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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
EFEITO ESQUELÉTICO NA CORREÇÃO DA MORDIDA PROFUNDA
LETÍCIA MARTINS PEREIRA
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Ortodontia do ICS –
FUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO DE ALFENAS,
como parte dos requisitos para obtenção do
título de Especialista.
Alfenas, 2013
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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
EFEITO ESQUELÉTICO NA CORREÇÃO DA MORDIDA PROFUNDA
LETÍCIA MARTINS PEREIRA
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Ortodontia do ICS –
FUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO DE ALFENAS,
como parte dos requisitos para obtenção do
título de Especialista.
Orientadora: Profª. Valéria Medau
Alfenas, 2013
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LETÍCIA MARTINS PEREIRA
EFEITO ESQUELÉTICO NA CORREÇÃO DA
MORDIDA PROFUNDA
Aprovada em: ____/____/_______
Prof. Orientador:_____________________________________________________
Examinador (1):_______________________________________________________
Examinador (2):______________________________________________________
ALFENAS
2013
4
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho aos meus pais, Cida e Pereira, aos meus irmãos,
Leandro e Adriano, e ao Gabriel, que com muito amor e carinho não mediram
esforços para que eu chegasse até esta etapa da minha vida. Nem tenho palavras
para agradecer o quanto fizeram e fazem para que eu esteja aqui hoje.
5
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, gostaria de agradecer a Deus, por ter me capacitado a
vencer esta etapa da vida, me permitindo chegar até aqui e me preservando no meu
ir e voltar nestas estradas perigosas.
A minha orientadora, Profª. Valéria Medau, pelo profissionalismo,
dedicação e pela transmissão de seus conhecimentos.
A todos os professores do Instituto Marcelo Pedreira, que enriqueceram
nossos conhecimentos durante todo o curso.
À Flávia, minha assistente, amiga, por tudo o que fez nesta minha etapa.
A todos os funcionários do Instituto Marcelo Pedreira, que, direta ou
indiretamente, contribuíram para o nosso sucesso e bem estar durante todo o curso.
Aos colegas de turma dessa maravilhosa jornada: Alda, Andressa,
Aristides, Caio, Cinthia, Cláudia, Fernando, Gustavo, Hellen, Karina, Marcelo,
Mayara, Moisés, Simone, Suelen, Thiago Lemos e Thiago Vianna, pelas horas de
estudo e amizade.
6
“Se podemos sonhar, também podemos tornar nossos sonhos realidade.”
Walt Disney
7
RESUMO
A mordida profunda é uma maloclusão bastante complexa. Sua correção exige
mecânicas ortodônticas diferenciadas, de acordo com o diagnóstico. Alguns
requerem intrusão dos dentes anteriores, outras, a extrusão dos posteriores e, em
alguns casos ainda, a associação das duas mecânicas . Esta revisão da literatura
teve como principal objetivo fazer um levantamento bibliográfico sobre os efeitos
dentoalveolares e esqueléticos causados pelo tratamento da mordida profunda.
Unitermos: Maloclusão. Mordida Profunda. Efeito esquelético. Sobremordida.
8
ABSTRACT
The deep bite malocclusion is quite complex. Its correction requires orthodontic
mechanics differentiated according to the diagnosis. Some require intrusion of
anterior teeth, others extrusion of posteriorese in some cases also the combination of
both mechanical. This literature review aimed to do a literature review on the skeletal
and
dentoalveolar
effects
caused
by
treatment
Keywords: Malocclusion. Deep bite. Skeletal effect. Overbite.
of
deep
bite.
9
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Mordida profunda .............................................................................. 17
FIGURA 2 - Jovem com a Síndrome da Face curta (padrão hipodivergente) ...... 189
FIGURA 3 - Jovem com face curta da amostra de Björk(1963) ............................. 18
FIGURA 4 - Mordida profunda com nenhuma exposição de tecido gengival......... 23
FIGURA 5 - Métodos para avaliar a relação do lábio superior com os incisivos
superiores .................................................................................................................21
FIGURA 6 - Esquema das formas de correção da sobremordida...........................24
FIGURA 7 - Fotografia inicial, mostrando grande exposição gengival....................29
FIGURA 8 – Fotografia final, mostrando melhora na exposição gengival..............29
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 11
2 PROPOSIÇÃO ...................................................................................................... 13
3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 14
3.1 Conceito de sobremordida ideal e excessiva ..................................................... 14
3.1.1 Mordida profunda de origem dentária .............................................................. 16
3.1.2 Mordida profunda de origem esquelética......................................................... 17
3.2 Critérios de diagnóstico ...................................................................................... 19
3.3 Técnicas de tratamento ...................................................................................... 23
3.3.1 Mecânicas intrusivas ....................................................................................... 24
3.3.2 Mecânicas extrusivas ...................................................................................... 25
3.3.3 Combinação de mecânicas...............................................................................28
3.4 Mecânicas utilizadas para desoclusão posterior ................................................ 29
3.4.1 Dispositivos fixos ............................................................................................. 29
3.4.3 Aparelhos removíveis ...................................................................................... 35
3.5 Alterações dentoalveolares e esqueléticas......................................................... 39
4. DISCUSSÃO ........................................................................................................ 45
5. CONCLUSÃO ...................................................................................................... 50
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 51
11
1 INTRODUÇÃO
A sobremordida, também chamada de mordida profunda, é uma condição
oclusal caracterizada pelo excessivo trespasse vertical (overbite) entre o arco
dentário superior e o inferior, frequentemente encontrada em pacientes portadores
de maloclusão Classe II. O aumento da relação vertical na região dos incisivos pode
estar associado à hipodivergência esqueletal, também chamada de síndrome da
face curta, acarretando várias conseqüências (BERGERSEN, 1988).
A etiologia dessa má oclusão pode estar associada a alterações de
crescimento na mandíbula e/ou maxila, modificações na função de lábios e lingua e,
principalmente, alterações dentoalveolares (NIELSEN, 1991). É frequentemente a
causa de apinhamento dentário anterior, sequelas periodontais como recessão
gengival, mobilidade e/ou perdas dentárias, interferências severas nos movimentos
excursivos da mandíbula e problemas nas articulações têmporo-mandibulares
(RIOLO, 1987; BERGERSEN, 1988).
O overbite é uma característica oclusal das mais difíceis de prever em
crianças em crescimento, mais difícil de ser tratada com sucesso e muitas vezes
está relacionada a casos de recidivas (BERGERSEN, 1988; BRITO ET AL., 2009).
Um dos maiores desafios é o tratamento de pacientes com maloclusões
Classe II e sobremordida (BURSTONE, 2001).
Para que se obtenha sucesso nos tratamentos ortodônticos, é importante
que o profissional
tenha pleno
conhecimento do diagnóstico ortodôntico,
conhecendo o processo de crescimento mandibular associado à maloclusão e o
funcionamento de tecidos moles, para o correto plano de tratamento (NIELSEN,
1991).
12
Quando os molares estão em oclusão, o trespasse vertical pode ser
positivo, zero ou negativo. Positivo é quando os incisivos se sobrepõem, zero,
quando as bordas incisais superiores e inferiores estão em situação de topo a topo,
e negativo quando as bordas incisais estão verticalmente separadas (RICKETTS,
1961).
Para um correto diagnóstico, é importante uma análise criteriosa dos
fatores que estão contribuindo para a maloclusão e um exame clínico detalhado.
Para a correção da sobremordida , as principais estratégias de tratamento são
mecânicas extrusivas, intrusivas, aparelhos fixos, aparelhos removíveis, bráquetes
ortodônticos, aparelhos extrabucais, elásticos intermaxilares e a combinação entre
essas técnicas. A correção de uma sobremordida é altamente recomendada devido
ao comprometimento estético e funcional do paciente, no caso de doenças
periodontais e desordens têmporo-mandibulares (NANDA,1981).
Quando ocorre um trespasse vertical excessivo, a colagem da
aparelhagem fixa nos dentes inferiores fica impossibilitada ou postergada, portanto,
dispositivos que resultam em uma abertura da mordida muitas vezes favorecem e
agilizam o tratamento ortodôntico. Melhoras nas técnicas e no design dos aparelhos
vêm sendo estudadas para alcançar resultados eficientes e maior aceitação no uso
pelos pacientes. Utilizam-se frequentemente aparelhos removíveis ou fixos com
batente anterior para levantamento oclusal, de maneira que permitam erupção dos
dentes posteriores e ocorra uma abertura na mordida (THURMAN et al., 2011).
13
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo desse trabalho foi elaborar uma revisão da literatura sobre as
alterações dentoalveolares e esqueléticas em diferentes mecanismos, dispositivos e
técnicas de tratamento em pacientes portadores de mordida profunda.
14
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Conceito de sobremordida ideal e excessiva
Em uma oclusão normal, os incisivos superiores se sobrepõem aos
incisivos inferiores e essa sobreposição pode ser medida em milímetros ou de
acordo com a porcentagem em que os incisivos inferiores são cobertos pelos
superiores. O trespasse vertical em uma oclusão normal pode variar de 5 a 40%,
caso não esteja causando nenhum problema funcional durante os movimentos das
articulações têmporo-mandibulares. Um overbite maior do que 2 a 3 mm na região
anterior e/ou posterior é denominado mordida profunda e está relacionado a vários
fatores. É comum observar clinicamente a curva de Spee acentuada no arco inferior
ou reversa no arco superior e dentes inferiores cobertos pelos superiores. Em
pacientes padrão face curta as coroas dentárias são mais curtas e a sobremordida
pode envolver todos os dentes, impedindo a instalação de acessórios ortodônticos
ou aumentar a incidência de descolamentos destes (JANSON E PITHON, 2008).
Methenitou et al. (1990) observaram que a sobremordida em crianças
com 4 anos de idade aumentava até os 12 anos. As análises mostraram que 88%
dos pacientes que possuíam sobremordida maior que 1,5 mm aos 4 anos, tinham
essa sobremordida maior do que 3 mm aos 12 anos. Investigaram a possibilidade de
limitar o desenvolvimento de uma mordida profunda em crianças com o uso de um
aparelho noturno guiando ou impedindo a erupção excessiva dos incisivos durante a
troca dos incisivos decíduos. A partir do momento em que os incisivos permanentes
estiverem totalmente erupcionados, as fibras colágenas já terão completado sua
formação e o momento ideal foi perdido.
