º
3
Simpósio de
Tromboembolismo
Progressos na Profilaxia e
Terapêutica do Tromboembolismo
Museu do Oriente - LISBOA
11
JAN
2013
Organização
Comissão de Vigilância
e Profilaxia do
Tromboembolismo
Venoso do C.H.L.O.
www.factorchave.pt/3SimposioTEV
Programa
11
Sexta-Feira
Janeiro 2013
09:00
Sessão de Abertura
Sistema Informático de Alerta da Profilaxia do T.E.V. no C.H.L.O.
Carlos Neves, Maria João Pais
09h30
Progressos na Profilaxia e Terapêutica do Tromboembolismo:
Moderadores: Ana França, Cândida Fonseca
MANHÃ
Estudo A.R.T.E. – Avaliação preliminar Ana França
11
14:15
TARDE
15:00
Sexta-Feira
Sessão de Posters
Júris: Belarmino Clemente, Manuela Soares, Teresa Gago
14:30
‘Bridging’ da anticoagulação oral no peri-operatório
Moderador: Mesquita Lima
Janeiro 2013
Palestrante: Francisco Silva
Cancro e Tromboembolismo
Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar Manuel Monreal
Moderadores: Ana Martins, Carlos Neves
Novos anticoagulantes orais: aspetos práticos na clinica diária Rupert Bauersachs
Palestrante: Rupert Bauersachs
Fibrilhação Auricular Carolina Paulino
15:30
11:00
Café
11:15
Complicações tardias do Tromboembolismo:
Trombose venosa e doença arterial
Moderador: Alice Sousa
Palestrante: Manuel Monreal
12:30
16:15
Recidiva/ Recorrência João Pacheco Pereira
Abordagem clinico-laboratorial do doente médico
com tromboembolismo venoso e trombofilia
Síndroma pós-trombótico Orlanda Castelbranco
Moderadores: Teresa Gago, Manuela Soares
Hipertensão pulmonar Maria José Loureiro
Palestrante: Isabel Gaspar
Moderadores: Duarte Medeiros, Francisco Silva
Profilaxia do Tromboembolismo Venoso
em doentes particulares
16:45
Sessão de Encerramento
Entrega de Prémios - Posters
Moderadores: Leopoldo Matos, Hélder Monteiro
Gastroenterologia Tiago Bana
Urologia Artur Canhoto
13:00
Almoço
17:00
Café
Programa
11
Sexta-Feira
Janeiro 2013
09:00
Sessão de Abertura
Sistema Informático de Alerta da Profilaxia do T.E.V. no C.H.L.O.
Carlos Neves, Maria João Pais
09h30
Progressos na Profilaxia e Terapêutica do Tromboembolismo:
Moderadores: Ana França, Cândida Fonseca
MANHÃ
Estudo A.R.T.E. – Avaliação preliminar Ana França
11
14:15
TARDE
15:00
Sexta-Feira
Sessão de Posters
Júris: Belarmino Clemente, Manuela Soares, Teresa Gago
14:30
‘Bridging’ da anticoagulação oral no peri-operatório
Moderador: Mesquita Lima
Janeiro 2013
Palestrante: Francisco Silva
Cancro e Tromboembolismo
Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar Manuel Monreal
Moderadores: Ana Martins, Carlos Neves
Novos anticoagulantes orais: aspetos práticos na clinica diária Rupert Bauersachs
Palestrante: Rupert Bauersachs
Fibrilhação Auricular Carolina Paulino
15:30
11:00
Café
11:15
Complicações tardias do Tromboembolismo:
Trombose venosa e doença arterial
Moderador: Alice Sousa
Palestrante: Manuel Monreal
12:30
16:15
Recidiva/ Recorrência João Pacheco Pereira
Abordagem clinico-laboratorial do doente médico
com tromboembolismo venoso e trombofilia
Síndroma pós-trombótico Orlanda Castelbranco
Moderadores: Teresa Gago, Manuela Soares
Hipertensão pulmonar Maria José Loureiro
Palestrante: Isabel Gaspar
Moderadores: Duarte Medeiros, Francisco Silva
Profilaxia do Tromboembolismo Venoso
em doentes particulares
16:45
Sessão de Encerramento
Entrega de Prémios - Posters
Moderadores: Leopoldo Matos, Hélder Monteiro
Gastroenterologia Tiago Bana
Urologia Artur Canhoto
13:00
Almoço
17:00
Café
Resumo de Posters
PO01 Fenómenos tromboembólicos e hemorrágicos em doentes submetidos
a artroplastia total do joelho
PO01 Fenómenos tromboembólicos e hemorrágicos em doentes submetidos
a artroplastia total do joelho
PO02 Comparação de recomendações para profilaxia do tromboembolismo venoso
em doentes médicos
Sergio Figueiredo (1); António Sá (1)
(1) Serviço de Ortopedia 2, CHLP, Leiria
PO03 Tromboembolismo pulmonar de repetição e filtro da veia cava inferior
– Quando a anticoagulação não basta
Introdução: O envelhecimento da sociedade ocidental resulta num incremento da patologia osteoarticular, com
particular preferência pelas articulações da coxa e joelho, que justifica o crescente número de artroplastias totais
do joelho. Nos dois primeiros anos de registo, o Centro Hospitalar Leiria e Pombal (CHLP)foi responsável por 677
intervenções do tipo em 4456 nacionais, afirmando-se como principal executante da técnica a nível nacional [1].
Desde 2010 que o Serviço de Ortopedia 2 do CHLP aplica tromboprofilaxia em concordância com as linhas de
orientação do American College of Chest Physicians (ACCP) e do National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE) [2-3]. O estudo presente pretende avaliar as complicações tromboembólicas, hemorrágicas e
associadas, no contexto de artroplastia total do joelho. Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo e
longitudinal, com assumpção de um poder de análise à priori de 0,05 para erro tipo I (a) e um poder estatístico de
0,8 (1-b). Universo populacional de 563 indivíduos, com gonartrose de grau 3 ou superior (segundo classificação
radiológica de Ahlback), submetidos a artroplastia total do joelho, primária e cimentada, entre 1 de Janeiro de
2010 e 30 de Junho de 2012, executada por nove ortopedistas do Serviço de Ortopedia 2, do Centro Hospitalar
Leiria e Pombal, Leiria, Portugal. Colheita e tratamento estatístico multivariável de dados relativos à idade, sexo,
tempo de internamento, complicações até 30 dias após a intervenção (manifestações tromboembólicas,
manifestações hemorrágicas, enfarte agudo do miocárdio, manifestações infecciosas potencialmente associadas a
hematoma, morte). Resultados: A idade média à data da cirurgia foi de 70,7±6,9 anos, com 452 doentes com
idade igual ou superior a 65 anos (80,3%). Observou-se predomínio do sexo feminino, com 386 (68,6%) doentes
operadas. A média do tempo de internamento desceu de 5,15±2,23 dias, entre 1 de Janeiro de 2010 e 30 de
Junho de 2010, para 4,07±0,32 dias entre 1 de Janeiro de 2012 e 30 de Junho de 2012. A mediana manteve o
valor constante de 4 dias para o periodo em estudo. Todos os doentes estiveram submetidos a tromboprofilaxia
com enoxaparina injectável subcutânea, numa dose de 0,5mg/Kg/dia, durante o tempo de internamento e
continuando por 12 dias após a data de alta. O número de doentes com complicações até 30 dias após a
intervenção foi de 11 (2,0%), com 5 (0,9%) infecções da ferida cirúrgica, 3 (0,5%) fenómenos hemorrágicos (1
acidente vascular cerebral hemorrágico, 1 anemia hemorrágica, 1 hemorragia activa da ferida cirúrgica), 2 (0,4%)
fenómenos tromboembólicos (1 acidente isquémico transitório, 1 trombose venosa profunda), 1 (0,2%) enfarte
agudo do miocárdio. Verificou-se 1 (0,2%) morte (consequente do acidente vascular cerebral hemorrágico
referido). Não se verificou relação estatísticamente significativa entre complicações até 30 dias após a intervenção
e o número de dias de internamento (p=0,542), sexo (p=0,109) e idade dos doentes (p=0,213). Conclusões: Os
PO04 Um caso de tromboembolismo pulmonar clássico
PO05 Tromboprofilaxia no puerpério – Auditoria de um Hospital em Londres
PO06 Tromboembolismo pulmonar como primeira manifestação de carcinoma
do ovário
PO07 Tromboembolismo pulmonar submaciço após cirurgia de stripping
das veias safenas. Um relato de caso
PO08 Dabigatrano e alguns parâmetros da coagulação: dos ensaios clínicos a outra
realidade, a propósito de 1 caso clínico
PO09 Dabigatrano - um novo anticoagulante oral, inibidor direto da trombina;
um caso clínico com complicações hemorrágicas
Resumo de Posters
PO01 Fenómenos tromboembólicos e hemorrágicos em doentes submetidos
a artroplastia total do joelho
PO01 Fenómenos tromboembólicos e hemorrágicos em doentes submetidos
a artroplastia total do joelho
PO02 Comparação de recomendações para profilaxia do tromboembolismo venoso
em doentes médicos
Sergio Figueiredo (1); António Sá (1)
(1) Serviço de Ortopedia 2, CHLP, Leiria
PO03 Tromboembolismo pulmonar de repetição e filtro da veia cava inferior
– Quando a anticoagulação não basta
Introdução: O envelhecimento da sociedade ocidental resulta num incremento da patologia osteoarticular, com
particular preferência pelas articulações da coxa e joelho, que justifica o crescente número de artroplastias totais
do joelho. Nos dois primeiros anos de registo, o Centro Hospitalar Leiria e Pombal (CHLP)foi responsável por 677
intervenções do tipo em 4456 nacionais, afirmando-se como principal executante da técnica a nível nacional [1].
