VINICIUS GRACINO PEREIRA
TÉCNICAS DE FECHAMENTO DE DIASTEMA COM O USO
DE RESINA COMPOSTA E INTERRELAÇÃO COM OUTRAS
DISCIPLINAS
Londrina
2012
VINICIUS GRACINO PEREIRA
TÉCNICAS DE FECHAMENTO DE DIASTEMA COM O USO
DE RESINA COMPOSTA E INTERRELAÇÃO COM OUTRAS
DISCIPLINAS
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado a disciplina de 6TCC501 da
Universidade Estadual de Londrina.
Orientador: Profª. Sueli de Almeida Cardoso
Londrina
2012
VINICIUS GRACINO PEREIRA
TÉCNICAS DE FECHAMENTO DE DIASTEMA COM O USO
DE RESINA COMPOSTA E INTERRELAÇÃO COM OUTRAS
DISCIPLINAS
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado à disciplina 6TCC501 da
Universidade Estadual de Londrina.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________
Profª. Sueli Almeida Cardoso
Universidade Estadual de Londrina
____________________________________
Profª. Eloisa Helena Aranda G. de Souza
Universidade Estadual de Londrina
Londrina, _____de ___________de _____.
Dedico este trabalho a toda minha
familia e à minha orientadora que me
assistiu com muita compreensão e
atenção
AGRADECIMENTO (S)
Agradeço à minha orientadora pela constante orientação neste
trabalho e sobretudo pela amizade que construímos.
À minha familia que possibilitou o meu ingresso nesse curso e a
conclusão de mais um objetivo em minha vida.
E a Deus, que sempre me deu forças para continuar e alcançar esse
sonho.
PEREIRA, Vinicius Gracino; CARDOSO, Sueli de Almeida. Técnicas de
fechamento de diastemas com a interrelação de diferentes disciplinas 2012.
45 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) –
Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2012.
RESUMO
O diastema é um espaço entre os dentes comumente encontrado na região anterior,
tendo uma maior incidência entre os incisivos centrais superiores, causando ao
paciente um desconforto estético. Entretanto, o profissional precisa ter em mente
que além da estética, deve-se preocupar principalmente com a manutenção da
integridade e função da articulação e oclusão. A técnica de fechamento de
diastemas vem sendo procurada freqüentemente por pessoas insatisfeitas com sua
estética. Atualmente a solução desse problema tem sido dada através de diversas
técnicas restauradoras com ou sem necessidade de interação ortodôntica. A
possibilidade de se fazer uma inter-relação de disciplinas favorece amplamente os
resultados alcançados, proporcionando ao paciente um resultado estético agradável.
É de suma importância para o profissional saber localizar e eliminar a etiologia do
diastema, evitando assim uma possível recidiva do tratamento. Dentre os vários
fatores etiológicos dos diastemas, a baixa inserção do freio labial, a alteração
morfológica dos dentes e os hábitos deletérios como sucção do dedo, aparecem
com maior freqüência. Este trabalho foi realizado através de uma revisão de
literatura com os objetivos de; diagnosticar e localizar os fatores etiológicos;
conseguir devolver as características de um sorriso estético; ter o conhecimento de
diversas técnicas em que ocasionalmente a inter-relação com disciplinas distintas se
faz necessária. Estes fatores são de suma importância para um tratamento de
diastema bem realizado, pois as características de um sorriso estético e equilibrado
também fazem parte do tratamento, onde a busca por um sorriso harmônico poderá
trazer uma melhora estética e psicológica ao paciente.
Palavras-chave: Diastema. Etiologia. Tratamentos. Diagnóstico. Inter-relação.
PEREIRA, Vinicius Gracino; CARDOSO, Sueli de Almeida. Diastema closure
techniques with the interrelation of various disciplines 2012. 45 pages. Labour
Course Conclusion (Graduation Odontology) – Universidade Estadual de Londrina,
Londrina, 2012.
ABSTRACT
The diastema is a space between the teeth commonly found in the anterior region,
with a higher incidence between the maxillary central incisors, causing the patient a
discomfort aesthetic. However, the professional must bear in mind that beyond the
aesthetics, must be concerned mainly with the maintenance of the integrity and
function of the joint and occlusion. The technique of closure of diastema has been
highly sought after by people who have such space and, currently, there are various
techniques to correct this problem. The possibility of doing an interrelation of
disciplines favors broadly results achieved, providing patients with a pleasing
aesthetic result. It is extremely important towards the professional know locate and
eliminate the etiology of diastema, thus preventing a possible relapse treatment.
Among the various etiological factors of the diastema, low insertion of labial frenulum,
the morphological change of teeth and harmful habits such as finger sucking, appear
with greater frequency. This study was conducted through a literature review with the
objective of diagnose and locate the etiologic factors, achieve return characteristics
of an aesthetic smile and have knowledge of various techniques that occasionally the
interrelation with different disciplines is necessary. These factors are very important
for treatment of diastema well done, because the characteristics of a balanced and
aesthetic smile are also part of treatment, where the search for a harmonious smile
can bring a psychological and aesthetic improvement for patients.
Key words: Diastema. Etiology. Treatments. Diagnosis. Interrelation.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al. ....................................... 31
Figura 2 – Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al. ....................................... 31
Figura 3 – Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al. ....................................... 31
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Causas dos diastemas medianos superiores na amostra estudada......18
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 12
2 OBJETIVO................. ............................................................................................ 13
3 DESENVOLVIMENTO............................................................................................14
4 DISCUSSÃO...........................................................................................................40
CONCLUSÃO ........................................................................................................... 42
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 43
12
1 INTRODUÇÃO
A procura por um sorriso estético e agradável vem sendo, cada vez mais, um
dos motivos para que os pacientes procurem o tratamento odontológico (PINI,
KHOURY e PASCOTTO, 2010). A necessidade da estética e de um sorriso
harmônico vem ganhando proporções maiores devido à sociedade e a mídia que
impõem tal importância (CASTRO et al. 2010). Os efeitos psicológicos positivos da
melhora da aparência que a Odontologia Estética propõe para o paciente, e a
melhora da auto-estima do mesmo, são altamente recompensadores, tanto para o
profissional quanto para o paciente (PEDRINI, JARDIM e POI, 2000).
Cabe ao profissional manter, acima do tratamento estético, a integridade e
correta função da articulação e oclusão (PINI, KHOURY e PASCOTTO, 2010).
Dentro desse contexto, a Odontologia tem adotado uma abordagem interdisciplinar
para a reabilitação estética e funcional (PINI, KHOURY e PASCOTTO, 2010).
Este trabalho vem, através de uma revisão bibliográfica, mostrar a importância e a
necessidade de um tratamento de fechamento de diastemas com resina composta, e
casos em que, somente a Dentística não seria possível realizar um tratamento
satisfatório, causando uma proporção áurea incorreta e, conseqüentemente, um
sorriso desagradável.
Em casos em que a etiologia do diastema não é somente o tamanho dos
dentes anteriores, mas também a sua localização na arcada dentária se tem a
necessidade de fazer uma integração com a Ortodontia para melhores resultados.
No presente trabalho, serão descritas técnicas em que somente o uso da
resina composta irá proporcionar um tratamento estético agradável em um curto
espaço de tempo e casos em que será necessário fazer a integração
Ortodontia/Dentística.
13
2 OBJETIVO
O objetivo do trabalho apresentado é, através de uma revisão bibliográfica,
mostrar técnicas diferentes para o fechamento de diastemas anteriores com o uso
da resina composta. São tratamentos realizados em poucas sessões e que trazem
para o paciente uma grande melhora e um resultado satisfatório em um curto
período de tempo, e quando necessário, a integração com outras disciplinas.
14
3 DESENVOLVIMENTO
Diastema é um problema estético freqüente, classificado como uma anomalia
de etiologia múltipla (CASTRO et al. 2010). Angle, no início do século XX, descreveu
o diastema entre incisivos uma má oclusão comum que se obtém por um espaço
entre os incisivos centrais superiores e, com uma incidência menor, os incisivos
centrais inferiores (ANGLE, 1907). É um espaçamento ou uma falta de contato, entre
dois ou mais dentes em que geralmente ocorre nos incisivos centrais superiores
(LAMENHA, GUIMARÃES e VICENTE DA SILVA, 2007). Outra definição de
diastemas foi escrita por Attia, que os definiram como espaços de diversos
tamanhos entre as coroas dos incisivos que já foram irrompidas (ATTIA, 1993). O
diastema na linha média é um espaço na linha média anterior que ultrapassa 0,5mm
entre as superfícies proximais dos dentes adjacentes. A incidência do diastema
maxilar é de 14,8% e do mandibular apenas 1,6% (KEENE, 1963).
Em uma população adulta, não ocorrem diferenças em número ou tamanho
dos diastemas quando é comparado o sexo feminino com o masculino, e quanto à
raça, a negra apresenta uma maior incidência e com diastemas maiores quando
comparados com pacientes da raça branca e oriental (MCVAY, LATTA, 1984). Em
um estudo realizado em Recife (2006), foram analisados 50 pacientes com diastema
anterior superior, e desses pacientes analisados 58% era do gênero feminino e 42%
do gênero masculino. Quanto à raça, nesse mesmo estudo foi constatada a
incidência de 28,0% na raça branca, 18,0% na raça negra e 54,0% na raça parda
(LAMENHA, GUIMARÃES e VICENTE DA SILVA, 2007). Em outro estudo, foi
realizado um levantamento analisando a incidência de diastemas pela raça, e se viu
como mais predominantes em pacientes negros (5,5%), seguidos pelos pacientes de
raça brancas (3,4%) e chineses (1,7%) (LAVELLE, 1970).