15
A prevalência das relações inter-arcos nos sentidos ântero-posterior e
vertical de 1201 escolares com idades entre 6 e 12 anos foi avaliada por Gandini et
al. (2000). No sentido vertical prevaleceu a relação Normal (45,3%), seguida pela
Moderada (37%), Mordida Aberta Anterior (20,1%), Mordida Profunda Acentuada
(9,2%) e relação de incisivos Topo a Topo (2,5%).
Hans et al. (1994) descreveram que quatro fatores inter-relacionados
contribuem para a correção da mordida profunda: extrusão de molares, intrusão de
incisivos, inclinação de incisivos e crescimento diferencial de estruturas maxilares e
mandibulares.
Parker et al. (1995) realizaram um estudo com 132 pacientes
apresentando mordida profunda corrigida através de seis modalidades diferentes de
tratamento. Os autores descreveram as mudanças esqueléticas e dentárias
ocorridas por análises cefalométricas em telerradiografias obtidas antes e após
a correção. Os pacientes foram divididos em 3 grupos: Classe I; Classe II, Divisão 1
e Classe II, Divisão 2. Baseados nas medidas cefalométricas, observaram que
independente da técnica utilizada, os efeitos foram similares na posição e inclinação
de molares e incisivos superiores e inferiores.
Baccetti et al. (2011) realizaram um estudo longitudinal em 29 pacientes
com mordida profunda não tratados ortodônticamente com idade de 9 a 18 anos.
Avaliaram cefalometricamente as alterações de crescimento em diferentes fases de
desenvolvimento segundo o método de maturação das vértebras cervicais. A
sobremordida piorou em 62% dos pacientes durante o período pré-puberal e
melhorou em 79% dos pacientes na puberdade. Do período pré-puberal ao início da
vida adulta, a sobremordida mostrou melhora em 83% dos sujeitos e autocorreção
em
62%.
Encontraram
uma
associação
significantemente
positiva
na
16
vestibularização inicial dos incisivos superiores com a taxa de prevalência de
autocorreção. A melhora significante na sobremordida durante o surto de
crescimento puberal parece estar relacionada com a quantidade de crescimento
vertical do ramo mandibular e com a erupção dos molares permanentes.
Beckmann et al. (1998) em um estudo com 460 indivíduos adultos,
mostraram que a mordida profunda estaria relacionada com uma altura facial inferior
menor e áreas alveolar e basal maiores. Os autores encontraram uma fraca relação
entre a sobremordida e as dimensões da região anterior da maxila.
As maloclusões verticais podem ser divididas dentre as que são dentoalveolares de origem e as que são esqueléticas (NIELSEN, 1991).
3.1.1 Mordida profunda de origem dentária
Esse tipo de sobremordida ocorre geralmente devido à perda precoce de
dentes decíduos, causando uma inclinação lingual ou palatina dos incisivos. A perda
e/ou
mesialização
de
uma mordida profunda devido
dentes
à
posteriores
diminuição
da
altura
também
vertical
causam
da
face.
Ocasionalmente também pode estar relacionada a dentes com morfologias
diferentes (NANDA, 1981).
A mordida profunda se caracteriza por apresentar um trespasse vertical
acentuado entre os dentes anteriores (Fig. 1). Esta situação que acomete jovens e
adultos pode resultar da irrupção excessiva dos incisivos superiores ou inferiores, da
falta de desenvolvimento vertical dentoalveolar posterior e da deficiência esquelética
anterior vertical.
17
FIGURA 1 - Mordida profunda
Fonte: Almeida et al. (2004)
Quando
o
maior
componente
envolvido
na
sobremordida
for
dentoalveolar, os dentes ântero-inferiores podem estar envolvidos, assim como os
molares inferiores. Um ponto importante e muito polêmico diz respeito à forma de
correção das sobremordidas. Como salientado por Burstone (1977), frente a esta má
oclusão deve-se inicialmente reconhecer a sua natureza para posteriormente aplicar
uma terapêutica correta.
3.1.2 Mordida profunda de origem esquelética
A sobremordida de origem esquelética está relacionada ao mau
relacionamento dos ossos alveolares maxilar e mandibular ou pela falta ou excesso
de desenvolvimento de um ou mais segmentos alveolares (ENGELMAN, 1966;
NANDA, 1981). Na mandíbula, pode ser manifestado pela curva de Spee acentuada
e na maxila pela curva de Spee revertida. Se o problema se encontra na região
anterior da maxila, frequentemente ocorrerá um aparecimento excessivo de tecido
gengival durante fala ou sorriso (NANDA, 1981).
A sobremordida que apresenta um erro esquelético tipicamente é
conhecida como Síndrome da Face curta (hipodivergente) predominando um maior
18
crescimento da altura facial posterior sobre a anterior (Fig. 2).
Björk (1963)
acompanhou longitudinalmente por 6 anos o crescimento maxilomandibular vertical
em pacientes hipodivergentes. Evidenciou que o crescimento condilar se expressa
para cima e para anterior e a direção de irrupção dos dentes inferiores assume um
padrão mesial, denotando um giro da mandíbula no sentido anti-horário. A figura 3
ilustra
um
destes
jovens
acompanhado
longitudinalmente
representando esta síndrome.
FIGURA 2 - Jovem com a Síndrome da Face curta (padrão hipodivergente)
Fonte: Almeida et al. (2004)
FIGURA 3 - Jovem com face curta da amostra de Björk(1963)
Fonte: Almeida et al. (2004)
por
seis
anos
19
3.2 Critérios de diagnóstico
É importante um exame clínico detalhado dos dentes, oclusão,
movimentos mandibulares e padrão de crescimento facial para que se obtenha
sucesso no tratamento de casos de mordida profunda, devendo ser considerado o
comprimento do osso alveolar, altura vertical da face, posição ântero-posterior da
maxila e da mandíbula, musculatura facial, e relação dos dentes com os tecidos
moles.
Outros
parâmetros
de
diagnóstico
importantes
especialmente
em
adolescentes são o tipo de rotação mandibular, hábitos deletérios e o padrão de
erupção e esfoliação de dentes decíduos e permanentes. Podem também ser de
grande importância no sucesso do tratamento da sobremordida a avaliação da altura
dento-alveolar mandibular e maxilar, o formato da sínfise e ângulo goníaco.
(CEYLAN E ERÖZ, 2001).
Segundo Brito et al., 2009, com referência à sobremordida exagerada,
existem dois aspectos que devem ser avaliados detalhadamente, durante o
diagnóstico: o nível de exposição gengival durante a fala e o sorriso, e a relação do
lábio superior com os incisivos superiores. A análise da figura 4 mostra uma situação
clínica de sobremordida exagerada, onde não existe nenhuma exposição gengival
no sorriso. A correção dessa má oclusão por meio de intrusão dos incisivos
superiores está contraindicada.
FIGURA 4 – Mordida profunda com nenhuma exposição de tecido gengival
Fonte: Brito et al. (2009)
20
Quando os lábios estão em repouso, é aceitável que haja uma exposição
de até 2 mm dos incisivos superiores. Para Brito et al., 2009, a análise dessa
informação pode ser feita, clinicamente, através do estudo da face dos pacientes,
em repouso, numa vista frontal e lateral, bem como por meio da telerradiografia
lateral (Fig. 5).
FIGURA 5 – Métodos para avaliar a relação do lábio superior com os incisivos superiores
Fonte: Brito et al. (2009)
A avaliação de tecidos moles foi introduzida nas medidas cefalométricas
por volta de 1950 e foi rapidamente reconhecida como um importante fator no
planejamento do tratamento ortodôntico (RIEDEL, 1950; RICKETTS, 1959),
resultante de observações clínicas de que um único padrão dental e esqueletal
poderia estar associado a uma grande variedade de perfil tegumentar (BURSTONE,
1958).
As análises cefalométricas podem ser utilizadas para descrição da
morfologia facial, para conhecimento do crescimento, para delinear objetivos do
tratamento, tirar proveito de diferentes técnicas de tratamento e são de grande
importância para auxiliar no diagnóstico e plano de tratamento (RICKETTS, 1961).
Em um estudo longitudinal, Bishara e Jakobsen (1985) descreveram e
compararam as relações dento-faciais em três tipos faciais: curto, médio e longo. A
maioria dos indivíduos (77%) mantiveram o mesmo tipo facial desde os 5 até o 25,5
21
anos de idade. Dentro de cada biotipo facial, os indivíduos expressaram uma grande
variação de tamanho e da relação entre as várias estruturas dento faciais. Anos
depois, Bishara e Jakobsen (1998) acompanharam as alterações verticais dentárias
e faciais ocorridas em indivíduos normais dos 5 aos 45 anos de idade. Concluíram
que embora existam correlações estatisticamente significantes entre a mordida
profunda e alterações na altura facial, elas são poucas e sem utilidade clínica. As
alterações normais de crescimento nos parâmetros verticais esqueléticos não
possuem um papel clinicamente significante na determinação da quantidade de
sobremordida de um indivíduo. Fatores como o crescimento do processo alveolar
também podem influenciar na sobremordida. Uma vez que o crescimento tende a
aumentar a distância vertical entre mandíbula e maxila, é de grande utilidade que o
tratamento de mordida profunda em pacientes com padrão facial horizontal seja
realizado durante o período de crescimento mandibular, sendo que esses casos
possuem significante probabilidade de recidiva (ENGLE et al., 1980).
Nanda (1997) relatou que algumas considerações são necessárias para
que a correção da mordida profunda obtenha resultados funcionais e estéticos:
1) -Tecidos moles - O espaço entre o lábio superior e inferior na posição
de
repouso
mandibular
deve
ser
de
2
a
3
mm.