Desde 2010 que o Serviço de Ortopedia 2 do CHLP aplica tromboprofilaxia em concordância com as linhas de
orientação do American College of Chest Physicians (ACCP) e do National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE) [2-3]. O estudo presente pretende avaliar as complicações tromboembólicas, hemorrágicas e
associadas, no contexto de artroplastia total do joelho. Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo e
longitudinal, com assumpção de um poder de análise à priori de 0,05 para erro tipo I (a) e um poder estatístico de
0,8 (1-b). Universo populacional de 563 indivíduos, com gonartrose de grau 3 ou superior (segundo classificação
radiológica de Ahlback), submetidos a artroplastia total do joelho, primária e cimentada, entre 1 de Janeiro de
2010 e 30 de Junho de 2012, executada por nove ortopedistas do Serviço de Ortopedia 2, do Centro Hospitalar
Leiria e Pombal, Leiria, Portugal. Colheita e tratamento estatístico multivariável de dados relativos à idade, sexo,
tempo de internamento, complicações até 30 dias após a intervenção (manifestações tromboembólicas,
manifestações hemorrágicas, enfarte agudo do miocárdio, manifestações infecciosas potencialmente associadas a
hematoma, morte). Resultados: A idade média à data da cirurgia foi de 70,7±6,9 anos, com 452 doentes com
idade igual ou superior a 65 anos (80,3%). Observou-se predomínio do sexo feminino, com 386 (68,6%) doentes
operadas. A média do tempo de internamento desceu de 5,15±2,23 dias, entre 1 de Janeiro de 2010 e 30 de
Junho de 2010, para 4,07±0,32 dias entre 1 de Janeiro de 2012 e 30 de Junho de 2012. A mediana manteve o
valor constante de 4 dias para o periodo em estudo. Todos os doentes estiveram submetidos a tromboprofilaxia
com enoxaparina injectável subcutânea, numa dose de 0,5mg/Kg/dia, durante o tempo de internamento e
continuando por 12 dias após a data de alta. O número de doentes com complicações até 30 dias após a
intervenção foi de 11 (2,0%), com 5 (0,9%) infecções da ferida cirúrgica, 3 (0,5%) fenómenos hemorrágicos (1
acidente vascular cerebral hemorrágico, 1 anemia hemorrágica, 1 hemorragia activa da ferida cirúrgica), 2 (0,4%)
fenómenos tromboembólicos (1 acidente isquémico transitório, 1 trombose venosa profunda), 1 (0,2%) enfarte
agudo do miocárdio. Verificou-se 1 (0,2%) morte (consequente do acidente vascular cerebral hemorrágico
referido). Não se verificou relação estatísticamente significativa entre complicações até 30 dias após a intervenção
e o número de dias de internamento (p=0,542), sexo (p=0,109) e idade dos doentes (p=0,213). Conclusões: Os
PO04 Um caso de tromboembolismo pulmonar clássico
PO05 Tromboprofilaxia no puerpério – Auditoria de um Hospital em Londres
PO06 Tromboembolismo pulmonar como primeira manifestação de carcinoma
do ovário
PO07 Tromboembolismo pulmonar submaciço após cirurgia de stripping
das veias safenas. Um relato de caso
PO08 Dabigatrano e alguns parâmetros da coagulação: dos ensaios clínicos a outra
realidade, a propósito de 1 caso clínico
PO09 Dabigatrano - um novo anticoagulante oral, inibidor direto da trombina;
um caso clínico com complicações hemorrágicas
Resumo de Posters
dados obtidos neste estudo estão em consonância com o que se observa na literatura internacional [4,5,7,9]. A
redução do tempo de internamento inicial não alterou o número de complicações tromboembólicas, hemorrágicas
e associadas.
Relat Res 2008; 466(7):1710-1715.
indicação para a profilaxia do TEV em doentes admitidos na especialidade de Medicina Interna e com idade
superior a 18 anos. Foram comparadas a 8ª e 9ª edições das Prevention of Venous Thromboembolism: ACCP
Evidence-Based Practice Guidelines. Foram excluídos os doentes sob anticoagulação terapêutica ou com
contra-indicação para anticoagulação, e os doentes hospitalizados por um período inferior a 48 horas.
Resultados: Durante o período de estudo foram admitidos 245 doentes médicos, tendo sido excluídos 165 desta
análise. Entre os 80 doentes analisados, 53 apresentavam indicação para a profilaxia do TEV de acordo com a 8ª
edição, e 35 de acordo com a 9ª edição das recomendações do ACCP.Para os doentes com indicação na 8ª edição,
54,7% não tinham indicação na 9ª, enquanto que 31,4% com indicação na 9ª edição não tinham indicação para
profilaxia na 8ª edição das recomendações do ACCP. Existe, portanto, uma clara discordância entre estas duas
edições das recomendações para a profilaxia da TEV do ACCP (Pearson chi-square p = 0.699). A prática clínica no
Hospital da Luz foi bastante concordante com ambas as edições das recomendações. A taxa de concordância com
a 8ª edição foi de 65% (Pearson chi-square p = 0.002), enquanto que a taxa de concordância com a 9ª edição foi
de 67.5% (Pearson chi-square p = 0.002). Conclusões: Os nossos resultados demonstram uma grande
discrepância entre as duas edições mais recentes das recomendações para a profilaxia do TEV do ACCP. Ainda
assim, a prática clínica no Hospital da Luz satisfez significativamente ambas as recomendações. Deverá ser realizada
uma análise mais profunda das discrepâncias entre estas duas recomendações, de forma a poder avaliar as suas
implicações práticas.
PO02 Comparação de recomendações para profilaxia do tromboembolismo venoso
em doentes médicos
PO03 Tromboembolismo pulmonar de repetição e filtro da veia cava inferior
– Quando a anticoagulação não basta
Laura Fernandes (1); Maria José Rei (1); Andreia Margarida Duarte (1); Cláudia Santos (1); Fernando Fernandez-Llimos (2)
(1) Hospital da Luz (2) Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa
Patrícia Moniz (1); Arturo Botella (1); Ricardo Ferreira (1); Daniel Romeira (1); Ana Leitão (1); Cândida Fonseca (1); Fátima Ceia (1)
(1) Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental - Hospital São Francisco Xavier
Introdução: O tromboembolismo venoso (TEV) compreende a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar
(EP), sendo esta última considerada a causa mais comum de morte prevenível em doentes hospitalizados. Apesar
do TEV ser muito frequentemente associado a doentes cirúrgicos ou politraumatizados, 50-70% dos eventos
tromboembólicos sintomáticos e 70-80% das EPs fatais ocorrem em doentes não cirúrgicos. Objectivos:
Identificar a indicação para a profilaxia do TEV numa coorte de doentes médicos, utilizando as duas edições mais
recentes das recomendações para a profilaxia do tromboembolismo venoso do American College of Chest
Physicians (ACCP). Material e Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo de 2 meses de modo a avaliar a
Introdução: A síndrome antifosfolipídica (SA) pode manifestar-se como doença primária ou secundária a outras
doenças autoimunes, nomeadamente o lupus eritematoso sistémico (LES). Caracteriza-se com eventos trombóticos
venosos e arteriais, sendo um factor de risco importante para a incidência da trombose venosa profunda (TVP) e
tromboembolismo pulmonar (TEP). A anticoagulação oral (ACO) com varfarina é o tratamento crónico de eleição.
