PROTOCOLO PARA PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO CLÍNICO
Especialização
Todas as anotações no Prontuário Clínico devem ser escritas à mão, com caneta azul.
Na coluna PROCEDIMENTO REALIZADO deve ser utilizada a cor vermelha quando:
1. Faltas;
2. Deficiência de higienização;
3. Pedidos de Exame;
4. Quebra e/ou perda de braquetes, acessórios, aparelhos removíveis, etc;
5. Reestudo e outros procedimentos de caráter relevante.
A assinatura do professor que orientou o procedimento clínico deve ser dada logo após o atendimento.
PROCEDIMENTO REALIZADO
DESCRIÇÃO
EX CL/ AESE
Exame Clínico / Amannese
MOL
Moldagem (estudo ou trabalho/ Superior ou inferior)
ARTIC
Montagem em articulador
DIAG/PLANEJ
Diagnóstico e Planejamento
FO
Fotos (especificar quais)
SEP
Separação de dentes (quais dentes)
BC
Bandagem e cimentação
CDB s,i ou si
Colagem direta de braquetes
Niv s, i ou si
Nivelamento (qual fio utilizado)
BTP
Barra Transpalatina ( quais dentes; ativa/ passiva; qual função )
ALN
Arco Lingual de Nance (quais dentes; ativa/ passiva; qual função)
RA s,i ou si
Retração anterior (método; fio utilizado)
RC s,i ou si
Retração de caninos (método; fio utilizado)
Re CDB
Recolagem de braquetes (qual dente; motivo)
Re BC
Recimentação de bandas (qual dente; motivo)
AI s,i ou si
Arcos ideais (fio utilizado)
INTERC
Intercuspidação ( quais dentes; quais elásticos)
AEB
Arco Extra-Bucal (Tipo e quantidade de força e tempo de uso)
AP REM (nome)
Especificar tipo, ajustes, ativaçãoes, modificações
CONT
Contenção (especificar qual: sup e/ou inf)
Rx
Solicitação de Radiografias (quais)
REESTUDO
Solicitação de reestudo (quais exames)
F
Falta (com ou sem justificativa)
HD
Higienização Deficiente (orientação)
OUTROS
OBS: Qualquer procedimento que esteja fora da rotina, o orientador deve decidir como
fazer a notação e a descrição.