Em
indivíduos
com mordida profunda e espaço interlabial aumentado, não é recomendável utilizar
mecânicas de extrusão posterior, uma vez que aumentaria esse espaço.
A distância normal entre o estômio e a incisal do incisivo central superior
é de 3 a 4 mm, portanto em pacientes com uma distancia estômio-incisivo normal é
contraindicada a intrusão anterior maxilar, pois poderá causar um aspecto de
desdentado ao paciente. Durante o sorriso, o lábio superior deve estar próximo da
junção amelodentinária dos incisivos superiores. No caso do indivíduo possuir um
22
encurtamento do lábio superior, pode ocorrer também um grande espaço interlabial
ou uma distância estômio-incisivo aumentada. Pacientes com hiperatividade ou
tensão dos músculos labiais podem apresentar recidivas em casos de inclinação
dentária devido à pressão muscular exercida na região de incisivos.
2)- Relacionamento Vertical da Face - Considerações sobre o tipo facial
representam um papel importante no planejamento de um tratamento ortodôntico e
no prognóstico do caso, particularmente as relações verticais, uma vez que
fornecem dados quanto à direção de crescimento do complexo maxilo-mandibular
(COLLETT E WEST, 1993).
A extrusão de dentes posteriores resulta em uma rotação posterior e
inferior mandibular, aumento do terço inferior da face, da convexidade do terço
médio e espaço interlabial sendo, portanto contraindicado em casos de pacientes
com altura facial aumentada.
3) - Plano Oclusal Convencionalmente - um dos objetivos em um
tratamento ortodôntico é um plano oclusal plano, mas se não for considerado em
conjunto com altura facial e labial, poderá resultar condições instáveis e
indesejáveis.
4) - Espaço Interoclusal - A distância entre as faces oclusais dos dentes
superiores e inferiores na posição de repouso mandibular deve ser entre 2 a 4 mm.
A extrusão posterior que invadir esse espaço pode resultar em recidivas causadas
pelos músculos da mastigação e em alterações patológicas nas articulações
têmporo-mandibulares.
5) - Tempo de tratamento e Idade do paciente - Em casos em que o
tempo de tratamento pode ser muito longo, deve ser dada ao paciente a opção de
23
uma correção através de cirurgia ortognática e o plano de tratamento deve ser feito
em conjunto com um cirurgião.
3.3 Técnicas de tratamento
Para Engel et al. (1980), existem basicamente 4 maneiras de corrigir
a mordida profunda: (1) nivelamento do arco através de erupção dos pré-molares
associado a uma rotação mandibular no sentido horário, aumentando a altura facial
inferior; (2) intrusão dos incisivos superiores e/ou inferiores; (3) inclinação labial dos
incisivos; e (4) extrusão de molares.
Segundo Bennett e McLaughlin (1994), clinicamente pode-se corrigir a
mordida profunda por meio da (A) extrusão posterior, (B) distalização / verticalização
dos molares, (C) vestibularização dos incisivos e (D)intrusão dos incisivos (Fig. 6).
FIGURA 6 - Esquema das formas de correção da sobremordida
Fonte: Almeida et al. (2004)
24
A aplicação dos métodos de correção está alicerçada na diferenciação
morfológica do padrão facial dos pacientes. A tipificação do padrão de crescimento
craniofacial do paciente com sobremordida, bem como a má oclusão, são
importantes fatores que devem ser reconhecidos pelo clínico. Para os pacientes que
se apresentam com um padrão de crescimento equilibrado, objetiva-se extruir os
dentes posteriores.
Nos pacientes que possuem sobremordida com padrão de crescimento
vertical deve-se preferir a intrusão dos incisivos como recurso terapêutico, a fim de
se evitar a rotação mandibular horária. Burstone (1977) afirmou que a extrusão dos
dentes posteriores gira a mandíbula no sentido horário agravando uma Classe II por
retrusão mandibular.
A correção da sobremordida pode ser alcançada através de extrusão dos
dentes posteriores (HELLSING ET AL., 1996; JACKSON E SANDLER, 1996;
JANSON E PITHON, 2008), intrusão dos incisivos maxilares e/ou mandibulares
(BURSTONE, 1977; BURZIN, NANDA, 1993; BURSTONE, 2001), ou a combinação
de ambos (MARCOTTE, 1990).
A mecânica para redução do trespasse vertical deverá ser o primeiro fator
a ser determinado para iniciar o tratamento e será de acordo com o diagnóstico
estrutural do problema vertical (BURSTONE, 1977).
3.3.1 Mecânicas intrusivas
A intrusão é indicada para pacientes com padrão de crescimento vertical
onde a estética facial seria prejudicada pelo aumento da altura facial ântero-inferior
(AFAI). Entre as mecânicas utilizadas estão o arco base de intrusão (técnica
segmentada), arco de intrusão dos incisivos (sobrearco), mecânica segmentada de
25
Burstone, arco base de Ricketts, arco superior com acentuação da curva de Spee e
arco inferior com a reversão da curva de Spee e a colagem dos acessórios nos
dentes superiores e inferiores mais para a incisal (JANSON E PITHON, 2008).
Outra possibilidade seria o levantamento oclusal dos dentes posteriores
com coroas de aço nos molares decíduos ou resinas na superfície oclusal dos
dentes posteriores(MAYES, 1997).
O sistema de intrusão possui componentes estáveis como o arco do
segmento anterior (4 incisivos), segmento posterior (pré-molares e molares) e um
arco palatino e componentes ativos como um arco de intrusão ou aparelho extra-oral
(NANDA, 1981; NANDA,1997).
A ancoragem vertical durante a intrusão em massa de canino a canino é
muito difícil, por isso, geralmente, somente os 4 incisivos estão envolvidos na
intrusão. E dependendo da inclinação inicial dos incisivos, a força de intrusão pode
gerar movimentos indesejáveis (MARCOTTE, 1990).
A intrusão anterior quando comparada com a extrusão posterior é mais
complexa mecanicamente e leva maior tempo de atendimento clínico e do ponto de
vista periodontal, é uma mecânica mais arriscada, podendo causar reabsorção de
ápice radicular (NOROOZI E MOEINZAD, 2002).
3.3.2 Mecânicas extrusivas
A extrusão dos dentes posteriores é indicada para pacientes que
apresentam um padrão de crescimento horizontal ou equilibrado de maneira que um
aumento no AFAI não compromete a estética facial (JANSON E PITHON, 2008). A
extrusão dos molares durante o tratamento ortodôntico resulta em abertura da
26
mordida na região anterior, de maneira que 1 mm de extrusão posterior, resulta em 2
a 2,5 mm de abertura na região incisal (NANDA, 1997).
Segundo Nanda (1981), o levantamento de mordida atua criando espaço
interoclusal posterior e permitindo a erupção dentária passiva dos molares e prémolares até o contato oclusal. Pode ser realizado através de placas desoclusoras
fixas ou removíveis e batentes anteriores fixos. Em seu estudo, utilizou uma placa
oclusal maxilar com plataforma palatina em acrílico. Os incisivos mandibulares em
contato com a plataforma causam a desoclusão dos dentes posteriores, permitindo a
extrusão passiva dos molares. A extrusão posterior também pode ser obtida com o
uso de aparelhos ortodônticos fixos, utilizando fios de aço redondo com curva de
Spee invertida ou com arcos redondos com loopings.
Aparelho extra-bucal com apoio cervical, plataforma oclusal anterior,
elásticos intermaxilares e mecânica de arcos contínuos com curvas incorporadas ao
arco são algumas técnicas que podem causar extrusão posterior (BURSTONE,
1977; NOROOZI E MOEINZAD, 2002). Noroozi e Moeinzad(2002) propuseram uma
técnica de extrusão dos molares para nivelamento oclusal sem causar protrusão dos
incisivos. Com a utilização de um segmento de arco anterior e 2 segmentos
posteriores combinaram a simplicidade clínica da mecânica de arcos contínuos com
melhor posição de incisivos.
Norrozi (1999) relata que o movimento de abertura da boca é causado por
uma combinação de rotação e translação mandibular e como os primeiros 25 mm
aproximadamente de abertura resultam em movimento de rotação, o movimento
causado pela extrusão posterior se encontra na faixa de pura rotação mandibular. A
proporção de distância côndilo-incisivo (CI) e distância côndilo-molar (CM) em média
para um adulto é de 1,5, portanto, 1 mm de extrusão de molar causa
27
aproximadamente 1,5 mm de abertura da mordida. Entretanto, essa razão é afetada
por fatores da tipologia facial como altura de ramo mandibular, ângulo goníaco e
posição ântero-posterior e vertical dos dentes mandibulares. O autor enfatiza a
importância do controle vertical no tratamento ortodôntico uma vez que pequenos
aumentos
de
extrusão
molar
podem
resultar
em
uma
abertura
de mordida significante e deve ser determinada individualmente para cada caso.
Janson e Pithon (2008) induziram a extrusão dos molares através de um
batente fixo na região palatina dos incisivos permitindo a oclusão apenas dos
incisivos
inferiores
e
fornecendo
espaço
entre
os
dentes
posteriores
para correção da mordida profunda.
3.3.3 Combinação de mecânicas
Em algumas situações, as características clínicas e esqueléticas dos
pacientes indicam a correção da sobremordida por meio da associação da extrusão
posterior à intrusão anterior. Brito et al., 2009, descreveram um caso de uma
paciente classe I com sobremordida exagerada, presença de dois planos oclusais e
grande exposição gengival no sorriso(Fig. 7).
28
FIGURA 7 – Fotografia inicial, mostrando grande exposição gengival
Fonte: Brito et al. (2009)
Paciente foi tratada através de alinhamento e nivelamento dos arcos,
com fios flexíveis e arcos para manipular a curva de Spee, corrigindo a
sobremordida com pequena extrusão posterior e intrusão anterior, acompanhada de
vestibularização. Ao final do tratamento, as características faciais foram mantidas,
com uma melhora importante na quantidade de exposição gengival no sorriso(Fig.
8).