Quanto à idade, a incidência de pacientes com cinco anos de idade chega a
97% e essa incidência vai diminuindo com o passar da idade (OESTERLE,
SHELLHART,1999) (TAYLOR, 1939). O diastema durante a dentição mista e
primária pode ser considerado um fator normal do crescimento, se fechando
geralmente com a erupção dos incisivos laterais e posteriormente dos caninos,
porém em alguns casos esse diastema não fecha espontaneamente, fugindo assim
da sua normalidade (BAUM, 1966). O diastema na dentição decídua pode ser
considerado normal para muitas crianças durante a erupção dos incisivos centrais
15
superiores permanentes. Esses diastemas na dentição decídua são chamados de
espaço primata, e podem ser tanto na linha média, como generalizados
caracterizando o arco tipo I de Baume (LAMENHA, GUIMARÃES e VICENTE DA
SILVA, 2007). Estes diastemas fazem parte da normalidade da oclusão, pois indicam
espaços disponíveis para a futura erupção dos dentes permanentes. Normalmente
estes espaços diminuem ou se fecham após a erupção dos caninos permanentes.
Após a erupção de todos os dentes permanentes, em poucos casos os diastemas
permanecem, fugindo assim da sua normalidade (SANTOS-PINTO, PAULIN e
MARTINS, 2003). Os diastemas podem permanecer devido a alguns fatores, pois
quando os incisivos entram em erupção, os mesmos podem ser separados por osso
e as coroas inclinarem distalmente devido ao apinhamento das raízes (KOORA,
MUTHU e RATHNA, 2007). A manutenção do diastema da linha média após a
erupção dos caninos é devido a uma força compressiva que não é capaz de gerar a
fusão completa da sutura intermaxilar (KRAUT, PAYNE,1983).
Uma relação do tipo de sutura intermaxilar com a criação de diastemas da
linha média foi feita e as suturas foram classificadas. Estas são divididas em quatro
tipos, de acordo com a sua amostra em cefalogramas pôstero-anteriores: Suturas do
tipo 1: O osso possui a forma normal em V e é bisseccionado pela sutura
intermaxiiar; Suturas do tipo 2: Tem como característica uma sutura mais aberta,
mais larga e mais profunda do que o normal, tendo aproximadamente 2mm; Sutura
do tipo 3: O osso tem o formato de pá entre os incisivos centrais, sendo
bisseccionado por sutura intermaxilar e a ultima classificação, que são as suturas do
tipo 4: Tem o osso no formato de W e abertura profunda da sutura intermaxilar.
Tomando como parâmetro essas classificações, os autores tiveram a conclusão de
que as suturas do tipos 3 e 4 ocorrem com mais freqüência nos casos em que o
diastema é persistente (POPOVICH, THOMPSON,1977)
Quando se trata da dentição permanente, um diastema mediano superior é
considerado patológico e indesejado esteticamente (LAMENHA, GUIMARÃES e
VICENTE DA SILVA, 2007). Entretanto, mesmo quando o fator de desenvolvimento
analisado seja considerado normal, é de suma importância conseguir diagnosticar
precocemente a possível chance de um fechamento incompleto do diastema,
levando assim a um diastema na dentição permanente (SANTOS-PINTO, PAULIN e
MARTINS, 2003). Em um estudo realizado que tinha como base um estudo
longitudinal, em 36% das crianças o diastema tinha se fechado por sua totalidade
16
durante a erupção dos incisivos laterais; em 31% das crianças, o fechamento
completo ocorreu enquanto a erupção dos caninos era realizada e em 20% não
ocorreu o fechamento do diastema, mesmo com a erupção dos segundos molares
superiores. Tomando como parâmetro os dados que foram realizados neste estudo,
os autores realizaram uma tabela fazendo uma relação entre o tamanho do espaço
que existe entre os incisivos centrais superiores e a chance de se realizar o
fechamento espontâneo deste espaço, sugerindo que, em um diastema que o
espaço ultrapassa os 2,1mm, durante o início da dentadura mista (incisivos laterais
superiores completamente erupcionados), existe uma chance de ocorrer o
fechamento espontâneo menor que 20% (SANIN, SEKIGUCHI, SAVARA, 1969). O
diastema
na
dentição
mista
deve
ser investigado
adequadamente
desde diastema na linha média superior a 2 mm, a importância dessa investigação
se da devido a sua relação com alguns distúrbios na erupção dentária. Nessas
situações, algumas causas chamamos de principais,são elas os mesiodens, a
congênita falta
de
dentes, incisivos laterais em
forma
de
pino, freio
labial,
características étnicas e raciais, algumas condições patológicas e o hábito de
sucção do polegar (MACHADO et al., 2010).
Uma classificação de diastema que o ordena segundo seu tamanho e sua
simetria foi feita. De acordo com o tamanho, o autor classifica como: Diastema
pequeno,quando o espaço existente entre os dentes não excede 2 mm, diastema
médio, quando esse espaço está entre 2 a 6 mm e diastema grande,quando o
espaço gerado pelo diastema excede os 6 mm. Já de acordo com a sua simetria,
foram classificados em dois tipos de diastemas: Simétricos, que são aqueles que
têm espaços iguais por mesial e por distal e os Assimétricos, que por terem dentes
com diferentes tamanhos e formas, algum tipo de mobilidade, trauma ou outro fator,
obtém uma distancia entre os dentes desiguais, estes raramente obterão um sorriso
estético e harmônico sem o tratamento multidisciplinar, com movimentação
ortodôntica
e,
se
necessário,
uma
plástica
periodontal
(BARRANCOS,
MONEY,BARRANCOS, 1999). Outra classificação foi realizada conforme a sua
freqüência ou localização, são eles os diastemas localizados e os diastemas
generalizados ou múltiplos, que fazem ter a perda de contato dos dentes em toda a
arcada dentária (MOYERS, 1988).
Vários fatores são responsáveis pela insatisfação das pessoas com seus
sorrisos, dentre desses motivos estão os dentes com uma cor muito saturada ou
17
com matiz que não se enquadra nos padrões A e B; amelogênese e/ou
dentinogênese imperfeitas, deficiências na forma, giroversões, agenesias, fraturas
de coroas, desgaste das bordas incisais e uma não-harmonia na forma e tamanho
dos elementos dentários (HOLANDA, SIMÕES e KHALILI, 2006). Os diastemas
também entram como um dos fatores com maior descontentamento estético e os
mesmos possuem diversos fatores etiológicos que devem ser abordados. A pressão
causada pela língua enquanto a mesma se encontra na posição de repouso é o fator
etiológico primário dos diastemas (ATTIA, 1993). Angle concluiu a presença
de freio anormal como uma das causas para o diastema da linha média e esta
visão foi apoiada por outras pesquisas (ANGLE,1907). Tait disse que o freio é um
efeito e não uma causa para a incidência de diastema e relataram outras causas,
como incisivo
macroglossia,
central anquilosado,
incisivos
centrais
girados, anodontia,
desproporção dentoalveolar, espaçamento localizado, mordida
fechada, tipo facial, étnica e
incompletamente
características familiares, sutura
fusionada e patologia da
linha
média
inter-pré-maxilar
(TAIT,1934).
Campbell et al. afirmou que um diastema pode ser transitório ou criado por fatores
de desenvolvimento, por causas patológicas ou iatrogênicas. Como são os hábitos
orais, desequilíbrio de tecidos moles(freio labial), impedimento físico, anomalias
dentárias e / ou desarmonias esqueléticas, bem como o desenvolvimento dento
alveolar normal (CAMPBELL et.al, 1975).
Em um estudo realizado em Pernambuco, no curso de Especialização em
Dentística da Associação Brasileira de Odontologia, para avaliar fatores relacionados
à presença de diastema mediano superior, foram selecionados 50 pacientes maiores
de 21 anos, em que os critérios de inclusão eram: presença de diastema mediano
superior, ausência de restaurações nas faces proximais dos incisivos superiores,
não estar em tratamento ortodôntico e não ter sido submetido a tratamento
ortodôntico prévio. A presença de diastema estava relacionada com os hábitos
bucais deletérios, com o fator de hereditariedade, perda dentária superior e uma
inserção baixa do freio labial. Observou-se que quanto maior a idade do paciente e
mais baixa a inserção do freio labial, mais largo o diastema. Os hábitos de sucção
são fatores etiológicos de muita importância que são capazes de interromper o
equilíbrio entre os músculos que atuam na cavidade bucal externamente e
internamente (LAMENHA, GUIMARÃES e VICENTE DA SILVA, 2007). A tabela
abaixo considera que um mesmo pesquisado poderia obter mais de um fator
18
etiológico, sendo então considerado o fator base para a realização do cálculo
percentual.
Tabela 1. Causas dos diastemas medianos superiores na amostra estudada.
Hábito deletério
54 %
Hereditariedade
38%
Perda dentária
34%
Inserção Baixa do Freio
28%
Labial Superior
Trauma
4%
Trespasse Vertical
4%
Cisto/Tumor
2%
Dente Supranumerário
2%
Dente Impactado
2%
Oclusão Traumática
2%
Trespasse Horizontal
2%
Incisivo Lateral Conóide
2%
Agenesia
2%
Giroversão
2%
Não Identificada
12%
Fonte: Lamenha, Guimarães e Vicente da Silva (2007).
Existem diversos fatores que também podem acarretar o diastema anterior
superior, são eles: freio lingual, sutura intermaxilar incompletamente fusionada,
dentes ausentes, impedimento físico, hábitos bucais, desequilíbrios musculares,
fatores iatrogênicos, sobrepasse vertical excessivo e discrepância de tamanho e
forma (MONDELLI, PEREIRA e MONDELLI, 2003).
