H0SPITAL-DIA, SUBJETIVIDADE E RELAÇÕES DE PODER:
UM ESTUDO DE CASO
Cristina Bastos Alves
Lins
Ernani
Chaves
Resumo: Este trabalho tem como objeto de estudo o Hospital Dia da
Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, referência psiquiátrica no
Estado do Pará. Pretende descrever a estrutura e o funcionamento deste
dispositivo de saúde mental, analisando os aspectos do poder disciplinar, que
porventura ainda existam, caracterizados por uma vigilância constante que se
expressa nos registros contínuos e na obediência às regras e às normas de
conduta, pré-estabelecidas que, por sua vez, vão produzindo a subjetividade
das práticas ali exercidas. Este estudo se norteará na teoria de Foucault para
pensar o paradigma da disciplina.
Palavras chaves: hospital dia, reforma psiquiátrica, poder disciplinar.
O Hospital-Dia (HD) é um dos serviços da Clínica Psiquiátrica da
Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV). Podemos dizer que
tem suas práticas institucionais e terapêuticas influenciadas por duas
tendências: uma a psiquiatria biológica que considera os pacientes como
portadores de transtornos atribuídos ao funcionamento cerebral, bioquímico,
tratáveis prioritariamente pela intervenção química dos fármacos e a outra, a
atenção psicossocial, que hoje faz parte da assistência em saúde mental
institucionalizada pelo Ministério da Saúde. Esta última se propõe a
disponibilizar cuidados intensivos, por uma equipe multiprofisssional, aos
clientes ou usuários em sofrimento psíquico grave a partir da ampliação dos
modos de intervenção, no sentido de tratar dessas pessoas no seu próprio meio
social e promover as condições para uma existência mais favorável,
objetivando a preservação ou o resgate de seus laços de pertencimento social.
Cada uma dessas tendências tem importância e lugar no tratamento do
paciente em sofrimento psíquico grave, mas nos limitaremos a interrogar o
campo da atenção psicossocial, uma vez que esse campo legitima a prática
multidisciplinar. Para nós é necessário questionar se as práticas dos
profissionais do HD da FHCGV podem estar ainda fundamentadas no
paradigma da disciplina, ou seja, orientadas pela representação do hospital
como um espaço corretivo, de vigilância e punição, de reorganização moral
das condutas e dos hábitos dos pacientes (FOUCAULT, 2004).
Poderíamos dizer que o HD é um dispositivo cuja função seria
desenvolver um tratamento que levaria o cliente a um funcionamento mais
favorável ao seu pertencimento à convivência social, na família, com os
vizinhos, no trabalho, nas relações sociais possíveis, uma maior autonomia
pessoal etc., enfim, o que podemos chamar, grosso modo, um “bom
funcionamento”, o que não deixa de ser, em alguma medida, um
funcionamento o mais próximo do “normal”.
Quando falamos do poder disciplinar ainda presente no campo da
atenção psicossocial, queremos dizer que por definição ele se caracteriza
por ser
uma rede que atravessa a instituição sem se limitar a suas fronteiras. É uma
técnica, um dispositivo, um mecanismo, um instrumento de poder, são
métodos que permitem o controle minucioso das operações do corpo, que
assegura a sujeição constante de suas forças e lhes impõem uma relação de
docilidade-utilidade... (FOUCAULT, 2004, p.106-07).
Nessa perspectiva, a disciplina organiza o espaço a partir de uma técnica
de
distribuição
dos
indivíduos
isolando-os
em
espaços
fechados,
esquadrinhados, hierarquizados fazendo com que estes desempenhem funções
diferentes segundo o objetivo específico que dele se exige. A disciplina
também é um controle do tempo quando estabelece uma sujeição do corpo ao
tempo, com o objetivo de produzir o máximo de rapidez e o máximo de
eficácia. Neste sentido, não é o resultado de uma ação que lhe interessa, mas o
seu desenvolvimento. Com isso ela busca o controle do que se faz e como se
faz dentro de um determinado tempo, ou seja, como se usa o tempo. E por
último, sua terceira característica, a vigilância, que se constitui em um dos
seus principais instrumentos de controle. Trata-se de uma ação que precisa ser
vista pelos indivíduos que a ela estão expostos como contínua, perpétua,
permanente; que não tem limites, penetra nos lugares mais recônditos, está
presente em toda a extensão do espaço, que funciona como um olhar invisível
que permite ver tudo permanentemente sem ser visto, que deve impregnar
quem é vigiado de tal modo que este adquira de si mesmo a visão de quem o
olha. Finalmente a disciplina implica um registro de conhecimento.
