroa. Quanto às
dimensões transversais, na maxila houve um aumento significativo, com exceção do
canino, principalmente em função da inclinação vestibular das coroas em especial
na região de pré-molares. Já na mandíbula, as alterações transversais também
apresentaram um aumento estatisticamente significativo, com exceção da medida
inter-cervical do canino. Assim como observou-se na arcada superior, na arcada
inferior este aumento também se dá principalmente a inclinação vestibular das
coroas com maior intensidade na região de pré-molares.
Em 2009, EHSANI et al realizaram um trabalho cujo objetivo foi comparar a
quantidade de força de atrito gerada em braquetes autoligados e nos sistemas de
braquetes ortodonticos convencionais, através de estudos in vitro relatados na
literatura. Para a pequisa, uma busca sistemática informatizada de bancos de dados
eletrônicos foi feita no Medline, PubMed, Embase, Cochrane Library, Web of
Science no período até abril 2008. A estratégia de pesquisa foi ((Orthodontic
suporte) ou (exp Brackets Ortodônticos) e (Ligat auto Ou ligadura self)). Não foram
aplicados limites à pesquisa eletrônica e artigos duplicados foram identificados e
removidos. Os resumos dos resultados obtidos foram analisados e os que se
enquadravam na selecção inicial foram identificados. Foram excluídos nesta fase
47
documentos que fosse descritivos, editorial, carta, in vivo, não investigando
braquetes autoligados, ou estavam estudando outras propriedades dos braquetes
autoligados, em vez de fricção.
Para artigos que não tinham qualquer resumo,
exceto o título disponíveis no Medline / PubMed, o texto completo foi recuperado.
Artigos completos foram obtidos a partir dos resumos / títulos que preencheram os
critérios de seleção inicial. Estes foram então avaliados de acordo com a pontuação
metodológicas para identificar trabalhos de qualidade aceitável (critérios de selecção
final). Qualidade mínima consistia em uma amostra de pelo menos cinco subgrupos
analisados e declaração de P valor e intervalo de confiança para os resultados. As
seleções finais foram acordadas pelos dois pesquisadores. Além disso, uma
pesquisa (manual) secundária foi, então, realizada passando por listas de referência
dos artigos selecionados para identificar qualquer papel que conheceu a inicial
critérios de inclusão, mas foi perdida pela eletrônica pesquisas. O trabalho reuniu
sessenta títulos obtidos a partir Medline e PubMed. Quarenta foram recuperados da
Web of Science, 30 também apareceu no Medline / PubMed. Todos os quatro
artigos recuperados no Banco de Dados Cochran e também foram encontrados
entre os resultados do Medline / PubMed. Depois da retirada de artigos duplicados,
o número total de artigos (de todas as buscas eletrônicas em conjunto) foi setenta.
Com base nos critérios iniciais de inclusão, 46 de 70 resultados foram excluídos com
base em seus resumos. Restaram um total de 24 resultados (a partir da busca
eletrônica) critério de seleção inicial. No entanto, na segunda etapa de seleção, seis
trabalhos foram eliminados porque apresentavam: indeterminado ou pequeno
tamanho da amostra ou não identificavam qualquer desvio-padrão (ou intervalos de
confiança). A busca à mão secundária das listas de referênciados artigos
selecionados resultou em três trabalhos adicionais. Todos preencheram os critérios
de seleção inicial, mas dois foram excluídos na seleção (final) por causa do pequeno
tamanho das amostras (FIG 20). Os artigos selecionados são um resumo dos
principais dados metodológicos e os resultados dos estudos seleciona dos podem
ser encontrados na TABELA 2. EHSANI et al concluíram que em comparação com
braquetes convencionais, o sistema autoligado obtem menor atrito quando
conjugada à arcos redondos de baixo diâmetro, na ausência de torque e em um
arco ideal alinhados. Não há evidência suficiente para afirmar que com fios
retangulares de maior diâmetro, na presença de torque e em arcos com má oclusão
considerável, os braquetes autoligados produzem menor atrito em relação aos
48
convencionais. A maioria dos estudos avaliados concordou que o atrito de ambos os
sistemas, seja o autoligado ou o convencional, é diretamente proporcional ao
diâmetro do fio utilizado.
Figura 20 – Diagrama do sistema de pesquisa bibliográfica.
Fonte: EHSANI, S. et al. 2009.
Tabela 2- Resumo dos artigos selecionados.
Fonte: EHSANI, S. et al. 2009.
Em 2010, Burrow realizou uma pesquisa com o objetivo de comparar as
taxas de retração de caninos superiores utilizando de um lado braquetes
autoligados e do outro braquetes convencionais. Para isso, utilizou-se uma amostra
49
de 43 pacientes (21 Damon 3, 22 Smart Clip, 43 convencionais Victory Series). Os
critérios de inclusão para o estudo foram: má oclusão de Classe II com
vestibularizados incisivos superiores ou apinhamentos e ou má oclusão Classe I
com dentes superiores e inferiores vestibularizados; plano de tratamento com
exodontia do primeiro pré-molare superior e retração dos caninos superiores; e
saúde periodontal excelente. Todos os pacientes que preencheram os critérios de
entraram no estudo, sendo 44% do gênero feminino e 56% masculino com idades
entre 11,3 e 27,6 anos. Em cada paciente foi instalado um braquete convencional
de slot 0,022 em um canino e do outro lado um braquetes autoligado Damon 3 ou
Smart Clip também com slot 0,022. Com o lado esquerdo ou direito para o braquete
autoligado escolhido, usou-se uma seqüência de randomização. Os molares foram
colados com braquetes de Victory Series, e um ATP (arco transpalatino) foi
instalado. Em todos os dentes restantes foram instalados braquetes convencionais
VictorySeries. Os arcos foram nivelados e alinhados antes de começar a retração do
canino. Os caninos foram retraídos com molas de retração Sentalloy GAC (150g). O
canino com braquete convencional estava preso por uma ligadura de aço inoxidável.
