Secretaria da Administração do Estado da Bahia
ELABORAÇÃO VALOR REFERENCIAL
PROCEDIMENTO:
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
E
COLONOSCOPIA
JULHO/2008
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
GOVERNADOR DO ESTADO
JAQUES WAGNER
SECRETÁRIO DA ADMINISTRAÇÃO
MANOEL VITÓRIO DA SILVA FILHO
REALIZAÇÃO
COORDENADOR GERAL
SONIA MAGNÓLIA LEMOS DE CARVALHO
COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE SAÚDE
COORDENAÇÃO
CRISTIANE MÁRCIA VELOSO DE CARVALHO LOPES
COORDENAÇÃO MÉDICA
COORDENAÇÃO
Dr. REYNALDO ROCHA NASCIMENTO JÚNIOR
Dr. MARCOS SILVA ARAÚJO
Auditor Médico
Dra. LÍVIA NERY FRANCO GUERREIRO COSTA
Auditora Médica
Dr. SANDRO JOSÉ MARTINS
MÉDICO ONCOLOGISTA
ASSESSORIA TÉCNICA
IVA CAJADO NASCIMENTO BRITTO
ADMINISTRADORA HOSPITALAR
BAHIA Secretaria da Administração
Nome do Documento. 1ª ed.
Salvador: SAEB/CGPS, 2008.
13p.
1. ELABORAÇÃO DE VALOR REFERENCIAL EM ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA E
COLONOSCOPIA
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
Índice
1.
APRESENTAÇÃO .................................................................................................................
04
2.
OBJETIVO ..........................................................................................................................
04
3.
JUSTIFICATIVA ..................................................................................................................
04
4.
MATERIAL .........................................................................................................................
05
5.
MÉTODO ...........................................................................................................................
05
6.
CRITÉRIOS DE ACESSO ......................................................................................................
05
7.
CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES ...............................................................
06
8.
CRITÉRIOS TÉCNICOS DE INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO ................................................
06
9.
CONTROLE E AUDITORIA ...................................................................................................
06
10. COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL ..............................................................................
06
a.
Endoscopia com ou sem biópsia ....................................................................................
07
b. Colonoscopia Com ou Sem Biópsia ................................................................................
07
c.
Endoscopia com ou sem biópsia e Colonoscopia com ou sem biópsia ...............................
10
11. ITENS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ......................................................................................
12
12. INTERCORRÊNCIAS ............................................................................................................
13
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VALOR REFERENCIAL EM ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA E COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA
1.
APRESENTAÇÃO
As doenças do aparelho digestivo assumem papel importante na prática clínica diária, correspondendo a
aproximadamente metade das consultas de clínica médica. Somando-se a este dado, o câncer de estômago é a doença
maligna que mais acomete os homens brasileiros, sendo que nas mulheres ocupa o terceiro lugar em incidência, depois
do câncer do colo de útero e da mama. Por outro lado, o câncer colon-retal encontra-se entre os seis tipos de câncer
mais incidentes em ambos os sexos, e é o segundo tipo de câncer mais prevalente no mundo. É a terceira causa de
morte por câncer no Brasil e é responsável por mais de 570.000 casos novos por ano no mundo. Estima-se que nos
últimos
cinco
anos,
o
diagnóstico
da
doença
tenha
sido
feito
em
mais
de
2,4
milhões
de
pessoas.
Os exames endoscópicos (endoscopia digestiva alta e colonoscopia) têm fundamental importância no diagnóstico
e algumas vezes no tratamento destas patologias. Este método tem se modernizado consideravelmente, sobretudo em
fins do milênio, como conseqüência do avanço tecnológico que inclui a diminuição do calibre dos instrumentos, mas,
sobretudo, a utilização da fibra óptica e, a seguir, o "chip", nos conduzindo a imagem de maior resolução, além da criação
de novos acessórios endoscópicos que possibilitam atingirmos quase todo o tubo digestivo, realizando intervenções sem a
abordagem habitual da cirurgia convencional.