Caso Clínico: Mulher de 46 anos com história de TEP´s (2 episódios) e varias TVP´s de repetição, SA, LES e
acidente vascular cerebral isquémico cerebeloso e do hemisfério esquerdo há 2 anos, sem sequelas. Sob ACO com
varfarina e INR alvo 3-4 até há 7 dias, altura em que suspendeu ACO em contexto de extração dentária. No
entanto, iniciou desde então enoxaparina em dose terapêutica. Recorre ao Serviço de Urgência por toracalgia
Referências Bibliográficas: [1] Ribeiro JC, Dias CC, Tapadinhas M. 2º Relatório anual 2010-2011 – registo português de artroplastia. Sociedade
Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia 2011. [2] Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College
of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008;133:381S-453S. [3] National Institute of Clinical Excellence.
Venous thromboembolism – reducing the risk NICE clinical guidelines (January 2010). Em: www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG92NICEGuidance.pdf. [4]
Cram P, Cai X, Lu X, Vaughan-Sarrazin MS, Miller BJ. Total knee arthroplasty outcomes in top-ranked and non-top-ranked orthopedic hospitals: an
analysis of Medicare administrative data. Mayo Clin Proc 2012; 87(4):341-348. [5] Howie C, Hughes H, Watts AC, Scottish Arthroplasty Project. Venous
thromboembolism associated with hip and knee replacement over a ten year period, a population-based study. J Bone Joint Surg Br 2005; 87:1657-1680.
[6] Della Valle CJ, Steiger DJ, Di Cesare PE. Thromboembolism after hip and knee arthoplasty: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1998;
6:327-336 [7] White RH, Romano PS, Zhou H, Rodrigo J, Bargar W. Incidence and time course of thromboembolic outcomes following total hip and knee
arthroplasty. Arch Intern Med 1998; 158:1525-1531 [8] Januel JM, Chen G, Ruffieux C et al. Symptomatic in-hospital deep vein thrombosis and
pulmonary embolism following hip and knee arthroplasty among patients receiving recommended prophylaxys: a systematic review. JAMA 2012;307(3):
294-303. [9] Pulido L, Ghanem E, Joshi A, Purtill JJ, Parvizi J. Periprosthetic joint infection: the incidence, timing and predisposing factors. Clin Orthop
Resumo de Posters
dados obtidos neste estudo estão em consonância com o que se observa na literatura internacional [4,5,7,9]. A
redução do tempo de internamento inicial não alterou o número de complicações tromboembólicas, hemorrágicas
e associadas.
Relat Res 2008; 466(7):1710-1715.
indicação para a profilaxia do TEV em doentes admitidos na especialidade de Medicina Interna e com idade
superior a 18 anos. Foram comparadas a 8ª e 9ª edições das Prevention of Venous Thromboembolism: ACCP
Evidence-Based Practice Guidelines. Foram excluídos os doentes sob anticoagulação terapêutica ou com
contra-indicação para anticoagulação, e os doentes hospitalizados por um período inferior a 48 horas.
Resultados: Durante o período de estudo foram admitidos 245 doentes médicos, tendo sido excluídos 165 desta
análise. Entre os 80 doentes analisados, 53 apresentavam indicação para a profilaxia do TEV de acordo com a 8ª
edição, e 35 de acordo com a 9ª edição das recomendações do ACCP.Para os doentes com indicação na 8ª edição,
54,7% não tinham indicação na 9ª, enquanto que 31,4% com indicação na 9ª edição não tinham indicação para
profilaxia na 8ª edição das recomendações do ACCP. Existe, portanto, uma clara discordância entre estas duas
edições das recomendações para a profilaxia da TEV do ACCP (Pearson chi-square p = 0.699). A prática clínica no
Hospital da Luz foi bastante concordante com ambas as edições das recomendações. A taxa de concordância com
a 8ª edição foi de 65% (Pearson chi-square p = 0.002), enquanto que a taxa de concordância com a 9ª edição foi
de 67.5% (Pearson chi-square p = 0.002). Conclusões: Os nossos resultados demonstram uma grande
discrepância entre as duas edições mais recentes das recomendações para a profilaxia do TEV do ACCP. Ainda
assim, a prática clínica no Hospital da Luz satisfez significativamente ambas as recomendações. Deverá ser realizada
uma análise mais profunda das discrepâncias entre estas duas recomendações, de forma a poder avaliar as suas
implicações práticas.
PO02 Comparação de recomendações para profilaxia do tromboembolismo venoso
em doentes médicos
PO03 Tromboembolismo pulmonar de repetição e filtro da veia cava inferior
– Quando a anticoagulação não basta
Laura Fernandes (1); Maria José Rei (1); Andreia Margarida Duarte (1); Cláudia Santos (1); Fernando Fernandez-Llimos (2)
(1) Hospital da Luz (2) Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa
Patrícia Moniz (1); Arturo Botella (1); Ricardo Ferreira (1); Daniel Romeira (1); Ana Leitão (1); Cândida Fonseca (1); Fátima Ceia (1)
(1) Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental - Hospital São Francisco Xavier
Introdução: O tromboembolismo venoso (TEV) compreende a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar
(EP), sendo esta última considerada a causa mais comum de morte prevenível em doentes hospitalizados. Apesar
do TEV ser muito frequentemente associado a doentes cirúrgicos ou politraumatizados, 50-70% dos eventos
tromboembólicos sintomáticos e 70-80% das EPs fatais ocorrem em doentes não cirúrgicos. Objectivos:
Identificar a indicação para a profilaxia do TEV numa coorte de doentes médicos, utilizando as duas edições mais
recentes das recomendações para a profilaxia do tromboembolismo venoso do American College of Chest
Physicians (ACCP). Material e Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo de 2 meses de modo a avaliar a
Introdução: A síndrome antifosfolipídica (SA) pode manifestar-se como doença primária ou secundária a outras
doenças autoimunes, nomeadamente o lupus eritematoso sistémico (LES). Caracteriza-se com eventos trombóticos
venosos e arteriais, sendo um factor de risco importante para a incidência da trombose venosa profunda (TVP) e
tromboembolismo pulmonar (TEP). A anticoagulação oral (ACO) com varfarina é o tratamento crónico de eleição.
Caso Clínico: Mulher de 46 anos com história de TEP´s (2 episódios) e varias TVP´s de repetição, SA, LES e
acidente vascular cerebral isquémico cerebeloso e do hemisfério esquerdo há 2 anos, sem sequelas. Sob ACO com
varfarina e INR alvo 3-4 até há 7 dias, altura em que suspendeu ACO em contexto de extração dentária. No
entanto, iniciou desde então enoxaparina em dose terapêutica. Recorre ao Serviço de Urgência por toracalgia
Referências Bibliográficas: [1] Ribeiro JC, Dias CC, Tapadinhas M. 2º Relatório anual 2010-2011 – registo português de artroplastia. Sociedade
Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia 2011. [2] Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College
of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008;133:381S-453S. [3] National Institute of Clinical Excellence.
Venous thromboembolism – reducing the risk NICE clinical guidelines (January 2010). Em: www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG92NICEGuidance.pdf. [4]
Cram P, Cai X, Lu X, Vaughan-Sarrazin MS, Miller BJ. Total knee arthroplasty outcomes in top-ranked and non-top-ranked orthopedic hospitals: an
analysis of Medicare administrative data. Mayo Clin Proc 2012; 87(4):341-348. [5] Howie C, Hughes H, Watts AC, Scottish Arthroplasty Project. Venous
thromboembolism associated with hip and knee replacement over a ten year period, a population-based study. J Bone Joint Surg Br 2005; 87:1657-1680.