Considerando que o olhar que observa para controlar é o mesmo
que extrai, anota e transfere as informações para os pontos mais altos da
hierarquia de poder, a disciplina, consequentemente, ao mesmo tempo em que
exerce um poder, produz um saber. E este é seu grande mérito, tirando os
juízos de valor moral ou político, toda a tecnologia por ela empregada faz
surgir um novo saber, um novo olhar sobre o objeto. Assim foi com o
nascimento da psiquiatria no século XIX, que tanto inicia um novo tipo de
controle sobre o louco, quanto cria o hospital psiquiátrico, como um espaço
próprio para dar conta de sua especificidade, institui a utilização ordenada e
controlada do tempo, que deve ser empregado, sobretudo no trabalho,
considerado o meio terapêutico fundamental; monta um esquema de vigilância
total que se não está inscrito na organização espacial na “pirâmide de olhares”
formada por médicos, enfermeiros, serventes, extrai da própria prática os
ensinamentos capazes de aprimorar seu exercício terapêutico. Seus objetivos
tanto do ponto de vista econômico quanto político é tornar o homem “útil e
dócil”.
O que se discute nesta prática é sua constituição de um sistema de
poder que tem como alvo os indivíduos em sua singularidade e que vai
produzir sua subjetividade, uma vez que a subjetividade não é algo natural que
faz parte da “essência” do indivíduo e sim algo que se constrói nas relações
deste indivíduo com o contexto em que vive. Então, as práticas e os discursos
realizados a partir de um dado conhecimento, são produtores de subjetividades
e são exercícios de poder no cotidiano de uma escola, de um hospital, de um
local de trabalho (AMARANTE; TORRE, 2001).
Entretanto, o poder disciplinar não só reprime, mas também, como
dizem Amarante e Torre (2001, p.17), “possui uma produtividade... quando
passa a gerar indivíduos normalizados”. Os indivíduos, submetidos a este
poder, passam a ter seus comportamentos e ações modeladas pelas regras, leis,
modelos e idéias de conduta que consequentemente vão produzir formas de
pensar, sentir ou agir que se constituirão em subjetividades deste grupo,
afastando-se cada vez mais das singularidades de cada um destes indivíduos
que fazem parte deste grupo.
A questão não é o exercício do poder e o conhecimento produzido
a partir dele, mas sim, o que fazer com esse conhecimento. A psiquiatria
clássica criou os hospitais psiquiátricos e para aquela época, era considerado o
melhor que se poderia estar fazendo para aquelas pessoas que apresentavam
um transtorno mental grave e para a sociedade em que se inseriam. Hoje com
a Reforma Psiquiátrica se fala em promover a integração destes pacientes na
comunidade e inseri-los socialmente.
Estes saberes-poderes em vigor são estabelecidos como a verdade, uma
verdade pronta. Entretanto, para Foucault, outros filósofos e muitos
psicanalistas, a verdade é sempre criação, jogo e poder. Portanto,
possibilidade de produção e transformação das existências (KATZ, 2001).
O poder está em todos os lugares (família, casal, etc.) onde existam
singularidades, uma vez que estas se constituem como relação de forças. As
relações de poder são inevitáveis. O fundamental é que o exercício do poder
seja dotado de procedimentos passiveis de discussão e de transformação...
(COUTINHO, 2001, p.72).
Pensando que não existiria uma sociedade ou um grupo sem o
exercício do poder disciplinar e que a Reforma Psiquiátrica objetiva levar o
paciente a uma maior autonomia pessoal, o que seria autonomia?