2.
OBJETIVO
Evoluir para confecção de um conjunto de procedimentos na formatação de VALOR REFERENCIAL (pacotes).
•
3.
JUSTIFICATIVAS
São incontestes as vantagens da formatação de remuneração dos internamentos e procedimentos médicos sob a
forma de valor referencial, pois:
•
Dá previsibilidade orçamentária.
•
Partilha os riscos e compromete os envolvidos no processo.
•
Estimula a racionalização dos custos na saúde.
•
Evita glosas e divergências entre operadoras, prestadores e médicos.
•
Otimiza e agiliza os processos de autorização, faturamento e cobrança.
•
Dá isonomia e equidade na remuneração destes procedimentos.
•
Corrige o modelo atual de remuneração, remunerando justamente o honorário médico e os serviços
hospitalares, tirando o foco dos materiais e medicamentos.
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4.
MATERIAL
Utilizamos as seguintes fontes de pesquisa:
•
Banco de dados do TOP SAÚDE;
•
Amostra randomizada de contas hospitalares faturadas contra o Planserv, envolvendo estes
procedimentos e propostas de prestadores;
5.
•
Tabela CBHPM – CFM;
•
Pesquisa de preços: Cotação, banco de preço do MS, informações externas;
•
Tabelas de precificação de diárias e taxas apresentadas pelos prestadores Planserv, sob solicitação;
•
Gabarito de insumos por procedimento.
MÉTODO
Utilizamos a mesma metodologia do projeto VALOR REFERENCIAL, cuja composição é segmentada por:
•
Diárias: Composta por Diárias Agregadas ou Sintéticas, que resume a cobrança do conjunto de serviços
e estrutura da hotelaria e da assistência. Foi precificada de acordo com a Tabela Planserv;
•
Honorários Médicos: Utiliza como referência as Tabela AMB 92 e CBHPM 4ª edição;
•
Materiais e Medicamentos Básicos: Utilizamos um gabarito de insumos por procedimento e média /
mediana histórica das contas apresentadas, com preço real de compra com taxa de comercialização ou
preço de tabela Simpro (para materiais) e Brasíndice (para medicamentos) com deságio.
•
Taxas: Utilizamos média/mediana das contas hospitalares do banco de dados com valorização;
•
Gases: Utilizamos média/mediana das contas hospitalares do banco de dados.
Diferente da metodologia utilizada para outros valores referenciais que utilizavam internação hospitalar e
procedimentos cirúrgicos, no caso da EDA utilizamos a média histórica dos procedimentos, um gabarito de insumos para
o procedimento e a tabela AMB 92 para precificar os honorários médicos.
6.
CRITÉRIOS DE ACESSO
•
O acesso aos beneficiários deve ser assegurado tão somente pelos prestadores que assinarem o acordo
de valor referencial.;
•
A lista de prestadores que assinarem o acordo será publicada em canais de comunicação definidos pelo
Planserv;
•
Os prestadores que assinarem o acordo não poderão se negar a realizar os procedimentos;
•
Prestadores que não assinarem o acordo não poderão realizar estes procedimentos.
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7.
CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES
Estarão habilitados a prestar estes serviços os prestadores que atenderem as seguintes exigências:
8.
•
Alvará da Vigilância Sanitária atualizado.
•
Habilitação técnica e estrutural para Realização de Procedimentos em endoscopias digestivas.
•
Assinar acordo do valor referencial.
•
Comprovar titulação da equipe assistente.
CRITÉRIOS TÉCNICOS DE INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO
Os critérios técnicos para indicação das Endoscopias Digestivas aceitos pelo Planserv são os mesmos registrados
nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Endoscopia e Gastroenterologia.
9.
CONTROLE E AUDITORIA
O Planserv poderá realizar mecanismos de controle técnicos e administrativos através das seguintes ferramentas:
•
As contas referentes ao pacote não poderão ser cobradas em conjunto com outro período da
internação.