A começar com o freio lingual que Angle teria apontado o mesmo como um
fator etiológico exclusivo para a prevalência de diastemas e indicou a frenectomia
para pacientes que possuíam um freio labial hipertrófico (ANGLE, 1907). Já Tait,
discordou de Angle e diz que o freio labial hipertrófico não tem nenhuma correlação
com o diastema anterior superior e que a sua ação em meio ao diastema é
totalmente passiva e não seria suficiente para ser um fator etiológico (TAIT,1934).
Com estudos diferentes, porém na mesma linha de raciocínio, foi feita uma análise
separando em dois grupos de pacientes, um com freio labial hipertrófico com
diastema e outro grupo com o freio hipertrófico sem a presença de diastema, e
analisando a relação entre a inserção e extensão do freio com o tamanho do
diastema não foi encontrado nenhuma relação entre os mesmos (CEREMELO,
1953) (DEWEL, 1966). Em 1977, foi afirmado por Popovich et al. que o freio labial
hipertrófico seria mais uma conseqüência do diastema do que um fator etiológico
19
para o mesmo. Os autores afirmam que a frenectomia raramente fecharia um
diastema em que o mesmo não seria eliminado fisiologicamente através de um
crescimento ósseo normal. A frenectomia é indicada quando concomitantemente
esteja sendo realizado um tratamento ortodôntico para o fechamento do diastema,
pois se realizado a frenectomia sem a movimentação ortodôntica, o tecido cicatricial
fibroso seria criado na área do diastema, impossibilitando o fechamento do mesmo
(POPOVICH et al. 1977 ).
Visto que a linha média intermaxilar comumente é um local em que ocorrem
falhas de desenvolvimento, a sutura intermaxilar incompletamente fusionada é um
fator etiológico do diastema em que a fusão imperfeita da sutura intermaxilar pode
afetar na formação e inserção correta das fibras transeptais, gerando assim um
diastema (BECKER,1978). Adams disse que devido a um leve defeito de fusão dos
elementos embrionários bilaterais, uma microfenda mediana é criada, e devido a
esse fator, um diastema mediano severo é originado (ADAMS,1954). Em 1976,
Stubley afirmou que devido a uma mudança de 90° para cima das fibras periodontais
transeptais mesial dos incisivos, muito próximo da sutura intermaxilar, ocorre uma
dificultade de fechamento do diastema devido a essa mudança de direção das fibras
horizontais (STUBLEY,1976).
Os dentes ausentes podem ser um fator etiológico devido ao espaço criado
pela falta do incisivo lateral ou pela impactação do canino, fazendo com que os
incisivos centrais distalizem e cria-se assim um diastema central. Já um
impedimento físico pode alterar a direção da irrupção dos incisivos causando um
diastema. Exemplos de impedimento físico são os dentes supranumerários, dentes
impactados, freio labial, cistos, entre outros (MONDELLI, PEREIRA e MONDELLI,
2003).
Alguns hábitos bucais como morder o lábio, sucção digital e o uso de chupeta,
podem gerar um diastema, pois esses hábitos causam um desequilíbrio da
neuromusculatura e geram assim uma mudança do plano correto dos dentes ânterosuperiores e do fechamento labial normal (MARTINS et al.,1994). Uma pressão
prolongada gerada pelos hábitos concomitante ao deficiente selamento labial, causa
uma inclinação dos incisivos centrais podendo gerar um diastema unitário ou até
mesmo generalizado (HUANG,1995).
O espaço causado pelo diastema anterior pode afetar a fonética do paciente
pois o mesmo pronuncia incorretamente alguns sons, como por exemplo o “S”. Em
20
uma tentativa de se fechar esse espaço e fazer a pronúncia correta, a língua é
empurrada em direção a esse diastema e conseqüentemente é feita uma pressão
constante da língua na palatina dos dentes anteriores, podendo levar um aumento
do diastema ao longo do tempo (KOORA, MUTHU e RATHNA, 2007).
Para se obter uma mordida estável é necessário um equilíbrio conjunto de
várias musculaturas intra e extra bucal. A macroglossia e o mau posicionamento da
língua são exemplos de possíveis desequilíbrios musculares e podem levar a uma
alteração do equilíbrio e a migração dental. Mas nem sempre o diastema é causado
pelo próprio paciente, uma técnica ortodôntica incorreta pode levar a um diastema,
um exemplo é na tentativa de se fechar um diastema fazendo o uso de um elástico
sobre os incisivos. Caso esse elástico migre para uma porção mais apical e gere
uma pressão constante, irá ocorrer a aproximação da porção apical das raízes e
afastando assim as coroas dos incisivos centrais, gerando uma ampliação do
diastema e uma inflamação periodontal (MONDELLI, PEREIRA e MONDELLI, 2003).
Um fator que pode levar a ocorrência do diastema é o sobrepasse vertical
excessivo, ou seja, a mordida profunda. Quando existe uma harmonia dental de
tamanho com uma mordida em Classe I, mas com um overbite excessivo, a
tendência é que ocorra um apinhamento dos incisivos inferiores ou um aumento da
curvatura do arco superior. Porém, quando não acontece esse apinhamento inferior
ou ocorre um apinhamento pequeno, os incisivos superiores tende a se inclinar para
a vestibular devido à pressão exercida pelos incisivos inferiores na sua face palatina,
gerando assim diastemas generalizados na região dos incisivos superiores
(MONDELLI, PEREIRA e MONDELLI, 2003). Esse aumento do sobrepasse vertical
se dá por um aumento do desenvolvimento facial, ou seja, pacientes dolicocefálicos
e/ou uma dimensão vertical de oclusão inadequada.
Para pacientes com
desenvolvimento vertical excessivo (Classe III), o organismo tende a fazer uma
compensação óssea e dentária para estabelecer um equilíbrio, que é a rotação da
mandíbula no sentido horário, a inclinação lingual dos incisivos inferiores e uma
inclinação dos incisivos superiores. Essa tentativa de equilíbrio leva a apinhamento
dos incisivos inferiores e/ou um diastema nos incisivos superiores.
Pacientes
classificados em Classe II, o equilíbrio é realizado de maneira inversa (OESTERLE,
SHELLHART,1999).
Um dos fatores que mais levam a incidência de diastema são as diferenças
de tamanho e forma. Essa discrepância além de causar um diastema anterior,
21
também pode gerar um diastema generalizado posterior. O fator etiológico mais
comum do diastema anterior é o incisivo lateral conóide. Pelo fato desse incisivo ter
um tamanho pequeno, os incisivos centrais tendem a se distalizar procurando obter
um contato interdental com o dente vizinho, levando assim um espaço na porção
central superior do sorriso. Para conseguir realizar o tratamento desse diastema, é
indispensável descobrir a quantidade ideal de desgaste ou incremento que se
necessita para se criar um sorriso harmônico, e usa-se a análise de Bolton para
analisar a discrepância. Esse método compara milimetricamente o arco superior com
o inferior, localizando em qual arco e em qual porção possui a discrepância. A fim de
localizar a discrepância e conseqüentemente, tomar a conduta clínica correta, Bolton
criou uma tabela em que estabeleceu proporções ideais para a região anterior e
para o arco total. Na tabela possui valores em que Bolton considera valores ideais, e
para aplicar a análise se faz o uso de um compasso de ponta seca ou um
paquímetro, com esse intrumento faz a medição do modelo do primeiro molar a
primeiro molar, tanto superior quanto inferior, e o autor propõe fazer com que a soma
dos inferiores seja dividida pela soma dos superiores e posteriormente multiplicada
por 100. Os índices médios de 91,3 para a proporção total e 77,2 para a proporção
anterior. Se a proporção total ultrapassar 91,3 é sinal que a discrepância está
localizada no arco inferior, se for menor que 91,3 a discrepância está no arco
superior. Para saber o valor da discrepância, Bolton criou a tabela que localiza a
soma das dimensões mesio-distais superiores, e ao lado dessa medida está à
medida ideal para o arco inferior, com base nesse numero é só subtrair o valor
encontrado. Para ser descoberta a proporção anterior, Bolton criou outra tabela com
valores ideais da região anterior, e com base na mesma faz o mesmo procedimento
realizado com a análise do arco total. Com essas duas análises pode-se localizar em
qual porção está à discrepância, visto que se localizarmos uma discrepância no arco
total, mas na região anterior não ocorrer discrepância, sabe-se que a diferença está
na porção posterior (BOLTON,1962).
Para não ocorrer erros e não ser feitos tratamentos clínicos incorretos, é de
suma importância fazer o diagnóstico correto do diastema. Um diagnóstico completo
se baseia em vários procedimentos e exames. Primeiro, o profissional deve se
basear no histórico médico-fono-odontológico do paciente e fazer um exame clínico
e radiográfico completo (MONDELLI, PEREIRA e MONDELLI, 2003), (KOORA,
MUTHU e RATHNA, 2007). No exame clínico o freio labial é tracionado para checar
22
se há a isquemia do mesmo, caracterizando assim um freio labial patológico.
Também é analisado a existência de alinhamento dentário e se a oclusão do mesmo
está correta, se alguma ausência ou patologia dental é notada e se o paciente
possui um desequilíbrio muscular ou algum hábito parafuncional que pode levar a
criação de um diastema.Com o exame clínico realizado, são analisadas as
radiografias periapicais e panorâmicas a fim de diagnosticar alguns fatores que
possam levar a incidência do diastema, fatores como: impedimentos físicos,
agenesia dentária, morfologia da sutura intermaxilar, trajeto de irrupção incorreto,
alguma anomalia de tamanho e forma dental e, além disso, checar e analisar a idade
dental do paciente. Um modelo de estudo também é muito interessante para analisar
diastemas devido a uma má-oclusão ou alguma discrepância dental (MONDELLI,
PEREIRA e MONDELLI, 2003).