[6] Della Valle CJ, Steiger DJ, Di Cesare PE. Thromboembolism after hip and knee arthoplasty: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1998;
6:327-336 [7] White RH, Romano PS, Zhou H, Rodrigo J, Bargar W. Incidence and time course of thromboembolic outcomes following total hip and knee
arthroplasty. Arch Intern Med 1998; 158:1525-1531 [8] Januel JM, Chen G, Ruffieux C et al. Symptomatic in-hospital deep vein thrombosis and
pulmonary embolism following hip and knee arthroplasty among patients receiving recommended prophylaxys: a systematic review. JAMA 2012;307(3):
294-303. [9] Pulido L, Ghanem E, Joshi A, Purtill JJ, Parvizi J. Periprosthetic joint infection: the incidence, timing and predisposing factors. Clin Orthop
Resumo de Posters
esquerda seguida de dispneia súbita e cansaço fácil para pequenos esforços de 4 dias de evolução. A Angio-TC
revelou TEP bilateral agudo e enfarte pulmonar no lobo inferior esquerdo. O Ecocardiograma transtorácico
objectivou dilatação das cavidades direitas e hipertensão pulmonar (pressão sistólica na artéria pulmonar
58mmHg). O Eco-doppler venoso dos membros inferiores sem alterações sugestivas de TVP. Por TEP´s de repetição,
mesmo sob anticoagulação, foi submetida a colocação de filtro na veia cava inferior (VCI), tendo alta anticoagulada
com varfarina e INR= 2,2. Conclusão: Trata-se de uma doente com eventos tromboembólicos de repetição em
contexto de SA, sob terapêutica anticoagulante optimizada. Em casos de falha da terapêutica médica
convencional, pode considerar-se como terapêutica adjuvante a colocação de filtro na VCI, técnica simples, com
escassa morbilidade associada, reversível, e que diminui de forma significativa o risco de TEP e as suas graves
complicações.
derivações direitas, nomeadamente bloqueio de ramo direito de novo ou reversível e o padrão relativamente raro
mas específico S1Q3T3. Este padrão (onda S em DI, onda Q e inversão da onda T em Dlll), descrito como clássico
no TEP ocorre em menos de 12% dos casos, predominando nos de maior gravidade associados a disfunção
ventricular direita com sobrecarga, como é ilustrativo neste doente. Palavra Chave: Tromboembolismo
pulmonar.
PO05 Tromboprofilaxia no puerpério – Auditoria de um Hospital em Londres
Inês Reis (1); Oier Ateka-Barrutia (2); Catherine Nelson-Piercy (2)
(1) HSFX-Lisboa (2) Women’s Health Department - Guy’s & St Thomas’ Foundation Trust
PO04 Um caso de tromboembolismo pulmonar clássico
Hermana Carneiro (1); Sofia Narciso (1); Fátima Duarte (1); Carlos Chagas (1); Glória Silva (1); Pedro Amorim (1);
Pereira Albino (1); Júlio Calaça (1); Palma dos Reis (2)
(1) Hospital Pulido Valente (2) Hospital Pulido Valente
Introdução: A trombose venosa profunda (TVP) tem como complicação principal o tromboembolismo pulmonar
(TEP). A apresentação clinica deste caso de forma linear, ajuda-nos a rever os critérios fisiopatológicos e
diagnósticos desta entidade nosológica cada vez mais frequente nas enfermarias de Medicina. Objectivos:
Pretende-se divulgar um caso clínico de TEP em que se documentou a presença de TVP bilateral e alterações
gasimétricas e electrocardiográficas caracteristicas desta patologia. Material e Métodos: Homem, 78 anos,
ex-fumador, hipertenso, com dislipidémia e em pós cirúrgico recente (implantação de endoprótese em aneurisma
aorto bi-ilíaco) recorre ao Serviço de Urgência por queixas de dispneia intensa de início súbito. Apresentava acidose
com hipocápnia e hipoxémia marcadas, D-dímeros elevados, padrão S1Q3T3, acentuação vascular para-hilar
direita e alargamento do cone da pulmonar e Ecocardiograma com dilatação ventricular direita. Confirmou-se o
diagnóstico de TEP bilateral por Angio-Tomografia Computorizada Torácica. A TVP bilateral dos membros
inferiores foi documentada por Eco-Doppler venoso. Através de um diagnóstico célere foi possível iniciar a
anticoagulação de forma precoce permitindo a sobrevivência do doente. Resultado e Conclusões: A existência
do padrão electrocardiográfico raro S1Q3T3, torna o caso ainda mais interessante alertando para a necessidade de
valorizar o electrocardiograma (ECG) no diagnóstico de TEP. O ECG não é um exame sensível ou específico no
diagnóstico de TEP. No entanto, a sua utilidade diagnóstica aumenta quando se registam alterações dinâmicas das
Introdução: Os tromboembolismos venosos (TV) são uma causa major de mortalidade materna (0,5-2 por cem
mil partos). No Reino-Unido esta problemática tem merecido particular enfoque, sendo considerada um padrão de
qualidade dos cuidados de saúde. Preconizam a avaliação formal e documentada do risco tromboembolico não só
ao longo da gravidez como em particular no pós-parto imediato. As normas de orientação internacionais
recomendam tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) durante uma semana pós-parto a
mulheres com partos vaginais e mais de um factor de risco ou cesarianas e qualquer factor de risco
tromboembolico. Objectivos: Comparar a precisão da estratificação de risco no pós parto, prescrição de HBPM
e o conhecimento das puérperas acerca da mesma medicação, antes e depois de sessões de formação aos
profissionais. Métodos: Estudo prospetivo de 200 processos clínicos de puérperas, 100 antes e 100 depois das
sessões de formação. Os resultados foram comparados usando o teste do Χ-quadrado. Resultados: Total
#Profilaxia Adequada #Profilaxia Inadequada Estratificação Antes 66 62 4 risco de TV adequada Depois 82 75 7
Sem estratificação Antes 23 22 1 de risco de TV Depois 7 5 2 Risco de TV Antes 3 2 1 sobrestimado Depois 4 4 0
Risco de TV Antes 8 4 4 substimado Depois 7 4 3 TOTAL Antes 100 90 10 Depois 100 88 12 Houve uma melhoria
significativa quer a nível da proporção de puérperas com avaliação e registo do risco de TV (77% para 93%;
p<0.01) quer na precisão do mesmo (66% para 82%; p<0.01) entre as duas fases da auditoria. Factores como a
idade materna, o índice de massa corporal e a paridade foram os mais frequentemente subvalorizados. Não houve
variação significativa na proporção de doentes com profilaxia adequadamente prescrita (90% para 88%). As
puérperas com partos eutócitos foram mais vezes inadequadamente avaliadas e medicadas. Conclusões: Os
níveis relativamente altos (34%) de inadequada estratificação de risco de TV foram reduzidos (para 18%) com
sessões de formação multidisciplinares aos profissionais de saúde.
Resumo de Posters
esquerda seguida de dispneia súbita e cansaço fácil para pequenos esforços de 4 dias de evolução. A Angio-TC
revelou TEP bilateral agudo e enfarte pulmonar no lobo inferior esquerdo. O Ecocardiograma transtorácico
objectivou dilatação das cavidades direitas e hipertensão pulmonar (pressão sistólica na artéria pulmonar
58mmHg). O Eco-doppler venoso dos membros inferiores sem alterações sugestivas de TVP. Por TEP´s de repetição,
mesmo sob anticoagulação, foi submetida a colocação de filtro na veia cava inferior (VCI), tendo alta anticoagulada
com varfarina e INR= 2,2. Conclusão: Trata-se de uma doente com eventos tromboembólicos de repetição em
contexto de SA, sob terapêutica anticoagulante optimizada. Em casos de falha da terapêutica médica
convencional, pode considerar-se como terapêutica adjuvante a colocação de filtro na VCI, técnica simples, com
escassa morbilidade associada, reversível, e que diminui de forma significativa o risco de TEP e as suas graves
complicações.
derivações direitas, nomeadamente bloqueio de ramo direito de novo ou reversível e o padrão relativamente raro
mas específico S1Q3T3. Este padrão (onda S em DI, onda Q e inversão da onda T em Dlll), descrito como clássico
no TEP ocorre em menos de 12% dos casos, predominando nos de maior gravidade associados a disfunção
ventricular direita com sobrecarga, como é ilustrativo neste doente. Palavra Chave: Tromboembolismo
pulmonar.