Segundo Luiz Carlos Figueiredo, o que caracteriza o indivíduo autônomo é a
“capacidade de gerar leis e viver sob o império das leis por si mesmo
consagradas, sejam estas leis as leis positivas que regulam a sua vida pública
e a de todos os demais indivíduos, sejam as leis auto-imposta à sua existência
livre e privada” (FIGUEIREDO, 1995, p.30). Para o mesmo autor, o indivíduo
ao ascender à condição de indivíduo autônomo adquire a possibilidade de
realizar sua liberdade positiva, fazendo escolhas pessoais sem desprezar as
regras sociais e neste ponto conquista o status de sujeito. Sujeito pensado
como “indivíduo, no sentido próprio de que não se divide, coincidindo ou
vindo sempre a coincidir consigo mesmo, ou seja, identificando-se” (p.34).
Entretanto, os corpos do sujeito disciplinar, se configuram como corpos
dóceis e descerebrados uma vez que os sujeitos representantes do sistema
racional e tecnocrata monopolizam todas as funções de exame, cálculo,
planejamento e supervisão das ações e das decisões.
As relações estabelecidas no HD são normatizadoras e burocráticas. Ao
chegar diariamente no HD, o cliente e seu acompanhante devem colocar o seu
nome na lista de almoço até às 9 horas, quem chega após este horário não
almoça no hospital e é punido com uma chamada de atenção verbal. É comum
no HD haver discussão entre profissional e acompanhante por causa desta
forma de agir, quando não se considera se o cliente chegou atrasado porque o
ônibus quebrou, porque naquele dia o despertador não tocou ou porque o
remédio lhe fez ficar muito sonolento e não conseguiu acordar no horário. Nas
reuniões técnicas, os monitores negociam com os auxiliares, responsáveis pela
lista de almoço, que incluam com antecedência aqueles clientes que por
questões intransponíveis chegarão sempre após as 9 horas, mas mesmo com
esta negociação onde se coloca a necessidade de se considerar as
singularidades de cada um, fica exposta a dificuldade da equipe em aceitar
aquilo que para ela foge das regras; algumas vezes podem até aceitar, mas na
primeira oportunidade voltam a chamar atenção do cliente atrasado,
procurando demonstrar que seu comportamento é inadequado e desviante das
normas do serviço.
Os vínculos no HD são informais e é possível se experimentar gostar e
não gostar de clientes e familiares, os profissionais expressam esses afetos de
forma muito aberta; encontramos na relação diária formas de se relacionar
como se fosse fora de um contexto de tratamento, a não ser quando se trata de
cobrar as regras, aí é possível perceber quem é o profissional e quem é o
paciente na hierarquia daquele espaço.
Nos grupos, sejam terapêuticos ou de atividades, os clientes são
incentivados a falar de si, de sua história, de seu sofrimento, mas para alguns
profissionais esta escuta é uma escuta passiva ou orientada para
anormatização, para que este cliente ‘aprenda’ a se comportar de acordo com
os princípios estabelecidos pela comunidade a que pertence. Chaves (1988),
retomando Foucault, se refere à “confissão” como um dispositivo de poder
característico de uma sociedade normalizadora ou disciplinar.
Todos os profissionais escutam o paciente e levam para a reunião
técnica o que escutam, formando uma espécie de mosaico de informações,
mas interagem com essas informações de forma intuitiva, não há uma teoria
que justifique ou direcione para uma intervenção a não ser o saber psiquiátrico
com o uso da medicação, quando há mudança no modo de agir do cliente, se
está triste, se está alegre, se passou muito baton, se a roupa está mais curta, se
está isolado, se está desconfiado, se está comendo pouco ou se está se
tornando perigoso e precisa ser contido.
No HD se fala em planejamento, em singularidade, entretanto o que se
oferece ao cliente é um planejamento único, ao qual todos devem se adequar.
Se o cliente não se interessa pelas atividades oferecidas, não se busca
alternativas, passa-se a exigir que ele participe, que ele se submeta. Neste
momento também é possível ver a disciplina com o dispositivo do saber
científico se opondo ao “cuidado de si”, os profissionais certos do saber sobre
o cliente, sufocam toda e qualquer singularidade e com este modo de agir
passam a exercer uma mera re-produção àquilo que teoricamente estariam se
opondo (BIRMAN, 2000). A recusa em participar gera um mal estar na equipe
que interpreta a ação do cliente como uma resistência às normas e um indício
de que ele está adoecendo, o que pode levar à sugestão de medicalização ou à
alta administrativa, como punição.