Freqüentemente, é necessária uma intervenção ortodôntica para um correto
tratamento. O exame cefalométrico juntamente com a análise do tipo facial e do
tamanho dos dentes faz parte de um diagnóstico ideal e completo. Segundo
Mondelli, quando se faz necessário o tratamento ortodôntico o cirurgião dentista
deve seguir quatro abordagens terapêuticas: movimento de inclinação vestíbulolingual; movimento de afastamento ou aproximação dental no sentido mesio-distal;
uma diminuição do sobrepasse vertical acentuado ou do overjet por meio de
movimentos de intrusão ou inclinação vestíbulo-lingual, e por fim realizar uma
distribuição dos espaços assimétricos para, posteriormente, criar uma situação em
que o tratamento restaurador seja realizado corretamente (MONDELLI, PEREIRA e
MONDELLI, 2003).
O uso da dentística para o fechamento de diastema é geralmente utilizado
quando se tem uma discrepância em relação ao tamanho e a forma do dente, em
que um tratamento restaurador é necessário para devolver ao dente a anatomia e/ou
tamanho ideal para o mesmo. Para diminuir o trespasse vertical sem desgaste pode
realizar um jig para desprogramar a articulação e fazer um acréscimo de resina nos
dentes posteriores (HOLANDA, SIMÕES e KHALILI, 2006). Já a ortodontia é
necessária quando se tem como objetivo restabelecer uma oclusão adequada,
manter as estruturas de suporte e obter uma harmonia tanto dentária quanto facial
(PINI, KHOURY e PASCOTTO, 2010). A mesma é aplicada para o restabelecimento
de uma oclusão funcional adequada, preservação das estruturas de suporte,
23
estabelecimento de um tratamento estável dentro dos limites da fisiologia e obtenção
de harmonia estética dentaria e facial (PINI, KHOURY e PASCOTTO, 2010).
Mas tanto o uso da ortodontia, da dentística ou de ambos temos o mesmo
objetivo. O profissional deve ter em mente que para realizar um tratamento em que o
paciente fique satisfeito, o cirurgião dentista deve devolver em primeiro lugar a
funcionalidade e estabilidade da oclusão e conciliar com um sorriso estético,
mantendo os dentes com um contato interproximal adequado, uma harmonia de
tamanho e forma e um preenchimento adequado das papilas interdentais, a fim de
evitar os triângulos negros. Esses triângulos são espaços deixados pela ausência
da papila interdental devido ao não-acompanhamento do tecido gengival em relação
ao contorno do dente. São extremamente antiestéticos e é um dos desafios que
acompanham o profissional na clínica da odontologia estética (PINI, KHOURY e
PASCOTTO, 2010), (LENHARD, 2008), (DE ARAUJO JR, FORTKAMP e
BARATIERI, 2009).
Algumas características do sorriso o deixam esteticamente agradável, a
começar com uma harmonia de cor, textura, proporção entre largura/altura e forma
anatômica da coroa. Mas somente esses fatores não constituem um sorriso estético.
A curvatura incisal, que é uma linha imaginária que tangencia as bordas incisais dos
incisivos superiores e a ponta de cúspide dos caninos, deve acompanhar a curvatura
do lábio inferior (BOSELLI e PASCOTTO, 2007), (QUEIROZ et al., 2010),
(MARUBAYASHI et al., 2010),(MAZARO e ZAVANELLI, 2010). A linha labial superior
deve ser paralela ao contorno gengival dos dentes superiores, e a linha do lábio
inferior determinar o tamanho dos dentes superiores (MAZARO e ZAVANELLI,
2010).
A linha média deve estar situada na porção central da face com os dentes
alinhados e distribuídos corretamente para permitir um sorriso equilibrado. Com o
paciente sorrindo, deve ser visto as linhas imaginárias dos dentes anteriores que
cortam o longo do eixo dos mesmos, paralelas quando analisado os incisivos
centrais e levemente inclinadas para a distal quando analisado os incisivos laterais e
caninos. As ameias incisais e cervicais são dadas pelo ponto de contato e as incisais
em pacientes mais idosos são menores devido ao desgaste funcional ou algum
hábito que o mesmo possua. Em pacientes mais jovens, as ameias cervicais são
geralmente preenchida por gengiva, o que não é visto em pacientes mais idosos. O
sorriso masculino também possui características próprias quando comparado com o
24
feminino. O masculino possui ângulos mais vivos e ângulos mais retos, sendo então
um dente mais retangular e robusto quando comparado com o dente feminino, que
possui ângulos mais arredondados e uma forma mais suave (HOLANDA, SIMÕES e
KHALILI, 2006), (MAZARO e ZAVANELLI, 2010).
Os dentes anteriores possuem uma proporção harmônica de altura e largura,
por exemplo: o incisivo central possui uma proporção de aproximadamente 75 a
80%, valores que não se enquadram nessa proporção causam uma impressão de
dente muito estreito (quando abaixo desse valor) ou de um dente muito curto e
robusto (proporção acima da ideal), já o incisivo lateral possui um valor distinto
quando comparado com central, sendo a proporção ideal de 60 a 65%, valores
distintos causam efeitos já mencionados acima. Sulcos horizontais na vestibular dos
dentes anteriores causam uma impressão de dentes mais largos e sulcos verticais
uma impressão de dentes mais compridos, pois esses sulcos interferem na
irradiação da luz causando um efeito visual diferente do real. (HOLANDA, SIMÕES e
KHALILI, 2006), (MAZARO e ZAVANELLI, 2010), (DE ARAUJO JR, FORTKAMP e
BARATIERI, 2009).
A proporção áurea, chamada também de proporção divina, é utilizada a fim de
obter essa harmonia de comprimento/largura dos dentes. Essa medição é muito
empregada para a obtenção do corredor bucal e define a quantidade de dentes que
aparece com o sorriso do paciente e também é usada para análise facial para o
tratamento ortodôntico. Em um sorriso agradável, o incisivo central está em
proporção áurea com o lateral, que em está em proporção com a parte anterior
visível do canino. O corredor bucal também possui uma harmonia com a metade da
largura do segmento anterior dos dentes. Com base nesses dados foi criada uma
grade em que se analisa e avalia a existência da proporção áurea. Outro
instrumento que pode ser usado para fazer a medição é a chamada Régua
Dourada(MARUBAYASHI et al., 2010). Essa régua é uma medição mais subjetiva e
admite mais variações quando comparada com a grade de Levin. Clinicamente a
régua dourada é mais aceitável, visto que permite a medição de diastema, por
exemplo, direto na cavidade bucal do paciente, porém a grade de Levin permite uma
resultado mais preciso já que não admite nenhum tipo de variação, mas tanto a
régua dourada quanto a grade de Levin pode ser usados para planejamento e
tratamento (MARUBAYASHI et al., 2010).
25
O uso dessa proporção serve como um guia para o tratamento realizado pelo
cirurgião dentista, porém como já destacado anteriormente, um sorriso estético não
é constituído por um fator isolado, é o conjunto de vários fatores de linhas,
proporções, cores e ameias que assim definem um sorriso estético (MARUBAYASHI
et al., 2010).
Quando o paciente entra em um tratamento estético para fechamento de
diastemas, ele espera sair com um sorriso estético e harmônico, por isso o
profissional deve se planejar para o sucesso do tratamento ser atingido. O tempo do
tratamento e o custo do mesmo devem ser esclarecidos anteriormente para definir o
tipo do tratamento que será empregado. Antes mesmo de começar o tratamento
clinico, deve analisar minuciosamente as características bucais e faciais do paciente,
analisando o tamanho do diastema, a altura dos dentes pilares, a oclusão e se existe
algum hábito parafuncional, e se existir o mesmo deve ser eliminado e alertar ao
paciente que com a permanência do hábito a restauração certamente irá fraturar
(CASTRO et al. 2010) , (PINI, KHOURY e PASCOTTO, 2010).
No planejamento, é de suma importância analisar as características
periodontais do paciente e corrigir previamente alguma deficiência para manter uma
harmonia no sorriso. Os dentes devem conter um equilíbrio analisados tanto
individualmente, quanto analisados em grupo. A harmonia de tamanhos e relação
com o periodonto constitui a análise em grupo e a anatomia e as características de
cada dente constituem a análise individual. As ameias, o tamanho dos dentes e a
relação entre dentes/gengiva/lábios devem ser harmônicos e analisados com muita
intensidade para conseguir obter o resultado esperado. A necessidade ou não de um
clareamento dental também faz parte de um planejamento, pois como já foi descrito
anteriormente, a cor dos dentes também é um fator para a obtenção de um sorriso
estético, e tendo como conseqüência desse clareamento um ganho de brilho e
características individuais dos dentes (CASTRO et al. 2010), (HOLANDA, SIMÕES e
KHALILI, 2006), (QUEIROZ et al., 2010), (MAZARO e ZAVANELLI, 2010).
O tamanho do diastema é um fator crucial para o tratamento que será
empregado. Tem a necessidade de realizar o tratamento ortodôntico quando o
diastema excede 3 mm de extensão. Já diastemas com variação de 0,5 a 3 mm, o
tratamento com resina composta é o mais empregado (LAMENHA, GUIMARÃES e
VICENTE DA SILVA , 2007).
26
Quando o profissional faz o uso da cunha interdental para realizar a
separação temporária do dente a fim de compensar a largura da matriz interdental,
geralmente um triângulo negro aparece abaixo do contato proximal devido ao
comprometimento do perfil de emergência das restaurações com resina composta.
Porém, o uso de uma matriz previamente moldada e resina flow agindo como cunha,
proporciona um contato interdental firme e satisfatório para uma restauração de
diastema. O enceramento diagnóstico também é um material importante no
planejamento do tratamento de diastema. Com o modelo em gesso, faz a escultura
dos dentes em cera e concluído o enceramento faz a moldagem com uma silicona
na parte palatina dos dentes anteriores. Recorta com uma lâmina de bisturi e cria-se
uma guia palatina de silicona, determinando o tamanho e largura do dente a ser
restaurado (PINI, KHOURY e PASCOTTO, 2010), (LENHARD, 2008).