PO05 Tromboprofilaxia no puerpério – Auditoria de um Hospital em Londres
Inês Reis (1); Oier Ateka-Barrutia (2); Catherine Nelson-Piercy (2)
(1) HSFX-Lisboa (2) Women’s Health Department - Guy’s & St Thomas’ Foundation Trust
PO04 Um caso de tromboembolismo pulmonar clássico
Hermana Carneiro (1); Sofia Narciso (1); Fátima Duarte (1); Carlos Chagas (1); Glória Silva (1); Pedro Amorim (1);
Pereira Albino (1); Júlio Calaça (1); Palma dos Reis (2)
(1) Hospital Pulido Valente (2) Hospital Pulido Valente
Introdução: A trombose venosa profunda (TVP) tem como complicação principal o tromboembolismo pulmonar
(TEP). A apresentação clinica deste caso de forma linear, ajuda-nos a rever os critérios fisiopatológicos e
diagnósticos desta entidade nosológica cada vez mais frequente nas enfermarias de Medicina. Objectivos:
Pretende-se divulgar um caso clínico de TEP em que se documentou a presença de TVP bilateral e alterações
gasimétricas e electrocardiográficas caracteristicas desta patologia. Material e Métodos: Homem, 78 anos,
ex-fumador, hipertenso, com dislipidémia e em pós cirúrgico recente (implantação de endoprótese em aneurisma
aorto bi-ilíaco) recorre ao Serviço de Urgência por queixas de dispneia intensa de início súbito. Apresentava acidose
com hipocápnia e hipoxémia marcadas, D-dímeros elevados, padrão S1Q3T3, acentuação vascular para-hilar
direita e alargamento do cone da pulmonar e Ecocardiograma com dilatação ventricular direita. Confirmou-se o
diagnóstico de TEP bilateral por Angio-Tomografia Computorizada Torácica. A TVP bilateral dos membros
inferiores foi documentada por Eco-Doppler venoso. Através de um diagnóstico célere foi possível iniciar a
anticoagulação de forma precoce permitindo a sobrevivência do doente. Resultado e Conclusões: A existência
do padrão electrocardiográfico raro S1Q3T3, torna o caso ainda mais interessante alertando para a necessidade de
valorizar o electrocardiograma (ECG) no diagnóstico de TEP. O ECG não é um exame sensível ou específico no
diagnóstico de TEP. No entanto, a sua utilidade diagnóstica aumenta quando se registam alterações dinâmicas das
Introdução: Os tromboembolismos venosos (TV) são uma causa major de mortalidade materna (0,5-2 por cem
mil partos). No Reino-Unido esta problemática tem merecido particular enfoque, sendo considerada um padrão de
qualidade dos cuidados de saúde. Preconizam a avaliação formal e documentada do risco tromboembolico não só
ao longo da gravidez como em particular no pós-parto imediato. As normas de orientação internacionais
recomendam tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) durante uma semana pós-parto a
mulheres com partos vaginais e mais de um factor de risco ou cesarianas e qualquer factor de risco
tromboembolico. Objectivos: Comparar a precisão da estratificação de risco no pós parto, prescrição de HBPM
e o conhecimento das puérperas acerca da mesma medicação, antes e depois de sessões de formação aos
profissionais. Métodos: Estudo prospetivo de 200 processos clínicos de puérperas, 100 antes e 100 depois das
sessões de formação. Os resultados foram comparados usando o teste do Χ-quadrado. Resultados: Total
#Profilaxia Adequada #Profilaxia Inadequada Estratificação Antes 66 62 4 risco de TV adequada Depois 82 75 7
Sem estratificação Antes 23 22 1 de risco de TV Depois 7 5 2 Risco de TV Antes 3 2 1 sobrestimado Depois 4 4 0
Risco de TV Antes 8 4 4 substimado Depois 7 4 3 TOTAL Antes 100 90 10 Depois 100 88 12 Houve uma melhoria
significativa quer a nível da proporção de puérperas com avaliação e registo do risco de TV (77% para 93%;
p<0.01) quer na precisão do mesmo (66% para 82%; p<0.01) entre as duas fases da auditoria. Factores como a
idade materna, o índice de massa corporal e a paridade foram os mais frequentemente subvalorizados. Não houve
variação significativa na proporção de doentes com profilaxia adequadamente prescrita (90% para 88%). As
puérperas com partos eutócitos foram mais vezes inadequadamente avaliadas e medicadas. Conclusões: Os
níveis relativamente altos (34%) de inadequada estratificação de risco de TV foram reduzidos (para 18%) com
sessões de formação multidisciplinares aos profissionais de saúde.
Resumo de Posters
PO06 Tromboembolismo pulmonar como primeira manifestação de carcinoma
do ovário
Teresa Anastácio de Macedo (1); Belarmino Clemente (2); Diogo Costa (2); Diogo Santos (2); Manuel Almeida (2);
Carmo Soares (2); António Martinho (2); Humberto Messias (2)
(1) CHLO, Hospital de Santa Cruz (2) CHLO-HSC
PO07 Tromboembolismo pulmonar submaciço após cirurgia de stripping
das veias safenas. Um relato de caso.
Sérgio Madeira (1); António Tralhão (1); Maria João Andrade (1); Joana Guardado (1); Miguel Santos (1); Mariana Castro (1);
Maria Salomé Carvalho (1); Jorge Ferreira (2); Paulo Simões (1); Miguel Mendes (1)
(1) CHLO - Santa Cruz (2) CHLO, Hospital de Santa Cruz
Introdução: O tromboembolismo pulmonar e as neoplasias são duas entidades nosológicas distintas bem
descritas na literatura, que por vezes têm uma apresentação concomitante. Material e Métodos: Apresenta-se
o caso clínico de uma doente de 51 anos com antecedentes de bronquite crónica moderada desde a infância,
tabagismo, dislipidémia, urticária crónica, obesidade, HTA, Diabetes mellitus tipo II não insulinotratada, varizes dos
MI do território da safena interna. Três semanas antes do internamento iniciou quadro de dor na face posterior da
perna esquerda ao assentar o membro no chão. A palpação, identificou nódulo duro e doloroso na união dos 2/3
inferiores com o terço superior da face posterior da perna esquerda. Iniciou aplicação de gelo e pomada de
heparinoide locais e AINE por via oral + esomeprazol. Cerca de 3 dias antes do internamento, começou a notar
sensação de cansaço para pequenos esforços, acompanhada de cianose labial e, ocasionalmente e dificuldade
respiratória. No dia do internamento teve episódio de perda de conhecimento de curta duração pelo que recorreu
ao hospital. Foi diagnosticado TEP por Ecocardiograma seguido de angioTAC. Nesta altura foi também
diagnosticada infiltração peritoneal difusa compatível com carcinomatose. A investigação subsequente revelou
tratar-se de um tumor maligno do ovário direito (Estadio IV). Resultados: Iniciou de imediato terapêutica com
heparina. Após estabilização do quadro e depois de estadiado o tumor implantou-se um filtro na veia cava inferior
e procedeu-se a histerectomia total com anexectomia bilateral, omentectomia ,citoredução e apendicectomia. O
pós-operatório não teve intercorrências com alta ao sexto dia, sob enoxaparina em doses terapêuticas e melhorada
da parte respiratória. Conclusões: Esta é uma forma rara de apresentação do tumor do ovário, mas há estudos
que indicam haver uma elevada incidência de tromboembolismo venoso silencioso antes de ser iniciado o
tratamento do tumor maligno do ovário.