As molas de retração estavam ligadas ao gancho do braquete, no caso do Smart
Clipe e do Victory Series o braquete já vem com o gancho de fábrica , e o no caso
do Damon 3 o gancho do é colocado manualmente e frisado ao braquete. A
mecânica de retração iniciou-se no fio 0,018 aço. Os pacientes foram atendidos a
cada quatro semanas (28 dias). Todas as alterações na quantidade de retração
foram medidas intra-oralmente pelo pesquisador utilizando uma régua milimetrada
flexível. A quantidade de retração foi medida a partir da linha média dentária superior
a mesial do canino. A taxa de retração dos caninos foi definida como a distância
percorrida dividida pelo intervalo de tempo necessário para o fechamento do espaço
de extração. Um teste T pareado foi utilizado para comparar aa taxas de retração do
braquete convencional para os braquetes Damon 3 e Smart Clip. Burrow (2010)
obteve como resultado um movimento médio por 28 dias para o sistema
convencional de 1,17 mm. Para o braquete Damon que foi de 0,9 mm e para o
braquete Smart Clip que foi de 1,10 mm. Com isso o autor concluiu que a taxa
de retração é mais rápida com braquete convencional, provavelmente por causa da
largura do braquete de autoligado, levando a uma maior ligação elástica e
resistência ao deslizamento é muito mais determinado por este que por atrito.
50
Chen et al, em 2010, realizaram um trabalho de revisão de literatura que
teve por objetivo identificar e revisar a eficácia, eficiência e estabilidade do
tratamento
com
uso
de
braquetes convencionais. Para
braquetes
isso
uma
autoligados em
busca
comparação aos
eletrônica em
quatro
bases
(PubMed, Web of Science, EMBASE e Cochrane Library) de dados foi realizada, dos
anos de 1966 até a terceira semana de maio de 2009. Foram usados como critério
de inclusão: estudos clínicos que, em comparando braquetes autoligados com
aparelhos convencionais quanto à sua eficiência, eficácia e estabilidade; todas as
idades e gêneros e todos os idiomas. Os critérios de exclusão foram: trabalho invitro, ex-vivo, ou estudos com animais; estudos sem grupo de comparação e
editoriais, opiniões, ou artigos de filosofia, sem temas ou analíticos. As pesquisas
foram feitas com o auxílio de um bibliotecário de pesquisa sênior da Universidade de
Washington. Títulos e resumos de artigos que foram considerados potenciais para a
inclusão foram examinados por, pelo menos, dois avaliadores (SS-HC, J.-EK, o
CLS), sendo que estes artigos foram incluídos com base em acordo de consenso
sobre os critérios acima referidos. Depois de formar uma lista de estudos a serem
incluídos, dois investigadores (SS-HC, J.-EK, CLS) leram os artigos e foram
abstraídos os dados usados para os formulários personalizados. As listas de
referências dos artigos recuperados também foram pesquisadas à mão, de modo
que alguns autores de estudos relevantes foram contatados para informações
adicionais. Quando dois revisores discordavam, um terceiro investigador foi
chamado
para
que
houvesse
um
consenso.
As buscas
eletrônicas identificaram 114 títulos e resumos, destes 22 artigos completos foram
recuperados para revisão. Em última análise, 16 artigos preencheram os critérios de
inclusão
(Figura
21).
Uma
análise foi
realizada
para combinar
resultados
semelhantes em cada categoria usando o gerenciador de revisão (versão5.0,
Copenhagen: Nordic Cochrane Centre, Cochrane
Collaboration,
2008). Os
resultados da revisão de literatura realizada por Chen et al estão descritas na tabela
3. Os autores concluíram que apesar das alegações sobre as vantagens do sistema
autoligado, as provas são geralmente omissas. Não foram encontrados estudos
sobre a estabilidade a longo prazo do tratamento com autoligados que preenchiam
os critérios de inclusão. O tempo de atendimento ao paciente é ligeiramente
encurtado e uma menor vestibularização dos incisivos parecem ser as únicas
51
vantagens significativas
dos
braquetes
autoligados
em
comparação
braquetes convencionais, que são os mais apoidos pela evidência atual.
Figura 21- Diagrama do sistema de pesquisa bibliográfica.
Fonte: CHEN, S.S.H. et al. 2010.
aos
52
Tabela 3- características dos estudos incluídos.
Fonte: CHEN, S.S.H. et al. 2010.
53
Tabela 3 (Continuação) - características dos estudos incluídos.
Fonte: CHEN, S.S.H. et al. 2010.
Em uma revisão de literatura, Cotrim - Ferreira em 2010 analisou a influência
do atrito na mecânica ortodôntica com o objetivo de dar subsídios suficientes ao
ortodontista para que este possa melhorar seu controle biomecânico sobre o
aparelho, com o intuito de unir a agilidade no tratamento com o menor dano tecidual
decorrente da terapia. No momento em que o ortodontista faz uso de um aparelho
fixo para a movimentação dentária, há um deslocamento da canaleta do braquete ao
longo do fio ortodôntico, sendo por sua vez gerada uma força entre estes dois
elementos: o atrito. Conforme o autor existe seis fatores que interferem no atrito
entre o fio ortodôntico e o braquete e que são discutidos ao longo do artigo. O
primeiro fator é à força de tração, que segundo o autor é diretamente proporcional
54
ao atrito, ou seja, quanto maior a força de tração maior também será o atrito gerado.