A análise de Bolton e a proporção áurea também constituem o planejamento
do tratamento e deve seguir os princípios previamente já discutidos (BOSELLI e
PASCOTTO, 2007), (MARUBAYASHI et al., 2010). Mas possuímos também
algumas contra indicações de tratamento de diastemas. Nenhum tratamento deve
ser iniciado se o diastema é fisiológico e, geralmente, se os caninos não entraram
em erupção (KOORA, MUTHU e RATHNA, 2007). Já nos casos em que há um
amplo espaço entre os dentes, o simples fechamento não pode oferecer uma
solução natural e agradável para o paciente. A remodelação com resina composta
pode resolver o problema da arquitetura de dente, mas por causa da criação de um
triângulo negro entre os dentes, a remodelação pode não resolver o problema da
arquitetura gengival. Neste caso, é necessário escolher procedimentos que induzem
a formação de papila interdental entre os dentes, restabelecendo a harmonia entre
os tecidos moles e duros (DE ARAUJO JR, FORTKAMP e BARATIERI, 2009).
Para o tratamento ser um sucesso e causar satisfação para o paciente,
deve-se saber as vantagens e desvantagens dos materiais em que temos a opção
de utilizar. Dentre os materiais mais utilizados para o tratamento de diastemas,
estão as porcelanas e as resinas compostas. É inegável que as porcelanas possuem
uma característica estética que se assemelha muito com os dentes naturais e
permite um excelente controle do contato interproximal dos dentes. Peumans et al
realizaram um estudo laboratorial e clínico em que se testava a durabilidade e
resistência da porcelana para restaurações estéticas, e o resultado desse estudo é
que, quando corretamente indicados, as restaurações de porcelana possuem um
27
resultado altamente satisfatório. São indicadas essas restaurações em casos de:
hipoplasia de esmalte; alterações cromáticas do dente; manchas por tetraciclina; a
necessidade de um alinhamento dentário; alterações da forma e contorno do dente;
fechamento de diastemas ou restaurações de dentes fraturados. Porém, temos
fatores que devem ser analisados quando se opta por um tratamento com porcelana.
O custo da porcelana é elevado quando comparado com o tratamento de resina
composta, o tempo clínico é extenso e as porcelanas causam um desgaste nos
dentes antagonistas devido a sua maior resistência a fricção, portanto, pacientes
com hábitos parafuncionais e oclusão não adequada não deve se submeter a
tratamento com as cerâmicas (LENHARD, 2008), (MAZARO e ZAVANELLI, 2010).
As resinas possuem características que são bastante vantajosas tanto para o
paciente quanto para o profissional. O tempo clínico extremamente reduzido e o
custo ser consideravelmente menor iniciam as vantagens das resinas em
comparação com as porcelanas. Outros fatores que devem ser destacados é que os
tratamentos realizados com as resinas compostas são reversíveis, não são invasivos
e possuem uma técnica relativamente simples. Com a melhora atualmente das
resinas compostas e com a grande variedade de marcas e cores, hoje já se
consegue criar um restauração extremamente estética e que cause satisfação ao
paciente. As resinas micro-híbridas possuem uma característica mecânica e estética
agradável, esta última devido a sua lisura de superfície. As desvantagens das
resinas compostas se dão devido a sua propriedade de contração, porém em
fechamento de diastemas não encontramos uma alta freqüência de micro infiltração
por contração do material, pelo fato de geralmente abranger somente restaurações
em esmalte (LENHARD, 2008), (QUEIROZ et al., 2010), (FIGUEIREDO et al., 2008).
É de suma importância o profissional ter conhecimento das características
que possuem o esmalte e a dentina, para poder realizar um tratamento que se
aproxime ao máximo de um dente natural. A dentina possui um efeito chamado de
fluorescência, e esse efeito se dá graças às propriedades orgânicas que possui a
mesma. Os dentes naturais quando expostos aos raios ultravioletas e os mesmos
ultrapassam o esmalte e atingem a dentina, liberam um efeito de fluorescência que
tem uma variação que atinge desde branco intenso até ao azul claro. Nos dias de
hoje, devido a grandes estudos e evolução das resinas, temos resina em que se
consegue reproduzir esse efeito de fluorescência permitindo um tratamento que se
aproxime cada vez mais do dente natural. Já o esmalte possui um efeito chamado
28
de opalescência, em que o mesmo se dá pelo fato ressaltar as ondas curtas e
causar um efeito de azul claro-cinza que é visualizado com muita freqüência no halo
incisal do dente (HOLANDA, SIMÕES e KHALILI, 2006). Outra diferença que existe
quando comparamos o esmalte e dentina é a quantidade de luz que os mesmos
permitem passar, causando um efeito bem característico dos dois. A dentina, mais
opaca, permite uma passagem de apenas 30%, já o esmalte que possui uma
refração de aproximadamente 70%. Portanto, quando for realizado um tratamento
estético nos dentes anteriores, usamos uma resina opaca para definirmos as
características de dentina e uma resina translucida quando se quer fazer um esmalte
artificial, principalmente na área incisal da restauração (HOLANDA, SIMÕES e
KHALILI, 2006).
Para estudar a influência da distância entre o ponto de contato e a crista
óssea na presença de papila interdental, verificou-se que, quando essa distância foi
calculada de aproximadamente 5,0 mm, a papila estava presente em quase 100%
dos casos. Quando a distância foi calculada de 6,0 mm a 7,0 mm, a papila só
apareceu em 56% e 27% dos casos, respectivamente. Tais números são
importantes para que um posicionamento adequado do ponto de contato para a
indução papilar no momento da restauração possa ser determinado (DE ARAUJO
JR, FORTKAMP e BARATIERI, 2009). Para a criação de papilas, existem dois tipos
de procedimentos, os cirúrgicos e os não cirúrgicos. Os procedimentos cirúrgicos
envolvem periodontia através de uma série de complexas técnicas que incidem
sobre a perda de tecidos específicos ou gerais. Os procedimentos não-cirúrgicos
envolvem ortodontia, dentística operatória e prótese no reposicionamento e indução
de tecidos para a formação de novas papilas. Em certos casos, há uma necessidade
de combinar procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos, a fim de obter resultados
aceitáveis (DE ARAUJO JR, FORTKAMP e BARATIERI, 2009). No que diz respeito
à estética gengival, um aspecto a ser considerado na formação da papila interdental
é a presença de tecido gengival favorável. Deve haver espessura mínima de 3,0 a
5,0 milimetros de tecido mole e elástico, que permite a compressão e resolução. Tal
espessura é facilmente determinada através da medição da distância entre a crista
gengival e a crista alveolar (DE ARAUJO JR, FORTKAMP e BARATIERI, 2009).
Em cada caso, temos um tipo de tratamento mais apropriado para o
fechamento do diastema e/ou a eliminação de sua etiologia. O freio labial é uma
estrutura anatômica normal, mas que pode apresentar uma inserção espessa que
29
pode levar a um diastema. O freio hipertrófico é considerado patológico quando o
mesmo possui a sua inserção próximo a margem gengival, causando assim um
acúmulo de placa, dificuldade para higienizar, interferência na reparação tecidual
natural, fonação, movimento labial entre outros, e nesses casos a frenectomia é
indicada (DOMINGUES et al., 2010).
Foram descritas duas técnicas de frenectomia de inserção transpapilar a qual
a gengiva inserida foi preservada e a presença de um diastema considerável era
encontrado nos incisivos superiores (DOMINGUES et al., 2010). Essas técnicas
podem exigir um tratamento ortodôntico previamente ou posteriormente a
frenectomia. A vantagem de se fazer o tratamento ortodôntico após a técnica de
frenectomia é que o acesso cirúrgico é mais amplo, entretanto o tecido cicatricial do
freio hipertrófico pode prejudicar o fechamento ortodonticamente do diastema
quando o mesmo é feito após a técnica cirurgica (KOORA, MUTHU e RATHNA,
2007). Quando o tratamento cirúrgico é realizado antes do ortodontôntico, essa
técnica pode ocasionar a presença de um tecido cicatricial antiestético,
provavelmente devido à falta de habilidade em se conseguir uma cicatrização por
primeira intenção (DOMINGUES et al., 2010).
Previamente
a
realização
da
frenectomia,
deve-se
diagnosticar
as
caracteristicas da inserção, tracionando o lábio e analisar se ocorre uma isquemia no
freio labial e checar radiograficamente se uma área radiolúcida na porção média da
sutura maxilar superior é encontrada, sendo assim diagnosticado um freio labial
anormal, a realização da frenectomia deve ser indicada (SANTOS-PINTO, PAULIN e
MARTINS, 2003), (DOMINGUES et al., 2010).
A primeira técnica é chamada de frenectomia convencional, e é iniciada com
uma anestesia e posterior incisão em ambos os lados do freio tendo como
profundidade o osso subjacente. Com uma pinça prendemos o tecido em forma de
cunha e faz a excisão com uma tesoura cirúrgica. As suturas se localizam as
margens do tecido livre e é aplicado cimento cirúrgico por uma semana
(KOORA,MUTHU e RATHNA, 2007).