Introdução: o tromboembolismo pulmonar (TEP) após tratamento cirúrgico da doença varicosa dos
membros inferiores (DVMI) é uma complicação rara mas potencialmente grave. Os autores descrevem
um caso de TEP submaciço após cirurgia de stripping bilateral das veias safenas internas. Descrição:
mulher de 50 anos, medicada com contraceptivo subcutâneo de etonogestrel, admitida electivamente
para safenectomia bilateral por DVMI, que decorreu sem complicações imediatas. Cerca de 24 h após
o procedimento iniciou subitamente quadro de dispneia e dor torácica, seguidas de síncope.
Clinicamente, apresentava taquipneia, saturação periférica O2 89%, taquicardia (160bpm), pressão
arterial inicialmente imensurável e auscultação cardio-pulmonar sem alterações. O electrocardiograma
mostrava taquicardia sinusal, infradesnivelamento de segmento ST V2 a V6 e S dominante em I. A
radiografia de tórax revelou a presença dos sinais de Westermark e de Palla. A gasimetria arterial
demonstrou alcalose respiratória, hipoxemia de 57 mmHg (ref.75-100 mmHg) e elevação dos lactatos
5.8 mmol/L (ref. <2.0 mmol/L). A ecocardiografia transtorácica (ECOTT) revelou dilatação das
cavidades direitas com abaulamento para a esquerda do septo interventricular, “D-shape” do
ventrículo esquerdo, sinal de McConnell do ventrículo direito (VD) e válvula pulmonar atravessada por
estruturas serpentiginosas que se estendiam desde o infundíbulo do VD até ao tronco da artéria
pulmonar condicionando um fluxo transpulmonar quase inexistente. O Score de Wells era de 3.
Analiticamente salientava-se D-dimeros > 5 µg/ml (ref. <0.3 µg/ml), troponina I de 1.55 µg/L (ref.
<0.06) e NT- ProBNP 349pg/ml (ref.<125 pg/ml). A doente foi admitida numa unidade de cuidados
intensivos cardíacos e foi iniciada terapêutica com heparina não fraccionada e fluidoterapia, com
melhoria hemodinâmica célere e mantida. O ecocardiograma de controlo às 24h horas mostrou
resolução completa da disfunção do VD. A Angio-TC torácica pré-alta demonstrou tronco, ramos
Resumo de Posters
PO06 Tromboembolismo pulmonar como primeira manifestação de carcinoma
do ovário
Teresa Anastácio de Macedo (1); Belarmino Clemente (2); Diogo Costa (2); Diogo Santos (2); Manuel Almeida (2);
Carmo Soares (2); António Martinho (2); Humberto Messias (2)
(1) CHLO, Hospital de Santa Cruz (2) CHLO-HSC
PO07 Tromboembolismo pulmonar submaciço após cirurgia de stripping
das veias safenas. Um relato de caso.
Sérgio Madeira (1); António Tralhão (1); Maria João Andrade (1); Joana Guardado (1); Miguel Santos (1); Mariana Castro (1);
Maria Salomé Carvalho (1); Jorge Ferreira (2); Paulo Simões (1); Miguel Mendes (1)
(1) CHLO - Santa Cruz (2) CHLO, Hospital de Santa Cruz
Introdução: O tromboembolismo pulmonar e as neoplasias são duas entidades nosológicas distintas bem
descritas na literatura, que por vezes têm uma apresentação concomitante. Material e Métodos: Apresenta-se
o caso clínico de uma doente de 51 anos com antecedentes de bronquite crónica moderada desde a infância,
tabagismo, dislipidémia, urticária crónica, obesidade, HTA, Diabetes mellitus tipo II não insulinotratada, varizes dos
MI do território da safena interna. Três semanas antes do internamento iniciou quadro de dor na face posterior da
perna esquerda ao assentar o membro no chão. A palpação, identificou nódulo duro e doloroso na união dos 2/3
inferiores com o terço superior da face posterior da perna esquerda. Iniciou aplicação de gelo e pomada de
heparinoide locais e AINE por via oral + esomeprazol. Cerca de 3 dias antes do internamento, começou a notar
sensação de cansaço para pequenos esforços, acompanhada de cianose labial e, ocasionalmente e dificuldade
respiratória. No dia do internamento teve episódio de perda de conhecimento de curta duração pelo que recorreu
ao hospital. Foi diagnosticado TEP por Ecocardiograma seguido de angioTAC. Nesta altura foi também
diagnosticada infiltração peritoneal difusa compatível com carcinomatose. A investigação subsequente revelou
tratar-se de um tumor maligno do ovário direito (Estadio IV). Resultados: Iniciou de imediato terapêutica com
heparina. Após estabilização do quadro e depois de estadiado o tumor implantou-se um filtro na veia cava inferior
e procedeu-se a histerectomia total com anexectomia bilateral, omentectomia ,citoredução e apendicectomia. O
pós-operatório não teve intercorrências com alta ao sexto dia, sob enoxaparina em doses terapêuticas e melhorada
da parte respiratória. Conclusões: Esta é uma forma rara de apresentação do tumor do ovário, mas há estudos
que indicam haver uma elevada incidência de tromboembolismo venoso silencioso antes de ser iniciado o
tratamento do tumor maligno do ovário.
Introdução: o tromboembolismo pulmonar (TEP) após tratamento cirúrgico da doença varicosa dos
membros inferiores (DVMI) é uma complicação rara mas potencialmente grave. Os autores descrevem
um caso de TEP submaciço após cirurgia de stripping bilateral das veias safenas internas. Descrição:
mulher de 50 anos, medicada com contraceptivo subcutâneo de etonogestrel, admitida electivamente
para safenectomia bilateral por DVMI, que decorreu sem complicações imediatas. Cerca de 24 h após
o procedimento iniciou subitamente quadro de dispneia e dor torácica, seguidas de síncope.
Clinicamente, apresentava taquipneia, saturação periférica O2 89%, taquicardia (160bpm), pressão
arterial inicialmente imensurável e auscultação cardio-pulmonar sem alterações. O electrocardiograma
mostrava taquicardia sinusal, infradesnivelamento de segmento ST V2 a V6 e S dominante em I. A
radiografia de tórax revelou a presença dos sinais de Westermark e de Palla. A gasimetria arterial
demonstrou alcalose respiratória, hipoxemia de 57 mmHg (ref.75-100 mmHg) e elevação dos lactatos
5.8 mmol/L (ref. <2.0 mmol/L). A ecocardiografia transtorácica (ECOTT) revelou dilatação das
cavidades direitas com abaulamento para a esquerda do septo interventricular, “D-shape” do
ventrículo esquerdo, sinal de McConnell do ventrículo direito (VD) e válvula pulmonar atravessada por
estruturas serpentiginosas que se estendiam desde o infundíbulo do VD até ao tronco da artéria
pulmonar condicionando um fluxo transpulmonar quase inexistente. O Score de Wells era de 3.
Analiticamente salientava-se D-dimeros > 5 µg/ml (ref. <0.3 µg/ml), troponina I de 1.55 µg/L (ref.
<0.06) e NT- ProBNP 349pg/ml (ref.<125 pg/ml). A doente foi admitida numa unidade de cuidados
intensivos cardíacos e foi iniciada terapêutica com heparina não fraccionada e fluidoterapia, com
melhoria hemodinâmica célere e mantida. O ecocardiograma de controlo às 24h horas mostrou
resolução completa da disfunção do VD. A Angio-TC torácica pré-alta demonstrou tronco, ramos
Resumo de Posters
direito e esquerdo pulmonares patentes, sem defeitos da perfusão pulmonar segmentar e
subsegmentar. O restante internamento decorreu sem intercorrências, tendo a doente tido alta ao
14ºdia, hipocoagulada com varfarina. Discussão: o caso descrito ilustra a apresentação típica do TEP
submaciço, com o diagnóstico feito à cabeceira do doente por ECOTT contribuindo para o início
precoce da terapêutica. Tendo em conta o contexto de cirurgia recente sobreveio a incerteza de qual
a melhor estratégia terapêutica, fibrinólise vs. anticoagulação parentérica. Neste caso verificou-se uma
melhoria franca com anticoagulação. Conclusão: o TEP é uma complicação possível no
pós-operatório da cirurgia de stripping. Neste contexto, a ECOTT assume um papel preponderante
para o diagnóstico, estratificação de risco e exclusão de diagnósticos alternativos, facilitando a decisão
terapêutica que deverá sempre assentar numa cuidadosa avaliação individual da relação
risco-benefício.