O segundo fator diz respeito ao fio ortodôntico, e de acordo com Wadhwa (2004)
deve ser subdividido em dimensão transversal do fio (quanto menor a dimensão do
fio menor a fricção gerada), forma da secção transversal (fios de secção redonda
geram uma força de atrito menor quando comparados ao de secção quadrada) e
características da superfície do fio (arcos que apresentam superfícies mais regulares
geram menor fricção). A utilização de alças nos fios ortodônticos minimiza ou até
anula a geração de atrito entre o braquete e o arco. O terceiro fator destacado por
Cotrim-Ferreira (2010) em sua revisão de literatura, diz respeito ao braquete. Apesar
dos braquetes serem confeccionados de liga metálica similares, seus diversos
processos de fabricação influencia na maior ou menor geração de atrito. Shimaru
(2002) e Simoni (2002) realizaram microscopia eletrônica de varredura no interior da
ranhura do braquete e observaram-se defeitos na superfície que podem elevar o
nível de atrito gerado pelo barquete. O quarto fator que o autor desta revisão
observa é o método de ligação fio/braquete. Com o objetivo de trazer maior agilidade
a prática clínica, iniciou-se o uso de ligas elásticas para ligar o arco ao braquete,
porém com isso também ocorreu um aumento da geração de atrito no deslize do
conjunto fio/braquete. Recentemente, aumentou-se a utilização dos braquetes
autoligados para obtenção de uma menor geração de força de atrito. Os braquetes
autoligados são compostos por um clip de abertura e fechamento que apreende o fio
no interior da canaleta, podendo isso ocorrer de forma ativa (faz uma pressão lingual
e empurrando o fio para o interior da canaleta) ou passiva (onde o fio é mantido no
interior do braquete sem fazer força). O quinto fator se refere à saliva e ao biofilme.
O papel destes dois elementos é pouco estudado na literatura, contudo segundo o
autor o meio líquido poderia proporcionar um maior deslize do fio, porém de acordo
com Thorstenson (2001) o coeficiente de atrito não se da por um único fator e sim o
conjunto do material constituinte do fio, o meio ambiente (com ou sem saliva) e
material de fabricação da canaleta do braquete. Laem (2009) em sua pesquisa
realizou microscopia eletrônica de varredura nos fios ortodônticos e de acordo com o
trabalho fios que permaneceram longo tempo em boca apresentaram um grande
número de irregularidades no fio quando comparados aos fios recém-retirados da
embalagem; estas irregularidades poderiam aumentar a fricção no período de
retração. E o último fator destacado por Cotrim-Ferreira (2010) é a geometria do
aparelho ortodôntico. Esta ralação tridimensional entre a canaleta do braquete e o fio
55
ortodôntico sendo como o fator mais importante na determinação do coeficiente de
atrito. Este coeficiente se torna baixo ou próximo de zero no momento em que o fio
de pequena dimensão transversal encontra-se paralelo a canaleta do braquete,
contudo quando o desnível dos dentes aumenta conseqüentemente ocorre também
um desajuste entre o arco e o braquete provocando um crescimento da fricção.
Maltagliati (2010) realizou uma revisão de literatura tendo por objetivo
comparar os braquetes autoligados passivos e ativos. A maior característica que é
destacada como vantagem dos braquetes autoligados se deve ao fato que não há
necessidade de ligadura, eliminando com isso o contato entre o fio e o material de
amarração possibilitando assim uma redução os níveis de atrito nas fases de
alinhamento e nivelamento e também no fechamento de espaços. Todos os
braquetes do sistema autoligado possuem características semelhantes, podendo
assim ser divididos genericamente em dois grupos: passivos e ativos (Tabela 4).
Este tipo de braquete, seja ele ativo ou passivo, possui uma quarta parede móvel
que tem por finalidade converter o slot em tubo. Nos braquetes passivos, a canaleta
é fechada por meio de uma trava que desliza sobre a superfície externa das aletas,
de forma rígida, contudo passivo. Já nos ativos, este fechamento se dá por meio de
um clipe que invade uma parte da canaleta em uma de suas paredes superior ou
inferior. Sims et al. (1993) realizou uma pesquisa onde foi encontrada uma
superioridade do braquete passivo em relação ao ativo quando comparados à
redução de atrito porém ambos quando comparados aos braquetes convencionais
foram superiores. Em outra pesquisa, Harradine (2003) observou que na mecânica
de deslize com fios retangulares, o braquete passivo foi superior. Também
corroborando o achado de Harradine (2003), Thomas, Sherriff e Birnie (1998)
compararam o atrito gerado entre três tipos de braquete: convencional, autoligado
ativo e autoligado passivo, onde observaram que nos fios de menor calibre os
braquetes autoligados (ativos e passivos) atuaram na redução do atrito
aproximando-se de zero, porém à medida que ocorreu um aumento do calibre do fio
passando este a serem de secção retangular, os braquetes passivos foram os que
geraram menor atrito. Read-Ward, Jones e Devies (1997), simularam em laboratório
as angulações geradas pelo mau posicionamento dos dentes e puderam observar
que ocorria um aumento de atrito em todos os braquetes, sejam eles passivos,
ativos ou convencionais; eles puderam concluir que na fase de alinhamento e
56
nivelamento os braquetes ativos e passivos apresentaram performances parecidas.
De acordo com a autora deste artigo, pela literatura revisada não existe diferença
significativa no uso de braquetes autoligados passivos ou ativos durante as fases de
alinhamento e nivelamento. Já no final do tratamento, quando é necessário fechar os
espaços deve-se aliar controle de torque e baixo atrito; se comparado com os
braquetes convencionais, o sistema autoligado apresenta um nível de atrito menor
(até mesmo nos ativos). Segundo ela, quando se trata de eficiência mecânica em
todas as etapas do tratamento ortodôntico os braquetes ativos seriam mais
interessantes, contudo uma situação em que seria vantajoso o uso de autoligados
passivos seria no caso de discrepância de modelo positiva onde há protrusão inicial
dos incisivos e se tem por objetivo o fechamento generalizado de diastemas.