A segunda técnica é diferente da técnica convencional, e é baseada na
técnica de Bagga et.al. Essa segunda técnica é utilizada quando a frenectomia
convencional pode gerar uma exposição óssea, criação de cicatrizes e desconforto
pós-operatório ao paciente. A técnica é iniciada com a anestesia infiltrativa vestibular
e palatina e após a anestesia, uma incisão em forma de V na mucosa alveolar é feita
30
e passa a mesma em bisel externo pela base gengival da inserção do freio,
mantendo a gengiva marginal mesial dos incisivos centrais, direcionando para à
inserção palatina do freio (Figura A) (KOORA, MUTHU e RATHNA, 2007). O
descolamento do tecido e periósteo é realizado em sentido vestibular e o freio
seccionado. A fenestração no periósteo no nível do fundo de vestíbulo é realizada
para favorecer a reinserção apical das fibras durante a fase em que a cicatrização é
feita. As incisões iniciais tem como resultado um defeito em V na vestibular e outro
defeito na área palatina (Figura B). O tecido fibroso inserido é dissecado e o freio
removido. A dissecção de espessura parcial é realizada tendo o seu inicio na
mucosa alveolar em tendo como direção à gengiva inserida até a distância limite de
2 mm em relação à margem gengival (Figura C) (DOMINGUES et al., 2010).
Incisões bilaterais de espessura parciais foram realizadas tendo inicio na região
medial e direcionando para a região coronoapical e foram estendidas além da junção
muco gengival, tendo como resultado dois retalhos pediculados triangulares de
gengiva inserida com base continua com a mucosa alveolar e os mesmos são
suturados, de modo que os defeitos feitos pelas incisões iniciais fiquem cobertas por
tecido conjuntivo. Após a sutura é realizado a aplicação de cimento cirúrgico e se
instrui o paciente como deve higienizar o local. É necessário também prescrever
analgésicos (KOORA, MUTHU e RATHNA, 2007). Retorno do paciente após 7 dias
para a retirada da sutura e controle durante 4 meses, tendo cada consulta marcada
a cada mês (KOORA, MUTHU e RATHNA, 2007), (DOMINGUES et al., 2010).
Figura A: Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al.
Fonte: Domingues et al.(2010)
Figura B: Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al.
31
Fonte: Domingues et al.(2010)
Figura C: Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al.
Fonte: Domingues et al.(2010)
Outra técnica de fechamento de diastemas é a técnica de resinas combinadas
com borrachas ortodônticas e próteses fixas. Nessa técnica são utilizadas as
borrachas
ortodônticas
porque
não
há
um
desvio
de
linha
média
e
conseqüentemente não tem a necessidade de um movimento dentário extenso. No
caso estudado temos uma forma anormal dos incisivos laterais e um diastema na
porção dos incisivos laterais e caninos. O primeiro passo sempre é a anamnese, o
exame clínico e radiográfico. Depois dois elásticos ortodônticos são colocados entre
os incisivos centrais e laterais (um de cada lado), para permitir uma melhor
restauração e sem desvio da linha média. Com o espaço adquirido, é feito a
restauração dos dentes anteriores com a resina. Após fechados os diastemas, o
espaço é preenchido por resina ligada a prótese, neste caso pode se usar um
implante, porém o custo do tratamento iria aumentar significantemente. É feito um
preparo inlay no incisivo lateral direito e no canino direito e uma posterior cimentação
com cimento resinoso do aparelho confeccionado (CASTRO et al. 2010).
Muitas vezes, o fechamento do diastema não oferece resultado satisfatório,
dando ao dente aspecto alongado ou com largura exagerada.Uma solução é utilizar
a técnica de ilusão de ótica, que consiste em trabalhar com as linhas horizontais e
verticais que já foram descritas anteriormente. Nessa técnica o profissional deve
respeitar as características dos dentes naturais para passar uma naturalidade ao
32
dente restaurado. Quando há necessidade de fazer um fechamento de um diastema,
mas o incremento de resina composta levaria a uma largura excessiva dos incisivos
centrais e uma disparidade no conceito de proporção áurea, logo um recurso de
ilusão de ótica é utilizado para ilusoriamente reduzir a largura dos incisivos centrais.
A abertura da ameia vestibular e o deslocamento lingual do ponto de contato
proporcionam uma superfície plana, com dimensão semelhante à original. Quando
as ameias faciais são abertas, é possível aumentar a área de deflexão da luz e
reduzir praticamente a largura da superfície lisa do dente (área de reflexão da luz)
(DE ARAUJO JR, FORTKAMP e BARATIERI, 2009), (MAZARO e ZAVANELLI,
2010). Outro desafio envolvido é de se evitar a formação de um triângulo negro
entre os incisivos centrais. Este trabalho necessário na arquitetura gengival é
baseado nos conceitos de contorno cervical e localização do ponto de contato. Uma
ligeira compressão induzida pela adição de incrementos de resina composta resulta
em alteração do contorno da papila interdental. Assim, os tecidos gengivais servem
como sensores que indicam um nível correto de compressão. Tal compressão não
deve criar uma área permanente de isquemia e/ou trauma. A fim de determinar o
local apropriado do ponto de contato, a medição da distância entre a crista óssea e
da crista gengival deve ser realizado. O paciente é anestesiado, e uma agulha
infiltrativa é inserida no tecido gengival até atingir a crista óssea. Um marcador de
borracha irá indicar a profundidade de penetração da agulha no tecido. Calculado
essa distância, faz a moldagem superior em alginato para posterior enceramento do
modelo. Com o enceramento preparado, molda-se o enceramento com uma silicona
criando assim uma guia palatina dos incisivos. Clinicamente, faz o isolamento com
um fio retrator e realiza o condicionamento ácido H3PO4 à 35% durante 30
segundos. O condicionamento adesivo é realizado e polimerizado para posterior
tratamento restaurador em resina, utilizando a guia palatina para orientar o tamanho
correto dos incisivos. Trabalhar com as linhas nessa etapa, vai dar a ilusão de um
dente mais longo ou mais largo. Um acabamento com discos de lixas e taças de
borrachas é realizado e o paciente deve ser marcado posteriormente para a
realização do polimento das restaurações (DE ARAUJO JR, FORTKAMP e
BARATIERI, 2009).
Outra técnica de suma importância, é a técnica de fechamento de diastema
sem a presença de cunhas, a fim de se evitar a presença do triângulo negro que é
bastante antiestético. Inicialmente, é feita a escolha da cor, a realização de profilaxia
33
a fim de retirar toda a placa bacteriana que pode estar localizada nos dentes e um
posterior desgaste do esmalte com uma lixa, tendo como objetivo deixar a superficie
do dente áspera possibilitando uma melhor adaptação da resina composta. É
realizado o isolamento absoluto para obter duas vantagens, que além de manter a
área seca também promove a retração do tecido gengival. Foi colocado uma tira de
matriz transparente e um material semi-elástico no dente vizinho, para manter um
contato proximal adequado. O material semi-elástico não deve ser polimerizado e a
tira de matriz vai servir como um molde para o contato proximal, por isso é de suma
importancia que a matriz esteja muito bem adaptada com o material semi-elástico.
Ainda sem polimerizar,com uma espátula de resina,desloca-se a tira de matriz na
direção cervico-mesial, para manter o contato correto com o dente vizinho. É
importante, analisar que a matriz estará em contato na área cervical do dente
vizinho. O material é polimerizado, o adesivo e um incremento de resina é colocado
ligando o dente com a matriz, sem polimerizar. Uma espátula é colocada na região
cervical e a mesma é girada, fazendo com que o espaço na região cervical seja
mantido. Com a espátula nessa posição a resina composta é polimerizada e a resina
polimerizada vai assumir a função de cunha e manter o espaço interproximal. Com a
técnica incremental, faz-se o preenchimento final do dente e o acabamento e
polimento é realizado após o tratamento restaurador (LENHARD, 2008).
Os dentes conóides são considerados uma microdontia isolada, em que
geralmente acometem os incisivos laterais superiores. É chamado de dentes
conóides devido ao seu formato ser parecido com um cone possuindo a sua raiz
com o comprimento normal. Pelo fato desses dentes possuírem um tamanho
reduzido quando comparado com os dentes normais, geram o diastema superior.
Pelo fato dos mesmos possuírem um tamanho mesio-distal reduzido e não terem
ponto de contato entre os dentes vizinhos, também podem levar a migração para a
distal dos incisivos centrais causando um diastema entre eles (LENHARD, 2008).
Atualmente, existem várias técnicas de fechamento de diastemas causados pelos
dentes conóides, entre elas o uso de porcelanas e a realização de uma faceta nos
mesmos, porém essas técnicas são mais invasivas por não preservarem o tecido
dental e o seu alto custo fazem do tratamento restaurador com resina composta um
tratamento mais indicado, por terem como vantagem o seu menor custo, um
tratamento em que se utiliza um menor tempo clínico e a possibilidade de se reverter
o tratamento (QUEIROZ et al., 2010). Antes de se entrar com a técnica restauradora,
34
devemos diagnosticar se possui um alinhamento correto entre os dentes e se haverá
ou não a necessidade de se fazer um tratamento ortodôntico previamente ao
restaurador. O arco gengival também deve ser observado para alcançar um sorriso
estético, se o sorriso não possuir uma harmonia devido ao arco gengival, o
tratamento periodontal também deve ser realizado previamente ao tratamento
restaurador, sempre mantendo um acabamento gengival adequado e que não levará
a futuros problemas periodontais (BOSELLI e PASCOTTO, 2007). Com a harmonia
do arco gengival e o alinhamento dental alcançado, o paciente deve ser moldado
para o enceramento no modelo ser confeccionado. A guia palatina é realizada
através da moldagem do enceramento com silicona de condensação. Uma profilaxia
com pedra pomes é realizada e a cor da resina é escolhida. Se houver necessidade,
um desgaste dental é feito nos incisivos conóides para adequar a anatomia no arco
dental. O isolamento absoluto é realizado e o condicionamento ácido H3PO4 à 35%
durante 30 segundos é feito nos dentes a serem restaurados, tendo como próximo
passo a aplicação de adesivo nos dentes em questão. Uma porção de resina
composta é adicionada na guia palatina e levada com bastante cuidado a mesma na
boca do paciente, polimerizando a resina composta e formando assim a porção
palatina do incisivo lateral. Novas porções de resina são adicionadas nos dentes e a
anatomia é dada, sendo utilizado um pincel para ajudar na reanatomização do
dente. Os excessos são retirados com uma lâmina de bisturi e o acabamento e
polimento é realizado logo após a retirada grosseira com o bisturi. O ajuste oclusal é
indispensável a fim de promover uma maior longevidade da restauração e a
preservação de uma oclusão correta e que não leve a problemas futuro ao paciente.