PO08 Dabigatrano e alguns parâmetros da coagulação: dos ensaios clínicos a outra
realidade, a propósito de 1 caso clínico
utilizados para determinar o risco de hemorragia. • Tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT)
Este teste pode ser útil na determinação de um excesso de atividade anticoagulante, apesar do aPTT
ser menos sensível à atividade do dabigatrano acima dos níveis terapêuticos. Um aPTT > 80 segundos
em vale (no momento da toma da dose seguinte) está associado a um aumento do risco de
hemorragia • O Tempo de Protrombina (expresso em INR ou segundos) não é suficientemente sensível
e não pode ser recomendado. É objetivo do poster mostrar um caso clínico em que as precauções e
orientações clínicas não foram seguidas. Resumo: Doente idoso, com insuficiência renal moderada,
medicado com dabigatrano e antiagregante acaba por ser internado por um pedido casual de testes
da coagulação. Sai do internamento com a mesma dose de dabigatrano e é monitorizado em
ambulatório pelo TP. Por um agravamento da função renal, com repercussão clínica, acaba por ser
novamente internado. O TP continua a ser o teste da coagulação pedido. Tem alta apenas com
antiagregante. Conclusão: O doente não sangrou mas tem que haver um melhor conhecimento do
fármaco, incluindo as alterações laboratoriais que provoca nos testes de rotina da coagulação e sua
valorização. Dúvidas: Será que a varfarina, na impossibilidade do uso deste novo medicamento não vai
ser mais opção? Será que o rivaroxaban, em doentes com uma função renal comprometida e lábil, não
é uma primeira opção?
Teresa Gago (1); Ana Paula Azevedo (2); Isabel Freire (2)
(1) CHLO (2) CHLO - Hospital de São Francisco Xavier
Introdução: O dabigatrano etexilato (PRADAXA®) é um inibidor direto da trombina de
administração oral. Tem um início de ação rápido e não necessita de controlo terapêutico. O efeito
adverso mais comum é a hemorragia pelo que os doentes devem ser vigiados quanto a sinais de
hemorragia ou anemia. Deve suspender-se de imediato o medicamento se ocorrer uma hemorragia
grave1. Testes de coagulação e sua interpretação 2 Em caso de suspeita de sobredosagem ou em
doentes tratados com dabigatrano etexilato que se apresentem nos Serviços de Urgência, pode ser
aconselhável avaliar o nível de anticoagulação. Existe uma clara correlação entre as concentrações
plasmáticas de dabigatrano e o grau do efeito anticoagulante. Os seguintes testes podem ser
PO09 Dabigatrano - um novo anticoagulante oral, inibidor direto da trombina;
um caso clínico com complicações hemorrágicas
Ana Paula Azevedo (1); Teresa Gago (2); Isabel Freire (2)
(1) HSFX-Lisboa (2) CHLO - HSFX
Introdução: O dabigatrano, o rivaroxabano e o apixabano são três novos anticoagulantes
comercializados recentemente, que têm criado uma grande expectativa tanto nos profissionais de saúde como nos
doentes, já que não exigem o controlo periódico do Tempo de Protrombina (TP), para avaliação do nível de
Resumo de Posters
direito e esquerdo pulmonares patentes, sem defeitos da perfusão pulmonar segmentar e
subsegmentar. O restante internamento decorreu sem intercorrências, tendo a doente tido alta ao
14ºdia, hipocoagulada com varfarina. Discussão: o caso descrito ilustra a apresentação típica do TEP
submaciço, com o diagnóstico feito à cabeceira do doente por ECOTT contribuindo para o início
precoce da terapêutica. Tendo em conta o contexto de cirurgia recente sobreveio a incerteza de qual
a melhor estratégia terapêutica, fibrinólise vs. anticoagulação parentérica. Neste caso verificou-se uma
melhoria franca com anticoagulação. Conclusão: o TEP é uma complicação possível no
pós-operatório da cirurgia de stripping. Neste contexto, a ECOTT assume um papel preponderante
para o diagnóstico, estratificação de risco e exclusão de diagnósticos alternativos, facilitando a decisão
terapêutica que deverá sempre assentar numa cuidadosa avaliação individual da relação
risco-benefício.
PO08 Dabigatrano e alguns parâmetros da coagulação: dos ensaios clínicos a outra
realidade, a propósito de 1 caso clínico
utilizados para determinar o risco de hemorragia. • Tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT)
Este teste pode ser útil na determinação de um excesso de atividade anticoagulante, apesar do aPTT
ser menos sensível à atividade do dabigatrano acima dos níveis terapêuticos. Um aPTT > 80 segundos
em vale (no momento da toma da dose seguinte) está associado a um aumento do risco de
hemorragia • O Tempo de Protrombina (expresso em INR ou segundos) não é suficientemente sensível
e não pode ser recomendado. É objetivo do poster mostrar um caso clínico em que as precauções e
orientações clínicas não foram seguidas. Resumo: Doente idoso, com insuficiência renal moderada,
medicado com dabigatrano e antiagregante acaba por ser internado por um pedido casual de testes
da coagulação. Sai do internamento com a mesma dose de dabigatrano e é monitorizado em
ambulatório pelo TP. Por um agravamento da função renal, com repercussão clínica, acaba por ser
novamente internado. O TP continua a ser o teste da coagulação pedido. Tem alta apenas com
antiagregante. Conclusão: O doente não sangrou mas tem que haver um melhor conhecimento do
fármaco, incluindo as alterações laboratoriais que provoca nos testes de rotina da coagulação e sua
valorização. Dúvidas: Será que a varfarina, na impossibilidade do uso deste novo medicamento não vai
ser mais opção? Será que o rivaroxaban, em doentes com uma função renal comprometida e lábil, não
é uma primeira opção?
Teresa Gago (1); Ana Paula Azevedo (2); Isabel Freire (2)
(1) CHLO (2) CHLO - Hospital de São Francisco Xavier
Introdução: O dabigatrano etexilato (PRADAXA®) é um inibidor direto da trombina de
administração oral. Tem um início de ação rápido e não necessita de controlo terapêutico. O efeito
adverso mais comum é a hemorragia pelo que os doentes devem ser vigiados quanto a sinais de
hemorragia ou anemia. Deve suspender-se de imediato o medicamento se ocorrer uma hemorragia
grave1. Testes de coagulação e sua interpretação 2 Em caso de suspeita de sobredosagem ou em
doentes tratados com dabigatrano etexilato que se apresentem nos Serviços de Urgência, pode ser
aconselhável avaliar o nível de anticoagulação. Existe uma clara correlação entre as concentrações
plasmáticas de dabigatrano e o grau do efeito anticoagulante. Os seguintes testes podem ser
PO09 Dabigatrano - um novo anticoagulante oral, inibidor direto da trombina;
um caso clínico com complicações hemorrágicas
Ana Paula Azevedo (1); Teresa Gago (2); Isabel Freire (2)
(1) HSFX-Lisboa (2) CHLO - HSFX
Introdução: O dabigatrano, o rivaroxabano e o apixabano são três novos anticoagulantes
comercializados recentemente, que têm criado uma grande expectativa tanto nos profissionais de saúde como nos
doentes, já que não exigem o controlo periódico do Tempo de Protrombina (TP), para avaliação do nível de
Resumo de Posters
anticoagulação, são administrados oralmente, numa dose fixa e apresentam um menor risco de interações com
medicamentos e alimentos. Os ensaios clínicos efetuados e a aprovação da utilização destes fármacos na
prevenção e tratamento de um número cada vez maior de patologias trombóticas, irá certamente alterar o
panorama das consultas de anticoagulação oral. O dabigatrano, inibidor direto da trombina, tem um início de ação
rápido e exerce o seu efeito através da ligação direta ao sítio ativo da trombina. Possui um perfil fármaco-cinético
previsível e apresenta poucas interações. Não existe um antídoto específico, bastando habitualmente
descontinuá-lo. Nas complicações hemorrágicas mais graves pode ser necessário administrar Complexo
Protrombínico ou Fator VII recombinante ou efetuar hemodiálise sobretudo nos doentes com alterações da função
renal. No caso de sobredosagem, aparecimento de complicações hemorrágicas ou necessidade de cirurgia, a
concentração plasmática do dabigatrano pode ser doseada recorrendo a testes especiais, como o Tempo de
Trombina modificado e o Tempo de Ecarina modificado. Para avaliação do respetivo efeito anticoagulante, os