A relação que os profissionais procuram estabelecer com o cliente é, na
maior parte do tempo, no sentido de buscar a ordem ou a normatização a partir
de uma pedagogia moral e dificilmente respeita as singularidades. Este
trabalho é sempre pautado por um comportamento burocrático, havendo muito
pouco espaço para experimentação que não seja determinado pelas ordens de
funcionamento institucional. Buscam com suas práticas, que os pacientes
passem a apresentar um comportamento diferente daquele com o qual
chegaram ao HD, sem muito se importar com a justificativa da existência dos
mesmos, ou seja, os clientes devem deixar de ter delírios, devem voltar para o
mundo que eles, profissionais, percebem, devem gostar das coisas que eles
valorizam como belas ou boas, devem se cuidar mais, pintar as unhas, pentear
os cabelos, dançar, brincar. Mas não é permitido beijar, namorar, brigar, falar
alto, discordar, chegar atrasado, deixar de freqüentar os grupos, ou seja, aquilo
que for de encontro aos padrões morais do grupo de profissionais é proibido e
punido rigidamente.
Não escutar o sujeito na sua singularidade, o que muitas vezes o
impede de responder às expectativas de adaptação social, seria repetir o
movimento do asilo onde todos eram tratados como iguais independentemente
de suas necessidades e possibilidades. Diante deste cenário se busca ações de
intervenção menos autoritárias, que tenham a pretensão de construir um saber
que difira do modelo de assistência onde só há lugar para os
controles uniformizantes e poder pensar no projeto terapêutico como algo em
movimento que não pode e nem deve ser tomado como uma
intervenção aprioristicamente já formulada e esquadrinhada.
Há a necessidade de se construir um olhar plural sobre o sofrimento e
as formas de lidar com ele. Esse olhar é o que nos permite saber que por mais
semelhantes que sejam dois quadros sintomáticos, apresentarão sempre
diferenças que dizem respeito à irredutibilidade da idiossincrasia individual, à
maneira sempre única pela qual cada um vive, pensa, sente e interpreta sua
história.
Parece que os questionamentos, das propostas na direção de um
planejamento singular ou as solicitações vindas daquelas pessoas para as quais
buscamos oferecer ajuda para sua autonomia são muitas vezes vistas como
algo que vem desorganizar a ordem estabelecida, passam a ser consideradas
uma espécie de “desvirtuamento” da sua tarefa terapêutica. A ausência da
interlocução dos diferentes saberes, a necessidade da manutenção da
disciplina e da ordem tende a atrofiar o trabalho de atenção ao sofrimento e o
resgate dos laços sociais daqueles que nos procuram, trazendo como resultado
o mesmo tratamento para todos. Sai de cena a singularidade para
surgirem as regras, as normas estabelecidas tendo como pano a “segurança”,
enfatizando e fortalecendo o aparecimento do conceito de “periculosidade” do
esquizofrênico e dos bipolares.
Não se procura mais saber sobre o que pensa ou o que sente aquele que
se recusa a participar da oficina, ou aqueles que preferem ir para a biblioteca a
ficar no espaço físico do HD ou ainda aquele que para vir ao HD impõe a
presença da neta de 08 anos. O tratamento acaba consistindo sempre em tentar
corrigir
o
erro,
o
desvio,
em
tentar
restituir
a
normalidade
perdida. Corbisier (2000) nos chama a atenção para um olhar simplista que
não enxerga que um copo vazio está cheio de ar, que o silêncio às vezes está
repleto de palavras. Este “olhar simplista”, nos faz considerar aquelas formas
de agir como um simples gesto de indisciplina, assim como o nosso aceite e a
nossa ousadia em permitir e, por isso, precisamos também ser corrigidos,
controlados antes que percamos o controle, não nos permitindo com isso a
emergência de novos saberes a partir dessas novas experiências de ações
transgressoras.
Referências
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Foucault
e
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loucura
como
ausência
da
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MACHADO, Roberto. Por uma Genealogia do Poder. In: FOUCAULT,
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