•
O Planserv poderá realizar pré-auditoria e pós-auditoria médica.
•
Contato e perícia em beneficiário antes e/ou após os procedimentos.
10. COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
a.
ENDOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA
Código: 82.30.103-1
AMOSTRA: Foram analisados 6982 casos.
HONORÁRIO MÉDICO: R$ 85,80
a.
O padrão de remuneração dos HM levou em consideração a tabela AMB 92 com CH de R$ 0,22.
b.
Os códigos AMB de referência foram 23.01.003-7 e 23.02.014-8 (até 3 biópsias).
c.
O valor final ficou em R$ 85,80.
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CUSTOS OPERACIONAIS E INSUMOS: A metodologia para precificação foi a média histórica, um gabarito de
insumos. No gabarito de insumos contemplou entre outras coisas:
a.
Utilização de equipamentos (inclusive oxímetro e cardioscópio)
b.
Utilização da sala de endoscopia e observação.
c.
Gases , Materiais e Medicamentos.
d.
Quanto ao uso do Flunazenil: esta medicação foi contemplado em apenas 50% das EDA, com o valor
baseado na apresentação genérica, com preço de custo (valor real de compra) com taxa de 5%.
e.
Está contemplado ainda o teste da uréase ou gastro-teste para pesquisa de Helicobacter Pilory.
f.
O valor do custo operacional adicionado aos insumos ficou em R$ 84,41
Não foi contemplado SADT ou OPME neste valor referencial.
COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE
a.
ENDOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA
Código: 82.30.103-1
SEGMENTO
VALOR
Honorário Médico
85,80
Custo Operacional e Insumos
84,41
Valor Final do Procedimento
170,21
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
b.
COLONOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA
Código: 82.30.102-1 (Com honorário de anestesiologia excluso)
Código: 82.30.102-5 (Com honorário de anestesiologia incluso)
DIÁRIAS : Foi contemplado uma diária de Day (de baixa complexidade) com precificação que tomou como base estudo
de valor de diárias apresentado por prestadores. O valor de diária atribuído foi de R$ 66,00.
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HONORÁRIOS MÉDICOS
•
Os honorários médicos foram precificados com referência na tabela CBHPM código 4.02.02.66-6
“COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA”, que tem porte 6B. O valor de referência deste porte é de R$
220,00. Proporcionalizando com banda de menos 20% fica um valor final de honorário de R$ 176,00.
•
Os honorários de anestesiologia estão contemplados dentro do valor referencial no código 82.30.102-5. A
responsabilidade da cobrança e repasse ao profissional, será toda do prestador de saúde.
•
O Valor referencial código 82.30.102-1 não contempla os honorários de anestesiologia, neste caso estes
honorários poderão ser cobrados em separado pelas cooperativas de anestesiologia já credenciadas ao Planserv.
•
O valor do honorário de anestesiologia em ambos os pacotes são exatamente os mesmos, e tiveram como lógica
de remuneração, a CBHPM Porte anestésico 2, que representa Porte de precificação 3B, que valor de R$ 100,00.
Pproporcionalizando com banda de – 20%, fica um valor final de R$ 80,00.
TAXAS : Foram contempladas as taxas de utilização do vídeo-endoscópico, taxa de sala de colonoscopia,
taxa de
utilização de aparelhos de monitorizarão (oximetria e cardiocopia) e demais taxas e serviços pertinentes ao procedimento
e a internação Day. O valor definido utilizou como referência médias históricas e estudo para precificação de tabela
sintética. O valor final ficou em R$ 130,00.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS: Dois métodos de precificação foram utilizados e por final confrontados. Um método
utilizou um gabarito de materiais e medicamentos pertinentes ao procedimento, com preço de Brasíndice/Simpro com
deságio de 15%, e outro método foi a mediana histórica nas contas hospitalares. Encontramos um valor final para
Medicamentos de R$ 79,83 e para Materiais de R$ 41,38.
GASES: Utilizamos a mediana histórica dos eventos onde houveram a cobrança de gases, encontramos um valor de R$
12,00.