Maltagliati (2010) salienta ainda que para que a adoção de um modo diferente de
tratamento seja válida, é importante que se observe: a eficiência, efetividade, a
versatilidade e a economia de tempo. A autora conclui que as inovações
tecnológicas são, com muita freqüência, difíceis de serem aceitas e as mudanças
são difíceis de serem avaliadas em curto prazo.
Tabela 4- principais modelos de braquetes autoligados disponíveis no mercado, dispostos conforme
marca, nome comercial, principais características e prescrição.
Fonte: MALTAGLIATI, L. A. 2010.
57
O estudo promovido por VOUDOURIS et al (2010) apresentou como objetivo
a comparação
dos níveis de geração de atrito nas diferentes combinações
braquete/fio. Para isso os autores utilizaram seis tipos diferentes de braquetes,
sendo que estes foram divididos em grupos: grupo A - In-Ovation-C (Dentsply/GAC,
Bohemia, NY), grupo B - Damon 3 (Sybron/ORMCO, Glendora, Calif), grupo C Mystique (Dentsply/GAC, Bohemia, NY), grupo D - Clarity (3M/Unitek, St Paul, Minn),
grupo E - In-Ovation-R (Dentsply/GAC, Bohemia, NY) e grupo F - Ovation,
(Dentsply/GAC, Bohemia, NY). Todos os braquetes utilizados foram de canino
superior esquerdo, de prescrição Roth e canaleta 0,022” x 0,028”. Os fios
empregados foram: aço 0,020” (Highland Metals, San Jose, Califórnia), aço 0,019” x
0,025”
(Highland Metals, San Jose, Califórnia) e aço estético 0,018” x 0,018”
(fio Spectra, Dentsply / GAC, Bohemia, NY).
Para os braquetes do sistema
convencional foram usadas ligaduras elásticas (Dentsply / GAC, Bohemia, NY). A
amostra da pesquisa foi de 180 amostras de combinações fio/braquete. Para os
testes foi utilizada uma máquina de testes (Chatillon, TCD 200, CSC Force
Measurement, Agawam, Mass) com célula de carga de um Newton e calibrado para
este estudo de 0-1000g (Figura 22 A). Os
braquetes colados (Transbond XT,
3M/Unitek, St Paul, Minn) em pedestais com suporte de plástico e os fios foram
inseridos em braquetes individualmente (Figura 22 B). A parte superior e inferior do
fio foram fixados na C-shaped da haste acrílico (Figura 22 C). O pedestal onde
foram colados os braquetes foi conectado através de rolamentos para permitir o
deslocamento linear do braquete, ficando assim fio e braquete perfeitamente
alinhados durante cada teste. Para cada conjunto braquete fio foram realizadas 10
avaliações. A forças de fricção geradas foram transmitidas por meio de um software
(Nexygen FM, Low Force Application Measurement software Version 4.2, ItinScale
Co, Brooklyn, NY) e estes por sua vez foram inseridos em um sistema de análise
estatística (Statistics Toolbox for MATLAB, Mathworks Inc, Natick, Mass). Os valores
encontrados com os testes realizados encontram-se no gráfico1. Os autores
concluíram com o trabalho que os braquetes autoligados geram níveis de atrito
menores independente do material do braquete e do fio, contudo determinou-se que
fio de menor calibre (aço 0,020”) produziu menor atrito. Conclui-se também que o
sistema autoligado In-Ovation-C apresentou menor nível de atrito do que os
braquetes com slot metálico.
58
Figura 22- (A) Máquina de testes, (B) instalação do conjunto braquete/fio sendo mostrado e (C)
ilustração ampliada demonstrando a haste C Shaped segurando o fio.
Fonte: VOUDOURIS, J.C. et al . 2010
Grafico 1- Média de resistência de atrito gerado nas diferentes combinações fio/braquete.
Fonte: VOUDOURIS, J.C. et al . 2010.
Em 2011, Pacheco realizou pesquisa in vitro com o intuito de realizar
avaliação do atrito dos braquetes autoligados quando submetidos à mecânica de
deslizamento comparando-os com um grupo de braquetes convencionais. Para isso
59
foram avaliados quatro tipos de braquetes autoligados, sendo que destes dois eram
passivos (Damon 2 e Smart Clip) e dois ativos (Time2 e In-Ovation R) ( fig 22).
Todos os braquetes autoligados usados no estudo eram de incisivo central superior
direito, de canaleta 0,022”x0,028” e de prescrição Roth ( com excessão do braquete
Smat Clip que não produz braquetes com esta prescrição). Os fios escolhidos foram
de aço inoxidável de calibre 0,018” e 0.017”x0.025”. Neste mesmo estudo ainda foi
utilizado um grupo controle com braquetes convencionais de aço inoxidável da
marca Dynalock associados a ligaduras convencionais Dispens-A-Stix. Foi realizado
um total de 400 testes, sendo que foram pegas 20 unidades de cada tipo de
braquetes onde destas 10 foram testadas com fio redondo e as outras 10 com o fio
retangular. Cada corpo de prova (sistema braquete/fio) realizava cinco testes em
seqüência. Utilizou-se uma máquina universal de ensaios EMIC DL 500 para avaliar
as forças de atrito nos sistema braquete/fio. Para a simulação da mecânica de
deslizamento, o teste foi realizado com o braquete em posição de repouso e o fio
deslizando ao longo da canaleta. Obteve-se como resultados que o atrito não se
altera com a repetição dos testes, em função disto utilizou-se a média dos testes de
cada corpo de prova para avaliar as diferenças entre os materiais testados. Os fios
de secção transversal retangular apresentaram maior média de atrito em relação aos
fios redondos, sendo que o braquete In Ovation R obteve o maior nível de atrito no
fio retangular. Quando realizada a comparação entre os quatro tipos de braquetes
com fio de secção transversal redonda não houve diferenças significativas entre os
valores de atrito, porém quando comparada ao grupo controle os primeiros
apresentavam níveis menores de atrito, em torno de 95% menor, em relação ao
segundo. Já no fio retangular, os braquetes autoligados passivos (Damon 2 e Smart
Clip) apresentam níveis de atrito significativamente menores em relação ao grupo
controle.