Figura 8 – Fotografia final, mostrando melhora na exposição gengival
Fonte: Brito et al. (2009)
29
3.4 Mecânicas utilizadas para desoclusão posterior
3.4.1 Dispositivos fixos
Desde o inicio dos anos 80, estão disponíveis no mercado os aparelhos
linguais fixos através de sistema adesivo e apresentam diferenças mecânicas dos
mais comumente utilizados bráquetes labiais (GORMAN E SMITH, 1991).
Carano et
al.
(2001) sugeriram um
método simples e efetivo
para correção de sobremordida. Utilizaram bráquetes linguais colados na face
palatina dos incisivos superiores que serviam como planos de mordida fixos. A
oclusão gera forças intrusivas próximas ao Centro de Resistência dos incisivos
superiores e à frente do Centro de Resistência dos incisivos inferiores. O Overjet
deve ser menor do que 4 mm para que os incisivos inferiores ocluam nos bráquetes.
A abertura instantânea da oclusão permite colagem imediata no segmento anterior
da mandíbula. Concluíram que o método proposto está em concordância com os
princípios de intrusão listados por Burstone, utilizando ótimas magnitudes de forças
produzidas pela própria musculatura do paciente, induzindo intrusão simultânea e
controlada dos incisivos superiores e inferiores. Relataram que a abertura
da mordida resulta em um leve aumento na tendência a erupção dos dentes
posteriores.
Jackson
e
Sandler
(1996)
sugeriram
a
utilização
de
planos
de mordida fixos para desoclusão posterior, permitindo movimentos dentários
ântero-posteriores, impedidos pela mordida profunda. Utilizaram em seu estudo
cimento de ionômero de vidro, Aquacem (Dentsply International), para confecção
dos dispositivos. Após manipulado o pó do cimento com água destilada, aplicaram
nas superfícies palatinas limpas e secas dos dentes anteriores (canino a canino)
30
com altura suficiente para a desoclusão dos dentes posteriores. Em casos
de mordida profunda com cruzamento anterior, o plano de mordida pode ser
colocado nos molares superiores para levante oclusal, permitindo a colagem do
aparelho fixo e o descruzamento anterior da mordida. Os autores sugerem os planos
de mordida fixos como uma boa indicação, uma vez que garantem uso integral dos
dispositivos, não tem a incoveniência de um aparelho removível, os pacientes se
adaptam rapidamente com a fala e a aparelhagem fixa pode ser iniciada
imediatamente. O cimento de ionômero de vidro possui um custo relativamente
baixo e o tempo de confecção requer por volta de 5 minutos.
Philippe (1996) relatou uma técnica de confecção de planos de mordida
fixos utilizando cimento adesivo Transbond (3M Unitek) na superfície palatina dos
incisivos superiores. Adaptou um bloco do material no modelo de gesso e após
esculpido, separado dente a dente e polido, o dispositivo foi transferido para a boca
através de uma placa de silicone e cimentado nos dentes. A mandíbula é destravada
e assim sua mobilidade e capacidade de realizar os movimentos excursivos
aumentam consideravelmente, de modo que o crescimento mandibular não é mais
inibido, podendo diminuir a relação de Classe II. O equilíbrio muscular determina a
quantidade apropriada de intrusão dos incisivos e extrusão dos molares. Na dentição
permanente, os planos de mordida fixos podem ser usados como auxiliares no
tratamento com aparelhos fixos, sendo que os bráquetes mandibulares podem ser
colados na mesmo sessão que os planos de mordida. Os movimentos dos dentes
posteriores não sofrem interferências oclusais, os bráquetes mandibulares
raramente se soltam e, não é necessário nenhum arco específico para correção da
sobremordida. Após o levante vertical, os molares reestabelecem o contato oclusal
por volta de 3 a 4 meses em crianças e 4 a 6 meses em adultos, mas os planos
31
de mordida só devem ser removidos após o estabelecimento da oclusão com uma
normal relação de incisivos. O autor mencionou que o descolamento acidental do
plano de mordida é raro pois as forças oclusais são moderadas por reflexos
proprioceptivos e a maior parte da pressão ocorre nas faces dentárias.
Silva Filho et al. (2010) demonstraram um método simples para a
correção da mordida profunda aliando a técnica do arco contínuo com o
levantamento da mordida anterior associado ao uso de elásticos na região posterior.
Para provocar um levantamento da mordida, utilizaram acessórios colados na
superfície palatina dos incisivos centrais superiores chamados de “Stop e Guia”
(Morelli), visando a colagem dos bráquetes nos dentes inferiores. Para se definir a
altura em que os acessórios deveriam ser colados, utilizaram uma placa de mordida
posterior em cera para determinar a quantidade de desoclusão necessária para a
correção da mordida profunda e fixaram o acessório palatino por um sistema
adesivo. Para potencializar o efeito de extrusão dos dentes posteriores, foram
utilizados elásticos intermaxilares. Segundo os autores, a mecânica mostrou-se de
fácil execução e bastante eficaz para a correção da sobremordida.
Forsberg e Hellsing (1984) estudaram o efeito de um aparelho com arco
lingual e uma placa anterior de acrílico em contato com a mucosa palatina nas
correções de mordida profunda. O aparelho foi fixo nos primeiros molares superiores
através de bandas ortodônticas soldadas a um arco lingual confeccionadas com fio
1.0mm e a distância entre molares superiores e inferiores foi de aproximadamente
4mm. O objetivo do estudo era avaliar cefalometricamente as mudanças causadas
pelo uso do aparelho em 20 crianças de 9 a 13 anos comparadas a 20 pacientes do
grupo controle. A abertura da mordida foi alcançada por alterações dentárias e
esqueléticas.
32
Hellsing (1990) selecionou aleatoriamente 20 pacientes entre 9 e 13 anos,
com má oclusão classe II e mordida profunda. Todos foram tratados por meio de um
aparelho de arco lingual com um plano de mordida em acrílico anterior fixado em
bandas ortodônticas nos primeiros molares superiores obtendo uma distância entre
os primeiros molares superiores e inferiores de aproximadamente 4 mm. A fim de
avaliar as alterações resultantes do tratamento, duas telerradiografias foram tiradas
de cada paciente, antes do tratamento e outra quando os dentes posteriores se
encontravam em oclusão. Vinte indivíduos não tratados com a mesma má oclusão
foram usados como grupo controle. Os primeiros molares obtiveram contato em
oclusão após 0,3 anos de tratamento. No estudo em questão, o plano de mordida foi
o único dispositivo ortodôntico a ser utilizado, no entanto, na prática clínica o plano
de mordida é sempre combinado com outros aparelhos. Foram realizados exames
funcionais, incluindo palpação dos músculos e da ATM e avaliação da mobilidade
mandibular. Não haviam sinais de distúrbios funcionais do sistema mastigatório que
poderiam ser diretamente relacionados com a terapia de plano de mordida.
Hellsing e Hellsing (1995) investigaram as alterações verticais na região
dos incisivos e molares causadas por um tratamento com levantamento oclusal e
aumento na dimensão vertical. A terapia inicial consistia no uso de um aparelho
maxilar fixo com bandas ortodônticas ligadas por um arco palatino a uma placa
anterior de acrílico, como descrito por Hellsing (1990). Utilizaram 15 pacientes com
15 a 24 anos e sobremordida maior ou igual a 4mm. A placa acrílica mantinha uma
separação das arcadas superior e inferior de aproximadamente 4 mm através de
contato oclusal com a incisal dos 6 dentes anteriores inferiores. O tratamento foi
continuado com o uso de terapia Edgewise convencional para buscar os resultados
necessários e a placa maxilar só foi removida após a arcada inferior estar
33
estabilizada com fio 0.016”. Três medições foram feitas para cada paciente: antes do
tratamento, imediatamente após instalação da placa e após remoção da placa. Os
resultados mostraram que o aumento da dimensão vertical ocorreu por um
fenômeno de dobradiça com uma relação entre a região frontal e posterior de 2:1.
Os movimentos eruptivos dos molares ocorreram acompanhados de uma rotação
dos segundos molares ao redor de um eixo imaginário mesio-distal, sendo que as
cúspides palatinas dos superiores desceram mais e as vestibulares dos inferiores
subiram mais do que as vestibulares e linguais, respectivamente.
Hellsing et al. (1996) investigaram cefalometricamente os efeitos do
levante oclusal nas articulações têmporo-mandibulares de oito adultos de 15 a 24
anos. Realizaram tratamentos de sobremordida com aparelho maxilar fixo e um
plano de mordida anterior como descrito por Hellsing (1990), causando uma
separação nos dentes anteriores de 4 a 7 mm e nos posteriores de 2 a 4 mm. Após
3,5 a 5 meses de tratamento foi estabelecido o contato oclusal entre os molares, o
aparelho foi removido e a correção da sobremordida foi mantida por um aparelho
Edgewise.
Após correção da mordida profunda, nenhuma imagem apresentou
sinais de remodelamento de tecido duro, concluindo que outros fatores além da
mudança de posição condilar são responsáveis pelo efeito terapêutico da abertura
de mordida.
Pacientes utilizando aparelho de Jasper Jumper para correção de
maloclusão Classe II, mostraram nítida intrusão dos incisivos inferiores e como
consequência, redução na sobremordida (WEILAND et al.,1997).
Mayes(1997) apresentou os Bite Turbos (ORMCO), um dispositivo de
abertura imediata de mordida, colado nos incisivos superiores, que estimula a
erupção vertical dos dentes posteriores. Permitem a colagem imediata dos
34
bráquetes inferiores, evitando as quebras. Sua inclinação ântero-posterior, além de
propiciar
abertura
de
mordida,
permite
um
suave
avanço
mandibular
e
consequentemente uma desprogramação muscular, alterando a posição de máxima
intercuspidação e a posição de repouso mandibular e condilar. São de fácil
higienização, pois não possuem aletas e nem slots, de simples instalação e
remoção, e baixo custo.
Nobrega et al. (2004) apresentaram o mesmo dispositivo, o Bite Turbo
(ORMCO) funcionando como uma placa de mordida fixa. As vertentes incisais dos
dentes anteriores inferiores ocluem em planos de mordida paralelos ao plano oclusal
dos Bite Turbos de maneira similar à placa de mordida removível.