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COMPOSIÇÃO FINAL DO VALOR REFERENCIAL
b.1 COLONOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA E CITOLOGIA
Sem honorário de Anestesiologia
Código: 82.30.102-1
SEGMENTO
VALOR
Diárias
66,00
Taxas
130,00
Gases
12,00
Medicamentos
79,83
Materiais
41,38
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos
Total Geral
329,21
176,00
505,21
b.2 COLONOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA E CITOLOGIA
Com honorário de anestesiologia
Código: 82.30.102-5
SEGMENTO
VALOR
Diárias
66,00
Taxas
130,00
Gases
12,00
Medicamentos
79,83
Materiais
41,38
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos
Total Geral
329,21
256,00
585,21
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c.
ENDOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA E COLONOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA
Código: 82.30.104-1 (Com honorário de anestesiologia excluso)
Código: 82.30.104-5 (Com honorário de anestesiologia incluso)
DIÁRIAS : Foi contemplado uma diária de Day (de baixa complexidade) com precificação que tomou como base estudo
de valor de diárias apresentado por prestadores. O valor de diária atribuído foi de R$ 66,00.
HONORÁRIOS MÉDICOS
•
Os honorários médicos contemplam o valor global dos procedimentos Colonoscopia com ou sem biópsia e/ou
citologia – R$ 176,00 e Endoscopia com ou sem biópsia – R$ 85,80. Valor total: 261,80.
•
Os honorários de anestesiologia estão contemplados dentro do valor referencial no código 82.30.104-5. A
responsabilidade da cobrança e repasse ao profissional, será toda do prestador de saúde.
•
O Valor referencial código 82.30.104-1 não contempla os honorários de anestesiologia, neste caso estes
honorários poderão ser cobrados em separado pelas cooperativas de anestesiologia já credenciadas ao Planserv.
•
O valor do honorário de anestesiologia em ambos os pacotes são exatamente os mesmos, e tiveram como lógica
de remuneração, a CBHPM Porte anestésico 2, que representa Porte de precificação 3B, com valor de R$ 100,00.
Pproporcionalizando com banda de – 20%, fica um valor final de R$ 80,00.
TAXAS : Foram contempladas as taxas de utilização do vídeo-endoscópico e do vídeo-colonoscópio, taxa de sala, taxa
de utilização de aparelhos de monitorizarão (oximetria e cardiocopia) e demais taxas e serviços pertinentes ao
procedimento e a internação Day. Neste valor também está incluído o teste da urease ou gastro-teste. O valor definido
utilizou como referência médias históricas e estudo para precificação de tabela sintética. O valor final ficou em R$
172,20.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS: Dois métodos de precificação foram utilizados e por final confrontados. Um método
utilizou um gabarito de materiais e medicamentos pertinentes ao procedimento, com preço de Brasíndice/Simpro com
deságio de 15%, e outro método foi a mediana histórica nas contas hospitalares. Encontramos um valor final para
Medicamentos de R$ 79,83 e para Materiais de R$ 41,38.
GASES: Utilizamos a mediana histórica dos eventos onde houveram a cobrança de gases, encontramos um valor de R$
12,00.
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COMPOSIÇÃO FINAL DO VALOR REFERENCIAL
c.1 ENDOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA E COLONOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA
Sem honorário de Anestesiologia
Código: 82.30.104-1
SEGMENTO
VALOR
Diárias
66,00
Taxas
172,20
Gases
12,00
Medicamentos
79,83
Materiais
41,38
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos
Total Geral
371,41
261,80
633,21
c.1 ENDOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA E COLONOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA
Com honorário de anestesiologia
Código: 82.30.104-5
SEGMENTO
VALOR
Diárias
66,00
Taxas
172,20
Gases
12,00
Medicamentos
79,83
Materiais
41,38
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos
Total Geral
371,41
341,80
713,21
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11. ITENS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
ESTÃO INCLUSOS: Como já foi referido estão inclusos todos os insumos e eventos relacionados ao procedimento, como:
Utilização da sala de procedimento e observação, diária (no caso da Colonoscopia e Endoscopia + Colonoscopia),
honorários médicos do procedimento e da biópsia, honorários dos profissionais envolvidos, taxas e serviços hospitalares,
materiais e medicamentos, gases, e quaisquer outros insumos relacionados diretamente ao procedimento inclusive a
citologia.