A
B
60
C
D
E
F
G
H
Figura 23- Braquetes autoligados testados : Time2 em (A) vista frontal e em (B) vista lateral;
In-Ovation R em (C) vista frontal e em (D) vista lateral; Damon 2 em (E) vista frontal e em (F) vista
lateral; Smart Clip em (G) vista frontal e em (H) vista lateral.
Fonte: PACHECO, M. R. et al. 2011.
Sthler et al em 2011 realizaram uma revisão de literatura com o intuito de
desmistificar os braquetes autoligados. De acordo com a autora, atualmente o
sistema autoligado tem sido associado a tratamentos com maior rapidez e
efetividade. Conforme Damon (1998), Kim,Kim e Baek (2008) e Thomas, Sherriff e
Birnie (1998), os braquetes autoligados podem ser classificados de três maneiras de
acordo com o grau de pressão que o sistema aplica sobre o fio: ativo (quando o
braquete pressiona o fio na cananelta), passivo (quando a sistema permite a
liberdadedo fio dentro da canaleta) e interativo (quando o sistema oferece liberdade
a fios menos calibrosos e a medida que este calibre aumenta a pressão exercida
também irá aumentar de acordo com Rinchuse e Miles (2007), há ainda uma
classificação mais atual onde os braquetes autoligados são divididos em apenas
dois grupos conforme o fechamento do braquete: spring clip (onde a parede do
braquete é ativa) e passive slide (sistema com parede passiva). Além da
61
classificação do braquete a autora desta revisão de literatura ressalta a visão
favorável e crítica do sistema autoligado. De acordo com a mesma, dentre os pontos
favoráveis se destaca: atrito, acúmulo de placa bacteriana, reabsorção radicular e
eficiência. Quando se fala em atrito diversos autores como Damon (1998), Harradine
(2003), Kim, Kim e Baek (2008), Shivapuja e Berger (1994), Sims, Waters, Birnie e
Pethybridge (1993), Thorstenson e Kusy (2001) e Voudouris (1997), tem
demonstrado e quantificado níveis muito baixos de atrito quando realizado o uso de
autoligados, isso se deve ao fato de que neste tipo de sistema as ligaduras elásticas
são dispensadas e conforme Shivapuja e Berger (1994) ligaduras metálicas
produzem de 30 à 50% menos força de fricção quando comparadas as elásticas por
isso da diminuição de atrito gerado. Quando a autora destaca o acúmulo de placa
dentaria, esta cita Voudouris (1997) e Pellegrini et al. (2009) que dizem que os
braquetes autoligados promovem menor acúmulo de placa e que esta por sua vez
contém um número menor de bactérias; ainda segundo os autores citados o
acúmulo maior de placa que ocorre nos braquetes convencionais se deve as
ligaduras elásticas. Quando se entra no assunto de reabsorção radicular, em estudo
de Pandis et al (2008) demonstrou-se que não há diferenças na reabsorção radicular
quando comparado sistema convencional e autoligado. Quanto à eficiência, a autora
relata que isso se deve a um menor tempo de tratamento, maior intervalo entre as
manutenções e mos tempo de cadeira; Harradine (2001), em sua pesquisa observou
que há uma redução de quatro meses no tempo de tratamento, abrevia em média
quatro visitas por tratamento e há redução de vinte e quatro segundos entre a
colocação e remoção do fio por arcada; de acordo com Berger (1994) e Damon
(1998) esta redução no tempo de tratamento se dá devido à drástica redução do
atrito. Sob a visão crítica, a autora aborda: estudo in vivo x in vitro, atrito, controle de
torque e alto custo. No critério estudo in vivo x in vitro, de acordo com Henao e Kusy
(2004), os braquetes autoligados apresentam bom desempenho em pesquisa in vitro
com fios de baixo calibre, no entanto quando o calibre aumenta não há diferença
entre os braquetes convencionais e autoligados; Conforme Turpin (2009), os
estudos in vitro de sistema autoligado deve ser observado com cautela pois na sua
maioria não correspondem a realidade. Quando se fala em atrito, sob a visão crítica,
Tecco (2007) e Cacciafesta (2003) ressaltam que quanto maior a dimensão do arco
o atrito também será maior, sejaem braquetes convencionais ou autoligados. No
controle de torque, Budd (2008) e Ehsani (2009) dizem que o braquete autoligado
62
passivo apresenta menor resistência friccional o que resulta em uma maior perda de
controle de torque. No critério custo, a autora ressalta o alto custo dos braquetes
autoligados como o maior empecilho para sua maior comercialização. Sthler et al
(2011) conclui que ainda não existem pesquisas suficientes para avaliar o efeito
promovido a longo prazo dos sistemas autoligados e que a odontologia baseada em
evidências deve prevalecer a pesar da euforia inicial causada pelos autoligados.