Cortese (2004) observou o comportamento cefalométrico em indivíduos
portadores de má oclusão mordida profunda, em idade de crescimento, com o uso
de aparelho Bite Turbo. Segundo o autor, o tratamento de mordida profunda com
plano de mordida fixo anterior é indicado em casos de pacientes com padrão
braquifacial ou mesofacial, com pouca projeção de pogônio, altura facial inferior
diminuída, perfil balanceado ou convexo e exposição adequada dos incisivos no
sorriso.
Vanlaecken et al. (2006) obtiveram melhora do overbite e overjet com a
técnica de Edgewise Herbst, em que o aparelho fixo é utilizado juntamente com a
coroa Herbst para maximizar os efeitos do tratamento, em pacientes portadores de
maloclusão Classe II.
Segundo Janson e Pithon (2008), o levantamento de mordida por meio de
batentes anteriores ou posteriores possibilita ao ortodontista agilizar a colagem dos
acessórios e trabalhar imediatamente no arco inferior, corrigindo mais rapidamente a
curva de Spee. Assim, os autores apresentaram diversas formas de levantamento
35
de mordida e propuseram o JANPI. Esse dispositivo favoreceu a extrusão dos
molares e pré-molares, nivelando a curva de Spee e corrigindo a sobremordida.
Para a confecção do JANPI, os autores esculpiram peças em cera 7 com formato
piramidal de forma a criar 3 tamanhos (pequeno, médio e grande), criando uma
convexidade na superfície que entrará em contato com a face lingual dos incisivos
centrais superiores e uma superfície plana perpendicular aos incisivos inferiores
para ocluir com a incisal. Foi feito um molde de silicone para servir como matriz para
a produção dos batentes em resina acrílica autopolimerizável transparente. Os
autores concluíram que o dispositivo possui uma relação custo/beneficio vantajosa,
apresentando uma fácil confecção e instalação, possibilitando ajustes por desgaste
ou acréscimos diretamente na cavidade bucal, diminuindo o tempo de cadeira, e não
necessita da colaboração do paciente.
Vanetti (2011) realizou uma revisão de literatura sobre a utilização de
dispositivos ortodônticos fixos pré-fabricados em casos de sobremordida, mostrando
o favorecimento da instalação precoce dos bráquetes no arco inferior devido ao
levantamento oclusal. Relatou sobre a necessidade de novos estudos, uma vez que
os resultados encontrados são muito divergentes. Dentre as marcas comercias
existentes, encontram-se: 1)- Stop & Guia – Morelli, Sorocaba/SP, BR; 2)- Bite
Turbo – Ormco Corp, Glendora/CA, EUA; 3)- Bite Ramps- GAC International,
Bohemia/NY, EUA; 4)- Opal- OrthoBiteRamps, Opal Orthodontics, Salt Lake
City/UT, EUA.
3.4.3 Aparelhos removíveis
36
Segundo Nobrega et al. (2004), planos ou placas de mordida removíveis
têm sido utilizados em casos em que a mordida profunda está relacionada à falta de
erupção posterior, permitindo somente a oclusão dos incisivos inferiores na parte
acrílica do aparelho e um espaço livre de vários milímetros na região dos molares,
que se encontram livres para erupcionar até que encontrem os antagonistas. Mas,
para que a abertura da mordida seja efetiva, é necessário que o paciente use o
aparelho por tempo integral, ficando o tratamento dependente da colaboração do
paciente.
Bergersen (1984, 1985), desenvolveu um aparelho pré-fabricado em
acrílico para correção de maloclusões chamado de Eruption Guidance Appliance
(EGA) (ORTHO- TAIN, Inc, Bayamon Gardens, PR). Possui características de um
aparelho funcional com avanço mandibular e abertura vertical na região anterior
permitindo o desenvolvimento vertical posterior.
Os planos de mordida podem possuir acessórios para impedimento da
erupção, através de cobertura em acrílico (encapsulamento) ou com fios de aço.
Com o impedimento da erupção dos molares superiores, espera-se melhora na
relação Classe II de molar, enquanto que se a erupção dos molares inferiores for
restringida e a dos superiores for liberada, poderá ocorrer uma melhora na relação
Classe III de molares (VIG E VIG, 1986).
Para avaliar os efeitos clínicos da desoclusão dental no crescimento
mandibular, Moore et al. (1989) acompanharam 16 crianças com dentição mista
utilizando uma placa de mordida maxilar de Hawley com um degrau incisal para
ocluir nos incisivos inferiores e desocluir a mandíbula em 1mm ou um regulador
funcional de Fränkel. Após 9 meses de tratamento, o grupo com a placa de Hawley
37
apresentou extrusão dos molares e um aumento na altura facial inferior com
tendência a uma mordida aberta anterior.
Methenitou et al. (1990) utilizaram um aparelho noturno chamado NiteGuide da Occlus-o-Guide, guiando ou impedindo a erupção excessiva dos incisivos
durante a troca dos decíduos. A correção do overjet e overbite foi alcançada, uma
vez que os permanentes ficam impedidos de erupcionar além do nível oclusal
posterior, prevenindo um crescimento vertical exagerado.
Toth e McNamara (1999) compararam os efeitos do tratamento com
aparelho Twin-block e Regulador Funcional de Fränkel (FR-2) a um grupo controle e
observaram significante diminuição no overjet e overbite e aumento na altura facial
inferior. Observaram aumento vertical, no terço inferior da face, maior em pacientes
tratados com aparelho Twin-block quando comparados com os tratados com
Regulador Funcional de Fränkel (FR-2). Comparados com pacientes não tratados, o
grupo do FR-2 apresentou palatinização dos incisivos superiores e leve aumento na
erupção dos molares inferiores. Em nenhum dos grupos foi observada extrusão de
molares superiores.
Após utilização de aparelho regulador funcional pelo período de 28
meses, Janson et al. (2003), observaram redução do overjet e overbite e aumento
na altura facial inferior.
Cozza
et
al.
(2004)
investigaram
cefalometricamente
alterações
esqueletais, dentais e de tecido mole em pacientes com maloclusão Classe II
causada por retrognatismo mandibular. 40 pacientes tratados com aparelho ativador
de duplo recobrimento oclusal foram comparados com 30 pacientes do grupo
controle. O ativador foi confeccionado através de uma mordida construtiva
posicionando a mandíbula anteriormente em uma situação de topo a topo e durante
38
o tratamento os molares inferiores foram induzidos a erupcionar pelo desgaste do
acrílico na região oclusal e lingual, aumentando a altura facial anterior e melhorando
a mordida profunda.
Emami et al. (2007), para investigar as influências de um plano inclinado
anterior
nas
mudanças
dentoesqueletais,
utilizaram
um
simples
aparelho
intermaxilar removível proporcionando liberdade nos movimentos mandibulares
alterando a atividade do sistema muscular oral de maneira similar aos aparelhos
ortopédicos funcionais. Após compararem radiografias e fotografias pré e pós
tratamento de 25 pacientes em crescimento com maloclusão Classe II e
sobremordida,
observaram
abertura
na mordida com
extrusão
dos
dentes
posteriores.
Stec-Slonicz et al.(2008) obtiveram a correção do overjet e overbite em
pacientes com maloclusões Classe II, divisão 1 utilizando aparelhos removíveis em
acrílico chamados Jumping-the-bite.
Singh et al. (2010) observaram que o tratamento com terapia miofuncional
das desarmonias esqueléticas pode ser imediatamente seguido por uma terapia com
aparelhos fixos para refinar a oclusão e dar estabilidade na nova relação
maxilomandibular.
Thurman et al. (2011) utilizaram aparelho extra-oral combinado a uma
placa oclusal maxilar removível com uma superfície plana anterior em acrílico para
desoclusão
dos
circunferenciais
dentes
nos
posteriores,
molares.
arco
Observaram
vestibular
melhora
superior
e
grampos
na mordida profunda e
desinclinação dos incisivos superiores. Os planos de mordida podem ser horizontais
ou inclinados, anterior ou posterior e possuir contato oclusal com um só dente ou em
grupo. Normalmente são confeccionados em resina acrílica, mas podem ser feitos
39
de fio metálico ou qualquer outro material, localizando-se na parte anterior ou
posterior do arco dentário. O platô anterior atua na erupção diferencial dos dentes
posteriores, impedindo a erupção ou extrusão dos incisivos e na redução da
sobremordida, enquanto que o platô posterior apresentaria os efeitos opostos.
Segundo Jackson e Sandler (1996), os aparelhos removíveis de acrílico
dependem muito da cooperação integral do paciente. Quando mal ajustados, podem
causar traumas na mucosa e quando mal higienizados, podem induzir o surgimento
de candidíase.
3.5 Alterações dentoalveolares e esqueléticas
Hemley (1938) parafraseou as palavras de Macewen, uma notável
autoridade em crescimento ósseo: “A existência de cartilagem nas epífises de cada
extremidade dos ossos longos é evidência do crescimento ósseo contínuo na região.
Uma das condições necessárias para uma efetiva proliferação osteoblástica é a
ausência de pressão.” Com isso, o autor relatou que na cavidade oral ocorre uma
área de baixa resistência criada pelas placas oclusais mantendo os dentes
posteriores livres de oclusão causando efeito de crescimento no osso alveolar. Os
dentes, privados dos antagonistas, buscam por contato oclusal e as estruturas
alveolares acompanham. Qualquer condição que cause um distúrbio na quantidade
de pressão que deve permanecer durante a erupção dos molares e pré-molares
permanente irá afetar a quantidade de crescimento do osso alveolar nessa região.
Se houver pressão excessiva, haverá uma falta de crescimento alveolar na região
posterior, podendo ser resultados de uma hipertonicidade muscular ou pelo fato das
células ósseas serem incapazes de resistir à pressão normal. O uso da placa
de mordida alivia a pressão muscular anormal permitindo o crescimento alveolar.