ESTÃO EXCLUSOS: Os itens abaixo estão exclusos ao valor do pacote e poderão ser cobrados complementarmente
quando realmente necessários.
•
Diárias* (No caso da EDA)
•
Honorário de anestesiologista* (No caso dos pacotes que não incluem o honorário de anestesiologista).
•
Antibióticos.
•
Suporte nutricional enteral e parenteral.
•
Utilização de sangue e hemoderivados.
•
Processos dialíticos.
•
Intercorrências.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
1.
Endoscopias que necessitarem de internação (diária) com sedação assistida por anestesiologia:
1.1. Os procedimentos de EDA que necessitarem de internamento hospitalar e/ou sedação assistida poderão ser
cobrados complementarmente:
1.1.1.
Uma diária de Day (enfermaria ou apartamento) conforme tabela do prestador.
1.1.2.
Honorários de anestesiologia porte 03 conforme tabela pactuada do prestador.
1.1.3.
Os insumos, serviços e taxas de salas e equipamento já estão contemplados no valor do pacote e não
poderão ser cobrados complementarmente.
1.2. Estes casos só poderão ser realizados (autorizados) para prestadores hospitalares.
1.3. Estes casos devem ter solicitação de autorização prévia com relatório detalhado justificando o motivo da
internação e da EDA assistida.
1.4. Serão admitidos para esta autorização os seguintes casos:
1.4.1.
Pacientes com idade menor ou igual a 12 anos.
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1.4.2.
Pacientes psiquiátricos.
1.4.3.
Pacientes excepcionais ou com distúrbios mentais.
1.4.4.
Paciente em ventilação assistida ou já internado: Neste caso o pacote contemplará o procedimento da
endoscopia e os demais insumos e serviços (não relacionados à endoscopia) correspondentes à
internação, poderão ser cobrados normalmente na diária em conta aberta conforme tabela pactuada de
cada prestador.
1.5. No caso de endoscopia associadas a outros procedimentos por via endoscópica (Retirada de corpo estranho,
ligadura de varizes esofágicas, instalação de sondas naso-enterais, etc), o formato da cobrança deve ser em
conta aberta com tabela AMB 92 e os serviços hospitalares conforme tabela pactuada do prestador.
Os
insumos serão cobrados conforme tabela de materiais e medicamentos do Planserv.
2.
Colonoscopia:
2.1. Não poderá ser autorizado o código de colonoscopia para a avaliação (exame) do reto e/ou sigmóide. Para
estas situações deve ser autorizada e cobrada a RETOSIGMOIDOSCOPIA. Caso o Planserv identifique que o
valor referencial de colonoscopia foi utilizado para avaliação reto-sigmóide, a fatura será objeto de glosa e o
prestador re-incidente poderá ser descredenciado.
2.2. No caso de colonoscopia associada a outros procedimentos por mesma via (Polipectomia, etc.), o formato da
cobrança deve ser em conta aberta com tabela AMB 92 e os serviços hospitalares conforme tabela pactuada do
prestador. Os insumos serão cobrados conforme tabela de material e medicamento do Planserv.
12. INTERCORRÊNCIAS
•
Caso ocorram intercorrências imediatamente após a EDA ou na sala de observação, o prestador poderá cobrar o
valor referencial e o atendimento ou internação decorrida da intercorrência será cobrada a parte em conta
hospitalar ou atendimento de emergência devidamente justificados e auditados.
•
Para efeito de cobrança só serão aceitas intercorrências relevantes que denotem gravidade, com atendimento
seqüencial de emergência ou internação.
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