Oliveira (2011), realizou um estudo in vitro cujo objetivo foi avaliar a
influência de três diferentes tipos de braquetes associados a fios de diferentes
diâmetros e secções na intensidade do atrito gerado. Para isso o autor selecionou
três fios (F1- 0,020”; F2- 0,017” x 0,025” e F3- 0,019” x 0,025”), bem como três tipos
de braquetes: G1- convencional metálico (Gemini); G2- autoligado metálico
(Smatclip) e G3- cerâmico autoligado (ClaritySL). Todos os braquetes apresentam
canaleta 0,022” x 0,028” e técnica MBT. Os conjuntos braquete/fio foram separados
em grupos (G1F1,G1F2,G1F3, G2F1, G2F2, G2F3, G3F1, G3F2, G3F3), sendo que
para cada grupo foram confeccionados 10 corpos de prova. O corpo de prova
consistiu em uma placa de polietileno com 10cm de comprimento, 3,5 cm de largura
e 3,5 cm de espessura (figura 24). Sob a barra, foram colados com uma cola a base
de éster de cianoacrilato (Super Bonder) três braquetes de canino, primeiro e
segundo pré-molares superiores direito com uma distância de 8 mm entre seus
centros e todos alinhados. Para a realização dos ensaios a fim de determinar o atrito
gerado foi utilizado a máquina EMIC DL 2000 (EMIC, PR, Brasil). Esta apresenta
uma célula de carga com capacidade de medição até 10 lb. O ensaio mecânico foi
calibrado para efetuar medições com velocidade de 0.5mm/min até realizar um
deslocamento de 5 mm do fio com uma força entre 0 e 1000 kgf. As informações
alusivos aos testes foram coletados por meio de um software específico para a
finalidade (Tesc Standard, PR, Brasil). Todos os procedimentos laboratoriais foram
realizados por um único operador. O presentes estudo obteve como resultados os
valores apresentados na tabela 5. Oliveira (2011) concluiu que os braquetes
autoligados apresentam valores de fricção menores em relação ao sistema
convencional, contudo este ressalta que a geração de atrito está diretamente ligada
a secção transversal
do fio. O autor concluiu ainda que braquetes cerâmicos
apresentam valores de fricção menores de atrito quando comparado com o sistema
63
convencional e até mesmo ao autoligado metálico, visto que o menor valor de atrito
foi encontrado no grupo G3F1 ( conjunto braquete ClaritySL / fio 0,020”).
Figura 24- Corpos de prova prontos para os ensaios mecânicos de tração.
Fonte: Oliveira, L.F.D., 2011
Tabela 5- Variação do atrito nos fios associados aos três tipos de braquete.
Fonte: Oliveira, L.F.D., 2011.
Em 2011, Buzzoni realizou uma pesquisa sobre a influência da secção
transversa de fios ortodônticos na fricção superficial de braquetes autoligados. É
64
cada vez mais freqüente o uso de mecânicas de desliza na ortodontia, contudo para
sua eficiência é necessário o controle do atrito, e este nada mais é que uma força
que retarda ou se opõem a movimentação de dois corpos que estejam em contato.
Para a pesquisa foram utilizados 30 braquetes (braquetes autoligados Smartclip, InOvation R e braquetes convencionais Gemini- amarrados com ligaduras elásticas de
cor cinza) de canino superior direito, dividido em seis grupos com cinco braquetes
cada. Foram empregados para a pesquisa dois tipos de fios: 0,020” e 0,019” x
0,025”. A análise da fricção gerada pelo fio no interior da ranhura do braquete foi
avaliada segundo quatro leituras consecutivas de cada par braquete/fio ortodôntico,
totalizando assim vinte leituras para cada grupo, em um total de 120 leituras. Os
testes realizados foram feitos na máquina de ensaios EMIC DL 10000 (EMIC, PR,
Brasil) com uma célula de carga de 20 newtons. A amarração do fio ao braquete
convencional Gemini foi estabelecida por ligaduras elásticas, sendo estas trocadas a
cada ensaio. Os fios ortodônticos foram tracionados a uma velocidade de 5mm/min
à distância de 3,5mm. Como resultado o autor observou no grupo dos autoligados
valores de médias de fricção inferiores quando comparados aos braquetes
convencionais amarrados com ligaduras elásticas. No entanto, o braquete Smartclip
apresentou um controle mais efetivo do atrito independentemente da secção dos fios
tracionados. Com o aumento e alteração da secção transversa dos fios para a forma
retangular, o aumento do atrito foi observado em todos os grupos testados
estatisticamente. Buzzoni (2011), com o presente trabalho concluiu que braquetes
autoligados do sistema Smartclip apresentaram um maior controle de atrito seja qual
for o fio utilizado. Quanto à forma e aumento da secção transversa dos fios, obtevese um aumento da força de fricção para fios retangulares 0,019” x 0,025” quando na
sua
comparação com redondos 0,020” de mesma liga inoxidável. O grupo dos
braquetes autoligados, em especial Smartclip, foram mais efetivos mesmo quando o
tracionamento de fios retangulares foi comparado com o ensaio de braquetes InOvation R conjugados a fios redondos.