40
Segundo Schudy (1968), é importante direcionar o tratamento para uma
estimulação da erupção dos molares inferiores e superiores e inibição da extrusão
dos incisivos, para melhores resultados em casos de mordida profunda. A intrusão
dos incisivos inferiores pode causar recidiva da sobremordida.
Forsberg e Hellsing (1984) ao estudar o efeito de um aparelho que
causava desoclusão posterior, observaram que a maxila apresentou uma rotação
anterior e a mandíbula uma rotação posterior. O desenvolvimento vertical do terço
superior da face foi inibido enquanto que houve um aumento na altura do terço
inferior da face. Os incisivos inferiores mostraram pouca alteração enquanto que os
molares inferiores apresentaram significante erupção. O tratamento possui
um efeito favorável nos sintomas de distúrbios funcionais existentes.
Para Vig e Vig (1986), os planos de mordida produzem alterações basal e
dento-alveolar agindo através da erupção dentária. O desimpedimento da erupção
dos dentes posteriores pode também resultar em uma rotação posterior mandibular,
tendendo a um aumento da altura facial inferior e diminuição do prognatismo
mandibular.
Moore et al. (1989), ao induzir desoclusão mandibular de 1mm,
observaram aumento no ângulo do plano mandibular com pouco ou nenhum
crescimento mandibular horizontal associado à extrusão dos molares e um aumento
na altura do terço inferior da face.
Methenitou et al. (1990) utilizaram um aparelho ortopédico funcional com
encaixes pré-ajustados para os dentes permanentes com a finalidade de guiar a
erupção dos incisivos permanentes através dos encaixes. Após comparação
estatística do grupo controle com pacientes tratados, mostraram que a redução do
overjet e overbite foi alcançada exclusivamente por modificação do problema
41
dentário sem afetar o padrão de crescimento facial normal, sendo que a mordida
profunda foi corrigida por restrição da erupção excessiva dos incisivos superiores
com o uso noturno dos aparelhos.
Hellsing (1990) em seu estudo realizou um levantamento da oclusão com
um aparelho e observou um efeito de desenvolvimento vertical nos segmentos
laterais dentais, em particular na mandíbula. O padrão esquelético foi alterado para
uma rotação posterior da mandíbula, rotação anterior da maxila e aumento da altura
facial inferior. O desenvolvimento vertical da altura da face superior foi retardado.
Hans et al. (1994) compararam alterações cefalométricas verticais de 45
pacientes utilizando aparelho extra-bucal com apoio cervical, 50 pacientes utilizando
Bionator e 95 pacientes do grupo controle. Ambos os aparelhos produziram
alterações dentárias e esqueléticas similares, sendo que o extra-bucal maximizou a
intrusão dos incisivos superiores e o bionator inibiu a erupção normal dos incisivos.
Hellsing et al. (1996) verificaram se a abertura de mordida com um plano
anterior causava alteração na posição condilar e/ou remodelamento de tecidos duros
adjacentes. Os autores encontraram uma grande variação na direção de movimento
da cabeça da mandíbula, não somente entre pacientes, mas também entre lado
direito e esquerdo do mesmo paciente e um achado significante foi que o movimento
nunca ocorreu na direção ântero-superior.
Nelson et al. (1999) realizaram o tratamento de maloclusão Classe II,
Divisão 1 com aparelhos fixos através da técnica de Begg. Verticalmente, os efeitos
dentários e esqueléticos obtidos foram aumento no ângulo do plano mandibular e na
altura do terço inferior da face.
Janson et al. (2000) avaliaram cefalometricamente os possíveis efeitos do
Eruption Guidance Appliance (EGA) (ORTHO- TAIN, Inc, Bayamon Gardens, PR) no
42
complexo crânio-facial em 30 pacientes portadores de maloclusão Classe II, Divisão
1. Após 26 meses de tratamento, os resultados apresentaram significante aumento
na altura inferior e total da face, retrusão e palatinização dos incisivos superiores
assim como uma diminuição no overjet e overbite e inibição de desenvolvimento
vertical dos incisivos superiores. Concluíram que os efeitos do EGA foram na maior
parte dentoalveolares, mas com significante efeito esqueletal. A mudança da
posição sagital e vertical mandibular gera modificações nas forças musculares
resultando em alterações ortopédicas e ortodônticas.
Janson et al. (2003) avaliaram os efeitos de um aparelho regulador
funcional de Fränkel (Fr-2) nos componentes dentoesqueletais e observaram
desenvolvimento vertical dos molares inferiores, redução do overjet e overbite e
retrusão e inclinação palatina dos incisivos superiores. Entretanto, o aparelho não
induziu nenhuma alteração no desenvolvimento maxilar e no padrão de crescimento
dos indivíduos.
Cortese (2004) relatou que o uso de aparelhos Bite Turbo em pacientes
em crescimento resultou em extrusão de molares e em aumento estatisticamente
significante das medidas verticais lineares e angulares.
Cozza et al. (2004), em um estudo utilizando um aparelho ativador para
reposicionar a mandíbula em uma situação de topo a topo, observaram um
posicionamento anterior das estruturas mandibulares, melhorando as relações
maxilo-mandibulares e de tecidos moles faciais devido a um remodelamento no
complexo côndilo-fossa glenóide. As alterações dentoalveolares ocorridas foram
intrusão dos incisivos superiores e inferiores devido ao recobrimento de acrílico
melhorando a sobremordida e mudanças na região de molares. O tratamento com o
43
ativador se mostrou eficaz em aumentar o desenvolvimento vertical mandibular
devido a uma rotação posterior da mandíbula.
No estudo de Arat (2005), o desenvolvimento vertical do osso alveolar
apresentou diferenças de acordo com o período de crescimento puberal, importante
para o estabelecimento de relações normais de oclusão e padrão facial, devendo
ser sempre considerado no tratamento e na estabilidade do tratamento de
discrepâncias faciais verticais.
Vanlaecken et al. (2006) investigaram as alterações dentárias e
esqueléticas utilizando aparelho Herbst de Edgewise. Os incisivos inferiores
apresentaram intrusão de 1,6 mm em média e o overbite melhorou 2,4 mm em
média, comparado ao grupo controle. Ocorreu intrusão dos molares superiores e
extrusão dos molares inferiores, sendo que no sexo feminino os molares inferiores
erupcionaram 1,2 mm e no sexo masculino, 0,7 mm.
Emami et al. (2007) utilizaram um plano inclinado anterior para avaliar as
mudanças dentoesqueletais. Esse método se mostrou eficaz em redirecionar o
crescimento mandibular anterior e vertical, impedindo a extrusão dos incisivos
superiores e inferiores e proporcionando uma grande extrusão dos molares
inferiores ajudando na abertura da mordida. As análises estatísticas não mostraram
alterações significantes nos parâmetros verticais esqueléticos.
Thurman et al. (2011) testaram a hipótese de que existem significantes
diferenças esqueletais e/ou dentais entre pacientes tratados com aparelho extra-oral
comparados a pacientes tratados com aparelho extra-oral combinado a uma placa
oclusal maxilar removível. Examinaram radiografias pré e pós tratamento e
encontraram maior diminuição do overbite e da inclinação dos incisivos superiores
nos pacientes tratados com o aparelho associado ao plano de mordida. Todas as
44
outras alterações verticais e ântero-posteriores não foram estatisticamente
significantes entre os dois grupos.
Vanetti (2011) concluiu em seu estudo que os dispositivos fixos de
levantamento
temporário
da mordida auxiliam
na
terapêutica
ortodôntica,
promovendo rotação anti-horária da mandíbula em pacientes com retrusão
mandibular e retroinclinação de incisivos superiores.
45
4. DISCUSSÃO
Parker et al. (1995) não encontraram diferenças estatisticamente
significantes entre os 6 mecanismos de correção da sobremordida. Esses resultados
surpreendem vários autores (SCHUDY, 1968; BURSTONE, 1997) que indicaram
preferências no mecanismo de tratamento como intrusão de incisivos ou extrusão de
molares. Existe na literatura uma controvérsia considerável sobre o tratamento
de mordida profunda, especialmente quando o paciente apresenta um padrão facial
horizontal. Schudy (1968) apresentou que em quase todos os casos, a extrusão de
molares e pré-molares para rotacionar a mandíbula é o seu tratamento de escolha,
enquanto que Ricketts (1979) possui preferência em intrusão de incisivos,
particularmente os inferiores.
De acordo com Nanda (1997), a extrusão de dentes posteriores deve ser
usada cuidadosamente e unicamente em casos de maloclusão Classe II divisão 2 e
altura inferior da face diminuída. O autor relata que esta é provavelmente a técnica
mais comum e mais fácil, embora não sempre a mais indicada para correção da
sobremordida.
De
acordo
com
o
autor,
para
a
maioria
dos
pacientes
com mordida profunda, a intrusão dos incisivos é a melhor maneira para
a correção tanto em adultos, como em crianças.
Collett e West (1993) contra indicam a extrusão posterior em casos de
pacientes com altura facial aumentada, uma vez que resulta em aumento do terço
inferior da face, da convexidade do terço médio e espaço interlabial.
Resultados clínicos sugerem que a abertura da mordida ocasionada pela
oclusão dos incisivos inferiores nos batentes maxilares anteriores aumenta a altura
facial inferior através de extrusão dos dentes posteriores (ALEXANDER et al., 1982;
GORMAN et al., 1983, CORTESE, 2004). Essa extrusão dos molares pode gerar
46
rotação posterior da mandíbula (ALEXANDER et al., 1982; GORMAN et al., 1983;
COLLETT E WEST, 1993) em pacientes com retrusão mandibular e ocorre devido a
retroinclinação de incisivos superiores (VANETTI, 2011).
Segundo Alexander et al. (1982), o contato dos incisivos inferiores nos
dispositivos linguais superiores pode causar intrusão de incisivos superiores e
inferiores.
O desenvolvimento vertical do osso alveolar apresentou diferenças de
acordo com o período de crescimento puberal, importante para o estabelecimento da
oclusão e padrão facial (ARAT, 2005).