O acabamento e polimento final são realizados e a instrução de higiene é reforçada
(MACHADO et al., 2010).
Para um tratamento de diastema ser um sucesso, o cirurgião dentista deve
ficar atento não só ao alinhamento dos dentes e seu tamanho, mas à anatomia e à
forma da gengiva que circunda os dentes também deve ser criteriosamente
analisada e corrigida se houver necessidade. Para determinar a altura gengival,
deve-se levar em consideração os tamanhos médios normais dos dentes em
questão, 11 a 13 mm para incisivos centrais e caninos e 9 a 11 mm para os incisivos
laterais, e também a coincidência do zênite gengival como limite entre a linha úmida
e seca dos lábios. É nos casos em que se necessita um aumento da coroa clínica
que a relação entre a dentística restauradora e a periodontia entra em ação. Deve
35
haver uma simetria entre o contorno gengival dos incisivos centrais e dos caninos e
esse contorno deve ser realizado no mesmo nível, diferente do incisivo lateral que
deve ter o seu contorno gengival mais para a incisal quando comparado com os
centrais e caninos. A técnica de fechamento de diastemas para dentes em que se
necessita o aumento de coroa clínica se baseia primeiramente na sondagem da
junção cemento-esmalte com uma sonda calibradora e após realizar a sondagem,
retira um “colarinho” gengival para possibilitar a regularização dos zênites gengivais.
Realiza a sutura e assim que o paciente estiver recuperado da cirurgia, faz a
moldagem em alginato e um enceramento diagnóstico para facilitar o tratamento
restaurador. Se houver necessidade de se obter um maior espaço, é proveitoso
utilizar das borrachas ortodônticas para realizar o espaçamento dental. Após aplicar
a anestesia, realiza-se o isolamento absoluto e o condicionamento com ácido
fosfórico à 35% durante 30 segundos e o adesivo é aplicado e fotopolimerizado.
Com a guia palatina posicionada corretamente na palatina dos dentes anteriores,
incrementos de resina é aplicado e o fechamento do diastema é realizado. Após a
técnica restauradora ser finalizada, os excessos de resina é retirado com o auxilio de
uma lâmina de bisturi e o acabamento e polimento é dado para a restauração na
próxima sessão. Nos casos de aumento de coroa clínica, é necessário solicitar a
volta do paciente durante 4 meses para checar se o preenchimento das papilas
dentárias está correta e se o diastema restaurado causou um sorriso estético e
harmônico (QUEIROZ et al., 2010).
Mesmo sabendo que é muito raro um paciente possuir um mesiodens e um
diastema na linha média, é de suma importância saber o diagnóstico e o tratamento
de
um
paciente
com
tais
supranumerário localizado
na
características.
região maxilar do
Mesiodens
incisivo
é
um
central
dente
e
sua
prevalência foi estimada em 0,15 a 2,2% da população com uma preferência
de sexo
masculino.
É
altamente
recomendável que
o
diagnóstico
de mesiodens deve ser feito o mais cedo possível, devido à sua associação
com distúrbios
na erupção
incisivos permanentes,
incisivos
superiores,
dentária,
apinhamento ou
tais
como atraso
interferência com
o
na
erupção dos
alinhamento
impactação dentária, reabsorção de dente
dos
adjacente,
desenvolvimento de cisto dentígero, e uma das seqüelas mais comuns que são
os diastemas na linha média. Temos diferentes abordagens para resolver mesiodens
associados com diastemas na linha média e mordida aberta anterior. Em última
36
análise,
as
opções são
a
remoção
dos
mesiodens,
o
fechamento
ortodonticamente do diastema e da utilização de técnicas físicas e psicológicas para
corrigir a causa do hábito polegar. Devemos nos lembrar que o objetivo final
é restabelecer o normal desenvolvimento dental. As condutas que devem ser
realizadas para o tratamento do diastema devido ao mesiodens consistem em,
primeiramente, conscientizar os pais e o paciente que o hábito de sucção do polegar
é prejudicial ao tratamento e atrapalha o desenvolvimento dental. Após a
conscientização, deve realizar a remoção cirúrgica do mesiodens, e após dois
meses da remoção, parte do diastema deve ser fechado espontaneamente. Durante
esses dois meses, uma grade palatina pode ser colocada para ajudar no controle da
sucção do polegar e interposição lingual, além de servir como um alerta para o
paciente. Posteriormente é colado braquetes ortodônticos nos incisivos centrais a fim
de fechar o diastema. E um arco de inox transversal de 0,021×0,025" com
elásticos em cadeia são colocados. Após o trespasse horizontal e vertical estar
corrigido e o diastema fechado, a grade palatina e os braquetes ortodônticos devem
ser removidos e deve ser colado nos incisivos centrais superiores uma contenção
palatina,a fim de evitar a recidiva (MACHADO et al., 2010).
Porém, muitas vezes somente o uso de resina composta não é capaz de
fechar o diastema e se tem a necessidade de fazer uma inter-relação com a
ortodontia. Pode-se utilizar um aparelho removível superior quando o diastema não
ultrapassa 2 mm de comprimento e não se tem a necessidade de um
reposicionamento radicular. Entretanto, daremos uma maior ênfase nos diastemas
em que o comprimento ultrapassa os 2 mm e se obtém a necessidade de um
reposicionamento do corpo do dente, colando braquetes nos incisivos e fazendo o
correto posicionamento dos dentes através de uma força proporcionada pelos
elásticos em cadeias. Ao término do tratamento, se tem a necessidade de uma
contenção devido a uma tendência de reabertura do espaço após o fechamento
dentário. A associação de um aparelho fixo e removível também é valida, e para
utilizar essa técnica deve-se analisar a direção do longo do eixo dos incisivos e na
etiologia da má-oclusão. Os acessórios fixados e o fio utilizado controlam os dentes
nas três dimensões de espaço e o elástico em cadeia é quem vai gerar a força para
se possibilitar a movimentação dos dentes. Já o aparelho removível, pode gerar uma
força intrusiva e lingual através de elásticos colados nas alças vestibulares
(SANTOS-PINTO, PAULIN e MARTINS, 2003). Em caso clínico realizado por
37
SANTOS-PINTO et al. em um paciente com a face simétrica, Classe I de Angle,
overjet normal, diastema entre os incisivos centrais maiores de 3 mm e com os
mesmos ligeiramente extruídos. Com o exame radiográfico foi montada a
cefalometria do paciente e analisada a inclinação dos dentes. Com todos esses
exames em mãos, foi optado como tratamento a inter-relação do aparelho fixo e
removível. Primeiramente foi instalado 2 braquetes nos incisivos centrais superiores,
um fio de aço 0,019” x 0,025” foi aplicado e um elástico em cadeia foi anexado nos
braquetes fixados. O aparelho removível era constituído por uma placa de acrílico,
grampos de Adams e interproximais e duas alças vestibulares as quais era anexado
um elástico nas mesmas e posicionados embaixo dos braquetes. A orientação
passada para o paciente era de usar o aparelho removível durante todo o dia e
também no período noturno, e que o elástico era substituído pelo próprio paciente a
cada cinco dias. No inicio foi marcado retornos a cada quinze dias, mas com a
evolução do tratamento, consultas eram marcadas a cada mês. Com as ativações
das alças vestibulares, os elásticos em cadeia eram trocados e os grampos do
aparelho removível eram adaptados para uma melhor retenção do aparelho. Com a
intrusão dos incisivos e uma melhora no diastema dos incisivos, os elásticos de tipo
cadeia foi retirado, um fio 0,25 foi aplicado nos incisivos e o aparelho removível era
necessário somente no período noturno. Após seis meses de tratamento, o aparelho
fixo e removível foi retirado, uma contenção palatina foi confeccionada e o ajuste
oclusal foi realizado (SANTOS-PINTO, PAULIN e MARTINS, 2003).
Outro caso clínico apresentado pelo mesmo autor mostrava um paciente com face
simétrica, perfil ligeiramente convexo, Classe II divisão um subdivisão esquerda,
diastema de aproximadamente 4 mm e incisivos centrais superiores extruídos. No
exame radiográfico foi analisado o paralelismo dos incisivos superiores e os molares
esquerdos cruzados. Neste caso também foi optado um tratamento inter-relacionado
de aparelho ortodôntico fixo com o removível. O tratamento se inicia com a
combinação dos aparelhos, sendo os mesmos semelhantes ao primeiro caso, tendo
como diferença a presença de um expansor no primeiro molar esquerdo. O aparelho
removível, como o caso descrito anteriormente, era de uso integral e o torno
expansor era ativado a cada uma semana, sendo os elásticos trocados a cada cinco
dias pelo próprio paciente. Retornos iniciais de quinze dias e posteriormente
passados a cada trinta dias. O aparelho removível sofria adaptações quando as
ativações das alças vestibulares eram realizadas. Quatro meses após o inicio do
38
tratamento foi percebido a correção dos molares cruzados e o expansor foi
estabilizado. Com sete meses de tratamento, o diastema estava corrigido e a
intrusão dos dentes foi percebida. Posteriormente, um fio de amarrilho de 0,25 foi
aplicado nos incisivos e o aparelho removível era usado somente no período de
sono. Onze meses após o início, o tratamento foi finalizado e uma contenção foi
colocada nos incisivos para evitar a recidiva com o ajuste oclusal sendo realizado na
contenção fixa (SANTOS-PINTO, PAULIN e MARTINS, 2003).