O livro Autoligáveis em Ortodontia de Eliades e Pindis (2011), no capítulo
seis (que além dos autores já citados há também a participação de Miles) fez-se
uma análise da eficiência e resultados do tratamento com braquetes autoligados. Os
autores realizaram uma revisão de duração do tratamento, mudanças na arcada
dentária, controle de torque, fechamento de espaços, eficiência na manipulação e
65
desconforto (Tabela 5). A diminuição do tempo de tratamento seria uma das
vantagens destacadas no sistema autoligado, contudo segundo a revisão de
literatura feita pelos autores não existem dados concretos de que os braquetes
autoligados reduzam o tempo de tratamento, embora em alguns casos exista
significância estatística, a diferença clinicamente foi insignificante. No que diz
respeito a mudanças na arcada, os autores descrevem que nos artigos revisados da
literatura não existem evidências suficientes para suportar a afirmação de que os
braquetes autoligados alinham a dentição de forma diferente em comparação aos
sistemas convencionais; contudo há na literatura relatos de expansão na região
posterior quando feito uso de autoligados. O controle do torque está diretamente
relacionado à qualidade dos resultados do tratamento; este controle está relacionado
a vários fatores como: tamanho e composição do fio, propriedades do material,
variabilidade do fio e tamanho da canaleta integridade da ligadura e diminuição da
força e do atrito. As evidências relativas à eficiência de transmissão de torque dos
braquetes autoligados relatam que não há diferença ou esta é significantemente
menor em relação aos braquetes convencionais. Quanto ao fechamento de espaços
com o uso de aparelhos autoligaveis, os autores ressaltam a existêcia de poucos
trabalhos a respeito do assunto. De acordo com os mesmos, os trabalhos existentes
não
mostram
diferenças
significativas
dos
autoligados
em
relação
aos
convencionais. Existe uma grande quantidade de estudos que exploram a eficiência
da manipulação com braquetes autoligados. Das pesquisas revisadas pelos autores,
a maioria destaca uma economia de tempo de cadeira e o menor número de
consultas. Resalta-se ainda que melhorias nos projetos deste tipo de sistema tende
a aperfeiçoar ainda mais as características de manipulação destes aparelhos. O
desconforto provocado pelos aparelhos ortodônticos fixos está diretamente
associadoà força aplicada à dentição pelo fio ortodôntico. Estudos histológicos
sugerem que forças leves são mais eficientes e menos traumáticas, ou seja, o uso
de maiores níveis de força, possivelmente relacionadas a um apinhamento maior,
pode gerar um nível maior de desconforto. A percepção da dor tem seu pico maior
após 24 horas da ativação do aparelho, com diminuição da dor na semana
subseqüente. Segundo os relatos estudados pelos autores, não existe nenhuma
evidência conclusiva para afirmar que ocorram níveis de desconforto menores
quando feito uso de aparelhos autoligados quando comparados aos convencionais.
66
Tabela 6 - Publicações revisadas sobre a eficácia do tratamento com braquetes autoligados.
Fonte: ELIADES,T. ; PANDIS,N. 2011.
67
3.
PROPOSIÇÃO
Através da revisão de literatura dos últimos dez anos, tem por objetivo:
1. Comparação de forças de atrito geradas nos diferentes sistemas de
braquetes.
2. Comparação das vantagens dos braquetes autoligados no tratamento
ortodôntico.
3. Comparação das desvantagens dos braquetes autoligados no tratamento
ortodôntico.
4. Comparação de braquetes autoligados passivos e ativos entre si.
68
4.
DISCUSSÃO
Após a exposição da revisão literária apresentada passa-se a discutir os
assuntos de relevância a serem estudados para a realização de uma comparação
dos tipos de braquetes apresentados no presente trabalho.
a.
Vantagens dos Braquetes autoligados
Dentre as principais vantagens demonstradas pelos braquetes autoligados
em relação aos braquetes convencionais incluem: diminuição do nível de atrito
(HARRADINE, 2003; CLOSS et al., 2005; PANDIS, POLYCHRONOPOULOU E
ELIADESC, 2007; TURNBULL E BIRNIE, 2007; SAMPAIO, 2009; FLEMING E
JOHAL, 2010; MALTAGLIATI, 2010; ELIADES E PANDIS, 2011; SATHLER et al.,
2011), diminuição da magnitude de força (PANDIS, POLYCHRONOPOULOU E
ELIADESC, 2007; MALTAGLIATI, 2010; ELIADES E PANDIS, 2011), aumento da
velocidade da movimentação dentária (MALTAGLIATI, 2010), bom controle dos
movimentos dentários (MALTAGLIATI, 2010), redução da necessidade de extrações
para alinhamento da arcada (MALTAGLIATI, 2010), não utilização de ligaduras
elásticas (PANDIS, POLYCHRONOPOULOU E ELIADESC, 2007; PACHECO et al.,
2011), maior intervalo entre as consultas de manutenções, redução do tempo de
atendimento (TURNBULL E BIRNIE, 2007; SAMPAIO, 2009;
SATHLER et al.,
2011), redução do tempo de tratamento (FLEMING E JOHAL, 2010; MALTAGLIATI,
2010; ELIADES E PANDIS, 2011; CLOSS et al., 2005; RAVELI et al., 2008),
simplicidade de ligação e liberação do arco (ELIADES E PANDIS, 2011), completa
ligação do arco em todos os momentos (ELIADES E PANDIS, 2011), diminuição de
retenção de placa bacteriana (PANDIS, POLYCHRONOPOULOU E ELIADESC,
2007; RAVELI et al., 2008; SATHLER et al., 2011) e maior facilidade de higienização
(TURNBULL E BIRNIE, 2007; CLOSS et al., 2005).
i.
Força de Atrito
Uma das maiores vantagens das destacadas acima é a diminuição da força
de atrito. Henau e kusy (2004), Closs et al. (2005), Tecco et al. (2005), Cacciafesta
69
(2006), Tecco et al. (2007), Pandis et al. (2008), Reicheneder et al. (2008), Leal
(2009), Sampaio (2009), Ehsani (2009), Cotrin-Ferreira (2010), Voudouris et al
(2010), Sthler (2011), Oliveira (2011) e Buzzoni (2011) são hunânimes ao salientar
em seus trabalhos que há uma redução do nível de atrito quando comparado os
braquetes autoligados aos convencionais. Contudo, de acordo com Henau e kusy
(2004), Tecco et al. (2005), Cacciafesta(2006), Tecco et al. (2007), Reicheneder et
al. (2008), Leal (2009), Sampaio (2009), Ehsani (2009), Cotrin-Ferreira (2010),
OIiveira (2011) e Buzzoni (2011), esta diminuição do atrito é diretamente
proporcional à espessura do fio, ou seja, quanto maior o diâmetro do arco a ser
utilizado maior também será a força de atrito gerado. Segundo Reicheneder et al
(2008) ao contrário dos autoligados, o sistema de braquetes convencionais sofre
uma influência menor da espessura do fio sobre a força de fricção gerada.