De acordo com Singh et al. (2010) e Marsan (2007), o melhor momento
para terapia miofuncional de pacientes com maloclusão Classe II foi durante ou logo
após o surto puberal, na maioria dos casos com o término da dentição decídua. Ruf
e Pancherz (1998 e 1999) relatam que a estimulação do crescimento condilar e
remodelamento da cavidade glenóide ocorrem de maneira similar, tanto em crianças
e adolescentes quanto em pacientes adultos. Uma vez que o crescimento tende a
aumentar
a
distância
vertical
entre
mandíbula
e
maxila,
o
tratamento
de mordida profunda em pacientes com padrão facial horizontal é mais indicado
durante o período de crescimento mandibular, sendo que esses casos apresentam
grande probabilidade de recidiva (ENGLE et al., 1980).
Placas removíveis que causam a desoclusão posterior são muito
utilizadas para casos de mordida profunda (MOORE et al., 1989; METHENITOU et
al., 1990; COZZA et al.,2004; EMAMI et al.,2007).
Cozza et al. (2004) utilizaram um aparelho ativador de duplo recobrimento
oclusal posicionando a mandíbula anteriormente em topo a topo de maneira que os
47
molares inferiores foram induzidos a erupcionar pelo desgaste do acrílico na região
oclusal e lingual.
Proporcionando liberdade nos movimentos mandibulares, Emami et al.
(2007) utilizaram um aparelho intermaxilar removível similar aos aparelhos
ortopédicos funcionais. Moore et al. (1989) avaliaram os efeitos clínicos de uma
placa de mordida maxilar de Hawley com um degrau incisal para ocluir nos incisivos
inferiores e desocluir a mandíbula.
Methenitou et al. (1990) controlaram a erupção excessiva dos incisivos
durante a troca dos decíduos através de um aparelho noturno chamado Nite-Guide
da Occlus-o-Guide. Bergersen (1984, 1985) desenvolveu um aparelho pré-fabricado
em acrílico chamado de Eruption Guidance Appliance, com características de um
aparelho funcional permitindo o desenvolvimento vertical posterior.
Outras opções de aparelhos removíveis encontradas na literatura são:
aparelho regulador funcional (JANSON et al., 2003 e SINGH et al., 2010); Twin-block
e Regulador Funcional de Fränkel (FR-2) (Toth e McNamara, 1999), Jasper Jumper
(WEILAND et al.,1997), Jumping-the-bite (STEC-SLONICZ et al., 2008). Alguns
autores dão preferência ao uso de dispositivos fixos para a abertura da mordida.
Carano et al. (2001) utilizaram bráquetes linguais colados na face palatina
dos incisivos superiores que serviam como planos de mordida fixos. Jackson e
Sandler (1996) sugeriram a utilização de cimento de ionômero de vidro para a
confecção dos dispositivos de desoclusão posterior, afirmando que possui custo
baixo e o tempo de confecção curto. Philippe (1996) relatou uma técnica de
confecção de planos de mordida fixos utilizando cimento adesivo Transbond (3M
Unitek) na superfície palatina dos incisivos superiores. Silva Filho et al. (2010)
detalharam um protocolo para correção da sobremordida aliando a técnica do arco
48
contínuo e acessórios colados na superfície palatina dos incisivos centrais
superiores chamados de “Stop e guia” (Morelli) provocando um levantamento
da mordida.
Forsberg e Hellsing (1984), Hellsing (1990), Hellsing e Hellsing (1995) e
Hellsing et al. (1996) estudaram o efeito de um aparelho com arco lingual e uma
placa anterior de acrílico em contato com a mucosa palatina, fixo nos primeiros
molares superiores através de bandas ortodônticas soldadas a um arco lingual. Ao
proporcionar a desoclusão posterior, Forsberg e Hellsing (1984) observaram que a
maxila apresentou uma rotação anterior e a mandíbula uma rotação posterior, não
observando alterações no desenvolvimento vertical do terço superior da face,
enquanto que houve um aumento na altura facial inferior com significante erupção
de molares inferiores. Hellsing (1990) observou um efeito de desenvolvimento
vertical nos segmentos laterais dentais da mandíbula, rotação anterior da maxila,
aumento da altura facial inferior e rotação posterior da mandíbula, enquanto que o
desenvolvimento vertical superior da face foi retardado. Hellsing et al (1996)
encontraram uma grande variação na direção de movimento da cabeça da
mandíbula.
Janson e Pithon (2008) apresentaram uma alternativa de batente fixo com
confecção pelo próprio profissional ou auxiliares, chamado JANPI, em resina acrílica
autopolimerizável transparente, não necessitando da colaboração do paciente e
apresentando fácil confecção e instalação. As alterações dentoalveolares ocorridas
foram intrusão dos incisivos superiores e inferiores, aumentando o desenvolvimento
vertical mandibular devido a uma rotação posterior da mandíbula.
Moore et al. (1989) observaram um aumento na altura facial inferior
ocorrido através de um aumento no ângulo do plano mandibular e extrusão
49
posterior. Emami et al. (2007) preveniram a extrusão dos incisivos superiores e
inferiores e induziu extrusão dos molares inferiores, redirecionando o crescimento
mandibular anteriormente e verticalmente, parâmetros verticais esqueléticos.
Para Janson et al. (2003), o aparelho não induziu nenhuma alteração no
desenvolvimento maxilar e no padrão de crescimento dos indivíduos. Entretanto,
observaram desenvolvimento vertical dos molares inferiores, redução do overjet e
overbite e retrusão e inclinação palatina dos incisivos superiores. Thurman et al.
(2011) avaliaram pacientes tratados com aparelho extra-oral combinado a uma placa
oclusal maxilar removível e encontraram redução da sobremordida e desinclinação
dos incisivos superiores.
Em um estudo, Methenitou et al. (1990) mostraram que a sobremordida
foi corrigida por restrição da erupção excessiva dos incisivos superiores, portanto a
redução do overjet e overbite foi alcançada exclusivamente por modificação do
problema dentário sem afetar o padrão de crescimento facial normal.
Vanetti (2011) constatou que os dispositivos fixos de levantamento
temporário da mordida promovem rotação anti-horária da mandíbula em pacientes
com retrusão mandibular e retroinclinação de incisivos superiores.
50
5 CONCLUSÃO
A sobremordida exagerada é um tipo de má oclusão que apresenta
etiologia multifatorial e necessita de um diagnóstico diferencial elaborado e
específico.
As principais estratégias de tratamento são: extrusão dos dentes
posteriores, a intrusão dos dentes anteriores ou a combinação dessas.
Dois aspectos devem ser avaliados durante o diagnóstico: o nível de
exposição gengival durante a fala e o sorriso, e a relação do lábio superior com os
incisivos superiores.
O padrão facial também deve ser avaliado, por exemplo, num paciente
com padrão vertical de crescimento é contra indicado a extrusão dos dentes
posteriores para corrigir a mordida profunda.
Quando for indicado a extrusão dos dentes posteriores, é possível obter
alterações dentoalveolares e esqueletais, abertura da mordida, rotação posterior da
mandíbula e aumento da altura facial inferior.
51
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALEXANDER, C. M.; ALEXANDER, R. G. GORMAN JC. Lingual orthodontics: a
status report. J ClinOrthod, v. 16, p. 255-62, 1982.
ALMEIDA, M. R. et al. O uso da sobrecarga na correção da mordida profunda.
Revista Clínica Ortodontica Dental Press. V.3, n.1, p. 14-30, fev./mar., 2004.
BACCETTI, T.; FRANCHI, L.; MCNAMARA, J.A. JR. Longitudinal growth changes in
subjects with deepbite. Am J OrthodDentofacialOrthop, v.140, n.2, p.202-9, aug
2011.
BECKMANN, S. H. et al. Alveolar and skeletal dimensions associated with overbite.
Am J OrthodDentofacOrthop, v.113, n.4, p. 443-52, Apr. 1998.
BENNETT, J. C.; McLAUGHLIN, R. P. As mecânicas do tratamento ortodôntico e o
aparelho pré-ajustado. São Paulo: ArtesMédicas, 1994.
BERGERSEN, E. O. The eruption guidance myofunctional appliance: how it works,
how to use it. FunctOrthod, v. 1, p. 28-35, 1984.
BERGERSEN, E. O. The eruption guidance myofunctional appliance: case selection,
timing, motivation, indications and contraindications in its use. FunctOrthod, v. 2, p.
17-33, 1985.
BERGERSEN, E. O. A longitudinal study of anterior vertical overbite from eigth to
twenty years of age. Angle Orthod, v.58, n.3, p.237-56, July 1988.
BISHARA, S. E.; ZIAJA, R. R. Functional appliances: a review. Am J
OrthodDentofacialOrthop, v. 95,p. 250–258, 1985.
BISHARA, S. E.; JAKOBSEN, J. R. Longitudinal changes in three normal facial
types.Am J Orthod, v.88, n.6, p.466-502, Dec 1985.
BISHARA, M. V.; JAKOBSEN, J. R. Changes in overbite and face heigh from 5 to 40
years of age in normal subjects. Angle Orthod, v.68, n.3, p.209-16, June 1998.
BJORK, A. Variation in the growth pattern of the human mandible: longitudinal
radiographic study by the implant method. J. Dent. Res., v. 42, supll.1, p. 400-411,
1963.
BRITO, H. H. A.; LEITE, H. R.; MACHADO, A. W. Sobremordida exagerada:
diagnóstico e estratégias de tratamento. R. Dental Press Ortodont. Ortop. Facial,
Maringá, v.14, n.3, p.128-157, Maio/Jun. 2009.
BURSTONE, C. R. Deep overbite correction by intrusion. Am. J. Orthod., St. Louis,
v. 72, n.1, p. 1-22. July, 1977.
52
BURSTONE, C. J. Biomecanics of deep overbite correction. SeminOrthod, v. 7, n. 3,
p. 26-33, Jan, 2001.
BURZIN, J.; NANDA, R. Estabilidad de lacorreción de la mordida profunda. In:
Nanda, R; Burstone, C.R. Retention and stability in orthodontics. Philadelphia: WB
Saunders Company, Cap 4., p.61-79, 1993.