Em alguns casos, a ortodontia não consegue fechar o diastema por si só,
necessitando
então
de
uma
intervenção
da
dentística
restauradora
para
proporcionar um resultado mais satisfatório. Quando há a interrelação da ortodontia
com a dentística restauradora, a primeira pode assumir um papel de nivelamento e
uma correta distribuição dos espaços ortodônticos, já a dentística pode substituir as
restaurações que estão com uma cor insatisfatória e nos procedimentos de
fechamento do diastema por meio da técnica direta, devolvendo ao dente a forma,
cor, o tamanho e as características de um dente natural, devolvendo ao paciente um
sorriso harmônico e estético. Essa interrelação é importante em certos tratamentos,
pois somente a ortodontia não seria capaz de fechar os diastemas satisfatoriamente
e a recidiva da movimentação ortodôntica, mas por outro lado, a dentística por si só
não devolveria ao paciente um sorriso com o tamanho dos dentes nas suas
proporções ideais causando um sorriso desarmônico. Em caso clínico apresentado
por PINI et al. um paciente com o perfil facial convexo, classe II de Angle subdivisão
esquerda, acentuado overbite, desvio na linha média e um plano oclusal
desnivelado. Devido a esse plano oclusal desnivelado gerava ao paciente um sorriso
gengival mais acentuado no lado direito e a sua linha de sorriso não era ideal, pois a
linha que se passa pelas bordas incisais dos dentes anteriores superiores não
tinham uma harmonia com a linha do lábio inferior. Iniciou-se o tratamento
ortodôntico para gerar um alinhamento dentário e uma correção das inclinações e
angulações dos dentes. Utilizou-se então um aparelho fixo superior e inferior por um
ano e se obteve a correção do overbite, a distribuição dos espaços, alinhamento
dental e nivelamento dos dentes. Após o tratamento ortodôntico ser realizado e
finalizado, foi feito um novo modelo em gesso e um enceramento diagnóstico foi
realizado para confeccionar uma guia palatina em silicona. Foi feita a seleção de cor
e, com o isolamento absoluto realizado, foi feito um ataque com o ácido fosfórico
35% durante 30 segundos e um adesivo foi aplicado. Com a guia palatina localizada
39
nos dentes ântero-superiores, incrementos de resina foram colocados e o tamanho
correto dos incisivos foi devolvido, servindo os mesmos como base para devolver a
proporção de tamanho para os outros dentes. Com a técnica direta finalizada, o
acabamento e polimento foram realizados com lâminas de bisturi, discos de lixa,
taças de borrachas, discos de feltros e tiras de lixas (PINI, KHOURY e PASCOTTO,
2010).
40
4 DISCUSSÃO
Segundo um estudo realizado na Inglaterra, a incidência de diastemas é de
5,5 % em pacientes negros, 3,4% em brancos e uma porcentagem menor em
pacientes chineses (SANTOS-PINTO, PAULIN e MARTINS, 2003). Outro estudo
também aponta os melanodermas como os de maiores números de casos e também
os que possuem os diastemas mais amplos (LAMENHA, GUIMARÃES e VICENTE
DA SILVA, 2007). Pacientes crianças possuem cerca de 97% de incidência de
diastemas, reduzindo esse número com o crescimento (MONDELLI, PEREIRA e
MONDELLI, 2003). Em pacientes adultos não se obtém diferenças significativas
quando o fator analisado é o sexo (LAMENHA, GUIMARÃES e VICENTE DA SILVA,
2007).
Angle afirmou que a presença do freio hipertrófico é a causa principal do
diastema da linha média(ANGLE, 1907). Já Tait disse que o freio hipertrófico é um
efeito e não uma causa do diastema (TAIT,1934). Já em uma pesquisa realizada em
Pernambuco, o fator principal do diastema foram os hábitos deletérios (LAMENHA,
GUIMARÃES e VICENTE DA SILVA, 2007). Outro fator em que se nota um grande
fator etiológico são as discrepâncias de tamanhos e formas, sendo a discrepância de
maior incidência os incisivos laterais conóides (MONDELLI, PEREIRA e MONDELLI,
2003).
Quando se tem um freio labial hipertrófico, raramente uma frenectomia vai
eliminar o diastema, portanto deve-se realizar uma movimentação ortodôntica
previamente a cirurgia a fim de evitar que o tecido cicatricial fibroso mantenha o
diastema (MONDELLI, PEREIRA e MONDELLI, 2003). Já os hábitos bucais são
deletérios por causar um desequilíbrio neuromuscular, e geralmente é a sucção de
dedos e chupeta, interposição lingual e labial, mordiscamento de lábio e unha
(MONDELLI, PEREIRA e MONDELLI, 2003).
Um diagnóstico correto inclui o histórico médico e odontológico, juntamente
com os exames radiográficos e clínicos (KOORA, MUTHU e RATHNA, 2007).
Mondelli et al. também seguem a mesma linha de raciocínio incluindo, além do
exame clínico e radiográfico, um histórico médico-fono-odontológico e modelos de
estudos para diagnosticar se o diastema se dá devido a uma má-oclusão. Não se
esquecendo de analisar, no exame clínico, se o paciente possui algum hábito bucal
que possa prejudicar o equilíbrio muscular e gerar um diastema (MONDELLI,
PEREIRA e MONDELLI, 2003). Com o profissional realizando os exames corretos e
41
um diagnóstico cuidadoso, a etiologia será localizada e isso permitirá ao clínico a
escolha de um tratamento correto e adequado para o caso (LAMENHA,
GUIMARÃES e VICENTE DA SILVA, 2007).
Quando o profissional visa o fechamento do diastema, deve estabelecer um
contato interproximal adequado e uma harmonia com a papila interdental
(LENHARD, 2008). Seguindo a mesma linha de raciocínio, Pini et al. afirmam que o
profissional tem que devolver ao sorriso uma estética agradável, sendo ideal que os
terços faciais sejam proporcionais, mas também devolver ao paciente uma função
mastigatória correta (PINI, KHOURY e PASCOTTO, 2010).
O formato, o tamanho e a proporção dental são algumas das características
mais importantes de um sorriso (BOSELLI e PASCOTTO, 2007). A proporção dental
depende da altura e da largura dos dentes e busca a harmonia do sorriso e da face
(HOLANDA, SIMÕES e KHALILI, 2006). Para se obter essa proporção correta, o
profissional deve atingir a proporção áurea, determinando a quantidade de dentes
que aparecem quando a pessoa sorri (MAZARO e ZAVANELLI, 2010). Além do
formato, tamanho e da proporção dental, a textura e a cor da restauração realizada
também fazem parte de um sorriso estético (QUEIROZ et al., 2010). A linha que
tangencia as bordas incisais dos incisivos superiores e a ponta de cúspide dos
caninos superiores devem estar harmônicas e a linha do sorriso, assim como a linha
do sorriso com a curvatura do lábio inferior (MAZARO e ZAVANELLI, 2010). A linha
média determina a simetria da arcada (MAZARO e ZAVANELLI, 2010) e é
fundamental diferenciar um sorriso masculino, que tem traços mais retos, com um
dente feminino que possui ângulos mais arredondados (HOLANDA, SIMÕES e
KHALILI, 2006).
Em tratamentos restauradores diretos, autores tomam medidas distintas
previamente ao fechamento do diastema. Porem, todos os autores estudados
realizam o isolamento absoluto a fim de evitar a presença de sangue e saliva na
restauração, mas após o isolamento ser realizado e o fluido salivar controlado o
condicionamento ácido é realizado sem a realização da rugosidade do esmalte, ou
seja, o ácido é aplicado no esmalte não previamente desgastado (DE ARAUJO JR,
FORTKAMP e BARATIERI, 2009), (QUEIROZ et al., 2010), (PINI, KHOURY e
PASCOTTO, 2010). Já autores distintos, preferem realizar a rugosidade do esmalte
desgastando-os previamente ao condicionamento ácido para criar uma adesão
42
maior entre dente e restauração. O desgaste pode ser realizado tanto com um disco
flexível como com brocas (LENHARD, 2008).
43
CONCLUSÃO
O fechamento de diastema é um tratamento complexo e que deve ser
realizado por profissionais que tenham conhecimentos dos fatores que implicam a
presença de tal espaço, no que diz respeito à etiologia. As técnicas cirúrgicas de
frenectomia são usadas para eliminar o freio patológico e, na maioria das vezes
combinadas com o tratamento ortodôntico, possibilitam o fechamento do diastema.
As cirurgias periodontais são realizadas quando se visa obter um sorriso estético e
harmônico, obtendo uma simetria correta das linhas gengivais dos dentes.
O tratamento restaurador realizado pela técnica direta é uma alternativa muito usada
devido a seu baixo custo e sua possível reversibilidade, atualmente possuímos
algumas variações de tratamentos pelas técnicas diretas, como o uso de borrachas
ortodônticas, a realização da ilusão de ótica, a ausência de cunhas, dentre outras.
Porém uma técnica direta iniciada com o enceramento diagnóstico, confecção da
barreira palatina, realização da rugosidade do esmalte e a aplicação de resina tem
sido um tratamento com excelentes resultados e um tempo clínico reduzido.
Quando se tem a necessidade de distribuir os espaços e realizar um
fechamento de diastema de vários elementos, a ortodontia deve ser integrada com a
dentística para que a proporção áurea e a harmonia do sorriso sejam alcançadas.
Portanto, pode-se concluir que o fechamento de diastema pela técnica direta é viável
desde que conheça sua inter-relação com periodontia, cirurgia e ortodontia.
44
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