testes de rotina como o Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (aPTT) e o Tempo de Trombina (TT) são sensíveis
e bons indicadores. Existe uma correlação entre as concentrações plasmáticas de dabigatrano e o prolongamento
dos tempos de coagulação, embora o aPTT seja menos sensível a variações de concentração em níveis
supraterapêuticos. O TP, expresso em INR (Razão Normalizada Internacional), é menos sensível e pouco
recomendado, já que concentrações terapêuticas do dabigatrano normalmente resultam em modestas elevações
do INR. Objectivo: Apresentação de um caso clínico com complicações hemorrágicas, evidenciando a evolução
dos parâmetros da coagulação. Caso clínico: Oitenta e três anos, sexo feminino, com história pessoal de
fibrilhação auricular, asma, DM2, HTA, osteoporose e dislipidémia. Medicada com dabigatrano desde Junho de
2012 (anteriormente com varfine), cordarone, risidon e analgesia múltipla. Internada para ajuste da terapêutica
analgésica e decisão de eventual intervenção cirúrgica, na sequência de fractura osteoporótica de L4 prévia. No
segundo dia de internamento, sem factor desencadeante aparente, inicia prostração, hematoquézias, hematomas
nos locais de venopunção e hemorragia da cavidade oral durante a entubação naso-gástrica, tendo sido
interrompida a terapêutica com dabigatrano e substituída por enoxaparina. Analiticamente, apresentava anemia,
leucocitose e trombocitopénia, alterações da função renal, TP e aPTT incoaguláveis e fibrinogénio não doseável. Foi
necessária a administração de terapia transfusional múltipla (concentrado eritrocitário, octaplex, fibrinogenio e
plasma fresco congelado), com paragem da diátese hemorrágica ao terceiro dia e normalização dos parâmetros da
coagulação ao quinto dia de internamento. Foram colocadas as hipóteses diagnósticas de quadro grave de CID vs
hiperfibrinólise e, como diagnóstico diferencial, iatrogenia causada por sobreposição dos efeitos do dabigatrano
com enoxaparina em doente idosa. Conclusões: O uso destes fármacos na população em geral e fora do
contexto dos ensaios clínicos, induz diferenças relativamente à segurança estabelecida. Estas diferenças podem ser
particularmente relevantes nas populações pouco representadas nos ensaios, como é o caso dos idosos e dos
indivíduos com alterações da função renal, como no caso apresentado. Apesar da interrupção do dabigatrano logo
após o início das queixas hemorrágicas, estas persistiram por mais dois dias e os testes da coagulação só
normalizaram cinco dias depois, embora a semi-vida do dabigatrano esteja estabelecida entre 9 e 13 horas. As
alterações observadas a nível dos testes de coagulação podem ser enganadoras. Pelo facto do dabigatrano ser um
fármaco inibidor da trombina induz alterações nos testes baseados no tempo de coagulação que utiliza a trombina,
como é o caso do fibrinogénio Clauss. Na realidade, a doente não apresenta alterações do fibrinogénio (hipo ou
disfibrinogenémia).
Referências Bibliográficas: K. Bauer, “Recent progress in anticoagulant therapy: oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa”, Journal of
Thrombosis and Haemostasis, 9 (Suppl.1): 12-19 - J. van Ryn et al., “Dabigatran etexilate – a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor:
Interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity”, Thrombosis and Haemostasis 103.6/2010: 1116-1127
Resumo de Posters
anticoagulação, são administrados oralmente, numa dose fixa e apresentam um menor risco de interações com
medicamentos e alimentos. Os ensaios clínicos efetuados e a aprovação da utilização destes fármacos na
prevenção e tratamento de um número cada vez maior de patologias trombóticas, irá certamente alterar o
panorama das consultas de anticoagulação oral. O dabigatrano, inibidor direto da trombina, tem um início de ação
rápido e exerce o seu efeito através da ligação direta ao sítio ativo da trombina. Possui um perfil fármaco-cinético
previsível e apresenta poucas interações. Não existe um antídoto específico, bastando habitualmente
descontinuá-lo. Nas complicações hemorrágicas mais graves pode ser necessário administrar Complexo
Protrombínico ou Fator VII recombinante ou efetuar hemodiálise sobretudo nos doentes com alterações da função
renal. No caso de sobredosagem, aparecimento de complicações hemorrágicas ou necessidade de cirurgia, a
concentração plasmática do dabigatrano pode ser doseada recorrendo a testes especiais, como o Tempo de
Trombina modificado e o Tempo de Ecarina modificado. Para avaliação do respetivo efeito anticoagulante, os
testes de rotina como o Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (aPTT) e o Tempo de Trombina (TT) são sensíveis
e bons indicadores. Existe uma correlação entre as concentrações plasmáticas de dabigatrano e o prolongamento
dos tempos de coagulação, embora o aPTT seja menos sensível a variações de concentração em níveis
supraterapêuticos. O TP, expresso em INR (Razão Normalizada Internacional), é menos sensível e pouco
recomendado, já que concentrações terapêuticas do dabigatrano normalmente resultam em modestas elevações
do INR. Objectivo: Apresentação de um caso clínico com complicações hemorrágicas, evidenciando a evolução
dos parâmetros da coagulação. Caso clínico: Oitenta e três anos, sexo feminino, com história pessoal de
fibrilhação auricular, asma, DM2, HTA, osteoporose e dislipidémia. Medicada com dabigatrano desde Junho de
2012 (anteriormente com varfine), cordarone, risidon e analgesia múltipla. Internada para ajuste da terapêutica
analgésica e decisão de eventual intervenção cirúrgica, na sequência de fractura osteoporótica de L4 prévia. No
segundo dia de internamento, sem factor desencadeante aparente, inicia prostração, hematoquézias, hematomas
nos locais de venopunção e hemorragia da cavidade oral durante a entubação naso-gástrica, tendo sido
interrompida a terapêutica com dabigatrano e substituída por enoxaparina. Analiticamente, apresentava anemia,
leucocitose e trombocitopénia, alterações da função renal, TP e aPTT incoaguláveis e fibrinogénio não doseável. Foi
necessária a administração de terapia transfusional múltipla (concentrado eritrocitário, octaplex, fibrinogenio e
plasma fresco congelado), com paragem da diátese hemorrágica ao terceiro dia e normalização dos parâmetros da
coagulação ao quinto dia de internamento. Foram colocadas as hipóteses diagnósticas de quadro grave de CID vs
hiperfibrinólise e, como diagnóstico diferencial, iatrogenia causada por sobreposição dos efeitos do dabigatrano
com enoxaparina em doente idosa. Conclusões: O uso destes fármacos na população em geral e fora do
contexto dos ensaios clínicos, induz diferenças relativamente à segurança estabelecida. Estas diferenças podem ser
particularmente relevantes nas populações pouco representadas nos ensaios, como é o caso dos idosos e dos
indivíduos com alterações da função renal, como no caso apresentado. Apesar da interrupção do dabigatrano logo
após o início das queixas hemorrágicas, estas persistiram por mais dois dias e os testes da coagulação só
normalizaram cinco dias depois, embora a semi-vida do dabigatrano esteja estabelecida entre 9 e 13 horas. As
alterações observadas a nível dos testes de coagulação podem ser enganadoras. Pelo facto do dabigatrano ser um
fármaco inibidor da trombina induz alterações nos testes baseados no tempo de coagulação que utiliza a trombina,
como é o caso do fibrinogénio Clauss. Na realidade, a doente não apresenta alterações do fibrinogénio (hipo ou
disfibrinogenémia).
Referências Bibliográficas: K. Bauer, “Recent progress in anticoagulant therapy: oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa”, Journal of
Thrombosis and Haemostasis, 9 (Suppl.1): 12-19 - J. van Ryn et al., “Dabigatran etexilate – a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor:
Interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity”, Thrombosis and Haemostasis 103.6/2010: 1116-1127
Presidente do Simpósio
Carlos Neves
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Francisco Silva, Manuela Soares, Teresa Gago
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