CARANO, A.; CIOCIA, C.; FARRONATO, G. Use of lingual brackets for deep bite
correction.JCO v.35, n.7, p.449-50, 2001.
CEYLAN, I., ERÖZ, Ü. I. The effects of overbite on the maxillary and mandibular
morphology. Angle Orthodontist, v.71, n.2, p.110-15, April, 2001.
COLLETT AR, WEST VC. Terminology of facial morphology in the vertical
dimension.AustDent J, v. 38, p.204-209, 1993.
CORTESE, A. A. M. Avaliação cefalométrica de pacientes portadores de
sobremordida profunda, tratados com Bite Turbo. 2004. Dissertação (Mestrado em
Ortodontia) – Unip, São Paulo/SP, 2004.
COZZA, P.; DE TOFFOL, L.; COLAGROSSI, S. Dentoskeletal effects and facial
profile changes during activator therapy. Eur J Orthod, v.26, n.3, p.293-302, Jun
2004.
EMAMI, M. S.; JAMILIAN, A.; SHOWKATBAKHSH, A. The effect of anterior inclined
plane treatment on the dentoskeletal of Class II division 1 patients. J Indian
SocPedodPrev Dent, v.25, n.3, p.130-2, Jul-Sep 2007.
ENGEL, G.; DAMERELL, J. M.; McAlpine, j.; WALTERS, R. Treatment of deep-bite
cases.Am J Orthod, v.77, n.1, p.1-13, Jan.1980.
ENGELMAN, J. A. Review of the literature on overbite. Missouri Dental Assoc, v.46,
p.7-10, Oct. 1966.
FORSBERG, C-M., HELLSING E. The effect of a lingual arch appliance with anterior
bite plane in deep overbite correction.Eur J Orthod, v.6, p. 107-115, 1984.
GANDINI, M. R. et al. Estudo da oclusão dentária de escolares da cidade de
Araraquara, na fase da dentadura mista. Relação inter-arcos, região anterior (overjet
e overbite). Ortodontia, v.33, n.1, p.44-49, Jan./Abr. 2000.
GORMAN, J. C.; HILGERS, J. J. SMITH JR. Lingual orthodontics: a status report.
Part 4.Diagnosis and treatment planning.J ClinOrthod, v. 17, p. 26-35, 1983.
GORMAN, J. C.; SMITH, R. J. Comparison of treatment effects with labial and lingual
fixed appliances.Am J OrthodDentofacOrthop, v.99, n.3, p.202-209, Mar. 1991.
HANS, M. G. et al Cephalometric evoluation of two treatment strategies for deep
overbite correction. Angle Orthod, v.64, n.4, p.265-76, Aug 1994.
53
HELLSING, E. Increased overbite and craniomandibular disorders – a clinical
approach. Am J OrthodDentofacOrthop, v.98, n.6, p.516-22, Dec 1990.
HELLSING, E.; HELLSING, G. Increased of vertical dimension - consequences for
the maxillomandibular relationship: a clinical approach. J Oral Rehab, v.22, n.4, \ p.
243-7, April 1995.
HELLSING, E.; HELLSING, G.; ELIASSON, S. Effect of fixed anterior biteplane
therapy – a radiographic study.Am J OrthodDentofacOrthop, v.110, n.1, p.61-8, Jul.
1996.
HEMLEY, S. Bite plates, their application and action.Am J Orthod Oral Surg, v.24,
n.8, p. 721-36, Aug. 1938.
JACKSON, S.; SANDLER, P. J. Fixed Biteplanes for Treatment of Deep Bite, JCO,
v.30, n.5, p.283-87, May 1996.
JANSON, G. R. et al. Eruption Guidance Appliance effects in the treatment of Class
II, Division 1 malocclusions. Am J OrthodDentofacialOrthop, v.117, n.2, p.119-29,
Feb 2000.
JANSON, G. R. et al. Class II treatment effects of the Fränkel appliance. Eur J
Orthod, v.25, n.3, p.301-9, Jun 2003.
JANSON, M.; PITHON, G. Alternativas para acelerar a colagem dos acessórios
inferiores em casos com sobremordida profunda. Rev ClínOrtodon Dental Press, v.7,
n.3, p.27-36, Jun-jul 2008.
MARCOTTE, M. R. Biomecânica em Ortodontia. Correção da sobremordida
profunda. 2.edição, Editora Santos, Cap.5, p.99-116, 1990.
MARSAN, G. Effects of activator and high-pull headgear combination therapy:
skeletal, dentoalveolar, and soft tissue profile changes. Eur J Orthod, v.29, n.2,
p.140-8, Apr 2007.
MAYES, J. H. New levels of bite-opening acceleration. Clinical Impressions Ormco
Corporation, v.6, n.1, p.15-17, 1997.
METHENITOU S. et al. Prevention of overbite and overjet development in the 3 to 8
year old by controlled nighttime guidance of incisal eruption: a study of 43 individuals.
J Pedod, v.14, n.4, p.219-30, Summer 1990.
MOORE, R. N.; IGEL, K. A.; BOICE, P. A. Vertical and horizontal components of
functional appliance therapy.Am J OrthodDentofacOrthop, v.96, n.5, p.433-43, Nov.
1989.
NANDA, R. The differential diagnosis and treatment of excessive overbite.Dent. Lin.
Orth. Am., Philadelphia, v. 25, p. 69-84, jun. 1981.
54
NANDA, R. Conection of deep overbite in adults. Det. Clin. North Am., v.41, p. 6787, jan., 1997.
NELSON, B.; HANSEN, K.; HÄGG, U. Overjet reduction and molar correction in fixed
appliance treatment of class II, division 1, malocclusions: sagittal and vertical
components. Am J OrthodDentofacialOrthop, v.115, n.1, p.13-23, Jan 1999.
NIELSEN, I. L. Vertical malocclusions: etiology, development, diagnosis and some
aspects of treatment. AngleOrthod, v.61, n.4, p.247-60, Dec 1991.
NOBREGA, C.; EPSTEIN, J. Z.; EPSTEIN, M. B.; JAKOB, S. R. Estabelecimento do
nível oclusal posterior com plataforma de mordida. Rev ClínOrtodon Dental Press,
Maringá, v. 2, n. 6, p. 63-67, jan 2004.
NOROOZI, H.A Simple method of determining the bite-opening effect of posterior
extrusion.JCO, v.33, n.12, p.712-14, Dec.1999.
NOROOZI, H.; MOEINZAD, H. Extrusion-based leveling with segmented arch
mechanics.Int J Adult OrthodOrthognathSurg, v.17, n.1, p.47-9, 2002.
PARKER, C .O.; NANDA, R S.; CURRIER, G. F. Skeletal and dentalchanges
associated with the treatment of deep bite malocclusion. Am J
OrthodDentofacOrthop, v.107, n.4, p.382-93, Apr. 1995.
PHILIPE, J. Treatment of Deep Bite with Bonded Bite planes. JCO, v.30, n.7,
p.396400, July 1996.
RICKETTS, R. M. Planning treatment on the basis of the facial pattern and a
estimate of its growth. Angle Orthod, v. 27, p. 738-751, 1959.
RICKETTS, R. M. Cephalometric analysis and synthesis, Angle Orthod, v. 31, n.3,
p.141-56, July 1961.
RICKETTS, R. M. Ricketts on early treatment Part. 1, J. Clin.Orthodont, v. 13, p.
23-28, 1979
RIEDEL, R. M. Esthetics and its relation to orthodontic therapy.Angle Orthod, v. 20,
p. 168-178, 1950.
RIOLO, M. L.; BRANDT, D.; TENHAVE, T. R. Associations between oclusal
characteristics and signs and symptoms of TMJ dysfunction in children and Young
adults.Am J OrthodDentofacialOrthop, v. 92, n. 6, p.467-77, Dec 1987.
SCHUDY, F. F. The control of vertical overbite in clinical orthodontics.Angle Orthod,
v. 38, n.1, p.19-39, Jan. 1968.
SILVA FILHO, O. G., et al. Redução da sobremordida com extrusão dos dentes
posteriores. Rev ClínOrtod, Dental Press, v.9, n. 2, p. 14-24, abr-mai 2010.
55
SINGH, S. et al. Timing of myofunctional appliance therapy. J ClinPediatr Dent, v.35,
n.2, p.233-40, Winter 2010.
SLEICHTER, C. G. Effects of maxillary bite plane therapy in orthodontics. Am J
Orthod, v. 40, n.11, p.850-70, Nov 1954.
STEC-SLONICZ, M. et al. Arch changes after Class II, Division 1 treatment with
jumping-the-bite appliances. J OrofacOrthop, v.69, n.5, p.373-82, Sep 2008.
THURMAN M. M., et al. The effect of an anterior biteplate on dental and skeletal
Class II correction using headgears: a cephalometric study. OrthodCraniofac Res,
v.14, n.4, p.213-21, Nov 2011.
TOTH, L.R.; MCNAMARA, J. A. Treatment effects produced by the twin-block
appliance and the FR-2 appliance of Fränkel compared with an untreated Class II
sample.Am J OrthodDentofacialOrthop, v.116, n.6, p.597-609, Dec 1999.
VANETTI, DENISE RABONI. Tratamento da mordida profunda com auxílio de
dispositivos ortodônticos fixos de desoclusão posterior. 2011. 44f. Monografia
(Especialização em Ortodontia) – Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas
Jardim Paulista, São Paulo/SP, 2011.
VANLAECKEN, R. et al. Treatment effects of the edgewise Herbst appliance: a
cephalometric and tomographic investigation. Am J OrthodDentofacialOrthop, v.130,
n.5, p.582-93, Nov 2006.
VIG, P. S.; VIG, K. W. Hybrid appliances: a component approach to dentofacial
orthopedics. Am J OrthodDentofacialOrthop, v.90, n.4, p.273-85, Oct 1986.
WEILAND F.J. et al. Initial effects of treatment of Class II malocclusion with the
Herren activator, activator-headgear combination, and Jasper Jumper.Am J
OrthodDentofacialOrthop, v.112, n.1, p.19-27, Jul 1997.