Cacciafesta (2006) ressalta ainda que fio de secção retangular gera maior atrito em
relação a arcos redondos.
ii.
Tempo de tratamento
De acordo com o trabalho de Pandis, Polychronopoulou e Eliadesc (2007), o
tempo levado para o alinhamento de apinhamento inferior foi semelhante usando
braquetes convencionais e autoligados. Miles (2009) e Eliades e Pandis (2011)
corroboram com a afirmação acima, e conforme suas pesquisas na literatura não há
evidências de que o tempo de tratamento possa ser menor com o uso do sistema
autoligado.
iii.
Tempo de consulta
Turnbull e Birnie (2007) afirmam que a ativação de um arco é duas vezes
mais rápida com o sistema autoligado em relação ao convencional, o que seria uma
economia de 1,5 minuto por paciente. Turnbull e Birnie (2007) e Paduano et al
(2008) afirmam que na fase final de tratamento os autoligados demonstraram ser
ainda mais rápidos na remoção e colocação do fio. Miles (2009) em seu trabalho
afirmou que o tempo de ativação é de dois a três minutos mais rápida com o uso de
braquetes autoligados. De acordo com Chen et al. (2010), o tempo da consulta é
70
ligeiramente encurtado. Eliades e Pandis (2011) corroboram com a diminuição do
tempo de ativação para os braquetes autoligados e resaltam ainda que a tendência
seja o sistema autoligado se tornar cada vez mais rápido em função da tecnologia.
iv.
Mudança da forma da arcada x estabilidade
Pandis, Polychronopoulou e Eliadesc (2007), Miles (2009), Kochenborges
(2009) e Eliades e Pandis (2011), são unânimes ao afirmar, atravás de seus
trabalhos, que há um aumento estatisticamente significativo na distância intercanina
e intermolar tanto na maxila quanto na mandíbula. Lenza (2008) bem como Catro
(2009) e Chen et al (2010) destacam que esta expanção transversal leva a um
prognóstico duvidoso a logo prazo além de resultar em riscos de induzir a danos
iatrogênicos nos tecidos periodontais.
v.
Fechamento de espaços
Miles (2007) e Eliades e Pandis (2011) corroboram afirmando não há
diferenças significativas na taxa de retração com sistema convencional e autoligado.
De acordo com Borrow (2010), a taxa de retação é maior nos braquetes
convencionais quando comparado aos autoligados, segundo o autor isso se deve
provalvelmente à largura do autoligado levando a uma maior ligação elática e a uma
resistêcia maior de deslizamento.
vi.
Torque no braquetes autoligados
Araújo (2008) descreve uma incapacidade dos braquetes autoligados
reproduzirem os valores de inclinação dentária da prescrição. Segundo Eliades e
Pandis (2011), o torque está diretamente ligado ao resultado final do tratamento e de
acordo com evidências clínicas pode-se afirmar que os braquetes autoligados não
possuem
diferença
convencionais.
na
transferência
do
torque
quando
comparados
aos
71
b. Braquetes autoligados passivos e ativo
O tipo de braquete autoligado, ativo ou passivo, também apresenta relação
com o atrito gerado. De acordo com Closs (2005), a maior diferença entre os
braquetes passivos e ativos, é que o primeiro diminui a fricção entre o braquete e o
fio para quase zero em relação ao segundo. Cordasco (2009) descreveu que
braquetes autoligados passivos geram menor atrito quendo comparados aos
convencionais. Maltagliati (2010) afirmou que não existe diferença dos autoligados
passivos e ativos durante a fase de alinhamento e nivelamento. Segundo o autor, os
braquetes ativos são mais vantajosos para todas as fases de tratamento, contudo os
paassivos são mais interessantes no fechamento de diastemas generalizados e
discrepância positiva de modelo. De acordo com Pacheco (2011) e Buzzoni (2011),
os braquetes passivos apresentam um controle mais efetivo do atrito independente
da secção do arco utilizado. Entretanto, de acordo com Sathler et al. (2011), esse
menor atrito pode resultar em uma maior perda de controle de torque.
c.
Braquetes autoligados estéticos
No trabalho de revisão de literatura Fernandes et al (2008), afirmam que os
braquetes autoligados estéticos seriam uma boa alternativa de tratamento visto que
unem a estética com as vantagens dos autoligados. Contudo de acordo com
Cacciafesta (2006), sua pesquisa descreve que o atrito gerado pelo braquete
autoligado estético é maior em relação ao autoligado metálico. Contrariamente a
Cacciafesta (2006), Leal (2009), Oliveira (2011) afirmam em seu trabalho que os
braquetes estéticos autoligáveis apresentam neveis de força de fricção menores em
comparação ao sistema convencional.
72
5.
CONCLUSÃO
Após revisão da literatura e discussão dos dados encontrados foi passível
concluir que:
1. Há uma redução do nível de atrito nos braquetes autoligados, contudo
neste tipo de braquete o atrito é diretamente proporcional ao diâmetro do fio
utilizado;
2. Vantagens: tempo de consulta para manutenção é menor;
3. Desvantagens: Não existem evidências de diminuição do tempo de
tratamento, bem como não há diferenciação na transmição de torque nos braquetes
autoligados comparados aos convencionais. Não há alterações significativas na taxa
de retração com braquetes autoligados, além de correr um aumento da distância
intercanina e intermolar o que compromete a estabilidade do tratamento a longo
prazo. Não existe um cosenso a respeito dos braquetes autoligados estéticos.
4. Os braquetes passivos apresentam controle mais efetivo do atrito
independentemente do fio;
Portanto, após as conclusões acima apresentadas podemos observar que
existem vantagens na utilização dos braquetes autoligados, contudo ainda são
necessários um número maior de estudos a longo prazo para comprovação da
eficiência e estabilidade do tratamento com os mesmos.
73
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